Зачем удалять сальник в брюшной полости. Лечение больных с опухолями и кистами яичников. Смотреть что такое "Сальник" в других словарях

Различают первичные и вторичные (метастатические) опухоли брюшины.

Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли (эндотелиома, псаммома) брюшины и сальника встречаются редко. Среди доброкачественных опухолей наблюдается фиброма, ангиома, лимфангиома, нейрофиброма и липома (чаще сальника). Среди злокачественных опухолей относительно чаще встречаются вторичные метастатические опухоли. Первичная злокачественная опухоль брюшины (эндотелиома, мезотелиома) наблюдается очень редко и диагностируется только при биопсии или на секционном столе. В этой группе обычно описывают и псевдомиксомы (скопление слизистых масс в толще брюшины).

Первичные раки брюшины отличаются от раков других органов прежде всего тем, что они диффузно распространяются по поверхности брюшины и не прорастают в органы. Прогноз обычно плохой, если опухоль не ограничивается одним сальником. В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли брюшины бывают вторичными в результате прорастания из органов брюшной полости.

Метастатические (из яичника, желудка) раки имеют вид узелков, рассеянных на большой поверхности (карциноматоз). В животе при этом обычно наблюдается прозрачный, нередко кровянистый выпот. Клинически карциноматоз брюшины проявляется неприятными болевыми ощущениями в животе. При сращениях могут наблюдаться явления НК. Большое скопление жидкости в животе внешне проявляется увеличением живота, тупыми болями. Как правило, диагноз устанавливается только во время лапаротомии.

Различают ограниченное поражение брюшины (псевдомиксома) — скопление слизистых масс в брюшной полости, диффузное обсеменение ее псевдомиксомных разрастаний (псевдомиксоматоз брюшины) и псевдомиксоглобулез (накопление на брюшине слизевых масс).

Псевдомиксома носит имплантационный характер. Она образуется из первичного источника в яичнике или из 40. Слизь, попавшая на поверхность брюшины, прорастает соединительной тканью или инкапсулируется, в результате чего образуются множественные кисты. Часто таким процессом поражается также сальник. Разорвавшиеся кисты продолжают продуцировать слизь, в результате чего увеличивается объем живота.

В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время операции. При разрыве озлокачествленной слизистой кисты вместе со слизью на брюшину попадают жизнеспособные эпителиальные клетки, которые имплантируются в нее и становятся источником образования слизи. Псевдомиксомы по клиническому течению часто являются злокачественными.

Другие первичные опухоли в брюшине исходят или из брыжейки, сальника, клетчатки в корне брыжейки, или из самого брюшинного листка. Для кист большого сальника характерно: поверхностное расположение опухоли, большая подвижность, отсутствие нарушений функции какого-либо органа брюшной полости и так называемый «симптом дрожания» [С.Д. Терновский и соавт., 1959]. Правильный диагноз до операции невозможно установить.
Среди кист встречаются лимфангиомы, энтерокистомы и значительно реже дермоидные и тератоидные кисты.
Злокачественными являются первичные аденокарциномы брюшины. Менее злокачественны в брюшине первичные саркомы.

Клиника и диагностика. Заболевание может протекать с симптомами хронического аппендицита или опухоли желудка. Нередко единственным признаком является увеличение живота. Диагноз ставится на основании наличия в животе тупости, не смещающейся при перемене положения тела, что позволяет предположить слизистый характер жидкости. Для диагностики широко применяется лапароскопия, РИ с использованием пневмоперитонеума. Но окончательный диагноз дает лишь биопсия операционного материала.

Лечение хирургическое. Доброкачественные опухоли удаляют в пределах здоровых тканей. При карциноматозе брюшины оперативное лечение невозможно. При локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение больного. При диффузных формах оперативное лечение не показано.

Прогноз при карциноматозе брюшины неблагоприятный. При доброкачественном течении заболевания после операции можно рассчитывать на выздоровление, при злокачественном — операция не предотвращает дальнейшее накопление слизи.

Практически все органы человеческого тела покрыты тонкой прозрачной тканью, которая предотвращает трение их друг об друга, выполняет трофическую функцию, адсорбирует избыток жидкости и способствует поддержанию постоянства внутренней среды. Эта ткань называется брюшиной, и в некоторых местах, например по передней поверхности кишечника, она формирует что-то наподобие фартука.

Большой и малый сальник

В процессе эволюции человек встал на ноги, и это сделало беззащитным его живот и внутренние органы. Для того чтобы уменьшить их возможную травматизацию, образовался дополнительный орган. Большой сальник - это дубликатура брюшины (четыре листка), которая начинается от боковой поверхности желудка и спускается к поперечно-ободочной кишке. Этот участок анатомы называют желудочно-кишечной связкой. В ней проходят сосуды и нервы. Свободный край сальника спускается ниже и, как фартук, покрывает петли тонкого кишечника. Дубликатура брюшины также идет и позади поперечно-ободочной кишки, вплетаясь в брыжейку, а затем и в париетальную брюшину.

Пространство между листками соединительной ткани заполнено жировой клетчаткой. Это и обеспечило специфическое название органа - большой сальник. Анатомия малого сальника несколько отличается от строения его «старшего» брата. Малый сальник состоит из трех связок, которые переходят одна в другую:

• печеночно-двенадцатиперстная (начинается от ворот печени до горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки);
• печеночно-желудочная (от печени до малой кривизны желудка);
• связка диафрагмы.

Сальниковая сумка

Это большая щель, образованная брюшиной. Впереди сумку ограничивают задняя стенка желудка, малый и большой сальник (желудочно-кишечная связка). Сзади расположен париетальный листок брюшины, участок поджелудочной железы, нижняя полюс почки и надпочечник. Вверху находится хвостатая доля печени, а снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки.

В сальниковой сумке имеется полость, названная отверстием Винслови. Значение данного органа, как и всего остального сальника, сводится к тому, что при ранениях брюшной полости он закрывает повреждения, не давая инфекции распространяться по организму, а также предотвращает эвентрацию органов. Если возникает воспалительный процесс, такой как аппендицит, то сальник спаивается с висцеральной брюшиной и ограничивает орган или его часть от остального пространства брюшной полости.

Удаление сальника

Удаление большого сальника - это не самостоятельная операция, а часть лечения онкологических заболеваний кишечной трубки. Этот шаг делается с целью уничтожить все метастазы, которые в большом количестве обнаруживаются в толще брюшины. Удалять их по одному не целесообразно.

Важной особенностью является то, что вскрывается широким продольным разрезом, чтобы открыть хороший доступ в операционную рану. Если большой сальник удаляется через поперечный доступ, то есть опасность оставить пораженный участок и спровоцировать рецидив заболевания. Для организма не будет никаких последствий после удаления этого органа.

Опухоли сальника

Существует такое понятие, как первичные опухоли сальника. Они бывают доброкачественными липомы, ангиомы, фибромы и прочие) и злокачественными (саркомы, эндотелиомы, рак). Вторичные образования проявляют себя метастазами из желудка или кишечника, а также любого другого органа. В терминальной стадии заболевания большой сальник густо покрыт измененными лимфоузлами и новообразованиями. Он принимает вид сморщенного валика и легко определяется при глубокой пальпации брюшной стенки. Это явление может вызывать непроходимость кишечника.

Доброкачественные опухоли сальника - явление достаточно редкое. Они не причиняют дискомфорта пациентам, поэтому могут достигать значительных размеров. Диагностировать их трудно: нет специфических симптомов, маркеров и каких-либо других индикаторов. Из злокачественных опухолей наиболее часто встречаются саркомы. Они проявляют себя синдромом интоксикации, а также задержкой стула и потерей веса. Эти настораживающие признаки должны натолкнуть врача на мысль об онкологическом заболевании.

Синдром натянутого сальника

Сальники большого диаметра появляются из-за развивающегося воспалительного процесса. Участки органа срастаются с брюшиной в различных областях брюшной полости и растягивают его. Такие спайки могут развиться после оперативного вмешательства, при хронических воспалениях мочеполовой системы.

Растяжение сальника вызывает боль и нарушает проходимость кишечной трубки. Чаще всего больные предъявляют жалобы на постоянную боль в области пупка и над лоном после еды, а также вздутие живота и рвоту. Характерным симптомом заболевания является усиление боли, если пациент пытается прогнуться назад. Окончательный диагноз ставится после ультразвукового исследования, компьютерной томографии, рентгенограммы. Идеальный вариант для диагностики - лапароскопическая операция. При необходимости доступ можно расширить и удалить спайки.

Киста сальника

Киста возникает из-за обтурации лимфатических сосудов или в результате разрастания облитерированного участка лимфоидной ткани, который не связан с общей системой. Кисты эти напоминают тонкие круглые мешочки, наполненные прозрачной жидкостью. Величина их может варьироваться от пяти миллиметров до нескольких сантиметров. Заболевание никак себя не проявляет, но когда образование достигает значительных размеров, его можно прощупать через переднюю брюшную стенку.

Лечение этой патологии исключительно хирургическое. Удаляют кисты и область сальника, сохраняя большую его часть. Прогноз для таких больных благоприятный.

Надо всегда помнить о необходимости восстановления в возможно полной мере функции пораженного органа. Поэтому тактика хирургического лечения должна быть всесторонне обоснована как с теоретических позиций, так и с точки зрения реабилитации больных.

Сторонники консервативного направления считают, что при фолликулярных кистах, кистах желтого тела и иногда при эндометриоидных опухолях оправдана только резекция пораженного яичника с оставлением второго, неизмененного. Ограничение объема операции авторы рассматривают как профилактику явлений «выпадения». Последние проявляются угнетенным состоянием, ослаблением памяти, невралгией, головокружением, головной болью , чувством страха, шумом в ушах, ощущением скоропреходящего жара, проливным потом и т. д. При патологически протекающем климаксе, который иногда наблюдается при хирургической кастрации, нарушается обмен веществ вследствие понижения энергии окислительных процессов и изменений вегетативной нервной системы. Удаление половых желез оказывает также влияние на нервную систему больной. Отмечаются характерные изменения в гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, по принципу викарного действия той или другой железы на выключение функции яичников.

Представители радикального направления считают, что у женщин старше 40 лет при поражении одного яичника доброкачественной опухолью необходимо удалять и другой, так как большинство опухолей часто поражают оба яичника.

При злокачественных опухолях все авторы рекомендуют производить радикальные операции. Удаление придатков с обеих сторон считается обязательным, поскольку двустороннее поражение при злокачественных опухолях наблюдается в 70% случаев.

Основываясь на собственном опыте и проанализировав отдаленные результаты других авторов, мы убедились в том, что у женщин, находящихся в менопаузе или возрасте, близком к менопаузе, следует производить удаление второго, макроскопически не измененного яичника при односторонних доброкачественных опухолях. У молодых женщин оставлять втором яичник можно только имея полную уверенность в том, что опухоль первого яичника доброкачественная, то есть после срочного гистологического исследования опухоли во время операции. В этих случаях обязательно систематическое наблюдение у гинеколога или онколога. Подобный радикализм является рациональным, так как максимально обезопасит больную от рецидивов, которые будут угрожать не только здоровью, а и жизни больной.

При наличии злокачественной или пограничной опухоли яичников наиболее целесообразно производить надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с удалением обоих яичников и большого сальника.

После радикальных операций по поводу злокачественных опухолей следует многократно проводить курсы химиотерапии (бензотеф, Тио-ТЭФ, циклофосфан) через каждые 2-3 мес в течение 2 лет.

Все операции по поводу опухолей и кист яичников следует производить per abdomen. Влагалищные операции при этом заболевании следует считать неприемлемыми в связи с тем, что часто нарушаются анатомические соотношения между органами, развивается обширный спаечный процесс при частом сочетании с воспалительным процессом в малом тазу. При таких условиях влагалищные операции производить рискованно, технически они представляют значительно большую сложность по сравнению с абдоминальными. С другой стороны, при операциях по поводу опухолей и кисты яичника обязательна тщательная ревизия органов брюшной полости, так как до гистологического исследования опухоли и тем более до операции нельзя с уверенностью решить вопрос о типе и характере опухолевого процесса.

В большинстве случаев выполняют продольный разрез - от лона до пупка. Этим достигается более широкий доступ к органам малого таза и брюшной полости, что крайне необходимо при возникновении показаний к резекции сальника. Поперечный разрез по надлобковой складке по Пфанненштилю производят только у женщин молодого возраста с небольшими подвижными опухолями и кистами яичников в основном с косметической целью. При наличии спаечного процесса или прорастании опухоли в соседние органы поперечный разрез не удобен, в ходе операции может потребоваться рассечение передней брюшной стенки по белой линии. Разрез становится «якорным», при котором чаще расходятся швы.

Если предполагается, что операция будет длительной, особенно при проведении эндотрахеального наркоза, в мочевой пузырь вводят постоянный катетер на время операции. При эндотрахеальном наркозе внутривенно вводится большое количество жидкости, мочевой пузырь переполняется. Кроме того, введение постоянного катетера во время операции позволяет судить об отсутствии или наличии повреждений мочевыводящих путей.

При удалении опухоли яичника надо стремиться как можно меньше травмировать окружающие ткани и по возможности удалить капсулу опухоли целиком. Иногда капсула кисты (опухоли) вскрывается и в брюшную полость попадает ее содержимое. Его немедленно нужно удалить с помощью заранее приготовленного электроотсоса. Большие опухоли или кисты яичника можно пунктировать троакаром и электроотсосом частично опорожнить. Однако в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие муцинозной или злокачественной опухоли, лучше в целях абластики продлить разрез брюшной стенки выше пупка и удалить опухоль целиком, не прибегая к ее пункции и опорожнению.

При производстве оперативных вмешательств учитывают гистологический тип опухоли (кисты); характер опухоли - доброкачественная, пограничная или злокачественная; стадию распространения процесса при злокачественных опухолях; сопутствующие заболевания генитального аппарата; возраст больной; наличие или отсутствие у нее детей; общее состояние организма женщины, экстрагенитальные заболевания.

Одним из главных критериев следует считать гистологический тип и характер опухоли яичника . В связи с этим во время операции во всех случаях в обязательном порядке нужно производить экспресс-биопсию опухоли. Полагаться на макроскопическое исследование не следует. В лечебных учреждениях, не имеющих патолого-анатомической службы, производить операции по поводу опухолей и кист яичников недопустимо, за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство выполняется по витальным показаниям. При фолликулярных кистах и кистах желтого тела иногда может быть произведена резекция яичника.

Объем оперативных вмешательств решается строго дифференцированно. Наиболее щадящие операции, сохраняющие менструальную и генеративную функции, производят при фолликулярных кистах и кистах желтого тела. К консервативным щадящим операциям относятся резекция одного или обоих яичников; удаление одного из яичников; удаление одного из яичников и резекция другого. Характер операции при этих кистах целиком зависит от сопутствующих заболеваний генитального аппарата.

У женщин моложе 40 лет резекцию яичника при односторонних кистах производят реже, чем при двусторонних . Женщинам старше 40 лет резекцию яичников выполнять не следует.

При операциях по поводу истинных опухолей яичников решающее значение придается гистологическому типу опухоли и характеру процесса.

Почти у всех больных с эндометриоидными опухолями удаляют пораженный яичник. Такая тактика обусловлена частыми рецидивами процесса в резецированном яичнике.

В связи с тем, что отмечается значительный процент двустороннего поражения и большая возможность малигнизации серозных и муцинозных опухолей, у таких больных лучше производить радикальные операции. Большое значение при операциях по поводу этих опухолей придается характеру опухолевого процесса. Резекция яичников проводится исключительно при доброкачественных опухолях.

При операциях по поводу дермоидных кист у молодых бездетных женщин следует проводить резекцию яичника, учитывая то, что эти кисты редко рецидивируют.

Гранулезо-стромальноклеточные опухоли часто подвергаются малигнизации и рецидивируют после нерадикальных операций. Поэтому мы рекомендуем производить радикальные операции при односторонних доброкачественных (клинически и морфологически) текомах и гранулезоклеточных опухолях.

Окончательно не решенным остается вопрос об оставлении или удалении матки, а также об объеме операции на матке. Решение этого вопроса в каждом конкретном случае зависит от гистологического типа и характера опухоли. При доброкачественных формах опухолей не следует прибегать к удалению матки .

Вопрос, касающийся удаления или сохранения матки при злокачественных или пограничных опухолях, является наиболее сложным. Все авторы единодушны только в одном - при злокачественных опухолях яичников матку необходимо удалять. Однако некоторые авторы предлагают вместе с придатками производить пангистерэктомию, обосновывая это возможностью метастазирования в матку из яичников.

Другие авторы рекомендуют ограничиться надвлагалищной ампутацией матки, что препятствует, по их мнению, распространению опухолевого процесса на влагалище, а также позволяет применить в послеоперационный период внутриполостную кюри-терапию.

И. Д. Нечаева и другие авторы полагают, что при выборе метода операции надо учитывать стадию процесса, гистологический тип опухоли и характер предполагаемого дальнейшего лечения, то есть осуществлять строго индивидуальный подход.

В подавляющем большинстве случаев методом выбора является надвлагалищная ампутация матки. Однако для правильного решения вопроса о возможности оставления шейки матки перед операцией необходимо проводить кольпоцервикоскопию, цитологию, а иногда и гистологическое исследование материала биопсии или соскоба из цервикального канала. При обнаружении гиперпластического или бластоматозного процесса в шейке матки показана экстирпация матки.

Опухоли яичников чаще всего метастазируют в сальник . Поэтому большинство авторов считают, что удаление сальника является обязательным при операции по поводу злокачественных опухолей яичников.

И. Д. Нечаева и Д. Г. Котова, проанализировав продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников, пришли к выводу, что если при I стадии удаление сальника не имеет решающего значения, то при опухоли II стадии лучше его удалить. Удаление только сальника при запущенных злокачественных опухолях яичника, по их мнению, снижает чувство тяжести в животе, способствует уменьшению асцита и тем самым облегчает состояние больных. Кроме того, у ряда больных удаление большой массы опухоли вместе с сальником позволяет с успехом применить химиотерапию и продлить их жизнь. По данным Р. А. Родкиной, удаление большого сальника на 16% повышает трехлетнюю выживаемость больных со злокачественными опухолями яичников.

У некоторых больных, особенно при злокачественных опухолях III-IV стадии, до операции нельзя определить объем оперативного вмешательства. У них необходимо удалять возможно большую часть опухоли. Это облегчает состояние больных и позволяет с большим эффектом применить в последующем антибластомную химио- или лучевую терапию.

Главная угроза со стороны онкологических патологий женских половых органов заключается в том, что каждая злокачественная опухоль обладает способностью распространять свои по организму женщины, образуя очаги вторичного роста – метастазы. Ранее считалось, что метастазы образуются только на поздних стадиях роста опухоли. Но сегодня большинство докторов склоняются к тому, что риск их возникновения существует уже с самого момента появления новообразования. Поэтому при лечении большое внимание уделяется не только ликвидации опухолевого узла, но и профилактике рецидива , а именно – борьбе с метастазами.

Как они образуются?

Вторичные очаги опухоли формируются из отдельных клеток новообразования, которые отщепляются от него и распространяются в соседние, и даже удаленные, органы с током и лимфатической жидкости. В лимфу эти клетки проникают в первую очередь, поэтому расположенные поблизости с пораженным органом лимфатические узлы представляют наибольшую угрозу в плане рецидивов .

Пока идет активный рост первичной опухоли, метастазы находятся как бы в дремлющем состоянии, потому что все силы организма уходят на то, чтобы питать «главную» опухоль. Но когда это новообразование останавливается в своем росте, достигнув последней стадии развития, или когда его удаляют из организма больной путем медицинского вмешательства, метастазы начинают развиваться. Тогда и образуются вторичные очаги, то есть болезнь начинает прогрессировать или рецидивировать.

Как с ними бороться?

Основной способ профилактики метастазирования злокачественных новообразований – это тщательная ревизия расположенных поблизости органов и тканей и их удаление. Так, при онкологических патологиях матки и яичников удаляются не только регионарные лимфатические узлы, но и ткани большого сальника – выполняется его резекция.

Резекция большого сальника

Резекция большого сальника – это хирургическая манипуляция, в ходе которой иссекается фрагмент внутренностной брюшины, между складками которой расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также жировая ткань. Обилие сосудов в пространстве большого сальника создает высокую вероятность его «обсеменения» метастазами опухоли. Своевременное удаление потенциально пораженной ткани значительно повышает результативность лечения и порог выживаемости больных.

Кроме хирургического вмешательства, для профилактики метастазирования опухоли проводится прием противоопухолевых препаратов и лучевая . Эти мероприятия позволяют ликвидировать клетки, которые все-таки успели проникнуть в ткани организма и не были удалены в ходе операции. В этом отношении резекция большого сальника также повышает эффективность лечебных мероприятий, поскольку после его удаления облегчается процесс дальнейшего лечения радиоактивными препаратами.

Еще одно преимущество, которое дает эта манипуляция – более медленное накопление асцитической жидкости в брюшной полости, часто возникающее после онкогинекологических операций.

Каким образом резецируется сальник?

Некоторые доктора склоняются к тому, что резекцию большого сальника нужно делать только в ходе полостных операций, так как лапароскопическое вмешательств не дает возможности выполнить тщательную его ревизию. Но при наличии хорошего оборудования и высоком профессионализме хирурга, вполне возможно провести резекцию и путем лапароскопии. Конкретный способ проведения хирургического вмешательства определяется индивидуально, с учетом особенностей течения болезни, организма пациентки и возможностей лечебного учреждения.

Малый сальник (omentum minus) - листки висцеральной брюшины, перехо-дящие с печени на желудок и 12-перстную кишку. Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum) , печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale) .

В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лим-фатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое поло-жение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю-щийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale - epiploicum, Winslowi) .

Между листками связки проходят: справа - общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - соб-ственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения.

Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии - это связ-ки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе-речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, перед-нюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Этожелудочно-диафрагмальнаясвязка(lig . gastrophrenicum ) , желу-дочно-селезеночнаясвязка(lig . gastrosplenicum (lig . gastrolienale ) , желу-дочно-ободочнаясвязка(lig . gastrocolicum ) , диафрагмально-селезеночная(lig . phrenicosplenicum ) , селезеночно-почечная(lig . splenorenale (lig . lienorenale ) , поджелудочно-селезеночная(lig . pancreaticosplenicum ) , диафрагмально-ободочнаясвязка(lig . phrenicocolicum ) .

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

1.4 Топография желудка (gaster, ventriculus)

В желудке можно выделить следующие анатомические образования:

􀀹кардиальное отверстие (ostium cardiacum) ;

􀀹малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major) ;

􀀹передняяизадняястенки(paries anterior et posterior) ;

􀀹кардиальная вырезка (incisura cardiaca), располагающаяся на гра-нице пищевода с большой кривизной желудка.

Условно желудок делят на 5 частей:

1) кардиальная часть (pars cardiaca) - узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия;

2) дно желудка (fundus ventriculi) - часть, расположенная выше кар-диального отверстия;

3) тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);

4) привратниковая пещера (antrum pyloricum) , расположенная ниже угловой вырезки;

5) привратник (pylorus ventriculi) - узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori).

Голотопия

На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области.

Скелетотопия желудка

􀀹кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков;

􀀹выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков.

Синтопия

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - ребер-ной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к пе-редней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый над-почечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривиз-на соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Связки, отношение к брюшине

Желудок - орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной.

Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К по-верхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диа-фрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмот-реть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной же-лезы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и при-вратниково-поджелудочная связки (см. выше).

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus) , отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.

По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют:

􀀹gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig. gastropancreaticum , где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig. hepatogastricum ;

􀀹a. gastrica dextra - ветвьa. hepatica propria , проходитвligg. hepa-toduodenale et hepatogastricum .

Побольшойкривизнеанастомозируют:

􀀹a. gastroepiploica dextra - ветвьa. gastroduodenalis ;

􀀹a. gastroepiploica sinistra - ветвьa. lienalis , отходящейотчревногоствола, расположенавlig. gastrolienale .

Коднужелудкавlig. gastrolienale идутaa. gastricae breves отселезе-ночнойартерии.

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae) .

Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra) впа-дают непосредственно в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v. lienalis) , ко-торая, в свою очередь, впадает в воротную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) , также впадающую в воротную вену. На передней поверхности привратника у его перехода в 12-перстную кишку проходит v. prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анасто-моз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для на-хождения границы между привратником и 12-перстной кишкой.

Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы 1-го и 2-го порядка.

Регионарные лимфатические узлы 1-го порядка:

􀀹правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике;

􀀹правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы(nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большо-го сальника;

􀀹желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

Лимфатическими узлами 2-го порядка для органов верхнего этажа брюш-ной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae).

Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus).

Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверх-ности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на вет-ви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает ветви к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, между листками малого сальника отда-ет печеночные ветви, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь, отходящая от основного ствола и идущая к пило-роантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).

Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхно-стью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum слева от a. gastrica sin-istra к чревному сплетению (чревные ветви), а самая длинная (правая ветвь Латарже ) - к задней поверхности пилороантрального отдела же-лудка. От заднего ствола блуждающего нерва может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Если при ваготомии эта ветвь остается не-пересеченной, то возникают рецидивные язвы.