Консервативное лечение язвенной болезни желудка. Лечение язвенной болезни. Клиника язвенной болезни

Широко применяют при лечении язвенной болезни антацидные средства; они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Наибольшее распространение получила комбинация в виде смеси Бурже: сульфат натрия 6 г, фосфат натрия 8 г и гидрокарбонат натрия 4 г, которые растворяют в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день. Назначать гидрокарбонат натрия (питьевую соду) в отдельности не следует, так как во вторую фазу своего действия он усиливает секреторную способность желудка. Помимо этого, назначают висмут по 0,5- 1 г 3 раза в день, викалин по 1-2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения викалином 2 мес. с последующим месячным перерывом и дополнительным курсом в 4-6 недель.

Показано назначение витаминов в повышенной дозировке (аскорбиновой кислоты 300 мг в сутки внутрь, - 50 мг, - 50 мг внутримышечно), чередуя эти инъекции через 1 день в течение курса противоязвенного лечения.

Консервативное лечение . Исчерпывающая патогенетическая терапия язвенной болезни не может быть проведена, так как механизм заболевания полностью не раскрыт. По современным представлениям, нарушения в нервном, гормональном и местном механизмах пищеварения в гастро-дуоденальной системе играют роль в возникновении язвенной болезни, поэтому при построении рациональной терапии должны учитываться эти нарушения, а также нарушения других систем. Следовательно, два принципа должны быть положены в основу лечения язвенной болезни: комплексность и индивидуализация. Общепризнано, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным, но различным в периоды обострения и ремиссии.

В период обострения язвенной болезни наиболее рациональным является 6-8-недельный курс лечения в условиях стационара. Основные лечебные средства, применяемые в стационаре: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, холинолитические, гормональные средства, антациды, тепловые процедуры). Первые 3 недели назначают строгий постельный режим, затем его постепенно расширяют. Курение категорически запрещают.

Диета должна быть основана на принципе так называемого механического и химического щажения (см. Диетотерапия): не возбуждать секреторную деятельность желудка, уменьшать моторную деятельность гастро-дуоденальной системы, обладать буферными свойствами и щадить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Физиологическое действие основных пищевых веществ на секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, изученное в лаборатории , должно учитываться при построении противоязвенной диеты. Так, нерафинированные углеводы и особенно жиры тормозят, а белки стимулируют желудочную секрецию. Вместе с тем белки обладают наибольшим буферным действием. Жир снижает моторную активность желудка, но при длительном пребывании в нем повышает ее. Таким образом, диета при язвенной болезни должна включать достаточное количество белков, умеренное - рафинированных углеводов и жиров. Эффективно применение растительного масла в количестве 25-40 г за 30- 40 мин. до еды. Показаны витамины (С- 300 мг, B1-50 мг, В6-50 мг в день, А- в средней суточной дозе 5-10 мг с рыбьим жиром). Все витамины в повышенной дозировке назначают в течение 6-8 недель, после чего переходят на меньшие, профилактические, дозы. Витамин А повышает защитную функцию слизистых оболочек. Витамин В1 оказывает болеутоляющее действие. Помимо этого, он регулирует функции нервной системы, надпочечников, моторику и секрецию желудка. Поваренную соль ограничивают до 3-5 г в начале курса лечения. Для обеспечения буферного действия пищи показан и определенный ритм в приеме пищи - понемногу через каждые 3-4 часа. Между приемами пищи обосновано назначение ежечасно по 1/2 стакана теплого молока или сливочно-молочной смеси (2/3 молока и 1/3 20% сливок).

В СССР получила широкое распространение противоязвенная диета, состоящая из трех рационов - столы 1а, 16 и 1 (см. Столы лечебного питания). Каждый из первых двух рационов назначают на 10- 14 дней. Из диеты больного язвенной болезнью должны быть исключены крепкий чай, кофе и какао на воде. Можно разрешить их в малых концентрациях с добавлением сахара, молока и сливок. Быстрый болеутоляющий эффект достигается при своевременном назначении врачом и строгом соблюдении больным противоязвенной диеты.

Воздействие на нервную и гормональную систему . Седативная терапия, включающая транквилизаторы, направлена на восстановление или уменьшение нарушений функционального состояния высших нервных центров головного мозга. Из транквилизаторов наибольшее распространение получили аминазин, мепробамат, элениум и др.

Аминазин применяют курсами (2-3 недели) парэнтерально по 0,5 мл 2,5% раствора перед сном в сочетании с атропином. Мепробамат в дозе 0,2 г назначают 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 10-15 дней, в дальнейшем только утром в течение 10-15 дней, далее через день в течение недели и, наконец, 2 приема препарата в течение недели. Курс лечения 4-6 недель. Довольно широкое распространение при язвенной болезни из седативных средств получил бром. Целесообразно только внутривенное его введение (10% раствор в количестве 5-10 мл в течение 3-4 недель), так как прием внутрь стимулирует желудочную секрецию. Большое значение имеет выравнивание нарушенного ночного сна у больных язвенной болезнью. Для этих целей можно назначать димедрол, пипольфен (по 1/2-1 таблетке), настой корня валерианы (10-12 г на 300 мл), небольшие дозы фенобарбитала (0,02 г) в сочетании с аскорбиновой кислотой (0,2 г) и тиамином (0,005 г).

В комплексе противоязвенного лечения существенную роль играют холинолитические средства. Их следует назначать за 30-40 мин. до приема пищи и перед сном. Из группы м-холинолитиков назначают атропин в виде инъекций 0,1% раствора по 0,5 мл 2-3 раза в день или внутрь по 5-8 капель 0,1% раствора за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день; платифиллин - 0,2% раствор 0,5 мл на инъекцию 2-3 раза в день или внутрь по 10-15 капель 0,5% раствора. Из ганглиолитических средств наибольшее распространение получил бензогексоний (0,1-0,2 г внутрь 2-3 раза или подкожно 1-2 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 20-30 дней). После инъекции препарата больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 30-40 мин. ввиду возможного появления ортостатического коллапса.

Среди н-холинолитиков наилучшим действием обладает кватерон (внутрь по 30 мг в день в течение 3 дней; при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 180 мг в сутки, т. е. по 60 мг 3 раза; курс лечения 25-30 дней). Препарат почти не обладает побочным действием. Из холинолитиков центрального действия наиболее «мягко» действует ганглерон. Применяют подкожно по 2 мл 1,5% раствора 3 раза в день, а также внутрь по 0,04 г в капсулах, по 1 капсуле 3-4 раза в день. Курс 3-4 недели.

Оправдано одновременное назначение при язвенной болезни ганглиолитиков и холинолитиков центрального действия (П. П. Денисенко).

При повторных курсах лечения холинолитиками следует менять как отдельные препараты, так и их сочетание (в связи с привыканием к ним организма). Противопоказанием к применению холинолитиков служат глаукома, органический стеноз привратника, гипертрофия предстательной железы.

ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) и препараты лакрицы (импортный биогастрон и отечественный - лаквиритон) обладают минералокортикоидной функцией. Их применение обосновано предположением о снижении этой функции надпочечников при язвенной болезни [Боянович (К. Bojanowicz)]. 3. И. Янушкевичус и Ю. М. Алексеенко применяли 0,5% масляный раствор ДОКСА по 2 мл внутримышечно, вначале 1 раз в сутки ежедневно (5 дней), а в дальнейшем через день. Курс лечения 20- 25 инъекций. Дозу препарата следует снижать постепенно для предупреждения «синдрома отмены». Биогастрон и лаквиритон назначают в дозе 100 мг 3 раза за 30 мин. до еды; курс лечения 3 недели. У части больных биогастрон вызывает отеки и другие проявления сердечной недостаточности, головные боли, изжогу. Препараты минералокортикоидной функции более показаны при язве желудка.

Воздействие на местные механизмы . Антациды широко применяют при лечении язвенной болезни. Они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Все вместе взятое обусловливает их хорошее болеутоляющее действие при язвенной болезни. Антациды делятся на всасывающиеся (абсорбируемые) и невсасывающиеся (адсорбирующие). К первым относятся гидрокарбонат натрия (питьевая сода), карбонат кальция и окись магния (жженая магнезия).

Назначать каждый препарат в отдельности нецелесообразно, так как они обладают кратковременным действием; помимо этого, гидрокарбонат натрия в последующем усиливает секреторную способность желудка, карбонат кальция вызывает запоры, а жженая магнезия - поносы. Наиболее целесообразно комбинировать их с другими щелочами, например в виде смеси Бурже: Natrii phosphorici 8,0, Natrii sulfurici 6,0, Natrii bicarbonici 4,0; растворяются в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день.

Ко второй группе относятся гидроокись алюминия, фосфат алюминия, углекислый алюминий. Они обладают более медленным нейтрализующим, адсорбирующим и обволакивающим действием. Разовая доза 0,5-1 г.

Для защиты слизистой оболочки от раздражающего воздействия желудочного сока назначают висмут по 0,5-1 г 3 раза в день. Он почти лишен антацидных свойств, но вызывает усиленное отделение слизи и адсорбирует пепсин.

Викалин (зарубежный препарат Roter) обладает антацидным, обволакивающим и послабляющим действием. Назначают по 1 -2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения 2 мес. с последующим месячным перерывом, после чего назначают дополнительный курс (4-6 недель).

Проведенные наблюдения указывают на целесообразность одновременного назначения антацидов и холинолитиков, так как последние повышают их нейтрализующую способность.

Замораживание (гипотермия) - метод непосредственного воздействия на железистый аппарат желудка, получивший широкое распространение в США, в настоящее время находит мало сторонников в связи с отсутствием преимуществ перед другими методами лечения язвенной болезни и наличием осложнений (коллапс, кровотечения, изъязвления желудка).

Рентгенотерапия . Облучение тела и дна желудка снижает активность железистого аппарата желудка на срок до 2 лет. Метод не может быть рекомендован в связи с общеизвестным влиянием рентгеновых лучей на функции других систем (эндокринная, кроветворная).

Неспецифические методы лечения . Применение витаминов - см. выше.

Переливание крови оказывает влияние на реактивность организма, клеточную регенерацию, расстройства нервной и гормональной регуляции. Показано больным при неосложненной форме язвенной болезни с общим упадком питания, с вялым течением язвенной болезни. Переливают 75-100 мл крови с интервалами 2-5 дней, 3-5 раз на курс. Из многочисленных тепловых воздействий при язвенной болезни чаще всего применяют грелки, согревающие компрессы, грязевые аппликации (t° 42-44°, 20-30 мин., через день, 12-14 процедур на курс), парафиновые и другие аппликации на подложечную область. Нередко применяют диатермию. Помимо болеутоляющего действия, тепло, воздействуя рефлекторным путем, улучшает кровоснабжение, благотворно действует на секреторную и двигательную функцию желудка, расслабляет спастические сокращения. Если при применении тепловых процедур наступает обострение болей (чаще после 3-4 процедур), необходимо снизить интенсивность применяемого лечения или даже прервать его на несколько дней. Тепловое лечение противопоказано в течение 2-3 мес. после профузного гастро-дуоденального кровотечения и абсолютно противопоказано при подозрении на рак. Оккультные кровотечения не являются противопоказанием к применению тепловых процедур.

Гидротерапию можно начинать со 2-3-й недели противоязвенного курса лечения. Различные комплексы лечебной гимнастики следует начинать в постели после стихания острых явлений. Противопоказание - острые гастро-дуоденальные кровотечения.

При невозможности поместить больного в стационар следует обеспечить курс противоязвенного лечения на дому в течение 4-5 недель с последующим переходом на так называемое половинное противоязвенное лечение - больной после обычного рабочего дня оставшуюся часть суток проводит в постели дома или в ночном санатории.

В период ремиссии все больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Если после проведенного курса лечения остаются функциональные расстройства гастро-дуоденальной системы, неполное рубцевание язвенного дефекта, то следует продолжить лечение до полного исчезновения указанных нарушений. Запрещают курение, употребление крепких спиртных напитков. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

Для предупреждения рецидива болезни имеет значение организация правильного режима труда и быта. В течение года после обострения язвенной болезни больной должен соблюдать определенный пищевой режим. Прием пищи должен быть частым и дробным (4-5 раз в день). Исключают из рациона пищевые вещества, механически раздражающие желудок и обладающие сильным сокогонным действием (грубая растительная клетчатка, копченые продукты, жареные блюда, крепкие мясные, овощные, грибные навары, кофе, какао, приготовленные на воде, соленая пища, лук, чеснок). Если в течение 1,5 лет после проведенного курса лечения больной жалоб не предъявляет и при обследовании не выявляется признаков «раздражения» желудка или двенадцатиперстной кишки, проводят постепенный перевод на обычное питание с некоторым ограничением грубых и обладающих сокогонным действием пищевых веществ. Перерывы в еде должны быть не более 4 часов.

В дальнейшем, даже при полном отсутствии жалоб, следует проводить повторные профилактические обследования больных: в первые 2 года после обострения - каждые 6 мес., в последующем - ежегодно. Повышение двигательной и секреторной активности может быть предвестником рецидива. В этих случаях показано проведение профилактического курса лечения продолжительностью до четырех недель. В «критические» для язвенной болезни периоды проводится профилактический постельный или полупостельный курс лечения в течение трех недель с направлением больных в ночные профилактории, диетические столовые.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или затухающего обострения при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрения на злокачественные перерождения. Однократное профузное кровотечение, имевшее место год назад и более, не является противопоказанием для курортного лечения. Показаны следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Боржоми, Джермук, Исти-Су, Друскининкай, Бирштонас, Мардакяны, Краинка, Ижевские Минеральные Воды, Дарасун.

Из методов физиотерапии после исчезновения явлений резкого обострения рекомендуют гальванический воротник по Щербаку, бромэлектрофорез общий по Вермелю, диатермию области шейных симпатических узлов, ультразвук на область эпигастрия через день, ультрафиолетовое облучение на область спины, начиная с 3-4 биодоз через 2-3 дня.

Питьевое лечение минеральными водами начинается с 1/3-1/2 стакана с увеличением в дальнейшем до 3/4 - 1 стакана три раза в день за 1-1,5 час. до приема пищи. При курортном лечении имеет значение не только лечение минеральной водой, а вся совокупность санаторно-курортных факторов. Противопоказаниями для направления на курорт являются выраженное обострение болезни, наклонность к массивным кровотечениям, подозрение на злокачественный характер язвы.

Анализ отдаленных результатов консервативного лечения язвенной болезни показывает более или менее стойкое излечение у 35-40% больных. Ранняя диагностика и своевременно начатое противоязвенное лечение с последующим диспансерным наблюдением за больным увеличивают процент хороших отдаленных результатов.

17698 0

Консервативное лечение ЯБ. Консервативное лечение ЯБ показано при ее иеосложненной форме. Общие ее принципы, особенно при ЯБ ДПК, основаны на устранении действия кислотно-пептического, агрессивного фактора СО. Оно включает широкий комплекс мероприятий: режим, диету (лечебное питание), медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Определенный эффект дает применение седативных средств, транквилизаторов. Назначают препараты брома, как самостоятельно, так и в сочетании с валерианой и малыми дозами фенобарбитала, тазепам, элениум, реланиум, триоксазин (в обычных дозах и на короткий срок).

Важно обеспечить больному сон продолжительностью не менее 8 ч. Лечебное питание при ЯБ включает режим питания и рациональное сочетание его с другими лечебными мероприятиями. Применяется противоязвенная диета М.И. Певзнера, которая включает три лечебных стола (№ 1а, 16,1). Частое (5-6 раз) дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.
Ухудшает заживление язв курение. Особенно это касается больных с язвой желудка, поскольку никотин усиливает дуоденогастральный рефлюкс.

В основе лекарственной терапии ЯБ лежат принципы снижения агрессивных и повышения защитных факторов. Назначают препараты, улучшающие состояние защитного барьера СО, повышающие регенерацию СО, седативные средства. В ранние сроки заболевания у 70% больных комплексное медикаментозное лечение обеспечивает стойкий положительный эффект.

Что касается язвы желудка, то стойкое излечение консервативными мероприятиями при них довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75-80% больных. Показаны антацидные и адсорбентные препараты, уменьшающие отрицательное действие кислотно-пептического фактора (магния окись, кальция карбонат, магния трисиликат, алюминия гидроокись). Широкое применение получил необсорбируемый гель, в состав которого входят препараты магния и алюминия (алмагель, фосфалюгель, викалин). Препараты типа алмагеля рекомендуют принимать 3-4 раза в день, после приема пищи и вечером перед сном.

Благоприятное влияние на заживление язвы, а также на предупреждение обострения заболевания оказывает викалин (по 1-2 таблетки в межпищеварительном периоде и вечером перед сном). Из антацидных препаратов назначают гастрофарм. Из препаратов, улучшающих тканевой обмен и усиливающих репаративные процессы (репарантов), хороший эффект оказывает облепиховое масло, оксиферискарбон, солкосерил (в обычных дозах 20 дней), дезоксикортикостерон ацетат, метилурацил.

Назначают антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина — циметидин, тагамет, гистодил, ранитидин, фамитидин (по 200 мг 3-4 раза в день во время еды и по 400 мг перед сном или в/м по 200 мг через 4-6 ч). Эффективность циметидина повышается при сочетании его с антихолинергическими препаратами.

Для ЯБ используют также М-холиноблокаторы. С целью уменьшения желудочной секреции и устранения спастических явлений применяют атропин сульфат в виде подкожных инъекций 1-2 раза в день или внутрь по 5-10 капель 0,1%-го раствора. Применяют также метацин, платифиллина гидротартрат, пирензепин, гастроцепин — 25-50 мг утром перед завтраком и вечером перед сном или в/м 10 мг 2-3 раза в сутки. Благоприятное влияние на течение ЯБ оказывают ганглиоблокаторы (бензогексоний). Бензогексоний применяют по 0,2 мл 2,5%-го раствора подкожно 4 раза в день за 1 ч до еды. Считают целесообразным сочетать атропин сульфата, бензогексония и тиамина.

Находят применение также центральные холиноблокаторы (арпенал, метамизин). К препаратам, подавляющим желудочную секрецию, относят также простогландины, блокаторы гастриновых рецепторов (проглумид), блокаторы Н/К — АТФазы (омепразол), пищеварительные гормоны (секретин), средства, оказывающие влияние на обмен гистамина в СО желудка. Омепразол применяют внутрь по 30 мг 1 раз в сутки (утром и вечером).

Существенное значение имеет применение средств, усиливающих образование слизи, играющей важную защитную роль (цитопротекторы). Из этих препаратов назначают сукральфат (0,5-1,02 внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды и вечером перед сном натощак или денол (курс 4-8 нед.), биогастрон, карбиноксолон). Из симптоматических средств назначают церукал (1 таблетка 4 раза в день до еды или в/м по 10 мг 2 раза в день) или эглонил. Хороший эффект оказывают миогенные спазмолитики (папаверин, галидор по 1 таблетки 3-4 раза вдень или 100 мг в/м 2 раза в день).

Физиотерапевтическое лечение показано как в фазе обострения, так и в неактивной фазе. При обострении эффективны тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на область шейных вегетативных узлов. При стихании обострения целесообразно применение диатермии, УВЧ, электрофореза лекарственных веществ (папаверина гидрохлорида, 5-10%-го раствора новокаина, бензогексония, атропина сульфата и ганглиоблокатора). Под влиянием этих препаратов происходит медикаментозная, или химическая, ваготомия, по результатам которой можно до операции судить об эффективности хирургической ваготомии. Эта проба заключается во введении 50 мг гексометония и 0,3 мл атропина сульфата и выполняется по вышеописанной методике (Yillуspie и Кау, 1961). Важное значение имеет курортное лечение в Боржоми, Железноводске, Ессентуках, Трусковце, Мооршине, Арзни, Джермуке и др.

Оперативное лечение. В настоящее время для выбора метода операции применяют ряд проб, позволяющих в предоперационный период выявить предрасположенность больного к развитию после операции демпинг-синдрома. С этой целью в тощую кишку вводится 15 мл 50%-го раствора глюкозы и исследуется реакция больного на быстрое, непорционное поступление гипертонического раствора в кишечник, минуя привратник, т.е. в условиях, которые возникают после резекции желудка (Fisher, 1955; Borgslrоm, 1960). Положение зонда контролируют с помощью РИ. Таким образом, к выбору метода операции для каждого больного подходят индивидуально (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям относятся: перфорация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, неостана вливаемое кровотечение; к относительным относятся: каллезные язвы с выраженным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имеющие явной тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся, часто рецидивирующие язвы, а также тяжелое течение заболевания при безуспешности консервативного лечения рецидива в течение 4-6 нед. (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Н.М. Кузин и соавт., 1999).

Относительными показаниями к хирургическому лечению неосложненной язвы ДПК считают ее длительное существование с частыми рецидивами, четкими эндоскопическими или рентгенологическими признаками, когда консервативное лечение безуспешно и больные теряют трудоспособность (Ю.М. Панцырев, В.М. Сидоренко, 1988; Дж.С. Абдуллов, 1999), а также множественные язвы с высокой кислотностью ЖС, повторные кровотечения в анамнезе; рецидивы пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Хирургическое лечение язвы желудка показано больным:
а) с доброкачественной язвой, которая не рубцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 нед.;
б) пожилого возраста с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе;
в) с хронической рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка;
г) при подозрении на малигнизацию язвы.

Безуспешность консервативного лечения становится наиболее вероятной при сочетании дуоденальной язвы с желудочной, при язвах пилорического канала, а также при рецидивах заболевания после серьезных осложнений язвы в анамнезе. К этой же группе условно относят больных с клиническими признаками пенетрации язвы в ПЖ. Особенность течения желудочной язвы, в первую очередь высокая вероятность ее малигнизации, диктует необходимость более решительного подхода в выборе метода ее лечения. Опыт показывает, что большинство ХЯ желудка следует лечить оперативно, оставив консервативный метод для впервые выявленных язв, поддающихся консервативному лечению в сроки до 6-8 нед. (Ю.Б. Мартов и соавт., 1995).

Оперативному лечению подлежат множественные язвы, сочетающиеся с ахилией и высокой кислотностью, каллезные язвы желудка, особенно при ахилии, язвы больших размеров (1,5-2 см в диаметре). Цель хирургического лечения ЯБ — обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений при перфорации язвы, профузного кровотечения, стеноза и обеспечить предотвращение рецидивов заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее частым показанием к операции. Чем длительнее заболевание, тем чаше возникают обострения, тем больше развиваются сопутствующие нарушения функций ПЖ, печени и ЖП. При слишком длительном лечении больного консервативно с каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат операции, ибо после операции адаптация и компенсация процессов пищеварения в значительной степени зависят от внешнесекреторной функции ПЖ, желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрируюшие в соседние органы, плохо заживают, осложняются кровотечением, стенозом ДПК. Хирургическое лечение таких язв фактически является профилактикой опасных для жизни больного осложнений. Операция при этом показана, не дожидаясь развития осложнений. Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, потому что кровотечения часто рецидивируют и бывают профузными, а в этих условиях операция представляет большой риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к операции, потому что возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность кислотно-пептического фактора. С одной стороны, возможность успеха консервативного лечения при таких условиях уменьшается, а с другой — весьма возможно возникновение повторного прободения или кровотечения.

Дифференциация показаний, выбор метода и оперативного объема проводится на основании клинико-патофизиологических особенностей, тщательного анализа показателей функциональных проб, исследований желудочной секреции, учета локализации и характера язвы.

При выборе метода оперативного лечения ЯБ обычно принимают во внимание четыре основных момента:
1) состояние желудочной секреции;
2) предрасположенность к развитию функциональных расстройств;
3) общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности ЦНС, наличие сопутствующих заболеваний);
4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям, при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдаленные функциональные результаты. При дуоденальной язве, неподдающейся адекватной консервативной терапии, обосновано применение оперативных вмешательств, обеспечивающих надежное снижение желудочной секреции при максимальном бережном отношении к желудку.

Из большого числа проб, предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый пентагастриновый тест Барона. Кроме того, применяют медикаментозную ваготомию по Джилеспи-Кею, исследование ночной желудочной секреции по Драгстедту и др.

Максимальный гистаминовый тест основан на том, что гистамин в дозе 0,4 мг на 10 кг массы тела больного вызывает максимальную стимуляцию желудочной секреции. Этот тест противопоказан при аллергических заболеваниях, тяжелых заболеваниях сердца и легких. Применение его допустимо не ранее чем через 1 мес. после желудочного кровотечения.

В последнее время вместо гистамина применяется гисталог, который не имеет побочных эффектов гистамина. При применении гисталога нет необходимости введения антигистаминовых препаратов. Гисталог вводят в/м по 0,5 мг/кг. Пентагастрин стимулирует желудочную секрецию подобно гистрину. Максимальный ответ наблюдается при введении 6 мкг/кг подкожно или в/м. Этот препарат является наиболее безопасным и легко переносимым стимулятором желудочной секреции.

Для установления показаний к ваготомии изучают желудочную секрецию при помощи максимального гистаминового теста.

Методы оперативного лечения. В настоящее время одним из основных методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК является резекция желудка. Успех этой операции объясняется, в первую очередь, тем, что она патогенетически более обоснована и, следовательно, более эффективна. После этой операции полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцируюших клеток и тем самым снижается продукция СК. Это достигается различными путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии и др.

Методы дистальной резекции желудка:
а — по Бильрот-I, б — по Габереру—Финнею; в — по Гофмейстеру—Финстереру; г — по Бальфуру

При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кнслотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви БН при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью ГЭА или ГДА по методу Бильрот-I.

Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через ДПК. Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой деформации ДПК, из-за возможности натяжения анастомоза и опасности расхождения швов. После обширной дистальной резекции желудка у большинства больных наступает ахлоргидрия, рецидивы язвы возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность составляет 3-5%.

У 10-15 % перенесших резекцию желудка развиваются постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно превосходит проявления ЯБ и является причиной повторных операций и инвалидности (М.И. Кузин, 1987; А.К. Бабалич, 1999).

При язве желудка выбор метода операции определяется особенностями (атрофические изменения СО, нормальная или даже сниженная продукция СК, возможность ракового превращения) и локализацией язвы.

Если нет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4 желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

Резекция желудка является наиболее распространенной операцией для лечения ЯБ желудка и ДПК. Эффективность ее связана не только с тем, что удаляется пораженный язвой отдел желудка, а главным образом с той перестройкой секреторной и моторной функций, которая наступает после операции. Удаление привратника, антрального отдела и части тела желудка приводит к резкому снижению кислотности ЖС вплоть до ахилии, снимается спазм привратника, облегчается эвакуация желудочного содержимого. После резекции желудок лишается 60-70% выделительной поверхности вместе с источником продукции гастрина, что ликвидирует вторую фазу желудочного пищеварения. Действие 1-й и 3-й фаз при этом также резко сокращается.

Из многочисленных способов резекции желудка наибольшее распространение получила операция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Как правило, удаляется 2/3 желудка. Чем проксимальнее расположена язва, тем большая часть желудка резецируется. При язвах субкардиального или кардиального отдела или при множественных язвах желудка приходится прибегать к полному удалению желудка (гастроэктомия) с наложением соустья между пищеводом и петлей тощей кишки, с добавлением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру, который предохраняет пищевод от забрасывания содержимого ДПК.

Резекция желудка по способу Бильрот-II может быть выполнена в двух модификациях: с короткой приводящей петлей и длинной с добавлением ЭЭА по Брауну или Ру. При затруднении в закрытии культи ДПК, а также при высоких резекциях желудка последний способ считается предпочтительным.

По-прежнему наблюдается большой интерес к резекции желудка по способу Бильрот-1 как более физиологическому, после которой демпинг-синдром развивается реже.

При локализации язвы в ДПК рекомендуют мобилизовать ее верхнюю горизонтальную часть и стремиться пересечь кишку дистальнее язвы. Однако при низком расположении язвы, вблизи БДС и печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление язвы не всегда представляется возможным. В таких случаях удовлетворительные результаты даст резекция «для выключения» по Финстереру, при которой производится типичная резекция желудка по одной из модификаций способа Бильрот-II, но язва остается в культе ДПК. Отключения язвы и наступающее после операции снижение кислотности приводят к заживлению язвы.

При язвах, пенетрирующих в головку ПЖ, или при расположении язвы на задней стенке закрытие культи ДПК может быть произведено по методу «улитки» по С.С. Юдину.
В послеоперационный период больному придают возвышенное (фовлеровское) положение. Внутривенно вводят раствор Рингера (1-1,5 л), комплекс витаминов, при необходимости производят переливание крови, советуют заниматься ранней дыхательной гимнастикой, для разгрузки культи вводят постоянный нозогастральный зонд. Назначают антибиотики.

При гладком течении со второго дня разрешается пить (чай, морс, вода), с 3-4-го дня — употреблять яичные белки, простоквашу, протертые супы, бульон, с 5-го дня — отварное протертое мясо, мясное суфле, каши, яйца, кисели, компоты, с 8-го дня — обычная для язвенных больных диета. Около 20-25 % больных после резекции желудка значительно теряют в весе.

Благодаря усовершенствованию техники резекции, улучшению методов обезболивания и подготовки больных к операции летальность после резекции желудка при ЯБ снизилась. Летальность относительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на то что резекция желудка в большинстве случаев приводит к излечению ЯБ, она не смогла полностью удовлетворить все требования, предъявляемые к методам оперативного лечения ЯБ желудка и ДПК, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность и др. (В.Н. Чернов и соавт, 1993).

Дальнейшее изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции (А.В. Шапошников и соавт., 1989).

Принцип хирургического лечения ЯБ ДПК отличается от принципов лечения ЯБ желудка в связи с особенностями патогенеза и морфологии этого заболевания (A.A. Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Предложенная Dragstedt (1945) ваготомия при ЯБ ДПК вначале применялась как самостоятельная операция. Последняя, устраняя влияние БН, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. В связи с этим было предложено сочетать ваготомию с дренирующей операцией или резекцией 40-50 % тела желудка (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).

В дальнейшем была предложена СЖВ, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, ПЖ и ТК.

При сочетании ваготомии с резекцией антральной части желудка устраняются оба механизма регуляции желудочной секреции, а при ваготомии с дренирующей операцией (ГЭА, пилоропластикой, ГДА) устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции (М. Г. Кутяков и соавт, 2000).

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что сохраняет порционную эвакуацию из желудка и предупреждает развитие демпинг-синдрома.

Существующие методы оперативного лечения ЯБ ДПК разделяют на три группы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А. Курыгин и соавт, 1992).

I. Резекция желудка:
1) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-I;
2) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка по Бильрот-II;
3) дистальная резекция 2/3 - 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
4) медиальная сегментарная резекция 40-50% тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);
5) сегментарная резекция 40-50% тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, I960); 6) проксимальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная резекция (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).

II. Ваготомия:
1) стволовая ваготомия (СВ) с ГЭА (Dragstedt, 1945);
2) СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Weinberg, 1947);
3) СВ с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961);
4) СВ с ГДА (Lagrot, 1959);
5) СЖВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, I960);
6) СЖВ с пилоропластикой по Финнею;
7) СЖВ с ГДА (Schreiber, 1965);
8) СПВ с пилоропластикой и без нее (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).

III. Ваготомия с резекцией желудка:
1) СВ с резекцией 40-50% желудка по Бильрот-I (Edwards, 1947);
2) СВ с резекцией 30-50% желудка по Бильрот-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) СПВ с резекцией до 20% желудка по Бильрот-I (Hollе, 1967);
4) СЖВ с антрумэктомией по Бильрот-I с сохранением привратника (А.Л. Шалимов, 1967);
5) СЖВ с сегментарной резекцией 50% тела желудка с пилоропластикой (Wangesteen—Berne, 1955);
6) СЖВ с удалением СО антральной части желудка (Martin, 1959; Yrassi, 1971).

Для хирургического лечения ЯБ ДПК применяют следующие методы операций.
При ЯБ желудка применяют несколько иные методы оперативного лечения. Для устранения кислотно-пептического фактора считается возможным применение меньших по объему резекций желудка, что позволяет закончить операцию прямым ГДА по Бильрот-I (С.С. Юдин, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпинг-синдрома (А.А. Шалимов, 1964; А.И. Горбашко, 1994; Т. Maki, 1967).

Было установлено, что в возникновении язвы желудка определенную роль играет стаз желудочного содержимого, который наступает вследствие пилороспазма, стеноза привратника. В связи с этим появились предложения применить дренирующие операции (пилоропластику). Однако применение одной пилоропластики оказалось недостаточным, поэтому появились предложения сочетать ее с ваготомией и производить срочное ГИ ткани язвы. Lollinger (1963) дополнил ваготомию с пилоропластикой клиновидным иссечением язвы малой кривизны. Johnston et al. (1972) предложили применять при язве желудка СПВ без дренирующей операции с ее иссечением.

Поиск более современных методов лечения ЯБ желудка продолжается. Особенностью язвы желудка является ее широкая локализация (от привратника до кардиальной части и дна). Затруднения возникают при удалении высоко расположенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестничную резекцию по Шемакеру—Шмидену—Поше, резекцию кардиальной части желудка, резекцию желудка по Келлингу— Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Эту операцию преимущественно выполняют у пожилых больных с низкой кислотностью ЖС при отсутствии злокачественного перерождения язвы.

При язвах дистальной половины желудка применяют следующие операции:
1) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-1;
2) дистальную резекцию 50% желудка с сохранением привратника и с СЖВ или без нее (А.Л. Шалимов, 1964);
3) дистальную резекцию 50-60% желудка по Бильрот-II в различных модификациях;
4) дистальную резекцию 65-75% желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938);
5) СВ или СЖВ с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы с пилоропластикой (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) СПВ с иссечением язвы (Johnston et al., 1972).

Методы хирургического лечения ЯБ ДПК (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-I, 2 — резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — СВ с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (пo Wangensteen); 6 — резекция желудка по Бильрот-II с ваготомией; 7 — СВ с пилоропластикой по Гейнеке—Микулину (по Weinberg); 8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (пo Wangensteen); 9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers; 10 — СВ с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (пo Martin, Kirk, Grassi); 12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson); 13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Виrge); 14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith); 15 — СВ с пилоропластикой по Финнею (по Hendry); 16 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-I (пo Harkin, Nyhus); 17— селективная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangensteen—Beme); 18 — резекция желудка с сохранением привратника (пo А.А. Шалимову); 19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (пo Schreiber); 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (пo Holle), 22 — селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-I (пo Holle)

При язвах проксимальной половины и кардиальной части желудка считают возможным выполнение следующих операций: 1) субтотальная резекция желудка (60-90%) по Бильрот-II в различных модификациях; 2) резекция желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше; 3) операции Келлинга—Мадленера (1918; 1923); 4) резекция 30-40% кардиальной части желудка с ваготомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А.Л. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 5) операция Ниссена (1964) — гастростомия с мобилизацией язвы (рассекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-II; 7) СЖВ с пилоропластикой и биопсией язвы (Weinberg, 1961).

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки - заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения - кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение.

Общие сведения

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка .

Причины развития

Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori . Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство.

Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
• частые стрессы;
• повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
• курение, в особенности натощак;
• продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
• гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).

Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.

Классификация язвенной болезни

Язвенная болезнь различается по локализации:

• ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
• пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
• язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
• язва неуточненной локализации.

По клинической форме различают острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать латентно (без выраженной клиники), легко (с редкими рецидивами), среднетяжело (1-2 обострения в течение года) и тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).

Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается по морфологической картине: острая или хроническая язва, небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера. Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.

Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом , скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.

Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.

Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение , в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией.

Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.

Профилактика и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
• нормализация режима и характера питания;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
• гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.

Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.

Консервативная терапия, то есть лечение язвы, при язвенной болезни включает в себя: 1) медикаментозную (лекарственную) терапию; 2) лечебное питание – диеты 1а, 1б, 1; 3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа аспирина и т. д.); 4) создание больному психического и физического покоя; 5) лечение с помощью физиотерапевтических процедур. Одновременное проведение этих мероприятий приводит к стойкой ремиссии. В основном мы коснемся медикаментозной терапии. Она должна быть направлена на: 1) купирование болей; 2) снижение кислотности; 3) защиту слизистой оболочки от агрессивного воздействия кислоты; 4) нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) стимуляцию заживляющих процессов слизистой оболочки и восстановление ее; 6) уничтожение хеликобактерий; 7) успокоение нервной системы. Общая кислотность желудка – это процент содержания соляной кислоты в желудочном соке, выраженный в особых единицах (рH). Общая кислотность состоит из: кислотности базальной (основной), то есть той кислоты, что выделяют клетки желудка постоянно; базальная кислотность бывает дневная (она поменьше) и ночная (эта секреция, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, очень велика); стимулированной секреции, то есть дополнительной к основной порции выбрасываемой клетками в просвет желудка кислоты. Стимулируется нервами, воспалением и выделением желудочного сока. Существует три типа лекарств против кислоты: 1) снижающие секрецию кислоты; 2) нейтрализующие кислоту (антациды); 3) защищающие слизистую от кислоты. Лекарства, снижающие секрецию кислоты (антисекреторные). Гастроцепин тормозит базальную и часть стимулированной пищей секреции, при этом не ухудшая защитных свойств слизистой оболочки, не снижая выделение поджелудочного сока и желчи, снимая болевой синдром и практически не обладая побочными действиями. Но, к сожалению, он тоже подавляет секрецию недостаточно – всего на 60 %. Последним, самым современным достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание омепразола – лекарства, на 100 % подавляющего выделение кислоты. Омепразол – препарат принципиально новый. Он блокирует даже не рецепторы, а внутриклеточный фермент, отвечающий за конечную стадию образования соляной кислоты. Этот препарат подавляет все перечисленные ранее виды секреции, а также секрецию, стимулированную пищей или запахом пищи. Особенно оправданно применение омепразола при язвах двенадцатиперстной кишки, связанных, как известно, с высокой кислотностью. Единственное предостережение: препаратом этим не злоупотреблять. Как полностью подавляющий кислоту препарат, омепразол при злоупотреблении может способствовать появлению злокачественной опухоли желудка. Помните, мы уже говорили об этом, что рак не любит кислоты, но зато может прекрасно развиваться при ее недостатке. Поэтому стоит ограничиться использованием омепразола только в острый период и не использовать его для профилактики осложнений. Аналоги омепразола: лосек, омезол, омепрол, оцид, зероцид. Существует группа лекарств, направленная на нейтрализацию кислоты . Эта группа так и называется: антикислоты – антациды. Все препараты этой группы имеют щелочную реакцию и вступают в химическое взаимодействие с кислотой, поступившей в полость желудка, снижая опасный уровень ее концентрации в желудке. Равномерно распределяясь по внутренней поверхности желудка, эти препараты длительное время сохраняют свои ощелачивающие свойства, таким образом надолго защищая слизистую желудка от все время выделяющейся в ее просвет кислоты. Сейчас антациды используют, как правило, по требованию, для снятия болей во время обострения. К антацидам относятся альмагель, альмагель А (с анестезином), маалокс, фосфолюгель. Длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может вызвать запор, а магний – понос. Антациды могут адсорбировать некоторые медикаменты. Не стоит применять антациды и тетрациклины, сердечные препараты и другие лекарства одновременно. Белая глина – природный антацид – из-за содержания ионов кальция при язвенной болезни противопоказана. У некоторых больных язва возникает на фоне кислотности нормальной или даже пониженной. В таких случаях применение кислотопонижающих препаратов не совсем оправданно. Так как язвы при низкой кислотности возникают из-за низкой устойчивости слизистой желудка к нормальной концентрации кислоты, здесь больше подойдут вещества, защищающие слизистую оболочку . Такие лекарства называются цитопротекторы, что можно перевести как «защитники клетки». К данной группе относятся сукральфат, вентер, трибимол, смекта, бисмофальк, анкрусал, де-нол. Плотно фиксируясь на изъязвленном, пораженном участке, эти лекарства образуют как бы защитную пленку, надежно уберегающую слизистую от воздействия на нее кислого желудочного сока. Такие защищенные клетки быстро восстанавливаются, и язва заживает. Но на здоровой, неповрежденной внутренней поверхности желудка эти вещества пленки не образуют. Поэтому при язве с высокой кислотностью следует сочетать эти средства с антисекреторными препаратами. Пленкообразующие вещества, за исключением де-нола, нецелесообразно принимать для профилактики язвы: если нет на слизистой язвы, не будет и пленки. Основой для борьбы с хеликобактерией служит де-нол. Он защищает слизистую, а висмут, входящий в состав де-нола, разрушает стенку хеликобактерий, воздействуя как на «молодую», делящуюся бактерию, так и на «старую», неделящуюся. Одновременно с де-нолом используют какой-нибудь антибиотик. Практика показала, что из всего широкого ныне выбора антибиотиков на хеликобактер действует только метранидозол (трихопол, тинидазол), оксациллин (амоксициллин) и фуразолидон. Причем фуразолидон и оксациллин лучше ведут себя при нормальной или низкой кислотности, а вот эффект от применения де-нола и метранидозола возрастает в кислой среде. Язву лечат одновременно несколькими препаратами. Больным с высокой кислотностью, наличием язвы и хеликобактерий назначают примерно следующий набор лекарств: антисекреторный препарат, например ранитидин (он снизит кислотность) + пленкообразующий препарат с антимикробным действием де-нол (защитит язву и убьет бактерию) + антибиотик. Но можно попробовать сделать эту лечебную схему и подешевле: вместо импортного де-нола (производство Голландии) использовать можно де нол отечественный (Белгородского комбината). Но тогда антибиотиков должно быть как минимум два. Коротким курсом, только на несколько дней во время обострения, могут назначить легкие успокаивающие (седативные) средства. Самое известное из них – реланиум. Время пребывания в больнице, положенное при обострении язвенной болезни, – 30 дней. Но не всегда есть возможность лечь в больницу. В этом случае можно лечиться амбулаторно, при поликлинике, при гастроцентре или на дому. Показания для оперативного вмешательства 1. Язвенная болезнь протекает очень тяжело, язвы возникают постоянно, часто, а возникнув, несмотря на рациональное лечение, не заживают более 6 месяцев. 2. Кислотность желудка очень велика, служит постоянной причиной появления язв и не снижается под воздействием антисекреторных препаратов. 3. Появились неострые язвенные осложнения, препятствующие нормальному пищеварению (послеязвенная рубцовая деформация, стеноз привратника). Вариантов операции три. Их выбор зависит от состояния язвы и частоты возникновения рецидивов. При несильном кровотечении применяют ушивание (зашивание) сосуда на дне язвы и зашивание самой язвы. Если кислотность нормальная или чуть выше нормы, а края язвы грубые, толстые и именно из-за этих грубых краев язва не может зарасти, делают клиновидное вырезание язвы с последующим сшиванием краев рамки. При очень высокой кислотности, не снижаемой антикислотными препаратами, при множественных язвах, при частых осложнениях, спровоцированных особенностями желудка, при сильной постъязвенной деформации удаляют 2/3 нижней части желудка. Обычно при обнаружении язвы больным назначают диету № 1 , для которой характерны следующие рекомендации. Надо ограничивать употребление сахаристых и мучнистых блюд. Сахар лучше заменить ксилитом, а хлеб – сухарями. Запрещаются крепкие мясные, рыбные, грибные и вегетарианские наваристые бульоны; жареные мясо и рыба; сало, жиры; соления, острые закуски, консервы, сдобное тесто, пироги, мороженое, алкогольные напитки. Следует избегать употребления зеленого лука, капусты, репы, редьки, бобовых, виноградного сока, дыни. При некоторых особенностях язвенной болезни больному назначают картофельный или капустный сок. Очень полезен отвар шиповника, а перед сном стакан киселя или молока. Пища должна быть жидкой, кашицеобразной. При любом из приемов пищи еда не должна быть слишком обильной. Температура пищи обычная. Количество приемов – 5–6 раз в день. Солить пищу можно, но не слишком обильно.

Е.В. Кривигина 1 , Г.Ф. Жигаев 1, 2

1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ), 2 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства

CONSERVATIVE TREATMENT OF STOMACH AND DUODENUM ULCERS

E.V. Krivigina 1 , G.F. Zhigaev 1, 2

1 Buryat State University, Ulan-Ude, 2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

Today large gastroduodenal ulcers don’t heal up quickly at the treatment because of presence of to Helicobacter pylory in a mucous coat of stomach. Antibacterial, antisecretory agents and cytoprotectors are used for treatment of this infection in patients with gastroduodenal ulcers.

Key words: gastroduodenal ulcers, treatment, Helicobacter pylory, antibacterial agents

Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики .

В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori - позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера - Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.

К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока ; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.

Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.

Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза , рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков .

В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.

К агрессивным факторам - соляной кислоте и пепсину - относят также желчные кислоты , изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты - секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.

Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.

С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.

Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока - М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин , ранитидин , фамотидин , низатидин , суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.

В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5-2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи - ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.

Авторами было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток - без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.

Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.

Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута - де-нол . Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.

По данным авторов , частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка - 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии - 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии - 90,6 %.

Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию . О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.

Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.

Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто - при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.

Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель , фосфалюгель , гастал , гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.

Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат , энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 - в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1-2 таблетки или по 5-10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.

Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.

Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола , тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.

Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Прил.). - С. 55-59.