Расширение тени средостения на рентгене. Диагностика увеличения лимфоузлов средостения. Увеличение лимфоузлов средостения после бронхопневмонии

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

• Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

• Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

• Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

• Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

1. 1. закрытой травме груди;
2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

1. Открытые повреждения средостения.
   1. Осложнения операций на органах средостения.
   2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
   3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
   4. Перфорация трахеи и бронхов.
   5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Боль за грудиной	Боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточный промежуток
Усиление болей при поколачивании по грудине	Усиление болей при давлении на остистые отростки
Усиление болей при откидывании головы - симптом Герке	Усиление боли при глотании
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, вздутие вен шеи	Симптомы сдавления парной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции переднего средостения	При КТ и ЯМР - зона затемнения в проекции заднего средостения
Рентгенологически - тень в переднем средостении, наличие воздуха	Рентгенологически - тень в заднем средостении, наличие воздуха

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

1. Синдром верхней полой вены
2. Синдром сдавления легочных вен
3. Трахеобронхиальный синдром
4. Пищеводный синдром
5. Болевой синдром
6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

		Расположение		Содержимое		Озлокачествление	Плотность
Тератома	Самая частая опухоль средостения	Переднее средостение	Значительные	Слизистое, сало, волосы, зачатки органов	Медленный		Эластичная
Нейрогенные	Вторые по частоте	Заднее средостение	Значительные	Гомогенные	Медленный			Нечеткие
Соединительнотканные	Третьи по частоте	Различная, чаще переднее средостение	Различные	Гомогенные	Медленный
Липома, гибернома		Различная	Различные	Смешанное строение	Медленный			Нечеткие
Гемангиома, лимфангиома		Различная						Нечеткие

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы

1. 1. Классификация заболеваний средостения.
2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
6. 6. Причины гнойного медиастинита.
7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

Проблемы со здоровьем есть практически у каждого человека, важно максимально внимательно относиться к своему самочувствию, отмечая все возникающие нарушения, чтобы была возможность своевременного обращения к специалисту, который не только проведёт полноценную диагностику, но и назначит необходимую в вашем случае терапию для избавления от проблемы. Иногда происходят такие ситуации, когда при болях в определенной части организма или при появлении других неприятных симптомов назначается рентгеноскопия или какое-либо иное обследование, а специалист ставит непонятный для вас диагноз. Давайте в данном материале рассмотрим, что может означать расширение тени средостения на рентгене и стоит ли паниковать в таком случае.

Что такое средостение

Для начала давайте рассмотрим, что представляет собой средостение, чтобы понять, о чём пойдёт речь. На самом деле, под этим термином кроется целый комплекс внутренних органов, располагающихся между плевральными полостями человеческого организма. Спереди средостение ограничивается грудиной, а сзади — позвоночником. Ограничения сверху практически нет, а снизу оно представлено диафрагмой. Специалисты отмечают, что все органы, имеющие отношения к средостению, окружены жировой клетчаткой.

Причины расширения тени

Увеличение или смещение средостения на рентгенограммах — это очень серьезный симптом. В превосходящем большинстве случаев он предупреждает о развитии в средостении каких-либо серьезных проблем, например, раковых новообразований. Образования средостения могут быть выявлены только при помощи инструментальных методов диагностики, среди которых выделяется рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода выделяются крайне высокой информативностью, но и огромной стоимостью. На рентгеновском снимке же в большинстве случаев можно увидеть всё необходимое, а проводится он полностью бесплатно, но принимать решение о выборе диагностической процедуры имеет право только специалист, в некоторых случаях полная картина состояния органов средостения может быть не выявлена при помощи обычного рентгена.

Важно! Ниже будут описаны только наиболее опасные и тяжелые ситуации. В некоторых случаях возможны ошибки в процессе диагностики, из-за чего увеличение тени будет поставлено неверно. Также могут развиваться некоторые другие нарушения, поэтому все ситуации должны рассматриваться квалифицированным специалистом в индивидуальном порядке.

Внутригрудная струма

Одной из возможных проблем, которая устанавливается при помощи рентгеновских снимков, является внутригрудная струма. Под данным термином кроется образование, которое появляется над ключицей, оттесняя и существенно сужая трахею. Сразу упомянем, то эта проблема, при которой смещается тень средостения, далеко не всегда может быть выявлена только при помощи обычного рентгена, ведь для грамотного дифференцирования иногда требуются и другие методики. Специалисты стремятся при внутригрудного струне просветить состояние в процессе глотания. Таким образом, затемнения смещаются вверх.

Что касается симптоматики внутригрудной струмы, то есть её клинических проявлений, при которых следует подозревать данную проблему, то она практически никогда не помогает выявить эту опухоль. Дело в том, что пациент будет страдать от одышки и многих других типичных проявлений.

Аневризма аорты

Невероятно серьёзным нарушениям можно считать аневризму аорты. Что же касается её диагностики, то при диффузной форме данной проблемы трудностей возникнуть не должно. Если же происходит выпячивание аневризмы в форме мешка, то есть наблюдается локальное расширение, его становится довольно трудно дифференцировать с опухолью по понятным причинам. Только опытный специалист может расценить пульсацию, ведь в некоторых случаях она может передаваться и опухолевым образованиям. Существуют некоторые правила диагностики, давайте вкратце их разберем.

Согласно правилу Тома - Кинбёк, ограниченные аневризмы аорты сифилитического характера чаще всего сопровождаются расширением этого крупного сосуда по всей его длине. При сифилитическом мезаортите всё довольно неоднозначно, так как реакция Вассермана не даёт точного результата. Риск развития аневризмы повышается при диагностированной аортальной недостаточности, к которым могут привести сифилитические аневризмы различных разновидностей.

Согласно симптому Оливер-Кардарелли, при наличии выраженного расширения в районе аортальной дуги и при размещении расширения на бронхиальном дереве при пульсовых ударах будет наблюдаться существенное опускание трахеи. Что же касается неоднозначных и трудных ситуаций, то они должны быть просвечены посредством боковой рентгенограммы, тогда многие неточности и неясности могут быть решены.

Обратите внимание! На более запущенных стадиях аневризмы её уже будет крайне трудно перепутать с другими проблемами, так как вы сможете отметить узуры, появляющиеся на ребрах или даже позвонках. Дело в том, что, вероятнее всего, их точно не будет при других нарушениях, связанных со средостением.

Опухоли

К опухолям тоже следует относиться с максимальной серьезностью и ответственностью, так как даже доброкачественные новообразования способны закончиться печальными последствиями.

Лимфосаркомы (злокачественные новообразования) часто появляется в виде изолированная опухоли медиастинального характера, причём они в большинстве ситуаций уже сопровождаются выраженными проявлениями:

• значительное ускорение РОЭ;
• анемия в легкой форме;
• застой притока крови, что характеризуется существенным расширением вен, а также проблемами разного рода, связанными с сердцем.

Но в этом случае нельзя ставить диагноз только по упомянутым проявлениям, необходимо в обязательном порядке проводить биопсию лимфатического узла под ключицей, которая поможет разрешить все неоднозначные случаи.

Лимфосаркоматоз практически не отличается от лимфогранулематоза на рентгене, специалисты не смогут определить разновидность злокачественной опухоли при помощи данного обследования, поэтому следует обращать внимание на общее состояние пациента и проводить другие обследования. Начать лучше всего с анализа крови, так как изменения в них точно будут наблюдаться в обоих случаях.

Натечный абсцесс, флегмона

Если развивается медиастинальная опухоль, а также у пациента наблюдается лихорадочное состояние, то не стоит забывать о возможности развития натечного абсцесса, а также нередко появляются и медиастинальные флегмоны. Как отметить, что данные проблемы имеют различные проявления. Если натечные абсцессы могут быть трудноотличимыми от опухолей, то под медиастинальные флегмоны абсолютно всегда сопровождаются тяжелой симптоматикой и серьёзнейшими нарушениями (например, лейкоцитозом).

При абсцедирующем туберкулезе появление абсцессов наблюдается после первичного инфицирования прикорневых лимфатических узлов. Данная проблема может протекать в самом начале крайне медленно, а болезнь постепенно будет прорываться в ближайшие органы. Стоит отметить, что при этой проблеме очень часто неопытные врачи ставят ошибочный диагноз — лимфогранулематоз. Выходом из данной ситуации является всё та же биопсия лимфатического узла, которая позволяет без особого труда узнать настоящую причину возникновения нарушений.

Не стоит забывать и про то, что в некоторых случаях лимфогранулематоз комбинируется с туберкулезом, но осложнение такого рода может наблюдаться только на наиболее запущенных стадиях.

Обратите внимание! Анализировать снимки с целью выявления проблемы могут только квалифицированные опытные врачи, так как это довольно сложный процесс даже для них. При появлении сомнений у специалиста требуется проведение дополнительных и более точных диагностических процедур, например, ранее упомянутой компьютерной томографии или МРТ.

Пневмомедиастинография — что это

Многие слышали, что в органы средостения иногда вкачивают газ, далеко не все знают, для чего это нужно и когда это используется. На самом деле, речь в таких случаях чаще всего идет про пневмомедиастинографию, то есть рентгенологическое обследование данной части организма, контрастом для которого является упомянутый газ. Отметим, что под словом «газ» чаще всего специалисты подразумевают воздух или чистый кислород, но может быть использовано и что-либо другое.

Введение происходит посредством пункции, после которой специалист должен уложить пациента определённым образом (цель заключается в том, чтобы газ скопился в области средостения). Сами рентгенограммы проводятся минимум через 2 часа после его введения.

Специалисты считают пневмомедиастинографию одним из наиболее ценных методов диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований. Она может применяться в различных ситуациях, от чего будут зависеть многие особенности обследования, но газ используется всегда.

Обратите внимание! Пневмомедиастинография может быть проведена только в стационаре, так как после обследования пациент нуждается в тщательном контроле на протяжении 2 дней или даже более длительного срока в зависимости от ситуации.

Стоит понимать, что диагностику такого рода назначают только в тех случаях, когда обыкновенный рентген не эффективен, то есть с его помощью специалистам не удалось установить проблему и назначить грамотную терапию.

Позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

• качество выполнения;
• теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

1. Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
2. Жесткость или мягкость изображения.
3. Дополнительные тени (артефакты).
4. Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
5. Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
6. На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
7. Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
8. Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

• опухолях;
• профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

• пневмонию;
• отек;
• глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

• нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
• полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
• застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

• саркоидозе;
• увеличении лимфатических узлов;
• опухолях средостения;
• застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

• правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
• срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
• для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
• степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
• на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
• у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
• индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
• в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
• каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

При проведении рентгенологического исследования в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную срединную тень. С боков она четко отграничена от легких, книзу сливается с медиальными отделами купола диафрагмы, вверху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи.

О синдроме патологии срединной тени принято говорить при изменении ее нормальной рентгенологической картины (изменение положения, формы, размеров и контуров тени), что может быть обусловлено различными заболеваниями (опухоли, кисты средостения, лимфомы, саркоидоз, лимфогранулематоз).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей , фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. При вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его. Изменяя свои поперечные размеры при дыхании, срединная тень не должна совершать заметных боковых смещений.

При исследовании в боковой проекции органы средостения видны более отчетливо, чем в прямой проекции. Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно провести границы соответственно условному делению средостения на переднее, центральное, заднее и, соответственно, верхнее и нижнее.

Переднее средостение находится между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. Ему соответствуют ретростернальное пространство, где располагается вилочковая железа, передние медиастинальные или загрудинные лимфоузлы, жировая клетчатка, сердце и восходящая часть аорты.

В этой области средостения чаще всего бывают опухоли щитовидной железы загрудинной локализации, шейно-медиастинальные липомы, опухоли вилочковой железы (тимомы) и кисты.

Щитовидная железа может увеличиваться при злокачественных новообразованиях , при диффузном токсическом и эндемическом зобе, при токсической аденоме.

Рентгенологически для ретростернального зоба характерна густая, однородная, бокаловидная тень с резко очерченной с обеих сторон выпуклостью, расположенная симметрично или асимметрично в верхнем отделе переднего средостения. Эта тень сопровождается выраженным смещением трахеи, сосудов, а иногда и пищевода. Подобная картина может наблюдаться при изолированном поражении туберкулезом паратрахеальных и трахеообразных лимфатических узлов, что встречается редко.

Увеличенная щитовидная железа давит на трахею, вызывает ее уплощение с явлениями стеноза. На рентгенограммах выявляется симптом перекрытия зоба трахеей. Рентгенологически при кашле или глотании наблюдается смещение этой тени.

Шейно-медиастинальные липомы могут расти из перикарда, легких, трахеи, бронхов, диафрагмы и других органов средостения. Морфологически жировые опухоли преимущественно доброкачественные, но могут быть и липосаркомами.

Истинные медиастинальные липомы локализуются только в переднем средостении. Рентгенологически они характеризуются интенсивной, однородной тенью неправильной округлой формы с четкими контурами, не меняющейся при дыхании и перемене положения тела.

Внутригрудные липомы длительное время протекают бессимптомно, выявляясь случайно при рентгенологическом осмотре. Клинические симптомы в виде одышки, болей в грудной клетке появляются лишь при крупных опухолях размером до 20 см.
Увеличение вилочковой железы может наблюдаться при тимомах, которые необходимо дифференцировать с гиперплазией ВГЛУ при туберкулезе и саркоидозе.

В большинстве случаев рентгенологически тень при тимомах сходна с изменениями при туморозной форме . Она симметрична и имеет хорошо отграниченные контуры. В отличие от туберкулеза поперечный размер ее не меньше продольного. Отличительной особенностью тимом при рентгеноскопии является симптом расхождения и исчезновения тени при поворотах больного. Следует помнить, что тимомы, также как и другие внутригрудные опухоли, ведут к смещению органов средостения. Такого явления не наблюдается при туберкулезе ВГЛУ.

Целомические кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения в сердечно-диафрагмальном углу, чаще справа. Киста растет медленно и длительно. В течение многих лет она сохраняет свои размеры (не более 4-6 см в диаметре). В большинстве случаев она не вызывает никаких клинических симптомов, являясь случайной рентгенологической находкой. Туберкулез ВГЛУ отличается от них выраженностью интоксикационного, торакального синдромов и характерными чертами первичного туберкулезного процесса.

Дермоидные кисты чаще располагаются в среднем отделе переднего средостения. Они растут быстро и достигают больших размеров, что отличает их от целомических кист. По периферии дермоидные кисты резко отделяются от окружающей их легочной ткани, чаще всего они односторонние. При глотании и покашливании эти кисты, в отличие от загрудинного зоба, не смещаются.

Центральное средостение проецируется на трахею, главные бронхи и корень легкого. Здесь находятся дуга аорты, легочный ствол, легочные артерии и вены.

Нижний отдел среднего средостения занят сердцем. В этом отделе средостения чаще всего выявляются туберкулез ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ, лимфогранулематоз и метастатические опухоли. Дифференциальная диагностика этой патологии приведена выше при изложении синдрома патологических изменений корня легкого и ВГЛУ.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. Ему соответствует ретрокардиальное пространство, в котором находятся нисходящий отдел аорты, пищевод, диафрагмальный и чревный нервы, грудной лимфатический проток, задние медиастинальные ЛУ. В этом участке средостения могут выявляться туберкулез ВГЛУ, натечные абсцессы при туберкулезном спондилите и невриномы.

Паравертебрально расположенные тени , обусловленные натечным абсцессом при туберкулезном спондилите, могут симулировать гиперплазию ВГЛУ. Для их дифференциации используются ОДМ и рентгенологическое исследование позвоночника.

Одной из патологий заднего средостения, которую необходимо также дифференцировать с туберкулезом ВГЛУ, являются невриномы. Источником развития опухолей являются оболочки нервов (невриномы, нейрофибромы, нейросаркомы), нервные клетки и волокна (ганглионевромы, нейробластомы, ганглиобластомы) вблизи позвоночного столба.

Клинические проявления неврином средостения длительно отсутствуют. В связи с этим их диагностика нередко бывает достаточно поздней. Клиническая картина их проявляется двумя группами симптомов: неврологическими и компрессионными. Увеличенные ЛУ при ТВГЛУ, как правило, не вызывают компрессии органов средостения. При малигнизации неврином отмечается быстрое увеличение их в размерах, появляется неровность и полицикличность наружных контуров, деструкция ребер и позвонков.

22.02.2017

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Тень средостения отграничена с боков легкими, снизу она сливается с медиальными отделами куполов диафрагмы, в верху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи. Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуро сердца и несколько выпрямлены области сосудистого пучка, особенно справа при краеобразующем расположении ерхней полой ены. Отходящие кнаружи и к верху от верхнего полюса сосудистого пучка плечеголовной ствол справа и подключичная артерия и вена слева образуют ясно очерченные тени с несколько согнутыми контурами, которые теряют дифференцированное изображение на уровне грудинных концов ключиц.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируется трахея, образующая продольно расположенную светлую полосу, шириной около 1,5-2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения. Они видны лишь при их увеличении (рис. 230), кальцинации или при контрастировании (лимфография).

Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей, фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. Средостение изменяет форму и размеры при разных фазах дыхания и перемене положения тела: на вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещения срединной тени при быстром и глубоком вдохе - один из признаков нарушения бронхиальной проходимости.

При исследовании горизонтальном положении поперечный размер средостения больше, чем вертикальном. При наклоне туловища и исследовании на боку наблюдается боковое смещение средостения до 2-3 см.

Это следует иметь в виду при определении глубины томографического среза в боковой проекции. Достаточная смещаемость средостения свидетельствует об отсутствии сращений и прорастания опухолью средостения.

Рис. 230. Схематическое изображение топографии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Боковая проекция. При исследовании в боковой проекции органы средостения вследствие меньшего проекционного наслоения и естественной контрастности видны более отчетливо, чем в прямой проекции. В этой проекции четко видны границы средостения: спереди - грудина, сзади - грудные поз онки, снизу - диафрагма, сверху - верхнее отверстие грудной клетки.

Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно пров ести границы соответственно условному делению средостения на переднее, среднее, заднее, верхнее и нижнее.

Разделение средостения на указанные отделы осуществляют проведением двух фронтальных плоскостей соответственно передней и задней стенке трахеи и одной горизонтальной - книзу от раздвоения трахеи.

Такое подразделение средостения имеет практическое значение при дифференциальной диагностике различных патологических процессов, так как уточнение локализации выявляемых образований суживает круг заболеваний, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней пов ерхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади и переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аорты расположена вилочковая железа. На переднее средостение кпереди от восходящей аорты проецируются переднекраевые отделы обоих легких, в связи с чем прозрачность его увеличивается. Участок просв етления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади - восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. На фоне его прослеживаются сосуды передних сегментов верхних долей. Высокую прозрачность ретростернального пространств а следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в результате «ослабляющего» эффекта проецирующейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, в следств ие четкого изображения в воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения так же занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу идна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириною около 2,5-3 см. Интенсивность тени аорты постепенно уменьшается книзу.

Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность.

В результате проекционного суммирования тени лопатки и аорты (на уровне перехода дуги нисходящую аорту) часто определяется треугольной формы интенсивная однородная тень с четким передним контуром, соответственно задней стенке трахеи, и менее четким и выпуклым верхним контуром дуги аорты. Иногда эту тень, обусловленную указанными анатомическими образованиями, ошибочно принимают за увеличение лимфатических узлов или опухоль заднего средостения.

Рис. 231. Схематическое деление средостения на рентгенограмме в боков ой проекции (по Thwing).

Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне последнего проецируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинаков а. Полное или частичное затемнение ретростернального и ретрокардиального пространств, а также появление дополнительных теней на уровне органов средостения(сердце, аорта, трахея) свидетельствуют о наличии патологического процесса. Таким образом, оптимальной для рентгенологического изучения средостения является боковая проекция.

Thwining (1939) предложил еще более детальное деление средостенияна 9 частей. Это схематическое деление достигают путем проведения двух вертикальных линий во фронтальной и двух - горизонтальной плоскостях (рис. 231).

Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудино-ключичный сустав и передний отдел диафрагмы месте его проекционного пересечения с пле рой косой щели. Заднее средостение отделяется от среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним - по горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Рентгеноанатомия органов средостения: сердца и крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и вилочковой железы представлена в соответствующих разделах руководства.

Теги: средостение, срединная тень, лимфатические узлы, укладка, боковая проекция
Начало активности (дата): 22.02.2017 12:36:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: средостение, срединная тень, лимфатические узлы, укладка