Показания к операции удаления зуба стоматология. Удаление зуба: как подготовиться к процедуре и ее основные этапы. Этапы операции и послеоперационный уход

Удаление зуба - наиболее часто проводимая операция на амбулаторном хирургическом приеме в поликлинике. Операцию по удалению зуба нужно производить только в самом крайнем случае, когда другие методы спасти зуб уже невозможны или когда зуб может являться причиной других, более грозных осложнений.

Удаление зубов цена на которое зависит от выбранной методики, проводится в несколько этапов:

1. Обследование пациента, сбор анамнеза по соматическим заболеваниям. При необходимости проведение премедикации. Выбор анестетика.
2. Обследование зуба, подлежащего удалению, для составления плана оперативного вмешательства и подбора соответствующих инструментов.
3. Подготовка больного. На данном этапе специалисты нашей клиники проводят беседу с пациентом. В ходе этого разговора они рассказывают об ощущениях больного во время операции. Это способствует его моральной и эмоциональной подготовке к подобному вмешательству, а значит увеличивает вероятность благоприятного исхода.
4. Подготовка врача, который в течение всего процесса должен находиться в хирургической маске, защитных очках и стерильных перчатках .
5. Подготовка операционного поля, в рамках которой, как правило, осуществляется механическое удаление зубного налета и остатков пищи, а также дезинфекция окружающей слизистой оболочки.
6. Введение анестетика.
7. Сепарация слизистой оболочки зуба, а затем его удаление. Проводится при помощи специальных щипцов и элеваторов. В некоторых случаях, когда предшествующий способ не дает желаемых результатов, применяется бормашина для выпиливания корня.

Показания к удалению зуба

Показания к удалению зуба подразделяются на срочные и плановые.

В срочном порядке необходимо удалить зубы:

Показания для удаления зубов в плановом порядке:

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, но выделяют такие состояния, когда лучше отложить операцию по поводу удаления зуба на более поздний срок.

Разделяют местные и общие относительные противопоказания к удалению зубов.

Местные:

Общие:

После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением, через три недели она заполняется грануляционной тканью, после двух месяцев - начинает образовываться костная ткань. Зато через восемь-девять месяцев на рентгенограмме можно не отличить лунку зуба от костной ткани.

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба по существу нет, однако отдельные причины могут (без соответствующей подготовки) вызвать такие серьезные последствия этой операции, что некоторые авторы склонны оценивать эти обстоятельства как абсолютное противопоказание к подобному вмешательству. Имеется в виду расположение корневой части предназначенного к удалению зуба в зоне распространения злокачественной опухоли и в области внутрикостной опухоли, особенно внутрикостной гемангиомы, и другие состояния. Указанные обстоятельства следует рассматривать при крайней необходимости как относительные (а не абсолютные) противопоказания, так как удаление зуба из зоны распространения злокачественной опухоли на фоне лучевой терапии до минимума исключает возможность активизации метастазирования, а соответствующая подготовка к операции в условиях стационара (гемотрансфузия, тампонада, гемостаз на протяжении и др.) позволит предупредить или остановить возможное кровотечение при наличии гемангиомы.

Противопоказано удаление зуба также при ряде других обстоятельств, учитывать которые необходимо для предупреждения возможных тяжелых осложнений. Не следует производить операцию при различного рода инфекционных заболеваниях (грипп, ангина, стоматит и др.) как в остром, так и в подостром периоде.

В тех случаях, когда интенсивная зубная боль при остром периодонтите или само развитие воспалительного одонтогенного очага требует активного хирургического вмешательства у больного, страдающего инфекционными заболеваниями, операцию удаления зуба вынужденно откладывают, проводя активные консервативные мероприятия. Только в тех случаях, когда одонтогенный очаг воспаления создает угрозу развития перифокального процесса (флегмона, остеомиелит), удаление зуба оказывается вынужденной операцией и проводится на фоне применения антибиотиков и других противовоспалительных средств.

Большую осторожность следует проявлять при решении вопроса об Удалении зуба у больных, страдающих заболеванием крови. Геморрагический диатез (гемофилия, тромбопения) и другие заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами, даже при крайней необходимости удаления зуба требуют проведения активной подготовки больных в условиях стационара для предупреждения послеоперационного кровотечения. Однако даже после проведения такой подготовки иногда наблюдается кровотечение, которое, несмотря на предпринимаемые меры, может продолжаться много дней. В результате длительной кровопотери может возникнуть угроза для жизни больного.

Не менее серьезным противопоказанием к удалению зубов является лейкоз. Только чрезвычайные обстоятельства могут явиться основанием для проведения такой операции у больных, страдающих лейкозом.

Несомненными противопоказаниями к удалению зуба служат состояние после перенесенного инфаркта миокарда, гипертонического криза, Резкие нарушения сердечной деятельности (выраженная экстрасистолия, ослабление сердечной деятельности и др.). Решение о проведении подобной операции у таких больных может быть принято совместно с другими врачами только после стихания острых явлений при детальной оценке состояния больного. Наилучшим методом обезболивания в таких случаях, даже в условиях поликлиники, является наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода с предварительной премедикацией.

Большая осторожность требуется при удалении зуба у больных с выраженными психическими заболеваниями (шизофрения, эпилепсия). Для проведения этой операции больных следует госпитализировать и удалять зубы под наркозом.

В настоящее время санация полости рта у беременных (терапевтическая и хирургическая) является обязательным оздоровительным мероприятием, проводимым в первой половине беременности. При отсутствии серьезных противопоказаний удаление зуба допустимо и в более поздние сроки беременности.

Противопоказано удаление зуба в период острой лучевой болезни. При подготовке к плановой лучевой терапии проводят предварительную санацию полости рта. При облучении непосредственно участков челюстно-лицевой области предварительно необходимы снятие металлических коронок, мостовидных протезов, замена металлических пломб цементными для предупреждения развития выраженной лучевой реакции. В ряде случаев металлические коронки и мостовидные протезы можно покрыть защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы.

Перечисленные показания и противопоказания к удалению зуба не преследуют цели абсолютной детализации всех возможных вариантов, однако отражают в основном наиболее часто встречающиеся в клинике обстоятельства, требующие от врача рационального решения.

Для выполнения удаления зуба необходимо знать этапы данного вмешательства и овладеть техникой. Незнание этого приводит к различного рода осложнениям, значительно удлиняет время операции и оставляет тяжелое впечатление у больных.

Особенности и техника операции.

Операция удаления зуба имеет свои особенности, определяемые как условиями фиксации зубов, ограниченностью операционного поля, так и отсутствием практической возможности достижения стерильности при хирургическом вмешательстве в полости рта.

Как уже было сказано, фиксация зуба к стенкам альвеолы осуществляется при помощи прочных волокон периодонта и круговой связки вокруг шейки зуба, составляющих связочный аппарат зуба. О прочности этого аппарата свидетельствует та жевательная нагрузка, которая приходится на зубы (до 80 кг на моляры). При этом связочный аппарат продолжает удерживать зуб в подвешенном положении, беря всю жевательную нагрузку на себя и предупреждая тем самым постоянную травму для лунки. Из этого следует, что для удаления зуба необходимо первоначально рузрушить мощный связочный аппарат и только после этого производить извлечение зуба из лунки. Игнорирование этого этапа может повлечь за собой отлом части альвеолярного отростка, Усложнить операцию и вызвать послеоперационные осложнения.

Кроме того, особенностью операций в полости рта вообще и Удаления зуба в частности является обязательное инфицирование послеоперационной раны микробами, в изобилии находящимися во рту. Поэтому бережное отношение к окружающим лунку тканям уменьшает раневую поверхность, предупреждая тем самым инфицирование.

Удаление зуба осуществляется при помощи специальных инструментов, позволяющих с минимальной травмой произвести эту операцию. Для удаления зуба применяют щипцы и элеваторы (рис. 73).

При этом на нижней челюсти в основном используют щипцы трех видов (рис. 74).

Для удаления моляров обычно используют клювовидные коронковые щипцы. Их конструкция позволяет хорошо фиксировать коронковую часть зуба при относительной ее сохранности. Клювовидные щипцы предназначены также для удаления резцов, клыков и премоляров (рис. 75), а также корней всех остальных зубов нижней челюсти.

Клювовидные щипцы для резцов, клыков и премоляров в отличие от коронковых имеют более узкие щечки, на концах которых нет шипов, позволяющих коронковыми щипцами более прочно фиксировать зуб при проникновении их между дистальным и медиальным корнями моляров. При отсутствии коронковых щипцов можно с успехом использовать клювовидные.

Для удаления моляров, особенно зубов мудрости, при недостаточно полном открывании рта бывает необходимо использовать щипцы, рабочие движения которых при удалении зуба осуществляются не в вертикальном направлении (клювовидные, коронковые щипцы), а в горизонтальном.

Для удаления зубов на верхней челюсти используют щипцы, щечки которых параллельны ручкам. Резцы и клыки наиболее удобно удалять прямыми щипцами. Специальные щипцы предназначены для удаления премоляров. Щипцы для удаления моляров верхней челюсти на одной из щечек имеют шип для внедрения его между щечными корнями моляров (рис. 76).

В связи с этим имеются щипцы для моляров правой и левой сторон. Для того чтобы выбрать необходимые щипцы, следует иметь в виду, что щечка, несущая шип, должна располагаться с наружной стороны, поскольку моляры верхней челюсти имеют именно два щечных корня.

Штыковидные щипцы применяют для удаления корней и всех зубов верхней челюсти (вне зависимости от сторон). Необходимо отметить, что щечки штыковидных щипцов бывают различной ширины. Щипцы с более широкими щечками могут быть использованы для удаления зубов, щипцы с более узкими щечками - для удаления корней. Для восьмых зубов верхней челюсти удобно применять специальные щипцы, изгиб замковой части которых позволяет без затруднений наложить их на зуб, находящийся в глубине полости рта.

В ряде случаев для удаления зубов и корней можно использовать элеваторы (подъемники), которые по существу являются рычагами. Прямой элеватор (рис. 77) применяют в тех случаях, когда удаление щипцами связано с затруднениями (значительное разрушение коронки зуба, корней зуба, плохое открывание рта).

Боковые элеваторы используют для удаления корней нижних моляров после того, как один из корней зуба удален, а другой удалить щипцами Не удается (рис. 78).

С целью создания наиболее удобных условий для удаления зуба крайне важным моментом является правильное положение больного и врача. Прежде чем приступить к выполнению операции, больного следует усадить в кресло с подголовником, причем при удалении зубов на верхней челюсти кресло должно быть поднято или опущено (в зависимости от роста больного и врача) на уровень, при котором верхняя челюсть больного находилась бы на уровне плечевого сустава врача. Голову больной несколько запрокидывает.

При удалении зубов на нижней челюсти голова больного должна быть в вертикальном или слегка наклоненном положении, а нижняя челюсть - находиться на уровне локтевого сустава врача. Для удаления зубов на верхней челюсти врач становится впереди больного справа.

При удалении зубов на нижней челюсти положение врача бывает различным в зависимости от стороны челюсти, на которой находится удаляемый зуб. Так, при удалении зубов на нижней челюсти слева врач становится впереди больного, при удалении зубов на правой половине челюсти врач становится сзади больного справа, охватывая левой рукой его голову (рис. 80, 81).

Положение пальцев левой кисти врача имеет большое значение в подготовке и проведении операции, создавая наиболее благоприятные и удобные условия для осмотра операционного поля и выполнения самой операции.

При удалении зубов на верхней челюсти I и И пальцами фиксируют альвеолярный отросток на уровне удаляемого зуба (рис. 82, 83).

При удалении зуба на нижней челюсти слева 11 палец левой кисти располагается в преддверии рта, отодвигая левую щеку, III палец - между альвеолярным отростком и языком, а I палец - под краем нижней челюсти, фиксируя ее (рис. 84).

При удалении зубов на нижней челюсти справа врач стоит справа и сзади больного, охватывая левой рукой его голову, вводя 11 палец между щекой и альвеолярным отростком, а I палец - между языком и альвеолярным отростком. Остальные пальцы располагаются снаружи под краем нижней челюсти для ее фиксации. После того как врач принял правильное положение по отношению к больному, можно приступать к операции.

Для предупреждения травмы слизистой оболочки десны вокруг удаляемого зуба (при наложении щипцов), а также для разрушения круговой связки зуба специальным инструментом - гладилкой - отслаивают слизистую оболочку десны от альвеолярного края и одновременно пилящими движениями разрывают волокна круговой связки. Гладилку используют как своеобразный распатор. Мобилизация десневого края и круговой связки должна быть проведена на глубине 0,5 см. Правильно произведенная отслойка десневого края исключает возможность его разрыва и травмы при удалении зуба. При отсутствии гладилки указанная манипуляция может быть осуществлена тонким распатором, прямым элеватором и другими подходящими для этого инструментами. После мобилизации десневого края приступают непосредственно к удалению зуба. Эта операция складывается из нескольких этапов: а) наложение и продвигание щипцов; б) фиксация щипцов; в) расшатывание зуба; г) выведение или извлечение зуба из альвеолы.

Наложение и продвигание щипцов. Щипцы берут в правую руку, причем для разведения щечек при наложении их на коронковую часть зуба IV или V палец, либо оба вместе располагают между браншами, разводя их по мере необходимости. В разведенном положении щечки щипцов, обхватывая коронку (корень зуба), продвигают вглубь между поверхностью зуба и мобилизованной Десной. Необходимо избегать наложения щипцов на десневой край, так как травма слизистой оболочки десны осложняет послеоперационное течение. Продвижение щечек щипцов легко выполнить при осуществлении ими небольших ротационных движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, необходим тактильный контроль пальцами левой кисти, которые Фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба.

Обязательным условием правильного положения щипцов является совпадение продольной оси щечек с аналогичной осью зуба (рис. 85).

Неправильное наложение щипцов, связанное как с недостаточным продвижением их под десневой край, так и с несовпадением продольных осей щечек и зуба, обычно приводит к разрушению коронки зуба и соскальзыванию щипцов, что существенно осложняет оперативное вмешательство.

Фиксация щипцов. После правильного наложения и продвижения щипцы фиксируют. При этом пальцы, находящиеся между браншами щипцов, перемещают на бранши. Усилие, приложенное для фиксации щипцов, должно быть достаточным для того, чтобы зубы и щипцы составляли как бы единый рычаг. Вместе с тем усилие не должно быть чрезмерным, так как при этом может быть разрушена коронка зуба. Критерием приложенного усилия должен быть момент, когда при попытке произвести щипцами ротационные движения скольжения их по поверхности зуба не возникает.

Расшатывание зуба . По существу этот этап заключается в разрушении связочного аппарата при помощи ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковыми движениями (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от характера зуба. Расшатывание зуба начинается с осторожных движений, амплитуда которых увеличивается по мере разрушения зубных связок и податливости зуба. Необходимо помнить, что в полном смысле ротационные движения не могут быть применены на зубах, имеющих несколько корней (нижние моляры - два, верхние моляры - три, первый верхний премоляр - два), поэтому при удалении многокорневых зубов основными движениями остаются боковые, люксационные. Расшатывание зуба продолжается до появления ощущений отсутствия связи его с лункой. При этом движения, производимые щипцами, достигают максимальной амплитуды.

Выведение, или извлечение, зуба . Данный этап операции состоит в эвакуации зуба из лунки. При этом недопустимо даже минимальное физическое усилие. Если попытка плавно, без усилий извлечь зуб не удается, следует продолжить разрушение связочного аппарата зуба соответствующими движениями щипцов. Резкие движения при извлечении зуба чреваты возможностью травмы зуба противоположной челюсти. Кроме того, резкое движение при сохранившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой оболочки. Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба предотвратит травму.

Извлечение зуба иногда удобнее производить не в вертикальном направлении (вверх или вниз), а в боковом. Моляры нижней челюсти легче извлекать движением щипцов по направлению к языку; в этой части нижней челюсти наиболее тонкая и поэтому податливая кортикальная пластинка кости находится с язычной стороны. Моляры верхней челюсти удобнее извлекать в щечном направлении. Остальные зубы могут быть извлечены как в боковом (люксационном), так и в вертикальном направлении.

В некоторых случаях по ряду причин удаление зуба щипцами произведено быть не может, так как сильное разрушение коронки и корня зуба исключает возможность наложения щипцов. Кроме того, при ограниченном открывании рта, когда нет пространства для манипуляций щипцами, их применение оказывается невозможным. В таких случаях используют элеваторы (прямой и угловой). Прямой элеватор применяют для удаления зубов и корней. Рабочая часть прямого элеватора имеет вогнутую и выпуклую поверхности. Вогнутая поверхность всегда должна быть обращена к удаляемому зубу.

Принцип удаления сводится к выталкиванию зуба при опоре элеватора на здоровый соседний зуб. Для удаления зуба элеватор небольшими поступательными движениями по продольной оси вводят в промежуток между удаляемым и здоровым зубами (при горизонтальном положении элеватора). Элеватором в основном удаляют моляры нижней челюсти. Внедрение элеватора между зубами обычно достигается применением небольшого усилия.

Иногда для предупреждения тяжелой травмы языка или дна полости Рта при проскальзывании рабочей части элеватора через межзубной промежуток необходимо подводить марлевый шарик (поддерживаемый пальцем левой кисти) на уровне удаляемого зуба с язычной стороны. Проникая в межзубной промежуток, элеватору придают все большую амплитуду вращательным движением. При этом острый край изогнутой поверхности рабочей части элеватора, подхватывая корень удаляемого зуба, выталкивает его из лунки (рис. 86).

Для удаления этим способом необходимо наличие устойчивого зуба (лучше двух), на который приходится значительное давление при выталкивании удаляемого. Недооценка давления, оказываемого на соседний зуб, может привести к его вывихиванию.

Прямым элеватором можно удалять и отдельные зубы. Для этого Истонченный конец рабочей части элеватора в вертикальном направлении вводят между корнем и стенкой лунки. Для достижения внедрения и продвижения элеватора производят легкие вращательные движения при незначительном усилии по вертикальной оси. При этом необходимы страхующие мероприятия на случай соскальзывания элеватора, которые заключаются в помещении и удержании пальцами левой кисти двух марлевых шариков по обеим сторонам альвеолярного отростка на уровне удаляемого корня.

Боковые элеваторы применяют в основном для удаления корней нижних моляров или оставшегося корня зуба после извлечения одного из них. Рабочую часть элеватора вводят в лунку уже удаленного корня плоской шероховатой поверхностью в сторону оставшегося корня. При вращательных движениях элеватора рабочая часть его, опираясь выпуклой поверхностью на стенку лунки, другой шероховатой стороной разрушает хрупкую межкорневую костную перегородку и выталкивает оставшийся в лунке корень (рис. 87).

После удаления зуба или корня необходим туалет лунки. С этой целью небольшой кюретажной ложкой (можно использовать глазную ложку) из лунки удаляют грануляционную ткань, оторвавшуюся от корня околокорневую гранулему, костные фрагменты, отломившиеся от стенки альвеолы. Иногда приходится как инородное тело удалять цемент, попавший в периодонт при пломбировании канала корня. В ряде случаев после туалета лунки обнаруживается что она «сухая», не заполняется кровью. При этом следует произвести более активный кюретаж, чтобы вызвать травму мелких сосудов лунки и тем самым способствовать заполнению ее кровью. Тромб рассматривается как биологический барьер, предупреждающий проникновение инфекции к раневой поверхности лунки. В дальнейшем происходят его организация и замещение костью. Поэтому после заполнения кровью лунки необходимо поверх нее наложить (без давления) стерильный марлевый шарик. Больному предлагают удалить его через 15 мин. К этому времени обычно тромб в лунке уже образуется и больной может быть отпущен домой. Рекомендуется в течение 2 ч воздерживаться от приема пищи, чтобы не разрушить образовавшийся тромб. Прием горячей пищи противопоказан в течение всего дня, так как может возникнуть кровотечение. Полоскание полости рта в ближайшие сутки не показано.

В тех случаях, когда удаление зуба или корня производилось по поводу острого воспалительного процесса (острый гнойный периодонтит, флегмона, периостит, остеомиелит челюсти), тем более когда из лунки после удаления выделяется гной, кюретаж ее абсолютно противопоказан, так как может способствовать обострению процесса. В таких случаях назначают тепловое полоскание растворами лактата этакридина, перманганата калия, фурацилина на фоне общего лечения.

3.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ

♦ Показания к удалению зуба

Несмотря на успешное развитие терапевтической стоматологии операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Более 90% операций, ко­торые проводятся в условиях поликлиники, связаны с удалением зуба.

Консервативные методы лечения различных форм осложненного кариеса - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными. Несмотря на внешнее благополучие печен­ные зубы в определенном проценте случаев продолжают оставаться источниками хронической инфекции в течении ряда лет и являются причиной развития различных одонтогенных воспа­лительных процессов как мягких тканей, так и костей челюстно- лицевой области. Особен­ностью одонтогенных очагов воспаления является то, что дефекты твердых тканей зуба, яв­ляющиеся входными воротами инфекции, не возмещаются естественным путем. Это обуслов­ливает постоянное дополнительное инфицирование не только тканей челюстно- лицевой об­ласти, но и всего организма, способствуя формированию очагов хронической инфекции. Между таким очагом инфекции и организмом больного устанавливается своеобразное динамическое равновесие. Оно может быть нарушено в результате снижения иммунологической, реактивности организма больного или изменениями со стороны одонтогенного очага (вирулентности или ко­личества бактерий, при повреждении пиогенной мембраны, окружающей инфекционный очаг).

Ликвидация хронических очагов воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов происходит не сразу после завершения пломбирования корневых каналов, даже в том случае, если лечение оказывается полноценным. У 22% больных одонтогенные очаги хронического воспаления исчезают через 4-8 месяцев, в 68% - только через 1-2 года после завершения ле­чения зуба, а у остальных больных в более поздние сроки (В.И. Грошиков, 1966; А.И. Рыбаков, 1976 и др.)- Многие авторы указывают, что нарушаются определенные методы и сроки лечения заболеваний зубов (А.И. Рыбаков, 1976; Н.Ф. Данилевский и соавт., 1982, 1988; А.И. Марченко и соавт., 1988, 1989 и др.). Очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, которые служат источником сенсибилизации и хрониосепсиса в организме больного. В результате хронической интоксикации могут развиться одонтогенные заболевания различных органов и систем (сердца, почек, костей, нервной системы).

Показания к удалению зубов следует разделить на абсолютные (срочные) и относи­тельные (плановые).

К неотложному (срочному) удалению зуба прибегают в том случае, если в периодонте, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. То есть развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление в периодонте, которое является источником развития воспаления в кости, синусита, околоче­люстного воспалительного инфильтрата, абсцессов и флегмон, лимфаденитов. К удалению зу­ба прибегают при осложнении затруднения прорезывания зубов мудрости, если последние не имеют места для прорезывания.

Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластома и др.) и нагноении радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.

При переломах нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома, также может воз­никнуть необходимость в срочном удалении зуба. Более подробно показания к удалению зубов, находящихся в линии перелома, будут рассмотрены в соответствующей главе руководства.

Плановое удаление зубов проводится по следующим показаниям:

Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который в результате неэф­фективного консервативного лечения остается в организме больного очагом хронической ин­фекции; последний не может быть устранен путем применения других хирургических методов лечения периодонта - резекцией верхушки корня, коронаро-радикулярной сепарацией, реплан­тацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба;

Осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках зуба и др.);

Невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значительной части его ко­ронки, а корень последнего нельзя использовать для протезирования;

Неправильно расположенные в зубном ряду одиночные зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно, если воз­никают посттравматические эрозии и язвы; конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплект­ные зубы, мешающие изготовлению зубного протеза;

Подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова-Годона);

Одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза;

Для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом и хирургическом лече-нии;

Зубы, которые обезображивают внешний вид больного (особенно при улыбке);

Иногда может быть связано с дефектами фонации, когда наличие одного или нескольких зу­бов препятствует правильному произношению звуков;

При наличии новообразований альвеолярного отростка приходится в некоторых случаях удалять зубы для получения доступа к радикальному оперативному вмешательству;

В случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами (обычно нижними резца­ми) они подлежат удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не удалось по­крыть защитной пластинкой);

Молочные зубы, которые служат причиной воспалительных заболеваний, что препятствует вовлечению в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию гнойных пора­жений челюстей и околочелюстных мягких тканей;

Удаление молочного зуба можно проводить с целью своевременного прорезывания посто­янного зуба;

Разрушенные нижние постоянные шестые зубы у детей для правильного прорезывания ниж­него седьмого зуба;

Удаление молочного зуба может быть показано при его подвижности, возникающей в ре­зультате рассасывания корней или при замедлении рассасывания и обнажении корня.

♦ Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболева­ниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнить после соответствующей подготовки. Временными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются:

♦ сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, прединфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокар­да, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др.);

♦ заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность);

♦ заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и гипогликеми-ческая кома);

♦ инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения);

♦ заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбоцитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами);

♦ гиповитаминозы (С- авитаминоз);

♦ острые заболевания дыхательных путей (грипп, ОРЗ, бронхиты, пневмонии);

♦ острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, ту­беркулез и др.);

♦ заболевания центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт);

♦ психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- де­прессивный психоз и др.);

♦ беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов);

♦ острая лучевая болезнь;

♦ лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно- лицевой локализации;

♦ острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина);

♦ зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы;

♦ молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами.

1. Хронический периодонтит в стадии обострения, когда без удаления нельзя ликвидировать воспалительный очаг у верхушки зуба. Непроходимость корневых каналов, выраженная подвижность зубов III и IV степени, гнойное воспаление в периодонте.

1. Острая стадия одонтогенного остеомиелита (как неотложная ситуация), одонтогенные гнойные периоститы, флегмоны, околочелюстные абсцессы, гнойные лимфадениты, гаймориты в острой стадии, гнойные лимфадениты, синуситы верхнечелюстных пазух
2. Удаляют корни зубов, если их нельзя использовать при протезировании, поскольку они могут рассматриваться как хронический очаг одонтогенной инфекции.
3. Образование кист и гранулем на корнях зубов при осложнении кариозного процесса.
4. Удаляют зубы, атипично расположенные (например, дистопированные ) и сверхкомплектные, значительно выдвинутые из лунки с обнажением корней, а также зубы, сильно разрушенные, которые нельзя использовать в качестве опоры при протезировании.
5. Удаляют зубы, постоянно вызывающие травму языка и слизистой полости рта (если это нельзя устранить механическим подтачиванием).
6. При ортодонтическом лечении неправильного прикуса в целях освобождения места для перемещения зубов.
7. Безуспешность лечения многокорневого зуба, осложненного острым воспалением периодонта.
8. Зубы, находящиеся в области перелома челюсти или альвеолярного отростка, которые являются проводниками инфекции и препятствуют репозиции обломков.
9. У детей удаляют молочные зубы, разрушенные при периодически обостряющемся воспалительном процессе (молочный зуб, который вызывает обострение при его герметическом закрытии; зубы у ребенка, родившегося с зубами).

Все показания к удалению зуба, когда имеются нарастания симптомов воспаления в периодонте и костях, являются абсолютными , остальные – относительными .

Противопоказания к удалению зубов

1. Сердечно-сосудистые заболевания в период обострения. Хроническая сердечная недостаточность с частыми приступами стенокардии и сердечной астмы. Первые дни после инфаркта миокарда, а также последующие дни с повторяющимися приступами стенокардии. Хроническая аневризма желудочка сердца. Подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям.
2. Острые респираторные вирусные заболевания, грипп, острые инфекционные заболевания другой этиологии.
3. Злокачественные опухоли, гемангиомы.
4. Стоматиты, язвенные поражения слизистой полости рта.
5. Органические или функциональные поражения центральной нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т.п.).
6. Перед менструацией, во время и через 2-3 дня после менструации. На 1-2 и 8-9 месяцах беременности.
7. Не удаляют молочные зубы у взрослых людей, если на рентгенограмме нет смены их постоянными.
8. Особая подготовка к удалению зубов необходима больным гемофилией. Накануне операции и за 1-1,5 часа перед операцией необходимо переливание гемофильной плазмы, а также ежедневно проводить контроль за свертываемостью крови.
9. Острая почечная недостаточность, острый инфекционный гепатит, острый лейкоз, гемморагические диатезы, острые нарушения кровообращения, обморок, коллапс, шок, гипертонический криз.

Подготовка к операции удаления зуба

Прежде всего, больного необходимо предупредить о предстоящем хирургическом вмешательстве. Затем производится предоперационная подготовка полости рта: предварительное излечение язвенно-некротических поражений в полости рта, перед удалением зуба необходимо прополоскать полость рта дезинфицирующими растворами, снять зубные отложения, смазать удаляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку спиртовым раствором йода. При проведении обезболивания необходимо учитывать общее состояние пациента. Так, например, нежелательно применение адреналина при удалении зубов у больных с сердечными заболеваниями. У сердечных больных желательно проводить премедикацию.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

1)безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

2)невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

3)полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

4)подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

5)неправильно расположенные зубы, травмирующие СО рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

6)не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

7)расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

8)сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

9)выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвертирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания коперации удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием коперации удаления зуба являются следующие заболевания:

1) сердечно-сосудистые (прединфарктное состояние и время в течение 3 - 6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

2) острые заболевания паренхиматозных органов – печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

3)геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

4)острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

6)психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хир стоматологии, при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях – в инфекционную больницу; при болезнях сердца – в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы – в неврологическое отделение; при психических заболеваниях – в психиатрическую больницу. В настоящее время ургентная помощь при острых одонтогенных заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стом помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в т.ч. стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

1)острая лучевая болезнь 1 - 3 стадии;

2)заболевания СО полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

3)поражения СО полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

4)аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от хим веществ), синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю- чая синдром Вегенера;

5)предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.