Торакальный хирург по какой части обследует. Торакальное отделение: какие операции там проводятся

Вконтакте

Одноклассники

Область медицины, на которой специализируется торакальный хирург, называется торакальной хирургией, и занимается лечением заболеваний органов грудной клетки – легких, пищевода, бронхов, трахеи, плевры. Как попасть на прием к этому специалисту, какие методы диагностики и оперативного вмешательства он использует – вопросы, которые будут рассмотрены в данной статье.

Тораксом называют область грудной клетки, включающую в себя грудной отдел позвоночника с отходящими от него ребрами, грудную стенку, диафрагму и верхнюю часть брюшной полости. Область хирургии, которой занимается торакальный хирург, охватывает широкий спектр заболеваний органов грудной клетки – легких, плевры, бронхов, трахеи, пищевода. Она включает в себя оказание помощи при травмах, острых состояниях, патологиях, онкологических и воспалительных процессах.

При современном разнообразии методов диагностики, у торакального хирурга есть возможность объективно оценить клиническую картину болезни, выбрать соответствующий метод хирургического лечения. Существуют следующие основные методы торакальной хирургии:

• торакотомия;
• торакоскопия;
• торакоцентез;
• пункция плевральной полости;
• дренирование плевральной полости.

Торакотомия

Центральным методом торакальной хирургии является торакотомия – вскрытие грудины, с помощью разреза межреберной ткани. Она проводится на разных участках, место разреза зависит от локализации заболевания и задач операции. Различают срединную, переднебоковую, заднебоковую торакотомию. Пациент во время операции лежит на спине (во время большинства открытых операций на сердце) или на боку (при резекции легкого). Минимальная торакотомия является последним достижением торакальных хирургов – размер разреза не превышает 10 см.

Торакоскопия

Способ эндоскопического исследования, называемый торакоскопией, позволяет торакальному хирургу провести широкую диагностику плевральной полости, внешней оболочки легких, допускающий некоторые виды микроопераций на органах средостения, плевре, легких. Торакоскопия проводится с помощью лапароскопа, который вводится в плевральную полость вместе с установленной на нем камерой, устройством для аспирации. Через него возможно взятие биопсии, введение лекарственного препарата, использование других хирургических инструментов.

Торакоабдоминальная хирургия

Область хирургии, включающая в себя оказание помощи пациентам с заболеваниями органов грудной клетки и органов, располагающихся в верхней части брюшной полости, например желудка или диафрагмы, называют торакоабдоминальной хирургией. Соответствующие отделения занимаются лечением:

• опухолей брюшины;
• эмфиземы легких;
• легочных кровотечений;
• грыж грудной стенки, диафрагмы;
• заболеваний пищевода;
• пороков развития средостения;
• травм грудной стенки и их осложнений;
• повреждениями трахеи и бронхов.

Торакальная онкология

Хирург, специализирующийся на лечении доброкачественных или злокачественных образований в органах грудной полости и верхней части брюшины, называется торакальным онкологом. В его ведении находится онкология, развивающаяся в:

• молочных железах;
• легких;
• сердце;
• пищеводе;
• средостении;
• печени;
• желудке;
• щитовидной и вилочковой железах.

Что лечит торакальный хирург

Помощь пациентам, страдающим различными заболеваниями торакса, его основных органов, оказывает торакальный хирург. Это могут быть состояния, вызванные травмами – гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс (скопление в плевральной полости крови, воздуха и лимфы), лечение опухолей органов грудной полости, заболеваний бронхов, воспалений легких, патологий плевры или перикарда (тканевой оболочки сердца). Специалист в области торакальной хирургии диагностирует и лечит больных со следующими диагнозами:

• плеврит;
• абсцесс легких;
• закупорка легочной артерии;
• стеноз трахеи;
• скопление гноя (эмпиема) в плевральной полости;
• ателектаз легкого;
• воспаление реберной костной ткани;
• бронхоэктаз;
• патологии пищевода, щитовидной и вилочковой желез.

Щитовидная и вилочковая железа

За выработку основных гормонов-регуляторов обменных процессов отвечает щитовидная железа. Она подвержена механическим повреждениям открытого и закрытого характера, воспалительным заболеваниям (тиреоидиты), может стать местом развития злокачественной опухоли. Торакальный хирург осуществляет постановку точного диагноза и лечение (проведение хирургического вмешательства) при раке, кистообразных образованиях, узловом или токсическом зобе железы.

Вилочковая железа или тимус, находится в центре грудины, вырабатывает клетки иммунной системы, осуществляет лимфопоэтическую, эндокринную и иммунорегуляторную функции. От нее зависит состояние всей иммунной системы взрослого человека, развитие всех систем органов у ребенка. При увеличении размера, гипофункции или гиперфункции железы и других ее патологиях развиваются аутоиммунные заболевания, поэтому важно своевременное обследование у врача или у хирурга, специализирующегося на заболеваниях торакса.

Травмы грудной клетки

Выделяют следующие травмы грудной клетки, при которых пострадавших для оказания неотложной помощи доставляют в отделение торакальной хирургии:

• проникающее ранение (огнестрелы, колотые раны);
• производственные, дорожно-транспортные травмы тупого характера;
• повреждение стенки грудной клетки – переломы, ушибы ребер;
• повреждения органов средостения

Хирург проводит визуальный осмотр, перкуссию и аускультацию дыхательных шумов, полное обследование тела, назначает необходимые лабораторные общие и специальные анализы. К первой помощи относят обеспечение свободного дыхания (при попадании в рану инородных тел проводится их скорейшее удаление для освобождения всего дыхательного пути), снятие шока, снижение напряжения пневмоторакса. Дальнейшая терапия ведется согласно характеру травмы, общему анамнезу пациента.

Заболевания органов дыхания

Хирург, занимающийся заболеваниями легких и других органов дыхания – это специалист, обладающий высокой квалификацией в этом направлении медицины. Предметом его деятельности являются воспалительные процессы, повреждения, врожденные или приобретенные патологии бронхов, трахеи, дыхательных путей. В случае необходимости проводит оперативное вмешательство при туберкулезе или онкологических заболеваниях этих органов.

Хирургическое лечение патологий пищевода

Делать операцию на пищеводе необходимо при таких его патологиях, как дивертикулез (деформация стенки пищевода с образованием полостей в его стенке, приводящая к скоплению в них остатков пищи), образование злокачественных и доброкачественных опухолей, химический или термический ожог. Провести ее может хирург, специализирующийся на лечении органов торакса, профессионал в области торакальной хирургии.

Чем занимается

В области компетенций хирурга, занимающегося болезнями торакса, входит постановка диагноза с помощью современных диагностических методов (УЗИ, МРТ, томографии, рентгенологического исследования), принятие решения о необходимости хирургического вмешательства, проведение операции, ведение пациента в послеоперационный период. Грудная хирургия требует высокой квалификации, поэтому большинство именитых медицинских институтов имеют кафедры, готовящие этих специалистов.

Методы диагностики заболеваний грудной клетки

Хирургам, занимающимся торакальной хирургией, доступны всевозможные ультрасовременные или традиционные методы диагностики, что увеличивает точность постановки диагноза и обуславливает эффективность последующего лечения. Используется диагностика с помощью следующих инструментов и методов:

• ультразвуковое исследование;
• рентген;
• КТ грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография;
• бронхоскопия;
• спирография;
• торакоскопия;
• плевральная пункция;
• биопсия;
• ангиография (чтобы определить состояние кровеносных сосуды).

Когда нужна консультация торакального хирурга

На консультацию к хирургу, занимающемуся оперативным лечением органов торакса, часто направляют другие специалисты – терапевты, пульмонологи, гастроэнтерологи, онкологи. Самостоятельное обращение к этому узкопрофильному специалисту возможно при наличии таких симптомов как затрудненное дыхание, нарушение процесса сглатывания, постоянный кашель с гнойным отхаркиванием, следы крови в рвоте, боли в груди очагового или общего характера. Положить вас в стационар для всестороннего обследования или нет, будет решать проводящий первичную консультацию доктор.

Торакальная хирургия в Москве

Создание торакальных отделений в больницах и клиниках стало в последнее время нормальной практикой в здравоохранении. Торакальная хирургия легких и других органов торакса является специализацией хирургических отделений следующих клиник города Москвы:

• РНХЦ им. академика Б.Петровского;
• клиника торакальной хирургии и онкологии;
• центр респираторной медицины Интеграмедсервис;
• национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова;
• детская Филатовская больница;
• институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Н овые технологии и пути развития торакальной хирургии

После окончания Второй мировой войны то­ракальная и, в частности, легочная хирур­гия была одним из наиболее бурно развива­ющихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое пе­редовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хи­рургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гной­ных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диа­фрагмы было хорошо освоено и получило широ­кое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала восьмидеся­тых годов — импульс для дальнейшего развития то­ракальной хирургии создали новые диагностичес­кие методы, прогресс в трансплантологии, а с нача­ла девяностых — развитие так называемой миниин-вазивной хирургии. Одновременно на фоне успе­хов фундаментальных и смежных прикладных на­ук совершенствовалась технология выполнения операций.

Улучшенные методы визуализации при различ­ной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анато­мическую ситуацию, в том числе наличие, локали­зацию и распространенность патологических из­менений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешаю­щая, затем спиральная и в последние годы — мульти-планарная компьютерная томография. Высоко­разрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с лока­лизованными и диффузными поражениями легких. Спиральная томография открыла пути реконструк­ции и создания объемных, так называемых 3-D изоб­ражений. Стало возможным получать картины, сход­ные с брохоскопическими («компьютерная бронхо­скопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастиро­вании — и ангиографическими («компьютерная анги­ография»). Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тром­боэмболии в системе легочной артерии. Мультипла-нарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет

сокращения времени сканирования, уменьшения ар­тефактов, улучшения пространственного разреше­ния и более широких возможностей обработки изоб­ражения.

Магнитно-резонансная томография в тора­кальной хирургии приобретает все большее значе­ние. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структу­рам магнитно-резонансная томография нередко бо­лее информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их рас­пространение в межпозвонковые отверстия и позво­ночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного крово­обращения и вентиляции. Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточ­но четкое изображение контрастированных легоч­ных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 3-D картины мало отличается от таково­го при обычной ангиографии или спиральной ком­пьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томо­графию начинают использовать для оценки вентиля­ции различных отделов легких после предваритель­ной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метаста­зов все большее распространение получает пози- тронная эмиссионная томография (ПЭТ). В ос­нове этого метода лежит оценка клеточного метабо­лизма. Внутривенно вводят радиофармакологичес­кий препарат FDG (1°F — флюородеоксиглюкоза), ко­торый чувствителен к усиленному метаболизму глю­козы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознаны в лим­фатических узлах диаметром менее 1 см. Информа­тивность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с ком­пьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование, при котором между париетальной плеврой и легким от­мечается гипоэхогенная зона. После пневмонэкто-мии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое ис­следование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легко­го оказываются полезными спектроскопические ме­тоды — аутофлюоресцентная и флюоресцент­ ная бронхоскопия. Аутофлюоресцентную бронхо-

скопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной све­товой системой созданного для этой цели бронхо-скопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпите­лия слизистой оболочки свет поглощается более ин­тенсивно и наряду с нормальным зеленым полем оп­ределяется темная зона. Для выявления «интраэпите-лиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхо­скопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel Т. исоавт., 2001).

Для флюоросцентной бронхоскопии или фотоди­намической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухо­левую зону распознают по красному цвету. Флюорес­центная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интра-операционной картины тканей является оптичес­ кая когерентная томография. Этот метод заимст­вован из офтальмологии и существенно модифици­рован. Оптическая томография аналогична примене­нию ультразвука, но основана на использовании све­та. Поэтому она имеет пространственное разреше­ние на 1-2 порядка больше ультразвука. Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изоб­ражения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до по­следнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется воз­можность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое прибли­жается к гистологическому (Boppart S. и соавт., 2000). Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления су­дить о наличии метастазов рака. Очень важной явля­ется возможность более точного определения гра­ниц опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, мини­атюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способству­ют радионуклидные методы. Так, меченные радио­нуклидом 99nvj- c _ aHTHTejia ВВ одят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-I 5, который экспресси-руется нейтрофилами. Через 2-90 мин локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разрабо­таны раздельная одномоментная аллотрансплан-тация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких. Основными заболеваниями, при которых произво­дят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после транс-

плантации выживаемость больных составляет 65-78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорний­ского университета V.Starnes и RCohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от ро­дителей на место обоих удаленных легких у 22-лет­ней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родствен­ных доноров получила определенное распростра­нение, главным образом в США. В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцито-зом X - он умер через 43 дня в результате отторже­ния трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам изве­стно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фибрози-рующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких со­стоит не только в расширении возможностей лече­ния больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакаль­ной хирургии.

Трудности с получением донорских органов сти­мулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Размеры и травматичность операционного до­ступа в торакальной хирургии имеют существен­ное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет об­щую переносимость операции, темп выздоровле­ния, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам опера­тивного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нуж­ но, и настолько малым, насколько это воз­ можно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврально­го пневмолиза при туберкулезе легких через неболь­шой разрез в подмышечной области. Отслойку легко­го он производил при освещении полости лампоч­кой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вме­шательств, которое получило широкое распростра­нение в институтах, больницах, диспансерах и про­тивотуберкулезных санаториях страны. В конце пя­тидесятых — начале шестидесятых годов при опера­циях на легких мы также начали пользоваться подмы­шечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особеннос­тью боковой торакотомии стало весьма экономное

рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделя­ют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными рас­ширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, осо­бенно после публикации во Французской медико-хи­рургической энциклопедии в 1980 г.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, ко­торую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом вы­полняли и многие другие операции, включая, напри­мер, грудную симпатэктомию. В Москве первая тора­коскопическая операция была сделана в 1929 г. КДЕсиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хи­рургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много но­вого в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В шес­тидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хи­рургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии на­чалось в восьмидесятых годах. Оно связано с про­грессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на боль­шие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппа­ратами, применяемыми для лапароскопической хи­рургии. Затем были созданы специальные торакаль­ные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анато­мические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стен­ки — это эндохирургические операции. Миниин­ вазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические опера­ ции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы — с дру­ гой. Фактически речь идет о наших обычных хи­рургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакаль­ной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сде­лал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и со­единялась приспособлением типа гармошки с при­митивным телескопом. Однако современная видео­торакоскопия и торакальная эндохирургия возникли

позже — в начале девяностых годов. Совместная ин­тенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необхо­димое оборудование, привела к быстрому распрост­ранению эндохирургических вмешательств. Пожа­луй, ни один раздел торакальной хирургии не разви­вался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помо­щью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб -и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому во­просу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем раз­ные стороны торакальной эндохирургии обсужда­лись на заседании Президиума РАМН, на Всероссий­ском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических опе­раций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводи­лось их сравнение с обычными открытыми торакаль­ными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видео­торакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплек­туют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразо­вых аппаратов побудила ряд фирм, в основном евро­пейских, к разработке многоразовых моделей. Важно отметить прогресс в получении трехмер­ного изображения. Давно известно, что изображе­ние, воспринимаемое одним глазом, слегка отлича­ется от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основыва­ется восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп ос­нащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раз­дельную передачу на особый монитор двух не­сколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изобра­жения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой опти­ческой системой, хирург воспринимает левым гла­зом и наоборот (3-dimensional system — 3D). Полу­чаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструмента­ми, которые приближаются к привычным в откры­той хирургии. Отдельно следует упомянуть о созда­нии специального видеомедиастиноскопа, кото­рый позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуаль­ным контролем. Видеомедиастиноскопия незаме­нима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических опера­ций важнейшее значение имеют данные компью­терной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-

берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обыч­но с раздельной интубацией бронхов и бронхоско­пическим контролем положения трубки после по­ворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиля­цией, оксигенацией крови и гемодинамикой необ­ходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций пе­ред открытыми следующие:

положительное отношение пациента;

меньшая болезненность после операции;

быстрое восстановление функции руки на опе­ рированной стороне;

более короткий срок госпитализации;

раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии явля­ются невозможность пальпации во время вмеша­тельства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, до­роговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раз­дельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирурги­ческим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрез­мерно расширены. При этом следует обратить вни­мание на психологическое давление, которое час­то оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансо­вая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохи­рургическим операциям могут быть сформулиро­ваны следующим образом (см. таблицу).

Приведенная таблица требует некоторых коммен­тариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недоста­точностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости

раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в та­ких случаях всегда предпочитаем открытую био­псию.

У больных со спонтанным пневмотораксом опера­ция показана, как правило, в рецидивирующих случа­ях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщи­ков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточ­но хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хи­рурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и откры­тыми операциями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравне­ния послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен бо­левой синдром. Через 2 нед все становится одинако­вым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. По­этому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. При­мечательно, что одним из авторов этой статьи явля­ется всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно от­носимся к удалению метастазов из легких под кон­тролем видеоторакоскопии. Основная причина — не­возможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявля­емые не только компьютерной томографией, но и та­ким незаменимым методом, как тщательная пальпа­ция легкого. При пальпации мелкие метастазы, не вы­являемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001). Ощупыва­ние легкого одним пальцем через узкое отверстие в

Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

Заболевание

Плеврит и другие скопления жидкости в

полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,

средостения, перикарда, тимуса

Диссеминированные заболевания легких

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс

Периферические образования в легком,

Периферический рак легкого I стадии

Периферические метастазы злокачественных

опухолей в легкие

Травма груди, гемопневмоторакс

Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс

Свищ культи главного бронха после

Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии

Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для

Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,

блебсов. Плевродез. Плеврэктомия

Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,

Клиновидная резекция, лобэктомия

Краевая, клиновидная, прецизионная резекция

Биопсия, удаление опухоли

Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка

лазером, клипирование, прошивание нитью или

Удаление сгустков крови

Удаление инородного тела

Клипирование грудного протока, ультразвуковая

Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа

торакальная хирургия

грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невоз­можность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди ви­деоторакоскопия может иметь большое диагности­ческое значение. В случае необходимости за диа­гностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой оста­навливают кровотечение, удаляют жидкую и свер­нувшуюся кровь, инородные тела. При неста­ бильной гемодинамике или большом крово­течении предпочтительна открытая торако- томия.

В нашей клинической практике основными по­казаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, са­нация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен произ­ водить опытный торакальный хирург в усло­ виях, позволяющих при необходимости пе­ рейти к открытой торакотомии.

Основными противопоказаниями к эндохирур­гическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной по­лости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность ради­кальной операции по поводу злокачественной опу­холи. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эн­дохирургические или обычные хирургические ин­струменты и сшивающие аппараты, а также извле­кают наружу удаляемый препарат. Такой дополни­тельный разрез ряд авторов называет «вспомога­тельной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнитель­ному разрезу во время операции принадлежит ос­новная, а не второстепенная роль. В целом же ком­бинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко пред­ставляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки от­крытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными момента­ми стали совершенствование методики торакото­мии с минимальным рассечением мышц, присталь­ное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на опе­рируемой стороне, короткому пребыванию в ста­ционаре и раннему восстановлению трудоспособ­ности. По сути — это целая программа для совер­шенствования повседневной торакальной хирур­гии. В результате работы над такой программой от­рицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом ни­велируются. Уделяется внимание специальному ин­структажу больных до операции, обучению персо­нала. Для устранения послеоперационной боли ис­пользуют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные пре­параты, электроаналгезию. Наиболее оправдано

сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда — эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы

В течение последнего десятилетия в мире полу­чило распространение хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких «операцией умень­шения легочного объема» — это дословный пере­вод англоязычного термина Lung Volume Reduction Surgery с аббревиатурой LVRS. По сути дела в этом термине представлена цель операции — уменьше­ние объема легкого, а не хирургический метод -резекция легкого, т.е. его частичное иссечение. В связи с этим мы считаем правильным, удобным и привычным пользоваться термином «резекция лег­кого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лече­ние больных диффузной эмфиземой легких с ме­роприятиями по реабилитации может уменьшить одышку и в определенной степени восстановить функциональный статус. В то же время паллиатив­ная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консервативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 г. в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт при­менения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологичес­ком и техническом плане все варианты краевых или клиновидных резекций с применением механичес­кого шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях, в том числе и у больных с со­путствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осуществления сложных программ терапии, реаби­литации и наблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специалистов. Это терапевты, пульмоно­логи, физиотерапевты, специалисты по питанию, ре­спираторной терапии, анестезиологи, реаниматоло­ги и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в ближайшие 2-3 года после завершения проводи­мого в настоящее время в США большого коопера­тивного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций

При всех операциях важнейшую роль играет прин­цип максимально возможного сокращения кровопо-тери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее — нормоволемическую гемо-дилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутот-рансфузию.

В плане создания новых хирургических инструмен­тов обращают внимание на их артикуляцию под ме­ханизм кисти руки. Для работы в грудной полости че­рез малые доступы удобны штыкообразные пинцеты.

Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие соче­тать разрез с гемостазом путем биполярной электро­коагуляции. Для клипирования сосудов в глубине ра­ны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 60-х — начале 70-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы примене­ ния низкочастотного ультразвука. В клиничес­ких условиях были испытаны ультразвуковой скаль­пель, пила, диссекторы — они не оправдали себя. В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ульт­развуком. В дальнейшем этот способ с успехом ис­пользовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхи-нококкоза и предупреждения имплантации опухоле­вых клеток при операциях по поводу рака легкого. Ге­нераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5 — 27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» -44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультра­звук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику. Так, при онкологических операциях для удаления клет­чатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор — ирригатор — аспиратор (CUSA) с часто­той колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчат­ка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия. Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально трав­мирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое раз­ные анатомические структуры. При этом температу­ра в зоне действия скальпеля не превышает 80°С. Весьма впечатляющим является сообщение об ус­пешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного прото­ка и упорного хилоторакса (S. Такео и соавт., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получа­ют распространение прецизионная техника удале­ния патологических образований, микрохирургиче­ская техника, биполярная электрокоагуляция, приме­нение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коа­гуляция.

Прецизионная техника удаления различных пато­логических образований из легких получила миро­вое признание (С. Dressier, 1995). Операцию выпол­няют на вентилируемом легком. Ее основными эле­ментами являются разделение легочной ткани мел­кими порциями путем моно- или биполярной коагу­ляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно круп­ные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание ра­ны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механиче­ского шва на легкое любыми сшивающими аппарата­ми считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips — из бычье­го перикарда, Seamguard — из политетрафлюороэти-лена). Правда, в специальном сравнительном рандо­мизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически досто-

верной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервиро­ванного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из по­врежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucot), но они также не­редко «вымываются» не только кровью, но и возду­хом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемо­статических свойств, обладает адгезивной способно­стью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого. Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб пред­ставляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апро-тинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При кон­такте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фиб­риноген в фибрин. Апротинин препятствует прежде­временному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 мин. В последующем она рассасывается и в течение 3-6 нед замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетичес­кого рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнер­гетический неодимовый АИГ-лазер широко приме­няют в эндоскопической хирургии для фотокоагуля­ции опухоли в дыхательных путях и реже — для рас­ширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха. Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бескон­тактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечи­вает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазе­ров является достаточно известная фотодинамичес­кая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пи­щевода (обычно паллиативная) после введения фо-тофрина-полигематопорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохи-рургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них — создание мно­ гоцелевых комбинированных лазеров. Они по­вышают эффективность и скорость рассечения лег­кого путем раздельного и интегрального использова­ния преимуществ углекислотного и АИГ-лазера. По данным O.K. Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минималь­ную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию уг­лекислотного лазера. Полный гемостаз и малая трав­ма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление — это совершенствование кон­тактного метода оперирования, при котором сохра­няется всегда важное для хирурга тактильное ощуще­ние. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в коничес­кий кварцевый или сапфировый наконечник. Суще­ственно создание более совершенных наконечников — недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Свето­вод и наконечник образуют высокоэффективный хи­рургический инструмент — контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимо-вый лазер MY40 1.3 с длиной волны 1316нм для уда­ления метастазов из легкого. Он позволяет значи­тельно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (A. Rolle, E. Eulerich, 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазе­ром имеют В.Д. Федоров и А.А.Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях Рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стен- тов. К стентам предъявляют строгие требования: лег­кость установки и удаления, достаточная ригид­ность, отсутствие воспалительной реакции со сторо­ны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в облас­ти бифуркации трахеи. Из различных стентов пред­почтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в свя­зи с относительно малым просветом, фиксацией мо­кроты, нередким смещением. Лучшими при рубцо-вых стенозах и опухолях многие специалисты счита­ют расширяющиеся сетчатые металлические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultranex, Polyflex, Wallstent). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смеща­ются и меньше задерживают отделение мокроты. Од­нако следует иметь в виду большие трудности, свя­занные с проблемой удаления таких стентов. Интервенционная радиология очень часто поз­воляет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наи­большим успехом применяют отделяемый латекс -ный или силиконовый баллоны с силиконовым ге­лем либо спираль из нержавеющей стали или пла­тины.

Операционная будущего — это автоматизиро­ванное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значе­ние будет иметь ультразвуковая, но главным обра­зом — магнитно-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных фи­зико-технических проблем. Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-то­мографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских ком­паний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными система­ми важно надежно обезопасить больного и персо­нал от индуцируемого в магнитном поле электри­ческого тока, создать условия для работы всего хи­рургического и анестезиологического оборудова­ния, предотвратить артефакты в изображении. Па­раллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хи­рургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с боль­шим содержанием никеля, которыми можно удоб-

но и безопасно работать в сильном магнитном по­ле. «Магнитно-резонансные операционные» долж­ны позволить выполнять очень точную аспираци-онную биопсию, облегчить выполнение ряда опе­раций и создать условия для таких методов лече­ния опухолей, как внутритканевая лазерная тера­пия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимо­му, применение магнитно-резонансной томогра­фии станет серьезным новым направлением в ин­тервенционной радиологии.

К новейшим направлениям в эндохирургии от­носится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и те­леоперационных систем. Оснащение для интуи­тивной хирургии состоит из консоли для визуаль­ного контроля и действий хирурга, компьютерно­го и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Действия хи­рурга при 3-D видеоконтроле и оптическом увели­чении передаются роботу через консоль. Результа­том является высокая точность, твердость и лов­кость действий. Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фикси­ровали эндоскоп и камеру по словесному распоря­жению хирурга. Вторая генерация роботов — это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержа­нием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и вы­полнением ключевых команд. Последняя генера­ция роботов представляет очень сложные устрой­ства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, устрой­ство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их передвижение фиксируют на видеоленте или ла­зерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной программе искусственным интел­лектом. Важно, что пациент при этом не испыты­вает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значе­ние роботов для интраоперационной лучевой те-рапии.Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телемани­пуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный опера­тивный доступ.

Требования к телеоперационным системам сво­дятся к следующему:

видимость операционного поля в трехмерном изображении;

наличие слуховой, тактильной, проприоцеп- тивной чувствительности;

дистанционное управление инструментами с помощью роботов;

точность препарирования, разделения тканей, наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизи-онно выполняется с телеоперационной системой ■м роботами (микророботами). Управлять опера­цией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робо­тотехники, их перспективы и облик хирургии буду­щего еще недавно представлялись почти фантасти­ческими. Однако ряд систем создан, а многие опе­рации в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким об­разом, большая часть пути уже пройдена и в бли­жайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции со­вершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инжене­рии, биотехнологических, биохимических, генети­ческих вмешательств.

Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это отори­ноларингология, кардиохирургия, хирургия сосу­дов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травма­тология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабаты­ваются восстановительные операции при ларинго-трахеальных стенозах, закрытие ларинготрахео-фиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновремен­ных операций на обоих легких и органах средосте­ния. Опыт операций на сердце позволил разрабо­тать трансперикардиальную обработку магист­ральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реампутацию культей легочной артерии и верхней легочной ве­ны, правосторонний задний трансперикардиаль-ный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмбо­лии легочной артерии. Совместно с кардиохирур­гами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в не­обходимых случаях используется экстракорпо­ральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно про­изводить одномоментные операции при раке и за­болеваниях сердца — в первую очередь при коро­нарной недостаточности (М. Davydov и соавт, 2001).

Операции на магистральных артериях необходи­мы для устранения компрессионного стеноза тра­хеи, бронхов и пищевода в случаях пороков разви­тия аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудис­той хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахео-бронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы ле­гочной артерии. Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необ-

ходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В та­ких случаях часто требуется и протезирование со­суда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют об­ходное шунтирование. При трансплантации легко­го или его доли всегда необходимо наложение сосу­дистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного со­суда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно примене­на в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (С.С. Дадыкин, А.В. Николаев, 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Л.М. Гудовский и соавт, 1997; Т.Я. Перадзе и соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпи­емы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосу­дистой ножке (Hung Chi Chen и соавт., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминаль­ной хирургии. В первую очередь необходимо на­звать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диа­фрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плев­ры или просвет бронха с желудком, толстой киш­кой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз. При ряде торакальных операций лапаротомию де­лают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выпол­нении одновременных операций на легких и орга­нах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хи­рургии встречаются в процессе лечения воронко­образной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при уда­лении медиастинально-интравертебральных не-врином в форме песочных часов, а также при опе­рациях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопла-стик применяется при коррекции Рубцовых стено­зов трахеи и для закрытия больших дефектов груд­ной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосно­вывает необходимость интегрального, а в широ­ком плане — мультидисциплинарного подхода к ре­шению практических и научных вопросов.

Для получения данных, соответствующих требо­ваниям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математичес­ким анализом.

Основными направлениями научно-исследова­тельской работы в торакальной хирургии останут­ся, по-видимому, экспериментальные исследова­ния, разработка стандартов диагностики и лече­ния, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной

национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирур­гической помощи. Важно подчеркнуть актуаль­ность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практи­ческой и научно-исследовательской работы необ­ходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слу­шателей достигло 50 млн, для телевидения — 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информа­ции, статистического контроля качества хирурги­ческой работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/’г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу:

www.stsnet.org/journals имеются 4 основных жур­нала по кардиоторакальной хирургии на англий­ском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals».

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изме­нить многолетние навыки и привычки, основан­ные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеж­даемся в преимуществах новых технологий — они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.

Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.

Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging, 2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.

3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.

4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio- ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.

5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.

6. Dressier С In «Thoracic Surgery», Ed. Pearson et al. Churchill Livingstone, 1995.- p. 866-869.

Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.

Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2001.-20: p. 1920-4.

9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.

Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд­ ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.

Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.- 6: с. 68-70.

Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac. Surg., 1999.- 67: p. 866-9.

Огнестрельные проникающие ранения груди

Вконтакте

Название "торакальная хирургия" расшифровывается, как хирургия органов грудной клетки, от древне греческого торакс (θώραξ, thorax) -грудная клетка. А торакальный хирург - это хирург выполняющий операции на грудной стенке и органах грудной полости, а иногда и на соседних с грудной полостью областях.

В чем же особенности грудной клетки и содержащихся в ней органов?

Грудная клетка имеет костно-хрящевой каркас: с боков - по 12 пар ребер, спереди кость, называемая, грудиной, сзади - грудной отдел позвоночника. Сам каркас укреплен мышцами и связками, снаружи покрыт кожей, а внутри образует полость, называемую грудной полостью. Именно в этой, защищенной каркасом (грудной стенкой), полости и расположены такие жизненно важные органы, как сердце, легкие, крупные сосуды, а также пищевод, вилочковая железа(тимус), трахея и др. Сверху грудная полость граничит с органами шеи, а снизу отделена от брюшной полости мышечно-сухожильной мембраной, называемой: диафрагма. Надо отметить, что грудная полость хоть и ограничена с боков жестким каркасом, в то же время, является очень подвижной. Размеры грудной полости постоянно меняются расширяясь при вдохе и уменьшаясь при выдохе. Это достигается за счет подвижности ребер, приводимых в движение мышцами, а также за счет движений диафрагмы (диафрагма выполняет роль поршня), которая в значительной мере состоит из мышц. Кроме того, в самой сердцевине грудной полости, в центральном ее отделе (называемом - средостение), расположено сердце, которое находится в непрерывном движении приводя в колебание прилежащие отделы легких и другие структуры средостения. При этом сердце находится в оболочке, называемой перикардом. Внутренняя поверхность этой оболочки покрыта смазкой, позволяющей сердцу свободно скользить внутри перикарда во время пульсации. Надо отметить, что и каждое легкое находится в аналогичном мешке, только с более нежными стенками, называемыми: плевра. Внутренний слой плеврального мешка также покрыт смазкой, позволяя свободно скользить легкому во время дыхания в отведенном для них пространстве.

Операции на каких органах включает торакальная хирургия?

Торакальная хирургия включает в себя хирургические технологии лечения заболеваний легких, средостения, пищевода, трахеи, грудной стенки, плевры, а также некоторые заболевания щитовидной железы и сердца. При этом, торакальная хирургия в России предполагает ограниченный спектр операций имеющих отношение к сердцу: удаление целомических кист перикарда, перевязка боталова протока, иссечение перикарда при вовлечении его в опухолевый процесс, экстренное ушивание сердца при ранениях и т.п. А остальные операции на сердце и крупных сосудах выделены в отдельное направление: называемое кардиохирургией. Это связано с особенностями операций на сердце: необходимостью использования особых технологий, таких как искусственное кровообращение.

Торакальная хирургия включает в себя огромный спектр заболеваний, среди которых можно выделить: онкологические (доброкачественные, злокачественные и пограничные опухоли) и неонкологические. Среди неонкологических: специфические воспалительные процессы (например, при туберкулезе), неспецифические воспалительные (абсцессы, бронхоэктазы, эмпиема и др.), врожденные заболевания (кисты, артерио-венозные мальформации, бронхоэктазы, гипоплазии легких, стенозы бронхов и трахеи, свищи, деформации грудной стенки, рецидивирующий спонтанный пневмоторакс и т.д), посттравматические изменения, врожденные и приобретенные грыжи и другие заболевания. Онкологические заболевания в зависимости от пораженного органа включают: опухоли легких(доброкачественные/злокачественные, первичные/метастатические, рак/саркома/карциноид/и др.), вилочковой железы(тимомы, рак, лимфомы и др.), пищевода, средостения, трахеи, грудной стенки, плевры, ребер и др.

Границы возможностей торакальной хирургии и их преодоление.

Современная торакальная хирургия штурмует одновременно три направления:

1. стремление к минимально травматичным операциям при начальной форме заболевания (видеоторакоскопическим - “через проколы”, эндоскопическим - через бронхоскоп),
2. стремление к комбинированным операциям, в том числе с участием смежных специалистов, при запущенных заболеваниях затрагивающих соседние органы,
3. стремление к одномоментному выполнению сразу нескольких операций в течение одного наркоза при наличии нескольких независимых серьезных заболеваний, каждое из которых требует хирургического лечения. Во всех трех направлениях перед операцией конечно же, учитывается ожидаемый непосредственный и отдаленный результат, качество жизни, взвешиваются все за и против. Необходимо отметить, что Клиника Торакальной Хирургии РНЦХ является одним из лидеров по всем трем направлением, а миссия Клиники Торакальной Хирургии включает совершенствование этих направлений с применением передовых достижений науки. Далее рассмотрим все три направления подробнее.

Минимально-травматичные технологии в торакальной хирургии. Развитие торакоскопии.

С развитием электроники, видеотехника пришла и в медицину, открыв новые возможности для хирургии, в том числе, для торакальной хирургии. Если ранее почти все операции выполняли через большие разрезы, которые, к примеру, свободно вмещали обе руки хирурга. С появлением видеокамер, диаметр которых обычно составляет 1 либо 0,5 см, а также специальных инструментов, появилась возможность выполнять большинство операций практически через проколы (порты), без большого разреза. В зависимости от количества и размера портов,а также используемых технологий такие операции называют торакоскопическими (видеоторакоскопическими), видеоассистированными (VATS), однопортовыми(single port, uniportal) либо двухпортовыми, роботассистированными и т.д. При этом в сравнении с открытыми операциями(через большой разрез), качество выполнения операций не снижается, а порой даже возрастает. Это достигается за счет эффекта увеличенного изображения, позволяющего более детально видеть мелкие структуры более тонко выполнять операцию.Также видеокамера порой позволяет заглядывать и оперировать в зонах труднодоступных для непосредственного осмотра на открытых операциях. За счет отсутствия большого разреза пациенты лучше переносят операции, значительно быстрее восстанавливаются и возращаются к нормальной жизни, значительно снизилось количество послеоперационных осложнений. При этом современные технологии позволяют выполнять через малотравматичный доступ одни из самых сложныхвмешательств: операции при онкологических заболеваниях, и при этом выполнять полноценное удалениеопухоли и всех близлежащих лимфоузлов, без ущерба радикальности операции в сравнении с открытыми вмешательствами. В настоящее время проще перечислить то, что не может торакоскопическая хирургия. Например гигантские опухоли, и опухоли с врастанием в крупные сосуды, на современном уровне развития требуют открытой хирургии. Во время торакоскопических операций всегда есть возможность перейти в открытый доступ, если того требуют обстоятельства. Непоедвиденный переход от торакоскопического доступа к открытому называют конверсией.

Комбинированные операции и взаимодействие с кардиохирургами.

Вероятно, со временем расширенные операции с удалением смежных органов войдут в историю, когда достижения ранней комплексной диагностики приведут к выявлению заболеваний на начальных этапах, когда возрастут возможности лекарственного лечения, и когда сами люди будут своевременно обращаться к врачу. Пока же комбинированные операции - актуальное направление торакальной хирургии. Такие операции обычно требуются, когда внутригрудные опухоли распространяются на соседние структуры и органы и тогда требуется участие в операции хирургов других специальностей. Действительно, в связи с тесным соседством сердца и крупных сосудов, есть вероятность распространения на них опухоли, и торакальные хирурги могут столкнуться с ситуацией, когда успешное завершение операции невозможно без вмешательства на сердце и сосудах. При этом, если у торакального хирурга нет возможности пригласить в операционную кардиохирурга, имеющего опыт в выполнении таких совместных операций, операция не будет завершена и будет “пробной”. Но для успешного выполнения таких операций важен не только опыт кардиохирурга, но и организационные моменты.Такое взаимодействие между торкальными хирургами и кардиохирургами прекрасно налажено и поставлено “на поток” в Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ, а также лишь в единичных других медицинских центрах Российской Федерации (при копировании материалов статьи ссылка на сайт Клиники Торакальной Хирургии: сайт обязательна).

В Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ, в случае подозрения на врастание опухоли в сердце или крупные сосуды, “заряженный” аппарат искусственного кровообращения стоит в операционной на подстраховке, так как в ряде случаев такие совместные операции не обходятся без использования технологии искусственного кровообращения. При таких операциях может внезапно возникнуть необходимость подключения искусственного кровообращения и время подключения при этом не должно превышать 5-ти минут! Хотя во многих других учреждениях торакальные хирурги также соседствуют с кардиохирургами, но далеко не все кардиохирурги подготовленны к совместным операциям, особенно, когда идет речь об опухолевом процессе с врастанием в сердце, аорту или другие крупные сосуды. При отсутствии подготовленного кардиохирурга, налаженного взаимодействия и комплексного кардиоторакального подхода, выполнение ряда операций одним только торакальным хирургом невозможно, что в других учреждениях является причиной отказа от завершения операции процессе ее выполнения либо отказа от самой операции.

Надо добавить, что комбинированные операции при распространенных опухолях зачастую лишь на время останавливают болезнь и оправданы не всегда . С другой стороны в отдельных случаях достигаются прекрасные отдаленные результаты у, казалось бы, бесперспективных пациентов. Результат при этом во многом зависит от биологических свойств опухоли, а также от ее чувствительности к дополнительно назначаемой лекарственной терапии. К сожалению, на современном этапе развития медицины невозможно заранее предсказать отдаленный результат каждой конкретно взятой операции. Требуется индивидуальный взвешенный подход, с учетом множества факторов и деталей, чтобы у каждого конкретного пациента при наличии распространенного заболевания определить целесообразность выполнения таких расширенных вмешательств.

Одномоментное выполнение сразу нескольких операций у одного пациента.

Это еще одно перспективное направление современной хирургии, в том числе, торакальной хирургии. Надо отметить, что торакальные операции зачастую непростые, длительные и представляют определенный риск. Так зачем же усложнять вмешательство одновременным выполнением еще одной операции? Все дело в том, что у одного пациента может одновременно быть сразу два серьезных заболевания. Например, у пациента с тяжелой ишемической болезнью сердца выявляют рак легкого. Чаще всего в таких случаях торакальные хирурги по месту жительства отказывают из-за тяжелой сердечной патологии. А кардиохирурги, понимая бессмысленность операции на сердце у больного раком легкого, также отказывают. И в самом деле, пока пациент будет восстанавливаться после операции на сердце, рак может перейти в следующую стадию, когда операция на легком станет бессмысленной. Какой же выход из подобной ситуации? В Клинике Торакальной Хирургии РНЦХ разработана и поставлена “на поток” программа симультанных(то есть одновременных) операций в таких ситуациях.

Например:

• Успешно выполняется одновременное шунтирование сердца и удаление опухоли у онкологических больных с ишемической болезнью сердца.
• Операция на сонных артериях и удаление опухоли у онкологических больных с поражением сонных артерий
• Одновременная резекция булл (в том числе с плеврэктомией) в сочетании с другими операциями сопровождающимися повышенным риском разрыва булл и развития напряженного пневмоторакса (например, циркулярная резекция трахеи с применением высокочастотной вентиляции легких)
• Одновременное удаление нескольких независимо образовавшихся опухолей (так называемые, первично-множественные злокачественные новообразования/опухоли, ПМЗН, ПМЗО)

Положительный опыт выполнения симультанных операций позволил расширить показания и прибегать к ним только для того, чтобы решить проблемы пациента за одну госпитализацию, с помощью одной симультанной операции. Ведь повторный наркоз это тоже дополнительный риск, зачастую сопоставимый с риском от выполнения дополнительной операции (при высоком уровне хирургической технологии). Конечно для таких случаев требуется взвешенный подход опирающийся на опыт таких операций.

Взгляд в будущее.

Выше мы обсудили существующие направления развития торакальной хирургии. Роботизированные и торакоскопические технологии внедрены и постоянно совершенствуются, две и более операций объединяются в одну, выполняются расширенные вмешательства на смежных органах, что же дальше? Внимательный читатель обратит внимание, что в предыдущей части статьи есть серьезное упущение - ни слова не сказано о пластических технологиях! Действительно мы сейчас применяем множество пластических технологий в торакальной хирургии - это и закрытие дефектов и пластика местными тканями, пластика перемещенными лоскутами на сосудистых анастомозах с использованием микрохирургической техники, использование синтетических материалов (силикон, металл, пластик и т.д.), трупных материалов от людей и животных и т.д. Есть определенное развитие в этом разделе, но в ближайшие десятилетия ожидается настоящий прорыв. Это выращивание из образцов собственных клеток человека новых индивидуальных органов и их частей, вероятно, с использованием 3D-биопринтеров. С развитием и внедрением данных технологий наступит новая эра в хирургии и торакальной хирургии в частности.

Желаем всем здоровья и хорошего настроения! Александр Юрьевич Григорчук, Дмитрий Владимирович Базаров.

Клиника Торакальной Хирургии РНЦХ, Москва, октябрь 2017г, сайт:

При использовании текста данной статьи или его частей, активная ссылка на портал обязательна.

Хирургия – достаточно обширная область медицины. Одной из её разновидностей является торакальная хирургия. Для многих остаётся загадкой – кто это торакальный хирург, что лечит он, и в каких случаях пациенты попадают к нему на приём? «Популярно о здоровье» поможет разобраться в этой теме всем заинтересованным читателям.

Пациенты торакального хирурга – кто они ?

Кто и с какими проблемами обращается в торакальное отделение? Кому помогает этот доктор? Чаще всего к нему направляют больных другие врачи – гастроэнтерологи, пульмонологи, терапевты, а ещё на операционный стол к этому специалисту привозит пациентов скорая помощь после полученных травм на производстве или в дорожно-транспортном происшествии. Нередко этому врачу хирургу приходится работать и с пулевыми ранениями.

Но всех этих больных объединяет одно – проблема сосредоточена в области грудной клетки и соседствующих с ней органах. Торакальный хирург проводит всевозможные операции и исследования на груди, лёгких, бронхах, пищеводе, вилочковой железе. В распоряжении торакального хирурга не только скальпель, но и современное оборудование, позволяющее точно определять диагноз пациента и проводить не только полосные операции, но и малоинвазивные вмешательства. Давайте разберёмся, какие болезни лечит этот врач.

Что лечит торакальный хирург ?

В компетенции этого специалиста лежит большинство сложных болезней дыхательных путей.

1. Абсцесс лёгкого.
2. Перикардит.
3. Плеврит.
4. Стеноз бронхов.
5. Стеноз трахеи.
6. Ателектаз.
7. Пневмоторакс.
8. Медиастинит.
9. Хилоторакс.
10. Закупорка артерий в лёгком.

Для большинства читателей эти термины остаются непонятными, не все же изучали медицину столь подробно, но суть в том, что торакальный хирург помогает исправить различные патологии лёгких, бронхов, например, сужение их просветов или их расширение, повреждение бронхиальных стенок, накопление лимфы, гноя в лёгких, новообразования в органах дыхания. Этот врач работает также с крупными артериями и сосудами в области грудной клетки и средостения. В его компетенции находятся и патологии пищевода, рассмотрим их:

1. Разного рода воспалительные процессы в пищеводе.
2. Опухоли.
3. Выпячивание стенок пищевода.
4. Ожоги.
5. Свищи.
6. Врач проводит операции по извлечению из пищевода пациента инородных тел.
7. Устраняет нарушения глотательного рефлекса.

Н и это далеко не полный список задач, с которым справляется этот врач. Например, он лечит вилочковую железу, которая также находится в грудной клетке. В случае её сильного увеличения иногда единственным средством помощи пациенту является удаление части этой железы. Например, при тимомегалии у детей. У взрослых может развиться раковая опухоль тимуса, в таком случае не обойтись без помощи торакального хирурга. Этот доктор также помогает больным, у которых диагностирован остеомиелит (гной образуется в костной ткани ребра). Резекции на щитовидной железе, трахее и близлежащих органах проводятся только с участием этого специалиста. В компетенции торакального хирурга находятся и различные исследования органов грудной клетки.

Какие исследования может проводить это врач ?

Некоторые исследования невозможно провести безинвазивным способом. Если требуется произвести манипуляции с органами, расположенными в области груди и средостения, поможет торакальный хирург. Какие исследования он проводит, рассмотрим далее:

Биопсию лёгкого, трахеи, пищевода.
Гистероскопию.
Лапароскопию.
Торакоскопию.
Артроскопию.
Видеоторакоскопическую тимэктомию и другие.

Естественно, все исследования и операции доктор выполняет в стационаре. Под его руководством и по назначению пациент сдаёт анализы, если речь идёт о плановой операции. В случае необходимости оказания экстренной помощи, например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или ранении лёгкого, доктор действует незамедлительно.

Какие состояния служат основанием для обращения или направления к торакальному хирургу ?

Ранения грудной клетки.
Продолжительный кашель с гноем и кровью.
Затруднения при глотании.
Удушье.
Боли в груди, которые усиливаются при движении.

Зачастую пациент самостоятельно не обращаются с подобными проблемами сразу в отделение торакальной хирургии. Первичные жалобы на своё состояние он озвучивает терапевту или пульмонологу. После сдачи анализов и осмотра этих врачей пациенты могут получить направление к вышеупомянутому специалисту для дальнейшего обследования. Основанием для этого чаще всего являются обнаруженные патологии при проведении МРТ, рентгена, эндоскопии и других исследований. При малейших подозрениях на патологии внутри грудной клетки или полости средостения пациент направляется к упомянутому врачу.

Теперь вы разобрались в том, кто же такой торакальный хирург и что он лечит? Этот доктор способен помочь больному, когда его жизни угрожает опасность. В арсенале врача огромный багаж знаний и аппаратуры, благодаря которым он спасает жизни людей.