Дуоденальная непроходимость: лечение в Израиле в клинике Ихилов. Хроническая дуоденальная непроходимость. Причины. Диагностика. Лечение

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

В данную подрубрику входят следующие клинические определения:
- сужение двенадцатиперстной киши (ДПК);
- стеноз ДПК;
- стриктураСтриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
ДПК;
- непроходимость ДПК (хроническая).

Стеноз ДПК - это сужение ее просвета, наблюдающееся в течение длительного времени и не устраняющееся самопроизвольно. Стеноз может быть органическим и функциональным.

При органическом стенозе просвет ДПК сужен рубцами, сформировавшимися после заживления язв. Просвет ДПК также может быть сужен вследствие других причин (см. раздел "Этиология и патогенез"). Более часто клинически описывается пилородуоденостеноз, который охватывает зону привратника желудка и луковицы ДПК. Изолированный органический стеноз ДПК встречается более редко по сравнению с функциональным, в основном - при изолированных язвах ДПК.
Органический стеноз может сочетаться с функциональным.

Функциональный стеноз возникает вследствие спазма мышц ДПК или отёка ее стенки. Наиболее часто появляется в период обострения язвенной болезни, устраняется при проведении адекватного лечения.
Функциональное сужение имеет схожую с органическим стенозом симптоматику. Отличие заключается в том, что проявления функционального стеноза исчезают по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного инфильтрата.

Примечание. Из данной подрубрики исключено: " Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки" - Q41.0.

Классификация

Анатомически можно выделить высокую и низкую (когда препятствие находится в области связки Трейтца) хроническую непроходимость ДПК.

Этиология и патогенез

Высокая (луковичная) хроническая непроходимость ДПК почти исключительно связана с язвенной болезнью ДПК. Данное осложнение более часто возникает у пациентов с рецидивирующими и длительно не рубцующимися язвами, которые локализуются в пилорическом канале желудка и в начальной части луковицы ДПК.

Низкая хроническая непроходимость ДПК, помимо язвенной болезни, может быть обусловлена следующими причинами:
- лимфаденит различной этиологии;
- хронический воспалительный процесс в области связки ТрейтцаСвязка Трейтца (связка, подвешивающая двенадцатиперстную кишку) - связка, соединяющая двенадцатиперстную кишку с диафрагмой. Содержит тонкие тяжи скелетных мышц диафрагмы и фиброзно-мышечные тяжи гладких мышц от горизонтальной и восходящей частей ДПК. Когда эти мышцы сокращаются, связка Трейтца расширяет угол дуоденоеюнального изгиба, что позволяет продвигаться кишечному содержимому
;
- болезнь Крона;
- опухоли поджелудочной железы;
- сдавление ДПК верхней брыжеечной артерией;
- у людей среднего и более старшего возраста: гигантские паховые грыжи, истощение, гастро- и энтероптоз, слабость мышц передней брюшной стенки;
- у больных в юношеском возрасте: сочетание врожденных пороков развития кишечника с хроническим воспалительным заболеванием органов брюшной полости, а также заболеванием крови.

Примечание . Острая тонкокишечная непроходимость (включая острую непроходимость ДПК) рассматривается в других подрубриках. Врожденная непроходимость ДПК рассматривается в подрубрике "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки" - Q41.0.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Высокая хроническая непроходимость ДПК встречается значительно чаще, по сравнению с низкой. Частота низкой хронической непроходимости ДПК в среднем не превышает 1%, тогда как высокой составляет до 15% всех заболеваний ДПК.

Факторы и группы риска

- язвенная болезнь желудка и ДПК, в том числе с перивисцеритомПеривисцерит - воспаление ткани, окружающей внутренний орган.
;
- средний и пожилой возраст;
- резко выраженный лордозЛордоз - изгиб позвоночника, обращенный выпуклостью вперед
в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника;
- натяжение брыжейкиБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
тонкой кишки вследствие истощения и висцероптозаВисцероптоз (син. спланхноптоз) - смещение внутренних органов книзу по сравнению с их нормальным положением
;
- опухоли ДПК и поджелудочной железы;
- операции на органах желудочно-кишечного тракта или тупые травмы живота.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в животе, похудание, рвота

Cимптомы, течение

Хроническая высокая непроходимость ДПК имеет клинику пилородуоденального стеноза с характерными для нее стадиями (см. " " - K31.1).

Хроническая низкая непроходимость ДПК

Основные проявления: боли в животе (наиболее часто локализуются в надчревной области), рвота и похудание.

Для заболевания характерны постоянные боли, усиливающиеся после еды. По мере прогрессирования непроходимости, боли распространяются на всю верхнюю часть живота, в связи с чем нередко воспринимаются как проявление заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.
Нередко хронический дуоденостазДуоденостаз - нарушение двигательной функции двенадцатиперстной кишки, характеризующееся длительной задержкой в ней химуса; проявляется тупыми болями и ощущением тяжести в эпигастральной области (особенно после еды), тошнотой, рвотой
приводит к развитию патологических процессов в желчной системе и поджелудочной железе, в этом случае к основному заболеванию присоединяются симптомы хронического холецистита и панкреатита.

При прогрессирующем резком расширении желудка отмечаются вздутие живота и боли во всех его отделах, которые могут быть ошибочно приняты за кишечную непроходимость, особенно при наличии рвоты.

Рвота является обязательным симптомом хронической низкой непроходимости ДПК. В начале заболевания рвота непостоянная и скудная. В дальнейшем частота рвоты увеличивается, иногда отмечается рвота фонтаном. Рвота приносит облегчение, в результате чего, при усилении распирающих болей в животе, больные могут вызывать ее искусственно.
В рвотных массах присутствует большое количество желчи и пищи, съеденной накануне. При значительной примеси желчи в желудочном содержимом следует предполагать наличие механического препятствия дистальнее большого сосочка ДПК.

Вследствие обильной и частой рвоты желчью и панкреатическим соком у больных развиваются щелочной гастрит и эзофагит . Боли в надчревной области становятся постоянными и изнуряющими. В результате поражения слизистой оболочки нижних отделов пищевода у больных отмечаются жгучие загрудинные боли, которые становятся интенсивнее в положении лежа, особенно по ночам (из-за болей больные вынуждены спать полусидя).
Щелочной гастритГастрит - поражение слизистой оболочки желудка с преимущественно воспалительными изменениями при остром развитии процесса и явлениями ее структурной перестройки с прогрессирующей атрофией при хроническом течении.
и эзофагитЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
обуславливают формирование острых эрозий и язв слизистой оболочки, которые в некоторых случаях осложняются кровотечением.
Хроническая непроходимость ДПК, по данным некоторых авторов, почти в 50% случаев сочетается с язвой желудка или ДПК. Предполагается, что в таких случаях образование язвы может быть вызвано антральным стазом, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию.

В результате частой рвоты у больных наблюдается похудание (иногда - резкое истощение). При осмотре у таких пациентов отмечаются астеническая конституция, бледность и сухость кожи, снижение ее тургораТургор - напряженность и эластичность ткани, изменяющиеся в зависимости от ее физиологического состояния.
.

Другие проявления хронической низкой непроходимости ДПК:
- падение суточного диурезаДиурез - повышенная секреция мочи почками. Обычно наблюдается после приема большего, чем требуется организму, количества жидкости, однако может развиваться и в результате приема мочегонных средств
;
- отсутствие стула по несколько дней;
- часто - анемия, особенно при наличии эрозивного гастрита и дуоденита;
- признаки ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
;
- снижение содержания белков и электролитов в крови;
- тяжелая алиментарная дистрофияДистрофия алиментарная - болезнь, развивающаяся вследствие длительного недостаточного поступления пищевых веществ в организм; характеризуется общим истощением, отеками, прогрессирующим расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией органов и тканей с нарушением их функций
в далеко зашедшей стадии;
- осмотр живота выявляет вздутие в его верхней части, "шум плеска" при сотрясении брюшной стенки, иногда видны контуры желудка и его перистальтика.

Низкая хроническая непроходимость ДПК может иметь различное течение. Симптоматика заболевания может нарастать постепенно и непрерывно. В других случаях наблюдается течение с острыми приступами, чередующимися со "спокойными" промежутками от нескольких дней до многих недель и месяцев. Во время приступов в животе отмечаются боли схваткообразного характера, рвота становится непрерывной, а состояние больного значительно ухудшается, вплоть до развития острой почечной недостаточности, энцефалопатииЭнцефалопатия - общее название болезней головного мозга, характеризующихся его дистрофическими изменениями.
и судорожного синдрома. В этих случаях диагностика особенно затруднена.

Диагностика

1. ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
- основной метод диагностики непроходимости ДПК. Позволяет определить локализацию, протяженность, характер и степень сужения ДПК, наличие язв и признаков воспаления.
Одновременно выполняется прицельная биопсия тканей ДПК для исследования на хеликобактерную инфекцию, опухоль, туберкулез, актиномикозАктиномикоз - хроническая инфекционная болезнь человека и животных, вызываемая актиномицетами и характеризующаяся гранулематозным поражением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, образованием абсцессов, свищей и рубцов
.

Эндоскопическое исследование выявляет :
- эзофагит нижней трети пищевода различной степени выраженности;
- ригидностьРигидность - оцепенелость, тугоподвижность.
, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка;
- нередко - эрозивно-язвенное поражение слизистой антрального отдела желудка с точечными кровоизлияниями;
- зияние привратника (в стадиях суб- и декомпенсации);
- заброс желчи в желудок;
- расширение просвета ДПК.

2. Рентгеноконтрастное исследование рекомендуется проводить в нескольких проекциях (в том числе - косых), иногда с применением так называемой "релаксационной дуоденографии" (на фоне искусственной гипотонии кишки).

В вертикальном положении пациента при низкой хронической непроходимости ДПК, как правило, отмечаются:
- расширение желудка и ДПК до перехода ее влево от позвоночника;
- расширение промежутков между складками слизистой оболочки ДПК, их четкая циркулярная очерченность;
- обрыв тени просвета кишки в виде вертикальной линии, параллельной левому контуру позвоночника;
- в некоторых случаях наблюдается прохождение небольшой порции контрастирующей массы в тощую кишку.

В положениях пациента на левом боку, животе, коленно-локтевом и с приподнятым ножным концом стола аппарата, при артериомезентериальной природе заболевания, проходимость ДПК для контрастирующей массы улучшается или полностью восстанавливается. В данных позициях сдавление кишки уменьшается в результате того, что брыжейка тонкой кишки смещается кверху и кпереди, уменьшая натяжение верхней брыжеечной артерии.
Для ускорения прохождения контрастирующей массы в тощую кишку можно применять прием Hoyer-Engelback - натяжение брыжейки тонкой кишки ослабляется путем надавливания рукой на нижнюю часть живота по направлению кверху и кзади.

При любой природе низкой непроходимости ДПК (кроме расширения и провисания нижней горизонтальной части ДПК) также часто встречаются следующие рентгенологические признаки:
- расширение пилорического канала;
- зияние привратника;
- "корчащаяся" ДПК - симптом маятникообразных сокращений ДПК с усиленной продолжительной антиперистальтикой, наблюдающийся при достаточно сохраненном тонусе стенки ДПК.
"Корчащаяся" ДПК в сочетании с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забрасыванием контрастирующей массы из кишки в желудок считается патогномоничнымПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
признаком сдавления ДПК верхней брыжеечной артерией.

3. КТ и МРТ - применяются в основном при подозрениях на неязвенный характер заболевания.

4. Поэтажная манометрияМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
желудка, ДПК и тощей кишки с измерением градиентов давления позволяет диагностировать хроническую непроходимость ДПК и дифференцировать ее от спазма ДПК.

5. pH -метрия желудка и ДПК выявляет эпизоды заброса содержимого ДПК в желудок при зияющем привратнике (низкая непроходимость).

6. Селективная ангиографияАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.
и дуоденокинезиографияДуоденокинезиография - метод исследования двенадцатиперстной кишки путем графической регистрации ее движений
- наиболее редкие методы диагностики неязвенной хронической непроходимости ДПК; применяются в основном в исследовательских целях.

Область деятельности(техники), к которой относится описываемое изобретение

Ноу-хау разработки, а именно данное изобретение автора относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

По данным литературы этиологические факторы возникновения хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) можно разделить на три группы: механическая, функциональная и смешанная. В развитии механических нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (ДПК) ведущая роль принадлежит артериомезентериальной компрессии (АМК), при этом нижняя горизонтальная ветвь ДПК сдавливается в треугольнике между аортой, верхней брыжеечной артерией и корнем брыжейки с развитием частичной или полной ее непроходимости. Причиной, вызывающей ХДН, может быть и высокая фиксация дуоденоеюнального перехода, встречающаяся как изолированно, так и в сочетании с АМК и существенно затрудняющая опорожнение ДПК. Высокая фиксация дуоденоеюнального перехода с образованием здесь острого угла является результатом аномалии (укорочения) связки Трейца, выраженного опущения ДПК или ее удлинения (долиходуоденум) с дополнительным петлеобразованием в нижней горизонтальной ветви.

Механические формы ХДН подлежат хирургическому лечению. Операции, выключающие ДПК из пассажа пищи, сохраняют дуоденальный стаз и приводят, как следствие, к прогрессированию заболевания. Критерии дренирующих ДПК операций четко не определены, оценка их эффективности весьма противоречива, что связано как с конструктивными, так и техническими аспектами выполняемых вмешательств. Комбинированные методики предусматривают обширную хирургическую агрессию с резекцией части органа в сочетании с отключением ДПК и созданием афизиологичных условий пищеварения, что неприемлемо в лечении столь сложной функциональной патологии, так как в дальнейшем приводит к ряду ранних и поздних послеоперационных осложнений.

В последние годы естественное развитие хирургии, как и медицины в целом, идет по пути разработки и внедрения в практику патогенетически обоснованных, органосохраняющих технологий в лечении практически любой хирургической патологии. Особенно это должно быть применимо к сложным морфофункциональным заболеваниям органов пищеварительной системы. Хирургия хронической дуоденальной непроходимости нуждается в пересмотре с позиции современного понимания патофизиологических процессов и на их основе разработке новых органосохраняющих технологий функциональной реконструкции ДПК.

В качестве аналога взят «Способ лечения хронической дуоденальной непроходимости» (Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Чухран Я.В. и Барамия Н.Н., авторское свидетельство № 1214095, кл. А61В 17/00, 1986). Схематично представлен на фиг.1.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по латеральному контуру (фиг.1,п.1), рассекают спайки в области дуоденоеюнального перехода (фиг.1,п.2), связку Трейца (фиг.1,п.3) и низводят двенадцатиперстную кишку. Мобилизуют круглую связку печени (фиг.1,п.4) от пупочного кольца и передней брюшной стенки, рассекают между зажимами и свободный конец проводят через брыжейку поперечно-ободочной кишки. Приподнимают брыжейку тонкой кишки до полного освобождения нижне-горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки от компрессии и фиксируют в этом положении под натяжением в проекции верхне-брыжеечных сосудов (фиг.1,п.5). В вершину аортомезентериального угла (фиг.1,п.6) подшивают прядь сальника.

Недостатки:

1. Отсутствие адекватной мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

2. И, как следствие, сохранение ее расположения под брыжейкой, т.е. в зоне компрессии.

3. Способ фиксации корня брыжейки тонкого кишечника из-за растяжимости круглой связки, возможного гепатоптоза и растяжимости тканей брыжейки не обеспечивает удержания брыжейки в заданном, т.е. поднятом, положении, т.е. она обязательно вернется под тяжестью птоза кишечника в свое первоначальное провисающее вертикальное положение.

4. Не указано, к какой структуре брыжейки следует фиксировать круглую связку (к брюшине, жировая ткань и т.д.).

5. Вполне естественно, что круглая связка печени и ткани брыжейки в силу своих анатомических характеристик (дилатация) не смогут обеспечить надежной фиксации такой мощной и тяжелой структуры, как тонкий кишечник, стремящийся заполнить малый таз.

В качестве прототипа нами взята операция Стронга в модификации Витебского Я.Д., техника которой описана в монографии Витебского Я.Д. «Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта». - 2-е изд., перераб. и доп., М., Медицина, 1988, с 58-59.

Цель вмешательства - выведение ДПК из области артериомезентериального угла, что должно улучшать эвакуаторную функцию, схематично представлен на фиг.2,п.1.

Рассечение связки Трейца включает четыре этапа.

Начальную петлю тощей кишки отводят вправо. Снизу от границы перехода нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки в восходящую полукругом надсекают париетальную брюшину. Кишку мобилизуют и освобождают от связи с брюшиной.

2. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки отводят. Под правую ножку связки Трейца подводят изогнутый зажим, изолируют ее и пересекают между двумя зажимами (фиг.2,п.7). Концы рассеченной ножки прошивают и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами.

3. Таким же образом пересекают левую ножку связки Трейца, расположенную левее и глубже правой. Дуоденоеюнальный угол низводят, поворачивая вниз мобилизованный участок в среднем на 4,5-5 см. Эти размеры в значительной степени зависят от тяжести патологических изменений в данной области.

4. Обнаженный участок забрюшинного пространства треугольной формы ушивают в поперечном направлении (фиг.2,п.8). Нижним швом фиксируют также край брыжейки кишки. Герметичное ушивание заднего листка брюшины нужно для профилактики инфицирования забрюшинного пространства и спаечного процесса в брюшной полости.

Недостатки:

1. Основным недостатком данной операции является полное отсутствие даже элементов выведения двенадцатиперстной кишки из зоны сдавления, т.е. это имитация выведения и, как следствие, полное сохранение явлений артериомезентериальной компрессии, что не обеспечивает улучшения качества жизни больных компрессионными формами хронической дуоденальной непроходимости.

2. Отсутствие мобилизации и полного выведения из-под корня брыжейки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Она практически остается в зоне компрессии.

3. Низведение дуоденоеюнального перехода, производимое на 4-5 см и сохранение его слева от корня брыжейки не меняет положения нижней горизонтальной петли, которая и сдавливается.

4. Данная операция не эффективна при значительной дилатации двенадцатиперстной кишки, дуоденоптозе, удлинении и провисании нижней горизонтальной ветви, а также дополнительном петлеобразовании в нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Задачи изобретения:

Обеспечить повышение уровня эффективности хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости и в связи с этим обеспечить более высокое качество жизни больных с данной патологией.

Разработать технологию интраоперационного исследования поджелудочной железы, ДПК, дуоденоеюнального перехода, первой петли тонкой кишки, а также брыжеек тонкой и толстой кишки.

Изучить анатомические варианты поджелудочной железы и ДПК, зоны компрессии нижне-горизонтальной петли двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюнального перехода и первой петли тощей кишки, а также варианты фиксации и расположения брыжеек тонкой и восходящего отдела толстой кишки, уровни расположения илеоцекального угла и его фиксации к забрюшинному и тазовому пространству.

Разработать варианты радикального органосохраняющего хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости в зависимости от топографоанатомических особенностей ДПК в зоне компрессии (нижне-горизонтальной ветви ее и дуоденоеюнального перехода), на основе гарантированного полного выведения двенадцатиперстной кишки из зоны компрессии, т.е. аортомезентериального угла;

Разработать варианты прецизионной технологии поэтапной полной (вместе с головкой поджелудочной железы) мобилизации ДПК с дуоденоеюнальным переходом для полного выведения нижнегоризонтальной ветви из зоны компрессии, т.е. из-под всей брыжейки.

Разработать варианты создания новых топографо-анатомических и, соответственно функциональных условий для обеспечения оптимального дренирования двенадцатиперстной кишки, подведения и последующей фиксации под мобилизованные головку поджелудочной железы и корень брыжейки тонкой кишки брыжеек второй и третьей петель тонкого кишечника для заполнения и устранения ложа ДПК.

Разработать технологию оментизации перемещенных направо ДПК и петель тонкой кишки.

Изучить морфо-функциональную эффективность устранения компрессионных нарушений дуоденальной проходимости после полного выведения двенадцатиперстной кишки.

Техническая сущность и новизна предложения заключается в том, что для гарантированного устранения компрессии горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией, корнем брыжейки и/или собственно брыжейкой тонкой кишки применяют комплекс прецизионных технологий, включающий полную мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы и дуоденоеюнальным переходом, корня брыжейки тонкой кишки, илеоцекального угла и восходящего отдела ободочной кишки (в зависимости от степени висцероптоза топографо-анатомических взаимоотношений ДПК, корня брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла), при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки аортой и магистральными верхнебрыжеечными сосудами и фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, после мобилизации ДПК с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, расправление дуоденоеюнального перехода, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки направо от верхнебрыжеечных сосудов с полным расправленном дуоденоеюнального перехода и низведением первой петли тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки, при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки от аорто-мезентериального угла до мыса таза аортой и/или позвоночником, верхнебрыжеечными сосудами, корнем брыжейки и собственно брыжейкой тонкой кишки, фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, после мобилизации двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнального перехода и корня брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода, вертикальным низведением первой петли в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксацией илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, заполнением вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки с фиксацией ее тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, а в случае укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки дуоденоеюнальный переход укладывают нерасправленный справа от верхнебрыжеечных сосудов, при условии сохранения магистрального и сегментарного кровоснабжения и иннервации двенадцатиперстной кишки и непрерывности всех анатомо-физиологических структур гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса. Во всех случаях оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход и первую петлю тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника.

Детали комплекса технологий хирургического лечения ХДН приведены на фиг.10-18, хирургическая анатомия зоны оперативного вмешательства показана на фиг.3-11.

Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости осуществляют следующим образом

Доступ - расширенная вверх и вниз верхнесрединная лапаротомия с коррекцией ее подъемниками реберных дуг М.З.Сигала (Сигал М.З. и др., 1977). Оперативное вмешательство начинают с поэтапного интраоперационного исследования всего гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (фиг.3-11). Метод интраоперационной диагностики в данном случае имеет весьма важное значение и представляет собой комплекс последовательно выполняемых визуальных, пальпаторных и инструментальных исследований на фоне препарирования ДПК и первой петли тощей кишки в пределах их клетчаточно-связочных пространств. Далее изучается нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, ее размеры, тонус, форма, наличие провисания, присутствие, степень и характер компрессии. Вначале осматриваются антральный отдел желудка, привратник и луковица ДПК, уточняется есть или отсутствует их расширение, степень смещаемости вниз, и главное, имеются или нет в зоне бульбодуоденального сфинктера перетягивающие нисходящую часть ДПК плоскостные рубцово-спаечные наслоения. При наличии таковых и без них нисходящая часть ДПК мобилизуется так, что она удерживается лишь на гепатодуоденальной связке и головке поджелудочной железы, которая также широко мобилизуется. Наличие и выраженность аортомезентериальной компрессии определяют пальцевой пробой. Для этого подводят указательный палец правой руки справа налево в аортомезентериальный угол. При аортомезентериальной компрессии (выраженном поясничном лордозе, висцероптозе) свисающая брыжейка тонкой кишки, сдавливая ДПК, плотно прижимает палец к аорте и исследователь ощущает не угол, а щель между параллельно идущими аортой и корнем брыжейки с верхнебрыжеечными сосудами. Изучают чрезвычайно сложную и вариабельную хирургическую топографию 12-перстной кишки и поджелудочной железы, особенности их фасциально-клетчаточно-связочного аппарата, а также хирургическую анатомию и варианты топографических соотношений верхней брыжеечной артерии с ее ветвями, т.е. брыжейкой тонкой кишки.

Различают три варианта компрессии горизонтальной петли ДПК аортой (позвоночником), входом в таз и полостью таза с илеоцекальной зоной, с типом фиксации илеоцекального угла и восходящего отдела толстой кишки в зависимости от топографоанатомических взаимоотношений аорты, верхнебрыжеечных сосудов, корня брыжейки, собственно всей брыжейки, позвоночника, илеоцекального угла и восходящей ободочной кишки:

1. Высоко над входом в малый таз фиксированный илеоцекальный угол в подвздошной ямке (фиг.3 и 6 «А»), корень брыжейки фиксирован косо слева направо сверху вниз - зона компрессии горизонтальной петли ограничивается собственно аорто-мезентериальным углом. Компрессирующий фактор - магистральные верхнебрыжеечные сосуды. При этом обнаруживаются два крайних варианта и переходные расположения нижне-горизонтальной петли ДПК под корнем брыжейки: первый - высоко в угол до поджелудочной железы связкой Трейца подтянута ДПК и второй - петля опускается низко под брыжейкой тонкой кишки, почти или до уровня бифуркации аорты, и здесь переходит налево, поднимаясь вверх к поджелудочной железе, т.е. к фиксирующей ее связке Трейца. При этом часто между корнем брыжейки и восходящей петлей образуется брюшинный карман, как бы грыжа Трейца.

2. Илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, кишечник опущен в таз, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов (фиг.4 и 6 «Б»). Зона компрессии расширена и расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты. Компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и сама брыжейка тонкой кишки. Горизонтальная петля ДПК - также может иметь два крайних варианта (вышеописанные) и переходные.

3. Илеоцекальный угол прочно фиксирован связками в малом тазу, корень брыжейки (фиг.5 и 6 «В») натянут и распластан по аорте, и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса. Корень брыжейки тонкой кишки часто сращен с брыжейкой сигмы. Компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником. При этом часто брыжейка фиксирована к брюшине стенок таза очень прочными с сосудами связками.

Нижнегоризонтальная часть ДПК, имея свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой. Эта клетчатка при ХДН значительно уплотнена и тупо плохо разъединяется, ее рубцовые тяжи необходимо пересекать.

Наиболее интимно фиксирована ДПК к поджелудочной железе, головку которой она огибает и срастается особенно в зоне большого и малого дуоденальных сосочков.

Весьма вариабельно взаимоотношение нижне-горизонтальной и нисходящей части ДПК (ниже бульбодуоденального сфинктера) и головки поджелудочной железы. Крайние варианты соотношения этих анатомических образований следующие: 1) ДПК широко и плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в зоне большого дуоденального сосочка, за счет сращения фиброзной капсулы поджелудочной железы и собственной фасции ДПК, при этом передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии максимально широко отстоят друг от друга (фиг.7 «А»); 2) ДПК имеет собственную брыжейку, являющуюся дупликатурой пред- и позадиподжелудочных фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы), в которой проходят питающие кишку ветви от передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных и венозных дуг (фиг.7 «Б»).

Наименее фиксированными к поджелудочной железе, т.е. наиболее подвижными, лежащими внутрибрюшинно, являются: луковица ДПК, имеющая рыхлую клетчатку на задней стенке (фиг.8, п.9), и дуоденоеюнальный переход, также имеющий сзади рыхлую клетчатку (рис.8, п.10), они имеют свои связки, обеспечивающие им подвижность. Четко видимые связки ДПК расположены именно в этих местах. Двенадцатиперстно - панкреатическая связка - брюшина, переходящая ниже привратника с задней стенки луковицы на поджелудочную железу. Ниже связки между задней стенкой луковицы и поджелудочной железой до бульбодуоденального сфинктера - рыхлая клетчатка, обеспечивающая луковице свободно смещаться вниз и вверх. Луковица имеет и боковые связки - это продолжение малого и большого сальников - отсюда она и кровоснабжается по типу желудка, т.е. с двух сторон. Печеночно-двенадцатиперстная связка (фиг.9, п.11) наиболее крупная связка ДПК, которая не только поддерживает ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть, но вместе с поджелудочной железой и остальные части ДПК, являясь, по сути, главной брыжейкой ДПК и поджелудочной железы. По своему происхождению она представляет собой часть вентральной брыжейки ДПК, расположенной между воротами печени, ДПК и поджелудочной железой, и включает важнейшие анатомические структуры ДПК - желчный, панкреатический протоки и магистральные сосуды.

Двенадцатиперстно-почечная связка (фиг.9, п.12) представляет собой широкую горизонтальную желобообразную складку брюшины. Она расположена между наружным краем ДПК и областью ворот или нижней половины правой почки и вверху ограничивает сальниковое отверстие. В зоне двенадцатиперстно-почечной связки иногда врожденно формируются широкие напластания с выраженной сосудистой сетью, которые перекидываются через ДПК под бульбодуоденальным сфинктером, сдавливая начало или всю нисходящую часть ДПК. Здесь формируется первый перегиб ДПК при гастробульбоптозе - зона постбульбарного стаза.

По нижнепереднему краю луковицы ДПК в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая двенадцатиперстно-ободочная связка.

Дуоденоеюнальный переход удерживается в своем положении прочной вертикально расположенной связкой Трейца (фиг.9, п.13). Эта связка содержит пучки гладких мышечных волокон, берущих начало из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее крутого перегиба. Связка направляется вверх и несколько вправо, позади поджелудочной железы, веерообразно расширяется и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и левых ножек диафрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их листка предпозвоночной фасции. В составе связки проходят симпатические ветви солнечного сплетения, иннервирующие тонкую кишку, в связи с чем мобилизация данной связки приводит к парциальной десимпатизации тонкой кишки.

ДПК на большем протяжении динамично фиксирована к поджелудочной железе, ее связочный и фасциальный аппарат переходит на ДПК и является практически важной мощной структурой связочного аппарата 12-перстной кишки. Вокруг ДПК из фасций передней и задней поверхностей головки поджелудочной железы формируется футляр, между стенками этого футляра и стенкой ДПК имеется слой рыхлой клетчатки, обеспечивающий свободу перистальтики стенки ДПК. Этот слой рыхлой клетчатки всегда при мобилизации ДПК следует сохранять, т.е. следует сохранять футляр вокруг ДПК - лигировать и пересекать можно только отступя на 2 см от стенки ДПК по наружному краю, где листки футляра соединяются вокруг ДПК. В связи с чем практический интерес представляет собственный связочный аппарат поджелудочной железы, удерживающий ее и ДПК на задней брюшной стенке. Поджелудочная железа, находясь забрюшинно, получает кровоснабжение из бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии: передняя и задняя, тыльная поджелудочная артерия, большая поджелудочная артерия, пограничная артерия, артерия хвоста поджелудочной железы, нижняя поджелудочная артерия). Паравазальные структуры перечисленных сосудов, образующих артериальное кольцо в ткани железы во фронтальной плоскости, интимно срастаются с собственной капсулой поджелудочной железы и ее отрогами, что формирует мощный фиксирующий аппарат.

В формировании фиксирующего аппарата также принимают участие следующие элементы: желудочно-поджелудочная, привратниково-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки и собственная связка крючковидного отростка.

Собственная фасция двенадцатиперстной кишки покрывает внебрюшинную поверхность кишки и отделяет ее от фасции Трейца. Эта фасция менее прочна, чем футляры ободочных кишок и поджелудочной железы. От корня брыжейки поперечно-ободочной кишки двенадцатиперстную кишку отделяет такая же фасция, как и на задней стенке кишки. На месте перехода мезоперитонеальной части кишки в интраперитонеальную собственная фасция срастается с переходными складками брюшины. Часть двенадцатиперстной кишки расположенная ниже двенадцатиперстно-ободочной связки, находится в «футляре» («рубашке»), который образован слиянием по ее наружному контуру пред- и позадипанкреатических фасций (фасциальной капсулы поджелудочной железы). Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. К этому футляру прикрепляются (вплетаются): 1 - висцеральная брюшина; 2 - фасция Toldti, т.е. целомической фасцией - которая образуется вследствие склеивания листков первичной брюшины и первичной брыжейки ободочной кишки; 3 - собственная фасция ДПК с расположенной между ней и стенкой кишки клетчаточной щелью; 4 - фасция Трейца (соединительнотканная пластинка расположенной под ДПК и поджелудочной железой); 5 - предпочечная фасция.

Собственная фасция восходящей ободочной кишки сращена с париетальной брюшиной в месте перехода ее на восходящую и слепую кишки; вверху она теряется в клетчатке печеночно-двенадцатиперстной связки и медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, прикрывающей корень брыжейки тонкой кишки.

Собственная фасция поджелудочной железы в виде плотной, полупрозрачной пластинки охватывает со всех сторон головку поджелудочной железы. По краям головки железы фасция ее сращена с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Клетчаточная щель, расположенная между паренхимой железы и ее капсулой, заполнена мелкодольковой жировой тканью, пронизанной соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в вещество железы. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной фасцией сзади, сверху и снизу.

Позадибрыжеечные фасции представляют собой довольно плотные соединительнотканные листки, которые своими свободными краями сращены с переходными складками париетальной брюшины. Они достигают значительной плотности благодаря тому, что в толщу их вплетаются брыжеечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические узлы с их фасциальными футлярами. Наиболее прочной из позадибрыжеечных фасций является фасция брыжейки тонкой кишки, так как фасциальный футляр верхней брыжеечной артерии образован плотной фиброзной тканью, хорошо развитой у места отхождения артерии от брюшной аорты. Менее выражены фасции позади сигмовидной и брыжейки поперечноободочной кишки. Позадибрыжеечные фасции замыкают соответствующие брыжейки сзади и отграничивают их жировую клетчатку от забрюшинной области, где кроме фасциальных футляров мышц и сосудов, имеется позадибрюшинная фасция. Она кнутри делится на пред- и позадипочечные фасции. Кпереди от предпочечной фасции располагаются фасциальные футляры органов брюшной полости (двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочных кишок). Между фасциальными футлярами органов и внутрибрюшинной фасцией с ее листками имеются клетчаточные пространства и клетчаточные щели, выполненные жировой или рыхлой клетчаткой.

Проведенные нами экспериментальные и патологоанатомические исследования, а также результаты интраоперационной диагностики позволяют выделить комплекс структур, формирующих на наш взгляд еще одну, пятую связку ДПК (фиг.9 и 10, п.14). Она образуется за счет слияния предпанкреатических (фиг.9 и 10, п.15) и позадипанкреатических (фиг.9 и 10, п.16) фасций (переднего и заднего листков фасциальной капсулы поджелудочной железы) по большой кривизне нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК. Между футляром и стенкой кишки, как и вокруг него, располагается слой рыхлой клетчатки, в связи с чем он является физиологическим «динамическим ложем» кишки. Связка веерообразно вплетается в наиболее мощную из позадибрыжеечных фасций - в фасцию корня брыжейки тонкой кишки, предпочечную, предмочеточниковую, паракавальные и парааортальные фасции. Соответственно данная связка играет важную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки, что имеет немаловажное значение в хирургии транспозиции ДПК из зоны компрессии.

Взаимоотношения верхней брыжеечной артерии с окружающими образованиями различны у ее позадиподжелудочного, поджелудочно-дуоденального и брыжеечного отделов (фиг.11). Первый позадиподжелудочный участок верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы, и влагалище сосуда здесь связано с футлярами этих ножек. Далее кпереди артерия идет через парааортальную клетчатку и предпочечную фасцию, от которой фасциальные отроги переходят на влагалище артерии. По сторонам от начального отдела верхней брыжеечной артерии лежат узлы верхнего брыжеечного сплетения, капсулы которых обмениваются соединительнотканными тяжами с влагалищем артерии. Последнее связано также с параневральными структурами чревного сплетения и с фасциально-клетчаточным влагалищем чревного артериального ствола. К влагалищу верхней брыжеечной артерии на его первом участке прикрепляется посредством плотной соединительной ткани заостренный край крючкообразного отростка поджелудочной железы. Этот отдел верхней брыжеечной артерии находится слева от одноименной вены и кпереди от крючкообразного отростка поджелудочной железы, который доходит позади верхней брыжеечной вены до задней стенки артерии. Следующий участок позади поджелудочного отдела верхней брыжеечной артерии находится в «венозном четырехугольнике», ограниченном сверху - селезеночной (фиг.11, п.17), снизу - левой почечной (фиг.11, п.18), справа - верхней брыжеечной (фиг.11, п.19) и слева - нижней брыжеечной венами (фиг.11, п.20). Многочисленные соединительнотканные тяжи и отроги связывают влагалища этих вен с фасциально-клетчаточным влагалищем артерии. К передней стенке этого артериального влагалища идут отроги от капсулы поджелудочной железы. Задняя стенка его сращена с передней стенкой влагалища левой почечной вены, причем соответственно месту этого сращения имеется плотное спаяние собственного фасциального влагалища верхней брыжеечной артерии с ее адвентицией.

Второй поджелудочно-дуоденальный отдел верхней брыжеечной артерии вместе с расположенной справа от нее одноименной веной находится на передней стенке восходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, вправо от дуоденоеюнального перехода. Фасциально-клетчаточное влагалище верхней брыжеечной артерии здесь фиксировано к капсуле восходящей части двенадцатиперстной кишки, что вследствие различных факторов, приводящих к уменьшению аорто-мезентериального угла и натяжению самой артерии, происходит развитие компрессионной ХДН. Влагалище артерии соединяется с капсулами лимфатических узлов, лежащих в брыжейке поперечной ободочной кишки. Конечный участок верхней брыжеечной артерии окружен вместе с одноименной веной общим фасциально-клетчаточным влагалищем, которое переходит на ветви этих сосудов. Это влагалище соединительнотканными тяжами соединяется с капсулами брыжеечных лимфатических узлов, а также с соединительнотканной основой брюшинных листков.

Фасциально-клетчаточное влагалище нижней панкреатодуоденальной артерии, отходящей от верхней брыжеечной, тесно связано с задней стенкой влагалища верхней брыжеечной вены. Позади этой вены нижняя панкреатодуоденальная артерия проходит в борозде между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Артерия делится на переднюю и заднюю ветви в треугольном клетчаточном пространстве, ограниченном сверху - нижнелевым краем головки железы, снизу - верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, а слева - верхней брыжеечной веной. Фасциально-клетчаточное влагалище артерии здесь связано соединительнотканными тяжами с капсулами поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, с влагалищем верхней брыжеечной вены.

Тонкокишечные артерии отходят в числе 4-24 от верхней брыжеечной артерии как бы по спирали, огибающей левую сторону ствола сверху вниз и сзади наперед. Их паравазальные структуры имеют строение, аналогичное структуре фасциально-клетчаточного влагалища ствола верхней брыжеечной артерии. Соединительнотканными тяжами, идущими от наружных пластинок фасциально-клетчаточных муфт, первые тонкокишечные артерии связаны друг с другом, с фасциальными капсулами поджелудочной железы и одноименных вен. Связанные фасциальными отрогами влагалища близлежащих тонкокишечных сосудов окутаны общими футлярами. Такие взаимоотношения паравазальных структур характерны для сегментарной формы ветвления, когда от верхней брыжеечной артерии отходят тонкие сегментарные сосуды, а в верхнюю брыжеечную вену впадают, не сливаясь, венозные стволики.

Механизм возникновения морфо-функциональных изменений ДПК при компрессионных формах ХДН обусловлен как первичным, так и вторичным поражением фасциально-связочного аппарата ДПК, паравазальных структур верхней брыжеечной артерии, а также ее ветвей. При этом рыхлые клетчаточные пространства уплотняются, срастаются непосредственно с мышечной стенкой ДПК. При тупом отделении мышечного слоя со связками происходит обнажение подслизистого слоя. Предлагаемый способ предусматривает транспозицию ДПК из зоны компрессии пересечением существующего патологического связочного аппарата и созданием нового, обеспечивающего оптимальный близкий к физиологическому пассаж пищи. В связи с чем следует еще раз подчеркнуть особую важность тщательной интраоперационной диагностики, направленной на правильную идентификацию фасциально-связочного аппарата ДПК, корня брыжейки с определением индивидуальных особенностей строения верхней брыжеечной артерии, что является ключевым моментом данной операции. Варианты верхней брыжеечной артерии могут быть объединены в следующие группы: 1) артерия представлена крупным стволом, начинающимся от передней поверхности аорты (1-3 см ниже чревного ствола); 2) отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии, когда обычные для нее ветви отходят от аорты и чревного ствола; 3) удвоение ствола верхней брыжеечной артерии; 4) отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с чревным; 5) наличие добавочных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Так, в случае определения варианта 2 или 4 выполнение данной операции может привести к некомпенсированному нарушению кровообращения корня брыжейки. В остальных случаях радикальное выведение ДПК из зоны компрессии и создание сальникового футляра вокруг нее через восстановление подвижности мышц стенок ДПК после их оментизации определяет высокую эффективность способа.

Технология заключается во встречной мобилизации вертикальной и нижне-горизонтальной ветви ДПК справа и слева от верхнебрыжеечных сосудов, а также дуоденоеюнального перехода с первой петлей тощей кишки (фиг.12). Это достигается послойным рассечением фиксирующего фасциально-связочного аппарата вертикальной и нижней горизонтальной ветви ДПК, представленного париетальной брюшиной, почечно-двенадцатиперстной связкой, фасцией Toldti (ниже места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки) с межфасциальной и рыхлой подбрюшинной клетчаткой до предпочечной фасции, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнебрыжеечных сосудов, отступая 1,5-2 см от стенки ДПК, что имеет принципиальное значение, т.к. сохранение ее фасциального футляра («рубашки») в условиях вновь созданного связочного аппарата с дренирующим положением кишки в последующем позволит сохранить физиологическую перистальтику нисходящей и нижней горизонтальной ветви. При этом нисходящая и нижнегоризонтальная ветви ДПК вместе с головкой поджелудочной железы отслаиваются от глубже расположенных образований и отводятся вперед и влево (фиг.13). В результате обнажаются аорта на участке, где она пересекается нижней горизонтальной ветвью ДПК, нижняя полая вена и правые почечные сосуды.

Мобилизация дуоденоеюнального перехода производится путем послойного рассечения брюшины, связки Трейца и соединительнотканных отрогов, натянутых между собственными фасциями ДПК и поджелудочной железы, при этом обнажаются нижний край железы (ранее скрытый позади дуоденоеюнального перехода), нижняя брыжеечная вена, левые почечные сосуды (в зависимости от вариантов форм и вариантов расположения поджелудочной железы) и брюшная аорта.

Далее слева направо, сверху вниз по ходу прикрепления корня брыжейки с учетом вариантов ее ангиоархитектоники рассекают париетальную брюшину и тупым, и острым путем производят мобилизацию корня брыжейки с пересечением позади брыжеечных фасций до илеоцекального угла в зависимости от варианта компрессии (фиг.14-16). Продолжая мобилизацию, вправо формируют окно справа от брыжеечных сосудов. При первом варианте компрессии мобилизуется корень брыжейки ниже бифуркации аорты (фиг.14), при втором - до илеоцекального угла (фиг. 15), при третьем - полная мобилизация корня с правой половиной ободочной кишки (фиг.16).

После оценки особенностей расположения сосудистых магистралей, сдавливающих нижнюю горизонтальную ветвь ДПК, прецизионно отделяют верхние брыжеечные сосуды от передней поверхности кишки путем тупого разъединения рыхлой клетчатки и фасциальных отрогов между собственной фасцией ДПК и фасциальными влагалищами верхнебрыжеечных сосудов.

После этого ДПК и дуоденоеюнальный переход остаются фиксированными лишь сосудами, проходящими в брыжейке тонкой кишки и в «брыжейке» нижней горизонтальной ветви, образующейся за счет сосудов передней и задней панкреатодуоденальных дуг, которые стазовая, птозная ДПК увлекает за собой в каудальном направлении. Мобилизованную таким образом ДПК вместе с дуоденоеюнальным переходом проводим вниз и вправо через описанное ранее окно под корнем брыжейки, приподняв последний вверх и вперед, таким образом, мы выводим нижнюю горизонтальную ветвь вместе с дуоденоеюнальным углом из зоны компрессии.

В зависимости от степени (варианта) компрессии, подвижности брыжейки нижней горизонтальной петли и дуоденоеюнального перехода, обусловленной вариантами ангиоархитектоники начальных отделов тонкокишечной брыжейки, степенью выраженности брыжейки нижней горизонтали, что зависит, в первую очередь, от степени выраженности и давности существования висцероптоза (дуоденоптоза), возможны варианты в расположении и укладке выведенной ДПК, а также в формировании дополнительного антикомпрессионного аппарата.

1. При первом варианте компрессии, высоком ветвлении верхнебрыжеечной артерии на уровне или на 1-2 см ниже уровня кишки (т.е. при рассыпном строении верхней брыжеечной артерии), а также при отсутствии выраженного висцероптоза, мы выполняем следующий вариант выведения - полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полное расправление дуоденоеюнального перехода и низведение первой петли тощей кишки ниже бифуркации аорты через ранее сформированное окно под корнем брыжейки. ДПК оказывается полностью расправленной и лишенной всех механических факторов, препятствующих пассажу по кишке, первая петля тощей кишки являет собой продолжение ДПК без изгибов и располагается на уровне бифуркации аорты или чуть ниже на правых подвздошных сосудах (фиг.17) в зоне, где в брыжейке проходят лишь сосудистые терминали, не вызывающие компрессию. Двенадцатиперстная кишка оментизируется предварительно мобилизованной правой половиной большого сальника (фиг.18). Окно под корнем брыжейки над низведенной кишкой заполняется сальником и ушивается, чем предотвращается возможное возвращение кишки в зону компрессии.

2. При второй степени (варианте) компрессии, магистральной форме строения брыжеечных сосудов, умеренном висцероптозе - илеоцекальный угол фиксирован на уровне правых подвздошных сосудов, корень брыжейки фиксирован по ходу аорты (до уровня бифуркации) и правых подвздошных сосудов - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до бифуркации аорты, компрессирующий фактор - верхнебрыжеечные сосуды и корень брыжейки тонкой кишки с отвесно, параллельно аорте, расположенной брыжейкой, которая приведет к развитию брыжеечной компрессии после выведения ДПК на всем протяжении вплоть до бифуркации аорты, а в некоторых случаях до мыса таза, мы применяем следующий вариант. Полная мобилизация корня брыжейки до илеоцекального угла с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода. Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз над подвздошными сосудами (фиг.20). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. При оментизации заполняется и ниже щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли. Сальник надежно фиксируется.

3. В случае, когда илеоцекальный угол фиксирован в малом тазу, корень брыжейки распластан по аорте и ниже бифуркации по позвоночнику до мыса - зона компрессии расположена от аорто-мезентериального угла до мыса, компрессирующие факторы - верхнебрыжеечные сосуды, корень брыжейки и собственно брыжейка тонкой кишки, натянутая параллельно аорте свисающим в таз кишечником, - применяют следующий вариант операции - полная мобилизация корня брыжейки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой с полным выведением направо двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки с полным расправлением дуоденоеюнального перехода (фиг.21). Вертикальное или косое низведение первой петли в малый таз. Создание высокой фиксации илеоцекального угла. Заполнение вершины аорто-мезентериального угла брыжейкой второй и третьей петли тонкой кишки, которую фиксируют тремя вшивными связками для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки: за связку крючковидного отростка головки поджелудочной железы, за парааортальные фасции, за основание корня брыжейки ободочной кишки на уровне тела поджелудочной железы (фиг.19). Оментизация двенадцатиперстной кишки, расправленного дуоденоеюнального перехода и первой петли тонкой кишки, предварительно мобилизованной правой половиной сальника. Подведение брыжейки первых 2 или 3 петель тощей кишки под корень брыжейки для заполнения аорто-мезентериального угла, т.е. устранения зоны возможной повторной компрессии с фиксацией брыжейки.

4. В случае, когда укороченная брыжейка 1 петли не позволяет полностью расправить дуоденоеюнальный переход, он нерасправленный укладывается справа от верхнебрыжеечных сосудов (фиг.22). В остальном ход операции повторяет предыдущий вариант.

Разработанная технология полного разворота и выведения двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки предусматривает манипуляции непосредственно у поджелудочной железы и вблизи брыжеечных сосудов. Соблюдение принципов прецизионной хирургии, т.е. максимально бережное и щадящее обращение с органами и тканями, использование тончайшего атравматичного шовного материала для лигирования сосудов являются необходимым условием органосохраняющей операции и составной частью комплекса мер профилактики ранних послеоперационных осложнений. Комплекс профилактических мероприятий направлен на предупреждение таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, а также внутрижелудочная и дуоденальная гипертензия вследствие рефлекторного желудочно-кишечного пареза на фоне исходной атонии желудка и двенадцатиперстной кишки. Профилактику послеоперационного панкреатита обеспечивают введением аналогов соматостатина (октреотид, сандостатин) (интраоперационная инфузия со скоростью 30 мкг/ч, в послеоперационном периоде 100-300 мкг/сут, первые 2-3 суток внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение), проведение парапанкреатической микроирригации, заключающейся в орошении парапанкреатических клетчаточных пространств лекарственными коктейлями (микроирригаторы устанавливаются интраоперационно в пред-, над- и инфрапанкреатической клетчатке через малый сальник, правые отделы панкреатического листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуоденоеюнальным переходом. Наиболее эффективным показал себя коктейль на основе 6% раствора полиглюкина, включающий 4,0 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина, приготовляемый ex tempore, коктейль вводится 2 раза в сутки по 40-50 мл на каждый микроирригатор). Заместительную инфузионную терапию в сочетании с профилактикой послеоперационного панкреатита проводят в течение первых 5-7 суток. Продолжительность, качество и объем ее зависят от сроков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и биохимических показателей крови.

Восстановление моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника обеспечивают подконтрольной интраоперационной установкой назогастрального зонда с постоянной санацией и аспирацией желудочного секрета до восстановления эвакуаторной функции (3-5 суток). Наличие застойного желудочного содержимого является показанием к эвакуации его и промыванию желудка каждые 3-4 часа, начиная с первых суток после операции. К концу первых суток больным разрешают пить противовоспалительные отвары трав зверобоя, ромашки и др. Со вторых суток контролируют проходимость зонда с пассивной эвакуацией из желудка. У большинства пациентов количество отделяемого из желудка значительно уменьшалось с 5-7 суток, что совпадало по срокам с восстановлением эффективной перистальтики кишечника и в большинстве случаев зависело от исходного (дооперационного) состояния моторно-эвакуаторной функции желудка. Соответственно больным в стадии декомпенсации требуется более длительная желудочная декомпрессия. Назогастральный зонд удаляют только после проведения эвакуаторной пробы. При эвакуации из желудка в течение 1 часа 100,0 мл и более зонд удаляют. После удаления зонда больным разрешают принимать кефир, слизистые овощные супы, каши. Общим правилом являлось дробное 6-8-разовое питание небольшими порциями (150-200 мл). К моменту выписки из стационара (8-12 сутки) диету расширяют до стола № 15а по Певзнеру.

В период с 1990 по 2002 г. данная органосохраняющая технология прецизионной хирургической коррекции компрессионной хронической дуоденальной непроходимости применена у 127 больных. Благодаря использованию прецизионной техники клинических проявлений острого панкреатита не отмечено. В 2 случаях гиперферментемия сохранялась в течение 4 и 5 суток. У 5 больных потребовалась более длительная (5-7 суток) желудочная декомпрессия в связи с рефлекторным желудочно-кишечным парезом на фоне исходной атонии желудка. Специальные меры по восстановлению перистальтики кишечника применялись только в 3 случаях при его длительном (свыше 5 суток) парезе и заключались в использовании ганглиоблокаторов. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты прослежены от 1 до 10 лет. Полученные данные свидетельствуют, что осложнений, обусловленных самой операцией, нет. Проведенное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в отдаленные сроки после операции показало, что предлагаемый комплексный способ органосохраняющего хирургического лечения компрессионной хронической дуоденальной непроходимости обеспечивает стойкое эффективное дренирование желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии препятствий к опорожнению желудка тонус его восстанавливается, происходит нормализация перистальтической активности. Эвакуация происходит порционно и по своим временным характеристикам близка к естественной.

На фиг.23 и 24 приведены рентгенограммы: до операции (фиг.23, п.24, п.25) и после операции (фиг.23, п.26, п.27); результаты манометрического исследования антро-пилоро-дуоденального комплекса: до операции (фиг.23, п.28) и после операции (фиг.24, п.29).

Пример 1. Больной Ч., 32 лет, поступил в РЦФХГ (март 1997 г.) с жалобами на боли в верхних отделах живота, умеренного характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести после еды, тошноту, эпизодическую рвоту с примесью желчи, выраженную изжогу, похудание. Из анамнеза установлено, что болеет в течение полутора лет. Последний месяц отмечает резкое ухудшение, проявляющееся усилением болевого синдрома, появлением рвоты, снижением массы тела на 8 кг. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастростаз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Артериомезентериальная компрессия. Хроническая дуоденальная непроходимость. Стадия субкомпенсации. Порция бария задерживается в двенадцатиперстной кишке около 3 мин. Фиброгастродуоденоскопия: Недостаточность кардии. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Зияющий пилорус, отсутствие замыкательной функции пилоруса 2 степени. Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки умеренного гастростаза, уменьшения аортомезентериального расстояния. Расширение двенадцатиперстной кишки с «маятникообразной» перистальтикой, Диффузные изменения поджелудочной железы.

Манометрическое исследование гастродуоденалъного комплекса: неполная антро-дуоденальная координация, гипотонически-гиперкинетический тип моторики антрума, гипотонически-гипокинетический тип моторики ДПК, отмечаются изменения третьей фазы: резкое снижение амплитуды и частоты, большое количество несимметричных сокращений, снижение продолжительности фазы. Сниженная пропульсивная способность ДПК.

РН-метрия: в базальном периоде кислотообразование пониженной концентрации, пониженной интенсивности. Дуоденогастральный рефлюкс.

Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, механическая форма, обусловленная артериомезентерильной компрессией, субкомпенсированная стадия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. Эрозивный дуоденит.

Выполнена операция: разворот и полное выведение ДПК из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Под эндотрахеальным наркозом выполнены верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка, аппаратная коррекция доступа ранорасширителями РСК-10. Интраоперационное исследование: двенадцатиперстная кишка гипотонична, значительно расширена. Желудок несколько увеличен. Пищеводное отверстие диафрагмы свободно пропускает 2 пальца. Имеется выраженная артериомезентериальная компрессия со значительной надстенотической дилатацией кишки. Произведена мобилизация нижней горизонтальной петли со стороны дуоденоеюнального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. «Окно» мобилизации корня брыжейки тонкой кишки продолжено вниз до уровня мыса, т.е. ниже бифуркации аорты. Выполнена мобилизация вертикальной и горизонтальной ветвей справа вместе с поджелудочной железой. Двенадцатиперстная кишка выведена из-под корня брыжейки и перемещена вправо от корня брыжейки, а первая петля тощей кишки укладывается вниз по ходу в таз. Аорто-мезентериальный угол заполнен брыжейкой второй петли тонкой кишки для исключения рецидива компрессии тонкой кишки.

Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, кардия, перевязаны и пересечены 2 коротких сосуда. Мобилизована малая кривизна желудка. Задний Латерже проконтролирован через окно в желудочно-ободочной связке. Малая кривизна перитонизирована. Одним швом-связкой ушиты ножки диафрагмы, восстановлена арефлюксная кардия. Оментизация. Брюшная полость ушита послойно наглухо.

Больной находился на диспансерном учете, неоднократно проходил контрольное обследование в послеоперационном периоде.

Во время последнего контрольного обследования (март 2002 г.) жалоб не предъявляет. Получены следующие результаты контрольного обследования:

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: Поверхностный гастрит. Состояние после формирования арефлюксной кардии.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Проходимость двенадцатиперстной кишки не нарушена, петля ДПК не расширена, выведена из-под корня брыжейки, порция бария проходит в тощую кишку за 20 секунд. Состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирования арефлюксной кардии. Гастрит.

Манометрическое исследование гастродуоденального комплекса: при сравнении с дооперационным исследованием отмечается положительная динамика в виде увеличения продолжительности третьей фазы в 2 раза, повышение амплитуды и частоты сокращений, снижение количества ассиметричных сокращений.

Пример 2. Больной В., 38 лет, поступил в РЦФХГ (июль 1999 г.) с жалобами на выраженную изжогу, ощущение тяжести в эпигастрии после приема пищи, боли в правом подреберье и околопупочной области, эпизодическую рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. Снижение массы тела. Из анамнеза известно: болеет с 1992 г., когда впервые почувствовал изжогу и дискомфорт в эпигастрии после еды. Постепенно присоединились боли в правом подреберье. В течение 6 лет симптомы нарастали, выраженное ухудшение состояния почувствовал две недели назад, когда усилился болевой синдром, присоединилась рвота. При обследовании:

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: Эвакуация в положении стоя из желудка отсутствует, антростаз, эвакуация из ДПК замедлена, умеренное расширение нижней горизонтальной ветви, дуоденостаз, артериомезентериальная компрессия, дуоденогастральный рефлюкс.

Фиброгастродуоденоскопия: Катаральный гастрит, недостаточность замыкательной функции пилоруса, эрозивный бульбит.

Ультразвуковое исследование: УЗ-признаки дуоденостаза, артериомезентериальной компрессии. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: снижение антро-дуоденальной координации, гипотонически-гипокинетический тип моторики антрума, дистонический гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки. Снижение пропульсивной способности двенадцатиперстной кишки.

Клинический диагноз: Хроническая дуоденальная непроходимость, смешанная форма (обусловленная артериомезентериальной компрессией, рубцовым перидуоденитом и гипотонически-гипокинетическим типом моторики двенадцатиперстной кишки), стадия субкомпенсации. Нефиксированная аксиальная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит, катаральный, фундальный с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Эрозивный бульбит.

Выполнена операция: выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии, устранение спаечного процесса.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением мечевидного отростка и двусторонней аппаратной коррекции доступа ранорасширителями РСК-10. Перидурально и парапанкреатически введено 60 мл 0,5% раствора новокаина. В спаечный процесс вовлечены большой сальник, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка. Конгломерат органов располагается глубоко в подпеченочном пространстве по направлению к позвоночному столбу, прочно спаиваясь с нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и участвуя в образовании хронической дуоденальной непроходимости. Двенадцатиперстная кишка расширена до 5-6 см в диаметре. Имеет место артериомезентериальная компрессия. Мобилизация верхнегоризонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из спаечного конгломерата. Мобилизация горизонтальной петли со стороны дуоденального угла с пересечением его брюшины и связки Трейтца. В связи с натяжением брыжейки за счет низкой фиксации корня в тазу вследствие рубцово-спаечного процесса брыжейка мобилизована полностью вместе с илеоцекальным углом. Двенадцатиперстную кишку выводим полностью из-под корня, смещаем максимально вправо, расправляем и она уходит в таз справа. Оментизация правой половиной сальника перемещенной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Вся мобилизованная правая половина толстой кишки с илеоцекальным углом уложена поверх выведенной и оментизированной двенадцатиперстной кишки и первой петли тощей кишки. Произведена мобилизация дна желудка. Поэтапно мобилизована задняя стенка кардиального отдела желудка, пересечены кардиальные веточки переднего и заднего главных желудочных нервов. Сформирован арефлюксный эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстановление связочного аппарата арефлюксной кардии при помощи вшивных швов связок из цветного лавсана. Ревизия брюшной полости.

При контрольном обследовании (декабрь 2001 г.) предъявлял жалобы на эпизодическую отрыжку воздухом, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастрии после погрешности в диете.

Рентгенпассаж бария по ЖКТ: гастрит, эвакуация из желудка свободная, контраст покидает двенадцатиперстную кишку не более чем за 20 секунд, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Ультразвуковое исследование: признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия: катаральный гастрит, состояние после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Манометрическое исследование антро-пилоро-дуоденального комплекса: антродуоденальная координация сохранена, гипотонически-нормокинетический тип моторики антрума, пропульсивная способность двенадцатиперстной кишки более выражена, чем до операции.

Медико-социальное значение. Разработанная органосохраняющая технология хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости эффективно устраняет дуоденальный стаз, создает условия для восстановления оптимальной эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки. Это, в первую очередь, связано с радикальным устранением причины, т.е. компрессии, с полным сохранением всех отделов и структур двенадцатиперстной кишки. Применение оригинальной прецизионной органосохраняющей хирургической технологии существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью, снижает количество послеоперационных осложнений и летальность, позволяет сохранить и восстановить трудоспособность. Значительное повышение качества жизни больных будет иметь и социально-экономический эффект, так как приведет к снижению инвалидизации больных данной группы, что позволит им вернуться к активной трудовой деятельности.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки до илеоцекального угла при фиксации илеоцекального угла выше подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку и расправленный дуоденоеюнальный переход, окно под корнем брыжейки заполняют сальником и ушивают.

2. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом при фиксации илеоцекального угла на уровне правых подвздошных сосудов, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход и низводят первую петлю тощей кишки вертикально в таз на уровне правых подвздошных сосудов через сформированное окно под корнем брыжейки с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки, при оментизации заполняют также щель между аортой и брыжейкой до низведенной первой петли.

3. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, полностью расправляют дуоденоеюнальный переход, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудистомезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, расправленный дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.

4. Способ хирургического лечения компрессионных форм хронической дуоденальной непроходимости при компрессии нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой, включающий пересечение связки Трейца, отличающийся тем, что мобилизуют нисходящую и нижнегоризонтальную ветви двенадцатиперстной кишки, отступив 1,5-2 см от ее стенки, с головкой поджелудочной железы, дуоденоеюнальный переход и корень брыжейки тонкой кишки с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой при фиксации илеоцекального угла и корня брыжейки тонкой кишки в малом тазу, осуществляют полное выведение двенадцатиперстной кишки из-под корня брыжейки, с укладкой нерасправленного дуоденоеюнального перехода из-за укороченной брыжейки первой петли тонкой кишки справа от верхнебрыжеечных сосудов, низводят первую петлю тощей кишки в малый таз над правыми подвздошными сосудами, фиксируют илеоцекальный угол выше подвздошных сосудов с сохранением непрерывности структур гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, заполняют вершину аортомезентериального угла брыжейкой тонкой кишки и фиксируют ее для исключения повторной сосудисто-мезентериальной компрессии тонкой кишки, оментизируют двенадцатиперстную кишку, дуоденоеюнальный переход, первую петлю тонкой кишки.

Имя изобретателя: Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Имя патентообладателя: Федеральное государственное учреждение "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ФГУ "РЦФХГ Росздрава") (RU); Оноприев Владимир Иванович (RU); Клюшников Михаил Игоревич (RU); Артемьев Алексей Игоревич (RU); Рыжих Роман Геннадьевич (RU)
Почтовый адрес для переписки: 350063, г.Краснодар, ул. Седина, 4, Кубанская Государственная медицинская академия, зав. патентным отделом Т.А.Дорониной
Дата начала отсчета действия патента: 2004.01.13

Дуоденальная непроходимость. Острая обструкция (при мальротации) верхней трети 12-перстной кишки вызвана обычно ее аномальной перитонеальной фиксацией, связанной с недостаточным прикреплением неправильно ротированной толстой кишки к задней брюшной стенке. Почти половина больных с этой аномалией имеют сочетанный заворот средней кишки, что обусловливает необходимость срочной диагностики. Наиболее частый симптом — рвота после кормления.

У 2/3 больных рвотные массы окрашены желчью. Меконий обычно отходит, как и нормальный стул, но иногда отмечаются запоры. Серийное контрастное рентгенологическое обследование верхних отделов ЖКТ основной метод диагностики (рис, 26-13). Хирургическое вмешательство должно быть срочным.

Рис. 26-13. Ребенок одной недели жизни, у которого начались рвоты с примесью желчи. Ирригография показала расположение слепой кишки в правом верхнем квадранте живота, а исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — штопорообразную конфигурацию (стрелка) дуоденоеюнального отдела с частичной обструкцией. Эти симптомы характерны для мальротации с дуоденальными тяжами.

Хроническая частичная дуоденальная непроходимость может возникнуть в тюбом возрасте. Если она связана с заворотом, то иногда отмечаются диарея и синдром мальабсорбции. Периодическая рвота, сочетающаяся с болями в животе (или без болей), должна быть показанием для серийного обследования верхних отделов ЖКГ под контролем ЭОПа. что позволяет выявить признаки обструкции.

Мезоколикопариеталъные грыжи. Внутренние грыжи возникают как следствие мальротацни, когда тонкая кишка в процессе поворота и ретроперитонеальной фиксации внедряется в мезоколон. Данная патология достаточно четко описана, и правильное ее название именно «мезоколикопариетальные» грыжи. Применяемый иногда в подобных случаях термин «парадуоденальная» грыжа неточен.

При правосторонней грыже тонкая кишка не совершает нормального поворота вокруг верхней брыжеечной артерии, а остается в правом верхнем квадранте и оказывается заключенной справа позади мезоколон. при этом правая половина толстой кишки ротируется и фиксируется ретроперитонеально на любом участке — от правого перхнего квадранта до своего обычного местоположения в правом нижнем квадранте (рис. 26-14). Левая мезоколикопаристальная грыжа возникает в том случае, когда тонкая кишка ротируется влево и внедряется в мезоколон между нижней брыжеечной веной и забрюшинным пространством.

Толстая же кишка продолжает ротацию до нормального положения, заключая тонкую и мешок мезоколон, при этом нижняя мезентериальная вена образует довольно узкую шейку мешка (рис. 26-14). Неопределенные боли в животе и хроническая рвота — наиболее частые симптомы данной патологии. При серийном рентгенологическом обследовании верхних отделов ЖКТ с контрастным веществом обнаруживают находящуюся в кармане (мешке) тонкую кишку.

Рис. 26-14. А. Правосторонняя мсзоколикопаристальная грыжа, при которой тонкая кишка заключена позади мезоколон (заштрихованная область), в то время как толстая (слепая) фиксирована к задней париетальной брюшине в нравом верхнем квадранте. Нижняя брыжеечная артерия образует левый край мезентериального мешка. Рассечение брюшины патеральнее толстой кишки (пунктирная линия) позволяет освободить толстую кишку и поместить ее в левый верхний квадрант, что высвобождает тонкую кишку, которая остается в животе справа.
В и С. Левосторонняя мезоколикопариетальная грыжа развивается (R) по мере того, как совершающая ротацию 12-перстная кишка инвагинируется в пространство позади левой половины мезоколон, при атом верхняя брыжеечная вены располагается по краю кармана (мешка). Окончательно сформировавшаяся левосторонняя мезоколиконариетальная грыжа (С) с узкими воротами, образованными верхней брыжеечной пеной. Ликвидация этой грыжи должна быть осуществлена путем осторожного выделения брыжеечной вены, что позволяет освободить тонкую кишку, которую помешают в правую половину живота.

Рентгенологическая диагностики. Анамнез и тайные физикального обследования позволяют лишь занотозрить мальротацию и заворот. Установить же окончательный диагноз можно только при рентгенологическом обследовании под контролем ЭОПа. Диагностические возможности (в отношении мальротации) УЗИ и компьютерной томографии пока еще исследуются.

На ирригограммах картина обычно яркая и несложная для интерпретации (см. рис. 26-12) —определяется неправильно расположенная слепая кишка. Однако, хотя ирригография и может вызвать подозрение на мальротацию, но она не позволяет выявить заворот. Кроме того, при относительно нормально ротированной толстой кишке у ребенка могут быть тяжи Ледда и тогда ирригограммы порой оцениваются неправильно, что ведет к диагностическим ошибкам.

Серийное исследование верхних отделов ЖКТ позволяет окончательно поставить диагноз, выявляя характерную штопорообразную деформацию 12-перстной кишки (см. рис. 26-13). Другой характерный симптом — расположение как 12-перстной, так и тощей кишки в правом верхнем квадранте (рис. 26-15), а также признаки хронической дуоденальной обструкции (рис. 26-16).

Рис. 26-15. Ребенок старшего возраста с хроническими болями в животе и периодической рвотой. Рентгенограмма показывает отсутствие связки Трсйца и расположение начального отлета тощей кишки и правом верхнем квадрате, что говорит о мальротации.

Рис. 26-16. 9-летний ребенок с повторными болями в животе, хронической рвотой и потерей массы тела. Ирригография была неинформативной, но исследование верхних отделов показало выраженную обструкцию средней и терминальной части 12-перстной кишки (стрелка) тяжами Ледда.

Заворот средней кишки у новорожденных проявляется классическими рентгенологическими признаками в виде растянутого желудка и относительно безвоздушного кишечника. Такая картина требует немедленной операции для ликвидации заворота, что позволяет сохранить жизнеспособность кишечника (см. рис. 26-11).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) это клинический симптомокомплекс органической (механической) или функциональной природы, характеризующийся повышением давления в двенадцатиперстной кишке и затруднением продвижения (пассажа) пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкой кишки. Синоним ХНДП - хроническая дуоденальная непроходимость (ХНДП).

Для того чтобы правильно лечить ХНДП, необходимо вначале выяснить причины, приводящие к развитию этого симптомокомплекса.

Все этиологические факторы ХНДП делятся на две большие группы: органические (механические) и функциональные, которые в свою очередь подразделяются на первичные и вторичные (связанные с другими заболеваниями дуоденохоледохопанкреатической зоны).

Первичная функциональная форма ХНДП развивается в результате нарушения миогенного, нейрогенного или гормонального контроля за моторикой двенадцатиперстной кишки.

Вторичная функциональная форма ХНДП развивается как осложнение длительно и неблагоприятно протекающих заболеваний дуоденохолангио-панкреатической зоны: язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, поспсолецистоэкгомического синдрома, хронического панкреатита.

Рабочая классификация ХНДП (Я. С. Циммерман, 1992): А. По этиологии и патогенезу.

I. Механическая (органическая) форма ХНДП.

1. Врожденные аномалии (пороки развития) двенадцатиперстной
кишки, связки Трейтца и поджелудочной железы:

мегадуоденум;

Мобильная (подвижная) двенадцатиперстная кишка;

Атрезия дистальной части двенадцатиперстной кишки (эмбриональный дефект развития);

Перемежающийся заворот проксимальной части тощей кишки;

Укорочение и другие аномалии связки Трейтца;

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа, сдавливающая двенадцатиперстную кишку.

2. Экстрадуоденальные процессы, сдавливающие извне двена
дцатиперстную кишку:

Аргериомезенгериальная компрессия двенадцатиперстной
кишки (перемежающаяся и постоянная формы);

Аневризма брюшной аорты;

Доброкачественные и злокачественные опухоли и кисты поджелудочной железы;

Опухолизабрюшинного пространства;

Крупные кисты яичников, почек, брыжейки;

Крупная эхинококковая киста;

Высокиймезенгериальный лимфаденит;

адгезивный сгенозирующий первдуоденит и проксимальный периеюнит с образованием "двустволки";

Наружные перетяжки двенадцатиперстной кишки (массивный спаечный перипроцесс) в сочетании с высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода.

3. Интрамуральные патологические процессы в двенадцатиперстной кишке:

Доброкачественные и злокачественные опухоли (циркулярный рак, рак большого дуоденального соска);

лимфосаркома или злокачественная лимфома;

обструетивная плазмоцитома (при рецидивирующей множественной миеломе);

Крупныйвнугрипросветный дивертикул;

посгбульбарныйрубцово-язвенный стеноз;

Болезнь Крона двенадцатиперстной кишки.

4. Обтурация просвета двенадцатиперстной кишки:

Крупным желчным камнем;

безоаром;

Инородным телом;

Клубком аскарид.

5. Последствия резекции желудка и гастроеюностомии:

Синдром "приводящей петли";

гастроеюнальная язва, спаечный процесс и образование "порочного круга" (следствие неудачной операции).

II. Функциональная форма ХНДП.

1. Первично-функциональная:

Семейная (наследственная) висцеральная миопатия;

Первичное поражение интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки;

Первичное поражение определенных структур головного мозга (опухоли, энцефалит, кровоизлияние);

вегетодистония с превалированием симпатических влияний;

Различные видывагогомий;

"фармакологическая" вапломия (длительный прием периферических М-холинолитиков);

Повышенная активность пегавдергаческого нервного тормозного механизма;

Гиперплазия соматосггатанпродуцирующих клеток в сочетании с избыточной активностью других нейропептидов (ВИП, нейротензин, опиодные пептиды энкефалины);

Соматазированная психическая депрессия.

2. Вторично-функциональная:

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

Приатрофическом дуодените;

При хроническом холецистите (особенно калысулезном);

Припоспсолецисгоэкгомическом синдроме;

При хроническом панкреатите;

Примикседеме.

Б. По стадиям.

1. Компенсированная (латентная).

2. Субкомттенсированная.

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

Для выявления ХНДП проводятся:

Анализ анамнеза и жалоб больного (ощущение переполненности в подложечной области, отрыжка съеденной пищей, нередко тухлым, рвота, тупые постоянные боли в эпигастрии, изжога, снижение аппетита, запоры);

Беззондовая и зондовая релаксационная дуоденография с двойным контрастированием (в вертикальном и горизонтальном положениях больного с небольшим поворотом на левый бок выполняют не менее двух обзорных и 4-6 прицельных снимков в различных позициях). Эта методика позволяет установить характер механического препятствия в двенадцатиперстной кишке, его локализацию, нарушение замы-кательной функции привратника, наличие и выраженность дуодено-гастрального рефлюкса; в компенсированной стадии ХНДП эвакуация контраста из двенадцатиперстной кишки замедлена до 1-1.5 мин (в норме - 10-20 секунд), просвет ее расширен до 4 см (в норме -менее 3.5 см), наблюдается энергичная петальтика двенадцатиперстной кишки, возникают антипетальтические волны с дуоденога-стральным рефлюксом; в скомпенсированной стадии ХНДП контраст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий дуоденогастральный рефлюкс, дилатация желудка, гастроэзофаге-альный рефлюкс; в декомленсированной фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более 6 см), контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло петальтирующий желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать артерио-мезентериальную обструкцию, высокую фиксацию дуоденоеюналь-НОГО перехода за счет укорочения связки Трейтца в результате спаечного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП;

Фиброгастродуоденоскопия - выявляет следующие эндоскопические критерии ХНДП: путствие желчи в желудке натощак; рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок; широкий диаметр двенадцатиперстной кишки; наличие антрального гастрита; рефлюкс эзофагит;

Дуоденокинезиография - регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью бадлонокимографического метода;

УЗ И - позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов: желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Кроме того, с помощью УЗИ можно диагностировать артериомезентериальную компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При артериомезентериальной компрессии аортомезентериальный угол составляет 20-15°, а расстояние - менее 0.5-1 см;

Механические формы требуют хирургического лечения - т.е. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше - до развития необратимых изменений в соседних органах (гепатобилиарная система, поджелудочная железа, желудок) и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки {атрофический дуоденит, дегенеративные изменения в интрамуральных нервных сплетениях). При ХНДП проводятся операции,

1. Диетотерапия 2. Лечебная физкультура 3. Физиотерапия

Задача этого направления в лечении - стимуляция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют следующие средства.

Метоклопрамид(трукал,

траст задерживается в двенадцатиперстной кишке более 1.5 мин, просвет ее расширяется до 6 см, привратник открыт, проявляются стойкий дуоденогастральный рефлкжс, дилатация желудка, гастроэзофаге-альный рефлюкс; в декомпенсированной фазе ХНДП наблюдаются атония и значительное расширение двенадцатиперстной кишки (более 6 см), контраст пассивно перемещается из двенадцатиперстной кишки в расширенный и вяло петальтирующий желудок и обратно. С помощью рентгенологического метода можно диагностировать артерио-мезентериальную обструкцию, высокую фиксацию дуоденоеюналь-ного перехода за счет укорочения связки Трейтца в результате спаечного процесса, опухоли, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и другие причины ХНДП;

Фиброгастродуоденоскопия - выявляет следующие эндоскопические критерии ХНДП: путствие желчи в желудке натощак; рефлюкс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок; широкий диаметр двенадцатиперстной кишки; наличие антрального гастрита; рефлюкс- эзофагит;

Последовательная поэтажная манометрия (измерение полостного давления с помощью аппарата Вальдмана в двенадцатиперстной кишке и сопряженных с ней отделах желудочно-кишечного тракта) - сначала измеряют давление в тощей кишке (в норме 40-60 мм вод. ст.), затем в двенадцатиперстной кишке (в норме 80-130 мм вод. ст.), в желудке (в норме 60-80 мм вод. ст.), в пищеводе (в норме 0-40 мм вод. ст.). При развитии ХНДП давление в двенадцатиперстной кишке и других отделах желудочно-кишечного тракта повышается;

Дуоденокинезиография - регистрация сокращений стенки двенадцатиперстной кишки с помощью баллонокимографического метода;

Радионуклидные методы диагностики эвакуаторной функции желудка;

УЗ И - позволяет оценить состояние соседних с двенадцатиперстной кишкой органов: желчного пузыря, общего желчного протока, поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки. Кроме того, с помощью УЗ И можно диагностировать артериомезентериальную компрессию путем определения расстояния между верхней брыжеечной артерией и аортой и величины угла между ними. При артериомезентериальной компрессии аортомезентериальный угол составляет 20-15°, а расстояние - менее 0.5-1 см;

Обнаружение в выходном отделе желудка в его содержимом, извлеченном через аспирационный канал рН-зонда, желчных кислот (в концентрации более 1-2 мг/мл) и термолабильной щелочной фосфа-тазы, что является доказательством дуоденогастрального рефлюкса.

Лечение ХНДП проводится с учетом этиологических факторов.

Механические формы требуют хирургического лечения - т.е. операция предусматривает устранение механических препятствий, нарушающих пассаж по двенадцатиперстной кишке пищевого химуса, желчи и панкреатического секрета. Операция должна проводиться как можно раньше - до развития необратимых изменений в соседних органах (гепатобилиарная система, поджелудочная железа, желудок) и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит, дегенеративные изменения в интрамуральных нервных сплетениях). При ХНДП проводятся операции,

дренирующие двенадцатиперстную кишку или выключающие ее из пассажа пищевого химуса. Среди дренирующих операций наибольшее распространение получила антипетальтическая дуоденоеюностомия по Я. Д. Витебскому (1976).

Функциональные формы ХНДП, а также все формы ХНДП до установления этиологии лечатся следующими консервативными методами.

1. Диетотерапия

Рекомендуется дробное (до 5-6 раз в день) питание, исключение экстрактивных веществ, жареных, соленых, маринованных продуктов, алкогольных напитков, острых приправ. Необходимо ограничить грубую растительную клетчатку, обогащать пищу витаминами.

При вторично-функциональной форме диета определяется основными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и т.д.), обычно назначается стол № 5, № 5п (панкреатический), № 1.

2. Лечебная физкультура

Гипертензия в двенадцатиперстной кишке уменьшается в коленно-локтевом, коленно-ладонном, коленно-грудном положении, а также в горизонтальном положении на спине. Поэтому большинство упражнений ЛФК проводят в этих позах, дополняя их упражнениями, направленными на укрепление дыхательной мускулатуры и улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, повышение их тонуса. ЛФК проводят 2 раза в день через 1.5 ч после еды. Под влиянием ЛФК улучшается проходимость и опорожнение двенадцатиперстной кишки.

3. Физиотерапия

Рекомендуется чрескожная электроимпульсная стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки синусоидальными модулированными токами (СМТ) низкой частоты. Используют аппарат "Амплипульс-4", воздействуя биполярным током частотой 50 Гц с длительностью импульса 2 мс, силой тока 1 мА и напряжением 50-100 В, курс лечения - 10 процедур по 5-10 мин.

Вместо СМТ можно использовать диадинамические токи.

4. Фармакологическая коррекция

Задача этого направления в лечении - стимуляция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной КИШКИ. Для этого применяют следующие средства.

Метоклопрамид (церукш, реглан) - обладает следующими свойствами:

блокирует преимущественно периферические рецепторы дофамина; как известно, дофамин вызывает релаксацию гладкой мускулатуры желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки; таким образом, метоклопрамид стимулирует моторно-эвакуаторную функцию двенадцатиперстной кишки;

Оказывает влияние на дофаминергические центры триггерной зоны центральной нервной системы, устраняя тошноту и рвоту;

Оказывает слабое холинергическое действие за счет высвобождения ацетилхолина, увеличивая тем самым двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, причем ритмические сокращения двенадцатиперстной кишки распространяются только в каудальном направлении;

Повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров, препятствуя дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксу.

Назначают метоклопрамид внутримышечно по 2 мл (10 мг) 3 раза в день в течение 7-10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 10-20 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день в течение 3-4 недель. Домперидон (мотилиум):

Блокирует периферические рецепторы дофамина и так же, как метоклопрамид, стимулирует моторику и опорожнение двенадцатиперстной кишки;

В отличие отметоклопрамида не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер, поэтому не вызывает сонливости, заторможенности.

Назначается по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Цизаприд:

высвобождаетацетилхолин изхолинергических структур гастродуоденальной зоны, благодаря активации серотониновых рецепторов (5-НТ 4 -рецепторов) в нейронных сплетениях мышечной оболочки, и тем самым стимулирует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки и эвакуаторную функцию, обеспечивает высокую степень координации антродуоденальноЙ моторики;

Повышает тонус пилорического и нижнепищеводного сфинктеров и препятствует дуоденогастральному рефлюксу.

Назначается цизаприд по 1 таблетке (10 мг) 4 раза в день в течение 4-6 недель.

Прозерин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и оказывает действие, близкое по механизму к цизаприду: стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта. Имеет преимущественно периферическое действие, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Назначается прозерин внутрь по 0.01-0.015 г 2-3 раза в день или подкожно по 1 мл 0.05% раствора 1-2 раза в день в течение 3-4 недель.

Язобя/шк (гуанетидин, исмелин) - препятствует накоплению норад-реналина в тканях гастродуоденальной зоны, предупреждает развитие ней-рогенной дистрофии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, стимулирует моторику пилороашрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки при исходной гипокинезии, антральном и дуоденальном стазе.

Стимулирующий эффект изобарина на моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки начинает проявляться только через 3-4 дня от начала его приема, но зато действие изобарина сохраняется в течение 5-14 дней после его отмены.

Изобарин назначается вначале по 12.5 мг (Чг таблетки) сублингваль-но 2 раза в день в течение 7 дней, а затем 1 раз в 2 дня. При таких малых дозах обычно почти не проявляется гипотензивное действие, но сохраняется прокинетическое влияние на желудок и двенадцатиперстную кишку. Однако после приема изобарина во избежание ортостатической артериальной гипотензии рекомендуется лежать в течение 1.5-2 ч.

Вышеуказанные прокинетические средства эффективны преимущественно при функциональных формах ХНДП, обусловленных гипотонией и гипокинезией двенадцатиперстной кишки. При отсутствии эффекта от их приема в течение 5-7 дней, при появлении рвоты, усилении болей их надо отменить. Вероятно, в этом случае речь идет о механической форме ХНДП, при которой прокинетические препараты не могут преодолеть механическое препятствие и лишь повышают дуоденальную гипертензию.

В этих случаях показаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, фенилкаберан) или периферические М-холинолитики в малых дозах (гастроцепин по 50 МГ 2 раза в день или хлорозил по 2 мг 3 раза в день). Эти препараты вызывают временное улучшение состояния больных, поскольку снижают давление в двенадцатиперстной кишке. Однако длительное лечение этими препаратами не рекомендуется, так как при их применении дуоденальный стаз нарастает в связи с угнетением моторной функции. Назначение спазмолитиков и М-Холинолитиков при ХНДП - -временная мера перед радикальным лечением.

5. Психотропные средства

Психотропные средства назначаются при первично-функциональной форме ХНДП, развившейся как проявление соматизированной депрессии (маскированной или явной). Назначаются антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, ноотропы.

При преобладании тревожного компонента депрессии назначается антидепрессант амитриптшшнв комбинации с эглоншом, который кроме ан-тидепрессантного обладает еще и прокинетическим действием (стимулирует и нормализует моторику желудка и двенадцатиперстной кишки). При наличии тоски, как проявления депрессии эффективен пирозидод или комбинация омитриптшшна с сиднокарбом и пирацетамом.

Курс лечения этими средствами длится от 2 до 8 месяцев в индивидуально подобранных дозах.

При неврозах, вегетосоматических нарушениях, повышенной тревожности назначают транквилизаторы, которые уменьшают вегетативные дисфункции, эмоциональную лабильность, моторную активность желудочно-кишечного тракта.

6. Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки

Промывания желудка и двенадцатиперстной кишки производятся при суб- и декомпенсированных формах ХНДП с частым дуоденогастральным рефлюксом, повторной рвотой желчью. Промывание желудка производится слабым раствором соляной кислоты, а промывание двеналцати-пстной кишки - слабым содовым раствором или маломинерализованными гидрокарбонатными минеральными водами: "Смирновской", "Славяновской", "Боржоми".

7. Лечебные дуоденальные зондирования

Лечебные дуоденальные зондирования рекомендуются для лечения ХНДП (3-4 на курс, через день), при этом в качестве холекинетаков используется магния сульфат (30-50 мл 25% раствора), ксилит или сорбит (25 г на 100 мл воды). Цель зондирований - разгрузка желчевыводящих путей и желчного пузыря. Однако следует помнить, что дуоденальные зондирования и холекинетики могут увеличить давление в двенадцатиперстной кишке и усилить дуоденогастральный рефлюкс с повреждением слизистой оболочки желудка желчными кислотами. Применение холекинетиков противопоказано при желчнокаменной болезни.

При вторично-функциональных формах ХНДП важнейшей задачей является лечение основного заболевания, которое явилось причиной развития ХНДП.

Страница 12 из 60

Синдром сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки является редким и трудно диагностируемым заболеванием. По данным рентгенологических исследований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, данный синдром встречается от 0,01-0,08 % до 0,1-0,3 % от числа обследованных .
Среди заболевших преобладают женщины в возрасте 30-40 лет .
Основным условием возникновения данной патологии считается необычное анатомическое отношение между верхней брыжеечной артерией, нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и аортой на уровне II-III поясничных позвонков. При этом двенадцатиперстная кишка прижимается верхней брыжеечной артерией к аорте. Возможно сдавление двенадцатиперстной кишки между средней ободочной артерией и позвоночником. Сдавление возникает чаще всего у тех людей, у которых угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты менее 20°, в норме этот угол составляет 30-50° [Витебский Я. Д., 1976]. Другой предпосылкой для развития синдрома артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки считается уменьшение пространства между аортой и верхней брыжеечной артерией. В норме расстояние между ними на уровне III поясничного позвонка равно 1,5-2 см. В «чистом» виде артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается лишь у новорожденных. У взрослых в механизме развития этого заболевания большая роль принадлежит другим факторам. Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) делят их на предрасполагающие и вызывающие сдавление двенадцатиперстной кишки. К первым относятся уменьшение аортомезентериального угла, резко выраженный лордоз в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника, натяжение корня брыжейки у истощенных людей и больных с висцероптозом, большие паховые грыжи, чрезмерная подвижность правой половины толстой кишки, острое расширение желудка, слабость передней брюшной стенки . Большое значение придается жировой клетчатке брыжейки, которая как подушка защищает нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки от сдавления верхней брыжеечной артерией. В происхождении данного синдрома имеют значение увеличение лимфатических узлов в корне брыжейки, перидуодениты, длительное пребывание больного в постели .

Симптоматика заболевания может проявляться вскоре после рождения, но чаще всего в более позднем возрасте [Мирзаев А. П., 1976]. Наиболее частыми симптомами сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки являются боль в подложечной области, рвота и похудание . Боль бывает настолько сильной, что заставляет больных принимать вынужденное положение на животе или в коленно-локтевой позе, когда ослабевает натяжение брыжейки и улучшается проходимость двенадцатиперстной кишки. Боль очень часто сопровождается рвотой пищей, съеденной накануне. Такая симптоматика заболевания может проявляться в виде приступов со светлыми промежутками от нескольких часов и дней до нескольких недель и месяцев. Приступы провоцируются приемом грубой и обильной пищи. В более легких случаях больные или не предъявляют никаких жалоб, или отмечают ощущение неловкости в эпигастральной области. В межприступный период состояние больных обычно хорошее.
При обследовании больных обращают на себя внимание астеническая конституция, истощение, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора кожи. При осмотре живота в подложечной области отмечается вздутие, и там же прослеживается видимая перистальтика. При сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска. В поздних стадиях болезни ее истинная картина скрадывается симптомами острого или хронического холецистита, панкреатита, язвенной болезни. При экстренной холангиографии у таких больных выявляются снижение сократительной способности желчного пузыря и расширение общего желчного протока [Нестеренко Ю. А. и др., 1981]. Исследование желудочной секреции не дает каких-либо закономерных показателей, если отсутствует сопутствующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которые при этом заболевании встречаются у 25% больных [Мирзаев А. П., 1976]. W. Anderson и соавт. (1973) считают, что этиологическим фактором возникновения язвы при сосудистой компрессии двенадцатиперстной кишки является дуоденальный и антральный стаз, который стимулирует выработку гастрина и желудочную секрецию.
Заподозрить дуоденальную непроходимость можно при специальном рентгенологическом исследовании с применением гипотензивной дуоденографии, иономанометрии двенадцатиперстной кишки и антродуоденального перехода.

Рис. 10. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки при ее артериомезентериальной непроходимости. Объяснение в тексте.

Так как для артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки типичен перемежающийся характер непроходимости, то рентгенологически правильный диагноз можно поставить во время приступа болезни, в то время как между приступами изменений моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки можно не обнаружить. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного чаще всего отмечается расширение желудка и двенадцатиперстной кишки до перехода ее влево от позвоночника. В этом участке тень кишки как бы отрезана и идет косо справа налево и сверху вниз по ходу верхнебрыжеечных сосудов (рис. 10). Иногда отмечается прохождение небольшой порции контрастной массы в дистальную часть кишки . Задержка бариевой взвеси сопровождается маятникообразными сокращениями двенадцатиперстной кишки. Большое значение в диагностике артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки имеет симптом продолжительной и усиленной антиперистальтики. Для обозначения этого симптома введен термин «корчащаяся двенадцатиперстная кишка». Такую перистальтику двенадцатиперстной кишки, сочетающуюся с ее расширением, релаксацией пилорического жома и забросом бариевой взвеси из кишки в желудок, считают патогномоничным симптомом сдавления двенадцатиперстной кишки мезентериальными сосудами [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969].
Много ценного для распознавания артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки дает изучение прохождения контрастной массы по кишке в зависимости от положения больного. При сдавлении двенадцатиперстной кишки сосудам контрастная масса свободно проходит через ее 3-ю часть в положении на левом боку, в коленно-локтевом и горизонтальном положении на животе. Прохождение контрастной массы в тощую кишку можно ускорить при данном синдроме приемом Hoyer- Engelback, заключающимся в надавливании рукой на нижнюю часть живота по направлению кверху и кзади, что ослабляет натяжение брыжейки тонкой кишки. W. Anderson и соавт. (1973) считают перемежающуюся непроходимость для контрастной массы в 3-й части двенадцатиперстной кишки, прямую линию обструкции, расширение и антиперистальтику кишки выше закупорки и исчезновение непроходимости в положении лежа на животе верными признаками артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Почти у всех больных отмечаются грубые отечные складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При фиброгастроскопии выявляются ригидность, отек и сглаженность слизистой оболочки антрального отдела желудка, зияние пилорического жома и заброс желчи в желудок [Мирзаев А. П., 1976; Нестеренко Ю. А. и др., 1981]. Введение воздуха в двенадцатиперстную кишку с одновременным измерением внутрикишечного давления позволяет отличить механическое сдавление кишки и ее спазм. Считается, что механическую компрессию не удается устранить путем искусственного повышения давления в просвете двенадцатиперстной кишки до 2,9 кПа (300 см вод. ст.). Функциональное препятствие исчезает при создании давления 1,37-1,57 кПа (14-16 см вод. ст). В норме давление в просвете двенадцатиперстной кишки составляет 0,59-1,18 кПа (6-12 см вод. ст.). Я. Д. Витебский (1977) при этом исследовании большое значение придает проведению нескольких снимков при разной интенсивности нагнетания бариевой взвеси в кишку и перестройке складок слизистой оболочки. Возникающая продольная складчатость в зоне компрессии свидетельствует о постоянном сдавлении кишки снаружи. По мнению А. Д. Слобожанкина (1972) и А. П. Мирзаева (1976), в оценке функции двенадцатиперстной кишки имеют значение показатели исходного внутри дуоденального давления, после введения в ее просвет раствора магния сульфата (максимальное давление), а также после выделения пузырной желчи (остаточное давление). Результаты 3-4-кратного измерения давления в двенадцатиперстной кишке на каждом этапе исследования изображают в виде кривой, на основании которой затем судят о степени дуоденальной непроходимости.
По данным А. П. Мирзаева (1976), в стадии ремиссии исходное гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке равняется 0,59-0,68 кПа (6-7 см вод, ст.), при декомпенсированной степени непроходимости двенадцатиперстной кишки давление в ней достигает 1,47-2,74 кПа (15-28 см вод. ст.), при нарастающей атонии кишки оно постепенно снижается. Распознавание субкомпенсированной степени артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки представляет значительные трудности. Для этой цели Я. Д. Витебский (1977) пользуется поэтажной манометрией, которая заключается в последовательном измерении внутриполостного давления в начальном отделе тощей кишки, в двенадцатиперстной кишке, в желудке и пищеводе. При синдроме артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки возрастает градиент давления между двенадцатиперстной и тощей кишкой. При наступлении декомпенсации вследствие развития вторичной недостаточности привратника гипертензия в двенадцатиперстной кишке постепенно снижается, но при этом возрастает в желудке.
На основании показателей иономанометрии двенадцатиперстной кишки и антродуоденального перехода Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) делят таких больных на две группы. К первой группе они относят больных с резко выражений сократительной способностью двенадцатиперстной кишки, когда средняя амплитуда сокращения составляет 7,24 ± 0,86 (54,3 ± 6,7 мм рт. ст.), а максимальная - превышает 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). В этих случаях в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки отмечаются сильные комплексы сокращений с удлиненным плато давления на пике амплитуды, урежение сокращений с 5-9 в норме до 1-2. У второй группы больных со сниженной сократительной активностью двенадцатиперстной кишки средняя амплитуда сокращений составляет 0,81 ± ±0,19 кПа (6,1 ± 1,4 мм рт. ст.), а у некоторых больных не удается наблюдать сокращения в течение длительного времени как в покое, так и после стимуляции раствором хлористоводородной (соляной) кислоты. Пропульсивная деятельность двенадцатиперстной кишки не меняется и в ответ на пищевой раздражитель.
При помощи дуоденокинезиографии через дуоденальный зонд можно периодически определять гидростатическое давление в кишке и регистрировать ее сокращения с помощью специального тензодатчика и самописца. По анализу волн, воспроизводящих ритм, глубину сокращения и мышечный тонус, можно выявить двигательные расстройства кишки, которые не удается обнаружить с помощью рентгенологического исследования [Мирзаев А. П., 1976]. Достаточно информативные данные о сдавлении двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией можно получить с помощью селективной ангиографии.
Используя этот метод исследования, Ю. А. Нестеренко и соавт. (1981) из 38 больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки установили, что у 9 больных угол между аортой и брыжеечной артерией составил 20-30° (норма - 30-50°), а у 29 человек - 10-20°. Эти авторы предложили сочетать гипотоническую дуоденографию с селективной мезентерикографией.
Методика исследования состоит в том, что под контролем рентгеноскопии вводится зонд в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Затем производится аортография с измерением аортомезентериального угла на уровне I поясничного позвонка на фоне медикаментозной ваготомии. После этого в двенадцатиперстную кишку нагнетается жидкая бариевая взвесь в количестве 200-300 мл, производится дуоденография. Затем кишка продувается воздухом, и мезентерикография повторяется. При этом участок сужения двенадцатиперстной кишки совпадает с контрастированной верхней брыжеечной артерией.
Лечение артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки представляет большие трудности. В острой фазе заболевания необходимо устранить дуоденальную непроходимость. Для этих целей производится назогастральное дренирование двенадцатиперстной кишки, больному придается положение на боку, на животе с приподнятым ножным концом кровати или коленно-локтевое положение. Проводится парентеральное питание, богатое белковыми и солевыми ингредиентами. При хроническом течении заболевания рекомендуются периодические зондирования двенадцатиперстной кишки с промыванием ее теплой минеральной водой, физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство [Мирзаев А. П., 1976]. Я. Д. Витебский (1977) из 72 больных с синдромом артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки оперировал 31. По данным С. Lee, J. Mangla (1978), из 146 таких больных только 8 (5,5 %) нуждались в хирургическом лечении.
Во время операции диагноз уточняется путем тщательного осмотра органов брюшной полости, а также используются для этой цели некоторые пробы. Так, о высоком давлении в двенадцатиперстной кишке свидетельствуют показатели пробы А. Н. Бакулева и Т. П. Макаренко - выдавленное в двенадцатиперстную кишку содержимое желудка после прекращения давления немедленно возвращается в желудок. Можно воспользоваться предложением I. Jones и соавт. (1960): при введении в кишку 200-300 см3 воздуха в случае наличия артериомезентериальной компрессии она резко расширяется, при этом воздух не переходит за пределы препятствия.
Большинство авторов считают, что наилучшей операцией является дуоденоеюностомия между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной частью тонкой кишки в обход препятствия [Мирзаев А. П., 1976]. Для выполнения такого вмешательства поперечная ободочная кишка отводится кверху, после чего справа от позвоночника из-под ее брыжейки будет видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, которая обнажается и анастомозируется с тощей кишкой по типу «бок в бок». Лучшим в функциональном отношении считается дуоденоеюностомия с межкишечным соустьем [Мирзаев А. П., 1976].
Е. В. Смирнов (1969) рекомендует накладывать дуоденоеюноанастомоз по типу У-образного соустья. Н. Barrier и С. Sherman (1963) проанализировали 277 наблюдений артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, из которых дуоденоеюностомия была выполнена у 161 больного, и установили, что хорошие отдаленные результаты хирургического лечения получены в 78%. С. Lee, J. Mangla (1978) из 50 больных, оперированных по такому же способу, лишь в 4 наблюдениях получили неудовлетворительные отдаленные результаты. Я. Д. Витебский (1977) применяет поперечный антиперистальтический дуоденоеюноанастомоз, подчеркивая его преимущества перед другими вмешательствами.
Методика операции состоит в том, что полностью рассекается связка Трейтца, задний листок брюшины герметично зашивается. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки обнажается и берется на держалки, после чего накладывается поперечный антиперистальтический анастомоз с тошен кишкой иа половину окружности кишки. Края брюшины подшиваются вокруг соустья.
А. П. Мирзаевым (1976) предложена операция, предусматривающая одновременную разгрузку двенадцатиперстной кишки и желчной системы.
Для этой цели автор пересекает начальную часть тощей кишки в 15 см от связки Трейтца, дистальный се конец зашивает наглухо и проводит его впереди поперечной ободочной кишки до желчного пузыря. Накладывается анастомоз между этой кишкой и желчным пузырем, а на уровне двенадцатиперстной кишки формируется второй анастомоз с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу «бок в бок». Наконец, проксимальный конец пересеченной тощей кишки анастомозируется с дистальной ее частью по типу «конец в бок» на расстоянии 30 см от холецистоеюноанастомоза. Автор полагает, что данная операция создает оптимальные условия для опорожнения двенадцатиперстной кишки и желчной системы.
Некоторые авторы с успехом применяют операцию, предложенную Е. Strong (1958). По мнению автора, причина непроходимости двенадцатиперстной кишки при этом синдроме заключается не только в сдавлении ее сосудами, но и в высоком расположении кишки.
Операция состоит в рассечении брюшины в области связки Трейтца, выделении и низведении восходящего отдела кишки в области дуоденоеюнального перехода. Брюшина в этом месте восстанавливается. Операция легко выполнима и дает нередко вполне удовлетворительные результаты. При сочетании синдрома артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с язвой этого органа или желудка рекомендуется производить резекцию желудка в сочетании с дуоденоеюностомией. При наличии язвы в двенадцатиперстной кишке дуоденоеюностомию можно сочетать с ваготомией и пилоропластикой [Курыгин А. А, 1982].