Хроническая обструктивная болезнь легких: симптомы, лечение хобл. Хобл, эмфизематозный тип, тяжелое течение (iii стадия), обострение средней степени тяжести Хобл тяжелое течение 3 стадия

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии

История болезни

52 года

Диагноз: ХОБЛ 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение.

Хроническое лёгочное сердце

Куратор: студент 5 курса

лечебного факультета В.В. Ходаков

Самара 2013

Общие сведения о больном

Пол: мужской

Дата рождения: 30.01.1961, 52 года

Образование: среднее специальное

Место работы: ЗАО НГПЗ, электрогазосварщик

Место жительства: Самарская область, ___

Дата поступления в стационар: 15.05.2013 10:57

Диагноз направившего лечебного учреждения: ХОБЛ, обострение

Больной жалуется на появление кашля с мокротой слизисто-гнойного характера чаще по утрам и вечерам; экспираторную одышку при физической нагрузке(подъем на 2 этаж), быструю утомляемость,слабость.

История настоящего заболевания

Пациент считает себя больным в течение примерно 20 лет, когда начал отмечать появление по утрам кашля с мокротой светло-зелёного цвета. Часто болел бронхитом. Примерно 10 лет назад появилась одышка при физической нагрузке - сначала при подъёме на 3 этаж, 5 лет назад - на 2 этаж. Самостоятельно принимал препарат Амбробене, без видимого эффекта. Дважды болел пневмонией - в 2009 и 2010 гг. Ежегодно лечился в стационаре по месту жительства с 2009 г. Принимал бронходилататоры - форадил, отхаркивающие препараты - амбробене, 08.08.2011 находился а обследовании в отделении пульмонологии СОКБ им. Калинина. С 15.05.2013 находится на лечении в 5-ой медико-санитарной части г. Самара в связи с обострением ХОБЛ.

Перенесённые заболевания

Наличие в анамнезе вирусного гепатита, ВИЧ, венерических заболеваний, туберкулёза отрицает. Перенес аппендицит.

Лекарственный анамнез

Реакций непереносимости к медикаментам не отмечает. Осложнений лекарственной терапии не было. Переливаний компонентов и препаратов крови не производилось.

История жизни

Родился и вырос вНефтегорском районе Куйбышевской области. Был первым ребенком из двух. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. В школу пошёл с 7 лет. После 9-и классов поступил в ПТУ, после окончания которого служил в армии. В настоящее время женат, имеет 2-х детей. Курит по 1,5 - 2 пачки в день. Алкоголь употребляет по праздникам.

Данные объективных методов исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36, 7 градусов Цельсия. Вес составляет 95 кг, рост 175 см.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая. Тургор снижен. Депигментация отсутствует. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Рубцы, трофические изменения отсутствуют.

Слизистые оболочки

Слизистые оболочки бледные, влажные. Высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Налёты на миндалинах и тканях зева отсутствуют.

Подкожная клетчатка

Развита умеренно и равномерно. Отёки отсутствуют. Толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см, на уровне пупка 2,5 см.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные узлы, величиной 0,5 см, мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей их подкожно-жировой клетчаткой, безболезненны. Шейные, затылочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура развита умеренно, тонус мышц удовлетворительный, контрактуры отсутствуют. Механическая возбудимость мышц сохранена. Болезненности при пальпации нет. Кости развиты правильно, деформаций, искривлений не выявлено. Акромегалия и «барабанные пальцы» отсутствуют. Симптом «часовых стёкол» отрицательный. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы правильной конфигурации. Припухлости и деформации не выявлены. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов не наблюдается. Движения активные, свободные, безболезненные, реализуются в полном объёме. При пальпации суставы безболезненные. Хруст и флюктуация отсутствуют.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Острота слуха также снижена, нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Нарушений мимической мускулатуры не выявлено. Глотание и движения языка не нарушены. Речь внятная, чтение и письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромбергаустойчив. Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы не выявлены. Дрожания не наблюдается. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, асимметрии её не обнаружено. Патологических изменений позвоночника нет. Западений и выбуханий надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков 2 см. Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанное, средней глубины, 18 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет. При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаково ослаблено. Окружность грудной клетки 97 см, при глубоком вдохе 105, при глубоком выдохе 91 см. При сравнительной перкуссии выслушивается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями грудной клетки.

Данные топографической перкуссии

Опознавательные линии
Парастернальная		Нижний край IV ребра
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная	VIIмежреберье	VIIмежреберье
Средняя подмышечная	VIIIмежреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная
Паравертебральная		Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего лёгочного края

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаково ослаблена над симметричными участками лёгких.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено, сердечный горб отсутствует. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание, трение перикарда не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, правая граница - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя граница - по левой парастернальной линии в III межреберье. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 4,5 см, не выходит за пределы грудины. Аускультативно: I тон ослаблен в зоне верхушки и в зоне Боткина-Эрба. Второй тон без акцента. Шумы не выслушиваются. Расщеплений тонов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений - 74 в минуту.

Исследование артерий

Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях стоп, брюшной аорте регулярный, хорошего наполнения, напряжения, правильной формы, частота его 54 в минуту, ритм правильный, без дефицита.Аускультативно - шума над магистральными артериями нет. Симптомы Мюссе, «червячка» отрицательные. Капиллярный пульс не определяется. Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не выслушиваются. Артериальное давление 140 и 85 мм рт. ст.

Состояние шейных вен

Набухания, пульсации шейных вен, шума «волчка» не обнаружено. Симптом положительного венного пульса отрицательный.

Органы пищеварения

Язык влажный, чистый. Нёбный миндалины розовые, чистые. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски. Геморрагий и изъязвлений нет. Живот округлой формы, гладкий, симметрично участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен, грыжевидныхвыпячиваний, метеоризма, видимой перистальтики не выявлено. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя, Глинчикова, Керте, Мёрфи отрицательные. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка - в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра толщиной 2 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник без особенностей. Методом аускультоперкуссии: нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации выслушиваются тихие единичные перистальтические шумы над всеми отделами живота.

Гепатолиенальная система

Перкуторные границы печени: верхняя по срединно- ключичной линии в VII межреберье, по передней подмышечной линии в VIII межреберье, нижняя по передней срединной линии на 1,5 см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии не выступает из под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 10 см, второй прямой - 9 см, третий косой - 8 см. Симптом Ортнера отрицательный. Точка желчного пузыря безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный., френикус-симптом отрицательный. Симптомы Мейо, Воскресенского отрицательны. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник 8 см, поперечник 6 см.

Органы мочеотделения

Область поясницы без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны, акт мочеиспускания не нарушен. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно находится за лонным сочленением.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластической консистенции. Перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Предварительный диагноз: ХОБЛ 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце.

План обследования

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, холестерин, ПТИ, фибриноген Na, K, Cl);

Микрореакция на сифилис;

Кал на яйца гельминтов

Микроскопическое исследование мокроты

Анализ мокроты на БК

Спирометрия

Тест на обратимость бронхообструкции

Фибробронхоскопия

Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Пульс-оксиметрия

Результаты дополнительных методов исследования

Общий анализ крови 15.05.13

Эритроциты 5,66*1012

Цветовой показатель 0,8

Гематокрит 48,4 %

Лейкоциты 8,4*109:

Нейтрофилы 77 %(палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 75%), Лимфоциты 20%, Моноциты 2,21%, Эозинофилы 0,039%, Базофилы 0,63%

Тромбоциты 186*1012

СОЭ 3 мм/ч

Общий анализ мочи 15.06.13

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Удельный вес: 1025

Белок: отр

Сахар: отр

Эритроциты: отр

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Клетки плоского эпителия: 0-1 в поле зрения

Цилиндры: отр

Биохимический анализ крови 15.05.13

Белок общий: 65,2 г/л

Мочевина 7,19ммоль/л

Креатинин 91,5 ммоль/л

Холестерин общий 5,95 ммоль/л

Билирубин общий 19,3 ммоль/л

Глюкоза 13,7 ммоль/л

АлАТ 14,6 Ед

АсАТ 18,8 Ед

Щелочная фосфатаза 70 Ед

Серологическое исследование на сифилис 15.05.2013 отрицательно

Исследование мокроты 16.05.13

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Цвет серый

Эпителий единичный

Альвеолярные макрофаги 0-1 в п/з

Лейкоциты единичные

Эритроциты отриц

Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена отриц

Анализ крови на БК 16.05.13

БК не обнаружены

Заключение: ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, вольтаж удовлетворительный, замедление проведения по предсердиям, признаки гипертрофии правого желудочка.

Фибробронхоскопия 13.04.13

Заключение: ДиффузныйэндобронхитIстепени интенсивности

Спирометрия 17.05.13

Заключение: Крайне резкое снижение ЖЕЛ. Крайне резкие нарушения проходимости дыхательных путей.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости 17.05.13

Заключение: Без инфильтративных изменений. Умеренный базальный пневмофиброз.

ЭхоКГ 17.05.13

Заключение: гипертрофия правого желудочка

Клинический диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое течение, смешанная форма, обострение. Хроническое лёгочное сердце.

Индивидуальный этиопатогенез

Заболевание, которым страдает наш больной, возникло у него примерно 20 лет назад. Возникновению заболевания способствовали курение, работа в запылённых помещениях, длительное пребывание на холодном воздухе, вдыхание паров электрогазосварки. Патогенез ХОБЛ заключается в экспозиции агрессивных частиц (табачный дым, пары сварки) в легочной ткани, что вызывает возникновение воспалительной реакции в лёгких, что в свою очередь, привело к прогрессирующей бронхиальной обструкции. В дальнейшем произошло нарушение механики дыхания и лёгочного газообмена. Эти изменения, в конце концов, привело к развитию лёгочной гипертензии и лёгочного сердца.

Фармакотерапевтический анамнез

Предшествующее лечение нельзя назвать полным. Из препаратов постоянного приёма больной получает форадил 12 мкг 2 раза в день, амбробене 10 мл 2 раза в день.

Терапия при ХОБЛ направлена на уменьшение бронхообструкции и замедление прогрессирования процесса. Она включает отказ от курения, прекращение контакта с токсическими веществами, диету, богатую белками, пикфлоуметрию, применение бронходилататоров и противовоспалительных средств.

План лечения

Режим палатный

Rp.:Foradil 0,012

D.S. По 1 капсуле 2 раза в день ингаляционно с помощью «Аэролайзера»

Rp.:Beclometasoni 0,25

D.S. По 1 дозе ингаляционно 2 раза в день

R.p.: Amoxycillini 1,0

D.S. По 1,0 3 раза в день внутривенно

R.p.: Ambrohexal 100 ml

D.S. По 4 мл 3 раза в сутки

R.p.: «Spiriva» 0,018

D.S. Ингаляционно по 1 капсуле с помощью прибора «ХандиХалер»

Ингаляции кислорода по 10-15 минут 3 раза в день

Фармакокинетика и фармакодинамика назначенных препаратов

Фармакодинамика: Фумаратформотерола, активное вещество Формотерола аэрозоль, является сильнодействующим бета-адренергическим соединением с заметной избирательностью по отношению к бета2-рецепторам гладкой мускулатуры бронхов, оказывает бронхолитическое действие. Препарат является эффективным средством для профилактики и купирования бронхоспазма, вызванного аллергеном, физической нагрузкой, гистамином, метахолиновой провокационной пробой.

Фармакокинетика: При ингаляционном назначении формотерола концентрация его в плазме настолько низкая, что определить ее современными аналитическими методами невозможно. Формотерол-аэрозоль начинает действовать через 1-З мин после ингаляции, продолжительность бронхолитического эффекта достигает 12 ч и более. При приеме внутрь до 300 мкг фумаратаформотерола препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Пиковая концентрация в плазме достигается через 1 ч. Т1/2 препарата составляет примерно 2-З ч. Связь с белками плазмы -- 61-64% и не зависит от диапазона терапевтических доз. Изучение фармакокинетикиформотерола после приема внутрь 20-300 мкг показало линейную зависимость фармакокинетических параметров от величины дозы. Повторное назначение от 40 до 80 мкг препарата в день не приводит к накоплению препарата в организме. Эти данные согласуются с короткой продолжительностью периода его полувыведения. Активная субстанция метаболизируется, в основном, путем прямой глюкуронизации; причем 2/3 принятой дозы выводится с мочой. А 1/3 с фекалиями.

Бекламетазон

Фармакодинамика: ГКС для ингаляционного применения. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. Тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина- ингибитора фосфолипазы А, снижает высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез простагландинов. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшая образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, что приводит к замедлению процессов инфильтрации и грануляции. Увеличивает количество активных в-адренорецепторов, нейтрализует их десенситизацию, восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает показатели функции внешнего дыхания.

Фармакокинетика: После ингаляционного введения часть дозы, которая попадает в дыхательные пути, всасывается в легких. В легочной ткани беклометазонадипропионат быстро гидролизуется до беклометазонамонопропионата, который в свою очередь гидролизуется до беклометазона. Часть дозы, которая ненамеренно проглатывается, в значительной степени инактивируется при «первом прохождении» через печень. В печени происходит процесс превращения беклометазонадипропионата в беклометазонмонопропионат и затем - в полярные метаболиты. Связывание с белками плазмы активного вещества, находящегося в системном кровотоке, составляет 87%. При в/в введении T1/2 беклометазона 17,21-дипропионата и беклометазона составляют приблизительно 30 мин. Выводится до 64% с калом и до 14% с мочой в течение 96 ч преимущественно в виде свободных и конъюгированных метаболитов.

Амоксициллин

Фармакодинамика: Бактерицидный кислотоустойчивый антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, некоторых грамотрицательных палочек (кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы). Микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназурезистентны к действию амоксициллина.

Фармакокинетика: Абсорбция -- высокая, связь с белками плазмы -- 17%, Т1/2 -- 1.15 ч. Время наступления Cmax при оральном приеме -- 45 мин. Характеризуется большим объемом распределения -- высокие концентрации обнаруживаются в плазме, мокроте, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, ткани легкого, предстательной железе, перитонеальном абсцессе, жировой ткани, ишемической язве голени. Экскреция почками -- 50-70% в неизмененном виде, печенью -- 10-20%.

Амброгексал

Фармакодинамика: Муколитическое средство, стимулирует пренатальное развитие легких. Обладает секретомоторным, секретолитическим и подавляющим кашель действиями; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивая содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах, Нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активизируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты.

Фармакокинетика: Абсорбция -- высокая, время наступления Сmax -- 2 ч, Т1/2 -- 10-12 ч. Экскреция -- почками.

Фармакодинамика: М-холиноблокатор продолжительного действия. Обладает одинаковым сродством к различным подтипам мускариновых рецепторов от М1 до М5. В результате ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях происходит расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч.

Фармакокинетика: Тиотропий- четвертичное аммониевое соединение, умеренно растворим в воде. После в/в введения и ингаляции в форме порошка в терапевтическом диапазоне доз характеризуется линейной фармакокинетикой. Всасывание При ингаляционном введении абсолютная биодоступностьтиотропия составляет 19.5%, что свидетельствует о высокой биодоступности фракции препарата, достигающей легких. Cmax в плазме крови достигается через 5 мин после ингаляции.Тиотропий выводится в основном с мочой в неизмененном виде - 74%.

Индивидуальные противопоказания

1)Форадил: Гиперчувствительность к формотеролу или другим бета-стимуляторам. Ишемическая болезнь сердца, аритмия, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз.

2) Беклометазон: Гиперчувствительность, детский возраст (до 6 лет); для ингаляционного применения: острый бронхоспазм, астматический статус (в качестве первоочередного средства), бронхит неастматической природы; для интраназального применения: геморрагический диатез, частые носовые кровотечения, системные инфекции (грибковые, в т.ч. кандидоз верхних дыхательных путей, бактериальные в т.ч. туберкулез легких), герпетическое поражение глаз, ОРЗ.

3) Амоксициллин: Гиперчувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам; инфекционный мононуклеоз.

4) Амброгексал: Гиперчувствительность, первый триместр беременности, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, судорожный синдром.

5) Спирива: I триместр беременности; - детский и подростковый возраст до 18 лет; - повышенная чувствительность к атропину или его производным (в т.ч. к ипратропию и окситропию); - повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты препаратов

1)Форадил: Центральная и периферическая нервная система: Мелкоразмашистое дрожание мышц, главным образом рук (4-7%), головная боль (2-5%), головокружение (0.5-2%), сухость во рту (1%), нервозность (0.5%). Сердечно-сосудистая система: Учащенное сердцебиение (1-1.5%), тахикардия (0.8%). Скелетно-мышечная система: Судороги мышц (1-1.5%). Желудочно-кишечный тракт: Тошнота (0.5-1%). При передозировке: тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, учащенное сердцебиение, тахикардия, желудочковая аритмия, гипотония, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.

2) Беклометазон: При ингаляциях: охриплость голоса, ощущение першения в горле, приступы чиханья, кашель, парадоксальный бронхоспазм (купируется введением ингаляционных бронхолитиков), эозинофильная пневмония; аллергические реакции, кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей (при длительном применении и/или при использовании в высоких дозах -- более 400 мкг/сут), проходящий при проведении местной противогрибковой терапии без прекращения лечения.

3) Амоксициллин: Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко -лихорадка, боли в суставах, эозинофилия; крайне редко -анафилактический шок. Развитие суперинфекций (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или пониженной резистентностью организма), гиперчувствительность, дисбактериоз.

4) Амброгексал: Аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека. При длительном применении высоких доз -- боль в эпигастрии, тошнота, рвота. При в/в введении -- чувство оцепенения, артериальная гипотония, одышка, гипертермия, озноб.

5) Спирива: Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (обычно небольшая, часто исчезающая при продолжении лечения), запор. Со стороны дыхательной системы: кашель и местное раздражение, бронхоспазм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия; в единичных случаях -суправентрикулярная тахикардия и мерцательная аритмия. Со стороны мочевыделительной системы: затрудненное мочеиспускание и задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами). Аллергические реакции: реакции повышенной чувствительности, включая единичные случаи ангионевротического отека.

Возможные эффекты взаимодействия данных препаратов с другими лекарственными средствами

1) Форадил: Не рекомендуется назначение дополнительных адренергических препаратов из-за возможного взаимного потенцирования сердечно-сосудистых побочных реакций. Следует с осторожностью назначать формотерол пациентам. Получающим лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами, так как может быть потенцировано действие бета2-стимуляторов на сердечно -сосудистую систему. Бета-блокаторы могут ослаблять действие или противодействовать эффекту формотерола.

2)Беклометазон:Усиливает эффект бета-адреномиметиков. Бета-адреномиметики усиливают противовоспалительные свойства беклометазона (увеличивают проникновение его в дистальные отделы бронхов). Эфедрин ускоряет метаболизм беклометазона. Индукторы ферментов микросомального окисления (в т.ч. фенобарбитал, фенитоин, рифампицин) снижают эффективность бетаметазона. Метандиенон, эстрогены, бета2-адреномиметики, теофиллин, глюкокортикоиды для перорального приема усиливают действие беклометазона.

3) Амоксициллин: Бактериостатические антибиотики, антациды уменьшают эффективность.

4) Амброгексал: При одновременном применении Аброгексала с антибиотиками (в т.ч. амоксициллином, цефуроксимом, доксициклином, эритромицином) в бронхиальном секрете увеличивается концентрация последних. При одновременном применении Аброгексала с противокашлевыми средствами (в т.ч. кодеин) в связи с подавлением кашлевого рефлекса возможно затруднение отхождения мокроты из бронхиального дерева.

5) Спирива: Не рекомендуется одновременное применение Спиривы с другими антихолинергическими средствами. Возможно назначение Спиривыв комбинации с другими препаратами, обычно применяющимися для лечения ХОБЛ: симпатомиметиками, производными метилксантина, пероральными и ингаляционными кортикостероидами.

Обоснование путей, доз и кратности введения

1)Форадилпо 1 капсуле (0,012) 2 раза в день, т.к. действие бронхолитического эффекта препарата продолжается до 12 часов.

2) Беклометазон по 1 дозе (0,25) 2 раза в день, т.к. его противовоспалительное и противоаллергическое действие длится до 12 часов.

3) Амоксициллин по 1,0 3 раза в сутки, т.к. препарат циркулирует в необходимой концентрации в крови примерно 8 часов.

4) Амброгексал 4 мл 3 раза в день, максимальная концентрация сохраняется около 8 часов.

5) Спирива принимается не чаще 1 раза в день, т.к. в противном случае возможно развитие побочных эффектов.

Методы контроля над эффективностью и безопасностью проводимой терапии

Клинические: частота обострений, контроль за появлением симптомов заболевания

Клинико-лабораторные: общий анализ крови, анализ мокроты

Клинико-инструментальные: пикфлоуметрия, бронхоскопия, пульсоксиметрия.

Дневники курации

Общее заключение об эффективности проводимой фармакотерапии курируемой больной, предложения по оптимизации лечения

Проводимое в настоящее время лечение можно считать полным: проведены все необходимые исследования, состояние пациента за время курации улучшилось (перестала беспокоить одышка, уменьшилась частота дыхания), побочных явлений в ходе проведения фармакотерапии не наблюдалось. кашель лёгочный сердце

Отказ от курения

Диета, богатая белками

Лечебная физкультура, лечебная гимнастика

Наблюдение у пульмонолога по месту жительства

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Жалобы больной на одышку смешанного характера, возникающую как в покое, так и при незначительной физической нагрузке, продуктивный кашель и повышение температуры. Обследование органов и систем пациента. Обоснование клинического диагноза, план лечения.

история болезни , добавлен 13.09.2015


Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни , добавлен 10.11.2015


Стадия обострения бронхиальной астмы инфекционно-аллергического характера: диагностика и лечение. Жалобы больного на одышку при минимальной физической нагрузке, кашель, спонтанные приступы удушья, умеренные тупые давящие боли за грудиной при нагрузке.

история болезни , добавлен 19.06.2014


Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка основного диагноза: сахарный диабет II типа с инсулинопотребностью, тяжелое течение, декомпенсация.

история болезни , добавлен 04.06.2014


Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.

история болезни , добавлен 10.05.2015


Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.

презентация , добавлен 06.11.2014


Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение, общее состояние. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый панкреатит, отечная форма. Лечебные назначения для купирования боли и улучшения работы поджелудочной.

история болезни , добавлен 11.07.2013


Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни , добавлен 15.01.2016


Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента. Результаты дополнительных лабораторных методов исследования. Постановка клинического диагноза: язвенная болезнь антрального отдела желудка.

история болезни , добавлен 21.10.2013


Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующее заболевание бронхов и легких, связанное с усиленным воспалительным ответом этих органов на действие вредных факторов (пыли и газов). Оно сопровождается нарушением вентиляции легких вследствие ухудшения проходимости бронхов.

В понятие ХОБЛ медики включают и эмфизему легких. Хронический бронхит диагностируется по симптомам: наличие кашля с мокротой в течение как минимум 3 месяцев (не обязательно подряд) за последние 2 года. Эмфизема легких – понятие морфологическое. Это расширение дыхательных путей за конечными отделами бронхов, связанное с разрушением стенок дыхательных пузырьков, альвеол. У больных с ХОБЛ два этих состояния часто сочетаются, что и определяет особенности симптомов и лечения болезни.

Распространенность болезни и ее социально-экономическое значение

ХОБЛ признана общемировой проблемой медицины. В некоторых странах, например, в Чили, ей страдает каждый пятый взрослый человек. В мире средняя распространенность болезни среди лиц старше 40 лет – около 10%, причем мужчины болеют чаще женщин.

В России данные заболеваемости во многом зависят от региона, но в целом они близки к мировым показателям. Распространенность заболевания растет с возрастом. Кроме того, она почти вдвое выше у лиц, живущих в сельской местности. Так, в России каждый второй , живущий в селе, страдает ХОБЛ.

В мире это заболевание является четвертым в списке лидеров среди причин смертности. Смертность при ХОБЛ растет очень быстро, особенно среди женщин. Факторами, увеличивающими риск погибнуть от этого заболевания, являются повышенный вес, тяжелый бронхоспазм, низкая выносливость, выраженная одышка, частые обострения болезни и легочная гипертензия.

Велики и расходы на лечение заболевания. Большая часть из них приходится на стационарное лечение обострений. Терапия ХОБЛ обходится государству дороже, чем лечение . Имеет значение и частая нетрудоспособность таких больных, как временная, так и постоянная (инвалидность).

Причины и механизм развития

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Предрасполагающими факторами к развитию болезни в дальнейшем являются низкая масса тела при рождении ребенка, а также частые болезни органов дыхания, перенесенные в детстве.

В начале болезни нарушается мукоцилиарный транспорт мокроты, которая перестает вовремя выводиться из дыхательных путей. Слизь застаивается в просвете бронхов, создавая условия для размножения патогенных микроорганизмов. Организм реагирует защитной реакцией – воспалением, которое принимает хронический характер. Стенки бронхов пропитываются иммунокомпетентными клетками.

Иммунные клетки выделяют множество медиаторов воспаления, повреждающих легкие и запускающих «порочный круг» болезни. Усиливается окисление и образование свободных радикалов кислорода, повреждающих стенки легочных клеток. В результате они разрушаются.

Нарушение проходимости бронхов связано с обратимыми и необратимыми механизмами. К обратимым относятся спазм мышц бронхов, отек слизистой, увеличение выделения слизи. Необратимые вызваны хроническим воспалением и сопровождаются развитием соединительной ткани в стенках бронхов, формированием эмфиземы (вздутия легких, при котором они теряют способность нормально вентилироваться).

Развитие эмфиземы сопровождается уменьшением сосудов, через стенки которых происходит газообмен. В результате давление в сосудистой сети легких повышается – возникает легочная гипертензия. Повышенное давление создает перегрузку для правого желудочка, нагнетающего кровь в легкие. Развивается с формированием легочного сердца.

Симптомы

Пациентов с ХОБЛ беспокоит кашель и одышка.

ХОБЛ развивается постепенно и долгое время течет без внешних проявлений. Первыми симптомами болезни являются кашель со светлой мокротой или , особенно по утрам, и частые простудные заболевания.

Кашель усиливается в холодное время года. Одышка нарастает постепенно, появляясь сначала при нагрузке, потом при обычной активности, а затем и в покое. Она возникает примерно на 10 лет позднее кашля.

Периодические возникают обострения, длящиеся несколько дней. Они сопровождаются усилением кашля, одышки, появлением хрипов, давящей боли в груди. Снижается переносимость физической нагрузки.

Количество мокроты увеличивается или резко уменьшается, меняется ее цвет, вязкость, она становится гнойной. Частота обострений напрямую связана с продолжительностью жизни. Обострения болезни чаще бывают у женщин и сильнее снижают их качество жизни.

Иногда можно встретить деление больных по преобладающему признаку. Если в клинике важное значение имеет воспаление бронхов, у таких больных преобладает кашель, нехватка кислорода в крови, вызывающая синий оттенок рук, губ, а затем и всей кожи (цианоз). Быстро развивается сердечная недостаточность с формированием отеков.

Если большее значение имеет эмфизема, проявляющаяся сильной одышкой, то цианоза и кашля обычно нет или они появляются на поздних стадиях болезни. Для таких пациентов характерно прогрессирующее снижение веса.

В некоторых случаях имеется сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы. При этом клиническая картина приобретает черты обоих этих заболеваний.

Отличия ХОБЛ и бронхиальной астмы

При ХОБЛ регистрируются разнообразные внелегочные симптомы, связанные с хроническим воспалительным процессом:

• снижение веса;
• нервно-психические расстройства, нарушение сна.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ основан на следующих принципах:

• подтверждение факта курения, активного или пассивного;
• объективное исследование (осмотр);
• инструментальное подтверждение.

Проблема состоит в том, что многие курильщики отрицают у себя заболевание, считая кашель или одышку следствием вредной привычки. Часто они обращаются за помощью уже в запущенных случаях, когда становятся нетрудоспособными. Вылечить заболевание или замедлить его прогрессирование в это время уже невозможно.

На ранних стадиях болезни внешний осмотр не выявляет изменений. В дальнейшем определяется выдох через сомкнутые губы, бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании дополнительных мышц, втягивание живота и нижних межреберных промежутков на вдохе.

При аускультации определяются сухие свистящие хрипы, при перкуссии – коробочный звук.

Из лабораторных методов обязательно проводится общий анализ крови. В нем могут быть признаки воспаления, анемии или сгущения крови.

Цитологическое исследование мокроты позволяет исключить злокачественное новообразование, а также оценить воспаление. Для подбора антибиотиков можно применять посев мокроты (микробиологическое исследование) или анализировать бронхиальное содержимое, которое получают при бронхоскопии.
Проводится рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет исключить другие заболевания (пневмонию, рак легкого). С этой же целью назначают бронхоскопию. Для оценки легочной гипертензии используют электрокардиографию и .

Основной метод диагностики ХОБЛ и оценки эффективности лечения – спирометрия. Она проводится в покое, а затем после ингаляции бронхорасширяющих средств, например, сальбутамола. Такое исследование помогает выявить бронхиальную обструкцию (снижение проходимости дыхательных путей) и ее обратимость, то есть способность бронхов вернуться в нормальное состояние после использования лекарств. При ХОБЛ часто наблюдается необратимая бронхиальная обструкция.

При уже подтвержденном диагнозе ХОБЛ для контроля течения болезни можно применять пикфлоуметрию с определением пиковой скорости выдоха.

Лечение

Единственный способ, снижающий риск заболевания или замедляющий его развитие – прекращение курения. Нельзя курить при детях!

Следует уделять внимание и чистоте окружающего воздуха, защите органов дыхания при работе во вредных условиях.

Лекарственное лечение основано на использовании препаратов, расширяющих бронхи – бронхолитиков. Их используют в основном . Наиболее эффективны комбинированные средства.

Врач может назначить следующие группы лекарств в зависимости от тяжести болезни:

• М-холиноблокаторы короткого действия (ипратропия бромид);
• М-холиноблокаторы длительного действия (тиотропия бромид);
• бета-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол);
• бета-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол);
• теофиллины длительного действия (теотард).

При средней и тяжелой форме ингаляции можно проводить с . Кроме этого, и спейсеры часто полезны у пожилых людей.

Дополнительно при тяжелом течении болезни назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, флутиказон), обычно в комбинации с бета-адреномиметиками длительного действия.

(средства, разжижающие мокроту) показаны только некоторым пациентам при наличии густой, плохо откашливаемой слизи. Для длительного приема и профилактики обострений рекомендован только ацетилцистеин. Антибиотики назначаются только в период обострения заболевания.

Итак, «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов». Далее идут «ключевые положения». Имеется в виду клиническая картина : продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии - тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. Патофизиологические механиз мы : обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. И наконец, морфо логические изменения : хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Термин «хронический обструктивный бронхит» не удовлетворял тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.

Вспомним определение хронического обструктивного бронхита - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. ХОБ характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.

Учитывая вышесказанное, термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический обструктивный бронхит», потому что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов - «хронический бронхит», «эмфизема легких», «пневмосклероз», «легочная гипертензия», «легочное сердце», - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита (код 491) и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Эпидемиология.

Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.

Этиология.

ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его. В основе ХОБ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие. Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит α1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита α1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты α1-антихимотрипсина, α2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез.

Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.

Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью, - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.

Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ (см. табл.).

Стадия	Характеристика
	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 > 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II. Среднетяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III. Тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV. Крайне тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как группа.

Течение заболевания.

При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра OФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника.

Основная жалоба на относительно ранних этапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ. На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции. Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + + бронхиальная обструкция. Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.

ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также при выявлении признаков замедления форсированного выдоха. Основанием для окончательного диагноза являются:

обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся, несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;

исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ.

Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и ФЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений, несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение.

Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию. Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения.

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и β2-агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБЛ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием. Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания.

Рентгенография органов грудной клетки. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см с усилителем рентгеновского изображения. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Компьютерная томография. Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помощью этих методов лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией. При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классические признаки ХОБЛ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается

тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия),

обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется);

наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения),

указать факторы риска, индекс курящего человека.

Обновление: Октябрь 2018

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – актуальная проблема современной пульмонологии, напрямую связанная с нарушениями экологического благополучия человечества и, в первую очередь, с качеством вдыхаемого воздуха. Данная легочная патология характеризуется продолжающимся нарушением скорости продвижения воздуха в легких со склонностью к прогрессированию и вовлечению в патологический процесс помимо легких других органов и систем.

В основе ХОБЛ лежат воспалительные изменения легких, реализующиеся под действием табачного дыма, выхлопных газов и прочих вредных примесей атмосферного воздуха.

Основная особенность ХОБЛ – это возможность предупреждения его развития и прогрессирования.

На сегодня по данным ВОЗ данное заболевание – четвертая по частоте причина смертности. Пациенты погибают от дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых патологий, ассоциированных с ХОБЛ, рака легкого и опухолей иных локализаций.

В целом, человек с этим заболеванием по экономическому ущербу (невыходам на работу, менее эффективному труду, стоимостям госпитализаций и амбулаторного лечения) превосходит пациента с бронхиальной астмой в три раза.

Кто рискует заболеть

В России примерно каждый третий мужчина старше 70, болен хронической обструктивной болезнью легких.

• На первом месте среди рисков для ХОБЛ стоит табакокурение.
• За ним следуют вредные производства (в том числе с высокой запыленностью рабочего места) и жизнь в промышленных городах.
• Также в группу риска попадают лица старше 40 лет.

К предрасполагающим факторам развития патологии (особенно у молодых) стоят генетически обусловленные расстройства формирования соединительной ткани легких, а также недоношенность младенцев, при которой в легких не хватает сурфактанта, обеспечивающего их полноценное расправление с началом дыхания.

Интересны эпидемиологические исследования различий развития и течения ХОБЛ у городских и сельских жителей РФ. Для сельчан более характерны более тяжелые формы патологии, гнойные и атрофические эндобронхиты. У них хроническая обструктивная болезнь легких чаще сочетается с другими тяжелыми соматическими заболеваниями. Виновниками этого, вероятнее всего становятся недостаточная доступность квалифицированной медицинской помощи в российской деревне и отсутствие скрининговых исследований (спирометрии) среди широких слоев курильщиков старше 40 лет. При этом психологический статус у жителей села, больных ХОБЛ, не отличается от такового у горожан, что демонстрирует, как хронические гипоксические изменения в ЦНС у больных данной патологией, независимо от места проживания, так и общий уровень депрессивности российского города и деревни.

Варианты болезни, стадии

Различают два основных типа хронической обструктивной болезни легких: бронхитический и эмфизематозный. Первый включает в себя преимущественно проявления хронического бронхита. Второй – эмфизему. Иногда выделяют и смешанный вариант заболевания.

1. При эмфизематозном варианте отмечается повышение воздушности легких за счет разрушения альвеол, более резко выражены функциональные нарушения, определяющие падение насыщения крови кислородом, снижение работоспособности и проявления легочного сердца. При описании внешнего вида такого пациента пользуются словосочетанием “розовый пыхтельщик”. Чаще всего это курящий мужчина в возрасте около 60 лет с дефицитом веса, розовым лицом и холодными руками, страдающий выраженной одышкой и кашлем со скудной слизистой мокротой.
2. Хронический бронхит проявляет себя кашлем с мокротой (на протяжении трех месяцев за последние 2 года). Пациент с таким вариантом патологии подходит под фенотип “синий отечник”. Это женщина или мужчина около 50 лет со склонностью к полноте, с диффузной синюшностью кожи, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой, склонный к частым респираторным инфекциям, часто страдающий от правожелудочсковой сердечной недостаточности (легочного сердца).

При этом патология довольно долгий период времени может протекать без регистрируемых пациентом проявлений, развиваясь и прогрессируя медленно.

У патологии выделяются фазы стабильности и обострения. В первом случае проявления неизменны на протяжении недель или даже месяцев, динамика отслеживается лишь при наблюдении в течение года. Обострение знаменуется ухудшением симптомов на протяжении не менее 2 суток. Клинически значимыми считаются частые обострения (от 2 за 12 месяцев или обострения, повлекшие из-за тяжести состояния госпитализацию), после которых пациент выходит с уменьшенными функциональными возможностями легких. В этом случае число обострений влияет на продолжительность жизни пациентов.

Отдельным вариантом, выделяемым в последние годы, стала ассоциация бронхиальная астма/ХОБЛ, развившаяся у курильщиков, страдавших астмой ранее (так называемы оверлап-синдром или перекрестный синдром). При этом еще больше снижаются потребление кислорода тканями и адаптационные возможности организма.

Классификация стадий данной болезни была отменена комитетом экспертов GOLD в 2011 году. Новая же оценка степеней тяжести объединила не только показатели бронхиальной проходимости (по данным спирометрии см табл 3), но и клинические проявления, регистрируемые у больных, а также частоту обострений. См табл 2

Для оценки рисков используют опросники см табл 1

Диагноз

Формулировка диагноза хронической обструктивной болезни легких выглядит так:

• хроническая обструктивная болезнь легких
• (бронхитический или эмфизематозный вариант),
• легкая (среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая) степени ХОБЛ,
• выраженные клинические симптомы (риск по опроснику больше или равен 10 баллам), невыраженные симптомы (<10),
• редкие (0-1) или частые (2 или больше) обострения,
• сопутствующие патологии.

Половые различия

У мужчин ХОБЛ встречается статистически чаще (из-за приверженности курению). При этом частота профессионального варианта болезни одинакова для лиц обоего пола.

• У мужчин болезнь лучше компенсируется за счет дыхательной гимнастики или физических тренировок, они реже страдают обострениями и более высоко оценивают качество жизни во время болезни.
• Для женщин характерна повышенная реактивность бронхов, более выраженная одышка, но лучшие показатели насыщения кислородом тканей при одинаковых с мужчинами показателях проходимости бронхиального дерева.

Симптомы ХОБЛ

К ранним проявлениям болезни стоит отнести жалобы на кашель и (или) одышку.

• Кашель чаще появляется по утрам, при этом отделяется то или иное количество слизистой мокроты. Имеется связь кашля и с периодами инфекций верхних дыхательных путей. Так как пациент чаще связывает кашель с курением или влиянием неблагоприятных факторов воздушной среды, он не уделяет данному проявлению должного внимания и более детально обследуется редко.
• Выраженность одышки можно оценить по шкале Британского медицинского совета (MRC). Нормально чувствовать одышку при сильной физической нагрузке.
  1. Легкая одышка 1 степени – это форсированное дыхание при быстрой ходьбе или подъему на пологий холм.
  2. Средняя тяжесть и 2 степень – одышка, вынуждающая на ровной местности ходить медленнее, чем здоровый человек.
  3. Тяжелой одышкой 3 степени признается состояние, когда пациент задыхается при прохождении стометровки или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
  4. Очень тяжелая одышка степени 4 возникает во время одевания или раздевания, а также при выходе из дома.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Нелегочные проявления

Как всякое хроническое воспаление, хроническая обструктивная болезнь легких оказывает системное действие на организм и приводит к ряду нарушений, не связанных с физиологией легких.

• Дисфункция скелетных мышц, участвующих в дыхании (межреберных), мышечные атрофии.
• Поражение внутр6нней выстилки сосудов и развитие атеросклеротических поражений, увеличение склонности к тромбообрахованию.
• Вытекающее из предыдущего обстоятельства поражение сердечнососудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе, острый инфаркт миокарда). При этом для лиц с артериальной гипертензией на фоне ХОБЛ более характерна гипертрофия левого желудочка и его дисфункция.
• Остеопороз и связанные с ним спонтанные переломы позвоночника и трубчатых костей.
• Почечная дисфункция со снижением скорости клубочковой фильтрации, обратимых снижениях количества отделяемой мочи.
• Эмоциональные и психические нарушения выражаются в расстройствах трудоспособности, склонности к депрессиям, сниженному эмоциональному фону, тревожности. При этом, чем больше степень тяжести основной болезни, тем хуже поддаются коррекции эмоциональные расстройства. Также у больных регистрируются нарушения сна и ночные апноэ. Больной ХОБЛ средней и тяжелой степени нередко демонстрирует когнитивные расстройства (страдают память, мышление, способность к обучению).
• В иммунной системе отмечается увеличение фагоцитов, макрофагов, у которых, тем не менее, падает активность и способность к поглощению бактериальных клеток.

Осложнения

• Воспаление легких
• Пневмоторакс
• Острая дыхательная недостаточность
• Бронхоэктазы
• Легочные кровотечения
• Легочная гипертензия осложняет до 25% среднетяжелых случаев легочной обструкции и до 50% тяжелых форм болезни. Ее цифры несколько ниже, чем при первичной легочной гипертензии и не превышают 50 мм.рт.ст. Часто именно повышение давления в легочной артерии становится виновником госпитализации и смертности больных.
• Легочное сердце (в том числе, декомпенсация его с выраженной недостаточностью кровообращения). На формирование легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности) несомненное влияние имеет стаж и объем курения. У курильщиков с сорокалетним стажем легочное сердце – это почти обязательное сопровождение ХОБЛ. При этом формирование данного осложнения не различается для бронхитического и эмфизематозного вариантов ХОБЛ. Оно развивается или прогрессирует по мере прогресса основной патологии. Примерно у 10-13 процентов пациентов легочное сердце декомпенсируется. Почти всегда легочная гипертензия ассоциирована с расширением правого желудочка, лишь у редких больных размеры правого желудочка остаются нормальными.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации,

• Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
• Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
• Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Диагностические методы выявления ХОБЛ

• Скрининговой методой выявления патологии становится спирометрия. Относительная дешевизна метода и простота выполнения диагностики позволяет охватить им достаточно широкие массы пациентов первичного лечебно-диагностического звена. Диагностически значимыми признаками обструкции станоятся трудности с выдохом (снижение отношения объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких меньше 0,7).
• У лиц без клинических проявлений заболевания настораживать могут изменения экспираторной части кривой “поток-объем”.
• Дополнительно при выявлении сложностей с выдохом проводятся лекарственные тесты с использованием ингаляционных бронхорасширяющих средств (Сальбутамола, Ипратропия бромида). Это позволяет отделить пациентов с обратимыми нарушениями бронхиальной проходимости (бронхиальной астмой) от пациентов с ХОБЛ.
• Реже пользуются суточным мониторированием дыхательной функции с целью уточнить вариабельность расстройств в зависимости от времени суток, нагрузки, наличии вредных факторов во вдыхаемом воздухе.

Лечение

При выборе стратегии ведения пациентов с данной патологией неотложными задачами становятся повышение качества жизни (в первую очередь за счет уменьшения проявлений болезни, улучшения переносимости физических нагрузок). В долгосрочной же перспективе нужно стремиться к ограничению прогрессирования бронхообструкции, снижению возможных осложнений и в конечном итоге ограничить риски смертельного исхода.

Первичными тактическими мероприятиями следует считать немедикаментозное оздоровление : уменьшение действия вредных факторов во вдыхаемом воздухе, просвещение пациентов и потенциальных жертв ХОБЛ, ознакомление их с факторами риска и методами улучшения качества вдыхаемого воздуха. Также пациентам с легким течением патологии показана физическая активность, а при тяжелых формах – легочная реабилитация.

Все пациенты с ХОБЛ должны прививаться от гриппа, а также против пневмококковой инфекции.

Объемы медикаментозного обеспечения зависят от выраженности клинических проявлений, стадии патологии, наличия осложнений. На сегодня предпочтение отдается ингаляционным формам препаратов, получаемых пациентами как из индивидуальных дозировочных ингаляторов, так и с помощью небулайзеров. Ингаляционный путь введения не только повышает биодоступность лекарственных средств, но и снижает системное воздействие и побочные эффекты многих групп препаратов.

• При этом следует помнить, что пациент должен быть обучен пользоваться ингаляторами различных модификаций, что важно при замене одних препаратов на другие (особенно при льготном лекарственном обеспечении, когда зачастую аптеки не в состоянии снабжать больных одними и теми же лекарственными формами постоянно и требуется перевод с одних препаратов на другие).
• Самим пациентам следует внимательно читать инструкции к спинхаллерам, турбухаллерам и другим дозирующим устройствам перед началом терапии и не стесняться спрашивать врачей или провизоров о правильном использовании лекарственной формы.
• Также следует не забывать о феноменах рикошетов, актуальных для многих бронхорасширяющих средств, когда при превышении режима дозирования, препарат перестает эффективно помогать.
• Не всегда при замене комбинированных препаратов сочетанием отдельных аналогов достигается тот же эффект. При снижении эфффективности лечения и возобновлении тягостной симптоматики стоит информировапть лечашего врача, а не пытаться менять режим дозировок или кратность приема.
• Использование ингаляционных кортикостероидов требует постоянной профилактики грибковой инфекции полости рта, поэтому следует не забывать о гигиенических полосканиях и ограничении использования местных антибактериальных средств.

Лекарственные средства, препараты

1. Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
   • Длительные бета-2 агонисты: Формотерол (в аэрозоли или порошковом ингаляторе), Индакатерол (порошковый ингалятор), Олодатерол.
   • Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
   • Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
   • Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
2. Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
3. Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
4. Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
5. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Схемы и режимы дозирования

• Для легкого и среднетяжелого течения ХОБЛ при невыраженной симптоматике и редких обострениях предпочтительны Сальбутамол, Фенотерол, Ипратропия бромид в режиме “по требованию”. Альтернатива – Формотерол, Тиотропия бромид.
• При тех же формах с яркими клиническими проявлениями Форотерол, Индакатерол или Тиотропия бромид, либо их комбинации.
• Среднетяжелое и тяжелое течение со существенным снижением объема форсированного выдоха при частых обострениях, но невыраженной клинике требует уже назначения Формотероли илил Индакатерола в сочетании с Будесонидом, Бекламетоазоном. То есть чаще пользуются ингаляционными комбинированными препаратами Симбикорт, Фостер. Возможно и изолированное назначение Тиотропия бромида. Альтернатива – назначение длительных бета-2 агонистов и Тиотропия бромида в сочетании или Тиотропия бромида и Рофлумиласта.
• Среднетяжелое и тяжелое течение при выраженной симптоматике – это Формотерол, Будесонид (Бекламетазон) и Тиотропия бромид или Рофлумиласт.

Обострение ХОБЛ требует не только увеличивать дозы основных препаратов, но также подключать глюкокортикостероиды (если ранее они не гназначались) и проводить антибиотикотерапию. Тяжкелых больлных нередко приходится переводить на кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких.

Кислородотерапия

Нарастающее ухудшение кислородного обеспечения тканей требует дополнительной оксигенотерапии в постоянном режиме при снижении парциального давления кислорода от 55 мм.рт.ст и сатурация менее 88%. Относительными показаниями становятся легочное сердце, сгущение крови, отеки.

Однако пациентам, продолжающим курить, не получающим медикаментозное лечение или не настроенным на кислородотерапию, данный вид помощи не проводится.

Длительность лечения занимает порядка 15 часов в сутки с перерывами не длиннее 2 часов. Средняя скорость подачи кислорода от 1-2 до 4-5 литров за минуту.

Альтернативой у пациентов с менее грубыми нарушениями вентиляции становится длительная домашняя вентиляция легких. Она предполагает использование кислородных респираторов в ночные часы и несколько часов днем. Подбор режимов вентиляции проводится в стационаре или респираторном центре.

Противопоказаниями к этому виду терапии становятся низкая мотивированность, ажитация пациента, расстройства глотания, потребность в длительной (порядка 24 часов) кислородотерапии.

К другим методам респираторной терапии относят перкусионный дренаж бронхиального содержимого (небольшие объемы воздуха подаются в бронхиальное дерево с определенной частотой и под определенным давлением), а также дыхательная гимнастика с форсированным выдохом (надувание шариков, дыхание ртом через трубочку) или .

Легочная реабилитация должна проводиться всем пациентам. начиная со 2 степени тяжести . Она включает обучение дыхательной гимнастике и физическим упражнениям, при необходимости – навыкам кислородотерапии. Также оказыввается психологическая помощь больным, проводится мотивация их на изменение образа жизни, обучение распознаванию признаков ухудшения заболевания и навыкам быстрого обращения за медпомощью.

Таким образом, на современном этапе развития медицины хроническая обструктивная болезнь легких, лечение которой достаточно детально проработано, – это патологический процесс, который можно не только корректировать, но и предупреждать.