Булыжная мостовая при болезни крона. Патоморфология болезни крона. Дают ли инвалидность при болезни Крона

О.С.Шифрин
Кафедра и клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
(зав. кафедрой и дир. клиники - акад. РАМН В.Т.Ивашкин)
ММ А им. И.М.Сеченова

Терминальный илеит стал нозологически очерченной формой только после работы B.Crohn, в 1932 г. подробно описавшего клиническую картину 14 случаев заболевания. Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс, аналогичный описанному, поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и выходящую кишку (В.Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H.Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N.Dyer и соавт., 1969). Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H.Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964.

Общепринятое название данного заболевания - "болезнь Крона", однако и до настоящего времени для ее обозначения используют и другие термины: грапулема-тозный колит, гранулематозпый энтерит, регионарный колит, трансмуральный колит и т.п. Термин "болезнь Крона" представляется наиболее удачным, так как включает в себя все многочисленные формы заболевания.

Эпидемиология

Трудность оценки истинной распространенности заболевания вытекает из сложности ее дифференциальной диагностики от других поражений тонкой и толстой кишки. Не нашел достаточного объяснения факт более широкого распространения заболевания среди жителей развитых стран; в странах Европы и Северной Америки общая распространенность заболевания составляет 40-60 случаев на 100 000 населения. Существенного полового различия в распространенности заболевания не отмечается, хотя женщины болеют все же несколько чаще.

Этиология и патогенез

Этиология болезни Крона окончательно не установлена. Существует предположение о том, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания. Еще в 1949 г. B.Crown обнаружил 11 случаев болезни у близких родственников.

Несмотря на имеющиеся сведения о более высокой частоте выявления улиц, страдающих болезнью Крона, различных штаммов микобактерий и вирусных инфекций, в настоящее время нет оснований считать инфекционные агенты явным этиологическим фактором заболевания.

В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG. Повышение местной выработки антител способно опосредовать эффекторные функции (активацию комплемента, клеточную цитотоксичность). В активации В-лимфоцитов и контроле их функции принимают участие большое количество различных факторов: освобождение определенных цитокинов, взаимодействие с Т-клетками и т.д. Кроме того, отсутствие про-лиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), может служить подтверждением их региональной супрессии. Таким образом, воспаление сопровождается закономерным вовлечением в процесс различных компонентов иммунной системы слизистой оболочки кишки. В последнее время также активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания.

В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.

Морфология

Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (рис. 1). Воспалительный процесс начинается с подсли-зистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальпая и лим-фоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами (рис. 1 и рис. 2 на с. 264).

Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидпые скопления ("неполные гранулемы"). В 60% случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа (рис. ЗА на с. 264). Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует казеозпый распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.

Глубокие и узкие язвы (рис. 1, ЗБ на с. 264), обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки (булыжная мостовая - рис. 4 па с. 264), фиброз кишечной стенки (рис. 5,6 на с. 264), многочисленные спайки (рис. 9 на с. 264) - закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а также их окклюзии.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в кишечной стенке. Наиболее общими симптомами у лиц, страдающих болезнью Крона, являются диарея, абдоминальные боли и похудание. Астенизация больного и лихорадка обычно возникают на фоне активной атаки заболевания. Для поражения подвздошной кишки характерны симптомы острого аппендицита. Кроме того, при данной локализации нередко возникают явления кишечной непроходимости. При объективном осмотре в правой повздошной области сравнительно часто можно пропальпировать опухолевидное образование.

Рис. 1. Схема поражения кишки при болезни Крона.

От редакции

При поражении толстой кишки тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной локализации процесса. Клиническое течение в этом случае напоминает симптоматику неспецифического язвенного колита (особенно при поражении левых отделов толстой кишки). Возникает стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявить себя симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор.

Выделение осложнений болезни Крона весьма условно, поскольку в клинической практике очень сложным представляется дифференцировать отдельные проявления тяжелого течения этого заболевания от собственно осложнений. К осложнениям болезни Крона относятся стриктуры, наружные и внутренние свищи, перфорации, кровотечения. Стриктуры - одни из наиболее частых осложнений болезни Крона. Их наличие клинически проявляется схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или реже полной кишечной непроходимости. Массивные кровотечения, связанные с деструктивными изменениями стенки сосудов в месте изъязвлений, проявляют себя, в зависимости от локализации процесса, наличием алой крови в каловых массах, меленой, а при поражении желудка и рвотой цвета кофейной гущи, а также общими симптомами анемизации организма.

Воспалительный процесс при болезни Крона постепенно распространяется из подслизистого на мышечный и серозный слои стенки кишки и может привести к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости и последующему возникновению свищей. Свищи могут располагаться между кишкой и полым органом, а также между петлями кишки (рис. 7). Наружные свищи открываются выходным отверстием на передней брюшной стенке (обычно в области постоперационного рубца).

Перфорации при болезни Крона чаще встречаются прикрытыми, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания.

В ряде случаев можно предположить, что длительное хроническое воспаление оболочки толстой кишки способствовало малигнизации, однако частота возникновения злокачественных опухолей при болезни Крона существенно ниже, чем при язвенном колите.

Внекишечные проявления болезни Крона весьма многообразны, их можно подразделить на связанные с активностью процесса и не связанные с этим (см. таблицу).

Те или иные проявления обширного симптомокомп-лекса, характерного при болезни Крона (диарея, абдоминальные боли, лихорадка и прогрессирующее поху-дание, поражения терминальной области), должны заставить врача-интерниста заподозрить возможность данного заболевания.

Лабораторные исследования крови выявляют анемию как следствие кровопотери или развития синдрома мальабсорбции; различные проявления интоксикации и воспаления: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, повышение активности острофазных белков крови. Как и анемия, гипоальбуминемия и электролитные нарушения присоединяются при про-грессировании вторичного синдрома мальабсорбции.

Эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта имеет важнейшее значение в диагностике болезни Крона, Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки - картина "булыжной мостовой" (рис. 8 на с. 264), характерна при болезни Крона. Однако при начальных стадиях заболевания и формировании руб-цовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал. Тем не менее обнаружить патогномичные для болезни Крона саркоидоподобные гранулемы удается далеко не всегда.

Рентгенологические исследования - ирригоскопия (рис. 10 на с. 265), серийная рентгенография тонкой кишки - также имеют немаловажное значение. Однако для уточнения состояния тонкой кишки наиболее информативным является не обычный пероральный прием бариевой взвеси, а его введение через зонд за трей-церову связку.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография дают ценную информацию при диагностике абсцессов, нередко встречающихся при болезни Крона. При наличии наружных свищей показано проведение фистулографии.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто болезнь Крона приходится дифференцировать от язвенного колита, туберкулезного поражения кишки, ишемического колита, иерсиниоза, острого аппендицита.

Язвенный колит, протекающий с сопутствующим па-рапроктитом или ретроградным илеитом, может послужить причиной диагностической ошибки. К тому же даже с использованием современных эндоскопических, рентгенологических методов исследования, гистологического изучения биоптатов примерно в десятой части случаев не удается разграничить эти два заболевания ("недифференцируемый колит").

Развития рубцовых изменений, кишечных свищей характерны не только для болезни Крона, но и для туберкулеза кишечника. Абдоминальные боли, кишечные кровотечения - симптомы ишемического колита также могут быть адекватно оценены лишь после надлежащего клинико-инструментального обследования.

Сульфалазин и месалазин

Сульфалазин являлся первым препаратом, успешно примененным в лечении болезни Крона. Составные части препарата - сульфапиридин и 5-аминосалициловая кислота - освобождаются в кишечнике благодаря расщеплению азотной связи под воздействием бактерий. Далее сульфапиридин абсорбируется, а 5-аминосалициловая кислота (5-ASA) остается в кишечнике и экс-кретируется с фекалиями.

Внекишечные проявления болезни Крона

Осложнения, связанные с активностью процесса Артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловая эритема,эписклерит

Осложнения, не связанные с активностью процесса Первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит

Осложнения, связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки Нефролитиаз, холецистолитиаз, амилоидоз и т.д.

Другие препараты 5-ASA не содержат сульфогруппы. К этому классу препаратов относится месалазин. Меса-лазин проявляет свою биологическую активность, контактируя непосредственно со слизистой оболочкой кишки, в связи с этим его терапевтическая активность непосредственно связана с адекватной концентрацией в просвете кишки. Достижение препаратом соответствующего участка кишечника, и, следовательно, реализация его биологически активного действия зависят от "транспортной упаковки". В одной из лекарственных форм месалазин заключен в оболочку, растворение которой происходит при соответствующих значениях рН среды дистальных отделов тонкой кишки и прокси-мальных толстой. Позже была разработана лекарственная форма, в которой месалазин содержится в гранулах, покрытых этилцеллюлозой, растворение которой не зависит от соответствующих значений рН среды. После приема препарата и растворения наружной оболочки микрогранулы освобождаются и проявляют свой терапевтический эффект на всем протяжении кишки. Препараты 5-ASA уменьшают активность воспалительного процесса при болезни Крона, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтро-фильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Имму-номодуляторное действие 5-ASA проявляется также и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобули-нов.

Сульфасалазин эффективен в лечении болезни Крона, но только в случаях изолированного поражения тонкой кишки. Не доказана эффективность данного препарата для профилактики возникновения рецидивов (в том числе и после хирургического лечения). Препараты месалазина доказали свой клинический эффект при болезни Крона в случаях поражения как тонкой, так и толстой кишки, однако лишь при назначении сравнительно больших дозировок препарата (4 г в сутки). Для поддержания клинической ремиссии дозы месалазина могут составлять 2-3 г в сутки. Вместе с тем эффективность месалазина в поддержании клинической ремиссии после хирургического лечения болезни Крона остается спорной.

Кортикостероиды

Кортикостероиды наиболее эффективны в лечении активной болезни Крона. Но длительность приема этих препаратов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии. Стероидная зависимость или рефрактерность к их приему развиваются почти у половины больных, получающих их. Противовоспалительное и иммуносупрессивное действие этих препаратов вытекает из следующих механизмов их действия: уменьшение образования арахидоновой кислоты и как следствие образования простагландинов, лейкоцитарной активности; понижение активности цитокинов (интерлейкина - 1,2,4,6,8, интерферона-у). Из вновь разработанных кортикостероидов, обладающих быстрой мета-болизацией в печени и, соответственно, менее выраженными нежелательными последствиями, только бу-дезонид оказался эффективным в лечении активной болезни Крона (3-6 мг в сутки). Однако, как и традиционные кортикостероиды, будезонид не поддерживает ремиссию.

От редакции

Рис. 2. Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет подвздошной кишки, на слизистой которой видны многочисленные афтозные изъязвления.

Рис. 3 А. Микропрепарат: болезнь Крона. Гранулема саркоидного типа в стенке тонкой кишки.

Рис. 3 Б. Микропрепарат: болезнь Крона. Язва-трещина, пронизывающая практически всю стенку тонкой кишки.

Рис. 4. Макропрепарат: болезнь Крона. Вскрыт просвет терминального отдела подвздошной кишки. Хорошо видны изменения слизистой по типу "булыжной мостовой".

Рис. 5. Макропрепарат: болезнь Крона. Подвздошная кишка с характерными перетяжками: пораженные сегменты кишки отделены от относительно здоровых участков.

Рис. 6. Макропрепарат: болезнь Крона. Тот же препарат, что и на рис. 5. Вскрыт просвет кишки в области перетяжки. Стенка кишки заметно утолщена за счет фиброза, просвет кишки сужен. Такой стеноз при болезни Крона может привести к кишечной непроходимости.

Рис. 7. Макропрепарат: болезнь Крона. Межкишечный свищ (подвздошно-сигмоидный) при болезни Крона.

Рис. 8. Фиброэндоскопическое исследование толстой кишки при болезни Крона. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки - картина "булыжной мостовой" .

Рис. 9. Фиброэндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки при болезни Крона. Видны спайки в просвете кишки, образовавшиеся после заживления язв.

От редакции

Рис 10. Ирригоскопия при болезни Крона

Антибиотики

В генезе воспаления слизистой оболочки печени при болезни Крона микробный фактор может играть определенную роль. Антибиотики уменьшают воспаление непосредственно благодаря своему антибактериальному эффекту, а также иммуномодуляторному действию.

Метронидазол оказался эффективен в лечении пациентов с легким и среднетяжелым течением болезни Крона, а также такого осложнения заболевания, как па-рапроктит. Метронидазол может назначаться и для профилактики рецидива заболевания после резекции терминального отдела подвздошной кишки.

Эффективность ципрофлоксацина при лечении легких и среднетяжелых форм болезни Крона сходна с таковой месалазина. Высказываются мнения, что при комбинации ципрофлоксацина и метронидазола эффект от лечения улучшается.

Иммуномодуляторы

Использование этих препаратов становится вполне оправданным с учетом роли иммунных нарушений в патогенезе болезни Крона. Показания к применению иммуномодуляторов за последние годы расширились. Если ранее эти препараты назначали лишь больным, ре-фрактерным к стероидной терапии, то в настоящее время иммуномодуляторы применяют уже вначале, что позволяет нередко избежать использования кортикостероидов, а также продлить период ремиссии; кроме того, они доказали свою эффективность при лечении наружных и внутренних свищей - частого осложнения болезни Крона. Азатиоприн и 6-меркаптопурин снижают количество Т-лимфоцитов и нарушают синтез имму-ноглобулинов. Механизм их действия объясняется тем, что их активный метаболит 6-тиогуанин является конкурентным антагонистом пуриновых оснований.

Для получения видимого клинического эффекта аза-тиоприн и 6-меркаптопурин следует принимать не менее 3 мес в соответствующих дозах (2-2,5 мг/кг в день азатиоприна и 1-1,5 мг/кг в день 6-меркаптопурина).

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (нарушение костномозгового кровообращения, лекарственные гепатиты, аллергические состояния) все больные, получающие данные препараты, должны находиться под постоянным врачебным контролем.

Метотрексат

Метотрексат первоначально использовался как хи-миотерапевтический препарат в лечении онкологических заболеваний, а также ревматоидного артрита, псориаза и астмы. Механизм действия препарата связан с ингибированием им фермента дигидрофолатредукта-зы, которая участвует в метаболизме фолиевой кислоты. Иммуномодуляторная активность препарата связана с ингибировапием интерлейкина-1 и супрессией Т-лимфоцитов. Парентеральное введение еженедельно 25 мг метотрексата (подкожное или внутримышечное) у лиц с активной болезнью Крона давало достоверно положительный клинический эффект. В меньших дозах (15 мг) препарат используется и для поддержания клинической ремиссии. В то же время пероральный прием препарата неэффективен. В процессе лечения необходим внимательный контроль показателей форменных элементов крови и печеночных маркеров.

Циклоспорин

Это циклический пептид, обычно используемый в ходе пересадки органов. Помимо возможного использования у больных неспецифическим язвенным колитом, циклоспорин хорошо зарекомендовал себя в лечении болезни Крона.

Биологические препараты

Инфликсимаб явился первым препаратом биологического происхождения, примененным для лечения болезни Крона. По своей природе инфликсимаб представляет собой моноклональный иммупоглобулин, который связывает циркулирующий и фиксированный на мембранах фактор некроза опухоли (TNFa). Ир1фликси-маб может также лизировать активированные Т-лим-фоциты и макрофаги. Внутривенное однократное введение 10 или 20 мг па 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к возникновению головных болей или аллергических реакций.

Большой интерес вызывает также применение в лечении болезни Крона других препаратов биологического действия: интерлейкина-10,11, ингибиторов липоокси-геназы, а также талидомида. Клинические аспекты использования данных препаратов активно разрабатываются.

В лечении болезни Крона к лекарственным средствам первого ряда относится та или иная комбинация ами-носалицинатов, кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодуляторов. Применение же новых препаратов биологического происхождения может являться ценным добавлением к традиционной терапии.

Литература .

1. Ивашкин В.Т., Шетщлин АА. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 135.

2. Lochs H, MayerM, Fleig WE. et al. Gastroenterolog> 2000; 118: 264-733. Sandbom W"J, Tremain WJ, Wolf DC. et al Gastroenterology 1999; 117:527-35.

4. Baron TH, Truss CD, Elson CO. DigDis Sci 1993; 38: 1851-6.

5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000; 31 (4): 282-91.

Болезнь Крона является одним из тех заболеваний, клиника которых известна уже с давних времён, а вот причины, механизм развития и лечение до сих пор активно обсуждаются.

Статус отдельного заболевания терминальный илеит приобрёл в 1932 году, когда врач B. Crohn описал более 10 достоверных случаев этой болезни.

Болезнь Крона может поражать любой отел желудочно-кишечного тракта: от анального канала до пищевода и даже языка, но наиболее частая локализация патологического процесса - конечный отдел подвздошной кишки.

Причины болезни Крона

Распространённость заболевания на нашем континенте составляет около 50 человек на 100 тысяч населения. Существует мнение, что среди еврейской национальности болезнь Крона встречается чаще, чем среди других национальностей, а женщины болеют чаще, чем мужчины.

Со времени открытия болезни Крона была предложена масса вариантов её причин. Были высказаны мнения об инфекционной причине заболевания, однако в настоящее время учёные придерживаются иммунопатологической генетически опосредованной этиологии болезни. Существуют и достоверные данные за эту теорию: ещё B. Crohn описал случаи заболевания у близких родственников. А с развитием иммунологии стало возможным выявить повышение IgG у людей с болезнью Крона.

В настоящее время болезнь Крона считается аутоиммунным заболеванием, однако точная причина остается неизвестной. В качестве альтернативных гипотез рассматриваются: инфекция - Mycobacterium avium подвида paratuberculosis (MAP), психический стресс, наследственность. Некоторые больные имеют близкого родственника, у которого тоже есть болезнь Крона, а у части больных выявлены мутации в гене NOD2/CARD15.

Факторы риска болезни Крона

У вас больше риск заболеть болезнью Крона , если вы:

• подросток - болезнь Крона может начаться в любом возрасте, но чаще всего она начинается именно у подростков. Дети моложе этого возраста болеют реже;
• курите;
• живете в городе;
• принимаете аккутан - медицинский препарат для лечения сильных проявлений угрей (акне), которые не поддаются лечению другими средствами, включая антибиотики;
• имеете близких родственников, страдающих болезнью Крона;
• еврей - как уже упоминалось выше, существует мнение, что среди евреев эта болезнь встречается чаще.

Симптомы болезни Крона

Классическими симптомами болезни Крона являются стойкая диарея, потеря веса, тошнота, плохой аппетит, боли в правой нижней части живота. При поражении прямой кишки в кале имеется примесь крови, часты позывы на дефекацию. Не так редко встречается сочетание болей в правой подвздошной области с повышением температуры, что симулирует клинику острого аппендицита.

Так как сбой в иммунной системе происходит во всём организме, болезнь Крона нередко протекает с внекишечными проявлениями. К наиболее частым относят артриты, стоматит (изъязвление слизистой ротовой полости), узловую эритему, воспаление желчных протоков, воспаление глаз.

Диагностика болезни Крона

Основным методом диагностики болезни Крона является эндоскопический. При этом обнаруживается характерная картина: воспалительный процесс охватывает все слои стенки кишечника. Далее происходит изъязвление слизистой вдоль и поперёк кишечника. Изъязвленные участки чередуются с участками непоражённой слизистой, что напоминает булыжную мостовую. Этот симптом - симптом "булыжной мостовой" - весьма специфичен для данного заболевания.

В целях диагностики также помогают ирригоскопия, УЗИ, компьютерная томография.

Лечение болезни Крона

В лечении болезни Крона используют сульфасалазин, оказывающий противовоспалительный эффект. Кортикостероиды применяются с целью подавить патологический иммунный процесс. Широкое применение в лечении болезни Крона нашли также иммуномодуляторы. Например, азатиоприн губительно действует на клетки иммунитета и подавляет синтез антител, в том числе и IgG . Метотриксат и циклоспорин также участвуют в подавлении патологического иммунного ответа. Нужно сказать, что данные препараты требуют длительного применения и могут вызывать тяжёлые побочные эффекты, поэтому проводить лечение следуют под врачебным контролем.

Современные методы лечения включают так же экстракорпоральную гемокоррекцию.

Питание (диета) при болезни Крона

Какие-либо изменения в питании не приводят к излечению, однако следование рекомендациям, приведенным ниже, позволит ослабить симптомы:

• ешьте небольшимим порциями и избегайте продуктов, употребление которых приводит к диарее (по опыту);
• если у вас непереносимость молока (из-за лактозной недостаточности), избегайте его употребления;
• избегайте жирной пищи;
• пейте больше жидкости, чтобы возместить ее потери при диарее.

Макроскопические и микроскопические признаки болезни Крона. Изменения слизистой, формирование язв и свищей при болезни Крона. Опасность ракового перерождения при болезни Крона

Включение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в лечение болезни Крона дает возможность:

• в короткие сроки подавить активность болезни Крона
• профилактировать развитие рецидивов заболевания
• уменьшить выраженность диспепсических расстройств
• удалить токсические метаболиты
• снизить дозы иммуносупрессивных препаратов
• повысить чувствительность организма к используемым в лечении традиционным лекарственным препаратам
• снизить вероятность развития осложнений от применения традиционных препаратов
• улучшить прогноз и качество жизни пациентов с болезнью Крона

Это достигается за счет:

• технологий Криомодификации аутоплазмы, способных удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, балластные и токсические вещества
• применения технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции, позволяющих изменить активность иммунной системы в желаемом направлении, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
• технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии, дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Патоморфология болезни Крона

макроскопические и микроскопические проявления болезни Крона

Часть II. Патоморфология болезни Крона

Патоморфология болезни Крона

Вследствие того, что четкого понимания причин и механизмов развития болезни Крона – до настоящего времени нет, представление о заболевании базируется на особенностях симптоматики и соответствующих им морфологических данных. Проявления болезни Крона многообразны, но в большинстве случаев клинические симптомы болезни Крона сочетаются с определенной морфологической картиной.

Основной характерной чертой болезни Крона является то, что хроническое воспаление при этом заболевании распространяется на все слои кишечной стенки и даже захватывает брыжейку и регионарные лимфоузлы, что позволяет отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита

Макроскопические изменения при болезни Крона

Материал, по которому оценивается макроскопическая картина болезни Крона, получают при изучении патологоанатомических данных, данных, полученных в ходе операции, лапароскопии и эндоскопии.

Изменения слизистой оболочки при болезни Крона

Состояние слизистой оболочки при болезни Крона определяется тяжестью заболевания и распространенностью процесса. При вскрытии пораженного сегмента кишки у больных болезнью Крона в одних случаях обнаруживается лишь незначительная гиперемия и отек слизистой оболочки, в других - архитектура слизистой оболочки нарушается за счет узловатого (бугристого) отека, перемежающегося с глубокими язвами.

Афтоидные язвы при болезни Крона

Самым ранним поражением слизистой оболочки при болезни Крона считаются афтоидные язвы, которые представляют собой дефекты слизистой оболочки с узким ободком гиперемии по периферии. Афтоидные язвы при болезни Крона могут быть дискретными, окруженными неизмененной слизистой оболочкой, или располагаться группами, увеличиваться в размере, сливаться друг с другом и превращаться в крупные глубокие изъязвления.

По мере прогрессирования процесса формируется характерная макроскопическая картина. Стенка кишки значительно утолщается, ее эластичность снижается, а просвет кишки сужается.

«Булыжная мостовая» и продольное расположение язв при болезни Крона

За счет отека подслизистого слоя между изъязвлениями формируется характерная для болезни Крона картина, известная в литературе как «булыжная мостовая».

Характерным для язв при болезни Крона является их тенденция к продольному расположению вдоль оси кишечника - «линейные дорожки из язв», «язвы в виде следа червя», «змеевидные язвы». Язвы могут иметь различную глубину, но зачастую проникают в подслизистый и мышечный слои, где, соединяясь между собой, образуют один большой интрамуральный канал. При этом серозная оболочка и брыжейка регулярно воспаляются. Следствием этого процесса является - одна из характерных черт болезни Крона: тенденция пораженных петель кишечника спаиваться между собой перитонеальными фиброзными тяжами.

Свищи при болезни Крона

Воспалительный процесс в кишечнике часто осложняется свищами, которые также являются характерной особенность болезни Крона. Свищи образуются между петлями толстой и тонкой кишки или между петлями тонкой кишки. Свищи при болезни Крона могут пенетрировать кожу и выходить наружу – наиболее часто в области пупка и промежности. Свищи могут слепо заканчиваться в брюшине или забрюшинном пространстве. При болезни Крона описаны случаи проникновения свищевых ходов из кишечника в мочевой пузырь, мочеточник, уретру, влагалище, матку, желчный пузырь. При неспецифическом язвенном колите свищей не бывает.

Изменения брыжейки при болезни Крона

Брыжейка при болезни Крона значительно утолщена, содержит большое количество жира; серозная оболочка тонкой кишки часто образует пальцевидные выросты. Брыжеечные лимфатические узлы при болезни Крона могут спаиваться вместе, образуя конгломераты. В пораженной брыжейке и на серозной оболочке иногда определяются расширенные лимфатические сосуды.

Сегментарный характер воспаления при болезни Крона

У 75 - 85% пациентов с болезнью Крона наблюдается прерывистый (сегментарный) характер воспаления. В отрезке кишки, расположенном между двумя пораженными сегментами, как правило, не выявляется ни макроскопических, ни микроскопических изменений. Однако неизмененные участки кишки, расположенные проксимальнее пораженного сегмента, часто бывают расширенными.

Суммируя макроскопические изменения, характерные для болезни Крона, можно выделить следующее:

• прерывистость поражения с характерными прыжковыми зонами, в которых располагаются неизмененные участки кишки
• трансмуральное (в значительном числе случаев) воспаление кишечной стенки
• язвенные поражения (от афтоидных язв на ранних стадиях заболевания до глубоких линейных и щелевидных язв на поздних)
• неполные и полные свищи, образующиеся при распространении щелевидных язв в глубь кишечной стенки
• короткие стриктуры или протяженные участки стеноза, образующиеся вследствие трансмурального воспаления и фиброза стенки кишки

Микроскопические изменения при болезни Крона

Микроскопически болезнь Крона проявляется воспалительной инфильтрацией, эрозиями, язвами. Для болезни Крона характерны небольшие скопления лимфоцитов по типу фолликулов на фоне рассеянной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками.

Очаговость поражения при болезни Крона

При болезни Крона обращает на себя внимание то, что слизистая оболочка в одной части гистологического среза может быть неизмененной, в то время как в другой обнаруживаются глубокие язвы. Эта особенность позволяет отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита, при котором очаговое поражение встречается крайне редко.

Несмотря на трансмуральный характер поражения стенки кишки, наибольшие изменения при болезни Крона выявляются в подслизистом слое, который в результате отека значительно утолщается.

Гранулемы при болезни Крона

Наиболее характерными чертами болезни Крона при гистологическом исследовании являются щелевидные язвы и гранулемы, содержащие гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Их присутствие - отличительная черта болезни Крона.

Гранулемы при болезни Крона могут располагаться как в кишечной стенке, так и в лимфатических узлах и брыжейке. Они могут обнаруживаться не только в кишечнике, но и в костях, суставах, скелетной мускулатуре, носовой перегородке, печени, легких (метастатическая болезнь Крона). В 25% случаев гранулемы локализуются в лимфатических узлах.

Некоторые исследователи утверждают, что присутствие гранулем в тканях - предвестник благоприятного прогноза заболевания.

Суммирую накопленные к настоящему времени данные по изучению макро- и микроскопических изменений при болезни Крона, можно сказать, что это заболевание не имеет строго присущих только ему признаков. Морфологические изменения при болезни Крона весьма вариабельны, что в значительной степени затрудняет выделение данной патологии из целой группы других заболеваний (туберкулез, саркоидоз, йерсиниоз и др.). Наибольшие трудности возникают при дифференциации неспецифического язвенного колита и толстокишечной формы болезни Крона с диффузным распространением процесса.

Опасность ракового перерождения при болезни Крона

Некоторые авторы указывают на высокую частоту развития рака толстой кишки при болезни Крона, хотя риск его возникновения меньше, чем при неспецифическом язвенном колите. Кроме того, у больных болезнью Крона, по сравнению с общей популяцией, увеличивается частота случаев рака тонкой кишки и экстракишечных злокачественных новообразований, в частности злокачественных гепатомы и холангиомы.

Лечебная программа при болезни Крона

Лечение болезни Крона строится с учетом активности заболевания и локализации поражения.

1. Парентеральное питание, энтеральное питание адаптированной лечебной смесью «Модулен IBD*»
2. Препараты І- го ряда: препараты 5- АСК (Пентаса), глюкокортикоиды, буденофальк.
3. При неэффективности выше указанных препаратов, назначение препаратов ІІ-го ряда: иммунодепрессантов (азатиоприма, циклоспорина, 6-меркаптопурина);
4. Иммунокорегирующая терапия (селективный иммуносупрессант Хумира (адалимумаб) - моноклональные антитела к ФНО α).
5. Антибактериальная терапия.

В остром периоде Болезни Крона приём любой пищи противопоказан, рекомендуется применение только специальных адаптированных смесей для энтерального питания (смесь «Модулен IBD*»).

Основу медикаментозной терапии при болезни Крона составляют месалазин, глюкокортикоиды, иммуносупрессанты. Препараты 5-АСК (пентаса) являются препаратами выбора для стандартной терапии болезни Крона, иммуносупрессоры – альтернативная терапия при резестентных формах болезни к терапии производными аминосалициловой кислоты и глюкокортикоидов. Средне терапевтическая доза месалазина составляет 3- 4 гр. При тяжелом рефрактерном течении комбинируют прием месалазина внутрь с его применением в микроклизмах. При необходимости суточная доза препарата может достигать (4г. перорально, 4 ректально). Регулярный прием препаратов 5 – АСК снижает риск развития колоректального . Глюкокортикоиды применяют в сочетании с месалазином при отсуствии эффекта от лечения препаратами 5 –АСК и при тяжелых формах хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

Буденофальк (капсулы по3 мг.) показан при легких и среднетяжелых формах болезни Крона. При терминальном илеите и правостороннем колите суточная доза составляет 9 мг., при поражении поперечной и нисходящей ободочной кишки достигает 18мг/сут. При лечении дистальныз форм болезни возможно использовать буденофальк в виде ректальной пены 2-4 мг/сут. После применение буденофалька в течение 8 нед. Дозу снижают до 3мг/сут в течение 2нед. При применении буденофалька снижается частота побочных эффектов, характерных для кортикостероидов, при этом эффективность буденофалька приактивных формах болезни Крона достигает 53-70%, но зависит от локализации процесса. Терапия препаратами 5- АСК и ГКС при хронических заболеваниях кишечника в 20- 25% случаев недостаточно эффективна. В таких случаях назначают иммуносупрессоры. Антибактериальная терапия – назначается с учетом микробиологического исследоваия кишечкого содержимого, предупреждает активацию условно-патогенной флоры и возникновения сепсиса.

Показания к хирургическому лечению больных с болезнью Крона

Решающую роль в определении показаний к операции играют следующие критерии:

• Выраженность клинических симптомов;
• Наличие осложнений;
• Предшествующие операции;
• Обьем операции и естественные ее последствия;
• Прогноз течения заболевания после операции и без нее.

Абсолютные показания:

• перфорация, перитонит, абсцесс
• кишечная непроходимость
• тяжелое кровотечение
• токсический мегаколон
• вовлечение в процесс мочевых путей(компрессия мочеточника, кишечно- пузырные свищи)

Относительные показания:

• хроническая обструкция
• свищи
• хроническое активное течение колита

МКБ-10 К-50

Клинический случай Больной К., 48 лет. С 1994 г. наблюдался с синдромом хронической диареи, когда на фоне частого водянистого стула стала повышаться температура тела до 37,8 о С. В анализе крови: лейкоцитоз – 15, 3ґ/л; п/я сдвиг 11%; СОЭ – 34 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ)++. На фиброколоноскопии – без патологии. Больной обследовался в разных медицинских учреждениях. В дальнейшем установился субфебрилитет, стали постоянными диарея и вздутие живота, при относительно неплохом общем самочувствии. До 2002 г. похудел на 35 кг (масса тела до болезни – 115 кг). С 2002 г. стали беспокоить сильные продолжительные боли в правой подвздошной области, общая слабость, сохранялся жидкий стул до 5 раз в сутки, субфебрильная температура тела с периодическими подъемами до фебрильных цифр, масса тела снизилась еще на 10 кг (до 75 кг). В клиническом анализе крови сохранялся лейкоцитоз с п/я сдвигом, повышение СОЭ и СРБ.

В марте 2005 г. вновь усилились боли в животе, наблюдались повышение температуры тела, сильное газообразование, поносы, появилось выпячивание в правом фланке живота во время спастических болей. Массы тела уменьшилась еще на 5 кг (до 70 кг). На фиброколоноскопии от 23.06.05 г.: резкая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела подвздошной кишки с гноевидными налетами, ригидностью стенки, что позволило предположить наличие терминального илеита. Диагноз «болезнь Крона» был установлен гистологически: микроскопическая картина соответствовала терминальному илеиту – болезни Крона.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ – Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, терминальный илеит) хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся гранулематозно-язвенным поражением терминального отдела подвздошной части ободочной кишки с тенденцией к формированию свищей и структур

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

Случаи болезни описаны повсеместно, однако наиболее часто она встречается в Северной Европе и Северной Америке.

Каждый год регистрируются 2-3 новых случая на 100000 человек.

Болезнь у большинства больных начинается между 15 - 35 годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости - после 60 лет.

Люди белой расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Повышенная частота отмечается у ашкеназских евреев примерно в 6 раз чаще, чем у других этнических групп.

Соотношение мужчины: женщины примерно 1,1-1,8:1 (мужчины чаще).

ЭТИОЛОГИЯ болезни Крона окончательно не установлена.

1. Генетические факторы : частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном ещё не найдена

2. Инфекционные факторы : высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулеза), но они так и не были подтверждены.

3. Иммунологические факторы : системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер.

ПАТОГЕНЕЗ

В последнее время особое внимание привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника, которые можно представить в следующей схеме:

Повышение местной выработки антител и сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Отсутствие пролиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), может служить подтверждением их региональной супрессии.

В последнее время также активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания.

В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Локализация – на протяжении всех отделов ЖКТ

Характер воспаления: прерывистость (чередование пораженных и почти не измененных участков).

Гистология – гранулемы

Глубина поражения: все слои кишечной стенки, брыжейка, лимфоузлы. Петли кишечника могут спаиваться с образованием свищей.

Сужение просвета подвздошной кишки вследствие фиброза может приводить к развитию кишечной непроходимости.

Язвенные дефекты глубокие и располагаются продольно.

Макроскопическая картина «булыжной мостовой».

Больной К., 48 лет. Операционный материал: «булыжная мостовая», «симптом стелющегося жира», стриктура.

Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв, иногда на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму

Клиника

Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

«Кишечные» симптомы:

боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, (у больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита)

• анерексия,

  тошнота, рвота

  вздутие кшишечника,

  потеря веса, в том числе за счет мальабсорбции.

Внекишечные проявления

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:

Глаза: - конъюнктивит, кератит, увеит

Полость рта: - афтозный стоматит

Суставы - моноартрит, анкилозирующий спондилоартрит

Кожа - узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печень - желчевыводящие пути - Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, холелитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почки - нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

Кишечник - при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Хирургические осложнения

Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек

Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости

Язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.

Токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите)

Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища.

Анализируя данные истории болезни нашего пациента можно выделить следующие синдромы: Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

«Кишечные» симптомы: боль в животе, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита, понос, анорексия, тошнота, вздутие кшишечника, потеря веса, в том числе за счет мальабсорбции (похудел на 35 кг).

ДИАГНОСТИКА

Кровь - нормохромная - гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ. Возможно снижение Fe, фолиевой кислоты, витамина B 12 , гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике.

В последнее время в Европе и в ряде городов России в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектина в кале.

Кальпротектин - белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, нейтрофилов, продуцирующих кальпротектин.

Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний.

Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически.

«Золотым стандартом» диагностики является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки).

Обязательным условием является забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки (не менее 2-х) и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных).

Ирригоскопия:

Значимым прогрессом в диагностике болезни Крона тонкой кишки является использование эндокапсулы, что позволяет осмотреть тонкую кишку, однако при этом отсутствует возможность забора биоптата.

ГИСТОЛОГИЯ:

Специфическая гранулёма в стенке толстой кишки.

Хорошо видны гигантские, многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса

В разбираемом нами случае диагноз болезни Крона был подтвержден эндоскопически и гистологически.