L'IVH di 1° grado è molto comune. Emorragie intracerebrali nei neonati prematuri: conseguenze, trattamento, prognosi. Cause di ictus negli adulti

La nascita di un bambino è un processo piuttosto imprevedibile e spesso la salute del bambino ne risente. Il danno cerebrale derivante e rappresenta un pericolo particolare per la salute del bambino. La carenza di ossigeno nel cervello può portare a emorragia intraventricolare (IVH) nei neonati. Il rischio di tale complicanza risiede principalmente nei bambini nati prematuri. Ciò è dovuto all'immaturità dei vasi sanguigni e alle caratteristiche strutturali del cervello in questo gruppo di neonati. I bambini prematuri hanno una struttura speciale nel cervello: la matrice germinale, le cui cellule successivamente creano la struttura del cervello, migrando nella corteccia. L'emorragia intraventricolare nei neonati si verifica a causa della rottura dei vasi della matrice germinale e del flusso di sangue nei ventricoli laterali. Come risultato dell'IVH, la migrazione delle cellule della matrice germinale avviene con disturbi, che hanno un effetto dannoso sullo sviluppo del bambino, causando ritardi.

Gradi del complesso residenziale

1. Stadio IVH 1: l'emorragia è limitata alla parete dei ventricoli, senza diffondersi alla loro cavità.
2. IVH stadio 2 – l’emorragia penetra nella cavità ventricolare.
3. IVH stadio 3 – si verificano disturbi nella circolazione del liquido cerebrospinale, che causano idrocefalo.
4. Stadio IVH 4: l’emorragia si diffonde al tessuto cerebrale.

Gli IVH di grado 1 e 2 nei neonati sono generalmente caratterizzati da un decorso asintomatico e possono essere rilevati solo attraverso l'esame con metodi aggiuntivi (tomografia computerizzata, neurosonografia).

Conseguenze dell'IVH

Le conseguenze dell'IVH per la salute di un neonato dipendono da molti fattori, in particolare dalla gravità dell'emorragia, dall'età gestazionale del bambino, dalla presenza di patologie dello sviluppo e malattie concomitanti. IVH di 1o e 2o grado nei neonati nel 90% dei casi si risolve senza lasciare traccia, senza causare gravi danni alla salute del bambino. I gradi IVH 3 e 4 causano disturbi motori e problemi neuropsicologici.

Avere figli è un processo piuttosto inaspettato e la salute del bambino spesso ne risente. I difetti cerebrali che si formano a causa dell'asfissia e dell'ipossia durante il periodo di attesa di un bambino rappresentano una minaccia particolare per il benessere del bambino. Questa patologia può causare la comparsa di IVH (emorragia intraventricolare) nei neonati. La minaccia di una tale complicazione attende principalmente un bambino nato prematuro. Il motivo è l'immaturità dei vasi sanguigni e le caratteristiche distintive della struttura cerebrale in questa categoria di neonati.

Questi bambini hanno una struttura speciale nel cervello chiamata matrice germinale, le cui cellule successivamente formano la struttura del cervello, migrando verso la corteccia. L'emorragia intraventricolare nei neonati si verifica a causa della rottura dei vasi della matrice e del sangue che entra nei ventricoli laterali. A causa dell'IVH, la migrazione cellulare avviene con disturbi, che influiscono negativamente sullo sviluppo del bambino, provocandone i ritardi. Ma anche la gravidanza post-termine non è meno pericolosa. Ne parleremo più avanti.

Perché questa malattia colpisce soprattutto i neonati prematuri?

I bambini prematuri hanno una struttura specifica e sfere periventricolari: le arterie in essi contenute sono in uno stato germinale e hanno una struttura semplice. Queste arterie sono chiamate “matrice germinale subependimale”. Sono molto fragili e possono essere facilmente feriti. Di non poca importanza è la complicazione della diminuzione del sangue venoso da queste aree, la patologia della costanza dell'ambiente interno del corpo. Non si può escludere l'impatto di disturbi concomitanti sul sistema di coagulazione del sangue. Può essere sia congenito che transitorio, in altre parole, temporaneo (di solito a causa dell'influenza di alcuni farmaci). Tuttavia, l’IVH non si verifica in tutti i bambini nati prematuramente. Nella maggior parte dei casi ciò accade anche quando la madre portava in grembo il bambino. Questo fattore influisce negativamente sulla salute del bambino. Pertanto, è necessario assicurarsi che non vi sia alcuna gravidanza post-termine.

Sono state identificate condizioni specifiche che contribuiscono alla comparsa dell'IVH nei bambini. La maggior parte di essi sono nominati di seguito:

1. La nascita di un bambino completamente prematuro.
2. Momenti critici di ipossia (mancanza di aria ai tessuti corporei).
3. Alta pressione nel letto venoso (durante il parto o durante la ventilazione sintetica).
4. Aumento della pressione sanguigna, che aumenta il sanguinamento cerebrale.
5. Cambiamenti nella saturazione del flusso sanguigno cerebrale.
6. Difficoltà del sistema di coagulazione del sangue.
7. Processi infettivi e altri processi infiammatori nella madre prima del parto o nei bambini dopo di loro.
8. Assistenza rianimatoria iniziale fornita con difetti o prematura.
9. Attacchi regolari di arresto respiratorio e patologie respiratorie, tipici dei neonati prematuri e post-termine.
10. Iniezione in una vena di elettroliti, la concentrazione di elementi in cui supera i valori consentiti (questo è chiamato iperosmolarità).

Come puoi vedere, ci sono molte cause di IVH nei neonati. Il compito dei genitori è eliminarli il più possibile.

Gradi del complesso residenziale

Esistono quattro livelli di gravità della malattia. Vale la pena familiarizzare con ciascuno di essi in modo più dettagliato:

1. IVH di 1o grado nei neonati: l'emorragia è limitata dalla parete dei ventricoli, senza diffondersi nella loro rientranza.
2. IVH di 2° grado - cade nella rientranza dei ventricoli.
3. IVH di 3o grado - patologie nella circolazione del liquido cerebrospinale, che danno origine all'idrocefalo.
4. Stadio IVH 4: l'emorragia si diffonde al tessuto cerebrale.

Gli IVH del primo e del secondo livello di gravità nei neonati sono generalmente asintomatici e possono essere identificati solo attraverso l'esame con metodi aggiuntivi.

Diagnostica

La diagnosi medica dei difetti cerebrali, in particolare nei neonati gravemente prematuri, è molto difficile. Ciò è dovuto alla completa immaturità di organi e tessuti, alla cattiva salute causata dalla patologia somatica, nonché ai problemi con l'esame nell'incubatrice e durante la ventilazione artificiale. Si consiglia alle madri che hanno avuto un bambino di consultare un medico per un esame. Dopotutto, il problema potrebbe non essere visibile nelle fasi iniziali ad occhio nudo. La patologia viene diagnosticata utilizzando i metodi elencati di seguito.

Neurosonografia

Il neuroimaging è di primaria importanza nella diagnosi precoce dell'IVH e di altri difetti intracranici. Gli ovvi vantaggi dell'NSG sono la sicurezza, la velocità, la non invasività, l'affidabilità, l'accessibilità finanziaria, l'assenza della necessità di sedazione ed esposizione alle radiazioni e la probabilità di ripetuti studi intravascolari. Transfontanel NSG è considerato il metodo principale per diagnosticare l'IVH nei neonati. In questo caso il riconoscimento attraverso la fontanella grande è focalizzato principalmente sulla valutazione dello stato delle strutture sopratentoriali, comprese le strutture laterali e i ventricoli. Il riconoscimento più informativo è frontale, a livello dei fori di Monroe; e parasagittale, a livello dell'incisura talamocaudale. Per visualizzare meglio le strutture della fossa cranica posteriore è necessario uno studio aggiuntivo attraverso la fontanella mastoidea. Con l'NSG si formano zone iperecogene nell'area della matrice, si possono rilevare coaguli di sangue nei ventricoli e ventricolomegalia.

Ecografia e TC

La diagnosi di VJ nei neonati viene stabilita sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico generale, delle informazioni provenienti dall'ecografia transfontanella o dalla TC e dalla determinazione delle condizioni di rischio associate al peso alla nascita.

I neonati nati dopo il termine, il cui volume della testa non corrisponde ai parametri del bacino materno, vengono spesso diagnosticati tardi, all'età di circa un mese, se il graduale accumulo di essudato subdurale porta ad un aumento della circonferenza della testa, fronte abbassata, protrusione della grande fontanella, convulsioni convulsive e anemia. La manifestazione tardiva porta spesso a pensieri di comportamento crudele con un neonato.

Le emorragie subaracnoidee spesso causano convulsioni a breve termine sullo sfondo di una condizione relativamente lieve. Sebbene nei neonati prematuri le intense emorragie intraventricolari diano rapidamente manifestazioni cliniche colorate: shock, colorazione della pelle marmo-cianotica, anemia, coma, rigonfiamento della grande fontanella, non presentano numerosi segni o non sono considerati caratteristici.

Ripetute ecografie del cervello nei neonati consentono di riconoscere l'atrofia della corteccia cerebrale e della porencefalia che si formano successivamente; parlare della gravità, aumento o diminuzione dell'idrocefalo post-emorragico. La risonanza magnetica pesata in diffusione ha notevolmente facilitato la diagnosi precoce ed è spesso prescritta per i casi gravi.

Osservazione e trattamento dei bambini con IVH

Tenendo conto del fatto che le emorragie intraventricolari sono considerate la sorte dei bambini prematuri, vengono monitorate nell'unità di terapia intensiva neonatale e poi nel reparto infermieristico per i bambini piccoli nati prematuri. È molto importante osservare il regime corretto nel dipartimento. Medici e infermieri si sforzano di programmare la maggior parte delle manipolazioni ad un orario costante, in modo da non disturbare inutilmente i bambini. Dopotutto, anche misurare il peso di neonati molto prematuri fuori dalle mura dell'incubatrice è considerato per loro uno stress enorme e può causare IVH. Il personale della clinica si prende cura con molta attenzione dei bambini prematuri.

Va tenuto presente che oltre a questa patologia, il bambino presenta molti altri problemi associati: immaturità dei polmoni e problemi respiratori, frequenza respiratoria disturbata nei neonati, patologie cardiovascolari, difficoltà nell'assorbimento del latte artificiale o del latte materno, frequente stratificazione di il processo infettivo, ecc. Per questo motivo i segni di emorragia si mescolano con sintomi di altri problemi. Ciò richiederà un monitoraggio accurato dei bambini prematuri, l’esecuzione di un numero significativo di test e l’esecuzione di ulteriori metodi di studio.

Circonferenza della testa del bambino

Nei bambini prematuri è importante monitorare la circonferenza della testa. Quando cresce di dimensioni di oltre 10 millimetri a settimana, è necessario monitorare di tanto in tanto il volume dei ventricoli utilizzando il metodo NSG. Per quanto riguarda il trattamento diretto dell'IVH, dipende in gran parte dal livello dell'emorragia e dalle sue complicanze. Lo stesso vale per un bambino grande e post-termine con il sospetto di un simile problema.

Colpi spinali

Alcuni specialisti utilizzano questo metodo di trattamento della ventricolomegalia persistente, per “liberare” i ventricoli. Ci sono informazioni sull'inefficacia di questo tipo di terapia.

Praticano anche l'uso di farmaci che riducono la pressione intracranica e hanno effetti decongestionanti e diuretici. Queste sostanze possono solo aiutare a combattere i problemi associati alla ventricolomegalia, ma non a curarla.

Drenaggio ventricolare esterno

Durante la procedura di IVH nei neonati, viene inserito uno shunt (tubo) che collega il ventricolo e un contenitore per il liquido cerebrospinale, che viene impiantato sotto la pelle. Ciò consente di “scaricare” il liquido cerebrospinale in eccesso dai ventricoli. Questa cura è a breve termine.

Shunt permanente

Questa procedura per l'IVH nei neonati viene solitamente eseguita quando il bambino cresce e diventa più forte. Lo shunt viene inserito nel modo seguente: un'estremità entra nel ventricolo, l'altra entra nella cavità addominale dei bambini (il più delle volte), dove verrà drenato il liquido cerebrospinale in eccesso. In molti casi si verificano complicazioni dell'operazione, ad esempio il blocco dello shunt o l'infezione.

Quali sono le previsioni?

È difficile determinare tutte le conseguenze dell'IVH per un bambino, poiché numerose difficoltà dei bambini gravemente prematuri sono spiegate da altre patologie concomitanti. Vale la pena dire che esistono ancora alcune informazioni statistiche sulle conseguenze. Gravi differenze neurologiche (convulsioni, paralisi cerebrale, ritardo mentale) compaiono nel 7% dei casi dopo IVH di primo grado, nel 17% dei casi - dopo il secondo grado. Un bambino in età prescolare su tre soffre di gravi difficoltà neurologiche dopo lo stadio III IVH e il 93% dei bambini soffre dell'ultimo stadio. Naturalmente, risultati neurologici meno gravi dopo l'emorragia intraventricolare si verificano abbastanza spesso.

Secondo le osservazioni dei medici, il primo e il secondo stadio della patologia non presentano quasi differenze. Con loro, l'emorragia si trova nella proiezione della matrice germinale e non lascia l'area del lume dei ventricoli laterali. L'IVH di grado 1 nei neonati è solitamente localizzato sotto l'ependima ventricolare. Cioè, l'emorragia si trova nell'area dei vasi germinali. Il primo grado di IVH di solito non porta a conseguenze neurologiche. Molto spesso è determinato da una fontanella eccessivamente tesa.

Nella seconda fase dell'IVH, la dimensione dell'emorragia è leggermente maggiore rispetto alla prima. Ciò è evidente nella ricerca. Si osserva una svolta dell'emorragia nella cavità ventricolare. Non cambiano di dimensione. In rari casi, si verifica la loro espansione, ma è insignificante. Anche sulle immagini del cervello si possono vedere i coaguli di sangue formati nella proiezione della matrice.

Inoltre, nei neonati con IVH, poiché sono prematuri, nella maggior parte dei casi si osservano altre condizioni patologiche. I più comuni includono:

• immaturità dei polmoni;
• anomalie nel funzionamento del cuore;
• problemi con la digestione del cibo.

Pertanto, i segni di IVH nei neonati sono spesso confusi con manifestazioni di disturbi concomitanti. Ciò richiede un approccio particolarmente attento al monitoraggio di questi bambini.

Diagnostica

Una nuova madre non sarà in grado di identificare autonomamente la patologia. L'IVH nei neonati deve essere diagnosticato da uno specialista qualificato. Inizialmente, il bambino verrà esaminato da un neonatologo nell'ospedale di maternità. In futuro, dovresti contattare un neurologo.

Molti specialisti prescrivono al bambino di sottoporsi a un'ecografia completa. Non dovrebbe essere abbandonato, anche se non esistono prerequisiti evidenti per la sua attuazione. Durante l'esame della testa del bambino, uno specialista può vedere possibili deviazioni. Ciò farà risparmiare tempo e impedirà alla patologia di progredire ulteriormente. Se si sospetta lo sviluppo di IVH di 1o grado nei neonati, il medico prescriverà altri metodi diagnostici. Usato più spesso:

• NSG (neurosonografia);
• MRI (risonanza magnetica);
• TC (tomografia computerizzata);
• EEG (elettroencefalografia).

Fondamentalmente, la neurosonografia per i neonati è la stessa dell'ecografia. NSG è uno studio più informativo. Per i neonati, questo metodo viene utilizzato a causa delle caratteristiche del cranio. Il fatto è che le loro ossa non si sono ancora completamente formate. Questa caratteristica fisiologica ci permette di studiare il cervello del bambino. La procedura di neurosonografia viene eseguita attraverso l'area della fontanella.

La RM e la TC, di regola, riconoscono urgentemente qualsiasi combinazione di ematomi intraventricolari traumatici. Le loro fotografie rivelano i sintomi caratteristici di ciascuno di loro. L'elettroencefalografia, a sua volta, mostrerà tutte le deviazioni nel funzionamento del cervello. È anche necessario valutare i risultati della terapia.

Trattamento dell'IVH nei neonati presso il Centro pediatrico

L'emorragia intraventricolare nei neonati non viene trattata nel modo consueto. Ciò è spiegato dal fatto che l'IVH non è una malattia, ma solo una condizione patologica che provoca varie complicazioni della funzione cerebrale. Quando viene rilevato l'IVH, il suo grado viene prima valutato. A seconda di ciò, viene prescritto l'uno o l'altro trattamento. Di norma, l'emorragia intraventricolare nei neonati richiede tecniche come:

Gli ultimi quattro punti riguardano i trattamenti fisioterapici. Il corso di queste procedure comprende dieci sessioni. In molti modi, la durata del trattamento è determinata dallo stadio della patologia e dalla presenza di complicanze. Di solito sono necessari un paio di corsi di massaggi e fisioterapia. Ogni bambino con diagnosi di emorragia intraventricolare richiede un approccio individuale. Il medico deve tenere conto della natura della patologia.

Ad esempio, l'emorragia intraventricolare nei neonati allo stadio 3 e 4 non può essere eliminata senza un intervento chirurgico. Per questo, viene eseguita un'operazione neurochirurgica. Molto spesso viene prescritto un intervento chirurgico di bypass ventricolare. Successivamente, è necessario fornire al bambino un regime di permanenza rigoroso che riproduca al massimo le condizioni intrauterine. Pertanto, il bambino viene posto in una speciale scatola di incubazione.

Ischemia-ipossia, alterazioni della pressione sanguigna e della pressione. La presenza della matrice germinale rende più probabile il sanguinamento. Il rischio aumenta anche in caso di malattie ematologiche (p. es., carenza di vitamina K, emofilia, coagulazione intravascolare disseminata).

L’emorragia subaracnoidea è probabilmente il tipo più comune di emorragia intracranica. Questi neonati possono presentare apnea, convulsioni, letargia o reperti neurologici insoliti. Un forte sanguinamento associato all'infiammazione meningea può portare all'idrocefalo durante la crescita del bambino.

L'emorragia subdurale, ora meno comune grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche, deriva dal sanguinamento nello spazio falciforme, nel tentorio o nel commissuruven. Questo sanguinamento si verifica in genere nei neonati di prime madri, nei neonati di grandi dimensioni o dopo un parto complicato, condizioni che possono produrre una pressione insolita sui vasi intracranici. I sintomi possono includere convulsioni; rapido ingrandimento della testa o risultati anomali dell’esame neurologico.

Le emorragie intraventricolari e/o intraparenchimali rappresentano il tipo più grave di emorragia intracranica. Sono spesso bilaterali e solitamente si sviluppano nella matrice germinale. Ipossia: l'ischemia danneggia l'endotelio capillare, riduce l'autoregolazione vascolare cerebrale e può aumentare il flusso sanguigno cerebrale e la pressione venosa, rendendo più probabile il sanguinamento. Nella maggior parte dei casi, le emorragie intraventricolari sono asintomatiche.

Rischio: Nei neonati prematuri, il rischio di emorragia intracerebrale e la sua gravità sono direttamente proporzionali al grado di immaturità:

• 25 settimane di gestazione: rischio del 50%.
• 26 settimane - 38%.
• 28 settimane - 20%.
• Le statistiche variano, a volte in modo significativo, tra le cliniche.

Tempo di manifestazione. Nei neonati prematuri circa il 50% delle emorragie si manifesta nel 1° giorno di vita, il 25% nel secondo e il 15% nel terzo.

Fonti di sanguinamento:

I neonati prematuri hanno una matrice germinale (regredisce entro la 32-36a settimana di gestazione) con vasi vulnerabili (sensibili alle fluttuazioni di pressione, ischemia, ipossia, acidosi, disturbi della coagulazione). A 28-32 settimane di gestazione, la maggior parte della matrice terminale è localizzata nella giunzione caudotalamica, appena posteriormente al forame di Monro. Il quarto ventricolo contiene anche una matrice germinale vulnerabile.

Man mano che il neonato matura, l'importanza della matrice germinale come fonte di emorragia intracerebrale diminuisce e aumenta l'importanza del plesso coroideo.

Classificazione dell'emorragia intracerebrale nei neonati

Consiglio. Al posto delle suddette classificazioni (ce ne sono altre) è meglio utilizzare una descrizione breve e precisa utilizzando i termini “matrice germinale”, “intraventricolare”, “parenchimale” e indicandone la localizzazione.

Classificazione papile- la classificazione delle emorragie più comunemente utilizzata in NN, basata sui dati della tomografia computerizzata:

• Emorragia di II grado: con sfondamento nel ventricolo senza la sua espansione.
• Emorragia di III grado: con una svolta nel ventricolo e la sua espansione.
• Emorragia di IV grado: una combinazione di emorragia di I-III grado con emorragia nel parenchima cerebrale.

Classificazione DEGUM(Società tedesca per gli ultrasuoni medici). Sviluppato dal dipartimento pediatrico del DEGUM nel 1998 e basato sui dati ecografici:

• Emorragia di 1° grado: subependimale.
• Emorragia di II grado: intraventricolare con riempimento< 50 % просвета.
• Emorragia grado 111: intraventricolare con riempimento > 50% del lume.
• Le emorragie parenchimali (cervello, cervelletto, gangli della base, tronco encefalico) sono descritte separatamente (localizzazione e dimensione).

Diagnosi di emorragia intracerebrale nei neonati

L'emorragia intracranica deve essere sospettata in un neonato con apnea, convulsioni, letargia o sintomi neurologici insoliti; questi bambini necessitano di una TAC della testa. Sebbene l’ecografia cranica non sia pericolosa, la TC è più sensibile per gli strati sottili di sangue. Tuttavia, per lo screening di neonati molto prematuri (ad es.<30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Inoltre, dovrebbero essere eseguiti esami del sangue, emocromo e studi metabolici.

Ecografia

I neonati prematuri dovrebbero essere sottoposti ad ecografia cranica nel primo, terzo e settimo giorno di vita. Ha senso eseguire un’ecografia anche dopo il ricovero del bambino in reparto (in caso di indagini medico-legali per chiarire l’epoca della prima manifestazione della lesione).

Se viene rilevata una lesione, è necessario un esame approfondito del mesencefalo e delle strutture infratentoriali attraverso approcci aggiuntivi (fontanelle laterali anteriori e posteriori). In circa il 10% dei neonati prematuri con dilatazione postemorragica dei ventricoli si riscontrano piccole emorragie nel cervelletto, poco visibili attraverso la grande fontanella (questo problema clinico è sottovalutato).

Se viene rilevata un'emorragia vicino alle arterie, soprattutto in un neonato a termine, è necessario l'esame Doppler dei vasi venosi (seno sagittale superiore, vene interne del cranio).

Nei neonati a termine, oltre all'ecografia, è necessario eseguire la risonanza magnetica e, se importante per il trattamento, l'angiografia.

Le aree intraparenchimali di potenziamento ecografico (viene spesso utilizzato il termine perfusione venosa periventricolare o edema) sono le sedi di infarto nella maggior parte dei casi. A volte scompaiono senza la formazione di cisti, e quindi a posteriori si può parlare solo di ristagno venoso. Dopo l'inizio della trasformazione cistica (settimane), le aree di potenziamento dell'eco dovrebbero essere chiamate infarti o emorragie (importanti per la conversazione con i genitori).

Diagnosi differenziale

A differenza delle emorragie nei neonati prematuri, che si spiegano con l'immaturità, le emorragie nei neonati a termine richiedono una ricerca approfondita della causa: rianimazione, trauma alla nascita, diatesi emorragica (coagulazione e piastrine), trombofilia, trombosi venosa e arteriosa, embolia, poliglobulia, ipernatriemia, aneurismi, malformazioni artero-venose, coartazione dell'aorta, tumore, terapia ECMO, ecc.

Trattamento dell'emorragia intracerebrale nei neonati

Il trattamento è principalmente di supporto, a meno che le anomalie ematologiche non contribuiscano al sanguinamento. Tutti i bambini dovrebbero ricevere la vitamina K se non è stata fornita in precedenza. Se le piastrine o i fattori della coagulazione sono insufficienti, devono essere reintegrati. Gli ematomi subdurali devono essere trattati da un neurochirurgo; potrebbe essere necessaria la rimozione dell'emorragia.

Sfrutta al massimo tutte le opzioni di trattamento conservativo:

• Stabilizzare la pressione sanguigna: evitare sbalzi di pressione sanguigna, usare con attenzione le catecolamine, sedazione. Il principio della correzione con mezzi minimi.
• Normalizzazione dell'ossigenazione.
• Evitare l’iper e l’ipocapnia (diminuzione della perfusione cerebrale).
• Controllo del coagulogramma, correzione delle deviazioni.
• Evitare l'ipoglicemia.
• Uso diffuso di anticonvulsivanti.

Attenzione: È meglio intubare elettivamente che in una situazione di emergenza con apnea.

Per i neonati a termine, consultazione anticipata con un neurochirurgo.

Prognosi dell'emorragia intracerebrale nei neonati

Nei neonati pretermine, l'emorragia intracerebrale di grado I-II probabilmente non aumenta significativamente il rischio di complicanze neurologiche.

Il rischio di gravi complicanze neurologiche nei neonati prematuri con emorragie di grado III è di circa il 30% e con emorragie parenchimali di circa il 70%.

Nei neonati maturi, la prognosi dipende dalla sede e dalla causa; le emorragie nei gangli della base, nel cervelletto e nel tronco cerebrale hanno una prognosi sfavorevole, ma il decorso individuale è imprevedibile.

La prognosi per l’emorragia subaracnoidea è generalmente buona. Per i subdurali, fare attenzione, ma alcuni bambini se la passano bene. La maggior parte dei neonati con piccole emorragie intraventricolari sopravvive all'episodio di sanguinamento acuto e appare in buona salute. I bambini con una vasta emorragia intraventricolare hanno una prognosi sfavorevole, soprattutto se il sanguinamento continua nel parenchima. I neonati prematuri con una storia di grave emorragia intraventricolare sono a rischio di sviluppare idrocefalo postemorragico e devono essere attentamente monitorati con la ripetizione dell'ecografia cranica e con frequenti misurazioni ripetute della circonferenza della testa. I neonati con idrocefalo progressivo richiedono un intervento neurochirurgico per posizionare un serbatoio ventricolare sottocutaneo (per l'aspirazione del liquido cerebrospinale) o uno shunt ventricoloperitoneale. Il liquido cerebrospinale associato all'idrocefalo postemorragico ha concentrazioni di glucosio molto basse, note come ipoglicorrachia. Poiché molti bambini presentano deficit neurologici persistenti, è importante un attento monitoraggio e l'invio al paziente per un intervento precoce.

I. Definizione. L'emorragia intraventricolare (IVH) è una malattia caratteristica principalmente dei neonati prematuri. L'IVH viene diagnosticata nel 45% dei neonati con un peso alla nascita inferiore a 1.500 g e nell'80% dei neonati con un peso alla nascita inferiore a 1.000 g. Sebbene siano stati segnalati casi di IVH prenatale, l'emorragia nei ventricoli cerebrali di solito si verifica subito dopo nascita: 60% nelle prime 24 ore, 85% nelle prime 72 ore e 95% nella prima settimana di vita.

II. Fisiopatologia

A. Matrice germinale subependimale. La matrice germinale è presente nei neonati prematuri, ma scompare entro la 40a settimana di gravidanza. Si tratta di un'area ricca di vasi a pareti sottili che è il sito di produzione dei neuroni e delle cellule gliali della corteccia e dei gangli della base.

B. Cambiamenti nella pressione sanguigna. Un improvviso aumento della pressione arteriosa o venosa porta ad un'emorragia nella matrice germinale.

B. L'emorragia nella matrice germinale attraverso l'ependima porta all'IVH nell'80% dei neonati.

G. idrocefalo. Lo sviluppo acuto dell'idrocefalo può derivare dall'ostruzione dell'acquedotto cerebrale o, meno comunemente, del forame di Monroe. L'idrocefalo lentamente progressivo talvolta si sviluppa a causa dell'obliterazione dell'aracnoidite nella fossa posteriore.

D. Emorragia parenchimale. Nel 20% dei neonati con IVH si verifica una concomitante emorragia parenchimale nell'area dell'ischemia cerebrale o dell'infarto.

III. Fattori di rischio

A. Fattori di rischio elevati

1. Prematurità estrema.

2. Asfissia durante il parto.

3. Ipossia.

4. Ipercapnia.

5. Acidosi.

6. Sindrome da distress respiratorio.

7. Pneumotorace.

8. Aumento improvviso della pressione sanguigna.

B. Altri fattori di rischio comprendono la somministrazione di bicarbonato di sodio, il rapido ripristino del volume sanguigno circolante, il dotto arterioso funzionante, l'aumento della pressione venosa centrale e l'emostasi compromessa.

IV. Classificazione. Qualsiasi classificazione dell'IVH deve tenere conto della sede dell'emorragia e delle dimensioni dei ventricoli. Sono state proposte molte classificazioni, ma quella sviluppata da Papile è attualmente la più utilizzata. Sebbene fosse basato su dati di tomografia computerizzata, viene utilizzato per interpretare i risultati degli ultrasuoni.

A. Grado I. Emorragia subependimale nella matrice germinale.

B. Grado II. Emorragia rivoluzionaria nei ventricoli del cervello senza la loro dilatazione.

B. Grado III. Emorragia intraventricolare con dilatazione ventricolare.

D. Grado IV. Emorragia intraventricolare e parenchimale.

V. Manifestazioni cliniche. Le manifestazioni cliniche dell'IVH sono estremamente diverse. I sintomi possono essere completamente assenti o espressi in tensione della fontanella, diminuzione improvvisa dell'ematocrito, apnea, bradicardia, acidosi, convulsioni, alterazioni del tono muscolare e della coscienza. Il decorso catastrofico della malattia è caratterizzato dal rapido sviluppo di stupore o coma, insufficienza respiratoria, convulsioni toniche, postura "decerebrata", mancanza di risposta pupillare alla luce, mancanza di movimenti oculari in risposta agli stimoli vestibolari e quadriparesi.

R. I sintomi e i segni dell'IVH possono essere simili a quelli di altre malattie comuni nel periodo neonatale, come disordini metabolici, asfissia, sepsi e meningite,

B. La diagnosi basata sui sintomi clinici può essere errata.

1. Tra i neonati con IVH confermata mediante tomografia computerizzata, solo al 60% è stata diagnosticata questa diagnosi sulla base dei dati clinici.

2. Tra i neonati con IVH documentata mediante tomografia computerizzata, solo al 25% è stata diagnosticata un'emorragia sulla base di criteri clinici.

VI. Diagnosi

A. Ricerca di laboratorio

1. I risultati di uno studio sul liquido cerebrospinale corrispondono a valori normali in circa il 20% dei neonati con IVH.

2. L'esame del liquido cerebrospinale rivela solitamente un aumento del numero di globuli rossi e bianchi in combinazione con un aumento della concentrazione proteica.

3. Molto spesso è difficile differenziare l'IVH dalla “puntura traumatica”.

4. Pochi giorni dopo l'emorragia, il liquido cerebrospinale diventa xantocromico e la concentrazione di zucchero diminuisce.

5. Spesso è difficile fare una diagnosi corretta sulla base dei risultati di uno studio del liquido cerebrospinale, quindi è necessario l'uso dell'ecoencefalografia o della tomografia computerizzata per confermare l'IVH.

B. Studi radiologici. L'ecografia e la tomografia computerizzata hanno un grande valore diagnostico.

VII. Trattamento

R. Prevenzione

1. La prevenzione del parto prematuro e dell’asfissia perinatale può prevenire molti casi di IVH.

2. È necessario seguire i principi generali di cura dei neonati prematuri al fine di mantenere un equilibrio acido-base stabile ed evitare fluttuazioni della pressione arteriosa e venosa.

3. Prevenzione farmacologica. Nessuno dei farmaci elencati di seguito si è dimostrato efficace o sicuro.

UN. Fenobarbital

(1) Madre. Somministrare una dose di 500 mg lentamente per via endovenosa, seguita da 100 mg per via orale ogni 24 ore fino all'inizio o alla fine del travaglio.

(2) Neonato. Somministrare 2 dosi da 10 mg/kg ciascuna EV a 12 ore di distanza, quindi somministrare 2,5 mg/kg ogni 12 ore EV, IM o per via orale per 6 giorni.

B. Pancuronio; Somministrare 0,1 mg/kg IV tutte le volte necessarie per ottenere il rilassamento muscolare nelle prime 72 ore di vita.

V. Indometacina. Il ciclo consiste di 5 dosi da 0,1 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore.

g. Etamsilato (125 mg/ml). Somministrare 0,1 ml/kg IV nelle prime 2 ore di vita, poi ogni 6 ore per 4 giorni. (Attualmente non applicabile negli Stati Uniti.)

e. Vitamina E. Somministrare 20 mg/kg per via intramuscolare una volta al giorno per 3 giorni.

B. Screening ecografico o tomografia computerizzata

1. Tutti i neonati di peso inferiore a 1500 g dovrebbero essere esaminati.

2. I neonati con peso alla nascita più elevato dovrebbero essere valutati se presentano fattori di rischio per IVH o segni di aumento della pressione intracranica e idrocefalo.

3. L'età ottimale per la diagnosi di IVH è 4-7 giorni di vita; una ripetizione dello studio dovrebbe essere eseguita al 14° giorno.

4. L'età ottimale per la diagnosi di idrocefalo è di 14 giorni di vita, uno studio di controllo è indicato all'età di 3 mesi.

5. I vantaggi dell'ecoencefalografia sono la risoluzione soddisfacente, la portabilità delle apparecchiature e l'assenza di radiazioni. L'IVH potrebbe non essere identificato dalle scansioni TC per 7-14 giorni dopo l'emorragia.

B. Emorragia acuta

1. Stabilizzazione della condizione e misure generali di supporto

UN. Mantenere la pressione di perfusione cerebrale mantenendo un'adeguata pressione sanguigna.

B. Mantenere un adeguato volume sanguigno e un equilibrio acido-base.

2. Effettuare studi dinamici (ecografia o tomografia computerizzata) per escludere la progressione dell'idrocefalo.

3. Studi randomizzati e controllati sull'efficacia delle punture lombari seriali nel prevenire lo sviluppo dell'idrocefalo post-emorragico non hanno rivelato una differenza significativa tra il gruppo principale di neonati che hanno ricevuto punture lombari insieme alla terapia di supporto, e il gruppo di controllo, che ha ricevuto solo punture lombari. terapia di supporto.

G. idrocefalo

Nelle forme lievi di idrocefalo, la dimensione dei ventricoli smette di aumentare senza ulteriore trattamento.

VIII. Previsione. La prognosi dipende dalla gravità dell'emorragia.

A. Laurea I e II. Non vi è alcuna differenza nei tassi di morbilità e mortalità tra i neonati con IVH di stadio I e II e i bambini senza IVH di età inferiore a 2 anni.

B. Grado III. Fino all'80% dei bambini presenta gravi disturbi neurologici.

B. Grado IV. Quasi tutti i bambini (90%) muoiono o presentano gravi complicazioni.

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