Danni al sistema nervoso centrale nei bambini con tratto gastrointestinale. Sindrome emolitico-uremica nel bambino e nell'adulto. Classificazione e caratteristiche principali

La sindrome emolitico-uremica (HIS), conosciuta anche come malattia di Hesser (malattia di Gasser), è una condizione espressa dalla sua indipendenza o presentata come una sindrome. Pertanto, è noto che nei neonati e nei bambini piccoli malati il ​​GIS si presenta quasi sempre sotto forma di una malattia chiaramente definita, mentre negli adulti si presenta tutta una serie di sintomi, cioè in questo caso la condizione è classificata come sindrome. Le statistiche moderne mostrano che l'incidenza della sindrome emolitico-uremica è registrata in tutto il mondo, mentre tra i bambini sotto i 4 anni il numero di casi è di 2-3 bambini ogni 100.000 bambini all'anno, e dai 4 ai 18 anni il numero di I casi sono di circa una persona ogni 100.000 bambini.

L'essenza della sindrome emolitico-uremica

Oggi è opinione medica che la sindrome emolitico-uremica rappresenti tre aree di danno all’attività del corpo. Si ritiene che sia la formazione di una combinazione dei seguenti sintomi che si verificano con la SEU:

• avvio del processo di degradazione dei globuli rossi (anemia emolitica);
• sintomi di diminuzione delle piastrine, sotto forma di sanguinamento (trombocitopenia);
• insufficienza renale (uremia).

Allo stesso tempo, nei neonati e nei bambini piccoli, la malattia di Gasser si manifesta sotto forma di grave insufficienza renale e successivamente si verifica il recupero, ma è necessaria una terapia di mantenimento. Nei bambini più grandi e soprattutto negli adulti, la malattia si presenta sotto forma di sindrome che include le condizioni descritte; è improbabile una cura indipendente senza terapia speciale.

In alcuni casi, la sindrome emolitico-uremica si manifesta con segni di angiopatia (danni ai vasi sanguigni), che peggiorano ulteriormente la malattia. Ciò suggerisce che la causa sottostante che scatena l’attacco su vari obiettivi dell’organismo è sconosciuta e tutta la ricerca attuale è focalizzata sulla ricerca del meccanismo globale responsabile dell’insorgenza della SEU.

Cause della malattia di Gasser

Le ragioni per l'insorgenza dello sviluppo della sindrome emolitico-uremica sono divise in due categorie:

1. Infettivo;
2. Non infettivo.

Il meccanismo infettivo prevede l'ingresso di alcuni batteri nell'organismo che possono causare diarrea e con una risposta immunitaria specifica dell'organismo a questa condizione si manifestano i sintomi della malattia. Il meccanismo non infettivo è causato dallo sviluppo della SEU per ragioni non legate all’ingresso di batteri nell’organismo. In questo caso, la malattia inizia a causa degli effetti collaterali dei farmaci, dell'ereditarietà e può essere associata alla gravidanza e ad alcune malattie.

La classificazione medica distingue due forme di sindrome emolitico-uremica:

• forma tipica (diarrea+);
• forma atipica (diarrea -).

A sua volta, ciascuna delle forme di SEU si verifica per qualche motivo, quindi la forma tipica può essere causata dai seguenti agenti patogeni:

• Escherichia coli (Escherichia coli di Escherich);
• Shigella dissenteriae (l'agente eziologico della dissenteria);
• Streptococcus pneumoniae (diplococco di Frenkel, uno degli agenti causali della polmonite).

La forma atipica può essere causata dai seguenti motivi:

• assumere farmaci antitumorali, immunosoppressori;
• periodo di gravidanza;
• periodo postpartum;
• partecipazione di un fattore idiopatico;
• presenza dell'HIV;
• complicanze del lupus eritematoso sistemico, sclerodermia;
• fattore ereditario.

In percentuale, la forma atipica di SEU rappresenta il 5-10% di tutti i casi della malattia.

La comparsa di una tipica sindrome emolitico-uremica può essere considerata una complicazione di malattie che causano diarrea sanguinolenta, ad esempio la dissenteria, che porta a danni alle cellule endoteliali.

Caratteristiche patogenetiche della malattia

Lo sviluppo di una forma tipica di SEU avviene come segue. Dopo che E. coli o altri batteri in grado di produrre verotossina entrano nel corpo, si accumulano e si moltiplicano nel colon. L'infezione è solitamente accompagnata da diarrea. Sullo sfondo del rilascio di tossine, si verifica un danno alle cellule endoteliali. La verotossina raggiunge successivamente il fegato, dove viene metabolizzata. Successivamente, gli organi bersaglio sono coinvolti nel processo patologico, molto spesso i reni e i polmoni. Il danno alle cellule endoteliali provoca un intero complesso di fattori sfavorevoli, come la coagulazione del sangue all'interno dei vasi, l'adesione e l'aggregazione delle piastrine, in questo contesto il loro numero diminuisce drasticamente. Il pericolo di questo processo è che in alcuni organi possano iniziare processi ischemici che portano a condizioni di emergenza. La coagulazione intravascolare porta al restringimento dei capillari e alla disfunzione renale. Gli organi colpiti possono includere reni, cuore, polmoni, cervello e fegato. Lo sviluppo dell'angiopatia è spiegato dal danno ai globuli rossi che passano attraverso i fili di fibrina nei vasi ostruiti.

Lo sviluppo della SEU atipica si verifica a causa dell'interruzione del sistema del complemento, che fa parte del sistema immunitario ed è responsabile della protezione del corpo dai corpi estranei, controllato da proteine ​​complesse. Nel caso della SEUa si verifica una perdita di controllo su questo sistema, si osserva un danno totale all'endotelio e il sistema inizia a distruggere i propri organi. A causa della costante attivazione delle piastrine, si verificano la formazione di trombi e la completa disfunzione degli organi colpiti.

Sintomi e decorso della malattia

Il decorso della malattia di Gasser può differire nei bambini e negli adulti. Ciò è spiegato dal fatto che nei bambini di età inferiore a 4-5 anni si osserva più spesso la tipica sindrome emolitico-uremica e negli adulti viene diagnosticata una forma atipica. Il periodo prodromico prima della comparsa dei primi sintomi della tipica SEU è solitamente associato a diarrea secondaria all'invasione di E. coli. Nonostante il trattamento, le condizioni del paziente peggiorano gradualmente. La temperatura aumenta, la pelle del bambino è pallida, può avere una tinta giallastra ed è presente debolezza generale. Poi c'è una notevole diminuzione delle urine, che porta al gonfiore delle palpebre e delle gambe. I disturbi del sistema nervoso centrale compaiono sotto forma di convulsioni e altri organi sono coinvolti nel processo patologico. Questi sintomi richiedono un trattamento immediato. In casi frequenti, la SEU nei neonati e nei bambini piccoli può scomparire da sola, seguita dalla scomparsa dei sintomi e dal ripristino della funzionalità renale. Tuttavia, la mancanza di cure adeguate a volte porta a conseguenze irreversibili e alla morte.

Diarrea Gonfiore delle palpebre Pelle pallida Aumento della temperatura corporea

La forma atipica della sindrome emolitico-uremica si manifesta sempre con sintomi violenti e un decorso complicato. La malattia esordisce con la comparsa di malessere e debolezza; entro 3-6 giorni si osserva una diminuzione del deflusso urinario, edema, ipertensione arteriosa e patologie neurologiche (ictus, edema cerebrale, convulsioni, confusione). Nella metà dei casi, l'attività del sistema cardiovascolare è compromessa (infarto miocardico, aritmie), a volte è interessato il tratto gastrointestinale. Quasi sempre, la SEUa porta a un danno renale e, anche dopo una terapia di supporto, si sviluppa un'insufficienza renale allo stadio terminale.

Diagnostica

La diagnosi della malattia ha lo scopo di confrontare le condizioni identificate sulla base di esami del sangue e delle urine. Il sospetto nasce dalla combinazione dei seguenti risultati:

• anemia emolitica;
• trombocitopenia;
• uremia;
• sangue e proteine ​​nelle urine;
• presenza di colture batteriche patogene nelle feci.

Allo stesso tempo, viene studiata la condizione clinica oggettiva del paziente. È difficile differenziare il tipo di malattia atipica perché i sintomi sono mescolati con altre malattie.

Trattamento

Il trattamento delle forme tipiche e atipiche della sindrome emolitico-uremica prevede la terapia di mantenimento. Si presuppone il seguente schema:

• conservazione dell'ematocrito (volume sanguigno degli eritrociti);
• mantenimento dei livelli di elettroliti e dell'equilibrio idrico;
• trattamento sintomatico delle convulsioni e dell'ipertensione arteriosa;
• in caso di oliguria sono indicati i diuretici o l'emodialisi;
• quando l'emoglobina scende sotto i 60 g/l si procede alla trasfusione di globuli rossi;
• prescrivere farmaci di supporto cardiaco;
• viene prescritta una dieta ipercalorica, controllata dalla quantità di sale.

Previsione

La prognosi della malattia dipende dal tipo di SEU e dalla fornitura tempestiva di una terapia adeguata. Nelle forme tipiche di SEU infantile, causate da E. coli che produce verotossina, la prognosi è spesso buona. Tuttavia, sono necessari il monitoraggio della pressione arteriosa e l’analisi delle urine. La SEU tipica negli adulti dei paesi sviluppati si risolve nell'80-85% dei casi, con funzionalità renale compromessa in molti pazienti.

La prognosi per le forme atipiche della malattia rimane sfavorevole. La forma ereditaria della SEU ha un tasso di mortalità dell’80-90%. I pazienti che hanno avuto una forma atipica della malattia muoiono entro 3 anni a causa di insufficienza renale nell'85% dei casi. La prognosi della malattia nelle donne in gravidanza, indipendentemente dalla terapia, rimane discutibile.

Prevenzione

La prevenzione della sindrome emolitico-uremica è possibile solo nella direzione delle forme tipiche. Ha lo scopo di mantenere l'igiene, prevenendo l'introduzione di microbi patogeni nell'organismo attraverso la via orale. Dovresti prestare attenzione al pericolo di nuotare in specchi d'acqua sconosciuti e seguire la tecnologia per la lavorazione e la preparazione dei prodotti a base di carne.

Condizione patologica acuta caratterizzata dal contemporaneo sviluppo di anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e azotemia. La sindrome emolitico-uremica può manifestarsi con diarrea sanguinolenta, dolore addominale, pallore e ittero della pelle e della sclera, pasosità facciale, petecchie sulla pelle, anuria, danni al sistema nervoso centrale, al fegato, al pancreas e al cuore. La diagnosi di sindrome emolitico-uremica si basa sui segni clinici caratteristici, sui risultati degli esami generali e biochimici del sangue e delle urine, sui coagulogrammi e sulla coltura delle feci. Il trattamento della sindrome emolitico-uremica comprende la terapia patogenetica, sintomatica e sostitutiva.

ICD-10

D59.3

informazioni generali

La sindrome emolitico-uremica (malattia di Gasser) è una grave malattia polietiologica che si manifesta con una combinazione di anemia emolitica non immune, trombocitopenia e insufficienza renale acuta. La sindrome emolitico-uremica si osserva principalmente nei neonati e nei bambini piccoli (da 6 mesi a 4 anni), ma si verifica anche nei bambini più grandi e raramente negli adulti. Ogni anno, ogni 100mila bambini, si registrano 2-3 casi di sindrome emolitico-uremica nei bambini sotto i 5 anni e 1 caso nei bambini sotto i 18 anni. Poiché la sindrome emolitico-uremica è una delle cause più comuni di insufficienza renale acuta nei bambini, l'esito della malattia dipende dalla tempestività della diagnosi e del trattamento.

Classificazione della sindrome emolitico-uremica

A seconda dell'eziologia e delle caratteristiche cliniche, la sindrome emolitico-uremica si distingue in diarrea associata - D+ (tipica) e non associata a diarrea - D- (sporadica o atipica). La sindrome emolitico-uremica D+ è più comune nei neonati e nei bambini piccoli, è endemica (comune nella regione del Volga, nella regione di Mosca); non diarroico – più comune nei bambini più grandi e negli adulti.

In base alla gravità del decorso si distinguono forme lievi e gravi di sindrome emolitico-uremica. La forma lieve della sindrome emolitico-uremica si divide in tipo A (anemia, trombocitopenia e azotemia) e tipo B (una triade di sintomi associati a convulsioni o ipertensione); grave – nel tipo A (una triade di sintomi combinati con anuria che dura più di un giorno) e nel tipo B (una triade di sintomi combinati con anuria, ipertensione arteriosa e sindrome convulsiva).

Cause della sindrome emolitico-uremica

Nei bambini, le cause più comuni della sindrome emolitico-uremica sono l'infezione intestinale acuta (90%) e le infezioni del tratto respiratorio superiore (10%).

Di primaria importanza nello sviluppo della sindrome emolitico-uremica D+ è l'E. coli enteroemorragico, che produce una specifica verotossina Shiga-simile che può danneggiare selettivamente le cellule endoteliali vascolari dei reni e del cervello. La massima affinità della verotossina per l'endotelio dei capillari renali si osserva nei bambini dei primi 3 anni di vita. La verotossina provoca apoptosi endoteliale e infiammazione leucocita-dipendente e innesca anche una catena di reazioni patologiche che portano all'emolisi degli eritrociti, all'aggregazione e alla distruzione delle piastrine, all'attivazione locale del processo di coagulazione e alla deposizione di fibrina intravascolare e allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata. La tossina Shiga S. dissenteriae di tipo I ha le stesse proprietà. Lo sviluppo di disturbi microcircolatori (anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia e microtrombosi) porta a cambiamenti ischemici negli organi bersaglio. Nella sindrome emolitico-uremica sullo sfondo dell'ACI, i capillari dei glomeruli dei reni sono più spesso colpiti, il che può portare ad una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, ischemia o necrosi dei glomeruli, disfunzione secondaria o necrosi del tubuli renali e con danno massiccio - all'insufficienza renale acuta.

L'infezione da E. coli enteroemorragico può avvenire attraverso il contatto con animali (gatti, bovini) o con una persona infetta; consumo di prodotti a base di carne non sufficientemente trattati termicamente, latticini non pastorizzati, succhi di frutta, acqua contaminata. La sindrome emolitico-uremica è caratterizzata dalla stagionalità: sullo sfondo delle infezioni intestinali acute - principalmente la stagione calda (giugno-settembre), sullo sfondo delle infezioni virali - il periodo invernale-primaverile.

La sindrome D-emolitico-uremica può essere post-infettiva, indotta da farmaci, post-vaccinazione, ereditaria, associata a malattie sistemiche del connettivo, idiopatica. Nel 40% dei casi, lo sviluppo della sindrome D-emolitico-uremica è causato da un'infezione respiratoria, il cui agente eziologico è S. pneumoniae, che distrugge le membrane dei globuli rossi, delle piastrine e delle cellule endoteliali utilizzando l'enzima neuraminidasi. Anche i virus della varicella, dell’HIV, dell’influenza, di Epstein-Barr e di Coxsackie possono causare la sindrome emolitico-uremica.

È stata stabilita una connessione tra lo sviluppo della sindrome emolitico-uremica negli adulti e l'uso di alcuni farmaci (ciclosporina A, mitomicina C, contraccettivi contenenti estrogeni, farmaci antitumorali), trapianto di midollo osseo, neoplasie maligne, lupus eritematoso sistemico e sindrome da antifosfolipidi e gravidanza. Sono stati identificati casi familiari di sindrome emolitico-uremica con ereditarietà di tipo autosomico causata da un difetto del sistema del complemento, alterato metabolismo della prostaciclina, insufficienza di fattori antitrombotici, ecc.

La sindrome emolitico-uremica può basarsi sull'attivazione delle piastrine da parte di complessi immunitari (ad esempio, il complesso antigene-anticorpo dopo la vaccinazione con vaccini vivi contro la poliomielite, la varicella, il morbillo, DTP).

Sintomi della sindrome emolitico-uremica

Il quadro clinico della sindrome emolitico-uremica distingue tra periodo prodromico, fase acuta della malattia e periodo di recupero. La durata del periodo prodromico varia da 2 a 7 giorni. È caratterizzato dalla comparsa di segni di danno al tratto gastrointestinale o al tratto respiratorio.

La sindrome emolitico-uremica sullo sfondo di un'infezione intestinale acuta causata da E. coli enteropatogeno ha sintomi pronunciati. Si sviluppano sintomi di gastroenterite o colite (spesso diarrea con sangue), nausea, vomito, dolore addominale, febbre. A poco a poco, le condizioni generali del bambino peggiorano, la maggiore eccitabilità lascia il posto alla letargia.

Durante il culmine della sindrome emolitico-uremica prevalgono le manifestazioni di anemia emolitica, trombocitopenia e insufficienza renale acuta: pallore e ittero della pelle, della sclera e delle mucose; pastosità delle palpebre, delle gambe; sindrome emorragica cutanea sotto forma di petecchie o ecchimosi, a volte sangue dal naso, nei casi più gravi - diminuzione della diuresi (oliguria o anuria). La gravità e la durata della disuria dipendono dal grado e dalla profondità del danno renale.

La sindrome emolitico-uremica può manifestarsi con patologie multiorgano: danni al sistema nervoso centrale, fegato, pancreas, cuore, ipertensione arteriosa. Nel 50% dei casi di sindrome emolitico-uremica si osservano disturbi neurologici: contrazioni muscolari, iperreflessia, rigidità decerebrata, emiparesi, convulsioni, stupore, coma (particolarmente pronunciati nei bambini dei primi anni di vita). Si rilevano epatosplenomegalia, cardiomiopatia, tachicardia e aritmia.

La durata della sindrome emolitico-uremica è solitamente di 1-2 settimane, quindi avviene la stabilizzazione e nel 70% dei casi si verifica un graduale ripristino delle funzioni compromesse: miglioramento della diuresi, aumento dei livelli piastrinici, livelli di emoglobina normalizzati. Nei casi più gravi, la morte avviene a causa di lesioni extrarenali o della formazione di insufficienza renale cronica.

Diagnosi della sindrome emolitico-uremica

La diagnosi della sindrome emolitico-uremica si basa sull'identificazione dei segni clinici caratteristici che complicano il decorso delle infezioni intestinali acute o delle infezioni virali respiratorie acute: anemia emolitica, trombocitopenia, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, azotemia.

Con sindrome emolitico-uremica, anemia, anisocitosi e policromatofilia degli eritrociti (presenza di forme frammentate), presenza di emoglobina libera, diminuzione del numero di piastrine, leucocitosi, moderata iperbilirubinemia indiretta, aumento dei livelli di urea e creatinina , iponatriemia, iperkaliemia, acidosi (nello stadio oligoanurico dell'insufficienza renale acuta) vengono rilevati nel sangue ), ipoalbuminemia.

L'urina acquisisce un colore brunastro-ruggine, possono comparire grumi di fibrina, ematuria, proteinuria,

Trattamento della sindrome emolitico-uremica

Il trattamento della sindrome emolitico-uremica è determinato dal periodo di sviluppo della malattia e dalla gravità del danno al tessuto renale. Quanto prima un bambino affetto da sindrome emolitico-uremica viene ricoverato in ospedale, tanto maggiore è la probabilità di una sua guarigione completa e di successo. La terapia patogenetica comprende la normalizzazione dello stato aggregato del sangue mediante agenti antipiastrinici, terapia con eparina; miglioramento della microcircolazione (trental, aminofillina); correzione dello stato antiossidante (vitamine A ed E).

Per l'eziologia batterica della sindrome emolitico-uremica vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro; Per l'infezione causata da E. coli enteropatogeno si sconsiglia l'assunzione di antibiotici e farmaci che rallentano la motilità intestinale. Per l'oligoanuria sono indicate la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici, la soppressione delle reazioni di disgregazione metabolica e il processo infettivo. L'infusione di globuli rossi viene utilizzata per correggere l'anemia grave.

Nella metà dei casi di sindrome emolitico-uremica tipica è necessaria una terapia sostitutiva precoce: scambio, dialisi peritoneale o emodialisi. L'emodialisi viene effettuata quotidianamente durante tutto il periodo oligouremico. In caso di sviluppo di insufficienza renale cronica allo stadio terminale, è indicato il trapianto di rene.

Prognosi della sindrome emolitico-uremica

La sindrome emolitico-uremica ha una prognosi grave, la mortalità nei bambini piccoli durante la fase acuta della malattia è del 3-5%, il 12% sviluppa insufficienza renale cronica terminale e il 25% presenta una diminuzione della filtrazione glomerulare. Le forme atipiche ereditarie, autoimmuni e legate alla gravidanza della sindrome emolitico-uremica hanno una prognosi sfavorevole.

La forma classica della sindrome emolitico-uremica nei bambini piccoli con danno predominante ai glomeruli renali procede in modo più favorevole. Nel caso della sindrome emolitico-uremica D+ si osserva un esito migliore rispetto alla sindrome non diarroica, che è accompagnata da frequenti recidive e da un'elevata mortalità.

La sindrome emolitico-uremica (SEU) è ben nota a molti pediatri e in un caso tipico si manifesta con diarrea acuta (l'emocolite è osservata nel 75% dei pazienti), sullo sfondo della quale si verifica una condizione acuta, accompagnata da:

• anemia emolitica microangiopatica (non immune) (test di Coombs negativo);
• trombocitopenia;
• insufficienza renale acuta (IRA).

Il ripristino della funzione renale durante il periodo di recupero si osserva solo nel 70% dei pazienti e ciò è dovuto, innanzitutto, alla profondità del danno al tessuto renale dovuto a una serie di fattori provocatori causalmente significativi. Pertanto, i casi atipici familiari (ereditari) e sporadici di SEU non associati a diarrea hanno una prognosi sfavorevole; il 25% di questi pazienti muore nella fase acuta della malattia e nel 50% progredisce l'edema cerebrale.

Eziologia

La SEU tipica è causata dalla tossina Shiga-simile Stx1 della Shigella disenteria e dalla tossina Shiga-simile Stx2 dell'Escherichia coli O157:H7. L'effetto citopatico della tossina simile a Shiga è stato rilevato sulle ematocellule renali delle scimmie verdi africane. Il sierotipo E. coli O157 ha proprietà biochimiche uniche: l'assenza di fermentazione del sorbitolo. Tuttavia, alcuni altri sierotipi di Escherichia sono in grado di causare diarrea associata alla SEU nei bambini: O26, O145, O121, O103, O111, O113, ecc. Producono altre tossine che differiscono dalle tossine Shiga nelle loro subunità, sequenze di aminoacidi e peso molecolare.

Classificazione delle microangiopatie trombotiche (presentata dall'European Pediatric Group, 2006).

Tenendo conto dell’eziologia:

• con l'inclusione dell'infezione: tossina simile a Shiga S. disenteria e verocitotossina E. coli.

Disturbi metabolici:

• disordini genetici del metabolismo complementare.

Mutazioni secondarie:

• formazione di autoanticorpi, incluso aFH-AT;
• disturbi del metabolismo della cobalamina.

Eziologia non completamente stabilita:

• tumori;
• medicinali;
• gravidanza;
• lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

È stato accertato che la HUS non associata a diarrea (non-Stx-HUS) si basa su una malattia genetica: un basso livello del terzo componente del complemento nel siero e una violazione della sua regolazione. Sono stati identificati marcatori genetici che portano alla SEU atipica in pazienti con predisposizione ereditaria. Attualmente sono state scoperte più di 50 mutazioni nel gene del fattore HF1, che codifica per il sistema di attivazione del complemento. Nei paesi sviluppati, tali pazienti vengono sottoposti a test genetici e alla determinazione del livello di autoanticorpi. Poiché la SEU atipica ha un decorso sfavorevole con la formazione di insufficienza renale cronica (IRC) o danno cerebrale irreversibile nel 50% dei casi, i test genetici sono importanti per determinare la possibilità di successo del trapianto renale in tali pazienti.

Fattori di incidenza e trasmissione

In Africa e Asia, l'esame batteriologico delle feci di pazienti affetti da SEU spesso rivela sierotipi di Shigella che secernono Stx1; dopo la sua esposizione, il 38-60% dei bambini sviluppa emocolite. Negli Stati Uniti si registrano ogni anno fino a 70mila casi di escherichiosi e circa 60 decessi. L'escherichiosi è endemica in Argentina e Uruguay. L’incidenza della diarrea associata alla SEU è di 10 ogni 100mila bambini all’anno. La frequente insorgenza di escherichiosi è associata al consumo tradizionale di prodotti a base di carne di vitello: fino al 40% degli animali giovani vengono escreti a lungo termine nelle feci Stx2 E. coli O157:H7.

In Russia non esiste un’analisi dell’incidenza della diarrea associata alla SEU nei bambini. Le pubblicazioni sono scarse, effettuate principalmente dai rianimatori. La diarrea associata alla SEU raramente viene compresa dal punto di vista eziologico. I medici non diagnosticano segni di grave tossicosi batterica nel periodo iniziale della malattia. La gravità delle condizioni dei pazienti viene sottovalutata, il che si traduce in un ritardo nella terapia adeguata e in esiti sfavorevoli.

Patogenesi

1. S. disenteria Stx1 ed E. coli O157 Stx2 sono prodotti nelle cellule epiteliali della mucosa intestinale.
2. Tossinemia. Stx si trova in vitro negli eritrociti, nelle piastrine, nei monociti, ma soprattutto nei neutrofili, che hanno un recettore specifico per esso, il globotriaosilceramide Gb3.
3. Penetrazione di STX nell'endotelio dei glomeruli, i cui recettori hanno un'affinità 100 volte maggiore rispetto ai recettori dei neutrofili; a questo proposito, nel flusso sanguigno non vi è alcun danno all'endotelio come nei reni.
4. L'endotelio dei piccoli vasi è più sensibile a Stx rispetto all'endotelio dei grandi vasi (i suoi recettori sono espressi 50 volte più fortemente per Gb).
5. Stx blocca la sintesi proteica nelle cellule, distruggendo le cellule endoteliali, inducendo apoptosi endoteliale e infiammazione leucocita-dipendente.
6. Nei microvasi renali, i monociti producono molto fattore necrotizzante il tumore, tutto ciò crea una base biochimica per la localizzazione preferenziale del danno microangiopatico nei reni.

Pertanto, durante l’infanzia, la maggior parte dei bambini sperimenta la SEU tipica o postdiarroica, che è secondaria a infezioni intestinali acute (AEI), e il danno alle cellule endoteliali gioca un ruolo centrale nella patogenesi delle lesioni renali, dell’emolisi e della trombocitopenia. La base del danno renale nella SEU è la microangiopatia trombotica glomerulare: ispessimento della parete vascolare con edema endoteliale e accumulo di proteine ​​e detriti cellulari nello strato subendoteliale a seguito dell'esposizione a uno o più fattori dannosi. Inoltre, le varianti istopatologiche della HUS comprendono l'ischemia glomerulare che, in combinazione con la trombosi, può successivamente portare alla necrosi multifocale o diffusa dei glomeruli (sostanza corticale), all'occlusione glomerulare da parte di trombi di fibrina.

L'endotelio normale fornisce una situazione di eucoagulazione. Ciò è supportato dalla produzione di antitrombina III, prostaciclina, ossido nitrico, fattore rilassante endotelio-dipendente, ecc. Quando l'endotelio è danneggiato, la sua superficie acquisisce proprietà procoagulanti, che a sua volta contribuisce all'attivazione locale del sistema di coagulazione del sangue con coagulazione intravascolare , deposizione di fibrina nelle pareti e nel lume dei capillari. Ciò porta al restringimento o all'obliterazione del lume dei capillari glomerulari, alla diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e alla diminuzione della perfusione dei tubuli renali con disfunzione secondaria o necrosi. Nelle infezioni intestinali acute complicate dalla SEU, sono spesso colpiti i vasi intraglomerulari, il cui danno si verifica nelle prime fasi della malattia.

La genesi della trombocitopenia nella SEU è associata ad un aumento dell'aggregazione piastrinica intrarenale, con un aumento del livello di 3-tromboglobulina e proteine ​​piastriniche specifiche del trombofattore-4, la cui quantità nel plasma aumenta con l'attivazione piastrinica e una diminuzione della filtrazione glomerulare. La trombocitopenia contribuisce anche al loro aumento del consumo di coaguli di sangue. Inoltre, è stato dimostrato sperimentalmente che dopo la nefrectomia bilaterale i livelli piastrinici vengono ripristinati abbastanza rapidamente. Ciò conferma il coinvolgimento dei reni in questo sintomo di laboratorio.

Un’altra scoperta sorprendente è la significativa riduzione della produzione di prostaciclina (PGJ2) da parte delle cellule endoteliali in alcuni pazienti affetti da SEU e nelle loro famiglie. Ciò suggerisce la presenza di un difetto genetico che può portare allo sviluppo di casi familiari di SEU, a condizione che il fattore eziologico interessi l'endotelio vascolare.

Pertanto, nella SEU causata dalla tossina Shiga-simile, i cambiamenti si osservano direttamente nei glomeruli e nei tubuli renali. Tuttavia, una nefrobiopsia eseguita diversi mesi dopo la malattia mostra che la maggior parte dei glomeruli conserva la struttura normale e solo il 15-20% è sclerotico. Pertanto, gli esiti delle infezioni intestinali acute complicate da SEU sono generalmente favorevoli se l’insufficienza renale acuta viene interrotta in modo tempestivo.

Principali segni clinici (OCI + SEU):

• esordio acuto, sintomi di gastroenterite o colite grave, spesso emocolite (75% dei casi);
• grave pallore della pelle;
• sindrome emorragica cutanea (petecchie o porpora);
• disuria sotto forma di oligo- o anuria come principale manifestazione di insufficienza renale acuta. In questo caso, il ripristino della funzione renale si verifica nella maggior parte dei bambini (70% dei casi) e nel 30% dei pazienti la morte si verifica a causa dello sviluppo della sindrome da insufficienza multiorgano o della formazione di insufficienza renale cronica.

Ulteriori sintomi di OKI + SEU:

• anoressia;
• irritabilità;
• ipertensione;
• splenomegalia;
• ittero, urine scure (emoglobinuria);
• segni di ristagno nel sistema circolatorio (edema polmonare, cardio-, epatomegalia, vene varicose, tachicardia).

Il trattamento dei pazienti affetti da SEU è esclusivamente sintomatico e di supporto, poiché attualmente non esiste una terapia patogenetica di provata efficacia.

Trattamento:

• dieta di alta qualità;
• in caso di anemia grave, trasfusione di globuli rossi;
• infusioni di plasma, compreso lo scambio plasmatico;
• dialisi peritoneale;
• emodialisi per insufficienza renale acuta grave persistente;
• nella fase terminale, dialisi cronica con prospettiva di trapianto di rene.

Abbiamo studiato il profilo clinico, lo spettro dei disturbi funzionali, i fattori prognostici e gli esiti in 25 bambini con infezioni intestinali acute complicate da sindrome emolitico-uremica, che sono stati trattati presso l'Ospedale Clinico della Città dei Bambini n. 3 di Novosibirsk dal 1991 al 2010.

Il maggior numero di casi di SEU (16 pazienti su 25) è stato osservato nei bambini di età inferiore a tre anni, il che è coerente con i dati della letteratura. La malattia si è sviluppata 1,3 volte più spesso nelle ragazze; questo rapporto non si riscontra ovunque, ad esempio in Nepal i ragazzi si ammalano 3 volte più spesso delle ragazze.

Nei primi tre giorni dall’esordio dell’ACI, la SEU si è sviluppata in 13 pazienti, ovvero il 52% dei pazienti, entro 5 giorni in 7 (28%) pazienti e da 6 a 8 giorni in 5 (20%) bambini . Pertanto, l'esordio acuto della SEU è stato osservato solo nella metà, e nei restanti pazienti è passato del tempo dall'esordio della diarrea, la malattia si è manifestata come gastroenterocolite, quindi la terapia è continuata nel sito ed è stata di gravità inadeguata. In questo caso sono stati utilizzati assorbenti per un lungo periodo, non sono stati prescritti farmaci antibatterici o è stato utilizzato il furazolidone senza alcun effetto e la terapia non è cambiata fino alla comparsa dei sintomi clinici della SEU.

I risultati degli studi batteriologici sulle feci sono stati positivi solo in 8 pazienti. Pertanto, durante il periodo di diarrea in due pazienti, Shigella Flexner è stata osservata in coprocoltura; uno aveva Salmonella typhy murium; due avevano E. coli O26; tre avevano E. coli O157. La difficoltà di verificare l'E. coli O157, che secerne Stx2, è dovuta alla proprietà unica di fermentazione dei batteri di questo sierotipo su terreni contenenti sorbitolo.

Il quadro clinico dettagliato all'esordio della malattia comprendeva febbre, vomito, dolore addominale, mancanza di respiro, mentre la colite è stata osservata in tutti i pazienti al 100% e l'emocolite solo in cinque pazienti. La sindrome urinaria sotto forma di ematuria macroscopica si è verificata in due bambini nella fase acuta della malattia.

In 14 bambini è stato diagnosticato un danno al sistema nervoso centrale (SNC) (stordimento, stupore, convulsioni, coma), che abbiamo considerato una manifestazione di tossicosi, iperidratazione, alterazioni metaboliche (acidosi), disturbi elettrolitici - ipercalcemia, ipokaliemia (iperkaliemia era raramente rilevato), iponatremia, disturbo dell'osmolarità plasmatica. L’iponatriemia è stata associata alla perdita di questo elettrolita sia a livello intestinale che renale. Sullo sfondo dell'oliguria, l'escrezione di sodio aumenta a causa dell'inibizione del riassorbimento nei tubuli. I primi segni di danno al sistema nervoso centrale sono una maggiore eccitabilità, ansia, poi letargia progressiva, quindi i pazienti cadono in coma. La coscienza compromessa si è manifestata principalmente nei bambini nei primi anni di vita.

L’anemia è il sintomo principale della SEU, che determina in gran parte la gravità della SEU, ma non è correlata alla profondità del danno renale. L'anemia è caratterizzata come iperrigenerativa, quindi in un esame del sangue generale ci sono molti reticolociti a causa della proliferazione attiva nel midollo osseo. La pelle pallida è il segno più importante della tossicosi batterica, che si sviluppa già all'inizio della malattia e aumenta dinamicamente a causa dell'emolisi dei globuli rossi e della diminuzione dei livelli di emoglobina. Come risultato dell'emoglobinuria, alcuni pazienti presentavano urine marrone scuro o nere. I genitori hanno segnalato questo sintomo al pediatra locale, ma non gli è stata prestata la dovuta attenzione. Pertanto, il paziente B., di 1,5 anni, dopo la comparsa dell'emoglobinuria, è stato lasciato a casa per un altro giorno ed è stato ricoverato con una diagnosi errata di "epatite virale" quando è apparso l'ittero sullo sfondo del pallore ceroso della pelle. L’emolisi acuta massiva era caratterizzata da livelli critici di emoglobina (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

L'ematocrito normale è del 35-40%, inferiore al 20% è un livello critico che richiede una correzione immediata. Nella maggior parte dei nostri pazienti l'emoglobina era di 70-75 g/l, il livello dei globuli rossi era di 1,8-2,0 × 1012/l. Lo striscio di sangue mostrava globuli rossi frammentati (schizociti), globuli rossi a forma di stella e a forma di mezzaluna.

L'infusione di globuli rossi è stata utilizzata per correggere l'anemia grave. La durata di conservazione dei globuli rossi è di 30 giorni, ma in caso di anemia emolitica associata alla SEU è razionale utilizzare 1-3 giorni di globuli rossi. Ciò è dovuto all'emolisi dei globuli rossi nella sacca durante la conservazione e, di conseguenza, alla presenza di emoglobina libera, potassio e frammenti di globuli rossi al suo interno. A scopo di compensazione si possono utilizzare anche globuli rossi lavati mediante doppia centrifugazione.

In tutti i bambini è stata rilevata trombocitopenia (meno di 100.000/mm3); in tre casi il livello piastrinico è sceso a singole cellule. Il numero di piastrine nel sangue periferico, di regola, era correlato al tasso di diuresi; un aumento del loro numero nella dinamica della malattia ha preceduto il ripristino della diuresi, che è un segno di laboratorio favorevole.

I principali indicatori del sistema emostatico, ad eccezione della trombocitopenia, sono leggermente cambiati. Ciò indica che nella patogenesi della SEU non vi è formazione sistemica di trombi (sindrome DIC (coagulazione intravascolare disseminata)) e la trombosi vascolare si verifica principalmente a livello dei reni. È possibile che i bambini abbiano un periodo di coagulazione del sangue disseminata, ma i fattori consumati durante questo periodo della malattia vengono rapidamente riportati alla normalità. Si consiglia di mantenere livelli normali di fibrinogeno e fattori della coagulazione mediante la somministrazione di plasma fresco congelato, dove sono contenuti in grandi quantità. Pertanto, nei nostri pazienti, il tempo di coagulazione, l'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata), il livello di fibrinogeno e la quantità di SFMC (complessi solubili fibrina-monomero) corrispondevano solitamente ai valori di controllo.

Tuttavia, in due pazienti è stato osservato sanguinamento. Nel 1997 abbiamo osservato un caso di SEU in un bambino R. di 3 anni affetto da shigellosi di Flexner e lesioni necrotiche ulcerative dell'intestino crasso. In questo caso si è verificata una grave emocolite con sanguinamento intestinale periodico per 12 giorni. Si tentò di correggere l'emostasi introducendo una grande quantità di plasma fresco congelato, ma il paziente sviluppò una paresi intestinale, che determinò l'inizio della morte. Nel 2003 il paziente K., 6 anni, ha avuto un sanguinamento massiccio dall'intestino crasso; l'uso del farmaco NovoSeven, un fattore VIIa ricombinante della coagulazione del sangue, ha permesso di arrestare l'emorragia e successivamente si è verificata la guarigione. La trombomassa è stata somministrata ad alcuni pazienti con numeri critici, ma solo durante il sanguinamento, poiché la durata della vita delle piastrine è limitata.

I valori dei livelli sierici di urea e creatinina nel periodo acuto della malattia superavano significativamente gli indicatori dell'età di controllo (in media 1,5-2 volte o più). La gravità della SEU è determinata dalla profondità del danno renale; di conseguenza, le condizioni e l’esito del paziente dipendono dalla diminuzione della funzionalità renale. Come è noto, la durata dell'anuria determina la prognosi: più a lungo dura, meno è probabile che ripristini la funzione renale e più spesso si osserva una transizione verso l'insufficienza renale cronica. Se la funzione di secrezione dell'acqua dei reni viene preservata (la cosiddetta insufficienza renale acuta non oligurica), anche con livelli elevati di urea, la prognosi è generalmente favorevole. Lo stadio oligoanurico della SEU non è caratterizzato da edema dovuto alla perdita di liquidi nelle feci e nel sudore. La proteinuria si è verificata nel 38% e la microematuria nel 70% dei pazienti.

Opzioni di terapia sostitutiva renale

Lo scambio plasmatico è il primo livello di terapia; è stato eseguito in tutti i 25 pazienti in un volume di 1,5-2 volumi di plasma circolante. Questa correzione dei fattori plasmatici è stata effettuata quotidianamente nel periodo acuto e successivamente secondo necessità. Il periodo acuto della SEU è proceduto in modo diverso in tutti i bambini: tossicosi, eruzioni trombocitopeniche e trombosi del catetere sono state generalmente osservate entro 2-5 giorni. Se la diuresi non veniva ripristinata durante questo periodo, al paziente veniva somministrato un catetere peritoneale e veniva eseguita la dialisi peritoneale per 2-6 settimane.

La dialisi peritoneale è stata eseguita in sei pazienti (quattro in combinazione con emodialisi e due con emodiafiltrazione). Ci sono pazienti senza grave tossicosi e gravi disturbi elettrolitici che possono sottoporsi solo a dialisi peritoneale e migliorano. La dialisi peritoneale è una terapia sostitutiva delicata in cui il fluido viene scambiato lentamente attraverso il peritoneo; può essere utilizzata per un lungo periodo fino al ripristino della funzione renale.

Dal 1991 al 2003, la plasmaferesi in combinazione con l'emodialisi è stata effettuata in 14 pazienti (56%). Dal 2008, per stabilizzare l'omeostasi in ospedale, viene effettuata l'emodiafiltrazione in combinazione con la dialisi peritoneale (utilizzata nel trattamento di tre pazienti). Il principio dell'emodiafiltrazione è la sostituzione del liquido interstiziale con soluzioni speciali che corrispondono completamente, ad eccezione delle proteine, alla composizione del plasma. Durante l'emodiafiltrazione, lo scambio del plasma viene effettuato mediante hardware; si tratta di una procedura che dura più ore, a volte dura un giorno, mentre il liquido dializzato viene somministrato ad una velocità di 70 ml/min. Questo metodo di terapia è più efficace per la sindrome SIRS. L'emodialisi è indicata per i pazienti con alterata funzione escretrice di azoto e acqua dai reni senza sintomi di infiammazione, riduce il livello di azotemia, normalizza l'omeostasi in 3-4 ore, il flusso della soluzione di dialisato attraverso il filtro è di 500 ml/min.

Nella nostra osservazione, l’oligo/anuria era assente in tre pazienti, e nel periodo acuto della malattia prevalevano i sintomi dell’emolisi; in tre pazienti l’oligo/anuria persisteva fino a tre giorni, in 8 bambini fino a 8 giorni, in sei per un massimo di 15 giorni e in due per un massimo di 20 o più. Pertanto, in un paziente con una durata dello stadio oligurico di insufficienza renale acuta di 28 giorni, che ha ricevuto una terapia sostitutiva renale, la funzione renale è stata completamente ripristinata. Un altro paziente ha sviluppato insufficienza renale cronica dopo 42 giorni di terapia sostitutiva renale.

Pertanto, con un trattamento moderno e adeguato della SEU nei bambini, insorta dopo un’infezione intestinale acuta, l’esito in 18 (72%) casi è stato il recupero, in un caso (4%) il passaggio all’insufficienza renale cronica, in 6 (24% ) morte dei pazienti. I segni prognosticamente sfavorevoli includono:

• anuria prolungata;
• disturbi del sistema nervoso centrale;
• sviluppo acuto di emolisi massiccia dei globuli rossi;
• iperleucocitosi;
• iperkaliemia;
• emocolite, paresi intestinale irrisolta.

Letteratura

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E. I. Krasnova, Dottore in Scienze Mediche, prof
S.A. Loskutova, Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato
OV Gainz

NSMU, MUZ Ospedale clinico della città pediatrica n. 3, Novosibirsk

La sindrome emolitico-uremica è una delle cause più comuni di insufficienza renale acuta in pediatria (nei bambini sotto i 5 anni di età). Nella maggior parte dei casi, si manifesta con una caratteristica triade di sintomi (, e) e ha un'alta probabilità di morte. Senza la terapia dialitica, la maggior parte di questi pazienti muore per sovraccarico di liquidi e uremia. Inoltre, i bambini sopravvissuti corrono un rischio elevato di sviluppare in futuro una malattia renale cronica.

Cause e meccanismi dello sviluppo

La sindrome emolitico-uremica di solito si sviluppa sullo sfondo della diarrea causata dalla dissenteria da Escherichia coli o Shigella.

Nei casi tipici, la sindrome emolitica uremica si sviluppa dopo una precedente diarrea infettiva, il cui agente eziologico è Escherichia coli o Shigella, che producono tossine (rispettivamente verotossina e tossina Shiga). Sono in grado di interagire con i recettori situati nell'endotelio dei vasi renali. È con l'influenza delle tossine che si associa il danno al rivestimento interno dei vasi sanguigni, che innesca un processo patologico con l'attivazione locale del sistema di coagulazione e lo sviluppo. Nei bambini più grandi, il danno alla parete vascolare è facilitato dalla circolazione degli immunocomplessi e dall'attivazione del sistema del complemento. Allo stesso tempo, si formano microtrombi nei glomeruli renali e nelle arteriole afferenti, che sono accompagnati da cambiamenti necrotici nei tubuli renali e da una grave ipossia del parenchima dell'organo. Il danno ai globuli rossi si verifica quando passano attraverso i capillari glomerulari pieni di coaguli di fibrina.

Si ritiene che qualsiasi influenza che possa causare danni ingenti all'endotelio possa agire come fattori eziologici:

• assumere farmaci;
• altre infezioni (batteriche o virali);
• malattie sistemiche e oncologiche.

Nei casi atipici, lo sviluppo del processo patologico non è associato ad una precedente infezione intestinale. Questi casi sono considerati idiopatici e possono essere ereditari. Nelle forme familiari di questa patologia, i pazienti hanno un basso livello della componente C3 del complemento nel sangue a causa di una carenza della proteina che regola il processo della sua attivazione. La causa di questo difetto sono numerose mutazioni.

Sintomi

La forma tipica della sindrome si sviluppa solitamente nei bambini piccoli (fino a 3-5 anni). Qualche tempo (da 2 giorni a 2 settimane) dopo l’infezione, che si manifesta con diarrea e vomito, le condizioni generali del bambino peggiorano e compaiono nuovi sintomi patologici:

• diminuzione della diuresi (senza segni di disidratazione);
• debolezza generale, adinamia;
• pelle pallida con una tinta giallastra;
• sulla pelle;
• gonfiore delle palpebre e delle gambe;
• intenso dolore addominale;
• convulsioni;
• sonnolenza;
• confusione;
• aumento della pressione sanguigna;
• cambiamenti nel sangue - trombocitopenia, azotemia, aumento della bilirubina indiretta.

Con il progredire della malattia, la maggior parte degli organi e dei sistemi sono coinvolti nel processo patologico, che alla fine porta all’insufficienza multiorgano.

• Il danno al tratto gastrointestinale porta alla colite emorragica.
• In quasi tutti i pazienti il ​​funzionamento del sistema nervoso centrale è compromesso, il che può essere associato ad un aumento dell'edema cerebrale e dell'encefalopatia.
• Come risultato del sovraccarico di volume, pressione e danno tossico al muscolo cardiaco, si sviluppa.
• La diffusione di microtrombi nei vasi della circolazione polmonare destabilizza il funzionamento del sistema respiratorio e porta all'insufficienza respiratoria. In tali pazienti aumenta la tachicardia e compaiono disturbi del ritmo cardiaco. Alcuni di essi richiedono ventilazione meccanica a causa dell'edema polmonare interstiziale.

Principi diagnostici

Un medico può sospettare la presenza di sindrome emolitico-uremica in un paziente sulla base di una combinazione di sintomi caratteristici e alterazioni di laboratorio. Il gruppo a rischio per lo sviluppo di questa patologia è costituito da bambini piccoli con infezione intestinale. Il monitoraggio di questi pazienti dovrebbe essere più attento; quando compaiono i primi segni di disfunzione renale o sintomi neurologici, vengono ricoverati in ospedale. Ulteriori metodi di esame possono confermare la diagnosi:

• (anemia, reticolocitosi, globuli rossi frammentati, trombocitopenia, leucocitosi);
• (alti livelli di urea, creatinina, bilirubina indiretta);
• (proteinuria, eritrocituria);
• coagulogramma (diminuzione dell'attività fibrinolitica del plasma, bassi livelli di fibrinogeno e plasminogeno, forte aumento della concentrazione dei prodotti di degradazione della fibrina nel sangue);
• Ultrasuoni (aumento delle dimensioni dei reni, diminuzione del flusso sanguigno nei vasi dell'organo).

Nelle fasi successive, il decorso di questa patologia è aggravato da disturbi elettrolitici e metabolici.

Alcune difficoltà diagnostiche sorgono con la forma atipica della sindrome emolitico-uremica, che si manifesta senza precedente diarrea. Dovrebbe essere distinto dalla porpora trombocitopenica.

Nozioni di base sul trattamento

Il trattamento di questa patologia è un processo complesso e lungo. Quanto prima viene fatta la diagnosi corretta e iniziata la terapia, tanto maggiore è la probabilità di un esito favorevole.

Le principali indicazioni di trattamento per i pazienti affetti da sindrome emolitico-uremica sono:

• lotta contro l'insufficienza renale (emodialisi, dialisi peritoneale);
• correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici (somministrazione di soluzioni colloidali, cristalloidi, diuretici);
• trattamento dell'anemia (trasfusione di globuli rossi);
• terapia sintomatica.

L'uso di agenti antipiastrinici è considerato inappropriato a causa dell'alto rischio di sviluppare complicanze emorragiche.

La questione della prescrizione della terapia antibatterica rimane in dubbio, poiché esiste il pericolo di rilasciare una grande quantità di tossine nel sangue quando i microrganismi muoiono.

Il trattamento con farmaci che bloccano il sistema del complemento, che è in fase di sperimentazione clinica, sta dando risultati incoraggianti.

Previsione

Una delle aree di trattamento più importanti è la disintossicazione del corpo attraverso la dialisi emo o peritoneale.

La prognosi della sindrome emolitico-uremica è molto grave. È considerato sfavorevole se nel paziente vengono rilevati i seguenti segni:

• decorso atipico della sindrome (spesso dovuto alla diagnosi tardiva);
• grave danno al sistema nervoso centrale;
• anuria per più di 8 giorni;
• necessità di dialisi per un lungo periodo (4 settimane o più);
• alta leucocitosi nel sangue;
• ipertensione arteriosa persistente;
• sviluppo di colite ischemica;
• anemia a lungo termine (più di 1 mese).

Con una terapia adeguata nei pazienti con una forma tipica della sindrome, la condizione migliora rapidamente e la diuresi viene ripristinata.

Quale medico devo contattare?

La sindrome emolitico-uremica richiede un trattamento ospedaliero. Il bambino potrebbe essere ricoverato nel reparto di nefrologia. Qui si svolgono anche consultazioni con altri specialisti: un dermatologo (per la diagnosi differenziale con la porpora), un ematologo (per combattere l'anemia e i disturbi della coagulazione del sangue), un chirurgo (per danni intestinali), un cardiologo, un neurologo, un pneumologo per danni all'intestino gli organi competenti e uno specialista in malattie infettive.

La malattia di Hesser, o sindrome emolitico-uremica atipica, può manifestarsi nei neonati e nei bambini piccoli e la frequenza del suo rilevamento è di circa 3 bambini all'anno ogni 100mila bambini. Tra gli scolari e gli adulti la malattia è ancora meno comune (non più di 1 paziente ogni 100mila persone), ma non è meno grave ed è accompagnata da gravi complicazioni. La prognosi è complicata dal fatto che non esiste un farmaco altamente efficace contro questa malattia che possa aiutare a ripristinare la salute di una persona con una probabilità del 100%. A volte solo l’emodialisi o il trapianto di rene possono salvare vite umane nella sindrome emolitico-uremica.

Caratteristiche della malattia

La sindrome emolitico uremica atipica (HUS atipica o sindrome AGUS) è ​​una malattia rara sistemica con un decorso grave e una prognosi infausta. Questo termine è stato introdotto per la prima volta nella pratica medica nel 1955 dal Dr. Gasser, motivo per cui questa patologia viene spesso chiamata malattia di Gasser. La base dell'AGUS è la microangiopatia trombotica, accompagnata dalla formazione di piccoli coaguli di sangue nei capillari, venule e arteriole (vasi microvascolari) in qualsiasi zona anatomica del corpo. Dopo lo sviluppo di una rapida disfunzione degli organi colpiti, può verificarsi improvvisamente il fallimento di uno o più di essi. Per definizione, la sindrome emolitico-uremica comprende una triade di sintomi: insufficienza renale, trombocitopenia, anemia microangiopatica.

Molto spesso, la malattia si manifesta nei bambini dai 6 mesi ai 4 anni e il numero massimo di casi si verifica nella stagione calda, da luglio a settembre. Ora è AGUS che è diventata la causa più comune dello sviluppo di una condizione fatale: l'insufficienza renale acuta nei bambini piccoli. Sullo sfondo dell'AGUS c'è anche un'alta probabilità di sviluppare ictus e infarto miocardico, che peggiorano notevolmente la prognosi. Solo la diagnosi precoce e l’avvio di un trattamento adeguato potranno salvare la vita di un bambino affetto da questa patologia.

Classificazione AGUS

L'incidenza della sindrome emolitico uremica atipica non dipende dal sesso, dal luogo di residenza e dalla razza, ma i dati su di essa, così come su altre patologie rare, sono molto limitati. Tuttavia, è stata sviluppata una classificazione di questa malattia. Innanzitutto i suoi casi si dividono in sporadici e familiari. A causa dell'aspetto e delle caratteristiche del corso, si distinguono le seguenti forme di patologia:

1. Agus associato a diarrea (D+, nella classificazione moderna - STEC-HUS). Si osserva più spesso tra i bambini, rappresentando fino al 70% dei casi.
2. Agus non associato a diarrea (D-). Si sviluppa nei bambini di età superiore ai 4 anni e negli adulti.

A seconda della gravità della malattia, può essere grave o lieve. La forma lieve di Agus è divisa in due tipi: tipo A (azotemia, anemia, trombocitopenia - la classica triade di sintomi), tipo B (triade di sintomi e ipertensione arteriosa con convulsioni).

La forma grave della sindrome emolitico-uremica si divide inoltre in:

• tipo A (comprende una triade di sintomi, combinati con anuria che dura più di 24 ore);
• tipo B (alla triade dei sintomi si aggiungono anuria prolungata, ipertensione, sindrome convulsiva).

Cause

L'agus, che si sviluppa nell'infanzia, è solitamente classificato come una forma nosologica separata, poiché presenta alcune caratteristiche. Molto spesso, lo sviluppo della malattia inizia con diarrea e malattie infettive del tratto respiratorio superiore. Pertanto, l'infezione da AGUS viene trasmessa da persona a persona, ma questa sindrome grave si sviluppa solo in casi isolati. Il fatto è che oltre alla suscettibilità del corpo alla sindrome emolitico-uremica, di grande importanza è anche la capacità dell'infezione di danneggiare le cellule endoteliali vascolari. Questa capacità è posseduta da tali tipi di infezione che possono secernere verotossina e tossina simile a Shiga, oltre a produrre neuraminidasi:

• Streptococco pneumoniae;
• Escherichia coli;
• idrofilia dell'Aeromonas;
• Shigella dissenteriae;
• Clostridium difficile;
• campilobatteri;
• Yersinia;
• Salmonella

Esistono numerose infezioni virali che hanno un effetto simile: varicella, virus Coxsackie, virus ECHO, virus dell'immunodeficienza umana. Tuttavia, fino all’80% dei casi di sindrome emolitico-uremica atipica sono inizialmente causati dall’Escherichia coli, che provoca diarrea. Nella maggior parte dei casi si trasmette dopo aver mangiato carne poco cotta, dopo aver bevuto succhi e latticini non pastorizzati o dopo il contatto con animali, ad esempio in uno zoo. La malattia può verificarsi anche dopo il contatto con un paziente con diarrea, che si osserva più spesso nei bambini.

Si ritiene che in alcuni bambini con Agus la patologia sia peggiorata a causa del trattamento della diarrea con alcuni farmaci: amoxicillina, gentamicina, sulfamidici. Un ruolo importante nello sviluppo della malattia può essere svolto dai processi autoimmuni che si verificano nel corpo, così come dal tipo di eredità autosomica recessiva della patologia (nella pratica medica ci sono numerosi casi familiari registrati di Agus).

In ogni caso, la forma della patologia in combinazione con la diarrea è considerata tipica e la sua forma atipica inizia senza diarrea e può comprendere eziologie sia infettive che non infettive. Per quanto riguarda la componente infettiva, comprende una malattia virale o batterica delle prime vie respiratorie (in circa il 40% dei pazienti senza diarrea) o l'AIDS. La malattia negli adulti o nei bambini più grandi è stata collegata anche ai seguenti fattori non infettivi:

• uso a lungo termine di contraccettivi ormonali;
• uso di cocaina;
• lupus eritematoso sistemico;
• trapianto di midollo osseo;
• gravidanza;
• malattie tumorali;
• glomerulonefrite;
• ipertensione maligna;
• sclerodermia;
• prendendo alcuni farmaci: mitomicina, chinino, ciclosporina, carboplatino, bleomicina, ecc.

Spesso viene posta la diagnosi di “sindrome emolitico-uremica idiopatica”, poiché la sua causa rimane poco chiara. Se la patologia si sovrappone alla gravidanza, allora è considerata una complicazione della gestazione: eclampsia o aborto spontaneo. Spesso, dopo il parto, AGUS scompare da sola. Se la malattia si sviluppa immediatamente dopo il parto, di norma è molto grave ed è accompagnata da danno renale necrotizzante e ipertensione arteriosa avanzata e ha una prognosi molto sfavorevole.

La patogenesi dell'AGUS con diarrea è la seguente. Dopo aver consumato cibo infetto, l'agente patogeno entra nel corpo, si lega ai recettori del colon e porta alla morte cellulare. La colite emorragica si sviluppa con danni ai vasi intestinali. Le tossine rilasciate entrano nel fegato, vengono metabolizzate e passano nella circolazione sistemica. Ciò provoca danni agli organi bersaglio, che possono provocare porpora trombocitopenica (meno comunemente) o sindrome emolitica uremica. Gli organi bersaglio sono polmoni, reni, cuore, ecc. Come risposta del corpo, le piastrine si attivano e si accumulano nell’area del danno vascolare. Viene attivato il meccanismo della formazione di trombi multipli, che porta al fallimento di più organi. Un quadro simile si verifica quando si è infetti da un'infezione che produce neuraminidasi, nonché dalle malattie e condizioni non infettive di cui sopra.

Sintomi di manifestazione

Nel corso della malattia, gli esperti distinguono diversi periodi. Di seguito sono elencate le loro principali caratteristiche e peculiarità:

1. Il periodo dei presagi, o prodromo. Durata: 2-14 giorni, solitamente non più di 6 giorni. Si verificano diarrea e altri segni di danno gastrointestinale o sintomi di ARVI. Tipicamente, la patologia associata alla diarrea ha un quadro clinico molto chiaro. Include la comparsa di sangue nelle feci, aumento dell'eccitabilità, ansia e irrequietezza del paziente. Si verificano altri sintomi di gastroenterite: dolore addominale, nausea, vomito. A causa della disidratazione, alla fine di questa fase il paziente può diventare letargico, la pelle appare pallida e la produzione di urina diminuisce.
2. Il periodo di punta della malattia. Durata: fino a 2 settimane. Cominciano a comparire segni di trombocitopenia e anemia emolitica. La pelle diventa pallida, può acquisire un colore giallastro e sul corpo appare un'eruzione emorragica di varie dimensioni, compresi grandi lividi. Si osservano sangue dal naso e sintomi di danno al sistema nervoso centrale: depressione della coscienza, letargia, convulsioni, stupore, contrazioni muscolari. Il bambino potrebbe cadere in coma. La quantità di urina in questa fase è minima, potrebbe non essere rilasciata affatto. Il fegato, la milza e le camere cardiache aumentano di dimensioni, compaiono tachicardia e aritmia. I casi gravi della malattia in questa fase di sviluppo sono accompagnati da edema polmonare, necrosi intestinale, edema cerebrale, peritonite, ecc. Sono possibili anche danni al pancreas e al cuore.
3. Periodo di recupero. Nel 50-70% dei casi la condizione si stabilizza. A poco a poco, le funzioni degli organi compromessi ritornano completamente o parzialmente alla normalità. L'urina inizia ad essere espulsa per intero, il livello delle piastrine aumenta, così come il livello dell'emoglobina (questo avviene dopo circa un mese). Ma nei casi gravi di sindrome emolitico-uremica si sviluppa un’insufficienza renale o la persona muore.

Effettuare la diagnostica

Per fare una diagnosi è necessario un esame del sangue. L'immagine microscopica rivela frammenti di globuli rossi derivanti dall'aumento dell'emolisi. Vengono determinate anche leucocitosi, anemia e trombocitopenia e il grado degli ultimi due indicatori non riflette affatto la gravità della disfunzione renale. Nel sangue periferico si possono trovare piastrine giganti. La reazione di Coombs è negativa. Altri metodi diagnostici e i loro risultati sono riportati di seguito:

1. Biochimica del sangue: aumento della concentrazione di urea, creatinina, azoto residuo, aumento della quantità di bilirubina e AST, ALT, diminuzione delle proteine. Non sono presenti coagulopatie.
2. Test immunologici: una diminuzione del livello del complemento C3, C4 e dell'aptoglobina nel sangue.
3. Analisi generale delle urine: micro, macroematuria, proteinuria, emosiderinuria, emoglobinuria, presenza di grumi di fibrina.
4. Coprogramma: presenza di globuli rossi nelle feci.
5. Coltura delle feci: è possibile identificare gli agenti causali delle infezioni intestinali.
6. Puntura del midollo osseo ed esame citologico: aumento della presenza di megacariociti, iperplasia eritroide.
7. Ultrasuoni dei reni con dopplerografia: organi ingranditi, aumento dell'ecogenicità del parenchima, gravi cambiamenti nei vasi renali.
8. La TC del cervello o la puntura lombare sono necessarie per escludere la meningite nei casi gravi di AGUS.

La patologia deve essere differenziata da appendicite, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, colite ischemica, gastroenterite, ostruzione intestinale, trombosi dei vasi addominali, perforazione intestinale, trombocitopenia trombotica.

Metodi di trattamento

La terapia specifica viene utilizzata solo per le infezioni intestinali batteriche acute. In altri casi, il trattamento è sintomatico, volto a prevenire complicanze e normalizzare il funzionamento degli organi interni. Durante l’infanzia sono particolarmente importanti il ​​ricovero precoce in ospedale e l’avvio della terapia intensiva. I metodi non farmacologici sono i seguenti:

1. Riposo a letto rigoroso finché la tua salute non migliora.
2. Gli alimenti per gli adulti sono ipercalorici con una ridotta quantità di sale; per i bambini, alimentazione con latte materno o formule a base di acido lattico.
3. Interruzione dei farmaci che hanno causato lo sviluppo della sindrome emolitico-uremica (se la causa risiede nell'intolleranza al farmaco).

In terapia la trasfusione di plasma fresco congelato, così come di globuli rossi, è in primo piano. Il numero di procedure può variare fino al raggiungimento della remissione. Inoltre, viene praticata la plasmaferesi regolare. In caso di insufficienza renale, solo l'emodialisi, la terapia sostitutiva, può salvare il paziente dalla morte. La massa piastrinica viene trasfusa solo in caso di sanguinamento massiccio e grave trombocitopenia. Le medicine per questa patologia possono essere le seguenti:

1. Agenti antiaggreganti piastrinici per fluidificare il sangue (eparina, warfarin).
2. Farmaci per migliorare la microcircolazione del sangue (Trental, Eufillin).
3. Vitamine come antiossidanti (soprattutto vitamine A ed E).
4. Antibiotici per infezioni batteriche accertate e per prevenire l'infezione nella pianificazione di un intervento chirurgico (cefalosporine di terza generazione).
5. Glucocorticosteroidi per la natura autoimmune della malattia (Prednisolone).
6. Correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici con l'aiuto dell'infusione di soluzioni di Hemodez, Reopoliglyukin.

Per la sindrome emolitico-uremica viene spesso utilizzato il trapianto di rene, ma questo metodo non è molto efficace; nel 50% dei casi, i soggetti sviluppano AGUS nel nuovo rene. Nuovi metodi per il trattamento della patologia sono l'uso di farmaci a base di anticorpi monoclonali, farmaci che eliminano l'effetto delle tossine dell'infezione, nonché farmaci che possono avere un effetto positivo sul sistema complementare.

Prognosi e prevenzione

La prognosi di questa malattia è grave, la mortalità nei bambini nella fase acuta della “forma diarroica” raggiunge il 5% e successivamente un altro 12% dei pazienti muore per insufficienza renale acuta allo stadio terminale. L'insufficienza renale cronica si verifica nel 25% dei sopravvissuti. La prognosi migliore è per la forma classica della patologia con diarrea, mentre nella forma non diarroica la mortalità può essere superiore al 65%. Negli adulti, la prognosi è particolarmente difficile durante la gravidanza, a causa della natura autoimmune dell'AGUS e della sua forma ereditaria.

Per la prevenzione, è necessario escludere l'infezione da infezioni intestinali, per le quali è necessario lavarsi le mani più spesso, non mangiare frutta e verdura sporche, evitare di bere acqua cruda e non mangiare piatti di carne scarsamente preparati. Dopo aver sofferto di sindrome emolitico-uremica, dovresti essere osservato a lungo da un medico per monitorare la pressione sanguigna e gli indicatori della funzionalità renale.