Лечение хронического миелолейкоза в зависимости от стадии. Хронический миелолейкоз. Причины, симптомы, диагностика, лечение и прогноз при заболевании. Этиология и патогенез

Миелолейкоз представляет собой злокачественное поражение кроветворной системы, вследствие чего интенсивно вырабатываются незрелые клетки, угнетая ростки зрелых форменных элементов крови. Недуг в основном развивается в возрасте 30 – 50-ти лет.

Ведущие клиники за рубежом

Причины заболевания

Чаще всего причиной болезни считается генетическая мутация, из-за которой нарушается нормальный процесс кроветворения с появлением юных форм. Несмотря на современные медицинские методики полное излечение недуга практически невозможно, однако, остановив процесс на ранней стадии, человек может еще долго жить без ухудшения качества жизни.

До сих пор не выявлены основные причины, которые провоцируют сбой кроветворения. Существуют лишь предположения, что аномалии в составе хромосомного набора играю немаловажную роль в патологическом процессе.

К предрасполагающим факторам относится:

• действие канцерогенов химического происхождения, например, при приеме лекарственных препаратов группы цитостатиков или вследствие воздействия бензола;
• лучевое облучение при другой локализации онкопроцесса;
• некоторые ученые указывают на взаимосвязь вирусных агентов и данной болезни.

Не зависимо от провоцирующего фактора, злокачественный процесс проходит по одному пути, вызывая острый или хронический миелолейкоз.

Как проявляется миелолейкоз?

Поражая кроветворные ростки, прогрессирование болезни протекает развернутой и терминальной стадиями. На начальном этапе могут отсутствовать какие-либо клинические проявления. Лабораторно в крови обнаруживается лишь лейкоцитоз и появление юных форм. Кроме того, выявляется филадельфийская хромосома и дисбаланс между эритроцитами и белыми кровяными клетками (лейкоцитами) в костном мозге.

Данная стадия может продолжаться около 4-х лет. Диагностировав патологию на начальном этапе и начав необходимое лечение, человек долгое время не ощущает симптомов недуга.

Что касается терминальной стадии, то здесь больной жалуется на гипертермию (увеличение температуры), интенсивное снижение массы тела, выраженную слабость и боль в костях. При пальпации обнаруживается увеличение размеров селезенки и печени.

При диагностике выявляется повышенное количество бластов, регистрируется угнетение кроветворных ростков, в связи с чем снижается уровень лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов.

Миелолейкоз имеет стадийность:

Хроническая фаза – длиться до 3-х лет, на протяжении которых могут отсутствовать симптомы, однако постепенно увеличивается селезенка, лейкоцитарный и тромбоцитарный уровень. По окончании 3-х лет появляется слабость, потливость и дискомфорт в левом подреберье.

Стадия акселерации клинически практически ничем не отличается, однако лабораторно обнаруживается повышение базофилов, регистрируются миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и бластные клетки. Возможно появление зуда, диареи и чувства жара. Если на данном этапе после проведенного курса химиотерапии не снижается количество базофилов, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и прогрессировании терминальной фазы.

Терминальная – характеризуется резкой слабостью, суставной, костной болью, лихорадкой до 39 градусов, ознобом, снижением массы тела, спленомегалией и гепатомегалией. Из осложнений стоит отметить инфаркт селезенки, проявляющийся острой болью в левом подреберье с распространением на спину и гипертермией до 38 градусов.

Симптомы на последней стадии обусловлены изменениями в крови. Снижение лейкоцитов сопровождается неполноценной работой иммунной системы, обостряется хроническая патология, прогрессируют инфекционные болезни и воспаляются лимфоузлы.

Тромбоцитопения проявляется нарушением работы свертывающей системы и развитием геморрагического синдрома. На коже и слизистых может появляться сыпь, увеличивается время кровоточивости при наличии раны или при менструации. При анемии возможны головокружения, слабость, бледность кожных покровов и потеря сознания, так как органы, в том числе головной мозг не получают достаточное количество питательных веществ и кислорода.

Вначале развития проявляется симптомокомплексом гриппа в виде ломоты в суставах, субфебрилитета, снижения аппетита, слабости и одышки. Данная форма стремительно прогрессирует и, несмотря на применяемое лечение, часто приводит к летальному исходу (15-70%).

Лечение миелолейкоза

Лечебная тактика зависит от стадии злокачественной патологии. Зачастую применяется медикаментозная и химиотерапия. Широко назначается общеукрепляющая терапия, гормональная, иммуностимулирующая, изменяется питательный рацион и ведется диспансерное наблюдение.

Диагностировав миелолейкоз в хронической стадии и начав лечение, у пациента есть высокие шансы на продолжительную жизнь и нормальное ее качество, что нельзя сказать о терминальной стадии и акселерации, когда риск летального исхода очень высок.

Хронический миелолейкоз (хронический гранулоцитарный лейкоз, хронический миелогенный лейкоз, хронический миелоидный лейкоз) развивается, когда в результате злокачественной трансформации и клональной миелопролиферации плюрипотентных стволовых клеток начинается значительная гиперпродукция незрелых гранулоцитов.

Заболевание изначально протекает бессимптомно. Прегрессирование хронического миелолейкоза протекает скрыто с неспецифической, «доброкачественной» стадией заболевания (недомогание, отсутствие аппетита, потеря веса), постепенно переходящей в фазу акселерации и властный криз с более выраженными симптомами болезни, такими какспленомегалия, бледность, кровоточивость, склонность к подкожным кровоизлияниям, лихорадка, лимфаденопатия и изменения кожи. Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови, аспирата костного мозга и определение филадельфийской хромосомы. Применение иматиниба значительно улучшило ответ на лечение и выживаемость больных. Способность иматиниба вызывать излечение в настоящее время изучается. Также для лечения применяются миелосупрессивные препараты (например, гидроксимочевина), трансплантация стволовых клеток, интерферон а.

Хронический миелолейкоз составляет приблизительно 15 % от всех лейкозов у взрослых. Он встречается в любом возрасте, но редко развивается до 10 лет, медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 45-55 лет. Он одинаково распространен у мужчин и женщин.

Код по МКБ-10

C92.1 Хронический миелоидный лейкоз

Патофизиология хронического миелолейкоза

Большинство случаев хронического миелолейкоза, по-видимому, индуцируется транслокацией, известной как филадельфийская хромосома, которая обнаруживается у 95 % больных. Она представляет собой реципрокную транслокацию t (9;22), при которой часть хромосомы 9, содержащая онкоген с-аbl, транслоцируется на хромосому 22 и соединяется с геном BCR. Объединенный ген ABL-BCR играет важную роль в патогенезе хронического миелолейкоза и приводит к продукции специфической тирозинкиназы.Хронический миелолейкоз возникает вследствие гиперпродукции гранулоцитов аномальной плюрипотентной гемопоэтической клеткой сначала в костном мозге, а затем и экстрамедуллярно (например, в печени, селезенке). Хотя доминирует продукция гранулоцитов, неопластический клон включает в себя и эритроциты, мегакариоциты, моноциты и даже некоторые Т- и В-лимфоциты. Нормальные стволовые клетки сохраняются и могут проявлять активность после лекарственного угнетения клона хронического миелолейкоза.

Хронический миелолейкоз сначала проявляется неактивной, хронической фазой, которая может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. В некоторых случаях затем развивается фаза акселерации, манифестирующая отсутствием эффекта от терапии, увеличением анемии и прогрессирующей тромбоцитопенией, за которой следует терминальная фаза, бластный криз, когда бластные опухолевые клетки развиваются в экстрамедуллярных зонах (например, костях, центральной нервной системе, лимфатических узлах, коже). Прогрессирование заболевания, как и при остром лейкозе, приводит к стремительному развитию осложнений, включая сепсис и кровоизлияния. У некоторых больных хроническая фаза непосредственно переходит в фазу бластного криза.

Симптомы хронического миелолейкоза

Заболевание вначале часто протекает скрытно с постепенным развитием неспецифических симптомов (например, утомляемость, слабость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, ночные поты, ощущение полноты в животе), что может способствовать началу обследования. Для начала болезни не характерны бледность, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния и лимфаденопатия, но широко распространена умеренная или выраженная спленомегалия (встречается у 60-70 % больных). С прогрессированием заболевания спленомегалия может нарастать, появляется бледность и кровоточивость. Лихорадка, заметная лимфаденопатия и кожная сыпь являются грозными предвестниками.

Диагностика хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз часто диагностируется на основании общего клинического анализа крови, проведенного случайно или при обследовании по поводу спленомегалии. Уровень гранулоцитов повышен, обычно составляет менее 50 000/мкл у бессимптомных больных, и 200 000-1 000 000/мкл у пациентов с проявлениями симптомов болезни; количество тромбоцитов нормально или несколько повышено; уровень гемоглобина обычно более 100 г/л.

Мазок периферической крови может помочь в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза от лейкоцитоза другой этиологии. При хроническом миелолейкозе в мазке преимущественно незрелые гранулоциты, абсолютная эозинофилия и базофилия, хотя у больных с уровнем лейкоцитов менее 50 000/мкл количество незрелых гранулоцитов может быть небольшим. Лейкоцитоз у больных с миелофиброзом обычно сопровождается наличием содержащих ядра эритроцитов, каплевидных эритроцитов, анемией и тромбоцитопенией. Лейкемоидные миелоидные реакции, вызванные раком или инфекциями, редко сопровождаются абсолютной эозинофилией и базофилией.

Уровень щелочной фосфатазы при хроническом миелолейкозе обычно низкий и повышен при лейкемоидных реакциях. Исследование костного мозга необходимо выполнить для оценки кариотипа, клеточности (как правило, повышенной) и степени выраженности миелофиброза.

Диагноз подтверждается при обнаружении Ph-хромосомы при цитогенетическом или молекулярном анализе, хотя у 5 % больных она отсутствует.

В ходе фазы акселерации обычно развиваются анемия и тромбоцитопения. Может повышаться уровень базофилов и нарушаться созревание гранулоцитов. Возрастает доля незрелых клеток и уровень щелочной фосфатазы лейкоцитов. В костном мозге может развиваться миелофиброз, и при микроскопии могут отмечаться сидеробласты. Эволюция неопластического клона может сопровождаться развитием новых аномальных кариотипов, часто определяется дополнительная хромосома 8 или изохромосома 17.

Дальнейшее прогрессирование может привести к развитию бластного криза с появлением миелобластов (у 60 % больных), лимфобластов (30 %) и мегакариобластов (10 %). У 80 % больных определяются дополнительные хромосомные аномалии.

Лечение хронического миелолейкоза

За исключением некоторых случаев, при которых успешно используется трансплантация стволовых клеток, лечение не приводит к выздоровлению, однако выживаемость может быть продлена при лечении иматинибом.

Иматиниб ингибирует специфическую тирозинкиназу, синтезируемую геном BCR-ABL Препарат высокоэффективен для достижения полной клинической и цитогенетической ремиссии при Ph-позитивном хроническом миелолейкозе и превосходит по эффективности другие режимы (например, интерферон ± цитозина арабинозид). Иматиниб также превосходит другие виды терапии в фазе акселерации и бластного криза. Комбинации химиотерапии с иматинибом при бластном кризе характеризуются более высоким ответом, чем каждый подход к лечению в отдельности. Лечение обладает прекрасной переносимостью. Высокий уровень продолжительности полной ремиссии при терапии иматинибом позволяет надеяться на возможность излечения данного заболевания.

Более старые режимы химиотерапии применяются для лечения BCR-ABL-негативных больных с рецидивами после лечения иматинибом и пациентов с властным кризом. Основными препаратами являются бусульфан, гидроксимочевина и интерферон. Терапию гидроксимочевины легче всего контролировать, и она характеризуется лишь небольшим количеством побочных эффектов. Начальная доза обычно от 500 до 1000 мг перорально 2 раза в сутки. Контроль общего клинического анализа крови производится раз в 1 или 2 недели с соответствующей корректировкой дозы. Бусульфан часто вызывает непредсказуемую общую миелосупрессию, интерферон вызывает гриппоподобный синдром, часто плохо переносимый больными. Основное достоинство этих препаратов - уменьшение спленомегалии и аденопатии и контроль опухолевой нагрузки, приводящий к снижению вероятности развития массивного лизиса опухоли и подагры. Ни один из этих препаратов не увеличивает медиану выживаемости более 1 года в сравнении с не получавшими лечения больными. Таким образом, уменьшение симптомов заболевания является главной целью терапии, и лечение не продолжается при наличии выраженной токсичности.

Хронический миелолейкоз представляет собой онкологическое заболевание крови, для которого характерно снижение уровня лейкоцитов и появление большого количества незрелых клеток - гранулоцитов.

По статистике, заболеваемость миелолейкозом одинакова у женщин и мужчин, чаще всего встречается в возрасте 30-40 лет.

Причины возникновения хронического миелолейкоза

Среди основных факторов, провоцирующих раковое заболевание крови, можно выделить:

• Наследственную предрасположенность - случаи рака крови фиксируются у родственников
• Генетическую предрасположенность - наличие врожденных хромосомных мутаций, например, синдром Дауна, повышает вероятность возникновения заболевания
• Воздействие радиации
• Использование химио- и лучевой терапии при лечении других раковых заболеваний может спровоцировать миелолейкоз

Стадии хронического миелолейкоза

Развитие хронического миелолейкоза происходит в три последовательных стадии:

Хроническая стадия

Самая длительная стадия, которая продолжается, как правило, 3-4 года. Чаще всего протекает бессимптомно или с размытой клинической картиной, не вызывающий подозрений об опухолевой природе заболевания ни у врачей, ни у пациентов. Обнаруживается хронический миелолейкоз, как правило, при случайном анализе крови.

Акселеративная стадия

На этой стадии заболевание активизируется, уровень патологических клеток крови нарастает в быстром темпе. Продолжительность акселерации составляет около года.

На этой стадии при правильной терапии есть шанс вернуть лейкоз в хроническую стадию.

Терминальная стадия

Самая острая стадия - длится не более 6 месяцев и заканчивается летально. На данном этапе клетки крови почти полностью заменяются патологическими гранулоцитами.

Симптомы хронического миелолейкоза

Проявления заболевания напрямую зависят от стадии.

Симптомы хронической стадии:

В большинстве случаев протекает бессимптомно. Некоторые пациенты жалуются на слабость, повышенную утомляемость, но, как правило, не придают этому значение. На данном этапе заболевание выявляется при очередном анализе крови.

В некоторых случаях может наблюдаться снижение веса, потеря аппетита, повышенная потливость, особенно во время ночного сна.

При увеличении селезенки могут возникать боли в левой половине живота, особенно после еды.

В редких случаях развивается склонность к кровотечениям из-за снижения уровня тромбоцитов. Или, напротив, при их повышении образуются тромбы, что чревато инфарктом миокарда, инсультом, нарушениями зрения и дыхания, головными болями.

Симптомы акселеративной стадии:

Как правило, именно на этой стадии ощущаются первые проявления заболевания. Пациенты предъявляют жалобы на плохое самочувствие, резкую слабость, повышенную потливость и боли в суставах и костях. Беспокоит повышение температуры тела, повышенная кровоточивость и увеличение живота из-за роста опухолевой ткани в селезенке.

Диагностика хронического миелолейкоза

Диагностикой хронического миелолейкоза занимается онколог-гематолог.

Анализы крови

Основной методом диагностики. По нему можно не только поставить диагноз, но и определить стадию патологического процесса.

На хронической стадии в общем анализе крови отмечается повышение тромбоцитов и появление гранулоцитов на фоне снижения общего количества лейкоцитов.

На акселеративной стадии на долю гранулоцитов уже приходится 10-19% лейкоцитов, содержание тромбоцитов может быть как повышенным, так и, напротив, сниженным.

При терминальной стадии количество гранулоцитов неуклонно растет, а уровень тромбоцитов падает.

Биохимический анализ крови выполняется для анализа работы печени и селезенки, которые, как правило, страдают при миелолейкозе.

Биопсия костного мозга

Для данного исследования проводится забор костного мозга тонкой иглой, после чего материал отправляют в лабораторию для детального анализа.

Чаще всего костный мозг берут из головки бедренной кости, однако, может быть использована пяточная кость, грудина, крылья тазовых костей.

В костном мозге наблюдается картина, схожая с анализом крови - увеличивается количество незрелых лейкоцитов.

Гибридизация и ПЦР

Такое исследование, как гибридизация, необходимо для того, чтобы выявить аномальную хромосому, а ПЦР - аномальный ген.

Цитохимическое исследование

Суть исследования заключается в том, что при добавлении специальных красителей в образцы крови наблюдаются определенные реакции. По ним доктор может не только определить наличие патологического процесса, но и провести дифференциальную диагностику между хроническим миелолейкозом и другими вариантами рака крови.

При цитохимическом исследовании при хроническом миелолейкозе наблюдается снижение щелочной фосфатазы.

Цитогенетические исследования

В основе данного исследования - изучение генов и хромосом пациента. Для этого из вены проводят забор крови, которую отправляют на специальный анализ. Результат, как правило, бывает готов только через месяц.

При хроническом миелоидном лейкозе обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома - виновница развития заболевания.

Инструментальные методы исследования

УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография необходимы для диагностики метастазов, состояния головного мозга и внутренних органов.

Лечение хронического миелолейкоза

Трансплантация костного мозга даёт реальный шанс на выздоровление пациентам с хроническим миелолейкозом.

Такой вариант лечения складывается из нескольких последовательных этапов.

Поиск донора костного мозга. Наиболее подходящим донором для трансплантации являются близкие родственники. Если среди них не обнаружен подходящий кандидат, необходимо искать такого человека в специальных банках доноров.

После того, как он найден, проводятся различные тесты на совместимость, чтобы убедиться в том, что донорский материал не будет восприниматься организмом пациента агрессивно.

Подготовка пациента к операции продолжается 1-1,5 недели. В это время пациенту проводят химио- и лучевую терапию.

Пересадка костного мозга.

Во время процедуры в вену пациента вводят катетер, по которому в кровоток поступают стволовые клетки. Они оседают в костном мозге и через некоторое время начинают там работать. Для профилактики основного осложнения - отторжения - назначаются назначают лекарственные средства, призванные подавить иммунитет и не допустить воспаления.

Снижение иммунитета. От момента введения стволовых клеток до начала их работы в организме пациента, как правило, проходит около месяца. В это время под воздействием специальных препаратов у пациента снижен иммунитет, это необходимо для профилактики отторжения. Однако, с другой стороны, это создает большой риск инфицирования. Этот период пациент должен провести в стационаре, в специальной палате - его ограждают от контакта с возможной инфекцией. Назначаются противогрибковые и антибактериальные средства, ведется постоянный мониторинг температуры тела.

Приживление клеток. Самочувствие пациента постепенно начинает улучшаться и приходить в норму.

Восстановление функции костного мозга занимает несколько месяцев. Весь этот период пациент находится под наблюдением доктора.

Химиотерапия

При хроническом миелолейкозе используется несколько групп лекарственных препаратов:

Препараты гидроксимочевины, тормозяшие синтез ДНК в опухолевых клетках. Среди побочных эффектов могут наблюдаться нарушения пищеварения и аллергия.

Из современных препаратов часто назначают ингибиторы протеинтирозинкиназы. Эти препараты тормозят рост патологических клеток, стимулируют их гибель, и могут быть использованы на любой стадии заболевания. Среди побочных эффектов могут наблюдаться судороги, боли в мышцах, диарея, тошнота.

Интерферон назначается после нормализации количества лейкоцитов в крови для подавления образования и роста и восстановления собственного иммунитета пациента.

Среди возможных побочных эффектов можно выделить депрессию, смену настроения, похудение, аутоиммунные патологии и неврозы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при хроническом миелолейкозе проводится при отсутствии эффекта от химиотерапии или в рамках подготовки к пересадке костного мозга.

Гамма-облучение селезенки помогает затормозить рост опухоли.

Удаление селезенки

В редких случаях может быть назначено удаление селезенки или, говоря медицинским языком, спленэктомия. Показаниями для этого служат резкое снижение тромбоцитов или сильные боли в животе, значительное увеличение органа или угроза его разрыва.

Лейкоцитофорез

Значительное повышение лейкоцитов может приводить к возникновению серьезных осложнений, таких, как микротромбозы и отек сетчатки. Для того, чтобы их предотвратить, врач может назначить лейкоцитофорез.

Эта процедура схожа с обычной очисткой крови, только в данном случае из нее удаляются опухолевые клетки. Это улучшает состояние пациента и профилактирует осложнения. Лейкоцитофорез также может быть использован в сочетании с химиотерапией для улучшения эффекта от лечения.

Хронический миелолейкоз (хронический миелоидный лейкоз) — гематобластоз, образующийся из клеток ранних предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм, морфологическим субстратом которого являются созревающие гранулоциты (нейтрофилы).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез соответствуют таковым для всех гематобластозов. В своем развитии болезнь последовательно проходит моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную) стадии. Причем безграничная опухолевая прогрессия развивается преимущественно в гранулоцитарном ростке кроветворения, а иногда (редко) сочетается с увеличенной генерацией мегакариоцитов.

У большинства больных (95%) в клетках-предшественницах гранулопоэза, в гранулоцитах, моноцитах, а также эритрокариоцитах и мегакариоцитах выявляется аномальная филадельфийская хромосома (Ph-хромосома), несущая реципрокную транслокацию t(9;22). Характерным является ее отсутствие в лимфоцитах.

На примере хронического миелоидного лейкоза впервые была показана связь злокачественного заболевания с конкретной генетической аномалией. В случае данного заболевания такой характерной аномалией является хромосомная транслокация, которая проявляется присутствием в кариотипе так называемой филадельфийской хромосомы, которая была описана исследователями П.Ноуеллом (Пенсильванский университет) и Д.Хангерфордом (Онкологический центр Фокса Чейза) в 1960 году в Филадельфии (штат Пенсильвания, США).

При этой транслокации, участки 9-й и 22-й хромосом меняются местами. В результате, фрагмент гена BCR из хромосомы 22 и ген ABL из хромосомы 9 объединяются в аномальный слитый ген BCR-ABL. Продуктами этого аномального слитого гена могут быть белки с молекулярной массой 210 (p210) или, реже, 185 кДа (p185). Так как в норме белок ABL содержит тирозинкиназный домен и управляет выработкой фермента тирозинкиназы, то продукт мутантного гена также является тирозинкиназой, но неправильной.

Белок BCR-ABL взаимодействует с одной из субъединиц клеточного рецептора к интерлейкину 3. Транскрипция гена BCR-ABL происходит непрерывно и не нуждается в активации другими белками. BCR-ABL активирует сигнальный каскад, контролирующий клеточный цикл, ускоряя деление клеток. Более того, белок BCR-ABL подавляет репарацию ДНК, вызывая неустойчивость генома и делая клетку более восприимчивой к дальнейшим генетическим аномалиям.

Активность BCR-ABL — патофизиологическая причина хронического миелолейкоза. Продукция BCR-ABL-зависимой тирозинкиназы играет ключевую роль в лейкозном перерождении клеток. Постоянная высокая тирозинкиназная активность приводит к безудержному размножению клеток, блокированию их запрограммированного старения и гибели, увеличению выхода лейкозных клеток из костного мозга в кровь.

По мере изучения природы белка BCR-ABL и его тирозинкиназной активности, была разработана таргетная (целевая) терапия, позволяющая специфически ингибировать эту активность. Ингибиторы тирозинкиназ могут способствовать полной ремиссии болезни, что ещё раз подтверждает ведущую роль BCR-ABL в развитии заболевания

В отличие от острого миелоидного лейкоза, при хроническом миелоидном лейкозе образуются зрелые белые кровяные клетки и тромбоциты, которые полностью выполняют свои функции. Это важное отличие от острого лейкоза объясняет менее тяжелое начальное течение хронического миелоидного лейкоза.

Непосредственная причина, вызывающая транслокацию BCR-ABL, практически не известна. Влияние каких-либо вредных экологических факторов, наследственности или пищевых веществ на повышение частоты заболевания не выявлено.

У части пациентов причиной такой мутации является воздействие очень высоких доз радиации. Этот эффект наиболее подробно изучен у японцев, переживших ядерную бомбардировку в период Второй мировой войны. У выживших людей после ядерной бомбардировки было выявлено повышение частоты заболевания в 30-50 раз, причем пик заболеваемости отмечался в сроки от 5 до 12 лет после лучевого воздействия. Небольшое повышение риска имеет место также у некоторых пациентов, получивших высокие дозы лучевой терапии для лечения других видов рака.

Предполагается, что в большинстве случаев причиной хронического миелоидного лейкоза может являться внутренняя генетическая нестабильность.

Симптомы и диагностика

Клинико-гематологическая картина заболевания включает развернутую (доброкачественную) и терминальную (злокачественную) стадии.

Начальный период болезни

Начальный период заболевания протекает бессимптомно. Хронический миелолейкоз можно заподозрить при наличии нейтрофильного лейкоцитоза (до 15х10 9 /л) со сдвигом до единичных миелоцитов и метамиелоцитов, что, как правило, сопряжено с умеренным увеличением селезенки, обнаруживаемой при ультразвуковом исследовании. Селезенка в этих случаях обычно не пальпируется. Ранняя диагностика заболевания возможна по обнаружению Ph-хромосомы. Клиническая манифестация заболевания наступает в период генерализации опухоли по костному мозгу с миелоидной пролиферацией в другие органы.

Развернутая стадия болезни

В развернутую стадию болезни наблюдаются общие симптомы, обусловленные интоксикацией: потливость, общая слабость, субфебрильная лихорадка, одышка при ходьбе, быстрая утомляемость, постепенное снижение массы тела. С проявлениями миелопролиферативного синдрома связаны боли в костях, чувство тяжести и боли в правом и левом подреберьях.

Увеличение печени и особенно селезенки являются характерными признаками хронического миелолейкоза. Спленомегалия наблюдается у 95% больных и, как правило, коррелирует с прогрессированием лейкоцитоза. Постепенно селезенка становится плотной, безболезненной, край ее закруглен, на нем четко определяется инцизура. Гиперурикемический синдром развивается вследствие повышенного распада опухолевых клеток и характеризуется высоким содержанием в крови мочевой кислоты и формированием конкрементов в почках.

Высокий лейкоцитоз (более 300х10 9 /л) может быть причиной лейкостаза и нарушений кровообращения в головном мозге, а также в стенках желудочно-кишечного тракта, что нередко осложняется кровотечениями и ДВС-синдромом. Лимфатические узлы в этот период, как правило, не изменены. Иногда встречается их умеренное увеличение (до 1 см).

В периферической крови в развернутой стадии обнаруживается высокий (до 50х10 9 /л и более) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до единичных промиелоцитов и метамиелоцитов. Характерно наличие базофилии или эозинофилии, а иногда базофильно-эозинофильной ассоциации, у 25-30% больных выявляется тромбоцитоз (до 2000х10 9 /л), а также единичные эритрокариоциты. Анемия не характерна для этой стадии, содержание гемоглобина не менее 100 г/л.

Пунктат костного мозга в развернутую стадию богат клеточными элементами. Изменения в миелограмме характеризуются замещением нормального миелопоэза патологическим гранулоцитарным клоном, в результате чего соотношение лейкоциты/эритроциты возрастает до 20/1. Отмечается также гиперплазия мегакариоцитарного ростка, степень которой коррелирует с тромбоцитозом в периферической крови.

Гистологическая картина трепанобиоптата характеризуется выраженным рассасыванием костной ткани. Жировые клетки вытеснены гранулоцитами. Костно-мозговые полости заполнены элементами гранулоцитарного ряда на различных стадиях созревания с большим количеством нейтрофилов. Эритропоэз сохранен. Мегакариоцитарный росток гиперплазирован.

При цитохимическом анализе выявляется значительное падение активности щелочной фосфатазы в зрелых нейтрофилах, что является характерным признаком хронического миелолейкоза. Активность миелопероксидазы снижена как в зрелых нейтрофилах, так и в промиелоцитах и миелоцитах.

В пунктате селезенки обнаруживается пролиферация миелоидных клеток. При цитогенетическом анализе в 95-96% случаев обнаруживается аномальная Ph-хромосома — t(22;9).

Терминальная стадия болезни

Трансформация развернутой стадии болезни в терминальную стадию происходит постепенно, особенно у больных, получающих цитостатическую терапию. У больных развивается тотальная миелоидная пролиферация костного мозга, печени, селезенки, лимфоузлов и других органов и тканей. Наблюдается стойкая лихорадка, прогрессирует общая слабость, снижается масса тела. Выявляется дальнейшее увеличение печени и в более быстром темпе — селезенки, а также периферических лимфатических узлов.

Характерным признаком терминальной стадии является возникновение лейкемидов в коже, которые способны метастазировать как по коже, так и в другие органы. Лейкемиды имеют коричневатую или розовую окраску, слегка приподнимаются над кожей, имеют плотную консистенцию, безболезненные при пальпации.

В периферической крови в терминальной стадии обнаруживаются анемия, тромбоцитопения, иногда — лейкоцитопения. Эти изменения служат достоверными "маркерами" наступления терминального периода. Нередко наблюдается значительная базофилия, представленная как зрелыми, так и молодыми формами (до бластов). Закономерным проявлением терминальной стадии является прогрессирующее нарастание в крови процента бластных форм. Этому процессу часто предшествует "омоложение" лейкоцитарной формулы — возрастает процент промиелоцитов и метамиелоцитов.

Бластный криз

Значительная активация процесса миелоидной пролиферации приводит к возникновению бластных кризов, которые следует расценивать как клинико-гематологическое ухудшение течения терминальной стадии. Ранним признаком наступающего бластного криза является формирование резистентности к цитостатической терапии.

Клинически бластный криз характеризуется сильными болями в костях и суставах, высокой лихорадкой без признаков инфекции, геморрагическим синдромом (кожными проявлениями, различными кровотечениями), увеличением лимфоузлов с очагами саркомного роста, которые также могут развиваться в любых органах и сопровождаются нарушением их функции. Отмечается прогрессирующее похудание, быстрое увеличение селезенки, в которой нередко возникают очаги инфарктов. При этом орган становится резко болезненным при пальпации, над ним может выслушиваться шум трения брюшины. Тяжесть течения криза усугубляется инфекциями, что связано с падением фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня лизоцима и β-лизинов в сыворотке крови.

Гемограмма в периоде бластного криза характеризуется значительным увеличением промиелоцитов — более 10%, миелобластов — до 60% и выше, среди которых могут быть лимфобласты (30%) и мегакариобласты (10%), которые могут поступать в кровь и из их "селезеночной" фракции.

В процессе бластного криза основная масса клеток миелограммы представлена различными формами бластов: преимущественно миелобластами, или лимфобластами, или миеломонобластами, или монобластами, эритробластами, мегакариобластами. Конкретная гематологическая форма бластного криза устанавливается с помощью цитохимического и цитогенетического анализа. Выделяют три варианта бластного криза: миелобластный, эритробластный и лимфобластный.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз хронического миелолейкоза проводится прежде всего с лейкемоидными реакциями миелоидного типа и с сублейкемическим миелозом.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа встречаются при туберкулезе, сепсисе, лекарственных интоксикациях, злокачественных опухолях с метастазами в костный мозг, крупозной пневмонии. В гемограмме выявляется лейкоцитоз различной степени со сдвигом нейтрофильного ряда до единичных промиелоцитов и миелоцитов. В отличие от хронического миелолейкоза отмечается отсутствие базофильно-эозинофильной ассоциации и лейкозной бластемии.

В миелограмме при лейкемоидной реакции отсутствует выраженная клеточная пролиферация, а также патологическая бластная трансформация, при раке могут обнаруживаться клетки злокачественной опухоли. Лейкемоидные реакции протекают без очагов экстрамедуллярного кроветворения и исчезают после ликвидации причинного фактора.

Сублейкемический миелоз встречается у лиц старше 40 лет, имеет варианты доброкачественного (хронического) и злокачественного (острого) течения. У большинства больных обнаруживается выраженная спленомегалия, у 50% — гепатомегалия. Могут развиваться синдром портальной гипертонии, анемия, геморрагический синдром, инфекционные осложнения.

В гемограмме при сублейкемическом миелозе выявляется нейтрофильный лейкоцитоз — 20-30х10 9 /л, со сдвигом до миелоцитов, иногда встречаются единичные миелобласты, у 50% больных — тромбоцитоз, у большинства больных — нормохромная анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритрокариоцитоз. Активность щелочной фосфатазы, в отличие от больных хроническим миелолейкозом, в зрелых нейтрофилах не снижена.

Аспирация костного мозга затруднена. В миелограмме увеличен процент незрелых форм нейтрофилов, при гистологическом исследовании обнаруживается, в отличие от хронического миелолейкоза, массивное разрастание костной ткани, уменьшение объема и полостей костного мозга, заполненных фиброзной тканью. На рентгенограмме костей (таз, позвонки, трубчатые кости) утрачена нормальная трабекулярная структура, кортикальный слой утолщен, костные полости облитерированы. При хроническом миелолейкозе эти изменения не выражены.

Прогноз и категории риска

Выделение в популяции больных хроническим миелолейкозом групп с различными категориями риска имеет большое значение в оценке дальнейшего течения заболевания, в выборе адекватной химиотерапии и прогнозе ее результатов.

Согласно современным исследованиям наиболее значимыми неблагоприятными прогностическими факторами (в периоде установления диагноза) являются:

1. содержание гемоглобина в эритроцитах менее 100 г/л;
2. уровень бластемии и бластоза костного мозга выше 3%;
3. степень спленомегалии — на 5 и более сантиметров ниже края реберной дуги;
4. эозинофилия в крови выше 4%.

К категории низкого риска принадлежат больные, не имеющие данных признаков, промежуточного риска — имеющие 1 — 2 фактора, высокого риска — 3 и более. Средняя продолжительность жизни больных с низким и промежуточным риском составляет 3 — 4 года.

Основная причина смерти — бластный криз (90%), вторая причина — быстрое прогрессирование лейкоза. Полное выздоровление возможно только у отдельных больных, которым была произведена трансплантация костного мозга.

Лечение

Цель современной терапии — максимальное подавление Ph-положительного опухолевого клона и восстановление нормального кроветворения. Достижение полного цитогенетического ответа и большого молекулярного ответа - это ранние благоприятные прогностические признаки длительной выживаемости без прогрессирования при условии продолжения постоянной терапии. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

Выбор методов терапии определяется стадией заболевания и категорией прогностического риска. В настоящее время существует три метода лечения, которые способны улучшить прогноз при хроническом миелобластном лейкозе:

1. терапия ингибиторами тирозинкиназ (препараты таргетной терапии),
2. терапия интерфероном-альфа,
3. трансплантация костного мозга от совместимого донора.

До появления препаратов таргетной терапии первичным лечением была химиотерапия такими препаратами как гидроксимочевина, бусульфан и цитарабин. Химиотерапия в высоких дозах также назначается для уничтожения клеток костного мозга перед предстоящей трансплантацией.

Терапия ингибиторами тирозинкиназы

В настоящее время основным и наиболее эффективным методом лечения хронического миелобластного лейкоза является целенаправленная (таргетная) терапия ингибиторами тирозинкиназы, которая у большинства пациентов позволяет добиться хорошего и продолжительного контроля заболевания. Лечение ингибиторами тирозинкиназы существенно изменило прогноз этого тяжелого заболевания, улучшив общую выживаемость в несколько раз и сделав возможной перспективу максимального подавления лейкозного клона.

Иматиниб (Гливек) - это новый тип противоракового препарата, который представляет собой молекулу, которая встраивается в участок ABL-тирозинкиназы и прерывает бесконтрольное размножение лейкозных клеток. Препарат блокирует (ингибирует) фермент тирозинкиназу, заставляющий стволовые клетки проходить пролиферацию в патогенные лейкоциты. В настоящее время, кроме препарата Иматиниб, используются еще два других препарата из этой группы: Дазатиниб (Спрайсел) и Нилотиниб (Тасигна).

Эффективность Иматиниба была многократно показана в ряде международных исследований. Крупное рандомизированное клиническое исследование IRIS (International Radomized Study IFN + Ara - C vs Imatinib) показало, что при лечении Иматинибом больных, ранее не получавших терапию хронического миелобластного лейкоза, полная клинико-гематологическая ремиссия достигается у 95% пациентов, полная цитогенетическая ремиссия - у 76%. После 54 мес наблюдения у 93% больных, начавших лечение Иматинибом в хронической фазе, не было отмечено каких-либо признаков прогрессирования, а выживаемость составила 90%. У 84% пациентов не было признаков гематологического или цитогенетического рецидива.

Иматиниб является препаратом первой линии терапии хронического миелолейкоза и доступен российским пациентам для бесплатного лечения в рамках программы льготного лекарственного обеспечения. Таргетная терапия Иматинибом назначается сразу же после постановки диагноза хронического миелобластного лейкоза. Эта терапевтическая инновация привела к быстрому и значительному прогрессу в лечении болезни, а также к важным изменениям в тактике ведения больных.

Прием Иматиниба следует продолжать, даже если все анализы указывают на ремиссию заболевания. Если болезнь резистентна к Иматинибу с самого начала лечения или если резистентность развилась во время приема препарата, то врач может рассмотреть возможность перевести пациента на другое лекарство из группы препаратов таргетной терапии (Дазатиниб, Нилотиниб) или перейти к другим методам лечения.

Терапия альфа-интерфероном

В раннем периоде (в течение 12 месяцев после установления диагноза) может быть назначена терапия препаратами альфа-интерферона (α-интерферон). Альфа-интерферон назначается после предварительной нормализации лейкоцитоза с помощью гидроксимочевины. Использование альфа-интерферона в случае успеха существенно замедляет развитие болезни.

В ходе лечения доза альфа-интерферона повышается: 1 неделя — 3 млн МЕ в день, 2 неделя — 5 млн МЕ в день, в последующие дни дозу препарата постепенно увеличивают до максимально переносимой (6-10 млн МЕ). Лечение длительное, с контролем гемограммы (1 раз в неделю), миелограммы (1 раз в полгода) и с цитогенетическими исследованиями. У 86% больных достигается полная гематологическая ремиссия.

В группах больных среднего и высокого риска монотерапия альфа-интерфероном менее эффективна и требует сочетания с цитостатиком (цитарабин, цитозар). Интерферонотерапия в терминальную стадию неэффективна.

Лечение альфа-интерфероном может сопровождаться побочными действиями: ознобом, лихорадкой, анорексией, которые предупреждаются приемом парацетамола. В поздние сроки лечения возможны формирование депрессии, нарушения функций печени и почек, алопеции. Они корригируются снижением дозы препарата или его временной отменой.

Трансплантация костного мозга

Аллогенная трансплантация костного мозга в развернутой хронической стадии болезни обеспечивает развитие полной клинико-гематологической ремиссии у 70% больных в возрасте до 50 лет. У пациентов молодого возраста в ранний период развернутой стадии с помощью данного метода нередко удается добиться полного излечения.

Цель трансплантации костного мозга - полностью заменить больной костный мозг пациента на здоровый костный мозг, не содержащий клетки с мутацией филадельфийской хромосомы. Высокодозная химиотерапия назначается перед трансплантацией костного мозга для того, чтобы полностью уничтожить кроветворные клетки в костном мозге. Затем стволовые клетки донора вводятся в кровь пациента. Пересаженные стволовые клетки дают рост новым, здоровым клеткам крови.

К значительным ограничениям трансплантации костного мозга относятся высокая вероятность ранней летальности (20 — 40%) от осложнений и отсутствие гистосовместимого донора (до 70%).

Лечение гидроксимочевиной или бусульфаном

Для лечения больных, не отвечающих на ингибиторы тирозинкиназы, интерферонотерапию и не являющимися кандидатами для трансплантации, используются гидроксимочевина (гидреа) или бусульфан (миелосан, милеран).

Доза гидреа определяется исходным лейкоцитозом: при уровне выше 100х10 9 /л она составляет 50 мг/кг ежедневно внутрь, при лейкоцитозе 40-100х10 9 /л — 40 мг/кг, при числе лейкоцитов 5-15х10 9 /л — 20 мг/кг. При положительном эффекте лечения лейкоцитоз снижается до 3-7х10 9 /л, поддерживающая терапия осуществляется низкими дозами (10 мг/кг ежедневно) гидреа.

Миелосан назначается при лейкоцитозе 30-50х10 9 /л в дозе 2-4 мг/сут, при числе лейкоцитов 60-150х10 9 /л — по 6 мг/сут, в случаях с лейкоцитозом выше 150х10 9 /л — по 8 мг/сут. Общая курсовая доза препарата составляет 250-300 мг. В режиме поддерживающей терапии миелосан используется по 2-4 мг 1 раз в неделю. При лечении нередко развиваются осложнения: длительная миелосупрессия, легочный и костномозговой фиброз, гиперпигментация.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (облучение селезенки) применяется в качестве первичного лечения хронического миелолейкоза, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия, а число лейкоцитов в крови превышает 100х10 9 /л. Облучение прекращают при снижении лейкоцитоза до 7-10х10 9 /л.

Хирургическое вмешательство

В некоторых случаях есть необходимость удаления селезенки, как часть комплексного лечения хронического миелолейкоза. Спленэктомия, как правило, является вынужденной мерой. Ее осуществляют при разрыве селезенки, при выраженном гиперспленизме с развитием гемолитической анемии и тромбоцитопении, а также в случаях повторных инфарктов селезенки без явлений бластной трансформации в костном мозге.

Лечение в терминальную стадию болезни

Лечение в терминальную стадию производится в соответствии с вариантами бластных кризов. При миелобластном и эритробластном вариантах криза проводят такое же лечение, как и при острых миелоидных лейкозах. У больных с лимфоидным вариантом криза применяются программы лечения острого лимфобластного лейкоза, содержащие преднизолон, винкристин, даунорубицин, L-аспарагиназу.

В качестве поддерживающей терапии используются программы COAP (циклофосфан, винкристин, цитарабин, преднизолон) с частотой 1 курс в 3 месяца и с постоянным приемом между курсами 6-меркаптопурина (ежедневно) и метотрексата (1 раз в неделю). Трансплантация костного мозга в периоде бластного криза неэффективна.

Наряду с базисной терапией проводится дополнительное лечение, направленное прежде всего на коррекцию осложнений: инфекционных (антибактериальные средства), геморрагических (тромбоцитарная масса), анемических (переливание эритроцитарной массы). Кроме этого, широко используются дезинтоксикационные и общеукрепляющие средства.

Критерии эффективности лечения

Полная ремиссия. Нормализация клинических проявлений заболевания, уровень лейкоцитов не выше 9х10 9 /л, нормальная лейкоцитарная формула, нормальный уровень гемоглобина и тромбоцитов. Клетки костного мозга с транслокацией t(9;22) при цитологическом исследовании отсутствуют.

Частичная ремиссия. Исчезновение основных симптомов заболевания, умеренная спленомегалия, уровень лейкоцитов больше 10х10 9 /л, число тромбоцитов менее 350х10 9 /л. При цитологическом исследовании клеток костного мозга с транслокацией t(9;22) около 35%, их увеличение до 36 — 85% свидетельствует о минимальном ответе на лечение.

Отсутствие ремиссии. Спленомегалия, уровень лейкоцитов больше 20х10 9 /л, количество клеток в костном мозге с транслокацией t(9;22) больше 86%.

Виды ответа на терапию

1. Гематологический ответ характеризуется началом нормализации состава крови и уменьшением размеров селезенки. Достижение гематологического ответа важно, но оно не гарантирует, что болезнь полностью контролируется.
2. Цитогенетический ответ характеризуется полным или частичным исчезновением транслокации (полное или частичное отсутствие филадельфийской хромосомы).
3. Молекулярный ответ на лечение определяет степень исчезновения белка BCR-ABL.

Онкологические заболевания нередко поражают кровеносную систему. Одно из опасных состояний – хронический миелолейкоз, представляющий собой рак крови.

Болезнь сопровождается хаотическим размножением клеток крови. Чаще заболевание диагностируют у мужчин в возрасте 30-70 лет. У детей и женщин болезнь возникает гораздо реже, тем не менее, полностью исключать вероятность возникновения заболевания нельзя.

Хмл представляет собой опухоль, состоящую из миелоидных клеток. Характер болезни – клоновый, среди прочих гемобластозов болезнь составляет до 9% случаев. Течение заболевания может не проявляться особыми симптомами на первых порах. Чтобы диагностировать такое состояние, нужно взять на анализ мазок крови, костномозговую пробу. Для миелолейкоза характерно повышенное количество гранулоцитов в крови (разновидность лейкоцитов). Эти лейкоциты формируются в костномозговом красном веществе, попадают в кровоток в несозревшем виде. В это же время число нормальных лейкоцитов снижается. Такую картину врач может увидеть в результатах анализов крови.

Причины миелолейкоза

До конца ученые еще не установили этиологию возникновения заболевания, но установлено, что хронический миелолейкоз могут провоцировать перечисленные ниже факторы:

• воздействие радиации. Доказать зависимость между облучением и онкологией могут примеры японцев, которые находились в Хиросиме и Нагасаки во время взрыва атомной бомбы. Впоследствии у многих из них диагностировали развитие хронического миелолейкоза;
• влияние химических веществ, электромагнитного излучения, вирусов. Теория вызывает споры в ученой среде и пока не получила научного признания;
• наследственность. Согласно исследованиям, риск заболеть миелолейкозом больше у лиц с нарушениями хромосомного характера (синдром Дауна, Клайнфелтера и пр.);
• лечение некоторыми лекарствами, которые предназначены для терапии опухолей на фоне облучения. Также риск заболеть повышают альдегиды, алкены, спирты, табакокурение. Это лишний повод задуматься о том, что здоровый образ жизни – единственно правильный выбор здравомыслящего человека.

Из-за того, что структура красных клеточных хромосом в костном мозге нарушается, появляются новые ДНК, структура которых аномальна. Далее аномальные клетки клонируются, постепенно вытесняя нормальные клетки, вплоть до ситуации, когда количество аномальных клонов не начнет сильно преобладать. В результате аномальные клетки размножаются и растут в числе бесконтрольно, как и клетки рака. Традиционному механизму естественной гибели они не подчиняются.

При попадании в кровоток аномальные лейкоциты не выполняют основную задачу, оставляя организм без защиты. Поэтому человек, у которого развивается хронический миелолекоз, становится подверженным аллергиями, воспалениям и пр.

Фазы миелолейкоза

Хронический миелолейкоз развивается постепенно, последовательно проходя 3 важные фазы, о которых можно узнать ниже.

Хроническая фаза длится около 4 лет. Именно в это время пациент, как правило, обращается к врачу. В хронической стадии болезнь характеризуется стабильностью, поэтому симптомы в минимальном количестве могут практически не беспокоить человека. Бывает, что болезнь обнаруживают случайным образом при очередной сдаче крови на анализы.

Акселеративная фаза длится около полутора лет. В этом время активизируется патологический процесс, повышается число недозрелых лейкоцитов в кровотоке. При правильном выборе терапии, своевременном реагировании, можно вернуть болезнь в хроническую фазу.

Терминальная фаза (бластный криз) длится менее полугода, заканчивается фатально. Стадия характеризуется обострением симптомов. В это время красные клетки костного мозга полностью замещаются аномальными клонами злокачественной природы.

Симптомы миелолейкоза

В зависимости от того, в какой стадии на данный момент находится хронический миелолейкоз симптомы будут отличаться. Тем не менее, можно определить общие черты, свойственные болезни на разных стадиях. У пациентов явно выражена вялость, похудение, пропадает аппетит. По мере развития заболевания селезенка и печень увеличиваются, кожа становится бледной. Пациентов беспокоят боли в костях, по ночам — избыточная потливость.

Что касается симптомов каждой фазы, то для хронической стадии характерными признаками будут: ухудшение самочувствия, упадок сил, похудение. Во время приема пищи пациенты быстро чувствуют насыщение, в левой зоне живота часто возникают боли. Редко в хронической фазе пациенты жалуются на одышку, головные боли и зрительное расстройство. Мужчины могут испытывать длительную болезненную эрекцию.

Для акселеративной формы характерными признаками станут: прогрессирующая анемия, выраженность патологических симптомов, результаты лабораторных анализов покажут рост числа лейкоцитарных клеток.

Для терминальной стадии характерно ухудшение картины заболевания. Человека часто лихорадит без очевидных причин. Температура способна повышаться до 39 градусов, человек ощущает дрожь. Возможно кровотечение через слизистые, кожу, кишки. Человек ощущает резкую слабость, истощение. Селезенка максимально увеличивается, дает боли в левой стороне живота и ощущение тяжести. Как говорилось выше, после терминальной стадии следует летальный исход. Поэтому лучше начать лечение как можно раньше.

Диагностика миелолейкоза

Установить миелолейкоз у человека может врач гематолог. Он проводит визуальный осмотр, выслушивает жалобы и отправляет пациента на УЗИ живота, анализ крови. Дополнительно проводится биохимия, биопсия, костномозговая пункция, цитохимические исследования. Картина крови в результатах анализа будет говорить о наличии болезни, если:

• доля миелобластов в крови или жидкости костного мозга составляет до 19%, базофилов – свыше 20% (хроническая фаза);
• доля миелобластов и лимфобластов превышает 20%, биопсия костного мозга показывает большие скопления бластов (терминальная фаза).

Лечение миелолейкоза

Как именно лечить болезнь врач определяет с учетом стадии болезни, наличия противопоказаний, сопутствующих заболеваний, возраста. Если болезнь протекает без особых симптомов, то для терапии такого состояния, как хронический миелолейкоз лечение назначают в виде общеукрепляющих средств, коррекции питания, приема витаминных комплексов, регулярного наблюдение в условиях диспансера. По данным ученых, благоприятно влияет на состояние пациентов а-интерферон.

Что касается назначения препаратов, то при результатах анализов на лейкоциты 30-50*109/л пациенту назначается миелосан в количестве 2-4 мг/сутки. При повышении показателей до 60-150*109/л доза препарата повышается до 6 мг/сутки. Если лейкоцитоз превышает указанные показатели, суточную дозу миелосана повышают до 8 мг. Эффект будет заметен примерно на 10 день от начала терапии. Гемограмма будет нормализоваться на фоне уменьшения габаритов селезенки примерно во время 3-6 недели терапии, когда общая доза препарата составит 250 мг. Далее врач назначает поддерживающее лечение путем приема миелосана раз в неделю в дозировке 2-4 мг. Можно заменить поддерживающее лечение регулярными курсами препарата в случае обострения процесса, если количество лейкоцитов повысится до 20-25*109/л на фоне увеличения селезенки.

Лучевую терапию (облучение) назначают в виде первичного лечения в некоторых случаях, когда основным симптомом становится спленомегалия. Облучение назначают только, если уровень лейкоцитов в анализах выше 100* 109/л. Как только показатель снизится до 7-20*109/л, облучение прекращают. Спустя примерно месяц назначают поддержку организма мелосаном.

Во время лечения прогрессирующей фазы хронического миелолейкоза назначают химиотерапию моно- и поли- вида. Если анализы показывают значительный лейкоцитоз, а миелосан не дает эффекта, назначают миелобромол по 125-250 мг в сутки, контролируя показатели периферической крови. Примерно через 2-3 недели гемограмма нормализуется, после чего можно начинать поддерживающую терапию путем приема миелобромола по 125-250 мг раз в 7-10 дней.

В случае серьезной спленомегалии назначают допан, если прочие лекарства и средства против лейкоза не дают нужного эффекта. В этом случае допан принимают по 6-10 мг раз в 4-10 дней (по назначению врача). Промежуток между приемами препаратам будет зависеть от того, с какой скоростью уменьшается число лейкоцитов в крови и как изменяется размер селезенки. Как только число лейкоцитов уменьшится до 5-7*109/л, допан можно отменять. Прием лекарства лучше всего осуществлять после ужина, а далее принимать снотворное. Это обусловлено возможностью появления диспепсических явлений. Для поддерживающей терапии врач может назначить допам в дозировке 6-10 мг раз в 2-4 недели, контролируя показатели гемограммы.

Если врачи наблюдают, что болезнь проявляет резистентность к допану, миелосану, миелобромолу и облучению, то назначают пациенту гексафосфамид. Если в результатах анализов число лейкоцитов достигает 100*109/л, то гексафосфамид назначают по 20 мг ежедневно, при показателях 40-60*109/л достаточно принимать 10-20 мг лекарства дважды в неделю. По мере снижения количества аномальных лейкоцитов в крови врач уменьшает дозировку лекарства, а как только показатели снизятся до 10-15*109/л, лечение препаратом прекращают. Курс лечения обычно рассчитан на дозу препарата 140-600 мг за 10-30 дней. Положительные результаты от лечения препаратом наблюдаются, как правило, спустя 1-2 недели. В случае необходимости проводить поддерживающую терапию, гексафосфамид назначают по 10-20 мг раз в 5-15 дней. Интервалы врач назначает индивидуально с учетом динамики лечения, состояния здоровья пациента.

Для лечения прогрессирующей фазы хронического миелолейкоза назначают программы лекарственных препаратов АВАМП и ЦВАМП. Программа АВАМП представляет собой два 10-дневных курса с перерывом на 10 дней. В перечень препаратов входят: цитозар (30 мг/м в 1 и 8 день внутримышечно), метотрексат (12 мг/м во 2, 5 и 9 день внутримышечно), винкристин (1,5 мг/м в 3 и 10 день внутривенно), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 каждый день), преднизолон (50-60 мг/сутки, если тромбоцитопения менее 100*109/л). Если число лейкоцитов превышает 40*109/л, сохраняется гипертромбоцитоз, то преднизолон не назначают.

Программа АВАМП – это целый курс препаратов по аналогии с предыдущей программой, но вместо цитозара внутримышечно назначают циклофосфан по 200-400 мг через день. Полихимиотерапию проводят 3-4 раза в течение года, а в перерывах между курсами назначают миелосан по общей схеме и 6-меркаптопурин (по 100 мг каждый день в течение 10 суток с 10-дневным перерывом).

При лечении хронического миелолейкоза, включая бластные кризы, назначают гидроксикарбамид. Он имеет противопоказания: лейкопения (количество лейкоцитов ниже 3*109/л) и тромбоцитопения (тромбоцитов в анализах менее 100*109/л). Сначала препарат назначают по 1600 мг/м каждый день. Если лейкоцитов в крови становится меньше 20* 10 /л, то препарат назначают по 600 мг/м, а если количество лейкоцитов спадает до 5*109/л, препарат отменяют.

В случае резистентности к цитостатикам и прогрессированию миелолейкоза врачи могут назначить лейкоцитафарез параллельно с одной из приведенных выше схем полихимиотерапии. Показаниями к лейкоцитафарезу становятся клинические проявления стаза в сосудах мозга (снижение слуха и боли в голове, ощущение «приливов», тяжести в голове) на фоне гипертромбоцитоза и гиперлейкоцитоза.

В стадии бластного криза назначают химиотерапию, которая действует при острых лейкозах. При анемии, инфекционных осложнениях назначают переливание массы эритроцитов, тромбоконцентрата и антибактериальную терапию.

Если у пациента диагностированы экстрамедуллярные опухолевые образования (гланды, перекрывающие гортань и пр.), угрожающие его жизни, тогда назначается лучевая терапия.

К трансплантации костного мозга прибегают в случае хронического миелолейкоза в хронической фазе. Благодаря трансплантации ремиссия наступает примерно у 70% пациентов.

Спленэктомия в случае хронического миелолейкоза назначается при разрыве селезенки и состоянии, которое чревато разрывом. Показаниями могут быть: тяжелое состояние дискомфорта в животе, что связано с огромными размерами селезенки, а также болевой синдром на фоне повторных периспленитов, глубокая тромбоцитопения, гемолитический криз, синдром «блуждающей» селезенки с риском перекручивания ножки.

Прогноз при хроническом миелолейкозе

Болезнь относится к опасным для жизни состояниям. Большинство пациентов прощаются с жизнью на акселеративной и терминальной стадии заболевания. Примерно до 10% пациентов, у которых диагностирован миелолейкоз, умирают в течение 2 лет. После фазы бластного криза длительность жизни может составлять до полугода.

Если удастся добиться ремиссии при терминальной фазе, срок жизни пациента может продлиться до года. Тем не менее, на любой стадии заболевания не следует сдаваться. Вероятно, что статистика не включает все случаи, когда заболевание удалось затушить и продлить срок жизни с ним на несколько лет, возможно, и на десятки лет.