Сердечный толчок и методы его определения. Данные осмотра и пальпации области сердца и прилежащих областей в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Сердечный толчок Верхушечный толчок ослаблен

¨ Положите ладонь правой руки на грудь обследуемого больного (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между III и VI ребрами.

¨ Мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточните место где пальцы при начинают ощущать верхушечный толчок.

Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то:

¨ Найдите его границы, отыскивая самую левую и нижнюю точку участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка.

¨ (Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено наклоном верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха, - при этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке).

Запомните!

¨ В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

¨ При положении больного на левом боку он смещается влево на 3-4 см, а при положении на правом боку – вправо на 1-1,5 см.

¨ Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов.

¨ Продолжайте исследование верхушечного толчка.

¨ В тех случаях, когда верхушечный толчок прощупывается,

определите его свойства :

· ширину (или площадь),

· высоту,

· резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме он имеет диаметр 1-2 см

Если верхушечный толчок захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если меньше 2 см – ограниченным.

Ширина верхушечного толчка возрастает при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании края левого легкого, прижатии сердца кпереди (опухоль средостения) и др.

Важная и частая причина появления разлитого верхушечного толчка – увеличение размеров сердца (особенно левого желудочка). Уменьшается площадь верхушечного толчка при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца.

По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.

Сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка.

Резистентность – свойство, позволяющее получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке.

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания трудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области ІІІ - IV ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации.
Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка.
Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики 1I - IУ пальцев на одной линии в пульсирующем межреберьеОценка результатов

Непальпируемый сердечный толчок - это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
Выраженный сердечный толчок - признак усиленной работы правого желудочка.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия - дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
Смещение верхушечного толчка влево определяется:

 При заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);

 При увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;

 при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;

 при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).

Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
Разлитой верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.
Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.
Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
а) локализацию верхушечного толчка,
б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

83.Правила пальпации лимфатических узлов

1. Исследующий стоит перед больным.

2. Пальпацию проводят 2 – 5 пальцами обеих или одной руки.

3. Пальцы кладут на кожу исследующей области и скользят ими вместе с кожей по полежащимплотным тканям (мышцам или костям) продольными, поперечными или круговыми движениями.

4.Если исследующии получает ощущение перекатывание через узелок, то констатирует. что прощюпал лимфатические узел и должен определит его характеристики.

Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное - при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.

Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым - пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.

Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.

Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.

При осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию – небольшое выпячивание в пределах одного межреберного пространства, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. У здорового человека она видна примерно на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье. Этот толчок в норме вызван толчком левого желудочка в грудную стенку. Видимость верхушечного толчка зависит от многих факторов. Здесь играет роль возраст, положение тела, стояние диафрагмы, форма грудной клетки, податливость и толщина грудной стенки, состояние легочной ткани. У детей и молодежи до 20-летнего возраста он хорошо виден, то же самое касается взрослых людей со слабо развитой грудной мускулатурой.

Иногда можно видеть так называемый отрицательный верхушечный толчок – не выпячивание, а втяжение межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при слипчивом перикардите.

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне среднеподмышечной линии. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

При патологических состояниях можно обнаружить смещение верхушечного толчка. Наиболее важной причиной перемещения верхушечного толчка является увеличение камер сердца.

После того, как выявлена локализация верхушечного толчка определяют другие его свойства: ширину, высоту, силу и резистентность.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым, если менее 1 см – ограниченный. В норме верхушечный толчок можно покрыть подушечкой пальца, ширина которого составляет у взрослого человека в среднем 1,5 см. Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров левого желудочка. Это наблюдается при таких пороках сердца, как недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана, при гипертонической болезни. При очень больших дилатациях левого желудочка верхушечный толчок бывает в двух и даже в трех межреберьях (пятое-седьмое). Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство изменяется, как правило, в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сердечных сокращений. Увеличение силы сердечных сокращений, а значит высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила зависит от толщины грудной стенки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом – от силы сокращения левого желудочка. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гиперфункции и гипертрофии – тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, при гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет характерен разлитой, высокий, сильный, а значит резистентный (упругий) верхушечный толчок. Иногда может наблюдаться расширение площади верхушечного толчка, но нет ощущения силы и высота низкая, то говорят о снижении резистентности верхушечного толчка, т.е. плотность самой сердечной мышцы снижена. Такое состояние отражает миогенную дилатацию левого желудочка.

15. Что такое сердечный горб, верхушечный толчок, отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок? Диагностическое значение указанных симптомов.

Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Этот симптом бывает при врожденных или при сформировавшихся и детском или подростковом возрасте приобретенных пороках сердца, сопровождающихся значительным увеличением сердца. Выделяют два варианта сердечного горба.

1. Правожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением правого желудочка, сопровождается выпячиванием передней грудной стенки в области нижней трети грудины.

2. Левожелудочковый – обусловленный преимущественным увеличением левого желудочка, характеризуется выпячиванием передней грудной стенки слева от грудины.

Верхушечный толчок – это толчок верхушки сердца, который может наблюдаться у людей с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой во время каждого сердечного сокращения в небольшой области на прекардиальной части грудной клетки, локализованный в пятом межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Во время сокращения сердца его верхушка перемеща­ется вперед и ударяет о переднюю грудную стенку.

Отрицательный верхушечный толчок - пульсирующее втяжение грудной стенки в проекции верхушки сердца (симптом слипчивого перикардита).

Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев - у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.

У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок опреде­ляется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку - на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубо­ком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе - под­нимается.

Ширина (площадь) верхушечного толчка - это площадь, кото­рую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.

Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:

1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);

2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).

Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда ко­лебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.

Раз­личают высокий и низкий верхушечный толчок.

Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок - симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него и систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана).

Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.

Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).

Сильный верхушечный толчок бывает при пси­хоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.

Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.

Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья орты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).

Характеристики верхушечного толчка в норме:

1) находится в V межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2) площадь – 1-2 см.;

3) не высокий;

4) умеренной силы;

5) малорезистентный.

Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберьях у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.

Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины, в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.

Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.

16. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка влево, вправо, вверх?