После кольпоскопии. Аномальные кольпоскопические картины. Атипические сосуды, зоны трансформации Что означают атипичные сосуды в полости матки

Статьи

Показания и оценка кольпоскопии в норме

Кольпоскопия не показана всем женщинам, наблюдающимся у гинеколога!

Показания к кольпоскопии:

При выявлении очагов поражения эндо- и экзоцервикса, слизистой оболочки влагалища и вульвы;

Диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки, особенно в сочетании с

носительством ВПЧ и аномальных мазков;

Изменения по результатам цитологического исследования: койлоциты, дискератоциты, дискариоз

(дисплазия) и другие;

Перед оперативным лечением на половых органах;

Наблюдение после лечения по поводу дисплазии шейки матки

Диспансерное наблюдение проводится через 6-12 месяцев, в зависимости от клинической ситуации.

При кольпоскопии необходимо оценить:

Цвет эпителия

Состояние сосудистого рисунка

Структуру эпителия

Локализацию и характер стыка эпителиев

Наличие и размер желез

Реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя.

При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же ненормальной (аномальной или атипической).

Компоненты нормальной зоны трансформации :

Многослойный плоский эпителий;

Тонкий метапластический эпителий;

Островки цилиндрического эпителия;

Сосудистый рисунок;

Открытые протоки желез - ОЖ;

Закрытые протоки желез (Ovoli Nabothi) - ЗЖ.

В идеале стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями находится в области наружного зева, но зависит от многих факторов и прежде всего от возраста. У молодых женщин он может смещаться на экзоцервикс (эктопия) и внутрь цервикального канала у пожилых. Расположение цилиндрического эпителия на экзоцервиксе называется эктопией и относится к физиологическому состоянию и не является патологией. У 3-5% женщин в менпаузе ЦЭ может также оставаться на экзоцервиксе и являться нормой.

Между многослойным плоским (МПЭ ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ ) находится зона трансформации (рис.1 ).

Зона трансформации (ЗТ) - это участок на эпителии ШМ, где происходит процесс метаплазии из стволовых клеток, дифференцировка которых происходит, как в сторону плоского, так и цилиндрического эпителия. Эта зона характеризуется наличием разных клеток, в том числе клеток метапластического эпителия в цитологических мазках. В норме дифференцировка клеток в ЗТ происходит в сторону МПЭ.

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором ЦЭ замещается МПЭ. Метапластический эпителий постепенно созревает и становится похожим на естественный МПЭ. Проба Шиллера в этой зоне может быть сомнительной или отрицательной, это зависит от степени зрелости клеток. Процесс трансформации нормальных клеток в атипические происходит под влиянием предрасполагающих факторов. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации (рис.2) .

Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации зависит от степени замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий в области ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый МПЭ, долго выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем белее он выглядит после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты при кольпоскопии (рис.3)

Рис.3 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты.

Метапластический эпителий в ЗТ прибрел белесоватую окраску, которую надо отдифферинцировать от атипического АБЭ.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. Под действием уксусной кислоты видимые сосуды в нормальной ЗТ сужаются и сокращаются и вся ЗТ становится равномерно бледной.

Кистозно расширенные закрытые железы (ЗЖ ) белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется полиморфный сосудистый рисунок. Кроме того, могут наблюдаться варикозно расширенные разветвленные «древовидные» сосуды (рис.4) .

Рис.4 Простая кольпоскопия, кистозно-расширенные железы (ЗЖ) на шейке матки с

древовидными варикозно расширенными сосудами над ними.

Открытые протоки желез (ОЖ ) определяются в виде точечных отверстий различной величины. При надавливании на шейку матки при кольпоскопическом исследовании можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков можно наблюдать нежный светлый или гиперемированный ободок МПЭ и это расценивается как признак нормы (рис.5) .

Рис.5 Простая кольпоскопия, открытые протоки желез (ОЖ) на шейке матки в ЗТ.

При нормальной кольпоскопической картине, сосуды под действием уксусной кислоты сужаются и сокращаются, за счет чего МПЭ шейки матки становится равномерно бледной (рис.6,7) . Сосуды, которые преобразовались вследствие воздействия неблагоприятных факторов в атипические - не меняются и не исчезают и становятся более рельефными.

Рис.7 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Сосуды

сократились и не визуализируются.

Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная\неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3типа.

В диагностике заболеваний ассоциированных с вирусом папилломы человека принимают участие несколько специалистов, совместный труд которых позволяет объективно оценить ситуацию и тактику ведения пациента. Первыми ПВИ диагностируют гинекологи, так по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (РАМН), у 44% женщин, обращающихся к гинекологу по различным причинам, диагностируется ПВИ (Роговская С.И., 2007). Учитывая контагиозность ВПЧ и тот факт, что ведущим путем передачи инфекции является полой, гинеколог рекомендует половому партнеру пациентки, обратится к урологу или дерматовенерологу. Взаимосвязь ВПЧ с иммуносупрессией, и доказанной способностью осложнятся злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, делает необходимым консультацию у иммунолога и онколога.

Для выявления ВПЧ проводится обследование пациентов в следующих случаях:

• Сексуально активные женщины и мужчины в возрасте от 18-60 лет, имеющие несколько половых партнеров;
• Жалобы на зуд, выделения, выявленная хроническая генитальная инфекция;
• Любые образования на шейке матки и наружных половых органах;
• Женщины с неясной патологией вульвы.

В диагностике ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяют следующие методы:

• Наиболее доступными для практики являются клинико-визуальный метод и применение кольпоскопии. Эти методы, при необходимости, могут быть дополнены эпителиальными тестами
• Молекулярно-биологические методы исследования (полимеразная цепная реакция - ПЦР или Digene-Тест) позволяют типировать ВПЧ и прогнозировать течение заболевания
• Морфологические методы: цитологическое исследования мазков и гистологического исследования прицельно взятого биоптата шейки матки
• Для уточнения характера образований проводится УЗИ и компьютерная резонансная томография

Клинико-визуальный метод. Первичный и достаточно информативный клинико-визуальный метод позволяет обнаружить внешние проявления ВПЧ-инфекции. По характерной клинической картине можно диагностировать экзофитные кондиломы, учитывая, что процесс имеет особенность распространяться, необходимо расширить зону исследования и провести обязательный осмотр цервикального канала и уретры.

Кольпоскопия. Обследование при помощи кольпоскопа (бинокулярной лупе с подсветкой и возможностью увеличения изображения) было предложено немецким гинекологом Гансом Гинзельманом в 1924 году. В 1928 году Александр Германович Кан сконструировал первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек.

Развитие кольпоскопии в нашей стране произошло благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997).

Кольпоскопия представляет собой расширенную ревизию слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при стандартном увеличении в 7-30 раз, по сути, она объединяет в себе три диагностических понятия: вульвоскопию, вагиноскопию и цервикоскопию. При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием.

Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. В настоящее время кольпоскопия остается наиболее современной и общепризнанной диагностической методикой.

Задачи кольпоскопии:

• оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища
• выявить очаг поражения
• дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных
• осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность

Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.

Виды кольпоскопии

• Простая - без применения медикаментозных средств
• Расширенная - осмотр эпителия с учетом реакции тканей на обработку медикаментами, использование фильтров позволяет детально изучить сосудистый рисунок
• Хромокольпоскопия - производится после окрашивания эпителия различными красителями, в основе методики лежит особенность нормальных и измененных тканей к окрашиванию
• Кольпомикроскопия - подведение тубуса непосредственно к шейке матки, гистологическое исследование эпителия под большим увеличением в 160 раз с применением красителей
• флюоресцентная - производится после окраски акридином-оранжевым, уранином
• Цервикоскопия - осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации и желез

При кольпоскопии оцениваются:

• состояние сосудистого рисунка
• поверхность и уровень многослойного плоского эпителия
• стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия (локализация и характер)
• наличие и форма желез
• реакция на раствор уксуса
• реакция на раствор Люголя
• граница образований (четкие или размытые)
• тип эпителия

Классификация кольпоскопической картины. Наиболее современной и общепризнанной является международная терминология кольпоскопических терминов принятая на 7-м Всемирном съезде по патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) в Риме и пересмотренная в 2002 году.

Полная Барселонская классификация:

1. Нормальные кольпоскопические картины

• оригинальный многослойный плоский эпителий (МПЭ)
• цилиндрический эпителий
• нормальная зона трансформации

Аномальные кольпоскопические картины (В пределах зоны трансформации - ЗТ)

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

Аномальные кольпоскопические картины (Вне зоны трансформации (эктоцервикс, влагалище))

• ацетобелый эпителий
• плоский
• микропапиллярный
• пунктация (нежная и грубая)
• мозаика (нежная и грубая)
• йод-негативный эпителий
• атипичные сосуды

Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному

Сомнительная кольпоскопия

• граница эпителиев не визуализируется
• сильное воспаление или атрофия
• цервикс не визуализируется
• все поражения не визуализируются

Другие картины (смешанные)

• небелая микропапиллярная поверхность
• экзофитная кондилома
• кератоз (лейкоплакия тонкая и толстая)
• воспаление
• атрофия
• прочие

Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное - для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований. 16 кратное - для детального осмотра, особенно ангиоархитектоники и характера поверхности, а также для осмотра эндоцервикса. Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Зеленый фильтр позволяет лучше изучить ангиоархитектонику.

Результаты кольпоскопии в норме

• Многослойный плоский эпителий (МПЭ) - имеет бледно-розовый цвет, гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий бледнеет незначительно, равномерно. При окраске раствором Люголя - равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет.
• Цилиндрический эпителий - имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
• Стык этих двух видов эпителия - в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе у молодых, внутри цервикального канала - у более пожилых женщин.

Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. При оценке стыка разных эпителиев - анализируется его расположение в зависимости от возраста пациентки и характер стыка эпителия.

Зона трансформации - это участок нормального метаплазированного эпителия между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием, разной степени зрелости, наличием открытых и закрытых (наботовых кист) желез, островков цилиндрического эпителия, сосудистого рисунка, с характерными нечеткими контурами. При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же атипичной.

Компоненты нормальной зоны трансформации:

• островки цилиндрического эпителия
• открытые железы-углубления
• закрытые железы - Ovuli Nabothi

Эктопия - мелкозернистый
цилиндрический эпителий,
обозначена граница
нормального эпителия
(проба с 3% раствором
уксусной кислоты).

Ненормальная зона трансформации проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений, а также ненормальными кольпоскопическими данными: йод-негативные зоны, ацетобелый эпителий (АБЭ), пунктация, мозаика, атипичные сосуды

Метаплазия - физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации, которая проявляется широким спектром эпителиальных и сосудистых нарушений.

Йод-негативные зоны, это участки эпителия, которые не прокрашиваются при пробе Шиллера вследствие незрелой метаплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или низкого эстрогенного фона.

Кольпоскопически - тонкий метапластический эпителий в пределах зоны трансформации, возможно, с открытыми и закрытыми железами, с нечеткими контурами, слабо прокрашивающийся раствором Люголя (в зависимости от степени зрелости). Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Незрелая метаплазия может быть принята за CIN. Кроме того, метапластический эпителий очень уязвим при воздействии ВПЧ, поэтому в 90% случаев именно в зоне трансформации развивается цервикальная неоплазия.

Открытые железы - в цилиндрическом эпителии цервикального канала, основными признаками которого являются углубления или крипты, псевдожелезы. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.

Закрытые железы (наботовы кисты) - при метаплазии наружное отверстие закрывается, внутри скапливается слизистый или гнойный или кровянистый секрет, который растягивает железу, вызывая расширение сосуда и перифокальное воспаление.

Дополнительные дифференциальные эпителиальные тесты. Визуальный метод в сочетании с тестами 3-5% уксусной кислотой и с раствором Люголя (проба Шиллера) помогает выявлять большинство клинических и субклинических форм ВПЧ инфекции. В некоторых исследованиях (Eurigin, 2004) визуальный метод показал чувствительность и специфичность, которые эквивалентны цитологическому методу - 80-83% и до 87% соответственно.

Тест с 3% уксусной кислотой (Acetic Acid Test). При обработке поверхности шейки матки 3% уксусной кислотой, удаляется поверхностная слизь, и выявляются участки слизистой с атипичными клетками, которые становятся белыми при проведении пробы. Цвет изменяется в результате временной коагуляции белков и межклеточной дегидратации происходят набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, приводя к обратимой анемизации тканей. Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией.

Атрофический плоский эпителий,
через который видны тонкие сосуды

По интенсивности прокрашивания выделяют беловатый, белый, густой белый, плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект, тем глубже повреждение.

Проба позволяет четко дифференцировать метапластический плоский эпителий от цилиндрического, эффект прокрашивания длится от 1 до 5 мин, иногда требуется дополнительная аппликация. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр.

Проба Шиллера - обработка 3% раствором Люголя. Эпителиальный тест с окрашиванием раствором Люголя, является специфическим кольпоскопическим признаком в диагностике ПВИ. Неравномерное поглощение йода беловатым участком эпителия после уксуса указывает на отсутствие гликогена в атипическом эпителии.

Кольпоскопическая картина
ВПЧ-поражения шейки матки,
дифференцируется
уксусно-белый эпителий.

Здоровые участки многослойного плоского эпителия при проведении теста окрашиваются в бурый или темно-коричневый цвет, которая расценивается как йод-позитивная, из-за накопленного гликогена промежуточных клетках.

Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии. Измененная ткань окрашивается, в зависимости от вида поражения, зрелости и степени ороговения тканей.

Слабо окрашиваются: цилиндрический, метапластический, атрофический эпителий, участки локального воспаления; контуры при этом обычно нечеткие.

Пунктация или точечность, прежнее название "основа лейкоплакии" и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок. При кольпоскопии выявляются множественные красноватые точки на определенном участке эпителия. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная пунктация) - соответствует легкой степени повреждения. Рельефные, крупные, нерегулярные, четко проявляющиеся после обработки уксусом точки - определяют как выраженная степень поражения или грубая пунктация.

Плоская кондилома

Мозаика соответствует прежнему понятию - "поля". Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в зоне трансформации, на которой, нет открытых и закрытых желез. После обработки уксусом рисунок и границы мозаики становятся более определенными, в виде сети бледных красных линий.

Для грубой мозаики характерны островки разной величины и формы, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные. После аппликации уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы, когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования, в отличие от легких пунктаций и мозаики, которые не изменяются так сильно.

Легкая мозаика и пунктуация имеется на метапластическом эпителии нормальной зоны трансформации, которую можно расценить как норму. При отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ нужен цитологический контроль за состоянием шейки матки и в последующем с возможным проведением биопсии.

Лейкоплакия или кератоз при кольпоскопии представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки, видимое до обработки растворами, которое может приподниматься над поверхностью или находится на одном уровне с многослойным плоским эпителием. Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Белое пятно может быть удалено тампоном, под которым четко определяется пунктуация или мозаика. Так как поражение может быть значительное, поэтому биопсия является обязательной.

После пробы Шиллера возможна повторная аппликация уксусной кислоты, которая смывает следы раствора Люголя с цилиндрического эпителия, но не с многослойного плоского, что позволяет лучше разглядеть стык.

Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.

Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют - характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.

Папилломатозные изменения
с мозаикой

Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.

Атипичные сосуды характеризует измененная форма - короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1 раз в 3 года. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии - предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.

Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью - 60-85%.

Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.

К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор - уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.

Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.

Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.

Цитологическое исследование мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:

• 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.
• 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.
• 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
• 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
• 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Критерием выявления ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия). Койлоцит является специфической клеткой для ВПЧ инфекции, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.

При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.

Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии - 71-95% , что более стабильно.

Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки - цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику - цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.

Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.

Правила выполнения биопсии:

• биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места
• образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить
• материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)
• фиксация материала должна исключать его высыхания

Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов - конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат "ФОТЕК ЕА 141". При этом необходимо установить параметры прибора в режиме "чистая резка" и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.

Гистологический метод обладает низкой чувствительностью - 50%, но высокой прогностической ценностью - 94%, при выявлении койлоцитов.

Молекулярно-биологические методы - реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК - зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют "Digene-тест", что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более - клинических признаков заболевания.

Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.

Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человека
Категории методов	Названия методов
Неамплификационный - используются в научно-исследовательских лабораториях, не распространен в практической медицине. При проведении данного исследования происходит выявление вирусной ДНК или РНК в исследуемой ткани. Это исследование также называют гибридизация in situ в ткани.	Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в ткани
Амплификационный метод - основан на цепной полимеразной реакции (ПЦР). Является самым распространенным и позволяет определить с большой точностью тип ВПЧ.	Полимеразная цепная реакция - ПЦР, лигазная цепная реакция - ЛЦР
Сигнальные амплификационные - наиболее чувствительный и стабильный тест гибридизируется со всеми 8000 нуклеотидами ДНК ВПЧ, источником дополнительной чувствительности в реакции является использование антител к гибриду РНК-ДНК, вовлекает большой объем (10-20%) клинического материала в реакцию.	Системагибридной ловушки - Digene Hybrid Capture System II (ВПЧ Digene-Теста)

В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.

ВПЧ Digene-Тест - представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.

Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.

Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием "золотым стандартом" в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.

Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.

Комбинированная методика на основе Digene-Тест рекомендуется для скрининговых исследований

• у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год
• у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года
• у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки

Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина

Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.

Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции

В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования

Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста патология шейки матки встречается в 10-15 % случаев. Рак шейки матки в настоящее время является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием женских половых органов. Он составляет около 12 % от числа всех злокачественных опухолей, выявляемых у женщин.

Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия - патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии);
2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия - процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ - койлоцитоз - возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску - 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином - интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки , возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс».
3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов).
4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии).
5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров).
6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов , а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения.
7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов.
8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения).
9. Наследственный фактор : риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

Классификация заболеваний шейки матки

(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)

I . Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы:
1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая.
2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие.
3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная.
4. Папилломы.
5. Эндометриоз шейки матки.
Б. Посттравматические процессы:
1. Разрывы шейки матки.
2. Эктропион.
3. Рубцовые изменения шейки матки.
4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы:
1. Истинная эрозия.
2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

II . Предраковые состояния:

A. Дисплазия.
1. Простая лейкоплакия.
2. Поля дисплазии:
металлазированного призматического эпителия.
3. Папиллярная зона трансформации:
многослойного сквамозного эпителия;
метаплазированного призматического эпителия.
4. Предопухолевая зона трансформации.
5. Кондиломы.
6. Предраковые полипы.
Б. Лейкоплакия с атипией клеток.
B. Эритроплакия.
Г. Аденоматоз.

III . Рак шейки матки

А. Преклинические формы:
1. Пролиферирующая лейкоплакия.
2. Поля атипического эпителия.
3. Папиллярная зона трансформации.
4. Зона атипической трансформации.
5. Зона атипической васкуляризации.
6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0).
7. Микрокарцинома (стадия I А).
Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на:
♦ CIN I - слабая дисплазия;
♦ CIN II - умеренная дисплазия;
♦ CIN III - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Клиника заболеваний шейки матки

I . Фоновые процессы

Эрозия - патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвления, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверхности цилиндрического эпителия.

Выделяют истинную эрозию и псевдоэрозию.

Истинная эрозия шейки матки - повреждение и десквамация многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте.
2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте.
3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте.
4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте.
5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте.
6. Сифилитическая - чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит. Кроме сифилитической, трофической и раковой эрозии все остальные виды быстро подвергаются эпидермизации и через 1-2 недели покрываются многослойным плоским эпителием.

При кольпоскопии истинная эрозия определяется как дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой, при этом дно ниже уровня многослойного плоского эпителия, края четкие. После применения 3 % раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, при использовании раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается только окружающий многослойный плоский эпителий. При гистологическом исследовании выявляется отсутствие эпителиального покрова на границе с истинным многослойным плоским эпителием. На поверхности этого патологического участка видны отложения фибрина и кровь. В подэптелиальной соединительной ткани выражены воспалительный процесс, лейкоцитарная инфильтрация, выявляются расширенные капилляры, кровоизлияния, отек ткани.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: существует не более 1-2 недель, и переходит в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки - замещение многослойного плоского, эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних данное явление называется эктопией.

Виды псевдоэрозий :

1. Прогрессирующая - образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная - вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3-5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) - после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2-3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Полипы шейки матки - это разрастание слизистой оболочки канала шейки матки в виде ножки с соединительнотканным стержнем, покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще.

Виды полипов :

1. Простые полипы - железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений.
2. Аденоматозные полипы - железитые структуры с пролиферативной активностью, имеющие очаговый или диффузный характер.

Микроскопия полипов : структуры небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы имеют темно-розовый оттенок, мягкой или плотной консистенции (в зависимости от содержания фиброзной ткани). Поверхность полипов может быть покрыта многослойным или цилиндрическим эпителием. В первом случае полип имеет гладкую поверхность с открытыми протоками желез и древовидно ветвящимися сосудами, во втором - сосочковую поверхность.
При пролиферации наблюдается усиленный рост полипа, а при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста. Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

Клиническая картина : Возникновение жалоб и объективные признаки патологического процесса зависят от сопутствующих заболеваний половых органов. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия (непрямая метаплазия резервных клеток цилиндрического эпителия). К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отёком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений могут быть сукровичные выделения.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) - превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации проиходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем - в функционально полноценный многослойный плоский эпителий.

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации . При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию). Локализация пятен различная - по центру или по периферии эктопии, т.е. на границе ее с МСЭ. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации - это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого - от голубого до желто-зеленого. Кольпоцервикоскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома - очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания. Сравнительно редкая форма поражения шейки матки. При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Морфологическое исследование позволяет установить правильный диагноз.

Эндометриоз шейки матки . В результате травматизации слизистой оболочки шейки матки во время обследования или лечения возникают условия для имплантации эндометриальных клеток. Они, размножаясь, образуют очаги субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопическая картина: темно-красные или синюшные, ограниченные, несколько возвышающиеся образования различной величины и формы. При гистологическом исследовании выявляются железистые структуры эндометрия, кровоизлияния и мелкоклеточная инфильтрация окружающей соединительной ткани.

Эродированный эктропион - выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации.

Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит - воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях - и к метаплазии.

II . Предраковые состояния

Дисплазия - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы - 40-64%. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усиление митотической активности, нарушения структуры клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения с увеличением первого, вакуолизация, патологические митозы).

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN-I, CIN-II, CIN-III).

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У3-2/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиального слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия).

Простая лейкоплакия - патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возникает во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью.

Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложениями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообразные, представлены желтоватые или белесоватые участки, разделенные сосудами на многоугольники, что образует рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщается эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

Поля дисплазии определяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами.

Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

Поля гиперплазии МСЭ возникают на фоне «ложных эрозий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба

Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной лютеиновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.

Поля метаплазии ПЭ определяются только после длительного (в течение 30-40 с) воздействия на эктоцервикс уксусной кислоты; через 1-1,5 мин после прекращения действия кислоты исчезает кольпоскопическая картина метаплазии. Это обусловлено слизепродуцирующей способностью метаплазированного ПЭ: под влиянием кислоты внутриклеточная слизь коагулируется, придавая эпителию белую окраску; во время клеточной секреции патологический очаг снова приобретает розовый цвет. Данная патология менее опасна в отношении малигнизации, чем поля гиперплазии МСЭ.

Папиллярная зона трансформаций .

Кольпоцервикоскопическая картина: белые или бледно-розовые пятна с красными мономорфными (имеют одинаковую форму, размеры, уровень расположения) вкраплениями и гладким рельефом.

Выделяет два вида папиллярной зоны трансформации:
♦ папиллярная зона гиперплазии МСЭ - макроскопия шейки матки не изменена; определяемые очаги патологии при кольпоскопии не реагируют на уксусную кислоту; проба Шиллера отрицательная;
♦ папиллярная зона метаплазии ПЭ - определяется только после длительного действия уксной кислоты; проба Шиллера отрицательная.

Предопухолевая зона трансформации имеет вид белых мономорфных ободков вокруг выводных протоков желез, определяемых после длительного воздействия уксусной кислоты. Проба Шиллера отрицательная. Очаги этой патологии характеризуются гиперплазией и дисплазией метаплазированного эпителия с признаками атипии клеток. Они локализуются на шейке матки и в цервикальном канале, рядом с участками зоны незаконченной доброкачественной трансформации, полей дисплазии, эктопии ПЭ.

Кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками.

Этиология: вирус герпеса 2 типа, папилломавирусная инфекция.

Кольпоскопическими признаками плоских кондилом могут быть: ацето-белый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, «жемчужная» поверхность после обработки уксусной кислотой.
Гистологическая картина: плоскоклеточная метаплазия с наличием специфических клеток - койлоцитов с измененными ядрами (увеличенными или уменьшенными) и перинуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к оболочке, коилоциты располагаются в средних и поверхностных слоях эпителия.

Предраковые полипы . При кольпооскопии определяются различные виды эпителиальной дисплазии.

Гистологически выявляется очаговая или диффузная пролиферация многослойного сквамозного и/или метаплазированного эпителия.

Эритроплакия - патологический процесс слизистой оболочки, при котором происходит значительное истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. Отмечается атрофия поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, которая сопровождается гиперплазией базального и парабазального слоев с атипией клеточных элементов.

Клинически проявляется в виде ярко-красных участков с четкими, но неровными границами, окруженными нормальной слизистой оболочкой.

III. Рак шейки матки

Пролиферирующая лейкоплакия локализуется в зоне эктоцервикса.

Определяются белые бугристые очаги с четкими границами, возвышающиеся над поверхностью эпителия.

Характерен признак малигнизации - полиморфизм эпителиальных и сосудистых образований (различная форма, размеры, высота расположения, цвет покровного эпителия - молочно-белый с серым и желтым оттенками или со стекловидной прозрачностью, строение соединительнотканных и сосудистых компонентов). Сосудистый рисунок не опреляется. Проба Шиллера отрицательная.

Поля атипического эпителия - полиморфные эпителиальные очаги, отграниченные извилистыми пересекающимися красными розовыми линиями, с четкими границами. Эпителиальные участки отличаются вогнутостью рельефа. Локализуются преимущественно на влагалищной части шейки матки.

Папиллярная зона атипического эпителия - полиморфные очаги локализуются в области наружного зева цервикального канала. Кольпоскопически атипический эпителий определяюся в виде неравномерно утолщенных эндофитно растущих пластов белого или бело-желтого цвета.

Зона атипической трансформации представлена наличием полиморфных эпителиальных «ободков» вокруг отверстий протоков желез. Характерна адаптационная сосудистая гипертрофия - древовидные ветвления сосудов, которые не исчезают под воздействием уксусной кислоты.

Зона атипической васкуляризации . Атипические сосудистые разрастания являются единственным проявлением данной патологии. Для них характерно: отсутствие видимых анастомозов, неравномерное расширение, отсутствие реакции на сосудосуживающие вещества. Границы этой зоны определяются лишь при проведении пробы Шиллера (эпителий с атипическими сосудами не окрашивается).

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева; пре- и пост-менопаузального периодов - шеечный канал).

В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ - дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Больные отмечают боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома) - относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Инвазивный рак шейки матки . Основные симптомы - боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли.

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом. Появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем и к уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влага-лищно-прямокишечные свищи.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

I. Основные методы обследования.

1. Анамнез и гинекологическое исследование. При визуальном осмотре обращают внимание на поверхность шейки, цвет, рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища, различные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и т.д.). Проводят бимануальное исследование.

2. Клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ крови на глюкозу, RW, ВИЧ, HbsAg, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

З. Цитологический метод исследования (окраска по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау, флюоресцентная микроскопия) - это метод ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки.

Заключается в микроскопическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки. Материал получают с 3 участков: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на границе плоского многослойного эпителия со слизистой оболочкой цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса и раздельно наносят на чистые предметные стекла тонким ровным слоем. Исследуют нативные мазки или изучают окрашенные мазки. При окраске по Папаниколау мазок предварительно фиксируют в смеси Никифорова, состоящей из равных частей 95 % этилового спирта и эфира, в течение 30 мин.; срок отправления мазка в лабораторию не более 15 суток. Проводят также окраску по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму.

Цитологическая классификация шеечных мазков по Папаниколау (PAP-smear test)

1-й класс- атипичные клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина;
2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс - имеются единичные клетки с изменёнными соотношениями ядра и цитоплазмы;
4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности (увеличение ядер, базофильная цитоплазма, атипия клеток);
5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипичные клетки.
Флюоресцентная микроскопия основана на тропности акридинового оранжевого к клеточным ДНК и РНК. Диапазон свечения от желто-зеленого до оранжево-красного (раковые клетки) цвета.

4. Кольпоскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Простая кольпоскопия - осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Простая кольпоскопия осуществляется в начале исследования, является ориентировочной.

Расширенная кольпоскопия проводится после нанесения на влагалищную часть шейки матки 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя, гематоксилина, адреналина.

Нормальная слизистая розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды не определяются. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении 2 % раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии. Проба Шиллера основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках эпителия гликогена. В норме отмечается равномерное бурое окрашивание. Йоднегативные участки указывают на резкое снижение гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки.

Эктопия цилиндрического эпителия определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков. При нанесении на поверхность эктопии 3 % уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздья винограда.

Зона трансформации :
а) незаконченная - языкообразные участки и/или отдельные островки незрелого плоского эпителия с гладкой поверхностью и устьями выводных протоков открытых желез в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет;
б) законченная - поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, на котором выявляется открытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды сокращаются под действием уксусной кислоты.

Истинная эрозия - дно имеет гомогенный красный цвет.

Полипы . Для цилиндрического эпителия характерно сосочковая структура, при перекрытии железистых разрастаний полипа плоским эпителием - поверхность его гладкая. Раствором Люголя полипы не окрашиваются.

Лейкоплакия . Поверхность белесоватых бляшек (участков ороговения) шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие. Под действием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяется, при проведении пробы Шиллера образуются йоднегативные участки.

Пунктация (точечность) . Соответствует старому термину «основа лейкоплакии». Простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, не возвышающихся над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру на фоне белесоватого пролиферирующего эпителия. Идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Обе основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля) . Представлена белесоватыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Папиллома состоит из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли. Сосуды распределены равномерно, по форме напоминает почки. При обработке папилломы 3 % раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет. Раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Атипическая зона трансформации - наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунктацией и атипическими сосудами.

Атипические сосуды - хаотичнорасположенные сосуды, имеющие причудливую форму, неанастомозирующие друг с другом. После обработки 3 % раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спазмируются, становятся более отчерченными.

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина.

5. Гистологическое исследование . Забор материала проводится под контролем кольпоскопического исследования в зоне выраженной патологии острым скальпелем. Биоптат сохраняют в 10 % растворе формалина и в таком виде отправляют для гистологического исследования.

II .Дополнительные методы обследования.

1.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и влагалища.

2.Молекулярно-биологическая диагностика генитальных инфекций.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод основан на избирательном присоединении нуклеотидов к комплементарному участку ДНК-мишени. Особенность ПЦР - энзиматическая (ДНК-полимераза) дупликация ДНК возбудителя, что приводит к образованию множества копий. В реакционном растворе присутствуют нуклеозидфосфаты, из которых строятся отрезки ДНК, а также ПЦР-буфер. Реакции происходят в термоциклерах с автоматическим изменением температуры. Учет реакции проводится при помощи электрофореза в агаровом геле, помещенном в электрическое поле. В гель вводится раствор флюорофора бромистого этидия, который окрашивает двухцепочную ДНК. Положительный результат ПЦР учитывается по полосе свечения в ультрафиолетовом свете.
Лигазная цепная реакция (ЛЦР). Для идентификации ДНК-возбудителя используется лигаза, а учет результатов осуществляется с помощью дополнительной иммунолюминесцентной реакции.

З.Гормональное исследование гонадотропных гормонов гипофиза и половых гормонов.

4.Ультразвуковое исследование органов малого таза.

5.Исследование с радиоактивным фосфором. Метод основан на свойстве фосфора накапливаться в области интенсивной клеточной пролиферации.

6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) - это новый метод получения изображения внутренней микроструктуры биотканей в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким уровнем разрешения.

Для ОКТ-исследования шейки матки используют компактный переносной оптический томограф, оснащенный универсальным микрозондом, имеющим внешний диаметр 2,7 мм, и совместимый с рабочими каналами стандартных эндоскопов. ОКТ слизистой оболочки шейки матки проводят в ходе стандартного гинекологического осмотра. Оптический зонд томографа под контролем кольпоскопа подводят непосредственно к поверхности слизистой шейки матки. Для ОКТ выбирают участки с различными кольпоскопическими признаками, из каждой точки получают 2-3 повторяемые томограммы, обязательно проводят контрольное сканирование участка здоровой слизистой. Общее время томографического исследования - 10-20 мин.

ОКТ-признаки неизмененной слизистой оболочки шейки матки: структурное оптическое изображение с 2 контрольными горизонтально ориентированными слоями и ровной, непрерывной границей между ними. Верхний слой соответствует многослойному плоскому эпителию, нижний - соединительнотканной строме. Граница между верхним и нижним слоями контрастная, четкая, ровная и непрерывная.

ОКТ-признаки эндоцервицита: атрофия эпителия в виде уменьшения высоты верхнего слоя на томограммах, гиперваску-ляризация стромы - появление в нижнем слое множественных контрастных, округлых и/или продольных оптических структур низкой яркости, лимфоцитарная инфильтрация стромы.

ОКТ-признаки экзоцервицита: изображение имеет контрастную двухслойную структуру; снижена высота верхнего слоя; четкая и ровная граница между верхним и нижним слоями; наличие в нижнем слое множественных контрастных, округлых и продольных слаборассеивающих областей различного размера.

ОКТ-признаки истинной эрозии: отсутствие двух контрастных слоев; однородное, лишенное структуры яркое изображение;

ОКТ- признаки рака шейки матки: яркое изображение (сильно рассеивающееся), неоднородное; изображение лишено структуры; быстро угасает сигнал; снижена глубина изображения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Терапия фоновых и предраковых состояний ШМ проводится в 5 этапов.

1-й этап - этиопатогенетическое лечение.

А. Антибактериальная и противовирусная терапия проводится при клинических и лабораторных признаках воспалительного процесса во влагалище и шейке матки. Особое внимание следует уделить лечению ИППП, которое проводится в зависимости от конкретного выявленного возбудителя (глава мочеполовые инфекции).

Б. Гормонотерапия проводится при обнаружении эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального характера с использованием КОК. При сопутствующих гормонозависимых гинекологических заболеваниях (эндометриоз, миома матки) лечение проводится соответственно нозологической форме.

У женщин репродуктивного возраста эстроген-гестагенные препараты применяют с 5 по 25-й день менструального цикла с последующим семидневным перерывом:
марвелон (дезогестрел 150 мкг, этинилэстрадиол - 30 мкг);
логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гесто-дена);
фемоден (этинилэстрадиол - 30 мкг, гестоден - 75 мкг);
ригевидон (150 мкг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола);
мерсилон (дезогестрел - 150 мкг, этинилэстрадиол 20 мкг).
Гестагены назначают с 16-го по 25-й день менструального цикла:
прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м ежедневно;
17-ОПК1 мл 12,5 % раствор в/м однократно;
дуфастон (дидрогестерон) по 10-20 мг в сутки;
норэтистерон (норколут) по 0,005-0,01 г в сутки;
прегнин по 0,02 г 2 раз/сут., сублингвально;
оргаметрил (линестрол) по 0,005 г в сутки;
утрожестан по 200-300 мг в сутки (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером через час после еды).
При возрастной дистрофии вульвы используют препараты эстриола:
эстриол по 4-8 мг 1 раз/сут. в течение 2-3 недель, затем дозу постепенно снижают до 1-2 мг в сутки;
овестин по 4-8 мг (4-8 таблеток) в течение 2-3 недель, затем дозу постепенно понижают до 0,25-2 мг в сутки.
Эстрогены комбинируют с кортикостероидами в виде мазей: фторокорт (триамцинолона ацетат) по 5 г мази тонким слоем нанести на пораженный участок, 3 раз/сут.
В. Иммуномодуляторы (см. приложение 3). Г. Десенсибилизирующие препараты:
астемизол по 1 таб. (0,01 г) 1 раз/сут;
тавегил (клемастин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза/сут.;
авил (фенирамин) по 1 табл. (0,025 г) 2-3 раза/сут.;
зиртек (цетиризин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут.;
кларитин (лоратадин) по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. Д. Витаминотерапия:
витамин В1 по 0,002 г 3 раз/сут.;
витамин В6 1 мл 5 % раствора в/м;
аскорбиновая кислота по 200 мг/сут.;
рутин по 0,02г 3 раз/сут.;
токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

2-й этап - коррекция нарушений биоценоза влагалища.

Проводится санация влагалища антибактериальными препаратами с последующим восстановлением его биоценоза (глава «Кольпит»). Для устойчивого эффекта необходимо одновременно восстановить биоценоз не только влагалища, но и кишечника:
бификол -внутрь3-5 доз 2 раз/сут.;
лиофилизированная культура молочнокислых бактерий по 4-6 доз 2 раз/сут., в течение 3-4 недель;
колибактерин по 2-4 дозы 3-4 раз/сут. за час до еды, 4-6 недель;
лактовит по 1 капсуле 2 раз/сут.;
хилак по 20-40 капель 3 раз/сут. с небольшим количеством жидкости;
бифиформ по 1 капсуле 2 раз/сут., 15-30 дней.

3-й этап - хирургическое лечение

Включает следующие методы:

I. Локальная деструкция: диатермохирургический метод, криодеструкция, лазерная деструкция, химическая деструкция.

II . Радикальное хирургическое вмешательство: эксцизия шейки матки, ампутация шейки матки, реконструктивно-пластический метод, гистерэктомия.

1. Диатермокоагуляция - деструкция электрическим током. Может быть моноактивной (с одним электродом), биполярной (с двумя электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Различают поверхностную и глубокую (послойную) диатермокоагуля-цию. На месте воздействия электрического тока развивается язва, которая затем покрывается нормальным эпителием. Таким образом лечится псевдоэрозия и различные деформации ШМ. Операцию проводят в лютеиновую фазу цикла. После операции к ШМ прикладывают антибактериальные мази.

Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; активный генитальный туберкулез, циклические кровянистые выделения из половых путей; доброкачественные фоновые процессы в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет.

Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10-е сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может идти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования.

2.Криодеструкция - применение низких температур, вызывающих некроз патологических тканей. Холодовой агент - жидкий азот. Существуют следующие разновидности данного метода:
♦ криокоагуляция (криоконизация);
♦ криолазеротерапия - криовоздействие (первый этап) и действие гелий-неоновым лазером через 3 дня (второй этап);
♦ комбинированная криодеструкция (криолазеротерапия и криоультразвукотерапия). Криодеструкция осуществляется в первую фазу цикла. Применяют одно-, двух-, и трехэтапное замораживание с экспозицией от 3 до 8-10 минут.

Преимущества метода: атравматичность, бескровоность, более быстрое заживление без грубых рубцов, снижение частоты осложнений, простота использования, безопасность для больной и медперсонала, возможность применения в амбулаторных условиях.

Показания: доброкачественные патологические процессы ЦІМ (эктопия цилиндрического эпителия посттравматического характера, доброкачественная зона трансформации - законченная и незаконченная, субэпителиальный эндометри-оз); предраковые процессы ШМ (простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации); кондиломы и полипы ШМ.

Противопоказания: сопутствующие острые инфекционные заболевания; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов; чистота влагалищной флоры III-IV степени; венерические заболевания; истинная эрозия ШМ; опухоли женских половых органов с подозрением на малигнизацию; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

3. Лазерная деструкция (вапоризация). Используют высокоэнергетические лазеры: углекислый, аргоновый, неоновый, рубиновый.

Преимущества метода: некротизация тканей минимальна, стеноза канала ШМ не наблюдается, а выздоровление наступает скорее, чем при других методах физической деструкции ШМ. Положительной стороной лечения лазером является отсутствие воспалительных осложнений и кровотечений. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции, после лечения дисп-лазии лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в канал ШМ, а остается в области эктоцервикса, что облегчает последующий эндоскопический контроль.

Показания: фоновые заболевания шейки матки (псевдо-эрозия, эрозированный эктропион, распространенная форма простой лейкоплакии, эндометриоз, кондиломы, полипы, ретенционные кисты); предраковые процессы (лейкоплакия с атипией, эритроплакия, дисплазия I-III ст.); прединвазив-ный рак шейки матки с локализацией на влагалищной части; рецидивирующие формы заболеваний при неэффективности консервативного лечения и других видов деструкции.

Противопоказания: острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные заболевания; распространение патологического процесса до 2/3 Длины цервикаль-ного канала; патологические выделения из половых путей.

Недостатки метода: болевые ощущения при лечении лазером более выражены, частота неудач при лечении дисплазии несколько выше, чем при криодеструкции, вероятность рецидивирования процесса достигает 20 %.

Лечение лазером более сложный и дорогостоящий метод по сравнению с криодеструкцией.

4. Химическая деструкция. Для лечения доброкачественных процессов на ШМ нерожавшим женщинам с успехом применяют солковагин - водный раствор, который содержит азотную, уксусную, щавелевую кислоты и цитрат цинка, которым обрабатывается эрозия; контроль через 3-5 дней. Если не произошло заживление, место эрозии обрабатывается повторно два раза с контролем через 4 недели. Ваготил (поликрезулен) - 36 % раствор, 2-3 раза в неделю, на три минуты приложить тампон на область эрозии, количество процедур 10-12.

5.Диатермоэлектроэксцизия (конизация) - электрохирургическое конусовидное иссечение патологически измененной ткани ШМ в виде конуса, вершина которого обращена к внутреннему зеву. Осложнения идентичны таковым при диатермокоагуляции, однако характеризуются большей степенью выраженности. При возникновении кровотечения в момент операции накладывают лигатуры. Применяют для лечения экт-ропиона, лейкоплакии, дисплазии.

Показания: сочетание доброкачественных и/или предраковых процессов шейки матки с гипертрофией и деформацией; наличие дисплазии у больных, которым раньше проводилась деструкция шейки матки, вызвавшая смещение зоны трансформации в цервикальный канал, или же это смещение обусловлено возрастом женщины (после 40 лет); рецидивы дисплазии после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации; интрацервикальная локализация дисплазии; тяжелая форма дисплазии.

Противопоказания: воспалительные процессы женских половых органов; повреждения шейки матки, которые переходят на свод и стенки влагалища; значительная посттравматическая деформация шейки матки, распространяющаяся на свод влагалища; тяжелые соматические заболевания.

Преимущества метода: радикальное удаление патологически измененных тканей ШМ в пределах здоровых тканей, возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата.

Осложнения: кровотечение, нарушение менструального цикла, эндометриоз, укорочение ШМ и цервикального канала, метаплазии.

6.Ампутация ШМ (проводится при тяжелой степени дисплазии).

7.Реконструктивно-пластический метод - восстанавливает нормальное анатомическое строение ШМ, способствует сохранению менструального цикла.

8. Гистерэктомия

Показания: CIN-III с локализацией в цервикальном кана-ле; техническая невозможность проведения электроэксцизии в связи с анатомическими особенностями; сочетание с миомой матки или опухолями яичников; рецидивы после криотерапии или лазерной терапии.

При распространении процесса на своды влагалища показана экстирпация матки с верхней 1/3 влагалища.

4-й этап - послеоперационная терапия, коррекция имеющихся нарушений

На этом этапе выполняется обработка влагалища и ШМ антисептиками и антибиотиками.

5-й этап -диспансеризация и реабилитация (оценка общего состояния, менструальной функции, иммунного гомеостаза)

Снимают с диспансерного учета при доброкачественных (фоновых) патологических процессах через 1-2 года после лечения. Для контроля проводят кольпооцервикоскопию, цитологию и бактериоскопию.

После радикального лечения предраковых процессов в обязательном порядке проводят бактериоскопический, кольпоцервикоскопический и цитологический контроль (через 1-2-6 мес. и год). Снимают с учета только после получения соответствующих результатов эндоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии отмечаются преимущественно в конце 1-го и на 2-м году наблюдения.

Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Эктопия цилиндрического эпителия посттравматического генеза

При эктопии цилиндрического эпителия дисгормонального генеза без сопутствующей гинекологической патологии назначают трехфазные оральные контрацептивы. При отсутствии эффекта показана крио- или лазерная деструкция, химическая коагуляция.

Доброкачественные полиповидные разрастания являются показанием к диагностическому выскабливанию, полипэктомии.

При экзо- и эндоцервицитах проводится этиотропная терапия (антибактериальная, антипротозойная, антимикотическая, противовирусная) в зависимости от вида возбудителя.

При дисплазии метод лечения выбирают с учетом результатов комплексного клинико-эндоскопического, цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследований канала ШМ и морфологического исследования материала прицельной биопсии, а также показателей гормонального фона. Результаты исследований свидетельствуют о том, что диспла-зия метаплазированного эпителия, которая в виде полей, папиллярной зоны и предопухолевой трансформации определяется на фоне эндоцервикозов, обусловлена инфицированием. Поэтому лечение дисплазии метаплазированного эпителия необходимо начинать с санации влагалища и ШМ.

При дисплазии эпителия шейки матки (CIN І-П) при от-сутствии рубцовой деформации проводят крио- или лазерную деструкцию, при наличии рубцовой деформации - диатермо-конизацию.

При простой лейкоплакии проводят коррекцию гормональных нарушений; при ее неэффективности показана лазерная или криодеструкция, диатермокоагуляция.

При кондиломатозе обычно выявляют инфекцию вирусного характера (папилломавирус человека), что подтверждается наличием койлоцитарнои атипии в цервикальном мазке. Лечение должно быть комбинированным: общим (иммуномодуляторы), этиотропным и местным, направленным на деструкцию очага. Деструкцию очага можно осуществить с помощью подофилина или солкодерма, наносимых местно, а также криогенным или лазерным методом, с помощью диатермоэксцизии.

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании С02 - лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной.

Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора является конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластический вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли.

Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству - внутриполостная у-терапия.

Инвазивный рак шейки матки:

I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной у-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству - сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).
II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.
III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.
IV стадия - симптоматическое лечение.

Заболевания шейки матки в гинекологии занимают одно из основных причин обращения к врачу для диагностики и лечения. При этом тенденции к снижению их количества специаисты не наблюдают. В основном эти патологии характерны для молодых, сексуально активных женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте.

ШЕЙКА МАТКИ

Анатомия

Шейка матки у женщин - это своеобразная соединительная трубка между маткой и влагалищем, длина - 3-4 см, диаметр её приблизительно 2,5 см. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя - надвлагалищной, потому что расположена выше влагалища. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом. Слизистая цервикального канала образует складки. Помимо складок там расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. Иногда они могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез).

НОРМАЛЬНАЯ, ЗДОРОВАЯ ШЕЙКА МАТКИ

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри - ярко-розовая, бархатистая и рыхлая. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки в норме покрыта многослойным плоским эпителием, при простой кольпоскопии поверхность ее бледно-розовая, блестящая, во второй половине менструального цикла становится слегка цианотичной. После обработки 3% раствором уксусной кислоты слизистая оболочка бледнеет, затем снова равномерно окрашивается в бледно-розовый цвет. Сосудистый рисунок равномерный. Раствор Люголя равномерно окрашивает шейку в темно-коричневый цвет.

Фото шейки матки (норма)

ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Основное и самое распространенное среди заболеваний этой локализации - это эрозия шейки матки или эктопия.

Истинная эрозия шейки матки при простой кольпоскопии представляет собой участок слизистой оболочки, лишенный эпителиального покрова, с четкими выступающими краями; дно эрозии неровное, бугристое, ярко-красного цвета, местами с рыхлыми некротическими наложениями. Обработка слизистой оболочки 3% раствором уксусной кислоты кольпоскопической картины не меняет. При нанесении раствора Люголя участок, лишенный эпителия, не окрашивается

Врожденная эктопия (расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием на наружной поверхности влагалищной части шейки матки) нередко сопутствует недоразвитию внутренних половых органов. При простой кольпоскопии эта патология шейки матки имеет вид участка ярко-красного цвета, правильной округлой формы, расположенного вокруг наружного зева; при расширенной кольпоскопии область эктопии с четкими ровными границами равномерно покрыта цилиндрическим эпителием, зоны превращения (участки замещения одного вида эпителия другим) отсутствуют. Раствором Люголя область врожденной эктопии не окрашивается

Приобретенная эктопия, или псевдоэрозия, характеризуется разнообразной кольпоскопической картиной, особенно яркие изменения выявляются после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Часто на наружной поверхности влагалищной части определяются перемещенные из канала шейки матки участки цилиндрического эпителия ярко-розовые, с зернистой поверхностью, образованной округлыми или продолговатыми сосочками, в которых иногда отчетливо видны концевые сосудистые петли.

В каждом четвертом наблюдении заболевания шейки матки в динимике приобретенная эктопия сочетается с гипертрофией экзоцервикса, в каждом третьем - с выраженным воспалительным компонентом (яркая гиперемия поверхности, усиленный сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния). При обработке раствором Люголя наблюдаются неокрашенные участки цилиндрического эпителия на темно-коричневом фоне, что дает возможность четко определить локализацию процесса.

Эктопия шейки матки является одним из заболеваний, объединенных термином "фоновая патология". Сами по себе такие болезненные состояния не приводят к развитию рака шейки, однако на их фоне риск возникновения злокачественных новообразований повышается.

ПРЕДРАКОВЫЕ И ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ - СПИСОК

1. Эрозированный эктропион характеризуется сочетанием приобретенной эктопии со старыми разрывами шейки матки в родах и ее рубцовыми изменениями в результате предшествующих хирургических вмешательств (например, наложение швов, биопсия, диатермокоагуляция). Эрозированный эктропион может сопровождаться выраженной деформацией и гипертрофией.

2. Очаги эндометриоза имеют неправильную овальную форму, розовый, красный или синюшно-багровый цвет, выступают над поверхностью слизистой оболочки. Размеры их нередко изменяются на протяжении менструального цикла. При расширенной кольпоскопии цвет очагов эндометриоза на экзоцервиксе не меняется.

3. Полипы канала шейки матки - это заболевания, образующиеся вследствие чрезмерного роста участка слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. Определяются невооруженным глазом в виде округлых или дольчатых образований красного или розового цвета в канале шейки матки. При расширенной кольпоскопии можно установить вид эпителия, покрывающего полип. Полипы часто сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия. Полипы слизистой оболочки цервикалъного канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые окружающим его эпителием.

4. Эритроплакия (в переводе с греческого — «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. При осмотре с помощью влагалищных зеркал представляет собой участки гиперемии неправильной формы, легко кровоточащие при дотрагивании. Кольпоскопически в этой области определяется резко истонченный плоский эпителий, сквозь который просвечивает подлежащая ткань. Поверхность эритроплакии бледнеет при обработке раствором уксусной кислоты, раствором Люголя она не окрашивается. Лечение этого заболевания женской шейки матки заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции или радиоволновой хирургии.

5. Лейкоплакия является фоновым заболеванием шейки матки и при осмотре в зеркалах имеет вид белого пятна или плотной грубой бляшки, прочно связанных с подлежащей тканью и не исчезающих после высушивания слизистой оболочки экзоцервикса тампоном. При кольпоскопии в области пятен выявляются роговые наложения с шероховатой, складчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда утолщенный эпителий частично десквамируется и под ним обнаруживается поверхность с красноватым оттенком - основа лейкоплакии, не выступающая над слизистой оболочкой. При выраженной пролиферации может быть определена папиллярная основа лейкоплакии, с сосочковой поверхностью, возвышающейся над неизмененной слизистой оболочкой. После обработки 3% раствором уксусной кислоты участки основы лейкоплакии бледнеют и выявляются более четко. Раствором Люголя участки не окрашиваются.

Эта патология шейки матки не сопровождается какой-либо симптоматикой. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием. Лечение заболевания проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.

6. Атипическая зона превращения (дисплазия, или предраковое состояние шейки матки) представляет собой сочетание различных изменений эпителия. Под дисплазией, или цервикальной интраэпителиалъной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую дисплазию.

Кольпоскопическая картина разнообразна. На фоне белесых или гиперемированных участков определяются участки лейкоплакии и ее разновидностей, эритроплакии, йоднегативные зоны, поля атипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Наиболее подозрительны в отношении малигнизации железы, имеющие широкую кайму с матовым оттенком вокруг устья протока. Атипические сосуды имеют штопорообразный вид, не сокращаются под действием уксусной кислоты. Резко выраженную атипическую зону превращения можно отличить от интраэпителиальной неоплазии шейки матки только при гистологическом исследовании.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез и вирус папилломы человека в настоящее время считают причиной этих заболеваний. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и онкологии шейки матки.

7. Рак шейки матки , самое опасное из заболеваний, кольпоскопически имеет вид отечных стекловидных участков с выростами различной формы, на которых хаотично располагаются извитые атипические сосуды. Они не анастомозируют друг с другом, имеют причудливую форму (штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель, варикозно расширенные и др.), функционально неполноценны, не имеют мышечного слоя и по строению напоминают эмбриональные капилляры.

Фото шейки матки (патология)

Эрозия шейки	Цервицит
Рак шейки матки	Наботовы кисты	Полип

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Основные методы обследования состояния и диагностики патологии экзо- и эндоцервикса в гинекологии это:

• Осмотр шейки матки в зеркалах,
• Кольпоскопия (расширенная и видео),
• Онкоцитология цервикса,
• Биопсия шейки,
• Анализы на ВПЧ (Дайджен-тест);
• Онкомаркеры крови.

ГДЕ ПРОЙТИ ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ В МОСКВЕ

Интересует провести обследование состояния шейки матки? В Москве пройти полную диагностику можно в нашем медицинском центре. К вашим услугам полный перечень необходимых инструментальных исследований и анализов для диагностики заболеваний шейки матки и выявления возможной предраковой патологии.

Сегодня прием ведут:

Содержимое

Атипичные клеточные элементы, которые обнаружены при цитологическом исследовании мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала, как и позитивный результат на ВПЧ высокого риска канцерогенеза, могут указывать на протекание патологического процесса. При визуальной оценке шейки матки многие изменения, сопровождающиеся атипией и активизацией ВПЧ, незаметны. В таком случае на помощь приходит кольпоскопия.

Все женщины с обнаруженными патологическими изменениями в результате цитологии шейки матки должны подвергаться более детальному обследованию в виде кольпоскопии. Такое же метод диагностики ожидает пациенток с положительным результатом ПЦР на вирус папилломы человека. Основная цель кольпоскопии состоит в своевременном обнаружении предраковых изменений, которые не видны невооруженным взглядом.

Перед проведением кольпоскопии для более точной ее последующей расшифровки и выбора тактики лечения, врач-гинеколог собирает анамнез. Учитывается менструальная функция, контрацепция, количество беременностей и родов, курение, предыдущие патологические изменения в результатах цитологии и принятые меры, жалобы пациентки. Если женщина принимает оральные контрацептивы, то прекращать их прием перед кольпоскопией не стоит – это не отразится на расшифровке.

Кольпоскоп представляет собой микроскопическое оптическое оборудование, снабженное подсветкой и увеличительными приспособлениями. Врач получает возможность в многократном увеличении (в 6-40 раз) рассмотреть поверхность шейки матки. Для первоначальной оценки и расшифровки выбирают малое увеличение, для уточнения сосудистого рисунка проводят увеличение в 20 и более раз.

Оптимальный временной промежуток для проведения кольпоскопии шейки матки — 10-14 день цикла. В овуляторный период цервикальная слизь не такая вязкая, что даст более точный результат. При подозрении на онкологию исследование проводят в любой день.

Алгоритм процедуры

На начальном этапе манипуляции шейку матки осматривают в малом увеличении. С поверхности шеечного отдела убирают слизь, чтобы не исказить результат кольпоскопии. Затем проводят осмотр на наличие видимых изменений: кондилом, лейкоплакии и повреждений. Специальным зеленым фильтром осматривают сосудистую сеть на малом и большом увеличении, что указывают в расшифровке. Помимо этого, отмечают наличие папиллом, наботовых кист.

Раствор уксусной кислоты в концентрации 3-5% наносят на поверхность шейки матки и через 10 секунд оценивают результат. Некоторые гинекологические кабинеты оснащены фото и видеооборудованием, что позволяет сохранить результат обработки уксусным раствором для оценки в динамике.

После обработки уксусом наступает этап осуществления пробы Шиллера. На шейку матки наносят раствор йода (Люголь). Результат оценивают через 60 секунд. Патологически измененные участки не будут окрашены в коричневый цвет, что указывается в расшифровке кольпоскопии: положительный результат пробы Шиллера означает йод-негативный участок, а отрицательный (норма) – наоборот.

Помимо проведения проб с уксусной кислотой и йодом, врач оценивает видимость переходной зоны. Здоровая шейка матки покрыта многослойным плоским видом эпителиальной ткани, шеечный канал в норме образован другим видом – железистым или цилиндрическим. При визуальной оценке органа такая разновидность ткани имеет красный цвет и четкую зону перехода в плоский эпителий, который имеет розовый цвет. Переходная зона – это участок шеечного отдела, который чаще всего подвергается патологическим изменениям. В расшифровке кольпоскопии обязательно указываются характеристики переходной зоны или участка трансформации.

Выделяют ряд факторов, от которых зависит результат кольпоскопии шейки матки:

• время наступления полового созревания по отношению к моменту первой кольпоскопии у молодой женщины;
• наличие беременности;
• менопауза;
• количество родов.

В общей форме учета результатов кольпоскопии указываются все важные моменты анамнеза пациентки для составления наиболее подробной картины. В расшифровке, помимо описательной части, имеется схематичное изображение шейки матки, разделенное на несколько частей для удобства отметки изменений.

Норма

Длина шейки матки у здоровой взрослой женщины колеблется в пределах 3 см. Наружный зев – отверстие шеечного канала – имеет разную форму. Если пациентка имела естественные роды в анамнезе, то зев будет щелевидным, может иметь рубцовые изменения ввиду разрывов. Нерожавшую женщину характеризует точечный наружный зев. Эти данные указываются в расшифровке кольпоскопии.

Плоский эпителий

Многослойный плоский эпителий, который образует поверхность наружной части шеечного отдела, может быть как нормальным, так и измененным. Здоровый нормальный вид такой ткани описывается в результате кольпоскопии бледно-розовым цветом, гладкой поверхностью.

Нормальный плоский эпителий не приобретает белый цвет при пробе с уксусной кислотой, и становится темно-коричневым при смазывании йодом. Если покровный эпителий наружной части шейки матки изменен, то при проведении кольпоскопических проб будут отмечены границы и характер патологий, что указывается в расшифровке.

У женщин в менопаузе в результатах кольпоскопии может быть описан так называемый атрофичный эпителий. Так происходит в результате резкого снижения выработки эстрогенов.

Цилиндрический эпителий

Разновидность ткани, которая выстилает шеечный канал изнутри, призвана вырабатывать слизь для образования защитной пробки, предохраняющей маточную полость от инфекции. В норме цилиндрический эпителий должен находится только в эндоцервиксе – внутри шеечного канала. При кольпоскопии обязательно отмечают место нахождения такого вида эпителия в расшифровке. Если он локализуется аномально – на поверхности шейки матки, во влагалище, то при внешнем осмотре это определяется как участок покраснения. Железистая ткань бархатистая, так как состоит из ворсинок, в центре каждой просвечивает кровеносный сосуд. При кольпоскопии врач видит мелкобугристую красную поверхность, если цилиндрическая ткань расположена на шейке матки. Кроме того, отмечается слабый белый окрас при обработке уксусом, что обязательно будет указано в расшифровке. При касании инструментом такой очаг кровоточит.

Переходная зона и метаплазия

Граница двух разновидностей эпителия – одна и важнейших характеристик кольпоскопической картины шейки матки. Гинекологи именуют такой участок зоной трансформации, так как именно в этой области стыкуется две разновидности анатомических тканевых структур, подверженных патологическим воздействиям.

Специалисты выделяют 3 разновидности зоны трансформации в расшифровке кольпоскопии шейки матки.

1. При обнаружении 1 типа анализируемый участок полностью расположен на шейке матки. В норме регистрируется у беременных и девушек.
2. Второй тип описывают в расшифровке как зону, расположенную в цервикальном канале, но едва видимую при осмотре. Отмечается у взрослой женщины в норме.
3. Третий вид – зона трансформации не видна при кольпоскопии. Характерна для женщин в менопаузе.

Одной из характеристик зоны трансформации, которые могут быть описаны в результате кольпоскопии, является метаплазия. Чаще всего такой термин встречают:

• молодые женщины или девушки;
• беременные;
• пациентки, принимающие оральные контрацептивы.

Метаплазия плоскоклеточной разновидности считается результатом замещения цилиндрической ткани на плоский эпителий. Для врача важно отличить метаплазию от других патологий шейки матки. В расшифровке кольпоскопии при подозрении на метапластический процесс отмечают следующее:

• поверхность шейки матки гладкая, ровная, но с просвечивающимися тонкими кровеносными сосудами в области наружного зева;
• отмечается умеренно выраженный белый окрас при обработке уксусом;
• частично положительная (йод-негативные участки) проба Шиллера.

Дифференцировать метаплазию бывает нелегко. Окончательный результат поможет определить только биопсия подозрительного участка.

Метаплазия является результатом избыточного влияния повышенной продукции эстрогенов. Женские половые гормоны синтезируются в избытке как при физиологических состояниях, например, при половом созревании, но и при патологиях, в частности, при гиперплазии эндометрия.

Патология

Под воздействием различных факторов внутренней и внешней среды, поверхность шейки матки реагирует определенным видом изменений. Наиболее частыми провоцирующими патологию факторами, являются:

• гормональный дисбаланс;
• половые инфекции;
• активизация вируса папилломы человека;
• травмы;
• влияние лекарственных средств.

В расшифровке проводится описание выявленных нарушений, отличных от нормы.

Ряд патологий, которые не реагируют на обработку йодом и уксусом, как правило, визуализируют на малом и среднем увеличении. К ним относят эндометриоз (синюшные и фиолетовые точки), полипы (сосочкообразные выросты красного цвета), наботовы кисты.

Йод-негативные участки

После орошения шеечного отдела матки Люголем происходит так называемая качественная реакция йода с крахмалистыми соединениями. Гликоген, который входит в состав плоских эпителиальных клеток, реагирует с йодом и дает темно-коричневое окрашивание. Если определенные участки не прокрашиваются, в расшифровке выполняется отметка, как наличие йод-негативных очагов. Такие изменения характерны для:

• дисплазии, лейкоплакии (резкая положительная проба);
• метаплазии и эктопии (слабая положительная проба);
• атрофия эпителия;
• эритроплакия.

Ацетобелый эпителий

При обработке поверхности шеечного отдела раствором уксусной кислоты оценивают реакцию кровеносных сосудов. Резкое из спазмирование и побледнение поверхности наблюдается при таких заболеваниях и состояниях:

• дисплазия;
• кондиломы при значительных их размерах;
• плоские папилломы;
• эритроплакия;
• эндоцервицит и цервицит;
• рак шейки.

Пунктация и мозаика

В расшифровке описывают такие явления, как нежная или грубая пунктация и мозаика. Оба термина объясняют аномалии сосудов шеечного отдела, что является результатом патологических процессов.

В норме допускается нежная пунктация на небольших участках шейки матки, возникающая при метаплазии. Такое состояние наблюдают при беременности, у девушек, при приеме КОК. Окончательный результат можно получить после гистологического исследования.

Грубая мозаика и пунктация характерны для:

• дисплазии;
• рака;
• атрофии;
• цервицита.

Эктопия и цервицит

Одним из наиболее частых результатов, полученных при кольпоскопии, является эктопия. Не всегда обнаруженные изменения считаются заболеванием. Иногда выявленный очаг аномально расположенного цилиндрического эпителия считается разновидностью зоны трансформации. Именно поэтому перед проведением кольпоскопии шейки матки важно собрать полный анамнез у женщины. Помимо сбора информации, перед манипуляцией выполняют исследование на все виды половых инфекций вирусной и бактериальной природы методом ПЦР. Причиной эктопии часто являются хламидии и другие инфекционные агенты. В расшифровке указывается следующее:

• слабоположительная проба Шиллера;
• ацетобелый эпителий в слабовыраженной степени;
• контактные кровотечения;
• гиперемия наружного зева с четкими границами;
• повышение продукции слизи.

При ИППП часто происходит воспаление как всей поверхности шейки, так и ее канала. При этом в результате отмечают ацетобелый эпителий, положительную пробу Шиллера с нечеткими контурами, мозаику и пунктацию, открытые железы.

Окончательный результат можно получить только после проведения гистологического исследования.

Дисплазия и рак

Одним из наиболее грозных кольпоскопических диагнозов считается дисплазия – результат активизации вируса папилломы человека высокого риска канцерогенеза. Дисплазия, в зависимости от количества пораженных слоев плоского эпителия, может быть легкой, средней или умеренной и тяжелой. Окончательный результат можно получить только при гистологическом исследовании биоптата. Данное состояние считается предраковым процессом. Следует знать, что некоторые специалисты пользуются такими классификациями, в которых тяжелая или 3 степень уже считается преинвазивным раком. В расшифровке гистологии после проведения биопсии будет указано, сколько слоев эпителия поражено и вовлекается ли базальная мембрана в процесс – от этого зависит степень дисплазии. В результате кольпоскопии будут отмечены различные результаты проб и видимых изменений при дисплазии:

• грубая мозаика и пунктация;
• лейкоплакия;
• атипичные сосуды;
• позитивные пробы;
• сосочковые выросты.

При раке отмечаются комбинированные изменения и положительные пробы в расшифровке.

Диагностика гинекологических заболеваний, в частности, шейки матки должна проводится комплексно. Не всегда кольпоскопия может учесть абсолютно все изменения, происходящие в покровном эпителии, равно как и гистология не полностью отражает патологию. Например, нежная мозаика, инициированная ВПЧ, не будет определена при гистологии, в то же время кольпоскопия отразит результат папилломавирусной инфекции на начальной стадии. В различных странах и городах могут использоваться иные подходы к классификации результатов кольпоскопии шейки матки и расшифровка может иметь своеобразную структуру и вид.

После проведения полного обследования, включающего анализы на все виды вирусных и бактериальных половых инфекций, цитологию, кольпоскопию, биопсию, выполняется формулировка диагноза и назначение соответствующего лечения.