Острая кишечная непроходимость. Лечение. Лечение хронической инвагинации. Лечение кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость – это нарушение нормального продвижения пищи по желудочно-кишечному тракту, вызванное механическими (обструкция просвета кишечника изнутри или снаружи), функциональными или динамическими (спазм или паралич кишечной стенки) причинами. Учитывая вышесказанное, выделяют механическую и динамическую кишечную непроходимость.

Причины острой кишечной непроходимости.

Среди механических факторов, приводящих к кишечной непроходимости, можно выделить следующие:

Ущемление грыжи;
образование и перекрытие просвета спайками, развивающимися после операций на брюшной полости;
инвагинация кишечной стенки, когда один участок кишки втягивается в другой, перекрывая его просвет;
рак кишки или опухоль рядом расположенного органа;
заворот кишки и узлообразование;
обструкция просвета кишки желчными или каловыми камнями, инородными телами, клубком глистов.

Динамическая кишечная непроходимость может возникать сразу после операции на брюшной полости, при перитоните , при отравлении (например, свинцом – развивается свинцовая колика, встречается у лиц, работающих на предприятиях по производству аккумуляторов).

Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, долихосигма (аномально длинная сигмовидная кишка), дивертикулярная болезнь толстого кишечника, грыжи передней брюшной стенки, воспалительные болезни органов живота могут способствовать развитию кишечной непроходимости.

Симптомы острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость не развивается внезапно. Обычно ей предшествуют симптомы нарушения функций кишечника: периодические боли вздутие и урчание в животе, чередование запоров с поносами.

Симптомы кишечной непроходимости весьма разнообразны и зависят главным образом от уровня обструкции кишечника: препятствие может находиться в верхних и нижних отделах тонкой кишки или в толстой кишке. Мы перечислим основные симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника. Следует понимать, что они редко присутствуют все одновременно, поэтому отсутствие нескольких из них не исключает наличие кишечной непроходимости.

Итак, к симптомам острой кишечной непроходимости относят: боль, рвота, запор, вздутие и напряжение живота, усиленная перистальтика и шок.

Боль всегда резко выражена с самого начала. Обычно она локализуется в эпигастрии (под ложечкой) или вокруг пупка, реже в нижних отделах живота, носит характер спазмов.

Рвота - один из самых постоянных симптомов острой кишечной непроходимости. Чем выше расположено препятствие в кишечнике, тем раньше и сильнее будет рвота. При обструкции толстой кишки рвота может отсутствовать, но обязательно будет тошнота. Начинается рвота содержимым желудка, затем рвотные массы приобретают желтоватый цвет, постепенно становясь зелеными и зеленовато-коричневыми.

Отсутствие стула достаточно поздний симптом (развивается через 12 – 24 часа после начала болезни), поскольку первые часы после развития непроходимости нижележащие отделы могут рефлекторно опорожняться, создавая иллюзию нормы.

Выраженность вздутия и напряжения живота зависит от уровня обструкции кишечника. При непроходимости толстой кишки живот может быть вздут, как «барабан».

При развитии кишечной непроходимости порой на расстоянии слышно бурление, плеск, урчание в животе, что говорит об усиленной перистальтике кишечника. При отсутствии лечения эти звуки могут исчезать, что может ввести в заблуждение об улучшении состояния. В действительности это может говорить о развитии перитонита . Редко у худых людей можно через стенку живота увидеть перистальтику кишечника.

Учитывая большие потери жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацию застойным содержимым кишечника, достаточно быстро при отсутствии лечения появляется учащение пульса, падение артериального давления, что может говорить о начале шока.

Указанные симптомы могут развиваться и при других заболеваниях. Среди последних: острый аппендицит , острый панкреатит , прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки , острый холецистит , перитонит , перекрут кисты яичника , внематочная беременность , тромбоэмболия мезентериальных сосудов кишечника, почечная колика и инфаркт миокарда . Однако в любом случае указанные заболевания так же требуют неотложной медицинской помощи и срочного осмотра врачом.

Диагностика острой кишечной непроходимости.

При возникновении указанных симптомов следует обратиться к врачу-хирургу. После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.
При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости.

Раздутые петли кишечника на рентгенограмме.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз.
При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия . После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Лечение острой кишечной непроходимости.

Лечение острой кишечной непроходимости начинают с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств). Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Особенности послеоперационного периода.

Первые сутки после операции показан постельный режим. Принимать пищу и воду можно по согласованию с лечащим врачом, поскольку это зависит от объема операции. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того, чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом.

Профилактика острой кишечной непроходимости.

Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.

При выполнении операций на органах брюшной полости предпочтение следует отдавать видеолапароскопическим методам оперативного лечения, после которых спаечный процесс минимально выражен, соответственно меньше вероятность развития спаечной болезни.

После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 – 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.

Нужно своевременно бороться с запорами . Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.

Осложнения острой кишечной непроходимости.

Отсутствие своевременного адекватного лечения может привести к некрозу стенок кишки с излитием содержимого кишечной трубки в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Перитонит (воспаление брюшины) - тяжелое состояние, трудно поддающееся лечению с высоким процентом летальных исходов приводит, в свою очередь, к абдоминальному сепсису (заражение крови) и смерти.
Поэтому положительный исход при данном заболевании возможен только при раннем обращении за медицинской помощью.

Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

Врач-хирург Тевс Д.С.

Видео об острой кишечной непроходимости:

И . Высокая вероятность крайне тяжелого течения с зачастую неизбежным летальным исходом делает ее настолько опасной, что распознавать ее должен уметь каждый врач. Да и не только он.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

Под термином «кишечная непроходимость» понимается задержка или полное отсутствие прохождения содержимого по пищеварительной трубке вследствие ряда причин. Именно по этому признаку в основном и разделяют заболевание на виды:

А) Механическая , при которой имеется физическое препятствие прохождению пищевого комка. В свою очередь делится на:

1. Обтурационную КН , возникающую вследствие закупорки кишечника:
   • каловыми камнями;
   • безоарами (комок волос, скапливающихся в желудке в основном у дам, любящих погрызть собственные локоны);
   • крупными желчными камнями;
   • инородными телами;
   • сдавливающими кишечник извне опухолями, кистами других локализаций.
2. Странгуляционную , при которой непроходимость обусловлена:
   • заворотом петли кишечника вокруг самой себя;
   • образованием узла из нескольких петель;
   • ущемлением кишки, ее брыжейки и сосудов в грыжевых воротах;
   • спайками или рубцовыми тяжами, сдавливающими кишку извне.
3. Смешанную , сочетающую в себе оба механизма - инвагинация, или внедрение одной части кишки в другую.

Б) Д инамическую , при которой содержимое кишечника не проходит по нему вследствие:

1. Постоянного спазма гладкой мускулатуры ;
2. Ее стойкого паралича.

Последствия кишечной непроходимости

Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.

Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности - возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, полиорганная недостаточность.

Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.

Симптомы кишечной непроходимости

В развитии КН выделяют три периода, в каждом из которых имеется своя симптоматика.

Ранний период (до 12 часов)

Болезнь дебютирует болями, чей характер и интенсивность отличаются в зависимости от типа непроходимости. При обтурации боли накатывают в виде приступа, длятся несколько минут, после чего полностью стихают. При странгуляции они постоянны, однако меняют свою интенсивность от умеренных, до невыносимых, иногда провоцирующих болевой шок.

Рвота в этом периоде возникает редко и лишь при наличии препятствия в самом начале тонкого кишечника.

Промежуточный период (от 12 до 24 часов)

Спустя 12 часов после появления болей клиническая картина становится максимально яркой. Боли перестают быть приступообразными при любом типе КН, живот вздувается, отмечается частая обильная рвота. Из-за этого, а также из-за невозможности приема жидкостей через рот, отека кишки и прекращения всасывания воды стремительно нарастает обезвоживание.

Поздний период (>24 часов)

В этот период нарастают явления системного ответа организма на имеющееся заболевание:

• увеличивается частота дыхания;
• повышается температура тела, что свидетельствует о нарастании отравления организма бактериальными токсинами;
• прекращается выработка мочи;
• возникают тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия;
• появляются признаки поражения брюшины - перитонит;
• возможно развитие сепсиса.

Прекращение стула и отхождения газов - частый, хоть и не постоянный симптом КН. Он более выражен при низкой непроходимости (препятствие в толстой кишке) и гораздо меньше - при верхней непроходимости. Впрочем, даже в последнем случае при начале перитонита отмечается паралич двигательных функций кишечника, приводящий к остановке пассажа каловых масс по нему.

Состояние больного прогрессивно ухудшается от среднетяжелого до критического, отмечается нарастающая тахикардия, температура повышается постепенно до высоких цифр (иногда до сверхвысоких - в случае сепсиса).

При отсутствии лечения заболевание неизбежно приводит к развитию полиорганной недостаточности и смерти больного.

Диагностика кишечной непроходимости

Одних объективных данных об истории развития болезни и ее симптомах часто бывает недостаточно для постановки точного диагноза. Тут на помощь врачам приходит аппаратура и лабораторные анализы:

• или колоноскопия позволяют уточнить диагноз при непроходимости толстого кишечника.
• УЗИ и в некоторых случаях дают ценную информацию о наличии, например, опухоли, спровоцировавшей непроходимость.
• Весьма информативным диагностическим методом считается лапароскопия, во время которой можно непосредственно увидеть место непроходимости и даже провести некоторые лечебные манипуляции - рассечь спайки, развернуть петлю кишки при ее завороте.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

В довольно редких случаях при неосложненной обтурационной непроходимости врачи могут прибегнуть к консервативному лечению. Такой подход применяют на самых ранних стадиях, когда процесс деструкции стенки кишечника еще не вызвал системных эффектов. В рамках консервативного лечения применяют:

• постоянное откачивание содержимого желудка и кишечника через зонд;
• сифонные клизмы;
• колоноскопию, позволяющую иногда устранить заворот кишок или «пробить» препятствие, например, устранив камень;
• спазмолитики, устраняющие спазм кишечника.

В подавляющем большинстве случаев все же приходится прибегать к оперативному лечению кишечной непроходимости. Это связано с тем, что часто начало лечения запаздывает из-за позднего обращения или затянутой транспортировки больного и запоздалой диагностики заболевания. «Золотые 6 часов», во время которых есть шанс устранить непроходимость без операции, оказываются упущенными и больной оказывается на столе хирурга.

Существует множество видов операций, позволяющих восстановить пассаж пищевого комка по кишечнику. В некоторых случаях производится удаление части омертвевшей кишки и сшивание краев разрезов, в других операцию проводят в два этапа:

• выведение стомы (верхний конец кишки выводят на переднюю брюшную стенку);
• сшивание концов кишки через несколько месяцев.

При ущемленной грыже проводится пластика грыжевых ворот и вправление петли кишечника, если она жизнеспособна или удаление ее в случае некроза. При завороте кишок узел расправляют и оценивают жизнеспособность кишки. При обтурационной непроходимости может понадобиться вскрытие кишки и удаление из нее каловых камней, безоаров и т. д.

Перед операцией больного в течение короткого времени готовят путем внутривенного вливания растворов, то же самое происходит и в отделении реанимации уже после хирургического вмешательства. Одновременно применяют и противовоспалительные препараты, средства, стимулирующие двигательную функцию кишечника, а при перитоните - антибиотики.

Шанс человека на выживание при кишечной непроходимости напрямую зависит от скорости оказания ему медицинской помощи. Люди, прооперированные в первые 6 часов после начала заболевания, практически все выздоравливают, тогда как при операции, проведенной через сутки, погибает каждый четвертый. Удручающая статистика позволяет уверенно сказать одно - не тяните время! При долгом отсутствии газов и стула, нарастании болей и вздутия живота немедленно звоните в «Скорую». Время - единственная валюта, за которую вы сможете купить жизнь при кишечной непроходимости.

Кишечная непроходимость острая - опасная патология, которая вызывает сильные боли у человека. Она может быть врожденной и приобретенной. Обычно возникает в пожилом возрасте или у людей, страдающих тяжелыми нарушениями пищеварения. Лечение заболевания должно проводиться в стационаре, чаще всего единственный выход - удаление пораженного участка кишечника.

Непроходимость кишечника, или илеус, - это не самостоятельное заболевание, а скорее, следствие другой патологии желудочно-кишечного тракта. Проявляется в затруднении движении каловых масс и воздуха из-за возникновения препятствия в толстом или тонком кишечнике.

Эта патология становится причиной проведения 4-5% операций в брюшной полости. Различными могут быть и другие причины возникновения острой кишечной непроходимости. Симптомы и общая картина заболевания выглядят следующим образом:

• в кишечнике (толстом или тонком) образуется препятствие;
• в области живота появляется острая боль, схожая со схватками;
• в желудок попадает содержимое кишечника;
• появляется рвота, схожая с каловыми массами;
• из-за скопления газа живот увеличивается, может принимать неправильную, асимметричную форму.

Острая кишечная непроходимость развивается в несколько этапов:

1. Первый - илеусный крик. Длится несколько часов (от 2 до 15). В этот период в брюшной полости возникает острая боль, которую практически невозможно терпеть.
2. Второй - интоксикация. Его продолжительность составляет от половины до полутора суток. На этом этапе наступает облегчение состояния, болевой синдром уменьшается. Перистальтика кишечника снижается, усиливается метеоризм, живот деформируется и принимает асимметричную форму, процесс дефекации затрудняется.
3. Третий - терминальный. У больного развивается перитонит (воспаление в стенках кишечника).

Чем раньше обратиться в медицинское учреждение, тем больше шансов избежать хирургического вмешательства.

Какой бывает непроходимость

Существуют несколько разновидностей кишечной непроходимости острой. В основу классификации положено несколько признаков:

• период образования;
• морфофункциональные факторы;
• течение патологии.

Рентгенологическое исследование может быть общим, оно помогает определить состояние кишечника, место и размер патологии. Контрастный метод применяется при трудностях с определением картины процесса. Больному дают выпить специальный раствор (обычно с барием) и через некоторое время проводят облучение.

УЗИ брюшной полости при острой непроходимости делается редко, так как увеличенные кишки, наполненные калом и газами, затрудняют диагностику. Тем не менее этот метод позволяет определить опухоли и очаги воспаления.

Колоноскопия - исследование толстого кишечника специальным прибором, которое помогает определить механические причины проблемы, например инородные тела. В некоторых случаях этим способом можно частично или полностью устранить непроходимость.

Томография как метод диагностики эффективна только на ранней стадии или при подозрении на непроходимость.

Как избавиться от непроходимости

От особенностей острой кишечной непроходимости зависит лечение заболевания.

Если пациент обратился с патологией в очень тяжелой форме, с явными признаками интоксикации и шока, проводится внеплановая операция. Диагностику проводят очень быстро, она включает визуальный осмотр и рентгенологическое исследование.

Операция проводится через 2–3 часа после обращения больного в следующих случаях:

Степень хирургического вмешательства зависит от состояния кишечника:

• устранение заворота;
• удаление участка кишечника с начавшимся некрозом;
• вставка специальной трубки (свища), который поможет вывести кал;
• удаление узлов и спаек.

Если больной поступил с острой болью, но без признаков интоксикации, перед операцией проводятся следующие мероприятия:

• выведение содержимого желудка специальным зондом;
• назначение препаратов для уменьшения спазмов кишечника, обезболивающих;
• сифонное клизмирование;
• назначение препаратов, стимулирующих перистальтику при парезе;
• введение растворов для восстановления водно-солевого баланса.

В 10 случаях из ста есть возможность избежать оперативного вмешательства. Такое возможно, если больной обратился в больницу в первые 3–5 часов от начала приступа и причину непроходимости удалось устранить консервативно. В таких ситуациях назначают промывание желудка и кишечника и подбирают лекарственные средства.

В некоторых случаях острой непроходимости кишечника возможен летальный исход. Это происходит при позднем обращении в больницу, при обнаружении неоперабельных включений и у пациентов старше 60 лет.

Кишечная непроходимость - опасный синдром, предупредить появление которого можно, соблюдая режим правильного питания, активно двигаясь и избегая ударов в брюшную полость.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой синдром, возникаю­щий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходи­мости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН отно­сится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течени­ем, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «остро­го живота». ОКН наблюдается в 2-3% от всех хирургических заболеваний, удельный вес ее среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости равен 9,4%.

Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределе­ние по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурацион­ной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная непроходимость.

Как заболевание, ОКН была известна еще Гиппократу более 2 тыс. лет назад. Уже в 1-й половине прошлого столетия были сделаны первые попытки классифицировать ее. Известны классификации Валя (1889 г.), Оппеля (1930 г.). Наиболее современной, удобной для применения является классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно ей все виды и формы непроходимости подразделяются следующим образом:

По происхождению:

а) врожденные;

б) приобретенные.

По механизмам возникновения:

а) механические;

б) динамические.

По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике:

а) обтурационные;

б) странгуляционные;

в) смешанные (или сочетанные).

По клиническому течению:

а) полные;

б) неполные;

в) частичные.

Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечни­ка, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80-88% всех случаев кишечной непроходимости.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета киш­ки опухолями (рис. 261), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клуб­ком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 262), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.

Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кро­вообращения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной пет­ли вокруг своей оси (рис. 263), чаще по часовой стрелке, образования узла между не­сколькими петлями (рис. 264), ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущем­ления кишки с брыжейкой спайкой.

К сочетанной относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую, при ко­торой имеют место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 265), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление про­света кишки и ее брыжейки.

Динамическая кишечная непроходимость является следствием функциональных нарушений моторной функции кишечника. Она подразделяется на спастическую и па­ралитическую. Спастическая встречается редко. Причинами ее могут быть раздраже­ние кишки инородными телами, глистами, интоксикация тяжелыми металлами, никоти­ном, заболевания центральной нервной системы (истерия, неврастения, спинная сухо­тка). Паралитическая непроходимость обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Она является постоянным спутником перитонита любой этио­логии, наблюдается при травмах и травматических операциях, забрюшинных гемато­мах, почечной колике, диабетической и уремической коме, отравлениях. Динамическая кишечная непроходимость наблюдается в 12-20% случаев.

В этиологии ОКН выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и произво­дящие. Предрасполагающие факторы - это врожденные и приобретенные анатомичес-

Рис. 261. Обтурация кишки опухолью

Рис. 262. Сдавление просвета кишки спайкой

Рис. 263. Заворот кишки

Рис. 264. Узлообразование

Рис. 265. Инвагинация подвздошной кишки в слепую

кие изменения в брюшной полости (аномалии развития, спайки, рубцовые тяжи, ин­фильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни). К произво­дящим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и т.д.

Патогенез ОКН сложен. Основными его звеньями являются: 1) волемические и гемодинамические расстройства; 2) нарушения моторной функции кишки; 3) нарушения секреторно-резорбционной функции кишки; 4) нарушения эндокринной функции кишки; 5) нарушение иммунных механизмов; 6) нарушение микробной экосистемы; 7) эндогенная интоксикация. Не все механизмы патогенеза изучены достаточно хорошо. Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8-10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.

Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.

Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится про­ницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция. При низкой - толсто­кишечной - непроходимости рвота развивается поздно, поэтому все перечисленные на­рушения развиваются в более поздние сроки.

Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменени­ями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотичес­кие и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1-2 ч). Кроме того, происходит более значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет скопления ее в ущемленных петлях. Объем выключенной из циркуляции крови может составить от 30 до 50%, чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдав­ление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. В силу всего сказанного гемодинамические расстройства при странгуляционной непроходимости развиваются быстрее и выражены в большей степени.

Важное значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробио­логическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нару­шению выработки биологически активных пептидов - серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противо­инфекционная защита организма, поскольку желудочно-кишечный тракт является су­щественным компонентом общей иммунной системы. Доказательством этого является тот факт, что при ОКН как ни при каком другом заболевании брюшной полости очень высок процент инфекционных осложнений - от 11 до 42%. Эндотоксикоз при ОКН но­сит сложный многокомпонентный характер, главный его источник - кишечник, в даль­нейшем интоксикацию поддерживает и усугубляет перитонит. Дегенеративно-деструк­тивные изменения в клетках и тканях, развивающиеся в результате метаболических рас­стройств, становятся третьим источником интоксикации. Таким образом, все звенья патогенеза ОКН взаимосвязаны и постоянно взаимоусугубляются. Знание их необходи­мо для комплексной патогенетической терапии.

В клинической картине ОКН имеются как общие для всех видов и форм симптомы, так и характерные для отдельных форм. К общим относится триада Мондора: боль, задержка газов и стула, рвота. Но степень выраженности симптомов различна. Боль - наиболее ранний и постоянный признак. Она характерна для всех больных с ОКН. При острой обструкции тонкой кишки она имеет интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные ус­покаиваются. Болевой синдром здесь обусловлен усиленной перистальтикой кишки, стремящей­ся преодолеть препятствие. Иногда урчание кишки слышно даже на расстоянии. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже. Полное исчезновение болей является плохим прогностическим признаком. При странгуляционной непроходимости боль объясняется сдавлением сосудов и нервов брыжейки, а также усиленной перистальтикой кишки, носит постоянный, резкий характер. Иногда она настолько сильна, что больные мечутся, пытаясь найти удобное положение, принимают коленно-локтевое положение, становятся на корточки, кричат (так называемый «илеусный крик»).

Менее постоянный в начальной стадии процесса симптом - задержка газов и сту­ла (до 80%). Следует помнить, что при высокой непроходимости кишечника может на­блюдаться отхождение газов и стула из нижележащих отделов, но это не облегчает со­стояния больного.

Одним из ранних признаков тонкокишечной непроходимости является рвота (60­80%). Вначале она носит рефлекторный характер, по обьему незначительна, затем является следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, становится обильной. Содержимое рвотных масс включает остатки пищи, затем - желчь, позднее рво­та становится «каловой» (каловый запах она приобретает из-за гнилостного распада ки­шечного содержимого, размножения анаэробной флоры). «Каловая рвота» является пло­хим прогностическим признаком, свидетельствующим о далеко зашедшем процессе. Чем выше уровень непроходимости, тем раньше возникает рвота, тем она обильнее и чаще. При непроходимости дистальных отделов тонкой кишки рвота появляется позднее, когда зас­тойное кишечное содержимое в силу разности давления перемещается в оральном направ­лении, в желудок. При толстокишечной непроходимости рвота появляется тогда, когда на­ступает недостаточность баугиниевой заслонки либо уже развился перитонит.

Из других диспепсических расстройств следует отметить рано появляющуюся жажду, при тяжелых формах странгуляции - мучительную икоту.

При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие живота. Оно может быть локальным над перекрученной петлей кишки, при перкуссии здесь слышен высо­кий тимпанит - симптом Валя. Равномерное вздутие характерно для низкой тонкоки­шечной непроходимости, обтурационной непроходимости толстой кишки. При заворо­тах слепой и сигмовидной кишок наблюдается резкая асимметрия живота - «косопузие» земских врачей. Иногда через растянутую брюшную стенку видны раздутые перистальтирующие петли тонкой кишки - симптом Шланге.

При пальпации уже в ранние сроки можно выявить локальную болезненность, взду­тую петлю, конгломерат петель, прощупать инвагинат в виде подвижной болезненной кол­басовидной формы опухоли. При завороте слепой кишки, инвагинации из-за отсутствия ее на обычном месте в правой подвздошной области определяется «пустота» - симптом Шимана-Данса (при завороте описал Шиман, при инвагинации - Дансе). При завороте тонкой кишки можно определить болезненность на два поперечных пальца (2 см) выше пупка - симптом Тевенара. Очень ценный и довольно ранний (появляется через 2-3 ч) признак при странгуляционной непроходимости - шум плеска в переполненной странгулированной пет­ле - симптом И.П. Склярова (за рубежом - Матье). Он определяется при толчкообразном давлении на брюшную стенку пальцев хирурга либо при боковых покачиваниях живота примерно у 51% больных. Полезная информация может быть получена при перкуссии жи­вота. Кроме уже упомянутого высокого тимпанита над вздутой кишкой (симптом Валя), для странгуляционной непроходимости характерен симптом Кивуля - особый металличес­кий оттенок звука при перкуссии и одновременной аускультации. Помимо этого в отлогих местах брюшной полости можно определить наличие свободной жидкости.

При аускультации в начальной стадии характерна оживленная перистальтика, совпадающая по времени с приступом боли. Иногда она выслушивается и на расстоянии. Ее можно спровоцировать постукиванием по брюшной стенке пальцами. В более поздние сроки выявляется симптом «падающей капли» Спасокукоцкого. В терминальной стадии заболевания кишечные шумы не выслушиваются, на фоне «гробовой тишины» четко слышны сердечные тоны - симптом Лотайзена.

Для низкой толстокишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И.И. Грековым: снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода, вздутие пустой ампулы прямой кишки. Ректальное исследование по­зволяет иногда прощупать головку инвагината, на перчатке при этом определяется кровь.

Характер общих расстройств при ОКИ определяется эндотоксикозом и метаболи­ческими нарушениями. Иаиболее реактивна сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Ча­стота пульса 120 ударов в минуту и более является плохим признаком, говорящим о глубоких нарушениях обменных процессов. Для поздних стадий характерны признаки нарушения микроциркуляции - «мраморность» кожных покровов, акроцианоз. Учаща­ется и становится поверхностным дыхание. Могут появиться симптомы поражения ЦИС - заторможенность либо психоз вплоть до развития коматозного состояния.

Лабораторные исследования в диагностике ОКИ существенного значения не име­ют, они свидетельствуют об обезвоживании организма, нарушении электролитного об­мена. В крови определяются эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышены по­казатели гематокрита. В моче появляются белок, цилиндры, форменные элементы, ко­личество ее уменьшается. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: снижается содержание хлоридов, причем степень их падения прямо про­порциональна степени тяжести больного. Снижается содержание калия, натрия.

В течение ОКИ можно выделить 3 стадии:

1. Начальная, продолжается от 2 до 12 ч, доминируют местные явления со сторо­ны живота, резко выражен болевой синдром. О.С. Кочнев образно называет эту стадию фазой «илеусного крика», а А.В. Мельников - стадией боли.

2. Разгар болезни, продолжительность от 12 до 36 ч, местные явления выражены незначительно, но развивается картина эндотоксикоза, выраженных расстройств элект­ролитного обмена.

3. Терминальная, наступает после 36 ч, характеризуется глубокой интоксикацией, клиникой разлитого перитонита.

Выделение этих стадий течения чрезвычайно важно в практическом плане для выработки оптимальной программы предоперационной подготовки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ОКИ чрезвычайна важна, как, мо­жет быть, ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости, ранняя диагностика, ведь некроз кишки при некоторых формах, например завороте, узлообра­зовании, ущемленной грыже, может развиться уже через 1-2 ч. Мондор по этому пово­ду писал: «Болезнь мчится во весь опор. Иам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».

Помимо уже перечисленных клинических симптомов большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть предпринято при малейшем подозрении на ОКН. Применяются обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, рентгенография путем приема бария внутрь и путем бариевой клизмы.

Уже в ранние сроки ОКН наблюдается появление газа в тонкой кишке, где он в норме не должен быть. Позже появляется основной и патогномоничный признак непроходимости - наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости, впервые описанный Клойбером (1919). По своей форме они напоминают опрокинутые чаши, поэтому и носят название чаш Клойбера. При странгуляционных формах ОКН этот признак появляется через 2-3 ч. Чаши Клойбера в случае механической кишечной непроходимости имеют четкие контуры, по их локализации и виду можно судить, в какой кишке они расположены. Для тонкой кишки характерно расположение чаш Клойбера на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости (рис. 266). В толстой кишке чаши появляются позже, уровни их более короткие, а высота газа над ними больше, располагаются они в боковых отделах. Вторым характерным рентгенологическим признаком является вздутие отдельных петель в виде светлых дуг, выпуклых кверху, - симптом арок (рис. 267). Хорошо видна их поперечная исчерченность за счет отечных керкринговых складок. При завороте сигмы характерен «светлый живот», или симптом «автомобильной шины».

Рис. 266. Уровни Клойбера, перистость растянутых петель тонкой кишки

Рис. 267. Симптом кишечных арок

При затруднении диагностики применяют контрастное рентгенологическое ис­следование с приемом бария внутрь. У здорового человека барий достигает слепой кишки через 2-3 ч, задержку его в желудке более 3 ч при наличии клиники ОКИ следует расце­нивать как показание к операции. При низкой толстокишечной непроходимости важ­ную информацию дает контрастирование с помощью бариевой клизмы. С применением эндоскопических методов стала использоваться фиброколоноскопия.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования открыло но­вые возможности в диагностике ОКИ. Ведущими признаками считаются внутрипрос­ветное депонирование жидкости и дилатация кишечника, маятникообразные перисталь­тические волны, характерные для механической кишечной непроходимости.

Следует остановиться на особенностях клинического течения и диагностики от­дельных форм ОКИ.

Заворот тонкой кишки начинается остро, клиническое течение тяжелое, особенно при тотальном завороте (может начинаться с шока), боли интенсивные, постоянные, на их фоне периодически появляются боли типа схваток, многократная обильная рвота. При объективном осмотре положительны симптомы Валя, Кивуля, Тевенара, «шум плеска» Склярова. Быстрота развития некроза кишки зависит от степени заворота, гангрена наступает уже при завороте на 180°. Рентгенологическое исследование позволяет довольно рано определить пневматоз тонкой кишки, уровни Клойбера.

Заворот слепой кишки встречается редко, причина - наличие собственной бры­жейки, общая брыжейка с подвздошной кишкой.

Клиника зависит от степени заворота. Ранние симптомы - острая боль, многократная рвота. При объективном осмотре - западение правой подвздошной области (симптом Данса), при пальпации - «пустота» (сим­птом Шимана), косопузие (в левом подреберье прощупывается раздутое уплотнение - «волейбольный мяч» по Чухриенко). Иекроз кишки наступает через 12-18 ч.

Заворот сигмовидной кишки встречается, как правило, у лиц пожилого и старчес­кого возраста, страдающих длительными запорами. Эта форма заворота наблюдается в 20-40% всех случаев заворота кишечника. Предрасполагающие факторы: длинная сиг­ма, рубцовые изменения ее брыжейки. Провоцируют заворот переедание, прием боль­шого количества растительной пищи, большая физическая нагрузка. Клиническая кар­тина чаще всего развивается остро, степень выраженности симптомов зависит от степе­ни заворота. При объективном осмотре бросается в глаза косопузие, определяются и другие симптомы ОКИ: симптом плеска Склярова, симптом Кивуля, шум падающей капли, симптом Обуховской больницы. Очень выразительна рентгенологическая карти­на: «светлый живот» за счет огромной перерастянутой сигмы, или симптом «автомо­бильной шины». При ирригоскопии (контрастной клизме) в месте перехода прямой кишки в сигмовидную определяется сужение в виде «клюва птицы».

Узлообразование. Причины те же, что и заворота. Иачинается с сильных внезап­ных болей, приводящих иногда к коллапсу. Отличительной чертой является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель и раннее в связи с этим раз­витие некроза. Чаще узел образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже - меж­ду двумя петлями тонкой кишки. Диагноз до операции ставится редко.

Инвагинация. В основе, как правило, лежит нарушение моторики: спазмированный участок внедряется в нормальный или паралитически расширенный. Инвагинации могут способствовать опухоли, полипы, клубок глист, аномальная подвижность кишеч­ника. Наиболее часто встречается слепо-ободочная инвагинация, на втором месте - тон­ко-тонкокишечная и илео-ободочная инвагинация, толстокишечная инвагинация встре­чается реже, протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприяти­ям. Различают восходящие и нисходящие инвагинации. Основной симптом - схваткообразная боль, приступы повторяются через каждые 10-15 мин, отмечаются многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. При объективном ис­следовании можно прощупать инвагинат в виде колбасоподобной эластичной подвиж­ной опухоли, в случае слепоободочной инвагинации заметно западение правой подвздош­ной области, может иметь место кровавый стул.

Спаечная кишечная непроходимость составляет в настоящее время от 60 до 80% всех случаев непроходимости. Причина спаечного процесса - перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непро­ходимость имеет сложный полиморфный характер. Она может протекать по обтураци­онному типу (сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде «двуство­лок», перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы. В возникновении спаечной ОКИ нередко решающую роль играет функциональный компонент, т.к. сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость. Особеннос­тью спаечной ОКИ является ее рецидивирующий характер, описаны случаи, когда боль­ные оперированы по поводу ее до 10 раз и более. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска и другие. Для диагностики представляет значительные трудности ранняя послеоперационная спаечная непроходи­мость, развивающаяся в первые 3-4 суток, когда отсутствует «светлый» промежуток времени в состоянии больного и механическая непроходимость развивается на фоне послеоперационного пареза, нередко еще не купированного перитонита.

К редко встречающимся вариантам механической кишечной непроходимости от­носятся непроходимость на фоне калового завала, желчных камней, глистной инвазии.

ОКИ, вызванная каловым завалом, наблюдается преимущественно у стариков, развивается на фоне длительных запоров, как правило, медленно. Общее состояние довольно долгое время остается удовлетворительным, однако в результате хронической интоксикации у таких больных развиваются кахексия, анемия. В диагностике важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.

ОКИ на почве обтурации кишечника желчныгм камнем развивается в основном у женщин при длительном течении желчно-каменной болезни, когда формируется свищ между желчным пузырем и ДПК, между пузырем и поперечно-ободочной кишкой. Об­турируют просвет кишки крупные камни - от 2 до 2,5 см, существенную роль играет одновременно возникающий спазм кишки. Клиническая картина характерная. В диаг­ностике может помочь рентгенологическое исследование, при котором помимо призна­ков непроходимости выявляется газ в желчном пузыре и желчных путях.

Дифференциальный диагноз в первую очередь должен быть проведен с динамичес­кой паралитической кишечной непроходимостью. Спастическая непроходимость хотя и характеризуется схваткообразными болями, рвотой, практически не дает вздутия живота, а чаши Клойбера при ней вообще отсутствуют. При паралитической непроходимости (она и встречается чаще, к тому же наблюдается после операций, травм) газ в кишечнике преобладает над жидкостью, уровни мелкие, нечеткие, располагаются как в тонком, так и в толстом кишечнике. И что главное - они стабильны, потому что отсутствует перистальтика, в то время как при механической непроходимости - перемещаются, как бы качаются.

Из других острых заболеваний органов брюшной полости ОКИ приходится диф­ференцировать с острым аппендицитом. Дифференциально-диагностическое значение имеют схваткообразный характер болей, усиленная перистальтика, наличие чаш Клойбера. Дифференциальный диагноз с перфоративной язвой обычно не вызывает затруд­нений - доскообразное напряжение живота, перитонеальные явления, свободный газ в брюшной полости говорят в пользу последней. С острым холециститом ОКИ роднит мучительная рвота. Однако локализация болей в правом подреберье, иррадиация их в плечо, лопатку, увеличенный желчный пузырь свидетельствуют об остром холецистите. Острый панкреатит также проявляется сильной болью, многократной рвотой, вздутием живота, но для него характерны опоясывающий характер боли, увеличение содержания диастазы мочи, а при рентгенологическом исследовании определяется лишь вздутие поперечно-ободочной кишки.

Перекрученную кисту яичника из-за схваткообразного характера боли и наличия пальпируемого в брюшной полости образования можно спутать с инвагинацией. Отли­чие в том, что боль при кисте отдает в крестец, пальпируемое образование при ваги­нальном исследовании имеет связь с маткой, отсутствует кровавый стул.

Внематочную беременность от ОКИ отличают признаки внутрибрюшного крово­течения, отсутствие рвоты, иррадиация болей в крестец.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с ОКИ - сильные боли, рвота, вздутие живота, интоксикация. Однако в отличие от ОКИ с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, бывает кровянистый понос.

Почечная колика сопровождается динамической непроходимостью, для нее тоже ха­рактерны выраженный болевой синдром, беспокойное поведение больного. Ио боли лока­лизуются в пояснице, отдают в пах, сопровождаются дизурическими расстройствами.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с пищевыми токсикоинфекциями, которые также сопровождаются схваткообразной болью, рвотой. Поставить пра­вильный диагноз позволяет рентгенологическое исследование.

Тактика при ОКН. Больные с подозрением на ОКН подлежат обязательной госпи­тализации в хирургический стационар. В течение 3 ч хирург должен определить характер непроходимости, показания к операции и объем предоперационной подготовки. Как отме­чают большинство авторов, у 50-70% больных можно добиться ликвидации непроходимо­сти с помощью консервативных методов. К этим 50-70% относятся больные со спаечной непроходимостью без признаков странгуляции, с начальной стадией инвагинации, заворо­та сигмы, обтурационной толстокишечной непроходимости. Для этого необходимо: 1) вы­полнить двухстороннюю паранефральную блокаду; 2) аспирировать содержимое желудка через интраназальный зонд; 3) провести сифонную клизму; 4) назначить спазмолитики. У больных с обтурационной ОКН на фоне рака толстой кишки иногда удается купировать непроходимость при фиброколоноскопии. Одновременно осуществляют предоперацион­ную подготовку - корригируют нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, превентивно вводят антибиотики (цефалоспорины). Если в течение 3 ч не от­мечается положительного эффекта, рентгенологическая картина остается прежней или ухуд­шается, больных подвергают оперативному лечению.

Если диагноз странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений, боль­ных оперируют в течение 1-2 ч, используя это время для подготовки. Ю.Ю. Джанелид­зе говорил, что каждый час задержки с операцией увеличивает летальность на 1%. Су­ществует такая зависимость: чем дольше живет больной до операции, тем меньше жи­вет он после операции (Ю.И. Датхаев). Правильность ее подтверждают следующие цифры: если больной оперирован в течение первых 6 ч от начала заболевания, леталь­ность, по нашим данным, составляет 6,6%, после 24 ч - 27,7%.

Больных оперируют под общим обезболиванием. Доступ средне-срединный, при необходимости его можно продлить вверх и вниз. Задачи операции следующие:

1) установление причины и уровня непроходимости;

2) устранение причины непроходимости;

3) оценка жизнеспособности кишки;

5) санация и дренирование брюшной полости.

Ревизия должна быть очень тщательной, от связки Трейтца до прямой кишки, так как при спаечной непроходимости может быть обструкция на нескольких уровнях, иногда встречаются множественные инвагинации. Ревизия является довольно травматичным этапом операции, поэтому перед ней нужно сделать новокаиновую блокаду корня брыжейки (рис. 268). При резком вздутии кишечника его следует опорожнить путем проведения назоинтестинального зонда. Способ устранения непроходимости зависит от ее вида. При спаечной непроходимости - это рассечение спаек, сращений, тщательная перитонизация десерозированных участков. При спаечном конгломерате кишок, когда его разделение практически невозможно, накладывают обходной анастомоз, при завороте кишок выполняют деторсию (detorsio), при узлообразовании - развязывание узла (рис. 269). Для этого хирург вводит указательный палец правой руки в ущемляющее кольцо, другой рукой выдавливает со­держимое сигмовидной кишки в соседние отделы кишечника, добиваясь ее спадения и освобож­дения из узла. В случае длительного срока непроходимости из-за отека развязать узел трудно,

Рис. 268. Блокада корня брыжейки тонкой кишки

Рис. 269. Развязывание узла при узлообразовании

Рис. 270. Рассечение ущемляющей петли тонкой кишки при узлообразовании

тогда приходится прибегать к рассечению удавки с последующим анастомозом рассеченной петли (рис. 270). При инвагинации выполняют дезинвагинацию путем осторожного выдавливания инвагината путем надавливания на его головку пальцами или сжимая головку ладонью. Развороту, развязыванию узла, дезинвагинации предпосылают введение новокаина в брыжейку кишки.

После устранения непроходимости решают вопрос о жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности: розовый цвет, блестящая сероза, отчетливая пульсация сосудов брыжейки и перистальтика. При изменении кишки ее согревают в течение 5­10 мин, обложив салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этой процедуры отсутствует хотя бы один из перечисленных признаков, решают вопрос в пользу резекции кишки.

Следует помнить, что некроз начинается со слизистой и большим изменениям подвергается кишка выше места непроходимости. Поэтому кишку резецируют в проксимальном направлении до 50 см от места некроза, в дистальном - до 20 см. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец. Более надежен анастомоз бок в бок, поэтому при перитонитах, при большой разнице приводящего и отводящего конца, обширных резекциях предпочитают его.

Если узлообразование сопровождает явный некроз кишок, некоторые хирурги сразу прибегают к резекции их единым блоком, не развязывая узел. Другие хирурги считают эту методику неверной, так как приходится осуществлять более обширные резекции, нежели после развязывания узла. К тому же судить о жизнеспособности кишки можно только после ликвидации странгуляции. Они считают более щадящим приемом пересе­чение тонкой кишки, участвующей в образовании странгулирующего кольца. В случае заворота слепой кишки и ее жизнеспособности рекомендуется для предупреждения ре­цидива фиксировать ее к брюшной стенке, а при завороте сигмы - произвести мезасигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 271). Объем операции по поводу опухолевой толсто­кишечной непроходимости зависит от операбельности процесса, локализации опухоли, тяжести состояния больного. При операбельном раке правой половины выполняют пра­востороннюю гемиколэктомию, при неоперабельном - обходной илеотрансверзоанастомоз. В случае операбельного рака левой половины производят операцию типа Гарт­мана: после резекции кишки проксимальный отдел выводят в виде колостомы, дисталь­ный зашивают наглухо, через 2-3 месяца проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. В отсутствие перитонита допускается наложение первичного анастомоза, но его необходимо разгрузить цекостомией либо проведением зонда через анус выше анастомоза. В неоперабельных случаях в зависимости от состояния больно­го выполняют либо обходной анастомоз (при удовлетворительном), либо формируют наружный каловый свищ (при тяжелом состоянии).

Важный этап операции - декомпрессия кишечника. Она необходима для борьбы с интоксикацией, создания лучших условий для заживления анастомозов, как одна из мер профилактики послеоперационного пареза. Декомпрессия может быть осуществлена не­сколькими методами: тонкий кишечник разгружают зондом, проведенным на операции интраназально или через микрогастростому по Дедереру; через илеостому ретроградно дренируют тонкий кишечник по Житнюку. В клинике хирургических болезней СибГМУ используется для этой цели цекостома, через которую в тонкий кишечник ретроградно про­водится зонд (рис. 272). При цекостомиях теряется меньше кишечного содержимого, они склонны к самостоятельному заживлению. Выбор метода дренирования зависит от выра­женности вздутия кишечника, пристрастия хирурга, возраста больного.

Рис. 272. Ретроградное дренирование тонкого кишечника через цекостому

Рис. 271. Схема операции мезосигмопликации по Г аген-Торну

Назоинтестинальная декомпрессия часто осложняется пневмониями, ухудшением сердечной деятельности при ишемической болезни сердца, поэтому у больных пожилого и старческого возраста нежелательна. Интубация кишечника позволяет проводить энтеро­сорбцию энтеродезом, энтеросорбом, энтерогелем, производными лигнина. Механизм дей­ствия энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ (индол, скатол, фе­нол и т.д.), а также патогенных кишечных бактерий, кроме того, они способны уменьшать токсичность крови.

Энтеросорбция имеет ряд преимуществ перед экстракорпоральными методами детокси­кации: она не вызывает повреждения форменных элементов крови и потери плазменного компо­нента, безопасна при проведении, легче переносится больными. Энтеросорбция в течение 3 су­ток по эффективности соответствует одному сеансу гемосорбции; через зонды можно осуществ­лять кишечный лаваж - промывание тонкой кишки солевыми растворами для механического удаления токсичных веществ. Толстый кишечник разгружают также при помощи зонда, введен­ного до операции в прямую кишку с последующим растяжением сфинктера по Рекамье.

Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют по общим для перитони­та принципам в зависимости от характера выпота и распространенности перитонита.

Задачами послеоперационного периода являются:

1. Коррекция волемических расстройств (полиионные, коллоидные растворы). Объем инфузии определяется дефицитом ОЦК, который можно рассчитать по формуле Ю.М. Дедерера:

Дефицит ОЦК(л) = 1 - 40/Г-массу (кг)/5,

где Г - показатель гематокрита. По упрощенной формуле Ю.М. Дедерера больной мас­сой 70 кг должен получать в сутки 3,5 л жидкости плюс потери с рвотой.

2. Устранение токсемии (гемодилюция, сорбционные методы детоксикации).

3. Восполнение пластических и энергетических ресурсов (5%-ная глюкоза, ра­створы аминокислот, белковые препараты, парентеральное питание).

4. Борьба с послеоперационным парезом кишечника (паранефральная блокада, перидуральная блокада, прозерин, введение внутривенно 10%-ного раствора хлористого натрия, микро­клизмы с гипертоническим раствором, электростимуляция).

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.