Чем опасны шумы в сердце? Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы Функциональный шум в сердце

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

« Утверждено»

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З. Нетяженко

________________________

(подпись)

“______” _____________ 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 3	Физикальные методы исследования сердечно–сосудистой системы
Тема занятия	Аускультация сердца: органические и функциональные сердечные шумы
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Продолжительность занятия – 3 академических часа

Киев-2011

1.Актуальность темы:

Аускультация считается одним из основных физикальных методов обследования сердца, поскольку дает представление о тех процессах, которые происходят в нем. В норме потоки крови проходят через клапанные отверстия сердца (к сердцу и от сердца в аорту и легочный ствол) бесшумно. При наличии деформаций клапанных структур потоки крови становятся турбулентными, меняют скорость, создавая звуковые явления, которые называются шумом. Таким образом аускультативное выявление и оценка звучания шумов имеют большое диагностическое значение.

2.Конкретные цели:

1. Анализировать количество сердечных тонов, соотношение их между собой в разных точках аускультации, их амплитуду и звучность.

2. Объяснять характер шума, время его возникновения относительно фаз сердечной деятельности (систола, диастола).

3. Предложить диагностические приемы для детализации шума (в положении стоя, лежа, на левом боку, после физической нагрузки).

4. Классифицировать принадлежность шума к функциональному или органическому типу происхождения.

5. Определять точку наилучшего звучания шума, его эпицентр.

6. Анализировать полученные аускультативные данные согласно алгоритму аускультации.

7. Составить план функциональных и инструментальных исследований у больного с выявленными при аускультации шумами.

3.Базовые знания, умения, навыки (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Приобретенные навыки
1. Анатомия человека	Описывать строение камер сердца, структуру двухстворчатого, трехстворчатого клапанов, строение полулунных клапанов.
2. Гистология	Объяснять структуру тканей клапанов, хорд и эндокарда.
3.Физиология	Анализировать функции большого и малого круга кровообращения, функцию клапанных структур, строение и функции магистральных сосудов, пути и скорость потоков крови к сердцу и от сердца.
4.Патологическая физиология	Объяснять механизмы возникновения закона Франка-Cтариінга, „лестницы” Боудича, рефлекса Анрепа.
5.Патологическая анатомия	Идентифицировать патологические изменения структуры клапанов при ревматическом, сифилитическом и склеротическом поражении клапанов.

4. Задания для самостоятельной работы студента во время подготовки к занятию:

1.Указать место размещения клапанов сердца и их проекцию на переднюю грудную стенку.

2.Составить таблицу с трактовкой признаков функциональных и органических шумов.

3.Назвать диагностические и клинические приемы для детализации полученных звуковых явлений в сердце.

4. Назвать пути иррадиации сердечных шумов при поражении аортального и митрального клапанов.

5. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации систолического шума на верхушке сердца.

6. Указать патологические изменения на клапанных структурах при аускультации диастолического шума на верхушке сердца.

7. Дать характеристику функциональных шумов сердца.

8. Назвать причины появления функциональных диастолических шумов Грехем-Стилла, Флинта, Кумбса.

9. Назвать факторы, которые меняют звучание и интенсивность сердечных шумов (фазы дыхания, изменение положения тела).

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить при подготовке к занятию.

Термин	Определение
Органический шум	Патологическое аускультативне явление, обусловленное наличием анатомических изменений в сердце, изменением структуры клапанов, отверстий, клапанов в сосудах.
Функциональный шум	Звуковые явления, которые возникают в интактном сердце, обусловленные ускоренным течением крови, снижением ее плотности, анемией.
Шум изгнания	Шум, который возникает на пути физиологического направления течения крови при наличия сужения на пути.
Шум регургитации	Шум возврата части крови при недостаточно замкнутых клапанах (недостаточность
Эпицентр шума	Это точка наилучшего звучания шума независимо от проекции пораженного клапана.
Шум Флинта	Функциональный шум, диастолический, который возникает при выраженной недостаточности аортальных клапанов и дилатации левого желудочка, вследствие потока возврата крови из аорты и левого предсердия в диастолу, над верхушкой сердца.
Шум Кумбса	Ранний диастолический функциональный шум, который выслушивается над зоной абсолютной тупости сердца, возникает при дилатации левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается функциональная (относительная) недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие, последнее перенаполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким.
Шум Грехем-Стилла	Выслушивается при резко выраженном митральном стенозе, при гипертензии малого круга кровообращения. Происхождение этого шума объясняется относительной недостаточностью клапанов легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца, в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины.
Пролапс митрального клапана	Это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, которое встречается у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.
Внесердечные шумы	Выслушиваются в участке сердца, обусловлены шумом трения перикарда, плевроперикардиальных (воспаление плевры в местах, где она прикрывает сердце) и кардиопульмональных шумов

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое органический сердечный шум?

2. Когда возникают функциональные шумы?

3. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается систолический шум?

4. При поражении каких клапанов на верхушке сердца выслушивается диастолический шум?

5. Какие шумы относятся к функциональным диастолическим?

6. Как определить эпицентр шума?

7. Назвать пути проведения шумов.

4.3.Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Провести аускультацию сердца в стандартных точках аускультации.

2.Определить происхождение и характер шума.

3.Применить диагностические приемы для детализации и определения характера шума.

4.Описать шум, его амплитуду, тембр и характер.

5. Поражение каких клапанов и какого типа изменения обнаружили у исследуемого пациента?

5.Детализированное содержание темы:

При аускультации сердца определяются не только тона, но и часто бывают шумы. Сердечными шумами называются звуковые явления, которые возникают в сердце, кроме тонов.

Следует отметить, что тона сердца не являются чисто звуками, а представляют собой короткие низкочастотные звуки. Поэтому в физическом понимании тона и шумы близки друг с другом. И все же данные звуковые явления имеют отличия: тона воспринимаются как короткие звуки, а шумы как более продолжительные.

Шумы разделяют на интракардиальные и эксракардиальные. Интракардиальные в свою очередь делятся на функциональные (нарушение функции неизмененных клапанов) и органические (имеются анатомические изменения в строении клапана).

Функциональные шумы возникают в интактном сердце вследствие ускорения течения крови, снижения ее плотности, стремительного росте в период детства и юности, анемий.

Органические шумы возникают при наличии анатомических изменений в сердце (изменение структуры клапанов или отверстий в виде стеноза или недостаточности, или их сочетание) или в сосудах, которые отходят от сердца (в аорте или легочной артерии).

По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолические и диастолические шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другого или из сердца в большие сосуды, встречает на своем пути препятствие. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, поскольку при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути течения крови возникает сужение сосуда (систолический шум изгнания).

Систолический шум выслушивается также при недостаточности митрального и трехстворчатого клапана. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердия через неплотно закрытое атриовентрикулярное отверстие, то есть через узкую щель (систолический шум регургитации – возврат против физиологического тока (направления)).

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда сужено левое или правое атриовентрикулярное отверстие, поскольку при этих пороках во время диастолы есть сужения на пути течения крови из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – за счет обратного течения (шум регургитации) крови из сосуда в желудочки через щель, которая образовывается при неполном замыкании створок измененного клапана.

Органические шумы, в зависимости от причин, которыми они вызваны, делятся на приобретенные (систолические и диастолические) и врожденные. Функциональные – на систолические и диастолические (шум Флинта, шум Грехема-Стилла, шум Кумбса).

Внесердечные (эксракардиальные) шумы – на перикардиальные, кардиопульмональные, и плевроперикардиальные.

При аускультации определяют:

— отношение шума к систоле или диастоле

— характер шума, сила, тембр, звучность

— локализация шума, место его наилучшего выслушивания (эпицентр шума)

— направление шума – иррадиация, место его распространения

Отношение шума к фазам сердечной деятельности различают по тем же признаками, что и отличия 1 и 2 тонов.

Систолический шум появляется вместе с 1 тоном, или сразу после него, во время короткой паузы сердца, он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают 3 вида диастолического шума:

— протодиастолический – возникает в начале диастолы, сразу после 2 тона;

— мезодиастолический, который возникает посредине диастолы;

— пресистолический, который появляется в конце диастолы, ближе к 1 тону.

Свойства шумов. По тембру шумы делятся на дующие, царапающие, пилящие, грубые, мягкие. Шум можно сравнивать с «посвистыванием молодого петушка» (В.Ф.Зеленин), «поездом», трением наждачной бумаги по дереву и т.д. Но оценка тембра шума имеет определенное диагностическое значение.

Например, диастолический шум при митральном стенозе часто отличается по тембру от диастолического шума при недостаточности клапанов аорты. Первый более низкого тембра, часто напоминает рокот, а второй чаще – нежный, дующий.

По форме различают шумы, которые имеют нарастающий характер – крещендо, и затихающие – декрещендо.

При графическом изображении (фонокардиограмма) они могут быть ромбо-, ленто-, веретенообразные. Места наилучшего выслушивания шумов – эпицентр – это точки аускультации тех клапанов, в качестве которых они образовались. Шумы, которые образовываются на двухстворчатом клапане, громче в участке верхушечного толчка. Шумы из устья легочной артерии громче во 2 межреберье слева. Шумы из устья аорты лучше выслушивать во 2 межреберье справа.

Иррадиация (проведение) шума зависит от направления течения крови. Шум проводится по течению крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке аускультации данного клапана, а и на определенном расстоянии от него. Шумы, обусловленные патологическими изменениями в двухстворчатом клапане, проводятся в подмышечную область, к средней и даже задней подмышечной линии слева, иногда под лопатку и изредка к позвоночнику. Систолический шум при недостаточности митрального клапана может проводиться и вверх, и в точку Боткина-Эрба (5 точка), и Наунина (6 точка). Шумы, обусловленные патологией трехстворчатого клапана, могут проводиться в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при стенозе легочной артерии проводится в левую подключичную впадину. Диастолический шум при недостаточности аортального клапана проводится по течению крови в точку Боткина-Эрба. При отдалении шума от места его возникновения громкость шума постепенно уменьшается. Например, при недостаточности двухстворчатого клапана шум слабеет при приближении к задней подмышечной линии. Но в подлопаточном участке он может снова усиливаться. Систолический шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю грудины, но в надбрюшном участке над брюшной аортой он иногда снова становится выразительным.

Клинические приемы для диагностики шумов сердца

Органические шумы лучше слышать в конце выдоха и слабее – во время вдоха, когда легкие наполняются воздухом и покрывают сердце. Функциональные шумы слышны в конце вдоха. При вдохе объем крови в левых отделах сердца уменьшается, а в правых – увеличивается благодаря присасывающему действию грудной клетки. Итак, все звуковые явления усиливаются над клапанами правой половины сердца, над левой же половиной они слабеют.

Все шумы лучше всего выслушиваются, когда обследуемый лежит на спине. Систолические шумы часто усиливаются в положении больного лежа.

На диастолические шумы положение больного влияет относительно мало. Шум при недостаточности аортального клапана иногда лучше выслушать в стоячем положении, а митральные шумы – лежа на левом боку. Систолический шум при аортальном стенозе, аортите, склерозе аорты становится более громким при обследовании больного с применением приема Куковерова-Сиротинина (стоя больной отводит голову немного назад, руки забрасывает за шею), или при приеме Удинцева – наклон туловища вперед. Тогда акцент и систолический шум усиливается. Наклон туловища также иногда помогает лучше выслушать диастолический шум при недостаточности клапанов аорты.

Функциональные шумы

Функциональные шумы – это такие шумы, которые образовываются в сердце при неповрежденном клапанном аппарате.

Они возникают в таких случаях:

— при относительной недостаточности клапанов вследствие растяжения одного из желудочков;

— при недостаточности клапанов вследствие послабления тонуса папиллярных мышц;

— при значительном ускорении течения крови у нервных, возбужденных лиц;

— лихорадке;

— тиреотоксикозе;

— анемии;

— уменьшении вязкости крови.

Характерными признаками функционального шума являются его изменчивость, мягкость тембра, непостоянство. В отличие от органических шумов, функциональные никуда не проводятся, преимущественно выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии.

Функциональные шумы в большинстве случаев систолические. Но в клинической практике встречают три вида диастолических шумов: шум Флинта, Грехема-Стилла, Кумбса.

Шум Грехема-Стилла возникает при резко выраженном митральном стенозе, при некоторых хронических поражениях легких, которые сопровождаются гипертензией малого круга, некоторых врожденных пороках сердца. Генез этого шума объясняется относительной недостаточностью клапана легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. Лучше всего выслушивать шум Грехема-Стилла в 2-3 межреберьях слева от грудины.

Шум Флинта возникает при выраженной аортальной недостаточности и значительном расширении левого желудочка. Над верхушкой сердца выслушивается пресистолический шум вследствие вибрации митрального клапана, вызванной обратным течением крови (из аорты в левый желудочек) в период диастолы.

Шум Кумбса – это ранний диастолический функциональный шум, который лучше всего выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, недалеко от верхушки. Шум короткий, мягкий, появляется сразу же после 2 тона и как правило, выслушивается только при наличии 3 тона, который свидетельствует о повышении наполнения левого желудочка. Этот шум возникает при выраженном расширении левого желудочка и неизмененном в размерах митральном отверстии. Образовывается относительная недостаточность митрального клапана, которая приводит к возврату части крови из желудочка в левое предсердие. Таким образом, левое предсердие переполняется кровью, для которой неизмененное в размерах митральное отверстие становится относительно узким. Второй фактор, который приводит к возникновению этого шума – повышение скорости течения крови из предсердия в левый желудочек, тонус которого снижен, поэтому он не совершает никакого сопротивления крови, которая в него попадает.

Пролапс митрального клапана – это прогибание в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения с плоской грудной клеткой.

Он возникает при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, может развиться при повреждении папиллярних мышц с их дисфункцией, при миксоматозных изменениях створок клапана или дегенеративных изменениях коллагена хорд.

Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома является дополнительный тон в середине систолы и систолический шум, который возникает после него, нарастает и спадает к аортальному компоненту 2 тона. Эти аускультативные проявления лучше определять возле левого края нижней трети грудины. Диагностируют пролапс митрального клапана при Эхо-КГ-исследовании.

Материалы для самоконтроля

А. Задания для самоконтроля:

1. Составить алгоритм характеристики шума сердца.
2. Составить алгоритм полной характеристики аускультативной картины сердца.
3. Схематично изобразить следующие варианты шумов:
   1. Ниспадающий систолический
   2. Ромбовидный систолический
   3. Ниспадающий протодиастолический
   4. Возрастающий пресистолический
   5. Голосистолический
   6. Голодиастолический

Объяснить, когда может выслушиваться каждый из этих шумов.

4. Дать пояснение механизма возникновения диастолических функциональных шумов (Флинта, Кумбса, Грехем-Стилла).

Б.Тестовые вопросы:

1.Для того, чтобы возник шум, необходимо:

1.определенная степень сужения клапанного отверстия

2. определенная степень снижения сократительной способности отделасердца, размещенного выше места сужения

3.при нарушении атриовентрикулярной проводимости

4.определенные градиентные отношения между полостями сердца с обеих сторон от сужения

5.определенная степень соответствия между степенью сужения отверстия и скоростью кровотока.

2.При стенозах отверстий шум возникает при токе крови в:

1.нормальном направление

2.в обратном направление

3.в предсердиях

4.в желудочках

5.сосудах основания сердца

3.Почему систолические органические шумы всегда громче диастолических органических шумов?

1.поскольку связанные с градиентным отношением между двумя отделами сердца с обеих сторон от суженного отверстия

2.в связи с большей скоростью кровоточу и лучшим проведением звука через сокращенный миокард

3.так как в систоле мышца сердца становится более напряженной и лучше проводит звук

4.так как при систоле митральный клапан приближается к передней грудной стенке

5.так как в диастолу наблюдается расслабление миокарда.

4.При котором из указанных пороков сердца встречается органический систолический шум?

1.стеноз митрального отверстия

2.стеноз устья аорты

3.недостаточность клапанов аорты

4.недостаточность клапанов легочной артерии (при гипертензии малого круга кровообращения)

5.относительной недостаточности трикуспидального клапана

5.При каком пороке сердца бывает органический диастолический шум?

1.стенозе митрального отверстия

2.стенозе устья аорты

3.стенозе устья легочной артерии

4.недостаточности митрального клапана

5.недостаточности трикуспидального клапана

6.Местом наилучшего выслушивания систолического органического шума при стенозе устья аорты является:

1.верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

5.посредине грудины на уровне прикрепления к ней реберных хрящей третьих ребер

7.Местом наилучшего выслушивания органического диастолического шума недостаточности клапанов аорты является:

1. верхушка сердца

2.зона Боткина-Эрба

3.2 межреберье справа возле края грудины

4.2 межреберье слева возле края грудины

5.посредине грудины на уровне прикрепления к нее реберных хрящей третьих ребер

8.Анемические (гидремические) функциональные шумы чаще бывают:

1.систолические

2.диастолические

3.протодиастолические

4.пресистолические

5.систоло-диастолические

9.Анемические (гидремические) шумы лучше всего выслушиваются:

1.над легочной артерией

2.в точке Боткина

3.над всеми клапанными отверстиями

4.на верхушке сердца

5.над аортой

10.Гемодинамические функциональные шумы могут выслушиваться при:

1.Базедовой болезни

2.стенозе митрального отверстия

3.миокардите

4.миокардиосклерозе

5.гипертонической болезни

11.Функциональный систолический шум отличается от органического:

1.на него не влияют фазы дыхания

2.грубый, громкий, положительный

3.не меняется при физическом напряжении

4.не имеет зон проведения

5.часто сопровождается ощущением систолического « кошачьего мурчания»

12.Шум трения перикарда по обыкновению выслушивается:

1.на верхушке сердца

2.в точке Боткина

3.над зоной абсолютной сердечной тупости

4.на основание сердца

5.у основания мечевидного отростка

13.Шум трения перикарда лучше возникает при:

2.гидроперикарде

3.бычьем сердце

4.стенокардии

5.при сращении листков перикарда с плевральными листками

14.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.более нежный, чем органические шумы

2.слышно его будто издалека

3.слышно ближе к уху

4.всегда совпадает с систолой

5.хорошо проводится на другие аускультативные точки

15.Шум трения перикарда отличается от систоло-диастолического органического шума тем, что он:

1.усиливается при нажатии на грудную клетку стетоскопом

2.слабеет при наклоне туловища вперед

3.выслушивается только над зонами проекции и местами наилучшего выслушивания сердечных клапанов

4.полностью совпадает с определенными фазами сердечного цикла

5.никогда не дает пальпаторных ощущений

16.Шум трения перикарда отличается от органических систоло-диастолических шумов тем, что он:

1.никогда не дает пальпаторных ощущений

2.усиливается при наклоне туловища вперед

3.обязательно совпадает с систолой и диастолой

4.хорошо проводится на разные аускультативные точки, сонные артерии

5.тихий, слышно издалека

17. Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания»?

18.Какой органический шум дает ощущение « кошачьего мурчания» в 2 межреберье справа возле края грудины?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систол шум недостаточности 3-створчатого клапана

19.Какой сердечный шум дает пальпаторное ощущение над зоной абсолютной сердечной тупости, которая усиливается при наклоне туловища вперед?

1.систолический шум недостаточности митрального клапана

2.диастол. шум стеноза митрального клапана

3.систол. шум стеноза устья аорты

4.диастол. шум недостаточности клапанов аорты

5.систоло-диастолический шум трения миокарда.

20. В каких случаях происходит усиление шума при пороках сердца?

1.при дальнейшем (к определенной мере) сужении клапанного отверстия

2.при послаблении сократительной способности определенного отдела сердца

3.при склерозировании клапана

4.при нарушении Ав-проводимости

5.при нарушении внутрижелудочковой проводимости

21. В каких случаях при недостатках сердца происходит ослабление или исчезновение сердечного шума?

1.при повышении сократительной способности определенного отдела сердца

2.при определенной резкой степени сужения клапанного отверстия

3.при нарушении АВ проводимости

4.при повышении давления в малом круге кровообращения

5.при появлении мерцательной аритмии

В. Ситуационные задачи.

1. При аускультации сердца больного было обнаружено следующие признаки: І тон на верхушке усилен, хлопающий, в этой точке выслушивается также 3-членная мелодия; ІІ тон акцентирован на легочной артерии; в 1-й точке аускультации, а также над всем участком сердца выслушивается диастолический шум, дополнительный диастолический шум (но намного более слабый) выслушивается на легочной артерии.

– Как называется 3-членная мелодия, которая выслушивается на верхушке?

– Для какой патологии характерна такая мелодия сердца?

– Каким пальпаторным феноменом может сопровождаться диастолический шум, который выслушивается на верхушке?

– Как называется диастолический шум, который выслушивается на легочной артерии и какой механизм его образования?

2. У больного инфарктом миокарда на верхушке сердца І тон значительно ослаблен, приглушенный, выслушивается 3-членная мелодия, там же выслушивается мягкий систолический шум, который не имеет зон проведения.

– Как называется мелодия сердца больного?

– Опишите механизм формирования дополнительного ІІІ тона?

– Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке?

3. При пальпации прекардиальной области больного выявлен: верхушечный толчок – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадь его – до 4 см, усиленный, резистентный. Пальпаторно определяется дрожание грудной клетки по правому краю грудины, которое по времени возникновения совпадает с верхушечным толчком. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 2,5 см наружу от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно: тона сердца во всех точках значительно ослаблены; над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, эпицентр которого – в 3-й точке аускультации.

– Как называется пальпаторный феномен, который определяется по правому краю грудины?

– Для какой патологии характерны такие изменения?

– Подтверждают ли данные аускультации Ваш вывод?

– Какие дополнительные точки аускультации нужно выслушивать в данном случае?

– Какую форму обычно имеет этот систолический шум на ФКГ?

1. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського, Київ «Здоров’я» 2004)
2. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней – К. «Вища школа»,1972
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х. и Гребенева А.А. – М. :Медик, 1989.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р. 767стр.
5. Мухин Мойсеев Пропедевтика внутренних болезней.

Шумы в сердце у ребёнка – причина беспокойства многих и многих взрослых. Прежде, чем паниковать, следует понимать суть явления. В медицине достаточно специальных обозначений (терминов), которые понятны специалистам, но не всегда точно понимаются непрофессионалами.

Как обнаруживаются шумы?

Определение заболевания (диагностика) заключается в выявлении и анализе внешних проявлений (симптомов) болезни, которые опознаются врачом в ходе обследования больного. При этом прежде всего используются основные инструменты, всегда доступные любому – органы чувств.

Необходимость обеспечения энергией для жизни организма, передаваемой кислородом с гемоглобином крови, обуславливает существование постоянного движения крови – жидкости, являющейся энергоносителем для нашего тела. Поддерживается непрерывность перемещения крови работой своеобразного мышечного насоса – сердца. Внешние проявления работы этого насоса можно определить на слух – это стук сердца, сердцебиение. Или на ощупь – приложив руку к грудной клетке и ощутив её колебания от сокращений сердца. Звук сокращения и расслабления сердечной мышцы слышен даже невооружённым ухом, приложенным к грудной клетке обследуемого. Так раньше и слушали сердце у пациента.

Лишь две сотни лет назад доктор Лаэннек ввёл в практику врачей использование простейшего приспособления для упрощения процесса выслушивания звуков внутри организма – стетоскоп. Это небольшая трубка с двумя раструбами на концах. Один конец прикладывается к телу пациента, а другой – к уху диагноста. Потом инструмент усовершенствовали, добавив в конструкцию гибкую мембрану, усиливающую звуковые колебания, и соединив звукопринимающую головку гибкими звукопроводящими трубками с двумя наконечниками, вставляющимися в уши врача. Так и получился знакомый всем стетофонендоскоп, без которого образ врача просто не представляется.

Как возникает звук при работе сердца?

Нормальный звук работающего сердца принято называть . Более сильный (громкий) тон, возникающий при сокращении сердца и выбросе крови, считается первым. Более слабый тон, совпадающий с расслаблением мышц стенок и наполнением кровью полости сердца – вторым.

Звук сердечного тона складывается из двух образующих компонентов – мышечного и клапанного. То есть от движения (напряжения и расслабления) мышечного слоя и смыкания створок клапанов, имеющихся в сердце. Доля мышечного компонента больше при сокращении сердца, поэтому первый тон слышен звучнее. В норме у здорового взрослого человека выслушиваются только два тона, шумов нет.

Что такое шум сердца?

Звуки, возникающие при работе сердца и отличающиеся по своим свойствам от тонов, стали называть сердечными шумами.

Само слово «шум» несёт значение ненужного, мешающего, бесполезного звука. Действительно. Сердечные шумы не отражают нужную для организма работу сердца, мешают прослушивать его нормальные тоны. А вот для диагностики они очень даже полезны.

Звук характеризуется силой (громкостью), высотой (тембром), продолжительностью. Так как шумы сравнивают с ориентиром – тонами, то добавляют и ещё одну характеристику – время возникновения относительно тона (раньше, одновременно, после). Простая схема определения характеристик даёт в результате подробное и точное описание симптома, понятное врачу. Так определение «грубый систолический шум» означает выслушивание при сокращении сердца (систоле) громкого низкого постороннего звука. А запись «мягкий постсистолический шум» – наличие менее интенсивного и более высокого звука, продолжающегося после завершения тона сердечного сокращения. Зная строение и хорошо понимая механизм работы сердца, диагност может уверенно сопоставить результат с причиной.

Соотношение точки прослушивания шума с анатомическим строением сердца и знание механизма образования звука при работе этого органа позволяет врачу сделать предположение о причине возникновения отклонения.

Важность такой аускультативной («аускультация» – выслушивание) диагностики особенно велика, когда нет возможности применить другие методы. Прежде всего, когда больной не вступает в контакт с врачом, не может описать свои жалобы и ощущения. Это относится не только к случаям бессознательного состояния, но и просто к детям.

Таблица: патологии, аускультативным признаком которых являются сердечные шумы

Классификация шумов

I.

Основное деление происходит по самому важному признаку – является ли шум проявлением болезни . Принято все шумы делить на органические и функциональные:

• Органические являются внешним проявлением скрытого заболевания , приведшего к изменениям в строении сердца.
• Функциональные не имеют своей причиной болезнь и часто исчезают со временем.

В последнее время прививается деление на виды по тому же принципу, но под другим названием. Функциональные современные кардиологи часто называют “невинными” , а имеющие своей причиной болезнь – патологическими . Сути это не меняет.

Рисунок: как выглядят на фонокардиограмме патологические шумы

II.

По времени возникновения сердечные шумы подразделяют на врождённые и приобретённые . Как те, так и другие могут иметь своей причиной заболевание или нет. Врождённые в большинстве являются проявлением патологии в строении сердца. Однако и среди причин функциональных шумов есть врождённые изменения (например, в полости сердца или неровности внутренней поверхности стенок полостей). А к числу приобретённых ш. относятся как органические, возникшие из-за развития после болезни, так и функциональные, появляющиеся и исчезающие в процессе роста организма.

III.

По отношению к сокращению (систоле) или расслаблению (диастоле) сердечной мышцы .

То есть, возникает ли шум перед систолой или диастолой, прослушивается на всём их протяжении или появляется в конце периода сокращения или расслабления.

IV.

По анатомической локализации .

Определяя точку наилучшего прослушивания, соотносят её с анатомическим строением и расположением сердца. Соответственно, зная, что в данном месте расположен определённый клапан, можно с большой вероятностью предположить, что шум вызван его поражением в результате болезни или врождённого отклонения в строении.

Так, например, систолический шум на верхушке сердца в большинстве случаев связан с поражением двустворчатого (митрального) клапана.

V.

Отдельное место занимает деление сердечных шумов на внутрисердечные и внесердечные .

Внутрисердечные (интракардиальные)возникают в результате работы клапанного аппарата и мышечного слоя сердца. Так как из этих двух компонентов и возникают и нормальные тоны, и шумы. Внесердечные (экстракардиальные) – связаны с поражением внешней оболочки сердца (перикарда) или рядом расположенных анатомических образований. Наиболее часто это бывает при воспалении внешней оболочки прилегающих к сердцу лёгких – плевры. Специфический шум трения перикарда или плевры выслушиваются над сердечной областью, но к внутрисердечным не относятся.

Видео: пример шумов, говорящих о болезни

Диагноз на примере: митральный , тяжелая у зрелого человека.

Особенности сердечных шумов у детей

У новорождённых и маленьких детей метод выслушивания тонов и шумов сердца максимально информативен и имеет особенно большое значение.

• Во-первых, потому что у детей гораздо отчётливее прослушиваются сердечные тоны и возможные шумы. В силу возрастных анатомических особенностей между источником звука и головкой стетофонендоскопа расстояние гораздо меньшее, чем у взрослого (зачастую тучного) человека.
• Во-вторых, маленькие дети ещё не способны внятно описать свои ощущения и жалобы. А в случае с новорождёнными и младенцами – просто ещё не умеют говорить.
• В-третьих, большая группа причин возникновения сердечных шумов связана с врождёнными анатомическими отклонениями в строении сердца. Если для возникновения других видов шумов нужно время, в течение которого развивается процесс, то шум врождённого характера слышен с момента рождения.
• В-четвёртых, именно в детском возрасте выслушиваются сердечные шумы, возникающие из-за процесса роста организма. Растёт человек – растут и его органы. Не всегда процесс роста сердца абсолютно гармоничен и гладок. Возникающие во время этого несоответствия в соотношении мышечной массы и размеров клапанов приводят к возникновению шумов, не являющихся проявлением болезни и проходящих по мере гармонизации при завершении роста органа.
• В-пятых, чем раньше выявлены шумы, вызванные врождёнными отклонениями в строении сердца, тем эффективнее процесс лечения, устранения причины их возникновения.

Подростковый период

Подросток объединяет в себе черты и ребёнка, и взрослого. Это касается и подростковых сердечных шумов. Чаще всего они относятся к функциональным, связанным с периодом роста. В таком случае со временем они проходят. Но могут быть обнаружены впервые и врождённые шумы сердца, по каким-либо причинам благополучно не выявленные ранее. Прежде это было случаем совершенно исключительным, но сейчас уже отнюдь не редкость. Причиной юношеских шумов может стать приобретённый порок сердца. В преобладающем большинстве случаев это связано с ревматическим поражением, но возможны и другие заболевания, приводящие к возникновению изменений в клапанах сердца.

Сердечные шумы у взрослых

Впервые обнаруженный шум сердца у взрослого человека чаще всего (исключая беременных женщин) говорит о серьёзном заболевании, вызвавшем поражение клапанов сердца . При изменении клапанов изменяется клапанный компонент образования сердечного тона и появляется посторонний звук. Заболеваний, исходом которых является возникновение порока сердца, достаточно много. Причиной может быть и , и инфекционные поражения сердечной мышцы, и .

рисунок: сердечные патологии и их “шумовое” отражение (увеличение по клику)

Видео: пример шумов при аортальной регургитации – поражении аортального клапана

Видео: шумовая картина при митральном стенозе

Сердечные шумы в период беременности

При беременности нередко выявляются сердечные шумы. В большинстве случаев – они функционального характера и связанны с резко вырастающей нагрузкой на сердце у беременных. Особенно этим характерен третий триместр. Появление шумов при беременности – очень важный и значимый момент, указывающий на необходимость тщательного контроля за состоянием женщины, работой почек, артериальным давлением, дозированием нагрузок. При соблюдении этих требований беременность и роды протекают нормально и не приводят к поражению сердца.

Выводы: что нужно знать о сердечном шуме

1. Любой обнаруженный шум в сердце должен быть объяснён (должна быть найдена причина его возникновения).
2. Шум может быть как проявлением серьёзной болезни, так и вовсе не оказывать влияния на здоровье.
3. Шум в области сердца – прежде всего неотложная причина для тщательного обследования.
4. Возникновение сердечных шумов имеет свои особенности в различные возрастные периоды.
5. Сердечный шум у беременной – повод для строгого медицинского контроля за её состоянием.

Из этой статьи вы узнаете о патологиях, при которых выслушиваются шумы в сердце. Характеристики шумов зависят от особенностей поражения сердечных структур, наличия внекардиальной патологии или изменения интенсивности кровотока. Правильная оценка шума и определение его вида помогают в диагностике и выборе оптимального метода лечения.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Аускультация (выслушивание) сердечных тонов – диагностическая методика, позволяющая оценить работу сердца по звуковым колебаниям. В норме слышны лишь первый и второй тоны, соответствующие периоду сокращения (систоле) и расслабления (диастоле). Посторонние шумы, выслушиваемые в сердечной области, могут вызываться разными причинами сердечного и несердечного происхождения.

Точки выслушивания сердца. Нажмите на фото для увеличения

Шумы могут быть вызваны изменениями кровотока или свойств крови, поражением сердца, определенными состояниями, влияющими на сердечную деятельность. При этом в зависимости от причины или нет потребности в лечении, или должна проводиться терапия внесердечной патологии.

Пациенты с шумами в сердце наблюдаются у кардиолога, ревматолога, кардиохирурга. Если симптом имеет функциональный характер, лечение назначается в зависимости от характера выявленной патологии другими специалистами: эндокринологом при тиреотоксикозе, гематологом при анемии, терапевтом или другими врачами при лихорадочных состояниях.

Шумы выслушиваются при , но более точные их характеристики могут быть получены с помощью фонокардиограммы. Специальный прибор фиксирует звуковые волны, позволяя точно оценить их особенности. Звуки преобразуются устройством в механические колебания, записываемые в виде графической кривой.

Фонокардиограф и фонокардиограмма. Нажмите на фото для увеличения

Причины шумов в сердце и их виды

В зависимости от источника

Виды шумов	Механизм возникновения
Внесердечные	Трение листков перикарда	Перикардит
	Плевроперикардиальный шум, когда трение листков плевры синхронно сердечной деятельности	Плеврит
Внутрисердечные	Ускоренный кровоток через нормальные кардиальные структуры	Анемия, лихорадка, беременность, тиреотоксикоз
	Движение крови через суженные участки при стенозах	Сужение аорты, легочной артерии, митральный стеноз
	Возврат крови при недостаточном смыкании клапанов	Недостаточность митрального, аортального, пульмонального, трехстворчатого клапанов
	Сброс крови через патологические отверстия в перегородках	Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

В зависимости от наличия структурных изменений в сердце

Виды шумов	Механизм возникновения	Заболевания и состояния, служащие причиной
Органические	Регургитационный механизм, при котором шумы в сердце возникают вследствие противоестественного тока крови Звуковые колебания при изгнании крови, когда кровоток проходит через суженное отверстие Шумы патологических соустий, при которых имеются отверстия перегородок или , и кровь движется по градиенту давления Редкой причиной звуковых колебаний является изменение поверхности эндокарда – внутренней оболочки сердца (0,2–1%)	Врожденные пороки, ревматизм, приобретенные пороки, следствием которых являются дефекты клапанов, перегородок, папиллярных мышц, стенозы легочного ствола, аорты
Функциональные – не связанные непосредственно с патологией сердца	Усиленный кровоток; изменение вязкости, текучести крови; звуки при колебании хорд, папиллярных мышц, клапанных створок	Высокая температура, беременность, анемия, заболевания щитовидной железы

При стенозе легочного клапана возникает шум механического происхождения

В зависимости от фазы выслушивания

Виды шумов	Механизм возникновения	Заболевания и состояния, служащие причиной
Систолические	Связаны с фазой сокращения, а значит, с первым тоном и совпадают с пульсацией сонной артерии, могут быть как функциональными, так и органическими. Механизмы: ускоренный кровоток, прохождение в систолу через суженные отверстия аорты и легочного ствола, возврат крови в предсердия при недостаточности клапанов между желудочками и предсердиями.	Анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, беременность. Стеноз устьев аорты, легочной артерии, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов, .
Диастолические	Возникают в фазу расслабления, после второго тона. Механизмы: возврат крови в желудочки при недостаточности сосудистых клапанов; наполнение желудочков в диастолу через суженные предсердно-желудочковые отверстия.	, сужение правого венозного отверстия, недостаточность клапанов аорты, легочного ствола, незакрытый Боталлов проток.
Непрерывные	Постоянно существующая разница давления между структурами сердца.	Незаращение артериального протока, сочетанный порок предсердно-желудочковых отверстий (стеноз и недостаточное смыкание створок клапанов).

При выяснении причины звуковых феноменов особое значение имеет различение функциональных и органических шумов. Колебания звуков функционального характера могут встречаться в любом возрасте:

• К примеру, у лиц пожилого возраста систолический вид, связанный со склерозом аорты, встречается в каждом втором случае.
• Функциональный часто выслушивают у беременных (до 80%).
• Звуковые вибрации во время систолы могут возникать при повышении температуры тела, анемии.
• Сходное явление часто имеет место во время физических нагрузок и после них – такие шумы называют физиологическими.

Расценивание шума как функционального позволяет избежать ненужных диагностических процедур. Звуковые феномены во время систолы встречаются и при органических поражениях кардиальных структур. Поэтому при малейших сомнениях рекомендуется проведение эхокардиографии для выяснения причины симптома. Дополнительные исследования обязательны при наличии каких-либо проявлений сердечной патологии.

Особенности разных видов шумов, симптомы патологии

Оценивая шумы в сердце, обращают внимание на ряд характеристик. В зависимости от этого может быть обнаружен вид поражения и установлен предварительный диагноз. Помимо времени появления звуковых колебаний в определенный период систолы или диастолы, обращают внимание на следующие особенности звуков:

• зону максимального выслушивания;
• интенсивность;
• проведение;
• характер звука, его тембр;
• изменения, связанные с положением тела, дыханием, нагрузкой;
• влияние пробы Вальсальвы, представляющей собой натуживание и расслабление мышц пресса;
• реакцию на фармакологические пробы.

Функциональные шумы

Функциональные шумы в сердце имеют свои особенности, позволяющие отличить их от звуковых феноменов при органических поражениях:

1. Функциональные звуковые колебания выслушиваются в фазу систолы и обычно создаются возросшим или сниженным кровотоком через аортальный и пульмональный клапаны. Диастолические функциональные шумы, согласно одному из исследований, обнаруживаются лишь в 0,3% случаев.
2. Звуковые волны функционального характера непродолжительные и обычно занимают не более 1/2 систолы.
3. Интенсивность этих звуков низкая или средняя.
4. Звуковые колебания лабильные и меняются или исчезают при разных положениях тела.
5. Не прослеживается четкая связь с сердечными тонами.
6. Отсутствие иррадиации – проведения на другие участки за пределами места возникновения звука.
7. Исчезновение на вдохе.
8. Уменьшение интенсивности после физической нагрузки.
9. Отсутствие симптомов поражения сердечно-сосудистой системы.

Органические шумы

Они обычно более грубые и громкие, имеют стойкий характер, проводятся в подмышечную и межлопаточную области. Связаны с сердечными тонами, не зависят от положения тела и усиливаются при физической нагрузке. Нередко одновременно наблюдаются симптомы кардиальной патологии, в частности, сердечной недостаточности:

• одышка;
• боли в области сердца;
• цианоз – синюшность кожных покровов;
• сухой кашель;
• учащенное сердцебиение.

Для каждого порока имеется специфичное сочетание симптомов, к примеру, для митрального стеноза характерны одышка, кровохарканье, кашель, охриплый голос, низкая переносимость физических нагрузок, особый «румянец» щек на фоне бледной кожи, сердечный толчок в эпигастрии, дрожание в зоне проекции верхушки сердца и ряд других симптомов.

Акроцианоз – синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров

Лечение заболеваний, проявляющихся шумами в сердце

Лечение зависит от причины проблемы.

При наличии ревматизма и приобретенных сердечных пороков проводят противовоспалительную терапию. Полное излечение возможно после адекватного хирургического лечения, в результате которого можно добиться полного устранения нарушений кровотока в сердце.

При врожденных пороках хирургическое лечение является основным методом. Терапевтические схемы применяют для лечения сердечной недостаточности, аритмий, ишемии, приступов одышки и цианоза.

Функциональные шумы в сердце, связанные с анемией, тиреотоксикозом, лихорадочными состояниями, склеротическими изменениями аорты могут быть полностью устранены в случае излечения этих патологий.

При внекардиальных шумах проводят лечение перикардита или плеврита.

Хирургическое лечение стеноза легочной артерии. Нажмите на фото для увеличения

Прогноз при наличии шумов в сердце

Прогноз при функциональных шумах в большинстве случаев благоприятный.

• Адекватное лечение анемии, заболеваний щитовидной железы, болезней, сопровождающихся лихорадкой, нередко приводит к полному выздоровлению.
• Приобретенные пороки в случае повторяющегося воспалительного процесса ведут к ухудшению функционального состояния сердца. В случае адекватной противовоспалительной терапии и своевременного проведения хирургического вмешательства прогноз считается условно благоприятным.
• При врожденных пороках у взрослых прогрессирования самого дефекта практически не наблюдается. Но повышенная нагрузка на сердце со временем приводит к сердечной недостаточности, лечить которую сложнее по сравнению с декомпенсацией сердечной деятельности вследствие приобретенных пороков. Врожденные пороки могут стать причиной внезапной смерти, при их наличии значительно повышается риск бактериального эндокардита, являющегося угрозой для жизни пациента.

Шум в сердце- не всегда признак заболевания. В медицине шумы в сердце делят на две группы: органические, указывающие на болезнь сердца (такие как пороки сердца, ишемическая болезнь и тд), и функциональные (как бы «не имеющие значения», могут присутствовать при анемии, физияческой нагрузке и др. состояниях).
При выслушивании сердца врач часто может определить характер шума, но иногда требуется провести дополнительное обследование: электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ или УЗИ сердца), рентгенографию грудной клетки.

Функциональные шумы, в противоположность шумам при пороках сердца, чаще врожденных, появляются в разные возрастные периоды у здорового ребенка. Часто бывают у детей с узкой грудной клеткой и держатся до периода полового созревания. Шумы могут появиться при различных заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. После ее нормализации такие шумы исчезают.

Шум - акустическое явление, связанное с током крови в сердце и сосудах. При правильном строении сердца могут возникать условия для появления изменений кровотока, а ухом врача это воспринимается как шум (например , замедление тока крови, завихрение и т. д.).
У маленьких детей, чаще у мальчиков, бывает венозный шум. Он прослушивается в верхней части грудной клетки в области правой ключицы - это ток крови через шейные вены - и зависит от положения головы.
У девочек в период полового созревания часто появляется шум над легочной артерией. При правильно сформированной легочной артерии по отношению к грудной клетке, в зависимости от фазы вдоха и выдоха, возникают или исчезают завихрения крови, которые расцениваются как шум.
У некоторых детей шум появляется при пролапсе двустворчатого клапана (выпадении створки митрального клапана в просвет левого предсердия при сокращении левого желудочка). Это изменение работы митрального клапана, не приводящее к значительным нарушениям. Однако при этом может возникать нарушение ритма или кислородное голодание.

Функциональные шумы встречаются довольно часто. Они изменяются в зависимости от возраста ребенка, положения тела и держатся довольно долгое время. Эхокардиографическое исследование подтверждает функциональный характер шума и исключает органические изменения в сердце.
Очень частой ошибкой является освобождение детей с функциональным шумом от уроков физкультуры. Дети с плоской грудной клеткой должны особенно интенсивно заниматься гимнастикой, плавать , двигаться на свежем воздухе - только такое движение обеспечит правильное развитие грудной клетки, а в будущем и исчезновение шума в сердце.
Детей с функциональными шумами в сердце должен один раз в год обследовать детский кардиолог. Более частые обследования не имеют смысла, к тому же они могут вызвать у здорового ребенка мысли о том, что у него «больное сердце».

В нашей Клинике вы можете сделать ЭхоКГ у грамотного доктора ультразвуковой диагностики и педиатра 1 категории Кукушкиной Ирины Шаукатовны на аппарате эксперт-класса по предварительной записи по телефону: 281-93-16; 281-93-19.

Главный врач
ООО «Клиника женского здоровья»
врач-кардиолог, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры поликлинической терапии и СД ПГМА
Корягина Н.А.

У взрослых здоровых людей функциональные сердечные шумы также наблюдаются достаточно часто, но все же в 2-3 раза реже, чем у детей (в спокойном состоянии). И. Я. Локшин (1930) находил их у 30% взрослых здоровых курсантов и у 40% обследуемых терапевтического отделения, без поражения сердечно-сосудистой системы и при отсутствии истощения организма. Обследовав 700 взрослых в возрасте 20-22 лет, В. Е. Незлин нашел шумы у 30% лиц.

Аналогичные данные были получены С. И. Каляевой при обследовании студентов; у 1/3 отмечались сердечные шумы. Среди рабочих это количество составляло 1/5, несколько чаще шумы наблюдались у женщин. На большую частоту сердечных функциональных шумов у женщин и детей еще в прошлом столетии обратил внимание Е. Вечтомов (1888). Среди состояний, приводящих к возникновению функциональных шумов, он указал на обильные потери крови (не в момент кровопотери, а позже), хронические анемии, беременность, повышенную возбудимость нервной системы, состояние маразма, а также лихорадку и другие несердечные заболевания.

С. И. Каляева (1935) отмечает, что функциональные шумы чаще наблюдаются у лиц с лабильным пульсом, неврастеников, людей с пониженным или повышенным артериальным давлением. На протяжении суток шумы чаще отмечаются вечером. Последнее наблюдение согласуется с нашими данными (С. Ф. Олейник и В. А. Пилипенко, 1953) о большей лабильности артериального давления в вечернее время, что объясняется влиянием различных физических и психических агентов на протяжении дня. Лабильность давления больше выражена у больных с неустойчивым нервно-психическим состоянием.

А. Л. Михнев , И. К. Следзевская и Г. В. Яновский (1963) появление функциональных систолических связывают с ускорением тока крови, изменением ее вязкости, увеличением систолического выброса, нарушением тонуса вегетативной нервной системы.

По тембру функциональные шумы бывают легкими дующими, но встречаются более грубые и даже музыкальные (А. Б. Воловик, 1952). Н. И. Осиновский (1935) наблюдал у ребенка резкий скребущий шум между грудиной и соском слева, а на вскрытии все клапаны оказались целыми. Скребущий функциональный шум может выслушиваться у основания сердца в связи с влиянием таких экстракардиальных моментов, как взаимодействие легочной артерии с плевроперикардиальными, иногда измененными, листками при смещении сердца вверх и влево (И. А. Кассирский и Г. И. Кассирский, 1964). Можно говорить и о наслоении сердечного и внесердечного шумов.

При наличии функциональных шумов тоны сердца обычно хорошо выслушиваются, может наблюдаться и акцент II тона на легочной артерии (Я. Л. Быстрицкий, 1936).

Относительно места локализации функциональных шумов мнения расходятся. Н. Образцов (1911), Я. Л. Быстрицкий (1936), С. А. Адамов и А. А. Ковалевский (1938) преимущественной локализацией их считают место выслушивания легочной артерии. По Быстрицкому, лишь при нарушении функции миокарда шумы выслушиваются преимущественно у верхушки. И. Я. Локшин превалирующую локализацию шумов обнаруживал у верхушки и в два раза реже - на легочной артерии. А. Петрович (1923) местом максимальной громкости и преимущественной локализации считал середину грудины и значительно реже - место выслушивания легочной артерии. М. А. Ясиновский (1934) обнаруживал функциональные шумы у верхушки и основания сердца примерно с одинаковой частотой.

Создается впечатление, что у верхушки сердца лучше выслушиваются шумы, зависящие от нарушения функции папиллярных мышц (дистонические), а в области легочной артерии - вызванные ускорением кровотока (тахемнческие). Дистонические шумы по своей природе нестойкие, исчезают или ослабевают после физической нагрузки, выслушиваются лучше у верхушки; тахемические - более стойкие, усиливаются или не изменяются, но не исчезают после физической нагрузки, лучше выслушиваются на легочной артерии (Я. Л. Быстрицкий).