Хроническая болезнь почек: терминология, методы оценки прогрессирования и принципы нефропротекции. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности Эпидемиология хронической болезни почек

Эпидемиология ХПН

Встречаемость ХПН (число больных на 1 млн населения) составляет примерно 150--200, отражает в определенной степени уровень обеспеченности методами внепочечного очищения.

Распространенность ХПН (число новых больных ХПН, которым требуется лечение гемодиализом, на 1 млн населения в год) колеблется в очень широких пределах: от 18--19 до 67--84.

Нарушения, сопровождающие ХПН

1) Нарушения обмена веществ

Существует ряд общих положений о связи биохимических и других изменений с клиническими проявлениями ХПН. При склерозировании 75--80 % нефронов теряется способность к дальнейшей гипертрофии у оставшихся нефронов, что обусловливает наличие лишь минимальных резервных возможностей почек, клинически проявляющееся снижением толерантности к приему натрия хлорида, калия хлорида и воды, а также быстрым развитием декомпенсации ХПН в стрессовых ситуациях. Кроме того, клинические симптомы, биохимические и другие изменения при ХПН, независимо от ее причины, связаны со следующими нарушениями:

1) с непосредственным ухудшением выделительной (гиперазотемия и другие.), синтетической (снижение продукции эритропоэтина) и других функций почек;
2) с воздействием так называемых вторичных факторов, которое направлено на компенсацию первичных нарушений (например, удаление солей кальция из костей с целью компенсации ацидоза);
3) с поражением других органов и систем (развитие перикардита, гиперпаратиреоза), обусловленным изменением жизнедеятельности каждой клетки организма с нарушенным гомеостазом, связанным с воздействием первичных и вторичных патогенетических факторов.

Продукты обмена веществ с потенциальным токсическим действием у больных с ХПН:

Мочевина

Диаминоксидаза

Ароматические амины

Полипептиды

Средние молекулы

Метилгуанидины

Креатинин

Алифатические амины

Мочевая кислота

Глюкуроновая кислота

Пиридиновые нуклеотиды

Липохромы

Паратгормон

Моноаминоксидаза

Глюкагон

Клиническим проявлениям обычно предшествуют нарушения обмена веществ, которые нарастают с различной скоростью при медленном и быстром прогрессировании ХПН. Отсутствие токсического действия креатинина или фенола, введенных в большом количестве животным, предполагает выраженный суммарный эффект потенциально токсических веществ при недостаточном их выведении из организма и при наличии водно-электролитных расстройств.

Мочевина

У здорового взрослого при приеме с пищей в среднем 62,5 г/сут белка в результате обменных процессов образуется около 10 г азота (азот мочевины составляет 40-- 50%), который экскретируется с мочой. В организме голодающего человека ежедневно разрушается до 60 г тканевых белков (до 20 г азота). У больных с ХПН при обычном режиме питания геперазотемия (повышение остаточного азота, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот) появляется при уменьшении количества действующей паренхимы до 20 % от нормы.

В этих условиях в каждом из оставшихся нефронов уровень клубочковой фильтрации, концентрация азота, его экскреция с мочой достигают максимальной величины. Однако из-за уменьшения количества нефронов экскреция азота с мочой оказывается недостаточной по сравнению с его продукцией, что ведет к гиперазотемии, которая увеличивается по мере продолжающегося склероза почечной ткани.

При ХПН гиперазотемия обусловлена в основном повышением содержания мочевины (ее доля составляет до 80 % от всего небелкового азота), с накоплением которой, помимо диуретического эффекта, связывают появление у больных апатии, тошноты, головной боли и других клинических симптомов.

Цианаты могут образовываться из мочевины. Ионы цианатов вступают в необратимую реакцию с N-терминальной группой многих белков и при высоких его концентрациях ингибируют многие энзимы, содержание которых в плазме становится намного меньше, чем в клетке.

Гуанидины

В последние годы в развитии уремической интоксикации и геморрагического синдрома придают определенное значение гуанидинам. При ХПН полипептиды, гуанидиновые соединения и другие органические вещества накапливаются в тканях и в жидкостях организма. Алифатические амины, глюкуроновая кислота, индикан, свободные и связанные фенолы накапливаются больше в головном мозге, чем в жидкостях организма. Предполагают, что задержка гуанидинсукциниловой кислоты (предшественник креатинина) в условиях нарушения ее экскреции и азотистого обмена ведет к изменению аденозиндифосфатной активации тромбоцитарного фактора III с последующей кровоточивостью, а также к ингибированию трансформации лимфобластов в лимфоциты.

С гиперурикемией связывают так называемые уремические артриты. Некоторые авторы показали ингибирование энзимов при введении ароматических и алифатических энзимов. Линейная связь между изоэнзимом 8-карбоангидразы и клиренсом эндогенного креатинина может быть одним из показателей адаптации к метаболическому ацидозу.

«Средние молекулы»

В последние годы уремическую токсичность связывают с веществами, имеющими молекулярную массу 300--500 дальтон («средние молекулы»). Это предположение основывается на известном факте о лучшем состоянии больных с ХПН (не было нефропатии, остеодистрофии), которым проводили перитонеальный диализ, по сравнению с больными, которым проводили гемодиализ, несмотря на высокую гиперазотемию. Гемофильтрация и гемосорбция, которые способствуют элиминации средних молекул и их подфракций, успешно применяются при гемодиализе у больных с ХПН. Однако указанная гипотеза о токсическом действии средних молекул не подтверждена рядом экспериментальных данных.

С высокой активностью паратгормона, свойственной ХПН, связывают зуд и изъязвления кожи, импотенцию, гиперлипидемию, неврологические нарушения и поражение костей.

Водно-электролитные расстройства

При ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. При ограничении жидкости возникают отрицательный водный баланс и гиперосмия; при избыточном ее введении -- положительный водный баланс и гипоосмия, гипонатриемия, клинически проявляющиеся симптомами дегидратации и гипергидратации (отеки, гиперволемия). При отсутствии учета количества введенной жидкости, которое должно быть равно объему выведенной жидкости, у больных с ХПН легко развиваются вышеуказанные нарушения водного баланса.

а) Нарушение баланса натрия

При ХПН нарушение баланса натрия приводит к уменьшению или увеличению его содержания в организме. Гипонатриемия обусловлена осмотическим диурезом. В развитии повышенной экскреции ионов натрия (солетеряющий синдром) с мочой при ХПН определенное значение придается альдостерону и «натрийуретическому» гормону. При солетеряющем синдроме выводится с мочой до 6--8 г/сут ионов натрия (соответствует 12--16 г натрия хлорида), что составляет 59--66 % от количества, профильтрованного в клубочках. Однако при снижении клубочковой фильтрации происходит задержка ионов натрия, сопровождающаяся гипергидратацией, нарастанием артериальной гипертензии.

При оценке показателей натрия в крови необходимо учитывать состояние водного баланса, так как при внеклеточной гипергидратации возможна ложная гипонатриемия, а при дегидратации -- ложная гипернатриемия. Поэтому у больных с ХПН необходимо периодическое исследование баланса натрия, который дает объективную оценку его обмена. Необходимость коррекции нарушенного обмена натрия диктуется известным фактом о том, что гипонатриемия вследствие недостаточного его введения или лечения диуретиками ведет к гиповолемии и циркулярной недостаточности с последующим ухудшением функции оставшихся нефронов и нарастанием гиперазотемии. В результате задержки натрия отмечаются артериальная гипертензия, гиперволемия и отеки.

б) Нарушение обмена калия

У больных с ХПН нарушение обмена калия проявляется гипокалиемией или гиперкалиемией, изменением содержания ионов калия в клетке, что сопровождается расстройством функции скелетной мускулатуры, сердца и других органов. Гипокалиемия (ниже 4 ммоль/л), которая нередко наблюдается при ХПН, проявляется полиурией и может быть обусловлена повышенной секрецией калия в канальцах, а также может быть следствием пониженной его абсорбции или увеличенной секреции в желудочно-кишечном тракте.

Стойкая гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), как правило, отмечается в терминальной стадии ХПН и нередко является причиной остановки сердца в фазе систолы. Задержка ионов калия в организме может быть обусловлена значительным снижением фильтрационной функции почек, неспособностью канальцев секретировать ионы калия у некоторых больных с ХПН и выраженной полиурией при недостаточном введении натрия хлорида. Иногда причиной гиперкалиемии является снижение продукции ренина и вторично -- альдостерона или нечувствительность канальцев к альдостерону.

Внезапная гиперкалиемия может наблюдаться при остром метаболическом ацидозе, катаболизме тканей, при неконтролируемом применении калийзадерживающих препаратов у больных с ХПН.

Для объективной оценки обмена калия у больных с ХПН необходимо периодическое исследование его баланса в связи с возможностью ложной гипер- и гипокалиемии в условиях дегидратации и гипергидратации. В связи со значительной неустойчивостью баланса калия при ХПН, даже при наличии у больных калийтеряющего синдрома, необходима осторожность при коррекции нарушений этого электролита из-за легкой смены гипокалиемии на гиперкалиемию, которая с большим трудом поддается терапии.

в) Фосфорно-кальциевый обмен

При ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена зависят от ее этиологии и степени выраженности.

Таким образом, при прогрессирующей ХПН нарушаются фосфорно-кальциевый гомеостаз и баланс. В развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена важное значение имеют снижение абсорбции кальция в кишечнике из-за недостаточной продукции биологически активного метаболита витамина D в склерозированных почках и резистентности организма к обычным дозам витамина D, a также недостаточное поступление кальция с пищей в связи с анорексией и особенностями диеты. Гипокальциемия ведет к снижению биологически активного ионизированного кальция и к увеличению содержания сывороточного паратгормона, что способствует резорбции костей и нарушает канальцевую реабсорбцию ионов кальция. Баланс фосфатов затем становится положительным, несмотря на развитие гиперфосфатурии. Кальцитонин ингибирует выделение солей кальция из костей, индуцированное паратгормоном.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХПН клинически выражаются различными формами остеопатии, которая значительно ухудшает их состояние, а также кальцификацией мягких тканей. В эксперименте на крысах с ХПН обнаружено нарушение обмена кальция не только в органах-мишенях (кости, почки, кишечник) для гормональной его регуляции, но и в скелетных мышцах.

Нарушения КОС у больных с ХПН чаще всего выражаются в метаболическом ацидозе, который обусловлен снижением (примерно на 40 % и более) экскреции с мочой кислотных валентностей по сравнению с их продукцией в процессе обмена веществ (в, норме баланс должен быть нулевым).

При ХПН механизм развития ацидоза в основном обусловлен:

1) снижением клубочковой фильтрации, которое приводит к изменению количества поступающих в канальцы бикарбонатов, фосфатов и других буферов с последующим расстройством транспорта ионов натрия, водородных ионов и других ионов через стенку канальцев;
2) нарушением способности канальцев секретировать водородные ионы; 3) уменьшением канальцевой реабсорбции натрия гидрокарбонатов и потерей их с мочой.

При ХПН ежедневная потеря гидрокарбонатов повышена до 20--80 ммоль, что ведет к повышению рН мочи и ограниченной экскреции кислот. Остается неясным механизм потери бикарбонатов с мочой при ХПН.

Таким образом, при ХПН способность почек к подкислению мочи остается нормальной или слабо сниженной благодаря почти ненарушенной экскреции титруемых кислот при сравнительно небольшом угнетении синтеза аммония в канальцах. У больных с ХПН не может выделяться максимально кислая (рН 4,0--4,5) моча вследствие уменьшения количества действующих нефронов и из-за снижения уровня гидрокарбонатов в плазме крови при повышенном выведении их с мочой.

По мере прогрессирования ХПН увеличивается задержка сульфатов, фосфатов и органических радикалов. При этом компенсированный ацидоз (небольшое снижение стандартных бикарбонатов при нормальном рН крови) переходит в декомпенсированную стадию, сопровождающуюся снижением рН крови ниже 7,35. В этих условиях организм использует экстраренальные защитные механизмы. В частности, при нарастании концентрации водородных ионов в эктрацеллюлярной жидкости часть из них переходит во внутриклеточную жидкость в обмен на ионы калия, содержание которого уменьшается в клетках. Кроме того, с целью увеличения буферных оснований и, следовательно, для компенсации метаболического ацидоза происходит мобилизация солей кальция из костей, что ведет к развитию почечной остеомаляции.

Нарушения углеводного обмена

Углеводный обмен нарушен у многих больных с ХПН. Это выражается гиперинсулинизмом натощак, «диабетическим типом» сахарной кривой или «уремическим» псевдодиабетом, что проявляется в гипергликемии, уменьшении содержания гликогена в печени и увеличении глюконеогенеза, напоминающего таковое при высокобелковом питании. При ХПН увеличивается фракция остаточных или редуцированных продуктов углеводного обмена, что может быть причиной ложной гипергликемии. Толерантность к глюкозе отчасти связана со снижением чувствительности к экзогенному инсулину. У этих больных отмечается снижение гликогенолитического эффекта глюкагона. Очевидно, при ХПН увеличен полупериод жизни инсулина и глюкагона.

Если периферическая утилизация глюкозы нарушена, изменяется ее внутриклеточный метаболизм, а не ее трансмембранный транспорт. Запасы гликогена снижены не только в печени, но и в мышцах. В противоположность инсулиновой интолерантности чувствительность клеток к глюкагону повышена и коррелирует с гиперкреатининемией. Указанные изменения углеводного обмена нормализуются после диализа даже у больных после нефрэктомии.

Нарушения липидного обмена

Проатероматозный эффект дают триглицериды, концентрация которых увеличивается у больных с ХПН. Обнаружена связь между гиперлипидемией и концентрацией иммунореактивного инсулина. Необходимость коррекции липидных нарушений у этих больных определяется связью гиперлипидемии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые являются причиной смерти у 56 % больных с ХПН.

В 1906 г. М.А. Абельман отметил, что анемия может быть первым признаком ХПН.

По мнению А.Я. Ярошевского (1972), анемия является более точным показателем поражения почек, чем функциональные пробы почек. Анемия наблюдается у 77,2 % взрослых больных с ХПН.

Основным клиническим проявлением анемии является бледность слизистых оболочек и кожи, которая приобретает грязновато-желтый оттенок, становится дряблой.

При ХПН анемия имеет важное значение в развитии нарушений кровообращения, дыхания, деятельности нервной системы. Ускорение кровообращения с целью компенсации гипоксии увеличивает нагрузку на сердце, появляются тахикардия и систолический шум, метаболические нарушения в миокарде. При длительной и выраженной степени тотальной ХПН могут быть признаки сердечной недостаточности.

В соответствии с современными представлениями патогенез анемии при ХПН отличается сложностью, и ее развитие обусловлено воздействием ряда факторов:

1) снижением интенсивности эффективного эритропоэза;
2) уменьшением продукции эритропоэтина, который образуется в эпителии канальцев или в юкстагломеруллярном аппарате;
3) увеличением образования ингибитора эритропоэза;
4) функциональной неполноценностью костного мозга, а в некоторых случаях -- его гипо- и аплазией;
5) усилением гемолиза эритроцитов, в том числе в костном мозге, укорочением длительности их жизни;
6) влиянием уремических токсинов (включая средние молекулы, паратгормон и др.);
7) нарушением метаболизма эритроцитов (железо, витамины B12, B6, фолиевая кислота, медь, кобальт, белки), возникающим вследствие нарушения их всасывания в кишечнике на фоне уремического энтероколита и недостаточного содержания указанных ингредиентов в пище;
8) кровопотерями;
9) применением иммуносупрессивных препаратов (хлорбутин и др.) при гломерулонефрите в начальной стадии ХПН.

К дополнительным причинным факторам относятся скрытые и явные кровотечения, а также дефекты диетотерапии (недостаточное введение витаминов, солей железа и др.).

Известную роль в развитии анемии при ХПН играет гемолиз. Разрушение происходит путем фрагментации и эритрофагоцитоза клетками ретикулоэндотелиальной системы; небольшая часть эритроцитов лизируется непосредственно в кровеносном русле. Гемолиз эритроцитов при ХПН, по-видимому, в основном обусловлен воздействием внеэритроцитарных факторов, в том числе уремических токсинов (метилгуанидин, паратгормон и др.), ацидоза, микроангиопатии.

Для нормального функционирования эритробластического ростка костного мозга необходимо достаточное содержание ионов железа, дефицит которого у части больных с ХПН является важным патогенетическим фактором в формировании анемии. При ХПН вследствие гломерулонефрита с нефротическим синдромом дефицит железа обусловлен значительным увеличением его экскреции с мочой. Содержание ионов железа в крови зависит от скорости поступления его из кишечника, из депо и интенсивности утилизации. Абсорбция железа в кишечнике взаимосвязана с балансом его в организме, со степенью выраженности анемии и азотемии. Всасывание железа возрастает после кровопотери и снижается при увеличенном его поступлении с препаратами железа и трансфузией эритроцитов. По мере прогрессирования ХПН снижается содержание железа в крови. Исключение составляет терминальная стадия почечной недостаточности, для которой характерно повышение железа в крови.

Недостаток ионов железа, необходимого для синтеза гемоглобина, приводит не только к уменьшению количества эритроцитов, образованных в костном мозге, но и к уменьшению его содержания в каждом из них.

3) Остеопатия

Характеристика поражений костной ткани при ХПН была дана в 1911 г. Х.Флетчером. В 1943т. С.Лиу и Х.Чу отметили снижение абсорбции ионов кальция в кишечнике и резистентность к физиологическим дозам витамина D при ХПН и предложили термин «ренальная остеодистрофия». Очевидно, термин «остеопатия» более адекватен характеру костных изменений при ХПН. Почечную остеопатию характеризуют изменения скелета в виде фиброзного остеита, остеомаляции, остеосклероза, остреопороза и задержки роста.

В процессе метаболизма витамина D, который поступает в организм с пищей или образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, в печени синтезируется 25 (ОН) Dз под влиянием гидроксилазы. Циркулирующий в крови 25 (ОН) D3 является предшественником 1,25-, который, будучи наиболее активным метаболитом витамина D, образуется в проксимальных канальцах почек под действием 1-а-гидроксилазы. Не исключается возможность образования в почках 25, 26-диоксихолекальциферола, а также 24, 25-дегидроксикальциферола, синтезу которого способствует нормо- или гиперкальциемия.

Под действием 1,25-дегидроксихолекальциферола осуществляется абсорбция ионов кальция в кишечнике, что подтверждается одномоментной повышенной фиксацией (70-- 80% от введенного количества) радиоактивного препарата кальция в слизистой оболочке кишечника. В абсорбции ионов кальция участвует кальцийсвязывающий белок.

Связь между гипокальциемией и нарушением метаболизма витамина D подтверждает нормализация всасывания ионов кальция в кишечнике при введении больших доз витамина D, что не достигается ни подщелачивающей диетой, ни снижением уровня фосфатов в крови с помощью гипофосфатной диеты и препаратов алюминия и подчеркивает резистентность больных с ХПН к физиологическим дозам витамина D.

Чингаева Г.Н.

Хроническая болезнь почек у детей

Учебное пособие

УДК 616.61-002.2053.5

БКК 57.3:569я 73

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Канатбаева А.Б. – профессор кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом неонатологии КазНМУ, д.м.н., главный внештатный детский нефролог РК

Хусаинова Ш.Н. – главный научный сотрудник Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, д.м.н., профессор

Ч 63Чингаева Г.Н. Хроническая болезнь почек у детей. Учебное пособие. – Алматы. – 2010. – 105с.

ISBN 978-601-246-102-2

Учебное пособие отражает современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных стадий хронической болезни почек у детей.

Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины.

ББК 57.3:569я 73

Одобрено и разрешено к печати членами комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки»

Ó Г.Н. Чингаева, 2010г.

Список сокращений

ХБП	- хроническая болезнь почек
ТПН	- терминальная почечная недостаточность
ЗПТ	- заместительная почечная терапия
NKF	- национальный почечный фонд
K/DOQI	- Dialysis Outcomes Quality Initiative
KDIGO	- Kidney Diseases: Improving Global Outcomes
ССО	- сердечно-сосудистые осложнения
ГУС	- гемолитико-уремический синдром
ХПН	- хроническая почечная недостаточность
СД	- сахарный диабет
иАПФ	- ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
БРА	- блокаторы рецепторов ангиотензина
РАС	- ренин – ангиотензиновая система
СКФ	- скорость клубочковой фильтрации
АД	- артериальное давление
МДН	- масса действующих нефронов
КФ	- клубочковая фильтрация
Cr	- креатинин
Al	- альбумин
УЗИ	- ультразвуковое исследование
АГ	- артериальная гипертензия
БЭН	- белково-энергетическая недостаточность
ЭПО	- эритропоэтин
Hb	- гемоглобин
ПТГ	- паратиреоидный гормон
ПОД	- почечная остеодистрофия
АБК	- адинамическая болезнь кости
Са	- кальций
Р	- фосфор
FGF	- фактор роста фибробластов - 23
ГР	- гормон роста
ИРФ-1	- инсулиноподобный фактор роста 1
рГР	- рекомбинантный гормон роста
ГД	- гемодиализ
ПД	- перитонеальный диализ

	Список сокращений
	Содержание
	Введение

	1.2	Факторы риска ХБП
	1.3	Эпидемиологическая характеристика ХБП у детей
	1.3.1	Прогноз у детей с ХБП
	1.4	Патогенез ХБП
		Определение, критерии, классификация ХБП
	2.1	Классификация ХБП
		Диагностические критерии ХБП
	3.1	Принципы диагностики ХБП
	3.2	Оценка функции почек
	3.2.1	Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
		Тактика ведения пациентов с ХБП
	4.1	Профилактика и основные подходы к лечению ХБП
	4.2	Лечение ХБП
	4.2.1	Артериальная гипертензия у детей
	4.2.2	Состояние и коррекция нутритивного статуса у детей с ХБП
	4.2.3	Принципы диетотерапии детей с ХБП
	4.2.4	Анемия при ХБП и принципы терапии
	4.2.5	Почечная остеодистрофия
	4.2.6	Задержка роста при ХПН
	4.2.7	Заместительная почечная терапия
		Заключение
		Приложение 1. Тестовые задания
		Приложение 2. Примеры решения ситуационных задач (CBL)
		Список использованной литературы

Введение

Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем современности. Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодня полностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). Признаками поражения почек в таких случаях являются - альбуминурия/изолированная протеинурия и снижение клубочковой фильтрации. По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз.

Социальная значимость ХБП заключается в продолжающемся росте ее распространенности, ранней инвалидизации больных. Количество больных с терминальной почечной недостаточностью в мире на 2001 год составляло 1 479.000, на 2004 год 1 783.000 человек (прирост ≈ 7%/в год). Соответственно с каждым годом непрерывно увеличивается и число больных на диализе. Если в 1990 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 426 000, то в 2000 году – 1 065 000, на конец 2004 года - 1 800 000 человек, в 2010 году прогнозировалось увеличение до 2 095 000 больных. Высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим недостаточная доступность в большинстве регионов мира, в которых проживает 80% человечества, делают ХБП одной из проблем не только практической нефрологии, но и практического здравоохранения в целом. Экономическая стоимость североамериканских программ лечения ТПН на 2002 год достигла 25,2 миллиардов долларов, то есть увеличилась на 11,5% за предыдущий год, и, как ожидается, достигнет 29 миллиардов долларов к 2010 году. Решение задачи улучшения исходов у больных с ХБП требует скоординированного международного подхода, оценки распространенности заболевания, выявления его ранних стадий, предшествующих факторов риска, а также выявления и коррекции факторов риска неблагоприятных исходов. В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства ХБП остаются несовершенными. В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется ЗПТ. Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход к вторичной профилактике ТПН у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек, прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что потребовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран. Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХБП и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификации стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек).

Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек Национальный почечный фонд (NKF/США) учредил в 1995 году Инициативу (по улучшению) качества лечения диализом (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) для разработки Клинических практических рекомендаций для диализных пациентов и специалистов, оказывающих им помощь. Со времени публикации в 1997 году Рекомендации DOQI оказали существенное влияние на медицинскую помощь и исходы у диализных пациентов. K/DOQI в 2002 году предложила терминологию «хроническая болезнь почек» и была принята классификация ХБП. Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В 2005 г. организация - KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) - подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таким образом, ХБП в настоящее время является крупной проблемой практической нефрологии и практического здравоохранения. Большой процент детей развивает ХБП очень рано, в основном при врожденных аномалиях почек, являющихся ответственными почти за половину всех случаев. Альтернативой терминальной стадии ХБП является трансплантация почки, но в связи с недостаточностью донорских органов и высокой смертностью в развивающихся странах ограничиваются условиями ЗПТ, что влияет на удельный вес пациентов с ТПН.

Эпидемиология хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.

Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7%. В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения (рис. 1,2).

Рисунок 1. Распространенность терминальной почечной недостаточности в США и стоимость лечения

На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США. По Казахстану, к сожалению, у нас нет точных данных пациентов с ТПН, соответственно нуждающихся в ЗПТ.

Рисунок 2. Распространенность ХБП в мире

Однако высокая стоимость ЗПТ и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов ЗПТ не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений (рис. 3). Больные, получающие ЗПТ, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения (ССО).

Таким образом, развитие ЗПТ – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – в мире и в нашей стране имеет огромное значение, однако решает проблему ТПН лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность. Более того, было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа , погибая на более ранних стадиях. Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.

Рисунок 3. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов, получающих ЗПТ, по сравнению с общей популяцией

Так, 25-летний представитель общей популяции (красный пунктир) проживет еще 55 лет, дожив до 80; пациент с пересаженной почкой – 35 лет, диализный больной – только 12 лет.
Paul van Dijk, 2004

Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, приходится говорить о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.

Можно назвать целый ряд причин этой ситуации – как объективного, так и субъективного характера.

В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу.

Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.

Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения.

Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».

С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек , принятая в настоящее время во всем мире.

Внедрение концепции ХБП в практику нашего здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах. Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда – биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических исследований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП, поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с этим детальное нефрологическое обследование.

В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существенно различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.

В странах, плохо обеспеченных диализом, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП.

У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки, поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая используется на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точного нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане постановки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеобразие, присущее той или иной нозологии.

Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях протеинурических нефропатий.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже (рис 4).

Рисунок 4. Причины ТПН в странах Европы

Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения (рис.5). С одной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности возможно только при совместном ведении пациента с признаками хронической болезни почек и активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.

Рисунок 5. Взаимоотношение хронической болезни почек и других социально-значимых болезней

Факторы риска ХБП

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (рис. 6). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, то есть несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя несколько лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.

Рисунок 6. Факторы риска хронической болезни почек

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:

I. Факторы, влияющие на развитие ХБП:

ü растущий возраст пациента,

ü отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;

ü снижение размеров и объема почек;

ü низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);

ü низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.

II. Факторы риска, которые инициируют ХБП:

ü инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;

ü гемолитико-уремический синдром (ГУС);

ü генетические;

ü гипертензия;

ü аутоиммунные заболевания;

ü токсическое воздействие лекарств.

III. Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП :

ü генетические;

ü нарушение уродинамики;

ü высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;

ü неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, перекисное окисление липидов, лептинемия и др.)

ü нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;

ü действие цитокинов и фактора роста;

ü токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.).

IV. Факторы риска конечной степени ХБП:

ü низкая диализная доза;

ü временный сосудистый доступ;

ü анемия;

ü низкий уровень альбумина;

ü позднее начало почечнозаместительной терапии.

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:

ü недоношенность;

ü экстремально низкая масса тела;

ü ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.

В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.

Эта лекция была прочитана в рамках конференции, приуроченной к всемирному Дню почки и прошедшей 11 марта 2011 года в Москве. Она посвящена хронической болезни почек (ХБП), ее современной классификации, эпидемиологии, факторам риска развития ХБП и тактике лечения больных. В первую очередь лекция предназначена для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, студентов медицинских ВУЗов.

Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, позвольте вашему вниманию представить доклад по эпидемиологии хронических болезней почек и фактором риска их развития как по международным, так и по данным московского городского регистра.

Давайте прежде всего рассмотрим, что такое ХБП и какие она имеет стадии.

Существует несколько маркеров заболевания почек. Это: изменения в анализах крови, такие, как повышение мочевины, креатинина, электролитные нарушения; снижение скорости клубочковой фильтрации; изменения в анализах мочи, которые здесь перечислены, либо изменение структуры почек при визуализирующих методах.

Не всегда, к сожалению, в поликлинической практике применяется понятие скорость клубочковой фильтрации, поэтому давайте скажем несколько слов о ней. Это показатель, который отражает массу действующих нефронов, и на его основании можно более точно определить функцию почек, чем только по уровню креатинина, потому что все формулы расчета скорости клубочковой фильтрации учитывают не только креатинин, но и вес, возраст, пол пациента, то есть уже адаптированы под индивидуального больного. Существует несколько формул, которые вы перед собой видите. Они совершенствуются и становятся более точными.

Самая простая формула Кокрофта-Голта, она приведена на экране, но запоминать ее совершенно необязательно, потому что существуют бумажные линейки-калькуляторы для ее расчета, которые удобные для применения на амбулаторном приеме, компьютерные программы, и даже калькулятор для мобильного телефона, в том числе и русифицированные ().

Если у пациента имеется поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 месяцев и более, имеются те функциональные нарушения, о которых я сказал, либо структурные нарушения, то у нас есть основания поставить пациенту диагноз «хроническая болезнь почек». Надо подчеркнуть, что это надназологическое понятие, и оно применяется вне зависимости от основного заболевания почек.

Давайте посмотрим, насколько хроническая болезнь почек распространена, насколько она важна и какие факторы риска для нее существуют.

По данным ВОЗ в 2005 году среди почти 53 млн. зарегистрированных смертей основную массу составляли хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь это кардиоваскулярная патология и онкологические заболевания. Урогенитальная патология являлась причиной почти 830 тысяч смертей.

И точно такая же ситуация наблюдается и в России, где большинство смертей происходит от хронических неинфекционных заболеваний. И опять же ведущими являются кардиоваскулярные и онкологические заболевания.

Надо сказать, что, как уже Наталья Аркадьевна подчеркнула (ссылка на предыдущий доклад), существует тесная связь между патологией почек и патологией сердца, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На эту тему есть много работ, и здесь приведены данные одного из наиболее представительных исследований, которое включало почти миллион человек со сроком наблюдения почти 3 года. И мы видим, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации у пациентов в общей популяции, тем выше и уровень смертности, и уровень кардиоваскулярных осложнений. Причем по сравнению с базовым уровнем в общей популяции, частота этих осложнений на ранних стадиях хронической болезни почек увеличено в разы, а на поздних стадиях ХБП — в десятки раз.

Связь патологи почек и патологии кардиоваскулярной признана всеми, в том числе и рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Научного общества кардиологов. Поражение почек, те признаки, о которых мы уже сказали, является критерием стратификации риска при кардиоваскулярной патологии.

Какова же классификация хронической болезни почек? Есть несколько классификаций ХБП. Но самая последняя и самая актуальная – это классификация KDOQI, принятая в 2002 году, в которой выделяется 5 стадий хронической болезни почек. Если у пациента имеются признаки нефропатии, то есть то, о чем мы говорили – либо изменения в анализах мочи, либо изменение структуры почек, а функция – скорость клубочковой фильтрации нормальная, то пациенту ставится 1-я стадия ХБП. При сочетании нефропатии и умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации от 60 до 90 мл/мин, ставится 2-я стадия. Если у пациента скорость клубочковой фильтрации снижена и составляет от 30 до 60 мл/мин, то уже независимо от наличия или отсутствия признаков нефропатии пациенту выставляется 3-я стадия. При скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30 — 4-я стадия. И, наконец, при скорости меньше 15 ставится 5-я стадия, или терминальная хроническая почечная недостаточность. В рамках российской классификации стадии ХБП с 3-ей по 5-ю соответствует хронической почечной недостаточностьи.

При формулировке диагноза в терапевтической практике учитывается как основное заболевание почек, так и стадия ХБП. Вы видите, здесь приведены формулировки. Например, указывается: хронический гломерулонефрит и соответствующая стадия ХБП. Если у больного имеется нефропатии неясной этиологии, то указывается хроническая болезнь почек неутонченная, и, опять же, стадия ХБП, соответствующая тому или иному уровню скорости клубочковой фильтрации либо наличию признаков поражения почек.

Чем ценна и чем важна эта классификация KDOQI? Тем, что каждая стадия определяет риск осложнений, риск метаболических нарушений и тактику ведения больного.

Мы видим, что здесь в такой краткой форме суммированы данные многочисленных исследований, проведенных по всему миру. Уже начиная с первой стадии хронической болезни почек риск осложнений возрастает, и он прогрессивно увеличивается с каждой стадией ХБП. Метаболические нарушения на 1 и 2 стадии не вполне характерны для наших пациентов, однако уже со скорости клубочковой фильтрации 60 и ниже, то есть с 3 стадии и далее, они закономерно у пациентов наших выявляются, и, соответственно, их необходимо активно диагностировать.

И в зависимости от этого, в зависимости от стадии ХБП, также меняется и тактика лечения, и тактика диагностики у больных. Если на 1 стадии основным является лечение и диагностика специфической нефропатии наряду с нефропротекцией, кардиопротекцией и сопутствующими патологиями, то на 2 стадии, там, где уже отмечается некоторое снижение клубочковой фильтрации, необходимо присоединение к этим мероприятиям также оценки прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3 стадии, начиная с которой нарастает частота метаболических нарушений, необходима их активная диагностика и, соответственно, лечение. С 4 стадии необходима подготовка больного к заместительной почечной терапии. И на 5 стадии показаны либо диализ, либо трансплантация. Надо сказать, что с 4 стадии абсолютно необходимо направление пациентов к нефрологу, потому что только нефрологические консультации позволяют адекватно подготовить пациента к заместительной почечной терапии.

Если посмотреть на то, с какой частотой распространены отдельные стадии ХБП в общей популяции, можно обратиться к данным скринингового исследования одного из наиболее представительных – это исследования NHANES, проведенное в США. Мы видим, что 1 и 2 стадия выявляются при скрининге почти у 3,5 % всего взрослого населения. 3-я стадия почти у 4,7%, 4-я – у 0,2%, 5-я стадия, терминальная ХПН – менее чем у 0,1%. В целом ХБП в США выявляется у почти 12% больных, и абсолютных цифрах – это миллионы и миллионы людей.

Почему существует такая разница между распространенностью ранних стадий и распространенностью более поздних стадий ХБП? В первую очередь из-за того, что у пациенов с хронической болезнью почек существенно повышена летальность, и многие больные до более поздних стадий не доживают — они умирают на более ранних стадиях ХБП.

На предыдущем слайде мы видели данные скрининга в США. И надо задаться вопросом: характерно ли это только для США, или такая же картина наблюдается и в других странах? Для этого мы обратимся исследованиям в Австралии и Норвегии. Опять же, это данные скрининга, проведенные в общей популяции, которые говорят о том, что частота выявления отдельных стадий ХБП примерно сопоставимы вне зависимости от того, в какой стране происходит диагностика и в какой именно популяции. Более 10% всего взрослого населения по данным этих скринингов имеют хроническую болезь почек в той или иной стадии.

Если экстраполировать эти данные на весь мир, то среди более 6 млрд. человек населения всего земного шара хронической болезнью почек страдает от 300 до 600 млн. человек. Нас, конечно, больше интересует Россия. Опять же, экстраполяция дает нам цифру 7-14 млн. больных с ХБП, живущие в России. Для Москвы примерное число составляет от полумиллиона до миллиона человек с той или иной стадией ХБП. Безусловно, эта экстраполяция, основанная на очень хороших данных международных, но истиной распространенности хронической болезни почек в Москве или России мы не знаем. Поэтому необходимо проведение скринингового обследования и выявление в реальной практике больных с ХБП.

Надо сказать, что существует ренопротективное лечение, которое позволяет существенно затормозить прогрессирование ХБП и приостановить и развитие терминальной ХПН, и связанные с этим осложнения. Здесь вы видите данные нескольких исследований по эффективности ренопротективной стратегии. Исследование REIN было проведено у больных с недибетическими нефропатиями, CAPTOPRIL — у больных с сахарным диабетом 1 типа. И как видите, риск развития терминальной ХБП у больных при ренопротективной стратегии снижается почти на 50%. Исследования RENAAL и IDNT были проведено у больных с диабетической нефропатией при втором типе диабета с артериальной гипертензией, и у них удалось добиться снижения риска порядка 20-30%.

Надо сказать, что по оценкам ВОЗ только в России и только за текущее десятилетие потери национального бюджета от основных хронических неинфекционных заболеваний составят порядка 300 млрд. долларов. Тем ценнее данные фармако-экономического анализа, которые на данном слайде приведены. Это фармако-экономический анализ, проведенный в США. И если мы посмотрим на правую часть слайда, то увидим, что, если начинать нефропротективное лечение у больных со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60, то можно за десятилетие добиться экономической выгоды почти 60 млрд. долларов за счет предотвращения числа дней временной нетрудоспособности, снижения частоты осложнений и снижения расходов на лечение этих осложнений. Если начинать ренопротективную терапию у больных при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин, то экономический эффект будет почти в 2 раза меньше. То есть чем раньше мы диагностируем больных, тем эффективнее мы у них можем провести и ренопротективную, и кардиопротективную терапию, и тем лучше в том числе мы обеспечиваем для них выживаемость. И это еще раз подчеркивает необходимость активного скрининга, активного выявления больных с ХБП в общей популяции, поскольку не все пациенты знают, что у них есть патология почек.

Давайте рассмотрим данные по распространенности заболеваний ХБП в Москве.

Как уже сказала Наталья Аркадьевна, существует московский городской нефрологический регистр, который основан на обращаемости к нефрологу. Она работает с 1995 года, а с 2001 года мы учитываем в нем больных со всеми стадиями ХБП.

Примерно 0,3% от общего числа населения обращаются к нефрологу, и приведенные здесь данные о распространенности и заболеваемости отражают именно обращаемость к нефрологу. Рост, который мы видим на графике, он обусловлен прежде всего расширением нефрологической службы, а не собственно ростом реальной заболеваемости.

О соотношении стадий Наталья Аркадьевна уже сказала, у нас за последние 7 лет идет увеличение числа доли больных с ранними стадиями ХБП, и за счет этого снижение доли пациентов с более поздними стадиями. Однако абсолютное число пациентов и с ранними, и с поздними стадиями хронической болезни почек увеличивается.

На этом слайде мы видим распространенность отдельных нозологий в Москве. Наталья Аркадьевна уже прокомментировала, может быть, не всегда адекватную диагностику инфекции мочевых путей и диагноз «хронический пиелонефрит». Примерно 400 больных на миллион населения имеет гломерулонефрит, и примерно 300 больных на миллион населения имеет либо диабетическую нефропатию при диабете 2-го типа, либо гипертензивный склероз. (Следует еще раз подчеркнуть что эти цифры основаны только на обращаемости в нефрологическую службу)

Однако если мы посмотрим не на абсолютные цифры, а на темпы прироста, то картина будет совершенно другая. Если при инфекциях мочевых путей, при хроническом пиелонефрите, при гломерулонефрите рост за последние 5 лет числа больных в Москве составил порядка 50%, то при гипертензивном склерозе и при диабете второго типа рост числа больных почти двукратный, и даже больше. И эта тенденция, скорее всего, будет продолжаться. И, судя по всему, мы приближаемся к той картине нефрологической заболеваемости, которая уже имеется в большинстве развитых стран, где лидирующее место в структуре почечных заболеваний занимают именно васкулопатии — гипертензивный нефросклероз, атеросклеротические поражения и диабетическая нефропатия.

Если посмотреть на распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов, то мы видим, что здесь выделяется Северо-Западный округ на общемосковском уровне. В первую очередь за счет того, что он наиболее обеспечен нефрологической амбулаторной помощью за счет московского городского нефрологического центра в 52 больнице. Можно только приветствовать озвученные планы, будем надеяться, что они осуществятся, по открытию и по усилению нефрологической службы в каждом из округов, чтобы имелась возможность обеспечить адекватную диагностику и адекватное лечение жителей всего города.

Если мы сравним те данные, которые получаются в Москве по обращаемости к нефрологу и данные скрининга в других странах, то увидим, что процент взрослого населения с пятой стадией ХБП, требующей заместительной почечной терапии, примерно сопоставим и в Москве, и в США, и Норвегии. Однако ранние стадии по данным обращаемости к нефрологу в Москве менее существенно распространены чем по данным скрининговых обследований. Опять же, именно потому что московский регистр — это регистр по обращаемости. И значительная часть пациентов с хронической болезнью почек приходит к терапевтам, к эндокринологам и к врачам других специальностей, которые лечат в том числе и ХБП.

Давайте посмотрим, какая доля населения имеет те или иные факторы риска развития хронической болезни почек. Здесь приведены данные департамента здравоохранения Москвы (отмечены одной звездочкой), либо исследования MONICA, проведенного в Москве под эгидой ВОЗ (обозначены двумя звездочками). На слайде процент населения указан в колонке слева, а справа приведено количество человек в абсолютных цифрах, имеющих тот или иной фактор риска. Мы видим, что более миллиона человек имеет тот или иной факторы риска развития хронической болезни почек, которые здесь перечислены.

Давайте посмотрим на сведения о распространенности факторов риска по данным разных источников. Если посмотреть на то, сколько человек обращается в амбулаторную службу Москвы, это данные обозначены желтыми столбцами, это данные департамента здравоохранения, то среди обратившихся к к врачам почти десять процентов взрослого населения Москвы имеют артериальную гипертензию. Для сравнения приведены данные опроса москвичей о факторах риска, то есть что люди знают, собственно, о своих заболеваниях — это оранжевые столбцы. И третий столбец – красный – это данные о распространенности в частности, артериальной гипертензии и ожирения, которые получены при активном скрининге. Это результаты московской ветви исследования MONICA под эгидой ВОЗ, которое было проведено почти 15 лет назад, но, тем не менее, данные по нему все еще актуальны. По данным этого скринингового исследования артериальная гипертензия выявлялась почти у 20% взрослого населения, причем надо отметить что за порог были приняты цифры 160/85 мм рт.ст., т.е. в действительности распространенность артериальной гипертензии по современной классификации может быть еще выше. На слайде мы видим существенную разницу цифр этих трех источников, которая говорит о том, что значительная часть больных, которые имеют факторы риска, не обращаются к врачам. А значительная часть больных, обратившихся к врачу как с минимум с факторами риска ХБП, не попадает к нефрологу.

Еще одним фактором риска является демографический фактор – это возраст. В Москве по данным Госкомстата порядка 20% населения страше 60 лет, и этой пожилой группе, конечно, необходимо уделить повышенное внимание при выявлении ХБП, просто назначая анализы мочи и анализ креатинина в общетерапевтической практике.

Таким образом, говоря о Москве, мы можем констатировать, что больше 1 миллиона человек имеют факторы риска развития хронической болезни почек. На учете у нефролога состоит только 0,3% населения, что очень сильно контрастирует и с более 10% населения, имеющими факторы риска, и с 1,4% взрослого населения, которые по данным Департамента здравоохранения обратились за медицинской помощью в больницы или поликлиники. И понятно, что значительная часть пациентов с хроническими болезнями почек лечится, минуя нефрологов, — у терапевтов, у эндокринологов, у кардиологов, у врачей других специальностей. И тем актуальнее введение современной классификации ХБП, тактики диагностики и лечения, современных принципов нефропротекции в общую поликлиническую практике.

Я не буду зачитывать выводы, потому что все они прозвучали в докладе. Спасибо за внимание.

Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП широко распространены, в том числе в Москве
ХБП – фактор риска сердечно-сосудистой патологии и смерти в общей популяции
Для поздних стадий ХБП характерно развитие метаболических нарушений (анемия, минеральный обмен, и т.д.), требующие специального внимания

Для эффективного лечения на ранних стадиях необходимо активное выявление больных с ХБП (скрининг в группах риска)

Необходимо дальнейшее расширение нефрологической службы для возможности как доступа к специализированной помощи на ранних стадиях, так и ведения больных на поздних стадиях ХБП

Другие лекции данной конференции уже представлены или появятся в ближайшее время на сайте

Частота выявления МКН-ХБП зависит от степени почечной недостаточности (табл. 1.1): среди пациентов с ХБП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин/1,73 м 2 МКН выявляют в среднем у 4,2% больных, в то время как среди пациентов с ХБП с уровнем СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м 2 - у 21,3% больных, среди больных с терминальной стадией ХБП - практически у всех.

МКН имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Поданным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (УКБ № 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), сердечно-сосудистая летальность в течение 1 -го года диализной терапии составила 1% среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл (1,93 ммоль/л) и 30% среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл (2,1 ммоль/л) (Милованова Л.Ю. и соавт., 2002).

Частота минеральных костных нарушений в зависимости от стадии хронической болезни почек (KDIGO, 2009)

Стадия	Описание	мл/мин/1,73 м 2	Частота
	Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ		Не отмечено
	Повреждение почек с начальным снижением СКФ		Не отмечено
	Умеренное снижение СКФ	30-59 45-59 30-44
	Выраженное снижение СКФ
	Тяжелая почечноя недостаточность
	Терминальная почечная недостаточность

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MKH на преддиализных стадиях ХБП встречаются главным образом при системных заболеваниях и диабете, улиц, не соблюдающих МБД, с высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений МКН у пациентов с ХБП на преддиализных стадиях является гиперфосфатемия (фосфор более 6 мг/дл; 1,93 ммоль/л). Гиперфосфатемию при ХБП рассматривают как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО.

В настоящее время особое значение в регуляции гомеостаза фосфора, витамина D и минерализации костной ткани придают морфогенетическим белкам, продуцируемым костью и почками, - FGF-23 и Klotho. Уровень FGF-23 заметно увеличивается уже в преддиализных стадиях ХБП, опережая увеличение уровня фосфора и ПТГ.

Данные проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что повышение уровня FGF-23 у пациентов с ХБП на момент начала ГД ассоциировано с более высокой летальностью и сосудистой кальцификацией независимо от установленных факторов риска, уровня фосфора и интактного ПТГ (ИПТГ) в сыворотке. То есть FGF-23 является потенциальным независимым «уремическим токсином» и фактором риска ССО.

У диализных пациентов увеличенный сывороточный уровень FGF-23 является предиктором развития ВГПТ, рефрактерного к терапии каль- цитриолом.

Белок Klotho существует в двух формах - трансмембранной и экс- трацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма - также клетками паращитовидных желез (ПЩЖ).

В экспериментальном исследовании К. Makoto (2009) было установлено, что трансмембранная форма белка Klotho является корецептором для FGF-23 и в этом качестве участвует в регуляции обмена фосфора, кальция и витамина D. Экстрацеллюлярная часть белка Klotho, секре- тируемая в кровоток, функционирует как эндокринный фактор, кодирует многие факторы роста, в том числе инсулиноподобный фактор роста-1 и Wnt (сигнальный путь, с которым связаны основные этапы костеобразования). Как показали дальнейшие исследования, экстрацеллюлярная форма Klotho оказывает нефро- и кардиопротективные эффекты.

В последние годы все больший интерес вызывает также белок скле- ростин - продукт гена SOST, расположенного на хромосоме 17q 12-q21 у людей. Изначально предполагали, что склеростин является неклассическим антагонистом костных морфогенетических белков. Сравнительно недавно склеростин был идентифицирован как ингибитор Wnt-сигнального пути. Склеростин, связываясь с LRP5/6 рецепторами, противодействует образованию кости. Продукция склеростина остеоцитами в норме ингибируется ПТГ, механической нагрузкой и цитокинами, включая онкостатин М, кардиотропин-1. Продукцию склеростина повышает кальцитонин, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) (англ. Tumor necrosis factor-alpha).

Таким образом, активность остеобластов является саморегулируемой системой, основанной на механизмах обратной связи. ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 через Wnt и протеинкиназу А - РКА (англ. Protein Kinase А) сигнальные пути (рис. 1.1). При этом, действуя через Wnt сигнальный путь, ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 в результате блокирования тормозящего влияния склеростина.

На додиализных стадиях ХБП МКН особенно характерны для больных с нефротическим синдромом (потеря с мочой 25(OH)D 3 и диабетической нефропатией (невропатия желудочно-кишечного тракта - ЖКТ - с нарушением всасывания).

Признаки МКН обнаруживаются в среднем у 74,5% пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ (регулярном ГД, ПАПД). Частота и тяжесть МКН коррелируют с «диализным стажем». МКН встречается у пациентов с ХБП на ПАПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняют более выраженной потерей витамина D с перитонеальным диализирующим раствором, рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахождением диализирующего раствора в брюшной полости и всасыванием из диализирующего раствора глюкозы.

Рис. 1.1.

(Lavi-Moshayoff V. и соавт. A.J.P-Renal Physiol. 2010; 299 (4): F882-F889)

Нарушению минерального обмена отводят ведущую роль среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии.

По данным эпидемиологических исследований, кальцификацию сосудов у больных из групп риска (пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ), ИПТГ и костного фрагмента ЩФ) отмечают уже на додиализных стадиях ХБП в 47-53% случаев (Levin А., 2003; Hu М. и соавт., 2011). С началом диализа частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается: кальцификаты обнаруживаются в коронарных артериях у подавляющего большинства больных, в клапанах сердца - у 20-47% больных (Gutierrez О. и соавт., 2009).

В то же время высокая распространенность ССО у пациентов с ХБП перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже в преддиализных стадиях ХБП. По данным эхокардиографического исследования Levin A. et al. (2003) частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца у пациентов в начальной стадии ХБП (клиренс Сг = 50-75 мл/мл) составила 27%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения СКФ. Так, среди пациентов, начинающих диализ, гипертрофию ГЛЖ выявляют (Hu М. и соавт., 2011) у 80%, диффузную артериальную кальцификацию - у более чем у 60% пациентов, впервые начавших диализ, и у 83% пациентов, длительно получающих гемодиализ (Semba R. и соавт., 2011).

При этом ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий, обусловленная МКН, будучи общими проявлениями ССО, относятся к мощным независимым факторам риска летальности у пациентов с ХБП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с хронической болезнью почек (Block G. и соавт. Am. J.Soc. Nephrol. 2004; 15: 2208-18)

Понимание ранних механизмов развития ССО у пациентов с ХБП имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.

Хронические заболевания почек (ХЗП) нередко имеют прогрессирующий характер с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Несмотря на многообразие патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, специфичных для отдельных нозологических форм ХЗЛ на начальных стадиях, и более закономерных — на поздних стадиях, последствия всех этих процессов единообразны — формирование нефросклероза. При персистирующем или рецидивирующем процессе степень нефросклероза нарастает, функция почек снижается, формируется ХПН, которая прогрессирует в терминальную стадию. Терминальная ХПН (ТХПН) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением, соответствует понятию «почечной смерти». Заболевание становится необратимым задолго до ТХПН.

Отмечается неуклонный рост уровня ХПН в мире. В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100 — 600 человек на 1 млн населения, в США — 600-700; ежегодная заболеваемость составляет 50 -100 новых случаев на 1 млн. населения . В Республике Татарстан в 1996-1998 г.г. количество взрослых больных с ТХПН на 1 млн. жителей составило 269 — 355 , в последнее десятилетие возрастало и в 2005 г. превысило 600 на 1 млн населения . Поскольку сведения о распространенности ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, истинная распространенность и заболеваемость ХПН может недооцениваться .

Рост распространенности ХПН связан с увеличением как числа больных с первичной патологией почек, так и сахарным диабетом, ожирением, постарением населения, повреждениями почек сосудистой природы . Важная роль в формировании поражений почек принадлежит артериальной гипертензии , гипергликемии. К факторам риска развития патологии почек относятся курение , гиперлипидемия и ожирение , факторы метаболического синдрома . При ассоциации факторов выраженность поражения почек проявляется в большей степени. В течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз количество больных, получающих заместительную почечную терапию .

Термин «ХПН» трактуется очень широко. С одной стороны, понятие «ХПН» соответствует необратимому состоянию почечной ткани (нефросклерозу) и уровню СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м 2 , c другой — в классификациях ХПН данный термин объединяет изменения функции почек на всех стадиях прогрессирующих нефропатий, в том числе и на ранних.

В нашей стране отсутствует общепринятая классификация ХПН, в клинической практике широко распространена классификация ХПН Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинской (1973) с выделением 4 стадий: I — латентная; II — компенсированная, III — интермиттирующая; IV — терминальная. Используются и другие классификации, однако во всех классификациях одноименным стадиям ХПН соответствуют различные уровни креатинина, мочевины крови и СКФ. Кроме того, сам термин «ХПН» ассоциируется со сморщенной почкой, почечной смертью и гемодиализом. В то же время ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних стадиях можно замедлить или стабилизировать функцию почек. Различные критерии ХПН затрудняют изучение ее эпидемиологии и планирование потребности в консервативных и экстракорпоральных методах лечения.

Национальный почечный фонд США предложил решение этих проблем. Для этой цели была создана группа экспертов, включающая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП).

Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей гемодиализа — NKF/КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (табл.1) . Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2005 г. самая авторитетная организация — KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) — подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таблица 1.

Классификация хронической болезни почек

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК по NRF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)
Cтадии	Описание	СКФ
1	Признаки нефопатии, нормальная КФ	>90/мл/мин/1,73 м2
2	Признаки нефопатии (легкое снижение КФ)	60-89
3	Умеренное снижение КФ (консервативная стадия)	30-59
4	Тяжелое снижение КФ (преддиализная стадия)	15-29
5	Крайне тяжелое снижение (диализная стадия)	<15

ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если впервые выявлен мочевой синдром — протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае, при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП — хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП — тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервые выявленного заболевания почек.

Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП — это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.

Возможность утраты функции почек — важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек — это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.

Наличие СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессирования заболевания в терминальную стадию ХБП. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, так как она является интегральным показателем функции почек.

Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.

Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН? Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии ХБП. Кроме того, в переходный период на новую классификацию ХБП возможно использование обеих классификаций.

По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более. Отличие классификации ХБП от ХПН в том, что для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при его подсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.

СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / (72 х концентрация в крови креатинина в мг%) х 0,85 (у женщин) или

СКФ = (140 — возраст в годах) х масса тела в кг / концентрация в крови креатинина в мкмоль/л) х 1,23 (у мужчин)

Использование понятия ХБП не противоречит включению в него заболеваний почек с разной функцией почек: от нормальной (I стадия) до резко сниженной (V стадия).

Классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов (2005 г.) и 17-18 ноября 2007 г. в г. Москве — Пленумом Правления Научного общества нефрологов России. Данная классификация предложена к ознакомлению и распространению в Российской Федерации. В настоящее время проводится работа по подготовке приказа МЗ РФ об официальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.

Новая классификация будет способствовать изучению эпидемиологии ХБП, разработке методов профилактики и консервативной терапии, позволяющих контролировать течение болезни, отдалять начало заместительной почечной терапии . Ввиду необходимости времени для перехода на новую классификацию, внедрения в стандарт обследования пациентов с хронической патологий почек и подозрением на ХБП определения уровня креатинина сыворотки крови (для подсчета СКФ по формуле Кокрофта-Голта), в переходный период рекомендовано использовать обе классификации, указывая одновременно и стадию ХПН и стадию ХБП.

ХБП — синдром, поэтому необходимо выявление его причины. В анамнезе у 90% больных ХБП выявляются хронические заболевания почек: гипертоническая нефропатия, злокачественная АГ, cтеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Олпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Клиническое обследование на ранних стадиях (I-II и даже III) часто не выявляет каких-либо клинических признаков ХБП. Поэтому необходимо исследование креатинина крови у пациентов с подозрением на ХБП. На более поздних необратимых стадиях выявляются изменения, характерные для ХПН.

Темпы прогрессирования при заболеваниях почек различаются. При хроническом гломерулонефрите (ХГН) темпы относительно стабильны: ХГН смешанный имеет ускоренные темпы прогрессирования (3-5 лет); ХГН латентный, гипертонический — медленные (11 — 13 лет). Самостоятельное изменение темпов прогрессирования — нарастание или замедление, наблюдается редко — при активизации заболевания или под влиянием терапии, что позволяет использовать их для оценки эффективности консервативной терапии и обнаружения факторов, влияющих на них . Хронический гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз имеют средние темпы прогрессирования; медленные темпы — латентный ГН, поликистоз, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, подагрическая нефропатия, гипертоническая нефропатия .

Оценка темпов прогрессирования. Абсолютные значения концентрации креатинина в плазме по мере прогрессирования ХПН нарастают гиперболически, что затрудняет анализ этой зависимости. В то же время величина, обратная креатинемии (1/Р Cr) находится в обратной линейной зависимости от продолжительности ХПН у 60-90% больных. Обычно этот показатель используется для расчета прогнозирования темпов падения почечной функции. Однако, стабильная линейная зависимость обнаруживается лишь при СКФ менее 60 мл/мин [Есаян А.М.,1995; Becker G. J. и соавт., 1994], что ограничивает использование этого показателя на доазотемическом периоде. Для оценки скорости прогрессирования можно использовать показатели 5-ти, 10-тилетней выживаемости, темпы прироста креатинина или падения СКФ, темпы нарастания индекса склероза в нефробиоптатах, время удвоения уровня креатинина или достижения конечной точки, соответствующей терминальной стадии ХБП.

Кроме определения уровня СКФ, необходимо рассчитывать индивидуальную скорость прогрессирования ХБП, расчет которой производится различными методами, в том числе, по методу Mitch и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Р Cr). Для оценки темпов прогрессирования ХБП за короткий период (полгода, год, 2-3 года) удобен подсчет по следующей формуле:

Δ СКФ мл/мин/год = (СКФ 2 — СКФ 1) мл/мин / Т* мес х 1/12 мес

Δ СКФ мл/мин/год — скорость снижения СКФ в мл/мин за 1 год

СКФ 1 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при первом обращении пациента

СКФ 2 мл/мин — скорость клубочковой фильтрации при втором обращении пациента

Т* мес — период времени между двумя обращениями

Прогрессирование ХБП на ранних стадиях определяется патогенетическим механизмом основного заболевания почек, в дальнейшем важную роль начинают играть гемодинамические и метаболические факторы. Усугубляют нарушение функции и инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции (табл.2).

Табл.2. Факторы и механизмы прогрессирования

I. Основное заболевание почек (воспаление, гипергликемия, лекарственное или иное поражение почек).

II. Гемодинамические:

— артериальная гипертензия *

— внутриклубочковая гипертония /гиперфильтрация *

— анемия*

III. Метаболические.

— протеинурия*

— гиперлипидемия*

— гипергликемия*

— гиперурикемия

— метаболический ацидоз

— гиперлипопероксидация

— дизэмбриогенез

IV. Интеркуррентные факторы: инфекции, обструкция мочеточника, беременность, аллергические реакции, ятрогенные факторы, гипонатриемия, гипокалиемия, гиповолемия, дегидратация, кровопотеря.

* — факторы прогрессирования, доказанные в рандомизированных клинических испытаниях

Белковая нагрузка у здоровых лиц способна повысить КФ на 30 %, т.е., привести к гиперфильтрации. Однако, длительная гиперфильтрация в сохранившихся нефронах приводит к необратимым изменениям структуры и функции нефронов, ускоряет прогрессирование ХПН, увеличивает внутриклубочковове давление и кровоток, усугубляя повреждение клубочков. Уменьшение белка в диете предупреждает развитие протеинурии и гломерулосклероза у больных со сниженной массой действующих нефронов, при диабетической нефропатии, гломерулонефрите.

По мере снижения КФ прогрессирование диабетической нефропатии связано с артериальной гипертонией. Так, у больных диабетической нефропатией при уровня артериального давления (АД) 130/85 мм рт.ст. СКФ снижается на 2-3 мл/мин/год, 140/90 мм рт.ст. — на 10 мл/мин/год, 160/90 мм рт.ст. — до 12 мл/мин/год. Темпы снижения СКФ при хроническом гломерулонефрите также зависят от уровня артериального давления: при АД 140/90 мм рт.ст. и протеинурии более 1 г/сут СКФ снижается на 9 мл/мин/год, поэтому до терминальной ХПН проходит 7-10 лет. Если среднее АД равно 90 мм рт.ст. (120/65 мм рт.ст.), СКФ снижается только на 3 мл/мин/год и до терминальной ХПН проходит 20-30 лет. Однако. не повышение системного АД, а клубочковая гиперфузия и повышение внутриклубочкового давления ответственны за почечное повреждение.

При впервые выявленном снижении функции почек необходимо исключить острую почечную недостаточность, для которой характерна взаимосвязь с этиологическим фактором, часто — олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите снижение функций почек вплоть до терминальной стадии происходит в течение 6-12, реже 24 мес. В обоих случаях для дифференциальной диагностики следует использовать и временной критерий, а именно, длительность заболевания более или менее 3 месяцев. При ХБП снижение СКФ обычно происходит постепенно, годами, часто незаметно.

Медикаментозное лечение. Цель — замедление прогрессирования почечных заболеваний, удлинение додиализного периода и снижение смертности. Контроль артериальной гипертонии, гликемии и метаболических нарушений позволяют замедлить прогрессирование ХБП и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение основного заболевания должно быть своевременным: при обострении пиелонефрита антибактериальное лечение целесообразно даже на терминальной стадии ХПН; при активном гломерулонефрите показана иммуносупрессивная терапия, особенно при ассоциации ХГН с системными заболеваниями соединительной ткани; у больных сахарным диабетом должна проводиться своевременная коррекция гипергликемии, так как зависимость снижения темпов падения СКФ от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию (если на ранних стадиях диабетической нефропатии снижение СКФ зависит от гипергликемии, то на консервативной стадии СКФ начинает снижаться вне зависимости от уровня гликемия).

Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения выраженности гиперфильтрации в клубочках. Целевое АД у больных с нефрогенной АГ составляет 130/80 мм рт.ст., у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. (49,50). Предпочтительны лекарственные средства с внепочечным путём выведения. Не выявлено различий в антигипертензивном эффекте при нефрогенной АГ между различными группами гипотензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться при комбинации лекарственных препаратов различных групп, например «блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия», «ингибитор АПФ + диуретик», «бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор».

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в отличие от других групп, обладают нефропротективным эффектом (44): уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН при заболеваниях почек различной этиологии (гломерулярные заболевания, интерстициальные заболевания, поликистоз почек, гипертонический нефросклероз и др.) и являются препаратами первого выбора при ХБП. ИАПФ уменьшают выраженность микроальбуминурии у пациентов без АГ, но с сахарным диабетом и могут быть назначены именно с этой целью, однако прямой взаимосвязи с замедлением наступления терминальной почечной недостаточности выявлено не было. Пациентам с единственной почкой, билатеральным стенозом, сердечной недостаточностью рекомендовано применение ИАПФ под контролем функций почек: при повышении концентрации креатинина не более 20% по сравнению с исходной лечение можно продолжить. Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают по тем же показаниям, что и ИАПФ.

Блокаторы кальциевых каналов (препараты второго выбора при комбинированной гипотензивной терапии ХБП): предпочтительны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема). Дозу уменьшают в соответствии со снижением СКФ. Бета-адреноблокаторы больным ХБП показаны при ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения (препараты третьего выбора при ХБП).

Диуретики как самостоятельный вид антигипертензивной терапии при ХБП не применяют. При уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л тиазиды неэффективны, показаны петлевые диуретики. Калийсберегающие диуретики могут приводить к гиперкалиемии, поэтому применение их ограничено, а комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов к ангиотензину II исключены (перед началом лечения и через 2-4 нед после начала лечения необходим контроль содержания в крови креатинина, ионов калия и натрия).

Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХБП может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом, пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен при применении статинов. Фибраты оказывают менее выраженный эффект на концентрацию ЛПНП, однако в большей степени снижают содержание триглицеридов при нефротическом синдроме, а также при проведении больному гемодиализа и перитонеального диализа.

Коррекция анемии улучшает качество жизни и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у больных с ХБП. Важна борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом. Лечение гиперурикемии при ХБП показано только при наличии клинических признаков подагры.

С целью предупреждение острого снижения почечной функции рекомендуется избегать, по-возможности, радиоконтрастных исследований, назначения нефротоксичных лекарственных средств, назначение лекарственных средств cледует проводить с учетом СКФ.

Осведомленность пациента, грамотность в вопросах ХБП, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз ХБП: рекомендуется соблюдение диеты, исключение курения, приема алкоголя, контроль за АД, водным балансом. Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и нестероидных противовоспалительных средств. Беременность при ХБП III -V cтадий противопоказана. Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.

В амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях — соблюдение малобелковой диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и АГ, медикаментозная терапия — антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Прогноз. Зависит от основного заболевания, стадии ХБП, адекватности лечения, возраста, интеркуррентных заболеваний.

О.Н. Сигитова,

Казанский государственный медицинский университет

Сигитова Ольга Николаевна-доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики КГМУ

Литература:

1. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. / Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность (ред. проф. С.И.Рябов). — Л., «Медицина». — 1976. — С 34-50.

2. Ермоленко В.М. // Хроническая почечная недостаточность. (ред. проф. И.Е.Тареева). -М., «Медицина». — 2000.- C.596-698.

3. Есаян А.М. Оценка значимости клинико-морфологических вариантов гломерулонефрита для темпов прогрессирования хронической почечной недостаточности / А.М. Есаян // Материалы второй научно-практической конференции 28-30 июня 1994г. — 1994. — С. 74-75.

4. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточностиб эффективность антигипертензивной терапии // Нефрология. — 2000. — Т.4. — №1. — С.119-121.

5. Мухаметзянов И. Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. — 2001. — Т.3.- №1. — С.17-24.

6. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В. и соавт. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека // Тер.архив. -2004. -№9. — С.5-11.

7. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. // Лечение почечной недостаточности. — М. -«Медицина». — 1999. — 362 с.

8. О состоянии заместительной почечной терапии ХПН в Российской Федерации в 1998 г. [Ежегодный отчет по данным Российского регистра] // Нефрология и диализ, 2000. — Т.2. -№1-2. — С.4-24.

9. Сигал В.Е. Состояние заместительной почечной терапии в Республике Татарстан: достижения м проблемы // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2006. — № 31 (119) 16.08.2006.. — С 6.

10. Сигитова О.Н. и соавт. Анализ заболеваемости хронической почечной недостаточностью в Республике Татарстан / Сигитова О.Н., Надеева Р.А., Закирова В.А., Архипов Е.В., Щербакова А. Г.// Каз.мед.ж.- Т. LХХХIХ. — № 4. — 2008. — С.553-557.

11. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. // Нефрология. — 2006. — Т10. — №1. — С.7-13.

12. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования болезни почек. // Нефрология. — 2003. — Т8. — №3. — С.89-99.

13. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Терапевтический архив. — 2005. — № 6.

14. Coresh V., Astor BC., Green T. et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. — 2003.-Vol.41(1). — P.1-12.

15. Fester P. , Ribstein J., du Cailar G., Mimran A. Determinants of cardiorenal damage progression in normotensive and never-treated hypertensive subjects // Kidney Int. — 2005. — Vol. 67 (5). — P. 1974-1979.

16. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm .

17. Munter P., Coresh J., Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction // Kidney int. — 2000. — Vol. 58 (1). — P. 293-301.

18. Pinto-Sietsma S.J., Mulder J., Janssen W.M. et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal funtion in nondiabetic persons // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 17,133 (8). — P. 585-591.

19. Tanaka H . et al . Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69 (2). — P.369-374.

20. Schiepati A., Remmuzi G. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications.// Kidney Int. — 2005. — Vol. 68. — P.7-10.

Эпидемиология ХПН

Нарушения, сопровождающие ХПН

Говядина с тыквой и белыми грибами, тушенная в пиве Рецепт говядины с тыквой

Иллюстрированный журнал Владимира Дергачёва «Ландшафты жизни

О чем рассказ смерть чиновника чехов

Категории

Последние статьи

Простые и вкусные салаты из грибов: рецепты с фото

Карамельный попкорн в домашних условиях Попкорн сладкий в домашних условиях

Категория вида глагола Как определить вид глагола совершенный или

Экологическая катастрофа

Программы расчета биоритмов

«Золотое правило» накопления Э

«Алиса в стране чудес» анализ произведения Энциклопедия употребления «веществ»

Подаем документы в вузы вовремя и правильно

Железнодорожные специальности

Реклама

Эпидемиология ХПН

Нарушения, сопровождающие ХПН

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама