Кесарево сечение. Виды лапаротомии и послеоперационный период Подготовка беременной к кесареву сечению

За последние несколько лет в хирургии сделан необъятный прорыв в медицине. Теперь помимо основной цели: удаления, исправления – хирурги озадачены процессом скоростного и качественного (незаметного) рубцевания. Лапаротомия – изящное хирургическое вмешательство, практически не оставляет следов.

Лапаротомия – эксплоративная методика разреза покровов на животе для осмотра брюшной полости и органов малого таза.

1. Продольные.
2. Косые.
3. Поперечная, полостная.
4. Угловые.
5. Комбинированные.

Помимо угла отклонения по осям, определяют разделение видов по ориентации органов и костей:

Кроме видов разреза предполагается классификация лапаротомии по основным областям проведения – цель запланированной операции.

• Конец пищеварительного тракта.
• Органы «депо крови», органы «фильтрации»: печень, селезёнка, поджелудочная железа.
• Мочевой пузырь, почки.
• Женские репродуктивные органы, органы малого, большого таза.
• Лимфатические узлы, аорта брюшной полости.

Подготовка и техника проведения лапаротомии

Перед операцией пациент проходит необходимую подготовку, включающую 5-6 процедур и посещения врачей не хирургической направленности.

В первых этапах диагностики проводится физический осмотр и разговор с обследующим хирургом о вредных привычках, наличии диеты, аллергии и других мелких нюансах жизни.

После посещения хирурга заболевший сдаёт анализы крови и мочи для качественного подбора анестезии. Потом в обязательном порядке проводится УЗИ области, нуждающейся в хирургическом вмешательстве. Томография – нужное компьютерное обследование перед лапаротомией для фотографии с помощью рентгена внутренних органов. Со снимками хирургу легче и быстрее устранить симптомы и причины дискомфорта пациента.

Часто используется МРТ для точного определения проблемы и причины её возникновения, корректируя область работы врача, помогая ускорить продуктивность трепанации, оперативный подход. Важной частью подготовки является прекращение применения противовоспалительных медикаментов, разжижителей крови.

Проведение операции простое. Хирург делает надрез брюшной полости (живот), осматривая нужный орган. Поперечный разрез делается аналогично резки лука, кожа разрезается по слоям, важна линия инцизии. К краям полученного разреза прикрепляется специальный хирургический крючок (обычно до 12 штук), открывая обзор нужного органа. По возможности берутся важные дополнительные анализы прямиком через биопсию, исследуя на наличие болезни. При необходимости совершается хирургическое вмешательство, упрощая дальнейшую работу с пациентом.

Даже если нужный орган в целости и сохранности, врач обязан осмотреть все органы, попадающие на глаза, чтобы убедиться в нормальной работе. После осмотра удаляется патология, удаляется орган, зависит от степени и характера заболевания. Лапаротомия проводится от 1 часа до 4, в зависимости от сложности расположения интересующего органа у пациента и причины хирургического вмешательства. Операция завершается наложением швов и скоб для быстрого и качественного заживления раны.

При отсутствии патологий пациенту вводят общую анестезию. Спинная анестезия, обездвиживающая тело от грудины до пяток, вводится при короткой шее, аномалиях носоглотки, тяжёлых аллергических реакциях (время цветения; крапивница; нарушения гемодинамики; ларингоспазм; гемодинамические расстройства в виде аритмий; нарушения артериального давления, эмболии и тромбозов сосудов).

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

• После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
• Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
• На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
• На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

1. На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
2. Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
3. Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
4. Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.

1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4. Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6. Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

Необходимость последующего удаления матки.

Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

Сросшаяся двойня.

Запущенное поперечное положение плода.

Живой плод у умирающей женщины.

Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление - это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

Основные показания

Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

Важное условие

Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 2

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.

В последнее время возросло число неоправданных родоразрешающих операций, в числе лидеров по их проведению - Бразилия, где едва ли не половина женщин не желает рожать самостоятельно, предпочитая чревосечение.

Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.

Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых – серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.

Когда необходимо чревосечение?

Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.

Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:

Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве плодовместилища, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.

При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:

1. Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение - слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
2. Клинически узкий таз – анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
3. Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
4. Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
5. Ножное предлежание.

В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах - длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет.

Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.

В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь - чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.

К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания , правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития, а также гипоксии, когда есть уверенность, что ребенок может родиться живым, но нет абсолютных показаний со стороны беременной. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.

Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного. Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем. Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.

Разновидности операции чревосечения

В зависимости от особенностей оперативной техники, выделяют различные типы кесарева сечения. Так, доступ может быть путем лапаротомии или через влагалище. В первом случае разрез идет по брюшной стенке, во втором - через половые пути.

Влагалищный доступ чреват осложнениями, технически сложен и не подходит для родоразрешения после 22 недель беременности в случае живого плода, поэтому его сейчас практически не используется. Жизнеспособные младенцы извлекаются из матки только путем лапаротомного разреза. Если срок гестации не превысил 22 недель, то операцию назовут малым кесаревым сечением. Оно необходимо по медицинским причинам - тяжелые пороки, генетические мутации, угроза жизни будущей мамы.

варианты разреза при КС

Расположение разреза на матке определяет разновидности вмешательства:

• Корпоральное кесарево сечение - срединный разрез маточной стенки;
• Истмикокорпоральное - разрез идет ниже, начинаясь от нижнего сегмента органа;
• В нижнем сегменте - поперек матки, с/без отслойки стенки мочевого пузыря.

Непременным условием хирургического родоразрешения считается живой и способный к жизнедеятельности плод. При внутриутробной гибели или пороках, не совместимых с жизнью, кесарево сделают в случае высокого риска смерти беременной.

Подготовка и способы обезболивания

Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.

Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях:

1. Легкая диета накануне;
2. Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
3. Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
4. Гигиенические процедуры (душ, сбривание волос с лобка и живота) вечером.

Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.

При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.

Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.

В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.

спинномозговая анестезия

Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал). Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких.

Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.

Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.

Если во время беременности диагностирована патология плода, при преждевременных родах в операционной должен присутствовать врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.

Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски. В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.

При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины.

Техника кесарева сечения

Общий принцип проведения чревосечения может показаться довольно простым, да и сама операция отработана десятилетиями. Вместе с тем, ее по-прежнему относят к числу вмешательств повышенной сложности. Самым целесообразным считается горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте и с точки зрения риска, и с позиций эстетического эффекта.

В зависимости от особенностей разреза, при кесаревом сечении применяют нижнюю срединную лапаротомию, сечение по Пфанненштилю и Джоэл-Кохену. Выбор конкретного типа операции происходит индивидуально при учете изменений миометрия и стенки живота, срочности операции, умений хирурга. В ходе вмешательства применяют саморассасывающийся шовный материал - викрил, дексон и др.

Стоит отметить, что направление разреза тканей живота не всегда и не обязательно совпадает с рассечением маточной стенки. Так, при нижней срединной лапаротомии матку можно вскрыть как угодно, а разрез по Пфанненштилю предполагает истмикокорпоральное или корпоральное чревосечение. Самым простым способом считается нижняя срединная лапаротомия, которая предпочтительна при корпоральном сечении, поперечный разрез в нижнем сегменте удобнее проводить через доступ по Пфанненштилю или Джоэл-Кохену.

Корпоральное кесарево сечение (ККС)

Корпоральное кесарево сечение проводится редко, когда имеются:

• Сильная спаечная болезнь, при которой путь к нижнему сегменту невозможен;
• Варикозно расширенные вены в нижнем сегменте;
• Необходимость экстирпации матки после извлечения ребенка;
• Несостоятельный рубец после ранее произведенного корпорального чревосечения;
• Недоношенность;
• Сросшиеся близнецы;
• Живой плод у умирающей женщины;
• Поперечное положение ребенка, которое невозможно изменить.

Доступ при ККС - обычно нижняя срединная лапаротомия, при которой рассекается кожа и подлежащие ткани до апоневроза на уровне от пупочного кольца до лобкового сочленения строго посередине. Апоневроз вскрывают продольно на небольшом протяжении скальпелем, а потом увеличивают его ножницами кверху и вниз.

наложение шва на матке при корпоральном КС

Второе кесарево сечение должно проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря . Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки. Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.

При ККС матка вскрывается точно посередине, для этого ее поворачивают таким образом, чтобы разрез длиной не меньше 12 см располагался на равном расстоянии от круглых связок. Этот этап вмешательства должен быть проведен как можно быстрее ввиду обильной кровопотери. Плодный пузырь вскрывается скальпелем или пальцами, плод извлекается руками, пуповина пережимается и пересекается.

Чтобы ускорить сокращение матки и эвакуацию последа показано назначение окситоцина в вену или мышцу, а для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра внутривенно.

Для формирования прочного рубца, профилактики инфекций, безопасности при последующих беременностях и родах крайне важно адекватно сопоставить края разреза. Первый шов накладывается отступив 1 см от углов разреза, матку сшивают послойно.

После извлечения плода и ушивания матки в обязательном порядке проводится осмотр придатков, аппендикса и рядом расположенных органов живота. Когда брюшная полость промыта, матка сократилась и стала плотной, хирург послойно ушивает разрезы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

Истмикорпоральное чревосечение проводится по тем же принципам, что и ККС, с той лишь разницей, что перед вскрытием матки хирург разрезает поперечно складку брюшины между мочевым пузырем и маткой, а сам пузырь отодвигает книзу. Матка рассекается на 12 см в длину, разрез идет продольно посередине органа выше мочевого пузыря.

Разрез в нижнем маточном сегменте

При кесаревом сечении в нижнем сегменте стенку живота разрезают по надлобковой линии - по Пфанненштилю. Этот доступ имеет некоторые преимущества: он косметичен, реже дает впоследствии грыжи и иные осложнения, реабилитационный период короче и протекает легче, нежели после срединной лапаротомии.

техника разреза в нижнем маточном сегменте

Разрез кожи и мягких тканей идет дугообразно поперек над лонным сочленением. Несколько выше кожного разреза вскрывается апоневроз, после чего он отслаивается от мышечных пучков книзу до лобкового симфиза и вверх к пупку. Прямые абдоминальные мышцы разводятся в стороны пальцами.

Серозный покров вскрывается скальпелем на расстоянии до 2 см, а потом увеличивается при помощи ножниц. Матка обнажается, складки брюшины между ней и пузырем разрезаются горизонтально, мочевой пузырь отводится к лону зеркалом. Следует помнить, что мочевой пузырь при родах находится выше лобка, поэтому существует риск его травмы при неосторожных действиях скальпелем.

Нижний маточный сегмент вскрывается горизонтально, аккуратно, дабы не повредить головку малыша острым инструментом, разрез увеличивается пальцами вправо и влево до 10-12 см, чтобы было достаточно для прохождения головы новорожденного.

Если головка младенца расположена низко либо имеет большие размеры, рану могут увеличить, но при этом чрезвычайно высок риск повреждения маточных артерий с сильным кровотечением, поэтому целесообразнее вести разрез дугообразно немного вверх.

Плодный пузырь вскрывается вместе с маткой либо скальпелем отдельно с разведением в стороны краев. Левой рукой хирург проникает в плодовместилище, аккуратно наклоняет головку малыша и поворачивает ее к ране затылочной областью.

Для облегчения извлечения плода, помощник легонько давит на дно матки, а хирург в это время осторожно тянет за головку, помогая выходу плечиков ребенка, а затем за подмышки вынимает его наружу. При тазовом предлежании малыш извлекается за пах либо ножку. Пуповина разрезается, новорожденного передают акушерке, а послед удаляется тракцией за пуповину.

На завершающем этапе хирург убеждается, что в матке не осталось фрагментов оболочек и последа, отсутствуют миоматозные узлы и иные патологические процессы. После того, как пуповина отсечена, женщине вводят антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений, а также окситоцин, ускоряющий сокращение миометрия. Ткани ушивают наглухо послойно, максимально точно сопоставляя их края.

В последние годы приобрел популярность метод чревосечения в нижнем сегменте без отслаивания мочевого пузыря через разрез Джоэл-Кохена. Он имеет много плюсов:

1. Малыш извлекается быстро;
2. Длительность вмешательства существенно сокращается;
3. Кровопотеря меньше, нежели при отслойке пузыря и ККС;
4. Меньшая болезненность;
5. Более низкий риск осложнений после вмешательства.

При этом типе кесарева сечения разрез идет поперек на 2 см ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошных костей. Скальпелем рассекают апоневротический листок, отводят его края ножницами, прямые мышцы отодвигаются, брюшина вскрывается пальцами. Такая последовательность действий сводит к минимуму риск травмы мочевого пузыря. Стенку матки разрезают на протяжении 12 см одновременно с пузырно-маточной складкой. Дальнейшие действия такие же, как и при всех других методах чревосечения.

Когда операция завершена, акушер обследует влагалище, выводит из него и нижней части матки кровяные сгустки, промывает стерильным физраствором, что облегчает течение восстановительного периода.

Восстановление после чревосечения и возможные последствия операции

Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.

После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или динопроста, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. Во многих роддомах после операции женщина проводит до суток в отделении реанимации под тщательным наблюдением.

На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.

Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, неостигмина сульфат, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.

Швы со стенки живота удаляются в конце первой недели, после чего молодую маму можно выписать домой. Ежедневно до выписки рана обрабатывается антисептиками и осматривается на предмет воспаления или нарушения заживления.

Шов после кесарева сечения может быть довольно заметным, идущим продольно по животу от пупка до лобковой области, если операция проводилась путем срединной лапаротомии. Гораздо менее виден рубец после надлобкового поперечного доступа, что считается одним из преимуществ разреза по Пфанненштилю.

Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.

шов после кесарева сечения

Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.

Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения - рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.

В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.

По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии. Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.

Кесарево сечение проводится повсеместно, в любом акушерском стационаре при наличии операционной . Эта процедура бесплатна и доступна любой нуждающейся в ней женщине. Однако в ряде случаев беременные желают провести роды и операцию платно, что дает возможность выбора конкретного лечащего врача, клиники и условий пребывания до и после вмешательства.

Стоимость оперативного родоразрешения варьирует в широких пределах. Цена зависит от конкретной клиники, комфортности, используемых медикаментов, квалификации врача, причем одна и та же услуга в разных регионах России по цене может существенно отличаться. Государственные клиники предлагают платное кесарево сечение в пределах 40-50 тысяч рублей, частные - 100-150 тысяч и выше. За границей оперативное родоразрешение «потянет» на 10-12 тысяч долларов и более.

Операцию кесарева сечения делают в каждом роддоме, причем, по показаниям - бесплатно, а качество лечения и наблюдения далеко не всегда зависят от финансовых затрат. Так, бесплатная операция может пройти вполне благополучно, а заранее запланированная и оплаченная - с осложнениями. Не зря ведь говорят, что роды - это лотерея, поэтому заранее угадать их ход невозможно, а будущим мамам остается лишь надеяться на лучшее и готовиться к благополучной встрече с маленьким человеком.

Видео: доктор Комаровский о кесаревом сечении

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке. В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на 1%. Так, в 1997 году, по данным Минздрава РФ, этот показатель составил 10,1%, в 2006 - 18,4%.

Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и несколько меньше - младенческой заболеваемости. Однако понятно, что повышением частоты кесарева сечения нельзя решить проблему.

Особого внимания заслуживает вопрос кесарева сечения при недоношенной беременности.
При сроке беременности до 34 недель кесарево сечение не является операцией выбора, и ее производят в основном по экстренным показаниям со стороны матери. В эти сроки беременности имеет место недостаточное развертывание нижнего сегмента матки. Для плода при сроках беременности 26-32 недели и массе плода до 1500 г, когда чрезвычайно важно бережное родоразрешение, имеет значение характер разреза на матке. Сегодня появились новые показания к операции, частота которых довольно высока (10,6%), - это индуцированная беременность после экстракорпорального оплодотворения.

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще с 60-х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода.
Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений - 3,3%-54,4%, которые связаны в том числе и с техникой вмешательства.

В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны.
Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к которым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и предпочтениями хирурга, зависящими от традиционной медицинской школы и собственного опыта.

В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют поперечное чревосечение по Пфаннен-штилю, по Joel-Cohen, Cohen или нижнесрединный разрез. Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику на рубеже XIX-XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Большинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфанненштилю. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной складки.

Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel-Cohen, впервые описанной в 1972 г.
В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожно-жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в стороны концами прямых ножниц под подкожно-жировой клетчаткой. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении.

Разрез по J. Joel-Cohen отличается от разреза по Пфанненштилю более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю.
Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Однако разрез по Joel-Cohen проигрывает в косметическом плане по сравнению с разрезом по Пфанненштилю.

В настоящее время акушеры при лапаротомии исходят не только из размеров и места хирургического доступа, но и временного фактора. Лапаротомия по Cohen в отличие от Pfannenstiel предполагает частично тупое вхождение в брюшную полость (вскрытие апоневроза острым путем), что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и уменьшению времени до извлечения плода.

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения-и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции. В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков.

В 1912 г. Kronig предложил производить при КС вертикальный разрез, a Kerr- в 1926 г. - поперечный разрез в нижнем сегменте матки. В последнее время наиболее признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Считается, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях. Обычно он выполняется после вскрытия пузырно-маточной складки и тупого смещения мочевого пузыря. Имеющиеся разногласия, как правило, касаются техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову).

При использовании метода Дерфлера для подхода к нижнему сегменту матки после лапаротомии производят поперечный разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки и брюшину с мочевым пузырем тупым путем смещают вниз настолько, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Затем проводят поперечный разрез матки длиной 2-3 см. Под контролем пальцев, введенных в рану, и под визуальным контролем, разрез увеличивают ножницами дугообразно в латеральных направлениях.

По мнению сторонников методики Дерфлера, преимущества острого рассечения заключаются в возможности правильно рассчитать размеры и ход разреза, в меньшей трав-матичности для тканей матки (чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем по Гусакову), что позволяет избежать повреждения маточных сосудов и обеспечивает лучший доступ к головке плода, уменьшая риск травматизма. Однако проведение разреза по Дерфлеру представляет трудность при выраженном кровотечении во время рассечения матки, например, при варикозном расширении вен или локализации плаценты в области формирования апертуры.

Методика Л. А. Гусакова, сторонниками которой являются А. С. Слепых (1986), В. И. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комисарова (2004) предполагает рассечение матки на уровне пузырно-маточной складки с минимальным смещением мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширение раны может быть достигнуто тупым разведением в горизонтальном направлении с помощью указательных пальцев. Сторонники этой методики отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.

A. L. Rodrigues и соав. (1994) при сравнительной оценке рассечения нижнего сегмента тупым и острым путем не установили разницы в легкости извлечения ребенка, величине кровопотери и частоте послеоперационного эндометрита.

Гистеротомия с вертикальным разрезом тела матки, производимая острым путем, ведет к травме мышечного слоя (поперечное рассечение), сопровождается значительным кровотечением, затруднением перитонизации раны и формированием несостоятельного рубца при последующей беременности.

Для уменьшения риска травматизации новорожденного с малой массой тела большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего сегмента матки. При истмико-корпоральном кесаревом сечении (ранее термин «кесарево сечение в нижнем сегменте матки продольным разрезом») перед гистеротомией вскрывают пузырно-маточную складку с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте, переходя на тело матки. На этапе ушивания на рану матки накладывают непрерывный двухрядный шов с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. По данным N. Mordel (1993), при сравнительной оценке кесарева сечения в нижнем сегменте матки, произведенного поперечным или продольным разрезом, значительной разницы в частоте осложнений и перинатальной смертности не выявлено. Не установлена она и в отношении к разрывам матки по рубцу.

А. Н. Стрижаков и соав. (2004) выделяют вертикальный разрез матки в нижнем сегменте, считая его более безопасным в отношении повреждения латеральных сосудистых пучков. Для его выполнения они рекомендуют освобождать нижний сегмент от пузырно-маточной складки так же, как при кесаревом сечении поперечным разрезом. Затем разрез начинают в нижней части сегмента, где скальпелем на небольшом участке вскрывают матку в продольном направлении и увеличивают его ножницами вверх до достижения адекватного размера для извлечения плода. По мнению авторов, в большинстве наблюдений не требуется продолжения разреза на тело матки (истмико-корпоральный разрез).

Они рекомендуют его использовать при предполагаемых трудностях извлечения ребенка через поперечный разрез и при недоношенном плоде для снижения риска травматизма. Другими авторами было предложено производить разрез нижнего сегмента на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длинной 2-3 см, на глубину 0,5 см с последующей тупой перфорацией матки до плодного пузыря и увеличением отверстия в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении (вверх-вниз) до 10-12 см. Формирование отверстия (апертуры) в стенке матки по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы мочевого пузыря, сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, улучшает условия извлечения плода. При этом создаются оптимальные условия для регенерации (уменьшение раны и хорошая коаптация за счет послеродовой инволюции матки), что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента.

В интересах плода также был предложен «параболический» разрез нижнего сегмента, который выполняется на 1-2 см выше уровня пузырно-маточной складки с продлением острым путем небольшого поперечного разреза от его углов с обеих сторон вдоль маточных сосудов. Этот разрез рекомендовано выполнять, не вскрывая плодный пузырь, что, по мнению и других авторов, снижает риск травмы при извлечении недоношенного плода.

Наряду с преимуществами операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по сравнению с корпоральным и истмико-корпоральным, наблюдаются также и осложнения, связанные с ушиванием раны на матке. Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря в случае его недостаточного отслоения от нижнего сегмента матки. При наложении швов на углы разреза на матке, особенно при варикозном расширении вен, возможно повреждение стенки вены с образованием интралигаментарной гематомы. Также одним из серьезных осложнений является пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке.

При высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений используют методики кесарева сечения; позволяющие снизить возможность распространения инфекции: кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и экстраперитонеальное кесарево сечение.

В последние годы появились сторонники выведения матки из брюшной полости (экстериоризации) после извлечения плода и последа. Они считают, что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери. Часть акушеров полагают, что этого проводить не следует, кроме случаев выраженного кровотечения из углов разреза на матке при его продлении, при проведении консервативной миомэктомии. Другие авторы считают, что при выведении матки в рану уровень разреза оказывается выше сердца, что создает гидростатический градиент, способствующий воздушной эмболии маточных вен.

По поводу методик ушивания раны на матке единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом, другие - однорядным. Взгляды расходятся и в вопросе прокалывать слизистую оболочку при наложении швов или нет. Нет единого мнения и относительно того, какой шов следует накладывать на матку - непрерывный или отдельные швы.

Наиболее распространенной до 80-х годов прошлого столетия являлась методика наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два этажа. Некоторые авторы считали более гемостатичным использовать мышечно-слизистые швы при зашивании первого ряда. В своей работе В. И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухрядного мышечно-мышечного шва является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. Л. С.

Персианинов (1976) также использовал завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои, второй ряд зашивал отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д Сейрадов (1998) накладывал первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить, заряженную с двух концов на двух иглодержателях. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два и один ряд, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при ушивании однорядным швом была в 1,5-2 раза ниже.

Однако уже более 20 лет используется и считается так же эффективным непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время применяется непрерывный «обвивной» или «скорняжный» (по Шмидену) слизисто-мышечный шов. Последний вариант отличается тем, что вкол иглы производят со стороны полости матки. При этом используют и двухрядное зашивание раны. В.И. Кулаков и соав. (2004) предлагают накладывать швы второго ряда между швами первого ряда. Второй ряд может быть наложен отдельными швами или непрерывным швом. Сторонники наложения непрерывного шва на рану матки аргументируют свою позицию простотой исполнения и сокращением времени операции при сохранении герметичности и хорошем гемостазе, уменьшением общего количества шовного материала, что снижает активность воспалительной реакции и способствует качеству процессов ре-паративной регенерации.

В настоящее время шире используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике ушивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса. В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными швами или слизисто-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей. Предложено восстановление нижнего сегмента производить однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом.

Достаточно часто в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки используют непрерывный шов с запирающим захлестом, препятствующим расслаблению нити. В тоже время считается, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей. Существуют различные данные при сравнении отдаленных результатов зашивания матки в один и в два слоя.

D. Kiss et al. (1994) на основе гистологического исследования рубца через 2-7 лет после кесарева сечения пришли к заключению, что при однослойном ушивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. V.M. Winkler et al. (1992) на большом клиническом материале показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однослойном шве. Рубец в этой группе был лучше васкуляризирован, о его хорошей функциональной характеристике свидетельствовала низкая частота разрывов (1 наблюдение на 536 кесаревых сечений).

8 группе женщин (256 случаев) с двухслойным ушиванием матки было 2 случая разрыва матки по рубцу, гистеросальпин-гографическое исследование между беременностями показало более высокую частоту дефектов наполнения в этой области. Однако по данным С. Durnwald (2003) при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.

Таким образом, основные положения предлагаемых 9 настоящее время методик ушивания матки - это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва. В настоящее время используют шовный материал, который является прочным, ареактивным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Современный шовный материал способствует качеству репаративной регенерации шва на матке. Однако изменения в тканях стенки матки вокруг нитей носят неспецифический характер и заключаются в отеке тканей, полнокровии сосудов и начальной полиморфоклеточной инфильтрации. В эксперименте М.Е. Шляпникова (2004) при имплантации нити в непосредственной близости к эндометрию инфильтрат занимал большую площадь, а прилежащие к шовному каналу ткани были с явлениями выраженного отека и полнокровия сосудов микроциркуляторного русла.

Основа для выполнения перитонизации матки была заложена еще работой Sanger при классическом кесаревом сечении более 100 назад. Закрытие раны висцеральной брюшиной при КС вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте было введено в 1912 г. Kronig, а с 1926 г. Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом.

Сегодня перитонизация разреза матки при кесаревом сечении с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции. Многочисленные сторонники перитонизации и ушивания брюшины при восстановлении передней брюшной стенки полагают, что ушивать брюшину необходимо с целью восстановления анатомии и сопоставления тканей для лучшего заживления, восстановления перитонеального барьера с целью уменьшения риска расхождения раны, образования спаек.Однако уже используются методики ушивания матки в один ряд непрерывным швом с одновременной перитонизацией. В тоже время в современной литературе имеются работы, научно опровергающие необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте.

Еще в 80-е гг. проведены исследования, в которых доказано, что количество образующихся в месте оперативного вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством и качеством шовного материала. Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васкуляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса.

Принципиальный подход не зашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах М. Stark (1995) и D.Hull (1991). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение времени операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка. М. Stark приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не производилось ушивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не обнаружено.

В исследовании А.Н. Стрижакова и соав. (1995) при лапароскопии через 6-8 часов после операции выявляются выраженные начальные признаки восстановления серозного покрова матки и париетальной брюшины, подтверждающие, что зашивание париетальной, а также висцеральной брюшины после кесарева сечения не являются необходимым для нормального течения послеоперационного периода и заживления раны.

В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации М. Stark (1994), который рекомендует: рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen, после вскрытия брюшины рассекать пузырно-маточную складку без смещения мочевого пузыря, производить разрез нижнего сегмента матки в поперечном направлении, после извлечения плода и удаления последа матку выводить из брюшной полости. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом, используя способ Ревердена. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Авторы, применяющие этот метод, указывают на уменьшение времени выполнения операции, величины кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Таким образом, в последние годы техника операции кесарева сечения изменяется. Выбор места разреза на матке планируется с учетом данных функциональной морфологии матки, структурных изменений перешейка, состояния нижнего сегмента во время беременности и в родах. Используются методики кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, методы рассечения матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой. Возможности этих методов способствуют улучшению условий извлечения плода, а, следовательно, уменьшению его травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде.

Быстрая инволюция матки в послеоперационном периоде при адекватном выборе места разреза и современном шовном материале оптимизируют процессы репаративной регенерации шва и снижают частоту послеродовых воспалительных заболеваний. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал по прежнему играют главную роль в улучшении исходов операции.

В некоторых случаях родить ребенка естественным путем женщина не может, либо ей это противопоказано врачами. Единственным способом является появление малыша на свет путем . У многих женщин это вызывает расстройство и переживание за состояние будущего ребенка, так как многие считают, что если дело заходит о кесаревом сечении, то беременность протекает ненормально. К проведению этой операции врачи прибегают в случаях больших размеров плода, его неправильного положения, маленького таза роженицы и во многих других случаях.

Представляет собой извлечение плода и его последа через брюшную полость, в нижнем маточном сегменте делается разрез длиной двенадцать сантиметров. После того, как ребенка извлекли, на матку накладываются швы, а так же проверяется состояние внутренних органов. Затем ушивают брюшной покров и мышцы передней полости стенки матки. Потом ушивают сухожилия, за ними - подкожно-жировую клетчатку. Для того, чтобы ушить органы и ткани, врачи используют полусинтетические нитки, которые легко рассасываются. Завершающим этапом операции кесарева сечения является наложение швов на коже. Швы накладываются, зависимо от направления, в котором рассекалась кожа.

При проведении кесарева сечения используют три вида рассечения кожи:

1. Когда рассекают переднюю брюшную стенку. В этом случае разрез проходит между лоном и пупком вертикально по серединной линии.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Разрез делают поперечный дуговой. Он проходит над кожной надлобковой складкой.
3. Лапаротомия по Джоэл-Кохену. В таком случае разрез проводят между пупком и лоном, на три сантиметра ниже от центра расстояния между ними.

Первое время после кесарева сечения женщина испытывает болезненные ощущения. Это длится несколько дней. В эти дни женщине дают обезболивающие средства. После операции уже через сутки женщина должна стараться встать с кровати. Для того, чтобы облегчить процесс восстановления нужно носить специальный послеродовой бандаж или просто тесную пеленку. Шов, который образовался, нужно обрабатывать антисептиками через день. Уже через неделю после проведения кесарева сечения, швы можно снимать.

После возвращения из роддома домой, нужно соблюдать только гигиену, обрабатывать швы уже не нужно. Можно начинать принимать душ, но при мытье на шов сильно давить нельзя, так же запрещено использовать для мытья жесткие губки. Если для зашивания шва использовали самороссасывающиеся нитки, то они полностью исчезнут в течение нескольких дней. Кетгут перестает быть прочным уже через семь дней, а полное рассасывание происходит на протяжении тридцати дней. Викрил рассасывается в течение трех месяцев.

Операция кесарева сечения является для роженицы большим стрессом, но поддержка близких и забота о ребенке помогут преодолеть все проблемы!