Показания для хирургического лечения бронхоэктатической болезни. Операции на легких: резекция, полное удаление - показания, проведение, реабилитация Как делают операцию расширению бронхов

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Когда операция на легких необходима

Операции на легких проводят при наличии серьезного для этого повода. К числу показаний относят:

Наиболее частой причиной операций на легких считаются опухоли и некоторые формы туберкулеза. При раке легких операция включает в себя не только удаление части или целого органа, но и иссечение путей лимфооттока – внутригрудных лимфоузлов. При обширных опухолях может потребоваться резекция ребер, участков перикарда.

виды операций при хирургическом лечении рака легкого

Разновидности вмешательств на легких зависят от объема удаляемой ткани. Так, возможна пульмонэктомия – удаление целого органа, или резекция – иссечение фрагмента легкого (доли, сегмента). При распространенном характере поражения, массивном раке, диссеминированных формах туберкулеза невозможно избавить пациента от патологии, удалив лишь фрагмент органа, поэтому показано радикальное лечение – пульмонэктомия. Если заболевание ограничено долей или сегментом легкого, то достаточно бывает иссечь только их.

Традиционные открытые операции проводятся в случаях, когда хирург вынужден удалять большой объем органа. В последнее время они уступают место малоинвазивным вмешательствам, позволяющим через небольшие разрезы иссечь пораженную ткань – торакоскопия. Среди современных малоинвазивных методик хирургического лечения популярность приобретают использование лазера, электроножа, замораживание.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

• Передне-боковой;
• Боковой;
• Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомия

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Лобэктомия

Лобэктомия – это удаление одной доли легкого, а если удаляют сразу две, то операцию назовут билобэктомия. Это самый частый тип операции на легких. Показаниями к лобэктомии являются опухоли, ограниченные долей, кисты, некоторые формы туберкулеза, единичные бронхоэктазы. Лобэктомия проводится и при онкопатологии, когда опухоль носит локальный характер и не распространяется на окружающие ткани.

лобэктомия

Правое легкое включает три доли, левое – две. Верхнюю и среднюю доли правого и верхнюю долю левого извлекают из передне-бокового доступа, удаление нижней доли легкого производят из задне-бокового.

После раскрытия грудной полости хирург находит сосуды и бронх, перевязывая их по отдельности самым малотравматичным образом. Сначала обрабатываются сосуды, затем – бронх, который прошивается нитью или бронхосшивателем. После этих манипуляций бронх укрывается плеврой, и хирург производит удаление доли легкого.

После лобэктомии важно расправить оставшиеся доли еще во время операции. Для этого в легкие нагнетают кислород под повышенным давлением. После операции больной должен будет самостоятельно расправлять паренхиму легких путем выполнения специальных упражнений.

После лобэктомии в плевральной полости оставляют дренажи. При верхней лобэктомии их устанавливают через третье и восьмое межреберье, а при удалении нижних долей достаточно одного дренажа, введенного в восьмой межреберный промежуток.

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом . Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

абсцесс легкого

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

До и после операции

Операции на легких травматичны, а состояние пациентов с легочной патологией часто тяжелое, поэтому очень важна правильная подготовка к предстоящему лечению. Помимо стандартных процедур, включающих общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию легких, может потребоваться проведение КТ, МРТ, рентгеноскопии, ультразвукового исследования органов грудной полости.

При гнойных процессах, туберкулезе или опухолях к моменту операции больной уже принимает антибиотики, противотуберкулезные препараты, цитостатики и т. д. Важным моментом подготовки к операции на легких является дыхательная гимнастика. Ни в коем случае ей нельзя пренебрегать, поскольку она не только способствует эвакуации содержимого из легких еще до вмешательства, но и направлена на расправление легких и восстановление функции дыхания после лечения.

В предоперационном периоде выполнять упражнения помогает методист ЛФК. Больному с абсцессами, кавернами, бронхоэктазами следует делать повороты и наклоны туловища с одновременным поднятием руки. Когда мокрота достигнет бронха и вызовет кашлевой рефлекс, пациент наклоняется вперед и вниз, облегчая ее выведение с кашлем. Ослабленные и лежачие больные могут выполнять упражнения лежа в постели, при этом головной конец кровати немного опускается.

Послеоперационная реабилитация занимает в среднем около двух недель, но может растянуться и на больший промежуток времени, в зависимости от патологии. Она включает в себя обработку послеоперационной раны, смену повязок, тампонов при пневмотомии и т. д., соблюдение режима и ЛФК.

Последствиями перенесенного лечения может стать дыхательная недостаточность, вторичные гнойные процессы, кровотечения, несостоятельность швов и эмпиема плевры. Для их профилактики назначаются антибиотики, обезболивающие средства, проводится контроль отделяемого из раны. Обязательна дыхательная гимнастика, которую пациент продолжит выполнять и дома. Упражнения выполняются с помощью инструктора, и приступать к ним следует уже через пару часов с момента выхода из наркоза.

Продолжительность жизни после оперативного лечения болезней легких зависит от типа вмешательства и характера патологии. Так, при удалении единичных кист, небольших туберкулезных очагов, доброкачественных опухолей пациенты живут столько же, сколько и остальные люди. В случае рака, тяжелого гнойного процесса, гангрены легкого смерть может наступить от септических осложнений, кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточности в любой срок после вмешательства, если оно не способствовало достижению стабильного состояния.

При успешно проведенной операции, отсутствии осложнений и прогрессирования болезни прогноз в целом неплохой. Конечно, больному нужно будет следить за своей дыхательной системой, не может быть речи о курении, нужна будет дыхательная гимнастика, но при правильном подходе здоровые доли легких обеспечат организм необходимым кислородом.

Инвалидность после операций на легких достигает 50% и более и показана пациентам после пневмонэктомии, в некоторых случаях – после лобэктомии, когда нарушается трудоспособность. Группа присваивается в соответствии с состоянием больного и периодически пересматривается. После длительного периода реабилитации большинство прооперированных восстанавливают и здоровье, и трудоспособность. Если пациент поправился и готов вернуться на работу, то инвалидность может быть снята.

Операции на легких обычно производят бесплатно, ведь этого требует тяжесть патологии, а не желание пациента. Лечение доступно в отделениях торакальной хирургии, а многие операции производят по системе ОМС. Однако больной может пройти и платное лечение как в государственных, так и в частных клиниках, оплатив и саму операцию, и комфортные условия в стационаре. Стоимость разнится, но она не может быть низкой, ведь хирургия легких сложна и требует участия высококвалифицированных специалистов. Пневмонэктомия в среднем стоит около 45-50 тысяч, при иссечении средостенных лимфоузлов – до 200-300 тысяч рублей. Удаление доли или сегмента обойдется от 20 тысяч рублей в государственной больнице и до 100 тысяч в частной клинике.

4278 0

Показаниями к эндоскопическим операциям являются опухоли и рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Это положение нуждается в уточнениях. В первую очередь патологические изменения должны быть доступны для жесткого бронхоскопа, т. е. локализоваться в трахее, главных, промежуточном и долевых бронхах. При более глубоком расположении опухоли выполнение операции в ряде случаев возможно, но требует применения бронхофиброскопа и сопряжено с определенными техническими трудностями.

Эндоскопические операции на трахее и бронхах ни в коем случае не следует противопоставлять классическим открытым операциям, возможности и радикальность которых неизмеримо выше. Однако в связи со значительно меньшей травматичностью эндотрахеальные и эндобронхиальные операции имеют преимущества в следующих конкретных ситуациях.

Эндоскопические операции показаны при экзофитно растущих доброкачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, когда их удаление с помощью электрокоагуляционнои петли или лазера является достаточно радикальным. Это в первую очередь относится к одиночным папилломам, при которых после технически правильно выполненного удаления обычно наступает выздоровление. Эндоскопическим способом могут быть радикально удалены довольно редко встречающиеся эндобронхиальные полипы и опухоли неэпителиального происхождения: фибромы, липомы, фибролипомы и т. д.

При множественных папилломах гортани, трахеи и крупных бронхов, склонных к рецидивам, эндоскопические операции, хотя и не являются радикальными, но могут считаться методом выбора, так как классические открытые операции, как правило, противопоказаны.

Эндоскопические операции могут быть выполнены при относительно редких экзофитно растущих и имеющих хорошо сформированную ножку так называемых типичных карциноидах трахеи и крупных бронхов. При комбинированном (в том числе интрамуральном) росте опухоли эндоскопическая операция может быть оправдана лишь в качестве первого этапа лечения при наличии осложнений или у ослабленных пациентов преклонного возраста, у которых радикальная операция представляет чрезмерный риск.

Эндоскопическая операция может быть использована в качестве паллиативного вмешательства при злокачественных опухолях трахеи и главных бронхов в следующих случаях:

• При нерезектабельных злокачественных опухолях, вызывающих нарушение проходимости трахеи и крупных бронхов с симптомами гипоксии, постстенотической инфекции, массивного кровохарканья, неукротимого кашля. В этой ситуации эндоскопическая реканализация трахеи или главного бронха с последующим введением стента позволяет вывести больного из критического состояния, устранить асфиксию и продлить жизнь больного, улучшив качество его жизни, а также дает возможность в более безопасных условиях провести курс лучевой или химиотерапии.
• При резектабельных злокачественных опухолях главных или долевых бронхов, когда тяжесть состояния больного, обусловленная выраженными вентиляционными нарушениями, постстенотической пневмонией или нагноением в обтурированных отделах легкого, не позволяет выполнить радикальную операцию. В этих случаях удаление экзофитной части опухоли, восстанавливая дренаж и вентиляцию, позволяет уменьшить интоксикацию и гипоксию, улучшить состояние больного и подготовить его к операции.
• При резектабельных злокачественных опухолях крупных бронхов у лиц преклонного возраста или больных с тяжелой соматической патологией, состояние которых делает риск радикальной операции крайне высоким, а также в случае категорического отказа больного от радикальной операции.

Эндоскопическая операция может считаться оправданной в весьма редких случаях рака in situ, выявленного с помощью флюоресцентной бронхоскопии, например в процессе контрольного обследования у больных, ранее перенесших пульмонэктомию или обширную резекцию легкого по поводу рака. В такой ситуации применение метода фотодинамической деструкции или аргонно-плазменной коагуляции, как показывают приведенные ниже данные, дает возможность достаточно радикально избавить больного от опухоли без дополнительного удаления редуцированной легочной ткани.

Показанием к эндоскопическому хирургическому вмешательству служат также грануляционные и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов, возникающие после трахеостомии или длительной интубации трахеи, а также (редко) после резекций и пластических операций на трахее и крупных бронхах. Эндоскопическая операция при этой патологии показана в следующих случаях:

• При наличии единичных грануляций, нередко возникающих в трахее в области трахеостомы или у конца трахеостомической канюли. При этом лазерная эвапорация может быть вполне успешной и привести к выздоровлению.
• При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью и/или гнойным трахеобронхитом, делающим риск радикальной операции чрезмерно высоким. В большинстве подобных случаев бронхоскопическую реканализацию трахеи выполняют в экстренном или неотложном порядке по жизненным показаниям и она является этапом подготовки больных к циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.
• При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи у больных, состояние которых требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству (пациенты с неврологическими последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы, гнойными осложнениями комбинированных травм или внутриполостных оперативных вмешательств, истощенные больные с аспирационной пневмонией при сочетании стенозов с трахеопищеводными свищами или дефектами).
• При декомпенсированных или субкомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи большой протяженности (более 8— 9 см), наличии нескольких стенозов или участков трахеомаляции на разных уровнях трахеи, а также рецидивирующих стенозов после перенесенных ранее хирургических вмешательств на трахее, делающих ее мобилизацию и резекцию практически невозможной.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

отрезком резецированной на протяжении 7 см левой легочной артерии и передней стенкой ствола легочной артерии (рис. 74). Легкое распра­ вилось, артерия хорошо пульсирует. Антибиотики и два дренажа в, плевральную полость. Швы на рану грудной стенки.

Бронхоскопия: в области соустья хорошая адаптация краев слизи­ стой оболочки, просвет анастомоза не сужен.

Макропрепарат: доля плотная, с обрывками спаек. В корне ее плотные лимфатические узлы размером до 5X3 см. Ткань легкого на

Рис. 75. Тот же больной. Ангиопульмонограмма через l"/a месяца после операции. Сосуды оставшейся доли левого легкого хорошо контрастируются.

разрезе серо-красного цвета. В 1-й сегменте расширенные бронхи за­ полнены слизисто-гнойпыми массами. Линии пересечения бронха на­ ходятся на расстоянии 3 и 1,5 см от края опухоли. Слизистая оболочка резецированных отрезков главного и нижнедолевого бронхов не изме­ нена. На разрезе просвет верхнедолевого бронха обтурирован плотной опухолью, частично выступающей в просвет главного бронха. Опухоль образует неправильной формы узел размером 3,5x2x2,5 см, который прорастает долевой бронх и распространяется в легочную ткань. Ле­ гочная артерия на протяжении 1 см интимно сращена с опухолью.

Гистологическое исследование препарата: недифференцированный мелкоклеточный рак. В лимфатических узлах массивные метастазы ра­ ка того же строения. В крае сечения бронха элементов опухоли не об­ наружено. В легочной ткани фиброатслектаз, ретенционные бронхоэктазы, хроническая интерстициальная пневмония.

Послеоперационный период осложнился ателектазом доли на сто­ роне операции. Применялись лечебные бронхоскопии с аспирацией

вязкой мокроты. В остальном послеоперационное течение без ослож­

Через 1"/2 месяца после операции бронхиальный анастомоз в хоро­ шем состоянии. При ангиопульмонографии сосуды нижней доли лево­ го легкого хорошо контрастируются (рис. 75).

Основным противопоказанием к лобэктомии и пластике -бронхов при верхнедолевом бронхолегочном раке является большая распространенность процесса. В каждом конкретном случае противопоказания к пластике бронхов следует оценивать сугубо индивидуально. Мы их несколько суживаем при опера­ циях у пожилых людей с низкими функциональными резерва­ ми, особенно при правостороннем раке. У этой категории боль­ ных «компромиссная» лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов часто предпочтительнее, чем более опасная для жиз­ ни и обычно инвалидизирующая пульмовэктомия.

ПРОЧИЕ ПОКАЗАНИЯ

Необходимость резекции и пластики может возникнуть при воспалительном сужении бронхов, полипозном эндобронхите и нагноившихся бронхогенных кистах прикорневой локализации.

Сужение бронхов вследствие неспецифического воспали­ тельного процесса встречается редко. Narkiewicz et al. (1964) описали 3 больных, оперированных по поводу неспецифиче­ ского ограниченного эндобронхита. В дифференциальном ди­ агнозе следует учитывать сифилис, бронхолегочные опухоли, туберкулез и инородные тела бронха.

Объем хирургического вмешательства при воспалительном стенозе зависит от степени изменений и состояния легочной паренхимы. Иногда бывает достаточно удалить грануляцион­ ную ткань из просвета бронха или иссечь рубцовые перибронхиальные тяжи. При ограниченном поражении показана сег­ ментарная либо клиновидная резекция бронха.

Мы наблюдали 2 больных с хроническим нагноением верх­ ней доли правого легкого и сужением долевого бронха, обу­ словленным неспецифическим воспалительным процессом. У одной больной хроническая неспецифическая пневмония с бронхоэктазами была следствием полипозного эндобронхита среднедолевого бронха. Этим 3 больным произведено удаление доли с клиновидной резекцией главного бронха.

В одном случае показания к резекции правого главного бронха возникли при нагноившейся бронхогенной кисте верх­ ней доли. Типичную лобэктомию выполнить не удалось, так как утолщенная стенка кисты была плотно сращена с доле­ вым и главным бронхами. Сделано удаление верхней доли с клиновидной резекцией главного бронха.

Г Л А В А I V

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

АНЕСТЕЗИЯ

Все пластические операции на крупных бронхах необходи­ мо выполнять под наркозом с управляемым дыханием.

Главной особенностью наркоза при резекции и пластике бронхов является необходимость обеспечения достаточной ле­ гочной вентиляции при длительном зиянии просвета трахеи или пересеченного крупного бронха (Т. Т. Богдан, 1955;

В. С. Северов, 10. Н. Жилин, А. П. Давыдов, 1961; Ф. Ф. Амиров, 1962; О. М. Авилова, Е. П. Кравченко, 1964; Л. К. Богуш,

В. С. Северов, Ю. Н. Жилин, В. Ф. Диденко, 1965; О. Д. Колюцкая, В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1965, и др.). Следует также иметь в виду, что пластические операции на бронхах часто выполняют у больных пожилого возраста со значитель­ ными изменениями со стороны дыхательной и сердечно-сосу­ дистой системы и низкими функциональными резервами.

Перед операцией анестезиолог должен детально ознако­ миться с характером патологического процесса на основании рентгенологических и бронхологических данных, а затем обсу­ дить с хирургом план предстоящего вмешательства и возмож­ ные варианты резекции и реконструкции трахеобронхиального дерева.

В операционной необходимо иметь набор стерильных интубационных трубок для различных способов эндотрахеальной и эндобронхиалыюй интубации, а также последовательной реинтубации в ходе наркоза. При вероятной потребности в проб­ ном раздувании ателектазированного легкого после разрыва бронха нужно подготовить второй наркозный аппарат со сте­ рильными интубационными и соединительными трубками.

8 Заказ 255

Они нужны также для интубации пересеченного бронха со стороны плевральной полости в случаях возможной необходи­ мости резекции бифуркации трахеи.

В процессе обследования и подготовки к операции больным при сопутствующих заболеваниях назначают необходимую те­ рапию. Возбужденным больным с лабильной психикой за 2- 3 дня до операции мы назначали андаксин или мекратон по 200 мг 2-3 раза в день. Глюкокортикоиды, как правило, не­ назначали из-за их возможного отрицательного влияния на процесс регенерации.

Ведение наркоза осуществлялось по следующей методике-

200 мг промедола и 1 мг атропина. Введение в наркоз прово­ дят вдыханием через маску фторотапа с закисью азота и кис­ лородом при одновременной внутривенной инъекции барбиту­ ратов или стероидных наркотиков. Для проведения интубации применяют деполяризующие миорелаксанты.

С целью обеспечения адекватной вентиляции легких на время широкого вскрытия трахеи и бронхов можно использо­ вать различные приемы. В эксперименте на животных мы сравнивали эффективность ряда из них. Пересекаемый бронх закрывали зажимом или марлевым тупфером со стороны ра­ ны, использовали бронхоблокаторы, эндобронхиальную инту­ бацию однопросветными и двупросветными трубками, чресплевральную интубацию с выключением одного легкого и шунт-дыханием. В результате экспериментальных исследова­ ний и главным образом клинического опыта мы при всех пла­ стических операциях на бронхах считаем наиболее рациональ­ ным способ эндобронхиальной интубации. Этот способ позво­ ляет обеспечить полноценную вентиляцию здорового легкогопосле пересечения бронха на стороне операции, исключает затекание мокроты, гноя и крови в вентилируемое легкое,.

Предотвращает обтурацию дыхательных путей кусочками тка­ ни опухоли и создает оптимальные условия для оперирующего хирурга.

В клинической практике при операциях на правом главном

бронхе нужно ввести в правый бронх либо обычную однопросветную трубку, либо трубку Гордон-Грина. Еще более удобна

дувной манжеткой (рис. 76). Эта трубка изготовлена в Инсти-

Рис. 76. Двупросвотная трубка с узкой надувной манжеткой.

А- схема конструкции трубки; Б - проводник для интубации; В - положение трубки в правом и левом бронхах.

туте резиновых и латексных изделии и успешно применена более чем при 40 различных операциях на легких и бронхах.

Выбор метода интубации зависит не только от стороны по­ ражения, но и от особенностей патологического процесса и ха­ рактера оперативного вмешательства. Поэтому в ходе опера­ ции иногда приходится реинтубировать больного.

Схематическое изображение основных вариантов интуба­ ции при типичных пластических операциях на крупных брон­ хах представлено на рис. 77.

В качестве основных наркотических веществ можно при­ менять эфир, эфир с закисью азота, фторотан, фторотан с за­ кисью азота, хлороформ или трилен с закисью азота. Их при­ менение на нашем материале показано в табл. 18.

			ТАБЛИЦА 18
	Применение	различных основных			наркотических
		пластических		операциях		на бронхах
Посттравматиче­
	окклюзия
Туберкулезное по­
ражение бронха
Посттуберкулез­
	бронхостеноз
Доброкачествен­
	опухоли брон­
	И т о г о. . .

В течение последнего времени в качестве основных нарко­ тических веществ при пластических операциях на бронхах наши анестезиологи применяют фторотан или хлороформ. Эти анестетики по сравнению с эфиром и закисью азота имеют су­ щественные преимущества. Газово-наркотическая смесь с фторотаном или хлороформом обладает сильными наркотическими свойствами, не раздражает слизистой оболочки дыхательных путей, безопасна в отношении взрыва и позволяет создавать любую концентрацию кислорода, что особенно важно во время длительного выключения из вентиляции одного легкого.

Рис. 77. Схема основных вариантов интубации при пластических операциях на крупных бронхах.

Фторотан и хлороформ применяют по общепринятой мето­ дике через «фторотек» конструкции ВНИИМИиО или «флюотек Марк-П», помещенный вне блока циркуляции газов.

При поддержании основного наркоза по полузакрытому контуру концентрация наркотика во вдыхаемой смеси не пре­ вышает 1,5 об.% при потоке кислорода до 5Л /М инМетодом вы­ бора можно считать поддержание наркоза газово-наркотиче- ской смесью, состоящей из 0,5 об. % фторотана в потоке заки­ си азота с кислородом в соотношении 2:1, 1:1.

Искусственную вентиляцию легких проводят автоматиче­ ским респиратором АНД-2 на фоне длительного апноэ, вызван­ ного введением миорелаксантов антидеполяризующего типа, в

режиме умеренной гипервентиляции		не ниже 28 мм
Из главного бронха оперируемой стороны		через катетер,
введенный в соответствующий канал	интубационной
ки, постоянно или периодически отсасывают
В случаях длительного выключения	из вентиляции

няющего воздушность легкого может развиться так называе­ мая спленизация. Она происходит вследствие пропотевания жидкости и даже форменных элементов крови из легочных капилляров в альвеолы. С целью предупреждения спленизации выключение легкого из вентиляции на оперируемой сто­ роне следует производить только после разделения всех плевральных сращений. Такая методика позволяет также пред­ упредить гипоксию вследствие большого сброса неоксигенированной крови в левое предсердие. После полного спадения легкого кровоток в нем резко уменьшается и артерио-венозный шунт менее выражен.

На период наложения бронхиального анастомоза желатель­ но проводить вентиляцию легкого не автоматическим, а руч­ ным способом, сообразуясь с манипуляциями хирурга и мак­ симально облегчая их.

Значительная продолжительность оперативного вмешатель­ ства и сложность обезболивания на некоторых этапах обуслов­ ливают необходимость постоянного электрокардиографическо­ го и энцефалографического контроля. У наиболее тяжелых больных приходится также исследовать кислотно-щелочное состояние и объем циркулирующей крови.

После зашивания раны грудной стенки делают бронхоско­ пию для контроля анастомоза и тщательного туалета бронхи­ ального дерева. Тубус дыхательного бронхоскопа извлекают после снятия остаточной кураризации и восстановления адек­ ватного спонтанного дыхания.

Пример течения наркоза при лобэктомии с резекцией глав­ ного бронха приведен на рис. 78.

Рис. 78. Больной К., 55 лет. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного бронха. Основной наркоз - хлороформ в потоке закиси азота.

Карта анестезиолога. Однолегочная вентиляция 3 часа 10 минут.

Необходимости шунт-дыхания, которое осуществляют через интубационную трубку, введенную в периферический конец пересеченного бронха со стороны вскрытой плевральной поло­ сти, на нашем материале не возникало.

Осложнений, связанных с анестезией, во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Большинство пластических операций на бронхах сочета­ ется с различными вариантами резекции легких. Иногда по ходу вмешательства возникает также необходимость краевой или циркулярной резекции легочной артерии с наложением бокового шва или межартериального анастомоза конец в ко­ нец или бок в конец. Поэтому применяемый доступ должен обеспечить выполнение легочной операции при достаточно сво­ бодном поле для манипуляций в области трахеобронхиального угла, деления главных бронхов и расположения крупных ле­ гочных сосудов. Перечисленным требованиям в наибольшей степени удовлетворяет стандартная боковая торакотомия по пятому межреберью в положении больного на здоровом боку.

Стандартная боковая торакотомия дает возможность сво­ бодно выполнить необходимые манипуляции во всех отделах плевральной полости, обеспечивает удобный подход к области трахеобронхиального угла, ко всем элементам корня легкого и к главной междолевой щели. При этом доступе имеется пол­ ная возможность пластической операции на бронхах и ниж­ нем отделе трахеи с одновременным удалением пораженной части легкого. Можно также сочетать восстановительную опе­ рацию на бронхах с краевой или циркулярной резекцией ле­ гочной артерии.

У некоторых больных, однако, лучше применять не боко­ вой, а задний доступ в положении на животе с вскрытием плев­

Мы считаем прямым показанием к заднему доступу вос­ становительную операцию после травматического разрыва бронха. Опыт показывает, что сзади в этих случаях значитель­ но облегчается выделение главного бронха из рубцово изме­ ненных тканей средостения и уменьшается опасность повреж­ дения магистральных сосудов коллабированного легкого.

Вторым прямым показанием к заднему доступу является операция по поводу доброкачественной опухоли, которая ло­ кализуется в устье главного бронха. При этом всегда возни-

Легкие – уникальный парный орган, обеспечивающий весь наш организм жизненно необходимым кислородом и выводящий из него углекислоту. И хотя они часто подвержены различным заболеваниям, их компенсаторные возможности велики, а ткань очень пластична. Это позволяет выполнять различные оперативные вмешательства, вплоть до полного удаления одного легкого.

Легкие имеют уникальное строение. За счет наличия полумиллиарда альвеол (дыхательных пузырьков) орган весом всего в 1 килограмм имеет общую дыхательную поверхность площадью в 100-150 квадратных метров, что можно сравнить с площадью теннисного корта. За сутки эта поверхность пропускает и «кондиционирует» более 10 000 литров воздуха. Длина же дыхательных путей, то есть разветвленного бронхиального дерева составляет около 3 000 километров. Более того, количество крови, проходящей через легкие в сутки, составляет 6-7 тонн!

Легкие, как и сердце, работают «на автомате», этот процесс регулируется сложным нейро-гуморальным механизмом. И хотя сердечную деятельность мы не можем на время остановить усилием воли, как дыхание, но и его остановка кратковременна, потому что включаются автоматические механизмы вдоха, уже независимо от нашей воли.

В альвеолах легких существует так называемый запас воздуха объемом около 200 мл. В экстренных ситуациях он включается в процесс дыхания, а в норме периодически обновляется в виде глубоких вздохов и зеваний.

Болезни легких, при которых нужна операция

К сожалению, далеко не все болезни легких можно вылечить с помощью медикаментов и процедур. Многие из них лечатся только хирургическим путем:

Все эти операции выполняются в специализированных отделениях торакальной (грудной) хирургии специалистами высокой квалификации.

Совет: часто самые опасные болезни легких, в том числе и рак, могут начинаться с безобидного, казалось бы, кашля. Его нельзя игнорировать, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Виды операций на легких

Все вмешательства на легких можно разделить на 2 группы по объему: пульмонэктомия или пневмонэктомия (полное удаление легкого) и резекция (удаление части легкого). Полное удаление выполняется в случаях злокачественных опухолей, а также при множественных патологических очагах во всех долях органа.

Резекция легких может быть различного объема:

• атипичная или краевая – удаление ограниченного участка на периферии;
• сегментэктомия – удаление сегмента с соответствующим сегментарным бронхом;
• лобэктомия – удаление одной доли;
• билобэктомия – удаление 2-х долей;
• редукция – уменьшение объема легких при поражении их эмфиземой (нефункционирующие воздушные полости в ткани органа).

По технологии все вмешательства бывают 2-х видов: торакотомические или традиционные - с широким вскрытием грудной клетки, и торакоскопические – малоинвазивные, выполняемые с помощью эндовидеотехники.

К хирургическим процедурам также относится торакоцентез – . Он может выполняться иглой, как и , или же путем небольшого надреза с введением дренажной трубки для оттока жидкости (гноя, крови), для введения лекарств.

Наконец, самая сложная операция – пересадка легких, которая сегодня довольно часто выполняется как за рубежом, так и в крупных отечественных клиниках в случаях, когда из строя выходят оба легких.

Современные технологии легочной хирургии

Благодаря появлению уникальных инновационных хирургических технологий, многие операции на легких выполняются сегодня малоинвазивным методом через несколько небольших надрезов на коже длиной не более 3 см. Технология подобна через небольшие надрезы с видеокамерой. В принципе, технология торакоскопических операций такая же, как и при лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости ( , кишечника, и другие).

Такие операции гораздо менее травматичны, непродолжительны по времени, не требуют длительной госпитализации, и период реабилитации значительно короче.

Среди инновационных методов применяется также лазерная хирургия – для удаления опухолей, в том числе и рака, а также радиохирургия, криодеструкция (замораживание). Все эти технологии выполняются малоинвазивно - посредством чрескожной пункции, бронхоскопии или торакоскопии.

Совет: если предстоит операция на легких, необходимо заранее отказаться от курения и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы легкие смогли очиститься. У курильщиков гораздо чаще возникают послеоперационные осложнения.

Послеоперационная реабилитация

Удаление легкого или его части неизбежно приводит к нарушению дыхательной функции и кислородного обмена всего организма. Основной задачей восстановительного периода является - «раздышать» оставшийся объем легких, с учетом их компенсаторных возможностей и обеспечить нормальный газообмен.

В раннем послеоперационном периоде в стационаре применяются специальные методы – аппаратные, медикаментозные, ЛФК, ингаляции – по индивидуальным схемам для каждого больного. После выписки эти задачи возлагаются на самого пациента. Основными мероприятиями являются:

• общегигиеническая гимнастика;
• специальная дыхательная гимнастика;
• посещение физиотерапевтических процедур, ингаляции;
• соблюдение диеты с достаточным содержанием белка и витаминов;
• регулярные прогулки на свежем воздухе.

Операции на легких сегодня выполняются по новым щадящим технологиям, а в сочетании с профессиональной послеоперационной реабилитацией они дают хорошие результаты восстановления функции дыхания.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Выбор метода лечения зависит от распространенности бронхоэктазов, возраста и общего состояния больных. При строго локализованных, в том числе двусторонних, бронхоэктазах практическое выздоровление возможно только после хирургического лечения. Рассеянные, полисегментарные одно- н двусторонние бронхоэктазы подлежат терапевтическому лечению. Особенно осторожно показания к операции следует ставить у детей до 7 лет, так как у них имеется склонность к генерализации гнойного бронхита и трудно определить границу между функциональными и органическими изменениями бронхов.

Сдержанным должно быть отношение к оперативному лечению у больных старше 45-50 лет. Наряду с бронхоэктазами, даже строго локализованными, у таких больных в результате длительного нагноительного процесса возникает диффузный пневмосклероз. С одной стороны, операция у таких больных представляет определенный риск, с другой - функциональные результаты после резекции части легкого у них часто бывают неудовлетворительными.

Сложно решать вопрос о показаниях к операции при двусторонних бронхоэктазах . Принципиально важно подчеркнуть, что пораженные отделы легкого не участвуют в газообмене. Сама по себе их резекция не вызывает существенных функциональных нарушений, что позволяет удалить до 13 сегментов легких. Однако непременным условием при этом является оставление не менее 3 сегментов в каждом из легких. Операция противопоказана в двух случаях: при тотальном поражении одного легкого и бронхоэктазах в другом легком и при рассеянном типе поражения бронхов без четкой локализации. Опыт показывает, что при двусторонних бронхоэктазах наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, оперированных в детском н подростковом возрасте. В возрасте старше 25-30 лет показания к хирургическому лечению суживаются. Операция противопоказана при наличии выраженной легочной и сердечной недостаточности, значительном пневмосклерозе в свободных от бронхоэктазов сегментах, тяжелой гнойной интоксикации и амплоплозе внутренних органов.

Правильное определение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению бронхоэктазов в значительной степени зависит от результатов предшествующей комплексной терапии. Главное внимание уделяют санации бронхиального дерева (бронхоскопия, катетеризации бронхов под местной анестезией, ингаляции аэрозолей, постуральный дренаж). Наряду с этим проводят общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Такая тактика нередко дает хороший лечебный эффект, и больные, казавшиеся неоперабельными, хорошо переносят операцию. В предоперационном периоде также проводят санацию трахеобронхиальною дерева н общеукрепляющее лечение. Важно добиться максимального подавления воспаления в бронхах и уменьшения количества мокроты до 50-70 мл в сутки. Если в течение 2-3 нед санация бронхов не дает желаемого результата, ее следует прекратить, так как увеличение сроков лечения может отрицательно сказаться на общем состоянии пациентов. Безопасность операции во многом зависит от метода обезболивания. Анестезиологическая тактика зависит от исходных нарушений газообмена и количества отделяемой мокроты.

Интубационный наркоз с мышечными релаксантами удовлетворяет всем требованиям современной анестезии. Он обеспечивает адекватность газообмена и позволяет предотвратить попадание мокроты в здоровые отделы легких. При этом раздельная интубация бронхов позволяет наиболее надежно осущестанть профилактику аспирации мокроты.

Объем резекции легкого определяется на основании данных бронхографии. Операционная диагностика сложна и ненадежна, поэтому в сомнительных случаях предпочтительнее удалить сегмент, в котором на бронхограмме определяется деформация бронхов даже без явных бронхоэктазов. Оставление больного участка легкого служит причиной рецидива заболевания. Типичной операцией при бронхоэктазах является лобэктомия, которая часто сочетается с резекцией язычковых сегментов или средней доли. Реже (преимущественно в детском и подростковом возрасте) производят сегментэктомию. Еще реже (примерно в 4- 5% случаев) удаляют все легкое. При двусторонних бронхоэктазах резецируют не более 6 сегментов каждого легкого. В редких случаях, когда консервативное лечение не дает стойкого положительного результата, сохраняются большое количество гнойной мокроты и интоксикация, можно предпринять паллиативную резекцию наиболее пораженного участка легкого. Операции типа пневмотомии или торакопластики в настоящее время не производят.

В послеоперационном периоде главное внимание уделяют бронхиальной проходимости. У всех больных бронхоэктазами слизистая оболочка бронхов резецированного легкого склонна к гиперсекреции, поэтому уже в первые часы после операции следует активно опорожнять бронхи от содержимого. Больных заставляют кашлять, назначают ингаляции бронхолитиков, массируют грудную клетку. Если больной не в состоянии самостоятельно откашливать мокроту, прибегают к траисназальной катетеризации трахеи и бронхов под контролем рентгеноскопии. Обтурация бронхов мокротой в течение нескольких часов неизбежно приводит к ателектазу оперированного легкого, что может потребовать бронхоскопии и промывания бронхов.

Большое значение имеет адекватное дренирование плевральной полости . После частичных резекциЛ легкого, как правило, некоторое время через резекционную поверхность просачивается воздух, который может привести к коллапсу легочной паренхимы, поэтому в течение первых суток дренажи подключают к активной аспирации. После пульмонэктомии плевральную полость дренируют по Бюлау для контроля за возможным внутриплевральиым кровотечением. Противовоспалительное профилактическое лечение не обязательно, так как в предоперационном периоде н на предыдущих этапах лечения больные получают большие дозы разнообразных медикаментов. Антибиотики назначают в случае инфекционных осложнений.

Прогноз хирургического лечения бронхоэктазов благоприятный. При односторонних, строго локализованных (особенно ателектатнче-ских формах) броихоэктазах практическое выздоровление достигается у 75-85% больных. Удовлетворительные результаты, т. е. уменьшение кашля н мокроты, урсжсние рецидивов воспаления, наблюдаются у 8- 10% оперированных. Неудовлетворительные исходы составляют 3-5% операций. Важно подчеркнуть, что хирургическое лечение броихоэктазов следует рассматривать как этап комплексной терапии. Наилучшие результаты получают тогда, когда в лечении принимают равное участие как терапевты, так и хирурги. После операции необходимы диспансерное наблюдение и периодическое санаторно-курортное лечение.