Radiografia del torace. Immagine radiografica delle deformità del torace. Diagnosi delle malattie polmonari e cardiache mediante radiografia del torace. Raggi X di polmoni sani, come leggere. Infarto miocardico alla radiografia del torace

Segni a raggi X patologia polmonare Abbastanza. Tra queste spiccano tre sindromi principali: oscuramento del campo polmonare o di parte di esso, schiarimento del campo polmonare o di parte di esso e cambiamenti nella struttura polmonare e radicale.

Figura 1 - Principali opzioni per oscurare il campo polmonare,

a - oscuramento esteso o totale;

b - oscuramento limitato;

c - ombra rotonda;

g - ombra a forma di anello;

d - ombre focali;

e - dispersione (disseminazione) di lesioni nei polmoni.

Oscuramento del campo polmonare o parte di esso. La maggior parte delle malattie polmonari è accompagnata dalla compattazione del tessuto polmonare, cioè da una diminuzione o dall'assenza della sua ariosità. Il tessuto densificato assorbe i raggi X in modo più forte. Un'ombra (o oscuramento) appare sullo sfondo di un campo polmonare chiaro. La posizione, la dimensione e la forma dell'oscuramento dipendono dal volume della lesione. Esistono diverse opzioni di ombreggiatura tipiche: oscuramento esteso, oscuramento limitato, ombra rotonda nel campo polmonare, ombra anulare nel campo polmonare e ombra focale.

Figura 2 - Limitato oscuramento del campo polmonare destro con danno al lobo superiore.

Si osserva un ampio oscuramento, se il processo patologico ha preso il sopravvento sull'intero polmone. In questo caso, l'intero campo polmonare è oscurato in un modo o nell'altro sulla radiografia, e quindi si parla di ampio oscuramento. L'oscuramento dell'intero campo polmonare è spesso causato dal blocco del bronco principale e dall'atelettasia (collasso) del polmone corrispondente. Tale luce è senz'aria, quindi la sua ombra è completamente uniforme. Inoltre, si riduce, a causa della quale gli organi mediastinici vengono spostati verso l'oscuramento. Questi due segni sono sufficienti per riconoscere l'atelettasia polmonare.

Una condizione simile all'atelettasia polmonare può essere data da una condizione successiva all'asportazione di un polmone ( pneumonectomia).

Durante l'infiltrazione infiammatoria (ad esempio nella polmonite) si può osservare un ampio oscuramento del campo polmonare, tuttavia, durante la polmonite gli organi mediastinici rimangono in posizione e, sullo sfondo dell'oscuramento, si possono vedere i lumi dei bronchi pieni d'aria.

L'oscuramento del campo polmonare può anche essere causato non solo dalla compattazione del tessuto polmonare, ma anche dal liquido accumulato nella cavità pleurica. In caso di versamento abbondante, l'oscuramento diventa esteso ed uniforme, come nell'atelettasia, ma gli organi mediastinici sono spostati sul lato opposto. Dalle informazioni fornite, è chiaro che una sindrome come l'oscuramento esteso del campo polmonare ha una sua interpretazione morfologica.

Se il processo patologico non interessa l'intero polmone, ma una parte di esso (lobo o segmento), e le radiografie rivelano un'ombra che corrisponde per posizione, dimensione e forma a questa parte alterata, allora in questo caso si parla di oscuramento limitato del polmone il campo polmonare. Molto spesso, si può osservare un oscuramento limitato del campo polmonare con infiltrazione polmonare e tubercolare, nonché un processo tumorale. Nel primo caso, le ombre focali hanno contorni sfocati e, in presenza di un tumore, la forma dell'ombra, di regola, ha contorni irregolari e ben delimitati.

Sindrome ombra rotonda nel campo polmonare implica un tale oscuramento del campo polmonare in cui l'ombra della formazione patologica in tutte le proiezioni dello studio ha la forma di un cerchio, semicerchio o ovale con un diametro superiore a 1 cm Tale ombra può essere prodotta da eosinofili o infiltrati tubercolari, tubercoloma, area arrotondata di infiltrazione polmonare, infarto polmonare, cisti chiusa (bronchiale, echinococcica), tumori benigni o maligni, nonché molte altre condizioni patologiche.

Figura 3 - Immagine a raggi X di malattie che causano la sindrome dell'ombra rotonda nel campo polmonare,

a - cisti chiusa;

V- cavità tubercolare; G - cancro polmonare periferico con carie.

Cavità tubercolare fresca ha l'aspetto di un'ombra a forma di anello e le sue dimensioni vanno da diversi millimetri a diversi centimetri. Il cancro polmonare periferico può anche dare il sintomo di una cavità, tuttavia, i contorni esterni della cavità sono irregolari e delimitati in modo relativamente netto dal tessuto polmonare circostante.

Ombra focale - si tratta di formazioni d'ombra rotonde o di forma irregolare, le cui dimensioni variano da 0,5 mm a 1 cm.Si tenga presente che l'ombra focale è il tipo di oscuramento più comune. Le lesioni fino a 2 mm sono chiamate miliari, da 2 a 4 mm - piccole, da 4 a 8 mm - medie, da 8 a 12 mm - grandi.

Figura 5 - Radiografia della parte superiore dei polmoni e relativo diagramma.

Negli apici e nelle parti esterne dei primi spazi intercostali sono visibili più focolai di varia densità, che si fondono in alcuni punti. Tubercolosi focale in fase di infiltrazione.

Il numero di ombre focali varia notevolmente. Se coprono un'area abbastanza ampia (ad esempio l'apice del polmone), allora parlano di diffusione limitata, ma se coprono un'area vasta, parlano di diffusione diffusa.

Per la diagnosi differenziale, la posizione delle ombre focali è di primaria importanza (quindi, la loro presenza negli apici e nelle parti esterne della zona succlavia nella maggior parte dei casi indica la natura tubercolare della malattia). La presenza di focolai nella parte centrale e inferiore dei polmoni è caratteristica della polmonite focale. I contorni sfocati delle lesioni, un disegno accentuato nella stessa area e la loro tendenza a fondersi sono un segno di un processo infiammatorio attivo, mentre lesioni chiaramente definite sono la prova di una lesione infiammatoria attenuata.

Schiarimento del campo polmonare o parte di esso. Una maggiore trasparenza del campo polmonare o di parte di esso è anche una manifestazione di una serie di condizioni patologiche dei polmoni. Possono essere causati sia dalla presenza di aria nella cavità pleurica (pneumotorace), sia da una diminuzione della quantità di tessuti molli, mediata da un aumento della quantità di aria nel polmone dovuto al rigonfiamento del tessuto polmonare (enfisema) o una diminuzione del flusso sanguigno nei polmoni (che si verifica in alcuni difetti cardiaci congeniti).

È abbastanza facile differenziare tali condizioni. Pertanto, con il pneumotorace, sullo sfondo della schiarimento, non vi è alcun modello polmonare ed è visibile il bordo del polmone collassato, mentre con l'anemia polmonare il modello è impoverito e con l'enfisema il modello polmonare è migliorato. Inoltre, con l'enfisema polmonare, si osserva più spesso un aumento diffuso bilaterale della trasparenza dei campi polmonari, le loro dimensioni aumentano e il diaframma inattivo è semplificato e posizionato in basso.

Cambiamenti nei modelli polmonari e radicali. I cambiamenti nel modello polmonare sono una delle sindromi chiave osservate in una serie di malattie polmonari, poiché, essendo formata principalmente da arterie provenienti dalla radice, è coinvolta in un processo patologico che colpisce sia il parenchima polmonare che la sua radice.

Figura 6 - Immagine radiografica della radice polmonare (diagramma),

a - radice normale; b - infiltrazione della fibra radicale;

c - ingrossamento dei linfonodi radicali; d - deformazione fibrosa della radice.

Normalmente può essere distinto alcuni indicatori generali di normali schemi polmonari e ilari. Pertanto, in una persona sana, il pattern è chiaramente visibile in entrambi i campi polmonari. È composto da strisce, cerchi e ovali ramificati diritte o a forma di arco, che rappresentano un'immagine in ombra delle arterie e delle vene che passano attraverso i polmoni ad angoli diversi rispetto alla direzione del fascio di raggi X. I vasi più grandi si trovano nella zona della radice, quindi lo schema qui è più ricco e i suoi elementi sono più grandi. Verso la periferia il calibro dei vasi diminuisce e nella zona esterna dei campi polmonari si notano solo vasi molto piccoli. Per un modello normale è sempre tipica una ramificazione corretta, cioè un allontanamento a ventaglio degli elementi del modello dalla radice alla periferia, una continua diminuzione delle dimensioni di questi elementi dalla radice alla zona esterna, contorni netti e la assenza di cellularità.

Nell'immagine della radice polmonare si possono distinguere le ombre delle arterie e le strisce chiare dei grandi bronchi. In caso di congestione dei polmoni e ristagno di sangue al loro interno, aumenta il calibro dei vasi nelle radici. A fibrosi delle fibre all'ilo del polmone, l'ombra della radice diventa scarsamente differenziata: non è più possibile tracciare in essa i contorni dei singoli elementi anatomici. Il contorno esterno della radice diventa irregolare, talvolta convesso, verso il campo polmonare. Con l'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari compaiono alla radice formazioni rotonde con contorni arcuati esterni.

Tra le varie opzioni per modificare il pattern polmonare, due giocano un ruolo speciale: miglioramento del modello E deformazione del disegno.

Sotto rafforzando il modello comprendere un aumento del numero di elementi per unità di area del campo polmonare e un aumento del volume degli elementi stessi (un classico esempio è la congestione congestizia dei polmoni con difetti cardiaci mitralici). Le alterazioni sono bilaterali e coinvolgono dappertutto entrambi i campi polmonari: nelle radici sono presenti rami dilatati dell'arteria polmonare, che possono essere ricondotte alla periferia dei campi polmonari.

Sotto deformazione del disegno comprendere il cambiamento nella posizione normale degli elementi dell'immagine e la loro forma; allo stesso tempo, la direzione dell'ombra dei vasi cambia, i loro contorni diventano irregolari e si espandono verso la periferia.

Tali cambiamenti possono interessare sia aree limitate, che sono il risultato dell'infiammazione, sia aree estese, che si verificano con cambiamenti diffusi (o disseminati) nei polmoni.

Sindrome del lobo medio

In caso di cirrosi e pneumosclerosi il lobo medio è notevolmente ridotto di volume; la sua ombra è eterogenea. Broncografia: i bronchi sono deformati, ravvicinati, talvolta moderatamente dilatati. La tomografia longitudinale a raggi X identifica più chiaramente i cambiamenti nel lobo medio (mediante localizzazione del processo e cambiamenti nella posizione dei rami vascolari e bronchiali nelle aree adiacenti), una diminuzione del suo volume e dei lumi bronchiali sullo sfondo delle ombre.

Fibroatelettasia del lobo medio

Polmonite- un processo infiammatorio in rapido sviluppo nei tessuti del polmone con danno primario agli alveoli, al tessuto interstiziale o al sistema vascolare. Esistono polmoniti primarie e secondarie. Questi ultimi si sviluppano sullo sfondo di malattie croniche dell'apparato respiratorio, del sistema cardiovascolare con ristagno nella circolazione polmonare, dei reni, del sistema ematopoietico, ecc.

Secondo le caratteristiche cliniche e morfologiche, la polmonite acuta è divisa in lobare (lobare o segmentale), focale e interstiziale. La polmonite lobare è caratterizzata dalla localizzazione nei lobi superiori e medi, mentre la polmonite focale è localizzata nei lobi inferiori.

A seconda della zona interessata distinguere tra polmonite apicale, centrale (ilare), paravertebrale e totale (Fig. 3). Se il processo infiammatorio è localizzato attorno ai bronchi e si verifica a causa della diffusione dell'infiammazione da essi al tessuto polmonare, tale polmonite è chiamata peribronchiale. Il decorso interstiziale del processo è indicato dalla compattazione dei setti interalveolari. Il processo infiammatorio può colpire solo gli alveoli (polmonite alveolare), un gruppo di alveoli che formano un acino (polmonite acenosa), singoli acini e gruppi di acini (polmonite acinoso nodosa), un lobo del polmone (polmonite lobulare), un segmento di il polmone (polmonite segmentale), un lobo del polmone (polmonite lobare) e l’intero polmone (polmonite totale).

A seconda della natura del danno al tessuto polmonare, le radiografie rivelano molteplici piccoli focolai infiammatori, di 1-2 mm di diametro (polmonite miliare), ombre focali che occupano l'acino o il lobulo (polmonite focale fine), macchie focali infiltrazione di aree limitate del tessuto polmonare (polmonite focale) e fusione di singoli piccoli focolai infiammatori in focolai più grandi (polmonite confluente). Con la tomografia longitudinale a raggi X, l'infiltrazione polmonare si trova più spesso alla base del segmento e la sua intensità diminuisce verso la radice del polmone.

Radice polmonare dovuta alla diffusione Il processo infiammatorio nei suoi elementi costitutivi è spesso espanso, scarsamente strutturato, i suoi contorni non sono chiari e vengono identificati linfonodi broncopolmonari ingranditi. Il riassorbimento dell'infiltrazione avviene solitamente nella direzione opposta, dalla radice del polmone alla periferia. Durante il processo di riassorbimento, l'intensità dell'infiltrazione diminuisce, appare l'immagine dei vasi, i lumi dei bronchi sono più chiaramente definiti e possono esserci aree di gonfiore bolloso del tessuto polmonare. Nelle aree adiacenti si osservano spesso iperventilazione e atelettasia a forma di disco.

La diagnosi di polmonite acuta si basa sulla totalità del quadro clinico, dei dati radiologici e dei risultati dell'esame del sangue e dell'espettorato.

Esame radiografico (Fig. 4): I segni radiografici vengono rilevati più tardi rispetto ai sintomi clinici e in alcuni casi potrebbero non essere rilevati affatto. La tomografia longitudinale a raggi X consente di rilevare focolai di infiltrazione del parenchima polmonare, che non sono stati rilevati dall'esame radiologico convenzionale. Spesso, l'infiltrazione polmonare può essere rilevata per la prima volta in aree dei polmoni che non ricevono la loro immagine dai raggi X, in particolare dietro le cupole del diaframma, sullo sfondo della colonna vertebrale, nelle parti mediali dei polmoni .

Tomografia computerizzata a raggi X ha un uso limitato. Secondo la maggior parte degli autori, le indicazioni alla tomografia computerizzata a raggi X sono: 1) la presenza di negativi ai raggi X ma evidenti manifestazioni cliniche della malattia; 2) la necessità di una diagnosi differenziale (ad esempio, polmonite ilare e polmonite ostruttiva dovuta a cancro centrale); 3) la necessità di uno studio di controllo su pazienti con un decorso torpido del processo infiammatorio difficile da trattare; 4) monitorare il tasso di guarigione dei pazienti con processi ricorrenti e cronici.

Figura 4 - Schemi del quadro d'ombra per polmonite lobare di varie localizzazioni

In conformità con la divisione della polmonite secondo il principio eziologico accettato nella letteratura nazionale, viene prestata particolare attenzione ai sintomi clinici e agli indicatori di laboratorio, che consentono di effettuare una diagnosi eziologica presuntiva e quindi definitiva. Per la conclusione diagnostica finale, la natura delle formazioni dell'ombra polmonare e le caratteristiche delle manifestazioni cliniche della malattia vengono prese in considerazione in modo approssimativamente uguale.

Polmonite da stafilococco si sviluppa in individui con focolai di infezione da stafilococco o sullo sfondo di un'infezione del tratto respiratorio superiore. Sono colpiti più spesso i bambini del primo anno di vita e gli anziani.

A seconda della gravità della malattia, è possibile un danno focale o omogeneo ai segmenti. Caratteristico è un rapido cambiamento dei sintomi radiologici entro 1-2 settimane dalla malattia. Tipica è l'aggiunta di pleurite essudativa. Su una radiografia dei polmoni, è possibile rilevare tutte le fasi dello sviluppo della malattia, che conferisce all'immagine radiografica un aspetto peculiare eterogeneo: la presenza di infiltrati, cavità a pareti sottili e pleurite essudativa (triade di Schinz).

Polmonite non risolutiva- polmonite acuta prolungata, in cui il processo infiammatorio non si risolve entro un mese. Determinare l’eziologia di queste polmoniti è un problema diagnostico difficile. Soprattutto le polmoniti lobari e segmentali irrisolvibili devono essere distinte dalle forme polmonari infiltrative della tubercolosi polmonare, dai tumori bronchiali, dal cancro polmonare alveolare e dalla forma polmonare della linfogranulomatosi. La polmonite focale viene differenziata dal tromboembolismo nel sistema arterioso polmonare, dalla tubercolosi polmonare focale, dal cancro alveolare, dal tubercoloma polmonare, dalla linfogranulomatosi e dal sarcoma polmonare. La polmonite miliare diffusa non risolta spesso simula forme disseminate per via ematogena di tubercolosi polmonare, carcinomatosi miliare, sarcoidosi, pneumoconiosi, alveolite e altri processi patologici.

La polmonite ilare irrisolta è molto difficile da distinguere dal cancro centrale e dalla broncodenite tubercolare. Le maggiori difficoltà sorgono quando si distingue tra polmonite ilare e tumori polmonari centrali, quando il quadro della polmonite ostruttiva è così simile a una banale infiammazione che solo un esame broncologico può fugare i dubbi diagnostici. Se la tomografia computerizzata a raggi X rivela lacune nei bronchi aerei (un sintomo dei bronchi aerei) nel tessuto polmonare compattato, allora si dovrebbe pensare a un processo infiammatorio. La presenza di un moncone o di un restringimento del bronco, un ispessimento delle sue pareti e un ingrossamento dei linfonodi indicano il cancro. L'esperienza dimostra che la polmonite ilare irrisolta nelle persone di mezza età e negli anziani è spesso in realtà complicata dal cancro del polmone centrale.

Broncopolmonite- polmonite focale, lobulare. Questa è la polmonite più comune nei bambini e negli adulti durante la stagione fredda.

Un segno radiologico affidabile di broncopolmonite sono le ombre infiltrative individuali di media e bassa intensità, spesso nelle parti inferiori dei polmoni che misurano 0,3-1,5 cm.Il modello vascolare nell'area focale è arricchito. Nei bambini piccoli, la broncopolmonite inizialmente è prevalentemente di natura unilaterale e le ombre focali si trovano all'interno di un segmento. Man mano che il processo infiammatorio aumenta, possono diffondersi ai segmenti adiacenti. È anche possibile che le lesioni compaiano nel polmone opposto. Il tessuto interstiziale è coinvolto nel processo e si verifica la linfostasi.

Sindrome del lobo medio— riduzione e ispessimento dell'ombra radiografica del lobo medio del polmone destro; il termine viene utilizzato quando si redige un rapporto radiografico preliminare nei casi che richiedono ulteriori chiarimenti. Le cause della sindrome del lobo medio possono essere il restringimento del bronco del lobo medio dovuto alla sua malattia o la compressione da parte dei linfonodi ingrossati, sia di natura aspecifica che tubercolari.

Secondo la natura dei cambiamenti, tutte le lesioni infiammatorie croniche non specifiche del lobo medio sono divise in 5 gruppi: bronchiectasie, cirrosi e pneumosclerosi, polmonite ostruttiva, fibroatelettasia e processi purulento-distruttivi.

In caso di bronchiectasie, le radiografie semplici rivelano un aumento e una deformazione del disegno polmonare e delle bronchiectasie cistiche, una tomografia mostra un oscuramento disomogeneo del lobo medio, una leggera diminuzione del suo volume, la broncografia rivela nella maggior parte dei casi bronchiectasie miste, meno spesso cistiche.

In caso di cirrosi e pneumosclerosi, il lobo medio è significativamente ridotto di volume, la sua ombra è eterogenea. Broncografia: i bronchi sono deformati, ravvicinati, talvolta moderatamente dilatati. La tomografia longitudinale a raggi X identifica più chiaramente i cambiamenti nel lobo medio (mediante localizzazione del processo e cambiamenti nella posizione dei rami vascolari e bronchiali nelle aree adiacenti), una diminuzione del suo volume e dei lumi bronchiali sullo sfondo delle ombre.

La polmonite ostruttiva si sviluppa a seguito di broncolitiasi o stenosi bronchiale infiammatoria e si manifesta con un oscuramento radiograficamente uniforme di un volume nettamente ridotto del lobo medio. La broncografia o broncoscopia determina il vero “moncone” del bronco del lobo medio.

Fibroatelettasia del lobo medio- un evento abbastanza raro. Si evidenzia un'ombreggiatura uniforme, che ha un aspetto a nastro sulle radiografie laterali. I broncogrammi rivelano l'amputazione completa del bronco del lobo medio. Utilizzando la tomografia computerizzata a raggi X, viene rilevata una diminuzione volumetrica del lobo lungo la periferia dell'asse bronchiale mantenendo la topografia del lobo. Nell'atelettasia tumorale, invece, si osserva una diminuzione volumetrica del lobo lungo la periferia dell'asse bronchiale con tendenza ad aderire strettamente al mediastino.

I processi purulento-distruttivi si manifestano con imbrunimenti eterogenei del lobo, di una o più cavità, che vengono contrastati in sede broncografica attraverso bronchi dilatati e deformati.

Con la sindrome del lobo medio e dei segmenti lingulari, i contorni dell'ombra del cuore si fondono con cambiamenti patologici nei polmoni.

È meglio visualizzare e studiare le radiografie in luce diffusa. A questo scopo è molto comodo un negatoscopio. Si tratta di una scatola rettangolare di metallo o di legno, all'interno della quale sono collocate le lampadine elettriche. Sulla parete frontale del negatoscopio è presente un vetro satinato o lattiginoso che trasmette una luce diffusa uniforme.

La radiografia va sempre montata su un negatoscopio in modo che la parte prossimale dell'oggetto da esaminare sia in alto. Se, ad esempio, viene esaminata una foto dell'articolazione del ginocchio, l'immagine in ombra del femore dovrebbe essere in alto e l'immagine degli stinchi in basso.

Quando si considerano e si studiano le radiografie, innanzitutto è necessario tenere presente quanto segue: 1) nei luoghi in cui i raggi X non hanno quasi alcun effetto, dove la pellicola su un visore per radiografie appare trasparente, senza alcun disegno su esso, tali punti sulla radiografia sono considerati ombreggiati, e lì, dove i raggi X sono stati leggermente ritardati o non hanno attraversato l'oggetto, ma sono caduti direttamente sulla pellicola, questi punti hanno diverse densità di annerimento, sulla X -raggio sono considerati schiarimento; 2) una radiografia è un'immagine planare dei rapporti volumetrici dell'organo fotografato. In un'immagine piatta, le proiezioni di un gran numero di parti interne ed esterne di questo organo si sovrappongono l'una all'altra, quindi, durante la lettura dell'immagine, è necessario tradurre mentalmente l'immagine planare sulla radiografia in un'immagine spaziale, cioè , occupando un certo volume. È necessario sviluppare in se stessi la capacità di “ravvivare” una fotografia, abituandosi a riprodurre rappresentazioni tridimensionali basate su quelle planari; 3) la radiografia deve essere considerata come un reperto patologico-anatomico a vita. Pertanto, lo studio e l'interpretazione dei dati radiografici devono basarsi su una conoscenza approfondita dell'anatomia, del modello normale dell'immagine radiografica, della conoscenza dei cambiamenti patologici e dei corrispondenti cambiamenti nel loro modello d'ombra sulla radiografia; 4) è necessario studiare la radiografia secondo un determinato schema. Innanzitutto è necessario accertarsi che la radiografia sia di buona qualità, determinare in quale organo e in quale proiezione è stata scattata la foto, individuare tutte le formazioni anatomiche visibili alla radiografia e solo successivamente procedere ad una studio dettagliato dei dati radiografici. Consideriamo ad esempio una radiografia del torace. In questo caso, è necessario identificare l'immagine di tutti gli elementi del torace sulla radiografia.

Il torace degli animali viene solitamente radiografato in proiezioni laterali, quindi la radiografia mostra entrambi i polmoni in totale. A causa della significativa differenza nel peso specifico del tessuto polmonare con gli organi adiacenti e della presenza di una notevole quantità di aria, i polmoni normali vengono rappresentati sulla radiografia come un campo libero, con una densità ottica ridotta verso il bordo posteriore. causato direttamente da una diminuzione dello spessore del parenchima polmonare. Sullo sfondo di un campo polmonare illuminato, intersecato da dense ombre lineari delle costole, sono visibili ombre delicate ramificate di vasi sanguigni polmonari e grandi bronchi.

Quando il parenchima polmonare coinvolto nel processo patologico diventa più denso, sulla radiografia compaiono delle ombre. Quando il tessuto polmonare viene distrutto e sostituito dall’aria, blocca i raggi X in misura minore rispetto al tessuto normale e produce aree di schiarimento.

Ombreggiature e schiarimenti sono i principali sintomi radiomorfologici in tutti i casi di diagnostica radiografica. Pertanto, una volta rilevate le deviazioni dalla tonalità normale su una radiografia, è necessario prima di tutto determinare se vi è un aumento dell'ombreggiatura rispetto alla norma o, al contrario, una diminuzione del grado di ombreggiatura.

Diciamo che in un luogo insolito nel campo polmonare è visibile un'area di maggiore densità ottica: l'ombreggiatura. La presenza di ombreggiature indica una patologia polmonare, accompagnata dalla compattazione del tessuto polmonare. Questo può essere osservato con polmonite di varie eziologie, pietrificazione, neoplasie, ecc.

Se invece sono visibili zone a densità ottica ridotta - schiarimenti, qui dobbiamo pensare ad una patologia polmonare, accompagnata o da un aumento di aria, come accade con l'enfisema, quando, a causa della perdita di elasticità del tessuto polmonare , aumenta il volume dell'aria residua e aumenta la pressione intraalveolare, determinando un forte stiramento e assottigliamento dei setti interalveolari. O su una carenza di tessuto polmonare, come, ad esempio, nelle cavità, quando si verifica la distruzione locale del tessuto polmonare, seguita dalla sua sostituzione con aria.

Questi sintomi morfologici ai raggi X - ombreggiatura e schiarimento - sono estremamente diversi nella loro densità ottica, forma e dimensione, ma sono spesso comuni a varie malattie. Pertanto, nessun radiologo dovrebbe formulare una diagnosi basandosi solo su un'immagine radiografica, senza conoscere e tenere conto dei dati clinici.

Il giudizio diagnostico deve essere formulato sulla base dell'analisi e della sintesi dei dati anamnestici, clinici, radiologici e di laboratorio. Qualsiasi interpretazione dei sintomi radiologici in isolamento dalla clinica porta inevitabilmente ad errori diagnostici.

Al termine dell'analisi della radiografia, il radiologo deve tradurre i sintomi radiologici nel linguaggio dell'anatomia e della fisiologia patologica e presentare una conclusione scritta. La conclusione deve essere formulata in modo tale che non rimangano ambiguità o equivoci e che non possa essere interpretata nel senso opposto.

Diagnostica a raggi X.

I metodi diagnostici a raggi X occupano un posto di primo piano nell'esame completo dei pazienti polmonari. Permettono di identificare le strutture anatomiche dei cambiamenti patologici e valutarne la natura. Quando si decifra l'immagine dell'ombra su una radiografia, vengono determinate la localizzazione della lesione, le sue caratteristiche qualitative e la dinamica durante l'osservazione e il trattamento.

Ogni medico di medicina generale dovrebbe avere familiarità con la tecnica di analisi dei dati radiologici.

L'analisi di una radiografia diretta degli organi del torace inizia con le caratteristiche tecniche: vengono esclusi gli artefatti, vengono valutati la rigidità, il contrasto, il posizionamento del paziente, la simmetria dei campi polmonari e la posizione delle cupole del diaframma. Gli artefatti compaiono quando la pellicola è esposta alla luce, la sua superficie è danneggiata, un lavaggio inadeguato durante la lavorazione, ecc. Per identificare gli artefatti è necessario esaminare l'immagine radiografica in luce riflessa. In loro assenza la superficie della radiografia deve essere uniformemente opaca, la radiografia ha rigidità standard, se nella colonna toracica si individuano 3-4 spazi intervertebrali, le ombre delle costole non si sovrappongono al pattern polmonare, ed esso attraversa l'intero campo polmonare, ad eccezione di una zona larga 1,5-2 cm nelle parti laterali e 4 cm in quelle apicali del polmone. Nelle radiografie di maggiore rigidità, l'ombra mediana è eterogenea e la colonna vertebrale e le costole sono chiaramente visibili sullo sfondo.

Una radiografia è considerata contrastante se su di essa sono chiaramente visibili le ombre dei tessuti di diversa densità (pelle, tessuti molli, ossa) e i confini tra loro. Il primo confine è tra la zona della radiografia non coperta dal corpo umano (il maggior grado di annerimento) e la pelle, il secondo è tra i muscoli e le costole. Nella radiografia con contrasto sono chiaramente visibili i contorni esterni del muscolo sternocleidomastoideo (Fig. 1).

La stessa distanza tra l'asse di simmetria della radiografia e le articolazioni sternoclavicolari è indicatore del corretto posizionamento del paziente durante l'immagine. L'asse di simmetria è tracciato verticalmente attraverso i processi spinosi delle vertebre. L'avvicinamento di un'articolazione sternoclavicolare all'asse di simmetria indica che il paziente si sta girando in avanti con la stessa spalla. Quando il paziente è posizionato correttamente, gli spazi intercostali simmetrici hanno la stessa larghezza e la stessa distanza dall'asse di simmetria.

La posizione del diaframma dipende dalla profondità dell'ispirazione al momento dell'esecuzione della radiografia. Se viene eseguito a una profondità di inspirazione media (standard), il punto più alto dell'ombra della cupola del diaframma si trova a destra a livello del quinto spazio intercostale lungo la linea emiclavicolare, a sinistra - 1 - 1,5 cm più in basso. I contorni del diaframma sono arcuati e chiari, i seni osseo-diaframmatici e cardiofrenici sono appuntiti.

Strutture ossee. I cambiamenti nello scheletro del torace sono di origine congenita, legata all'età e traumatica e sono meno spesso causati da cambiamenti patologici nel tessuto osseo. Le costole non modificate su una radiografia appaiono come ombre piatte a forma di ferro di cavallo con un'espansione graduale davanti all'ombra della colonna vertebrale. La parte centrale dell'ombra della costa ha una struttura uniforme a maglia fine, densità maggiore nei frammenti posteriori e minore in quelli anteriori. Le sezioni corticali delle costole si distinguono per l'alta densità e i contorni netti. Le costole modificate possono essere a forchetta, con ispessimenti a clava all'estremità (rosario rachitico), collegate da ponti con calli ossei. Con l'età compaiono ossificazioni di varia forma e dimensione nelle parti cartilaginee delle costole. La localizzazione simmetrica di questi cambiamenti, coincidente con la parte cartilaginea della costola, consentirà di distinguerli dai focolai di tubercolosi.

A volte gli elementi delle ombre delle costole vengono scambiati per patologia pleurica. Ciò vale innanzitutto per la parte assottigliata delle visiere delle costole che ricoprono il fascio neurovascolare. Le ombre lineari delle visiere delle costole sono di elevata intensità, disposte simmetricamente, hanno lunghezze diverse, corrono parallele al bordo inferiore delle costole e si ripetono naturalmente, a partire dalle costole VI-VII.

I processi trasversali delle vertebre vengono talvolta confusi con linfonodi intratoracici ingrossati. I processi trasversali differiscono da questi ultimi per l'elevata densità, la forma rotonda regolare e la posizione simmetrica su entrambi i lati della colonna vertebrale (vedi Fig. 1).

Il pattern polmonare è formato da ombre vascolari che giacciono nel piano della radiografia e nella proiezione ortograda. Quando si valuta la struttura del pattern polmonare, vengono presi in considerazione numerosi parametri: tipo di ramificazione, lunghezza, tipo di rami finali, chiarezza dei contorni, numero (densità) delle ombre del pattern polmonare in aree simmetriche (rombi costali) .

Il normale schema polmonare è rappresentato sulla radiografia da ombre lineari ad albero. La loro larghezza diminuisce progressivamente dal centro verso la periferia, ciascuna ombra lineare si divide successivamente in due ombre di larghezza minore e termina con una ramificazione a forcella a distanza di 1,5-2 cm dalla pleura costale e 4 cm da quella apicale . I contorni del pattern polmonare sono chiari ovunque. Nelle aree simmetriche dei campi polmonari viene determinato lo stesso numero di ombre lineari.

Nella struttura del modello polmonare nella proiezione ortograda ci sono vasi sotto forma di ombre focali ovali o rotonde. Le ombre dei vasi nella proiezione ortograda differiscono dai fuochi tubercolari in quanto hanno una forma rotonda, contorni chiari, una struttura omogenea e da essi si estendono i cosiddetti adduttori e gambe abducenti (parti prossimali e distali della nave).

I bronchi di medie dimensioni possono presentarsi sotto forma di radure a forma di anello. Nella proiezione ortograda sembrano cerchi regolari e si trovano accanto ai vasi. Il diametro del lume bronchiale nella proiezione ortograda è uguale al diametro del vaso corrispondente.

La struttura del pattern polmonare può contenere ombre lineari sotto forma di strisce accoppiate larghe fino a 1-2,5 mm, causate dalla proliferazione del tessuto connettivo lungo i bronchi, i vasi e la pleura. La proliferazione del tessuto connettivo nel parenchima polmonare porta alla formazione di molteplici strutture cellulari di vario diametro sotto forma di radure a forma di anello.

Il quadro polmonare può essere rafforzato, impoverito, indebolito, deformato o assente. Un pattern polmonare potenziato è caratterizzato da una ramificazione dicotomica dei vasi in tutto il campo polmonare con un aumento del numero e dell'ampiezza delle ombre vascolari nel rombo costale. La trasparenza dei campi polmonari è ridotta.

Con un modello polmonare impoverito, i vasi di piccolo calibro non vengono identificati, i contorni dei vasi di medio calibro perdono la loro chiarezza e diventano intermittenti. Aumenta la distanza dai rami terminali delle ombre dei vasi al bordo del campo polmonare. La trasparenza dei campi polmonari aumenta.

Un quadro polmonare indebolito è caratterizzato dal fatto che i suoi elementi sono poco o per nulla definiti, poiché coperti da formazioni d'ombra patologiche.

Quando il modello polmonare è deformato, la dicotomia della divisione delle ombre vascolari viene interrotta, si notano la loro espansione sproporzionata, discontinuità e frattura. I contorni dei vasi perdono la loro chiarezza.

A polmoni degli orni. Sulla radiografia, sono formati dall'ombra di grandi vasi polmonari, sullo sfondo del quale vengono determinati i lumi dei grandi bronchi. La struttura della radice comprende la testa, la coda, il corpo e il lume del bronco intermedio (Fig. 2)

Testa- la confluenza delle ombre dei vasi che vanno dal lobo superiore alla radice. La testa si trova a livello del segmento anteriore della seconda costola a destra, a sinistra - 1,5 cm più in basso.

Coda- la confluenza delle ombre dei vasi provenienti dai lobi inferiori e medi a livello del segmento anteriore della 4a costa.

Corpo- ombre vascolari che si trovano tra la testa e la coda della radice, la loro larghezza è di 1,5-2 cm.

I bronchi dei lobi intermedi e inferiori sono visibili come strisce chiare che separano l'ombra dell'arteria polmonare dall'ombra del cuore. A sinistra, il lume del bronco lobare inferiore spesso non è determinato, poiché è ostruito dall'ombra del cuore.

L'ombra mediana sulla radiografia ha l'aspetto di un ovale, posizionato obliquamente rispetto all'asse di simmetria della radiografia (Fig. 3). È formato dalle ombre del cuore e dei grandi vasi. A destra, il bordo dell'ombra mediana è formato dall'atrio destro e dalla parte ascendente dell'arco aortico, a sinistra - la parte discendente dell'arco aortico dal cono dell'arteria polmonare, l'appendice dell'atrio sinistro , e il ventricolo sinistro.

Per valutare i parametri dell'ombra mediana, viene isolata la lunghezza del cuore: la linea che collega l'apice dell'angolo atriovasale con il punto più esterno dell'apice del cuore. La posizione dell'ombra del cuore è determinata dall'angolo di inclinazione della sua lunghezza rispetto alla linea orizzontale. Normalmente, questo angolo è 42-56°. La dimensione trasversale dell'ombra mediana è costituita dalle dimensioni di due parti: M 1 e M 2, che sono perpendicolari abbassate dai punti più distanti dei contorni destro e sinistro alla linea mediana; i valori M 1 e M 2 si riferiscono tra loro come 1:2.

Oscuramento sulla radiografia. Può essere dovuto a ragioni fisiologiche o patologiche. I tessuti molli del torace, dei muscoli e delle ghiandole mammarie, assorbendo le radiazioni dei raggi X, producono un oscuramento fisiologico. Sono caratterizzati da localizzazione simmetrica e coincidenza con la topografia delle formazioni anatomiche. Le ombre muscolari hanno una struttura omogenea, i loro confini si estendono oltre il campo polmonare.

Un aumento della densità del parenchima polmonare (infiammazione, tumore), un'ostruzione bronchiale compromessa, la compattazione della pleura o l'accumulo di liquido nella cavità toracica formano ombre patologiche sulla radiografia. La localizzazione dell'oscuramento sui lobi e sui segmenti può essere determinata solo con radiografie dirette e laterali.

In una radiografia laterale, il corretto posizionamento del paziente è determinato dall'ombra dello sterno, che dovrebbe essere stretto, a doppio contorno e formante i bordi.

I principali punti di riferimento quando si analizza una radiografia laterale sono le ombre delle pareti della trachea, delle scapole, del cuore, dell'arco aortico, delle cupole del diaframma e delle radici dei polmoni. Le ombre delle scapole sono indicate sotto forma di strisce a due contorni parallele alla colonna vertebrale dalla 2a alla 4a costola; l'ombra della trachea è chiaramente visibile prima della biforcazione.

L'ombra cardiovascolare si estende dal livello del quarto corpo vertebrale obliquamente verso il basso e anteriormente, fondendosi con le ombre del diaframma e della parete toracica anteriore. Nelle persone anziane, l'ombra dell'arco aortico è chiaramente visibile, sotto la quale sono visibili le ombre delle radici dei polmoni. In una radiografia laterale, le ombre delle radici sono sovrapposte, ma si possono vedere i contorni dei grandi vasi e dei bronchi. Nelle fotografie laterali, l'ombra della cupola del diaframma adiacente alla cassetta si trova più in alto.

IN Normalmente, le scissure interlobari non sono visibili su una radiografia laterale. La posizione approssimativa sull'immagine della fessura interlobare principale destra viene determinata (Fig. 4) tracciando una linea convenzionale dai corpi delle vertebre IV-V attraverso la radice fino al punto situato sulla cupola del diaframma tra la sua parte anteriore " /z e posteriore 2/z. La posizione della fessura interlobare aggiuntiva è determinata tracciando una perpendicolare dalla fessura interlobare principale nell'area della radice alla parete toracica anteriore. A sinistra, la fessura interlobare principale è determinata dalla linea da le vertebre toraciche III-IV attraverso la radice fino al seno osseo-frenico anteriore Le principali fessure interlobari separano i lobi superiori e medi da quelli inferiori a destra e da quelli superiori e inferiori a sinistra Un'ulteriore fessura interlobare a destra separa le lobi superiori e medi.

Riso. 4. Posizione dei solchi interlobari su una radiografia del torace in proiezione laterale (diagramma).

a - il centro della radice; b - punto che separa il terzo medio del diaframma; c - la base della perpendicolare, abbassata sullo sterno dal punto VD - il lobo superiore; SD - quota media; ND lobo inferiore.

I lobi dei polmoni sono divisi in segmenti e secondo la classificazione anatomica internazionale ci sono 10 segmenti in ciascun polmone (Fig. 5).

Riso. 5. Modello volumetrico della struttura segmentale dei polmoni (diagramma).

La localizzazione segmentale dei cambiamenti patologici ha un certo schema: i processi infiammatori non specifici sono spesso localizzati nei segmenti VIII-X, i tumori maligni - in III-V, la tubercolosi - nei segmenti I, II, VI. La conoscenza di questi modelli aiuta nella diagnosi differenziale.

Dopo aver determinato la posizione dell'ombra sulla radiografia, iniziamo ad analizzare l'ombra stessa. Gli oscuramenti possono essere localizzati intra ed extrapolmonari, singoli o multipli. Per lunghezza: totale, che occupa l'intero campo polmonare, subtotale, che occupa 2/3 del polmone e limitata, che occupa non più di due segmenti. La forma dell'ombra può essere sferica, triangolare, lineare. In base alle dimensioni, si distinguono ombre focali con un diametro fino a 1 cm e fuochi - più di 1 cm.

L'intensità dell'ombra è una misura dell'assorbimento dei raggi X. Un'ombra di bassa intensità corrisponde all'ombra longitudinale di un vaso di piccolo diametro, un'ombra di media intensità corrisponde alla sezione trasversale del vaso. Vengono confrontate le ombre ad alta intensità

la densità dell'ombra dello strato corticale della costola. Una caratteristica importante dell'ombra è la sua uniformità. I contorni esterni dell'ombra sono valutati come chiari, poco chiari, uniformi, irregolari, concavi, convessi, ecc.

Illumini e cavità. Formato a causa di un difetto nella struttura dei polmoni (meno tessuto). Nell'enfisema diffuso, tali radure non hanno confini chiari. Se la radura è limitata attorno al perimetro dalla compattazione marginale del tessuto polmonare, tale difetto viene chiamato cavità. Esistono cavità false e cavità vere. Le vere cavità vengono determinate sia sulle radiografie dirette che laterali o su due o più sezioni tomografiche. Le false cavità sono il risultato di combinazioni casuali di ombre.

Quando si valutano le cavità, vengono analizzati la posizione, il numero, la forma e la dimensione delle cavità. A seconda del grado di formazione della parete, le strisce si dividono in emergenti, fresche elastiche e vecchie fibrose. Quando si valutano le caratteristiche qualitative di una cavità, vengono analizzati il ​​tipo di contorno esterno ed interno della parete della cavità, la sua larghezza lungo il perimetro, la presenza di un livello di fluido o di sequestro in essa e lo stato del polmone che circonda la cavità.

L'esame tomografico degli organi del torace amplia la comprensione dei cambiamenti patologici identificati su una radiografia semplice. La tomografia consente di identificare le formazioni nei polmoni nascoste dall'ombra dello scheletro, dai grandi strati pleurici e dall'ombra del mediastino. Molto spesso, l'esame tomografico viene utilizzato nello studio dei processi patologici localizzati nelle aree dell'apice dei polmoni, della radice e del mediastino. Questo metodo consente di identificare inoltre cavità di decadimento, focolai, infiltrati non rilevabili sulle radiografie dirette e laterali, di studiare le caratteristiche qualitative del focolaio, delle pareti della cavità, delle condizioni del bronco drenante e del polmone circostante tessuto. Uno studio tomografico fornisce preziose informazioni sulle strutture anatomiche della radice polmonare, consente di diagnosticare i linfonodi ingrossati, studiare la loro struttura e la relazione con i grandi bronchi, valutare le condizioni del lume bronchiale, la loro deformazione, identificare la stenosi e studiare l'entità degli angoli di ramificazione dei bronchi. I tomogrammi a sfocatura obliqua possono confermare la presenza di cavità che non vengono rilevate con altri metodi. I tomogrammi eseguiti in diverse fasi della respirazione consentono di valutare lo stato di ventilazione nelle diverse parti dei polmoni, la natura del riempimento sanguigno dei grandi vasi e le variazioni del loro calibro a seconda della pressione nel torace, mentre è possibile valutare il grado di spostamento degli organi l'uno rispetto all'altro.

Le capacità diagnostiche di un medico possono essere ampliate attraverso l'uso di altre tecniche radiologiche: angiopolmonografia, chimografia a raggi X, elettroradiografia, tomografia computerizzata. Essendo aggiuntivi, vengono eseguiti per determinate indicazioni in un centro diagnostico e pneumologico.

L'analisi dei dati radiologici si completa con la stesura di un protocollo, che riflette le modifiche individuate sulla radiografia.

Schema per descrivere una radiografia diretta del torace

1. Parte del passaporto: cognome, nome, patronimico del paziente, età, data dell'esame radiografico, numero della radiografia.

2. Caratteristiche tecniche: rispetto degli standard di rigidità del contrasto, posizione del paziente, profondità di inspirazione.

3. La valutazione delle condizioni dei tessuti molli e delle strutture ossee riflette la corrispondenza di queste strutture anatomiche con l'aspetto normale nell'immagine in ombra.

4. La valutazione del quadro polmonare viene effettuata secondo i seguenti criteri: quadro polmonare non modificato, rafforzato, indebolito, impoverito, deformato, assente.

5. La valutazione della trasparenza dei campi polmonari si basa sulla descrizione dello scurimento e dello schiarimento sulla radiografia. Quando si descrivono le ombre, indicare: a) localizzazione, b) forma, c) dimensione, d) numero di ombre, e) omogeneità, f) natura dei contorni, g) estensione. Quando si descrivono radure o cavità, indicare le stesse caratteristiche di quando si descrivono le ombre (a, b, c, d), e determinare anche la chiusura e la chiarezza dei contorni esterni ed interni del muro e il suo spessore.

6. La valutazione delle condizioni delle radici dei polmoni comprende una descrizione della struttura della radice, della sua topografia e dell'ampiezza della presenza di inclusioni. Le deviazioni dalla norma identificate sono correlate con una delle sindromi patologiche: la radice è infiltrata, sclerotica, alterata policiclicamente, ecc.

7. La descrizione dell'ombra mediana comprende l'indicazione del tipo di ombra, della gravità degli archi cardiaci, del rapporto tra le dimensioni dei suoi singoli elementi e della loro posizione.

8. La descrizione dell'ombra del diaframma e dei seni diaframmatici comprende una valutazione della forma, della natura dei contorni, della posizione del diaframma e dell'ampiezza degli angoli dei seni.

9. La conclusione è un'analisi clinica e radiologica dei cambiamenti identificati sulla radiografia e può avere una diagnosi finale o sindromica.

I confronti anatomici a raggi X mostrano che ciascuna sindrome a raggi X corrisponde a una certa gamma di malattie polmonari.

I paralleli presentati nella Tabella 1 forniscono la chiave per fare una diagnosi quando si analizzano i materiali di un particolare paziente.

Il quadro clinico delle malattie respiratorie può essere rappresentato da sindromi di bronchite acuta o cronica, polmonite, idrotorace, pneumotorace, ostruzione bronchiale, intossicazione, allergie, disturbi funzionali di vari organi e apparati.

Tabella 1. Sindromi radiologiche delle malattie respiratorie.

	Malattia
ombra focale	Tubercolosi (focale), tumori, polmonite
Oscuramento lobare e segmentale senza segni di riduzione di volume dell'organo	Polmonite (batterica, virale, fungina), tubercolosi (infiltrativa)
Oscuramento lobare e segmentale con segni di riduzione di volume dell'organo	Tubercolosi complicata da ateleasi, tumori dei grossi bronchi, corpi estranei bronchiali
Oscuramento lobare e segmentale con segni di aumento del volume dell'organo	Tumori della pleura e dei polmoni, idrotorace, polmonite (Friedlander)
Ombra rotonda	Tubercoloma, tumori, polmoniti, formazioni disembriogenetiche, pleuriti incistate
Disseminazione, patologia del pattern polmonare	Tubercolosi, tumori, pneumoconiosi, lesioni allergiche, pneumosclerosi diffusa, granulomatosi, alveoliti, malattie ad eziologia sconosciuta
	Tubercolosi, ascessi, tumori, danni meccanici
Cambiamenti patologici nelle radici dei polmoni	Tubercolosi, tumori, lesioni allergiche, pneumosclerosi diffusa, granulomatosi
Allargamento dell'ombra mediastinica	Tumori, pleuriti, formazioni disembriogenetiche

DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA TUBERCOLOSI E DELLE MALATTIE NON TUBERCOLOSI DEL SISTEMA BRONCOPOLMONARE

Il riconoscimento della patologia broncopolmonare inizia con una valutazione dei dati dell'esame clinico e radiologico del paziente.

L'esame radiografico fornisce al medico le informazioni più affidabili, poiché consente di vedere un'immagine ombra dell'organo interessato. Si sa che il quadro skialogico di cambiamenti su una radiografia può esser rappresentato oscurando e schiarendo le sindromi.

Diagnosi e diagnosi differenziale della sindrome di blackout

L'oscuramento è la sindrome radiologica più comune, diagnosticata nel 50% dei pazienti con varie malattie respiratorie. L'oscuramento può essere causato da infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare, compromissione dell'ostruzione bronchiale, danni alle radici dei polmoni, al mediastino e alla pleura (Fig. 8, 9).

Riso. 8. Immagine a raggi X dell'oscuramento in base alla localizzazione del processo patologico negli organi del torace (diagramma).

1 - compattazione infiammatoria del lobo polmonare; 2 - pleurite costale; 3 - atelettasia del segmento.

Riso. 9. Sezione trasversale del torace. Immagine a raggi X dell'oscuramento a seconda della posizione del processo patologico (diagramma).

1 - nella parete toracica; 2 - nella cavità pleurica.

L'oscuramento causato dalla compattazione del parenchima polmonare è caratterizzato dall'identificazione di un'ombra di dimensione invariata di un segmento o lobo del polmone. E la pneumatosi o l'atelettasia di una parte del polmone provoca un oscuramento, caratterizzato da segni di diminuzione nella parte corrispondente del polmone. Il liquido libero o incistato nella cavità pleurica si riflette sulla radiografia sotto forma di oscuramento volumetrico e spostamento degli organi adiacenti nella direzione opposta al versamento. Va tenuto presente che le ombre dei processi patologici provenienti dalle costole, dai tessuti molli e da altri organi possono sovrapporsi ai campi polmonari. La radiografia multiassiale del torace consente di chiarire la localizzazione del processo. Ciò è facilitato anche dalla tomografia, dalla radiografia in varie modalità, dalla broncografia e dalla broncoscopia.

Le malattie polmonari, in cui l'opacizzazione è la principale sindrome radiologica, hanno diverse manifestazioni cliniche. Possono essere asintomatici, con sintomi lievemente espressi: in questi casi, la decifrazione dell'immagine scialogica dell'ombra è di particolare importanza.

La localizzazione dell'ombra indica che appartiene ad uno dei probabili sottogruppi di questa sindrome. In base alla localizzazione le opacità si dividono in intra ed extrapolmonari (Tabella 2).

Tabella 2. Caratteristiche radiologiche delle opacità intra ed extrapolmonari

raggi X caratteristica blackout	Opacizzazione intrapolmonare		Opacizzazione extrapolmonare
	compattazione del parenchima polmonare	ostruzione dei grandi bronchi	danno al mediastino, alla pleura e al diaframma
		Triangolare con apice rivolto verso la radice del polmone	Striscia o lineare, coincide con margine del campo polmonare lenticolare nell'area dei solchi interlobari
Posizione dei bordi rispetto al centro	Non esiste uno schema	Ombre concave al centro	Ombre convesse dal centro alla periferia
Lunghezza	Corrisponde alla dimensione di un segmento o di un lobo del polmone	Corrisponde a un segmento o lobo ridotto del polmone	Adiacente alla parete toracica, al mediastino, al diaframma e ai solchi interlobari

Per determinare la posizione dell'ombra, è necessario determinarne il centro. Se i contorni dell'ombra situati sul confine del campo polmonare vengono continuati mentalmente fino a formare un cerchio chiuso, se l'ombra è localizzata extrapolmonare, il suo centro sarà situato all'esterno del campo polmonare e se è intrapolmonare lo farà essere sullo sfondo del polmone (Fig. 10).

Riso. 10. Determinazione della posizione di un'ombra montata a parete in base alla posizione del suo centro (diagramma).

a - ombra intrapolmonare - centro all'interno del campo polmonare; b - ombra extrapolmonare - centro esterno al campo polmonare.

Allo stesso scopo, dovrebbe essere valutata l'entità dell'angolo che si forma tra il contorno dell'ombra patologica e il bordo della parete toracica, del mediastino o del diaframma. Un angolo ottuso indica che l'ombra è di origine extrapolmonare, mentre un angolo acuto indica che è intrapolmonare (Fig. 11).

Riso. undici. Determinazione della posizione di un'ombra parietale in base alla dimensione dell'angolo formato dal contorno interno della cavità toracica e dal bordo dell'ombra (diagramma).

Capitolo 8. Diagnosi radiologica di malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino

Capitolo 8. Diagnosi radiologica di malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino

METODI DI RADIAZIONE

L'esame radioterapico è parte integrante di un esame completo di tutti i pazienti con patologia toracica. I dati ottenuti nella maggior parte dei casi sono decisivi per stabilire la natura del processo patologico, nonché per valutarne la dinamica e i risultati del trattamento.

METODO A RAGGI X

Per esaminare pazienti con malattie e lesioni dei polmoni e del mediastino, possono essere utilizzati vari metodi e tecniche di radioterapia. L'esame di solito inizia con un esame radiografico. Nella prima fase vengono utilizzate le tecniche native e più accessibili: radiografia, fluorografia, fluoroscopia, tomografia lineare.

METODI RADIOGRAFICI NATIVI

Radiografia della mammella, indipendentemente dalla patologia attesa, viene prima eseguita sotto forma di fotografie panoramiche nelle proiezioni diretta (solitamente anteriore) e laterale (corrispondente al lato della lesione), ottenendo un'immagine in ombra di tutte le strutture anatomiche di questa la zona. Nella versione standard, lo studio viene eseguito in posizione verticale del paziente al culmine di un'inspirazione profonda (per aumentare il contrasto naturale dei polmoni). Inoltre, secondo le indicazioni, è possibile scattare fotografie in altre proiezioni (oblique), con il paziente in posizione orizzontale, in lateroposizione o durante l'espirazione. Per dettagliare le aree di interesse, è possibile scattare immagini mirate.

Fluorografia della cavità toracica viene utilizzata principalmente per studi di screening di massa (“preventivi”) allo scopo di individuare precocemente vari processi patologici, principalmente tubercolosi e cancro ai polmoni. Il vantaggio principale di questa tecnica è la sua efficienza e l'elevata produttività, che raggiunge 150 persone all'ora. Il nostro paese ha creato un intero sistema di tale fluorografia preventiva. Attualmente, la fluorografia grazie alla possibilità

l'ottenimento di immagini di grandi dimensioni cominciò ad essere utilizzato come tecnica diagnostica. Un vantaggio importante della radiografia e della fluorografia è la documentazione oggettiva dei cambiamenti identificati, che consente di giudicare in modo affidabile la loro dinamica confrontandoli con immagini precedenti o successive.

Utilizzo fluoroscopia quando si esaminano gli organi mammari, è limitato dalla significativa esposizione del paziente alle radiazioni, dalla mancanza di documentazione e dalla risoluzione inferiore. Dovrebbe essere effettuato solo secondo rigorose indicazioni dopo l'analisi di radiografie e fluorogrammi. Le principali aree di utilizzo della fluoroscopia: studi multiproiezione per uno studio completo di alcuni cambiamenti patologici, nonché valutazione degli organi e delle strutture anatomiche del torace nel loro stato funzionale naturale (mobilità del diaframma, apertura dei seni pleurici , pulsazione del cuore e dell'aorta, spostamento del mediastino, cambiamenti nell'ariosità del tessuto polmonare e mobilità delle formazioni patologiche durante la respirazione, la deglutizione, la tosse).

Tomografia lineare attualmente viene eseguita nei casi in cui è impossibile eseguire la TC, che dispone di informazioni diagnostiche significativamente maggiori. Tuttavia, la tomografia tradizionale, grazie alla sua disponibilità e al basso costo, è ancora utilizzata nella pratica clinica. Principali indicazioni per la tomografia dei polmoni e del mediastino:

Rilevazione della distruzione negli infiltrati infiammatori e tumorali;

Rilevazione di processi intrabronchiali (tumori, corpi estranei, stenosi cicatriziali);

Determinazione dell'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari e mediastinici;

Chiarimento della struttura della radice polmonare durante la sua espansione.

L'esame tomografico è indicato anche quando il processo patologico è scarsamente o per niente visibile sulle radiografie, ma la sua esistenza è indicata dai dati clinici.

QUADRO GENERALE DELL'OMBRA DEL PETTO

In un esame radiografico nativo (radiografia, fluorografia, fluoroscopia), l'immagine generale dell'ombra del torace in una proiezione diretta è costituita da due campi luminosi, situati simmetricamente nelle sezioni laterali della cavità toracica (polmoni), e un ombra mediana situata tra di loro. Sotto, la cavità toracica è separata dalla cavità addominale dal diaframma. Dall'esterno sui lati è visibile l'ombra della parete toracica.

I campi polmonari sono intersecati dalle ombre a strisce delle costole. Le loro sezioni posteriori si estendono dalla colonna vertebrale, si trovano orizzontalmente, convesse rivolte verso l'alto, hanno una larghezza minore e una maggiore intensità dell'ombra. Le sezioni anteriori delle costole si estendono obliquamente dalla parete toracica dall'alto verso il basso, con la convessità rivolta verso il basso, la loro ombra è meno intensa e più ampia. Il loro con-

Le cellule formate dal tessuto cartilagineo, che non assorbe i raggi X, sembrano staccarsi approssimativamente a livello della linea emiclaveare. In età avanzata, queste cartilagini iniziano a calcificarsi e diventano visibili.

Nella parte inferiore di entrambi i campi polmonari, nelle donne sono determinate le ombre delle ghiandole mammarie e negli uomini le ombre dei muscoli pettorali. Al loro centro sono spesso visibili le ombre più dense dei capezzoli. Nelle parti superiori delle pareti laterali del torace, all'esterno dei campi polmonari, sono visibili ombre di debole intensità delle scapole. Gli apici dei polmoni sono attraversati dalle clavicole.

L'ombra mediana in proiezione diretta è formata principalmente dal cuore, dall'aorta e dalla colonna vertebrale. Delle parti dello sterno in questa proiezione è visibile solo il manubrio con l'articolazione sternoclavicolare. Le vertebre toraciche in proiezione diretta quando esaminate con raggi X "duri" (più di 100 kV) sono visibili per tutta la loro lunghezza e con una tensione inferiore a 100 kV sono chiaramente visibili le ombre solo di alcune vertebre toraciche superiori . Nelle radiografie “dure” del mediastino, oltre a un'immagine d'ombra separata di strutture dense, nella parte superiore, rigorosamente lungo la linea mediana, è visibile anche il lume della trachea, che si divide a livello della V vertebra toracica nei bronchi principali destro e sinistro.

Nelle zone paramediastiniche dei campi polmonari tra le estremità anteriori delle costole II-IV ci sono ombre formate dalle radici dei polmoni. Alla loro formazione partecipano grandi vasi sanguigni, sezioni centrali dell'albero bronchiale, linfonodi e fibre. Normalmente, l'immagine delle radici dei polmoni è caratterizzata dalla struttura. In tutto il resto dei campi polmonari emerge un cosiddetto modello polmonare. Il suo substrato anatomico è normalmente costituito dai vasi intrapolmonari. Dal punto di vista sciologico vengono visualizzati sulle radiografie a seconda della loro posizione spaziale rispetto al corso dei raggi X. In una sezione longitudinale, i vasi hanno l'aspetto di ombre lineari, a forma di ventaglio, divergenti dalle radici dei polmoni alla periferia, dividendosi dicotomicamente, assottigliandosi gradualmente e scomparendo ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pleura viscerale. In una sezione trasversale (ortogonale), i vasi hanno l'aspetto di ombre rotonde o ovali con contorni lisci e chiari. I bronchi normalmente non producono un'immagine d'ombra e non partecipano alla formazione del modello polmonare.

Nella proiezione laterale, le immagini di entrambe le metà del torace sono sovrapposte, quindi dal punto di vista sciologico esiste un campo polmonare comune. Il cuore, l'aorta toracica, la colonna vertebrale e lo sterno forniscono un'immagine separata. Al centro della cavità toracica, attraversandola nella parte superiore dall'alto verso il basso e deviando leggermente posteriormente, sono visibili gli spazi aerei della trachea, dei bronchi principali e lobari. Dalla colonna vertebrale allo sterno in direzione obliqua, le ombre delle costole di entrambe le metà del torace scendono in avanti.

I lobi dei polmoni sono separati tra loro da fessure interlobari, che normalmente non sono visibili sulle radiografie. I confini tra loro diventano distinguibili quando il tessuto polmonare si infiltra nelle aree limitrofe alla pleura o quando la pleura interlobare stessa si ispessisce. Nella proiezione diretta, i lobi dei polmoni sono in gran parte sovrapposti. frontiere

i lobi sono più facili e più accuratamente determinati nelle proiezioni laterali. Le principali fessure interlobari decorrono dalla terza vertebra toracica al punto compreso tra il terzo medio e quello anteriore della cupola del diaframma. La piccola fessura interlobare si trova orizzontalmente dal centro della fessura principale allo sterno (vedi Fig. 8.1).

Riso. 8.1.Radiografie del torace in proiezioni laterali dirette (a), destra (b) e sinistra (c).

con designazione delle fessure interlobari

I lobi dei polmoni sono costituiti da unità anatomiche più piccole: segmenti. Sono aree di tessuto polmonare con un sistema separato di ventilazione e afflusso di sangue arterioso. Ci sono 10 segmenti broncopolmonari nel polmone destro e 9 nel polmone sinistro.

La struttura segmentale dei polmoni è mostrata nella tabella. 8.1.

Tabella 8.1. Struttura segmentale dei polmoni

I segmenti non hanno membrane, quindi i confini tra loro sono normalmente indistinguibili. Cominciano a differenziarsi solo quando il tessuto polmonare diventa più denso. Ogni segmento viene proiettato sulle radiografie in linea retta

e proiezioni laterali in un determinato luogo, che consente radiograficamente di stabilire con precisione la localizzazione segmentale del processo patologico (Fig. 8.2).

Riso. 8.2. Diagrammi dei segmenti polmonari nei laterali diritto (a), destro (b) e sinistro (c).

proiezioni

SPECIALI TECNICHE DI CONTRASTO RADIOGRAFICO

La radiografia, la fluorografia e la fluoroscopia forniscono una quantità abbastanza ampia di informazioni sulle condizioni dei polmoni e del mediastino, ma per determinare la natura e i dettagli dei processi patologici è spesso necessario

Di più. In questi casi vengono inoltre utilizzate speciali tecniche di ricerca del contrasto a raggi X: broncografia, angiopolmonografia, pneumomediastinografia, pleurografia, fistulografia.

Broncografia consente di ottenere un'immagine dell'intero albero bronchiale quando vi viene introdotto RCS (vedi Fig. 8.3). Per questi scopi vengono solitamente utilizzati preparati contenenti iodio a base di olio o idrosolubili. La broncografia viene solitamente eseguita in anestesia locale. L'anestesia generale è necessaria principalmente nei pazienti con insufficienza respiratoria e nei bambini in età prescolare. Le indicazioni per la broncografia sono il sospetto di bronchiectasie, anomalie e malformazioni dei bronchi, restringimento della cicatrice, tumori intrabronchiali, fistole bronchiali interne. Nonostante il suo elevato contenuto informativo, l’utilizzo di questa tecnica è attualmente fortemente limitato a causa della sua invasività da un lato e delle grandi capacità diagnostiche della TC dall’altro.

Riso. 8.3. Broncogrammi del polmone destro nelle proiezioni frontale (a) e laterale (b).

Angiopolmonografia- Esame radiografico con contrasto dei vasi della circolazione polmonare. Di solito viene eseguito mediante cateterizzazione Seldinger della vena femorale, seguito dal passaggio del catetere attraverso la vena cava inferiore, l'atrio destro e il ventricolo destro nel tronco comune dell'arteria polmonare, nel quale viene iniettato un mezzo di contrasto iodato idrosolubile. Le immagini scattate in serie mostrano in sequenza entrambe le fasi del flusso sanguigno: arterioso e venoso (Fig. 8.4). L'uso di questa tecnica è indicato per l'identificazione affidabile e la caratterizzazione dettagliata delle lesioni vascolari polmonari: aneurismi, restringimenti, patologie congenite

sviluppo, tromboembolia, nonché per chiarire il grado di danno al tronco e ai rami principali dell'arteria polmonare nel cancro del polmone centrale e nei tumori maligni del mediastino.

Riso. 8.4. Angiopolmogrammi nelle fasi arteriosa (a) e venosa (b).

Pneumomediastinografia viene eseguita con l'introduzione preliminare di gas nel mediastino, che consente di stabilire in modo affidabile la posizione topografico-anatomica (nel polmone o nel mediastino) delle neoplasie situate nella zona polmonare-mediastinica di confine (vedere Fig. 8.5).

Riso. 8.5. Radiografie del torace in proiezione diretta: a) nativa (espansione dell'ombra del “cuore” a sinistra); b) pneumomediastinogramma (gas iniettato nel mediastino ha staccato il tumore proveniente dal lobo sinistro del timo dal cuore)

Pleurografia- contrasto artificiale della cavità pleurica con l'introduzione in essa di RCS idrosolubile o a base oleosa mediante puntura o attraverso un tubo di drenaggio. Questa tecnica viene utilizzata principalmente nell'empiema pleurico incistato, quando è necessario stabilire l'esatta posizione, dimensione e forma della cavità, nonché eventuali fistole broncopleuriche (vedi Fig. 8.6).

Riso. 8.6. Pleurogramma nella proiezione laterale sinistra. Empiema pleurico insacculato

Fistolografia utilizzato per le fistole esterne del torace per stabilirne il tipo, la direzione, l'estensione, la connessione con l'albero bronchiale e determinare l'origine del processo purulento.

Nonostante l’elevato contenuto informativo, l’uso di tecniche speciali è attualmente fortemente limitato a causa della loro invasività da un lato e delle grandi capacità diagnostiche della TC dall’altro.

SINDROMI RADIOGRAFICHE DELLE MALATTIE POLMONARI

Le manifestazioni radiografiche dei processi patologici nei polmoni sono molto diverse, ma si basano solo su 4 fenomeni: ombreggiatura dei campi polmonari, schiarimento dei campi polmonari, cambiamenti nel modello polmonare, cambiamenti nelle radici dei polmoni.

L'ombreggiamento dei polmoni è spesso causato dall'accumulo di essudato infiammatorio o di liquido edematoso negli alveoli, da una diminuzione dell'ariosità dei polmoni dovuta a una ridotta ostruzione bronchiale o a causa della compressione dei polmoni e dalla sostituzione del parenchima polmonare con patologie patologiche. tessuti. Va tenuto presente che questo fenomeno può essere causato anche da processi extrapolmonari: neoplasie della parete toracica, del diaframma e del mediastino, sporgenti nei campi polmonari; accumulo di liquido nelle cavità pleuriche.

La compensazione è dovuta a una diminuzione della massa tissutale per unità di volume del polmone. Ciò si verifica quando aumenta l'ariosità dell'intero polmone o di parte di esso, oppure quando si formano cavità d'aria nel parenchima polmonare. Inoltre, lo schiarimento del campo polmonare può essere dovuto all'accumulo di gas nella cavità pleurica.

Un cambiamento nel modello polmonare si verifica a causa della componente interstiziale o di una violazione del flusso sanguigno e linfatico nei polmoni.

Il cambiamento nell'immagine radiografica delle radici dei polmoni è dovuto al danneggiamento dei loro elementi strutturali: vasi, bronchi, fibre, linfonodi.

Questi fenomeni scialologici possono essere dettagliati a seconda della loro estensione, forma, struttura e contorno. Esistono 9 sindromi radiologiche, che riflettono quasi tutte le diverse patologie dei polmoni (Fig. 8.7).

L'analisi dell'immagine radiografica dei polmoni dovrebbe iniziare con la distinzione tra "norma" e "patologia". Se ci sono cambiamenti patologici, è necessario determinare quale sindrome radiologica si manifesta, il che restringerà immediatamente in modo significativo la gamma di possibili malattie e faciliterà la diagnosi differenziale. La fase successiva è intra-sindacale

Riso. 8.7.Schemi di sindromi radiologiche di malattie polmonari. 1. Ombreggiatura estesa del campo polmonare. 2. Ombreggiatura limitata. 3. Ombra rotonda. 4. Foci e diffusione focale limitata. 5. Ampia diffusione focale. 6. Ampia illuminazione. 7. Illuminazione limitata. 8. Cambiamento nel modello polmonare. 9. Cambiamenti nelle radici dei polmoni

Diagnostica romana con determinazione della natura generale del processo patologico e della forma nosologica specifica della malattia.

Sindrome di ombreggiamento esteso del campo polmonare. Il processo patologico riflesso da questa sindrome è determinato dalla posizione del mediastino e dalla natura dell'ombreggiamento (vedi Fig. 8.8 - 8.10). La posizione del mediastino e la natura dell'ombreggiamento in varie malattie sono mostrate nella Tabella. 8.2.

Ombreggiatura limitata può causare sia cambiamenti nei polmoni che processi extrapolmonari. Quando si inizia a decifrare questa sindrome, è prima necessario stabilire la localizzazione anatomica del processo patologico: parete toracica, diaframma, mediastino, polmoni. Nella maggior parte dei casi, ciò può essere ottenuto nel modo più semplice: con l'aiuto dell'esame radiografico multiproiezione.

dovaniya. I processi che emanano dalla parete toracica sono ampiamente adiacenti ad essa e si spostano durante la respirazione nella stessa direzione delle costole. I processi emanati dal diaframma sono naturalmente strettamente correlati ad esso. Le neoplasie mediastiniche che sporgono nei campi polmonari si localizzano per lo più nell'ombra mediana, non si muovono durante la respirazione, respingono e comprimono alcune strutture anatomiche del mediastino.

La localizzazione decisamente intrapolmonare del processo patologico è evidenziata dalla sua localizzazione all'interno del campo polmonare in tutte le proiezioni (l'unica eccezione è il fluido nella fessura interlobare) e dallo spostamento dell'area patologicamente alterata durante la respirazione e la tosse insieme agli elementi

Tabella 8.2. Posizione del mediastino e natura dell'ombreggiamento in varie patologie

polmone Molto spesso, questa sindrome mostra infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare di varie eziologie, atelettasia segmentale, pneumosclerosi locale (vedi Fig. 8.11, 8.12).

Sindrome dell’ombra rotonda- ombreggiatura limitata, mantenendo in tutte le proiezioni la forma di cerchio, semicerchio, ovale superiore a 12 mm. In questo caso è anche necessario innanzitutto stabilire la localizzazione del processo patologico: si trova all'esterno o intrapolmonare. Tra i processi intrapolmonari, i più comuni sono tumori, cisti, tubercolosi (infiltrativa, tubercoloma), aneurismi vascolari e sequestro polmonare. Quando si differenziano questi processi, è necessario prestare attenzione al numero di ombre, ai loro contorni e alla struttura, nonché alla dinamica dell'immagine radiografica. Nonostante le differenze nell'immagine scialogica dei processi patologici sferici, la loro differenziazione rimane un compito difficile. Tuttavia, a volte è possibile con un alto grado di probabilità assumere il substrato morfologico di un'ombra rotonda: una singola formazione e ingrossamento dei linfonodi della radice polmonare - cancro periferico; formazioni multiple - metastasi; formazione singola con massiccia calcificazione caotica o maculata - amartoma; formazione con pulsazione indipendente - aneurisma vascolare (Fig. 8.13).

Foci e diffusioni focali limitate- ombre rotonde, poligonali o di forma irregolare fino a 12 mm di dimensione, la cui base anatomica è il lobulo del polmone. Diverse lesioni situate nelle vicinanze sono designate come un gruppo di lesioni. Le disseminazioni limitate sono focolai multipli identificati su una radiografia, localizzati in non più di due segmenti. Nella maggior parte dei casi, questa sindrome presenta tubercolosi focale, cancro periferico, metastasi, atelettasia lobulare e polmonite ab ingestis (Fig. 8.14).

Sindrome da disseminazione focale estesa- lesioni dei polmoni la cui estensione supera i due segmenti (disseminazione diffusa) e lesioni di entrambi i polmoni (disseminazione diffusa). In base alla dimensione delle lesioni, si distinguono 4 tipi di eruzioni cutanee: miliare (la dimensione delle lesioni arriva fino a 2 mm), piccola focale (3-4 mm), media focale (5-8 mm), grande focale ( 9-12 millimetri). Le sindromi più comuni di disseminazione focale estesa comprendono tubercolosi disseminata, sarcoidosi, carcinomatosi, pneumoconiosi ed edema polmonare alveolare (Fig. 8.15).

Sindrome di vasto schiarimento del campo polmonare. Dei processi patologici extrapolmonari, questa sindrome rappresenta il pneumotorace totale (Fig. 8.16).

Quando la differenziazione intrasindromica dei processi patologici intrapolmonari dovrebbe prima di tutto valutare la loro prevalenza. Sono disponibili 3 opzioni per la compensazione estesa: totale bilaterale, totale unilaterale, subtotale unilaterale.

La guarigione bilaterale totale è spesso causata da enfisema polmonare e ipovolemia della circolazione polmonare in alcuni difetti cardiaci congeniti (tetralogia di Fallot, stenosi isolata dell'arteria polmonare).

Lo schiarimento totale unilaterale il più delle volte mostra ostruzione valvolare del bronco principale, iper-compensazione

Riso. 8.8. Ombreggiamento totale omogeneo dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino verso l'ombreggiato (atelettasia del polmone sinistro)

Riso. 8.9. Ombreggiamento totale eterogeneo dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino verso l'ombreggiato (cirrosi del polmone sinistro)

Riso. 8.10. Ombreggiatura totale omogenea dell'emitorace sinistro con spostamento del mediastino sul lato opposto (idrotorace totale sinistro)

Riso. 8.11. Ombreggiatura limitata del polmone destro - atelettasia del lobo superiore

Riso. 8.12. Ombreggiatura limitata del polmone destro: polmonite segmentale

Riso. 8.13. Sindrome dell'ombra rotonda - gamar-tom

Riso. 8.14. Disseminazione focale limitata nel lobo superiore del polmone destro (tubercolosi focale)

Riso. 8.15. Disseminazione miliare bilaterale diffusa dei polmoni

Riso. 8.16. Illuminazione totale unilaterale

Riso. 8.17. Pulizia limitata del campo polmonare sinistro (pneumotorace limitato)

pneumatosi di un polmone con atelettasia o assenza dell'altro polmone, tromboembolia e agenesia di uno dei rami principali dell'arteria polmonare.

Lo schiarimento subtotale unilaterale si osserva in caso di compromissione valvolare della pervietà del bronco lobare a causa della sua parziale ostruzione meccanica da parte di un tumore o di un corpo estraneo; con iperpneumatosi compensatoria di una parte del polmone dovuta ad atelettasia o asportazione di un altro lobo dello stesso polmone; con tromboembolia del ramo lobare dell'arteria polmonare; con enfisema lobare congenito.

Sindrome della lucidità limitata rappresenta un aumento locale della trasparenza del campo polmonare, che può avere forma anulare o irregolare. I processi intrapolmonari più comuni evidenziati da questo quadro sono le cisti vere e false, l'ipoplasia cistica, le bolle enfisematose, gli ascessi, le forme distruttive di tubercolosi.

lesioni, forma cavitaria di cancro periferico. Tra i processi extrapolmonari, questa sindrome si manifesta più spesso come pneumotorace limitato, ernia diaframmatica, condizioni dopo la chirurgia plastica dell'esofago con lo stomaco o l'intestino (Fig. 8.17). La sindrome di pulizia limitata dei polmoni può imitare una varietà di cambiamenti patologici nelle costole: deformità congenite, fusioni di costole adiacenti, tumori, processi infiammatori (osteomielite, tubercolosi).

Sindrome da cambiamento del pattern polmonare- tutte le deviazioni dall'immagine radiografica del normale schema polmonare, che si manifestano con aumento, impoverimento o deformazione.

Il rafforzamento del modello polmonare è un aumento del numero e del calibro dei suoi elementi per unità di area del campo polmonare. Ciò si verifica a causa della congestione dei polmoni con alcuni difetti cardiaci congeniti e acquisiti o dello sviluppo eccessivo del tessuto connettivo.

L'esaurimento del pattern polmonare, al contrario, si manifesta con una diminuzione del numero e del calibro dei suoi elementi per unità di area del campo polmonare. Ciò si osserva con ipovolemia della circolazione polmonare con difetti cardiaci congeniti con stenosi dell'arteria polmonare; gonfiore del tessuto polmonare con stenosi della valvola bronchiale e iperpneumatosi; con enfisema.

La deformazione è un cambiamento nel corso normale, nella forma e nelle irregolarità dei contorni degli elementi del modello polmonare, nonché un cambiamento che ne provoca l'aspetto a rete e fibroso. Un quadro simile si osserva spesso nella bronchite cronica, nella pneumoconiosi e nella pneumosclerosi (vedi Fig. 8.18).

Sindrome del polmone radicale manifestato da un cambiamento nelle loro dimensioni e forma, deterioramento della struttura dell'immagine, irregolarità e contorni sfocati. Per stabilire la natura del processo patologico, insieme alle caratteristiche del quadro scialologico, è necessario tenere conto se questi cambiamenti sono unilaterali o bilaterali (Fig. 8.19). I cambiamenti nelle radici dei polmoni in varie malattie sono mostrati nella tabella. 8.3.

Riso. 8.18. Miglioramento diffuso e de- Riso. 8.19. Tomografia del seno in proiezione anteriore

la formazione del modello polmonare, soprattutto. Espansione radicale bilaterale

più pronunciato nei compartimenti basali, a causa di un aumento di quello linfatico

lah dei linfonodi polmonari

Tabella 8.3.Cambiamenti nelle radici dei polmoni in varie malattie

L'approccio sindromico alla diagnosi radiografica delle malattie respiratorie è piuttosto fruttuoso. Un'analisi dettagliata delle caratteristiche dell'immagine radiografica in molti casi fornisce una corretta determinazione della natura della patologia broncopolmonare. I dati ottenuti dall'esame a raggi X servono anche come base per un ulteriore esame razionale dei pazienti che utilizzano altri metodi di imaging con radiazioni: metodi a raggi X, risonanza magnetica, ultrasuoni e radionuclidi.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA A RAGGI X

La TC è il metodo più informativo per la diagnosi radiologica delle malattie respiratorie. Quando clinicamente indicata e disponibile, la TC deve essere eseguita al posto della tomografia lineare e prima di qualsiasi studio con contrasto a raggi X. Allo stesso tempo, è consigliabile eseguire la TC dei polmoni e del mediastino dopo un attento studio dei risultati del tradizionale esame radiografico nativo (radiografia, fluoroscopia). Il ruolo della TC è estremamente aumentato in caso di risultati negativi dell'esame radiologico convenzionale di pazienti con dati clinici allarmanti: mancanza di respiro progressiva e immotivata, emottisi, rilevamento di cellule atipiche o Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

Lo studio TC standard primario consiste nell'ottenere una serie di sezioni tomografiche adiacenti dagli apici dei polmoni al fondo dei seni costofrenici posteriori in condizioni di contrasto naturale (TC nativa) al culmine di un'inspirazione trattenuta. La migliore visualizzazione delle strutture intrapolmonari si ottiene con l'esame TC nel cosiddetto

finestra elettronica polmonare richiesta (-700...-800 HU). In questo caso i polmoni vengono visualizzati come campi grigio scuro, contro i quali sono visibili le sezioni longitudinali e trasversali dei vasi sanguigni che formano il disegno polmonare, nonché i lumi dei bronchi fino a quelli subsegmentali compresi. Nelle sezioni subpleuriche si distinguono i singoli elementi dei lobuli polmonari: una sezione trasversale o longitudinale di arterie e vene intralobulari, setti interlobulari. Il tessuto polmonare all'interno dei lobuli è uniforme ed omogeneo. I suoi indicatori densitometrici sono normalmente relativamente stabili e vanno da -700... -900 HU (Fig. 8.20).

Gli organi e le strutture anatomiche del mediastino ricevono un'immagine chiara e separata quando si utilizza una finestra elettronica dei tessuti molli (+40 HU) (Fig. 8.21).

La parete toracica sulle tomografie computerizzate, a differenza delle radiografie, riceve una visualizzazione differenziata delle strutture anatomiche: pleura, muscoli, strati di grasso. Le nervature sulle sezioni assiali sono rappresentate in modo frammentario, poiché la loro posizione non corrisponde al piano di scansione.

Se non ci sono cambiamenti, lo studio può essere completato in questa fase. Se vengono rilevati cambiamenti patologici, viene determinata la loro localizzazione e viene eseguita l'analisi anatomica e densitometrica. Per chiarire la natura dei processi patologici, possono essere utilizzate speciali tecniche TC: TC ad alta risoluzione, tecnica dell'immagine con contrasto, angiografia TC, TC dinamica ed espiratoria, studio poliposizionale.

TAC ad alta risoluzioneè obbligatorio quando si studiano pazienti con processi disseminati, enfisema, bronchiectasie.

Tecnica di miglioramento dell'immagine a contrasto indicato principalmente per identificare alterazioni purulento-necrotiche. Non esiste una rete vascolare nella loro zona, quindi gli indicatori densitometrici non aumentano dopo la somministrazione endovenosa di RCS.

Tecnica dell'angio-TCè una priorità nella diagnosi di embolia polmonare, anomalie e difetti dei vasi sanguigni,

Riso. 8.20.Tomografia computerizzata nativa del torace nella finestra polmonare

Riso. 8.21.Scansione TC del seno nativo in una finestra dei tessuti molli

nel risolvere il problema della diffusione di un processo tumorale maligno dei polmoni e del mediastino all'aorta, all'arteria polmonare, alla vena cava, al cuore; nella valutazione dei linfonodi broncopolmonari e mediastinici.

TC dinamica, che consiste nell'eseguire una serie di tomografie allo stesso livello dopo la somministrazione endovenosa di RCS, viene utilizzata nella diagnosi differenziale delle formazioni patologiche rotondeggianti nei polmoni.

TC espiratoria si basa sul confronto dei cambiamenti anatomici e degli indicatori densitometrici del tessuto polmonare durante l'inspirazione e l'espirazione. L'obiettivo principale di tale studio è rilevare lesioni ostruttive dei piccoli bronchi.

CT poliposizionale- questo è uno studio in diverse posizioni del paziente (di solito sulla schiena e sullo stomaco). Può essere utilizzato per distinguere tra ipoventilazione fisiologica e compattazione patologica del tessuto polmonare, poiché a seguito della ridistribuzione dell'influenza gravitazionale che si verifica, le sezioni posteriori ipoventilate dei polmoni ripristinano la loro ariosità e la compattazione del tessuto polmonare viene mantenuta indipendentemente dalla posizione del corpo del paziente.

Ulteriori informazioni sullo stato delle strutture anatomiche del torace sono fornite dalle tecnologie di riforma multiplanare e di trasformazione tridimensionale. La riforma multiplanare è della massima importanza nell'esame TC di vasi e bronchi. Il programma di conversione della superficie ombreggiata volumetrica (SSD) fornisce la massima chiarezza delle immagini delle costole, dei vasi intrapolmonari circondati da tessuto polmonare contenente aria, della trachea e dei bronchi contenenti aria e dei vasi con contrasto del mediastino (vedere Fig. 8.22 ). Il programma di massima intensità (Max IP) è diventato il più diffuso nella diagnosi della patologia vascolare toracica (vedi Fig. 8.23).

Riso. 8.22.Tomografia computerizzata del seno con imaging a superficie ombreggiata (SSD)

Riso. 8.23.TAC del torace con immagini di proiezione di massima intensità (MIP) sul piano coronale

RISONANZA MAGNETICA

Per diagnosticare le malattie respiratorie e mediastiniche, la risonanza magnetica non è attualmente ampiamente utilizzata. La priorità è data alla TC a raggi X. Tuttavia, la risonanza magnetica presenta anche alcuni vantaggi. Pertanto, è preferibile alla TC nella valutazione delle radici dei polmoni, della pleura e della parete toracica. Con un esame RM del mediastino, è possibile distinguere con sicurezza tra tessuti e strutture contenenti liquidi, comprese le formazioni vascolari, in base alla differenza nelle caratteristiche di rilassamento. L'efficacia della risonanza magnetica aumenta in condizioni di potenziamento del contrasto, che consente di rilevare l'infiltrazione di tumori maligni nella pleura, nella parete toracica e nei grandi vasi. In questo caso, è anche possibile determinare il tessuto tumorale attivo dopo la chemioradioterapia, stabilire la necrosi nei tumori e trovare segni di ipervascolarizzazione. È possibile il riconoscimento affidabile del tromboembolismo del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare. Sono in fase di sviluppo tecniche per il contrasto dell'inalazione dei polmoni.

METODO ULTRASUONI

Con l'ecografia mammaria, la parete toracica, la pleura costale e diaframmatica, il mantello polmonare, il cuore, l'aorta toracica e i suoi rami, la vena cava, il tronco e i rami principali dell'arteria polmonare, il timo, i linfonodi mediastinici, la cupola del diaframma, l'arteria costale seni diaframmatici.

La scansione delle strutture anatomiche intratoraciche viene eseguita principalmente mediante approcci intercostali, sottocostali, parasternali e soprasternali.

Negli ecogrammi della parete toracica degli spazi intercostali, i tessuti molli (pelle, grasso sottocutaneo, muscoli), le costole e la superficie del polmone vengono normalmente visualizzati in modo coerente. Le costole hanno l'aspetto di linee arcuate iperecogene con ombre acustiche divergenti a forma di cono. Con i moderni scanner, grazie alla loro alta risoluzione, è possibile distinguere tra la pleura costale e il polmone. Una sottile linea iperecogena fissa si trova sulla superficie interna dei muscoli intercostali, che è un riflesso della pleura parietale. Più in profondità si determina una linea iperecogena più ampia e luminosa della superficie del polmone aereo, che si muove in sincronia con la respirazione lungo la parete toracica. Il seno pleurico con una quantità fisiologica di liquido può essere localizzato come uno spazio anecogeno sottile a forma di fessura, nel quale, durante la respirazione, viene determinato un polmone mobile iperecogeno e di forma angolare.

Con la scansione sottocostale vengono visualizzati anche il fegato, la milza e la cupola del diaframma, che si presenta come una sottile linea ecogena spessa 5 mm, che si muove con la respirazione.

Gli organi mediastinici si trovano dagli approcci parasternali e soprasternali. Il suo tessuto adiposo dà un'immagine omogenea ecopositiva, sullo sfondo

che mostra grandi vasi sanguigni econegativi. I linfonodi invariati hanno una forma ovale con una lunghezza lungo l'asse maggiore fino a 10 mm con contorni lisci e chiari.

In generale, quando si esaminano pazienti con danni al sistema respiratorio, il metodo ad ultrasuoni è abbastanza informativo per:

Stabilire la presenza, il volume, la localizzazione e la natura del fluido nelle cavità pleuriche;

Diagnosi di neoplasie della parete toracica e della pleura;

Differenziazione delle neoplasie tissutali, cistiche e vascolari del mediastino;

Rilevazione di processi patologici (infiltrati infiammatori, tumori, ascessi, atelettasia, pneumosclerosi) nelle parti subpleuriche dei polmoni;

Valutazioni dei linfonodi mediastinici;

Diagnosi di tromboembolia del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare.

METODO RADIONUCLIDE

Gli studi sui radionuclidi dei polmoni e del mediastino vengono attualmente eseguiti utilizzando tecniche di scintigrafia planare, SPECT e PET. Direzioni principali:

Studio dei processi fisiologici che costituiscono la base della respirazione esterna: ventilazione alveolare, diffusione alveolo-capillare, flusso sanguigno capillare (perfusione) del sistema di circolazione polmonare;

Diagnosi di embolia polmonare;

Diagnosi di tumori maligni dei polmoni;

Determinazione delle lesioni tumorali dei linfonodi mediastinici;

Diagnosi del gozzo mediastinico.

Per valutare la ventilazione alveolare e la pervietà bronchiale viene utilizzata la tecnica della scintigrafia inalatoria (ventilazione). Ai pazienti viene somministrata una miscela di gas contenente un nuclide radioattivo da inalare. Il gas inerte più comunemente utilizzato è lo xeno-133 (133 Xe) e un aerosol di microsfere di albumina sierica umana (MSA) marcate con tecnezio-99 m (99 m Tc). L'immagine scintigrafica risultante fornisce informazioni sul flusso di gas nelle varie parti dei polmoni. Luoghi di ridotto accumulo di radiofarmaci corrispondono ad aree di ventilazione ridotta. Ciò si osserva in qualsiasi malattia broncopolmonare accompagnata da compromissione della pervietà bronchiale, ventilazione alveolare, diffusione alveolo-capillare (stenosi bronchiale tumorale e cicatriziale, bronchite ostruttiva, asma bronchiale, enfisema, pneumosclerosi).

Lo stato del flusso sanguigno nella circolazione polmonare viene valutato mediante scintigrafia perfusionale. Una soluzione contenente macroaggregati o microsfere di albumina sierica umana marcata con 99m Tc (99m Tc-MAA o 99m Tc-MCA) viene iniettata per via endovenosa. Queste particelle entrano nella circolazione polmonare, dove, a causa del loro parente

Le pezzature particolarmente grandi vengono trattenute per breve tempo nel letto capillare. I quanti γ emessi dal radionuclide vengono registrati dalla telecamera γ (vedi Fig. 8.24). Quando i vasi sanguigni dei polmoni sono danneggiati, i macroaggregati (microsfere) non penetrano nella rete capillare delle aree patologicamente alterate dei polmoni, che appariranno sugli scintigrammi come difetti di accumulo di radionuclidi. Questi disturbi del flusso sanguigno polmonare possono essere causati da una varietà di malattie e sono quindi aspecifici.

L'esame con radionuclidi dei pazienti con sospetta EP comprende la scintigrafia simultanea di perfusione e ventilazione. Per la massima affidabilità è necessaria l'analisi degli scintigrammi

Riso. 8.24.Serie di tomografie computerizzate a emissione di fotone singolo di perfusione dei polmoni nei piani frontale (a), sagittale (b) e assiale (c)

combinare con i dati radiografici. La coincidenza dei difetti di perfusione con aree di ombreggiatura polmonare sulle radiografie aumenta significativamente la probabilità di embolia polmonare.

Per identificare neoplasie maligne ai polmoni e lesioni tumorali dei linfonodi mediastinici, scintigrafia con radiofarmaci tumore-tropici (il più delle volte 99m Tc-MIBI, 99m Tc-tetrofosmina, 201 Tl) e PET con radiofarmaci a base di positroni a vita ultrabreve radionuclidi che emettono (FDG - fluorodesossiglucosio maggiormente preferito). In termini di informazioni diagnostiche, queste tecniche con radionuclidi sono superiori alla TC. Dal punto di vista diagnostico, la combinazione di PET e TC è ottimale (vedi Fig. 8.25 sull'inserto colorato).

Per diagnosticare il gozzo mediastinico, è meglio eseguire la scintigrafia con 123 I-sodio iodato radiofarmaceutico o 99m Tc-pertecnetato. La diagnosi è confermata dall'accumulo di iodio radioattivo sotto l'incisura sternale (vedi Fig. 8.26 sull'inserto colorato).

SEMIOTICA DELLE RADIAZIONI DELLE MALATTIE DEL POLMONE, DELLA PLEURA E DEL MEDIASTINO

Polmonite acuta

un'area di compattazione con contorni poco chiari all'interno di 1-2 segmenti di una struttura omogenea o eterogenea, contro la quale sono visibili gli spazi aerei dei bronchi (vedi Fig. 8.27, 8.28).

Ascesso polmonare acuto

Raggi X, tomografia lineare, TC: una cavità di forma rotonda contenente liquido e spesso sequestra (vedi Fig. 8.29, 8.30).

Bronchiectasie

ispessimento, trasformazione fibrosa o cellulare del modello polmonare nell'area della parte compattata e ridotta di volume del polmone (il più delle volte i segmenti basali).

Riso. 8.27.Radiografia in proiezione diretta. Polmonite del lato sinistro

Riso. 8.28.Tomogramma computerizzato. Polmonite del lato destro

Riso. 8.29. Radiografia in proiezione diretta. Ascesso acuto del polmone destro

Riso. 8.30. Tomogramma computerizzato. Ascesso acuto del polmone destro

TC, broncografia: espansione cilindrica, fusiforme o sacculare dei bronchi del 4o-7o ordine (vedi Fig. 8.31, 8.32).

Enfisema

Raggi X, fluoroscopia, tomografia lineare, TC: aumento diffuso bilaterale della trasparenza (ariosità) e aumento dei campi polmonari, diminuzione dei cambiamenti nella trasparenza dei campi polmonari durante l'inspirazione e l'espirazione, impoverimento del pattern polmonare, bolle enfisematose (vedi Fig. 8.33).

Scintigrafia ventilatoria: diminuzione diffusa bilaterale dell’accumulo di radiofarmaci.

Pneumosclerosi limitata

Raggi X, tomografia lineare, TC: diminuzione del volume e diminuzione della trasparenza (ariosità) dell'area polmonare; rafforzamento, convergenza e grave deformazione del modello polmonare in quest'area; La TC mostra strutture filamentose della densità dei tessuti molli (vedere Fig. 8.34, 8.35).

Malattie polmonari diffuse interstiziali disseminate Raggi X, tomografia lineare, TC: trasformazione bilaterale della trama polmonare, ampia disseminazione focale, aumento diffuso della densità del tessuto polmonare, bolle enfisematose (vedi Fig. 8.36, 8.37).

Pneumoconiosi

Raggi X, tomografia lineare, TC: trasformazione bilaterale della rete diffusa del modello polmonare, disseminazione focale, aree di compattazione del tessuto polmonare, espansione e compattazione delle radici dei polmoni (vedi Fig. 8.38).

Embolia polmonare

Radiografia, tomografia lineare: espansione locale di un grosso ramo dell'arteria polmonare, diminuzione della densità del tessuto polmonare e depauperamento fino alla completa scomparsa del pattern polmonare distale al sito

Riso. 8.31(su). Computer Riso. 8.32. Broncogramma del polmone sinistro

mogramma. Bronchiectasie sacculari in proiezione diretta. Corazzato cilindrico

ectasia del lobo inferiore e dei segmenti lingulari del polmone sinistro (frecce).

Riso. 8.33(in basso). Tomogtov computerizzato del lobo superiore del telaio. Enfisema

Riso. 8.34. Radiografia in proiezione diretta. Pneumosclerosi limitata del lobo superiore del polmone destro

Riso. 8.35. Tomogramma computerizzato. Pneumosclerosi limitata del segmento basale anteriore del polmone destro

ostruzione; ombreggiatura limitata di una struttura omogenea nella parte subpleurica del polmone di forma triangolare o trapezoidale come manifestazione di infarto polmonare (Fig. 8.39).

Riso. 8.36.Radiografia in proiezione diretta. Processo disseminato interstiziale diffuso nei polmoni

Riso. 8.37.Tomogramma computerizzato. Malattia polmonare interstiziale disseminata diffusa bilaterale

Riso. 8.38.Radiografia in proiezione diretta (a) e un frammento di una tomografia computerizzata (b). Pneumoconiosi

Angiografia con contrasto a raggi X, angiografia TC, angiografia RM, ecografia: ostruzione completa o parziale dei rami dell'arteria polmonare (vedi Fig. 8.40-8.42).

Scintigrafia: aree di ridotto accumulo di radiofarmaci sugli scintigrammi di perfusione in assenza di disturbi della ventilazione in queste zone secondo la scintigrafia inalatoria (Fig. 8.43).

Edema polmonare

Raggi X, tomografia lineare, TC: edema interstiziale - diminuzione della trasparenza (ariosità) dei campi polmonari (sintomo del vetro smerigliato), aumento e deformazione della rete del modello polmonare, contorni sfocati dei suoi elementi, linee di Kerley, espansione e perdita della struttura dell'ombra delle radici dei polmoni ; edema alveolare - molteplici ombre focali vaghe che si fondono tra loro, grandi focolai di ombreggiatura fino a massicce ombreggiature omogenee nella zona più bassa

Riso. 8.39. Radiografia in proiezione diretta. Infarto del lobo inferiore del polmone destro

Riso. 8.40. Angiopolmogramma. Tromboembolia del ramo destro dell'arteria polmonare

Riso. 8.41. Angiogramma TC. Tromboembolia del ramo destro dell'arteria polmonare (freccia)

Riso. 8.42. Angiografia TC con proiezione di massima intensità (MIP) sul piano frontale. Tromboembolia dell'arteria del lobo inferiore del polmone destro

qualsiasi parte dei polmoni. Nelle radiografie in proiezione diretta, effettuate con il paziente in posizione orizzontale, queste alterazioni, localizzate nel segmento superiore dei lobi inferiori dei polmoni, vengono proiettate sulle regioni ilari, che generalmente formano un quadro scialogico chiamato “ali di farfalla” ( vedere Fig. 8.44).

Cancro polmonare centrale

Raggi X, tomografia lineare, TC: espansione unilaterale della radice polmonare dovuta alla formazione patologica volumetrica e all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari; restringimento fino alla completa ostruzione del lume di un grosso bronco; segni di ridotta pervietà sotto forma di ipoventilazione o atelettasia dei segmenti corrispondenti del polmone, con diminuzione del loro volume e perdita di ariosità; aumento compensatorio di volume e aumento dell'ariosità delle parti non interessate dei polmoni; spostamento del mediastino verso la lesione; elevazione del diaframma sul lato interessato (Fig. 8.45, 8.46).

Riso. 8.43. Serie di tomogrammi computerizzati a emissione di fotone singolo dei polmoni nei piani frontale (a) e sagittale (b). Embolia polmonare

(frecce)

Riso. 8.44. Radiografia in proiezione diretta (a) e tomografia computerizzata (b). Edema polmonare alveolare

accumulo selettivo di RPF nel tumore primario e nei linfonodi affetti da metastasi (Fig. 8.47, vedere Fig. 8.48 sull'inserto colorato).

Riso. 8.45. Radiografia in proiezione diretta. Cancro al polmone centrale destro

Riso. 8.46. Angiografia TC. Cancro centrale del polmone sinistro: il nodo tumorale comprime il ramo sinistro dell'arteria polmonare (freccia)

Riso. 8.47. Tomogrammi computerizzati a emissione di fotone singolo con radiofarmaci tumore-tropici nei piani frontale (a), sagittale (b) e assiale (c). Cancro centrale

polmone (frecce)

Cancro polmonare periferico

Raggi X, tomografia lineare, TC: un'ombra arrotondata dai contorni irregolari, policiclici, talvolta sfumati, radiosi (cfr.

riso. 8,49, 8,50).

TC con mezzo di contrasto: un aumento significativo (1,5-2 volte) della densità dell'area patologica nei polmoni.

Scintigrafia con radiofarmaci tumore-tropici e PET con FDG: accumulo selettivo di radionuclide nel nodo tumorale.

Metastasi ematogene di tumori maligni nei polmoni Raggi X, tomografia lineare, TC: ombre multiple bilaterali o (molto meno spesso) singole di forma rotonda (Fig. 8.51). Complesso tubercolare primario

Raggi X, tomografia lineare, TC: un'ombra arrotondata con contorni poco chiari, solitamente localizzata a livello subpleurico; espansione della radice polmonare dovuta all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari; “percorso” sotto forma di ombre lineari (linfangite), che collega l’ombra periferica con la radice del polmone.

Riso. 8.49.Radiografia in proiezione diretta. Cancro periferico del polmone sinistro

Riso. 8,50.Frammento di una tomografia computerizzata. Cancro periferico del polmone destro

Riso. 8.51.Radiografia in proiezione diretta (a) e tomografia computerizzata (b).

Metastasi multiple ai polmoni

Tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Raggi X, tomografia lineare, TC: espansione di una o entrambe le radici dei polmoni dovuta all'ingrossamento dei linfonodi broncopolmonari (Fig. 8.52, 8.53).

Tubercolosi polmonare disseminata

Raggi X, tomografia lineare, TC: diffusione focale acuta - diffusa bilaterale, uniforme e uniforme; cronica: diffusione bilaterale con la localizzazione predominante di focolai di varie dimensioni, che si fondono tra loro nei lobi superiori dei polmoni sullo sfondo di un modello polmonare accentuato e deformato (a causa della fibrosi) (Fig. 8.54 - 8.56).

Tubercolosi polmonare focale

Raggi X, tomografia lineare, TC: poche ombre focali con localizzazione tipica negli apici dei polmoni (Fig. 8.57).

Tubercolosi polmonare infiltrativa

Raggi X, tomografia lineare, TC: ombreggiatura limitata del campo polmonare, solitamente con contorni sfocati di varie forme e posizioni

Riso. 8.52. Raggi X in proiezione diretta - tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Riso. 8.53. Tomogramma computerizzato. Tubercolosi dei linfonodi intratoracici (freccia)

Riso. 8.54. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi polmonare acuta disseminata

Riso. 8.55. Tomografia computerizzata - tubercolosi polmonare acuta disseminata

calizzazione sotto forma di infiltrato nuvoloso o rotondo, lesione segmentale o lobare, la cosiddetta pericisurite con infiltrazione di tessuto polmonare lungo le fessure interlobari; in generale, la tubercolosi infiltrativa è caratterizzata da cavità di decomposizione e focolai di eliminazione (vedi Fig. 8.58, 8.59).

Tubercoloma

Raggi X, tomografia lineare, TC: l'ombra è di forma irregolarmente arrotondata con contorni irregolari ma netti, sono possibili dense inclusioni (calcificazioni) e zone di schiarimento (cavità di distruzione), e attorno ad essa si trovano ombre focali di schermatura (vedi Fig. 8.60, 8.61).

TC con mezzo di contrasto: nessun aumento della densità dell'area patologica.

Tubercolosi polmonare cavernosa

Raggi X, tomografia lineare, TC: una cavità di forma rotonda senza contenuto liquido con parete spessa 1-2 mm; nel tessuto polmonare circostante si notano piccole ombre focali di dropout (vedi Fig. 8.62).

Riso. 8.56. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi polmonare cronica disseminata

Riso. 8.57. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi focale

Riso. 8.58. Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi infiltrativa del polmone destro in fase di decadimento

Riso. 8.59. Tomogramma computerizzato. Tubercolosi infiltrativa del polmone destro sotto forma di infiltrato rotondo con focolai di dropout

Riso. 8,60. Tomogramma lineare del polmone sinistro. Tubercoloma

Riso. 8.61. Tomogramma computerizzato. Tuber-kulema

Tubercolosi polmonare fibroso-cavernosa

Raggi X, tomografia lineare, TC: cavità di distruzione singola o multipla di varie dimensioni con contorni esterni irregolari; Localizzazione predominante delle caverne: apici e segmenti posteriori dei lobi superiori; le parti interessate dei polmoni sono ridotte di volume e compattate in modo non uniforme; ombre di dropout focale sia nella circonferenza delle cavità che in lontananza (Fig. 8.63, 8.64).

Tubercolosi polmonare cirrotica

Raggi X, tomografia lineare, TC: la parte interessata del polmone, molto spesso i lobi superiori, è significativamente ridotta di volume e ombreggiata in modo non uniforme; su questo sfondo si trovano densi focolai calcificati e aree di rigonfiamento aereo del tessuto polmonare; strati pleurici massicci; il mediastino viene spostato verso il lato interessato, il diaframma su questo lato viene tirato verso l'alto; il volume e la pneumatizzazione delle parti non interessate dei polmoni aumentano (Fig. 8.65).

Riso. 8.62.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi cavernosa del polmone destro

Riso. 8.63.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi fibroso-cavernosa di entrambi i polmoni

Riso. 8.64.Tomogrammi computerizzati nei piani assiale (a) e frontale (b). Tubercolosi fibroso-cavernosa di entrambi i polmoni

Pleurite essudativa

Raggi X: Il versamento libero (non delimitato da aderenze pleuriche) sulle radiografie in proiezione diretta, effettuate con il corpo del paziente in posizione eretta, si manifesta con un'ombreggiatura uniforme dell'una o dell'altra parte del campo polmonare, con una piccola quantità di liquido - solo l'area del seno costofrenico laterale; con media - fino all'angolo della scapola e al contorno del cuore; con grande - con ombreggiatura subtotale del campo polmonare; con totale - l'intero campo polmonare. Con il paziente in posizione orizzontale, il liquido libero nel cavo pleurico si manifesta con una diminuzione uniforme della trasparenza del campo polmonare o con una fascia d'ombreggiatura di ampiezza variabile lungo la parete laterale del torace. La pleurite incapsulata, indipendentemente dalla posizione del paziente, si presenta sotto forma di ombreggiatura uniforme e limitata con contorni convessi chiari localizzati paracostalmente o lungo le fessure interlobari (vedi Fig. 8.66).

Ultrasuoni: visualizzazione diretta del fluido a partire da una quantità di 50 ml sotto forma di zone eco negative.

TC: visualizzazione diretta del fluido in quantità minime con determinazione precisa della sua posizione (vedi Fig. 8.67).

Pneumotorace spontaneo

Raggi X: collasso, diminuzione della pneumatizzazione, spostamento alla radice e visibilità del contorno laterale del polmone, lateralmente al quale si determina una zona di schiarimento con una completa assenza di uno schema polmonare in esso.

TC: polmone collassato con aria nella cavità pleurica (Fig. 8.68)

Neoplasie del mediastino

Raggi X, fluoroscopia, tomografia lineare: allargamento del mediastino o ombra aggiuntiva inseparabile dal mediastino

Riso. 8.65.Radiografia in proiezione diretta. Tubercolosi cirrotica del polmone sinistro

Riso. 8.66.Radiografia in proiezione diretta. Pleurite essudativa sinistra (media)

Riso. 8.67. Tomografia computerizzata in una finestra dei tessuti molli. Pleurite ex-sudativa del lato destro

Riso. 8.68. Tomogramma computerizzato. Pneumotorace spontaneo destro

in una qualsiasi delle proiezioni, ad essa collegata da un'ampia base, nella proiezione laterale è stratificato su più lobi dei polmoni, non si muove durante la respirazione e non pulsa. Il giudizio primario sulla natura delle formazioni patologiche del mediastino si basa principalmente sulla loro localizzazione selettiva (vedi Fig. 8.69).

Riso. 8.69. Schema delle localizzazioni dei tumori mediastinici

I successivi chiarimenti si basano sulla presa in considerazione delle caratteristiche strutturali di alcune formazioni e sui dati provenienti da ulteriori studi sulle radiazioni.

Le calcificazioni sono più comuni nei gozzi mediastinici e nei teratomi. La prova incondizionata dell'origine teratoide della formazione patologica è il rilevamento di frammenti ossei e denti in essa contenuti (vedi Fig. 8.70-8.72).

L'origine grassa delle formazioni mediastiniche (lipomi) viene stabilita in base ai dati TC, MRI ed ecografia.

La TAC rivela il tessuto adiposo

Riso. 8,70. Radiografia in proiezione diretta. Gozzo cervicomediastinico con calcificazione

secondo i suoi valori negativi intrinseci dei coefficienti di assorbimento, pari a - 70... - 130 HU.

Nella risonanza magnetica, il tessuto adiposo viene determinato in base al fatto che ha la stessa elevata intensità di segnale sia sulle immagini pesate in T1 che su quelle pesate in T2.

Durante l'ecografia, il tessuto adiposo viene identificato dalla sua intrinseca maggiore ecogenicità.

La natura cistica delle neoplasie mediastiniche è stabilita anche dai dati TC, MRI ed ecografici.

La diagnosi accurata del gozzo intratoracico si ottiene mediante scintigrafia con 123 I e la diagnosi di linfomi mediante scintigrafia con 67 Ga citrato, PET-18-FDG (vedere Fig. 8.73).

Riso. 8.71. Radiografia del torace in proiezione diretta (a) e radiografia di una formazione distante (b). Teratoma mediastinico

Riso. 8.72. Tomogramma computerizzato. Teratoma del mediastino anteriore

SEMIOTICA DELLE RADIAZIONI DEL DANNO POLMONARE E DELLA PLEURA

Pneumotorace

Radiografia, TC: maggiore trasparenza e mancanza di immagine del pattern polmonare nella parte laterale dell'emotorace; diminuzione della trasparenza del polmone collassato, situato nella parte mediale dell'emotorace; con pneumotorace tensivo - uno spostamento significativo del mediastino nella direzione opposta.

Emotorace

Raggi X: nella posizione verticale del paziente viene determinata l'ombreggiatura uniforme di parte del campo polmonare:

Per piccole quantità di sangue - solo le aree del seno costofrenico laterale;

Con quantità moderate, l'ombreggiatura raggiunge l'angolo della scapola e il contorno del cuore;

Con grandi quantità il limite superiore si alza sempre più verso l'alto e si appiattisce;

L'emotorace totale provoca un'ombreggiatura uniforme dell'intero campo polmonare.

Un piccolo emotorace, se esaminato in posizione orizzontale, provoca un arrotondamento del fondo del seno costofrenico laterale; quello centrale viene visualizzato come una striscia ombreggiata lungo la superficie interna della parete toracica; un emotorace di grandi dimensioni provoca un'ombreggiatura uniforme di una parte significativa o di tutto il campo polmonare.

Ultrasuoni: una zona anecoica tra il tessuto polmonare, da un lato, e il diaframma e la parete toracica, dall'altro.

TC: una zona omogenea lungo la superficie interna della parte posteriore del torace con una densità compresa tra +45...+52 HU.

Emopneumotorace

Raggi X: quando si esamina un paziente in posizione verticale, viene determinato il livello orizzontale del liquido (Fig. 8.74).

Riso. 8.73. Tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo. Linfoma del mediastino (freccia)

Riso. 8.74. Radiografia del torace in verticale Riso. 8,75. Radiografia in proiezione anteriore

posizione cal. Esi del lato destro. Contusione multipla al polmone destro

pneumotorace, frattura della parte posteriore, fratture costali della 9a costa

Contusione polmonare

Radiografia, TC: ombreggiatura locale parietale di forma rotonda, irregolare, con contorni poco chiari e ombre focali multiple, il cui substrato è costituito da emorragie lobulari e atelettasie lobulari (Fig. 8.75, 8.76).

Rottura polmonare

Radiografia, TC: cavità intrapolmonari piene di sangue o aria, le prime si presentano come un'ombreggiatura arrotondata e ben definita, la cui densità è +40... +60 HU; La densità delle cavità d'aria è - 700... - 900 HU.

Riso. 8.76. Frammento di una tomografia computerizzata. Contusione del polmone destro.

L'interpretazione competente della radiografia consente il rilevamento tempestivo di patologie
processi e adottare misure per eliminarli. Quando si analizza una radiografia, specialisti
rivelano un ampio elenco di schiariture, oscuramenti e altri segni caratteristici di
radiografie.

Tipi di ombreggiatura

Innanzitutto bisogna scoprire che tipo di blackout esistono:

• Focale;
• Messa a fuoco;
• Blackout che contengono liquidi;
• segmentale;
• Equità;
• Forma indefinita.

I cambiamenti focali sono piccoli punti sotto forma di noduli (vedi foto). Appare a causa di
tumori, infiammazioni e patologie vascolari. Ma da una sola immagine è impossibile determinare la natura specifica del disturbo, inoltre è necessario sottoporsi a un controllo approfondito. Oltre alla radiografia, comprende: tomografia computerizzata, esami generali del sangue e delle urine e esame dell'espettorato.

Attenzione! Se, con oscuramento focale sulla radiografia,
il paziente ha quindi tosse e aumento della temperatura corporea
Questi sintomi possono indicare la formazione di broncopolmonite.

Se, dopo aver eseguito i test, non vengono rilevati indicatori che non corrispondono alla norma, ma il paziente lamenta uno stato di indebolimento, completa mancanza di appetito, letargia e tosse intensa, allora questo può essere un sintomo dello sviluppo di tubercolosi focale. Inoltre, l'oscuramento focale appare dopo un infarto polmonare, una malattia oncologica nel polmone e altre condizioni dolorose.

Le ombre focali sono macchie scure rotonde con un diametro non superiore a 10 mm (vedi foto).
La presenza di tali ombre su una radiografia indica i seguenti disturbi:

• Asma bronchiale;
• Polmonite;
• Una cisti piena d'aria;
• Ascesso;
• Tubercoloma.

A volte tale oscuramento si verifica a causa di una frattura della costola o di un tumore.

L'oscuramento segmentale appare come risultato di malattie simili:

• Polmonite;
• Tubercolosi;
• Mestasi in altri organi.

Tali macchie possono apparire quando viene rilevato un oggetto estraneo nei polmoni. Tutto dipende dalla struttura degli oscuramenti segmentali. In alcuni casi, i bambini ingoiano una piccola parte del giocattolo e un'immagine a raggi X lo mostra come una macchia segmentale sui polmoni.

L'oscuramento lobare mostra chiaramente i contorni (vedi foto) che si verificano a seguito di tali malattie:

• Cirrosi;
• Malattia polmonare cronica;
• Bronchiectasie;
• Con infiammazione purulenta;
• Tumore.

Il liquido contenente l'oscuramento indica lo sviluppo di edema polmonare.Descrizione
Le patologie dei polmoni su una radiografia sono prodotte dalle varietà corrispondenti:

• Oscuramento totale;
• L'oscuramento è limitato;
• Ombra rotonda;
• Ombra singola;
• Ombra ad anello;
• Oscuramento sottosegmentale.

Mediastino alla radiografia

Le radiografie del torace vengono eseguite non solo per esaminare i polmoni, ma anche per
valutazioni delle dimensioni delle camere cardiache e delle malattie cardiache. Mediastino - anatomico
l'area situata all'interno del torace, è limitata ai lati destro e sinistro
strati della pleura mediastinica. In condizioni normali, il cuore ha una forma ovale. Con patologie o malattie, la sua ombra sulla radiografia cambia.

L'espansione del mediastino, di regola, si verifica a causa dell'ingrossamento del cuore - cardiomegalia,
questo può essere sintomo di ipertensione, difetti valvolari, cardiomiopatia dilatativa. Viene diagnosticata misurando la dimensione dell'ombra del cuore e il suo rapporto con il diametro del torace.

Esistono cinque tipi principali di patologie cardiache:

1. Globulare;
2. Triangolare;
3. mitrale;
4. Aortico;
5. Rigonfiamento locale dell'ombra del cuore.

In caso di processi infiammatori del cuore, sferico e
configurazioni triangolari. Con malattia cardiaca acquisita alla radiografia
sono visibili le forme mitrale e aorale. Con un aumento delle dimensioni dell'individuo
Nelle camere cardiache, negli aneurismi, nei tumori e nelle cisti si osserva un rigonfiamento locale dell'ombra del cuore.

Se la radiografia del torace mostra ombre, macchie,
espansione delle dimensioni del cuore, quindi è imperativo rivolgersi a uno specialista.
Fondamentalmente il problema può essere risolto; l’importante è individuare in tempo la causa e adottare le misure necessarie.
le misure.