Первичная яичниковая недостаточность как причина бесплодия. Современный взгляд на синдром преждевременной недостаточности яичников

Дисфункция яичников относится к нарушению нормальной функции яичников до 40 лет. Если происходит дисфункция яичников, они не будут производить нормальное количество эстрогена, и регулярная выработка яйцеклеток будет нарушена. Бесплодие является наиболее частым следствием преждевременной недостаточности яичников.

Это состояние иногда называют преждевременной менопаузой, но эти два понятия не идентичны. Женщины с первичной дисфункцией яичников могут иметь нерегулярные месячные и даже забеременеть. Женщины, которые имеют , больше не имеют менструаций и не могут забеременеть.

Причины первичной дисфункции яичников

Точная причина развития первичной недостаточности яичников не известна. Среди возможных причин остановки выработки яйцеклеток называют химиотерапию или лучевую терапию. Эти виды терапии могут повредить генетический материал клетки. Кроме того, токсины, содержащиеся в сигаретном дыме, химических веществах, а также пестициды и вирусы могут ускорить угасание функции яичников.

Другой потенциальной причиной отказа яичников могут быть хромосомные аномалии. Существуют генетические заболевания, которые связаны с преждевременной недостаточностью яичников. К ним относятся синдром Тернера и синдром ломки X-хромосомы.

Существуют гипотезы, согласно которым предрасположенность к угасанию функции яичников может быть обусловлена генетически, однако только 10-20 % женщин с этим диагнозом имеют соответствующую семейную историю.

Как проявляется дисфункция яичников?

Признаки и симптомы преждевременной дисфункции яичников аналогичны тем, которые наблюдаются у женщин, страдающих от дефицита эстрогенов при менопаузе, и являются типичными. Они могут включать:

ночная потливость
сухость влагалища
раздражительность
трудности с концентрацией внимания
низкое половое влечение

Если эти симптомы наблюдаются более месяца, необходимо обратиться к врачу для того, чтобы определить причину отсутствия менструации или нарушений менструального цикла.

Факторы риска

Факторы, которые повышают риск развития преждевременного угасания функции яичников, включают:

Возраст: риск отказа яичников резко возрастает между 35-40 годами.
Семейная история: наличие в семейной истории случаев преждевременной недостаточности яичников повышает риск развития этого заболевания.

Осложнения нарушения работы яичников

Преждевременное угасание функции яичников связано с некоторыми осложнениями, которые включают:

бесплодие: невозможность забеременеть является наиболее распространенным осложнением у женщин с преждевременной недостаточностью яичников
остеопороз: эстроген помогает поддерживать прочность костей. Женщины, которые имеют низкий уровень эстрогена, подвержены повышенному риску развития хрупкости костей
депрессия и тревога: риск бесплодия и других осложнений из-за общего низкого уровня эстрогена может вызвать у некоторых женщин беспокойство или депрессию

Как обнаружить недостаточность яичников?

Большинство женщин имеют мало признаков преждевременной недостаточности яичников. Для установления точного диагноза, могут использоваться следующие исследования:

тест на беременность: проводится, чтобы исключить возможность неожиданной беременности у женщины детородного возраста
определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): гормон, вырабатываемый гипофизом, который стимулирует рост фолликулов в яичниках. Женщины с преждевременной недостаточностью яичников имеют аномально высокий уровень ФСГ в крови
определение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ): гормон, который способствуют созреванию фолликулов. У женщин с преждевременной недостаточностью яичников уровень ЛГ ниже, чем ФСГ
тестирование для определения уровня эстрадиола: низкий уровень эстрадиола наблюдается у женщин, которые страдают от преждевременной недостаточности яичников
анализ на определение кариотипа: у некоторых женщин может быть только одна Х-хромосома вместо двух, а также наблюдаться различные хромосомные дефекты

Лечение дисфункции яичников

При лечении преждевременной дисфункции яичников, как правило, исходят из нехватки эстрогена:

Терапия эстрогенами необходима, чтобы предотвратить остеопороз, снизить приливы и другие симптомы, связанные с низким уровнем эстрогена. Следовать терапии эстрогенами важно, когда они больше не вырабатываются яичниками естественным образом.
Использование кальция и витамина D важно для профилактики остеопороза и увеличения плотности кости.

Лечения от бесплодия, вызванного недостаточностью яичников, на данный момент нет. В качестве альтернативы может быть выбрано экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток донорами. Перед обращением к такой процедуре важно обсудить ее с врачом.

Недостаточность яичников является патологическим состоянием, которое сопровождается гормональным дефицитом. Это заболевание протекает самостоятельно или сопровождается различными симптомами. Яичниковая недостаточность имеет разные признаки, которые варьируются в зависимости от возраста пациентки.

Патология вызывает сбои в овуляции. Происходит это по той причине, что яичники продуцируют меньше гормона эстрогена, необходимого для выработки яйцеклеток. В результате этого нарушения женщины не могут забеременеть.

Важно! Признаки проявления заболевания условно можно разделить на два вида: первичные и вторичные. Первичные нарушения появляются еще во время внутриутробного развития по причине недостаточного развития яичника. Вторичные признаки возникают в результате гормональных сбоев, а также на фоне недостаточной функции гипоталамуса и гипофиза.

По своему проявлению недостаточность яичников схожа с менопаузой. У женщин возникают сбои менструального цикла: месячные отсутствуют или являются слишком обильными. Во влагалище появляется сухость, пациентки страдают от приливов или излишней потливости. В некоторых случаях врачи отмечают влияние заболевания на нервную систему — возникновение депрессии, чувство страха, раздражительность, слезливость.

Если недостаточность яичников является врожденной, она проявляется иначе. У девочек возникают задержки в половом развитии, а также в формировании молочных желез. Нарушения менструального цикла проявляются в виде аменореи или олигоменореи. Тяжелая форма преждевременной недостаточности яичников сопровождается недостаточным развитием ткани матки или половых органов. Наружные половые органы у девушек иногда напоминают детские, а влагалище атрофируется.

Причины возникновения

Заболевание развивается под влиянием множества факторов, потому зачастую врачи не могут установить истинную причину болезни. В первую очередь они интересуются у пациентки, не лечилась ли она с помощью химической или лучевой терапии.

Первичная недостаточность яичников, связанная с вынашиванием ребенка, чаще всего образуется по следующим причинам:

Нарушения беременности, возникшие в результате негативного влияния на плод.
Сбои в гормональном фоне беременной.
Инфекционные и генетические заболевания, перенесенные будущей матерью.

Определить вторичную недостаточность сложнее, поскольку она появляется в результате большого перечня причин:

Стремительное снижение веса, перерастающее в анорексию.
Нехватка витаминов и минералов в организме.
Нервные срывы и депрессии.
Туберкулез, обнаруженный в половых органах.
Врожденные болезни матки и придатков.
Головные травмы, в результате которых пострадал гипофиз или гипоталамус.
Нарушения кровообращения в артериях мозга.

Диагностика

Диагностировать данное заболевание невозможно на основании лишь ваших жалоб. Для того чтобы не ошибиться с диагнозом, врачи должны обнаружить первопричину недуга. Для этого они предлагают вам пройти ряд исследований:

Ультразвуковое обследование.
Кариотипирование.
Определение аутоантител.
Биопсия.
Лапароскопия яичника.

Ультразвуковое обследование позволяет врачу рассмотреть структуру яичника, а также определить степень работы фолликулов. УЗИ позволяет выявить уровень гонадотропных гормонов. Если в яичник поступает большое количество фолликулостимулирующего гормона (более 20 международных единиц на литр), это является первым признаком недостаточности.

Кариотипирование — медицинская процедура, которая позволяет обнаружить нарушения генетического характера. Этот анализ проводится для исследования количественных и структурных аномалий, которые возникает в ваших хромосомах. Эти аномалии нарушают фертильную функцию, что проявляется в виде генетических заболеваний у плода.

Аутоантитела провоцируют повышение свертываемости крови, а также вызывают небольшие тромбозы в сосудах плаценты. Если диагностика показала наличие аутоантител, у вас может развиться маточно-плацентарная недостаточность, которая приводит к выкидышам во время беременности.

Биопсия яичников проводится в том случае, если описанные выше методы диагностики оказались бессильными. С помощью специальных щипцов, гинеколог приподнимает яичник, чтобы отсечь фрагмент ткани, который отправляется на дальнейшее исследование.

Лапароскопия — щадящая диагностическая процедура. Врач делает небольшие надрезы на внешней стенке брюшины, в которые погружает прибор с маленькой камерой на конце. Камера проецирует изображение на большой экран, на котором врач видит все процессы, происходящие в яичнике.

Важно! Диагноз яичниковая недостаточность гинекологи могут поставить в том случае, если вам еще нет 40 лет, но гормональные показатели не соответствуют нормам или имели место сбои функции яичников.

Лечение

Еще 50 лет назад эндокринные сбои яичников считались не излечимыми. Несмотря на то, что при яичниковой недостаточности созревание яйцеклетки не представляется возможным, у некоторых женщин происходят спонтанные овуляции. Около 10% пациенткам, которым врачи поставили данный диагноз, удавалось забеременеть.

Лечение носит восстановительный характер. В большинстве случаев врачи прибегают к гормональной терапии, которая позволяет восстановить баланс эстрогенов и прогестерона у женщины. Гинекологи прописывают комбинированные контрацептивы, если у пациентки нет никаких противопоказаний. Как дополнение, гинекологи рекомендуют курс витаминотерапии. Основной упор необходимо сделать на потреблении витамина Д и кальция.

Обратите внимание: Молодым девушкам, которые в ближайшем будущем хотят забеременеть, врачи прописывают низкую дозировку гормональных контрацептивов. Малые дозы не создают барьера для овуляции и не маскируют ее. Помимо этого, данные препараты являются безвредными на ранней стадии беременности, поскольку их состав идентичен яичниковому.

Яичниковая недостаточность приводит к бесплодию. Поэтому для женщин очень важно придерживаться всех рекомендаций врача, чтобы стать на путь выздоровления.

Фолликулы в яичниках - это заполненные жидкостью пузырьки, каждый из которых содержит несозревшую яйцеклетку. ФСГ способствует их созреванию, побуждая эстроген продуцировать в большем количестве.

По мере развития фолликулов происходит выбор главного - доминантного, с созревающей яйцеклеткой, которая далее будет оплодотворена и прикреплена к стенкам матки. То есть фолликулы играют важную роль в зачатии. Если же созревает недостаточное их количество, женщине тяжело забеременеть. Пора разобраться подробнее, что это такое, скудный фолликулярный аппарат яичников, и как он лечится.

Фолликулярный резерв - это количество фолликулов данный момент, которые могут быть использованы для зачатия. Главная задача недозревшей яйцеклетки - защита ядра. От этого зависит нормальное развитие яйцеклетки и ее превращение в эмбрион.

С рождения и до момента полового созревания в организме девочки численность фолликулов составляет от полусотни до 20 тысяч. Разумеется, когда наступает половое созревание, гипофиз дает придаткам сигнал постепенно освобождать яйцеклетки. Этот процесс называется менструация.

Развитие фолликулов происходит по-разному. В разные дни цикла на УЗИ можно увидеть разное их количество. Что является нормой?

Норма фолликулярного резерва в зависимости от дня менструального цикла:

5 день - до 10 антральных фолликулов размером 2–4 мм;
7 день - количество такое же, дорастают до 6 мм;
на 8 сутки МЦ можно увидеть доминантные фолликулы;
на 9–10 день с помощью трансвагинального УЗИ лаборант диагностирует 1 превалирующий фолликул, размер которого составляет 14-15 мм;
11–14 сутки - наблюдается его рост, быстро продуцируется эстроген, он увеличивается до 25 мм.

Если начались критические дни, значит оплодотворение не произошло и превалирующий фолликул лопнул в яичнике.

Причины

Обнаружить возможные дисфункции можно только при проведении ультразвукового обследования органов малого таза. Недостаточность яичников может быть связана с различными причинами. Самыми главными являются:

Грудное кормление новорожденного . В этот период организм мамы продуцирует пролактин. Он является гормоном, способным оказать влияние на неполное созревание фолликулов.
Второй причиной является оральная контрацепция. Пероральные противозачаточные средства после отмены не должны вызвать недостаточность.
Употребление таблеток и недоразвитие фолликулов говорит о том, что доктор неверно подобрал женщине лекарство. Обычно, после прекращения приема оральной контрацепции, у пары есть все шансы зачать малыша.
Также на яичниковую недостаточность влияет избыточный вес .

Это основные причины, по которым у большинства женщин наблюдается дисфункция в развитии фолликулов. Перечисленные условия можно назвать естественными, поскольку причиной является не нарушение в организме и внешний фактор, который создает сама женщина.

Гипофункция

Гипергонадотропная гипофункция наблюдается у женщин при следующих синдромах яичников: дисгенезия, истощение, резистенция .

Дисгенезия

Синдром дисгенезии (Шерешевского-Тернера) означает патологию эмбрионального развития функционирования придатков. Такие недуги обусловлены хромосомными или генными нарушениями.

Половой хроматин у таких больных отрицательный. Главным признаком синдрома дисгенезии является недоразвитие половых признаков, а также отсутствие менструальных кровотечений. Также этому синдрому характерно скудное оволосение, недоразвитые молочные железы и сохранение внутренних половых органов в допубертатных размерах.

Придатки девушки небольшие, с помощью УЗИ можно обнаружить яичниковую недостаточность (первичные фолликулы не содержат яйцеклеток или они дегенеративные). Обнаруживается синдром дисгенезии слишком поздно, чаще о нем узнают, если после 15 не наступила менструация. Также в это время девочки узнают о существующем бесплодии.

Данное состояние успешно поддается лечению. Девушкам назначают заместительную циклическую терапию эстрогена и прогестинами. Такое лечение она должна будет проходить на протяжении всего зрелого возраста. Благодаря заместительной терапии развиваются вторичные женские половые признаки, органы приходят в норму и развиваются до возрастной нормы, также наступают регулярные менструации.

К сожалению, девушки с синдромом дисгенезии не смогут забеременеть. Из-за отсутствия нормальных яйцеклеток они стерильны, но смогут вести нормальную половую жизнь .

В зрелом возрасте проба на половой хроматин будет положительная. Придатки остаются уменьшенными, яйцеклетки также будут отсутствовать и число фолликулов минимально, что тоже не даст возможности забеременеть. Только при регулярном применении заместительной терапии возможно получится зачать ребенка, но из-за стойкой аменореи - эти случаи единичны.

Истощение яичников

Преждевременная недостаточность яичников - это утрата нормальной функции придатков у женщин до 40 лет. Причинами данного синдрома являются:

аутоиммунные расстройства;
хромосомные аномалии;
врожденный дефицит фолликулярного аппарата;
поздняя менархе (позднее первое менструальное кровотечение);
ранняя менопауза;
гипотиреоз.

Повреждение гонад может произойти и в постнатальном периоде. Их замещение обусловлено вирусами гриппа, краснухи, хроническим тонзиллитом, голоданием и испытанием регулярного стресса.

Синдром истощения яичников проявляется аменореей или олигоменореей с последующим стойким отсутствием критических дней. Далее женщину начинают беспокоить симптомы менопаузы , она чувствует приливы жара , потливость , головные боли. Молочные железы не увеличиваются, наоборот начинаются атрофические процессы в них, а также в половых органах.

Диагностируется синдром истощения яичников (СИЯ) на основе собранного анамнеза и клинической картине. Проводят гинекологическое и ультразвуковое исследования. Терапия направлена на профилактику и лечение эстрогендефицитных состояний. Зачать ребенка при СИЯ можно, но только путем ЭКО или с помощью донорской яйцеклетки. К сожалению, возможность естественного оплодотворения сильного ограничена.

Резистенция яичников

Данная патология плохо изучена, но ученым все же удалось немного узнать об этом синдроме. При резистентных придатках наблюдается отсутствие рецепторов к гонадотропинам в ткани яичника, что приводит к снижению количества половых гормонов при увеличении ФСГ и ЛГ. Экзогенное введение половых гормонов приводит к снижению ФСГ и ЛГ, а фолликулярный резерв в придатках есть. Эти данные говорят об отсутствии синтеза половых гормонов.

Проба с гонадотропинами покажет отрицательный результат. Развивается данное состояние до 35 лет, ему характерно отсутствие менструальных кровотечений и бесплодие. Синдром резистентных придатков это приобретенное состояние. Причинами данного явления служат половые инфекции , употребление цитотоксических медикаментов и иммуномодулирующих лекарств. Также на приобретение яичниковой недостаточности влияет ионизирующее излучение и операции на придатках.

Синдром Сэвиджа диагностируется путем проведения таких проб: гестагеновая, с эстрогенами и гестагенами. Также в организм вводят эстрогены, чтобы определить уровень гонадотропинов. Если он понижается, значит связь между яичниками и гипофизом существует. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ. Оно позволяет определить размеры матки и придатком. При СРЯ детородный орган может быть слегка уменьшен в размере, как и яичники.

Обязательно проводят лапароскопию. Данный способ обследование позволяет увидеть количество фолликулов. При синдроме Сэвиджа в яичниках присутствуют множественные фолликулы, диаметр которых до 6 мм. Это говорит, что они примордиальные и преатральные, то есть несозревшие.

Лечится СРЯ с помощью гонадотропной терапии и эстрогенов. После окончания терапии менструальный цикл восстанавливается, выработка гонадотропинов подавляется. Также женщине назначают иммуномодуляторы, акупунктуру, электрофорез и другие физиопроцедуры для скорейшего восстановления здоровья органов малого таза.

Несмотря на хорошее лечение, женщинам с синдромом резистентных яичников не удается забеременеть самостоятельно. Зачатие возможно лишь путем проведения экстракорпорального оплодотворения или с использованием донорской яйцеклетки.

Нормогонадотропная

Нормопролактинемическая нормогонадотропная недостаточность яичников означает нарушение цирхорального ритма продуцирования ЛГ/ФСГ. При данном состоянии происходит выброс рилизинг гормона в кровь частью головного мозга, регулирующего нейроэндокринную деятельность и гомеостаз организма.

Такой выброс происходит каждый час, через несколько минут после него концентрация фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормона повышается. При такой работе все системы работают правильно, стимулируется секреция половых гормонов в придатках.

Если же частота пульсации люлиберина меняется, но происходит изменение в соотношении ФСГ/ЛГ. Что это значит? Такой процесс приводит к изменению скорости продуцирования половых гормонов. В результате нарушения частоты пульсации люлиберина приводит к нарушению нормального овуляторного цикла.

Нормопролактинемическая нормогонадотропная недостаточность - не приговор. Да, вероятность восстановления нормальных менструаций очень низка, но не нулевая. В любом случае возможно оплодотворение с помощью ЭКО.

Гипогонадотропная

Такое состояние наступает из-за недостаточной стимуляции функции придатков гонадотропными гормонами гипофиза. При такой недостаточности яичников симптомы следующие:

первичная или вторичная аменорея;
бесплодие;
приливов нет;
телосложение нормальное;
артериальное давление не скачет;
матка и придатки в уменьшенном размере (подтверждают путем проведения УЗИ);
возможна гипоплазия молочных желез (но это редкое явление).

Гипогонадотропная гипофункция бывает двух видов. Выделяют врожденную и приобретенную гипоталамического происхождения, а также гипофизарного происхождения.

Врожденная гипоталамическая ГГ развивается из-за недостаточности рилизинга гормона, при опухолях ЦНС и передается по наследству. Приобретенная ГГГ является причиной кист и нейроинфекций, частого повышения внутричерепного давления, травмы ОМТ, резкого ожирения или снижения веса женщины.

ГГ гипофизарного происхождения развивается на фоне снижения синтеза ЛГ и ФСГ. Причиной могут послужить кисты, некроз передней доли гипофиза.

Лечением заболевания занимается гинеколог-эндокринолог. Обычно проводят стимуляцию гипоталамо-гипофизарной системы, чтобы активизировать гонадотропную функцию. При первых признаках

Первичная недостаточность яичников

Primary Ovarian Insufficiency

L.M. Nelson

N Engl J Med 2009;360:606-612

Реферат. Пациентка 30 лет обратилась по поводу отсутствия менструаций в течение 6 месяцев после того, как она прекратила прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью наступления беременности. Пубертатный период протекал нормально, менархе с 12 лет. С 18 лет использует КОК с целью регуляции менструального цикла. Отмечает большие стрессовые нагрузки на работе. Вес 59 кг, рост 1.66 м, индекс массы тела — 21.3. У нее не было проявлений галактореи, гирсутизма и акне. УЗИ органов малого таза без особенностей, тест на беременность — отрицательный, уровень пролактина в норме, уровень ФСГ — в диапазоне менопаузальных значений. Как вести такую пациентку и какое лечение назначить?

Яичник — уникальная эндокринная система, в которой ежемесячно возникает новая секреторная структура — граафов фолликул, который развивается из микроскопического примордиального фолликула. Менопауза — прекращение менструаций в результате закономерного истощения потенциально функциональных примордиальных фолликулов. Средний возраст наступления менопаузы — 50+4 года. Менопауза, наступившая до 40 лет, считается преждевременной.
Термин «преждевременная недостаточность яичников» (ПНЯ) в настоящее время применяется для определения состояния, которое ранее характеризовалось, как преждевременная менопауза, преждевременная яичниковая недостаточность, вторичный гипогонадальный гонадизм и др. Клиническими характеристиками этого состояния является аменорея  4 месяцев у женщин моложе 40 лет, бесплодие и повышение уровня ФСГ до менопаузальных значений (дважды с промежутком не менее 1 месяца). ПНЯ отличается от преждевременной менопаузы «непредсказуемостью» функции яичников, поскольку примерно в 50% случаев возможно ее возобновление, а у 5-10% женщин может наступить беременность и роды после постановки этого диагноза. Таким образом, этот термин, предложенный еще в 1942 г. F. Albright., характеризует нарушение функции яичников «в динамике» (континуум), а не «конечное» состояние, что предполагалось при использовании ранее предложенных терминов.
Частота спонтанной недостаточности яичников у женщин с хромосомным набором 46 ХХ составляет около 1%, при этом эпидемиологические исследования указывают на тесную связь данного нарушения с возрастом. Так у женщин в возрасте до 20 лет ПНЯ встречается с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Причины, приводящие к развитию ПНЯ, весьма гетерогенны: генетические, ферментативные, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятрогенные, психогенные, а также дефекты в структуре гонадотропинов. В последние годы большое внимание исследователей уделяется молекулярно-генетическим аспектам этой патологии яичников, поскольку выявлен определенный набор генов, который может отвечать за развитие ПНЯ. Формирование в них полной или частичной (пре) мутации, способствует развитию клинических симптомов недостаточности яичников, примером чего является премутация гена FMR1 (расположенного в области Xq26-28), способствующая ускоренному апоптозу фолликулярного пула. У женщин со спорадическими формами ПНЯ частота премутации гена FMR1 колеблется от 0,8 до 7,5%, в то время как при семейных формах заболевания она может достигать 13%. Показано, что женщины-носительницы премутации гена FMR1, намного чаще (38%) страдают олигоменореей, в сравнении с популяционными данными (6%). К синдромам, одним из клинических проявлений которых является ПНЯ, относят
аутоиммунный полигландуларный синдром (AIRE — аутоиммунный регулятор), наследственную гиперплазию надпочечников в результате дефицита 17α-гидроксилазы (CYP 17A1), дефицит ароматазы (CYP 19A1) и др.
Предполагают наличие двух возможных патогенетических механизмов ПНЯ:
дисфункция фолликулов означает, что они имеются в яичниках, но какой-то патологический процесс нарушает их нормальное функционирование (крайне редкие сигнальные дефекты- мутации рецепторов ФСГ или ЛГ; изолированный дефицит ферментов (17,19-гидроксилазы или ароматазы); аутоиммунный оофорит; лютеинизация антральных фолликулов.
истощение пула примордиальных фолликулов, например, при синдроме Тернера (ребенок рождается с нормальным хромосомных набором и количеством фолликулов, но которые практически полностью истощается к пубертатному периоду вследствие ускоренного апоптоза; единственный ген, ответственный за развитие этого синдрома не установлен).

Клиника.
В большинстве случаев ПНЯ развивается у женщин с нормальным пубертатным периодом и своевременным менархе. Чаще предвестником наступления аменореи служит олигоменорея, полименорея или дисфункциональные маточные кровотечения. Реже менструации прекращаются внезапно, например, не возобновляются после родов или после прекращения приема гормональных контрацептивов. Характеристика менструальной функции включает аменорею в течение 4 месяцев и более, возможно, чередующуюся с нарушенным менструальным циклом (олиго-, поли- и метроррагия) на фоне менопаузальных значений ФСГ. Симптомы эстрогенного дефицита развиваются у многих женщин (приливы, гипергидроз, нарушение сна, диспареуния вследствие сухости влагалища), но не у всех. У некоторых пациенток выработка эстрогенов достаточна для того, чтобы клинические проявления отсутствовали, а при влагалищном исследовании не выявлялись изменения, характерные для дефицита эстрогенов.

Диагностика.
Четкие диагностические критерии ПНЯ не определены. Перед врачом встает вопрос о причине вторичной аменореи. Таких причин может быть множество: тяжелый сахарный диабет, стрессовые события, чрезмерные физические нагрузки, химиотерапия, галакторея вследствие гиперпролактинемии, гиперандрогения и др. Чаще причиной вторичной аменореи служат синдром поликистозных яичников, гипогонадотропная аменорея, гиперпролактинемия и первичная недостаточность яичников.
Хотя ПНЯ возникает, в основном, спорадически, в 10-15% случаев выявляется неблагоприятный семейный анамнез. Поэтому при сборе семейного анамнеза необходимо уделять особое внимание возрасту выключения функции яичников у представительниц 1 и 2-й степени родства, как со стороны матери, так и со стороны отца (мама, бабушка, тетя, двоюродная сестра). В связи со значимостью преморбидного фона в генезе развития ПНЯ необходимо выяснять перенесенные в пубертате вирусные инфекции (эпидемический паротит и краснуха), а также аутоиммунные заболевания эндокринного и неэндокринного генеза (тиреоидит, ревматоидный артрит, коллагенозы, миастения и т.д.), которые могут свидетельствовать об аутоиммунном полигландулярном синдроме.
При физическом осмотре может выявляться гиперпигментация или витилиго, свидетельствующие о возможной аутоиммунной надпочечниковой недостаточности, увеличение щитовидной железы, общеизвестные стигматы синдрома Тернера (низкий рост, короткая шея, крыловидные складки и др.). Если менструации не возобновились после беременности, необходимо исследование уровня пролактина, ФСГ и ТТГ. Если аменорея возникла после стресса, так называемая «гипоталамическая» аменорея, уровень ФСГ будет низким или нормальным. Если уровень ФСГ соответствует менопаузальным значениям следует повторить исследование через месяц, наряду с измерением уровня эстрогенов. Так называемый «прогестероновый» тест, который рекомендуют при проведении дифференциальной диагностики аменореи, проводить не следует. До 50% женщин с ПНЯ «ответят» на него менструально-подобным кровотечением, вследствие достаточной эстрогенной насыщенности несмотря на менопаузальные уровни ФСГ и это исследование только отложит постановку диагноза.
Необходимые генетические исследования включают определение кариотипа, тестирование на премутацию гена FMR1 при установлении соответствующих нарушений у ближайших родственников и для выявления нарушения надпочечников — иммунопреципитация 21-гидроксилазы (CYP21). Антитела к надпочечникам выявляются в 4% случаев. У таких женщин, как правило, выявляются аутоиммунные нарушения по отношению к клеткам, вырабатывающим стероидные гормоны, в том числе, может выявляться аутоиммунный оофорит, который и является причиной недостаточности яичников. Яичниковые антитела обладают низкой специфичностью, поэтому их определять не рекомендуется.
Необходимо проведение денситометрии, учитывая высокий риск остеопороза.
При проведении УЗИ яичники большого размера с множественными фолликулами, может отмечаться частичный перекрут яичников. Проводить биопсию ткани яичников также не рекомендуется, поскольку это исследование ничего не дает для постановки диагноза и прогноза: даже полное отсутствие фолликулов не гарантирует в последующем наступления беременности.

Рекомендации.
Сообщение диагноза пациентке обычно сопровождается тяжелым эмоциональным дистрессом и даже в отсутствии приливов, тревожных расстройств и депрессии, как следствия эстрогенного дефицита, эти симптомы могут возникнуть, особенно в том случае, если женщина не реализовала репродуктивную функцию.
Как известно, ранняя менопауза сопровождается повышением риска переломов вследствие остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности/ смертности от ИБС. Согласно обновленным рекомендациям Международного общества по менопаузе (2008 г.) для профилактики этих заболеваний пациенткам должна быть предложена ЗГТ, по крайней мере, до возраста естественной менопаузы (51 год). Пока не существует консенсуса по вопросам наиболее подходящего типа ЗГТ для этих женщин, в отсутствии лучших данных этим пациенткам следует предложить препараты с учетом имеющихся индивидуальных факторов риска, которые хорошо переносятся, так как предполагается их длительное использование.
Как известно, уровень эстрогенов у женщин репродуктивного возраста составляет, в среднем, 100 пг/мл, назначение трансдермального эстрадиола в дозе 100 г в день создает примерно такую же концентрацию эстрогена и при этом эффективно купирует симптомы эстрогенного дефицита, прогестаген необходим для защиты эндометрия, подбирается индивидуально, и назначается не менее 12-14 дней в месяц (дидрогестерон, утрожестан в стандартных дозировках или гель прогестерона 100-200мкг/сут

.). Есть данные, что эффект на эндометрий микронизированного прогестерона в комбинации с дозой эстрогена, необходимой для полного замещения у молодых женщин, может быть недостаточным. При доминировании в клинической картине эстроген-дефицитного состояния (слабости, астенизации, гипотонии, снижении либидо, болях в костях и суставах, остеопорозе) предпочтение следует отдавать препаратам с гестагенным компонентом — производным 19-нортестостерона, обладающим слабым андрогенным эффектом.
Устранение психоастенического синдрома, депрессии, сексуальной дисфункции, обусловленных дефицитом андрогенов, значительно повышает качество жизни, а также служит эффективной профилактикой остеопороза.
Следует помнить о возможности наступления беременности, поэтому пациентки обязательно должны вести менструальный календарь и проводить тест на беременность в случае задержки МПР на фоне ЗГТ. Использование КОК не желательно по ряду причин: во-первых, эти препараты содержат больше гормонов, чем нужно этим женщинам с целью гормонального замещения; во-вторых, лечение проводится длительно, поэтому препараты с натуральными эстрогенами предпочтительны.
В связи с высоким риском остеопророза, следует провести денситометрию и дать пациентке рекомендации, необходимые для сохранения здоровья кости. Прием кальция с пищей 1 200 мг в день и вит. Д от 800 до 1 000 ЕД, особенно, в случае недостаточной инсоляции. Рекомендуемые физические упражнения: быстрая ходьба, бег (в случае отсутствия остеопороза). Использование бисфосфонатов у молодых женщин с ПНЯ. для профилактики остеопороза нецелесообразно по ряду причин: они могут не только снижать процессы деструкции костной ткани, но и замедлять процессы костеобразования; нельзя забывать о важности благоприятного воздействия эстрогенов на сердечно-сосудистую систему; у этих женщин возможно наступление беременности, а эти препараты характеризуются длительным периодом выведения из костей, поэтому влияние на скелет плода не изучено. При диагностированном остеопорозе существует широкий выбор препаратов, которые можно использовать в комбинации с ЗГТ. Рекомендуется также сбалансированное питание, так как повышается риск развития ожирения, ежегодный скрининг на факторы риска ССЗ (уровень, липидный профили, уровень глюкозы натощак и др.)
Ассоциированные расстройства. По разным данным аутоиммунный тиреоидит выявляется у 14-27 % женщин (чаще зоб Хашимото), поэтому необходимо проводить исследование функции щитовидной железы и тест на тиреоидные пероксидазные антитела. Если тест на надпочечниковые антитела и иммунопреципитацию 21-гидроксилдазы дал отрицательный, нет необходимости их повторять, но необходимо наблюдать за состоянием и при появлении симптомов недостаточности надпочечников — повторить исследование.
Прогноз. Не существует маркеров, которые давали бы возможность судить о шансе ремиссии и восстановлении фертильности, также как нет достаточно эффективных методов восстановления функции яичников и фертильности. Если беременность не нужна — барьерные методы контрацепции или ВМС. В случае необходимости беременности — ВРТ (донация яйцеклетки донора).