Симпатическая офтальмия патогенез. Симпатическая офтальмия. Причины, клиника. Лечение симпатической офтальмии

Симпатическая офтальмия (греч. sympathēs сочувствующий, восприимчивый к влиянию; греч. ophtalmos глаз) - воспалительное заболевание второго, до этого здорового, глаза, обусловленное поражением (обычно травмой) первого. Проявляется чаще всего в форме переднего увеита. При относительной частоте проникающих ранений глаз cимпатическая офтальмия наблюдается сравнительно редко. Между моментом травмы первого глаза и появлением начальных признаков воспаления во втором глазу всегда имеется скрытый период, длительность которого может колебаться в очень широких пределах. Чаще cимпатическая офтальмия начинается через 4-8 нед. после повреждения первого глаза, но не раньше чем через 10-12 дней после травмы. Максимального предела во времени для развития cимпатической офтальмии практически не существует: отмечались случаи cимпатическая офтальмия спустя много месяцев и даже лет после травмы первого глаза.

Этиология и патогенез cимпатической офтальмии окончательно не установлены.
Многие исследователи склоняются к признанию инфекционной природы cимпатической офтальмии, вероятнее всего вирусной; при этом вирус, обладающий увеотропностью, попадает из поврежденного в здоровый глаз гематогенным путем. И.В. Давыдовский и ряд других авторов рассматривают развитие cимпатической офтальмии преимущественно с позиций иммунитета, трактуя это заболевание как проявление аутоаллергии. Некоторые исследователи считают, что определенную роль в возникновении cимпатической офтальмии играют нарушения нервной трофики.

Морфологические изменения тканей глаза при симпатическом воспалении аналогичны изменениям в поврежденном (симпатизирующем) глазу. Они локализуются в сосудистой оболочке глазного яблока и носят характер хронического пролиферативного воспаления. В типичных случаях обнаруживают интенсивную инфильтрацию всей сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными, а также нередко и гигантскими клетками.

Иридоциклит при cимпатической офтальмии в большинстве случаев протекает в фибринозной форме (с образованием фибринозного экссудата).
Наряду с общими признаками раздражения глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боли) отмечаются смешанная инъекция глазного яблока, гиперемия радужки, сужение зрачка, постепенное развитие задних синехий, помутнение водянистой влаги передней камеры глазного яблока и стекловидного тела. В дальнейшем возможны плоскостное спаяние радужки с передней поверхностью хрусталика, заращение или сращение зрачка, образование передних периферических синехий с закрытием радужно-роговичного угла и развитием вторичной глаукомы. Стойкая гипотония при длительном и неблагоприятном течении заболевания может привести к субатрофии глазного яблока.

При серозной форме иридоциклита (экссудат имеет серозный характер) общие явления раздражения глаза выражены слабее. Процесс характеризуется появлением на задней поверхности роговицы мелких преципитатов сероватого цвета. Перикорнеальная инъекция незначительная. спайки могут отсутствовать. Возможны колебания внутриглазного давления и развитие вторичной глаукомы.
Серозная форма cимпатической офтальмии протекает благоприятнее, чем фибринозная. Однако серозный симпатический иридоциклит в чистом виде встречается редко, чаще наблюдается сочетание признаков обеих форм.

Симпатические иридоциклиты характеризуются медленным прогрессированием процесса, чередованием ремиссий и обострений. Процесс может затягиваться на месяцы и даже годы. В редких случаях болезнь протекает остро. Наряду с поражением переднего отрезка сосудистой оболочки при cимпатической офтальмии возможны диффузные (реже очаговые) хориоидиты, отслойка сетчатки - результат инфильтративных и экссудативных изменений в собственно сосудистой оболочке и нейроретинит.

Диагноз cимпатической офтальмии в большинстве случаев не представляет затруднений, если процесс развивается на втором глазу вслед за повреждением первого глаза, особенно при наличии картины вяло текущего иридоциклита. Диагноз подтверждается при патогистологическом исследовании поврежденного глаза (в случае его удаления).

Лечение включает применение лекарственных средств, расширяющих зрачок (атропина сульфата и др.) и кортикостероидов, которые при своевременном назначении оказывают благоприятное влияние на течение воспалительного процесса, позволяя в ряде случаев добиться улучшения процесса.
Кортикостероиды применяют местно (в виде инсталляций или инъекций под конъюнктиву), внутримышечно или перорально. Используют также цитостатики (например, азатиоприн), антибиотики широкого спектра действия, а также рассасывающие средства и другие методы симптоматической терапии.

Прогноз при cимпатической офтальмии серьезный. Слепота, по данным разных авторов, наступает в 40-80% случаев.

Основной профилактической мерой является своевременная (до начала развития процесса в другом глазу) энуклеация поврежденного глаза, которую производят в случае полной (или почти полной) потери зрения. Если поврежденный глаз сохраняет в той или иной степени зрительную способность, необходимо воздержаться от энуклеации и продолжать его лечение. При развившемся симпатическом воспалении энуклеация симпатизирующего глаза существенно не отражается на течении симпатического иридоциклита. В связи с тем, что случаи возникновения cимпатической офтальмии наблюдались и после энуклеации, но обычно не позднее чем через 1-2 мес. после операции, принято считать второй глаз полностью гарантированным от поражения только по истечении этого срока.

Симпатическая офтальмия (СО) — это поражение сосудистой оболочки (увеального тракта) здорового глаза, следующее вслед за проникающим повреждением другого глаза. Как следствие глазных травм, СО развивается относительно нечасто, примерно в каждом пятидесятом случае, однако в большинстве случаев заканчивается потерей зрения.

Причиной поражения здорового глаза при СО, являются тесные нервно-рефлекторные связи между этими парными органами. Такое положение дел подразумевает, что если один глаз подвержен какому-либо заболеванию, то в свое время патологические изменения затронут и другой, до того времени здоровый глаз. СО рассматривается как проявление аутоаллергии, что подтверждается наличием в крови больных циркулирующих антител к элементам сосудистой оболочки глаза. Определенное значение придается нарушениям нервной трофики.

Факторами риска СО являются:

• проникающие травмы области роговицы, склеры, ресничного тела, осложненные увеитом;
• внутриглазные хирургические вмешательства;
• прободение гнойной язвы роговицы;
• травмы глаза, осложненные эндофтальмитом.

СО обычно начинается не ранее двух недель с момента травмы, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, периоды обострений сменяются ремиссией. Иногда заболевание может длиться годами. Слепота наступает примерно у шестидесяти больных из ста. Профилактика СО заключается в энуклеации травмированного глазного яблока.

Симптомы СО зачастую неотличимы от симптомов других офтальмологических заболеваний, но главным отличием является то, что здоровый глаз заболевает на фоне другого, уже больного глаза. Следует помнить, что в каждом третьем случае СО протекает в стертой форме. Симптомы активности заболевания:

• блефароспазм (непроизвольное зажмуривание глаз, труднопреодолимое волевым усилием);
• сужение зрачка;
• выраженное слезотечение;
• снижение остроты зрения;
• фотофобия;
• появление пятен на роговой оболочке глаза;
• инъецирование склер.

Является нехарактерным наличие сразу всех симптомов, обычно их не более двух. Стертая форма клинически не манифестируется и выявляется только при биомикроскопии.

Диагностика

Обычно затруднений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

• Биомикроскопия: помутнение эндотелия роговицы, единичные преципитаты, вялость зрачковой реакции, гранулы пигмента на передней капсуле хрусталика.
• Офтальмоскопия: папиллит, нейроретинит, гиперемия и отек диска зрительного нерва.
• Гистоморфологическое исследование: признаки пролиферативного воспаления.

Лечение симпатической офтальмии

Следует знать, что в случаях глазных травм и офтальмологических операций всегда следует иметь в виду возможность развития СО. Поэтому при появлении любого из перечисленных симптомов следует сразу обратиться к врачу. От своевременности обращения зависит, удастся ли сохранить интактный глаз.

Основной вид лечения — медикаментозный. В качестве мощного противовоспалительного средства используют кортикостероидные гормоны: их назначают субконъюнктивально и парабульбарно, парентерально, внутрь, электрофаретически. В упорных случаях назначают цитостатики, антибактериальные препараты. Радикальным способом профилактики СО является энуклеация травмированного глаза в случае его слепоты в сроки до двух недель после травмы.

Симпатическая офтальмия - вялотекущий негнойный воспалительный процесс, который возникает в здоровом глазу при ранении парного органа. Реже симпатическая офтальмия развивается в здоровом глазу после операций на парном. Заболевание протекает по типу , может возникать через неделю и даже несколько лет после повреждения второго глаза. Считается, что при развитии в травмированном глазу гнойного воспалительного процесса симпатическая офтальмия не возникает. Также наблюдения показывают, что в случаях, когда постраневой процесс протекает с явлениями офтальмигипотензии, вероятность симпатической офтальмии возрастает.

Симптомы симпатической офтальмии

Пластическая форма симпатической офтальмии протекает как фибринозный . При этом в здоровом глазу появляется , имеет место . Признаком патологии является слабая перикорнеальная инъекция, некоторая запотелость эндотелия глаза, расширенные сосуды , замедление реакции на свет. При осмотре определяется расплывчатость контуров, а также матовость диска зрительного нерва. Венозные сосуды расширены, темнее, чем должны быть в норме. В раннем периоде заболевания появляется приобретенное нарушение цветоощущения, ухудшается темновая адаптация, время восстановления четкости зрения после светостресса увеличивается.

• глаз становится болезненным при пальпации;
• на задней поверхности роговицы появляются серые крупные преципитаты, которые иногда могут локализоваться и в ;
• выраженная , изменение цвета, стушеванность рисунка радужки;
• неправильная форма, сужение зрачка;
• задние синехии радужки;
• отложение экссудата в зоне передней поверхности .

При прогрессировании патологии возможно возникновение грубых помутнений в стекловидном теле, явления папиллита, нарушение оттока внутриглазной жидкости с развитием вторичной .

Заболевание иногда протекает как тяжелый задний пластический увеит с выраженной экссудацией в , стекловидное тело. Вследствие рубцового процесса сморщивается стекловидное тело, возможна сетчатки, снижение офтальмотонуса, квадратная атрофия глаза (под воздействием наружных прямых мышц), практически полная потеря зрения. Патология протекает вяло, медленно, периодически возможны обострения, однако даже при комплексной терапии потеря зрения неотвратима.

Формы симпатической офтальмии

• Серозная - протекает с развитием серозного иридоциклита; встречается реже, чем пластическая, протекает легче. В половине случаев лечение может привести к приостановлению процесса, сохранению остаточных функций глаза.
• Невритическая - редкая форма, являющаяся самостоятельным заболеванием. Характерно незаметное начало, отсутствие изменений переднего отрезка глаза. На глазном дне определяются явления папиллита, нерезко выраженный неврит. Перипапиллярная область сетчатки и диск зрительного нерва гиперемированы, выявляется матовость ткани, нарушается четкость контуров. Артерии и вены расширены. Цветоощущение резко нарушено, размеры увеличены, выражен феномен светостресса. Патология при своевременной терапии протекает относительно благоприятно, в более чем 50% случаев зрение сохраняется.
• Смешанная - наиболее частая форма симпатической офтальмии. На фоне тяжелого пластического иридоциклита развиваются серозная экссудация или . Редко регистрируются смешанные формы с благоприятным течением, которые заканчиваются полным выздоровлением. В большинстве случаев прогноз патологии неблагоприятный - развивается слепота.

С целью предупреждения развития симпатической офтальмии необходимо своевременное длительное правильное лечение (и медикаментозное, и хирургическое) проникающих ранений глаз. Согласно данных статистики, у большей части детей с симпатической офтальмией обнаруживается инфицированность туберкулезом, поэтому целесообразно применение антибактериальных специфических препаратов (тубазид, стрептомицин, циклосерин и другие).

Радикальная операция, которая дает возможность практически полностью исключить развитие симпатической офтальмии, - энуклеация слепого поврежденного глаза. При сохранении в травмированном глазу остаточного зрения (не менее 0,1) можно не удалять его при определенных условиях. Энуклеация не проводится, если раневой процесс протекает относительно благоприятно, есть уверенность в сохранении зрения травмированного глаза. При хроническом необратимом течении посттравматического процесса с вялым травматическим увеитом на фоне непрерывного снижения зрения (при условии проведения комплексного лечения) энуклеация обязательна. В ранних сроках данную операцию проводят, если поврежденный глаз неполноценен и косметически. При решении вопроса о целесообразности проведения энуклеации следует учитывать, что в парном (изначально здоровом) глазу с симпатической офтальмией полная слепота рано или поздно наступит с большой вероятностью, и остаточное зрение в травмированном глазу может остаться единственным.

Лечение симпатической офтальмии

Лечение данной патологии проводится, как при увеитах: назначается системная и местная антибиотикотерапия, противовоспалительные, рассасывающие средства, проводится десенсибилизация. Приостановить процесс и добиться относительно благоприятного исхода позволяет применение иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где Вы можете пройти диагностику и лечение симпатической офтальмии.

Глаза - парный орган и существует прямая зависимость их друг от друга. Симпатическая офтальмия - заболевание, связанное с существующей связью между двумя органами. Это негнойное аутоиммунное воспаление, возникающее со здоровой стороны при повреждении другого глаза. Начало развития разное - возможно как сразу, так и через год после действия травматического фактора.

При появлении симптомов офтальмии, необходимо сразу обращаться к врачу.

Причины возникновения

К причинам развития этого патологического состояния относятся травматический иридоциклит с противоположной стороны, возникший на фоне механического повреждения или хирургического вмешательства. Симпатическая офтальмия может также возникнуть впоследствии сильных контузий или распада опухолевых тканей, но это случается гораздо реже.

В основе этой проблемы лежат иммунные механизмы: повреждение глаза ведет к нарушению гемоофтальмического барьера организма и выработкой антител, что поражают другой глаз. Таким образом, воспалительный процесс приводит к грубым нарушениям функционирования зрительного тракта. Это чаще возникает у людей с низкой сопротивляемостью к негативным факторам внешней среды.

Формы проявления

Серозный тип заболевания поддается медикаментозному лечению.

Выделяют следующие разновидности этого заболевания:

• Серозная форма - проявляется как серозный иридоциклит. Такое проявление офтальмии имеет наиболее легкое течение и подлежит консервативному лечению.
• Невритическая - сопровождается резким проявлением неврита. При этой форме возникает поражение диска зрительного нерва, гиперемия сетчатки, расширение артерий и вен глаза.
• Смешанная - возникает наиболее часто и ведет к неблагоприятному исходу - слепоте. Одновременно развивается отек диска зрительного нерва и значительная экссудация серозным содержимым.

Симптоматика

Симпатическая офтальмия проявляется такими жалобами пациентов:

• слезотечение;
• светобоязнь;
• покраснение глаза;
• падение остроты зрения сначала на близкое расстояние, потом на дальнее;
• нарушение определения цветов.

Деформация сосудов радужки свидетельствует о заболевании.

Признаками этого заболевания при осмотре являются запотелость эндотелия, расширение сосудов радужки, снижение быстроты сужения зрачка на свет, поражение диска зрительного нерва. При этом можно обнаружить помутнение стекловидного тела и снижения уровня темновой адаптации. Существуют специфические симптомы данной болезни - капли «бараньего жира» - большие наслоения на поверхности роговицы и узелки Далена-Фукса - утолщения на сетчатке.

Специфические признаки помогают врачу при осмотре заподозрить симпатическую офтальмию.

Методы лечения

Офтальмия - аутоиммунное заболевание, поэтому консервативное лечение направлено на подавление иммунитета. Для этого используют глюкокортикостероиды, цитостатики, антиметаболиты и сульфаниламиды. Эти препараты используют под контролем иммунной системы, поскольку они имеют большой спектр побочных эффектов. Медикаментозная терапия неспособна полностью вылечить пациента, но может продлить период ремиссии и сохранить зрение.

Если медикаментозное лечение не дало нужного эффекта, то орган удаляют.

Хирургические методы лечения основаны на удалении пораженного органа с целью сохранить другой глаз и убрать источник аутоиммунного воздействия. В таком случае зрение можно сохранить. В процессе подготовки к такому вмешательству также используют средства, подавляющие иммунную систему, противовоспалительные и противоаллергические. Этот метод применяется обязательно после тщательного обследования пациента и подтверждения диагноза.

Симпатическая офтальмия - самый тяжелый осложненный процесс. Это вялотекущее негнойное воспаление, развивающееся в здоровом глазу при проникающем ранении парного глаза. Иногда симпатическая офтальмия возникает на здоровом глазу после операции на противоположном глазу. Процесс протекает по типу увеита. Заболевание развивается через неделю или несколько лет после ранения либо операции. Считается, что гнойные процессы, возникающие в глазу после проникающего ранения, являются известного рода гарантией того, что в парном глазу не разовьется патологический процесс - симпатическая офтальмия. Кроме того, как показывают наблюдения, если постраневой процесс протекает на фоне нормального или несколько повышенного офтальмотонуса, то опасность возникновения симпатического воспаления уменьшается, а если сопровождается гипотензией, то возрастает.

Пластическая форма болезни протекает в виде фибринозного иридоциклита. В здоровом глазу появляются слабовыра-женная светобоязнь, блефароспазм и слезотечение. Признаками заболевания служат еле заметная перикорнеальная инъекция, нежная запотелость эндотелия роговицы, небольшое расширение сосудов радужки и замедленная реакция зрачка на свет. На глазном дне в бескрасном свете можно увидеть расплывчатость контуров и матовость ткани диска зрительного нерва. Вены несколько расширены и более темные, чем в норме. Уже в этом раннем периоде болезни отмечаются приобретенные нарушения цветоощущения, снижается темновая адаптация, увеличивается время восстановления первоначальной остроты зрения после светостресса.

В дальнейшем к перечисленным начальным признакам присоединяются более выраженные, свойственные иридоциклиту: небольшая болезненность глаза при пальпации в области ресничного тела, крупные серые преципитаты на задней поверхности роговицы, а иногда и в стекловидном теле, выраженная гиперемия, стушеванность рисунка и изменение цвета радужки, сужение и неправильная форма зрачка, круговые задние спайки радужки, отложения экссудата на передней поверхности хрусталика. Позже возникают грубые помутнения в стекловидном теле, появляются признаки папиллита. Может нарушаться отток внутриглазной жидкости, в результате чего возникают вторичная гипертензия и глаукома. Иногда процесс течет по типу очень тяжелого заднего пластического увеита со значительной экссудацией в сосудистую оболочку, сетчатку и, особенно, стекловидное тело. Рубцовый процесс может привести к сморщиванию стекловидного тела, отслойке сетчатки, снижению офтальмотонуса, почти полной потере зрения и квадрантной атрофии глаза (влияние наружных прямых мышц). Течение процесса медленное, вялое, возможны периодические обострения, но потеря зрения даже на фоне мощного комплексного лечения почти неотвратима.

Серозная форма заболевания характеризуется возникновением серозного иридоциклита. Эта форма наблюдается реже, чем пластическая, и течение ее более легкое. Под влиянием лечения более чем в половине случаев приостанавливается процесс и сохраняются остаточные зрительные функции.

Невритическая форма офтальмии - самостоятельная, относительно редко встречающаяся разновидность заболевания. Она характеризуется незаметным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза. Однако на глазном дне обнаруживают явления папиллита или нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки более гипе-ремированные, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретает матовый оттенок, контуры диска теряют отчетливость. Вены и артерии несколько расширяются. Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживаются границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна, четко регистрируется феномен светостресса. Течение заболевания при рациональном лечении сравнительно благоприятно, и более чем в половине случаев сохраняются нормальные зрительные функции.

Смешанная форма офтальмии - наиболее частое проявление симпатического воспаления. Основной процесс при этой форме - тяжелый пластический иридоциклит в сочетании с серозным или невритическим. Изредка наблюдаются смешанные формы симпатической офтальмии, характеризующиеся благоприятным течением и заканчивающиеся почти полным выздоровлением. Однако чаще прогноз болезни плохой - наступает слепота.

Для предотвращения развития симпатической офтальмии прежде всего необходимо рано начатое, правильно и длительно проводимое медикаментозное и хирургическое (внутриглазная юперация) лечение проникающего ранения. Поскольку большая часть детей с симпатической офтальмией инфицированы возбудителями туберкулеза, показано применение специфических антибактериальных препаратов I и II ряда (стрептомицин, тубазид, ПАСК, тибон, циклосерин и др.). Наиболее радикальной операцией, которая позволяет почти полностью исключить возможность развития офтальмии, является энуклеация поврежденного слепого глаза. Если же в раневом глазу имеется остаточное предметное зрение (не ниже 0,1), то при определенных условиях его можно не удалять. Вопрос об энуклеации решают в зависимости от ряда факторов. Так, если раневой процесс в первично пораженном глазу имеет сравнительно благоприятное течение, нет пост-травматического увеита, существует уверенность в сохранении, а возможно, и повышении остроты зрения (не менее 0,1), то энуклеация не показана. Если же процесс приобрел хроническое необратимое течение, имеется вялый травматический (симпатизирующий) увеит, сопровождающийся непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,1), и все это наблюдается на фоне активного комплексного лечения, то энуклеация показана. В ранние сроки производят энуклеацию в тех случаях, если глаз слепой и косметически неполноценен. При решении вопроса об ануклеации поврежденного глаза необходимо принимать во внимание тот факт, что в глазу с симпатической офтальмией рано или поздно может наступить полная слепота. Следовательно, остаточное зрение в поврежденном глазу в последующем может быть единственным.

Лечение симпатической офтальмии, как и любых увеитов состоит прежде всего в общей и местной антибактериальной, противовоспалительной, а также рассасывающей и десенсибилизирующей терапии. Применение иммунодепрессантов (хлорамбуцил, циклофосфанамид, метотрексат, 6-меркаптопурин, имуран и др.) и кортикостероидов (они тоже в известной мере иммуно депрессанты) во многих случаях позволяет приостановить процесс и добиться сравнительно благоприятных исходов в отношении зрения.