Медицина рассеянный склероз патоморфология его. Болезни центральной нервной системы. Ученый секретарь совета
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (sclerosis disseminata ; греч. sklerosis уплотнение; син.: множественный склероз, sclerosis multiplex ) - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и периферической нервной системе.
История
Отдельные клин, и морфол, проявления Р. с. были описаны Ж. Крювелье (1835), Гарсвеллом (R. Garswell, 1838), К. Рокитанским (1856), Э. Лейденом (1863). Как самостоятельное заболевание Р. с. выделен Ж. Шарко (1868), который подробно описал его проявления и стертые формы. Наиболее типичным для этого заболевания он считал: многоочаговость поражения, прогрессирующее течение с ремиссиями, избирательную демиелинизацию нервных волокон с относительной сохранностью осевых цилиндров, триаду симптомов (триада Шарко): нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь.
В последующие годы клин, картина P.c. была изучена более детально. Г. Оппенгейм (1887, 1913) обратил внимание на нарушение чувствительности и своеобразное сочетание некоторых симптомов при Р. с. Утхофф (W. Uhthoff, 1889) отметил диагностическое значение глазных симптомов. А. Штрюмпелль (1896) указал на отсутствие брюшных рефлексов. Мюллер (E. Müller, 1904) дал подробное описание клин, картины Р. с., показал многообразие и изменчивость отдельных его проявлений. Марбург (О. Marburg, 1906, 1936) выделил пять симптомов, наиболее характерных для Р. с., добавив к триаде Шарко первичную атрофию зрительных нервов, снижение или отсутствие брюшных рефлексов; он же обратил внимание на острые формы P.c.
Статистика
Заболевание чаще регистрируется в странах с холодным климатом, гораздо реже - в жарких странах. Женщины болеют несколько чаще. Наиболее часто заболевание наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет, однако встречается и у детей, а также у лиц среднего и пожилого возраста.
В США, Канаде, Австралии, странах Западной Европы частота Р. с. составляет 30-80 случаев на 100 тыс. населения. В странах Азии, Центральной Америки, Африки заболеваемость Р. с. составляет, по данным Куртцке (J. Kurtzke, 1977), не более 5 случаев на 100 тыс. населения.
По данным Д. А. Маркова, А. Л. Леонович, Г. И. Миркина (1976), Р. с. составляет значительную часть среди органических поражений нервной системы (в разных странах от 4,7 до 10,5%). По данным неврол, клиник, в СССР в р-нах, расположенных выше 50-й параллели, больные Р. с. в среднем составляют 3,4%, а ниже этой широты- 1,2%.
В Советском Союзе Р. с. чаще встречается в европейской части, особенно в республиках Прибалтики, в Белоруссии, в центральных областях РСФСР, в Западной Украине, на Урале, где на 100 тыс. населения отмечается 25-50 случаев заболевания. Реже Р. с. встречается в Сибири, напр, в Забайкалье интенсивный показатель заболеваемости составляет 17 на 100 тыс. жителей. В единичных случаях это заболевание наблюдается среди коренных жителей республик Закавказья и Средней Азии, практически не встречается у бурятов и якутов в Сибири.
Х.Г. Ходос, И. И. Кожова (1980) обращают внимание, что Р. с. имеет тенденцию распространяться в те географические р-ны, где его раньше не было.
Этиология
В возникновении Р. с. придают значение ряду экзогенных и эндогенных факторов. О. А. Хондкариан (1972), Б. Ф. Семенов, В. И. Гаврилов (1976) высказали предположение, что среди экзогенных факторов основное место занимает вирус, который относится к группе медленных вирусов. Природа его окончательно не выяснена.
К числу возможных возбудителей относят вирус кори, аденовирусы, вирусы простого герпеса, эпидемического паротита и др. Норрби, Карп, Уорнер, Мерц (E. Norrby, R. Carp, H. Warner, G. Merz, 1978) указали, что основанием для подобного предположения является повышение в крови и цереброспинальной жидкости больных Р. с. титра антител к этим вирусам, а также выделение некоторых из этих вирусов из ткани мозга умерших больных. Особое внимание исследователей привлекает изучение возможной этиол, роли вируса кори при Р. с. (а возможно, и других представителей рода Paramixovirus) как наиболее вероятного агента, способствующего возникновению медленной инфекции.
Эпидемиол. исследования, проведенные в разных странах, показали, что особенности окружающей среды также оказывают влияние на возникновение заболевания. Выявлены зоны с высоким и низким риском заболевания Р. с. Изучение миграционных процессов показало, что лица, переехавшие из зоны высокого риска в зону низкого риска до 15-летнего возраста, болеют Р. с. значительно реже, чем это имеет место на их родине. Напротив, лица, мигрировавшие в возрасте старше 15 лет, сохраняют такую же возможность заболеть Р. с., как и в местности их предыдущего проживания. Среди других экзогенных факторов, оказывающих возможное влияние на возникновение Р. с., некоторые исследователи указывают на недостаточное содержание в пище ненасыщенных жирных к-т, что, в частности, подтверждается невысоким уровнем линолиевой к-ты в сыворотке крови больных. Эндогенные факторы, имеющие значение в возникновении Р, с., особенно интенсивно изучаются в иммуногенетическом аспекте.
Патогенез
Патогенез сложен п недостаточно изучен. В развитии Р. с. имеют значение многие факторы, особенно метаболические, что установлено при биохим. и гистохим. исследованиях. Казнер, Барнард, Мак-Грегор, Боршелл, Дейвисон (М. Cuzner, R. Barnard, В. MacGregor, N. Borshell, A. Davison, 1976) обнаружили избирательную потерю основного белка миелина в очагах демиелинизации в связи с его расщеплением протеолитическими ферментами. Эти ферменты выявлены в цереброспинальной жидкости больных, причем их уровень повышен в областях активной демиелинизации и не изменен в интактном белом веществе. При Р. с. часто изменяется белковый состав цереброспинальной жидкости. Отмечается увеличение в ней содержания гамма-глобулинов (у 85% больных), хотя содержание их в крови может оставаться нормальным. Нередко имеет место корреляция между повышением содержания гамма-глобулинов в цереброспинальной жидкости и характерной для Р. с. паралитической реакцией Ланге (см. Цереброспинальная жидкость).
Определенное место в патогенезе Р. с. занимает задержка возрастной инволюции вилочковой железы (см.), частая гиперплазия ее у больных Р. с. По данным И. Н. Дьяконовой (1975), морфол, изменения вилочковой железы при Р. с. (гиперплазия, наличие лимфоидных фолликулов и плазматических клеток) близки к изменениям при коллагенозах, что подтверждает принадлежность Р. с. к аутоиммунным заболеваниям.
С помощью компьютерной томографии установлено, что при Р. с. нарушается функция гематоэнцефалического барьера: в острой стадии заболевания вокруг патол, очага появляется зона отека, который постепенно исчезает по мере улучшения состояния больного, особенно на фоне лечения кортикостероидами.
Иммунопатология
При изучении иммунопатологии Р. с. учитывают четыре группы факторов, имеющих важное теоретическое и практическое значение:
1. Экспериментальный аллергический энцефаломиелит, представляющий собой иммунол. заболевание, характеризуется симптоматикой весьма сходной с симптоматикой при Р. с. По данным Терка (J. L. Turk, 1978), фокусы демиелинизации при этих заболеваниях имеют сходное перивенозное расположение и однотипную периваскулярную инфильтрацию мононуклеарными клетками.
2. Обнаружение в крови больных Р. с. повышенных титров аутоантител и антител против некоторых вирусов, в частности кори. 3. Сдвиги в показателях клеточного иммунитета - снижение количества или активности Т-супрессоров, угнетение продукции медиаторов клеточного иммунитета и интерферона. 4. Данные Р. В. Петрова (1976), Свейгорда (A. Svejgaard, 1980) о том, что частота возникновения Р. с. коррелирует с частотой некоторых генов главного комплекса гистосовместимости, который контролирует большинство иммунол. реакций (см. Иммунитет трансплантационный , антигены гистосовместимости).
По данным Маддена (D. Madden, 1980) и других исследователей, в 4,1 раза чаще Р. с. заболевают люди, обладающие антигеном DR2 (или DW2). В регионе HLA-D локализуются гены иммунного ответа, контролирующие высоту и эффективность иммунол. реакций по отношению к конкретным антигенам. Поэтому, если организм, в который попал вирус, несет ген низкой отвечаемости по отношению к его антигенам, он не в состоянии развить эффективный иммунный ответ. Вирус в небольших количествах может персистировать в организме годами и вызывать хрон, поражение той или иной ткани, к клеткам к-рой он имеет хотя бы нек-рую тропность.
Хрон, поражение вирусом нервных или связанных с ними клеток может приводить к выбросу в кровь их аутоантигенов с развитием аутоиммунизации (см. Иммунопатология). Это подтверждается наличием у больных Р. с. аутоантител против основного белка миелина. Развитие аутоиммунного процесса тем более вероятно, что число и активность Т-супрессоров, которые во время ремиссии находятся в пределах нормы, уменьшаются в период обострения заболевания. А. С. Павлюк с соавт. (1978) выявил полное отсутствие супрессорной активности лимфоцитов крови у больных Р. с. в период обострения. Известно, что именно Т-супрессоры обеспечивают в норме невозможность развития аутоиммунных реакций.
В крови и цереброспинальной жидкости изменяется соотношение Т- и В-лимфоцитов: число первых снижается, а число вторых остается без изменения. В ряде случаев, особенно при длительном течении заболевания, количественные показатели Т- и В-лимфоцитов крови могут быть нормальными, однако их функциональная активность (реакция на митогены) нарушена, причем степень ее нарушения прямо пропорциональна длительности заболевания.
Возможно, что аутоантитела против миелина не имеют патол, значения, а лишь свидетельствуют о его поражении, что иммунол. реакции реализуются между вирусными антигенами и антителами против них не в нервных клетках, а в тканях, тесно связанных с тканью мозга. По-видимому, эти реакции вызывают воспалительные и деструктивные процессы, приводящие к разрушению миелиновых оболочек.
Наиболее распространенной гипотезой, объясняющей патогенез заболевания, является высказанное Р. В. Петровым (1975) предположение о том, что Р. с. связан с наличием таких аллелей генов иммунного ответа, которые определяют неэффективность иммунного ответа к тому или иному вирусу, являющемуся предполагаемым этиол, фактором. В связи с этим у одних больных причинным агентом может быть один вирус, у других - другой. Перманентное персистирование вируса, способного поражать нервную или тесно с ней связанную ткань, приводит к высвобождению аутоантигенов или к перманентной стимуляции иммунного ответа белками, комплексированными с вирусным антигеном. Такими комплексами могут быть Ia- или SD-антигены главного комплекса гистосовместимости. Доказано, что вирусные антигены стимулируют иммунитет только после комплексирования с антигенами главного комплекса гистосовместимости. Сенсибилизированные лимфоциты, антитела или аутоантитела, соединяясь с причинным антигеном, вызывают воспалительные и деструктивные изменения, приводящие к демиелинизации.
Патологическая анатомия
Патологоанатомическая картина Р. с. характеризуется наличием множественных очаговых повреждений различных отделов ц. н. с., в основе которых лежат процессы демиелинизации (повреждения и разрушения миелина) в сочетании с гибелью олигодендроглиоцитов при длительной сохранности осевого цилиндра нервного волокна. Сочетание демиелинизации с реактивными изменениями других глиальных элементов - пролиферацией волокнистых астроцитов и микроглии приводит к образованию своеобразных очагов, которые называют бляшками рассеянного склероза. В летальных случаях после длительно протекавшего заболевания такие бляшки выявляются в головном и спинном мозге. Наряду с этим обнаруживаются вторичные изменения в других органах и системах: общее истощение, атрофия мышц конечностей и туловища, хрон, цистит и пиелонефрит, пневмония, пролежни, дистрофические изменения миокарда и печени. При меньшей длительности процесса, особенно в острых случаях Р. с., структурные изменения выявляются только в ц. н. с.
Признаки атрофии головного мозга наиболее выражены в основании вар о лиева моста и в области конвекситальной поверхности больших полушарий в виде расширения борозд различных областей. Они нередко сочетаются с умеренной внутренней гидроцефалией (см.), выражающейся в преимущественном увеличении полостей боковых и четвертого желудочков головного мозга. В спинном мозге на поперечных срезах выявляется уменьшение массы белого вещества (боковых, передних и задних канатиков). Часто имеет место резкое истончение зрительных нервов. На разрезах нефиксированного мозга отчетливо видны бляшки - очаги овальной, округлой, реже неправильной формы, серого, бело-желтого пли розового цвета с нерезко или с четко выраженными контурами. Размеры их, как правило, не превышают 2,5 см, редко достигают 4-5 см в диаметре. Количество бляшек и их локализация в ц. н. с. вариабельны, хотя имеется тенденция к большей частоте поражения и выраженной распространенности процесса в белом веществе. В головном мозге бляшки располагаются хаотично, чаще всего вблизи боковых желудочков в лобных и теменных долях, реже на границе с корой или непосредственно в ней. В мозговом стволе также отчетлива тенденция к локализации бляшек в белом веществе и вблизи четвертого желудочка. В спинном мозге на ранних стадиях развития заболевания очаги демиелинизации и сформированные бляшки видны хорошо, но по мере прогрессирования патол, процесса очаги демиелинизации теряют четкость очертания, они сливаются с участками вторичной (валлеровской) дегенерации проводящих путей (см. Валлера перерождение), к-рая нередко распространяется по всей длине спинного мозга. Бляшки могут обнаруживаться также в корешках черепно-мозговых (черепных, Т.) и спинномозговых нервов.
Микроскопические изменения отражают стадии развития патол, процесса. Условно выделяют следующие этапы формирования бляшки. Начальные изменения возникают в первые дни заболевания и заключаются в незначительных структурных повреждениях миелина (неравномерная окраска, набухание и вакуолизация), гибели олигодендроглиоцитов и начальных признаках пролиферации астроцитов. Через 3-4 нед. наступает прогрессирующий распад миелиновых оболочек, нарастает пролиферация астроцитов и микроглии, появляются макрофаги (см.), содержащие остатки миелина и суданофильное вещество. На этой стадии развития демиелинизации и реактивных изменений глии с выраженным фибриллогенезом осевые цилиндры сохранены, в них лишь иногда отмечается повышенная аргентофильность. Наличие неизмененных аксонов и нейронов в пределах зоны выраженной демиелинизации с массивным скоплением макрофагов является основным признаком, отличающим формирующуюся бляшку от свежего очага некроза иной этиологии. Через несколько недель микроскопически выявляется типичная бляшка - участок ткани мозга не окрашивается на миелин, а с помощью специальных методов окраски в этой зоне выявляются гипертрофированные волокнистые астроциты, микроглиоциты, осевые цилиндры; олигодендроглиоциты исчезают. В периферических отделах бляшки нередко вокруг мелких вен имеются инфильтраты, состоящие из лимфоидных элементов и единичных плазматических клеток (см.). Через несколько месяцев в бляшке, имеющей структуру очага фибриллярного глиоза, не выявляются макрофаги с липидами, которые в небольшом количестве могут быть обнаружены вокруг вен в пограничной к бляшке ткани мозга. Этот факт свидетельствует об определенном прогрессировании процесса. Так наз. старая бляшка без признаков активности состоит из осевых цилиндров, нейронов (если она локализуется в сером веществе), сосудов и густой сети глиальных волокон. При длительно текущем заболевании в осевом цилиндре появляются признаки деструкции, а затем типичная валлеровская дегенерация, к-рая иногда достигает значительной степени, поражая проводящие пути на разных участках мозга, а также мозолистое тело.
Гистохим. исследования, проведенные Зайтельбергером (F. Seitelberger, 1965), Ибрагимом, Адамсом (М. Z. Ibrahim, С. W. Adams, 1977), свидетельствуют о некоторых нарушениях ферментативной активности в олигодендроглиоцитах на самых ранних стадиях заболевания: увеличивается количество окислительных ферментов и нарастает активность АТФ. При электронной микроскопии в ранние сроки выявляют признаки деструкции миелина: нарушение периодичности липопротеиновых комплексов миелиновых оболочек с появлением в них щелей величиной 4-5 нм и вакуолей; распад в олигодендроглиоцитах эндоплазматической сети (см. Эндоплазматический ретикулум) и грубые изменения в кристах митохондрий (см.); появление в астроцитах тонких волокнистых структур, которые располагаются среди неизмененных органелл клетки. Имеются единичные исследования, в которых описаны внутриядерные вирусоподобные частицы в олигодендроглиоцитах, однако их отношение к вирусам не установлено.
Клиническая картина
Клиническая картина при Р. с. отличается чрезвычайным полиморфизмом. Начало заболевания одинаково часто бывает поли- и моносимптомным. В большинстве случаев заболевание начинается с двигательных нарушений, гл. обр. со слабости в ногах. Нередко оно характеризуется вначале парестезиями (см.). Иногда Р. с. начинается с шаткости походки и сопровождается головокружением, рвотой, нистагмом (см.). В ряде случаев заболевание проявляется поражением черепно-мозговых нервов, причем особенно часто страдает зрительный нерв - отмечаются ретробульбарный неврит (см. Зрительный нерв) и скотомы (см.); реже - отводящий нерв, еще реже - глазодвигательный, что проявляется диплопией (см.). В начале заболевания возможно поражение лицевого нерва (см.). Бульбарные расстройства отмечаются редко. Иногда уже в начале заболевания могут быть нарушения функции тазовых органов. Характерная особенность ранних этапов Р. с. - постепенность появления отдельных симптомов болезни.
В дальнейшем у большинства больных течение заболевания имеет ремиттирующий характер и только в 15% случаев - неуклонно прогрессирующий. При ремиттирующем течении выделяют период появления новых симптомов (экзацербация) и период их регресса (ремиссия). Как после экзацербации, так и после ремиссии может наблюдаться период стационарного состояния различной длительности.
В развернутой стадии Р. с. в клин, картине чаще всего выявляются симптомы поражения пирамидных, мозжечковых и чувствительных путей, отдельных черепно-мозговых нервов и нарушения функции тазовых органов. Характерная особенность Р. с. - нестойкость отдельных симптомов, которые могут отмечаться только в течение нескольких дней и даже часов. Парезы и нарушения координации движений занимают ведущее место среди проявлений заболевания. Парезы больше выражены в проксимальных отделах конечностей. Особенно часто наблюдается нижний спастический парапарез, реже - тетрапарез (см. Параличи, парезы). В руках мышечный тонус чаще снижен. В большинстве случаев отмечается повышение сухожильных рефлексов (см.) и надкостничных рефлексов (см.), особенно на ногах. Но возможно также снижение, а в редких случаях и отсутствие этих рефлексов за счет поражения рефлекторных дуг или тяжелых мозжечковых нарушений.
Одним из характерных симптомов Р. с. является отсутствие или снижение поверхностных брюшных рефлексов, часто асимметричное. Реже возможно снижение и выпадение кремастер-рефлекса.
У большинства больных Р. с. вызываются патол, рефлексы Бабинского и Россолимо. Не редки кистевые патол, рефлексы (см. Рефлексы патологические). Часто наблюдается клонус (см.) стоп, реже - надколенников, а иногда - защитные рефлексы (см.). Рефлексы орального автоматизма выявляются примерно в 30% наблюдений. Редко отмечаются атрофии мышц. У некоторых больных наблюдаются насильственные смех и плач.
Типичные признаки Р. с. - интенционное дрожание (см.) и координаторные расстройства: симптом Ромберга (см. Ромберга симптом), атаксия (см.) в руках и ногах, адиадохокинез, атактическая походка (см.), изменение почерка.
У отдельных больных отмечаются генерализованные судорожные эпилептические припадки (см. Эпилепсия). К редким проявлениям Р. с. относят невралгию тройничного нерва (см.), пароксизмальные приступы дизартрии (см.) и атаксии, тонические пароксизмы (см.).
Иногда наблюдаются хореические гиперкинезы (см.). Отмечаются также гиперкинезы, обусловленные поражением зубчато-красноядерных путей, характеризующиеся крупно-размашистым тремором и резко усиливающиеся при целенаправленном движении.
У многих больных наблюдаются нарушения чувствительности (см.), как субъективные (парестезии и боли различной, локализации), так и объективные, преобладающие в ногах (нарушение гл. обр. вибрационной и суставно-мышечной чувствительности). Поверхностная чувствительность изменяется реже, в основном по радикулоневритическому типу.
Иногда отмечается своеобразная реакция больных на воздействие тепла. Так, в отдельных случаях во время приема горячей ванны и даже горячей пищи наблюдается ухудшение состояния больных: углубляются парезы, ухудшается зрение, более выраженными становятся координаторные нарушения.
Расстройства функции тазовых органов проявляются в виде императивных позывов или задержек мочеиспускания, запоров. Отмечается половая слабость и нарушение менструального цикла. В единичных наблюдениях возникают пролежни (см.).
У многих больных при длительном течении заболевания имеют место разной степени выраженности психические нарушения и изменения в. н. д. Чаще всего наблюдаются эмоциональная лабильность, эйфория, некритическое отношение к своему состоянию. Реже определяются тяжелые психические расстройства.
В зависимости от преимущественной локализации патол, процесса выделяют церебральную, спинальную и цереброспинальную клин, формы заболевания, хотя ряд ученых считает, что они по-существу являются этапами развития Р. с. Церебральная форма Р. с. характеризуется в основном глазодвигательными, зрительными, мозжечковыми и стволовыми нарушениями, реже отмечаются двигательная патология в виде гемипареза и подкорковых расстройств, эпилептические припадки, психические расстройства. При спинальной форме чаще наблюдается нижний спастический пара-парез с нарушением функции тазовых органов, реже отмечаются расстройства чувствительности на ногах. Цереброспинальная форма характеризуется выраженными симптомами поражения как головного, так и спинного мозга.
При преимущественной локализации патол, процесса в головном мозге возможны такие формы заболевания, как зрительная - снижение остроты зрения, скотомы, нарушения цветоощущения; гиперкинетическая - крупноразмашистый гиперкинез, усиливающийся при целенаправленных движениях; корковая - эпилептические припадки, нарушение праксиса (см.), афазического характера речь; мозжечковая - мышечная гипотония, атаксия; стволовая - нистагм, головокружение, поражение черепно-мозговых нервов; стволово-мозжечковая - симптомы сочетанного поражения мозжечка и мозгового ствола. При преимущественно спинальной локализации патол, процесса выделяют пояснично-крестцовую форму, при к-рой отмечают атрофический нижний парапарез, расстройства функции тазовых органов, псевдотабетическую форму, характеризующуюся гл. обр. нарушением проприоцептивной чувствительности в ногах, реже в руках, и сенситивной атаксией (см.); выделяют также симптомокомплекс поражения мозгового конуса с утратой чувствительности в области промежности и недержанием мочи, синдром Броун-Секара (см. Броун-Секара синдром).
Наиболее типичным для Р. с. является ремиттирующее течение. Периоды стационарного состояния после ремиссии могут быть разной длительности: от нескольких месяцев до нескольких лет и даже десятилетий. Выраженность симптомов заболевания при этом может значительно уменьшаться, они даже могут полностью исчезать. Первая ремиссия чаще бывает более длительной, чем последующие. Природа ремиссий окончательно не выяснена. Некоторые исследователи связывают регресс симптомов с ремиелинизацией.
Реже при Р. с. наблюдается прогрессирующее течение, к-рое характеризуется неуклонным нарастанием признаков поражения нервной системы.
В начальной стадии Р. с. в молодом возрасте преобладает ремиттирующий характер течения болезни, в более старшем возрасте чаще отмечается прогрессирующий характер заболевания.
Некоторые исследователи выделяют доброкачественный и злокачественный варианты течения Р. с. К доброкачественному типу течения заболевания относят наблюдения с многолетними ремиссиями и почти полным регрессом неврол, симптоматики. Случаи, в клин, картине которых преобладает генерализованный тремор, обусловленный поражением зубчато-красноядерных путей, относят к злокачественному варианту течения Р. с., приводящему к быстрой инвалидизации больных.
Среди осложнений Р. с. чаще всего наблюдаются пневмония (см.), цистит. (см.), пиелонефрит (см.).
Диагноз
Диагноз ставят на основании признаков многоочагового поражения нервной системы, преимущественно белого вещества головного и спинного мозга, постепенного появления различных симптомов болезни, нестойкости отдельных из них, ремиттирующего течения заболевания и данных лабораторных исследований.
Лабораторные методы диагностики Р. с. делят на две группы: 1) методы выявления субклинических очагов демиелинизации, 2) методы, позволяющие судить об активности патол, процесса.
Первая группа методов разработана достаточно полно, включает исследования зрительных и соматосенсорных вызванных потенциалов (см. Потенциалы вызванные) с целью выявления очагов текущей демиелинизации или сформировавшихся бляшек у больных Р. с. при отсутствии четких клин, признаков поражения нервной системы. К ним относят также исследования мигательного рефлекса в ответ на электрическое раздражение супраорбитального нерва (см. Мигание), что позволяет выявить субклинические очаги демиелинизации в мозговом стволе; изучение электроспинограммы в процессе регистрации потенциалов в шейном отделе спинного мозга в ответ на электрическое раздражение срединного нерва, что дает возможность объективизировать поражение спинного мозга; компьютерную томографию (см. Томография компьютерная), с помощью к-рой выявляют очаги демиелинизации в головном мозге на субклинической стадии патол, процесса.
Вторая группа методов разработана в меньшей степени и поэтому имеет в диагностике P.c. относительное значение. Нередко при Р. с. коллоидная реакция Ланге имеет паралитический характер.
Характерно повышение титра коревых антител в крови и цереброспинальной жидкости, в к-рой наблюдается также гипергаммаглобулинемия, при этом у большинства больных (до 90%) определяют олигоклональные иммуноглобулины.
Дифференциальную диагностику проводят с ревматизмом (см.), сифилисом (см.), токсоплазмозом (см.), бруцеллезом (см.) и другими заболеваниями, при которых признаки вовлечения в патол, процесс нервной системы, как правило, сочетаются с симптомами поражения других органов и систем.
При дифференциальной диагностике с дегенеративными заболеваниями нервной системы - семейным спастическим параличом (см. Параплегия), гепато-церебральной дистрофией (см.), семейной атаксией Фридрейха, наследственной мозжечковой атаксией Пьера Мари (см. Атаксия) и др. - помимо тщательного анализа клин, проявлений, учитывают семейный анамнез и особенности течения этих заболеваний. В отличие от Р. с. для них характерно прогрессирование лишь на протяжении определенного промежутка времени, по прошествии к-рого патол, процесс почти или полностью стабилизируется.
Проводят также дифференциальную диагностику с опухолями головного мозга (см.) и спинного мозга (см.). Диагноз опухоли исключается на основании многоочаговости поражения ц. н. с., отсутствия четких нарушений чувствительности проводникового характера, наличия ремиссий и отсутствия белково-клеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости.
В случае необходимости применяются рентгенол, и радиоизотопные методы исследования.
Лечение
Основная задача лечения состоит в уменьшении активности патол, процесса в период обострения и в острой стадии заболевания. С этой целью применяют в больших дозах глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) и АКТГ. Преднизолон назначают внутрь в больших или ударных дозах в зависимости от активности и глубины патол, процесса. Лечение проводят в течение 2-3 нед., затем количество принимаемого препарата постепенно уменьшают под контролем общего состояния больного. Одновременно назначают анаболические стероиды (неробол, ретаболил), препараты калия и кальция, аскорбиновую к-ту, верошпирон.
Лечение АКТГ проводится из расчета 1000 ЕД на курс. При обострении заболевания в течение 1,-2 мес. можно также применять этимизол, который опосредованно, через гипофиз, стимулирует выработку эндогенных кортикостероидов.
При неуклонно прогрессирующем Р. с. применение кортикостероидов не эффективно. В этих случаях используют левамизол (см.), являющийся иммуностимулирующим средством.
Во всех стадиях болезни широко используют витамины группы В и биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело). Применяют также десенсибилизирующие средства, АТФ, трасилол, церебролизин.
Из симптоматических лекарственных средств назначают препараты, снижающие мышечный тонус: мелликтин, скутамил-С и др. В некоторых случаях для уменьшения интенсивности мозжечковой атаксии применяют пропер-мил. При наличии гиперкинезов показаны динезин и норакин.
В общем комплексе лечения используют леч. гимнастику и массаж. Противопоказаны бальнеотерапия и грязелечение, а также инсоляции. В начальных стадиях заболевания может быть рекомендовано сан.-кур. лечение общеукрепляющего типа, не связанное с резким изменением привычных климатических условий.
Лечение больных Р. с. проводят не только в период обострения заболевания, но и во время ремиссии. В последнем случае его осуществляют 2 раза в год (весной и осенью) с применением витаминов и биостимуляторов. Это лечение с одновременным использованием комплекса мероприятий по предупреждению у больных инфекций, интоксикаций и переутомления в определенной мере является профилактикой обострения Р. с.
При гиперкинетической форме Р. с., в клин, картине к-рой доминирует выраженный интенционный тремор, обусловливающий инвалидность больных и неспособность к самообслуживанию, показано оперативное лечение; оно осуществляется с использованием стереотаксического метода (см. Стереотаксическая нейрохирургия).
Поскольку стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса или субталамической области ликвидирует тремор при паркинсонизме и гиперкинезы при других экстрапирамидных поражениях, были основания предполагать, что аналогичная операция может привести к уменьшению или исчезновению тремора при Р. с. Это предположение оправдалось на практике.
Э. И. Кандель, О. А. Хондкариан (1977) и др. показали, что после стереотаксической таламотомии (см.) или субталамотомии (см. Кампото мия) исчезает резко выраженный тремор. Этот эффект в большинстве случаев сохраняется в течение многих лет, хотя отдаленные результаты менее благоприятны, чем ближайшие. Отсутствие эффекта или преходящие осложнения имели место примерно у 8-10% оперированных больных. Однако эти операции носят паллиативный характер. Они направлены на ликвидацию только одного, хотя и ведущего, симптома - интенционного тремора и не оказывают влияния на течение основного патол, процесса.
Прогноз в отношении жизни при Р. с., как правило, благоприятный. При острых бульбарных нарушениях возможен иногда летальный исход. Инвалидность большинства больных наступает в течение первых 3-5 лет от начала болезни, хотя нередко больные могут довольно долго сохранять трудоспособность.
Библиография: Зинченко А. П. Рассеянный склероз и энцефаломиелит, Л., 1973; Кандель Э. И. и Хондкариан О. А. Хирургическое лечение ги-перкинетической формы рассеянного склероза, в кн.: Новые данные о патогенезе, клинике и лечении нервн. и психич. заболев., под ред. Г. В. Морозова, с. 303, Кишинев, 1977; Марков Д. А. и Леонович А. Л. Рассеянный склероз, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 2, с. 236, М., 1962; Петров Р. В. Иммунология и иммуногенетика, М., 1976; Семенов Б. Ф. и Гаврилов В. И. Иммунопатология при вирусных инфекциях, М., 1976; X о д о с X. Г. и К о ж о в а II. II. Рассеянный склероз, Иркутск, 1980, библиогр.; Хондкариан О. А. и Завали-ш и н И. А. Актуальные вопросы проблемы рассеянного склероза (иммуногенетический аспект), Журн. невцопат. и псп-хиат., т. 78, № 2, с. 292, 1978; Черниговская Н. В. О патогенезе рассеянного склероза, М., 1975; Шмидт Е. В., Хондкариан О. А. и Завали-шин И. А. Организация эпидемиологических исследований и клинические критерии диагноза рассеянного склероза, Журн. невропат. и психиат., т. 80, No 2, с. 161, 1980; Acheson Е. D. Epidemiology of multiple sclerosis, Brit. med. Bull., v. 33, p. 9, 1977; BenacerrafB. a. Una-n u e E. R. Textbook of immunology, Baltimore, 1979; Charcot J. M. Sur quelques arthropathies qui paraissent dépendre d’une lésion du cerveau ou de la moelle épinière, Arch. Physiol, norm. path., t. 1, p. 161, 1868; Cooper I. S. Relief of intention tremor of multiple sclerosis by thalamic surgery, J. Amer. med. Ass., v. 199, p. 689, 1967; Ibrahim M. Z. a. Adams C. W. The relation between enzyme activity and neurologia in early plaques of multiple sclerosis, J. Path. Bact., v. 90,p. 239, 1965; К о pi г о w s k i H. Search for viruses in multiple sclerosis. Neurology (Minneap.), v. 26, pt 2, p. 80, 1976; Kurtzke J. F. Geography in multiple sclerosis, J. Neurol., v. 215, p. 1, 1977; M с Alpine D., L u m s-d e n C. E. a. A с h e s о n E. D. Multiple sclerosis, Edinburgh - L., 1965; N о r r-b у E. Viral antibodies in multiple sclerosis, Progr. med. Virol., v. 24, p. 1, 1978, bibliogr.; Oppenheimer D. R. Demyelinating diseases, в кн.: Greenfield’s neuropathol., ed. by W. Blackwood a. J. A. N. Corsellis, p. 470, L., 1977; P o-s e г С. M. Multiple sclerosis, Med. Clin. N. Amer., v. 63, p. 729, 1979, bibliogr.; Sears E. S., T i n d a 1 1 R. S. a. Z a r-n о w H. Active multiple sclerosis, Enhanced computerized tomographic imaging of lesions and the effect of corticosteroids, Arch. Neurol. (Chic.), v. 35, p. 426, 1978; Seitelberger F. Histochemistry of demyelination diseases proper includino allergic encephalomyelitis and Pelizaeus-Merzoacher’s disease, в кн.: Modern scientific aspects of neurol., ed. by J. N. Cu-mings, p. 146, L., 1965; Silberberg D. H. Multiple sclerosis, Highlights of studies relating to nature and cause, Postgrad. Med., v. 64, p. 107, 1978; S i s-t i g W., Ostertag C. u. Mundin-g e r F. Die multiple Sklerose in der Computertomographie des Gehirns, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 47, S. 96, 1979; S 1 u g a E. Ultrastruktur der multiplen Sklerose, в кн.: Multiple Sklerose, hrsg. v. R. M. Schmidt, S. 262, Jena, 1979, Bib-liogr.; Suzuki K. a. o. Ultrastructural studies of multiple sclerosis, Lab. Invest., v. 20, p. 444, 1969; T u r k J. L. Immunology in clinical medicine, L., 1978.
И. А. Завалишин; Э. И. Кандель (нейрохир.), Г. Я. Левина (пат. ан.), Р. В. Петров (имм.).
Патологическая анатомия: конспект лекций Марина Александровна Колесникова
3. Рассеянный склероз
3. Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (множественный склероз) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием в головном и спинном мозге рассеянных очагов демиелинизации, в которых происходит разрастание глии с формированием очагов склероза (бляшек). Причина заболевания неизвестна, хотя предполагается вирусная этиология. Внешне поверхностные отделы головного и спинного мозга мало изменены. Иногда возможны отек и утолщение мягких мозговых оболочек. На срезах головного и спинного мозга находят большое количество рассеянных в белом веществе бляшек серого цвета с четкими очертаниями и диаметром до нескольких сантиметров. Бляшки могут сливаться между собой. Самая часто встречающаяся локализация – вокруг желудочков головного мозга, в спинном и продолговатом мозге, стволе мозга и зрительных буграх. Часто поражены зрительные нервы, хиазма и зрительные пути. Микроскопически в раннюю стадию находят очаги демиелинизации вокруг кровеносных сосудов. Сосуды окружены лимфоцитами и мононуклеарными клетками, аксоны относительно неизменены. Миелиновые оболочки набухают, их контуры неровные с наличием шаровидных утолщений по ходу волокон. В дальнейшем происходят фрагментация и распад миелиновых оболочек. Продукты распада утилизируются клетками микроглии, которые превращаются в зернистые шары. В свежих очагах можно обнаружить изменения аксонов, которые становятся вдутыми и имеют неравномерную толщину. В стадии прогрессирования заболевания мелкие периваскулярные очаги демиелинизации сливаются, появляются пролифераты клеток микроглии, клетки нагружены липидами. В итоге формируются бляшки, которые лишены олигодендрита. В период обострения на фоне старых очагов появляются свежие очаги демиелинизации. Смерть таких больных, как правило, наступает от пневмонии.
Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович Гусев12.1. Рассеянный склероз Рассеянный склероз (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) – хроническое демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно, инфекционного) на генетически
Из книги Справочник по уходу за больными автора Айшат Кизировна ДжамбековаРассеянный склероз Клинические проявления заболевания Рассеянный склероз – медленно прогрессирующее инфекционно-аллергическое заболевание головного и спинного мозга с ремиттирующим течением: период обострения сменяется периодом отступления болезни –
Из книги Как продлить быстротечную жизнь автора Николай Григорьевич ДрузьякРАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И еще об одном латентном (или скрытом) вирусном заболевании следует сказать несколько слов. Это заболевание - рассеянный склероз - в течение продолжительного времени медленно, но неуклонно поражает нервную систему человека. Какой вирус повинен в этом
Из книги Общая и клиническая иммунология автора Н. В. Анохина47. Рассеянный склероз Заболевание нервной системы, в основе которого – возникновение рассеянных по головному и спинному мозгу очагов демиелинизации, которые со временем либо исчезают, либо замещаются бляшками (глиоз-ными рубцами). Причина возникновения этого недуга
Из книги Патологическая анатомия: конспект лекций автора Марина Александровна Колесникова3. Рассеянный склероз Рассеянный склероз (множественный склероз) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием в головном и спинном мозге рассеянных очагов демиелинизации, в которых происходит разрастание глии с формированием очагов
Из книги Нервные болезни: конспект лекций автора А. А. Дроздов1. Рассеянный склероз Демиелинизирующее заболевание, которое характеризуется многоочаговым поражением нервной системы и волнообразным течением. Имеет инфекционную этиологию. Характеризуется длительным инкубационным периодом.Патогенез заключается в том, что
Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна ЛазареваРассеянный склероз Это заболевание, характеризующееся появлением в головном и спинном мозге очагов демиелинизации, которые исчезают или замещаются глиозными рубцами.Причиной развития рассеянного склероза считается вирус, вызывающий аутоиммунную реакцию с
Из книги Перекись водорода при вашей болезни автора Линиза Жувановна ЖалпановаРассеянный склероз Рассеянный склероз – это хроническое заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС) и часто приводящее к инвалидности. В течение развития болезни наблюдаются прогрессирующие нарушения в иммунной системе. Этой болезни подвергаются
Из книги Календула, алоэ и бадан толстолистный - целители от всех болезней автора Ю. Н. НиколаеваРассеянный склероз Это хроническое заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС) и часто приводящее к инвалидности. В течение развития болезни наблюдаются прогрессирующие нарушения в иммунной системе. Этой болезни подвергаются преимущественно молодые
Из книги Яблочный уксус, перекись водорода, настойки на спирту в лечении и очищении организма автора Ю. Н. НиколаеваРассеянный склероз Рассеянный склероз - хроническое заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Это заболевание особенно опасно тем, что в большинстве случаев приводит к инвалидности. В процессе развития рассеянного склероза наблюдаются
Из книги Целебный лимон автораРассеянный склероз Я включаю цикорий в комплексный курс лечения рассеянного склероза – заболевания, трудно поддающегося лечению.Душистый ароматный напиток, с соком лимона и медом по вкусу, приготовляемый из корней цикория, – это радость встречи с бесценными
Из книги Учения и наставления моей бабушки Евдокии автора Наталья Ивановна Степанова Из книги Целебный яблочный уксус автора Николай Илларионович ДаниковРассеянный склероз - Взять по 50 г травы очанки, тысячелистника, листьев черники, земляники, крапивы, мелиссы, корней солодки, слоевища фукуса пузырчатого; 1 ч. ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20 мин., процедить, добавить 1 ст. ложку яблочного уксуса. Пить по
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. Вяткина Из книги Как учиться и не болеть автора А. В. Макеев Из книги автораРассеянный склероз Рассеянный склероз – это такая болезнь нервной системы, при которой происходит поражение преимущественно нервных волокон. Заболевание поражает самые различные отделы головного и спинного мозга, при этом поражение носит множественный
Рассеянный склероз (множественный склероз)-хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием в головном и спинном мозге (главным образом в белом веществе) рассеянных очагов демиелини-зации, в которых происходит разрастание глии с формированием очагов склероза - бляшек. Рассеянный склероз - частое заболевание нервной системы. Начинается обычно в возрасте 20-40 лет, чаще у мужчин; протекает волнообразно, периоды улучшения сменяются обострениями болезни. Различия и множественная локализация очагов поражения головного и спинного мозга определяют пестроту клинических проявлений заболевания: интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, резкое повышение сухожильных рефлексов, спастические параличи, расстройства зрения. Течение заболевания различно. Возможно острое и тяжелое течение (острые формы болезни) с быстрым развитием слепоты и мозжечковыми расстройствами, возможно и легкое течение с незначительной дисфункцией центральной нервной системы и быстрым ее восстановлением.
Этиология и патогенез. Причины заболевания остаются невыясненными. Наиболее вероятна вирусная природа болезни, у 80% больных в крови находят противовирусные антитела, однако спектр этих антител достаточно широк. Полагают, что вирус тропен к клеткам олигодендроглии, имеющей отношение к процессам миелинизации. Не исключают в развитии и прогрессировании заболевания и роль аутоиммунизации. Получены доказательства иммунной агрессии в отношении миелина и клеток олигодендроглии.
Хорошо изучен морфогенез склеротических бляшек при рассеянном склерозе. Вначале появляются свежие очаги демиелинизации вокруг вен, которые сочетаются с процессами ремиелинизации. Сосуды в очагах поражения расширяются и окружаются инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток. В ответ на деструкцию происходит пролиферация клеток глии, продукты распада миелина фагоцитируются макрофагами. Финалом этих изменений становится склероз.
Патологическая анатомия. Внешне поверхностные отделы головного и спинного мозга мало изменены; иногда обнаруживают отек и утолщение мягких мозговых оболочек. На срезах головного и спинного мозга находят большое число рассеянных в белом веществе бляшек серого цвета (иногда они имеют розоватый или желтоватый оттенок), с четкими очертаниями, диаметром до нескольких сантиметров (рис. 249). Бляшек всегда много. Они могут сливаться между собой, захватывая значительные территории. Особенно часто их обнаруживают вокруг желудочков головного мозга, в спинном и продолговатом мозге, стволе мозга и зрительных буграх, в белом веществе мозжечка; меньше бляшек в полушариях большого мозга. В спинном мозге очаги поражения могут располагаться симметрично. Часто поражены зрительные нервы, хиазма, зрительные пути.
При микроскопическом исследовании в ранней стадии находят очаги демиелинизации, обычно вокруг кровеносных сосудов, особенно вен и венул (перивенозная демиелинизация). Сосуды обычно окружены лимфоцитами и мононуклеарными клетками, аксоны относительно сохранны. С помощью специальных окрасок на миелин удается установить, что вначале миелино-вые оболочки набухают, изменяются тинкториальные свойства, появляются неровность их контуров, шаровидные утолщения по ходу волокон. Затем происходят фрагментация и распад миелиновых оболочек. Продукты распада миелина поглощаются клетками микроглии, которые превращаются в зернистые шары.
В свежих очагах можно обнаружить изменения аксонов - усиленную импрегнацию их серебром, неравномерную толщину, вздутия; тяжелая деструкция аксонов наблюдается редко.
При прогрессировании заболевания (поздняя стадия) мелкие периваскулярные очаги демиелинизации сливаются, появляются проли-фераты из клеток микроглии, клетки, нагруженные липидами. В исходе продуктивной глиальной реакции формируются типичные бляшки, в которых олигоден-дриты редки или полностью отсутствуют.
При обострении заболевания на фоне старых очагов, типичных бляшек появляются свежие очаги демиелинизации.
I Причина смерти. Наиболее часто больные умирают от пневмонии.
Вы также можете найти интересующую информацию в научном поисковике Otvety.Online. Воспользуйтесь формой поиска:
Патологическая анатомия и патогенез . Для патоморфологической картины рассеянного склероза характерно многоочаговое поражение главным образом белого, реже серого вещества головного и спинного мозга и периферической нервной системы. Макроскопически у больных рассеянным склерозом головной мозг несколько уменьшен в объеме, спинной мозг тоньше обычного. Твердая мозговая оболочка головного и спинного мозга утолщена. Мягкая мозговая оболочка отечна, нередко спаяна с подлежащей мозговой тканью. Желудочки расширены. На разрезе в белом веществе головного и спинного мозга обнаруживается большое количество различной величины и формы сероватых, серовато-розоватых или синеватых очагов (бляшек) с резко очерченными контурами. Бляшки чаще встречаются в боковых и задних столбах спинного мозга, располагаясь нередко симметрично в обеих половинах (цветн. таблица, рис. 1-4), в продолговатом мозге, в мосту (мозга), в ножках мозга, в белом веществе мозжечка и в его зубчатом ядре. В меньшем числе бляшки встречаются в белом веществе полушарий мозга и на границе его с корой. Описываются бляшки и в коре. Лехоцкий (Т. Lehoczky) часто находил бляшки в зрительных нервах, путях, особенно в области хиазмы (цветн. таблица, рис. 5). Марбург (О. Marburg) указывает на частую локализацию их в субэпендимальных областях боковых желудочков, особенно передних его рогов (цветн. таблица, рис. 6). Реже бляшки находятся в периферической нервной системе (в черепно-мозговых и спинномозговых корешках и в периферических нервах).
Рис. 1 - 4. Бляшки демиелинизации в спинном мозге на различных уровнях. Рис. 5. Демиелинизация в области хиазмы. Рис. 6. Бляшки демиелинизации в области переднего рога бокового желудочка.
Рис. 1. Очаговый отек ножек мозга. Расширение периваскулярного пространства. Рис. 2. Продольный разрез спинного мозга. Отдельные сохранившиеся миелиновые волокна в очаге демиелинизации. Внизу в миелинизированной ткани видны очаги микронекрозов. Рис. 3. Бедренный нерв. Очаги демиелинизации. Рис. 4. Хиазма. Осевые цилиндры в очаге полной демиелинизации; различная толщина волокон, их лентовидное утолщение и колбовидные вздутия.
Микроскопически основные нарушения при рассеянном склерозе заключаются в наличии микронекрозов и демиелинизации нервных волокон. Начинается микронекроз с отека мозговой ткани (рис. 1), расширения периваскулярных пространств и пролиферации олигодендроглии. Микронекрозы (рис. 2) не связаны с сосудами. Наряду с микронекрозами морфологическим признаком рассеянного склероза является демиелинизация нервных волокон (рис. 3). Очаг демиелинизации не захватывает какой-либо проводящий путь в целом, а поражает отдельные его пучки сегментарно. Аксоны в очагах демиелинизации могут сохраняться дольше, чем миелин. При окраске по Бильшовскому можно отметить, что аксоны имеют неравномерную толщину; наряду с набухшими волокнами встречаются истонченные, веретенообразно или лентовидно утолщенные (рис. 4). Эти изменения могут быть обратимы.
Ганглиозные клетки при рассеянном склерозе изменяются по типу первичного раздражения. В коре обнаруживаются различные стадии тигролиза, атрофии клеток, выпадения клеток, в результате чего наступает атрофия извилин.
М. С. Маргулис описал воспалительные изменения в эпидуральной клетчатке спинного мозга. Инфильтраты состоят из лимфоидных элементов с небольшим количеством полинуклеаров. Инфильтраты имеются в корешках и периферических нервах с лимфоидной инфильтрацией стенок сосудов эпи-, пери- и эндоневрия.
Изменениям в эпидуральной клетчатке М. С. Маргулис придает большое значение, полагая, что эпидуральная клетчатка является резервуаром вируса в организме и источником периодического поступления его в нервную ткань. Это мнение М. С. Маргулиса разделяется не всеми. Марбург выделяет три фазы в развитии патологического процесса при рассеянном склерозе: 1) альтерация миелина и отчасти аксона, 2) удаление продуктов распада, 3) репаративные процессы.
Для рассеянного склероза характерны старые очаги и формирование свежих; процесс старения бляшки идет из ее центра. Наблюдаются бляшки с глиально-волокнистыми разрастаниями в центре и еще продолжающейся клеточной пролиферацией на периферии.
Рассеянный склероз - это хроническое, преимущественно прогредиентное заболевание центральной нервной системы, которое проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой и в типичных случаях в ранних стадиях имеет ремиттирующее течение. Рассеянный склероз принадлежит к демиелинизирующим заболеваниям, главным патологическим проявлением которых является разрушение миелиновых оболочек проводящих путей головного и спинного мозга. Как известно, миелин - это бежово-липидная компактная мембрана, цитоплазматический отросток одной из двух типов нервных клеток - олигодендроцита в центральной нервной системе и шванновской клетки (лемоцита) - в периферической нервной системе, которая многоразово спирально окружает сегмент аксона нейрона Главное ее предназначение - ускорение проведения, изоляция нервного импульса, а также метаболическое обеспечение нервной клетки. Именно в случае возникновения рассеянного склероза происходит разрушение нормально синтезированного миелина.
История изучения рассеянного склероза начинается с 1835 г., когда французский патологоанатом Ж. Крювелье впервые сделал патоморфологическое описание этого заболевания, назвав его «пятнистым», или «островковым», склерозом (sclerosis en tache, en plague). Приоритет изучения клинической картины рассеянного склероза, а также выделение его в отдельную нозологическую форму принадлежат французскому неврологу Жану Мартену Шарко (1868). Он не только описал клинику классической формы рассеянного склероза, выделил триаду симптомов, характерную для данного заболевания (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь), но и дал достаточно точную гистологическую характеристику склеротических бляшек. Значительный вклад в изучение рассеянного склероза сделал украинский невролог академик Б.М. Маньковский. В монографии «Множинний дисемшований склероз» (1941) и серии публикаций он описал важные особенности патогенеза и клиники этого заболевания.
Эпидемиология. Рассеянный склероз - довольно распространенное заболевание. Во всем мире насчитывается приблизительно 2,5-3 млн больных, из них 450 тыс. - в Европе, 400 тыс. - в Северной Америке. В Украине на 1 января 2000 г. официально принято на учет 12 398 человек. Если придерживаться известного тезиса, что население какой-либо страны делится на больных и еще недообследованных лиц, то будет логично общее официальное число пациентов с рассеянным склерозом удвоить, и в таком случае оно будет составлять 25 тыс.
Распространенность рассеянного склероза в разных регионах земного шара различная. С учетом этого показателя существует три зоны риска: высокого - более 50 случаев на 100 тыс. населения, среднего - от 10 до 50 случаев, низкого - до 10 случаев. В зону высокого риска входят страны Северной Европы, север США, юг Канады, Россия, Белоруссия, страны Прибалтики. В зону среднего риска входят страны южной Европы, южная территория США, северные районы Африки. Украина также принадлежит к зоне среднего риска, распространенность заболевания составляет 25 случаев на 100 тыс. населения. Зона низкого риска охватывает большинство территории Центральной и Южной Америки, Азии, Африки. Очень редко выявляют это заболевание в Индии, странах Африканского континента. Почти не встречается рассеянный склероз в Китае, Японии, странах с тропическим климатом.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют об увеличении показателя распространенности рассеянного склероза с юга на север, т. е. прослеживается так называемый градиент широты. В Украине самые высокие показатели заболеваемости в центральном, северном и северно-западном регионах - от 31 до 50 случаев на 100 тис. населения, а самые низкие в южных - 13-18 случаев на 100 тыс. населения.
Этиология. Несмотря на длительную историю изучения рассеянного склероза, причины возникновения его и до настоящего времени точно не известны. Согласно протоколам эпидемиологических исследований, на риск возникновения заболевания и на его течение влияют принадлежность к некоторой определенной этнической группе (генетическая предрасположенность) и место жительства (фактор окружающей среды). Однако без ответа остается вопрос: какой из этих факторов сильнее влияет на возникновение рассеянного склероза? В настоящее время не существует убедительных данных об уровне влияния генетических факторов или факторов окружающей среды на развитие рассеянного склероза.
В последнее время признание получила теория мультифакторной этиологии рассеянного склероза, согласно которой в развитии заболевания в одинаковой мере играют определенную роль генетическая предрасположенность и неизвестный фактор окружающей среды, т. е. взгляд на основные этиологические факторы колеблется между эндогенным и экзогенным. Эта теория подтверждается результатами исследования в популяциях, которые меняли место жительства. Миграционные исследования свидетельствуют, что изменение места жительства человека до пубертатного возраста (до 15 лет) из региона с высокой степенью риска возникновения рассеянного склероза на регион с низкой степенью риска уменьшает вероятность развития заболевания. Однако этот риск увеличивается при условии миграции в противоположном направлении. В случае изменения места жительства человека после пубертатного возраста, т. е. после 15 лет, сохраняется риск развития рассеянного склероза зоны места рождения.
Генетическая предрасположенность. Предположение о роли генетической предрасположенности в этиологии рассеянного склероза впервые было высказано Е. Штрюмпеллем в конце XIX в. и основывалось на описании семейных случаев заболевания. В дальнейшем было отмечено, что у членов семей пациентов с рассеянным склерозом значительно выше риск возникновения заболевания в сравнении с общей популяцией. Роль генетической предрасположенности подтверждается тем, что некоторые популяции, например северноамериканские индейцы, якуты, цыгане, не болеют рассеянным склерозом, несмотря на проживание на территориях с высоким риском развития заболевания.
Классическим методом определения генетического фактора в этиологии рассеянного склероза является установление конкордантности у близнецов. Как известно, конкордантность 100 % у монозиготных близнецов свидетельствует о генетической этиологии заболевания, показатель меньше 100% или о неполной пенетрантности, или о взаимодействии с факторами окружающей среди, или о том, что одних генетических факторов недостаточно для развития заболевания. Именно сравнение конкордантности у монозиготных близнецов помогает сделать вывод о соотношении влияния генетического риска и факторов внешней среды. Исследования с использованием близнецового метода свидетельствуют, что вероятность возникновения рассеянного склероза в монозиготных близнецов составляет 30 %, у гетерозиготных -только 4 %. Таким образом, генетический риск не является достаточным для развития значительного большинства случаев рассеянного склероза, поскольку он составляет только 30 %. В остальных случаях влияют факторы внешней среды и пока неизвестные этиологические факторы.
О генетической предрасположенности к рассеянному склерозу свидетельствует ассоциация с определенным набором генов главного комплекса гистосовместимости. Эти гены принадлежат к системе HLA (Human Leukocite Antigen, или антигены лейкоцитов человека), а соответствующие им молекулы являются HLA-молекулами. Белковые продукты этих генов играют важную роль в запускании иммунных реакций на какой-либо антиген и определение их своеобразности. К тому же было доказано, что у лиц североевропейской популяции с высоким или средним риском развития этого заболевания чаще выявляется набор таких аллелей генов HLA-системы: В7, DR15 (DRB1*1501; DRB5*0101) и - DQ6 (DQA1*0102; DQB2*0602). Самая тесная ассоциация наблюдается с антигенами II класса. Такое соединение аллелей, которое часто наследуется сцеплено, называется гаплотипом
DR2 или DW2. Среди больных с рассеянным склерозом европейской популяции DR2-гаплотип встречается в 60-80 % случаев, среди здоровых лиц - в 40-60 % случаев.
По последним данными, в разных этнических группах риск развития рассеянного склероза связан с отдельными участками разных генов на хромосомах 1, 2, 3, 5, 6, 7,11, 14,17,18,19 и X, что свидетельствует о значении полигенности в формировании восприимчивости к данному заболеванию. Гены риска рассеянного склероза в разных этнических группах могут значительно изменяться (гетерогенность) в зависимости от особенностей влияния экологических факторов. Считают, что гены риска рассеянного склероза не только регулируют своеобразность иммунного ответа, но и влияют на стабильность синтеза миелина и его состав, течение заболевания, определяют реакцию организма на лечение (фармакогенетика).
В формировании генетической восприимчивости к рассеянному склерозу, возможно, привлекаются и гены некоторых цитокинов (опухолевого некротического фактора-альфа), гены иммуноглобулинов, основного белка миелина, которые непосредственно принимают участие в иммунных реакциях.
Теория мультифакторной этиологии рассеянного склероза предполагает, что для развития этого заболевания, кроме генетической предрасположенности, необходимо также влияние факторов внешней среды. Однако и до настоящего времени нет убедительных данных в пользу того, что причиной рассеянного склероза является тот или другой внешний фактор. Из факторов внешней среды роль триггеров у генетически предрасположенных лиц отводится инфекционным агентам или вирусам. Гипотеза эта далеко не новая. Еще в конце XIX в. французский невролог Пьер Мари высказал мысль о возможной инфекционной этиологии рассеянного склероза. Несомненно, инфекционные заболевания могут провоцировать обострения болезни. Данные эпидемиологических и иммунологических исследований свидетельствуют о том, что инфекции больше всего провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при рассеянном склерозе, активируя иммунологические механизмы хронического воспаления и разрушения миелина.
Обсуждается значение вирусной инфекции в генезе рассеянного склероза. Особого внимания заслуживают предположения об участии вирусов в этиологии заболевания по механизму «молекулярной мимикрии» и перекрестного реагирования. Как возможные «возбудители» рассеянного склероза рассматривались вирусы детских инфекций, в частности, кори, эпидемического паротита, краснухи, герпесвирусы (типы 1,2,6; Эпстайна-Барр), ретровирусы, аденовирусы (тип 2), а также многочисленные вирусы, которые предопределяют развитие острого или хронического воспаления и демиелинизацию в центральной нервной системе у животных. Однако четкую ассоциацию этих вирусов с рассеянным склерозом доказать весьма сложно. Предполагают возможность продолжительной персистенции вируса в ткани мозга, которая может быть обусловлена генетически детерминированной неполноценностью иммунной системы пациента. Нет уверенности в том, что вирус персистирует в нервной системе в доступной для выявления форме. Предполагают, что он не персистирует даже в латентном состоянии. Особенно спорным является обсуждение этиопатогенетической роли бактериальной инфекции в развитии рассеянного склероза.
К факторам, которые, очевидно, могут играть роль в развитии рассеянного склероза, относят дегенеративные процессы в нервной системе, сосудистую дисфункцию, полимиелитоподобную вирусную инфекцию, прионовые инфекции, психические и физические травмы, продолжительный стресс, эндокринные нарушения и другие патологические состояния.
Таким образом, теория мультифакторной этиологии рассеянного склероза предполагает, что заболевания может быть индуцировано одним или несколькими факторами внешней среды у лиц с генетической склонностью, вызывая у них хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию.
Патогенез. Предполагают, что первичный системный толчок в возникновении аутоиммунного ответа визывает антиген (вирусная инфекция? суперантиген?). Проникая в периферическую кровь, он фагоцитируется макрофагами, которые презентуют его на своей поверхности в составе рецепторов главного комплекса гистосовместимости (HLA). Структура HLA-молекул его играет решающую роль в запуске иммунного ответа на любой антиген, визывает ненормальный аутоиммунный ответ иммунной системы на миелиновые антигены. На этой начальной фазе патогенеза антиген распознается Th-хелперними лимфоцитами, среди которых различают две основные субпопуляции: Thl-хелперные клетки с СD4-рецепторами (секретируют провоспалительные цитокины) и Тh2-хелперные клетки с CD8-рецепторами (функционально - супрессоры-киллеры секретируют противовоспалительные цитокины). Возникает реактивация Тh2, в том числе и миелинореактивных, которые принадлежат к Тh1-подобным.
Антиген в составе главного комплекса гистосовместимости распознается СD8-лимфоцитами, основная функция которых, как известно, состоит в торможении аутоиммунного процесса в начальных его проявлениях. Вследствие системного дисбаланса в иммунорегуляции этот процесс нарушается, возникает трансформация СD8-лимфоцитов супрессоров-индукторов в цитотоксические СD8-лимфоциты супрессоры-эффекторы. Они в свою очередь стимулируют аутореактивные ТЫ, запускают аутоиммунный процесс, усиливают продукцию противоспалительных цитокинов - универсальных посредников межклеточного взаимодействия в иммунной системе.
Каскад этих преобразований приводит к повреждению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), вследствие чего аутореактивные Т-лимфоциты с СD4-фенотипом к антигену основному белку миелину (ОБМ), противо-липидному протеину или миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (МОГ) - из периферической крови проникают в центральную нервную систему. В ткани мозга они реактивируются цитотоксическими Т-лимфоцитами,
В-лимфоцитами, глиальными клетками и макрофагами и углубляют каскад иммунопатологических реакций: экспрессию молекул адгезии и антиген-представительских молекул (HLA-молекул) к эндотелию сосудов мозга и глиоцитов; повышение продукции провоспалительных цитокинов - гамма-интерферона, опухолевого некротического фактора-альфа (TNFa), лимфотоксина, интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15), аутоантител протеиназ, хемокинов, свободных радикалов, оксида азота (NO); снижение синтеза противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, бета-интерферона. Взаимодействие NO со свободными кислородными радикалами, продуктами перекисного окисления липидов приводит к образованию токсичных для нервной системы веществ, а взаимодействие их с рецепторами глутамата - к слутаматной нейротоксичности. Вследствие этого углубляются нарушения проницаемости ГЭБ, активируются В-клетки и все составляющие гуморального иммунитета, система комплемента, а также моноциты/макрофаги.
Приведенные аутоиммунные и патобиохимические реакции предопределяют образование рассеянных периваскулярных очагов воспаления, в первую очередь вокруг капиллярных венозных структур, вызывают лавиноподобную воспалительную реакцию, разрушение миелина (демиелинизацию), повреждение аксонов. Продукты распада миелина поддерживают патологический процесс, сенсибилизируют к разным антигенам новые клетки. На начальном этапе развития рассеянного склероза активизация воспалительного процесса не совпадает с эпизодами клинических неврологических проявлений, а возникает значительно раньше и сохраняется в период ремиссии.
При условии благоприятного течения заболевания клеточно-обусловленное воспаление может затихать под влиянием регуляторных Т-лимфоцитов, противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующего фактора роста (ТФР-бета), простагландина Е, которые могут стимулировать регенерацию, ремиелинизацию пораженных аксонов. Безусловно, особенности иммунопатологических проявлений рассеянного склероза в каждом конкретном случае зависят от триггерных факторов внешней среды и генетической склонности.
Таким образом, по современным данным молекулярные механизмы патогенеза рассеянного склероза охватывают такие взаимосвязанные процессы:
- индуцирование одним или несколькими экзогенными агентами аутоиммунного ответа на белки миелина; активация аутореактивных Тh1 на периферии, способных атаковать антигены миелина;
- системная иммунная дисфункция, инициированная триггерными Тh1 с СD4-фенотипом;
- повреждение ГЭБ, повышение проницаемости или его дисфункция; развитие воспалительного внеклеточного отека;
- проникновение активированных Тh1 через ГЭБ в центральную нервную систему, реактивация их аутоантигенами (белками миелина) и миграция в очаг поражения;
- высвобождение и проникновение в центральную нервную систему провоспалительных цитокинов и других веществ (оксид азота, глутамат);
- периваскулярное воспаление, разрушение миелина - демиелинизация, повреждение олигодендроглиоцитов и аксонов;
- прекращение острого воспаления;
- регенеративные механизмы за счет пролиферации олигодендроглиоцитов и развитие ремиелинизации под влиянием эндогенных нейротрофических факторов, которые создают условия для частичного или полного восстановления структуры и функции нервных волокон;
- глиоз, формирование склеротической бляшки.
В патогенезе рассеянного склероза имеют значения и некоторые дополнительные механизмы: повышение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП-7 и ММП-9), которые продуцируются астроцитами и макроглией под влиянием провоспалительных цитокинов и играют важную роль в повышении проницаемости ГЭБ, миграции аутореактивных Т-клеток в паренхиму центральной нервной системы, механизмах демиелинизации. Гиперпродукция ММП-7 и ММП-9, наличие гистологических изменений на ранних стадиях заболевания не только в участках демиелинизации, но и в неизменном белом веществе полушарий головного мозга свидетельствует о том, что патологический процесс при рассеянном склерозе не локальный, а генерализированный. Это дает основание считать, что рассеянный склероз - это заболевания всего мозга, а в его возникновении на начальном этапе имеют значение воспалительные изменения, сопровождающиеся фазой демиелинизации, а затем фазой дегенерации. Допускается существование разнообразных патогенетических моделей рассеянного склероза.
Патоморфология. Наличие очагов демиелинизации или склеротических бляшек в белом веществе головного и спинного мозга является характерным патоморфологическим признаком рассеянного склероза Бляшка - основной морфологический маркер заболевания. Гистологически она характеризуется воспалением, демиелинизацией, глиозом. Бляшки локализуются в разных отделах центральной нервной системы, но чаще всего в перивентрикулярном пространстве полушарий большого мозга, стволе мозга, мозжечке, боковых и задних канатиках спинного мозга, возможно, в области зрительных нервов. Выделяют острые бляшки (активные очаги демиелинизации), хронические (неактивные очаги) и хронические очаги с при-знаками активизации патологического процесса на периферии бляшки.
На MP-томограмме в Т 2 -взвешенном изображении в белом веществе полушарий большого мозга паравентрикулярно боковым желудочкам визуализируются множественные гиперинтенсивные очаги демиелинизации
Активные очаги демиелинизации возникают вследствие острого периваскулярного воспаления и проявляются разрушением миелина, отеком ткани мозга Само воспаление является первичным пусковым механизмом демиелинизации при остром поражении. Размер очагов в таком случае бывает разным от просяного зерна до большой монеты. Они вызывают замедление или полное прекращение проведения нервных импульсов. После завершения локального воспалительного процесса разрушенная миелиновая оболочка замещается глиозной тканью и теряет свои функциональные свойства. Этот процесс последовательной воспалительной демиелинизации - глиоза в центральной нервной системе - называется склерозом. Хроническая неактивная бляшка четко очерчена, она характеризуется увеличением количества астроцитов, отсутствием активной деструкции миелина, уменьшением количества олигодендроцитов, аксональной дегенерацией, которая имеет необратимый характер. Следует заметить, что, по последним данным, признаки аксональной дегенерации могут быть следствием и начального воспалительного процесса. В период обострения болезни рядом с хроническими бляшками образуются новые очаги демиелинизации на периферии. Такие процессы сопровождаются увеличением размеров хронических бляшек.
Недавно описанный вариант рассеянного склероза с опухолеподобны-ми воспалительными очагами демиелинизации, который получил название болезни Шильдера. Опухолеподобный очаг демиелинизации довольно часто маскирует опухоль или абсцесс головного мозга. Реже встречаются несколько опухолеподобных очагов демиелинизации, которые могут объединяться с бляшками типичного размера.
На MP -томограмме большого мозга больного с рассеянным склерозом визуализируются два опухолевидных очага
Использования современных иммунопатологических методов исследования показало, что острая демиел и низания проводящих путей у разных пациентов с рассеянным склерозом гетерогенная и отвечает четырем гистопатологическим вариантам: Т-клеточная и макрофагально-ассоциированная демиелинизация; аутоантительная и комплемент-медиаторная демиелинизация; периферическая олигодендроглиопатия и апоптоз; первичная оли-годендроцитарная дегенерация. Общими признаками для приведенных патоморфологических процессов считают наличие воспалительной реакции, обусловленной Т-лимфоцитами и макрофагами, в то же время существуют отличия механизмов повреждения миелина и/или олигодендроцитов. Определенной ассоциации патоморфологического субстрата с клиническим фенотипом не выявлено.
Таким образом, мультифакторная природа рассеянного склероза в какой-то мере отображает гетерогенность демиелинизирующего процесса.
В случае прекращения острого воспаления во время ремиссии регуляторные механизмы, противовоспалительные цитокины создают условия для полного или частичного восстановления структуры и функции нервных волокон за счет регенерации и пролиферации олигодендроцитов. Этот процесс называется ремиелинизацией. На начальных этапах рассеянного склероза или в стадии его обострения обнаруживают большие очаги ремиелинизации, которые могут наблюдаться в участке всей бляшки. Такие бляшки принято называть теневыми. Морфологически они характеризуются неровными краями относительно нормального белого вещества головного мозга, а также менее интенсивным окрашиванием миелина в сравнении с миелином неизменных сегментов нервного волокна. Теневые бляшки на ранних стадиях ремиелинизации могут снова демиелинизироваться.
Таким образом, при развитии рассеянного склероза наблюдаются такие процессы: отек, воспаление, де- и ремиелинизация, глиоз, поражение аксонов. Последние гибнут по механизму апоптоза или некроза. Демиелинизация и гибель аксонов приводят к атрофии головного и спинного мозга.
Клиника. Болеют преимущественно люди в возрасте от 20 до 40 лет, реже - дети и подростки. Довольно редко рассеянный склероз начинается после 50 лет (позднее начало заболевания), еще реже после 60 лет (весьма позднее начало). Поэтому возрастные ограничения начала болезни считают теперь неправомерными. Женщины болеют в 1,5 раза чаще, чем мужчины.
Первый острый эпизод демиелинизации, характеризуемый как клинически изолированный синдром, может проявляться неврологическими признаками, обусловленными единственным очагом поражения одноочаговый клинически изолированный синдром. Последующие эпизоды демиелинизации проявляются множественными очагами поражения ЦНС. Проявлениями заболевания могут быть разные неприятные ощущения в конечностях или в участке лица, онемение и прочие парестезии, дизестезии. На них редко обращают внимание даже сами больные. Парестезии могут сопровождаться нарушениями чувствительности, особенно вибрационной, которые имеют асимметричный характер.
Часто рассеянный склероз начинается нарушениями остроты зрения вследствие ретробульбарного неврита. В основном это острое снижение зрения на один глаз на протяжении нескольких недель с полным или частичным восстановлением его через 3-6 мес. Возможно развитие повторных атак ретробульбарного неврита с последовательным поражением обеих зрительных нервов. Нередко ретробульбарный неврит сочетается с симптомами пирамидной недостаточности. Риск возникновения клинически возможного рассеянного склероза в таком случае достигает от 18 до 65%. При МРТ-исследовании довольно часто обнаруживают очаги демиелинизации в центральной нервной системе.
Начало заболевания нередко проявляется двигательными нарушениями, повышением сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей, снижением брюшных и подошвенных рефлексов. Иногда даже на ранних стадиях заболевания могут обнаруживаться патологические стопные рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского).
Нередко первыми симптомами рассеянного склероза бывают головокружения, нарушения координации движений. Заболевания может проявляться преходящими глазодвигательными нарушениями, двоением.
Первыми проявлениями заболевания могут быть задержка мочеиспускания или периодическое недержание мочи. На последние признаки больные часто не обращают внимания, связывая их с эмоциональными факторами, переутомлением. В начале заболевания у пациентов довольно часто (в 75-80 % случаев) возникают жалобы на общую слабость, хроническую усталость. Усталость характеризуется ощущением потери энергии, чрезвычайного истощения, которое не связано с мышечной слабостью и нарастает в течение дня. Усталость тесно связана с температурным фактором, углубляется в случае гипертермии. При такой клинической картине у врача складывается впечатление, что у пациента функциональное расстройство нервной системы - неврастения. Однако наличие вышеупомянутых субъективных нарушений в сочетании с нарушениями зрения, чувствительности, двигательной и координаторной функций дают основание предположить, что у больного рассеянный склероз, а не неврастения.
Иногда первыми проявлениями рассеянного склероза могут быть эпилептические приступы: фокальные или генерализированные. Чаще они отображают активность демиелинизирующего процесса. В некоторых случаях наблюдаются ночные болевые судороги нижних конечностей.
Таким образом, первыми клиническими проявлениями рассеянного склероза чаще всего бывают симптомы поражения одной или сразу нескольких проводниковых систем головного и спинного мозга разной продолжительности с последующим полным или частичным восстановлением неврологических функций. Чаще всего наблюдается,полисимптомное начало заболевания: субъективные парестезии в конечностях, лице, ретробульбарный неврит и пирамидные симптомы. Другими начальными проявлениями болезни бывают глазодвигательные нарушения, координаторные нарушения, дисфункция тазовых органов, хроническая усталость, не связанная с мышечной слабостью или депрессией, функциональные нарушения нервной системы по типу неврастении.
В большинстве случаев первые симптомы рассеянного склероза возникают неожиданно на фоне нормального самочувствия. В случае ремиттирующего течения активизация процесса демиелинизации возникает значительно раньше неврологических проявлений и сохраняется в период ремиссии.
Клиническая картина типичного рассеянного склероза с манифистирующими признаками заболевания разнообразная. Поскольку основной мишенью патогенных факторов является миелин центральной нервной системы, клинические проявления прежде всего обусловлены поражением проводящих путей головного и/или спинного мозга. Основные клинические симптомы заболевания определяются наиболее типичной локализацией очагов демиелинизации, склеротических бляшек.
Двигательные нарушения являются наиболее частыми симптомами у пациентов с рассеянным склерозом. Они обусловлены поражением пирамидных путей. В зависимости от локализации очагов демиелинизации наблюдаются парапарез (чаще нижних конечностей), реже монопарез и гемипарез по центральному типу, В то же время верхние конечности страдают реже или вовлекаются в патологический процесс на более поздний этапах болезни: возникают три- или тетрапарез. Парезы сопровождаются повышением сухожильных и периостальных рефлексов, снижением или исчезновением брюшных, появлением клонусов стоп и стопных патологических рефлексов. Центральные парезы конечностей при рассеянном склерозе характеризуются нарушениями тонуса мышц - чаще возникает повышение мышечного тонуса по спастическому типу, реже гипотония или дистония. Такое сочетание признаков центрального пареза конечностей с гиперрефлексией глубоких рефлексов, клонусом и патологическими рефлексами с одновременно выраженной мышечной гипотонией, обусловленной поражением мозжечковых путей и/или задних канатиков спинного мозга, известно как феномен клинической диссоциации. Следует отметить, что нарушения моторики большей частью и определяют степень инвалидизации пациентов с рассеянным склерозом.
Довольно часто в клинической картине заболевания выявляются симптомы поражения проводящих путей мозжечка. Возникают координаторные нарушения, которые проявляются статической и динамической атаксией, дисметрией, гиперметрией. Обнаруживается также интенционный тремор во время выполнения пальценосовой и пяточно-коленной проб, нистагм, речь становится скандированной, без интонаций. Сочетание этих симптомов составляет триаду Шарко. Изменяется также почерк больных (макрография). Нарушения координации могут проявляться в состоянии покоя и при движении. Походка пациента становится неуверенной, атактической, напоминает походку пьяного человека, она не контролируется зрением. Координаторные нарушения могут возникать и вследствие поражения проводящих путей проприоцептивной чувствительности, которые проходят в задних канатиках спинного мозга. В таких случаях наблюдается сенситивная атаксия, которая, в отличие от мозжечковой, корригируется зрением. При тяжелом течении рассеянного склероза, когда поражаются и зубчато-красноядерные волокна, в клинической картине выявляют гиперкинезы (тремор рук, головы, туловища) и в состоянии покоя. Такая форма заболевания известна как гиперкинетический вариант течения рассеянного склероза.
Симптомы поражения черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Характерными для рассеянного склероза являются преходящее снижение или потеря остроты зрения, сужения полей зрения вследствие перенесенного повторного ретробульбарного неврита; иногда наблюдаются центральные скотомы или сектороподобные выпадения полей зрения. Довольно часто возникает побледнение или атрофия височных половин дисков зрительных нервов. Последний симптом не является специфическим для рассеянного склероза.
Среди других черепных нервов чаще всего наблюдается поражение глазодвигательного, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, значительно реже - бульбарной группы нервов.
Изменения чувствительности выявляют почти у трети больных с рассеянным склерозом. Они проявляются нарушениями поверхностной чувствительности без четкой локализации с наличием парестезии, дизестезий, пароксизмальных невралгий. Большей частью они асимметричны по характеру, обнаруживаются на одной руке, ноге, туловище. Как уже отмечалось, ранние этапы заболевания сопровождаются снижением вибрационной чувствительности. В случае усугубления воспалительно-демиелинизирующего процесса и формирования склеротических бляшек возникают нарушения поверхностной чувствительности по проводниковому типу, вместе с тем нарушения мышечно-суставной чувствительности вызывают развитие афферентных парезов и сенситивной атаксии.
Не менее типичными для рассеянного склероза являются нарушения функции мочевого пузыря. Чаще это императивные позывы к мочеиспусканию или периодическое недержание мочи, которое чередуется с периодической задержкой мочевыделения. При тяжелом течении заболевания больные полностью теряют контроль над функцией мочеиспускания. Довольно часто это является причиной инфекционных осложнений со стороны мочевого пузыря, что усугубляет расстройства мочеиспускания. Наблюдаются нарушения сексуальных функций, чаще импотенция. У женщин нередко возникают нарушения менструального цикла.
Нередко у больных отмечаются психические расстройства: депрессия, эйфория. Считают, что формирование депрессивного синдрома может свидетельствовать о большом очаговом поражении головного мозга. Довольно часто эйфория объединяется со снижением интеллекта. Почти у 50-80 % больных с рассеянным склерозом возникают когнитивные нарушения, выраженность которых усугубляется в период прогрессирования болезни. Одним из инвалидизирующих симптомов заболевания является усталость. Пациенты описывают ее как ощущения отсутствия энергии и сил, общего истощения, которое отличается от мышечной слабости.
Определение симптома усталости сформулировано экспертами Совета по вопросам рассеянного склероза: это субъективное ощущение нехватки физической и/или умственной энергии, что мешает пациенту в обыденной жизни выполнять обычные обязанности. Усталость у больных с рассеянным склерозом может быть острой и хронической. Острая усталость это такая, которая беспокоит больных на протяжении 6 нед, она ограничивает выполнение функциональных обязанностей и снижает качество жизни пациентов. Хронической считают усталость, которая беспокоит пациента более 6 нед и также снижает качество его жизни.
Частыми жалобами больных с рассеянным склерозом являются атипичная боль и мышечные спазмы в конечностях. При наклоне головы вперед может возникать кратковременное ощущение прохождения «электрического тока» по позвоночнику, в руках и ногах (симптом Лермитта). Предполагают, что его причиной является формирование очага демиелинизации в задних канатиках на уровне шейного отдела спинного мозга.
Значительно реже возникают симптомы поражения периферической нервной системы с развитием полинейропатического синдрома, мононейропатии. Амиотрофические формы рассеянного склероза имитируют боковой амиотрофический склероз и могут выборочно поражать лишь одну конечность. Симптомы рассеянного склероза могут напоминать клиническую картину острой поперечной миелопатии или синдром компрессии спинного мозга. В случае поражения проводящих путей проприоцептивной чувствительности в задних канатиках спинного мозга возникает «табетическое» болевое ощущение. Это так называемый псевдотабетический вариант течения рассеянного склероза.
В некоторых случаях рассеянный склероз может дебютировать клиническими проявлениями, которые не являются типичными для этого заболевания. К таким симптомам относятся пароксизмальные состояния: тригеминальная невралгия, тонические спазмы, пароксизмальный кашель, острые эпизоды дизартрии, острая атаксия, повторные приступы икоты, зевота, острая потеря слуха, вестибуло-кохлеарные пароксизмы, пароксизмальный зуд, синдром беспокойных ног. Некоторые пароксизмальные проявления возникают вследствие раздражения или нарушений в коре большого мозга, вызванных очагами демиелинизации. К ним относятся фокальные или генерализированные эпилептические припадки, изолированная афазия, агнозия, кома, деменция, опухолеподобные симптомы. Кроме того, встречаются пароксизмальные экстрапирамидные нарушения: дистония, кривошея, паркинсонизм. Могут возникать эндокринные нарушения (базедова болезнь, гиперпролактинемия), развитие которых связывают с наличием очагов демиелинизации в гипоталамусе.
Заслуживают внимания так называемые специфические для рассеянно-го склероза симптомы и синдромы. Это прежде всего синдром клинической диссоциации, который отображает несоответствие вираженности нарушения функций объективным данным неврологического статуса. Его связывают с поражением у больного разных проводниковых систем центральной нервной системы на различных уровнях. Например, сочетания признаков центрального пареза конечностей с одновременным снижением мышечного тонуса, обусловленного поражением проводящих путей мозжечка и/или задних канатиков спинного мозга; изменения на глазном дне без клиники оптического неврита, неизмененная острота зрения, что определяется наличием субклинического поражения волокон зрительного нерва. Синдром нестойкости или мерцания симптомов возникает вследствие изменений скорости проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну под влиянием разных показателей гомеостаза. Например, брюшные или патологические рефлексы могут вызываться периодически. Симптом горячей ванны - это ухудшение состояния больного при условии повышения температуры тела, что обусловлено замедлением или блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну.
Течение рассеянного склероза у каждого пациента имеет свои индивидуальные особенности. До сих пор не существует каких-нибудь достоверных прогностических тестов, способных предусмотреть ход заболевания у того или другого больного. В большинстве случаев наблюдается волнообразное течение болезни с периодами обострения и ремиссии.
Обострение, или рецидив, - это неврологическая дисфукция воспалительной и демиелинизирующей природы (при условии отсутствия ассоциации с инфекцией или лихорадкой) с появлением новых или углублением имеющихся симптомов, которые сохраняются не меньше 24 ч, а их появление должно быть разграничено интервалом времени не менее чем 1 мес. У половины всех больных с рассеянным склерозом после обострения происходит полное восстановление неврологических функций, в четверти пациентов - частичное восстановление и еще в одной четверти - неврологические функции не восстанавливаются.
Ремиссия - это улучшение состояния больного, связанное с уменьшением выраженности или регрессом имеющегося симптома или симптомов продолжительностью не менее чем 24 ч. Ремиссия продолжительностью свыше 1 мес определяется как стойкая. Хроническое прогрессирование - это нарастание тяжести симптомов на протяжении 2 мес и более без признаков улучшения неврологического статуса.
Выделяют четыре основных типа течения рассеянного склероза.
1. Ремиттирующее течение проявляется чередованием периодов обострения заболевания с дисфункцией центральной нервной системы не менее чем 24 ч и периодов ремиссии с полным или неполным восстановлением функций между обострениями и отсутствием нарастания симптомов в период ремиссии. Ремиттирующие течение болезни определяют в том случае, когда интервал от первого обострения до второго составляет минимум 30 дней. Если неврологические симптомы появляются в течение 30 дней после начала рецидива, их считают частью того же самого эпизода (эпизод с обострением). Такое течение чаще всего встречается на начальном этапе заболевания.
- Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза характеризуется постепенным и непрерывным прогрессированием заболевания с самого начала, с временной стабилизацией или незначительным кратковременным улучшением. Среди пациентов с таким типом течения преобладают мужчины и больные старших возрастных групп. Характерным является поражения пирамидной системы, двигательные нарушения с преобладанием спинальных симптомов, меньшими воспалительными изменениями в головном и спинном мозге на МРТ.
- Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз возникает у большинства больных с исходным ремиттирующим течением. В таком случае сначала ремиттирующее течение изменяется прогрессированием болезни после обострений или без них с имеющимися минимальными ремиссиями. Патофизиологические механизмы трансформации к вторично-прогрессирующему варианту течения пока остаются неизвестными.
- Ремиттирующе-прогрессирующее течение рассеянного склероза характеризуется прогрессированием, на фоне которого возникают периоды обострения болезни с усугублением неврологического дефицита.
Кроме вышеприведенных типов течения, выделяют доброкачественный вариант течения рассеянного склероза, когда пациент остается функционально активным даже через 10-15 лет от начала болезни, и злокачественный вариант с быстрым прогрессированием заболевания, когда за короткий промежуток времени наступает полная беспомощность или смерть. Относительно редко встречается гиперкинетический вариант. В таком случае в неврологическом статусе преобладают симптомы поражения мозжечка. При спинальной форме рассеянного склероза в клинике преобладают симптомы поражения спинного мозга.
Особой формой рассеянного склероза является оптикомиелит Девика. Он отличается от типичного рассеянного склероза характерной локализацией демиелинизирующего процесса и клиническими проявлениями. Характеризуется симптомами одновременного поражения зрительных нервов, нижнего шейного и верхнего грудного отделов спинного мозга (миелит) без вовлечения в процесс других отделов центральной нервной системы. Проявляется злокачественным, неуклонно прогрессирующим течением.
По выраженности клинических проявлений различают пять степеней тяжести рассеянного склероза:
I - самая легкая, при которой у больного нет жалоб, но уже определяют органическую неврологическую симптоматику;
II - появляются жалобы, выявляют неврологическую симптоматику, но
больной полностью себя обслуживает; сохранена трудоспособность;
III - значительно выраженная неврологическая симптоматика, больному тяжело передвигаться, он может это делать с помощью палки или посторонних лиц на расстояние 200-300 м, обслуживает себя в пределах помещения;
IV - значительно выраженная неврологическая симптоматика, больной передвигается только в пределах помещения;
V - больной не может передвигаться, требует посторонней помощи. Европейский комитет по изучению патогенеза и лечения рассеянного
склероза рекомендует для оценки тяжести состояния пациентов использовать неврологические шкалы Куртцке: шкалу степени инвалидности DSS (Disability Status Scale); расширенную шкалу степени инвалидности EDSS (Expanded Disability Status Scale); шкалу поражения функциональных систем FS (Functional System).
Балльная система оценки позволяет определить биосоциальный потенциал больного с рассеянным склерозом, степень вираженности обострения и инвалидности.
Нарастание неврологического дефицита на 1 балл по шкале DSS и на 0,5-1 балл по шкале EDSS свидетельствует об ухудшении состояния больного; уменьшение индекса неврологических нарушений на 1 балл по шкале DSS или EDSS - о его улучшении.
Диагностика рассеянного склероза главным образом основывается на клинических проявлениях, анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования. При постановке диагноза руководствуются основным диагностическим критерием «диссеминация в месте и времени». Он включает появление больше двух в отдельности локализованных очагов поражения головного и/или спинного мозга, возникновение которых разграничено промежутком времени не менее чем 1 мес (диссеминация в месте), а также появление больше чем одного рецидива симптомов поражения центральной нервной системы или их прогрессирование продолжительностью свыше 6 мес (диссеминация во времени). С учетом приведенных принципов было предложено несколько диагностических шкал. Самой распространенной является диагностическая шкала, разработанная Позером и соавторами в 1983 г. (критерии Позера), которая широко используется врачами-неврологами в клинической практике свыше двух десятилетий. На основании результатов клинических и лабораторных исследований предложено дифференцировать за диагностическими критериями четыре категории рассеянного склероза: клинически достоверный; достоверный, подтвержденный лабораторными исследованиями; клинически вероятный; вероятный согласно результатам лабораторных исследований. Клинически достоверный рассеянный склероз диагностируют при наличии двух обострений и клинических данных относительно двух отдельных очагов поражения (вариант А) или двух случаев обострения, наличие одного очага и выявление другого очага с помощью методов неировизуализации или вызванных потенциалов (вариант В). Вероятный диагноз по шкале Позера определяют при наличии двух обострений и клинических признаков двух отдельных очагов. Критерии Позера не предусматривают градацию «возможный диагноз рассеянного склероза».
Критерии Позера информативны только для диагностики ремиттирующего и вторично-прогрессирующего рассеянного склероза. Они не рассчитаны для определения первично-прогрессирующего течения заболевания. Новые диагностические критерии были предложены Мак Дональдом и соавторами в 2001 г., которые увеличивают специфичность и корректность диагностики рассеянного склероза.
Для диагностики многоочагового поражения мозга, т. е. определения «диссеминации на месте», наиболее информативна МРТ, хотя такие изменения не являются специфическими для рассеянного склероза и могут обнаруживаться при разных заболеваниях воспалительного и невоспалительного происхождения. Очаги воспалительной демиелинизации имеют сниженную интенсивностью сигнала на Т 1 -взвешенных изображениях или определяются как гиперинтенсивные участки на Т 2 -взвешенных изображениях. Как уже отмечалось, они могут быть разных размеров, чаще овальной формы. МРТ позволяет визуализировать очаги воспаления и демиелинизации при условии достоверного диагноза рассеянного склероза в головном мозге в 95% случаев, в спинном мозге - в 75%. Ценность данного метода определяется возможностью выявления даже «немых» очагов, которые не проявляются клинически. Самым чувствительным является Т 2 -взвешенное изображение. Для диагностической оценки данных МРТ при наличии множественных очагов поражения в ткани мозга часто используют критерии Фазекаса и Пате.
Согласно критериям Фазекаса, для рассеянного склероза типичным является наличие не меньше 3 гиперинтенсивных участков на Т 2 -взвешенном изображении, 2 из которых должны локализоваться перивентрикулярно и 1 - субтенториально; диаметр очага должен превышать 5 мм.
Согласно критериям Пати, типичным для этого заболевания является наличие на МРТ не меньше 4 гиперинтенсивных очагов на Т 2 -взвешенном изображении или 3 очагов, 1 из которых расположен в перивентрикулярной области головного мозга.
Таким образом, МРТ - это важный дополнительный метод диагностики рассеянного склероза, но результаты его должны оцениваться с учетом данных неврологической клиники. Вместе с тем необходимо отметить, что данные МРТ не всегда коррелируют с клиникой, а появление новых очагов демиелинизации не совпадает с частотой обострений. Новые очаги поражения возникают значительно раньше, чем клинические признаки обострения болезни.
Вызванные потенциалыфазной модальности (зрительные, соматосенсорные, слуховые) не могут служить методом диагностики рассеянного склероза, поскольку они отображают замедление проведения импульса определенных проводящих путей. Поэтому этот метод используют лишь для выявления субклинических очагов у больных с возможным рассеянным склерозом.
Для подтверждения диагноза рассеянного склероза важным является исследование спинномозговой жидкости. Характерным для данного заболевания считают повышение содержания в крови иммуноглобулинов класса G (IgG) и выявление олигоклональных антител групп IgG. Часто наблюдается незначительный лимфоцитарный плеоцитоз. Определенное значение имеют повышенные титры аутоантител и уровень клеточной сенсибилизации к нейроспецифическим белкам, особенно к основному белку миелину; выявление активированных Т-клеток; повышение содержания растворимых молекул адгезии, продуктов распада миелина и других маркеров воспалительного и аутоиммунного процесса. Хотя эти методы не являются специфическими для рассеянного склероза, комплексное их использование позволяет оценивать тип течения, стадию заболевания, а также эффективность терапевтических мероприятий.
Лечение. В связи с отсутствием этиотропных средств терапия рассеянного склероза большей частью направлена на прекращение обострения заболевания, нивелирование симптомов демиелинизации, удлинение продолжительности ремиссии, стабилизацию картины МРТ, замедление темпов формирования инвалидности, а затем и на улучшение повседневной функциональной активности и качества жизни пациентов. Поэтому весь комплекс современных препаратов, применяемых при лечении рассеянного склероза, разделяют на три основные группы:
- средства для лечения обострений;
- препараты патогенетической (превентивной) терапии;
- препараты симптоматической терапии.
При обострении рассеянного склероза, ретробульбарном неврите и других моносимптомных проявлениях заболевания эффективной считается гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном (метипред, Солу-Медрол) по 500-1000 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно 25-30 капель в 1 мин в течение 3-5 сут. В дальнейшем переходят на терапию преднизолоном по схеме (прием через день). Наиболее распространенной является следующая схема: 1,3-й день - 80 мг преднизолона; 4,6-й день - 60 мг; 7,9-й день - 40 мг; 10,12-й день - 20 мг; 13, 15-й день 10 мг. Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют, что в большинстве случаев после применения пульс-терапии нет потребности в дальнейшем назначении преднизолона перорально, учитывая положительную динамику заболевания. Продолжительное использование кортикостероидов не предупреждает обострения и хронического прогрессирования рассеянного склероза.
Метилпреднизолон, имея в своем составе метальную группу, лучше, чем иреднизолон, проникает через клеточную мембрану, что обеспечивает большую фармакологическую активность. В частности, препарат нормализует функцию ГЭБ, уменьшает воспалительную реакцию, отек, угнетает образование антител, восстанавливает проведение нервного импульса, нормализует функцию нейронов в неизменном белом веществе мозга, чем ускоряет терапевтический эффект, замедляет прогрессирование вторично-прогрессирующего и ремиттирующе-прогрессирующего рассеянного склероза.
Для профилактики побочных действий гормональной пульс-терапии одновременно назначают блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол), антацидные средства, препараты калия, в случае обострения хронических очагов инфекции -антибактериальные препараты. Применяют также синтетические аналоги АКТГ - синактен-депо по 1 мл внутримышечно в течение 7-10 сут. Гормональную пульс-терапию рекомендуют проводить в условиях стационара.
При отсутствии эффекта от применения кортикостероидов или при наличии противопоказаний к их использованию для достижения иммуносупрессии назначают цитостатики: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, митоксантрон. Однако препараты этой группы обладают кумулятивной кардио- и нефротоксичностью, нарушают репаративные процессы в нервных волокнах.
Для прекращения нетяжелого обострения рассеянного склероза проводят также плазмаферез. Лечебный эффект его основывается на удалении из крови антител, продуктов распада миелина, провоспалительных цитокинов, а также циркулирующих иммунных комплексов. Положительный клинический эффект плазмафереза определяется умеренной иммуносупрессией. При назначении плазмафереза возможны побочные эффекты артериальной гипотензии, парестезии в области носогубного треугольника.
Качественно новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза является внедрение в клиническую практику средств модифицирующей (превентивной) терапии. К препаратам этого класса принадлежат два вида рекомбинантного бета-интерферона (INF): бета- 1а-интерферон (ребиф, авонекс) и 6ета-16-интерферон (бетаферон), которые являются видоспецифическими гликопротеидами. Они снижают активность и пролиферацию аутореактивных Т-клеток, предупреждают проникновение их в центральную нервную систему, снижают концентрацию провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость ГЭБ, снижают экспрессию молекул адгезии, угнетают активность фермента металлопротеиназы, уменьшают поражение нейронов. Таким образом, терапевтический эффект бета-интерферонов осуществляется на периферии, а не в центральной нервной системе; они вызывают противовирусное и иммуномодулирующее действие.
Бета-интерфероны широко используют для лечения больных с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Они созданы с помощью биотехнологических методов генной инженерии. Первым в клинической практике применяли интерферон-бета-16 (бетаферон) негликолизированный продукт, который получают методом рекомбинации ДНК из бактериальной культуры Esherichia coli. Он имеет некоторые отличия в последовательности аминокислот по сравнению с натуральным белком. Бетаферон назначают подкожно по 8 000 000 или 16 000 000 ME через день на протяжении длительного времени.
Применение бета-интерферонов положительно влияет на три основные проявления рассеянного склероза: уменьшают количество обострений, замедляют развитие инвалидности, предотвращают распространение очагов демиелинизации (по данным МРТ).
Основные побочные действия бета-интерферонов - гипертермия, гриппоподобное состояние, головная боль, миалгия, депрессия и т.п. Для предупреждения побочного действия в первые 2 нед назначают половинные дозы; в случае гипертермии используют парацетамол.
К препаратам превентивной терапии принадлежит также препарат не-интерферонового ряда - кополимер-1 (копаксон), который применяют при лечении ремиттирующего рассеянного склероза. Этот синтетический полимер состоит из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина, которые входят в состав основного белка миелина (ОБМ), т. е., по строению он является частью молекулы ОБМ. Копаксон оказывает свое действие на периферии: угнетает клеточно обусловленный ответ на антигены ОБМ и на гуморальном уровне в центральной нервной системе; препарат конкурирует с ОБМ, замещает его в связывании с белками главного комплекса гистосовместимости II класса. Вследствие этого аутореактивные T 1 -клетки взаимодействуют с копаксоном, а не с ОБМ, защищая его от разрушения. Практически препарат играет роль «ловушки», которую иммунная система пациента атакует вместо собственного миелина. Вместе с тем копаксон стимулирует продукцию Т 2 -супрессоров, которые проникают через ГЭБ в центральную нервную систему, где реактивируются и тормозят миелинспецифические аутоиммунные реакции, активирует продукцию противовоспалительных цитокинов, нейротрофического фактора. Копаксон назначают по 20 мг подкожно ежедневно на протяжении длительного времени. Клинический эффект проявляется в сокращении частоты обострений (на 29%), уменьшении существующих очагов демиелинизации (на 35%) по данным МРТ. Вместе с тем влияние препарата на замедление прогрсссирования рассеянного склероза не достигает уровня достоверности. После введения копаксона могут возникать преходящие системные побочные действия: гипертермия, боль в участке грудной клетки, сердцебиение, одышка, ларингоспазм, крапивница, артралгия, эритема на месте инъекции.
Превентивную (модифицированную) терапию рассеянного склероза необходимо проводить как можно раньше (сразу же после появления первых клинических признаков заболевания), в стадии ремиссии заболевания. Результативность лечения повышается при назначении высоких доз бета-интерферона.
Стратегия раннего лечения рассеянного склероза основывается на таких данных:
- воспалительный процесс более активный на раннем этапе развития болезни и возникает значительно раньше, чем клинические неврологические проявления;
- обусловленное воспалением/демиелинизацией, аксональное поражение возникает уже на ранних этапах заболевания;
- аутоиммунные процессы на ранних стадиях рассеянного склероза лучше поддаются медикаментозному контролю;
- ранняя терапия тормозит прогрессирование неврологической дисфункции, отдаляет трансформацию ремиттирующего рассеянного склероза во вторично-прогрессирующий.
На начальных стадиях рассеянного склероза пациенты могут получать низкие дозы бета-интерферонов.
Альтернативой иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе считают использование иммуноглобулина (иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения, веноглобулин, биовен). Препараты этого класса на 95 % состоят из IgG и успешно используются при лечении аутоиммунных заболеваний нервной системы. Основные направления терапевтического действия иммуноглобулина при внутривенном введении больным с рассеянным склерозом состоят в следующем: связывание с активированными ТЫ, торможение их пролиферации, которая предопределяет снижение уровня провоспалительных цитокинов; восстановление количества и функциональной активности супрессорных Th2; угнетение аутоиммунного процесса за счет торможения избыточного активированного комплемента; регуляция апоптоза Т-клеток; стимуляция пролиферации олигодендроцитов, что ускоряет синтез миелина и процесс ремиелинизации.
Как средство превентивной терапии иммуноглобулин назначают по 0,2-0,4 г/кг в сутки на протяжении 5 дней, а затем курсы повторяют каждый месяц в дозе 1 г/кг в течение 6-12 мес. Его можно применять больным в период беременности и для предупреждения обострений после родов. Среди побочных действий могут возникать: головная боль, миалгия, артралгия, лихорадка, сыпь на коже. Поэтому перед инфузией иммуноглобулина целесообразно назначать антигистаминные препараты.
В случае медленного прогрессирования рассеянного склероза в последнее время рекомендуют проводить гормональную пульс-терапию метил-преднизолоном каждые 2 мес по 500 мг в течение 3 дней, что может замедлять прогрессирование болезни. Применяют также иммуносупрессоры I и II поколения (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, кладрибин, митоксан-трон). Как уже отмечалось, назначать эти препараты необходимо осторожно в связи с риском возникновения побочного действия.
Перспективным направлением терапии рассеянного склероза следует считать применение нейропротекториой и антиоксидантной терапии. Необходимость ее использования обусловлена поражением миелиновых оболочек нервных волокон, некомпенсированной активацией процессов перекисного окисления липидов, синтеза N0 и истощением эндогенной системы антиоксидантной защиты. К эффективным препаратам с антиоксидантным действием и нейропротекторными свойствами принадлежат: эспа-липон -тормозит экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, нейтрализует действие активных радикалов, оксид азота, пероксини-трит; пирацетам (ноотропил) - восстанавливает сниженную пластичность и функционирование энергозависимых клеточных мембран, ингибирует продукцию свободных радикалов и оказывает содействие их элиминации; пентоксифиллин - снижает уровень TNFa; аскорбиновая кислота оказывает содействие нейтрализации супероксидного радикала.
В стадии активного изучения и исследования находится аутологическая трансплантация стволовых клеток. Клеточная терапия предусматривает восстановление эффекторных клеток, нормализацию функции иммунной системы. Уточняется нейропротекторный эффект данного метода. Отбор больных для осуществления пересадки гемопоэтических клеток основывается на таких критериях: пациенты моложе 55 лет с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; степень инвалидности их по шкале EDSS должна быть < 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 медицинских центрах Европы свидетельствуют, что у большинства пациентов после клеточной терапии не наблюдалось прогрессирования болезни, не определялись активные очаги демиелинизации. Вместе с тем у 27% пациентов возникало кратковременное или продолжительное неврологическое ухудшение, связанное с инфекцией или токсичностью; главным неблагоприятным фактором был высокий уровень смертности - в 6% случаев (R. Hohlefeld, 2002).
Симптоматическая терапия рассеянного склероза направлена на нормализацию манифестирующих неврологических нарушений. Пациентам с симптомом усталости, общим истощением, снижением мотивации чаще всего назначают амантадин или неомидантан по 100 мг 2 раза в день, блокираторы калиевых каналов (4-аминопиридин). Если усталость сочетается с депрессией, используют невысокие дозы антидепрессантов (амитриптилин - по 10 мг 1 раз в день, флуоксетин - по 20 мг 2 раза в день или фепарии по 50-100 мг 1 раз в день).
В случае высокого мышечного тонуса используют сирдалуд по 2 мг 2-3 раза в день или баклофен по 5 мг 3 раза в день. Назначают также мидокалм, диазепам, фенибут. Дозу применяемых препаратов подбирают индивидуально, достигая уменьшения спастичности мышц, но не углубляя их слабости. Для уменьшения мышечного спазма проводят иглорефлексотерапию, используют также инъекции ботекса (ботулотоксина) непосредственно в спазмированные мышцы.
Довольно частой жалобой больных с рассеянным склерозом является головокружение. В таком случае эффективным является применение бета-серка по 16 мг 3 раза в день или по 24 мг 2 раза в день длительно.
Нейропатические болевые феномены, разные неприятные ощущения в конечностях или в области лица (боль, парестезии, дизестезии) являются основанием для назначения антиневралгических препаратов (парацетамол, карбамазепин, ламотриджин).
Координаторные нарушения, тремор являются частыми жалобами у многих больных. Вираженность этих нарушений уменьшается после назначения анаприлина с 30 до 120 мг в день, финлепсина по 0,1 г с постепенным повышением дозы препарата до 0,6 г (до достижения терапевтического эффекта) или транквилизаторов (сибазон, феназепам). Используют также пиридоксин (витамин В б) по 1-2 мл 1% раствора или мильгамму по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней.
Для лечения пароксизмальных состояний, эпилептических припадков назначают противоэпилептические средства (финлепсин, карбамазепин).
Дисфункция мочевого пузыря - один из частых и инвалидизирующих симптомов у больных с рассеянным склерозом. В случае императивных позывов к мочеиспусканию эффективен амитриптилин по 10-25 мг в день, имипрамин по 35-50 мг в день. Для уменьшения продукции мочи в ночной период применяют вазопрессин. При слабости мочеиспускания используют дриптан по 2,5 мг 2 раза в день или синтетический аналог антидиуретического гормона - десмопрессин. При условии задержки мочеиспускания назначают препараты, которые снижают спастичность (баклофен, сирдалуд), а также холиномиметики (нейромидин, прозерин). Имеют значение также общие мероприятия: нормализация водного режима, сна, исключение из диеты тонизирующих средств. Применяют также электростимуляцию мочевого пузыря.
Терапию больных с рассеянным склерозом необходимо проводить длительно, практически всю жизнь, причем не только в период острых атак, но и в стадии ремиссии и в период полного клинического выздоровления.
Наряду с медикаментозной терапией важной составляющей помощи больным с рассеянным склерозом являются мероприятия медико-социальной реабилитации. Состояние пациента с рассеянным склерозом тесно связано с психологическим фоном, его участием в повседневной жизни, производственной активностью, соответствующей его болезни. Поэтому рекомендуется продолжительно поддерживать максимальную активность пациента во всех сферах жизнедеятельности. Вместе с тем необходимо избегать переутомления, инфекционных заболеваний.
В настоящее время пересмотрены существующие ранее рекомендации относительно предохранения от беременности и родов женщинам, болеющим рассеянным склерозом. Поскольку беременность вызывает иммуно-супрессивное действие на активность демиелинизирующего процесса - снижение продукции провоспалительных цитокинов (IL-2) и активация Т-лимфоцитами провоспалительных факторов (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), во время беременности уменьшается количество обострений. Поэтому таким женщинам при условии негрубого неврологического дефицита врач должен рекомендовать сохранить беременность. После родов иммунная система возвращается к исходному состоянию и усилению иммунного ответа, поэтому увеличивается количество рецидивов заболевания в послеродовом периоде. В таких случаях положительный эффект достигается внутривенным введением иммуноглобулина. Риск обострения заболевания возрастает также после медицинского аборта.