Лечебный пневмоторакс - справочник врача-фтизиатра. Искусственный пневмоторакс Искусственный пневмоторакс при туберкулезе

Искусственный пневмоторакс

Искусственный пневмоторакс был предложен для лечения больных туберкулезом Форланини (Forlanini) в 1882 г. Внедрение лечебного пневмоторакса в практику происходило медленно до момента усовершенствования техники этого вмешательства. Заугман ввел в аппарат для искусственного пневмоторакса манометр, который дал возможность контролировать внутриплевральное давление при введении газа в плевральную полость. С усовершенствованием аппаратуры пневмоторакс стал применяться более широко во всех странах мира, где проводилось систематическое лечение больных туберкулезом.

В России А. Н. Рубель в 1912 г. изложил в небольшой монографии собственный опыт по применению искусственного пневмоторакса. К тому времени ряд врачей (М. Р. Ростошинский, А. Я. Штернберг, Д. А. Карпиловский, Н. Н. Гринчар) использовали искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом. С развитием сети противотуберкулезных учреждений в Советском Союзе этот метод стал применяться многими врачами.

Длительный период искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом, особенно для лечения деструктивных, но ограниченных по протяженности форм туберкулеза. Раннее наложение искусственного пневмоторакса служило залогом успеха лечения; широко применялась и операция, корригирующая искусственный пневмоторакс, - торакоскопия с разрушением плевральных сращений методом их пережигания.

Искусственный пневмоторакс до применения химиотерапии поддерживался систематическими инсуффляциями газа в плевральную полость в течение 4-5 лет. У многих больных метод приводил к закрытию каверны и клиническому выздоровлению, поэтому он получил весьма широкое распространение во всех странах.

С введением в практику туберкулостатических препаратов и развитием операций на легких, особенно частичных резекций легкого, показания к наложению пневмоторакса значительно сузились, а многие врачи вообще отказались от этого метода. Однако в комплексном лечении легочного туберкулеза искусственный пневмоторакс может все же с успехом применяться у ограниченной группы больных туберкулезом в течение краткого периода (не более года).

Метод искусственного пневмоторакса заключается во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры для создания воздушной прослойки (газового пузыря) в плевральной полости.

Механизм действия искусственного пневмоторакса сложен. Форланини предполагал, что пневмоторакс, поджимая легкое, устраняет дыхательную травму и создает покой больного легкого. Однако покой легкого, создаваемый этим методом, нельзя понимать как полное выключение легкого из акта дыхания. Легкое, находящееся хотя бы и в значительной степени ком-пресии, все же продолжает в той или иной мере выполнять свою функцию.

Разъединение плевральных листков газом и уничтожение силы их сцепления уменьшают эластическое напряжение легочной ткани и способствуют созданию относительного функционального покоя.

Другим лечебным фактором при искусственном пневмотораксе является изменение лимфо- и кровообращения. Вследствие возникающих в легком при пневмотораксе гемостаза и лимфостаза уменьшается интоксикация и ускоряются пролиферативные процессы.

Процессы заживления в больном легком под воздействием искусственного пневмоторакса можно представить следующим образом: инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются; свежие каверны, не имеющие развитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются линейные или звездчатые рубцы. На месте каверны с фиброзной капсулой остается плотный очаг вследствие ее заполнения и затем прорастания соединительной тканью всего участка деструкции.

В условиях антибактериальной терапии показания к искусственному пневмотораксу ограничиваются инфильтративным и очаговым туберкулезом легких в фазе распада, когда после 2-3 мес лечения антибактериальными препаратами отсутствуют признаки закрытия каверны.

Срочным показанием к искусственному пневмотораксу надо считать легочное кровохарканье при названных выше формах процесса.

Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные на принципе сообщающихся сосудов. Наиболее удобным и распространенным в Советском Союзе является аппарат системы Качкачева, в котором размещены взаимно передвигающиеся сосуды, что дает возможность вводить газ в плевральную полость под различным давлением.

В аппарате Качкачева (рис. 64)

имеются следующие основные части: газометры в виде цилиндров (А), краны (Б), фильтры, манометр. Резиновые трубки соединяют основные части между собой. Нижний край служит для зарядки газометра воздухом. Зарядку производят путем подъема вверх передней доски, что обусловливает перемещение жидкости из переднего цилиндра в задний, тогда как через открытый в это время нижний кран передний цилиндр вместо жидкости наполняется воздухом. После наполнения газом закрывают нижний кран и переднюю доску с газометром опускают вниз на желательную высоту. Верхний кран служит для соединения газометра через резиновые трубки и иглу с плевральной полостью. Для введения газа в плевральную полость верхний кран открывают; жидкость, переходя из заднего цилиндра в передний, вытесняет из последнего газ, который поступает через трубки и иглу в плевральную полость. Подъемом передней доски можно создавать различное давление для вытеснения из газометра воздуха и введения его в полость плевры.

Весьма важной частью аппарата для искусственного пневмоторакса является манометр. При нахождении иглы между плевральными листками на манометре в момент вдоха будет отражаться присасывающее действие плевральной полости: в правом колене манометра жидкость опустится вниз, а в левом колене поднимется вверх. Во время выдоха показания манометра свидетельствуют об уменьшении отрицательного давления. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. Только отчетливо выраженная разница в манометрических показаниях при вдохе и выдохе дает право вводить воздух в плевральную полость.

В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропуская его через ватные фильтры; при первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250- 350 см3 газа.

Второе поддувание делают после рентгеноскопии больного на другой день после первичной инсуффляции. В течение первых 10-15 дней инсуффляция газа производится с интервалом в 2-3 дня до момента образования выраженного газового пузыря. С момента создания газовой прослойки, поджимающей легкое не менее чем на одну треть, интервалы между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней.

Время, необходимое для создания достаточного газового пузыря, у каждого больного различно и зависит от многих причин: от эластичности легкого, состояния плевры и скорости всасываемости газа, наличия плевральных сращений, характера и обширности легочного процесса. Необходимо стремиться создать оптимальный коллапс легкого, выражающийся не столько в величине газового пузыря, сколько в определенном клиническом синдроме. Компрессия пораженных участков легкого, констатируемая рентгеноскопией и рентгенографией, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры тела, улучшение аппетита и сна, общего самочувствия больного, наконец, закрытие каверны и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза являются критериями образования оптимального коллапса легкого.

Правильное ведение пневмоторакса требует регулярного рентгенологического контроля. Без систематических ренгеноскопий (один раз в 10 дней в первые 2 мес и один раз в месяц в последующий период) невозможно осуществлять контроль за состоянием пневмоторакса.

Искусственный пневмоторакс может быть полным (рис.65), когда поджатию легкого ничто не препятствует.

Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого вследствие наличия плевральных сращений. Частичный пневмоторакс может быть селективно (избирательно) положительным, когда поджимаются преимущественно пораженные участки легкого и остаются неподжатыми здоровые участки. Селективно положительный пневмоторакс можно продолжать.

Частичный пневмоторакс может быть селективно отрицательным, когда поджимаются здоровые участки легкого и остаются неподжатыми участки, пораженные туберкулезом, и, следовательно, неэффективным.

В отдельных случаях частичный искусственный пневмоторакс вследствие расположения плевральных сращений может быть не только неэффективным, но и опасным (рис. 66).

Опасность такого пневмоторакса заключается в том, что с каждым вдуванием газа происходит растяжение каверны в участке легкого, натянутом плевральной спайкой, препятствующей его спадению. Это грозит перфорацией каверны. В каждом случае неэффективного, а тем более опасного пневмоторакса необходимо корригировать его хирургическим путем, т.е. прибегнуть к оперативному разрушению плевральных сращений.

Эффективность искусственного пневмоторакса может быть предположительно установлена в ближайшие 4-6 нед, иногда через 8-12 нед после его наложения. При неэффективности пневмоторакса и невозможности провести корригирующие операции или неэффективности последних пневмоторакс необходимо прекратить.

Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом при регулярном применении антибактериальной терапии не превышает в настоящее время 1 года.

Прекращение искусственного пневмоторакса производится путем удлинения интервалов между инсуффуляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.

Лечение искусственным пневмотораксом заключается во введении

газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между

листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости

по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а

затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Показания

В настоящее время самое главное показание для применения ис-

кусственного пневмоторакса - лекарственно-устойчивый туберкулез.

применяется

при инфильтративном,

очаговом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе

легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе легких, если после

2-3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не

исключается применение пневмоторакса при двустороннем пораже-

нии легких. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех формах ту-

беркулеза с распадом, к огда невозможно применить химиотерапию из-

за выраженных побочных реакций на химиопрепараты.

Целесообразность применения искусственного пневмоторакса по-

вышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой пере-

носимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен и по срочным

(жизненным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно по-

вторных, а также в случаях, когда они не поддаются другим методам ле-

Большое значение при установлении показаний к применению ис-

кусственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимо-

сти он может быть использован у больных пожилого возраста.

Противопоказания

Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз.

Осложнения

Довольно частые осложнения при наложении искусственного пнев-

моторакса - травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы

в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, межу-

точную ткань легкого и средостение.

Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, особенно клапанный, во зникающий

в результате надрыва легкого или спайки.

Наиболее грозное среди осложнений - газовая эмболия, обусл ов-

ленная попаданием газа в кровеносные сосуды.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Основной симптом при подкожной эмфиземе - крепитация под кожей при

надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат мо-

жет носить серозный, гнойный и геморрагический характер.

Возникновение плевральных сращений с последующим развитием осумкован-

ной остаточной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже

годы остается патологическая жидкость.

88. Техника наложения. Оценка эффективности.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмото-

ракса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на кото-

рых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),

водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газо-

метр и манометр с полостью плевры

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через 3-хо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Манометр - важнейшая составная часть аппарата, так как только

при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе

возможно введение воздуха в плевральную полость. Без манометра врач

не может ориентироваться, где находится игла: в полости ли плевры,

в легком или в кровеносном сосуде. Кроме того, манометр позволяет

определять давление в плевральной полости до вдувания газа, в процес-

се его введения и после окончания манипуляции. В последние годы ис-

пользовали пневмотораксный аппарат системы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов:

образование газового пузыря;

доведение его до оптимального уровня последующими инсуфля-

циями;

поддержание пневмоторакса в дальнейшем;

прекращение пневмоторакса.

Пневмоторакс искусственный - это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

В результате искусственного пневмоторакса уменьшается эластическое напряжение легочной ткани, меняется лимфо- и кровообращение в легком, создаются благоприятные условия для заживления туберкулеза, в частности происходит спадение каверн.

Искусственный пневмоторакс применяют при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, а также в случае отсутствия эффекта после проведенной в течение 4-6 мес. антибактериальной терапии. Иногда искусственный пневмоторакс используют также при оказании неотложной помощи с целью остановки легочного кровотечения.

Введение воздуха в полость плевры (поддувание) осуществляют специальными аппаратами, в которых использован принцип сообщающихся сосудов. Аппарат состоит из двух прозрачных градуированных баллонов. Манометр представлен U-образной трубкой, заполненной подкрашенной водой (для контрастности). По характеру колебания жидкости в манометре судят о нахождении иглы в плевральной полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение искусственного пневмоторакса (схема). Конец иглы находится в полости плевры. Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости: 1 - ; 2 - легкое; 3 - диафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правосторонний искусственный пневмоторакс. Спадению (1) препятствуют плевральные (2).

Для пневмотораксного кабинета отводится светлое, теплое помещение. В кабинете находится или жесткая кушетка. Введение воздуха в плевру производится в положении больного лежа на здоровом боку. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок валик; рука с больной стороны укладывается на голову, что вместе с валиком обеспечивает максимальное расширение межреберных промежутков. В аптечном шкафу кабинета хранятся с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, кордиамином, 1% раствором новокаина, 2% раствором .

Для прокола применяются иглы калибра 2 или 3, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Пневмотораксный аппарат стерилизуется не реже одного раза в месяц, о чем делается запись в паспорте. Металлические и стеклянные части аппарата (краны, канюли), резиновые трубки стерилизуются кипячением или в автоклаве. Чистота вдуваемого воздуха обеспечивается ватными фильтрами, которые меняются каждые 15 дней. Съемный фильтр перед иглой меняется ежедневно. Перед проколом кожу больного обрабатывают спиртом или йодом. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл воздуха. После введения в плевральную полость каждых 50-100 мл воздуха давление контролируют манометром. После извлечения иглы место прокола обрабатывают йодом. В первый день поддувания больной находится на постельном режиме и требует наблюдения персонала. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. По мере формирования газового пузыря режим больного расширяется. Основная часть курса обычно проводится амбулаторно при частоте поддувания 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 1,5 года. Прекращение пневмоторакса рекомендуется проводить в условиях стационара или .

Иногда не удается создать эффективный из-за наличия плевральных спаек (рис. 2). Ликвидировать спайки не всегда можно даже методом внутриплеврального их разрушения (пережигание спаек термокаутером). В этих случаях прекращают искусственный пневмоторакс и применяют другие методы хирургического лечения туберкулеза.

Пневмоторакс искусственный - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость. Применяется при лечении туберкулеза легких (преимущественно при свежих деструктивных формах).

Клинический искусственный пневмоторакс предложен Форланини (С. Forlanini, 1882).

Несмотря на успешное применение в настоящее время антибактериальной химиотерапии, искусственный пневмоторакс все же остается на вооружении клиники, хотя показания для лечения изменились (см. ниже). Применяют как односторонний, так и двусторонний искусственный пневмоторакс.

После искусственного образования внутриплеврального воздушного пузыря с сохранением отрицательного давления в плевральной полости происходит постепенное спадение легкого вследствие избирательной эластичности (рис. 1) и сократительности, свойственной легким (Ф. А. Михайлов). Прежде всего спадаются пораженные участки легкого; здоровые сегменты, сохранившие эластичность, остаются в условиях отрицательного внутриплеврального давления сравнительно расправленными, воздушными. Однако легкое при искусственном пневмотораксе подвергается относительной иммобилизации, уменьшаются респираторные объемные колебания легкого, т. е. орган поставлен в условия относительного функционального покоя. Избирательному спадению легкого сопутствует лимфостаз. Вследствие этого ограничивается рассеяние микобактерий туберкулеза и стимулируется развитие соединительной ткани. Таким образом, усиливаются репаративные процессы, и в участках поражения экссудативные изменения рассасываются и уступают место фиброзным. При этом наблюдается постепенное спадение и заживление каверн. Возникают рубцовые изменения как в очагах поражения, так и в коллабированной перифокальной зоне.

Рис. 1. Некоторые варианты расположения газового пузыря: 1 - равномерное; г - частичный пневмоторакс; 3 - частичный пневмоторакс с тяжевидными сращениями (подлежащий исправлению); 4 - отрицательно селективный пневмоторакс; 5 - положительно селективный пневмоторакс с ателектазом.

В доантибактериальный период достижение полного клинического эффекта лечебного искусственного пневмоторакса требовало 2-3 лет и более. В настоящее время, когда лечение искусственным пневмотораксом сочетается с химиотерапией, этот срок сократился до 1,5-2 лет. Кроме того, осложнения искусственного пневмоторакса пневмоплевритом встречаются реже.

Методика и техника . Аппарат для искусственного пневмоторакса состоит из двух сообщающихся и перемещающихся один по отношению к другому сосудов, один из которых наполнен воздухом для введения в плевральную щель. Газ вводят через платиновую иглу под контролем водяного манометра, включенного в конструкцию аппарата (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат для наложения искусственного пневмоторакса завода «Красногвардеец»: 1 и 6 - баллонодержатели; 2 и 7 - металлические стойки; 3 - резиновая трубка, соединяющая баллоны; 4 - резиновая трубка с канюлей; 5 - деревянное основание; 8 - U-образный манометр со шкалой; 9 - распределительный кран; 10 - панель.

Первичное наложение искусственного пневмоторакса производят в условиях, соответствующих операционной обстановке. Больного укладывают на здоровый бок и выбирают операционное поле с учетом локализации поражения (по возможности вне его). Прокол грудной стенки производят в соответствующем межреберье, чаще в IV или V, между подмышечными линиями. При внедрении кончика иглы в плевральную щель на манометре возникают выраженные колебания, отражающие колебания внутриплеврального отрицательного давления, позволяющие медленно вводить газ вначале под присасывающим влиянием легкого (рис. 3). При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят 200-300 мл газа. После введения каждых 50 или 100 мл газа давление контролируют манометром. Эффект первичного наложения контролируют рентгенологически. На другой день введение газа повторяют. Затем поддувания делают через день, через 2- 3 дня и, наконец, через 10 дней и более под рентгенологическим контролем темпа и качества спадения легкого и с учетом показаний манометра. Оптимальный (терапевтически эффективный) размер газового пузыря поддерживают в течение 1-2 лет.

Показания и противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса видоизменились, так как значительное число больных излечивается в настоящее время при помощи химиотерапии в условиях соответствующего гигиено-диетического режима.

Тем не менее лечебный пневмоторакс показан и эффективен при некоторых свежих процессах инфильтративного характера с распадом, рентгенологически определяемым или бактериологически подтвержденным (микобактерии туберкулеза в мокроте); при ограниченных диссеминациях с инфильтративными наслоениями и распадом; при выраженных кавернозных поражениях без значительного фиброза и участия плевры (рис. 4), а также в порядке неотложной помощи при легочных кровохарканьях и кровотечениях, когда установлен их источник.

Противопоказания: распространенные фиброзно-кавернозные и цирротические поражения легких, особенно при явлениях легочно-сердечной недостаточности; непосредственно подплевральное расположение каверны; генерализованные формы туберкулеза с поражением других органов (кишечник, почки и т. д.); явления кахексии.

Лечение туберкулеза легких обычно начинают с антибактериальной терапии, и только если в течение 4-6 мес. нет положительных результатов, следует прибегнуть к искусственному пневмотораксу, продолжая при этом химиотерапию препаратами, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза (Д. Д. Асеев).

Исправление искусственного пневмоторакса при недостаточном спадении пораженного легкого вследствие плевральных сращений производится методом плевроскопии и пережигания спаек по Якобеусу; в случаях, когда эти сращения являются препятствием к спадению легкого, следует своевременно прибегнуть к операции.

Осложнения . Наиболее частым осложнением является пневмоплеврит, возникающий, как правило, в первые месяцы после наложения искусственного пневмоторакса. Другие осложнения искусственного пневмоторакса - травматический пневмоторакс вследствие прокола легкого, подкожная и медиастинальная эмфизема, воздушная эмболия, нарушение коллапса и последующее недостаточное расправление легкого. См. также Коллапсотерапия, Туберкулез легких, лечение.

Рис. 3. Наложение искусственного пневмоторакса (схематично). Манометр показывает отрицательное давление в плевральной полости; видно положение иглы. На нижнем рисунке - строение грудной стенки (продольный разрез); 1 - кожа; 2 - межреберные мышцы; 3 - периплевральное пространство; 4 - париетальная плевра; 5 - висцеральная плевра; 6 - подкожная клетчатка.
Рис. 4. Эффективный правосторонний искусственный пневмоторакс: 1 - рентгенограмма до наложения искусственного пневмоторакса (каверна в подключичной зоне); 2 - томограмма каверны того же больного до наложения искусственного пневмоторакса; 3 - рентгенограмма после наложения искусственного пневмоторакса (каверна не определяется); 4 - томограмма того же больного после наложения искусственного пневмоторакса.

А. Г. Хоменко

Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами.

Впервые искусственный пневмоторакс (ИП) был применен для лечения больных туберкулезом легких итальянским врачом Форланини (Forlanini) в 1882 г., затем в 1883 г. в США Murphy. Во Франции Toussaint в 1880 г. и Potain в 1888 г. создавали искусственный пневмоторакс, аспирируя экссудат из плевральной полости у больных плевритом и вводя взамен него воздух. В России первые сообщения о искусственном пневмотораксе сделаны А. П. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем метод лечения с помощью искусственного пневмоторакса был детально разработан Ф. А. Михайловым и соавт., В. А. Равич-Щербо.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса связан прежде всего с коллапсом, т.е. спадением легкого. В самом начале применяли так называемый гипертензивный искусственный пневмоторакс, при котором легкое механически сдавливалось большим количеством воздуха, введенного в плевральную полость. Давление в плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе было положительным, т.е. выше атмосферного. Гипертензивный искусственный пневмоторакс применяли Saugmann (1914) и Muralt (1914). В последующем, после появления работ Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest и соавт. (1945), коллапс легкого стали вызывать с помощью значительно меньшего количества воздуха при давлении в плевральной полости ниже атмосферного.

Такой искусственный пневмоторакс называется гипотензивным. При нем коллапс легкого обусловлен не механическим сдавлением легкого, а активным сокращением эластичной легочной ткани, поэтому обязательным условием создания гипотензивного искусственного пневмоторакса является сохранение эластичности легочной ткани. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что приводит к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате чего создаются благоприятные условия для заживления каверны. Заживлению способствуют также развивающееся в коллабированном легком уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках.

Некоторые исследователи не разделяют точку зрения о целебном значении иммобилизации коллабированного легкого и «покое» легкого в условиях искусственного пневмоторакса (В. А. Равич-Щербо, А. Е. Рабухин). Согласно мнению этих ученых, в условиях искусственного пневмоторакса не происходит уменьшения вентиляции, коллабированное легкое экскурсирует, расширяясь при вдохе и спадаясь при выдохе, в легком усиливается лимфоообращение и возникает гиперемия вследствие усиления кровообращения, что способствует заживлению. Эти представления получили широкое распространение и признание. В процессах заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, а иногда более обширные.

Показания к применению . Сложившиеся представления о механизме действия искусственного пневмоторакса определили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных туберкулезом показания к искусственному пневмотораксу значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период искусственный пневмоторакс и другие методы коллапсотерапии были наиболее распространенными методами лечения больных туберкулезом легких.

Применение сочетания химиотерапии и искусственного пневмоторакса возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью искусственного пневмоторакса, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению химиотерапии. В связи с этим в современных условиях искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

Искусственный пневмоторакс может быть использован при плохой переносимости противотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невозможно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда длительное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов.

Искусственный пневмоторакс может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными, а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключающих лечение химиопрепаратами. Искусственный пневмоторакс применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической каверны, реже - при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения искусственного пневмоторакса являются сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением искусственного пневмоторакса следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к наложению искусственного пневмоторакса также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т.е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссудативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения искусственного пневмоторакса.

Техника наложения искусственного пневмоторакса сравнительно проста. Больного укладывают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают индивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом-пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно - плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство.

Если просвет иглы находится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний манометра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении просвета иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200-300 мл). Для введения воздуха используют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком.

Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочистить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью искусственного пневмоторакса:

1. формирование газового пузыря, т.е. создание коллапса легкого;
2. сохранение искусственного пневмоторакса путем периодических вдувание воздуха;
3. прекращение искусственного пневмоторакса и расправление легкого.

В периоде формирования искусственного пневмоторакса основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200-300 мл воздуха через день (2-3 раза), затем по 300-400 мл 2 раза в неделю в течение 1-2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5-7 дней, количество вводимого воздуха - до 400-500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптимального пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования искусственного пневмоторакса завершается оценкой его эффективности.

Достижению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пережигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструкции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), искусственный пневмоторакс. Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (селективно-отрицательный искусственный пневмоторакс), то эффекта не отмечается, и искусственный пневмоторакс должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спадение каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндобронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный механизм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны - ее увеличение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны искусственный пневмоторакс должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью искусственного пневмоторакса можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный искусственный пневмоторакс.

Основная задача во втором периоде - удержать легкое в состоянии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже - 1 раз в 10-14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения искусственного пневмоторакса уменьшается до 3-6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения искусственного пневмоторакса добиваются расправления спившегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вводимого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что проявляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, несмотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление легкого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности искусственного пневмоторакса и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать искусственный пневмоторакс более 1 года.

Осложнения искусственного пневмоторакса могут быть обусловлены погрешностями в технике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, возникающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эмболия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необходимо уложить больного в положение Тренделенбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания - лобелий, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях - анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении искусственного пневмоторакса, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50-200 мл), травматический пневмоторакс может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут отмечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2-3 дня. Иногда травматический пневмоторакс протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2-4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или субплеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к искусственному пневмотораксу может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при травматическом пневмотораксе. В таких случаях искусственный пневмоторакс дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликвидируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

Пневмоплеврит . На любом этапе лечения с помощью искусственного пневмоторакса может развиться пневмоплеврит, который часто встречался в доантибактериальный период - более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пневмоплеврит развивался у больных, у которых искусственный пневмоторакс формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделении. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и искусственного пневмоторакса частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г. Хоменко, - до 11%, согласно сведениям JL С. Картезия, - до 11,3%, по материалам JI. А. Винник, - до 6,6%,

На любом этапе лечения искусственным пневмотораксом пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть сохраняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально расположенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита искусственный пневмоторакс прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозинофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормоны.

В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс, как и другие методы коллапсотерапии, был одним из ведущих в лечении больных туберкулезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберкулезных препаратов привело к тому, что искусственный пневмоторакс перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без деструктивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью искусственного пневмоторакса.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением находятся больные, леченные в прошлом с помощью искусственного пневмоторакса. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, особенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вызвать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений - последствий искусственного пневмоторакса и самого туберкулезного процесса.