Острый пиелонефрит: симптомы, диагностика, лечение. Пиелонефрит. Лечение пиелонефрита

Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое (то есть вызываемое не каким-то определенным возбудителем инфекции, а многими видами бактерий) воспаление почки с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки (ее соединительнотканного каркаса) и чашечно-лоханочной системы (начальной части мочевыводящих путей).

Острый пиелонефрит может возникать в разном возрасте, но чаще он встречается в 20 – 40 лет. У женщин воспаление почки обычно возникает как осложнение воспаления мочевого пузыря (цистита), у мужчин же инфекция в область почки чаще переносится с током крови.

Острый пиелонефрит и его виды

Встречаются первичный и вторичный виды острого пиелонефрита. Первичным считается такой пиелонефрит, когда ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, а вторичным - если воспаление почки возникает на фоне другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи или к расстройству крово- и лимфообращения в почке. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте (10-15% от всех заболеваний почек), но чаще всего им болеют дети и женщины молодого возраста.

Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (без гноя) и гнойного процесса (гнойный пиелонефрит), которые могут быть двумя стадиями одного и того же процесса (гнойные виды острого пиелонефрита развиваются у 25-30% больных первичным пиелонефритом, при вторичном процессе гнойный пиелонефрит развивается почти всегда). Кроме того, встречаются виды острого пиелонефрита с образованием в почках множественных мелких гнойничков (апостематозный пиелонефрит), одного или нескольких гнойных очагов до 2 см в диаметре с прогрессирующим воспалительным процессом, неотграниченных от здоровой ткани (карбункул) и абсцессов (гнойный пиелонефрит в виде гнойника, отграниченного от здоровых тканей капсулой). Иногда гнойное воспаление почки может осложниться некрозом (отмиранием) ткани почки.

Причины возникновения острого пиелонефрита

Причиной возникновения острого пиелонефрита является инфекция. Чаще всего это различные виды стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, протей, синегнойная палочка и т.д. Возбудители инфекции могут попадать в ткань почки тремя путями:

С током крови из других очагов инфекции в организме больного; источником инфекции могут быть хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронические воспалительные заболевания других органов;

Восходящим путем по стенкам мочевыводящих путей при воспалительных процессах в этой области (например, при воспалении мочеточников – уретерите, пузырно-мочеточноково-лоханочного рефлюкса); этот путь более характерен для женщин;

Установлено, что в здоровой почке острый воспалительный процесс не развивается даже при попадании туда инфекции. Для того чтобы начался острый пиелонефрит, нужен ряд предрасполагающих факторов. К общим предрасполагающим факторам относят ослабление иммунитета, гиповитаминоз, нарушения обмена веществ, гормональные расстройства, тяжелые заболевания печени и т.д. – то есть все те заболевания, которые ослабляют защитные силы организма.

К местным предрасполагающим факторам относятся различные изменения мочевых путей врожденного или приобретенного характера, приводящие к нарушению пассажа (прохождения) мочи, начиная с момента ее окончательного образования в ткани почки и заканчивая мочевыводящим каналом (уретрой). У больных с нарушением пассажа мочи острый пиелонефрит наблюдается во много раз чаще, при этом развиваются преимущественно его гнойные формы.

Механизм развития острого пиелонефрита

При остром первичном пиелонефрите возбудители инфекции попадают в почку с током крови, так как до этого в почке и мочевыводящих путях не было воспалительных явлений или нарушения пассажа мочи. Процесс чаще всего возникает в одной почке, но может быть и двусторонним.

Вначале воспалительный процесс начинается в интерстициальной ткани почек, которая является каркасом почки. В ней появляются множественные мелкие инфильтраты, расположенные по ходу мелких кровеносных сосудов – это серозная стадия воспалительного процесса. Если процесс становится гнойным, то на месте инфильтратов появляется гной. Могут формироваться мелкие гнойнички (апостематозный пиелонефрит), крупные очаги воспаления с небольшими гнойниками (карбункулы), большие ограниченные гнойники (абсцессы). При прогрессировании воспалительного поцесса он может распространяться на собственно почечную ткань.

В механизме развития вторичного пиелонефрита большое значение имеют камни почек и мочеточников, рефлюксы у детей, у мужчин, сужение мочеточника и мочеиспускательного канала. При этом инфекция попадает в организм восходящим путем. А так как из-за нарушения пассажа мочи в почке и мочевыводящих путях почти всегда возникают трофические (обменные) нарушения в тканях, в первую очередь за счет нарушения кровообращения, то инфекция легко проникает в измененную ткань почки, где быстро развивается воспалительный процесс. Воспаление при вторичном пиелонефрите почти всегда имеет гнойный характер.

Признаки острого пиелонефрита

Начинается острый пиелонефрит внезапно, с высокой температуры, озноба, обильным потоотделением, головной боли, тошноты, рвоты. Местно появляются боли в пояснице с одной или с обеих сторон, которые носят постоянный ноющий характер. Мочеиспускание обычно не нарушено, но объем мочи уменьшен, так как больной теряет много жидкости с потом.

Острый вторичный пиелонефрит протекает тяжелее первичного, так как воспалительный процесс почти всегда приобретает гнойный характер. Часто воспалительный процесс осложняется апостематозным нефритом, карбункулом и абсцессом почки. Особенностью вторичного пиелонефрита является то, что воспалительному процессу часто предшествует почечная колика – сильные схваткообразные боли, вызванные, например, похождением камня.

Так как эти признаки могут возникать и при других заболеваниях, при остром пиелонефрите часто встречаются диагностические ошибки. Поэтому очень важно своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

Диагностика острого приелонефрита

В первые дни заболевания в общем анализе мочи обнаруживается большое количество бактерий (бактериурия). При этом имеет значение не только наличие бактерий, но и их количество, поэтому проводится подсчет их количества в 1 мл мочи (небольшая бактериурия встречается и у здоровых людей). Через несколько дней в моче появляется большое количество лейкоцитов. Особое диагностическое значение имеет наличие в моче активных лейкоцитов (они выделяются непосредственно из очага инфекции) с поглощенными ими возбудителями инфекции.

Обязательно проводится также микробиологическое исследование мочи – посев ее на питательные среды с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к различным антибактериальным препаратам.

Для того, чтобы исключить какие-либо изменения со стороны почек (то есть вторичный пиелонефрит) проводится вначале ультразвуковое исследование почек а затем, при необходимости различные виды рентгеновского исследования почек и мочевыводящих путей, а также радиоизотопное исследование.

При подозрении на вторичный пиелонефрит обследуют очень тщательного. Основное значение имеют различные виды рентгеновских исследований: экскреторная урография (снимок делается после внутривенного введения контрастного вещества), ретроградная уретерография (снимок делают после введения контрастного вещества в мочеточник), цистография (контраст вводится в мочевой пузырь) и т.д. Все эти методы позволяют выявить наличие любых препятствий на пути движения мочи.

Лечение острого пиелонефрита

Лечение острого первичного пиелонефрита медикаментозное. Назначается постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая пища. В соответствии с результатами исследования мочи на чувствительность возбудителей инфекции к антибактериальным средствам назначают антибиотики и другие противомикробные препараты. При правильном адекватном лечении состояние улучшается уже через 7 – 10 дней, но антибактериальную терапию продолжают не менее 20 дней. Одновременно назначают общеукрепляющие средства (витамины и другие биологически активные вещества), иммуностимуляторы.

Лечение вторичного пиелонефрита – это, прежде всего, восстановление нормального пассажа мочи с одновременным проведением антибактериального и общеукрепляющего лечения. Если пассаж мочи был нарушен камнем, то его стараются различным способами продвинуть и удалить (например, введением специального стента – катетера, расширяющего просвет мочеточника). Если это не удается, то проводят его оперативное удаление. При прогрессировании гнойного процесса в некоторых случаях прибегают к удалению почки.

Острый пиелонефрит – это тяжелое заболевание, которое всегда требует тщательного обследования и лечения больного.

Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее как саму паренхиму почки так и ее полостную систему.

В урологии пиелонефрит является наиболее часто встречаемым заболеванием инфекционной природы. Им могут быть подвержены как дети, так и взрослые.

В детском возрасте пиелонефрит чаще встречается у детей, матери которых в период беременности перенесли острый пиелонефрит. С возрастом частота встречаемости данного заболевания возрастает среди женского населения - это связано с анатомическими особенностями строения женского мочеиспускательного канала (он значительно короче и шире, чем у мужчин и находится вблизи влагалища, что в свою очередь способствует более легкому проникновению возбудителя заболевания в мочевые пути).

Этиология пиелонефрита

К причинным (этиологическим) факторам относят как бактерии, так и вирусы, грибы. Среди бактерий лидирующее место в возникновении пиелонефрита занимает кишечная палочка (Escherichia coli) , также группы протея, энтерококк, стафилококк, протея, синегнойная палочка, клебсиеллы.

Кроме бактериальной флоры в развитии пиелонефритов определенную роль играют микоплазмы, что обуславливает их длительное, волнообразное и часто рецидивирующее течение. Следует помнить, что данные возбудители являются причиной преимущественно вторичных пиелонефритов в связи с тем, что они часто встречаются при циститах и простатитах .

Вирусное поражение почек встречается у детей в период эпидемий гриппа и чаще всего ассоциируется с вирусом группы А. Пиелонефриты подобной этиологии характеризуются склонностью к геморрагическим проявлениям. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям. Как правило, в первые дни заболевание носит бактериальный характер, однако к 4-5 дню к вирусному поражению почки присоединяется условно патогенная флора, чаще всего кишечная палочка.

Предрасполагающие факторы пиелонефрита

• обструкцию мочевыводящих путей (врожденную или приобретенную);
• инструментальное повреждение мочевыводящих путей (чаще всего при катетеризации);
• пузырноуретеральный рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники);
• беременность;
• повреждения почек, представленные рубцеванием и обструкцией мочевыводящих путей;
• сахарный диабет, при котором острый пиелонефрит чаще всего связан с инструментальными исследованиями, общей повышенной чувствительностью к инфекции и неврогенной дисфункцией мочевого пузыря;
• иммуносупрессия и иммунодефицит.

Патогенез пиелонефрита

Существует два пути проникновения инфекции. Восходящий путь (уриногенный) - является наиболее распространенным. В его основе лежит колонизация нижних мочевых путей (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря) бактериями - возбудителями. После чего, в следствии нарушенного оттока мочи происходит распространение инфекции из нижних мочевых путей в почечную лоханку и паренхиму.

Второй путь проникновения инфекции - это гематогенное распространение (через кровеносное русло), оно встречается реже. Обычно при этом пути распространения имеется другой удаленный от почки очаг инфекции, например туберкулез или септицемия. Данный путь распространения инфекции характерен у пациентов с иммуносупрессивными состояниями, а также под действием бактерий неэнтерогенного происхождения, таких как стафилококк и некоторые грибы.

Клинические проявления пиелонефрита

Для пиелонефрита характерно внезапное начало, резкое повышение температуры до 39-40 °С, появляется головная боль, слабость, обильное потоотделение, снижение аппетита, возможны тошнота и рвота. Боли в поясничной области, тупого характера, постоянные (не приступообразные), появляются одновременно с температурой, как правило, сопровождается ознобом. Мочеиспускание не измененное, только в тех случаях, если острый пиелонефрит не является осложнением острого цистита.

У пациентов пожилого возраста, как правило клиническая картина имеет стертый характер, поэтому данная группа пациентов требует более тщательного дообследования.

Классификация пиелонефрита

По условиям возникновения пиелонефрит делят на первичный (без предшествующих структурно-функциональных изменений мочевых путей) и вторичный.

По характеру течения выделяют: острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит обычно имеет доброкачественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции мочевыводящих путей, сахарном диабете и иммуносупрессивных состояниях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение: вначале может протекать в виде острого серозного воспаления, а после перейти в гнойное интерстициальное (апостаматозный нефрит, абсцесс и карбункул почки), сопровождаясь повторными приступами бактериемии.

Хронический пиелонефрит является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда в ходе лечения не удалось полностью уничтожить всех возбудителей заболевания и восстановить адекватный отток мочи по мочевым путям. При хроническом течении пиелонефрита на фоне хронического воспаления почек, происходит замещение почечной ткани на соединительную, что в свою очередь приводит к такому тяжелому соматическому состоянию, как хроническая почечная недостаточность.

Методы диагностики пиелонефрита

Для правильной постановки диагноза необходимы общеклинические анализы (общий анализ крови, общий мочи); бактериологические методы исследования: исследование мочи на наличие микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В качестве вспомогательного метода диагностики может бать проведено ультразвуковое исследование органов мочевой системы.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита как правило проводят в условиях стационара, назначается постельный режим, диета, обильное питье, антибактериальная терапия. При выборе антибиотика ориентируются на результаты анализа чувствительности микроорганизмов, обнаруженных в моче, к антибиотикам. Для предотвращения перехода острого пиелонефрита в хронический, антибактериальную терапию продолжают в течение 6 недель.

В случае если пиелонефрит развился на фоне другого заболевания почек или мочевыделительной системы, обязательно назначается лечение основного заболевания.

Вконтакте

Одноклассники

Клиника пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются гектическое повышение температуры тела (до 39- 40 °С), потрясающий озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, артралгии, миалгии, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой фильтрации. Выявляют метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы, соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При обследовании обнаруживают бактериурию и лейкоцитурию, отсутствующие при обтурационной форме острого пиелонефрита, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При вовлечении в процесс второй почки развивается азотемия. Диагностика обструктивной формы острого пиелонефрита имеет очень важное значение, так как при ее лечении необходимо прежде всего ликвидировать окклюзию мочевых путей. При обструктивном пиелонефрите боли в пояснице носят интенсивный распирающий характер, выражена общая интоксикация, возникают тяжелые осложнения — некротический папиллит (макрогематурия с обнаружением в моче некротизированных тканей), бактериемический шок с внезапным коллапсом, признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышением уровня мочевины крови, желтухой. При необструктивном остром пиелонефрите у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с острыми инфекциями (некоторые кишечные инфекции, грипп, пневмонии, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях необходима нефросцинтиграфия.

Хронический пиелонефрт , как правило, протекает стерто, при расспросе и обследовании можно выявить быструю утомляемость, боли в лоясничной области, а главное — эпизоды познабливания, субфебрилитета, полиурию, никтурию, дизурию, бледность, анемию (и при отсутствии признаков почечной недостаточности), артериальную гипертензию, обнаруживают небольшую протеинурию и лейкоцитурию, истинную бактериурию (100 000 или более микробных тел в 1 мл мочи). При хроническом пиелонефрите довольно рано происходит снижение относительной плотности мочи.

Диагноз и дифференциальный диагноз пиелонефрита

При радиоизотопном исследовании (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) выявляют асимметрию и изменение сегментов ренограмм, накопления изотопа в почках. Важнейшее значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют неинвазивные ультразвуковые методы, с помощью которых можно оценить размеры почек, состояние паренхимы, лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе рентгенонегативных, например уратных, обнаружить кисты почек.

С помощью компьютерной томографии уточняют особенности паренхимы почки, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Особое место занимают формы хронического пиелонефрита, при которых выражены канальцевые расстройства- сольтеряющий пиелонефрит с явлениями псевдоаддисонизма (артериальная гипотензия, полиурия, резкая мышечная слабость, рвота); нарушения почечного ацидогенеза с гипокалиемией, псевдопараличами, остеомаляцией в результате гиперкальцийурии, нефрокальциноз. Образование камней (часто коралловидных) наблюдается при пиелонефрите, вызванном микроорганизмами, расщепляющими уреазу мочи и индуцирующими вторичный нефролитиаз (смешанные быстро растущие фосфатные камни). Диагностика необструктивного острого пиелонефрита, как правило, не представляет трудностей, однако у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмонии, некоторые кишечные инфекции, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита — в этих случаях информативна нефросцинтиграфия. Диагноз хронического пиелонефрита основывается на /выявлении асимметричного характера поражения почек (хроМоцистоскопия, сцинтиграфия, внутривенная урография, эхография) и лейкоцитурии (бактериурии). Хронический пиелонефрит по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, вазоренальной гипертензией и гипертонической болезнью, а также туберкулезом почек.

Нефрологи в Москве

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Терапия, Нефрология , Ревматология.

Цена: 1900 руб.
Специализации: Эндокринология, Нефрология .

Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным; в последнем случае он осложняет течение другого урологического заболевания. Выделяют две стадии острого пиелонефрита: 1) серозный пиелонефрит и 2) гнойный пиелонефрит. Ко второй стадии относятся апостематозный (гнойничковый) нефрит, абсцесс почки и карбункул почки. Весьма серьезным осложнением пиелонефрита является сосочковый некроз. В основе его лежит ишемический фактор, обусловленный острым расстройством кровообращения сосочка и мальпигиевой пирамиды.

Клиника острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, а также наличием или отсутствием осложнений и слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса, и местных симптомов. Если интерстициальный серозный пиелонефрит, являющийся начальной стадией болезни, протекает клинически более или менее спокойно, то для следующих стадий - апостематозного нефрита, карбункула почки и т. д. - характерно очень тяжелое течение. Клиническая картина при вторичном остром пиелонефрите отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью симптомов местного характера.

Чаще всего вторичный острый пиелонефрит наблюдается на фоне мочекаменной болезни. В этих случаях, как и при нарушениях пассажа мочи другой этиологии, воспалительному процессу весьма часто предшествует почечная колика. Острый пиелонефрит сопровождается высокой температурой, которая в первые дни носит постоянный характер. В дальнейшем на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, обусловленный проникновением содержимого почечной лоханки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов в общий ток крови. Внедрение в кровеносное русло большого количества микробов, их токсинов и гноя вызывает бурную реакцию организма.

Температура после предшествующего озноба повышается до 39-41°. Вслед за подъемом температуры больной острым пиелонефритом обильно потеет, температура начинает критически снижаться и нередко достигает нормальных или субнормальных цифр. Такое улучшение состояния больного нередко расценивается врачом как начинающееся излечение.

Между тем через несколько часов температура вновь повышается. В этот период развиваются гнойные формы острого пиелонефрита и клиническая картина приобретает иной характер. Боли в области поясницы, бывшие приступообразными, теперь становятся постоянными, не иррадиируют в подвздошную область и сопровождаются напряжением мышц поясничной области. Часто наблюдается напряжение передней брюшной стенки на соответствующей стороне. Особенно резкая боль при пальпации бывает в косто-вертебральном углу. Прощупывается увеличенная, плотная, болезненная почка. При прогрессировании заболевания развиваются гнойные формы острого пиелонефрита. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Появляется сильная головная боль, рвота, язык сухой, обложен. В результате значительного обезвоживания облик больного меняется до неузнаваемости.

В отличие от этого при первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены значительно слабее и иногда почти совершенно отсутствуют. Чаще наблюдаются лишь незначительные боли в пояснице, позвоночнике, суставах. В клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания, в силу чего нередки диагностические ошибки.

Симптомы острого пиелонефрита у детей

У детей клиника острого пиелонефрита особенно пестрая. Проявления заболевания могут быть совершенно нетипичными, особенно у новорожденных и детей первых 2 лет жизни. Диагноз часто не устанавливают потому, что в клинической картине преобладают симптомы общего инфекционного заболевания с постоянной или интермиттирующей температурой, токсикозом, эксикозом и признаками поражения желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При этом боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки и лейкоцитоз позволяют заподозрить аппендицит, а частая повторная рвота - пилоростеноз, в силу чего ошибочно прибегают к оперативному вмешательству. Токсикоз, боли в животе, тошнота, рвота, понос, чередующийся с запорами, заставляют врача все внимание обратить на желудочно-кишечный тракт и в результате пиелонефрит просматривается. Признаки поражения центральной нервной системы (сонливость, апатия, кома, возбужденное состояние, менин-геальные явления и другие симптомы) часто являются поводом для проведения спинномозговой пункции. У детей этого возраста чаще наблюдается септицемия, которая может сопровождаться желтухой, токсемией и анемией. Как у детей, так и у взрослых при тяжелых воспалительных изменениях в почке могут развиться азотемия и сепсис.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита, кроме тщательно собранного анамнеза, имеют значение лабораторные методы исследования. В первые дни заболевания отмечается лейкоцитоз; в дальнейшем может наблюдаться извращенная реакция - исчезновение лейкоцитоза при явном ухудшении состояния больного. Значительную помощь в установлении стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или степени поражения при двустороннем пиелонефрите может оказать сравнительный лейкоцитоз, т. е. определение содержания лейкоцитов в крови, взятой из пальца и поясничной области с обеих сторон. Однако при далеко зашедшем поражении почек показатели сравнительного лейкоцитоза также могут быть извращенными.

В начальных стадиях острого гематогенного пиелонефрита при анализе мочи можно не обнаружить никаких изменений, так как пиурия появляется на 3-й день заболевания или позже. Значительно раньше, обычно в первые дни болезни, у больных острым пиелонефритом развивается бактериурия. При этом обычно в 1 мл мочи имеется более 100 000 микробов. В силу этого определение степени бактериурии в первые дни болезни, а также выявление характера флоры мочи и ее чувствительности к антибактериальным препаратам имеют исключительно важное значение. Особенную ценность представляют внедренные в практику за последние годы ускоренные методы определения интенсивности бактериурии. Наличие бактериурии, а также характер флоры мочи могут быть определены путем микроскопии осадка мочи, особенно при окрашивании его по Граму. Позднее у больных острым пиелонефритом отмечается массивная пиурия, которая может быть установлена как с помощью количественного определения лейкоцитурии, так и путем обычной микроскопии осадка мочи. При отсутствии большого количества лейкоцитов и бактерий в моче следует предположить нарушение проходимости мочеточника.

Весьма ценными для диагностики оказываются рентгенологические методы исследования. На обзорном снимке одна из почек бывает несколько увеличенной в объеме, в среднем на 1,5 см в длину и ширину. Наблюдается нечеткость «ли отсутствие контура поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение на месте почки, а также небольшой сколиоз позвоночника в сторону поражения. На экскреторной урограмме у большинства больных отсутствует тень мочевых путей на стороне заболевания или же заполнение их рентгеноконтрастным веществом наступает позже, чем на другой стороне. Острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной жировой клетчатки и почечного синуса, а иногда диффузным распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку. Это приводит к ограничению подвижности или к неподвижности почки, что может быть распознано путем выполнения экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в момент дыхания.

У больных с относительной непроходимостью мочеточника тень почки увеличена, контрастное вещество интенсивно ее импрегнирует, а иногда выявляются расширенные мочевые пути. При спазме сосочковых сфинктеров получается интенсивная нефрограмма - симптом так называемой белой почки. При нарушении функции пораженной почки следует производить отсроченные снимки, т. е. через 30-50 минут после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества.

Хромоцистоскопия иногда позволяет выявить выбрасывание мутной, с хлопьями мочи из устья мочеточника пораженной почки, замедление и снижение интенсивности или полное отсутствие выделения индигокармина из пораженной почки.

Однако необходимо помнить, что функциональные и рентгенологические методы исследования далеко не всегда, особенно в начальных стадиях острого первичного пиелонефрита, позволяют выявить изменения со стороны пораженной почки. Наиболее ценными являются лабораторные методы исследования, заключающиеся в определении степени бактериурии и пиурии, а также обнаружении в моче активных лейкоцитов, клеток Штернгаймера - Мальбина.

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.

Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑

тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.

Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.

В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.

4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика

Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.

Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.

Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).

Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.

Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.

Острый пиелонефрит – неспецифическое воспалительное поражение межуточной ткани почек и чашечно-лоханочной системы. Для клиники острого пиелонефрита характерна высокая лихорадка с ознобами и потоотделением, головная боль, миалгии, артралгии, общее недомогание, боль в пояснице, изменения в моче по типу лейкоцитурии и пиурии. Диагностика острого пиелонефрита включает микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек; при необходимости – проведение экскреторной урографии, радиоизотопных исследований, томографии. При остром пиелонефрите назначается диета, обильное питье, антибиотики, нитрофураны, спазмолитики. При обструктивном пиелонефрите показана нефростомия; при гнойно-деструктивных процессах – декапсуляция почки или нефрэктомия.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит в урологии является наиболее частым заболеванием почек. Острый пиелонефрит нередко возникает в детском возрасте, когда нагрузка на почки очень интенсивна, а их морфо-функциональное развитие еще незавершенно. У взрослых острый пиелонефрит чаще встречается у женщин в возрасте до 40 лет.

Острый пиелонефрит может быть первичным (необструктивным) и вторичным (обструктивным). Первичный пиелонефрит протекает на фоне нормального оттока мочи из почек; вторичный пиелонефрит связан с нарушением проходимости верхних мочевых путей вследствие их внешнего сдавления или обструкции. По характеру воспалительных изменений острый пиелонефрит может носить серозный или гнойно-деструктивный характер (пиелонефрит апостематозный, абсцесс или карбункул почки). В тяжелых случаях острый пиелонефрит может осложняться некротическим папиллитом — сосочковым некрозом. В острый пиелонефрит может вовлекаться одна или обе почки.

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит развивается при эндогенном или экзогенном проникновении патогенных микроорганизмов в почку. Чаще острый пиелонефрит вызывается кишечной палочкой (в 50 % случаев), протеем, синегнойной палочкой, реже – стафилококками или стрептококками.

При первичном остром пиелонефрите инфекция может попадать в почку гематогенным путем из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах (при аднексите, цистите, простатите и др.) или из отдаленных органов (при тонзиллите, кариесе, синусите, фурункулезе, бронхите, холецистите и т. д.). Реже инфицирование происходит по восходящему механизму, по стенке или просвету мочеточника (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе).

Вторичный острый пиелонефрит связан с нарушением пассажа мочи на фоне стриктур мочеточника, обструкции мочеточника камнем, стриктур и клапанов уретры, аденомы предстательной железы, рака простаты, фимоза, нейрогенного мочевого пузыря. Предрасполагающими моментами к развитию острого пиелонефрита служат переохлаждение, обезвоживание, гиповитаминоз, переутомление, респираторные инфекции, беременность, сахарный диабет.

Воспаление при остром пиелонефрите связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки при остром пиелонефрите полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы.

Стадии острого пиелонефрита

Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При своевременном соответствующем лечении данная стадия острого пиелонефрита подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления.

В стадии острого гнойного пиелонефрита выделяют фазы апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки. Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм. В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг — карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы в очагах слияния гнойничков или карбункула формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.

При благоприятном исходе острого пиелонефрита инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем — бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

Симптомы острого пиелонефрита

Течение острого пиелонефрита характеризуется местной симптоматикой и признаками выраженного общего инфекционного процесса, которые различаются в зависимости от стадии и формы заболевания. Серозный пиелонефрит протекает более спокойно; при гнойном пиелонефрите развиваются ярко выраженные клинические проявления. При остром необструктивном пиелонефрите преобладают общие симптомы инфекции; при обструктивном пиелонефрите – местная симптоматика.

Клиника острого необструктивного пиелонефрита развивается молниеносно (от нескольких часов до одних суток). Появляется недомогание, слабость, потрясающие ознобы со значительным повышением температуры до 39-40 °С, обильное потоотделение. Значительно ухудшает самочувствие головная боль, тахикардия, артралгия, миалгия, тошнота, запор или понос, метеоризм.

Из местных симптомов при остром пиелонефрите отмечается боль в пояснице, распространяющаяся по ходу мочеточника в область бедра, иногда – в живот и спину. По характеру боль может быть постоянной тупой или интенсивной. Мочеиспускание, как правило, не нарушено; суточный диурез уменьшается за счет обильной потери жидкости с потом. Пациенты могут обращать внимание на помутнение мочи и ее необычный запах.

Вторичный острый пиелонефрит, вызванный обструкцией мочевых путей, обычно манифестирует с почечной колики. На высоте болевого приступа возникает лихорадка с ознобом, головная боль, рвота, жажда. После обильного потоотделения температура критически снижается до субнормальных или нормальных цифр, что сопровождается некоторым улучшением самочувствия. Однако если фактор обструкции мочевых путей не будет ликвидирован в ближайшие часы, то приступ колики и подъема температуры повторится вновь.

Гнойные формы острого пиелонефрита протекают с упорной болью в пояснице, лихорадкой гектического типа, ознобами, резким напряжением мышц брюшной стенки и поясничной области. На фоне выраженной интоксикации может отмечаться спутанность сознания и бред.

Диагностика острого пиелонефрита

В процессе распознавания острого пиелонефрита важны данные физикального обследования. При пальпации поясничной области и подреберья оценивают размеры почки, консистенцию, структуру поверхности, подвижность, болезненность. При остром пиелонефрите почка обычно увеличена, мышцы поясницы и живота напряжены, поколачивание ребром ладони по XII ребру – болезненно, симптом Пастернацкого положителен. При остром пиелонефрите у мужчин необходимо проведение ректального осмотра простаты и пальпации мошонки, у женщин — вагинального исследования.

В моче при остром пиелонефрите отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек при остром пиелонефрите используется не только при диагностике, но и для динамического контроля процесса лечения. Ценность данных эхоскопии заключается в возможности визуализации деструктивных очагов в паренхиме, состояния паранефральной клетчатки, выявления причины обструкции верхних мочевых путей. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи МРТ или КТ почек.

При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки.

С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого пиелонефрита. При тяжелом состоянии пациента или почечной недостаточности прибегают к проведению ретроградной пиелоуретерографии.

Селективная почечная ангиография, радионуклидная нефросцинтиграфия при остром пиелонефрите, главным образом, применяются для уточнения диагноза в качестве вспомогательных методов. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита проводится с аппендицитом, холециститом, холангитом, аднекситом.

Лечение острого пиелонефрита

При выявлении острого пиелонефрита проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем нефролога. Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.

При первичном остром пиелонефрите сразу начинается патогенетическая терапия, основу которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, — цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия, УФОК, физиотерапия (СМВ-терапия, электрофорез, УВЧ).

При выявлении острого обструктивного пиелонефрита первоочередной мерой служит декомпрессия — восстановление уродинамики в пораженной почке. С этой целью предпринимается катетеризация лоханки мочеточниковым катетером или катетером-стентом, в некоторых случаях – пункционное наложение чрескожной нефростомы.

При наличии гнойно-деструктивных очагов прибегают к декапсуляции почки и наложению нефростомы, с помощью чего достигается уменьшение внутрипочечного давления, отека межуточной ткани, расширение просвета почечных сосудов. При обнаружении сформировавшихся гнойников производится их вскрытие. В случае тотального поражения почечной паренхимы и невозможности органосохраняющей тактики выполняется нефрэктомия.

Прогноз и профилактика острого пиелонефрита

Своевременная адекватная терапия позволяет достичь излечения острого пиелонефрита у большинства пациентов в течение 2-3 недель. В трети случаев отмечается переход острого пиелонефрита в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с последующим склерозированием почки и развитием нефрогенной артериальной гипертензии.

Среди осложнений острого пиелонефрита может встречаться паранефрит, ретроперитонит, уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок, интерстициальная пневмония, менингит. Тяжелые септические осложнения ухудшают прогноз и нередко становятся причиной летального исхода.

Профилактикой острого пиелонефрита является санация очагов хронического воспаления, которые могут служить источниками потенциального гематогенного заноса возбудителей в почки; устранение причин возможной обструкции мочевых путей; соблюдение гигиены мочеполовых органов для недопущения восходящего распространения инфекции; соблюдение условий асептики и антисептики при проведении урологических манипуляций.

Быстрый переход по странице

Что это такое? Пиелонефрит — это заболевание инфекционно-воспалительного характера, в основе которого лежат процессы инфекционного поражения чашечно-лоханочной системы, мозгового и коркового вещества паренхимы почек, вызванные проникшими извне патогенными микроорганизмами.

Свойство болезни, маскировать симптоматику под другие патологии, усложняет и без того непростое лечение. Проявляться болезнь может односторонней (поражение одной почки) и двусторонней локализацией (поражаются оба органа) с острой или хронической клиникой, первичной, либо вторичной формой пиелонефрита.

• По частоте развития лидирует вторичный пиелонефрит (до 80% случаев).

Это происходит из-за развития структурно-функциональных расстройств в почках или мочевыводящей системе, провоцирующих нарушения выделительных функций почек (нарушения процессов оттока урины и лимфатической жидкости или образование венозной гипертензии в почках – застой крови).

Причины возникновения пиелонефрита у детей чаще обусловлены врожденными факторами – наличием в органе диспластических очагов и врожденных аномалий, провоцирующих развитие гидроуретерных патологий и проявлению характерных для пиелонефрита почек, симптомов.

Среди женщин пиелонефрит встречается чаще чем у мужчин — это обусловлено особым анатомическим строением урины у женщин — она намного короче мужской, что облегчает инфекции свободное проникновение и поражение мочевого пузыря. Именно оттуда начинают свое восхождение к почкам бактерии. Так, что можно сказать, что цистит и пиелонефрит развиваются в «тесном содружестве».

• Но среди пожилых пациентов, соотношение это меняется в пользу мужчин, что обусловлено .

При гестационном пиелонефрите (у беременных), заболевание является следствием снижения тонуса мочевыводящей системы, вследствие гормональных изменений, либо сдавливания ее увеличенной маткой. Не редко развитию воспалительных процессов в почечных структурах, предшествуют осложненные процессы СД.

Вызвать воспаления и поражение тканей почек у совершенно здорового человека, могут типичные представители палочковидных и кокковых инфекций, остальным микроорганизмам, требуются для этого особые предрасполагающие условия, вызывающие снижение и несостоятельность иммунных функций. Клиника хронических и острых проявлений болезни значительно отличается, поэтому и рассматривать ХП и ОП следует по отдельности.

Симптомы хронического пиелонефрита, первые признаки

О первых признаках хронического пиелонефрита могут поведать: мигрени и апатия к еде, беспокойный сон и слабость. Слизистые оболочки и кожа бледнеют, может отмечаться отечность лица, сухость рта, жажда и снижение веса. Поколачивание или прощупывание поясничной зоны вызывает болезненность.

При этом, могут проявиться характерные для хронического пиелонефрита симптомы в виде:

1. Интенсивных или ноющих болей, не редко иррадиирующих в зону бедер, низ живота или органы половой системы. Чаще отмечаются при одностороннем поражении.
2. Дизурических проявлений – поллакиурией ().
3. Полиурии – увеличением объема суточной урины (больше 2-х литров).
4. – преобладанием выделения ночной урины над дневным ее количеством.
5. Выделений мутной, часто с неприятным запахом, мочи.
6. Снижением мочевой плотности.
7. Озноба, чередующегося со скачками высокой температуры (при обострении), быстро, снижающейся к утру.

Для патологии характерно развитие , дилатации сердечных полостей, ослабление сердечных тонов, расстройства печеночных функций или снижение желудочной секреции. Не редки проявления признаков неврастении и психастении.

При отсутствии адекватного лечения, постепенно развиваются необратимые процессы в почках – ХПН с частыми рецидивами.

Наличие различных форм хронического пиелонефрита существенно облегчает диагностический поиск. Среди форм ХП отмечают:

• Медленную латентную, проявляющуюся неопределенными, смазанными, либо слабовыраженными признаками слабости, никтурии и озноба. Болезненность в поясничной области напоминает, скорее, симптоматику позвоночного остеохондроза.
• Рецидивирующую – с чередованием этапов ослабления симптоматики и их обострения, быстро приводящих к развитию ХПН. Своевременное купирование обострений нормализует клинические показатели.
• Гипертонической (гипертензивной), при которой превалирует гипертензивный синдром, а мочевой отличается незначительной выраженностью, или очень редкой клиникой.
• Анемическую форму с доминированием анемических процессов связанных с нарушением процесса эритропоэза. Развивается исключительно в тандеме с необратимымы почечными нарушениями (ХПН), проявляясь периодическими, легкими изменениями в структуре урины.
• Септической (гнилостной) — следствие обострения хронического пиелонефрита, сопровождается сильным лейкоцитозом и наличием в крови бактериальных «представителей». С лихорадочным состоянием, высокими температурными показателями и интоксикационной симптоматикой.
• Гематурической, крайне редкой формой ХП. С характерными признаками присутствия крови в урине (макрогематурии). При такой форме необходим дифференциальный анализ на исключение многих патологий – опухолевых, туберкулезных, мочекаменных, геморрагических, цистита или нефроптоза.

Особенно, тщательный диагностический поиск необходим при симптомах и лечении пиелонефрита у женщин, так как схожие признаки наблюдаются при других патологиях – неврологической дизурии, цисталгии, поллакиурии, неврастении и цистоцеле, более присущим женщинам.

Симптомы острого пиелонефрита по формам

Клиника ОП проявляется двумя формами – серозной и гнойной. Серозная характеризуется медленным развитием и легким, по отношению к гнойной форме, клиникой. Для гнойной формы характерна тяжелая клиника с бурным течением. При неправильном протоколе лечения острого пиелонефрита, либо вовсе его отсутствии, переходит в стадию апостематозного нефрита, осложняется формированием некротической зоны (карбункулов) и почечного абсцесса.

Первые признаки острого пиелонефрита проявляются воспалительными реакциями в почечных лоханках, существенно нарушающими функции всей ЧЛ системы. С частыми осложнениями в виде структурного разрушения почечных тканей, в сопровождении гнойного воспаления. Симптоматика острого пиелонефрита разнообразна, зависит от состояния мочевыделительной системы.

При первичном развитии острого пиелонефрита, симптомы нарушения мочевыделительных функций могут вовсе отсутствовать. При этом, тяжелое состояние пациента сопровождается проявлением ярких признаков:

• критической температуры тела и лихорадочным состоянием;
• болями по всему телу;
• обильным потоотделением и острыми интоксикационными признаками;
• сухостью слизистой языка и тахикардией.

При вторичном развитии , как правило, вследствие нарушения функции мочевыделения, симптоматика часто меняется. Состояние пациента ухудшается с усилением болевого синдрома в поясничной зоне, либо проявляясь в виде почечных колик.

На пике болей острого пиелонефрита наблюдается постепенная смена интенсивного озноба на жар. Температура тела может снижаться до критических показателей, что сопровождается обильным потом.

На протяжении болезни, интенсивность болевого синдрома в почках значительно снижается и может вовсе исчезнуть. Но если причина в нарушении оттока урины не устранена, боли возвращаются и усиливаются, проявляясь новым приступом ОП. Клиника заболевания во многом зависит от пола и возраста пациента, наличия у него в анамнезе заболеваний почек и патологий мочевыводящих путей.

У пожилых и ослабленных пациентов, у больных с тяжелыми формами инфекционных заболеваний, клиника острого пиелонефрита смазанная, либо вовсе не проявляется, а схожа с признаками сепсиса, синдрома «острого живота», паратифа или менингиальной симптоматикой.

Уже на раннем этапе болезни, обследование выявляет множество осложнений, способных привести к летальности. Это развитие:

• папиллярного некроза (гнойного расплавления почечных сосочков);
• эндотоксического (септического) шока;
• уросепсиса и паранефрита;
• септикомии и ОПН.

Пиелонефрит у детей, особенности

У детей до пятилетнего возраста, пиелонефрит проявляется в 4 раза чаще, чем у более взрослых. Причем, в три раза больше болеют девочки, что объясняется поражением различной бактериальной флорой. Отмечаются периоды наибольшей подверженности заболеванию, когда защитные функции мочевыводящей системы максимально снижены – от момента появления на свет до 3-х летнего возраста, от 4-х, 5-ти лет до 7, 8 и пубертатный период.

Возможность развития острого пиелонефрита у детей послеродового периода связана с большой уязвимостью почек ввиду незавершенного развития, сложностью беременности и родов, вызвавших гипоксию, проявлением внутриутробного инфицирования, следствием патологий развития, нарушающих пассаж урины, либо врожденной патологии обратного пузырно-мочеточникового заброса мочи (частая патология у мальчиков).

В виду физиологических особенностей, детям до 5-ти летнего возраста несвойственно полное опорожнение мочевого пузыря, что так же способствует развитию инфекции, при снижении иммунного фактора и предрасполагающих обстоятельствах.

Признаки ОП у детей очень разнообразны и соответствуют, во многом, проявлениям у взрослых. Единственное отличие в том, что малыши редко могут объяснить характер урологических болей.

• Единственный признак пиелонефрита у грудничковых детей – затянувшаяся послеродовая желтушность.

К наиболее частым признакам относят:

• проявления септической лихорадки (с температурой до 40 C);
• тревожное состояние;
• плохой аппетит;
• яркие симптомы интоксикации (рвота, тошнота);
• беспокойный сон;
• боль в животе, сопровождающуюся тошнотой.

Характерная дизурическая симптоматика проявляется лишь у детей старше 5-ти летнего возраста. При своевременном лечении пиелонефрита у детей, функциональное состояние почек восстанавливается в течение одной, полутора недель.

При длительном течении болезни, либо частых рецидивах в течение года, можно говорить о хроническом заболевании, развитию которого во многом способствуют врожденные, либо приобретенные почечные патологии.

При хроническом пиелонефрите у ребенка, к характерным признакам добавляются симптомы инфекционной астении, проявляющиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью и плохой успеваемостью в школе.

• Такая форма пиелонефрита у детей, может продлиться до преклонных лет с периодами активности и стихания воспалительных процессов.

Лечение пиелонефрита у взрослых, препараты

Терапевтическое лечение пиелонефрита длительное и комплексное. Направленно на выявление первопричины и ее устранение. Отличается индивидуальным подходом терапевтических методик в лечении пациентов с ОП и хроническим. В случае острого процесса не отягченного признаками обструкции, проводится срочная антибактериальное медикаментозное лечение.

Наличие обструкций в системе мочеиспускания предусматривает проведение процедур по восстановлению пассажа урины – методом катетеризации (стентирования), либо применения нефростомии. Общее лечение ОП, ХП и противорецидивного практически идентично.

Используются препараты противовоспалительного свойства – «Мовалис» и «Парацетамол», средства стимулирующие кровоток, в виде «Гепарина», витаминные комплексы и адаптогенные средства на основе женьшеня. Но основной метод лечения при пиелонефрите – антибиотики, подобранные по результатам анибиотикограмы.

1. Назначение препаратов сульфаниламидного ряда предусмотрено при легком течении патологии и отсутствии обструкций и необратимых почечных патологий. Это препараты и аналоги «Уросульфана», «Этазола» или «Сульфадимезина».
2. Если положительный результат не достиг должного эффекта, начиная с третьего дня терапии, назначаются максимальные дозы антибиотиков – «Пенициллина», «Эритромицина», «Олиандомицина», «Левомицитина», «Колимицина», и «Мицерина».
3. В комбинациях с антибиотиками назначаются нитрофурановые и оксихинолиновые средства типа «Фурадонина», «Фурагина», «Фуразолина», «Нитроксолина», или «Нафтиридина».
4. При гнойных процессах – внутривенные инфекции «Гентамицина», или «Сизомицина».

При противопоказаниях применения антибиотиков, в лечении пиелонефрита используют фитолечение отдельными травами (толокнянки, брусничного листа, травы «Пол-Пала», красильной марены) и специальными сложными сборами — Nyeron Tee, Фитолизина или Урофлюкса.

Длительность антибиотикотерапии не должна быть менее полутора недель. Проводится до полной нормализации состояния пациента. Нередко, ощущения полного излечения бывают ложными, поэтому медицинский контроль за состоянием здоровья должен продолжаться не менее года.

Своевременная диагностика и правильная лечебная терапия обеспечивают благоприятный прогноз. Летальный исход – очень редкое явление. Наблюдается при остром течении у совсем маленьких детишек и при заболевании, осложненном папиллярным некрозом.

Хронический пиелонефрит в эпоху антибиотиков – самое распространенное воспалительное заболевание почек, особенно среди женщин. Острый пиелонефрит лечится сравнительно легко, обычно хватает стандартного курса одного или двух противомикробных средств. Но исчезновение явных симптомов воспаления (повышенная температура, тянущая боль в пояснице, озноб, интоксикация, учащенное мочеиспускание) далеко не всегда означает полное излечение. Особенно если пациент, убаюканный внешним благополучием, прекращает курсовую терапию раньше положенного и не успевает уничтожить все колонии патогенных организмов «окопавшихся» в почечных лоханках и чашечках.

Клиника хронического пиелонефрита (ХП) вообще не предусматривает острое начало. В некоторых случаях болезнь с самого начала развивается латентно, практически никак не сообщая о себе месяцы и годы. Такое бывает, например, при частых, но незначительных переохлаждениях у людей, работающих на открытом воздухе или в сырых помещениях. Иммунитет не настолько снижен для того, чтобы позволить микробам поселиться и размножаться в нетипичном месте, но ослаблен недостаточно для развития острого процесса. До поры до времени бактерии и организм ведут неприметную позиционную войну, отголоски которой доносятся до больного лишь в форме незначительных нарушений мочеиспускания, слабых тянущих болей, легкого недомогания неясной природы. Иногда о заболевании можно узнать только лишь на основании изучения анализов мочи, крови или сделав УЗИ почек. Последнюю процедуру рекомендуется проводить хотя бы раз в год всем недавно рожавшим женщинам, а также лицам, которые перенесли инфекционные заболевания мочевыводящих путей, например, цистит.

Хронический пиелонефрит обеих почек более характерен, нежели односторонний, но это не аксиома. Все зависит от силы местного иммунитета и пути проникновения инфекции. Если он восходящий и инфекция поступила в почки из уретры, мочевого пузыря, органов малого таза, то более вероятна двусторонняя локализация воспалительного процесса. Нисходящая инфекция (когда микробы попадают в почки с кровотоком) чаще поражает одну почку. Любители медицинской статистики пытались выяснить, которую из двух почек пиелонефрит поражает чаще, однако данные свидетельствуют о практически равной вероятности. Выяснилось лишь, что в большом числе случаев боль в спине была связана не только с почками, но и с множеством других заболеваний от радикулита до гинекологических заболеваний и даже аневризмы аорты (в последнем случае боль чаще локализуется слева).

Трудности лечения и диагностики ХП

Лечение хронического пиелонефрита, равно как и его диагностика – занятие гораздо более хлопотное и непредсказуемое по сравнению с противостоянием острому пиелонефриту. Вот конкретный пример из медицинской практики, иллюстрирующий возникновение нетипичных причин хронического пиелонефрита.

К специалисту-урологу участковым терапевтом была направлена больная Н. Через неделю после перенесенной ангины она пожаловалась на новое повышение температуры, озноб, боль в правом поясничном отделе, иррадирующая в подреберье. У женщины был выявлен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, присутствие белка и лейкоцитов в моче. Содержание бактериальных клеток в моче значительно превышало критическую массу в 100 тысяч на 1 миллилитр. Бактериологический анализ показал на высокое содержание в образцах флоры грамположительных стрептококков.

Уролог опросил больную, изучил анамнез и результаты анализов и сделал логичный вывод о том, что у женщины развился острый односторонний пиелонефрит на фоне перенесенной ангины, вызванный пиогенным бета-гемолитическим стрептококком типа А (БГСА). Врач назначил недельный курс лечения антимикробными препаратами, к которым чувствителен возбудитель. Также были назначены растительные уроантисептики, нестероидные противовоспалительные средства, электрофорез на сторону поражения и курс пробиотиков для восстановления кишечной микрофлоры.

Уже через три дня после начала лечения женщина почувствовала себя гораздо лучше, боли и лихорадка исчезли, нормализовалось мочеиспускание. Контрольный анализ мочи показал ее условную стерильность. Доктор с чистой совестью констатировал выздоровление и посоветовал прийти на приём через три месяца.

Однако уже через месяц с больной случился рецидив. Явления были не столь острыми, как во время первичной инфекции, однако заставили Н. прийти к врачу раньше назначенного срока. Проведенное ультразвуковое исследование обнаружило умеренную инфильтрацию в лоханке правой почки, сужение канальцев и клубочковых капилляров, ухудшение гемо- и уродинамики. Об этом же говорили и жалобы Н., которая вновь столкнулась с проблемами мочеиспускания – она постоянно чувствовала позывы, но порции мочи были небольшими, а жидкость была мутной, особенно по утрам.

Общий и бактериологический анализ мочи показал альбуминурию (наличие непереработанных белков), кристаллурию (наличие солей, свидетельствующее об ускоренном образовании камней в мочевыводящих путях), незначительную лейкоцитурию. Бактериальный фон по сравнению с первыми анализами был в корне иным. Содержание патогенных стрептококков было в норме – курс лечения с ними справился. Но посев показал наличие в моче большого количества грамотрицательных бактерий – энтерококков, которые живут в кишечнике абсолютно всех здоровых людей. Вот только в моче больной Н. им совсем не место.

Что же произошло? В процессе лечения специфическим противострептококковым препаратом удалось полностью уничтожить колонию данного микроорганизма, поселившуюся в почке и вызвавшую ее воспаление. Но устранению конкурентов очень обрадовались грамположительные бактерии, на которые антибиотик и параллельно принятый растительный антисептик решающего действия не оказали. Проникнув в почки, скорее всего, восходящим путем и воспользовавшись пониженным местным и гуморальным иммунитетом больной, кишечные бактерии спровоцировали малосимптоматичную вторичную инфекцию, которая сразу приняла форму рецидивирующего хронического пиелонефрита в стадии обострения.

Почему ХП так любит женщин?

По данным врачей-нефрологов, симптомы хронического пиелонефрита можно смело обнаружить у 20% женщин и 5 – 8 % мужчин популяции. Чаще всего болезнь поражает женщин и девушек детородного возраста, но может развиться и у детей, и у пожилых людей. Предрасположенность представительниц прекрасной половины человечества к хроническому пиелонефриту вполне объяснима – анатомическое строение женских органов малого таза дает гораздо больше шансов проникновения восходящей инфекции к одной или к обеим почкам. В то же время шансы подхватить нисходящую инфекцию (из очагов воспаления через кровь) у мужчин и у женщин примерно равны.

Еще один фактор риска – вынашивание и рождение детей. Материнство – это огромное счастье и высокая ответственность. Во время беременности организм переживает сильный гормональный стресс, иммунитет неизбежно падает, чем стремятся воспользоваться как патогенные, так и условно патогенные микроорганизмы, тем более, что большинство антибиотиков женщинам в интересном положении запрещены. Ситуацию усугубляет необходимость проведения различных медицинских манипуляций в области органов малого таза. При всей современной антисептике в медицинских учреждениях случайный занос инфекции все же весьма вероятен.

Неизбежно повышает риск восходящих урологических инфекций начало сексуальной жизни, особенно бурное и неосмотрительное. Даже если партнёр у девушки один, это неизбежное столкновение двух микромиров – у каждого человека своя флора. Если же партнеров несколько, хронические инфекции в урогенитальной сфере практически неизбежны. Нет, это не венерические заболевания, скорее всего, они пройдут сами собой, но так бывает далеко не всегда. Кстати, мужчины, ведущие легкомысленный образ жизни, от мелких неприятностей тоже не застрахованы. Первичный пиелонефрит им грозит вряд ли, а вот воспаления нижних отделов мочеполовой системы заработать можно запросто. А там недалеко и до распространения инфекции вверх по вертикали.

Этому особенно способствует пузырчато-мочеточниковый рефлюкс – явление, когда клапан, отделяющий мочевой пузырь от мочеточника, открывается в обе стороны. Это состояние является врожденным и может быть сравнимо с изжогой, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод помимо воли хозяина. Рефлюкс нельзя вылечить ни хирургическим, ни консервативным путем, но если выяснилось, что он у вас есть, об этом не стоит забывать и допускать «простуду ниже пояса».

Диагностика хронического пиелонефрита

Наличие хронического поражения почечных лоханок определяют в целом теми же методами, что и острые воспаления, но с поправкой на смазанность картины. Прежде всего, врач проведёт опрос больного и изучит анамнез. Его сразу же насторожат перенесенные острые и хронические урологические, гинекологические, венерические заболевания. Так же в зону риска попадают люди, имеющие хронические воспалительные процессы бактериальной природы в различных органах – хронический бронхит, гайморит, отит, простатит и т.д. Заинтересует врача и перенесенная в недавнем прошлом острая инфекция – от скарлатины до энтерита. Если речь идет о девушке или женщине, будут интимные вопросы – о перенесенных родах, абортах, поставленных контрацептивах, проведенных инструментальных исследованиях и особенностях половой жизни.

Моча – зеркало почек

Ведущую роль в постановке диагноза играет анализ мочи. Моча – это зеркало почек, она содержит в себе практически все сведения об их состоянии, нужно лишь уметь эти сведения прочитать. Анализ мочи бывает:

• бактериологическим (выявляется превышение порога стерильности и видовой «портрет» микрофлоры);
• биохимическим (определяется химический состав мочи и его отклонения от нормы);
• клиническим (определяется содержание в моче различных клеток, в том числе иммунокомпетентных).

Бактериологический анализ может быть простым и культуральным. В первом случае мочу просто рассматривают под микроскопом и обрабатывают специфическими реактивами, которые должны выявить присутствие тех или иных микроорганизмов. Во втором материал помещают в питательную среду и смотрят, колонии каких бактерий там вырастут и насколько быстро это произойдет Культуральный анализ более сложный и продолжительный, далеко не во всех медицинских учреждениях есть оборудование и специалисты для его проведения.

Мочу при пиелонефрите всегда сдают «методом трех стаканов», то есть делят на три порции. Если при болезни почек существуют проблемы с мочеиспусканием (оно частое, но помалу), на помощь приходит Литос-метод. При нем для анализа достаточно всего одной капли мочи. Она называется фация и помещается на стекле в термостат с теплым сухим воздухом. За сутки происходит дегидратация биологической жидкости и все твердые частицы (как биологического, так и минерального происхождения) располагаются наподобие окаменелостей в геологических пластах (отсюда и название метода, литос по-гречески – это камень). Фацию изучают под микроскопом и делают выводы о морфологии патологического процесса в почках и мочевыводящих путях.

О чем расскажет кровь?

В некоторых случаях врачу необходимо получить дополнительное подтверждение наличия в почках того или иного возбудителя. Тут помогает серологический анализ крови. Он позволяет определить наличие в организме специфических антител к тем или иным микроорганизмам. Серология обычно проводится перекрестно с бактериальным посевом мочи.

Кровь берут также для определения содержания лейкоцитов и лимфоцитов – показателей наличия воспалительного процесса. В плазме определяют клиренс специфических почечных ферментов – например, креатинина, который служит важным маркером патологического состояния.

Инструментальные методы

Кровь и моча – это одно, но у врача есть и возможность воочию убедиться в том, что такое хронический пиелонефрит и визуально убедиться в наличии воспалительного процесса в одной или обеих почках. Ему помогает ультразвуковое исследование (УЗИ). Это абсолютно безболезненная процедура, необходимо лишь смириться с тем, что кожу на боку, на животе и на пояснице вам смажут холодным гелем и в процессе исследования врач-узист может слегка вдавливать сканирующее устройство в кожу. Полученная с помощью ультразвука картинка сразу же выводится на экран. На основании сканирования врач сделает вывод о наличии инфильтратов и абсцессов, закупорке канальцев и сужении капилляров, наличии крупных камней, обструкции мочевыводящих путей, появлении кист и опухолей. На поздних стадиях хронического пиелонефрита УЗИ сообщит о сморщивании почки и разрастании фиброзной ткани в бывших очагах воспаления. Так же под контролем УЗИ берется биопсия почки через малоинвазивный чрезкожный прокол. При пиелонефрите эта процедура практикуется редко, так как обычно вполне достаточно и традиционных нетравматичных методов.

Еще более четкую и детальную картину дает компьютерная и магнитно-резонансная томография, но эти процедуры значительно затратнее для пациента, да и томографы есть не во всех медицинских учреждениях. Томография применяется обычно в стационаре, когда необходимо принять решение и выбрать план лечения – консервативный или радикальный хирургический (при критической дегенерации почки в результате многолетнего пиелонефрита).

Лечение и профилактика ХП

Признаки хронического пиелонефрита беспокоят пациентов не постоянно, а лишь несколько раз в год, чаще в межсезонье и зимой, когда возможны однократные и периодические переохлаждения. В периоды ремиссии больной чувствует себя совершенно здоровым, спину не тянет, резь при мочеиспускании не мучает, моча выделяется в нормальных объёмах и с привычной частотой. Все это вселяет в больного уверенность в собственном благополучии. Между тем это не совсем так. Очаги воспаления в почечной ткани неизбежно влияют на работу мочевыделительной системы:

1. Воспаленная почечная лоханка снижает свой КПД. Если здоровая почка при стандартном потреблении жидкости продуцирует примерно 50 – 60 миллилитров мочи в час, то при пиелонефрите это может быть в 2, а то и в 3 раза меньше.
2. Из первого «вытекает» второе. В организме остается избыток жидкости (возникают отеки, особенно по утрам) и копятся токсины, что, в конце концов, неизбежно снижает качество жизни и уменьшает ее срок. Ухудшается внешний вид, возникают характерные мешки под глазами, кожа приобретает нездоровый цвет.
3. На месте воспалительного процесса после заживления возникает соединительная ткань (рубец). Эта ткань уже никогда не сможет выполнять полезную функцию, которую природа возложила на клетки-нефроны.
4. При воспалении почечных лоханок в них ускоренными темпами идёт нефролитиаз – образование почечных камней и кристаллических структур. Ученые считают это своеобразным защитным механизмом, но когда камни станут большими, пациенту мало не покажется. При обследовании больных по подозрению в хроническом пиелонефрите обязательно смотрят на наличие в моче солей-уратов и, если их много, рекомендуют терапию, направленную на выведение мелких камней и ультразвуковое дробление крупных.

Если, несмотря на все вышеперечисленные предупреждения, хронический пиелонефрит не лечить, пустить на самотек или заняться неправильным самолечением, неизбежна почечная недостаточность – органы выделения перестанут справляться со своими основными функциями. В этом случае спасти жизнь пациенту способен лишь изнурительный регулярный гемодиализ и трансплантация почки.

Теперь о том, что делать, чтобы не заболеть в принципе. Профилактика хронического пиелонефрита должна быть направлена как на недопущение нисходящих и восходящих инфекций почеченых лоханок, так и на постоянное поддержание достаточного уровня местного иммунитета. Для того, чтобы избежать проникновение бактерий через мочеточники, нужно:

1. Соблюдать правила личной гигинены, следить за состояние органов малого таза, вовремя лечить возникающие там воспалительные процессы (прежде всего это касается девушек и женщин).
2. Избегать беспорядочных половых связей, а если это никак не получается, то практиковать защищенный секс.
3. Получать медицинскую помощь и наблюдение в муниципальных женских консультациях и в коммерческих медучреждениях, где риск занесения инфекции сведен к минимуму.
4. Избегать переохлаждения организма.
5. Носить удобную дышащую одежду и белье, не стесняющие движений и не приводящие к избыточному потоотделению.
6. Наладить правильное питание, прежде всего ограничив потребление поваренной соли. Ее избыток крайне вреден для почек, это подтверждается например, тем, что в древнем Китае даже существовал вид казни, при которой осужденного насильственно кормили очень соленой пищей, ограничивая воду, в результате чего несчастный в течение двух недель умирал от почечной недостаточности.
7. Избавиться от вредных привычек – прежде всего пристрастия к алкоголю. Этанол и его метаболиты не так опасны для почек, как для печени, однако выводятся они всё равно почками и ничего полезного им не несут, а вот вред могут принести запросто. Особенно это касается ацетальдегида, самого ядовитого метаболита этанола, повреждающего практически все ткани и органы, с которыми соприкасается.

Для того, чтобы патогены не попали в почечные лоханки через кровь, нужно оперативно лечить острые и хронические заболевания инфекционной природы – ангину, гайморит, отит, бронхиты, кишечные инфекции, воспалительные заболевания кожи, инфекции полости рта. Нужно помнить, что любой воспалительный процесс организме может дать осложнение на почки.