Лечение пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких Методические рекомендации для врачей-фтизиатров Методика искусственного пневмоторакса применяется при лечении

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ СР РФ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО

для врачей-фтизиатров

Рецензент: зав. кафедрой факультетской терапии

Даггосмедакадемии, профессор К-

Решением центральной проблемной комиссии Даггосмед-академии от 01.01.2001 г., протокол №1, утверждены в качестве для врачей-фтизиатров

Список сокращений

Предисловие……………………………………………………………………
История вопроса……………………………………………………………….
Механизм лечебного действия ИП и ПП…………………………………….
Основные показания к наложению ИП, ПП и ИП+ПП……………………..
Показания и противопоказания для применения ИП……………………….
Способ наложения и ведения ИП…………………………………………….
Показания и противопоказания для применения ПП……………………….
Способ наложения и ведения ПП…………………………………………….
Осложнения при наложении и ведении ИП, неотложная помощь при них
Осложнения при наложении и ведении ПП………………………………….
Показания к одновременному применению ИП и ПП………………………
Алгоритм применения ИП и ПП……………………………………………...

ПРЕДИСЛОВИЕ

Деструктивный туберкулёз легких был и остается клинически наиболее тяжелым, эпидемиологически опасным и терапевтически малоэффективным разделом . Более того, в связи с неуклонным ростом лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм микобактерий туберкулёза (МБТ) к антибактериальным препаратам (АБП) удельный вес туберкулёза имеет тенденцию к росту, а эффективность лечения – наоборот, снижается (, 2003; , 2004; , 2005; , 2007). Все это диктует необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких. К ним в первую очередь относится коллапсотерапия – искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП), целесообразность которых подтверждена многолетним опытом применения сотрудниками кафедры туберкулёза ДГМА и (, и др.). В 2010 году ассистентом кафедры фтизиатрии ДГМА защищена кандидатская диссертация на тему «Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких» с чёткой разработкой показаний и противопоказаний к ИП и ПП и алгоритмом их применения.

При всем этом, к сожалению, коллапсотерапия остается прерогативой узкого круга фтизиатров и не получила широкого применения даже во фтизиатрических стационарах республики.

Цель разработки и издания данных способствовать овладению методами коллапсотерапии широким кругом фтизиатров и тем самым существенному повышению эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Своеобразным толчком к развитию коллапсотерапии, в частности ИП, послужили случаи благоприятного влияния осложнений спонтанным пневмотораксом (СП) или экссудативным плевритом на течение кавернозного туберкулёза легких. Еще XVII-XVIII веках известны случаи, когда при проникающем ранении грудной клетки шпагой на дуэлях возникал травматический пневмоторакс, который способствовал благоприятному течению туберкулёза легких.

Впервые мысль о лечебном пневмотораксе была высказана в 1770 г. французским физиологом Буррю. В 1822 году физиолог Керсон высказался о целесообразности создания покоя пораженному туберкулёзом лёгкого путем спадения его и реализовал свою идею экспериментально на кролике. По предложению Керсона Бикерштет пытался применить пневмоторакс на больном, но операция не удалась из-за плевральных сращений.

В 1834 Ремедж, проводя дренирование каверны, получил открытый СП, давший в дальнейшем улучшение туберкулёзного процесса. В 1835 году Шасиньоль и Боден впервые успешно применили открытый пневмоторакс для остановки легочного кровотечения. В 1837 г. Штосек в своем руководстве по заболеваниям органов грудной полости отметил благоприятное течение легочного туберкулёза осложненного спонтанным пневмотораксом. Публикации о подобных случаях с разными обоснованиями и интерпретациями были сделаны в 1838 году английским врачом Хьютоном, в 1843 году – Бахом, в 1849 году – Паролем, Штокесем, Ейзерем, Стерлингом, Гуштейном, Туссеном, Герардом и другими.

Итог всему предшествующему периоду развития ИП подвел в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Он впервые дал теоретическое обоснование и разработал методику применения ИП и справедливо считается его основоположником. Он же в 1888 году на международном конгрессе по туберкулёзу в Риме доложил о двух случаях излечения больных этим способом.

Первое время пневмоторакс применялся у безнадежно больных с распространенными процессами. К. Форланини говорил: «Больному терять нечего, а приобрести можно». В дальнейшем ИП получил широкое распро­странение во всем мире, в том числе и в Советском Союзе. По данным, в 1933 году лечением ИП по СССР было охвачено 30% больных с открытыми формами туберкулёза легких. А по данным, в 1937 г. только в Москве ИП был применен у 45% вновь выявленных бациллярных больных с деструктив­ными формами туберкулёза легких. В 1944 г. ИП в СССР был использован более чем у 40% вновь выявленных бактериовыделителей.

В течение более 70 лет ИП, а впоследствии к нему присоединился и ПП, был чуть ли не единственным эффективным средством лечения больных туберкулёзом лёгких. С изобретением противотуберкулёзных препаратов, предполагая, что они решат все проблемы фтизиатрии, почти все фтизиатры перестали пользоваться или резко сократили показания к нему. Даже после того, как стала очевидна ограниченность возможностей химиотерапии, особенно за последние три десятилетия из-за неуклонного роста устойчивости МБТ к АБП, к коллапсотерапии вернулся лишь ограниченный круг фтизиатров. Причем у тех, кто прибегает к ИП и ПП в комплексном лечении туберкулёза лёгких, частота их применения колеблется в широких пределах: от 14 до 61%. В разграничении показаний и противопоказаний к ИП и ПП в сроках и длительности их наложения существует немотивированная произвольность. Большинство фтизиатров и по сей день обходятся в своей практике без применения коллапсотерапии, а те, кто применяет её, не всегда руководствуются обоснованными установками в выборе этого метода, показаниях и противопоказаниях, сроках наложения и других вопросах. При этом одни авторы отдают предпочтение ИП, другие – ПП, а третьи применяют оба вида коллапсотерапии (, 1992; , 1996; , 1998; , 1999; , 2000, 2003; , и др., 2002; и соавторы, 2002 г.; , 2006; , 2004, 2007; , и др., 2005). В связи с этим вопросы выбора ИП и ПП и сочетания их в комплексном лечении нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, несомненный интерес представляет разграничение показаний и противопоказаний, сроков наложения ИП и ПП в зависимости от локализации, давности и распространённости деструктивного туберкулёзного процесса, осложнений, лекарственной устойчивости (ЛУ), возраста больных и других обстоятельств. В данных методических рекомендациях нами сделана попытка аргументированно изложить свою точку зрения по этим вопросам.

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ИП И ПП

Из всего многообразия положительного действия ИП и ПП на лечение деструктивного туберкулёза лёгких можно выделить следующие. Коллапсотерапия обеспечивает покой пораженному легкому, уменьшает натяжение перетянутой из-за деструкции лёгочной ткани, приводит к сближению стенок полостей, уменьшению их размеров и ускорению заживления, а также спадению зияющих сосудов при лёгочном кровотечении. Снижение напряжения в свою очередь приводит к улучшению лимфо - и кровообращению в лёгких, особенно в наиболее часто поражённых верхних отделах лёгких, а, соответственно, и усилению проникновения лекарственных веществ в зоны локализации процесса. Далее, что очень важно, но не всегда придается этому должного значения, нахождение воздуха в плевральной или брюшной полостях, т. е. там, где он не должен быть, является сигналом тревоги, мобилизирующим скрытые защитные силы организма на стимуляцию иммунитета и восстановительных процессов, что в конечном счете приводит к ускорению заживления полостей распада и каверн, свёртывающей системы.

В сократившемся при ИП и ПП лёгком уменьшается и газообмен, снижается содержание кислорода. Это, с одной стороны, создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности МБТ, как аэробу, снижает метаболические процессы в них, оказывает бактериостатическое действие, а с другой стороны стимулирует грануляцию, фиброз с последующим рубцеванием каверн.

Все это в комплексе оказывает существенное влияние на повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза лёгких

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ИП, ПП, ИП+ПП:

ограниченный и распространенный деструктивный туберкулёз лёгких при неэффективной ХТ сроком до 1,5-2-х лет при наличии каверны без признаков выраженного фиброза и размерах полости не более 5 см (с учетом феномена «раздувания»);

МЛУ МБТ; непереносимость или повышенная чувствительность больных к ПТП; сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие прове­дение адекватной ХТ в полном объёме в положенные сроки (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический алкоголизм, наркомания и др.); рецидивы заболевания; женщины, настойчиво желающие сохранить ребенка; дефицит АБП, делающий невозможной рациональную ХТ; наличие 2-3 полостей в легком; недисциплинированность больных, когда нет уверенности в проведении рациональной ХТ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИП

При определении показаний к ИП прежде всего надо учесть клинические формы и локализацию патологического процесса.

По клиническим формам – инфильтративная, кавернозная, ограниченный диссеминированный деструктивный туберкулёз лёгких, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких – индивидуально, туберкулома в фазе распада (после очищения от некротических масс), казеозная пневмония – индивидуально. Накладывают ИП предпочтительно при кавернах, локализованных в следующих сегментах: верхушечных (I), задних (II), переднем сегменте латерального отдела (III), верхушечно-нижнем (VI), латерально-нижнем (IX), задне-нижнем (X). При кавернах в VI сегменте ИП целесообразно применять после бронхоскопии. Для ИП оптимальными являются тонкостенные каверны без значительной перикаветарной инфильтрации, предпочтительно при расположении ее не субплеврально и отсутствии фиброза в зоне каверны. Он предпочтителен также при возникновении такого осложнения, как плевропульмональный свищ.

Иногда ИП накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

При двустороннем поражении лёгких ИП накладывают на сторону большего поражения, что способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. В некоторых случаях при двусторонних процессах ИП иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локали­зованных процессов в обоих лёгких ИП иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комп­лексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 недель после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивиду­ально. Чаще лечение ИП начинают со стороны большего поражения.

В выборе вида коллапсотерапии определённое значение имеет и возраст больного. При необходимости ИП используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

Различают общие и частные противопоказания к наложению ИП.

К общим относятся:

возраст старше 60 лет и моложе 8-10 лет; пневмокониоз с дыхательной недостаточностью II-III степени; хронические заболевания лёгких (бронхиальная и др.); тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения; некоторые и психические заболевания (эпилепсия, шизофре­ния, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространенность и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания.

При легочных поражениях. К ним относятся:

распространенные формы казеозной пневмонии (вопрос решается индивидуально); распространенный острый или подострый диссеминированный туберкулёз лёгких; фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (вопрос также решается индивидуально); туберкулема; лобиты, захватывающие обширные участки висцеральной плевры, делают невозможным создание ИП из-за обязательного наличия плоскостных плевральных сращений; цирротического туберкулёза лёгких.

При поражении плевры в виде:

экссудативного или адгезивного плеврита.

При кавернах:

размером более 5 см; расположенные в цирротических участках лёгкого; примыкающие к плевре; блокированных кавернах с наличием жидкости, обусловленного поражением дренажных бронхов (противопоказание временное); каверны с неотторгнувшимся казеозом (противопоказание временное).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИП

Перед наложением ИП рентгенотомографическим путем уточняется размеры и локализацию полостей, проводится исследование функции внешне­го дыхания (ФВД), бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов (спе­цифического, рубцового и т. д.).

Введение воздуха в плевральную полость производит­ся пневмо-тораксным аппаратом в процедурном кабине­те. Каждая инсуффляция регистрируется в журнале и ис­тории болезни с указанием начальных и конечных пока­заний манометра и количества введенного воздуха, возни­кающих осложнений.

Больной укладывается на здоровый бок. Во время прокола грудной клетки врач внимательно смотрит на манометр и лицо больного. Для расши­рения межреберий согнутую под прямым углом в локте­вом суставе руку на стороне операции больной уклады­вает ладонью на ухо, а на здоровой стороне – кисть укладывается под голову. Область пункции обрабатывается 5% настойкой йода и 70° этиловым спиртом и насухо вы­тирается стерильной салфеткой. Пневмотораксный ап­парат проверяется на проходимость воздуха. Пункция плевральной полости производится вне зоны поражения лёгкого, как правило, в четвертом или пятом межреберьях по средней подмышечной линии по верхнему краю ниже­лежащею ребра строго вертикально: иглой последова­тельно проходят кожу, мышцы, париетальную плевру. После пункции проходимость иглы восстанавливается мандреном, при этом исключается травма сосуда (отсут­ствие крови на стерильном марлевом тампоне при про­ведении по нему мандреном). При свободной плевраль­ной полости появляются отчетливые отрицательные ко­лебания манометра, синхронные фазе вдоха и выдоха. Введение воздуха в плевральную полость допустимо по­сле получения отрицательных колебаний манометра: –9/–6, –10/–8, –8/–6. В числителе указываются колебания манометра на вдохе, в знаменателе – на выдохе. При первой инсуффляции в плевральную полость вводится 250-300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 30-50 мл введенного воздуха. При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл воздуха возрастает примерно на 1-2 см вод. ст. Если же подъем происходит быстрее, то можно думать о ригидности лёгкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление во время инсуффляции почти не меняется, что говорит о большой сократительности лёгкого и об отсутствии плевральных сокращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время инсуффляции и его падения в моменты, когда подача воздуха прерывается, говорит о сращениях, между которыми воздух медленно расходится.

Большая разница в цифрах между давлениями во время вдоха и выдоха говорит об эмфизематозности лёгочной ткани (например, -15/-3, -12/-1 и т. д.) Не получив показания манометра, удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить воздух запрещается.

После инсуффляции кожу места прокола вновь обрабатывают йодом или спиртом. Вторая инсуффляция (350-400 мл) производится на следующий день, третья – объемом 450-550 мл – через 1-2 дня.

Необходимо следить, что­бы к концу инсуффляции в плевральной полости сохра­нялось отрицательное давление на вдохе и выдохе (–4/–3, –3/–2 и т. д.). После окончания инсуффляции внутриплевральное давление не должно переходить нулевую отметку манометра пневмотораксного аппарата (например, -4/+2, -3/+3). Это наблюдается при повышении внутриплеврального давления выше атмосферного. Это чревато появлением риска разрыва плевральных спаек с последующим возникновением спонтанного пневмоторакса.

После трех инсуффляций проводится обзорная рентгенография на вдохе и выдохе. Оптимальный газовый пузырь ИП занимает 1/3 объема гемиторакса. Частота инсуффляции и количество вводимого воздуха устанавливаются на основании физикальных данных, результатов рентгенологического исследования и показаний манометра. Как правило, инсуффляции объемом 450-550 мл производятся 1 раз в 7 дней.

Различные варианты сформированного ИП:

полный гипотензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/3 объема, при этом функциональные показатели сохранены; полный гипертензивный пневмоторакс – легкое равномерно коллабировано на 1/2 объема и более. Применяют для остановки легочного кровотечения; селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражен-ных участков лёгкого; селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения пораженных участков. Требует коррекции (рассечение спаек) или отмены ИП.

В некоторых случаях при наложении ИП возникает анатомически неполный, но клинически вполне эффективный частично-селективно положительный ИП, который благополучно заканчивается закрытием полости распада. При этом поддерживание такого пневмоторакса может способствовать расслоению относительно свежих спаек с последующим возникновением полного селективно-положительного ИП.

Обоснованность продолжения ИП в этих случаях оценивают по рентгено-граммам в боковой проекции, на которых газовый пузырь определяется сзади или спереди от каверны, т. к. на рентгенограммах в прямой проекции газовый пузырь может не определяться. При возникновении селективно-отрицательного ИП считается, что его поддерживать явно не эффективно. Мы считаем, что при данной ситуации, когда сформирован селективно-отрицательный ИП, его целесообразно не распускать, а дополнить ПП.

Возможные колебания манометра и их оценка:

Отсутствие колебаний манометра. Необходимо иг­лу прочистить мандреном. Если колебания манометра вновь отсутствуют – игла в мягких тканях. Необходимо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра –2/–1, –3/–2 – игла над париетальной плеврой. Необходи­мо углубить прокол; Малые отрицательные колебания манометра на вдохе, положительные на выдохе (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – игла в просвете бронха. Необходимо извлечь иглу. Пункция повторяется на следующий день; Постепенное нарастание давления в манометре, не связанное с дыхательными фазами – игла в вене. Необ­ходимо извлечь иглу; Жидкость в манометре, колебавшаяся синхронно со вдохом и выдохом, останавливается на вдохе и не опускается. Это наблюдается при закупорке иглы плевральным выпотом или при близком прилежании лёгкого иглу немного подтянуть к себе с последующей прочисткой иглы мандреном. Инсуффляцию можно осторожно продолжить. Колебания манометра около нуля. Например, вдох – 2, выдох +2 см. В этом случае игла находится в легком. Необходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных колебаниях инсуффляцию можно продолжить. Правильные отрицательные колебания манометра после введения небольшого объема воздуха могут стать еще более отрицательными. Это наблюдается при плевролегочном рефлексе и неадекватном (количество введенного воздуха) спадении лёгкого, 2-3 минуты подождать, затем повторно измерить давление. Толчкообразное нарастание давления в манометре синхронно с пульсовыми ударами – игла в артерии. Не­обходимо извлечь иглу; Устанавливается отрицательное давление (–8, –6, –10) и не меняется на фазе вдоха и выдоха, свидетельствующее о "присасы­вающем" действии париетальной плевры. Необходимо осторожно на­чать инсуффляцию воздуха, вскоре колебания манометра становятся отчетливыми на фазе вдоха и выдоха. Показания манометра зависят еще от конституции больного (высокий – с большой грудной клеткой, или низкий – с небольшой грудной клеткой), а также от наличия или отсутствия массивных плевральных спаек. Так, у высоких пациентов и при отсутствии плевральных спаек давление будет более отрицательным, чем у низких пациентов, как и у больных с массивными спайками, ограничивающих плевральную полость.

Основная причина неэффективности ИП – это плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению пораженных участков лёгкого и заживлению каверн. Плевральные спайки формируются у большинства больных (до 80%).

Эффективность ИП зависит от наличия, вида и лока­лизации плевральных сращений. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, воронкообразные и плоскостные. У впервые выявленных больных с ограниченным поражением легких сращения при ИП чаще отсутствуют или формируются единичные линейные плевральные сращения, не препятствующие коллапсу лёгкого. При распространенном туберкулёзе, со­хранении деструктивных изменений в течении 1-2 лет повышает возможность появления массивных плевральных сраще­ний, часто препятствующих ИП. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения с применением торакокаустики. При обширных спайках торакокаустика является чаще целесообразным. Для оценки коллапса лёгкого и уточнения локализации плев­ральных сращений необходимы рентгенологическое ис­следование в прямой и боковой проекциях или компью­терная томография. При достаточном коллапсе пораженного участка лёгкого и спадения каверн по­сле формирования ИП можно прогнозировать эффек­тивность ИП, также и при массивных плевральных сращениях.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПП

Преимущественно локализация каверн в нижних отделах, а также локализация каверн в верхних отделах – при выраженных плевральных спайках и распространенный двусторонний процесс.

По формам – показания те же, что и при ИП. Отличительным является распространенность деструктивного процесса: полисегментарное двустороннее, иногда тотальное поражение.

Другим отличием в показаниях к ПП от ИП является возможность их наложения при инфильтративном туберкулёзе и при отсутствии распада с локализацией процесса в нижней доле, реже в II и III сегментах верхней доли. ПП чаще применяется при обширных двусторонних диссеминированных процессах с наличием свежих штампованных каверн, фиброзно-кавернозном туберкулёзе, казеозной пневмонии – после инфильтративных изменений, у впервые выявленных больных с МЛУ МБТ, а также при прогрессирующем деструктивном туберкулёзе лёгких с целью подготовки к хирургическому лечению.

Противопоказания к наложению ПП делятся на общие и частные.

К общим относятся:

крайняя степень истощения больного (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж); тяжелые сопутствующие заболевания; сопутствующие заболевания органов брюшной полости; перенесенные операции на органах брюшной полости; заболевания сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации; дыхательная недостаточность II и III степени; амилоидоз внутренних органов.

К частным противопоказаниям относятся:

милиарный туберкулёз; «блокированные» каверны в базальных сегментах лёгких; распространенный фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью; цирротический туберкулёз лёгких; субплевральная локализация каверны выше II-III ребра (вопрос решается индивидуально).

СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПП

Перед наложением ПП обычно проводится бронхоскопия для исключения поражения дренирующих бронхов. Введение воздуха в брюшную полость производится пневмотораксным аппаратом. Инсуффляция воздуха в брюшную полость производится натощак (за 1-2 часа до приема пищи) иглой длиной 6-10 см с просве­том 2 мм. Перед началом процедуры необходимо осво­бождение мочевого пузыря и кишечника.

Больной укладывается на спину, под левый таз подкладывает валик. Для от­ведения кишечника от левой половины брюшной стенки вытянутая левая нога кладется на правую.

Прокол брюшной стенки производится по наружному краю левой прямой мышцы живота на 2-3 см ниже и левее пупка. При затруднении инсуффляции воздуха в этой точке прокол можно производить по срединной линии живота на 2-3 см ниже пупка.

Операционное поле обрабатывается 5% спиртовым раствором йода и 70° спиртом. Больной напрягает брюшной пресс, надувая живот, игла держится как пис­чее перо, прокол производится до ощущения пустоты. Просвет иглы прочищается мандреном и проверяется на отсутствие крови при проведении его по стерильному марлевому тампону (прокол сосуда).

Манометр аппарата может не давать колебаний. В мо­мент введения воздуха отмечаются дыхательные колебания (+2, +4, +6).

При первой инсуффляции вводится 500 мл воздуха, через день – 700-800 мл, через 2-3 дня – 1000-1300 мл. В дальнейшем инсуффляция 1 раз в 7 дней до 1300-1500 мл. По окончании инсуффляции про­изводится перкуссия в эпигастральной области в гори­зонтальном положении (наличие тимпанического звука), что подтверждает правильность проведения манипуляции.

Воздух перемешается в верхние отделы живота, припод­нимает диафрагму, оттесняя печень, желудок, селезенку к низу. Для получения лечебного эффекта ПП достаточ­ным является подъем диафрагмы до уровня 4-5 передних отрезков ребер, что подтверждается рентгенографиче­ски.

Нами разработан способ лечения экссудативного плеврита путем применения ПП (Патент на изобретение № 000 от 10.06.09 г. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №16).

Сущность метода лечения экссудативного плеврита заключается в использовании воздуха для наложения ПП на фоне этиотропного лечения.

Использование ПП в комплексе с этиотропной терапией позволяет предотвратить образование спаек и ускорить рассасывание жидкости в плевральной полости за счет подъема уровня жидкости в верхние «свободные» в функциональном отношении отделы плевральной полости без инвазивного вмешательства в плевральную полость.

Безусловно, полный отказ от пункции плевральной полости для извлечения жидкости не всегда возможен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И

ВЕДЕНИИ ИП, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НИХ

Травматические пневмоторакс. Возникает при ра­нении иглой лёгкого. Как правило, травматический пневмоторакс при ИП носит ограниченный характер, но при эмфиземе легких может быть клапанным и требовать установки дренажа плевральной полости. Профилактика осложнения – медленное прохождение иглой всех слоев грудной клетки.

Более опасным осложнением травматического пневмоторакса является другая разновидность пневмоторакса, возникающая вследствие отрыва висцерального конца спайки, когда в полость плевры воздух поступает из лёгких. Такое осложнение нередко возникает при гипертензивных ИП. При таком осложнении внутриплевральное давление приближается к нулевой отметке, а это, в свою очередь, часто осложняется пневмоплевритом, т. е. в плевральной полости одновременно имеется и воздух, и жидкость.

Подкожная эмфизема. Может быть поверхностной и глубокой. Глубокая эмфизема образуется при проникно­вении воздуха между париетальным листком плевры, мышцами и далее в подкожную клетчатку. Возникает, когда часть среза иглы находится в плевральной полости, а часть – над париетальной плеврой. При пальпации грудной клетки определяется "хруст". Это осложнение большей частью не требует специального лечения. Медиастинальная эмфизема развивается в результате ранения лёгкого иглой, при этом воздух скапливается в средостении, вызывая боли за грудиной и в области шеи, осиплость голоса, дисфагию. Небольшая медиастинальная эмфизема проходит самостоятельно; необходимы постельный режим, анальгетики. При нарастании сим­птоматики показано дренирование средостения. Газовая эмболия. Самое грозное осложнение при на­ложении ИП. Возникновение ее возможно при неправильной технике наложения ИП, когда нарушается ос­новное правило: вводить воздух только при отчетливых ко­лебаниях манометра, синхронных с фазами дыхания, характерных для плевральной полости. При ранении системы легочных артерий воздух скап­ливается в сосудах малого круга кровообращения, обу­словливая клиническую картину инфарктов легких (возникают кашель, боли в грудной клетке). При ранении венозной системы воздух проникает в большой круг кровообращения, обусловливая эмболию коронарных сосудов (клиническая картина инфаркта миокарда), сосудов сет­чатки (снижение или потеря зрения). При массивной эм­болии сосудов головного мозга наблюдаются внезапная потеря сознания, судороги, рвота, парезы, остановка ды­хания.

Первая помощь: периодическое сгибание нижних конечностей с максимальным приведением бедер к животу 10-20 раз и более с опущением головы ниже туловища (метод Гевиллера). Это создает колебательный ток крови в сосудах с расчетом на удаление эмбола при обратном колебании. При ос­тановке дыхания – искусственная легких, непрямой массаж сердца, введение препаратов, стабили­зирующих артериальное давление, улучшающих микроциркуляцию – трентал, кавинтон, реополиглюкин.

Ригидный пневмоторакс. Его начальными призна­ками являются синусовый пневмоплеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого в акте дыхания. При манометрии плевральной полости – резкие размахи колебания манометра на вдохе и выдохе, быстрое на­растание давления в плевральной полости до положительных цифр после введения малого количества воздуха, боли перед очередным поддуванием. В этом случае удлинение промежутков между инсуффляциями, умень­шение объема вводимого воздуха. Ателектаз (краевой, перикавитарный) возникает при "передувании" – нужно уменьшить величину газо­вого пузыря ИП.

В условиях комбинированной химиотерапии ослож­нения при ИП немногочисленны. Чаще встре­чается пневмоплеврит, возникающий к 6 и более меся­цам ведения ИП, который ликвидируется несколькими плевральными пункциями. Контроль за количеством экссудата осуществляется при ультразвуковом исследо­вании, при котором удается определить объем выпота с точностью до 10-15 мл. Рентгенологическое исследова­ние на фазе вдоха и выдоха 1 раз в месяц необходимо для обнаружения начальных признаков ригидности коллаби­рованного лёгкого. Уменьшение подвижности лёгкого до 1,5 см, "подчеркнутый" край лёгкого указывают на на­чальные признаки ригидности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ И ВЕДЕНИИ ПП

Эмфизема брюшной стенки:

а) подкожная, при пальпации брюшной полости оп­ределяется "хруст" и через 2-3 дня воздух самостоятельно рассасывается;

б) глубокая межмышечная эмфизема. Воздух проникает между мышцами и фасциями, раздвигая и отслаивая их. Объ­ективно – выраженный болевой синдром до появления симптомов раздражения брюшины. Назначают обезболивающие средства.

Медиастинальная эмфизема. Более неприятные осложнение, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы проникает в средостение. Это сопровождается резкими болями за грудиной и в области шеи, хриплым голосом, удушьем. При осмотре отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи, при пальпации ощущается "хруст" в яремной ямке и на шее. В редких случаях воздух может попасть в мошонку. Рентгенологически в боковой проекции определяется воздушная прослойка между сердечной тенью и грудиной. Больному назначается покой, болеутоляющие и снотворные средства Пневмоперитонит. Встречается в 2-8% случаев. Протекает бессимптомно, реже с болями, формировани­ем спаек. При пункции брюшной полости из просвета иглы выделяется экссудат, затрудняющий введение воздуха. Прекращать лечение ПП необходимо в случаях острого перитонита. Газовая эмболия. Грозное осложнение, чаше всего возникает при подъеме больного с кушетки после инсуффляции. Травма кишки и локальный перитонит.

ПОКАЗАНИЯ К ОДНОВРЕМЕННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

По формам – при наличии очаговой диссеминации в базальных сегментах одного или обоих лёгких:

инфильтративная форма с обширным поражением по типу лобитов; казеозная пневмония; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких; острый диссеминированный туберкулёз с крупноочаговой бронхолобулярной диссеминацией с формированием множества каверн мелких и средних размеров; ЛУ остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких с МЛУ МБТ.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ

На основе анализа результатов проведенных нами исследований и выявленных при этом закономерностей, играющих существенную роль в повышении эффективности лечения, нами разработан «Алгоритм применения краткосрочной коллапсотерапии в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких» (схема 1).

Узловыми исходными моментами алгоритма служили часто повторяющиеся факторы и закономерности, влияющие на лечение всех или большей части изучаемых нами больных. К таким факторам относятся прежде всего этапы лечения больных.

При установлении показаний к наложению ИП и ПП необхо­димо применять индивидуальный подход.

В каждом случае важно рассматривать не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и различные факторы.

Наши данные свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения ИП или ПП в комплексе с индивидуализированной ХТ.

Данную лечебную тактику применения ИП или ПП возможно прогнозировать от начала интенсивной ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным деструктивным поражением лёгких через 2-4 недели, а при распространённом деструктивном поражении лёгких – через 1,5-2,5 месяца после ликвидации инфильтративных явлений вокруг каверны, очищения полостей распада от казеозных масс. В зависимости от различных факторов, осложняющих проведение интенсивной ХТ, длительность применения ИП или ПП при ограниченных процессах в среднем составляет 3,5±1,3 мес., а при распространенных процессах – 4,0±1,0 мес. При одновременном применении ИП и ПП у больных с бронхогенным обсеменением в одном или обоих лёгких коллапсотерапия начинается с ПП, который накладывают в течение 1-1,5 месяца, а затем присоединяют ИП со стороны более пораженного лёгкого. Такое сочетанное применение ИП+ПП на фоне индивидуальной ХТ продолжают от 2 до 3 месяцев с возможным продолжением ИП или ПП. При этом во всех случаях, если наблюдается положительный эффект, лечение переходит в фазу продолжения ХТ, а при отсутствии положительного эффекта необходима консультация фтизиохирурга.

У неоперабельных пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МЛУ МБТ) ИП или ПП применяются в течение 8-10-12 месяцев на фоне ХТ резервными и альтернативными препаратами до появления стабилизации процесса. В данных случаях это является хорошей подготовкой к хирургическому вмешательству.

Наш опыт показывает, что кратковременное наложение ИП в течение 2-4 месяцев не вызывает осложнений в виде пневмоплеврита, ригидности лёгкого, нарушений дыхательной функции лёгкого в процессе лечения и после его завершения в ближайшем и отдалённых периодах, а в некоторых случаях при формировании у больных плевропульмональных сращений ИП может способствовать если не заживлению каверны, то её трансформации в кистоподобную полость со стойким абациллированием. Таким образом, данный алгоритм рассчитан на возможность прогнозирования применения коллапсо-терапии в первые два месяца от начала ХТ у впервые выявленных больных с ограниченным и распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких. За этот период удается уточнить непереносимость ХП, выявить ЛУ МБТ, сопутствующую патологию, затрудняющую проведение ХТ, т. е. получить все те факторы, на которых базируется прогноз.

Чубарян Вартан Тарасович

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Рябов Георгий Вахтангович

Рябов Георгий Вахтангович Заведующий отделением для больных урогенитальным и костно-суставным туберкулезом Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ко всему этому тяжелому комплексу патофизиологических нарушений в условиях широко открытого пневмоторакса присоединяется и нарушение вентиляции легких, возникающее также вследствие нарушения равновесия между правой и левой стороной. Так как на стороне пневмоторакса внутригрудное давление остается равным атмосферному и в фазе вдоха давление падает только на неповрежденной стороне, то в этой фазе воздух поступает только в легкое неповрежденной стороны, и притом не только из атмосферы, но и из легкого, находящегося под пневмотораксом (см. рис, 21-а). При выдохе же часть выдыхаемого воздуха изгоняется не только в окружающую атмосферу, но и в легкое поврежденной стороны. Этим в еще большей степени нарушается функция дыхания. И чем сильнее пытается больной компенсировать данное тяжелое состояние учащением и углублением дыхания, тем сильнее сказывается нарушение равновесия обеих сторон, тем более тяжелую форму принимает весь описанный патологический комплекс.

Всякому врачу, участнику Великой Отечественной войны, работавшему в медсанбатах или полевых подвижных госпиталях, хорошо известна картина этого тяжелого состояния. Но достаточно прикрыть раневое отверстие резиновой перчаткой и слегка прижать ее к краям раны, как облик тяжело раненного - измученного, цианотичного, задыхающегося - преображается в течение нескольких минут: прекращаются изнурительная одышка и кашель, исчезает цианоз, и получивший облегчение раненый засыпает. На этом и основана неотложная хирургическая помощь данной категории раненых - ушивание пневмоторакса.

Описанный грозный клинический симптомокомплекс развивается исключительно при широко открытом пневмотораксе, т. е. тогда, когда воздух беспрепятственно может проникать в плевральную полость на вдохе и также легко изгоняться из нее при выдохе. Чем уже диаметр канала, сообщающего полость пневмоторакса с атмосферным воздухом, тем медленнее происходит эта циркуляция воздуха, тем менее ярко выражен описанный грозный симптомокомплекс. И так как в клинике туберкулеза проникновение воздуха в плевральную полость большей частью является результатом бронхоплеврального сообщения, причем в подавляющем большинстве случаев это бывает бронх малого калибра, то открытый пневмоторакс, как правило, не дает картины столь остро протекающего нарушения функции дыхания и кровообращения.

Отметим еще одну особенность. Вскрытие плевральной полости путем резекции ребра при эмпиемах, казалось, должно было бы также привести к развитию грозного симптомокомплекса широко открытого пневмоторакса. Однако в большинстве случаев этого не наблюдается потому, что у данных больных средостение к моменту операции оказывается уже фиксированным спайками. В результате при вдохе и выдохе не происходит ни значительного перемещения его из стороны в сторону, ни прогибания слабого места, а потому и открытый пневмоторакс переносится значительно легче. Таким образом, мы стоим перед парадоксальным, казалось бы, фактом: здоровые, крепкие люди неизмеримо тяжелее переносят широко открытый пневмоторакс, нежели туберкулезные больные.

В клинике легочного туберкулеза часто приходится иметь дело с другой разновидностью пневмоторакса, именуемой клапанным, или вентильным пневмотораксом. Сущность этой разновидности пневмоторакса заключается в том, что вследствие нарушения целости висцерального листка плевры возникает сообщение между плевральной полостью и системой бронхов, причем это сообщение обладает способностью раскрываться только на вдохе, на выдохе же оно замыкается. Иногда это бывает лоскутный разрыв плевры, при котором легочно-плевральный лоскут при выдохе закрывает доступ воздуха из плевральной полости в бронх. Чаще, по-видимому, это бывает вентильный механизм, обусловленный сужением одного из концевых бронхов, просвет которого раскрывается на вдохе, а на выдохе, при сокращении всей массы легкого, замыкается. В обоих случаях создаются такие условия, в силу которых при вдохе воздух поступает в плевральную полость, но при выдохе не изгоняется из нее. В результате воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока на глубине вдоха его давление не станет равным атмосферному. Однако и после этого при форсированном вдохе воздух может поступать в плевральную полость. Иногда же повышение давления в бронхе при кашлевом толчке также может способствовать проникновению воздуха в плевральную полость. В результате’ нередко в плевральной полости давление воздуха поднимается выше атмосферного, давление воздуха на легкое и средостение становится очень значительным, средостение смещается далеко в противоположную от пневмоторакса сторону и сдавливает противоположное легкое настолько, что дыхание и этого легкого становится недостаточным. Развивается удушающий механизм в буквальном смысле этого слова. Некоторые авторы в связи с этим склонны так и называть эту разновидность пневмоторакса «удушающим». Не столь редко этот пневмоторакс принимает угрожающий жизни больного характер: цианоз, одышка, резкое смещение сердечной тупости в противоположную от пневмоторакса сторону, смещение трахеи, легко определяемое пальпацией, ярко выраженное смещение тонов аорты и легочной артерии в ту же сторону (симптом Карпиловского), трахеальные хрипы - вот клинический симптомокомплекс, который позволяет без особого труда распознать этот пневмоторакс. Манометрия плевральной полости в этих случаях показывает положительное давление, т. е. выше атмосферного на несколько сантиметров водяного столба (+3, +5). Иногда можно заметить, что у больного отмечается даже сглаживание межреберных промежутков и бочкообразное выпячивание половины грудной клетки на стороне пневмоторакса.

В этом случае методика оказания неотложной помощи несколько отличается от таковой при открытом пневмотораксе. При удушающем пневмотораксе необходимо постараться вывести излишек воздуха из плевральной полости и не допускать его нового накопления. Иногда достаточно бывает произвести прокол межреберья, чтобы достаточное количество воздуха само вышло из плевральной полости силой собственного давления, но чаще этим мероприятием ограничиться нельзя. Приходится активно и большей частью повторно эвакуировать воздух из плевральной полости пневмотораксным аппаратом. Иногда положение спасает игла demeure с колпачком из пальца резиновой перчатки, препятствующим поступлению воздуха в плевру, иногда подводный дренаж по Петрову. В некоторых случаях длительно незакрывающееся бронхоплевральное сообщение обусловлено спайками, препятствующими спадению перфорации. В этих случаях пережигание плевральных сращений быстро ведет к закрытию легочно-плеврального отверстия.

Из всего сказанного совершенно ясно, что только закрытый пневмоторакс представляет собой ту разновидность пневмоторакса, которая может считаться приемлемой в качестве лечебного мероприятия, удовлетворяющего основному закону лечебной медицины - прежде всего не вредить.

Мы предпослали вопросу об искусственном пневмотораксе характеристику различных типов спонтанного пневмоторакса не только из принципиально теоретических соображений, но еще и потому, что клиника спонтанного пневмоторакса занимает не последнее место среди осложнений, сопутствующих легочному туберкулезу, в том числе и в условиях искусственного пневмоторакса. Правильное распознавание этих осложнений и рациональные терапевтические мероприятия в таком случае должны войти в арсенал необходимых сведений каждого врача- фтизиатра.

Возвращаясь к вопросу об искусственном пневмотораксе, отметим, что мысль о применении его с лечебной целью у туберкулезных больных, зародившаяся в двадцатых годах XIX столетия, на протяжении шести десятилетий оставалась нереализованной, если не считать одиночных попыток некоторых авторов, не проявивших, однако достаточной настойчивости в разработке этого метода. И только в конце, прошлого века Форланини в серии докладов показал эффективность этого способа лечения легочного туберкулеза.

Девяностые годы прошлого- столетия таким образом и следует считать началом развития коллапсотерапии при легочном туберкулезе и, в первую очередь, искусственного пневмоторакса.

Первые же годы применения искусственного пневмоторакса дали ряд ярких образцов его высокой эффективности. Следует отметить, что показания к применению искусственного пневмоторакса не были тогда еще столь подробно уточнены, как в настоящее время. Пневмоторакс применялся часто в разгаре инфильтративной вспышки на фоне высокой лихорадки. Основным показанием к вмешательству считалась в то время односторонность поражения.

Пневмоторакс, начатый на фоне выраженного лихорадочного состояния, с особенной наглядностью проявлял свое антитоксическое действие. У больных, считавшихся обреченными, быстро снижалась температура, прекращались ознобы и изнурительные поты, прекращался кашель, (восстанавливался аппетит, и в течение 10-15 дней тяжелый больной приобретал облик выздоравливающего. В отдельных случаях этот разительный метаморфоз происходил еще быстрее; иногда высокая температура приходила к норме в течение одних только суток. Литература этого периода времени пестрит восторженными описаниями чудодейственных результатов применения этого метода при таком, как тогда считали, бесперспективном заболевании, как туберкулез легких.

Конечно, дело не обошлось без скептиков, старавшихся опорочить искусственный пневмоторакс. Однако эффективность метода была настолько очевидной, что в начале настоящего столетия он получил мировое признание и лег в основу целого ряда других, по преимуществу хирургических мероприятий, направленных к тому, чтобы привести пораженное легкое примерно к такому же коллапсу, как и при искусственном пневмотораксе (торакопластика, пломбировка, искусственный паралич купола диафрагмы и др.).

Таким образом, все говорило в пользу того, что теоретические замыслы привести больное легкое в состояние покоя, выключить его из акта дыхания путем заполнения плевральной полости газом, не только оправдали себя, но результаты практического применения лечебного пневмоторакса превзошли все, даже самые смелые ожидания.

Однако, по мере того как накапливался клинический опыт, становилось все более и более ясным, что механизм лечебного действия пневмоторакса одним только покоем объяснить нельзя. Клиника пневмоторакса выдвигала на очередь ряд сложных вопросов. Одним из наиболее трудных для понимания моментов являлся факт чрезвычайно быстрого устранения клинических проявлений интоксикации. Все то, что известно нам о сущности воспалительных процессов и клиники выздоровления, представляется нам в свете следующих взаимосвязей: воспалительный процесс является источником интоксикации. При благоприятном течении воспалительного процесса, по мере его угасания смягчается и затем исчезает симптомокомплекс интоксикации как результат уменьшения всасывания токсических продуктов воспаления.

Клиника искусственного пневмоторакса шла вразрез с этими представлениями. Так, выше мы упоминали о том, что токсический симптомокомплекс (лихорадочное состояние) вслед за наложением пневмоторакса иногда снимался чрезвычайно быстро в течение немногих дней, а в отдельных случаях всего в 24-48 часов. Все, что нам известно о природе туберкулезной вспышки, плохо мирится с предположением о возможности столь быстрого, можно сказать, молниеносного угасания туберкулезной вспышки. И клинические наблюдения скоро дали ряд примеров, свидетельствующих о несостоятельности столь избыточного оптимизма во взглядах на сущность лечебного действия пневмоторакса. В ряде случаев больные, получившие столь яркое улучшение и считая себя уже здоровыми, быстро прекращали лечение. По мере того как газ в плевральной полости рассасывался и легкое расправлялось, у этих больных снова нарастали явления интоксикации, так как для надежной стабилизации туберкулезного процесса, как теперь уже известно, нужны годы лечения искусственным пневмотораксом.

Таким образом, мы стоим перед парадоксальным фактом: при искусственном пневмотораксе интоксикация исчезает раньше, чем успевает угаснуть воспалительная реакция в зоне туберкулезного поражения. Это не укладывалось в представление о покое, как основе лечебного действия, и побуждало искать еще других объяснений. В дальнейшем выяснилось, что для достижения лечебного эффекта вовсе не требуется полного сжатия легкого пневмотораксом, что в большинстве случаев достаточно сокращения его объема меньше, чем на половину. Было также установлено, что такой неполный коллапс, не обеспечивающий иммобилизации, имеет все преимущества по сравнению с полным сдавлением легкого.

Наконец, лично нам пришлось столкнуться с фактами, которые вообще не укладывались в представление о состоянии покоя при искусственном пневмотораксе. В 1935 г. наше внимание было привлечено к тому на первый взгляд непонятному факту, что в некоторых случаях при наличии у больных большого газового пузыря с полным спадением легкого, введение в плевральную полость очень небольших количеств воздуха (100-150 мл) влечет за собой повышение давления на 10-15 см водяного столба. Этот факт вынудил нас подвергнуть анализу соотношения между манометрическим давлением и количеством вводимого газа. Наши вычисления покоились на следующей основе. Нулевое давление пневмотораксного манометра фактически обозначает атмосферное давление, которое с известными отклонениями приблизительно измеряется высотой ртутного столба в 760 мм, в переводе же на водный манометр составляет высоту столба в 988 см. Мы сочли возможным для простоты вычислений считать атмосферное давление равным 1 000 см водяного столба. Это не является погрешностью, так как подобные небольшие повышения барометрического давления не представляют собой исключительной метеорологической редкости.

Принимая во внимание, что колебания водяного манометра в процессе наложения искусственного пневмоторакса на вдохе и выдохе редко превышают амплитуду в 10 см, мы считали, что, допуская даже такую большую амплитуду колебаний, как 10 на вдохе и 0 на выдохе, мы в переводе на язык физики фактически имеем давление 990 на вдохе и 1 000 на выдохе, т. е., исходя из давления в 1 000 см водяного столба, мы имеем разницу давлений в 1% к исходному.

Это означает, что если на выдохе объем газа в полости пневмоторакса равен 1 000 мл, то на вдохе, при падении давления до - 10, он будет занимать объем 1 010 мл. Короче говоря, в процессе дыхания объем находящегося в плевральной полости газа на вдохе и на выдохе меняется на ничтожно малую величину, всего лишь в. пределах одного процента. Этой величиной можно пренебречь, как практически не имеющей значения, и считать, что объем газового пузыря на вдохе и выдохе не меняется. Между тем, всем, применяющим искусственный пневмоторакс, хорошо известно, что если пневмоторакс не осложнен экссудатом или плевральными наложениями, то обе половины грудной клетки совершают приблизительно одинаковые дыхательные экскурсии: расширяются реберные дуги, опускается диафрагма, увеличивается переднезадний размер. За счет чего же, спрашивается, возможно такое увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, если газовый пузырь не меняет объема? Ответ совершенно ясен - только за счет увеличения объема легкого (рис. 22).

Итак, легкое под пневмотораксом должно расширяться на вдохе и сокращаться на выдохе с такой же силон, как и без пневмоторакса. Легкое должно дышать, состояние иммобилизации в условиях пневмоторакса противоречит законам физики.

Этот вывод настолько противоречил всем нашим концепциям о сущности лечебного действия пневмоторакса, отрицание покоя казалось настолько абсурдным, что мы
не сразу поверили в правильность наших выводов. Однако длительные поиски ошибки в наших вычислениях не увенчались успехом. Многочисленные варианты решения этой задачи всякий раз приводили к одному и тому же выводу: иммобилизация легкого в условиях неосложненного пневмоторакса в корне противоречит законам физики. Легкое в условиях пневмоторакса должно совершать столь же активные дыхательные экскурсии, как и без пневмоторакса.

Одновременно с этим реальная действительность давала нам новые и новые подтверждения правильности наших элементарно математических выводов. Наблюдения за больными у рентгеновского экрана показали нам факты, мимо которых мы проходили раньше, не осознавая их значения. Было установлено, что легкое под пневмотораксом расширяется на
вдохе и сокращается на выдохе, и амплитуда дыхательных экскурсий достигает часто весьма значительной величины. И это оказалось закономерностью, а не исключением. Наоборот, исключение составляли только больные со старым пневмоплевритом и массивными отложениями на плевре.

Только после этого мы решились послать эти наблюдения для опубликования в журнале. Работа была опубликована, хотя один из рецензентов назвал ее «математической шуткой».

Таким образом, понятие об иммобилизации легкого в условиях искусственного пневмоторакса можно было считать несостоятельным. Оставался, однако, неясным вопрос об интенсивности дыхательных экскурсий легкого.

Рис. 22. Экскурсии легкого при закрытом пневмотораксе на вдохе и выдохе. Сплошной контур- положение грудной стенки и диафрагмы на выдохе; пунктирный контур-положение на вдохе.

Мысль о значении покоя, хотя бы относительного, настолько укоренилась в нашем сознании, что отказаться от нее было трудно. Это был период, когда рядом авторов, в том числе и мной, были завершены попытки наложения двустороннего искусственного пневмоторакса. Применение последнего можно было признать, лишь допуская состояние неполного покоя, так как было ясно, что полная иммобилизация обоих легких несовместима с жизнью. Все эти соображения подсказывали необходимость продолжить начатые исследования и попытаться определить количественную сторону легочной вентиляции в условиях искусственного пневмоторакса. Эти наблюдения были проведены сотрудником Воронежской туберкулезной клиники Б. Г. Файншмидтом. Они заключались в том, что у больных, которым предполагалось начать лечение искусственным пневмотораксом, при помощи газовых часов измерялись легочная вентиляция, объем среднего разового вдоха и минутный объем дыхания. После того как пневмоторакс был наложен и наступила полная адаптация больного к нему, эти измерения повторялись. В случае же применения двустороннего искусственного пневмоторакса эти измерения производились еще раз или два.

Полученные в итоге этого исследования результаты оказались неожиданными и в первое время заставили нас даже сомневаться в точности исследования. Однако четкость и постоянство полученных результатов свидетельствовали о ясно выраженной закономерности. Эти исследования показали, что после наложения искусственного пневмоторакса вентиляция легких не уменьшается, а увеличивается. В одних случаях это было увеличение разового объема (углубление) дыхания, в других - учащение ритма дыхания, в-третьих - и то и другое, а в конечном итоге минутный объем дыхания оказался увеличенным почти во всех случаях. В особенности ярко сказалась эта закономерность при двустороннем искусственном пневмотораксе. При нем увеличение минутного объема дыхания вырастало на 50-60 и даже более 100% по сравнению с исходными данными. Вскоре, однако, эти парадоксальные результаты исследования нашли для себя простое физиологическое объяснение. Если учесть, что в сократившемся под влиянием пневмоторакса легком уменьшаются размеры альвеол, а, следовательно, уменьшается поверхность газообмена между альвеолярным воздухом и легочно-капиллярной сетью, то ясным становится, что создаются условия, затрудняющие этот газообмен. Приспособление организма в этих условиях требует противопоставить данному фактору другие механизмы. Этим механизмом и является усиленная вентиляция, которая уменьшению поверхности газообмена противопоставляет повышение парционального давления кислорода в альвеолах. Не будь этого компенсаторного механизма, мы стояли бы перед фактом глубокого нарушения газообмена, несовместимого с жизнью человека. Еще быстрее развилась бы катастрофическая недостаточность газообмена, если легкие в условиях пневмоторакса находились бы в состоянии даже относительного покоя.

Итак, в условиях пневмоторакса иммобилизации легких нет, этот миф должен быть рассеян. Наоборот, при пневмотораксе естественным механизмом адаптации является усиление вентиляции, т. е. усиление дыхательных экскурсий.

Не все авторы, однако, согласны с этой точкой зрения. Наши оппоненты (Ф. А. Михайлов) противопоставляют нашей концепции мысль о том, что пневмоторакс обеспечивает механический покой избирательно только для пораженных участков легкого. Измеряя у рентгеновского экрана размеры легкого на вдохе и выдохе при искусственном пневмотораксе, наложенном по поводу правостороннего верхнедолевого лобита, Ф. А. Михайлов отметил, что изменение пораженной доли на вдохе и выдохе незначительно, что экскурсируют только здоровые отделы легких. Мы не считаем убедительным и доказательным данное наблюдение. Во-первых, автором не представлено данных в пользу того, что долевое затемнение не является результатом долевого ателектаза, при котором, конечно, увеличение размеров доли почти невозможно. Но гораздо более существенно другое обстоятельство. Допуская, что в силу утраты эластичности пораженные участки легких стали малоподвижными, мы должны признать, что здоровые отделы должны тем более сильно двигаться, так как легкое в целом, как показали опыты Файншмидта, в условиях пневмоторакса экс- курсирует сильнее, чем без него. Если стать на эту точку зрения, то нужно ожидать, что та часть легкого, которая усиленно движется, особенно легко ранима, что в этих отделах следовало бы наблюдать особенно быстрое развитие туберкулеза. Этого, однако, мы почти никогда не видим.

Наряду с оппонентами нам приходится встречать и такую категорию «последователей» излагаемой нами концепции, которые, ссылаясь на нас, утверждают, что будто бы лечебным фактором и является усиленное дыхание. Легкое излечивается будто бы потому, что оно сильнее («лучше») дышит. И то и другое не соответствует нашей концепции. Нигде и никогда мы не утверждали, что усиление дыхательных экскурсий легкого является тем лечебным фактором, на котором основывается терапевтический эффект пневмоторакса. Нигде и никогда мы не утверждали, будто иммобилизация легкого является вредным фактором, препятствующим развитию лечебного эффекта. Факты свидетельствуют о том, что операция торакопластики является весьма эффективным вмешательством, а в результате этой операции часть легкого или все оно приводится в состояние весьма значительного ограничения дыхательных экскурсий. Мы говорим, что в основе лечебного действия пневмоторакса и других методов коллапсотерапии лежит не иммобилизация легких, не их неподвижность, а иные, более глубокие причины, меняющие существеннейшим образом все биологическое состояние легкого. «Покой» же, по-видимому, может в какой-то мере способствовать лечебному эффекту, но не он является ведущим фактором при коллапсотерапии, и наличие его отнюдь не является обязательным для достижения полноценного терапевтического эффекта. Отрицая ведущую роль покоя в лечебном действии пневмоторакса, мы далеки от мысли дискредитировать ценность этого лечебного мероприятия. Наоборот, мы считаем, что на современном этапе развития медицинской науки этот метод остается пока непревзойденным лечебным методом. Но для того, чтобы мы им правильно пользовались и совершенствовали его, нужно постараться приникнуть в сущность его биодинамического действия на больной орган. Но для этого должны быть откинуты все несостоятельные концепции, в том числе и представление о роли иммобилизации как основного лечебного фактора.

Знаем ли мы в настоящее время биомеханизм лечебного действия пневмоторакса? К сожалению, нужно сознаться, что этот вопрос остается чрезвычайно мало освещенным, почти не разработанным. Мы считали бы целесообразным подойти к анализу его лечебного действия с точки зрения накопившегося клинического опыта, т. е. с учетом его несомненных достоинств и столь же несомненных недостатков.

В настоящее время нужно считать окончательно укоренившимся взгляд на туберкулез, как общее заболевание, как на туберкулезную болезнь. Удовлетворяет ли искусственный пневмоторакс понятию лечения всего организма, т. е. лечению туберкулезной болезни? На этот вопрос приходится ответить отрицательно, об этом свидетельствует огромное количество клинических наблюдении. Хорошо известно, что при замечательном, далеко идущем терапевтическом эффекте пневмоторакса, наложенного на одно легкое, мы никогда не имеем уверенности в том, что во втором легком не произойдет вспышки, вынуждающей нас спустя год - два - три прибегать к двустороннему вмешательству. Мы знаем, что при генерализованном туберкулезе значение пневмоторакса равняется нулю. Мы знаем также, что если пораженная часть легкого фиксирована спайками, то терапевтическое значение пневмоторакса обесценивается и требуются корригирующие операции для того, чтобы добиться коллапса пораженного участка. Таким образом, пневмоторакс является средством местного воздействия на одно из местных проявлений общей туберкулезной болезни. Это замечательное средство местного воздействия, которым, однако, не исчерпывается проблема лечения туберкулезнои болезни в целом. Исчерпывающий терапевтический эффект пневмоторакса мы получаем лишь в том случае если легочный туберкулезный очаг является тем ведущим звеном в течении туберкулезной болезни, блокирование которого имеет решающее значение в проблеме лечения. Все это говорит нам о том, что, подходя к вопросу о лечебных действиях пневмоторакса, мы должны искать света в состоянии коллабированного органа.

Едва ли нужно много говорить о том, что под влиянием пневмоторакса режим спавшейся легочной ткани существенным образом меняется: меняются условия кровообращения, как в силу чисто механических моментов, обусловленных сокращением эластической ткани легких, так в результате целого ряда рефлекторных импульсов, возникающих в измененных условиях поджатого легкого. Во- первых само состояние коллапса, в сочетании с раздражением плевральных листков, может явиться источником возникновения новых, необычных для данного легкого рефлексов, а, во-вторых, рефлексы, эфферентная дуга которых заканчивается в легких, дают иной конечный эффект, так как эффекторы находятся в иных условиях.

В одной из первых глав мы указывали на то, что многие из аллергических реакций протекают по типу вновь оргазованных (условных) рефлексов, сила и интенсивность которых зависит от степени сенсибилизации. Наши совместные с Г. С. Клочковой специальные исследования кожной реактивности показали, что, воздействуя на нервные окончания кожи различными фармакологическими средствами, мы можем усиливать или ослаблять интенсивность аллергической реакции. Давно известно, что в условиях полного наркоза, т. е. при выключении из рефлекторной дуги коры головного мозга, аллергические реакции не возникают. Все это свидетельствует о том, что рефлекторные факторы, развившиеся в форму своеобразных временных связей, накладывают свою печать на проявление аллергических реакций, усиливая их в одних случаях до степени тканевой катастрофы (некротическая реакция) или стирая их иной раз до степени полной ареактивности.

Страница 38 из 77

1. ЛЕЧЕБНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В последние годы появилось довольно большое количество работ, сравнивающих результаты применения Этиотропной терапии самостоятельно и в комбинации с пневмотораксом. Выводы их совершенно однородны: эффект совместного применения обоих методов заметно лучше, чем каждого из них, взятого изолированно. Кроме того, у некоторого числа больных процесс не поддается этиотропной терапии. У одних с самого начала болезни туберкулезные микобактерии устойчивы к одному или к обоим из главных противотуберкулезных препаратов. Из года в год число таких больных медленно нарастает. Однако много больше заболеваний, при которых микобактерии становятся устойчивыми за время лечения. Наряду с этим существуют процессы, рефрактерные к противотуберкулезным препаратам, несмотря на то, что вызвавшие их микобактерии чувствительны к последним Наконец, каждому фтизиатру известны больные, не переносящие этиотропных препаратов, или такие, показания к вдуваниям у которых бесспорны (тяжелое легочное кровотечение). Все написанное выше о лечебном пневмотораксе относится и к пневмоперитонеуму, конечно, если он применяется по правильным и достаточно узким показаниям.
ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Терапевтическое действие пневмоторакса определяется следующими факторами.

1. В спадающемся легком уменьшается эластическое натяжение тканей и, значит, делается меньше механическая травма, создаваемая последним для внутрилегочных патологических очагов.
2. При любом эффективном пневмотораксе, а особенно при избирательном, дыхательные экскурсии пораженного отдела легкого делаются меньше, а следовательно, уменьшаются и те ритмические нарастания натяжения туберкулезных очагов, которые происходят при каждом вдохе (относительный покой).
3. Уменьшение размеров легкого и эластического натяжения его тканей в ряде случаев ведет к спадению упомянутых выше очагов и, в частности, каверн, что облегчает их заживление.
4. Уменьшение дыхательных экскурсий пораженных отделов легкого ведет к замедлению в них тока лимфы и, следовательно, к задержке поступления из них токсических продуктов и уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного с соответственным подъемом защитительных сил организма.
5. Так как между интенсивностью дыхания и кровообращения в любом отделе легкого существует строгая согласованность, уменьшение дыхательных экскурсий в таком отделе ведет немедленно к замедлению в них тока крови и к тем же последствиям, что и упомянутый ранее лимфостаз.

Менее ясен механизм действия пневмоперитонеума. Бесспорным здесь является только уменьшение размеров легких и их эластического натяжения. По причинам, о которых будет сказано ниже, нередко пораженное легкое спадается здесь больше. Оба указанных фактора имеют при пневмоперитонеуме те же последствия, что к при пневмотораксе.
Легкое при коллапсотерапии спадается, а не сдавливается. Ведь давление в полости плевры здесь, как правило, остается ниже атмосферного. Введение газа в полость плевры или брюшины уменьшает препятствия к действию двух сил. Первая - эластическая тяга эластических волокон и других тканей легкого, с одной стороны, и поверхностное натяжение тонкого слоя жидкости, покрывающего внутреннюю поверхность альвеол и мельчайших воздухоносных путей, - с другой.
Вторая - тонус нервно-мышечного аппарата легких. Рефлекторные реакции последнего объясняют много явлений, происходящих по ходу коллапсотерапии, в частности избирательное спадение больных частей легкого при некоторых пневмотораксах и больший подъем диафрагмы на стороне больного легкого в ряде случаев пневмоперитонеума.
Из сказанного вытекает, что оба разбираемых метода показаны только у тех больных, у которых очаги заболевания и окружающая их легочная ткань сохраняют свою эластичность и сократительность. Вместе с тем необходимо, чтобы здоровые отделы и сердечно-сосудистая система сохраняли способность компенсировать тот ущерб, который в той или иной мере наносится коллапсотерапией функций органов дыхания и кровообращения.
ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОМУ ПНЕВМОТОРАКСУ И ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМУ. Первичные формы туберкулеза редко требуют применения коллапсотерапии. Поражение лимфатического аппарата корпя и средостения здесь слишком часто доминирует над изменениями в самом легком. И все же при прогрессирующем легочном очаге, особенно подвергнувшемся распаду, пневмоторакс или пневмоперитонеум могут быть показаны; первый - при верхнедолевой локализации процесса, второй - при нижнедолевой.
Наилучшим объектом для нехирургической коллапсотерапии и теперь остается инфильтративный туберкулез. В первую очередь речь идет об обширных поражениях и о тех, где имеются ясные полости распада. Если инфильтрат лежит в верхней доле, то показан пневмоторакс, если в нижней, то можно пользоваться обоими методами, но в первую очередь следует испытать пневмоперитонеум. При инфильтративном туберкулезе обоих легких сначала накладывают пневмоторакс на более пораженное легкое, а в случае отсутствия его положительного влияния на поражение второго легкого - и на это последнее. Если захвачены нижние отделы обоих легких, то показан пневмоперитонеум. Наконец, пневмоторакс может с успехом накладываться при инфильтративном туберкулезе легкого после резекции на другой стороне.
Сказанное относится и к инфильтратам, имеющим круглую форму.
Сложнее вопрос о туберкуломах. Нет оснований для коллапсотерапии и вообще для активного лечения при туберкуломах, представляющих в основном узел фиброза. Бесперспективна коллапсотерапия при преобладании в очаге творожистых изменений. При наличии в туберкул оме полости распада пневмоторакс может быть испробован только, если очаг поражения превратился в тонкостенную каверну.
При свежем очаговом туберкулезе пневмоторакс показан, если микобактерии устойчивы к основным этиотропным препаратам или если последние явно неэффективны. Вдувания имеют полный смысл при очаговом туберкулезе в фазе распада, особенно если каверна возникла недавно.
Диссеминированный туберкулез одного легкого с типичными тонкостенными кавернами является показанным для пневмоторакса. Угроза пневмоплеврита уменьшается благодаря применению этиотропных препаратов. При двустороннем диссеминированном туберкулезе и локализации каверн в верхних отделах легких при малой эффективности этиотропной терапии показан двусторонний пневмоторакс. Если же каверны лежат в нижних долях, то выгоднее пневмоперитонеум. Как и при других формах туберкулеза, перспективы здесь лучше при свежих процессах и тем хуже, чем более выражен склероз легочной паренхимы.
Коллапсотерапия при милиарном и цирротическом туберкулезе и при творожистой пневмонии нецелесообразна.
Появление этиотропных препаратов расширяет показания для коллапсотерапии при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Сами по себе эти препараты лишь редко приводят здесь к излечению, а пневмоторакс при относительно недавних заболеваниях со свежими кавернами и малым фиброзом дает хорошие результаты. Приведенные в начале раздела положения исключают применение коллапсотерапии при очень обширных фиброзно-кавернозных поражениях.
Вряд ли кто-нибудь станет теперь накладывать пневмоторакс по поводу туберкулезного экссудативного плеврита, но в отдельных случаях показана замена плевральной жидкости газом. Иногда это делается по приведенным выше показаниям для лечения поражения соответственного легкого. В других случаях создают диагностический пневмоторакс из-за подозрения на опухоль плевры.
Наличие каверны заставляет взвесить вопрос о желательности и возможности нехирургической коллапсотерапии. Последняя отпадает при очень больших кавернах, при толстой рубцовой их стейке и при расположении полости в непосредственной близости к плевре.
Обнаружение микобактерий в мокроте, а особенно их сохранение, несмотря на применение этиотропной терапии, является одним из доводов в пользу коллапсотерапии. Сходное можно сказать о кровохарканье, так как оно часто говорит об активности процесса. Кроме того, пневмоторакс, а в меньшей мере и пневмоперитонеум служат наиболее верными кровоостанавливающими средствами при легочных кровотечениях.
В прошлом выраженная интоксикация служила скорее показанием для пневмоторакса и пневмоперитонеума. Теперь разумнее перед началом вдуваний по возможности снизить остроту воспалительных явлений в очагах поражения и связанную с ними интоксикацию (если она значительна) при помощи этиотропных препаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИСКУССТВЕННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. Помимо указанных выше, существуют и другие местные и общие препятствия для коллапсотерапии. К первым относятся например, большая распространенность и длительность заболевания. Важны и изменения плевры. Сращения на стороне пораженного легкого могут помешать наложению пневмоторакса или созданию эффективного газового пузыря.
Плевральные сращения препятствуют пневмоперитонеуму, если они фиксируют диафрагму или иным путем делают спадение легких невозможным. При перитонеальных сращениях указанная операция вообще нежелательна.
Общие противопоказания для пневмоперитонеума уже, чем для лечебного пневмоторакса, так как он переносится легче организмом вообще и аппаратом кровообращения в частности. Зато местные препятствия здесь разнообразнее. Не следует прибегать к нему при наличии в полости живота каких-либо воспалительных процессов (аппендицит, аднексит, холецистит и т. д.), а также заболеваний, ослабляющих стенку живота (грыжи) или желудочно-кишечного тракта (язвы желудка и т п.). Поучительно, что ряд авторов считает теперь противопоказанием для вдуваний туберкулез кишок и перитониты, включая и туберкулезные.
Туберкулез бронха отнюдь не препятствует пневмотораксу, но требует одновременного применения этиотропной терапии.
Снижая интоксикацию, эффективная коллапсотерапия улучшает функциональное состояние органов дыхания и кровообращения, но все механические последствия относящихся сюда лечебных процедур сказываются на указанных функциях неблагоприятно. Поэтому пневмоторакс и пневмоперитонеум допустимы лишь для тех больных, у которых нет недостаточности дыхания и кровообращения, вызванной туберкулезом, другими заболеваниями или, наконец, возрастными изменениями. Пневмоперитонеум в этом отношении предъявляет к организму меньшие требования.
Сопутствующие внелегочные локализации туберкулеза и даже благоприятно протекающий менингит теперь большей частью не являются препятствием для коллапсотерапии, если она показана по состоянию легких. Этого нельзя сказать о сопутствующих нетуберкулезных заболеваниях. В той или иной мере препятствуют коллапсотерапии все процессы, снижающие эластичность и сократительность легкого (пневмосклероз, эмфизема, пневмокониозы и т. п.), ухудшающие состояние сердечно-сосудистой системы, резко снижающие сопротивляемость больного или делающие сами по себе его прогноз безнадежным.
Когда вопрос о желательности пневмоторакса или пневмоперитонеума решен, остается выбрать момент вмешательства. Большинство современных фтизиатров считают, что во всех случаях надо начинать с этиотропной терапии и только при ее безуспешности или хотя бы после 2 месяцев такого лечения можно начинать вдувания.
Однако следует учесть, что коллапсотерапия - не только выход из положения при неэффективности этиотропных препаратов, но и проводимая вместе с ними позволяет нередко получить лучшие и более достоверные результаты, чем одни эти вещества, примененные изолированно. Поэтому вдувания должны начинаться одновременно с приемом лекарств. Иначе под влиянием первых успехов от противотуберкулезных препаратов надламывается решимость проводить более неприятную для больного и более кропотливую для врача коллапсотерапию. Вместе с тем недопустима и противоположная ошибка. Наложение пневмоторакса или пневмоперитонеума - не основание для отказа от этиотропной терапии. Последняя должна при этом проводиться так же, как она ведется самостоятельно, т. е. систематически и длительно. Третье правило заключается в том, что оба.вида терапии требуют еще на первом этапе лечения соблюдения больным покоя, в первые недели строгого постельного, в последующие 1-2 месяца - несколько менее строгого.
Излишне производить каждому больному перед наложением пневмоторакса бронхоскопию. Контракционные ателектазы пораженной доли легкого бывают у людей со здоровыми крупными бронхами не реже, чем у тех, у кого они поражены.
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Первичное вдувание требует психологической подготовки. Если больной все же нервничает, то накануне и в день операции ему дают бромиды, малые дозы люминала или кодеин. Комната для вдуваний должна быть светлой, чистой и теплой. В ней не следует производить одновременно разные процедуры.
В комнате находится небольшой операционный стол или жесткая кушетка. Под голову больного кладут плоскую подушку, под бок - валик. В аптечке хранятся стерильный шприц с иглами, стерильный материал, ампулы с кофеином, пантопоном, 1 % новокаином, 2% раствор хлоралгидрата. На столике с металлической или стеклянной крышкой помещается пневмотораксный аппарат последней конструкции, равно пригодный для наложения пневмоторакса и пневмоперитонеума. В нем имеются 2 прозрачных баллона, один из которых градуирован. Их заполняют до половины 2,5% раствором карболовой кислоты или 5% хлорамина. Чистота вдуваемого газа обеспечивается ватными фильтрами. Первый очищает воздух, поступающий извне в газометр, второй фильтрует его повторно на пути из газометра к игле. Наконец, перед самой иглой ставят маленький фильтр, в отличие от предыдущих сменяющийся не раз в 15 дней, а ежедневно. Манометр аппарата заполняется до метки «О» водным раствором риванола, эозина или метиленовой синьки. Для прокола применяют иглы калибра 3 или 2, лучше платиновые, стерилизующиеся прокаливанием. Удобнее иглы с боковым отверстием, просвет которых редко засоряется при прохождении через грудную стенку.
Перед операцией врач моет руки водой с мылом и протирает их спиртом. Наложение пневмоторакса должно производиться с соблюдением всех правил асептики. Выполняют его обычно утром, до завтрака. Место для прокола выбирают на участке грудной стенки, свободном от плевральных сращений и возможно более удаленном от очагов поражения легкого. Здесь помогают в первою очередь рентгенологическое исследование и пальпация. Чаще всего прокол делают в четвертом - шестом межреберьях подмышечной области. Подходит для этого и область реберно-диафрагмального синуса, если при рентгенологическом исследовании видно, что он хорошо расправляется при вдохе. Далее проверяют на пламени или на влажной руке проходимость иглы и приступают к операции. Для этого больного укладывают на бок так, чтобы выбранная для прокола точка занимала наивысшее положение. Протирают здесь кожу спиртом или йод-бензином и, держа иглу как писчее перо, прокалывают ею кожу, мышцы и париетальную плевру, стараясь идти ближе к верхнему краю ребра. Игла в это время сообщаeтся только с манометром, кран к газометру закрыт, жидкость в обоих баллонах стоит на одном уровне. Прокол плевры нередко ощущается больным как боль, а врачом как преодоление сопротивления. В тот же момент жидкость в ближайшем к игле колене манометра обычно поднимается и колеблется соответственно фазам дыхания. Записывают величины этих колебаний по цифрам на шкале манометра, т. е. удвоенными по отношению к расстояниям уровней жидкости от нуля, например, - 6-2. Значит, при вдохе давление было на 6 см вод. ст., а при выдохе на 2 см ниже атмосферного. После предполагаемого прохождения отверстия иглы через париетальную плевру манометр может давать показания следующих типов.

1. Колебаний жидкости в манометре нет. Возможно: а) закупорка иглы пробкой; б) еще не пройдена париетальная плевра;

в) отверстие иглы попало в спайки. В первом случае колебания появляются после прочистки иглы мандреном. Во втором случае они начинаются после продвижения иглы вглубь. Если причина «молчания» манометра - наличие в месте прокола спаек, то чистка иглы и ее продвижение не помогают и приходится ее извлекать. Делать это надо медленно, так как иногда при движении появляются отрицательные колебания манометра.

1. Жидкость в колене манометра, сообщающемся с иглой, поднимается, сначала колеблется синхронно с вдохом и выдохом, а затем останавливается так, что уровень жидкости в плевральном колене остается приподнятым. Наиболее вероятна закупорка иглы пленкой жидкости или частичное его закрытие тканевой пробкой. Последнюю пытаются устранить мандреном.
2. Манометр показывает ясные отрицательные колебания. В норме у больных туберкулезом они колеблются от 12 до 4 на вдохе и от 8 до 2 на выдохе. При таких показаниях вдувание можно производить.
3. Манометр показывает чрезмерное отрицательное давление, нередко с такими же чрезмерными дыхательными размахами (например,-20-10). Скорее всего, игла проникла в полость плевры, но подлежащий отдел легкого находится в состоянии викарной эмфиземы, а сама полость мала или эмфизематозны все дышащие отделы легкого. Вдувание производить можно.
4. Манометр показывает малые отрицательные колебания типа - 3-2. Возможно: а) париетальная плевра еще не пройдена; б) имеются обширные плевральные сращения или значительное снижение эластичности прилежащей легочной ткани; в) просвет иглы частично закупорен. В первом случае помогает продвижение иглы вперед, в последнем - прочистка иглы.
5. Жидкость в манометре колеблется около ноля. Например, на вдохе -2, на выдохе +3. Вероятно, отверстие иглы находится в легком. При первичном вдувании при таких показаниях манометра необходимо медленно извлечь иглу.
6. Манометр показывает давление выше атмосферного. Если колебания зависят от болезненности прокола и вызванного ею рез-

кого сокращения дыхательной мускулатуры, то через несколько мгновений они переходят в отрицательные. В других случаях положительное давление сохраняется. Иногда оно оказывается устойчивым, иногда же постепенно нарастает. Дыхательных колебаний давления чаще не отмечается. Наиболее вероятно попадание иглы в просвет кровеносного сосуда. Поэтому необходимо немедленно извлечь иглу, уложить больного горизонтально и не повторять в этот день попытки вдувания.

1. Манометр показывает «парадоксальные» колебания - давление нарастает при вдохе и падает при выдохе. Так бывает, если отверстие иглы оказывается в брюшной полости. Между листками плевры подобное давление создается иногда при парезе диафрагмы или в небольших наддиафрагмальных пузырях, прилежащих к ригидным отделам легкого. Введение газа в полость брюшины вызывает здесь гораздо меньший подъем давления, чем вдувание его в полость плевры.

При неясных показаниях манометра не рекомендуется двигать иглу взад и вперед, так как при этом теряется представление о местонахождении ее конца. Не менее опасно просить больного покашлять. Если на мандрене иглы при ее прочистке оказывается кровь, то иглу следует извлечь, хотя и возможно, что кровь затекла из грудной стенки. Наконец, при первичном вдувании следует избегать повторных проколов.
Если больной не жалуется на сильную боль или ощущение возрастающего давления, не кашляет и манометр регистрирует описанные выше отрицательные колебания, то начинают вдувание, открыв кран, сообщающий иглу и плевральную полость с газометром аппарата. Жидкость в баллонах устанавливают на одинаковом уровне и газ течет в полость плевры под влиянием «присасывающего действия легкого». После вхождения 25 мл проверяют давление, разобщая газометр с плеврой. Если показания манометра не отличаются от начальных, то вдувание возобновляют, часто проверяя плевральное давление, вводят в среднем около 300 мл газа. Только при больших кровохарканьях поддувают больше, например 500-600 мл.
При свободной плевральной полости давление после введения каждых 100 мл газа возрастает примерно на I-2 см вод. ст. Если же подъем происходит скорее, то можно думать о ригидности легкого или об ограничении размеров полости плевры сращениями. Иногда давление по ходу вдувания почти не меняется, что говорит о большой сократительности легкого и об отсутствии плевральных сращений или о легкой смещаемости средостения. Наконец, быстрый подъем давления во время вдувания и его падение в моменты, когда подача газа прерывается, заставляет думать о сращениях, между которыми газ медленно расходится.
По окончании операции иглу медленно извлекают и смазывают йодом место прокола. Если последнее кровоточит, то придавливают его тампоном. Затем оставляют больного немного полежать или отвозят его на каталке в палату, где укладывают в постель. Ход вдувания записывают в журнале или на индивидуальной карточке примерно так: -8-6: 300: - 6-4 (давление до вдувания - количество введенного газа - давление после вдувания).

ТЕХНИКА ПОДДУВАНИЯ. Техника поддуваний почти не отличается от описанной выше. Она упрощается из-за того, что игла вводится в плевральную полость, уже содержащую газ. Место прокола избирают вблизи предыдущего, но не слишком близко, чтобы не травмировать повторно один участок плевры. Прокол делают так же, как при первичном вдувании, и манометр регистрирует колебания одного из описанных выше типов. Если давление оказывается выше, чем при окончании предыдущего, то предполагают самопроизвольный или травматический пневмоторакс или пневмоплеврит. Если же давление стало ниже, чем в начале первого вдувания, то можно думать о расхождении спаек или о рефлекторном сокращении легкого. Если показания манометра подтверждают нахождение иглы в полости плевры, начинают поддувание. Ведут его не торопясь, под небольшим давлением (обычно достаточно, если оно равно +4, +5 см) и проверяя последнее в плевральной полости после введения каждых 100 мл. В конце поддувания оно должно быть, как правило, не выше атмосферного. Дают в среднем 300- 600 мл (при двустороннем пневмотораксе несколько меньше).
Частоту поддуваний и дозы газа определяют на основании данных рентгенологического исследования, клинического наблюдения и манометрии. Если рентгеноскопия обнаруживает небольшую прослойку газа, то первое поддувание делают на следующий день после первичного вдувания, если большую, - то через день. Далее идут 3 поддувания через день, а затем промежутки увеличивают с тем, чтобы постепенно довести легкое до оптимального спадения, момент которого определяется клинически и рентгенологически. Нужно избегать смещения средостения, больших колебаний размеров спавшегося легкого, нарушений газообмена и слишком медленного развертывания пневмотораксного пузыря. При двустороннем пневмотораксе сначала следует делать вдувания с обеих сторон в один сеанс, чтобы избежать смещения средостения.

ПЛЕВРОСКОПИЯ И ПЕРЕЖИГАНИЕ СРАЩЕНИЙ. В начале пневмоторакса основной целью врача является постепенное развертывание газового пузыря и выяснение дальнейших перспектив лечения. Величина газового пузыря должна с каждым поддуванием нарастать, но без одышки и других неприятных симптомов. Уже в первые 2-4 недели необходимо выяснить, имеются ли плевральные сращения, препятствующие созданию эффективного газового пузыря. В худшем случае сращения эти таковы, что исключают возможность их пережигания и тем делают бесцельным продолжение вдуваний. В противном случае следует постепенно довести пузырь до размеров, позволяющих ввести в него торакоскоп, хорошо осмотреть имеющиеся сращения и при возможности пережечь их. Помня, что рентгенологическое исследование далеко не всегда дает точное представление об имеющихся сращениях, операцию торакоскопии надо производить всем пневмотораксным больным, у которых есть спайки И имеется достаточно большой газовый пузырь. При отсутствии спаек или после их устранения легкое может спадаться по-разному: у одних больных оно довольно равномерно отходит и корню, у других - пораженные отделы легкого уменьшаются в размере больше, чем здоровые, и дыхательные их экскурсии также делаются значительно меньшими (избирательный пневмоторакс). Если в прошлом к такому положению особенно стремились, то теперь многие его боятся, ошибочно отождествляя с обтурационным ателектазом. На самом деле такое сокращение легкого (контракционный ателектаз) полезно, если оно ведет к спадению каверны. Вредным оно может стать в дальнейшем, если сменяется рубцовым склерозом, что отнюдь не обязательно.
Достигнув после пережигания или без него эффективного пневмоторакса, необходимо далее поддерживать достигнутые его размеры, не допуская слишком больших их колебаний. Для этого приходится каждому больному подбирать такие промежутки между поддуваниями, при которых введение 400-500 мл газа обеспечивало бы указанный устойчивый пневмотораксный пузырь. Такими же постоянными должны быть и плевральные давления, поддерживаемые все время на уровне ниже атмосферного.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ И ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА. Средний срок лечения при инфильтративном туберкулезе - год, при очаговом и диссеминированном туберкулезе с распадом - 1,5 года, а при свежем фиброзно-кавернозном - 2 года. Это сокращение продолжительности пневмоторакса особенно важно потому, что оно является основным методом борьбы с развитием тяжелых пневмоплевритов и пневмотораксной болезни.

Уверившись в полном практическом излечении больного при помощи всех имеющихся в наших руках диагностических методов, можно приступить к окончанию пневмоторакса. Основную роль среди указанных методов играют: 1) исследование мокроты (включающее ее посев), а при ее отсутствии - промывных вод бронха, 2) рентгенологическое исследование, включающее при малейшей возможности послойные снимки; 3) систематическое клиническое наблюдение. Окончание пневмоторакса должно производиться постепенно путем уменьшения доз вводимого газа. Постепенность нужна здесь, пожалуй, больше, чем в начале пневмоторакса, так как при склерозированном легком и нередко несколько пострадавшей сердечно-сосудистой системе приспособление организма к новым условиям происходит труднее, чем на первом этапе лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА.
Если по ходу пневмоторакса возникает газовая эмболия, больного укладывают горизонтально с опущенной вниз головой, вводят ему подкожно или внутривенно сердечные средства или адреналин, быстро приводят колени к животу, сгибая в то же время ноги в тазобедренных и коленных суставах (способ Гевилера), вливают в вену раствор новокаина или делают клизму из хлоралгидрата и т. д.
Самопроизвольный пневмоторакс, возникший в результате надрыва легкого, нередко имеет характер клапанного и требует откачивания газа из полости плевры или применения какого-либо клапанного приспособления, например экспиратора Лельчицкого. Для предупреждения гноеродной инфекции следует вводить в полость плевры соответственные антибиотики. Травматический пневмоторакс, возникший от прокола легкого иглой и, особенно псевдотравматический, являющийся следствием рефлекторного сокращения легкого, требуют в большинстве случаев. Только покоя больного и спокойного выжидания. Так же следует относиться и к подкожной и медиастинальной эмфиземам. При наличии сильного кашля его необходимо энергично подавлять. При явлениях сдавления органов средостения приходится откачивать воздух из подкожной клетчатки. Профилактика перечисленных несчастных случаев сводится прежде всего к строгому соблюдению всех правил ведения лечебного пневмоторакса.
Чаще, чем несчастные случаи, встречаются осложнения, длительные расстройства, омрачающие лечебный пневмоторакс и порой значительно ухудшающие его результаты. Главные из них - пневмоплевриты и пневмотораксная болезнь. Первые встречаются в 4 видах. Начальные экссудаты появляются в первые дни лечения, возникают в основном рефлекторно. Они обычно малы и совершенно безобидны. Гораздо важнее туберкулезные пневмоплевриты, развивающиеся чаще в первые месяцы лечения и протекающие с лихорадкой и другими расстройствами. Действенная их профилактика заключается в наложении пневмоторакса только по строгим показаниям и в правильном комбинировании его с этиотропной терапией. Лечение свежего пневмоплеврита состоит в применений противотуберкулезных препаратов и кортикостероидов. В затянувшихся случаях вместо стероидов показаны туберкулин, климатотерапия и т. п
Эмпиемы, вызываемые различными гноеродными возбудителями, возникают обычно одним из двух путей. В одних случаях микробов заносит в полость плевры оператор, в других - они попадают туда при самопроизвольном пневмотораксе. И здесь профилактика сводится прежде всего к строгому выполнению изложенных ранее правил введения пневмоторакса.
Очень важны хронические серозные и гнойные экссудаты, вызванные ригидностью, нерасправимостью спавшегося легкого. Последняя создается чаще при наложении пневмоторакса по поводу слишком обширных поражений, а особенно при очень длительном спадении легкого. Описываемые экссудаты возникают обычно в периоде распускания пневмоторакса. Наилучшая профилактика подобных асептических пневмоплевритов заключается в отказе от слишком длительных пневмотораксов, в правильной борьбе с туберкулезными пневмоплевритами, в разумной постановке показаний для коллапсотерапии и в прекращении поддуваний при появлении признаков ригидности легкого. Терапия этих состояний очень сложна. Совершенно бессмысленно применение при таких асептических плевритах, вызванных нерасправимостью легкого и плевры, каких бы то ни было антибиотиков.
ТЕХНИКА ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА. Техника пневмоперитонеума в ряде отношений отличается от таковой при пневмотораксе. Здесь еще важнее не начинать вдувания сразу, после того как больной поел. Лучше делать это через 3-4 часа после завтрака. Для борьбы с метеоризмом прибегают к карболену и другим подобным препаратам, а перед вмешательством ставят очистительную клизму. Кроме того, больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь. Не накладывают пневмоперитонеум во время менструаций.
Если больной лежит на горизонтальном столе, то ему под таз подкладывают валик. При возможности наклона стола ему придают уклон примерно 30° так, чтобы живот был выше груди. Кроме того, некоторые наклоняют больного на правый бок. Излюбленным участком для прокола служит место по наружному краю прямой мышцы живота примерно на 2-3 поперечных пальца книзу и влево от пупка симметрично точке Мак-Бурнея Пригоден для прокола и участок средней линии живота на 2-3 поперечных пальца книзу от пупка.
Иглу вводят, как при пневмотораксе. В отличие от последнего манометр аппарата обычно не выполняет своего назначения и в особенности при первичном вдувании часто «молчит». В некоторых случаях он дает колебания около нуля типа +3-2. В отличие от плевральных их характеризует то, что при вдохе давление больше, а при выдохе - меньше. Чаще колебания манометра появляются только после введения 200-300 см3 газа. В большинстве случаев оператору приходится руководствоваться не показаниями манометра, а другими критериями, и прежде всего ощущениями своих пальцев. Для этого берут кожу по сторонам от места прокола пальцами левой руки и в образовавшуюся складку медленно вонзают иглу. Так постепенно преодолевают сопротивление кожи, наружной и поперечной фасций и брюшины, после чего игла как бы проваливается в пустоту. При производстве прокола можно обходиться и без создания описанной складки. Движения иглы должны быть медлительными, чтобы уменьшить шансы прокола кишки или сальника.
Проверить правильность положения иглы можно несколькими способами: 1) прочищают ее мандреном, что вообще совершенно необходимо, так как при игле без бокового отверстия канал ее очень часто забивается комочком ткани брюшной стенки; извлеченным из иглы мандреном проводят по ладони, проверяя, нет ли на ней крови, последняя может попасть туда из брюшной стенки или из образований самой полости живота, 2) далее можно присоединить к игле шприц и потянуть его поршень, появление крови указывает на ранение сосуда, а легкое насасывание газа - на прокол кишки; 3) наконец, можно присоединить к игле шприц со стерильным физиологическим раствором. Свободное вытекание последнего через иглу свидетельствует о правильном положении последней. Во всяком случае, при первом вдувании все эти предосторожности не являются излишними.
Убедившись в том, что игла введена правильно, начинают вдувать газ (воздух или кислород). В отличие от пневмоторакса здесь делают это под более высоким давлением. Введя 20-30 мл газа, измеряют давление в брюшной полости. Если оно резко подпрыгивает, то, следовательно, игла находится не там, где следует, или попала в ограниченный спайками участок полости живота. Исчезновение колебаний манометра может говорить о смещении иглы или о закрытии ее отверстия сальником. Если же манометр и первоначально «молчал», то приходится считаться только с тем, легко или преодолевая большое сопротивление течет газ из газометра. Считаются и с появлением болей, они сильны при вдувании в брюшную стенку. В этом случае, как и при появлении болей внизу живота, поддувание следует прекратить. Не страшны небольшие боли в плече и под лопаткой, связанные с раздражением окончаний диафрагмального нерва. Не вызывает тревоги и давление под ложечкой и в подреберье. В первое вдувание вводят от 300 до 600 см9 газа.
При этом одним из показателей правильности действий врача является исчезновение печеночной тупости из-за оттеснения указанного органа от брюшной стенки К моменту окончания вдувания манометр обычно показывает давление не более +8 +2. Иглу извлекают. Место прокола смазывают йодом. При жалобах больного на боли ножной конец его кровати поднимают, после чего тягостные ощущения обычно исчезают. Второе вдувание делают через 2-3 дня, третье - через 5 дней и далее каждые 7-15 дней. Разовая доза газа равна обычно 600-800 см3. Выбор дат и доз поддуваний для каждого больного производят в основном, сообразуясь с результатами клинического и рентгенологического исследований. При эффективном пневмоперитонеуме купол диафрагмы поднимается, достигая примерно до V-IV ребра (по передним отрезкам). Нередко диафрагма на пораженной стороне поднимается выше, что зависит от большей раздражимости нервно-мышечного аппарата больного легкого.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМЕ. Несчастные случаи при пневмоперитонеуме отличаются от описанных при пневмотораксе по частоте, механизму их возникновения и отчасти по характеру. Так, газовая эмболия бывает здесь чаще. Кроме того, наблюдаются подкожная эмфизема и кровоизлияния в стенку живота и в брюшную полость. Очень редки травматический пневмоторакс и медиастинальная эмфизема. Бесспорной реальностью являются, хотя и чрезвычайно редкие, гнойные перитониты. Они возникают из-за прокола кишечника или заноса инфекции во время операции.
И при пневмоперитонеуме возможны негнойные экссудаты в полости живота. Об истинной их частоте мы не имеем никакого представления, так как сливающаяся в малый таз жидкость почти недоступна рентгенологическому исследованию В ее обнаружении не помогает и просвечивание в разных позах, так как органы полости живота перемещаются при них туда же, куда и жидкость. О возникновении при пневмоперитонеуме хотя бы ограниченных перитонитов говорят два факта: появление по его ходу спаек брюшины и наблюдавшийся нами случай перитонеальной бляшки (на фоне газового пузыря), принятой за туберкулому и чуть не оперированной. Если у больного вялый брюшной пресс и вдувание газа в полость живота вызывает не подъем диафрагмы, а выпячивание брюшной стенки, то можно прибегнуть к пелоту типа предложенного В. Эйнисом.
Пневмоперитонеум должен вестись, как правило, совместно с длительной этиотропной терапией. Продолжительность лечения в удачных случаях может быть несколько больше, чем при лечебном пневмотораксе. Если через 1-2 месяца после наложения выясняется неэффективность одного или другого из описываемых нами видов коллапсотерапии, то нет никакого оправдания для продолжения поддуваний.

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия - лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия - единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
• дыхательная недостаточность II-III степеней;
• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

• казеозной пневмонии;
• распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
• фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
• цирротическом туберкулёзе;
• экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
• туберкулёзной эмпиеме плевры;
• туберкулёзе бронхов;
• туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны - противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

, , , , , ,

Искусственный пневмоторакс (ИП) - это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно его деструктивных форм.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и оперативных вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили показания к лечению ИП. В настоящее время его применяют у ограниченной группы больных кавернозными формами туберкулеза легких в случаях недостаточной эффективности химиотерапии. Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению ИП является деструктивный туберкулез со свежей каверной без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.
Срочным показанием может быть легочное кровотечение, если известно при этом, из какого легкого. Ранее наложение ИП иногда производили с диагностической целью для уточнения локализации различных образований - в легком или в грудной стенке. Частичное спадение легкого и появление воздушной прослойки между ним и грудной стенкой позволяли четко определить локализацию патологической тени. В настоящее время это достигается с помощью КТ.

Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. Аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром. В положении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом-шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250-300 мл воздуха.
В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5-10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение легкого на "/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но не опасным осложнением искусственного пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиасти-нальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полости поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг). Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой.
В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции ранее широко применяли разрушение плевральных сращений путем их пережигания или торакокаустики. После осмотра плевральной полости торакоскопом выясняли возможность их разрушения и намечали место для введения термокаутера. Сращения пережигали платиновой петлей, раскаленной электрическим током. После достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффективным. В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть выполнена видеоторакоскопическим методом.

Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам. Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП.
Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3-4 см ниже. Вначале вводят 300-500 мл воздуха, а через 10-15 дней - еще 600-800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6-12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют в лечении инфилыративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Он также показан больным после резекции легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.