Кристаллы жирных кислот в мокроте. Общеклиническое исследование мокроты. Казеозные пробки в лакунах миндалин: причины образования

…> Кристаллы холестерина и жирных кислот

3. Детрит

При бронхоэктатической болезни:

1. Пробки Дитриха

2. Кристаллы холестерина, жирных кислот и гематоидина

3. Лейкоциты

При туберкулёзе лёгкого:

1. Тетрада Эрлиха

2. Рисовидные тельца

3. Эластические волокна

4. Различные кристаллы

5. Микобактерии туберкулёза (в окрашенном препарате)

Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных (нативных)и фиксированных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор материала. Прокаленной и остуженной лопаточкой или металлической петлёй из мокроты выбирают поочерёдно все подозрительные зёрнышки, кровяные прожилки, комочки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло.

Изучение нативного препарата.

Препарат готовят с помощью железных палочек с расплющенными концами.

Делается два нативных препарата на одном предметном стекле, в каждый из них берётся мокрота послепросмотра её попеременно на белом и чёрном фоне из трёх-четырёх мест (комочки, волокна и т.д.). Отобранные частицы мокроты, не размазывая, накрывают покровным стеклом и придавливают ручной лопаточки. Для исследования материал нужно брать в таком количестве, чтобы препарат не был слишком толстым, и чтобы принадавливании на покровное стекло содержимое не выступало за его края. Если это случилось, то рядом с первым покровным стеклом кладут второе, сдвинув первое немного в сторону. Приготовленный препарат исследуют под микроскопом вначале под малым увеличением (10 х 8), а затем под большим увеличением (10 х 40).

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате можно разделить на группы: клеточные, волокнистые, кристаллическиеи комбинированные образования.

Клеточные элементы.

1. Плоский эпителий - это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим пузырчатым ядром и гомогенной цитоплазмой. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве - при примеси слюны или воспалительных явлениях в ротовой полости. Диагностическое значение не имеет.

2. Цилиндрический эпителий - эпителий слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, имеет вид удлинённых клеток с заострённым и вытянутым нижним концом, в котором расположено овальное ядро и тупым верхним концом. Более широкая часть клетки обращена в просвет бронха и снабженаресничками. Отторгнутые от слизистой оболочки клетки иногда видоизменяется (деформируются), приобретают грушевидную иливеретенообразную форму, при этом один из концов вытягивается в длинную нить, реснички сохраняются редко. Цилиндрический эпителий встречается в мокроте в виде скоплений в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях дыхательных путей, злокачественных новообразованиях.

3. Альвеолярный эпителий - круглые клетки, в 2-3 раза больше по диаметру, чем лейкоциты, и внешне сходны с ним (зернистая цитоплазма, округлое ядро, центрально расположенное ядро).

4. Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения, имеют овальную или округлую форму, размер от 15 до 20-25 мкм, обычно одно (иногда больше) эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую различные включения тёмно-бурого цвета. Они свободно передвигаются и обладают способностью к фагоцитозу. Макрофаги захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и лёгочной ткани (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания лёгких). При хронических воспалительных заболеваниях выявляются жироперерождённые макрофаги (клетки с жировой дистрофией, липофаги ). Это клетки округлой формы, цитоплазма которых заполнена каплями жира (зернистые шары). Жир может быть окрашен суданом III в оранжевый цвет. Скопления таких клеток встречаются при злокачественных новообразованиях, туберкулёзе, актиномикозе. При застойных явлениях в лёгких, нарушение кровообращения в малом круге, инфаркте лёгкого, кровоизлиянияхпоявляютсямакрофаги, содержащие гемосидерин (сидерофаги) в виде золотисто-жёлтых включений в цитоплазме (старое название "клетки сердечных пороков"). Разрушаясьв ткани лёгкого, гемоглобин превращается в тканевой пигмент гемосидерин, который поглощают альвеолярные макрофаги. Ониопределяются реакцией на берлинскую лазурь, макрофаги окрашиваются в сине-зелёный (голубой) цвет.

5. Пылевые клетки (кониофаги)- это клетки с фагоцитированными частицами пыли, угля часто выявляются у людей с профессиональными заболеваниями лёгких (у курильщиков, работников табачной, мукомольной промышленности).

6. Гигантские клетки - овальные или круглые диаметром до 60 мкм, содержащие от 5 до 15 ядер, встречаются очень редко при туберкулёзе лёгких.

7. Опухолевые клетки - обычно крупные с одним или несколькими ядрами с ясной хроматиновой сетью или фигурами кариокинеза с вакуолизированной цитоплазмой. Встречаются в мокроте в виде одиночных клеток или конгломератов (комплексов). При обнаружении таких клеток препарат и остальную мокроту подвергают специальному тщательному цитологическому исследованию.

8. Лейкоциты - круглые клетки диаметром от 10-12 до 15 мкм с плохо различимым ядром, одинаковой обильной зернистостью, сероватого цвета. Встречаются почти в каждой мокроте; в слизистой - единичные, а в гнойной (при абсцессе лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктазах) сплошь покрывают всё поле зрения

*Эозинофилы - крупные лейкоциты с отчётливой и тёмной, преломляющей свет зернистостью. Эозинофилы появляются при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит).

9. Эритроциты - круглой или слегка овальной формы клетки, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные (изменённые и потерявшие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, иногда не имеют зернистости в протоплазме, двухконтурные (клетка-мишень), несколько преломляющие свет. Единичные эритроциты в мокроте могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (лёгочное кровотечение, инфаркт лёгкого, застойные явления в лёгких).

Волокнистые образования.

1. Эластические волокна - имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, складывающихся в пучки, иногда повторяющих строение альвеолярной ткани. Эластические волокна указывают на распад лёгочной ткани и обнаруживаются при туберкулёзе, абсцессе, новообразованиях лёгких.Так как стенки альвеол состоят из однослойного альвеолярного эпителия, окутанного тонкими прослойками соединительной ткани, содержащей эластические волокна. Распад лёгочной ткани сопровождается разрушением эпителиального слоя с освобождением эластических волокон, которые выделяются с мокротой.

2. Коралловидные волокна - грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл. Выделяются при хронических заболеваниях лёгких, кавернозном туберкулёзе.

3. Обызвествлённые эластические волокна - грубые, пропитанные слоями извести (кальция) палочковидные образования. Они теряют свою эластичность, становятся хрупкими. Выделяются с мокротой при распаде обызвестлённого участка лёгкого.

4. Фибринозные волокна - тонкие волоконца в виде беловатой бесструктурной массы. Встречаютсяпри фибринозном бронхите, туберкулёзе, актиномикозе, крупозной пневмонии.

5. Спирали Куршмана - уплотнённые закрученные в спираль образования из слизи. Наружная рыхлая часть называется мантией, внутренняя, плотно закрученная часть - центральной осевой нитью. Изредка обнаруживаются отдельно только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без центральной нити. Спирали образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана наблюдаются при лёгочной патологии, сопровождающейся бронхоспазмом (бронхиальная астма, астмоидные бронхиты, опухоли бронхов).

Кристаллические образования.

1. Кристаллы Шарко-Лейдена -встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Образования кристаллов Шарко-Лейдена связывают с распадом эозинофилов, считают их продуктом кристаллизации белков. Часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко-Лейдена, они образуются в ней в закрытой посуде через 24-48 часов. Характерно присутствие этих кристаллов в мокроте при бронхиальной астме, эозинофильном бронхите, глистных поражениях лёгких, реже при крупозной пневмонии, различных бронхитах.

2. Кристаллы гематоидина - имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звёзд) золотисто-жёлтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияниях, в некротизированной ткани.

3. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырёхугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются при распаде жира ижироперерождённых клеток, задержке мокроты в полостях (туберкулёз, новообразования, абсцесс и др.).

4. Кристаллы жирных кислот - в виде длинных тонких игли капельки жира содержатся часто в гнойной мокроте (пробка Дитриха), образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Комбинированные и другие образования в мокроте.

1. Пробки Дитриха – комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий.Обнаруживаются при застое мокроты в полостях при туберкулёзе, абсцессе лёгкого, бронхоэктазах.

2. Тетрада Эрлиха -состоит из четырёх элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага. Причиной такого распада может быть пневмония, новообразование.

3. Рисовидные тельца – округлые, беловатые плотные образования, содержащие скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, иногда кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулёза. Встречаются при туберкулёзе.

4. Суфрактант – это фосфолипопротеин, предотвращающий склеивание альвеол. Бывает различной формы и величины матово-серого цвета. При исследование суфрактанта можно определить бактериальную флору, степень активности воспалительного процесса.

6. Грибы – при грибковых поражениях лёгких в мокроте можно выявить возбудителя заболевания. Микроскопически видны сплетения нитей мицелия.

7. Бактерии – в окрашенных мазках обнаруживаются разнообразныемикроорганизмы, которые в небольшом количестве всегда находятся в дыхательных путях здорового организма. При неблагоприятных условиях эта флора, усиленно размножаясь, становится патогенной и вызывает заболевание. Встречаются микобактерии туберкулёза (туберкулёз), пневмококкии (крупозная пневмония и хронический бронхит). Стрептококки и стафилококки обнаруживают в гнойной мокроте приабсцессе лёгкого, бронхитах и пневмониях.

МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Острый бронхит. В начале заболевания выделяется небольшое количество слизистой, вязкой мокроты.В дальнейшем течении болезни количество мокроты увеличивается. Она становится слизисто-гнойной. При микроскопическом исследовании обнаруживается значительное количество цилиндрического эпителия, лейкоциты, эритроциты.

Хронический бронхит. Обычно выделяется много слизисто-гнойной мокроты, нередкос прожилками крови. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, эритроциты,альвеолярные макрофаги. При фиброзном бронхите встречаются фиброзные слепки бронхиол. Много разнообразных микроорганизмов.

Бронхиальная астма. Выделяется скудное количество слизистой, вязкой, стекловидной мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопии особенно характерно наличие эозинофилов и цилиндрического эпителия. Встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

Бронхоэктатическая болезнь. Выделяется очень много гнойной мокроты (по утрам до 1 л) зеленовато-сероватого цвета. При стоянии она делится на три слоя: слизистый, серозный и гнойный. В гное находят пробки Дитриха. Микроскопически обнаруживается большое количество лейкоцитов, кристаллы жирных кислот, иногда кристаллы гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Крупозная пневмония. В начале заболевания отделяется небольшое количество очень вязкой (клейкой) ржавой мокроты. В период разрешения болезни мокрота выделяется обильно, приобретая слизисто-гнойный характер. Ржавая мокрота содержит свёртки фибрина и изменённую кровь, придающую ей буроватый оттенок. Микроскопически в начале заболеванияобнаруживаются эритроциты, зёрна гемосидерина, кристаллы гематоидина, небольшое количество лейкоцитов, много пневмококков. В конце заболевания количество лейкоцитов нарастает, а эритроцитов уменьшается, много альвеолярных макрофагов.

Абсцесс лёгкого. В момент прорыва абсцесса в бронх выделяется большое количество гнойной, зловонной мокроты (до 600 мл). при стоянии жидкая мокрота становится двухслойной. Микроскопически обнаруживается много лейкоцитов, эластические волокна, обрывки лёгочной ткани, кристаллы жирных кислот, гематоидина и холестерина, разнообразная микрофлора.

Туберкулёз лёгких. Количество мокроты зависит от стадии заболевания. При наличии каверн в лёгких оно может быть значительным. Характер мокроты слизисто-гнойный, нередко она содержит примесь крови. Макроскопическив мокроте можно обнаружить рисовидные тельца (линзы Коха), состоящие из элементов распада лёгочной ткани. Под микроскопом находят эластические волокна, кристаллы жирных кислот,гематоидина. При распаде старого обызвествленного туберкулёзного очага обнаруживается тетрада Эрлиха. Для диагностики заболевания наибольшее значение имеет наличие в мокроте микобактерий туберкулёза.

Рак лёгкого. Количество мокроты может быть различным. При распаде опухоли - значительным.Характер - слизисто-гнойно-кровянистый. При осмотре могут быть замечены обрывки ткани. Микроскопически обнаруживаются атипические клетки и их комплексы.

Таблица №3. МОКРОТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛЁГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Нозологическая форма	Количество мокроты	Характер мокроты	Макроскопическое изучение	Микроскопическое изучение
Острый бронхит	Скудное, в поздних стадиях - большое количество	Слизистая, слизисто-гнойная	______	Цилиндрический эпителий, лейкоциты - умеренное количество, при затяжном течении - макрофаги.
Хронический бронхит	Различное	Продолжение »

Общеклиническое исследование мокроты – метод диагностики заболеваний органов дыхания посредством изучения физических, химических и микроскопических данных мокроты. Основные показания к применению: различные заболевания органов дыхания (острые и хронические бронхиты, пневмонии, туберкулез, онкологические заболевания и многие другие).

Мокрота – выделяемый при кашле и отхаркивании продукт (секрет) слизистых оболочек бронхов, трахеи и легких. Анализ мокрот включает в себя исследование физических, химических и микроскопических данных. При изучении физических свойств учитываются количество, цвет, запах, консистенция, деление на слои и характер мокроты (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, с примесями крови, серозная). Количество мокроты, отделяющейся за сутки, варьирует от нескольких до 300 мл.

При остром бронхите, бронхиальной астме (в начале приступа) объем выделяемой мокроты небольшой и значительно увеличен при процессах сопровождающихся полостными образованиями в легких (абсцесс, гангрена, туберкулез легких). Цвет мокроты определяется ее составом. Ржавый цвет характерен для крупозной пневмонии. Он обусловлен распадом эритроцитов. Желтый цвет появляется вследствие большого количества эозинофилов, зеленоватый – при застое гнойной мокроты. Черный цвет может быть обусловлен присутствием угольной пыли. Следует учитывать, что прием ряда лекарственных препаратов может привести к изменению цвета мокроты.

Свежевыделенная мокрота, как правило, не имеет запаха. Гнилостный запах характерен для гнойных заболеваний: абсцесс и гангрена легких. По консистенции мокрота делится на жидкую, густую и вязкую. Разделение мокроты при стоянии на два слоя (верхний - серозная жидкость, нижний - гнойный непрозрачный зеленовато-желтый) характерен при абсцессах легкого. Трехслойная мокрота (пенистый слой, мутный желтовато-зеленый и непрозрачный желтый) обнаруживается при гнилостном бронхите и гангрене.

Характер мокроты отражает течение патологического процесса. Слизистая мокрота - бесцветная, вязкая наблюдается при бронхиальной астме. Появление гнойной мокроты возможно при вскрытии эмпиемы плевры и попадании гнойного содержимого в бронхи, при абсцессе и гангрене легкого. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при гнойных бронхитах и бактериальной пневмонии. При отеке легкого наблюдается выделение серозной мокроты (прозрачная, жидкая). Мокрота, содержащая сгустки или прожилки крови, отмечается при остром или хроническом бронхите, пневмонии, абсцессе, раке легкого, бронхоэктазах, туберкулезе. Химическое исследование заключается в определении количества белка и билирубина. Существенное увеличение белка можно обнаружить при туберкулезе и крупозной пневмонии. Небольшое количество билирубина в мокроте отмечается при пневмониях.

Микроскопическое изучение дает представление о клеточном составе мокроты, кристаллах, волокнах, бактериальной флоре, яйцах гельминтов, простейших, о клетках новообразований. Увеличенное количество эозинофилов свидетельствует о бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, глистной инвазии легких. Неизмененные эритроциты характеры для кровянистой мокроты, инфаркта легкого. Альвеолярные макрофаги выявляются при пневмонии и бронхитах. Спирали Куршмана, состоящие из слизи, чаще обнаруживаются при бронхиальной астме, а также при абсцессах и новообразованиях легких. Эластические волокна характерны при деструктивных изменениях в легких. Коралловидные волокна можно обнаружить при кавернозном туберкулезе, обызвествленные волокна указывают на текущий туберкулез, абсцесс легкого, опухолевый процесс. Кристаллы Шарко-Лейдена, образовавшиеся при распаде эозинофилов, состоят из белков. Они наиболее характерны для бронхиальной астмы и аллергических состояний. В гнойной мокроте обнаруживаются пробки Дитриха (детрит с бактериями, иглами жирных кислот, каплями нейтрального жира) характерные для абсцесса легкого и бронхоэктатической болезни легких. При вскрывшемся эхинококке легкого возможно обнаружение элементов эхинококка. Подозрение на опухолевый процесс при выявлении атипичных клеток требует уточнения другими диагностическими методами (гистологическое исследование), инструментальными.

Отклонения от нормы

1. Количество мокроты, отделяющейся за сутки, варьирует от нескольких до 300 мл. При остром бронхите, бронхиальной астме (в начале приступа) объем выделяемой мокроты небольшой и значительно увеличен при процессах сопровождающихся полостными образованиями в легких (абсцесс, гангрена, туберкулез легких).
2. Цвет мокроты определяется ее составом. Обычно мокрота бесцветная. Сероватая – возможна у курильщиков. Ржавый цвет характерен для крупозной пневмонии. Он обусловлен распадом эритроцитов. Желтый цвет появляется вследствие большого количества эозинофилов, зеленоватый – при застое гнойной мокроты. Черный цвет может быть обусловлен присутствием угольной пыли. Следует учитывать, что прием ряда лекарственных препаратов может привести к изменению цвета мокроты.
3. Запах - Свежевыделенная мокрота, как правило, не имеет запаха. Гнилостный запах характерен для гнойных заболеваний: абсцесс и гангрена легких.
4. Консистенция - По консистенции мокрота делится на жидкую, густую и вязкую. Разделение мокроты при стоянии на два слоя (верхний - серозная жидкость, нижний - гнойный непрозрачный зеленовато-желтый) характерен при абсцессах легкого. Трехслойная мокрота (пенистый слой, мутный желтовато-зеленый и непрозрачный желтый) обнаруживается при гнилостном бронхите и гангрене. Характер мокроты отражает течение патологического процесса. Слизистая мокрота- бесцветная, вязкая наблюдается при бронхиальной астме. Появление гнойной мокроты возможно при вскрытии эмпиемы плевры и попадании гнойного содержимого в бронхи, при абсцессе и гангрене легкого. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при гнойных бронхитах и бактериальной пневмонии. При отеке легкого наблюдается выделение серозной мокроты (прозрачная, жидкая). Мокрота, содержащая сгустки или прожилки крови, отмечается при остром или хроническом бронхите, пневмонии, абсцессе, раке легкого, бронхоэктазах, туберкулезе.
5. Характер мокроты Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите. Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены легкого, гнойного бронхита, стафилококковой пневмонии. Гнойно–слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии. Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, актиномикозе легких, гангрене. Серозная мокрота определяется при отеке легкого. Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе легкого. Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, травме легкого, актиномикозе и сифилисе.
6. Химическое исследование заключается в определении количества белка, билирубина И Рн. Белок - Существенное увеличение белка можно обнаружить при туберкулезе и крупозной пневмонии. Билирубин - Небольшое количество билирубина в мокроте отмечается при пневмониях. Реакция. (рН) - МОКРОТА ИМЕТ ЩЕЛОЧНУЮ или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает, кислую реакцию.
7. Микроскопическое изучение дает представление о клеточном составе мокроты, кристаллах, волокнах, бактериальной флоре, яйцах гельминтов, простейших, о клетках новообразований.
Альвеолярные макрофаги - выявляются при пневмонии и бронхитах.
Спирали Куршмана - состоящие из слизи, чаще обнаруживаются при бронхиальной астме, а также при абсцессах и новообразованиях легких. Эластические волокна - характерны при деструктивных измененирях т.е. при распаде ткани легкого (туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях)
Обызвествленные эластические волокна – эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для туберкулеза. Коралловидные волокна можно обнаружить при кавернозном туберкулезе, обызвествленные волокна указывают на текущий туберкулез, абсцесс легкого, опухолевый процесс.
Кристаллы Шарко-Лейдена, образУЮТСЯ при распаде эозинофилов, состоят из белков. Они наиболее характерны для бронхиальной астмы и аллергических состояний. При кошачей двуустки.
Пробки Дитриха - В гнойной мокроте обнаруживаются пробки Дитриха (детрит с бактериями, иглами жирных кислот, каплями нейтрального жира) характерные для абсцесса легкого и бронхоэктатической болезни легких.
Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествленного детрита, обызвествленных эластических волокон, кристаллов ХС и микобактерий туберкулеза. Появляется при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.
Атипичные клетки - Подозрение на опухолевый процесс при выявлении атипичных клеток требует уточнения другими диагностическими методами (цитологическое или гистологическое исследование), инструментальными.
Ксантомные клетки (жировые макрофаги), обнаруживаются при абсцессе, актиномикозе легких, эхинококкозе легких.
Клетки цилиндрического мерцательного эпителия – клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях.
Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.
Лейкоциты в мокроте могут присутствовать в любом количестве. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто - гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях легких, инфаркте легкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживаются при коклюше и, реже, при туберкулезе.
Эозинофилы - Увеличенное количество эозинофилов свидетельствует о бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях, глистной инвазии легких.
Эритроциты.
Обнаружение в мокроте единичных эритроцитов диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови, в мокроте выявляются неизмененные эритроциты. Неизмененные эритроциты характеры для кровянистой мокроты, инфаркта легкого. Иногда при патологии зубов (рана) десен. Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, травме легкого, актиномикозе и сифилисе
Реакция (рН) - мокрота имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает, кислую реакцию.
Кристаллы ХС (холестерин) появляются при абсцессе, эхинококкозе легкого, новообразованиях в легких.
Кристаллы гематодина характерны для абсцесса и гангрены легкого.
Друзы актиномицета выявляют при актиномикозе.
Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолегочной системы.
Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии.
Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе легких.
Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.
Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе.
Яйца легочной двуустки выявляются при парагонимозе.

Для проведения данных исследований необходимо следующее оснащение рабочего места:

1. Предметные и покровные стекла.
2. Чашки Петри.
3. Зубоврачебные шпатель и игла.
4. Черная и белая бумага.
5. Микроскоп.
6. Газовая или спиртовая горелка.
7. Смесь Никифорова.
8. Краска Романовского.
9. Едкий натр.
10. Эозин.
11. Желтая кровяная соль.
12. Концентрированная соляная кислота.
13. Метиленовая синька.
14. Вода.
15. Спички.

Отбор материала и приготовление препаратов для микроскопического исследования

Мокроту, помещенную в чашку Петри, распластывают с помощью шпателя и иглы до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера); это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имеющиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой мокроты изучают с целью выявления в нем линейных и округлых частиц и образований, клочков, отличающихся по цвету и консистенции. Для этого чашку Петри с мокротой располагают попеременно на белом и черном фоне. Найденные образования выделяют из основной массы (слизи, гноя, крови) режущими движениями инструментов, стараясь не повредить выделенные частицы. Полноценным приготовленный препарат будет лишь в том случае, если будут последовательно отобраны все интересующие исследователя частицы и образования. Отобранный материал помещают на предметное стекло. При этом более плотные по консистенции частицы помещают ближе к центру намечаемого препарата, а менее плотные, так же как и слизисто-гнойные, гнойно-слизистые, кровянисто окрашенные образования, — по периферии. Материал покрывают стеклом. Обычно на одном предметом стекле готовят два препарата, что обеспечивает максимальный просмотр отобранного материала. В правильно приготовленных препаратах мокрота не выходит за пределы покровного стекла.

Если мокрота вязкой или тягучей консистенции, то на покровное стекло слегка надавливают, чтобы равномернее распределить материал. Препараты, предназначенные для микроскопического исследования, изучают вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа при опущенном конденсоре.

Важно уметь находить различные элементы мокроты не только при большом, но и при малом увеличении.

Изучение элементов мокроты, встречающихся в препаратах при микроскопическом исследовании

1. Слизь — волокнистая или сетевидная, вместе с форменными эле¬ментами (лейкоцитами, эритроцитами), сероватого цвета.

2. Эпителий — плоский, круглый (альвеолярные макрофаги), цилиндрический (мерцательный).

Плоский эпителий имеет форму полигональных бесцветных клеток с обильной цитоплазмой и одним ядром.
Эпителий цилиндрический, мерцательный (бронхов) (рис. 51, 3) представляет собой продолговатой формы клетки, один из концов которых сужен, а на другом — тупом — нередко видны реснички; ядро, круглой или овальной формы, расположено эксцентрично в широкой части клетки; цитоплазма содержит мелкую зернистость. Иногда (при бронхиальной астме) эпителий бронхов выявляется в виде железистоподобных образований, которые в свежевыделенной мокроте имеют движущиеся реснички.

Рис. 51. Клеточные элементы в мокроте и эластические волокна: лейкоциты (1), альвеолярные макрофаги (2), эпителий бронхов (3), миелин (4), эластические волокна простые (5), коралловидные (6), обызвествленные (7).

Альвеолярные макрофаги — это круглой формы клетки по размерам в несколько раз больше лейкоцитов, с выраженной зернистостью в цитоплазме, из-за которой в большинстве случаев не видно ядра. Зернистость обычно сероватого цвета. Подвергаясь, жировому перерождению, альвеолярные макрофаги становятся более темными, так как капли жира, накапливающиеся в клетке, сильнее преломляют лучи проходящего через них света.

При наличии угольного пигмента часть зернистости приобретает черный цвет. У курильщиков альвеолярные макрофаги содержат буровато-желтую зернистость. Золотисто-желтая зернистость обусловлена наличием в альвеолярных макрофагах кровяного пигмента, содержащего железо (гемосидерин). С целью обнаружения гемосидерина в мокроте используют химическую реакцию.

С препарата, в котором были обнаружены альвеолярные макрофаги с лимонно-желтой или золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло. Мокроту подсушивают на воздухе. На 8-10 минут на препарат наливают реактив (смесь равных объемов 3% раствора соляной кислоты и 5% раствора желтой кровяной соли). Через 8-10 минут реактив сливают. Препарат накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением.
При наличии гемосидерина альвеолярные макрофаги окрашиваются в синий (голубой) цвет (рис. 52).

Рис. 52. Реакция на гемосидерин в мокроте. 1 - до окраски, 2 - после окраски.

3. Миелин (рис. 51, 4) — различной формы матово-серые образования, которые могут находиться в мокроте внеклеточно, а также внутри альвеолярных макрофагов.

Для отличия миелина от капелек жира используют микрореакцию: к материалу, в котором был обнаружен миелин, осторожно прибавляют одну каплю концентрированной H2SO4; при этом миелин окрашивается в оттенки от фиолетового до красного цвета.

4. Нейтрофилы . Морфологически нейтрофилы напоминают лейкоциты, встречающиеся в моче. В гнойной мокроте происходит разрушение лейкоцитов, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу (детрит).

5. Эозинофилы . Имеют ряд отличительных от нейтрофилов признаков. Они несколько больше их по размеру, содержат крупную зернистость, благодаря чему выглядят более темными. Их скопления при малом увеличении имеют желтоватый оттенок. Особенно много эозинофилов содержится в желтоватых рассыпчатых клочках мокроты больных бронхиальной астмой. Иногда среди эозинофилов находят кристаллы Шарко-Лейдена. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают.

Техника окраски эозинофилов. Мокроту распределяют по предметному стеклу. Препарат высушивают на воздухе и фиксируют над пламенем горелки. Теплое стекло помещают на 3 минуты в 0,5% спиртовой раствор эозина, а затем промывают водой и красят в течение нескольких секунд 0,5-1% водным раствором метиленовой синьки. Вновь промывают водой, высушивают и изучают под микроскопом с иммерсией. В эозинофилах выявляют красную зернистость (рис. 53). Окрасить эозинофилы можно также способом Романовского. С этой целью препарат окрашивают точно так же, как мазки крови, но только меньше времени (8-10 минут).

Рис. 53. Эозинофильные лейкоциты в мокроте (масляная иммерсия).

6. Эритроциты — неизмененные выглядят так же, как и в моче. В бурых кровянистых частицах они обычно не обнаруживаются.

7. Жирно-зернистые клетки (рис. 54, 1) — округлой формы, в несколько раз больше лейкоцитов, содержат жировые капельки, сильно преломляющие свет.

8. Клетки злокачественных новообразований (рис. 54, 2) — разных размеров, жиро- и вакуольно-перерожденные. Встречаются отдельно и в виде тесных округлых групп или стержневидных образований, луковиц и пр.

Рис. 54. 1 — жирно-зернистые клетки; 2 — железистоподобная группа из атипического эпителия при железистом раке легкого. Нативный препарат. Увеличение 300х. Микрофотография.

9. Эластические волокна (см. рис. 51, 5, 6, 7):

а) простые эластические волокна — блестящие, тонкие, нежные двуконтурные образования, толщина которых равномерна на всем протяжении. Встречаются скоплениями среди гнойных частиц и в мелких плотноватых клочках, в виде обрывков и единичных волокон среди казеозного распада;

б) коралловидные эластические волокна. Представляют собой простые эластические волокна, покрытые мылами. В связи с этим они лишены блеска, грубее и толще простых эластических волокон;

в) обызвествленные эластические волокна. Они грубее и толще простых эластических волокон, часто фрагментированы, некоторые из них напоминают палочковидные образования. Наиболее часто этот вид волокон располагается среди аморфной массы солей извести и капелек жира, что называют обызвествляющим жировым казеозным распадом. Обызвествляющий жировой казеозный распад, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и микобактерии туберкулеза называют тетрадой Эрлиха.

Элементы тетрады Эрлиха легче обнаружить, если при тщательном макроскопическом исследовании мокроты отобрать беловатые рассыпчатые клочки.

В некоторых случаях для отличия коралловидных волокон от обызвествленных используют микрохимическую реакцию. К исследуемому материалу добавляют 1-2 капли 10-20% раствора NaOH; мыла, покрывающие коралловидные волокна, растворяются, и из-под их покрова освобождаются простые эластические волокна; обызвествленные эластические волокна под влиянием воздействия щелочи не изменяются. При обнаружении в нативном препарате эластических волокон препарат обязательно окрашивают по Цилю-Нильсену. В некоторых случаях прибегают к обработке мокроты с целью обнаружения простых эластических волокон.

Техника обработки мокроты с целью выявления эластических волокон . К небольшому количеству мокроты прибавляют равный объем 10% раствора щелочи; смесь нагревают до растворения, а затем разливают в две центрифужные пробирки и центрифугируют, предварительно добавив по 5-8 капель 1% спиртового раствора эозина. Из осадка готовят препарат и рассматривают под микроскопом. Эластические волокна окрашиваются в оранжево-красный цвет (рис. 55).

Рис. 55. Эластические волокна в мокроте.

10. Фибрин — имеет форму тонких волоконец, расположенных параллельными пучками пли сетевидно.

11. Кристаллы гематоидина — ромбовидные или игольчатые, красновато-оранжевого цвета.

12. Холестерин — бесцветные таблички со ступенчатообразными уступами.

13. Кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 56) — ромбовидные, бесцветные кристаллы, напоминающие стрелку магнитного компаса.

Рис. 56. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спираль Куршмана.

14. Кристаллы жирных кислот (рис. 57) — имеют вид длинных слегка изогнутых серых игольчатых образований.

15. Спираль Куршмана (см. рис. 56) — слизистое, спиралевидное закругленное образование, имеющее центральную нить и мантию. В некоторых случаях спираль имеет либо центральную нить, либо мантию. Наряду со спиралью часто в одном и том же препарате обнаруживают эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

16. Пробка Дитриха (см. рис. 57) — беловатого или желтовато-сероватого цвета комочки творожистой копсистенции, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с зернами чечевицы. Состоят из кристаллов жирных кислот, нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.

Рис. 57. Пробка Дитриха. Иглы жирных кислот; жир нейтральный; детрит. Нативный препарат. Увеличение 280х.

17. Рисовидные тельца — округлые, плотные образования. Содержат скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулеза.

18. Друзы актином ицетов (рис. 58) — при малом увеличении представляют собой округлые образования с резко очерченными контурами, желтоватого цвета, с аморфной серединой и с более темной окраской по краям; при большом увеличении центр друзы представляет собой скопление лучистого грибка, нити которого на периферии заканчиваются колбовидными вздутиями. При окраске по Граму нити мицелия грибка грамположительны, а колбовидные вздутия грамотрицательны.

Рис. 58. Друзы актиномицетов.

19. (рис. 59) — хитиновая оболочка эхинококкового пузыря (в тонких местах прозрачна и имеет нежную параллельную исчерченность), крючья и сколексы эхинококка.

Рис. 59. Элементы эхинококка. 1 - пленка эхинококкового пузыря, 2 - крючья эхинококка, 3 - сколексы

От выбора материала, из которого готовят препараты, во многом зависит успех исследования. Мокроту выливают на чашку Петри и, раздвигая препаровальными иглами, рассматривают на белом и черном фоне. При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, слизистость, наличие различных включений.

Характер мокроты определяется ее составом:

Слизистая состоит из слизи - продукта слизистых желез дыхательных путей. Выделяется при острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей, разрешении приступа бронхиальной астмы.

Слизисто-гнойная представляет смесь слизи и гноя, причем слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмониях.

Гнойно-слизистая содержит гной и слизь с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т. д.

Гнойная не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.

Слизисто-кровянистая состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента.
Отмечается при катарах верхних дыхательных путей, пневмониях, бронхогенном раке.

Слизисто-гнойно-кровянистая содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешанные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулезе, актиномикозе легких, бронхогенном раке.

Кровавое отделяемое (кровохарканье) наблюдается при легочных кровотечениях (туберкулезе, ранении легкого, опухоли легкого и бронхов, актиномикозе).

Серозное отделяемое характерно для отека легких (левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, отравление боевыми отравляющими веществами), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.

Спирали Куршмана имеют вид беловатых закрученных нитей, резко отграниченных от остальных частей мокроты, имеют диагностическое значение при бронхиальной астме.

Фибринозные свертки представляют собой беловато-красноватые клубочки, которые при отмывании обнаруживают ветвистое строение. Длина свертков от нескольких миллиметров до 10-12 см.
Определяются при фибринозном бронхите.

Пробки Дитриха (гнойные пробки) - это маленькие творожистые комочки белого или желтовато-серого цвета со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого.

Рисовидные тельца (линзы Коха) - желтовато-зеленоватые плотные образования творожистой консистенции величиной с булавочную головку, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких.

Дифтерические пленки из зева и носоглотки - сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.

Обрывки легочной ткани представляют собой некротизированные кусочки легкого различной величины, темно-серого цвета, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тканью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого.

Друзы актиномицета имеют вид мелких желтоватых или сероватых зерен, покрыты гнойной массой, содержатся в скудном количестве.

Пузыри эхинококка встречаются в мокроте редко.
Чаще при разрыве эхинококковой кисты обнаруживают обрывки хитиновой оболочки пузыря в виде серовато-белых пленчатых образований. Эти элементы употребляют для приготовления нативных и окрашенных препаратов.

Друзы актиномицетов, или лучистого грибка, видны в мокроте невооруженным глазом как мелкие крупинки беловатого или желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании видно, что они состоят из скопления нескольких шаровидных колоний грибка.

В центре колонии заметна бесструктурная зернистость, от нее к периферии лучами тянутся тонкие нити мицелия, оканчивающиеся булавовидными расширениями (колбочки). К определению друз актиномицетов следует подходить с большой осторожностью, так как сходные образования могут попадать в мокроту из полости рта.

Одним из отличительных признаков друз лучистого грибка может служить то, что они обычно окружены гноем (лейкоциты) с крупными жирно-зернистыми клетками, в то время как бактериальные скопления из полости рта — слюной со значительным количеством плоского эпителия.

Пробки Дитриха

Пробки Дитриха встречаются в гнойной части мокроты при всех заболеваниях, ведущих к образованию полостей (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы, рак, туберкулез). Представляют собой комочки грязно-белого или желто-зеленого цвета с гнилостным запахом, величиной от макового зерна до мелкой горошины. Состоят из клеточного распада, множества различных бактерий, капель жира, длинных игольчатых кристаллов жирных кислот. Иногда в них удается обнаружить амеб (Entamoeba gingival is) и подвижных трихомонад (Trichomonas elongata), которые, по-видимому, проникают в дыхательные пути из полости рта, где являются частыми обитателями.

Влияние их на основной патологический процесс еще недостаточно выяснено.

Кристаллы Шарко-Лейдена встречаются в мокроте, богатой эозинофилами

Кристаллы бесцветны, имеют форму удлиненных ромбов. Чаще всего встречаются вместе с эозинофилами и спиралями Куршмана при бронхиальной астме.

«Справочник практического врача», П.И. Егоров