Pancreatite cronica: quadro clinico, diagnosi, trattamento. Varianti del decorso della pancreatite cronica Varianti del decorso della pancreatite cronica

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Pancreatite cronica ad eziologia alcolica (K86.0)

Gastroenterologia

informazioni generali

Breve descrizione

Il termine " pancreatite cronica" denotano un gruppo di malattie croniche del pancreas (PG) di varie eziologie, prevalentemente di natura infiammatoria. La malattia è accompagnata da alterazioni degenerative, distruttive focali, segmentali o diffuse in fase progressiva nella parte esocrina del pancreas, atrofia del elementi ghiandolari (pancreociti) e loro sostituzione con tessuto connettivo (fibroso); alterazioni del sistema duttale del pancreas con formazione di cisti e calcoli Le concrezioni sono pietre, formazioni dense che si trovano negli organi cavitari e nei dotti escretori delle ghiandole umane.
, con vari gradi di interruzione delle funzioni esocrine ed endocrine.

Pancreatite alcolica cronica(CAP) è identificata come unità nosologica separata secondo le raccomandazioni dell'OMS, sulla base delle seguenti considerazioni:
- l'alcol e i suoi surrogati sono la causa più comune di pancreatite cronica;
- la causa (abuso di alcol) può e deve essere modificata senza costi significativi per il sistema sanitario.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della pacreatite alcolica cronica (CAP). Se necessario, è possibile utilizzare diverse opzioni per classificare le manifestazioni cliniche della pancreatite cronica (CP).

I. Gravità della CP

1.Corso lieve:

Le riacutizzazioni sono rare (1-2 volte l'anno), di breve durata, si risolvono rapidamente;

Sindrome del dolore moderato;

Al di fuori della riacutizzazione, il benessere del paziente migliora;

Non vi è alcuna diminuzione del peso corporeo;

La funzione del pancreas non è compromessa;

I test coprologici rientrano nei limiti della norma.

2. Corso moderato:

Le riacutizzazioni 3-4 volte l'anno si manifestano con una tipica sindrome da dolore cronico;

Viene rilevata iperfermentemia pancreatica;
- si osserva una moderata diminuzione della funzione esocrina del pancreas e perdita di peso;
- si nota steatorrea La steatorrea è un aumento del contenuto di grassi neutri, acidi grassi o saponi nelle feci.
, orrea creativa Creatorrea: aumento del contenuto di fibre muscolari e del tessuto connettivo non digerite nelle feci
, amilorrea Amilorrea - escrezione di una maggiore quantità di amido non digerito con le feci, più spesso con aumento della motilità intestinale
.

3. Acuto:

Riacutizzazioni frequenti e prolungate con dolore persistente;

Diarrea pancreatogena;

Perdita di peso corporeo, fino ad esaurimento progressivo;

Una forte violazione della funzione esocrina;

Complicanze (diabete mellito, pseudocisti, compressione del duodeno da parte della testa allargata del pancreas).

II.Durante il corso del CP si può distinguere quanto segue: stadi della malattia:

1. Primo stadio - durata mediamente 1-5 anni (fino a 10 anni). La manifestazione più comune è il dolore di varia intensità e localizzazione:
- nella parte superiore della metà destra dell'addome con danno alla testa del pancreas (PG);
- nella regione epigastrica con danno al corpo del pancreas;
- nell'ipocondrio sinistro con danno alla coda del pancreas;
- dolore di natura cintolare (si verifica raramente, associato a paresi La paresi è una diminuzione della forza e/o dell'ampiezza dei movimenti volontari causata da una violazione dell'innervazione (fornitura nervosa e comunicazione con il sistema nervoso centrale) dei muscoli corrispondenti
colon trasverso).
In presenza di sindrome dispeptica, essa è chiaramente concomitante ed è la prima ad essere alleviata dal trattamento.

2.Immagine espansa La malattia si osserva più tardi, principalmente dopo 5-10 anni. Principali manifestazioni: dolore, segni di insufficienza esocrina, elementi di insufficienza endocrina (iperglicemia, ipoglicemia). I segni di insufficienza esocrina vengono prima.

3. Opzione complicata corso di CP (in qualsiasi periodo). Il cedimento del processo patologico attivo o lo sviluppo di complicanze viene spesso osservato 7-15 anni dopo l'esordio della malattia. In 2/3 dei pazienti il ​​processo patologico si attenua a causa dell'adattamento del paziente alla CP (astinenza da alcol L'astinenza da alcol è un complesso di sintomi di disturbi somatici, neurologici e psicopatologici in un paziente affetto da alcolismo, derivanti da un'improvvisa cessazione del binge drinking o da una riduzione delle dosi di alcol
, dieta), 1/3 sviluppa complicazioni. C'è un cambiamento nell'intensità del dolore o nella sua irradiazione, dinamica sotto l'influenza del trattamento.

Eziologia e patogenesi

Il principale fattore eziologico della pancreatite alcolica cronica è l'abuso di alcol.
Attualmente non esiste un'opinione chiara su quale dose di alcol contribuisca allo sviluppo della malattia. Diversi autori indicano che la pancreatite cronica si sviluppa bevendo da 20 a 100 grammi di alcol al giorno(in termini di alcol puro)entro 2-20 anni.Nei paesi economicamente sviluppatiIl 60-70% dei pazienti con pancreatite cronica presenta un'esperienza prolungataassunzione a lungo termine (5-20 anni) di alcol a una dose superiore a 150 mg/giorno.Allo stesso tempo, lo hanno stabilito narcologi e gastroenterologiporta allo sviluppo di cambiamenti nel pancreas (il più delle volte calcificazione e accumulo di grasso nelle cellule acinose)consumo di alcoolanche alla dose di 80-120 ml al giornoper 8-12 anni.

Durante la pancreatite alcolica, ci sono due fasi:
1. Stadio infiammatorio- presentarsidanno alle cellule epiteliali dei dotti pancreatici, infiltrazione infiammatoria del parenchima di varie aree del pancreas.
2. Fase calcificante- si sviluppano fibrosi e ostruzione del lume dei dotti, compaiono focolai di calcificazione nel parenchima del pancreas, sullo sfondo della fibrosi irregolare del pancreas, si formano calcoli nei suoi dotti (pancreatite cronica calcificante).

I principali fattori nella patogenesi della CAP:

1. Effetti tossico-metabolici e dannosi dell'alcol sul pancreas. D Durante si sviluppano cambiamenti rigenerativi e ipossici nelle cellule acinoseanche dopo una singola dose di grandi quantità di alcol. Con il consumo prolungato di alcol, si formano focolai di degenerazione nel citoplasma delle cellule acinose dell'epitelio del dotto, necrosi, atrofia, fibrosi e calcificazione della ghiandola.

2. Disfunzione dello sfintere di Oddi - diminuzione dell'ampiezza delle sue contrazioni e aumento del numero di onde peristaltiche retrograde (reflusso duodenopancreatico).

3. Violazione della funzione secretoria del pancreas e precipitazione delle proteine ​​nei suoi dotti. Nel periodo iniziale, l'alcol stimola la funzione pancreatica attraverso l'aumento della secrezione di secretina, gastrina e pancreozimina. Con l'esposizione prolungata all'alcol, la funzione esocrina del pancreas viene inibita e si osserva il suo disturbo dissociato: una diminuzione predominante della secrezione di acqua e bicarbonati con una diminuzione meno pronunciata della secrezione di enzimi digestivi. Di conseguenza, il volume della parte liquida della secrezione diminuisce, la sua viscosità aumenta e si verifica la precipitazione delle proteine. Un aumento dei precipitati proteici in quantità e volume provoca gradualmente un restringimento dei dotti, seguito dalla loro completa ostruzione. Con la continua attività secretoria del pancreas, ciò porta ad un progressivo aumento della pressione nei dotti pancreatici e al suo edema.

Pertanto, la patogenesi della CAP è associata a una violazione della formazione di associati proteine-calcio solubili. Già nelle prime fasi della formazione della CAP, nei dotti pancreatici vengono rilevati precipitati proteici, che sono proteine ​​fibrillari insolubili (litostatina) con depositi di calcio, principalmente sotto forma di calciti (carbonati). Va notato che esistono tre tipi di calcoli pancreatici: carbonato di calcio-proteina, prevalentemente carbonato di calcio e proteine ​​(da materiale organico). Questi ultimi di solito non sono correlati con l’assunzione di alcol e si formano a causa della malnutrizione.

Epidemiologia

L'alcol è la principale causa di pancreatite cronica: dal 40 al 95% di tutte le forme della malattia. È registrato principalmente negli uomini. È difficile riconoscere la natura della pancreatite cronica, poiché quando raccolgono l'anamnesi, i pazienti spesso dichiarano di bere "come tutti gli altri". Tuttavia, un paziente con pancreatite cronica alcolica consuma alcol in dosi significativamente più elevate di quelle raccomandate dai principi medici moderni. Il pancreas è più sensibile all'alcol rispetto al fegato (le dosi tossiche per il pancreas sono 1/3 inferiori rispetto al fegato). Il tipo di bevande alcoliche e il metodo del loro consumo non sono decisivi nello sviluppo della malattia.
Manifestazioni clinicamente pronunciate di pancreatite alcolica cronica si sviluppano nelle donne dopo 10-12 anni e negli uomini dopo 17-18 anni dall'inizio dell'abuso sistematico di alcol.

Fattori e gruppi di rischio

L’alcol è uno dei principali fattori eziologici associati alla pancreatite cronica nei paesi sviluppati. È stata dimostrata la presenza di una dipendenza logaritmica del rischio di pancreatite cronica dal consumo quotidiano di alcol e proteine ​​e di una dipendenza a forma di U dall’assunzione giornaliera di grassi. Caratteristiche tipiche dei pazienti: condizioni di vita socioeconomiche abbastanza buone (paesi europei, Giappone, USA), sesso maschile, età superiore a 30-40 anni, elevato livello di apporto giornaliero di proteine ​​e grassi, consumo di oltre 20 g di bevande alcoliche al giorno (in termini di etanolo puro).
Il rischio di sviluppare pancreatite cronica aumenta con il fumo come ulteriore fattore patologico. In questo caso, è tipico lo sviluppo della pancreatite in età precoce. Nei fumatori, la pancreatite cronica viene registrata 2 volte più spesso che nei non fumatori e il rischio di sviluppare pancreatite aumenta in proporzione al numero di sigarette fumate.

Quadro clinico

Sintomi, ovviamente

Nel descrivere le manifestazioni cliniche della pancreatite cronica (CP), si distinguono diverse sindromi.

Sindrome da insufficienza esocrina. Manifestato da perdita di peso e disturbi dispeptici. A causa della carenza di lipasi, si osservano feci frequenti fino a 2-4 o più volte al giorno, materiale polifecale, formazione eccessiva di gas, gonfiore e steatorrea. Con grave deficit di lipasi, i pazienti sperimentano "feci pancreatiche" (grande volume con una tinta grigiastra, maleodorante). La superficie delle feci può essere ricoperta da una sottile pellicola di grasso. L'assorbimento delle vitamine liposolubili è compromesso. Raramente si osservano disturbi trofici (pelle secca, ottusità e fragilità di unghie e capelli, crepe agli angoli delle labbra, sulla lingua) con la sindrome di ridotta digestione della cavità.

Sindrome infiammatoria-distruttiva. L'infiammazione, la sclerosi e la formazione di cisti possono essere accompagnate dalla compressione del dotto biliare comune, dallo sviluppo di ittero con acolia e prurito cutaneo. L'ittero è di natura ricorrente e si manifesta o aumenta più spesso dopo un attacco doloroso. L'iperbilirubinemia è osservata in 1/3 dei pazienti. Nella CP si può osservare il fenomeno dell'“evasione” enzimatica: un aumento del flusso di enzimi nel sangue, causato da una violazione dell'integrità del parenchima ghiandolare o dall'ipertensione duttale.

Sindrome del dolore principalmente a causa del deflusso alterato del succo pancreatico e dell'ipertensione duttale, nonché del coinvolgimento del peritoneo parietale nel processo infiammatorio cronico, dei cambiamenti cicatriziali nel tessuto parapancreatico e degli organi adiacenti.
Di solito il dolore è costante e spesso lancinante. Il dolore è localizzato nella regione epigastrica, talvolta cingente; peggiorare quando si mangiano cibi grassi e piccanti.
L'irradiazione dipende dalla localizzazione del processo infiammatorio-degenerativo nel pancreas. Quando è colpita la testa della ghiandola, il dolore si irradia all'ipocondrio destro, il corpo della ghiandola alla regione epigastrica e la coda della ghiandola all'ipocondrio sinistro. In circa il 10% dei casi il dolore si irradia alla zona del cuore.
La sindrome del dolore dipende dalla natura del cibo: con la pancreatite alcolica, il dolore appare spesso dopo aver mangiato cibi piccanti e acidi; per la pancreatite colangiogenica - dopo aver mangiato cibi grassi.

Sindrome da deficit endocrino caratterizzato dal frequente sviluppo di condizioni ipoglicemiche dovute a bassi livelli di glucagone nel siero del sangue o iperglicemia, soprattutto al culmine della sindrome infiammatoria-distruttiva. La sindrome si manifesta con attacchi di fame grave e segni di diabete con minore necessità di insulina. Si sviluppa una “triade pseudopancreatica”: iperglicemia, secchezza delle fauci e sete senza chetoacidosi.

Sindrome dispeptica: cambiamenti nell'appetito (fino all'anoressia), avversione ai cibi grassi, nausea, vomito che non porta sollievo, salivazione, flatulenza, gonfiore, diarrea, che a volte si alterna a stitichezza.

Sindrome asteno-vegetativa si manifesta con debolezza e diminuzione delle prestazioni, irritabilità (soprattutto “a stomaco vuoto”), disturbi del sonno.

Frequenza di insorgenza dei principali sintomi clinici della pancreatite cronica

(Paltsev A.I., 2000)

Principali sintomi clinici	Quantità pazienti (%)
Dolore nell'ipocondrio sinistro a sinistra dell'ombelico	71,3
Dolore epigastrico a sinistra della linea mediana	61,8
Dolore epigastrico a destra della linea mediana	56,7
Dolore alla cintura nella parte superiore dell'addome	24,2
Mal di schiena	18,5
Identificazione dei punti critici: - Desjardins - Gubergritsa - Meno-Robson - Kacha - Malle-Guy	55,4 68,1 66,8 61,1 53,5
Il sintomo di Botkin	17,2
Il sintomo di Kochalovsky	22,3
Eruttazione	92,3
Bruciore di stomaco	74,5
Nausea	98,7
Polifecali	20,4
Steatorrea	23,5
Aumento dell'attività dell'amilasi	54,1

Diagnostica

La diagnosi di pancreatite alcolica si basa, in linea di principio, sulla diagnosi di pancreatite cronica (CP) in quanto tale e sull'identificazione della sua eziologia alcolica.

Anamnesi

La pancreatite cronica è caratterizzata clinicamente da due sintomi principali: dolore addominale ricorrente o costante e insufficienza pancreatica esocrina (sindrome da malassorbimento, steatorrea, insufficienza trofologica). A questo proposito, quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario scoprire il momento della comparsa dei primi sintomi, tracciarne la dinamica e valutare l'efficacia e l'adeguatezza della terapia precedentemente somministrata.
L'aspetto anamnestico più importante su cui basare la diagnosi clinica è l'assunzione di alcol e una pregressa pancreatite acuta ricorrente, poiché la possibilità di trasformare una pancreatite acuta in pancreatite cronica può ormai considerarsi provata, soprattutto con il proseguimento dell'assunzione di alcol.
È necessario valutare la storia familiare, studiare la gamma di malattie concomitanti, determinare la presenza, la gravità e la durata dell'esposizione all'alcol, che può aiutare a stabilire l'eziologia della malattia.

Esame fisico

Stato generale dipende dalla gravità del dolore e dai sintomi di intossicazione, dal grado di carenza proteico-energetica, dai disturbi dell'emodinamica centrale e periferica. A questo proposito, varia da soddisfacente a estremamente grave. Anche il grado di stato nutrizionale è molto variabile. La lingua è patinata e talvolta secca.

I sintomi tipici della pancreatite acuta associati alla “evasione” degli enzimi nel sangue sono estremamente rari.

Spesso notato sintomi associati a un significativo gonfiore del pancreas(PJ):

Mucose subicteriche o itteriche (ittero "precoce") e pelle, che diventano meno pronunciate e scompaiono con la diminuzione della sindrome del dolore;

Posizione forzata del ginocchio-gomito (pressione ridotta sul plesso solare);

Il sintomo di Fitz è il "rigonfiamento" dell'epigastrio dovuto alla duodenostenosi;

Singhiozzo (irritazione del nervo frenico).

Sintomi della malnutrizione proteico-energetica:

Atrofia muscolare totale (marasma);

Gonfiore molle e sciolto degli arti inferiori, dell'osso sacro, della parete addominale anteriore, versamento nelle cavità (kwashiorkor);

Il sintomo di Groth è l'atrofia del tessuto sottocutaneo nella proiezione del pancreas;

Sindrome di Bartelheimer: pigmentazione della pelle sull'area del pancreas;
- Sindrome di Edelmann - cachessia, ipercheratosi follicolare, assottigliamento e diffusa pigmentazione grigiastra della pelle, paralisi dei muscoli oculari, disturbi vestibolari, polineurite, cambiamenti mentali.

Palpazione. Alla palpazione superficiale si rileva dolore all'epigastrio e all'ipocondrio sinistro; con palpazione profonda - dolore nella proiezione del pancreas. Per determinare la proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore, la linea mediana dal processo xifoideo all'ombelico viene divisa in terzi. Viene tracciata una linea orizzontale tra il terzo superiore e quello medio - a sinistra fino all'arco costale sinistro, a destra - la metà rispetto a sinistra (2/3 della linea orizzontale è a sinistra e 1/3 a sinistra). la destra). Poiché il pancreas si trova retroperitonealmente, di solito non c'è resistenza nella sua proiezione.
Il dolore nella zona di Chauffard e nel punto di Desjardins indica condizionatamente una patologia della testa del pancreas e il dolore nella zona di Gubergrits-Skulsky (simmetrico alla zona di Chauffard) e nel punto di Gubergrits (simmetrico al punto di Desjardins) - sulla patologia di il corpo del pancreas.

Ulteriore significato durante la palpazione viene dato ai seguenti sintomi:

Il dolore quando si preme sull'angolo costovertebrale sinistro (punto Mayo-Robson) indica una patologia della coda del pancreas;

Il sintomo di Niedner: alla palpazione con l'intero palmo, la pulsazione dell'aorta nell'ipocondrio sinistro è chiaramente visibile a causa della pressione del pancreas su di essa;
- Sintomo di Mussy a sinistra - dolore quando si preme tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo all'attaccatura al bordo mediale della clavicola;

Il sintomo di Voskresensky - assenza di pulsazione dell'aorta addominale; indica un aumento significativo del pancreas, che “copre” l'aorta.

Valutazione della funzione pancreatica esocrina

Esistono due gruppi di test per valutare la funzione esocrina del pancreas:
- metodi con sonda che richiedono l'inserimento di un tubo intestinale;
- test senza sonda non invasivi.

Metodo della sonda diretta- test della secretina-pancreozimina (secretina-colecistochinina). Ha un'elevata accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità del metodo sono superiori al 90%. È riconosciuto dalla maggior parte degli scienziati come il "gold standard" per determinare i disturbi della funzione esocrina del pancreas (un certo numero di specialisti considera obbligatorio il metodo della sonda diretta quando si diagnostica la CP).
Utilizzando il test, è impossibile effettuare una diagnosi differenziale con altre malattie del pancreas, poiché con il cancro del pancreas, la fibrosi cistica e altre malattie del pancreas, i risultati patologici di questo test vengono registrati nel 75-90% dei casi.

Interpretazione dei risultati della sonda(identificazione dei tipi patologici della secrezione pancreatica).

1. Tipo iposecretore: diminuzione della produzione di enzimi e bicarbonati con un volume di secrezioni normale. Caratteristico della fibrosi diffusa del pancreas (stadi tardivi della CP) e della fibrosi cistica (più raramente rilevata nel cancro del pancreas).

2. Tipo ipersecretivo: volumi di secrezione e flusso di bicarbonato normali o aumentati, aumento dell'attività enzimatica. Tipico dei processi infiammatori iniziali nel pancreas senza segni di atrofia delle cellule acinose e fibrosi pronunciata. Si registra nelle fasi iniziali della CP, quando il ritardo nel deflusso delle secrezioni pancreatiche è a breve termine e insignificante (con spasmo a breve termine dello sfintere di Oddi, ulcera duodenale, ecc.).

3. Tipo ostruttivo divisi in 2 sottotipi:

3.1 Blocco inferiore: una diminuzione del volume della secrezione con una normale concentrazione di bicarbonati ed enzimi, che porta ad una diminuzione della loro portata. Si osserva nelle pancreatiti sviluppatesi a seguito di processi che impediscono il deflusso delle secrezioni pancreatiche (spasmo persistente dello sfintere di Oddi, papilliti, ostruzione del dotto pancreatico principale con un calcolo, tumori della papilla di Vater o della testa del pancreas).

3.2 Blocco superiore: diminuzione del volume della secrezione e aumento della concentrazione dell'enzima (con portata ridotta), contenuto normale di bicarbonato. Questa opzione indica gonfiore del pancreas ed è caratteristica della pancreatite edematosa (esacerbazione della CP).

4. Tipo duttulare: diminuzione del volume della secrezione, normale produzione di enzimi, forte aumento della concentrazione di bicarbonato. Tali cambiamenti possono essere associati all'infiammazione dei dotti e al ridotto riassorbimento del bicarbonato.

Gli svantaggi del metodo con sonda diretta sono la necessità dell'intubazione duodenale (gravosa per il paziente), la grande mole di lavoro dell'assistente di laboratorio, l'alto costo e la scarsa disponibilità di stimolanti pancreatici.

Metodo della sonda indiretta - Prova di Lund. La sensibilità del metodo nei pazienti con paralisi cerebrale è del 90%. Singoli risultati falsi positivi possono essere rilevati in pazienti con malassorbimento dell'intestino tenue, celiachia e diabete mellito. Nelle fasi iniziali dell'insufficienza pancreatica esocrina, il test di Lund è meno sensibile.
I vantaggi del metodo sono che è più economico, più facile da eseguire e più conveniente per il paziente. Gli svantaggi sono la necessità dell'intubazione duodenale, l'impossibilità di determinare il volume della secrezione e la concentrazione di bicarbonati, nonché il fatto che i risultati del test sono influenzati dall'acidità intraduodenale e dalla secrezione endogena di ormoni dal duodeno.

Metodi indiretti senza intubazione duodenale
Tutti i metodi tubeless si basano sulla somministrazione orale di substrati specifici per gli enzimi pancreatici. Dopo l'interazione dei substrati con gli enzimi pancreatici, i prodotti di scissione vengono determinati nelle urine o nel siero del sangue. La quantità di prodotti di scissione ci consente di giudicare l'insufficienza pancreatica esocrina. Lo svantaggio fondamentale dei metodi non invasivi è l’indebolimento della loro sensibilità nei casi di insufficienza pancreatica esocrina moderata.

1. Test della bentiramide(test NBT-PABA) - sensibilità - 83%, specificità - 89%. Questo metodo non è utilizzato negli Stati Uniti.

2. Determinazione del grado di consumo di aminoacidi plasmatici il pancreas viene utilizzato per studiare la funzione pancreatica in pazienti con grave insufficienza esocrina. Si basa sul fatto che, stimolato dalla secretina, il pancreas assorbe una grande quantità di aminoacidi dal plasma sanguigno necessari per la sintesi degli enzimi pancreatici. La sensibilità del metodo è del 69-96%, la specificità è del 54-100%.

3. Ricerca scatologica qualitativa effettuato nelle seguenti condizioni: i pazienti seguono una dieta standard (ad esempio la dieta Schmidt) e durante questo periodo di tempo non vengono utilizzati farmaci multienzimatici. Criteri per l'insufficienza esocrina: aumento del contenuto di grassi neutri e sapone nelle feci con pochi cambiamenti nel contenuto di acidi grassi. Un aumento del contenuto di fibre muscolari indica la presenza di creatorrea.

4. Determinazione quantitativa del grasso nelle feci. Normalmente, dopo aver assunto 100 g di grassi con il cibo, vengono rilasciati fino a 7 g di grassi neutri e acidi grassi al giorno. Un aumento della quantità di grasso indica disturbi della digestione e dell'assorbimento dei grassi, molto spesso di origine pancreatica. Determinare la gravità della steatorrea è un indicatore semplice e affidabile di grave insufficienza pancreatica esocrina.
Con una raccolta delle feci incompleta (errata) e una dieta inadeguata, l'affidabilità del test diminuisce. Il test non è specifico per una serie di malattie e pertanto non può essere utilizzato per determinare la natura pancreatica della steatorrea. I dati dei test sono quasi sempre al di fuori dell'intervallo normale quando è interessato l'ileo e quando è presente una contaminazione batterica dell'intestino tenue.

5. Metodo immunoenzimatico per la determinazione dell'elastasi 1 nelle feci i pazienti con paralisi cerebrale si sono diffusi di recente. La sensibilità del test dell'elastasi nei pazienti con insufficienza pancreatica esocrina grave e moderata è vicina a quella del test secretina-pancreozimina. Secondo la maggior parte dei ricercatori stranieri, la sensibilità è del 90-100% (con gradi lievi - 63%), la specificità - 96%. Questo è un metodo semplice e veloce che non ha restrizioni nell'uso e consente di determinare lo stato della funzione esocrina del pancreas nelle fasi precedenti.

DIesame del sangue generale
Con l'esacerbazione di CP, si possono esprimere leucocitosi, uno spostamento della formula a sinistra, neutrofilia e un aumento della VES.
Durante il trattamento si osserva una rapida e netta riduzione della leucocitosi e poco dopo il valore della VES si normalizza (considerato un segno clinico favorevole).
I marcatori non specifici per lo sviluppo di complicanze sono la leucocitosi di lunga durata con spostamento a sinistra e numeri di VES elevati.
È abbastanza raro determinare la leucocitosi in pazienti con CP con insufficienza esocrina. Inoltre, è caratteristica una leucopenia moderata, che indica la presenza di insufficienza trofologica. In questo caso si nota un aumento duraturo della VES, molto spesso dovuto alla disproteinemia.
Nei pazienti con forme gravi di sindrome da malassorbimento possono essere presenti segni di carenza di ferro, anemia da carenza di vitamina B6, B12 e folati (il più delle volte anemia mista).

Chimica del sangue:
1. Livelli ridotti di proteine ​​totali nel sangue, albumina, transtiretina, transferrina, ferritina e altre proteine ​​che caratterizzano il pool proteico viscerale e il grado di deficit trofologico.
2. Disproteinemia: diminuzione del rapporto albumina-globulina, aumento relativo sia delle globuline a 1 che a 2.
3. Spesso: aumento dei livelli di transaminasi nel sangue, GGT, lattato deidrogenasi.
4. La sindrome da colestasi sviluppata è caratterizzata da un aumento della bilirubina, principalmente diretta, del colesterolo e della fosfatasi alcalina. Ciò potrebbe essere dovuto a un blocco del dotto biliare comune e allo sviluppo di un'epatite reattiva.
5. Nei pazienti con PC alcolica, un aumento dell'attività degli enzimi epatici nel sangue può essere dovuto a patologia epatica indipendente (epatite tossica, cirrosi epatica).
6. Spesso - ipocalcemia, il cui grado può servire come uno dei criteri per la gravità della malattia. Se viene rilevata ipercalcemia, è possibile la presenza di iperparatiroidismo come fattore causale della CP.

Aumento del livello dei marcatori tumorali(CA 19-9, antigene carcinoembrionario - CEA) al di sopra del valore accettabile per l'infiammazione è un segno indiretto di trasformazione del CP in cancro al pancreas. In CP è consentito aumentare CA 19-9 di tre volte e CEA di due volte. Questi marcatori tumorali non sono specifici per il cancro del pancreas e possono essere rilevati nel cancro gastrico, nel cancro colangiogenico e nel cancro del colon-retto.

Studi strumentali

1. Ecografia classica (transaddominale). considerata la prima linea di diagnosi. Quando si utilizzano apparecchiature moderne, nella maggior parte dei casi, gli ultrasuoni sono sufficienti per una visualizzazione di alta qualità di tutte le parti del pancreas, del suo parenchima e del sistema duttale. Inoltre, l'ecografia consente di esaminare contemporaneamente il fegato, la cistifellea e identificare la gastro e duodenostasi.

Segni patognomonici:
- cambiamento diffuso delle dimensioni del pancreas;
- irregolarità e contorni poco chiari;
- iperecogenicità del parenchima (al di fuori delle alterazioni edemato-interstiziali);
- dilatazione e ispessimento delle pareti del dotto pancreatico principale;
- calcificazione del parenchima e virsungolitiasi.

La coincidenza del quadro istologico in CP (calcoloso, cistico, indurativo, fibroso, ecc.) secondo i risultati dell'autopsia con i dati ecografici intravitali è dell'83,3%.

2. Ecografia endoscopica(EUS) è ​​un metodo altamente informativo per la diagnosi ecografica delle malattie del pancreas. La scansione viene eseguita attraverso la parete dello stomaco e del duodeno. Il metodo consente di studiare in dettaglio la struttura del tessuto pancreatico, lo stato del sistema duttale, valutare la dimensione dei linfonodi parapancreatici e identificare le pietre del sistema duttale e aiuta anche nella diagnosi differenziale della pancreatite con il cancro del pancreas.

Nei pazienti con forme di pancreatite bilio-dipendenti, l'EUS viene utilizzata per diagnosticare la coledocolitiasi, poiché è significativamente più sensibile dell'ecografia transaddominale.
L'EUS consente di identificare con precisione aree di necrosi pancreatica e accumuli di liquido peripancreatico, che possono svolgere un grande valore prognostico nelle forme gravi di CP.
L'EUS è altrettanto o più informativa della TC, della RM e dell'ERCP, ma è meno invasiva dell'ERCP.
La capacità di eseguire una biopsia puntura-aspirata del pancreas con grande accuratezza aumenta il valore diagnostico dell'EUS, soprattutto in tutti i casi di sospetto tumore. La sensibilità e la specificità del metodo superano il 90%.

Ecografia intraduttale del pancreasÈ ancora più informativo e il suo valore diagnostico in relazione alla pancreatite e ai tumori del pancreas raggiunge il 100%. Si consiglia di condurre questo studio per determinare la causa della violazione del deflusso delle secrezioni: se si sospetta un adenoma o un cancro della papilla duodenale maggiore.

3. TAC(CT) aiuta a fare una diagnosi principalmente nella fase delle complicanze della pancreatite, quando vengono spesso rilevate calcificazioni, pseudocisti, danni agli organi adiacenti, atrofia del parenchima pancreatico e tumori maligni.
La sensibilità e specificità della TC è dell'80-90% e varia significativamente a seconda dello stadio della malattia.

TAC spirale con potenziamento in bolo endovenoso con un mezzo di contrasto non ionico (iopromide, iohexolo) viene utilizzato in casi diagnostici complessi per chiarire la patologia del pancreas. Questo metodo consente di distinguere più accuratamente le aree di distruzione dal parenchima preservato, valutare la relazione del pancreas con i vasi, i linfonodi, il tessuto parapancreatico, le pareti dello stomaco e del duodeno.

Il vantaggio principale della TC, rispetto all'ecografia, è che l'esame non è ostacolato da fattori quali l'obesità dei pazienti, la presenza di gas nel colon, ed altri. Tuttavia, i risultati falsi negativi sono relativamente comuni.

Nella CP, una combinazione di ultrasuoni e TC è piuttosto efficace. In caso di dubbio, l'ERCP viene utilizzato come metodo con maggiore informatività diagnostica.

4. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica(ERCP) è considerato il “gold standard” per la diagnosi di CP nella maggior parte delle pubblicazioni scientifiche moderne. Questo metodo consente di identificare la stenosi del dotto pancreatico principale e determinare la localizzazione dell'ostruzione, rilevare cambiamenti strutturali nei piccoli dotti, calcificazioni intraduttali e tappi proteici, nonché patologie del dotto biliare comune.

L'ERCP è un metodo importante per differenziare la CP dal cancro del pancreas.
La sensibilità varia dal 71 al 93%, la specificità - 89-100%.

L'iniezione retrograda del mezzo di contrasto sotto pressione nel dotto pancreatico durante ERCP può causare gravi complicazioni (pancreatite acuta, colangite, sepsi, reazioni allergiche al mezzo di contrasto iodato, sanguinamento, perforazione del duodeno e del dotto biliare comune). L'incidenza delle complicanze varia dallo 0,8 al 36,0%, la mortalità - 0,15-1,0%.
In alcuni casi, dopo ERCP, si osserva un aumento dei marcatori di laboratorio di colestasi e citolisi epatocitaria. Per ottenere buoni risultati, è importante escludere i pazienti ad alto rischio di complicanze e un'adeguata preparazione preoperatoria del paziente.

L'ERCP è di grande importanza nella diagnosi della CP autoimmune, poiché consente a tutti i pazienti di identificare un restringimento irregolare segmentale o diffuso del dotto pancreatico principale (un segno tipico di questa forma di CP).

5. MRI e colangiopancreatografia a risonanza magnetica(MRCP) per la sua maggiore sensibilità e specificità, la RM è considerata una tecnica TC alternativa nella diagnosi differenziale della CP con il cancro del pancreas, nella diagnosi di cisti e pseudocisti, anomalie congenite del pancreas, compreso il pancreas divisum (pancreas diviso) .
La sensibilità della risonanza magnetica è del 92,2% e la specificità è del 97,1%.

Come metodo diagnostico primario, la CPMR in molte situazioni diagnostiche (specialmente quando i pazienti sono intolleranti ai farmaci contenenti iodio e in pazienti in stato di scompenso) può sostituire la CPRE, che presenta un rischio maggiore di complicanze.

Il contenuto informativo della MRCP supera significativamente il contenuto informativo di altre tecniche non invasive (ultrasuoni, TC, MRI). Durante la MRCP viene eseguita anche una risonanza magnetica standard della cavità addominale, in cui è possibile determinare le condizioni del parenchima del pancreas e degli organi vicini.

Con un quadro tipico della coledocolitiasi come causa di un grave attacco di CP (ittero, dilatazione del dotto biliare comune secondo gli ultrasuoni, colangite), non ci sono praticamente indicazioni per la MRCP. In questo caso è più opportuno eseguire l'ERCP, che ha anche capacità terapeutiche (EPST, litoestrazione, ecc.).
La MRCP può essere la procedura di scelta per lo screening diagnostico quando i segni diagnostici della coledocolitiasi sono dubbi (diametro del dotto biliare comune inferiore a 10 mm, rapida riduzione dei marcatori di colestasi, assenza di segni di colangite e indicazioni anamnestiche di colelitiasi).

6. Duodenoscopia consente di diagnosticare la patologia della grande papilla duodenale, identificare le malattie dello stomaco e del duodeno, che sono una possibile causa dello sviluppo della CP, ed eseguire prelievi selettivi del succo pancreatico per studi enzimatici e morfologici.

7. Metodo manometrico dello sfintere di Oddi ha un uso limitato a causa dell'elevata frequenza di complicanze nel 9-33% dei casi (principalmente attacchi di CP o AP), dei costi elevati e anche per il fatto che può essere eseguita solo in centri medici specializzati.

8. Metodo a raggi X. Il rilevamento della calcificazione pancreatica durante la radiografia diretta degli organi addominali è considerato il sintomo radiologico più affidabile della CP, patognomonico di questa malattia.

Quando si esegue la fluoroscopia degli organi del torace, vengono talvolta rivelati segni patognomonici di complicanze di un grave attacco di CP: pleurite essudativa del lato sinistro (meno spesso bilaterale) o atelettasia discoidale del lobo inferiore del polmone sinistro, mobilità limitata del diaframma.

Criteri diagnostici e algoritmi diagnostici

Per interpretare i dati ottenuti dagli esami strumentali e di laboratorio, diversi gruppi di esperti in diversi paesi hanno proposto diversi criteri diagnostici.

Criteri diagnostici di Zurigo

Certi CP alcolici. Oltre all'anamnesi generale e all'alcolismo (>80 g/giorno), sono considerati diagnostici uno o più dei seguenti criteri:
- calcificazione del pancreas;
- cambiamenti moderati e pronunciati nei dotti pancreatici (criteri di Cambridge);
- la presenza di insufficienza esocrina, definita come presenza di steatorrea (> 7 g di grassi nelle feci al giorno), che cessa o diminuisce significativamente con l'assunzione di farmaci multienzimatici;
- quadro istologico tipico del pancreas (durante l'esame del materiale postoperatorio).

Probabile CP alcolista. Oltre all'anamnesi generale e all'alcolismo (>80 g/giorno), è probabile una diagnosi di paralisi cerebrale se sono presenti uno o più dei seguenti criteri diagnostici:
- modifiche duttali moderate (criteri di Cambridge);
- pseudocisti ricorrenti o permanenti;
- test della secretina patologica;
- insufficienza endocrina (come parte della ridotta tolleranza ai carboidrati).

Criteri diagnostici per la CP Japan Pancreas Society

Certi HP. Con il sospetto clinico di CP (dolore addominale cronico ricorrente e segni di insufficienza esocrina ed endocrina), la diagnosi può essere stabilita quando vengono rilevati uno o più dei seguenti segni:
1. Secondo ecografia e TC: calcolosi intrapancreatica.

2. Secondo ERCP: aree di espansione dei piccoli dotti pancreatici in tutto il parenchima pancreatico o espansione irregolare del dotto pancreatico principale e dei dotti prossimali con interruzione completa o incompleta del deflusso (calcoli, tappi proteici).

3. Secondo il test della secretina: concentrazione patologicamente bassa di bicarbonati in combinazione con una diminuzione della produzione di enzimi o una diminuzione del volume di secrezione.

4. Quadro istologico: fibrosi irregolare con distruzione e perdita del parenchima esocrino in aree di tessuto.

5. Criteri aggiuntivi: tappi proteici, calcoli pancreatici, dotti dilatati, iperplasia e metaplasia dell'epitelio duttale e formazione di cisti.

HP probabili:

1. Secondo gli ultrasuoni: disegno accentuato, dilatazione asimmetrica ruvida dei dotti pancreatici o deformazione del pancreas con un contorno poco chiaro.

2. Secondo i dati TC: deformazione del pancreas con contorno poco chiaro.

3. Secondo ERCP: singole aree di dilatazione del dotto pancreatico principale di forma irregolare; difetti intraduttali non-enhancing, simili a calcoli pancreatici non induriti o tappi proteici.

4. Secondo il test della secretina: diminuzione patologica della concentrazione di bicarbonati o diminuzione della produzione di enzimi in combinazione con un ridotto volume di secrezione.

5. Secondo i test tubeless: cambiamenti simultanei nel test RABT e nel test della chimotripsina fecale osservati per diversi mesi.

6. Quadro istologico: fibrosi intralobulare in combinazione con uno dei seguenti segni: perdita del parenchima esocrino; isolotti isolati di Langerhans; pseudocisti.

Una diagnosi preliminare di PC può essere fatta nella fase di intervista al paziente.
Nella pratica clinica, la diagnosi si basa su una combinazione di test.
L'ecografia è consigliata come prima fase della diagnosi grazie al suo utilizzo diffuso e alla sua accessibilità.
Il test dell'elastasi, oltre agli ultrasuoni, può rilevare anomalie nella funzione pancreatica esocrina. In molti casi la valutazione diretta della funzionalità pancreatica non può essere effettuata per molto tempo e pertanto i test diretti hanno valore prevalentemente scientifico.
Dopo aver ottenuto segni ecografici di CP in un paziente con un quadro clinico chiaro della malattia, non è possibile eseguire ulteriori ricerche.
ERCP, CT, MRI occupano la seconda fase dell'algoritmo diagnostico. Utilizzato in caso di dubbi o quando è necessario acquisire una comprensione dettagliata:

ERCP consente di ottenere informazioni dettagliate sul sistema duttale;
- TC: informazioni su formazioni fluide (cisti, anomalie extrapancreatiche);
- La RM è sensibile nel rilevare i primi cambiamenti fibrotici che precedono le calcificazioni e i cambiamenti morfologici grossolani.
Tutti gli studi tecnici sono necessari per la diagnosi differenziale tra CP e cancro del pancreas. L'endo-ecografia e l'ERCP, la TC e la RM si completano a vicenda. La combinazione di endo-ecografia, TC ed ERCP aumenta la sensibilità diagnostica al 95-97%, la specificità al 100%.
Se si sospetta un cancro del pancreas, un'echinococcosi idatidea, una pancreatite autoimmune o una tubercolosi, deve essere eseguita una biopsia mirata il più presto possibile, seguita da un esame istologico o citologico.
A causa dell'alto rischio di complicanze con ERCP e dell'alto costo dello studio, si propone di eseguire l'EUS, che consente anche una biopsia del pancreas.

Diagnostica di laboratorio

La diagnosi di laboratorio della pancreatite cronica si basa sulla determinazione dell'attività degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine, sulla diagnosi di insufficienza eso- ed endocrina. Inoltre, viene eseguito un esame del sangue clinico biochimico e generale completo.

Studio del contenuto degli enzimi pancreatici nel sangue e nelle urine.

1.Determinazione dei livelli di amilasi nel sangue e nelle urineè il test diagnostico più comune. Ha una bassa sensibilità a causa della breve durata dell'iperamilasemia e dell'iperamilasuria nella pancreatite.
Il livello di amilasi nel sangue inizia ad aumentare 2-12 ore dopo l'inizio dell'esacerbazione della malattia, raggiunge il massimo dopo 20-30 ore e ritorna normale dopo 2-4 giorni (se il decorso della malattia è favorevole).
Il contenuto di amilasi nelle urine inizia ad aumentare dopo 4-6 ore dall'inizio della riacutizzazione e dopo 8-10 ore (secondo alcuni rapporti - dopo 3 giorni) può tornare alla normalità.
Nella grave esacerbazione della CP in pazienti con una lunga storia, in molti casi si registrano valori di amilasi normali o subnormali.
Determinare i livelli di amilasi nelle urine è più informativo che nel sangue, poiché l’iperamilasuria è più persistente dell’iperamilasemia. In alcuni casi, non esiste una connessione diretta tra la gravità della pancreatite e l’attività dell’amilasi nel sangue e nelle urine.

Per aumentare la specificità dello studio dell'amilasi nel sangue (specialmente nei pazienti con livelli normali di amilasi totale), è necessario determinare non il contenuto totale dell'enzima, ma l'isoamilasi pancreatica.
La specificità della determinazione dell'amilasi pancreatica nella CP non supera l'88,6% con una sensibilità del 40,0-96,9%.

2. Determinazione della lipasi sierica non abbastanza sensibile e informativo. È impossibile determinare la gravità dell'attuale esacerbazione della pancreatite e la prognosi immediata sulla base dei livelli di lipasi sierica. I dati sulla persistenza dell'iperenzimemia variano, ma sono certamente più lunghi rispetto a quelli dell'amilasi.

3. Determinazione dell'attività dell'elastasi 1 nel sangueè considerato il test sensibile più “tardivo” per diagnosticare le riacutizzazioni della CP. Livelli elevati di enzimi persistono per 8-10 giorni dopo l'attacco. Durante questo periodo, l'attività dell'elastasi 1 nel sangue è aumentata nel 100% dei pazienti, il livello della lipasi nell'85%, l'isoamilasi pancreatica nel 43% e l'α-amilasi totale nel 23% dei pazienti.
La gravità dell'iperelastasimia non corrisponde al grado di distruzione del tessuto pancreatico e non ha un grande valore diagnostico per l'insufficienza funzionale nei pazienti con CP a lungo termine.

Diagnosi differenziale

Condizioni per le quali è necessaria la diagnosi differenziale di pancreatite cronica(Nair RJ, Lawler L., Miller M.R., 2007)

Più spesso:
- colecistite acuta;
- pancreatite acuta;
- ischemia o necrosi intestinale;
- ostruzione del dotto biliare comune;
- tumori del pancreas;
- ulcera peptica;
- insufficienza renale.

Raramente:
- appendicite acuta;
- salpingite acuta;
- Morbo di Crohn;
- gravidanza extrauterina;
- gastroparesi;
- blocco intestinale;
- sindrome dell'intestino irritabile;
- varie malattie che portano allo sviluppo del malassorbimento;
- Cisti ovariche;
- cistoadenocarcinoma papillare dell'ovaio;
- radicolopatia toracica.

Complicazioni

Colestasi (itterica e anitterica);
- sanguinamento (esofagite erosiva, sindrome di Mallory-Weiss, ulcere gastroduodenali);
- complicanze infettive (infiltrati infiammatori, colangite purulenta, peritonite, condizioni settiche);
- ipertensione portale subepatica;
- trombosi delle vene porta e spleniche;
- crisi ipoglicemiche;
- pleurite da versamento;
- ostruzione del duodeno;
- cancro al pancreas;
- ascite pancreatica;
- sindrome ischemica addominale.

Cure all'estero

»» N. 2"99

RICERCA ORIGINALE DI. Trukhan
Accademia medica statale di Omsk, Dipartimento di medicina interna N1. Omsk

Lo stato dell'immunità umorale ai componenti strutturali e secretori del pancreas e del DNA è stato studiato in 115 pazienti con pancreatite cronica. Sulla base della presenza o dell'assenza di reazioni immunitarie umorali agli antigeni endogeni studiati, sono state identificate due varianti del decorso della pancreatite cronica: autoimmune e non immune, che presentano caratteristiche genetiche, biochimiche, immunologiche e cliniche.

PANCREATITE CRONICA AUTOIMMUNE

Lo stato immunitario umorale rispetto ai componenti strutturali e secretori del pancreas e del DNA è stato esaminato in 115 pazienti con pancreatite cronica. Sono stati rilevati 2 tipi di pancreatite cronica: autoimmune e non immune con specifici segni genetici, biochimici, immunologici e clinici che dipendono dalla presenza o dall'assenza di reazioni immunitarie umorali agli antigeni endogeni esaminati.

I cambiamenti rilevati nello stato dell'immunità umorale nella pancreatite cronica suggeriscono la loro influenza sul quadro clinico della malattia. V.G. Bezrukov ha identificato due gruppi di pazienti con pancreatite cronica: il primo - pazienti con frequenti esacerbazioni della malattia e una lunga durata del processo, il secondo - pazienti con esacerbazioni rare o lievi. Nel primo gruppo, le reazioni cellulari e umorali sono state osservate più spesso, sono state più pronunciate e sono state osservate anche nella fase di remissione. Nel secondo gruppo, durante il periodo di remissione, è stata osservata la normalizzazione dei cambiamenti immunitari. Basandosi sulla dinamica dei cambiamenti immunitari nei pazienti con pancreatite cronica, V.G. Bezrukov ha proposto di distinguere due forme di pancreatite cronica: immunopositiva (il primo gruppo selezionato) e immunonegativa (il secondo gruppo selezionato). V.M. Shadevskij, basandosi sulla presenza o assenza di reazioni immunitarie all'intero estratto del pancreas (cellulare e/o umorale), identificò una variante immunopositiva della pancreatite cronica con reazioni immunopositive e una variante immunonegativa della pancreatite cronica senza reazioni immunopositive. Sono state notate differenze immunologiche, biochimiche e cliniche tra le varianti isolate. Allo stesso tempo, sono stati osservati disturbi immunitari sia nelle varianti immunopositive che immunonegative. Pertanto, le divisioni in varianti immunopositive e immunonegative si basano sull'identificazione dei disturbi immunitari secondo i principi "più - meno" e "più spesso - meno spesso". Inoltre, quando si prende come base l'intero estratto del pancreas (cioè l'antigene del tessuto pancreatico), le reazioni immunitarie ad altri antigeni rilevati nella pancreatite cronica non vengono prese in considerazione.

Materiali e metodi

Abbiamo esaminato 115 pazienti con pancreatite cronica, tra i quali c'erano 92 donne e 17 uomini, nei quali lo stato di immunità umorale alle componenti strutturali (antigene del tessuto pancreatico) e secretorie (insulina e tripsina) del pancreas, al DNA a filamento singolo (s-DNA), denaturato (d-DNA), nativo (n-DNA) nella reazione di emoagglutinazione passiva di Boyden. Gli anticorpi contro l'antigene gruppo-specifico del virus Coxsackie B sono stati determinati mediante reazioni di emoagglutinazione indiretta utilizzando eritrociti commerciali Coxsackie B - un diagnostico secco gruppo-specifico preparato dall'Istituto di ricerca sulle infezioni virali (Ekaterinburg). L'HBsAg è stato determinato con il metodo dell'analisi immunoradiometrica non competitiva sulla fase solida "in vitro" utilizzando una serie di reagenti che utilizzano il radionuclide I-125 (IRMA - HBsAg I-125) prodotti dall'impresa sperimentale autoportante "Radiopreparat" presso l'Istituto di Fisica Nucleare dell'Accademia delle Scienze della Repubblica dell'Uzbekistan. L'identificazione degli antigeni HLA è stata effettuata utilizzando il metodo della citotossicità complemento-dipendente secondo Yu.M. Zaretskaya. Abbiamo a nostra disposizione i pannelli 28-I e 28-II dell'Istituto di ricerca di ematologia e trasfusione di sangue (San Pietroburgo) di 116 sieri specifici per rilevare 14 antigeni del locus A, 18 locus B e 5 locus C del sistema HLA . Le immunoglobuline delle classi principali (A, G, M) sono state studiate con il metodo dell'immunodiffusione radiale secondo G. Mancini, utilizzando sieri monospecifici per immunoglobuline A, G, M (NIIEM, Nizhny Novgorod). Gli immunocomplessi circolanti sono stati determinati mediante un metodo basato sulla precipitazione selettiva di complessi antigene-anticorpo in una soluzione di polietilenglicole al 3,75%, seguita da uno studio fotometrico.

Risultati e sua discussione

Anticorpi contro l'antigene del tessuto pancreatico sono stati rilevati nel 44,8% dei pazienti esaminati con pancreatite cronica, contro l'insulina - 20,7%, la tripsina - 32,5%, o-DNA - 40,9%, d-DNA - 28,7%, n-DNA - 20,9%. Abbiamo notato che tra i pazienti esaminati con pancreatite cronica non sempre sono state rilevate reazioni immunologiche positive. Per studiare le caratteristiche del decorso della malattia con e senza reazioni immunopositive, i pazienti con pancreatite cronica sono stati divisi in due gruppi. Il primo gruppo (immune) comprendeva pazienti che avevano reazioni positive di immunità umorale ad almeno uno degli antigeni endogeni studiati. Reazioni immunologiche positive sono state osservate in 72 pazienti esaminati, pari al 62,6%. In questo gruppo, gli anticorpi contro l'o-DNA sono stati trovati in 47 pazienti (65,3%), il d-DNA - in 33 (45,8%), l'n-DNA - in 24 (33,3%), contro l'antigene del tessuto pancreatico - in 52 (72,2 pazienti). %), all'insulina - in 24 (33,3%) e alla tripsina in 13 su 23 pazienti con pancreatite cronica (56,5%). Anticorpi contro il DNA, verso almeno uno dei tre antigeni utilizzati, sono stati rilevati in 54 pazienti (75,0%). A questo proposito, il gruppo immune di pazienti isolati con pancreatite cronica dovrebbe essere considerato come un gruppo di pazienti con pancreatite cronica con reazioni autoimmuni o come una variante autoimmune della pancreatite cronica.

Il 2° gruppo (non immune) comprendeva 43 pazienti che non avevano reazioni immunologiche positive, pari al 37,4%.

Tra i pazienti con la variante autoimmune della pancreatite cronica, c'erano 62 donne (86,1%), il che è significativo (R< 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

È noto che la patologia pancreatica, come malattia clinicamente isolata, è meno comune che in combinazione. Abbiamo tracciato la connessione tra la combinazione di pancreatite cronica e altre malattie del tratto gastrointestinale in entrambi i gruppi clinici. La colecistite è stata riscontrata come malattia concomitante, ma nel 2° gruppo clinico questa patologia si manifesta nel 67,4% dei casi, il che è attendibile (R< 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

In entrambi i gruppi clinici abbiamo notato differenze nella frequenza delle esacerbazioni della malattia. Nella variante autoimmune della pancreatite cronica, sono state osservate frequenti esacerbazioni nel 20,8% dei casi, mentre nel gruppo 2 - nel 9,3% dei casi. Allo stesso tempo, nel 2o gruppo, sono state osservate rare esacerbazioni nel 25,6%, mentre nel 1o gruppo solo nel 13,8%. Di conseguenza, i pazienti con pancreatite cronica con presenza di reazioni autoimmuni hanno un decorso più grave della malattia.

La localizzazione della sindrome del dolore nei pazienti con pancreatite cronica era diversa: significativamente più spesso nella variante autoimmune della pancreatite cronica, la localizzazione del dolore è stata notata nella "regione epigastrica e nell'ipocondrio destro" e nella regione dell'"ipocondrio sinistro e destro". , e nel gruppo 2 - nella "regione epigastrica + ipocondrio sinistro + ipocondrio destro". Tra le altre manifestazioni cliniche della pancreatite, è interessante notare che durante l'esacerbazione della pancreatite cronica nella variante non immune, è significativo (P< 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

Un esame ecografico del pancreas attira l'attenzione sul fatto che i cambiamenti nell'ecostruttura del pancreas di tipo II sono più comuni nella variante autoimmune (rispettivamente: 32,4% e 16,7%), mentre i cambiamenti nell'ecostruttura del tipo III sono più comuni (R< 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

Confrontando i parametri biochimici, abbiamo notato anche differenze tra le varianti del decorso della pancreatite cronica. Il livello di amilasi nelle urine nella variante autoimmune era aumentato nel 47,2% dei casi e nella variante non immune nel 34,9%. Il livello di trypsin nel siero del sangue in entrambi i gruppi era significativamente più alto rispetto al gruppo di controllo (P< 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

Nella variante autoimmune è stato notato un aumento del contenuto delle principali classi di immunoglobuline e di immunocomplessi circolanti: lg A (1,66+/-0,02 e 1,62+/-0,02 g/l, rispettivamente), lgM (1,11+/- 0,02 e O,98+/-0,01 g/l), lgG (9,20+/-0,04 e 8,93+/-0,02 g/l), CEC (170,23+ /-5,24 e 158,44+/-4,83 unità). Nella variante autoimmune della pancreatite cronica, l'HBsAg è stato rilevato più spesso (16,7% e 7,0%, rispettivamente) e la media geometrica del titolo anticorpale contro il virus Coxsackie B era aumentata (1:25,4 e 1:13,2, rispettivamente). Un'indicazione indiretta del possibile coinvolgimento di un'infezione virale nello sviluppo della variante autoimmune della pancreatite cronica è il rilevamento in quasi un terzo dei pazienti con la variante autoimmune di anticorpi contro un marcatore specifico di infezione virale persistente - RNA a doppio filamento ( 31,9%).

Tabella 1
Frequenza (in%) di determinazione degli antigeni più comuni del sistema HLA nelle varianti autoimmuni e non immunitarie del decorso della pancreatite cronica

Antigeni HLA	Variante autoimmune (n=54)	Variante non immune (n=26)
UN 1	46,3	46,2
Un 2	24,1	26,9
UN 3	25,9	34,6
A 9	27,8	30,8
Un 10	46,3	34,6
UN 11	11,1	7,7
ALLE 5	31,5	11,5
ALLE 7	44,4	26,9
ALLE 8	25,9	15,4
ALLE 12	13,0	7,7
Alle 13	1,9	15,4
Alle 14	11,1	15,4
Alle 15	3,7	0,00
Alle 16	0,00	7,7
Alle 18	3,7	0,00
ALLE 21	5,6	15,4
Alle 27	25,9	38,5
A 35	13,0	7,7
Cw 1	38,9	57,7
Cw2	63,0	46,2
Cw 3	48,1	50,0
Cv4	27,8	50,0
Cw 6	7,7	5,6

Confrontando la frequenza di distribuzione degli antigeni del sistema HLA in pazienti con varianti autoimmuni e non immunitarie di pancreatite cronica, abbiamo notato (Tabella 1) che nella variante autoimmune della pancreatite cronica, l'antigene HLA B 5 è stato rilevato più spesso in modo statisticamente significativo (P< 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

Inoltre, nella variante autoimmune, sono stati rilevati più spesso gli antigeni HLA A 1, A 10, B 7, B 8, B 35 e Cw 2. I pazienti con fenotipo HLA A 1 B 8 sono stati rilevati due volte più spesso (14,8% e 7,7%) in un gruppo di pazienti con pancreatite cronica a decorso autoimmune. Gli antigeni HLA A 1 e B 8 sono associati a una disregolazione tra i componenti T e B del sistema immunitario, manifestata principalmente da un difetto dei soppressori T, a seguito del quale la risposta immunitaria viene potenziata in modo inappropriato e diventa autoimmune. L'antigene HLA A 10 è stato rilevato più spesso in modo statisticamente significativo nei pazienti con pancreatite cronica in presenza di anticorpi contro il ds-RNA. L'antigene HLA Cw 2 è stato rilevato più spesso in modo statisticamente significativo in pazienti con pancreatite cronica in presenza di titoli elevati di anticorpi contro il virus Coxsackie del gruppo B. Un aumento della frequenza di determinazione dell'antigene HLA B 35 e una diminuzione dell'antigene B 27, associato ad una combinazione di pancreatite cronica e colelitiasi, è spiegato dall'aumento della frequenza della colecistite calcolotica nel gruppo di pazienti con la variante autoimmune rispetto alla variante non immune del decorso della pancreatite cronica.

Nella variante non immune della pancreatite cronica, oltre agli antigeni HLA B 13 e B 16 indicati, sono stati rilevati più spesso gli antigeni HLA A 2 e Cw 4. Una diminuzione della frequenza di determinazione degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 è stato notato nei pazienti con pancreatite cronica rispetto agli individui sani. L'effetto protettivo dell'antigene HLA A 2 nella pancreatite cronica è associato alla sua associazione con un livello normale di precallicreina, che indica indirettamente la mancanza di attivazione del sistema chinina. Un aumento della frequenza degli antigeni protettivi A 2 e Cw 4 nella variante non immune della pancreatite cronica suggerisce che l'effetto protettivo degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 può essere associato ad uno stato di resistenza immunologica a varie influenze antigeniche.

Confrontando la frequenza di distribuzione degli antigeni del sistema HLA in varie varianti del decorso della pancreatite cronica e negli individui sani, abbiamo notato una serie di differenze. Nella variante autoimmune, gli antigeni HLA A 1 sono stati rilevati significativamente più spesso (P< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

Di conseguenza, nei pazienti con pancreatite cronica con varie varianti del decorso, esistono differenze statisticamente significative nella frequenza di distribuzione degli antigeni HLA, che indica la loro eterogeneità genetica.

Riteniamo che le reazioni immunologiche debbano essere classificate come meccanismi patogenetici nella variante autoimmune, soprattutto considerando la loro direzione contro le componenti strutturali e secretorie del pancreas e, soprattutto, contro le strutture nucleari. Questo meccanismo potrebbe essere coinvolto nella cronicizzazione del processo infiammatorio nel pancreas in presenza di alcune specificità HLA, mentre l'innesco universale della patologia pancreatica, l'attivazione intrapancreatica della trypsin, potrebbe essere dovuta a reazioni immunopatologiche. Gli antigeni del sistema HLA determinano la risposta immunologica e biochimica a un fattore dannoso e, nella pancreatite cronica, i meccanismi autoimmuni vengono attivati ​​quando la regolazione della tolleranza è sovraccaricata dalla predisposizione genetica.

Conclusione

Pertanto, esaminando i pazienti con pancreatite cronica, abbiamo identificato due varianti del decorso della malattia. Esistono alcune differenze statisticamente significative tra le opzioni selezionate.

La variante autoimmune della pancreatite cronica è caratterizzata da: 1) un aumento statisticamente significativo del fenotipo dei pazienti nella frequenza di determinazione degli antigeni del sistema HLA A 1, A 10, B 7, B 8, Cw 1 e una diminuzione della la frequenza degli antigeni HLA A 2 e Cw 4 rispetto ai soggetti sani e un aumento della frequenza dell'antigene HLA B 5 con una diminuzione della frequenza degli antigeni B 13 e B 16 rispetto ai pazienti con una variante non immune della pancreatite cronica, 2 ) la presenza di reazioni immunitarie umorali ai componenti strutturali e secretori del pancreas, 3) la presenza di anticorpi contro il DNA nativo, 4) un aumento dei livelli sierici di immunoglobuline, principalmente lg G e lg M, complessi immuni circolanti, 5) a decorso più grave con recidive più frequenti, 6) più comune nelle donne, 7) cambiamenti biochimici più pronunciati (aumento dei livelli di amilasi nelle urine e di trypsin nel siero del sangue), 8) tra le malattie concomitanti, vengono rilevati più colecistite calcolitica e duodenite spesso che nella variante non immune, 9) la sindrome del dolore è caratterizzata dalla localizzazione nella “regione epigastrica e nell'ipocondrio destro” e nell'area dell'“ipocondrio sinistro e destro”, 10) con esacerbazione, il vomito è meno comune , 11) l'esame ecografico del pancreas rivela più spesso cambiamenti nella struttura dell'eco di tipo II e meno spesso di tipo III, 12) si può rintracciare una certa connessione con un'infezione virale: in un terzo dei pazienti sono presenti anticorpi contro il marcatore di infezione virale persistente: viene rilevato l'RNA a doppio filamento e si nota un aumento dei titoli anticorpali verso il virus Coxsackie B e la frequenza di rilevamento dell'HBsAg.

La variante non immune della pancreatite cronica è caratterizzata da: 1) un aumento statisticamente significativo del fenotipo dei pazienti nella frequenza di determinazione degli antigeni del sistema HLA A 1, B 27, Cw 1 e una diminuzione della frequenza dell'HLA Antigeni A 2 e B 35 rispetto ai soggetti sani e aumento della frequenza degli HLA B 13 e In 16, con diminuzione della frequenza dell'antigene B 5 rispetto ai pazienti con la variante autoimmune della pancreatite cronica, 2) l'assenza di reazioni immunitarie umorali alle componenti strutturali e secretrici del pancreas, 3) assenza di DNA nativo, 4) un decorso meno grave, spesso con rare esacerbazioni, 5) cambiamenti biochimici meno pronunciati e livelli ridotti di immunoglobuline sieriche (principalmente lg G e lg M) e complessi immuni circolanti, 6) spesso combinato con colecistite cronica non calcolosa come patologia concomitante, 7) un ruolo più probabile dell'alcol nello sviluppo della pancreatite cronica, 8 ) la sindrome del dolore è caratterizzata dalla localizzazione nel " regione epigastrica + ipocondrio sinistro + ipocondrio destro. 9) con esacerbazione si osserva più spesso vomito, 10) l'esame ecografico del pancreas rivela più spesso cambiamenti nella struttura dell'eco di tipo III e meno spesso di tipo II, 11) non vi è alcuna connessione con un'infezione virale: non ci sono anticorpi contro l'RNA a doppio filamento, bassi titoli di anticorpi contro il virus Coxsackie B e tasso di rilevamento dell'HBsAg.

L'isolamento della variante autoimmune della pancreatite cronica prevede l'uso di farmaci immunocorrettivi e metodi di trattamento nella complessa terapia di questi pazienti.

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Dismetabolico

Infettivo

Farmaco

Idiopatico

2. Varianti della pancreatite cronica in base alla natura del decorso clinico

Raramente ricorrente

Spesso ricorrente

Con sintomi costantemente presenti

3. Varianti di pancreatite cronica secondo caratteristiche morfologiche

Edematoso interstiziale

Parenchimatoso

Fibroso-sclerotico (indurativo)

Iperplastico (pseudotumorale)

Cistico

4. Varianti di pancreatite cronica secondo manifestazioni cliniche

• Iposecretore

  Astenonevrotico

Latente

Combinato

La sezione più difficile della classificazione è la divisione del CP in base alle caratteristiche morfologiche. Gli autori hanno basato questi principi sui dati ecografici e TC.

PC interstiziale-edematosa al culmine della esacerbazione (secondo ecografia e TC) è caratterizzato da un moderato aumento delle dimensioni del pancreas. A causa del rigonfiamento della ghiandola stessa e del tessuto parenchimale, i contorni del pancreas non sono chiaramente visualizzati, la sua struttura appare eterogenea, sono presenti aree sia di aumentata che di diminuita densità; si nota ecogenicità eterogenea. Man mano che la riacutizzazione si attenua, le dimensioni del pancreas diventano normali e i contorni diventano chiari. A differenza della pancreatite acuta, alcuni cambiamenti morfologici risultano stabili (le aree di compattazione delle ghiandole sono preservate in misura maggiore o minore). Nella maggior parte dei pazienti non sono stati riscontrati cambiamenti pronunciati nel sistema dei dotti.

Per la variante parenchimale di CP Caratterizzato da una durata significativa della malattia, alternando periodi di esacerbazione e remissione. Il dolore durante una riacutizzazione è meno pronunciato, il test dell'amilasi risulta positivo meno spesso e il livello di aumento è minore. Più della metà dei pazienti presenta sintomi di insufficienza pancreatica esocrina: steatorrea, sostanze polifecali e tendenza alla diarrea, che può essere risolta relativamente facilmente con preparati enzimatici. Secondo gli ultrasuoni e la TC, le dimensioni e i contorni del pancreas non vengono modificati in modo significativo e si osserva costantemente una densificazione uniforme della ghiandola. Nella maggior parte dei pazienti i cambiamenti nei condotti non vengono rilevati.

Variante fibroso-sclerotica della CP-lunga storia - più di 15 anni. Quasi tutti i pazienti presentano insufficienza pancreatica esocrina e dolore intenso, non inferiore alla terapia farmacologica. La linea chiaramente definita tra esacerbazione e remissione scompare. Il test dell'amilasi è negativo nella metà dei casi. Le complicazioni sono frequenti e la loro natura dipende dalla localizzazione predominante del processo (nella testa c'è una violazione del passaggio della bile, nella coda c'è una violazione della pervietà della vena splenica e nella forma subepatica dell'ipertensione portale ). Secondo i dati ecografici e TC, la dimensione del pancreas è ridotta, il parenchima ha una maggiore ecogenicità, è significativamente compattato, i contorni sono chiari, irregolari e spesso vengono rilevate calcificazioni. In alcuni pazienti si osserva un'espansione del sistema duttale della ghiandola.

Variante iperplastica della CP-si verifica in circa il 5% dei pazienti. La malattia dura a lungo (di solito più di 10 anni). Il dolore è grave e costante, di regola si registra un'insufficienza della funzione esocrina del pancreas. Talvolta il pancreas può essere palpabile; il test dell'amilasi è positivo solo nel 50% dei pazienti. Secondo gli ultrasuoni e le scansioni TC, il pancreas o le sue singole parti sono nettamente ingrandite. In termini di diagnosi differenziale con un tumore del pancreas, è consigliabile effettuare un test con Lasix, nonché ripetere i test sul siero del sangue per i marcatori tumorali.

Variante cistica della CP- si verifica 2 volte più spesso dell'iperplastico. Si distingue come una variante separata, poiché è caratterizzata da un quadro clinico unico: dolore moderato, ma quasi costante, il test dell'amilasi è generalmente positivo e persiste a lungo. Secondo l'ecografia e la TAC il pancreas risulta ingrandito, sono presenti formazioni di liquidi, zone di fibrosi e calcificazione, i dotti sono solitamente dilatati. Le riacutizzazioni sono frequenti e non sempre hanno una causa “visibile”.

La pancreatite reattiva è una reazione del pancreas a una patologia acuta, o un'esacerbazione di una patologia cronica di organi funzionalmente e morfologicamente correlati al pancreas. La pancreatite reattiva termina quando viene eliminata l'esacerbazione della malattia di base, ma la sua individuazione richiede misure terapeutiche e preventive volte a prevenire lo sviluppo della pancreatite cronica. La pancreatite reattiva non esiste come forma cronica del decorso e non può essere diagnosticata.

Identificazione di gruppi di pazienti con paralisi cerebrale in base alla gravità.

Decorso lieve della malattia. Raro (1-2 volte l'anno) e riacutizzazioni a breve termine, sindrome del dolore rapidamente alleviata. Le funzioni del pancreas non sono compromesse. Al di fuori della riacutizzazione, lo stato di salute del paziente è abbastanza soddisfacente. Non vi è alcuna diminuzione del peso corporeo. Gli indicatori del coprogramma rientrano nei limiti normali.

Peso moderato. Esacerbazioni 3-4 volte l'anno con una tipica sindrome da dolore a lungo termine, con il fenomeno dell'iperfermentemia pancreatica, rilevata mediante metodi di ricerca di laboratorio. Le violazioni delle funzioni esocrine ed endocrine del pancreas sono moderate (cambiamenti nella natura delle feci, steatorrea, creatorea secondo i dati del coprogramma, diabete mellito latente), con esame strumentale - segni di ultrasuoni e radioisotopi di danno al pancreas.

Corrente forte. Decorso continuamente recidivante (frequenti esacerbazioni a lungo termine), sindrome dolorosa persistente, gravi disturbi dispeptici, "diarrea pancreatica", grave interruzione della digestione generale, profondi cambiamenti nella funzione esocrina del pancreas, sviluppo di diabete mellito pancreatico, cisti pancreatiche. Esaurimento progressivo, poliipovitaminosi, esacerbazioni extrapancreatiche (pleurite da versamento pancreatogeno, nefropatia pancreatogena, ulcere duodenali secondarie).

Quadro clinico:

Dolore nella regione epigastrica dopo aver mangiato, irradiato alla schiena, che può durare molte ore o diversi giorni.

Nausea.

Perdita di peso corporeo (nel 30-52% dei pazienti).

Ittero (nel 16-33% dei pazienti). Il gonfiore e lo sviluppo della fibrosi del pancreas possono causare la compressione dei dotti biliari e dei vasi circostanti. L'ittero transitorio si verifica a causa del gonfiore del pancreas durante le esacerbazioni della pancreatite cronica, l'ittero permanente è associato all'ostruzione del dotto biliare comune a causa della fibrosi della testa del pancreas. Con un'ostruzione lieve, solo i livelli di fosfatasi alcalina sono elevati.

Durante un attacco di pancreatite cronica può verificarsi necrosi del grasso; è più spesso interessato il tessuto sottocutaneo delle gambe, che si manifesta con noduli dolorosi che possono essere scambiati per eritema nodoso.

L'infiammazione e la fibrosi del tessuto peripancreatico possono portare alla compressione e alla trombosi delle vene splenica, mesenterica superiore e porta, ma raramente si osserva un quadro completo di ipertensione portale.

Formazione di pseudocisti dovuta a rotture dei dotti pancreatici, nel sito di precedente necrosi tissutale e successivo accumulo di secrezioni. Le cisti possono essere asintomatiche o causare dolore nella parte superiore dell'addome, spesso manifestato dalla compressione degli organi vicini.

Sindrome da insufficienza esocrina. Con un lungo decorso della malattia, man mano che il parenchima pancreatico viene distrutto, l'intensità degli attacchi dolorosi diminuisce (tuttavia, l'assunzione continua di alcol può far persistere il dolore) e quando il volume del parenchima funzionante diminuisce al 10% della norma, compaiono segni di malassorbimento: polifecali, feci grasse, perdita di peso. Nei pazienti affetti da pancreatite alcolica, i segni di malassorbimento compaiono in media 10 anni dopo la comparsa dei primi sintomi clinici.

La diagnosi viene stabilita sulla base di una caratteristica sindrome del dolore, segni di insufficienza della funzione esocrina del pancreas in un paziente che assume regolarmente alcol. A differenza della pancreatite acuta, nella pancreatite cronica raramente si verifica un aumento del livello degli enzimi nel sangue o nelle urine, quindi se ciò si verifica si può sospettare la formazione di una pseudocisti o di ascite pancreatica. Un livello persistentemente elevato di amilasi nel sangue suggerisce macroamilasemia (in cui l'amilasi forma grandi complessi con le proteine ​​del plasma che non viene filtrato dai reni e si osserva una normale attività dell'amilasi nelle urine) o fonti extrapancreatiche di iperamilasemia (Tabella 2).

Tabella 2. Fonti extrapancreatiche di iperamilasemia e iperamilasuria (secondo W. B. Salt II, S. Schtnkor)

Insufficienza renale

Malattie delle ghiandole salivari:

parotite

calcolo

scialoadenite da radiazioni

Complicanze della chirurgia maxillo-facciale

Iperamilasemia tumorale:

cancro ai polmoni

carcinoma esofageo

cancro ovarico

Macroamilasemia

Chetoacidosi diabetica

Gravidanza

Trapianto di rene

Danno cerebrale

Trattamento farmacologico:

Malattie degli organi addominali:

malattie delle vie biliari (colecistite, coledocolitiasi)

complicanze dell'ulcera peptica - perforazione o penetrazione delle ulcere

ostruzione intestinale o infarto

gravidanza extrauterina

peritonite

aneurisma aortico

iperamilasemia postoperatoria

Metodi di imaging nella diagnosi della pancreatite cronica

Radiografia dell'area del pancreas.

Ecografia transaddominale (dotti dilatati, pseudocisti, calcificazioni, coledoco dilatato, portale, vena splenica, ascite).

Ecografia endoscopica.

ERCP (cambiamenti nella struttura dei dotti, pseudocisti).

Tomografia computerizzata (con contrasto endovenoso)

Scintigrafia con introduzione di granulociti marcati con 99 m Tc o 111 Ip.

Radiografia d'indagine nel 30-40% dei casi evidenzia calcificazioni pancreatiche o calcoli intraduttali, soprattutto se esaminati in proiezione obliqua. Ciò elimina la necessità di ulteriori esami per confermare la diagnosi di CP. U Esame ecografico (ecografia) consente di valutare la dimensione dell'organo, l'espansione e l'irregolarità del contorno dei dotti e delle pseudocisti. Colangiopancreatografia retrograda endoscopicafiy (ERCP) ci permette di identificare la maggior parte dei pazienti con CP. Questo studio permette di rilevare alterazioni del dotto pancreatico principale e dei suoi rami (dilatazione irregolare dei dotti - “catena dei laghi”). Tomografia computerizzata (CT) eangiografia solitamente eseguito per prepararsi all'intervento chirurgico imminente. Le aree di necrosi pancreatica possono essere rilevate utilizzando il contrasto nella TC (nessun accumulo di mezzo di contrasto), nonché utilizzando una nuova tecnica: la scintigrafia del pancreas con l'introduzione di una sospensione di granulociti marcati (accumulo di radioattività nel focus della necrosi) .

Scatologico lo studio è il metodo principale per valutare la funzione esocrina del pancreas. Con grave insufficienza pancreatica, le feci acquisiscono una tinta grigia, un cattivo odore e un aspetto grasso. La quantità totale di feci aumenta (il peso normale è di 50-225 g al giorno). Un aumento del contenuto di grasso neutro nelle feci - steatorrea - è un indicatore di grave insufficienza pancreatica esocrina. Lo studio deve essere effettuato previa assunzione da parte del paziente di una quantità sufficiente di grasso (100 g al giorno per 2-3 giorni prima dell'analisi), il rilevamento più tipico di gocce grandi (con un diametro superiore a 8 micron).

Test funzionali possono essere divisi in tre gruppi:

test diretti della secrezione pancreatica. La raccolta e l'esame del succo pancreatico o del contenuto duodenale vengono effettuati dopo la stimolazione della secrezione pancreatica da parte di ormoni esogeni o peptidi simili agli ormoni ( test secretina-colecistochinina);

test indiretti - ricerca. contenuto duodenale dopo stimolazione alimentare (test di Lund);

test orali - eseguiti senza incannulamento del dotto pancreatico o inserimento di una sonda (test con acido N-benzoil-L-tirosil-para-amminobenzoico - BT-PABA; test con fluoresceina dilaurato o pancreatolaturil; test respiratori con substrato marcato con radioisotopi) .

Vaschetta per secretinatest della creosiminaè il “gold standard” per la diagnosi dei disturbi della funzione esocrina del pancreas. IN La secrezione risultante determina la concentrazione di bicarbonati ed enzimi: amilasi, trypsin, chimotripsina e lipasi. Gli indicatori più importanti sono la concentrazione massima di bicarbonati, il flusso del succo pancreatico (contenuto duodenale), la concentrazione massima e il flusso di enzimi. Nella CP si riscontra solitamente una diminuzione delle concentrazioni di bicarbonato (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2ml/Kg). Una diminuzione del volume della secrezione pancreatica con concentrazioni normali di bicarbonati ed enzimi consente di sospettare il cancro del pancreas.

Durante la conduzione Prova di Lund la stimolazione della secrezione viene eseguita utilizzando una miscela alimentare liquida contenente 6 % grassi, 5% proteine ​​e 15% carboidrati. Questo metodo è tecnicamente più semplice da eseguire, ma non consente di valutare la secrezione di bicarbonati e, inoltre, i suoi risultati dipendono dallo stato dell'intestino tenue come sede di produzione di stimolanti endogeni. Il test di Lund ha sensibilità e specificità inferiori rispetto al test secretina-pancreozimina, soprattutto nell'insufficienza pancreatica lieve.

Negli ultimi anni il metodo per la determinazione degli enzimi pancreatici (tripsina, chimotripsina, elastasi, lipasi) nelle feci è stato sempre più utilizzato, soprattutto per la sua non invasività. I maggiori vantaggi sono la determinazione dell'elastasi nelle feci mediante il metodo immunoenzimatico. La sensibilità e la specificità del test dell'elastasi in pazienti con insufficienza pancreatica esocrina grave e moderata sono vicine a quelle del test secretina-pancreozima. Per l'insufficienza esocrina lieve, la sensibilità del metodo è del 63%.

La pancreatite cronica è un gruppo di varianti della malattia pancreatica, caratterizzate dalla presenza di necrosi focale nel pancreas sullo sfondo della fibrosi segmentale con deterioramento delle funzioni della ghiandola di varia gravità. La progressione della pancreatite cronica porta alla comparsa e allo sviluppo di atrofia (deplezione) del tessuto ghiandolare, fibrosi e sostituzione degli elementi cellulari del parenchima pancreatico con tessuto connettivo.

Le principali cause di pancreatite cronica:

1) consumo di alcol - pancreatite alcolica (più spesso negli uomini di età superiore ai 35 anni) con una dose superiore a 20–80 mg di etanolo/giorno. per 8-12 anni. Una dieta proteica e il fumo aggravano ulteriormente il decorso della pancreatite;
2) malattie delle vie biliari e del duodeno - pancreatite biliare (più spesso nelle donne);
la calcolosi biliare è la causa di pancreatite cronica nel 35-56% dei casi;
patologia dello sfintere di Oddi (stenosi, stenosi, infiammazione, tumore);
duodenite e ulcera peptica. Pertanto, l'ulcera duodenale nel 10,5-16,5% dei casi è la causa diretta dello sviluppo della pancreatite cronica.

La pancreatite cronica, che si sviluppa con colelitiasi e coledocolitiasi, si verifica più spesso nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni. Di norma, questi pazienti presentano segni di sindrome metabolica: obesità, iperlipidemia, tendenza all'ipertensione arteriosa, malattia coronarica, ridotta tolleranza ai carboidrati, iperuricemia e/o iperuricosuria.

Questi 2 punti sono molto probabilmente e molto spesso diventano le cause della pancreatite cronica. Motivi meno comuni:

Il dolore può verificarsi sia durante l'esacerbazione che durante la fase di regressione della pancreatite cronica. Non ha una localizzazione chiara, si presenta nella parte superiore o media dell'addome a sinistra o al centro, si irradia verso la parte posteriore e talvolta assume un carattere avvolgente. Più della metà dei pazienti avverte un dolore molto intenso.

Localizzazione del dolore nella pancreatite cronica

Le cause del dolore nella pancreatite cronica sono le seguenti:

1) infiammazione acuta del pancreas (danno al parenchima e alla capsula);
2) pseudocisti con infiammazione perifocale;
3) ostruzione e dilatazione dei dotti pancreatici e biliari;
4) fibrosi nell'area dei nervi sensoriali, che porta alla loro compressione;
5) pressione sui plessi nervosi circostanti del pancreas ingrossato;
- stenosi e discinesia dello sfintere di Oddi.
- Il dolore associato alle pseudocisti e all'ostruzione duttale è significativamente peggiore durante o immediatamente dopo il pasto. Il dolore è solitamente intenso e parossistico. I farmaci antisecretori e i preparati pancreatici (Panzinorm), che riducono la secrezione pancreatica attraverso un meccanismo di feedback, riducono significativamente il dolore.
- Il dolore infiammatorio non dipende dall'assunzione di cibo, è localizzato, di regola, nell'epigastrio e si irradia alla schiena. Tale dolore è alleviato con analgesici (FANS, nei casi più gravi - analgesici narcotici)
- L'insufficienza pancreatica esocrina porta ad una proliferazione batterica nell'intestino tenue, che è anche causa di dolore in una percentuale significativa di pazienti con pancreatite cronica. Questi dolori sono causati dall'aumento della pressione nel duodeno.

Nelle fasi successive della pancreatite cronica, con lo sviluppo della fibrosi, il dolore diminuisce e può scomparire dopo alcuni anni. Poi vengono alla ribalta le manifestazioni di insufficienza esocrina.

Sintomi di insufficienza esocrina

L'insufficienza pancreatica esocrina si manifesta con una violazione dei processi di digestione e assorbimento intestinale. Sintomi:

Diarrea (feci da 3 a 6 volte al giorno),
steatorrea (si verifica quando la secrezione pancreatica diminuisce del 10%, le feci sono pastose, maleodoranti, con una lucentezza untuosa).
perdita di peso,
nausea,
vomito periodico,
perdita di appetito.

La sindrome da proliferazione batterica nell'intestino tenue si sviluppa abbastanza rapidamente, i suoi sintomi sono:

Flatulenza,
brontolio nello stomaco,
eruttazione.

Successivamente compaiono i sintomi caratteristici dell'ipovitaminosi: anemia, debolezza, cambiamenti nella pelle, nei capelli, nel metabolismo.

L'insufficienza pancreatica esocrina si basa sui seguenti meccanismi:

Distruzione delle cellule acinose, con conseguente diminuzione della sintesi degli enzimi pancreatici;
- ostruzione del dotto pancreatico, che interferisce con il flusso del succo pancreatico nel duodeno;
- una diminuzione della secrezione di bicarbonati da parte dell'epitelio dei dotti ghiandolari porta all'acidificazione del contenuto del duodeno a pH 4 e inferiore, con conseguente denaturazione degli enzimi pancreatici e precipitazione degli acidi biliari.

Sintomi dell'ipertensione biliare

La sindrome da ipertensione biliare si esprime in ittero ostruttivo e colangite e appare relativamente spesso. Fino al 30% dei pazienti nella fase acuta della pancreatite cronica presenta un'iperbilirubinemia transitoria o persistente. Le cause della sindrome sono un ingrossamento della testa del pancreas con compressione della parte terminale del dotto biliare comune, coledocolitiasi e patologia della grande papilla duodenale (calcoli, stenosi).

Sintomi dei disturbi endocrini nella pancreatite cronica

Vengono rilevati in circa un terzo dei pazienti. Lo sviluppo di questi disturbi si basa sul danno a tutte le cellule dell'apparato insulare del pancreas, con conseguente carenza non solo di insulina, ma anche di glucagone. Questo spiega le caratteristiche del decorso del diabete mellito pancreatogeno: tendenza all'ipoglicemia, necessità di basse dosi di insulina, raro sviluppo di chetoacidosi, complicazioni vascolari e di altro tipo.

Sintomi di pancreatite cronica causata da fermentemia

La sindrome da intossicazione si manifesta con debolezza generale, perdita di appetito, ipotensione, tachicardia, febbre, leucocitosi e aumento della VES.
Il sintomo di Tuzhilin (sintomo di "goccioline rosse"): la comparsa di macchie rosse luminose sulla pelle del torace, della schiena e dell'addome. Queste macchie rappresentano aneurismi vascolari e non scompaiono con la pressione.

Diagnosi di pancreatite cronica

La diagnosi di pancreatite cronica è piuttosto complessa e si basa su 3 segni principali: un'anamnesi caratteristica (attacchi di dolore, abuso di alcol), presenza di insufficienza esocrina e/o endocrina e identificazione di cambiamenti strutturali nel pancreas. Spesso la diagnosi di pancreatite cronica si forma dopo l'osservazione a lungo termine di un paziente che presenta segni clinici che suggeriscono la presenza di pancreatite cronica.

Diagnostica di laboratorio

Sangue per la biochimica. Il livello di amilasi e lipasi sierica spesso rimane normale o ridotto durante un attacco di pancreatite, il che si spiega con una diminuzione del numero di cellule acinose che producono questi enzimi. Quando la pancreatite alcolica è associata a una malattia epatica alcolica, possono essere rilevati test di funzionalità epatica anomali. Nel 5-10% dei casi di pancreatite cronica si osservano segni di compressione della parte intrapancreatica del dotto biliare causati da edema o fibrosi della testa del pancreas, che è accompagnato da ittero, aumento dei livelli di bilirubina diretta e alcalinità sierica. fosfatasi.

Una ridotta tolleranza al glucosio si sviluppa in 2/3 dei pazienti, il diabete mellito nel 30% dei pazienti con pancreatite cronica.

L'insufficienza esocrina diventa evidente e facilmente rilevabile con lo sviluppo della sindrome da malassorbimento, in cui il grasso nelle feci può essere determinato qualitativamente (colorazione Sudan) o quantitativamente. L'insufficienza secretoria viene rilevata nelle fasi iniziali mediante test funzionali pancreatici.

Un metodo immunoassorbente enzimatico per la determinazione dell'elastasi-1 nel siero del sangue e nelle feci dei pazienti viene introdotto nella pratica clinica per la diagnosi della pancreatite cronica, che consente di valutare la funzione esocrina del pancreas.

Diagnosi strumentale della pancreatite cronica

I dati strumentali per confermare l'ipotesi della presenza di pancreatite cronica possono essere considerati piuttosto informativi. Sono usati:

Esame ecografico degli organi addominali;
- ecografia endoscopica, tomografia computerizzata spirale e risonanza magnetica del pancreas.

L'ERCP può rilevare stenosi del dotto, localizzazione dell'ostruzione, cambiamenti strutturali nei piccoli dotti, calcificazioni intraduttali e tappi proteici, ma esiste un alto rischio di sviluppare pancreatite acuta

Diagnosi differenziale della pancreatite

I sintomi della pancreatite si riferiscono ai segni di un “addome acuto”. Ciò significa che è necessario distinguere la pancreatite dalla patologia chirurgica acuta della cavità addominale, vale a dire: da un'ulcera perforata; colecistite acuta; blocco intestinale; trombosi delle vene intestinali; infarto miocardico.

Ulcera perforata. La perforazione (perforazione) di un'ulcera allo stomaco o intestinale differisce dalla pancreatite acuta per il "dolore da pugnale". Questo dolore è associato alla penetrazione del contenuto gastrico o intestinale nel peritoneo, che provoca la tensione riflessa della parete addominale anteriore, o il cosiddetto addome della tavola. Questo non è tipico della pancreatite. Il vomito dovuto alla perforazione di un'ulcera è estremamente raro. Il paziente giace immobile. E il paziente con pancreatite è irrequieto, si rigira nel letto. Una radiografia semplice indica gas nella cavità addominale con un'ulcera perforata. La diagnosi finale viene effettuata sulla base dell'ecografia o della laparoscopia.

Colecistite acuta. Può essere abbastanza difficile distinguere tra queste due patologie. Ma a favore della colecistite sarà la localizzazione predominante del dolore a destra con irradiazione nell'area della spalla destra. Quando si esegue un'ecografia, è possibile determinare la localizzazione dell'infiammazione, ma vale la pena ricordare che la pancreatite può accompagnare la colecistite.

Ostruzione intestinale acuta. Il dolore con l'ostruzione intestinale è crampo e con la pancreatite il dolore è costante, doloroso. In una radiografia con pancreatite, l'intestino crasso risulterà disteso, ma senza coppe di Kloiber.

Mesotrombosi. La mesotrombosi colpisce più spesso le persone anziane con patologie cardiovascolari. I sintomi aumentano rapidamente, ma non sono in alcun modo correlati all’assunzione di cibo. La laparoscopia o l'angiografia aiuteranno a risolvere i dubbi.

Infarto miocardico. All'arrivo in ospedale viene eseguita di routine un'elettrocardiografia; distinguere la pancreatite dall'infarto miocardico non è difficile.

Trattamento della pancreatite cronica

Il trattamento della pancreatite cronica non complicata può essere effettuato in regime ambulatoriale sotto la guida di un gastroenterologo o terapista.

L'obiettivo del trattamento della pancreatite cronica può essere considerato quello di risolvere diversi problemi:

Eliminazione dei fattori provocatori (alcol, farmaci, ostruzione);
- sollievo dal dolore;
- correzione dell'insufficienza eso- ed endocrina;
- trattamento dei disturbi concomitanti.

Gli obiettivi principali del trattamento conservativo sono arrestare o rallentare la progressione della pancreatite cronica e combatterne le complicanze. A seconda della gravità della sindrome del dolore addominale, viene utilizzato il trattamento graduale della pancreatite cronica, che può includere i seguenti componenti:

Dieta, pasti frazionati, grassi inferiori a 60 g/giorno.
- Enzimi pancreatici (Pancreatina, Creonte, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) + bloccanti H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina).
- Analgesici non narcotici (acido acetilsalicilico, diclofenac, ibuprofene, piroxicam).
- Octreotide (Sandostatina).
- Drenaggio endoscopico (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Analgesici narcotici (butorfanolo, antaxon, fortal, tramadolo, sedalgin-neo).
- Blocco del plesso solare.
- Intervento chirurgico.

Con la sindrome del dolore lieve, il successo può essere raggiunto attraverso una dieta rigorosa, piccoli pasti (ogni 3 ore) e limitando i grassi a 60 g al giorno, che aiuta a ridurre la secrezione pancreatica con una dieta ipocalorica.

Farmaci per il trattamento della pancreatite cronica

Dato che la causa principale del dolore è l'ipertensione intraduttale, è consigliabile l'uso di farmaci che bloccano la secrezione pancreatica stimolata. Normalmente, il rilascio di colecistochinina, il principale stimolatore della funzione pancreatica esogena, è regolato dal peptide di rilascio della colecistochinina nell'intestino tenue prossimale, che è sensibile alla trypsin e attivo nel lume intestinale. La somministrazione di enzimi pancreatici (mezim forte, pancreatina, panzinorm, pancitrato licreasi) fornisce un significativo sollievo dal dolore in alcuni pazienti grazie all'inclusione di un meccanismo di feedback: un aumento del livello di proteasi nel lume del duodeno riduce il rilascio e sintesi degli ormoni gastrointestinali (colecistochinina), che porta ad una diminuzione della stimolazione della funzione pancreatica esocrina, alla riduzione della pressione intraduttale e tissutale e al sollievo dal dolore.

Bisogna essere consapevoli della possibilità di inattivazione degli enzimi digestivi esogeni da parte degli acidi dello stomaco e delle proteasi pancreatiche. Per prevenire questo effetto, è ampiamente utilizzata una combinazione di enzimi (Pancreatina, Creonte, Mezim, Panzinorm, Festal, Penzital, Enzistal) con bloccanti dell'istamina H2 (famotidina, ranitidina, cimetidina, nizatidina). Le dosi dei preparati enzimatici per alleviare il dolore devono essere adeguate; in uno studio in doppio cieco controllato con placebo, la pancreolipasi alla dose di 6 compresse 4 volte al giorno per 1 mese ha ridotto significativamente il dolore nel 75% dei pazienti con pancreatite da moderata a grave. Gli enzimi pancreatici in forma incapsulata contenenti minimicrosfere acido-resistenti (Creonte) rappresentano attualmente i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore addominale nell'insufficienza pancreatica esocrina. Le forme di dosaggio microgranulari (Creonte 10.000 o 25.000) sono caratterizzate da un rilascio rapido (dopo 45 minuti) di oltre il 90% degli enzimi a un pH del contenuto duodenale e dell'intestino tenue pari a 5,5 e superiore.

A valori di pH molto bassi nel tratto gastrointestinale viene utilizzata la terapia adiuvante con antagonisti H2 o inibitori della pompa protonica (lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprozolo). Inoltre, è stato dimostrato che la terapia enzimatica sostitutiva migliora il transito del cibo attraverso il tratto gastrointestinale influenzando la motilità gastrointestinale e contribuendo quindi a ridurre il malassorbimento.

Gli enzimi pancreatici sono prescritti in tutti i casi di pancreatite cronica per correggere la funzione esocrina del pancreas. L'assunzione di questi farmaci riduce la distensione intestinale e la diarrea causata dal malassorbimento dei grassi, e quindi riduce il dolore. I preparati enzimatici riducono l'intensità del dolore nella pancreatite cronica moderata, soprattutto nelle donne con pancreatite ostruttiva; sullo sfondo del raddoppio del dotto pancreatico. Negli uomini con pancreatite calcifica alcolica, questi farmaci sono significativamente meno efficaci.

Per alleviare la steatorrea nella pancreatite cronica sono indicati farmaci rivestiti con film ad alto contenuto di lipasi; per alleviare il dolore - farmaci ad alto contenuto di proteasi senza rivestimento.

Se non vi è alcun effetto della terapia enzimatica sostitutiva in combinazione con bloccanti H2-istamina, è necessario prescrivere analgesici; a questo scopo, paracetamolo (daleron, prodol, efferalgan), farmaci antinfiammatori non steroidei: diclofenac (apo-diclo , voltaren, diclofenac, ortofen), ibuprofene (apo -ibuprofen, ibuprofen, ibufen, solpaflex), piroxicam (piroxicam, piroxifer, felden, erazon), celecoxib (celebrex), lornoxicam (xefocam), meloxicam (meloxicam, movalis), nimesulide (mesulide, nise, niculid), naprossene (apo-naprossene, nalgesin, naprossene).

Per alleviare il dolore nella pancreatite cronica, viene prescritto l'octreotide (Sandostatina). Essendo un potente inibitore degli ormoni neuroendocrini del tratto gastrointestinale, la sandostatina inibisce la secrezione pancreatica esocrina stimolata per via esogena ed endogena mediante un'azione diretta sul tessuto esocrino e riduce il rilascio di secretina e colecistochinina. Il farmaco è efficace anche nel trattamento delle pseudocisti, dell'ascite pancreatica e della pleurite. Utilizzare 50-100 mcg per via sottocutanea 2 volte al giorno per 1 settimana per trattare la forma dolorosa di pancreatite cronica.

Se la sindrome dolorosa persiste è necessario eseguire la CPRE per chiarire morfologicamente la natura della lesione dei dotti ed escludere una disfunzione dello sfintere di Oddi. In questo caso viene discussa la possibilità di utilizzare metodi di trattamento invasivi: drenaggio e bypass endoscopico, blocco del plesso solare con steroidi, pancreaticodigiunostomia e resezione pancreatica.

Le maggiori difficoltà sono associate al trattamento della disfunzione dello sfintere di Oddi, una delle cause dello sviluppo della pancreatite cronica, difficile da diagnosticare. Con la disfunzione dello sfintere di Oddi, aumenta la sensibilità della parete del pancreas e dei dotti biliari ai cambiamenti di volume e pressione.

È necessario escludere i farmaci che hanno un effetto coleretico (acidi biliari, compresi quelli contenuti nei preparati enzimatici - festal, enzistal, ecc.; decotti di erbe coleretiche, agenti coleretici sintetici).

Per alleviare lo spasmo della muscolatura liscia degli sfinteri di Oddi e del dotto cistico, vengono utilizzati i nitrati: nitroglicerina - per un rapido sollievo dal dolore, nitrosorbitolo - per il trattamento del corso (sotto controllo della tolleranza ai farmaci).

Gli antispastici miotropici (bendazolo, benciclano, drotaverina, mebeverina, papaverina) riducono il tono e l'attività motoria della muscolatura liscia. I principali rappresentanti di questo gruppo sono papaverina, drotaverina (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverina, spasmol, spakovin), benciclano (halidor). L'antispasmodico miotropico più efficace è la duspatalina (mebeverina), un farmaco antispastico muscolotropico che ha un effetto diretto sulla muscolatura liscia. Agendo selettivamente sullo sfintere di Oddi, è 20-40 volte più efficace della papaverina in termini di capacità di rilassare lo sfintere di Oddi. È importante che la duspatalina non influenzi il sistema colinergico e quindi non causi effetti collaterali quali secchezza delle fauci, visione offuscata, tachicardia, ritenzione urinaria, stitichezza e debolezza. Viene metabolizzato attivamente quando passa attraverso il fegato, tutti i metaboliti vengono rapidamente escreti nelle urine. L'escrezione completa del farmaco avviene entro 24 ore dall'assunzione di una singola dose; di conseguenza, non si accumula nel corpo; anche i pazienti anziani non necessitano di aggiustamenti della dose. Duspatalin viene prescritto 1 capsula (200 mg) 2 volte al giorno, è meglio prenderlo 20 minuti prima dei pasti.

Un altro antispasmodico miotropico con proprietà selettive è l'imecromone (odeston), un derivato fenolico della cumarina che non ha proprietà anticoagulanti e ha un pronunciato effetto antispasmodico e coleretico. L'imecromone è un analogo sintetico dell'umbelliferone, presente nei frutti di anice e finocchio, utilizzati come antispastici. Il farmaco fornisce l'uno o l'altro effetto a seconda delle caratteristiche della sua azione a vari livelli delle vie biliari. Odeston provoca la dilatazione della cistifellea, riduce la pressione intraduttale e, quindi, è un antagonista della colecistochinina. A livello dello sfintere di Oddi agisce in sinergia con la colecistochinina, riduce la pressione basale e aumenta la durata di apertura dello sfintere di Oddi, aumentando così il passaggio della bile attraverso le vie biliari. Essendo un antispasmodico altamente selettivo, l'odeston ha anche proprietà coleretiche. Il suo effetto coleretico è dovuto all'accelerazione e all'aumento del flusso della bile nell'intestino tenue. Un aumento del flusso della bile nel lume del duodeno aiuta a migliorare i processi di digestione, ad attivare la motilità intestinale e a normalizzare le feci.
A Odeston vengono prescritti 400 mg (2 compresse) 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti, il che garantisce una concentrazione del farmaco relativamente costante nel siero superiore a 1,0 mcg/ml. La durata del trattamento è individuale - da 1 a 3 settimane. Odeston è poco tossico e generalmente è ben tollerato.

Se non vi è alcun effetto dalla terapia conservativa per la disfunzione dello sfintere di Oddi e vi è evidenza della sua stenosi, il ripristino della pervietà dello sfintere di Oddi viene effettuato chirurgicamente (sfinterotomia).

Terapia sostitutiva della pancreatite cronica

La terapia sostitutiva per l'insufficienza pancreatica esocrina conseguente a pancreatite cronica viene effettuata in presenza di steatorrea superiore a 15 g di grasso al giorno, progressiva perdita di peso corporeo e disturbi dispeptici. Una singola dose di enzimi deve contenere almeno 20.000–40.000 unità di lipasi, quindi si prescrivono 2–4 capsule ai pasti principali e 1–2 capsule con piccole quantità aggiuntive di cibo. In caso di insufficienza pancreatica clinicamente significativa, spesso non è possibile eliminare completamente la steatorrea. L'aumento del peso corporeo, la normalizzazione delle feci e la diminuzione della flatulenza indicano l'adeguatezza della dose selezionata di enzimi digestivi.

L'inefficacia della terapia sostitutiva richiede l'esclusione di altre cause della sindrome da malassorbimento: morbo di Crohn, celiachia, tireotossicosi. Per correggere le carenze nutrizionali vengono prescritti trigliceridi a catena media (trisorbon) e vitamine liposolubili A, D, E, K.

Complicanze della pancreatite cronica

Le complicanze della pancreatite cronica comprendono la sindrome da malassorbimento, il diabete mellito, le pseudocisti, la trombosi della vena porta o splenica, la stenosi pilorica, l'ostruzione del dotto biliare comune e il tumore. L'adenocarcinoma pancreatico si sviluppa nel 4% dei casi in soggetti con più di 20 anni di storia di pancreatite cronica.

Previsione

Il tasso di mortalità per la pancreatite cronica raggiunge il 50% con una durata della malattia di 20-25 anni. Il 15-20% dei pazienti muore per complicazioni associate alle riacutizzazioni della pancreatite; altri decessi sono causati da traumi, malnutrizione, infezioni, fumo, che sono spesso osservati nei pazienti con pancreatite cronica.

Video su sintomi, diagnosi e trattamento della pancreatite cronica

Pancreatite cronica- questo è un gruppo di malattie croniche del pancreas di varie cause, principalmente di natura infiammatoria. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni degenerative o distruttive focali, segmentali in fase progressiva nel tessuto esocrino della ghiandola; atrofia delle strutture ghiandolari - pancreaticiti e loro sostituzione con tessuto fibroso; cambiamenti nel sistema duttale del pancreas con formazione di cisti e calcoli; disturbi delle funzioni eso- ed endocrine.

Cause di sviluppo di pancreatite cronica

• Intossicazione da alcol (25-50%).
• Malattie delle vie biliari: colelitiasi, malattie della grande papilla duodenale (papilliti, diverticoliti, tumori).
• Lesioni.
• Farmaci pancreatotossici (immunosoppressori, antibiotici, sulfamidici, natriuretici - furosemide, ipotiazide, anticoagulanti indiretti, indometacina, brufen, paracetamolo, glucocorticoidi, estrogeni).
• Infezione (epatite B e C, parotite, infezione da citomegalovirus).
• Iperlipidemia.
• Iperparatiroidismo.
• Malattie vascolari.
• Pancreatite ereditaria a trasmissione autosomica dominante.

Assegnato a seconda del motivo

1. Pancreatite cronica biliare-dipendente.

2. Alcolico.

3. Dismetabolico (squilibrio metabolico).

4. Infettivo.

5. Medicinale.

6. Idiopatico (motivo non chiaro).

Forme di pancreatite cronica

• Edema interstiziale.
• Parenchimatoso.
• Fibroso-sclerotico (pseudotumorale).
• Iperplastico (pseudotumorale).
• Cistico.

Anche distinto latente, doloroso, indolore(con insufficienza endocrina) pancreatite cronica.

La pancreatite interstiziale-edematosa è caratterizzata da un aumento delle dimensioni del pancreas; a causa dell'edema, i contorni del pancreas sono visualizzati in modo poco chiaro all'ecografia e alla TC, la sua struttura è eterogenea con aree a bassa e alta densità; man mano che l'esacerbazione si attenua, le dimensioni si normalizzano, i contorni diventano chiari, ma a differenza della pancreatite acuta, rimangono aree di compattazione della ghiandola.

Differisce nella durata della malattia variante parenchimale, alternando periodi di riacutizzazione e di miglioramento. Il dolore durante il periodo di esacerbazione è lieve, si manifestano sintomi di insufficienza esocrina: steatorrea, materia polifecale, tendenza alla diarrea; Secondo l'ecografia e la TC, le dimensioni e i contorni del pancreas non cambiano in modo significativo, la compattazione della ghiandola è uniforme, non ci sono cambiamenti nei dotti.

Variante fibrosclerotica La pancreatite cronica è caratterizzata da insufficienza pancreatica esocrina, dolore intenso, con insufficiente efficacia della terapia farmacologica, a cui si aggiungono disturbi neuropsichiatrici: affaticamento, depressione. Non esiste una linea chiara tra riacutizzazioni e remissioni.

Pancreatite cronica complicazioni osservate. Quando il processo è localizzato nella testa del pancreas, il passaggio della bile viene interrotto, nella coda si verifica una violazione della pervietà della vena splenica con una forma subepatica di ipertensione portale. Secondo l'ecografia e la TC, la dimensione del pancreas è ridotta, il parenchima ha una maggiore ecogenicità, è significativamente compattato, i contorni sono chiari, vengono spesso rilevate calcificazioni e talvolta un'espansione del sistema duttale della ghiandola.

Nel 5% dei pazienti c'è variante iperplastica malattia a lungo termine con dolore intenso e costante, insufficienza della funzione pancreatica esocrina. Secondo l'ecografia e la TC, il pancreas o le sue singole parti sono significativamente ingrandite, il che deve essere differenziato da un tumore pancreatico.

Variante cistica si presenta due volte più spesso dell'iperplastico, caratterizzato da dolore moderato e costante, secondo ecografia e TC, il pancreas è ingrossato, con formazioni cistiche, aree di fibrosi e calcificazione, i dotti sono solitamente dilatati; le riacutizzazioni sono frequenti e senza una ragione apparente. Forme dismetaboliche si sviluppano con diabete mellito, iperlipidemia, emocromatosi e iperparatiroidismo.

Secondo le manifestazioni cliniche, si distinguono le varianti del decorso

• Doloroso.
• Iposecretore.
• Asteno-nevrotico.
• Latente (nascosto).
• Combinato.

Ci sono tre periodi nel quadro clinico della malattia

Prima iniziale- della durata fino a 10 anni, con periodi alternati di esacerbazione e remissione. Clinica: il dolore varia per intensità e localizzazione: nell'ipocondrio destro quando è interessata la testa del pancreas, nella regione epigastrica quando è interessato prevalentemente il corpo del pancreas, nell'ipocondrio sinistro quando è interessata la coda del pancreas. La natura avvolgente del dolore è spiegata dalla paresi del colon trasverso e non è rara. Nei pazienti con funzione pancreatica esocrina preservata, la sindrome dolorosa addominale può essere scatenata dall'assunzione di alcol, che stimola la secrezione pancreatica; con fibrosi diffusa e atrofia del parenchima (sostanza), l'alcol non gioca più un ruolo significativo nel meccanismo del dolore; in questo caso il dolore addominale può essere alleviato con l'etanolo, che agisce come analgesico sistemico.

La dispepsia è di natura secondaria e scompare rapidamente.

Secondo periodo- il periodo di insufficienza pancreatica esocrina, si sviluppa dopo 10 anni di malattia. Domina (prevale) la dispepsia, che determina il quadro clinico; il dolore diventa meno pronunciato.

Terzo periodo- l'esito della malattia, il più delle volte sfavorevole. Una versione complicata del corso può svilupparsi in qualsiasi periodo: l'intensità del dolore cambia, la sua irradiazione ed è presente dispepsia persistente. Se l'apparato insulare del pancreas viene irritato con un rilascio sufficientemente elevato di insulina, può svilupparsi ipoglicemia (diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue).

Si distinguono le seguenti complicanze della pancreatite cronica: colestasi (itterica e anicterica), complicanze infettive (infiltrati infiammatori, colangite purulenta, sepsi, pleurite reattiva, polmonite), complicanze rare - ipertensione portale subepatica, ostruzione duodenale cronica, esofagite erosiva, ulcere gastriche con sanguinamento, sindrome di Mallory-Weiss, crisi ipoglicemiche , ischemia addominale.