Сосудистый психоз. Психические изменения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Изменения в головном мозге сосудистого генеза и их проявления. Психоорганический синдром, этапность развития

Лечение старческой депрессии, склероза, атеросклероза, сосудистой деменции и энцефалопатии у пожилых людей. Вы можете доверить нам здоровье ваших родных и близких.

Психиатрия и неврология – одно из основных направлений нашей работы. В нашей клинике Вы найдете врачей с опытом ведения пожилых пациентов: психиатра, невролога, терапевта, кардиолога и других. В большинстве случаев состояние психики и работу головного мозга можно улучшить даже у очень пожилого человека. Понятно, что в пожилом возрасте обычно актуальны сразу несколько проблем со здоровьем, но и количество принимаемых лекарств должно быть адекватным и согласованным. Если заболевание мозга сочетается с другими болезнями, мы практикуем такую схему ведения пациентов, когда один ответственный лечащий врач (обычно это терапевт) объединяет и корректирует назначения узких специалистов.

Почему расстройства психики более распространены среди пожилых людей

У современной медицины есть возможности оптимизировать работу нервной системы даже очень пожилого человека. Встречаются люди и старше 80 лет без каких-либо признаков деменции или «старческого склероза». Старость – не болезнь. Деменция (старческое слабоумие или старческий маразм) и возрастная депрессия – это заболевания со своими четко определяемыми причинами и возможностями лечения.

Нервная система пожилого человека имеет ряд особенностей.

1. Недостаточное кровоснабжение мозга. С возрастом сосуды, в том числе и сосуды мозга, становятся менее эластичными, внутри сосудов появляются «пробки» – атеросклеротические бляшки. Мозг оказывается в состоянии дефицита кровотока и питания. А клетки мозга весьма «прожорливы» и в условиях дефицита питания работают хуже, а затем гибнут. В этот период часто появляются своеобразный старческий эгоизм и бессонница.
2. Замедленное обновление клеток мозга . Чем старше мы становимся – тем медленнее идет процесс обновления, тем более в условиях сниженного кровотока.
3. Изменение биохимических процессов в головном мозге . Электрический импульс передается с одной нервной клетки на другую с участием особых химических веществ – нейромедиаторов. К ним относятся, например, серотонин, дофамин, норадреналин. У пожилых людей способность к выработке и накоплению этих веществ снижается. Поэтому страдает проведение нервных импульсов, и, как следствие, ослабевает общая продуктивность работы мозга, возникают отклонения в поведении, эмоциональной, психической и двигательной сферах.

Наша задача на стадии обследования – однозначноопределить доминирующую причину страдания мозга, тогда наше лечение попадет точно по назначению.

Два случая сосудистой деменции (старческого маразма) из нашей практики. Симптомы похожи, а лечение требуется различное.

МР-томография головного мозга. Мозг выглядит серым, цереброспинальная жидкость – черной, пострадавшие участки мозга – белыми.

• СЛЕВА – нормальный мозг.
• В ЦЕНТРЕ – мозг частично замещен на жидкость, стрелками обозначены очаги сниженного кровообращения. Причина – образование тромбов из-за нарушений ритма сердца + попадание этих тромбов в мозг.
• СПРАВА – масса мозга всерьез уменьшена с замещением на жидкость, белые пятна – область массовой гибели клеток мозга. Причина – сужение сонных артерий на 75% и 80% холестериновыми бляшками.

Симптомы возрастной депрессии

Чем старше возрастная группа, тем чаще в ней регистрируется депрессия и деменция (старческий маразм). Часто пожилые пациенты нашей клиники жалуются на такие симптомы:

1. Негативный взгляд на предметы и события жизни. Пожилой человек выражает недовольство молодежью, властью, погодой. Все, что было раньше - хорошо, а то, что есть сейчас - плохо.
2. Постоянные обиды , особенно на близких людей, чувство «нанесенного ущерба» . Пожилой член семьи необоснованно упрекает близких в том, что его все бросили, хотят что-то отнять, его не любят, и он никому не нужен, что против него что-то замышляют и хотят ему навредить. Это не поведенческий эгоизм или «вредность характера» – а симптом сосудистой болезни мозга (деменции или старческого маразма).
3. Нарушение способности к интегративным функциям мозга - вспоминанию, запоминанию, мышлению. Чаще страдает память на недавние события, а события многолетней давности помнятся хорошо.
4. Сердечно-сосудистые приступы на почве малейшего стресса. Маленький раздражитель воспринимается, как большой, а выделившиеся стрессорные гормоны «бьют» по сосудам, отсюда срыв ритма сердца, гипертонический криз или сердечный приступ.
5. Боли в спине, суставах, ногах, голове. На фоне депрессии всегда снижается болевой порог и небольшие боли от артроза и остеохондроза воспринимаются ярче.

Если Вы видите такие симптомы – обращайтесь за помощью к неврологу и психиатру. Возможно, клетки мозга гибнут ежедневно и большом количестве, и ждать опасно. В то же время, если вовремя взяться за лечение – результаты его могут быть весьма ощутимыми. Мы часто наблюдаем случаи быстрого, в течение 1-2х месяцев, преображения пожилых людей в энергичных, позитивных, активных и внутренне молодых. Значительно спокойнее ведут себя артериальное давление и сердце.

Старческое слабоумие, деменция и сосудистый психоз

При серьезных нарушениях кровообращения возникают и более тяжелые отклонения в нервной системе, проявляющиеся деменцией: старческим слабоумием или маразмом . Это состояние развивается при гибели значительной части нервных клеток в лобных долях мозга. Здесь располагаются центры, обеспечивающие высшие психические функции.

Возможные симптомы:

1. Нарушения поведения, страх, агрессия, старческий эгоизм;
2. Снижение настроения, тревога, беспокойство;
3. Нарушение сна (трудно заснуть, ранее пробуждение, прерывистый сон, ночные походы в туалет);
4. Значительное ухудшение мышления, логики, памяти, а затем и дезориентация в пространстве, времени, собственной личности.

Сосудистый психоз является крайним проявлением сосудистой недостаточности головного мозга. Он связан с дезорганизацией работы мозга и быстрой потерей нервных клеток из-за недостатка питания. Поведение пожилого человека становится неконтролируемым, возможны галлюцинации, бред, возбуждение, уход из дома .

Здесь важно подобрать удачную комбинацию сосудистых и психотропных препаратов, поэтому мы предложим Вам помощь невролога и психиатра.

ВНИМАНИЕ! Рискованно применять у пожилых пациентов (особенно с деменцией т.е. старческим маразмом) ряд распространенных препаратов:

1. Циннаризин (стугерон, фезам, омарон) из-за риска развития паркинсонизма;
2. Ноотропил (пирацетам) из-за риска возбуждения, тревоги, бессонницы, психоза;
3. Транквилизаторы , как Феназепам, Алпразолам, Валокордин при длительном приеме снижают память и интеллект.

Чем раньше начато лечение, тем большее количество клеток мозга удается сохранить , и меньше усилий придется приложить для восстановления нормального самочувствия.

Лечение в Клинике «Эхинацея»

Лечение пожилых людей с возрастной депрессией, старческим слабоумием и сосудистыми проблемами – процесс, требующий терпения и позитивного настроя. Мы будем рады Вам помочь.

1. Если это будет нужно, мы предложим Вам помощь невролога, психиатра, психотерапевта, кардиолога, обследования сердца и сосудов, необходимые лабораторные исследования.
2. Визиты в клинику – только по реальной необходимости.
3. Нам нужно сотрудничество между врачом, пациентом и его родственниками, Вы должны быть к этому готовы.

Что мы будем делать. Прежде всего, мы выясним, что привело к повреждению мозга. Причинами могут быть в разных комбинациях: для оценки , , свертываемости крови и уровня холестерина у пожилого человека. Если раньше уже были выполнены какие-либо виды диагностики – обязательно покажите их результаты врачу, это поможет избежать ненужных исследований.

Лечение будет построено на результатах проведенных исследований. Оно может включать в себя ряд медикаментов, диету, режим дня и нагрузок, психотерапию и, если нужно, даже лечебный гипноз.

Психопатологические проявления в виде острых психозов могут возникать на любом этапе сосудистого процесса, даже в состоянии деменции. Ф. Штерн (1930) описал «артериосклеротические состояния спутанности». Такие психозы характеризуются рядом общих клинических свойств. Прежде всего, возникающие в структуре этих психозов синдромы помрачения сознания как реакции экзогенного типа отличаются атипичностью, невыраженностью всех своих компонентов, синдромальной незавершенностью. Проявления острых сосудистых психозов далеко не всегда соответствуют наиболее типичным картинам делирия, и другим, что позволяет вполне обоснованно квалифицировать их как состояния «спутанности» (М. Блейлер, 1966). Другим свойством сосудистых психозов можно считать то, что острые психотические эпизоды бывают довольно часто кратковременными, возникают эпизодически, продолжаются не больше нескольких часов. Как правило, такой эпизод разворачивается в ночное время, а днем больные могут находиться в ясном сознании, без психотических расстройств. Общим свойством сосудистых психозов является также их повторяемость, подчас неоднократная. Прежде всего это относится к ночным состояниям спутанности. Течение острых сосудистых психозов отличается от течения другой этиологии - таких, как алкогольный делирий, острый травматический психоз. Так, в динамике белой горячки нарастание тяжести заболевания выражается чаще всего углублением самого делириозного синдрома (переход «профессионального делирия» в мусситирующий), а при острых сосудистых психозах различные синдромы измененного сознания могут сменять друг друга (после делириозного синдрома может следовать аментивный и т.д.).

При подостром течении сосудистых психозов с более затяжным течением кроме синдромов помрачения сознания могут возникать не сопровождающиеся расстройством сознания, но также обратимые синдромы, которые X. Вик назвал «переходными», или «промежуточными». По сравнению с симптоматическими психозами такие затяжные и более сложные формы течения сосудистых психозов встречаются гораздо чаще. Э.Я. Штернберг подчеркивает, что при сосудистых психозах могут возникать, предшествуя синдромам помраченного сознания, почти все виды промежуточных синдромов: невротические, аффективные (астенические, депрессивные, тревожно- депрессивные), галлюцинаторно-бредовые (шизоформные), а также синдромы органического круга (адинамические, апатико-абулические, эйфорические, экспансивно-конфабуляторные, амнестические, корсаковоподобные).

Депрессивные состояния встречаются, с учетом разных данных, в 5 — 20% всех случаев. При этом наряду с явлениями тоскливости, ворчливости почти постоянно наблюдаются выраженная слезливость, ипохондричность («слезливая депрессия», «ноющая депрессия»). С каждым новым повторяющимся эпизодом депрессии все более очевидным становится органический дефект с формированием деменции. Депрессивные эпизоды столь же часто сопровождаются тревогой, безотчетным страхом, они нередко предшествуют острому расстройству мозгового кровообращения.

Параноидные (шизоформные) психозы характеризуются острым чувственным бредом с идеями отношения, преследования, отравления, воздействия. Такие психозы обычно кратковременны и возникают обычно в начальных стадиях церебрального атеросклероза с признаками артериальной гипертензии. Для более поздних стадий церебрального атеросклероза характерны острые галлюцинаторно-параноидные состояния. Галлюцинации в таких случаях носят сценичный характер, часто возникают зрительные обманы (и , и ).

Наиболее трудны для распознавания затяжные эндоформные психозы сосудистого генеза. Помимо конституционально-генетического предрасположения важную роль в развитии затяжных сосудистых психозов играют особые свойства органического процесса. Как правило, затяжные эндоформные психозы развиваются при сосудистых процессах, манифестирующих достаточно поздно (в возрасте 60 — 70 лет), протекающих с медленной прогредиентностью и без грубых очаговых расстройств. Таким больным с картиной бредового психоза не свойственны обычные начальные астенические проявления сосудистого процесса, чаще встречается заострение личностных особенностей.

Клинически наиболее обосновано выделение затяжных льных психозов у мужчин, преимущественно в виде бреда ревности. Он характеризуется малой разработкой темы, слабо систематизирован. В то же время отличительным свойством при этом можно считать преобладание сексуальных деталей с большой обнаженностью этой фабулы. Типичными темами в описаниях больных являются измена жены с молодыми людьми, молодыми членами семьи самого пациента, в том числе с сыном, зятем. Бред ревности обычно сочетается с идеями ущерба (жена кормит любовников-соперников лучше, отдает им любимые вещи больного и т.д.). Настроение слезливо- подавленное со вспышками раздражительности, злобности и агрессивности. Подобная органическая стигматизация больше выражена при глубоких психоорганических изменениях.

Сосудистые изменения головного мозга играют важную роль в развитии неврологических и психических изменений у лиц пожилого возраста. Этот процесс происходит из-за нарушения мозгового кровообращения в результате изменения структуры стенок сосудов или реологических свойств крови (гиперкоагуляция – повышенная свертываемость), что может приводить к образованию тромбов.

Причины возникновения психических изменений

Наиболее распространенными патологиями, приводящими к психическим нарушениям, являются гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, цереброваскулярная форма ревматизма (церебральный ревмоваскулит). Следует учесть, что артериальная гипертензия играет роль только в начальных стадиях процесса. В дальнейшем стойкие поражения происходят в результате хронической гипоксии (кислородного голодания), что возникает из-за сужения сосудов, пораженных атеросклерозом.

Изменения в головном мозге сосудистого генеза и их проявления. Психоорганический синдром, этапность развития

Психические расстройства могут наблюдаться на любой стадии патологического процесса. Диапазон симптомов широкий, а проявления имеют разную степень выраженности и называется это психоорганическим синдромом, который имеет следующие характерные признаки: снижение интеллектуально-мнестических функций (ослабление интеллекта и памяти) и недержание аффекта (неспособность сдерживать эмоции).

Рассмотрим этапность развития психоорганического синдрома, исходя из схемы, предложенной Э.Я. Штернбергом в 1977 году.

Начальная стадия психоорганического синдрома

Для нее характерны неврозоподобные состояния, среди которых ключевую роль играют астенические проявления. Больные начинают жаловаться на высокую утомляемость, раздражительность, слабость, головокружение, шум в ушах, головную боль, расстройства сна. Пациенты не переносят ярких раздражителей (сильные запахи, яркие вспышки, громкие звуки). У них начинает прогрессировать эмоциональная лабильность – быстрая смена настроения. За короткий промежуток времени (например, во время беседы) человек быстро переходит от радости к горю, плачет и смеется. Внимание ухудшается, становится трудно концентрироваться на чем-то одном, отвлекаемость становиться повышенной.

Наблюдается гипомнезия, дисмнезия (ухудшение, снижение памяти), может проявляться амнезия (потеря памяти на недавние события и неполное воспоминание прошлого) и конфабуляции (ложные воспоминания, когда вымышленными событиями больной заполняет пробелы памяти, может восприниматься как бред или галлюцинации). Характерной особенностью является связь воспроизведения информации с умственным напряжением. Например, пациент не может вспомнить слово, концентрируясь на нем и пытаясь сделать это. В то же время при ненадобности, когда данное слово ненужное, оно само по себе всплывает в памяти.

Все вышеперечисленные симптомы ведут к тому, что больной теряет работоспособность, ему становится тяжело осуществлять прежний вид деятельности . В быту, как правило, такие изменения не проводят к грубой дезадаптации и зачастую просто игнорируются. Поэтому важно вовремя их заменить и обратиться за квалифицированной помощью.

Сосудистый психоз, психотическая симптоматика

На второй стадии психорганического синдрома появляются психотические симптомы. Они имеют острый или подострый характер, реже – хронический.

К психозам сосудистого генеза относят эндоформные – они органические по происхождению (то есть, имеют чёткий структурный компонент – изменения в головном мозге), однако напоминают по клинической картине эндогенные заболевания (например, шизофрению). У больного появляются , бредовые идеи.

Для хронических психозов сосудистого генеза характерны вербальные (слуховые) галлюцинации, к которым долгое время сохраняется критическое отношение. Позже к ним может присоединяться страх или бредовые идеи. Следует отличать хронические психозы с паранойяльным компонентом от острых психозов . В первом случае наблюдается развитие систематического бреда (например, бред ревности у пожилых мужчин). Болезнь протекает медленно и стабильно, постепенно нивелируясь нарастающей деменцией. Но при острых психозах на первый план выступает нарушение сознания, а бред и галлюцинации носят несистемный, отрывочный характер.

Среди аффективных проявлений часто встречается депрессия. Она развивается на фоне длительного периода астении (утомления, отсутствия жизненных сил). Больной становится эгоцентричным, он застревает на узком кругу интересов, появляются ипохондрические вкрапления, ворчливость, повышенная обидчивость. Помимо сниженного настроения, для таких людей характерны дисфорические элементы – гневливо-тоскливое настроение. Нередко появляются эпизодически периоды необоснованной тревоги и страха.

Значительно реже, чем депрессии, у таких больных развиваются маниоформные состояния . Они характеризуются гневливой манией, спутанностью сознания, суетливостью пациента и нелепостью в поведении.

Психоорганичский синдром. Стадия деменции

Деменция (слабоумие) является заключительным этапом течения психоорганического синдрома.

При относительно благоприятном развитии стадия астении постепенно и за длительный промежуток времени переходит в лакунарное слабоумие. Заболевание протекает с чередованием улучшений и ремиссий, которые постепенно становятся короткими. На первый план выступает интеллектуально-мнестический дефект. Нарушается память, внимание, психические процессы протекают менее подвижно. Человек начинает забывать сначала сложные вещи, такие как профессиональные навыки, а после не ориентируется в элементах быта. При лакунарной деменции ядро личности остается сохранным.

При неблагоприятном развитии деменции расстройства психической деятельности будут более грубыми. Слабоумие формируется по тотальному типу. Нарушается не только память, интеллект и эмоциональная сфера, но и разрушается ядро личности с потерей морально-этических установок. Возможна анозогнозия – отрицание больным своего нездорового, болезненного состояния. Нарушается праксис (моторные навыки), гнозис (познание, приобретение нового опыта, потеря старых знаний), мышление и речь обедняются.

Психические изменения при сосудистой патологии. Лечение и помощь больным

Больные с психоорганическим синдромом (в т.ч. и деменцией), которые обусловлены сосудистыми изменениями в головном мозге, создают дискомфорт и проблемы для окружения. Им тяжело даются коммуникация даже с близкими, за счёт их дезадаптации появляются проблемы в семье и конфликты.

Что же делать в таких случаях? Во-первых, понять, что данные изменения не являются прихотью человека или особенностями его характера, а проявлением сосудистой патологии. Важно как можно раньше заметить первые «красные флажки» психических расстройств (например, астения) и сделать все возможное, чтобы психическое состояние сосудистых больных не ухудшалось (не усугублялся психоорганический синдром, а также не развивались психические нарушения и слабоумие). Поэтому необходимо раннее обращение за помощью к врачу невропатологу и психиатру, когда можно еще замедлить и даже частично остановить процесс нарастания деменции. Родственникам больного человека необходимо знать, что если прийти к врачу психиатру за помощью тогда, когда уже их близкий не узнает их и не ориентируется во времени, пространстве и собственной личности полностью или даже частично, помочь кардинально уже невозможно!

Помимо приема и контроля фармакотерапии и регулярного наблюдения у терапевта, невропатолога и психиатра, родственникам и близким больных с психоорганическим синдромом необходимо поддерживать и помогать им, контролировать их жизнь в быту, если они уже не могут выполнять свои профессиональные или бытовые навыки. Таких больных нельзя оставлять одних! Это может быть опасно для них и окружающих, так как они могут не закрыть воду в кране, оставить открытый вентиль с газом, уйти из дому и заблудиться и т. д.

Страница 36 из 54

Кровеносные сосуды занимают несколько особое положение в человеческом организме. С одной стороны, они являются непосредственной частью особой сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей кровоснабжение организма, с другой - они настолько морфологически и функционально интимно связаны с теми важными органами, которые они васкуляризуют (сердце, почки, мозг), что составляют с ними единое целое. Кровеносные сосуды головного мозга вовлекаются в патологический процесс при различных заболеваниях - инфекционных, травматических и других, но в таких случаях не говорят о собственно сосудистых поражениях головного мозга. Собственно сосудистая патология (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирующий тромбангиит), поражая различные внутренние органы, может вторично сказаться на мозговой деятельности и вызвать различные нарушения психической деятельности. В таких случаях правильнее говорить о соматогенных (или симптоматических), а не о сосудистых психозах. Патология же самих мозговых сосудов и обусловленные ею нарушения мозгового кровообращения могут быть непосредственной причиной расстройств психической деятельности, в таких случаях следует говорить о собственно сосудистых психозах. Выше уже обосновывалась целесообразность выделения сосудистых психозов как из группы «психозов различного генеза в старости», так и из группы собственно «инволюционных психозов». Сосудистые психозы по своему генезу и по клиническим проявлениям занимают как бы промежуточное положение между этими двумя группами расстройств психической деятельности у людей в позднем возрасте.
Основными наиболее часто встречающимися в клинической практике формами сосудистой мозговой патологии являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Хотя обе эти формы имеют много общего как в генезе, так и в клинических проявлениях, и во многих клинических случаях мы встречаемся с их комбинацией, все же необходимо и возможно, на наш взгляд, разграничивать атеросклеротические и гипертонические расстройства психической деятельности. Ввиду того, что по вопросу о клинических особенностях нарушений психической деятельности, обусловленных гипертонической болезнью, мы недавно опубликовали специальную монографию, коснемся здесь преимущественно лишь вопроса об атеросклеротических психозах и их комбинации с гипертоническими и лишь в той степени, в какой это необходимо для более полного понимания психиатрического аспекта геронтологии и гериатрии. Более подробное изложение клиники и патогенеза расстройств психической деятельности при церебральном атеросклерозе интересующиеся этой проблемой могут найти в соответствующих главах известных психиатрических руководств (немецкого, под ред. Бумке, статья Штерна- 1930; американского, под ред. Арриети, статья Феррара-1959), а также в недавно опубликованных специальных монографиях и тематических сборниках В. М. Банщикова (1967), Ю. Е. Рахальского (1965), Quandt (1959) и др.

Известны различные группировки расстройств психической деятельности, обусловленных (в основном) хронически протекающим церебральным атеросклерозом. Несмотря на существующие между отдельными группировками различия, все авторы выделяют следующие три группы психических нарушений: 1) неврозоподобные (псевдоневротические) состояния; 2) состояния слабоумия и 3) психотические состояния.
Если церебральный атеросклеротический процесс осложняется инсультом, то возникают различные виды нарушенного сознания, после выхода из которого могут выявляться те или иные локально-психопатологические феномены (афатические, агностические, апрактические). При поздней «сосудистой эпилепсии» встречаются сумеречные состояния сознания.
Атеросклеротические неврозоподобные состояния и слабоумие определяются как «основные или универсальные» (Ю. Е. Рахальский) или как «облигатные» (Quandt) проявления; психотические же состояния рассматриваются как «индивидуальные», «факультативные», «акцессорные» формы проявления заболевания. Те или другие из упомянутых психопатологических синдромов и симпотомокомплексов могут встречаться у больных с церебральным атеросклерозом в комбинации или в последовательной смене на различных этапах патологического сосудистого процесса, характеризуя его стадию, темп, развитие и локализацию, с одной стороны, индивидуальные биологические и социально-психологические особенности больного - с другой.
Не останавливаясь на описании особенностей расстройств психической деятельности, обусловленных церебральным атеросклерозом, так как они многократно описаны и хорошо известны психиатрам, уделим внимание дифференциально-диагностическим критериям разграничения сосудистых, предстарческих и старческих расстройств психической деятельности. Это позволит лучше понять как «общее», так и «особенное» в этих характерных для инволюционного отрезка онтогенеза человека нарушениях психической деятельности.
Выше уже указывалось, что при сосудистых и при собственно предстарческих и старческих расстройствах психической деятельности наблюдаются как «функциональные», обратимые, «адементные» психотические состояния (депрессивные, параноидные, галлюцинаторные), так и прогредиентные, малообратимые состояния слабоумия. По этим двум группам и будет нами проводиться дифференциальная диагностика.
Известно, что начальный период многих органических заболеваний головного мозга характеризуется симптомокомплексами, сходными с невротическими, в особенности с неврастенией. Однако в этих случаях речь идет не об истинном неврозе, а о псевдоневрозе, псевдоневрастении, о неврозоподобном состоянии. По существу в таких случаях имеет место церебральная астения, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения. Клиническая симптоматика этих состояний хорошо всем знакома. Трудности в отграничении псевдоневротических состояний от истинных неврозов усугубляются тем, что декомпенсация невро-психической деятельности, наступающая у больного с церебральным атеросклерозом, нередко обусловлена жизненными трудностями, конфликтными ситуациями, психотравмирующими обстоятельствами (создается впечатление реактивного генеза заболевания), хотя сами эти обстоятельства и трудная ситуация во многом обусловлены сосудистым заболеванием головного мозга. К этому следует добавить, что нередко псевдоневротическая симптоматика осложняется вторичными психогенными реакциями на свое заболевание и изменившееся в связи с этим жизненное положение больного. Но, несмотря на все это, тщательный анализ всей клинической симптоматики и лабораторных данных и в особенности динамики процесса позволяет правильно определить характер заболевания и отграничить начальный этап атеросклеротического расстройства психической деятельности от истинного невроза. При этом не следует упускать из виду (как уже показано выше), что реактивные невротические состояния нередко наблюдаются в позднем возрасте. Так называемый «климактерический невроз», а также ранние стадии некоторых инволюционных (предстарческих) психозов тоже следует отграничить как от истинных неврозов, так и от «неврастенической» стадии церебрального атеросклероза. При «климактерическом неврозе» и ранних этапах инволюционных психозов речь идет в основном о «функциональных» (но не психогенных) расстройствах нервной деятельности, без выраженных симптомов выпадения и без перехода процесса в органический, тогда как при церебральном атеросклерозе имеет место прогредиентный ослабоумливающий процесс, который на начальных этапах заболевания проявляется в виде псевдоневротической картины. На различие в личностных реакциях при сосудистых и инволюционных психозах уже выше указывалось.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальных стадий мозгового атеросклероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые - конфликтными и неуживчивыми, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - скупыми и тревожными, гиперактивные и стенические - склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие характер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клинической картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в связи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значительным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место занимает повышенная утомляемость и истощаемость психической активности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отличают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Имеет место своеобразное нарушение критики, когда при невозможности тонкого учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. В более поздних стадиях возникает благодушное, приподнятое настроение, которое сочетается с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью. Течение заболевания во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентную форму, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности астеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеют диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествовавший инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушений мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их длительная стабилизация. Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические состояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, которые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свойственных больным невротических симптомов, в других случаях наступает усиление интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических нарушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная - подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования - депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психозы с галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-параноидными синдромами.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествуют выраженное усугубление характерологических черт характера, сопровождающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания возникают бредовые переживания с патологическим толкованием реальных соматических ощущений идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». В этих случаях бредовые интерпретации не выходят за пределы бытовых отношений. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества и здоровья, в подтверждение этого приводят нелепые факты.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностыо общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда - под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Клиническое наблюдение. Испытуемый П., 69 лет, обвиняется в попытке убийства сына. Из материалов уголовного дела, из медицинской документации, со слов испытуемого известно следующее. Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. В 12-14 лет лечился по поводу остеомиелита правого бедра (в том числе оперативно). В связи с этим в армию не призывался. Испытуемый окончил 5 классов общеобразовательной школы. Из-за материальных трудностей с 11 лет начал работать сапожником сначала в артели, затем на обувной фабрике. С 1961 г. продолжал работать сапожником в системе МВД до выхода на пенсию (сентябрь 1989 г.). По словам испытуемого, работал он всегда с удовольствием, имел только благодарности. Испытуемый женат с 1946 г., имеет двух детей. По его словам, взаимоотношения с женой, детьми были хорошие. Жена умерла. По данным амбулаторной карты, испытуемый страдает гипертонической болезнью, с частыми обострениями, неоднократно по этому поводу лечился в стационаре. Имеет III группу инвалидности. По словам испытуемого, последние годы у него испортились взаимоотношения с сыном, который злоупотреблял алкоголем, вымогал у него деньги, «дрался». Из показаний соседей известно, что в квартире П. творится беспорядок, сын Александр часто пьянствует, дебоширит, ругается, избивает своего отца. Сын в своих показаниях сообщил, что после смерти матери (жены испытуемого) отец стал чаще употреблять алкоголь, в состоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, говорил, что никому не нужен. Он стал «бродяжничать по ночам», называл его (сына) другим именем, чего-то боялся, когда ложился спать, задвигал дверь вещами. Согласно записям в амбулаторной карте, испытуемый был избит сыном, терял сознание на некоторое время. Тошноты, рвоты не было. В нетрезвом виде 6.09.95 был доставлен в отделение милиции, где сообщил, что его избили (не помнит кто). При осмотрах терапевтом (на дому), окулистом, невропатологом (в поликлинике) отмечено, что он предъявлял жалобы на «звон в голове», легкое головокружение. На лице, правой голени - ссадины. Болезненность при пальпации грудной клетки. Отмечено, что он в сознании, многоречив, контактен, А.Д.= 160/90 мм рт.ст. Установлен диагноз: «Множественные ушибы лица, головы, правого глаза, носа. Астено-невротическое состояние». Рекомендована консультация психиатра. Во время осмотра психиатром испытуемый жаловался на плохое настроение, нарушение сна. При осмотре: выражена плаксивость. Диагноз: «Невротическое состояние (симулятивное)». На рентгенограмме органов грудной клетки выявлен перелом 7-8 ребер справа, по поводу чего испытуемый находился на стационарном лечении в госпитале. За период пребывания в санатории состояние его было удовлетворительное, сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, гипертонический кардиосклероз». При осмотре терапевтом на дому отмечено, что испытуемый жаловался, что у него «болит все», общее недомогание, приступы сердцебиения, «недавно умерла жена», «плачет». Выражен тремор. А.Д.=180/100 мм рт.ст. Назначена гипотензивная терапия. Диагноз: «Гипертоническая болезнь второй стадии, ИБС, стенокардия. Невротические реакции». Как следует из материалов настоящего уголовного дела П. обвиняется в том, что он после распития спиртных напитков с сыном Александром в процессе ссоры с ним нанес последнему удар топором по голове, причинив тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. В своих показаниях испытуемый сообщил, что последние 6 лет сын издевался над ним, наносил ему побои. В день правонарушения во время распития спиртных напитков сын стал издеваться над ним, несколько раз ударил в лицо. Он не выдержал, схватил топор, который лежал под мойкой, и ударил сына топором по голове. Пояснил, что у него «не было другого выхода, так как сын бы убил его». В последующих показаниях он утверждал, что во время распития спиртных напитков с сыном последний стал угрожать ему, у него (сына) стали расширяться зрачки, он начал бояться сына. Сын стал «косить глазами». Он понял, что «это плохо кончится», пошел на улицу. Когда же вернулся в квартиру, сын лежал на кровати. П. взял топорик для отбивания мяса и ударил его по голове. По показаниям потерпевшего во время распития спиртных напитков никакого конфликта между ним и отцом не произошло. Отец стал вспоминать мать, плакал и тут же злился. Потом потерпевший пошел в маленькую комнату, прилег на кровать и задремал. Свет в комнате не горел. Он услышал какой-то звук, приоткрыл глаза и увидел отца. Отец сказал что-то типа: «Я тебе не слуга», после чего ударил его острым концом топора по голове. Потом снова замахнулся на него и сказал: «Куда ты дел ручки от топора?» - и нанес еще один удар по голове. Сын вскочил с кровати, отпихнул отца от себя, пытался отнять топор, но не смог этого сделать, поскольку у отца появилась «какая-то дьявольская сила», «он скрежетал зубами», «укусил за два пальца», после чего обухом топора ударил его в височную часть головы. При настоящем обследовании испытуемого в Центре установлено следующее. Физическое состояние: испытуемый выглядит соответственно своему возрасту, пониженного питания, артериальное давление 200/90 мм рт.ст. По данным меддокументации, страдает гипертонической болезнью второй стадии. Неврологическое состояние: очаговых знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено. Психическое состояние: испытуемый формально правильно ориентирован во времени. Считает, что его привезли в больницу, чтобы «подлечить голову». Во время беседы он держится без чувства дистанции, сообщает анамнестические сведения крайне многословно, обстоятельно с излишней детализацией не по существу, не слушая обращенных к нему вопросов. Речь носит характер монолога. Испытуемый жалуется на головную боль, плохой сон, усталость. Сразу же заявляет, что таким его «сделал сын», говорит, что после смерти жены он остался «беззащитным», голодным, сын издевался над ним, бил его, «выкручивал руки». Убежден, что сын «хотел его смерти», так как неоднократно спрашивал: «Когда ты умрешь?» Говорит, что боялся сына, его побоев, на ночь дверь задвигал шкафом, чтобы сын не мог к нему войти, не доверял сыну. Со слезами на глазах рассказывает, что неоднократно на своей кровати находил английские булавки, укалывался об них. Убежден, что их ему подбрасывал сын специально, чтобы причинить боль, вред его здоровью. О правонарушении рассказывает с охваченностью, сообщает, что после того, как он с сыном выпил бутылку водки, вспомнил сразу все обиды, выходя из-за стола, заметил, как сын «строил ему рожи», «косит глазами», понял, что тот снова будет «издеваться, бить его». Рассказывая об этом, плачет навзрыд, говорит, что он «не убийца». Сообщает, что после ареста в следственном изоляторе чувствовал себя плохо, «все перепуталось в голове», помнит, что просил пригласить врача из министерства, отпустить его погулять, говорит, что «тряслись руки, шумело в ушах, голове». Считает, что сокамерники к нему тоже плохо относятся, что дважды слышал разговор сокамерников на прогулке о том, что его надо отравить, просил перевести его в другую камеру. Мышление испытуемого обстоятельное, вязкое, ригидное, непоследовательное. Эмоциональные реакции неустойчивые, лабильные, легко плачет. Настроение снижено. Критическая оценка своего состояния и судебно-следственной ситуации нарушена. Заключение комиссии: у П. обнаруживаются признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с изменениями психики. Как следует из материалов уголовного дела, а также результатов настоящего психиатрического обследования, у П. в условиях психотравмирующей ситуации, связанной со смертью жены, отмечалась декомпенсация психического состояния, выражавшаяся в усугублении эмоциональной лабильности, слабодушия, обидчивости, появлении подозрительности, сопровождавшихся развитием стойких, некоррегируемых идей отношения, отравления, особого значения в сочетании с нарушением критических способностей. Невменяем. По своему психическому состоянию в настоящее время (стойкость и расширение бредовых идей отношения) П. нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, благодаря поражению внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым принудительных мер медицинского характера (ст. 97 УК РФ).

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключает вменяемость. По своим клиническим особенностям (а именно протрагированность течения и исход в органическое слабоумие) они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия невменяемости (ст. 21 УК).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важным является отграничение психогенно обусловленных состояний декомпенсации и реактивных состояний, возникающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпавших под действие ст. 97 УК, можно только в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы экспертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга все большее значение приобретает в гражданском процессе. Необходимость определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст. 29 ГК) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Сложность данного вида экспертизы при посмертном заключении обусловлена необходимостью эксперта опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, относящееся к периоду совершения гражданского акта, является показанием для признания этого лица неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Клиническое наблюдение. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза А., 95 лет, о признании завещаний от 13.11.92 и 6.02.93 недействительными. Анамнестических сведений в деле нет. С 1952 г. А. наблюдалась в поликлинике с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца на фоне атеросклероза». В 1983 г. перенесла бронхит, перешедший в хронический. Артериальное давление колебалось в пределах от 130/80 до 170/90 мм рт.ст. 4.07.85 в амбулаторной карте впервые отмечены жалобы на шум в голове, головную боль, головокружение, раздражительность. Указано, что у А. церебральный атеросклероз, диспиркуляторная энцефалопатия 1-2 стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия. 8.06.85 была осмотрена невропатологом; установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия преимущественно в вертебро-базилярном бассейне в стадии неустойчивой компенсации на фоне артериальной гипертонии, церебральный атеросклероз». 14.06.88 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на чувство беспокойства, возбуждение, периодическое головокружение, заявляла, что ее «обижают соседи». Был установлен диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, старческая депрессия». В записи от 1.03.89 отмечено, что А. «беспокойна, раздражительна, подозрительна, плохо спит». 17.03.89 при осмотре на дому она предъявляла жалобы на головную боль, слабость, плохую память, высказывала мысли о том, что соседи ее обижают. Отмечено снижение памяти и интеллекта. Диагноз: «Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии». Согласно материалам гражданского дела, 30.10.91 А. составила завещание на истицу Б. В записи от 19.12.91 указаны жалобы на слабость, незначительные головные боли; отмечено, что «появились навязчивые идеи и мысли о том, что с больной кто-то говорит, «голоса» что-то приказывают». 5.03.92 А. была осмотрена психиатром, который отметил, что подэкспертная наблюдалась с 1988 г.; в 1989 г. лечилась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями, синдром тревожной депрессии с отрывочными идеями ущерба». В течение года состояние ухудшилось, во время осмотра высказывала идеи ущерба, преследования, пересказывала содержание галлюцинаций; от госпитализации отказалась. Диагноз: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями. Параноидный синдром». Во время осмотра 9.05.92 у А. отмечались тоска, плаксивость, слабость, повышенная раздражительность; была эмоционально лабильна, выражала много претензий в адрес окружающих. Отмечено, что «проводится лечение у психиатра». Диагноз: «Сосудистое заболевание головного мозга на фоне церебрального атеросклероза. Депрессивно-ипохондрический синдром». В том же месяце ей была определена I группа инвалидности. Согласно материалам гражданского дела, в сентябре 1992 г. А. составила завещание на ответчицу В. При осмотре на дому 24.10.92 подэкспертная была эмоционально лабильна, предъявляла массу неадекватных жалоб. 13.11.92 она вновь составила завещание на Б., а 6.02.93 - завещание на В. В записи в амбулаторной карте от 25.03.93 отмечены жалобы на слабость, ощущение преследования в квартире кем-то, заявляла, что на нее пытаются повлиять. Отмечено, что подобные ощущения она испытывает периодически. Был установлен диагноз: «Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга». В последующем при осмотрах отмечались неадекватное поведение подэкспертной (отказ от принятия пищи, лекарств), отсутствие контакта с ней, нарушение сна, указывалось, что бoльшую часть времени она проводила в постели, мочилась под себя. 9.01.94 подэкспертная умерла. В судебном заседании врач-психиатр заявила, что знала А. как пациентку с 1988 г. Она страдала бессонницей, нарушением настроения. Наблюдалась с диагнозом: «Церебральный атеросклероз с психическими нарушениями в форме депрессивных расстройств», но «она знала числа, была в памяти». С начала 1992 г. у нее ухудшилось состояние, ВТЭК определила инвалидность I группы. У нее были выраженные психические расстройства, галлюцинации. В апреле 1993 г. находилась на лечении в медсанчасти. Там она была не более 10 дней, так как стала кричать, «буянить», ее отправили домой. Контакт с А. был затруднен, она практически ослепла, у нее были галлюцинации, она слышала голоса, выскакивала на лестницу, кричала. А. уже не ориентировалась во времени, не знала чисел, память нарушилась. Резкое ухудшение состояния началось с мая 1992 г.: отказывалась от госпитализации, считала, что ее «там убьют». Она была «сыта и ухожена», поэтому не предпринималось действий против ее воли. К концу 1992 г. А. впала «в беспамятство», у нее не могли снять галлюцинации; она слышала голоса, которые угрожали убить, обобрать. В январе 1993 г. она боялась госпитализации в психиатрическую больницу, контакт с ней был затруднен. По показаниям ряда свидетелей, психические нарушения у А. особенно стали заметны с декабря 1992 г., после перелома руки. Она говорила, что на нее направляют какие-то приборы, лучи, которые она не могла переступить, перестала узнавать знакомых, жила в постоянном страхе за себя и свою квартиру. Свидетелю К., который в последний раз видел А. в январе 1993 г., она сказала, что сломала руку, когда сбивала какой-то лучик. Когда хотели отмечать Новый год, она стала говорить, что на дворе лето, а не зима, боялась, что ее отравят. Заключение комиссии: А. при жизни страдала органическим заболеванием головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь) с выраженными изменениями психики и психотическими галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Указанные изменения психики в периоды составления завещаний с декабря 1991 г. до момента смерти были выражены столь значительно, что лишали А. возможности правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, частичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расцениваются родственниками и посторонними лицами. Наличие то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.