Рефлекс ныряющей собаки. Вагусные пробы при аритмии. Видео: тахикардия в программе «Жить здорово»

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механичес­кого надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса (рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повы­шенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовен­трикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA - синусовый узел; AV - атриовен­трикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их прово­дят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией серд­ца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями - синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекра­щается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атрио­вентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменя­ется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возник­новение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздра­жение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

НАДАВЛИВАНИЕ НА КАРОТИДНЫЙ СИНУС (РЕФЛЕКС ЧЕРМАКА-ГЕРИНГА)

Надавливание на каротидный синус наиболее эффективный метод раздражения блуж­дающего нерва. Каротидное тельце находится в разветвлении общей каротидной артерии, где она делится на внутреннюю и наружную каротидную артерию. Разветвление распо­ложено на уровне тиреоидного хряща, непосредственно под углом нижней челюсти и медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Раздражение блуждающего нерва следует производить только при положении больного лежа на спине. Нажим на каротид­ный синус должен быть умеренным, массирующими движениями в направлении кзади и к середине в течение не дольше 10-20 секунд. Нажим на каротидный синус следует пре­кратить сразу же после появления эффекта или при ухудшении состояния больного. Этот метод противопоказан пожилым людям с атеросклерозом мозга, атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокадой и при отсутствии пульсаций каротидных синусов.

ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Больной должен выдыхать воздух в трубку манометра для измерения артериального давления до тех пор, пока давление не повысится до 40-60 мм рт. ст. и задержится на этом уровне в течение 10-15 секунд.

НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ (РЕФЛЕКС АШНЕРА-ДАНЬИНИ)

При этой пробе производят в течение 4-5 секунд умеренное надавливание на оба глазных яблока, пока не наступит небольшая боль. Этот метод применяется очень редко, так как может вызвать повреждение глаз. Он противопоказан людям пожилого возраста и при глазных заболеваниях.

РАБОЧАЯ ПРОБА

Рабочая проба на велоэргометре дает очень ценную информацию для диагноза, про­гноза и оценки терапевтического эффекта при нарушениях ритма и проводимости. Наш опыт, соответствующий данным литературы, показывает, что рабочая проба, при которой соблюдаются показания и противопоказания, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, представляют собой сравнительно безопасный метод исследования лиц, у которых имеется, имелась или подозревается сердечная аритмия.

Мы применяли рабочую пробу на велоэргометре с постепенно возрастающей по сте­пени нагрузкой, начиная у женщин с 200, а у мужчин с 300 кп/мин. Во время нагрузки регистрировали 6 двухполюсных грудных отведений - лоб - грудь (СН) и непрерывно прослеживали ЭКГ на кардиоосциллоскопе. При стабилизации кровообращения («stedy state»), нагрузку увеличивали на 200, соотв. 300 кп/мин. до получения субмаксимальной (70-80%) частоты пульса или приступа стенокардии, сильной усталости, одышки, дур­ноты, значительного снижения ST-Т (более чем на 2 мм). Рабочую пробу прерывали и при появлении следующих нарушений ритма и проводимости - частых, более 5 в мину­ту, группированных, политопических или ранних экстрасистол с положительным фено­меном «R-на-Т»; приступа трепетаний или мерцаний предсердий; предсердной, узловой или желудочковой тахикардии; блокады ножек пучка Гиса; синоаурикулярной или атрио­вентрикулярной блокады. Самыми опасными, ввиду возможности перехода в мерцание желудочков, являются желудочковые экстрасистолы с указанной характеристикой и же­лудочковая тахикардия. Появление одиночных монотопических экстрасистол, атриовен­трикулярной блокады первой степени и неполной блокады правой ножки пучка Гиса является указанием для прекращения рабочей пробы.

Физическая нагрузка значительно повышает возможность проявления нарушений ритма и проводимости.

Показания к проведению рабочей пробы с целью распознавания и оценки сердечных аритмий можно систематизировать следующим образом:

1. Синкопе и серцебиение невыясненного происхождения

2. Пароксизмальные и интермиттирующие формы нарушений ритма и проводимости в межприступный период - для уточнения природы сердечной аритмии, физической трудоспособности больного и пороговой нагрузки, при которой наступает нарушение ритма

3. Больные коронарной болезнью с или без старого инфаркта миокарда, без аритмий в состоянии покоя-чтобы определить у них склонность к появле­нию сердечных аритмий во время физической нагрузки

4. Больные с постоянной формой нарушений ритма и проводимости - синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, монотопические негруппиро­ванные, редкие экстрасистолы, мерцание предсердий без выраженных гемоди-намических нарушений, частичная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса - для уточнения изменений этих нарушений ритма во вре­мя физической нагрузки и для определения физической трудоспособности и прогноза

5. Для проведения дифференциального диагноза между функциональными и органическими нарушениями ритма

6. Чтобы определить, в какой мере данное нарушение ритма может быть выражением коронарной болезни

7. Для оценки лечебного эффекта различных медикаментов при данной постоянной или интермиттирующей аритмии

Противопоказаниями для выполнения рабочей пробы являются некоторые нарушения ритма и проводимости с тяжелым прогнозом, при которых существует опасность возник­новения мерцания и асистолии желудочков или тяжелых гемодинамических нарушений - частые, группированные, политопические или ранние экстрасистолы желудочков (феномен «R-на-Т»), особенно при перенесенном инфаркте миокарда, мерцании и трепетании пред­сердий с высокой желудочковой частотой и большим дефицитом пульса,приступ предсерд­ной, узловой или желудочковой тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада, не­давно перенесенное мерцание желудочков.

Особенно осторожными необходимо быть, когда у больных сильно выражены патоло­гические изменения в электрокардиограмме; блокада левой ножки пучка Гиса, наличие синдрома WPW высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий. Наш опыт показал, что перечисленные состояния не представ­ляют собой абсолютных противопоказаний к применению рабочей пробы. Такие случаи требуют большей опытности, предосторожности и меньшей нагрузки, проведения строгого ЭКГ и гемодинамического контроля и готовности к спешному восстановлению дыхания и кро­вообращения. Рабочая проба строго противопоказана при наличии острого или подострого заболевания сердца (инфаркт миокарда, миокардит, перикардит, эндокардит), вы­раженной сердечной и (или) легочной недостаточности, аневризмы сердца или аорты, артериальной гипертонии с систолическим давлением, превышающим 200 и диастолическим - превышающим 120 мм рт. ст. тромбофлебита, тромбоэмболических осложнений, тяжелого общего состояния, интеркуррентных заболеваний, неврологических и психичес­ких болезней.

Нарушения ритма чаще возникают в восстановительный период после нагрузки и реже во время самой нагрузки. Наиболее частыми нарушениями ритма при проведении рабочей пробы являются желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии. Сравнительно реже наблюдаются эктопические наджелудочковые тахикардии (мерцание предсердий и трепетание предсердий, предсердная и узловая тахикардия), реже всего - желудочковая тахикардия, а мерцание желудочков может наступить в исключительно редких случаях. Из нарушений проводимости чаще всего отмечаются интермиттирующая блокада правой и левой ножки пучка Гиса, левая передняя гемиблокада и частичная атриовентрикулярная блокада. Гораздо реже может наступить синоаурикулярная и высокостепенная или полная атриовентрикулярная блокада. Следует иметь в виду, что у многих здоровых людей при значительной нагрузке, или чаще после нее, могут возникнуть в связи с гипервентиляцией моноочаговые экстрасистолы, не имеющие патологического значения. В отношении эк­страсистол при проведении рабочей пробы существуют три возможности - наличие эк­страсистол в покое, исчезающих при нагрузке, появление экстрасистол или учащение их во время нагрузки и, наконец, возникновение экстрасистол только в период после нагрузки. В первом и последнем случаях чаще всего идет речь о функциональных экстрасистолах, тогда как во втором случае экстрасистолы обычно органического происхождения и про­гноз их более серьезный. Нужно сказать, что прекращение экстрасистолии во время на­грузки не указывает несомненно на их функциональный характер и, наоборот, возник­новение их во время нагрузки не всегда указывает на наличие органического заболевания сердца и на серьезный прогноз. В сущности, прогностическое значение экстрасистол же­лудочков, возникающих во время нагрузки, еще не уточнено. При наличии коронарной болезни и перенесенном инфаркте миокарда возникновение частых и политопических желудочковых экстрасистол во время нагрузки является серьезным признаком, свидетель­ствующим, в известной мере, о более высокой склонности к мерцанию желудочков и вне­запной смерти.

Возникновение серьезных нарушений ритма и проводимости - частых политопических, группированных и ранних экстрасистол, мерцания предсердий, трепетания пред­сердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардии, блокады левой или правой ножки пучка Гиса, передней левой гемиблокады, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады различной степени - считают выражением патологической ЭКГ-реакции при рабочей пробе, но это не значит, что она несомненно доказывает наличие коронарного ате­росклероза и коронарной недостаточности. У людей старше 40 лет появление этих арит­мий во время или после физической нагрузки вызывается чаще всего коронарным атеро­склерозом с ишемией миокарда, но и многие патологические состояния - желудочко­вая нагрузка и гипертрофия, миокардит, кардиомиопатии, адгезивный перикардит, лече­ние препаратами наперстянки, гипокалиемия, нарушенная вегетативная иннервация и другие функциональные факторы - могут обусловить их появление. Оценить аритмии как выражение коронарной недостаточности можно, проводя сопоставление изменений ST-Т и появления стенокардии во время рабочей пробы со всей клинической картиной.

У больных с постоянной формой мерцания предсердий, которые были дигитализированы и у которых частота сокращений желудочков в состоянии покоя ниже 100 в минуту, обычно при рабочей пробе возникает резкое и сильное учащение сокращений желудочков, не соответствующее степени нагрузки. При трепетании предсердий у больных во время на­грузки степень атриовентрикулярной блокады уменьшается и может наступить атриовен­трикулярная проводимость без блокады (1:1), что приводит к возникновению опасной высокочастотной тахикардии - свыше 220 в минуту. При наличии синдрома WPW во время нагрузки можно провокировать возникновение приступа наджелудочковой тахи­кардии.

Когда по той или иной технической причине нельзя провести велоэргометрию, можно использовать одиночный или двойной тест Мастера с непрерывным ЭКГ-контролем во вре­мя нагрузки и после нее.

НЕПРЕРЫВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Благодаря введению усовершенствованной электронной аппаратуры - кардиоосциллоскопа - получена возможность непрерывного визуального наблюдения электрокар­диограммы в течение часов или дней в целях выявления и прослеживания сердечных арит­мий. Такой длительный ЭКГ-контроль кардиоосциллоскопом часто называют мониторной электрокардиографией.

Показания к проведению непрерывного визуального ЭКГ-кон­троля можно систематизировать следующим образом:

1. Острый инфаркт миокарда, особенно в первые часы и первые дни от начала заболевания

2. Во время рабочей пробы и физической реабилитации, особенно при на­личии повышенного риска серьезных желудочковых аритмий и внезапной смер­ти, напр., у больных, перенесших инфаркт миокарда

3. Все нарушения ритма и проводимости, которые наступают остро и вызывают серьезные гемодинамические нарушения и требуют срочного терапев­тического вмешательства

4. Во время некоторых лечебных и диагностических процедур - таких, как: вагусные пробы, внутривенное введение антиарнтмических средств (бета-блокаторов, аймалина, верапамила и др.), электрошок, лечение хинидином в дозе 1,5 г в сутки, катетеризация сердца, ангиокардиография, коронарография, пункция перикарда, операции на сердце

5. Все нарушения ритма и проводимости при острой некоронарной патоло­гии миокарда и интоксикациях - миокардиты, кардиомиопатии, интоксика­ция препаратами наперстянки

6. При интермиттирующих и приступообразных формах нарушений рит­ма и проводимости, с целью установить возникновение приступа аритмии и для уточнения диагноза

Большинство современных кардиоосциллоскопов оборудованы сигнальным устройст­вом (звуковым и (или) световым), которое включается при появлении ускоренной или замедленной сердечной деятельности вне определенных пределов. В некоторых аппара­тах это сигнальное устройство приводит к автоматическому включению обычной или на магнитной ленте ЭКГ-записи.

Электрокардиографические отведения, используемые для мониторной электрокардио­графии, не стандартизованы. Иногда используется какое-либо из обычных периферичес­ких или грудных отведений. Лучшие результаты получаются при трех двухполюсных груд­ных отведениях - MCL1, MCL2 и М3. предложенных Marriott и Fogg (рис. 26).

Электрокардиографические отведения для мони-торной электрокардиографии (MCL1, MCL2 и M3). Электрод, отмеченный знаком 3, нужно заземлять. Отведение MCL1 отмечено сплошными линиями между электродами.

Эти отведения могут быть сняты при помощи электродов стандартных отведений, включив программу III отведения.

При отведении MCL1 (первое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод с левой ноги (F, зеленый) помещают в V1 позиции, т. е. в IV межреберье справа у края грудины, отрицательный электрод с левой руки (L, желтый) на­кладывают у левого плеча под наружной четвертью левой ключицы, а заземляющий элек­трод с правой ноги (N, черный) - на то же место у правого плеча.

При отведении МСL6 (шестое модифицированное отведение грудь - левая рука) положительный электрод (F, зеленый) помещают в V6 позиции, т. е. в V межреберье слева, по средней подмышечной линии, а другие два электрода - на тех же местах, как и при отведении MCL1.

При отведении М3 (модифицированное III стандартное отведение) положительный электрод (F, зеленый) помещают на верхнюю часть живота слева, а другие два электро­да - на те же места, как и при предыдущих отведениях. Размеры электродов должны быть небольшими; их прикрепляют к грудной клетке специальной клеющей лентой или липким пластырем. При мониторной электрокардиографии рекомендуют последовательно вклю­чать эти три отведения, чтобы обеспечить лучшее выявление и определение сердечных аритмий.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Как видно из таблицы, количество вызовов по поводу нарушений ритма и проводимости в Москве возросло от 44974 в 1998 г. до 46564 в 2000 г.

Нарушения ритма остаются достаточно частой причиной обращения больных за медицинской помощью и, учитывая возможность развития тяжелых и даже фатальных осложнений, требуют оказания адекватной неотложной помощи на догоспитальном этапе.

В настоящем пособии будут представлены рекомендации, основанные на международных клинических исследованиях и рекомендациях, выполненных в соответствии с доказательной медициной и адаптированные с учетом возможностей СМП в России.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

: учащение () либо урежение () ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая , постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW , Лауна-Генонга-Левайна - LGL ). Аритмии нередко возникают на фоне , застойной сердечной недостаточности, (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств - в частности, терфенадина - см. приложение N 3), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Причины развития нарушений ритма

Циркуляция возбуждения (re -entry ) - анатомически или функционально детерминированное

Микро-re-entry

Макро re-entry

Эктопическая активность

Ранние постдеполяризации

Поздние постдеполяризации

Нарушения автоматизма

Ускоренный нормальный автоматизм

Патологический автоматизм

Нарушение формирования и проведения импульса

Тахикардия - три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм - тахикардия с четко определяемыми началом и концом.

Устойчивая тахикардия - тахикардия с продолжительностью более 30 секунд.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие.

Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии	Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий; Желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”); Желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда; Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Полная AV -блокада	Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости; Постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации; Экстрасистолия; Ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV -соединения; - AV -блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса; Блокады ножек пучка Гиса.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ.

ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи.

Аритмия	Картина ЭКГ
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия	Правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту.
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии	Отсутствуют предсердные комплексы, выявляются "волны мерцания" - крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны.
Трепетание предсердий	Отсутствуют предсердные комплексы, вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III и aVF с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным с AV-проведением 2-4:1 или неправильным, если AV-проведение меняется, частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения, обычно составляет 150-220 в 1 мин.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия	Выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.
"Пируэтная" или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия	Возникает при удлинении интервала QT, регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими полиморфными деформированными комплексами QRS. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100.
Желудочковая экстрасистолия	Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т, полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР). Желудочковая экстрасистолия нуждается в неотложной терапии в острейшей стадии инфаркта миокарда с соответстующими ЭКГ-признаками.
Нарушения атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса).	Внезапная потеря сознания чаще возникает при полной AV -блокаде - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы

1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы.

Необходимо выяснить возможную причину аритмии.

2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время.

Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости - антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.

3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.

Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.

4) Как давно возникло ощущение сердцебиения

От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.

5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца

Необходимо выявить возможные осложнения аритмии

6) Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались.

Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ.

Классификация суправентрикулярных тахиаритмий .

· Синусовая

· Сино-атриальная

· Предсердная

· АВ-узловая

· Атриовентрикулярная (при синдроме WPW )

o Ортодромная

o Антедромная

Алгоритм действий при суправентрикулярной тахикардии.

Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии.

Вагусные пробы.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные» пробы

Задержка дыхания

Кашель

Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)

Вызванная рвота

Проглатывание корки хлеба

Погружение лица в ледяную воду

Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).

Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с раширением комплеков QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним.

Фармакотерапия.

При узких комплексах QRS целесообразно применение антагониста кальция верапамила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV -блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции.

Следует применять только при нарушениях ритма с "узким" комплексом QRS. При "широком" комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW ) верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам у которых в течение последних двух часов применялся какой-либо бета-адреноблокатор.

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Методику введения, побочные эффекты и противопоказания см. в разделе “Мерцательная аритмия”.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее чем через 30 мин после его введения пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re -entry ) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем в/в введения аденозина (АТФ), прерывающего круг "повторного входа": 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ.

Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению являются: AV-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступов у больных бронхиальной астмой.

Следует учитывать, что внутривенное введение болюса аденозина (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах примерно в 50% случаев приводит к 10-15 секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать нанесения прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение аденозина (АТФ) допустимо толко в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Электроимпульсная терапия.

Показаниями к электроимпульсной терапии на догоспитальном этапепри суправентрикулярной тахикардии являются нестабильная гемодинамика, нарастание явлений сердечной недостаточности.

ЭИТ проводится синхронизированным с зубцом R разрядом дефибриллятора. Как правило достаточно бывает энергии разряда в 25-50 кДж.

Показания к госпитализации.

Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство), при появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ.

Алгоритм действий при мерцательной аритмии.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней.

Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

Декомпенсация тиреотоксикоза.

Фармакотерапия.

При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС в пределах 60-90 ударов в минуту.

Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно. Дальнейшая тактика определяется в стационаре. Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности вообще не нуждается в антиаритмической терапии.

Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации): брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина.

1. Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность к препарату.

2. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); синдром WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); снижение AV-проводимости (способствует проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) - риск повышения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии препаратом выбора является прокаинамид (новокаинамид), вводимый в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 мин. (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV -блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

В ряде случаев альтернативой прокаинамиду может служить верапамил (см. раздел “Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия”). Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС путем блокирующего влияния на атриовентрикулярный узел. Нельзя, однако, забывать о том, что при мерцательной аритмии у пациентов с синдромом WPW не показано использование верапамила (препарат улучшает проведение по дополнительным путям).

При магнийзависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат, см. раздел “Желудочковая тахикардия”), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма.

При неэффективности одного антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается, при появлении осложнений (см. выше) проводится электроимпульсная терапия.

Электроимпульсная терапия.

Электроимпульсная терапия при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 200 кДж. При неэффективности разряда в 200 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 кДж.

Показания к госпитализации.

Впервые зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии (см. раздел “Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия”), а также частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности.

На ЭКГ представлена: Мерцательная аритмия

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий с низким атриовентрикулярным проведением, приводящим к невыраженной тахикардии, и отсутствием осложнений не требует экстренной терапии.

При нестабильной гемодинамике, развитии осложнений на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений (AV -проведение 1:1) показана экстренная электроимпульсная терапия.

Фармакотерапия.

Неосложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются дигоксин (см. раздел “Мерцание предсердий”) или верапамил (см. раздел “Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия”). Применение для этого бета-адреноблокаторов (пропранолола - см. раздел “Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия”) наименее целесообразно, хотя и возможно.

Электроимпульсная терапия.

Электроимпульсная терапия при фибрилляции предсердий проводится путем нанесения синхронизированного с зубцом R разряда. Энергия начального разряда составляет 50 кДж. При неэффективности разряда в 50 кДж, проводится наращивание энергии разряда вплоть до 200 кДж.

Показания к госпитализации - те же, что для мерцательной аритмии.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА.

Классификация желудочковых аритмий

По форме

Мономорфная

Полиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразную - torsade de pointes )

По частоте

От 51-100 - ускоренный идиовентрикулярный ритм

От 100 - 250 - желудочковая тахикардия

Выше 250 - трепетание желудочков

Фибрилляция желудочков

По продолжительности

Устойчивые - длительностью более 30 сек

Неустойчивые - длительностью менее 30 сек

По характеру клинического течения

Пароксизмальные

Непароксизмальные

Градации желудочковых экстрасистол (B . Lown , M . Wolf , 1971, 83).

1 - редкие мономорфные экстрасистолы (менее 30 в час)

1А - менее 1 в минуту

1 В - более одной в минуту

2 - частые одиночные экстрасистолы - более 30 в час

3 - полиморфные (политопные) экстраситолы

4 - сложные экстраситолы

4А - парные экстрасистолы

4В - групповые экстраситолы, включая пробежки желудочковой тахикардии

5 - ранние экстрасистолы типа R на T

Классификация желудочковых нарушений ритма (J . T . Bigger , 1984).

	Доброкачественные	Потенциально злокачественные	Злокачественные
Желудочковая эктопическая активность	Желудочковая экстрасистолия	Желудочковая экстрасистолия	Устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания желудочков, а также любые формы
Органическое поражение миокарда	Отсутствует	Имеется	Имеется
Клинические проявления		Перебои (могут отсутствовать)	Перебои, сердцебиение, синкопальные состояния
Риск внезапной смерти	Очень низкий	Существенный	Очень высокий

Алгоритм действий при желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда, или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь проводится на догоспитальном этапе.

На ЭКГ представлена: желудочковая экстрасистолия R на T

Алгоритм действий при желудочковой тахикардии.

Фармакотерапия.

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10-З0 мин после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служит показанием к усилению поддерживающей терапии капельным введением кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин (см. ниже). В дальнейшем возможен переход на профилактическое в/м введение лидокаина в дозе 2-4 мг/кг (160-200 мг; максимально 600 мг, а при инфаркте миокарда не более 300 мг) каждые 4-6 ч.

При неэффективности лидокаина применение других антиаритмиков показано при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом является прокаинамид (новокаинамид), вводимый с соответствующими предосторожностями (см. в разделе “Мерцание предсердий”) в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа "пируэт" (см. выше) и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит кормагнезин (магния сульфат), вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. в течение 2-5 ч. Побочные эффекты и противопоказания к применению сульфата магния см. в разделе “Гипертонический криз”.

Электроимпульсная терапия.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует немедленной электроимпульсной терапии несинхронизированным разрядом дефибриллятора. Начальная энергия составляет 100-150 кДж с повышение при неэффектисности первого разряда вплоть до 360 кДж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина (см. выше).

Показания к госпитализации.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания всегда необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма.

Желудочковая тахикардия

ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикуляр­ный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при ее эффективности через 4-5 ч.

К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры; усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

Показания к госпитализации: остро возникшие и гемодинамически значимые брадиаритмии.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени.

Приложение 1.

Классификация антиаритмических препаратов

(Vaughan Williams E.M.)

Класс I .

Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые натриевые каналы.

Ia

Замедление фазы 0 деполяризации мембраны. Задержка проведения. Удлинение реполяризации

ДИЗОПИРАМИД

ПРОКАИНАМИД

ХИНИДИН

Ib

Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных кадиомиоцитах и подавление фазы 0 в очаге патологического процесса. Укорочение реполяризации.

ДИФЕНИЛГИДАНТОИН

ЛИДОКАИН

МЕКСИЛЕТИН

ТОКАИНИД

Ic

Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное замедление проведения. Слабое воздействие на реполяризацию.

ФЛЕКАИНИД

МОРИЦИЗИН

ПРОПАФЕНОН

Класс II .

Бета-адреноблокаторы

ПРОПРАНОЛ

НАДОЛОЛ

ПИНДОЛОЛ

ЭСМОЛОЛ

МЕТАПРОЛОЛ

АТЕНОЛОЛ

БИСОПРОЛОЛ

БЕТАКСОЛОЛ

АЦЕБУТАЛОЛ

Класс III

Препараты, удлиняющие реполяризацию.

АМИОДАРОН

АЗИМИЛИД

БРЕТИЛИУМ

ДОФЕТИЛИД

ИБУТИЛИД

СОТАЛОЛ

ТЕДИЗАМИЛ

Класс IV

Антагонисты кальция.

ВЕРАПАМИЛ

ДИЛТИАЗЕМ

МИФЕБРАДИЛ

Приложение 2

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ

препарат	период полужизни	лекарственная группа
ацекайнид	4-15ч	антиаритмик
ацепромазин	20-40ч	фенотиазин (нейролепт)
алинидин	4,2ч	антиаритмик
амитриптилин	31-46	трицикл. антидепрессант
амоксапин	8-30	трицикл. антидепрессант
априндин	20-27	антиаритмик
астемизол	7-11дней	антигистаминный
атропин		антихолинэргический
азитромицин	2,5-3,5ч	антибиотик
барукайнид	13ч	антиаритмик
бепридил	24ч	антагонист кальция
бретилиум	4-17ч	антиаритмик
бутаперазин	20-40ч	нейролептик
хлорпроэтазин	20-40ч	нейролептик
цибензолин	7-8ч	антиаритмик
ципрофлоксацин	3-6ч	антибиотик
цизаприд	6-12	прокинетик
кларитромицин	3-7ч	антибиотик
кломипрамин	54-77	трицикл. антидепрессант
циклобензаприн	24-72ч	миорелаксант
десипрамин	12-30ч	трицикл. антидепрессант
дипрафенон	1,2-1,5ч	антиаритмик
дизопирамид	4-10ч	антиаритмик
досулепин	14-24ч	трицикл. антидепрессант
доксепин	8-24ч	трицикл. антидепрессант
энканид	6-12	антиаритмик
эритромицин		антибиотик
флекаинид ацетат	6,8-11,8ч	антиаритмик
флюфеназин		фенотиазин
галофантрин	1-6дн	антималярийный
галоперидол		антипсихотический
гидроксизин	3-30час	антианксиотический
имипрамин	6-36ч	трицикл. антидепрессант
индекаинид	10ч	антиаритмик
кетансерин	13-35ч	антигипертензивный
левофлоксацин	6-8ч	антибиотик
лидокаин	1-2ч	антиаритмик
лофепрамин	1,7-2,5ч	трицикл. антидепрессант
лоркаинид		антиаритмик
мезоридазин	20-40ч	фенотиазин
метотримепразин	15-30ч	фенотиазин
мексилетин	12ч	антиаритмик
морицизин	3,5ч	антиаритмик
норфлоксацин	2-4ч	антибиотик
нортриптилин	18-44ч	трицикл. антидепрессант
офлоксацин	5-7,5ч	антибиотик
пентамидин изетионат	9,5ч	антипротозойный
перфексилин малеат	2-6дн	антиангинальный
перфеназин	20-40ч	фенотиазин
фенитоин	7-42ч	антиаритмик
пимозид	55ч	антипсихотический
пипотиазин	20-40	фенотиазин
пирменол	7,6-10,5ч	антиаритмик
пробукол	неск мес	холестерол-понижающие
прокаинамид	2,5-9ч	антиаритмик
прохлорперазин	20-40ч	фенотиазин
промазин	20-40ч	фенотиазин
прометазин	5-14ч	фенотиазин
пропафенон	2-23ч	антиаритмик
пропиомазин	12ч	фенотиазин
протриптилин	68-89ч	трицикл.антидепрессант
хинидин	6-12ч	антиаритмик
хинин	4,1-26ч	антималярийный
рисперидон	3-30ч	антипсихотический
сертиндол	3дн	антипсихотический
соталол	10-15ч	антиаритмик
спарфлоксацин	16-30ч	антибиотик
тедисамил	10ч	антиаритмик,антиангинальн
терфанадин	16-23ч	н 1 -антагонист
тиэтилперазин	20-40ч	фенотиазин
тиоридазин	20-40ч	фенотиазин
токаинид	11-23ч	антиаритмик
толтеродин	1,9-3,7ч	антиспазматич урологич
трифлюоперазин	20-40ч	фенотиазин
тримипрамин	7=30ч	трицикл.антидепрессант

При АВ узловой реципрокной тахикардии эффективны вагусные пробы и многие антиаритмические препараты (табл. 34). Наиболее оптимальной считается схема лечения, показанная в табл. 35.

Парентеральные препараты для лечения АВ узловой реципрокной тахикардии

Таблица 34 Класс Препарат Возможная схема ведения Начало Эффект, 1А Прокаинамид 500-1000 мг, скорость 20-50 мг/мин сразу- 15 мин 65-78 Дизопирамид 100-150 мг за 5 мин 3-15 мин > 60 1С Этацизин 25 мг за 5-10 мин 3-10 мин 74-89 Пропафенон 75-150 мг за 3-5 мин 1-10 мин 76-85 2 Пропранолол 0,1 мг/кг, скорость 1 мг/мин 1-5 мин 40-50 3 Амиодарон 5 мг/кг за 10 мин 3 мин -? 41-56 4 Верапамил 5 мг, скорость 1 мг/мин (повторить 5-10 мг через 15-30 мин) сразу- 5 мин 90-100 Дилтиазем 15-20 мг за 2 мин (повторить 25-30 мг через 15 мин) сразу- 7 мин 90-100 Дру АТФ 10 мг за 1-3 с (повторить через 1-2 мин по 20 мг 2 раза) =U 95-100

Вагусные пробы эффективны при наджелудочковых реципрокных тахикардиях (46-54%), особенно при атриовентрикулярных (Smith G.D. et al., 2013). Используют натуживание (прием Вальсальвы), резкий выдох, наклон, приседание, прием холодной воды. Не следует использовать прием с надавливанием на глазные яблоки в связи с риском повреждения структур глаза.

Врачи применяют массаж каротидного синуса. Однако, если имеются острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, шум на сонных артериях или старческий возраст, то проба не показана.

Для повышения эффективности следует повторить вагусные пробы несколько раз.

Если не помогают вагусные пробы, то тахикардия более чем в 90% случаев купируется антагонистами кальция или АТФ. По данным исследования B.Ballo и соавт. (2004) аденозин более эффективен при высокой ЧСС, а верапамил при невысокой ЧСС. В частности, аденозин восстанавливал синусовый ритм в 75% при ЧСС > 166 в мин, и заметно хуже при более низких частотах (25% при ЧСС 138 в мин). Верапамил лучше работал при невысокой ЧСС: эффективность составила 75% при ЧСС Заметим, что эффективность вагусных проб после введения антиаритмических препаратов повышается. Очень редко требуется применения других антиаритмических средств (1А, 1С или 3 класса).

Легко восстанавливается синусовый ритм при кардиостимуляции (рис. 75).

Некоторые пациенты, в случае редких, продолжительных и нетяжелых приступов тахикардии с успехом применяют купирование приступа с помощью пероральных препаратов (Alboni P. et al., 2001):

■ Верапамил 40-160 мг.

■ Пропранолол 160 мг.

■ Дилтиазем 120 мг.

■ Пропранолол 80 мг + дилтиазем 120 мг.

■ Пропафенон 150-450 мг.

Пероральные препараты оказывают эффект в среднем через 30-40 мин (4 мин-3,5 ч). Частота восстановления ритма через 2-3 ч достигает 80-90%. Быстрее эффект наступает если препараты принимать сублингвально и разжевать.

У пациентов не должно исходно быть тяжелой дисфункции левого желудочка или синусовой брадикардии. Кроме того, желательно в стационаре убедиться, что лечение не вызывает серьезных осложнений, например, симптомной артериальной гипотензии, снижения АДс

Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают оказание механичес­кого надавливания на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающего быстрое рефлекторное повышение его тонуса (рис. 25).

Блуждающий нерв иннервирует предсердия и атриовентрикулярный узел. Повы­шенный тонус нерва замедляет частоту сокращений предсердий, замедляет атриовен­трикулярную проводимость и ввиду этого снижает частоту сокращений желудочков.

Раздражения блуждающего нерва (вагусная проба): SA - синусовый узел; AV - атриовен­трикулярный узел.

Раздражения блуждающего нерва можно использовать в качестве диагностической и терапевтической процедуры. Приемы механического раздражения блуждающего нерва составляют существенную часть исследования больных с тахикардиальными нарушениями сердечного ритма. Диагностическое значение вагусных проб возрастает, когда их прово­дят в сочетании с продолжительной записью электрокардиограммы и аускультацией серд­ца до, во время и после раздражения блуждающего нерва. При помощи вагусной пробы преследуется цель замедлить частоту сокращений предсердий, атриовентрикулярную проводимость и частоту сокращений желудочков и таким образом облегчить толкование наджелудочкового ритма. Вагусные пробы имеют значение для дифференциального диаггноза между отдельными наджелудочковыми тахикардиями - синусовой, предсердной, узловой, мерцанием предсердий, трепетанием предсердий, и между наджелудочковой и желудочковой тахикардиями. Синусовая тахикардия преходяще замедляется во время раздражения блуждающего нерва, после чего частота сердечной деятельности возвращается к исходным величинам. Пароксизмальная предсердная или узловая тахикардия прекра­щается внезапно, и синусовый ритм восстанавливается или же не наступает никакого эффекта (закон «все или ничего»). При трепетании и мерцании нарастает степень атрио­вентрикулярной блокады и частота желудочковых сокращений во время стимуляции блуждающего нерва замедляется. Желудочковая тахикардия, как правило, не изменя­ется под влиянием вагусных проб.

Вагусные пробы могут вызвать нежелательные побочные явления даже у людей со здоровым сердцем. Описываются отдельные случаи, закончившиеся смертельным исходом после раздражения блуждающего нерва. Наиболее опасными осложнениями являются асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, возник­новение желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Редко,у пожилых людей, после нажима на каротидный синус может наступить тромбоз мозговых сосудов. Раздра­жение блуждающего нерва приводит к снижению минутного объема сердца в некоторых случаях может вызвать внезапное падение артериального давления и, как исключение, острую левожелудочковую слабость.

При механическом раздражении блуждающего нерва чаще всего используют метод надавливания на каротидный синус, пробу Вальсальвы и надавливания на глазное яблоко.

Проба Вальсальвы – диагностическая методика, используемая врачами различных специальностей для обнаружения заболеваний сердечно-сосудистой системы, ЛОР – органов и прочих патологий. Заключается в натуживании – попытке форсированно выдохнуть при закрытом носе и рте.

Проба получила название в честь своего первооткрывателя - анатома из Италии А. М. Вальсальвы, жившего в 18 веке. Первоначально тест предназначался для удаления гнойного содержимого из барабанной полости при среднем отите. В настоящее время прием Вальсальвы также используют дайверы и пассажиры самолетов при взлете и заходе на посадку.

Термины «проба» и «прием» Вальсальвы трактуются по-разному. Проба - диагностический тест, проводимый врачом во время комплексного обследования пациента. Приемом Вальсальвы называют действия пациента, позволяющие устранить дискомфорт, который возникает при резком перепаде давления. Пробу и прием Вальсальвы проводят одинаково.

Показания и противопоказания

Проба Вальсальвы - тест, который необходим в следующих случаях:

• Диагностика ,
• Определение риска летальности у больных с ,
• Оценка функционирования клапанов вен ног и диагностика ,
• Диагностика варикоцеле и выраженность барорефлекса половой сферы,
• Определение проходимости слуховых труб при среднем отите.

Прием Вальсальвы при погружении с аквалангом на глубину помогает справиться с неприятными ощущениями, возникающими при повышении давления в среднем ухе. Эта методика также снижает внутриушное давление при взлете и посадке самолета.

Вне медицинского учреждения пробу Вальсальвы не рекомендуют практиковать лицам, страдающим , тахикардией, кардиалгией, потерей сознания, приступами удушья. Категорически запрещено проводить исследование, если у пациента в анамнезе имеются следующие патологии: инфаркт, инсульт, 2 стадии и выше, аппендицит, перитонит, ретинопатия, лихорадочные состояния, септические процессы, тромбоз крупных сосудов, атеросклероз мозговых артерий, .

Пробу Вальсальвы проводят с целью диагностики конкретного заболевания под присмотром специалиста. С помощью данной методики, наряду с вышеперечисленным можно обнаружить загрудинный зоб, который представляет собой выпячивание или припухлость на шее.

Сущность метода

Проба Вальсальвы - специфическая дыхательная методика, используемая в медицине для определения работоспособности сердца и сосудов, вегетативной нервной системы, слухового анализатора.

изменение давления внутри тела при проведении приема Вальсальвы

Больной делает глубокий вдох, а затем плавный и глубокий выдох в мундштук с узким отверстием. После расслабления он восстанавливает дыхание. Во время процедуры непрерывно регистрируют пульс и уровень кровяного давления. Анализ кардиограммы подтверждается данными УЗИ сосудов. Пациент встает, вдыхает и выдыхает с закрытым ртом. Вместо обычного выхода происходит напряжение мышц груди и живота.

1. Первая фаза - выдох. Она длится 3 секунды и сопровождается повышением давления в грудной и брюшной полостях.
2. Вторая фаза - напряжение: гипотония, тахикардия, повышение периферического сосудистого сопротивления. Кровенаполнение сердца становится максимальным, прозрачность легких повышается. Длится эта фаза 6-7 секунд.
3. Третья фаз – прекращение выдоха и начало периода расслабления. АД резко падает, сокращения сердца урежаются и углубляются. Прозрачность легочной ткани и размеры сердца становятся нормальными.
4. Четвертая фаза - окончание периода расслабления: подъем АД выше изначального, брадикардия, периферическая вазодилатация, восстановление венозного возврата и сердечного выброса.

изменение артериального давления (АД) и ритма сердца (ЧСС) по фазам пробы Вальсальвы

По данным кардиограммы определяют длину интервалов R-R. Соотношение самого длинного и короткого интервалов называется коэффициентом, который считается диагностически значимым. У здоровых людей он выше 1,7. Если он находится в пределах 1.3 – 1.7, состояние является пограничным. Значение ниже 1.3 указывает на высокий уровень летальности от сердечной недостаточности.

Проба Вальсальвы при использовании в кардиологии также позволяет определить тонус миокарда и изменение размеров сердца при колебании внутригрудного давления.

Пример проведения модифицированного маневра Вальсальвы в кардиологии

Проба Вальсальвы при патологии вен

Часто пробу Вальсальвы проводят пациентам с варикозным расширением вен. Несостоятельность венозных клапанов на ногах приводит при натуживании к регургитации (обратному току) крови. Проба Вальсальвы позволяет выявить патологии сосудов, определить функциональное состояние клапанного аппарата и его надежность в венозной системе. На вдохе резко ослабляется венозный кровоток, при напряжении он полностью исчезает и усиливается на последующем выдохе.

При проведении данной пробы диаметр сосудов увеличивается примерно на 50%. Если имеется недостаточность клапанов вен, давление в сосудах нижних конечностей повышается, происходит ретроградное течение крови. Медленная скорость обратного кровотока не позволяет закрыться венозному клапану. Достичь оптимальной скорости кровотока помогает проба Вальсальвы.

Положительная проба Вальсальвы указывает на и повышенный риск . Эти факторы приводят к развитию различных заболеваний. Отрицательная проба указывает на отсутствие проблем в функционировании вен и венул.

Проба Вальсальвы – диагностический метод, не всегда отличающийся информативностью и объективностью. Мышцы брюшного пресса не достигают достаточного напряжения у лиц:

• Имеющих дряблые мышцы живота,
• Имеющих лишний вес,
• Физически ослабленных,
• Женского пола.

Таким пациентам проводят модифицированную пробу. Устанавливают датчик в том месте, где располагается венозный клапан. Больной натуживается, а врач нажимает на переднюю стенку живота вокруг пупка. Это позволяет определить распространенность венозного рефлюкса.

Еще один вариант модифицированной пробы: после натуживания пациент ложится на спину, а помощник поднимает его ноги вверх под углом 45˚ на 15 секунд. Эффективность этого способа доказана опытным путем.

Видео: УЗИ с допплерографией вен нижних конечностей, проба Вальсальвы и рефлюкс через остиальный клапан

Проба Вальсальвы при варикоцеле

Специалисты-урологи при каждом профосмотре мужчины проводят пробу Вальсальвы, что позволяет выявить варикоцеле на начальной стадии и избежать вреда, наносимого данной патологией организму. В процессе диагностики варикоцеле пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание. В это время врач пальпаторно обследует мошонку и яички больного.

изменение кровонаполнения вен мошонки при пробе Вальсальвы

Проба Вальсальвы, выполненная во время УЗИ, позволяет обнаружить изменение кровотока в пораженных венах. Пациента просят глубоко вдохнуть, надуть максимально живот и напрячь мышцы нижней части живота. Семенные канатики увеличиваются, на них определяются эластичные узелки. Эти признаки указывают на развитие варикоцеле.

С помощью пробы Вальсальвы и одновременной пальпации мошонки можно безошибочно диагностировать , имеющее небольшие размеры.

Видео:УЗИ с допплерографией, прием Вальсальвы при варикоцеле

Проба Вальсальвы при ЛОР-патологии

Натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 секунд приводит к повышению давления в барабанной полости и открытию слуховых труб. Воздушный поток проникает в среднее ухо.

При проведении диагностической пробы Вальсальвы , у пациента возникает треск, дискомфорт, неприятные ощущения в органе слуха. Отоскопическим признаком данного процесса является характерный шум, который может обнаружить только врач.

Гнойный отит часто заканчивается перфорацией барабанной перепонки и выходом гноя наружу. Если имеет отек слизистой слуховой трубы, но ее проходимость сохраняется, при натуживании больной ощущает писк, бульканье и шумы в пораженном ухе.

Прием Вальсальвы (маневр) , в свою очередь, помогает сравнять давление в полостях черепа с давлением окружающей среды и избавиться от неприятных ощущений. Также маневр Вальсальвы используется для удаления воспалительного экссудата из среднего уха.