Гранулематозный васкулит. Болезнь Вегенера: симптомы и лечение. Подходы к терапии

Синдром Вегенера - воспалительный процесс в мелких и средних кровеносных сосудах, характеризующийся некротическим поражение кожи и патологическими изменениями дыхательных путей.

Этот вид гранулематоза относится к редким аутоиммунным заболеваниям, которые современная медицина ещё не научилась лечить.

Однако, при своевременно начатой терапии, можно значительно продлить жизнь больного, приостановив развитие недуга и устранив некоторые симптомы.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Причины

Так как гигантоклеточный гранулематоз Вегенера является редким заболеванием, все факторы, влияющие на его появление, ещё до конца не определены. Однако, есть некоторые предположения относительно причин развития этого недуга.

Часто гранулематоз диагностируется у человека после перенесённой бактериальной или инфекционной болезни. Такое совпадение даёт основание считать, что появление некротического системного васкулита напрямую связано с наличием вредоносных болезнетворных микроорганизмов.

Чаще всего гранулематоз Вегенера начинает своё развитие после наличия в организме вирусного гепатита В и С. Также среди пациентов нередко встречаются ВИЧ-позитивные люди, что свидетельствует о том, что на появление болезни влияет наличие слабой иммунной системы.

Фото: Гранулематоз Вегенера на глазах

Развитие гранулематоза Вегенера происходит из-за сбоя в защитной функции организма. По непонятным причинам, иммунитет воспринимает клетки крови (нейтрофилы), как чужеродные и начинает вырабатывать против них особые белки-антитела.

Взаимодействие этих клеток приводит к прилипанию нейтрофилов к стенкам сосудов, что сопровождается высвобождением из них некоторых химически активных веществ.

Весь этот аутоиммунный процесс разрушает нормальную структуру сосудистых стенок и провоцирует развитие местного воспаления, которое сопровождается образованием плотных узелков - гранулём.

Гигантоклеточный гранулематоз Вегенера развивается достаточно стремительно. При отсутствии должного лечения, больной живёт всего около 12 месяцев.

Гранулёмы за этот период достигают больших размеров. Со временем они начинают разрушать стенки сосудов, приводя к их разрыву и кровотечениям.

Симптомы

Симптомы гранулематоза Вегенера в начале развития недуга весьма схожи с гриппозными, так как поражение происходит в сосудах верхних или нижних органах дыхания. В этот период визуальные признаки отсутствуют.

Больного беспокоит повышенная температура, общая слабость, отсутствие аппетита и сильная жажда. В некоторых случаях наблюдаются мышечные боли и потеря веса.

При первоначальном осмотре и сборе анамнеза выясняется, что пациент недавно перенёс инфекционное заболевание. Обычно от начала болезни до развития синдрома Вегенера проходит около трёх недель.

Развитие некротического системного васкулита имеет несколько стадий:

первичное поражение верхних дыхательных путей;
распространение воспаления в нижние дыхательные пути (лёгкие);
поражение почек;
разрушение кровеносных сосудов глаз;
кожные проявления в виде пурпурных пятен;
поражение органов желудочно-кишечного тракта.

Как правило, воспаление кровеносных сосудов начинается в верхних дыхательных путях. Такое начало заболевания характеризуется наличием ринита. Со временем в носовой полости образуются язвы, к которым присоединяется инфекция, гнойной этиологии. Выделения из носа имеют примесь крови и гноя.

С дальнейшим развитием недуга воспаление распространяется на нижележащие слои. Возрастает вероятность деформации носа из-за разрушения хряща или носовой перегородки.

Кроме ринита возможно развитие синусита или трахеита.

Фото: поражение слизистой рта и разрушение сосудов под микроскопом

При наличии такого рода воспалительных процессов заболевание сопровождается дополнительной симптоматикой:

сиплость голоса;
трудности с дыханием;
высокая температура;
озноб;
кашель (при трахеите);
боль в горле и грудине;
стеноз гортани.

При поражении нижних дыхательных путей появляются незначительные очаги воспаления в лёгких. Как правило, воспалённые сосуды можно заметить лишь при помощи рентгенологического исследования.

Дальнейшее развитие недуга характеризуется образование гранулём в области поражённых сосудах. При разрушении этих гранулём в полости лёгкого формируются пустоты, в которых при наличии инфекции, скапливается гнойное содержимое.

Этот процесс заканчивается абсцессами и сопровождается такими признаками:

кашель (иногда с наличием крови);
одышка;
боль в грудной клетке;
высокая температура тела;
слабость;
нехватка воздуха.

При остром развитии и быстром прогрессировании гранулематоза Вегенера, отмечается поражение почечных сосудов, сопровождающееся дальнейшей дисфункцией этих органов. На начальных этапах недуг можно выявить при помощи лабораторного обследования мочи, в которой, при наличии гигантоклеточного гранулематоза, присутствует кровь и белок.

Если своевременно не начать лечение, то синдром переходит в нефрогенную артериальную гипертонию.

С дальнейшим прогрессированием недуга появляется почечная недостаточность, проявляющаяся острой симптоматикой:

тошнота;
сухость во рту;
нестерпимая жажда;
потеря аппетита;
бледность кожи;
боли в животе и пояснице;
рвота;
заметное похудение;
задержка жидкости в организме (отёчности);
одышка;
уменьшение количества мочи или полное её отсутствие (анурия).

При поражении глазных сосудов	у больного ухудшается зрение; могут наблюдаться такие заболевания, как конъюнктивит, ирит, склероувеит, тромбоз кавернозного синуса и пр.; дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса, обусловливается смещением глазного яблока вперёд и заканчивается полной слепотой.
Воспаление кожных сосудов	на поражённых участках формируются обширные пятна пурпурного окраса; иногда эти плотные высыпания имеют тёмно-фиолетовый цвет, а их начальное развитие чаще всего происходит в области голеностопа.
Поражение желудочно-кишечного тракта	характеризуется нарушением стула (диарея) и болями в околопупочной области; при развитии язв, возможно кишечное кровотечение.

Диагностика

Чтобы установить диагноз гранулематоз Вегенера, необходимо пройти полное и тщательное обследование. Особое внимание при диагностировании уделяют односторонним воспалительных процессам, поражениям слизистых оболочек дыхательных путей, их гиперемии и длительности протекания, при отсутствии положительных результатов на стандартное лечение.

Первичное обследование проводится ЛОР-врачом. Проверив верхние дыхательные пути и взяв образцы слизи на анализ, больного направляют на рентген лёгких.

При наличии васкулита на снимке будут видны очаги поражения сосудов, а также области разрыва гранулём и абсцессы. В некоторых случаях также определяется наличие жидкости в плевральной полости.

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера состоят из наличия у больного определённых признаков:

воспаление ротовой полости и слизистой носа;
патологические изменения в лёгких на рентген снимках;
наличие примеси крови и белка в моче;
биопсия.

При выявлении хотя бы двух критерий, врач подтверждает диагноз, свидетельствующий о некротическом системном васкулите. Одним из решающих методов исследования является биопсия.

Лабораторная диагностика кусочка воспалённой ткани с артерией, позволяет как можно точно определить наличие воспалительного процесса.

При отсутствии метода биопсии к основным критерия следует относить наличие дополнительного признака, такого как кровохарканье.

Лечение гранулематоза Вегенера

Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но существует терапия, позволяющая замедлить развитие синдрома, устранить некоторые признаки и продлить жизнь пациента.

За время лечения следует в обязательном порядке проходить лабораторные и инструментальные обследования, исключающие лёгочные инфекции и осложнения в виде рака мочевого пузыря.

Чаще всего терапия состоит из Циклофосфамида и Преднизолона в таблетированной форме. Изначально лечение начинают с больших доз. Затем, после достижения стадии ремиссии, дозировку лекарств каждые три месяца уменьшают на 25 мг. При этом следя за показателями здоровья и общим состоянием.

Если больной поступил с острой стадией гранулематоза Вегенера, то лечение первые несколько дней проводится внутривенно. В случае наличия абсцессов и внутреннего кровотечения, больному показано хирургическое вмешательство.

При почечной недостаточности используется заместительная терапия - диализ. Если противовоспалительное лечение начать вовремя, то возможно восстановление работы почек.

Прогнозы

При отсутствии необходимой терапии средняя выживаемость пациентов с гранулематозом Вегенера составляет около полугода. При лечении только глюкокортикоидами продолжительность жизни увеличивается до 12 месяцев.

Если терапию проводить комплексно, сочетая Циклофосфамид с Преднизолоном, а также прибегая к проведению плазмафереза, то частота обострений не превышает 38%. При таком комбинированном лечении умирает всего 20% больных, а пятилетняя выживаемость составляет около 72%.

Но несмотря на эффективность лечения, пока ещё до конца не удалось добиться отсутствия осложнений. Особенно это относится к пациентам, которые поздно обратились за врачебной помощью.

Среди таких осложнений отмечается ухудшение, или полная потеря, зрения, тугоухость, дыхательная недостаточность, а также визуальные патологические изменения облика пациента.

Дата публикации статьи: 26.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

В нашей сегодняшней статье мы расскажем о крайне редком и тяжелом заболевании как гранулематоз Вегенера. Его многообразные клинические проявления, трудности диагностики и лечения.

Гранулематозом Вегенера называется сложнейшее аутоиммунное заболевание, при котором поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. К счастью, заболевание относится к редким. Среднестатистическая заболеваемость в мире составляет приблизительно 3-4 эпизода на 100 000 населения, однако эти цифры могут оказаться выше в связи с трудностями постановки конкретного диагноза. Многим больным этот диагноз выставляют уже посмертно, а при жизни симптомы заболевания бывают приняты за совсем иные болезни. Болеют представители обоих полов в одинаковой степени, а впервые проявляется болезнь обычно в возрасте 30–50 лет. Постараемся более подробно разобрать, что происходит при этом заболевании.

Гранулематоз Вегенера относится к так называемым аутоиммунным васкулитам – воспалительным заболеваниям сосудов. Принято считать, что воспаление возникает на фоне вторжения в организм патогенных вирусов или бактерий. В случае же аутоиммунных заболеваний причиной воспаления становится сам организм человека, клетки иммунной системы которого по неясным пока причинам «объявляют охоту» на собственные органы и ткани. В случае гранулематоза Вегенера мишенью иммунных клеток становятся стенки некрупных сосудов: артериол, венул, капилляров. Воспаление в стенках этих сосудов сопровождается образованием специфических узелков – гранулем, которые по мере течения процесса отмирают и перерождаются в соединительную ткань – происходят процессы фиброза и склероза. Разумеется, сосуды в этом случае быстро утрачивают свою функцию, а питаемый ими орган начинает страдать и погибать.

Заболевание характеризуется внезапным началом, быстрым и даже молниеносным развитием и крайне плохими последствиями. Без надлежащего лечения больной погибает в течение 6–12 месяцев. На фоне терапии больной может прожить 5–10 лет и даже более.

Лечением аутоиммунных заболеваний, как правило, занимается врач-ревматолог, однако на пути к нему больной сталкивается с огромным количеством врачей смежных специальностей: оториноларингологами, нефрологами, урологами, пульмонологами, фтизиатрами и даже онкологами. Симптомы этой патологии настолько многогранны, что захватывают множество органов и симулируют огромное количество заболеваний. О клинических проявлениях и формах заболевания мы поговорим чуть ниже.

Причины патологии

Строго говоря, причины всех аутоиммунных заболеваний доподлинно неизвестны. Однако ученые всего мира выявили определенную взаимосвязь агрессии собственной иммунной системы к родным клеткам (это общие причины для всех аутоимунных заболеваний):

Перенесенные вирусные инфекции. В последнее время много внимания уделяют вирусу Эпштей-Барр или вирусу инфекционного мононуклеоза. Также возможными виновниками запуска аутоиммунных реакций называют вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирус.
Выраженные аллергические реакции, а также их агрессивное лечение.
Нерациональные и излишние вмешательства в иммунную систему, в том числе прием различных препаратов «для иммунитета», столько популярных среди пациентов.
Прием серьезных медицинских препаратов для лечения рака, туберкулеза, герпетических инфекций.
Гормональные перестройки организма, включая переходный возраст, беременность, менопаузу. Возможно, именно поэтому аутоиммунными заболеваниями в общем чаще болеют женщины.

Инфекционный мононуклеоз – одна из возможных причин развития гранулематоза Вегенера

Формы и симптомы заболевания

Очень важно упомянуть, что гранулематоз Вегенера имеет некоторые излюбленные локализации, по которым созданы несколько форм или локализаций болезни:

Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью. Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела. Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Чаще всего заболевание начинается с оториноларингологической формы или поражения глаз, а спустя некоторое время – в течение нескольких месяцев – развивается та или иная генерализованная форма, которая и становится летальной. Пройдемся по каждой из клинических форм болезни.

Оториноларингологическая форма

При поражении ЛОР-органов самыми типичными являются воспаление и последующий некроз стенок и перегородок носа. Начальные симптомы могут протекать по типу воспаления носа – ринита, воспаления придаточных пазух носа – синуситов.

Возникают отек и набухание слизистых, заложенность носа.
Присоединяются носовые кровотечения, в полости носа возникают язвы и кровоизлияния.
При поражении хрящей носа и костных перегородок носа указанные ткани постепенно разрушаются, нос меняет свою форму – разрушается перегородка носа, «проваливается» спинка.

Реже возникают поражения уха, проявляющиеся хроническими и не поддающимися лечению обычными препаратами отитами. Длительное течение заболевания приводит к развитию глухоты.

Офтальмологическая форма

Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера. Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита. Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.

Кожная форма

Кожные проявления аутоиммунных васкулитов называются пурпура. Пурпура характеризуется появлением плотных красных или багровых пятен различного размера, слегка возвышающихся над поверхностью кожи. По сути, эти пятна являются следствием кровоизлияний из поврежденных сосудов под кожу.

Высыпания безболезненны, могут сливаться друг с другом, иногда – самопроизвольно исчезать. В редких случаях, на фоне присоединения вторичной инфекции участки могут подвергаться воспалению и некрозу. Иногда на коже появляются язвы.

Такие поражения кожи нужно отличать от огромного множества других васкулитов – кА аутоиммунных, так и связанных с системой свертывания крови и патологией сосудистой стенки.

Пурпура – кожное проявление патологии

Легочная форма

Начало заболевания может протекать по типу бронхита или трахеита, сопровождающихся сухим малопродуктивным кашлем.

В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду. При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением. К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.

У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких. К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.

Почечная форма

Это, пожалуй, самая тяжелая и опасная форма синдрома Вегенера, приводящая к смертности и тяжелой инвалидности пациентов. Почки, по сути своей, являются своеобразным клубком мелких сосудов, окруженных паренхиматозной тканью.

Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит. Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.

Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:

Жажду, сухость во рту.
Отеки и беспричинное увеличение массы тела.
Вялость, сонливость, апатию.
Повышение артериального давления и связанные с этим симптомы: головную боль, шум в ушах, боли в сердце и так далее.
Изменение количества мочи.
При анализе мочи выявляется большое количество белка, эритроциты, имеет место изменение плотности мочи.

К сожалению, очень часто болезнь почек выявляется уже на этапе развития хронической почечной недостаточности, с поражением сердца и других внутренних органов продуктами распада собственного организма, которые умирающие почки не в состоянии выводить с мочой.

Нейропатическая форма

Болезнь в основном поражает периферические нервные окончания – возникает полинейропатия. Это состояние характеризуется следующими симптомами:

Нарушением чувствительности кожи, особенно области конечностей.
Наличием аномальных «кожных» ощущений – ползаньем мурашек, онемением кожи, ощущениями жара и холода.
Параличи и слабость мышц конечностей.

Эту форму заболевания проходится отличать от множества других нейропатий: от банального витаминов В до рассеянного склероза.

Диагностика

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача. Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Сцинтиграфия – необязательный, но один из дополнительных методов диагностики гранулематоза Вегенера. При сцинтиграфии в организм вводят малое колличество радиактивного вещества, которое потом, издавая излучение, дает изображение на гамма-томографе

Основным специфическим тестом, который с высочайшей степенью вероятности укажет именно на гранулематоз Вегенера является анализ крови на наличие классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (КАНЦА). Это особые антитела, атакующие клетки иммунной системы – нейтрофилы. Такие антитела обнаруживают при нескольких аутоиммунных васкулитах, включая и болезнь Вегенера.

Методы лечения

Учитывая, что болезнь имеет аутоиммунный характер, основной группой препаратов для лечения болезни Вегенера являются иммунодепрессанты – лекарства для подавления иммунной защиты.

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Эти лекарства воздействуют на «разбушевавшийся» иммунитет, подавляя его реакцию. К сожалению, кроме этого звена, лекарства снижают и общую сопротивляемость организма инфекциям, рост клеток кожи и слизистых, нарушают обмен веществ.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно. Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог. Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Особую сложность представляют собой больные с почечными формами болезни и развившейся почечной недостаточностью. Для их лечения используются более высокие дозы препаратов. Многим из пациентов показан пожизненный гемодиализ – очищение крови при помощи аппарата «искусственная почка».

Таким группам больным категорически противопоказаны любые средства для стимуляции иммунитета, даже растительного происхождения, алкоголь, многие группы антибиотиков и сердечных препаратов.

Прогноз при заболевании

В целом при болезни гранулематоз Вегенера прогноз неблагоприятный. Без надлежащего лечения больные погибают в течение первого года заболевания. У примерно 90% пациентов на фоне своевременно начатого лечения средняя продолжительность жизни составляет 5 лет и более.

Наибольшую сложность для лечения составляют легочными и особенно почечными формами, при них общая выживаемость не превышает 4 лет.

Гранулематоз Вегенера – системный некротический васкулит мелких вен и артерий с образованием гранулем в сосудистых стенках и окружающих тканях дыхательных путей, почек и др. органов.

Гранулематоз Вегенера характеризуется язвенно-некротическим ринитом, изменениями гортани, придаточных пазух, инфильтрацией легочной ткани с распадом, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, полиморфными высыпаниями на коже, полиартралгиями. Диагностика основана на оценке клинико-лабораторных, рентгенологических данных, результатов биопсии. При гранулематозе Вегенера показана гормональная и цитостатическая терапия; прогноз развития заболевания при генерализованной форме неблагоприятный.

Заболеваемость гранулематозом Вегенера одинаково распространена среди мужчин и среди женщин в возрастной группе около 40 лет.

Классификация гранулематоза Вегенера

С учетом распространенности патологических изменений гранулематоз Вегенера может протекать в локализованной либо генерализованной форме.

В развитии гранулематоза Вегенера выделяются 4 прогрессирующие стадии.

Первая стадия гранулематозно-некротического васкулита, или риногенный гранулематоз, протекает с клиникой гнойно-некротического или язвенно-некротического риносинусита, ларингита, назофарингита, деструктивными изменениями костно-хрящевого остова носовой перегородки и глазницы. На следующей стадии (легочной) в патологический процесс вовлекается паренхима легких. При третьей стадии развиваются генерализованные поражения с заинтересованностью нижних дыхательных путей, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек. Последняя, терминальная стадия гранулематоза Вегенера характеризуется легочно-сердечной либо почечной недостаточностью, приводящей к гибели пациента в ближайший год от начала ее развития.

Общая симптоматика гранулематоза Вегенера включает лихорадку, ознобы, повышенное потоотделение, слабость, потерю массы тела, миалгии, артралгии, артриты.

Ведущим проявлением заболевания, встречающимся у 90% пациентов, служит поражение верхних отделов дыхательных путей.

Для клиники гранулематоза Вегенера типично упорное течение ринита, гнойно-геморрагическое отделяемое из носа, изъязвление слизистых оболочек вплоть до перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа. Гранулематозно-некротические изменения развиваются также в полости рта, гортани, трахее, слуховых ходах, придаточных пазухах носа.

У 75% пациентов с гранулематозом Вегенера определяются инфильтративные изменения в легочной ткани, деструктивные полости в легких, кашель с кровохарканьем, свидетельствующий о развитии плеврита плевральный выпот.

Вовлечение почек проявляется развитием гломерулонефрита с явлениями гематурии, протеинурии, нарушений выделительной функции. Стремительно прогрессирующее течение гломерулонефрита при гранулематозе Вегенера приводит к острой почечной недостаточности.

Изменения со стороны кожи проявляются геморрагической сыпью с последующей некротизацией элементов.

Поражение органов зрения включает развитие эписклерита (воспаления поверхностных тканей склеры), образование орбитальных гранулем, экзофтальм, ишемию зрительного нерва с ухудшением функции зрения вплоть до ее полной утраты. При гранулематозе Вегенера поражаются нервная система, коронарные артерии, миокард.

Локализованная форма гранулематоза Вегенера протекает с преимущественным поражением верхних дыхательных путей – упорным насморком, затруднением носового дыхания, носовыми кровотечениями, образованием кровянистых корочек в носовых ходах, осиплостью голоса.

Генерализованная форма характеризуется различными системными проявлениями – лихорадкой, суставно-мышечными болями, геморрагиями, полиморфной сыпью, приступообразным надсадным кашлем с кровянисто-гнойной мокротой, абсцедирующей пневмонией, нарастанием сердечно-легочной и почечной недостаточности.

Комплекс диагностических процедур при гранулематоза Вегенера включает консультацию ревматолога, лабораторные анализы, диагностические операции, рентгенологические исследования.

Клиническое исследование крови обнаруживает нормохромную анемию, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, общий анализ мочи – протеинурию, микрогематурию.

При биохимическом анализе крови определяется повышение γ-глобулина, креатинина (при почечном синдроме), мочевины, фибрина, серомукоида, гаптоглобина.

Иммунологическими маркерами гранулематоза Вегенера служат антигены класса HLA: DQW7, DR2, B7, B8; наличие антинейтрофильных антител, снижение уровня комплемента.

При рентгенографии легких в их ткани определяются инфильтраты, полости распада, плевральный экссудат. Проводят бронхоскопию с биопсией слизистых верхних дыхательных путей. При исследовании биоптатов выявляются морфологические признаки гранулематозно-некротизирующего васкулита.

При ограниченной и генерализованной форме гранулематоза Вегенера назначается иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом в комбинации с преднизономом.

Быстро прогрессирующее течение альвеолита или гломерулонефрита служит показанием к проведению комбинированной пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона и циклофосфамида.

При переходе течения гранулематоза Вегенера в стадию ремиссии дозы циклофосфамида и преднизолона постепенно снижают; на длительный (до 2-х лет) срок назначают метотрексат.

Генерализация процесса при гранулематозе Вегенера (кровохарканье, гломерулонефрит, наличие антител к нейтрофильным лейкоцитам) требует проведения экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, плазмафереза, каскадной фильтрации плазмы, экстракорпоральной фармакотерапии.

При лечении рецидивирующего гранулематоза Вегенера эффективно проведение внутривенной иммуноглобулиновой терапии. С целью продления ремиссии может проводиться терапия ритуксимабом.

Стенозирующие изменения гортани при гранулематозе Вегенера требуют наложения трахеостомы и реанастомоза.

Течение и прогрессирование гранулематоза Вегенера может приводить к деструкции лицевых костей, глухоте вследствие стойкого отита, развитию некротических гранулем в легочной ткани, кровохарканью, трофическим и гангренозным изменениям стопы, почечной недостаточности, вторичным инфекциям на фоне приема иммуносупрессоров. При отсутствии терапии прогноз течения гранулематоза Вегенера неблагоприятный: 93% пациентов погибает в период от 5 месяцев до 2-х лет.

Локальная форма гранулематоза Вегенера протекает более доброкачественно. Проведение иммуносупрессивной терапии способствует улучшению состояния у 90 и стойкой ремиссии у 75% пациентов.

Период ремиссии в среднем продолжается около года, после чего у 50% пациентов наступает новое обострение. Прогрессирующее течение ограниченного гранулематоза Вегенера, несмотря на иммуносупрессивную терапию, отмечается у 13% заболевших.

Мероприятий по профилактике гранулематоза Вегенера не разработано.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/rheumatology/wegener-granuloma

Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика и лечение

Системные васкулиты – заболевания, которые связаны с воспалительными изменениями сосудистой стенки. Поражаются при этом капилляры, вены, венулы, артериолы и артерии.

В зависимости от того, какие сосуды подверглись воспалительным изменениям, возможно поражение различных органов и систем. Гранулематоз Вегенера – типичный представитель группы АНЦА – ассоциированных васкулитов.

О нем подробнее пойдет речь.

Суть, причины и классификация патологии

Об этиологии васкулита споры еще не утихли. Существуют различные версии того, с чем может быть связано появление заболевания, например:

генетические мутации;
инфицирование вирусом Эпштейна-Барр;
персистирование таких инфекционных агентов, как пневмоцисты и золотистый стафилококк;
вирус простого герпеса.

Ключевым патогенетическим элементом является синтез специфических иммуноглобулинов. Это антинейтрофильные цитоплазматические антитела (то есть они тропны к цитоплазме нейтрофилов) или АНЦА. Выделяют две разновидности:

Миелоперкосидаза - при выявлении которой прогноз гораздо хуже.
Протеиназа-3 - эта разновидность антител выявляется при васкулите Вегенера чаще.

Протеиназа-3 и реже встречающаяся миелопероксидаза непосредственно связываются с нейтрофилами и моноцитами, циркулирующими в кровотоке.

На мембранах последних локализованы рецепторы для связи с указанными иммуноглобулинами. Когда антитело связывается с рецептором, клетки становятся очень активными – они приобретают высокую протеолитическую активность.

Этот факт обеспечивает воспаление и некротическую деструкцию сосудистой стенки.

Эти процессы сопровождаются увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительный процесс, вовлекая новые клеточные и гуморальные элементы.

Морфологический субстрат заболевания – гранулемы, сопровождающиеся некрозом. При таком заболевании, как гранулематоз Вегенера, развиваются симптомы, связанные с поражением капилляров почек, кожи, сердца. Поражаются легкие, околоносовые пазухи (синусы), желудочно-кишечный тракт.

Гранулематоз классифицируется в зависимости от распространенности поражения сосудистого русла. Классификация необходима для оценки прогноза и возможности лечения.Ревматологи выделяют следующие формы заболевания:

Локальная форма.
Ограниченный вариант болезни.
Распространенный гранулематоз.

Для локального поражения типично выявление только воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. Это ринит, синусит и гораздо реже трахеит и ларингит. Гормонального и цитостатического лечения эта форма болезни не требует.

Ограниченный вариант заболевания предполагает наличие поражения легких. Клинически выраженных симптомов обычно нет. Лишь редко кашель, кровохарканье. Чаще патологические изменения наблюдают на рентгенограмме легких.

Распространенная форма считается самой тяжелой.

В патологический процесс вовлечены сосуды почек, что влечет за собой развитие изолированного мочевого синдрома или же гломерулонефрита, иногда с полулуниями (быстпрогрессирующий вариант). Этот вариант считается показанием к агрессивной цитостатической терапии курсами.

Данная патология протекает с поражением капиллярного русла почек, кожного покрова, коронарных артерий. Но наиболее часто встречающийся вариант дебюта – воспалительно-некротическое повреждение верхних дыхательных путей.

Отзыв нашей читательницы – Алины Мезенцевой

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о натуральном креме «Пчелиный Спас Каштан» для лечения варикоза и чистки сосудов от тромбов.

При помощи данного крема можно НАВСЕГДА вылечить ВАРИКОЗ, устранить боль, улучшить кровообращение, повысить тонус вен, быстро восстановить стенки сосудов, очистить и восстановить варикозные вены в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала одну упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: ушла боль, ноги перестали “гудеть” и отекать, а через 2 недели стали уменьшаться венозные шишки. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Поражение слизистой носа, околоносовых пазух

Первые проявления ринита могут быть не замеченными в силу неспецифичности проявлений. Ринорея, чихание обычно служат поводом для того, чтобы лечить респираторную вирусную инфекцию. В случае с описываемым васкулитом, ринит становится рефрактерным к традиционному симптоматическому лечению.

Учитывая, что процесс воспаления сопровождается образованием гранулем и некрозов, выделяемое из полости носа будет кровянистым.

Пациенты отмечают появление неприятного запаха при разговоре и дыхании.

Длительное течение ринита приводит к седловидной деформации носа, что требует дифференциальной диагностики с сифилитическим поражением.

Трахея и гортань также являются мишенью гранулематозного процесса в рамках такого заболевания, как гранулематоз Вегенера.

Особенно опасно развитие ларингита с воспалением подскладочной области, что грозит тяжелой инспираторной одышкой.

Околоносовые пазухи вовлекаются в 65% случаев гранулематоза. Характерно появление таких состояний, как:

гайморит;
этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости);
сфеноидит;
мастоидит (поражение пещеры височной кости);
фронтит.

Опасное осложнение этмоидита – псевдотумор орбиты, приводящий к потере зрения. Его необходимо дифференцировать с опухолями.

Патология легких и почек при АНЦА-васкулите

Этот орган вовлекается в воспалительный патологический процесс примерно в половине всех случаев заболевания. Гранулематоз Вегенера сопровождается повреждением как собственно легочной ткани, так и бронхиальных структур.

Кашель – очень редкое явление при васкулите. Он может появляться при развитии сухого плеврита. Чаще можно зафиксировать жалобы на появление кровохарканья.

Этот симптом коррелирует с содержанием миелопероксидазы сыворотки крови: чем выше их титр, тем больше вероятность появления гемофтиза.

Важно отметить, что масштаба кровотечений этот симптом практически никогда не достигает.

Данное заболевание с легочными поражениями в основном протекает бессимптомно. Патологию можно увидеть лишь при рентгенографии легких, подтверждая определением титра АНЦА-антител.

В подавляющем большинстве случаев АНЦА-ассоциированных сосудистых васкулитов повреждается почечный барьер с развитием гломерулонефрита.

Примерно 30-40% пациентов с васкулитом Вегенера состоят на учете у нефролога с быстро прогрессирующей формой гломерулонефрита.

Выявлена корреляция частоты развития этого состояния с концентрацией протеиназы-3.

АНЦА-антитела

Особенности почечного поражения при болезни Вегенера следующие:

Мягкий уровень артериальной гипертонии (он не носит злокачественного характера с высоким систолическим давлением и большим пульсовым давлением).
Отсутствие нефротического синдрома.
Часто протекает бессимптомно с изолированным мочевым синдромом в анализах мочи.

Гломерулонефрит при таком заболевании, как гранулематоз Вегенера, мониторируется. Диагностика основана на УЗИ картине, функциональных показателях и динамике титра антител.

Что еще выявляют при васкулите?

Кожные проявления связаны с гранулематозным воспалением сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки. Они разнообразны, но чаще встречаются такие варианты:

сетчатое ливедо на нижних конечностях или туловище;
сыпные элементы по типу крапивницы;
геморрагическая сыпь;
сосудистый феномен (синдром) Рейно.

Сетчатое ливедо – появление узелков в подкожно-жировой клетчатке, которые окрашены в синюшный или багровый цвет. Их расположение напоминает дерево. Обычно субъективных ощущений пациент не описывает.

Синдром Рейно проявляется в побледнении кончиков пальцев рук, сменяющимся их цианозом и гиперемией. Обычно это болезненно для пациента. Подобная симптоматика связана с нарушением регуляции просвета сосудов.

Она в основном расположена на конечностях, хотя возможно ее появление в области туловища. У половины пациентов возможно поражение глаз. Оно двухстороннее. Специфический симптом – возникновение псевдотумора глазницы.

Среди остальных проявлений можно проследить все офтальмологические нозологии:

увеит;
воспаление слезного мешка и слезного канала;
воспалительные явления в конъюнктивальной оболочке;
эписклерит;
воспаление зрительного нерва.

Нервная система вовлекается в патологический процесс примерно в трети случаев. Интернисты обнаруживают следующие формы поражения:

Нейропатия.
Неврит черепно-мозновых нервов (5 и 7 пара).
Мононеврит (в основном асимметричный).

Сердечная мышца и желудочно-кишечный тракт поражаются неспецифически. Заболевания миокарда примерно те же, что и в общей популяции.

Наличие функциональных нарушений сердца и органов желудочно-кишечного тракта требует подхода соответствующих специалистов.

Гранулематоз Вегенера диагностика

Для того чтобы верифицировать такую серьезную патологию, необходим индивидуализированный и критериальный подход.

Важен осмотр лор-врача. Он определяет характер воспаления слизистой носа и по возможности околоносовых пазух. Обычно у грамотного специалиста не возникает проблем с выявлением этой формы воспалительного процесса.

Рентгенография легких выявляет второй важный критерий заболевания – появление узлов или инфильтративных теней, которые очень склонны к распаду. Важно обращать внимание на динамику этих образований, потому что при гранулематозе Вегенера они «летучие».

Общий анализ мочи призван определить третий диагностический критерий ревматологического заболевания – гематурия (эритроциты в моче). Более 5 кровяных телец, обнаруженных в поле зрения – четкий признак гематурии.

В диагностике также важно исследование титра антинейтрофильных антител. Их типовая дифференциация позволяет прогнозировать исход заболевания и лечения.

Подходы к терапии

Гранулематоз Вегенера – проблема ревматологов. Лечение его требует использования иммунодепрессантов и гормональных препаратов.

Кроме того, множественность поражения диктует необходимость симптоматического лечения с учетом рекомендаций кардиолога, гастроэнтеролога, невролога, дерматолога, нефролога, пульмонолога.

Препараты, оказывающие иммунодепрессивное действие, являются цитостатиками. Их назначают курсами. Чаще всего используют Циклофосфамид.

При лечении этим препаратом необходимо мониторировать следующие показатели:

уровень тромбоцитов;
содержание печеночныхтрансаминаз;
гемоглобин;
концентрацию креатинина.

Альтернатива использованию Циклофосфамида – Метипред. Это производное глюкокортикоидных гормонов, которое оказывает мощный противовоспалительный и цитостатический эффект. В рефрактерных случаях оправданна комбинация препаратов.

При терминальном поражении почек с развитием хронической почечной недостаточности врачи вынуждены рекомендовать гемодиализ. Альтернативный вариант – перитонеальный диализ. Возможна трансплантация почек.

Прогноз заболевания без лечебных мероприятий неутешительный как для врачей, так и для пациента. Более 90% погибают еще на первом году после верификации болезни.

Своевременно начатая терапия Циклофосфамидом приводит к значительной регрессии симптомов и лабораторных показателей заболевания в большинстве случаев.

Пятилетняя выживаемость возрастает до 70%.

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку

Источник: http://prososudi.ru/bolezni/vaskulit/lechenie-granulematoz-vegenera.html

Гранулематоз Вегенера – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Гранулематоз Вегенера – системный гранулематозно-некротический гигантоклеточный васкулит, который первоначально поражает верхние и нижние дыхательные пути, а в дальнейшем – почки.

Достоверных статистических данных о заболеваемости гранулематозом Вегенера и его распространенности нет. Болезнь чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, практически не встречается в детском возрасте.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения гранулематоза Вегенера неизвестны. Учитывая, что в крови при рассматриваемом заболевании обнаруживаются иммунные комплексы, его относят к аутоиммунным патологиям.

Предположительно, болезнь развивается в результате ошибки иммунной системы, вследствие которой ткани сосудистых стенок воспринимаются иммунной системой как чужеродные и подлежат разрушению.

К этому могут привести различные воспалительные процессы, в том числе инфекционные.

Иммунная система, определяя собственную ткань как чужеродную, вырабатывает к ней антитела.

Антитела повреждают стенки кровеносных сосудов, что влечет образование участков воспаления, то есть гранулем. Постепенно увеличиваясь в размере, гранулемы закрывают просвет сосуда.

В итоге нарушаются кровоснабжение тканей, процессы тканевого дыхания и метаболизма.

Формы заболевания

В зависимости от степени распространения патологических изменений выделяют две формы гранулематоза Вегенера:

локализованную. Поражается преимущественно верхний отдел дыхательной системы, что проявляется осиплостью голоса, частыми носовыми кровотечениями, образованием в полости носа кровянистых корочек, упорным ринитом;
генерализованную. Характерны обширные системные проявления (лихорадка, абсцедирующие пневмонии, суставно-мышечные боли, нарастание признаков почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).

Стадии заболевания

В клинической картине гранулематоза Вегенера выделяют несколько стадий:

Риногенный гранулематоз (гранулематозно-некротический васкулит). Развиваются язвенно-некротический или гнойно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструктивные изменения глазницы и носовой перегородки.
Легочный гранулематоз. Патологический процесс захватывает легочную ткань.
Генерализованный гранулематоз. Поражаются нижние отделы дыхательной системы, сердечно-сосудистая система, органы пищеварительного тракта и почки.
Терминальный гранулематоз. Развивается почечная и (или) легочная недостаточность. Летальный исход наступает в течение года от момента перехода заболевания в терминальную стадию.

Симптомы гранулематоза Вегенера

К общим симптомам гранулематоза Вегенера относятся:

повышение температуры тела с ознобом;
выраженная слабость;
гипергидроз (повышенная потливость);
боли в суставах и мышцах;
потеря массы тела.

У 90% пациентов гранулематоз Вегенера проявляется поражением верхнего отдела дыхательной системы. Формируется хронический ринит, устойчивый к проводимой терапии, который сопровождается гнойно-кровянистым отделяемым.

На слизистой оболочке носовой полости образуются язвенные дефекты. Постепенно увеличиваясь в размере, они приводят к перфорации носовой перегородки, седловидной деформации носа.

Наличие гранулематозно-некротических изменений также выявляется в придаточных пазухах носа, наружных слуховых проходах, трахее, гортани и полости рта.

У 2/3 пациентов заболевание сопровождается образованием в легких деструктивных полостей, упорным кашлем, кровохарканьем.

Вовлечение в патологический процесс сосудов почек приводит к развитию гломерулонефрита, а в дальнейшем – почечной недостаточности.

Кожные симптомы гранулематоза Вегенера заключаются в появлении геморрагической сыпи, элементы которой склонны к некротизации.

Могут также поражаться глаза, нервная система, миокард, коронарные артерии.

Диагностика гранулематоза Вегенера

При подозрении на гранулематоз Вегенера проводят инструментально-лабораторное обследование:

общий анализ крови (на тромбоцитоз, ускорение СОЭ, нормохромную анемию);
общий анализ мочи (выявляются микрогематурия, протеинурия);
биохимический анализ крови (на повышение гаптоглобина, серомукоида, фибрина, мочевины, креатинина, γ-глобулина);
рентгенография легких (на плевральный экссудат, полости распада, инфильтраты);
иммунодиагностика (устанавливаются снижение уровня комплемента, присутствие антинейтрофильных антител, антигенов класса HLA – B8, B7, DR2 и DQW7).

При необходимости в диагностике гранулематоза Вегенера используют и другие методы: например, компьютерную томографию или биопсию тканей верхних дыхательных путей с последующим гистологическим анализом.

Лечение гранулематоза Вегенера

Основной метод лечения гранулематоза Вегенера – иммуносупрессивная терапия, которая проводится комбинацией циклофосфамида и преднизолона.

По мере улучшения состояния пациента их дозировку постепенно снижают до полной отмены.

После этого пациенту назначают метотрексат длительным курсом (1,5-2 года).

В терапии генерализованной формы гранулематоза Вегенера применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции:

экстракорпоральную фармакотерапию;
каскадную фильтрацию плазмы;
плазмаферез;
криоаферез.

Возможные осложнения и последствия

Прогрессирующее течение гранулематоза Вегенера может осложняться:

кровохарканьем;
глухотой;
деструкцией костей лицевого черепа;
гангреной стоп;
образованием участков некроза в паренхиме легких;
вторичными инфекциями на фоне иммуносупрессивной терапии;
почечной недостаточностью.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз при гранулематозе Вегенера при отсутствии адекватного и своевременного лечения крайне неблагоприятный. Более 90% больных погибают в первые два года от момента постановки диагноза.

На фоне иммуносупрессивной терапии у 85% больных отмечается значительное улучшение, у 75% больных заболевание переходит в стадию ремиссии. Более чем в половине случаев ремиссия длится около года, после чего наступает обострение.

У 13% пациентов болезнь оказывается устойчивой к проводимой иммуносупрессивной терапии и отличается постоянно прогрессирующим течением.

Профилактика

Ввиду того, что точная причина возникновения гранулематоза Вегенера неизвестна, меры по его профилактике не разработаны.

Источник: http://www.neboleem.net/granulematoz-vegenera.php

Полный обзор болезни гранулематоз Вегенера: причины, виды, лечение

Причины
Формы и симптомы заболевания
Диагностика
Методы лечения
Прогноз

Среднестатистическая заболеваемость в мире составляет приблизительно 3-4 эпизода на 100 000 населения, однако эти цифры могут оказаться выше в связи с трудностями постановки конкретного диагноза.

Многим больным этот диагноз выставляют уже посмертно, а при жизни симптомы заболевания бывают приняты за совсем иные болезни.

Болеют представители обоих полов в одинаковой степени, а впервые проявляется болезнь обычно в возрасте 30–50 лет. Постараемся более подробно разобрать, что происходит при этом заболевании.

В случае же аутоиммунных заболеваний причиной воспаления становится сам организм человека, клетки иммунной системы которого по неясным пока причинам «объявляют охоту» на собственные органы и ткани.

В случае гранулематоза Вегенера мишенью иммунных клеток становятся стенки некрупных сосудов: артериол, венул, капилляров.

Воспаление в стенках этих сосудов сопровождается образованием специфических узелков – гранулем, которые по мере течения процесса отмирают и перерождаются в соединительную ткань – происходят процессы фиброза и склероза. Разумеется, сосуды в этом случае быстро утрачивают свою функцию, а питаемый ими орган начинает страдать и погибать.

Причины патологии

Перенесенные вирусные инфекции. В последнее время много внимания уделяют вирусу Эпштей-Барр или вирусу инфекционного мононуклеоза. Также возможными виновниками запуска аутоиммунных реакций называют вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирус.
Выраженные аллергические реакции, а также их агрессивное лечение.
Нерациональные и излишние вмешательства в иммунную систему, в том числе прием различных препаратов «для иммунитета», столько популярных среди пациентов.
Прием серьезных медицинских препаратов для лечения рака, туберкулеза, герпетических инфекций.
Гормональные перестройки организма, включая переходный возраст, беременность, менопаузу. Возможно, именно поэтому аутоиммунными заболеваниями в общем чаще болеют женщины.

Инфекционный мононуклеоз – одна из возможных причин развития гранулематоза Вегенера

Формы и симптомы заболевания

Локальная форма – поражение органов слуха, носовой полости и стенок носа – самая распространенная форма. Подобный вариант развивается у 90% больных.
Локальная форма – поражение глаз, а именно склер, радужной оболочки и конъюнктивита. Эта форма встречается реже – примерно в 10% случаев.
Локальная форма – кожные проявления васкулитов. Подобные васкулиты описаны у 40% пациентов.
Генерализованная форма – поражение легочной ткани, трахеи и бронхов – одна из типичных форм болезни. Бронхо-легочная система страдает у 80–85% больных.
Генерализованная форма – поражение почек – наблюдается у 60–70% пациентов.
Генерализованная форма – поражение нервной системы – приблизительно у 15% больных.
Сочетанные формы – встречаются практически в 100% случаев, то есть будет иметь место комбинация двух или нескольких форм.

Первые симптомы гранулематоза Вегенера не отличаются особой специфичностью.

Больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, незначительное повышение температуры, боли в мышцах и суставах, плохой аппетит и снижение массы тела.

Подобные симптомы характерны для любой простудной инфекции или синдрома хронической усталости, поэтому большинство пациентов не придают им особого значения. Специфические проявления болезни появляются несколько позже.

Оториноларингологическая форма

Возникают отек и набухание слизистых, заложенность носа.
Присоединяются носовые кровотечения, в полости носа возникают язвы и кровоизлияния.
При поражении хрящей носа и костных перегородок носа указанные ткани постепенно разрушаются, нос меняет свою форму – разрушается перегородка носа, «проваливается» спинка.

Офтальмологическая форма

Поражение глаз часто становится первым типичным признаком гранулематоза Вегенера.

Глазная форма характеризуется появлением воспаления склер глаза – склерита и сосудистой оболочки глаза – увеита.

Для заболевания характерно выраженное покраснение глаза, отек век, боли и жжение. На фоне этих процессов наблюдается снижение зрение вплоть до полной слепоты.

Кожная форма

Пурпура – кожное проявление патологии

Легочная форма

В легочной ткани образуются те самые гранулемы или узелки, которые со временем подвергаются распаду.

При присоединении бактериальной инфекции гранулемы превращаются в полости гнойного распада, иногда их вскрытие сопровождается легочным кровотечением.

К жалобам больных присоединяется кашель с кровью или гноем, отдышка, боли в груди.

У части больных подобные жалобы могут отсутствовать, поэтому диагноз может быть предположен исходя из рентгеновского снимка легких.

К сожалению, первичным диагнозом чаще всего становится туберкулез или рак легких.

Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности или легочного кровотечения.

Почечная форма

Именно такие сосуды очень часто поражаются болезнью, вызывая специфическое поражение почек – гломерулонефрит.

Гломерулонефрит может вызываться различными факторами, включая токсины стрептококка, яды, лекарственные средства, однако в случае синдрома Вегенера болезнь протекает молниеносно, с быстрым наступлением почечной недостаточности.

Чаще всего больные предъявляют следующие жалобы:

Жажду, сухость во рту.
Отеки и беспричинное увеличение массы тела.
Вялость, сонливость, апатию.
Повышение артериального давления и связанные с этим симптомы: головную боль, шум в ушах, боли в сердце и так далее.
Изменение количества мочи.
При анализе мочи выявляется большое количество белка, эритроциты, имеет место изменение плотности мочи.

Нейропатическая форма

Нарушением чувствительности кожи, особенно области конечностей.
Наличием аномальных «кожных» ощущений – ползаньем мурашек, онемением кожи, ощущениями жара и холода.
Параличи и слабость мышц конечностей.

Диагностика

Как мы уже поняли, диагностика гранулематоза Вегенера – крайне сложная задача.

Его нужно отличать от злокачественных опухолей, болезней почек, туберкулеза, саркоидоза, болезней крови, различных сложных форм отитов, синуситов, увеитов, а также от огромного количества других аутоиммунных заболеваний типа волчанки, геморрагического васкулита, синдрома Гудпатчера.

Для начальных этапов диагностики необходимы следующие исследования:

Клинические анализы крови и мочи могут указать на наличие воспалительного процесса, малокровия, обнаружат следы белка и крови в моче, изменение ее относительной плотности.
Биохимический анализ крови укажет на признаки поражения почек и печени.
Рентгенологические и компьютерно-томографические исследования укажут на наличие гранулем и очагов распада в легких и бронхах.
Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек укажут на поражение почек, уменьшение их кровотока.
Дополнительные урологические пробы типа экскреторной урографии, сцинтиграфии укажут на степень снижения функции почек.
Консультации смежных специалистов: ЛОР-врача, офтальмолога, дерматолога, уролога, нефролога, пульмонолога помогут исключить другие похожие заболевания.

Методы лечения

На данный момент выделяют две основные группы иммунодепрессантов:

Цитостатики – циклофосфамид, метотрексат, фторурацил.
Глюкокортикостероидные гормоны – преднизолон, дексаметазон.

Чем раньше выявлено и подтверждено заболевание, чем раньше начата терапия, тем лучше прогнозы у заболевших. Лечение больные должны получать постоянно.

Дозы и режим введения препаратов подбирает врач-ревматолог.

Некоторым больным хорошо подходит так называемая пульс-терапия – введение лекарств в больших дозах один-два раза в неделю.

Прогноз при заболевании

Гранулематоз Вегенера - тяжелое быстропрогрессирующее заболевание сосудов с переходом на внутренние органы. Избирательно поражает верхние дыхательные пути больного, легкие, почки. Дополнительные названия отражают суть патологии: злокачественная гранулема, некротический неинфекционный васкулит.

Болезнь относится к довольно редким, ежегодно выявляется 3–4 случая на 1 млн населения. По статистическим данным, чаще поражает лиц в возрасте 40–55 лет, но 15% заболевших - молодые люди до 19 лет. У детей и пожилых людей выявляется крайне редко. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин.

Проведенное целевое исследование в Англии выявило распространенность 8,5 на млн жителей. В США установили, что до 90% больных относятся к «белой» расе, на долю выходцев из Мексики, Азии и Африки приходится 4%. Точной информации по распространению в мире не имеется.

Согласно Международной классификации (МКБ-10), входит в группу «Системных заболеваний соединительных тканей», включен в подгруппу «Некротизирующих васкулопатий» с кодом М31.3.

Механизм развития и характерные патологические изменения

Основной морфологический признак гранулематоза Вегенера определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани.

Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру - гранулему.

Многоядерные клетки (сиреневого цвета) скапливаются около сосуда и образуют гранулему

Исследователи выявили случаи, когда гранулематоз Вегенера протекал без сосудистых изменений, а сразу поражал внутренние органы. Поэтому остается двойственное мнение по поводу развития патологии:

одни считают обязательным сосудистый компонент;
другие - допускают его пропуск и относятся к поражению сосудов, как к первому этапу заболевания.

В тканях внутренних органов имеются одновременно:

некроз артерий и вен;
гранулемы, не связанные с сосудами, как одиночные, так и множественные;
гранулемы, по клеточному составу представленные «недозрелыми» формами, расположенными палисадообразно клетками;
признаки активного неспецифического воспаления.

Наиболее типичные поражения находят в органах и тканях:

в полости носа и придаточных пазухах - воспаление с некрозом и разрушением костных структур;
в бронхах - воспаление, рубцевание в местах некроза, сужение диаметра, создание затруднений для поступления воздуха при дыхании;
в легких - с обеих сторон множественные воспалительные очаги вокруг сосудов, гланулематозные разрастания с заменой ткани легкого на фиброз, имеется склонность к образованию полостей;
в почках - картина очагового гломерулонефрита (сами гранулемы выявляются редко), быстрое распространение с поражением всего органа.

Реже встречаются:

поражение глаз - воспаление оболочек (склерит, язвенный кератит, эписклерит), псевдоопухолевые образования глазницы;
характерные васкулиты в других органах.

Наглядно механизм развития гранулематоза Вегенера рассмотрен в этом видео:

Причины заболевания

Причины злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Наиболее распространено мнение об аллергической природе и роли аутоантител на какой-либо антиген.

Антитела появляются в крови у многих пациентов к ферменту протеазе, находящейся в цитоплазме нейтрофилов. Установлено наличие большого количества нейтрофилов в жидкости, полученной после промывания бронхов (при других воспалительных процессах в ней находят преимущественно лимфоциты).

Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но наследственная передача не доказана.

Некоторые ученые придают значение:

развитию острой носоглоточной инфекции;
длительному лечению антибиотиками;
наличию очагов хронической инфекции.

Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами.

Проводимые исследования и накопление информации создает базу для изучения причин патологии.

Рентгенологические изменения очень похожи на инфильтративный туберкулез с кавернами, пневмонию

Клинические проявления

Симптомы гранулематоза Вегенера зависят от поражения конкретного органа, его распространенности. По наличию наиболее типичного поражения ставится вероятный диагноз. Наиболее частые симптомы представлены в таблице.

Пораженный орган	Частота выявления у больных	Признаки	Жалобы пациента
Нос и придаточные пазухи	90% вместе с органом слуха.	Язвы и эрозии на носовой перегородке, «седловидная» форма носа из-за разрушения костной структуры.	Кровянистые выделения из носа с корками, боли в носовых ходах, в области гайморовых пазух, в надбровье, заложенность носа.
Уши	90% вместе с носом и его придаточными пазухами.	2 вида тугоухости: При нарушении целостности и воспалении в евстахиевой трубе (кондуктивная); При воспалении внутреннего уха (нейросенсорная).	Боли в ухе стреляющего характера, потеря слуха; Кроме болевого синдрома, нарушение вестибулярных функций (потеря равновесия, шаткая походка, головокружение).
Трахея и бронхи		Отек и эрозии подсвязочного пространства, стенозирование дыхательных путей рубцовыми изменениями.	Хриплый голос, удушье, свистящее дыхание.
Легкие	60%	Непостоянные инфильтраты (летучие) в альвеолах, множественные, с двух сторон. Диагностируются при рентгеновском исследовании, внутри возможны полости (каверны).	Бессимптомно или кашель, кровохарканье, одышка, .
Глаза	10%	Псевдоопухоль глазницы. Язвенные поражения склеры, конъюнктивы, увеит, расплавление роговицы, заращение слезного канала.	Выдавливание глаза из орбитальной полости, опущение века, боли, потеря зрения.
Почки	75%	Воспаление, фиброз канальцев с рубцовыми изменениями ткани.	Боли в пояснице, уменьшение выделения мочи, отеки на лице, тошнота и рвота при почечной недостаточности.
Суставы	60%	Сочетаются с кожными узелками, выраженных признаков воспаления нет, редко артрит с покраснением припухлостью сустава.	Суставные боли, миалгии.
Кожа	40%	Плотные узелки чаще в области локтей, пурпура, высыпание пузырьков, язвы, кровоизлияния у основания ногтя.	Болезненность в месте высыпаний.
Нервная система	8% признаки менингита, у 15% поражение периферических нервов.	Менингит, опухолевидные образования, невропатии.	Боли в голове, судорожный синдром, тошнота, рвота.
Сердце	У 5% перикардит.	Очаговые склеротические изменения в клапанах, коронариит, миокардиосклероз, перикардит.	Симптомы нарастающей сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, отеки, загрудинные боли при перикардите.
Желудок и кишечник		Признаки гастроэнтерита, .	Боли в животе, не связанные с приемом пищи.

Особенности клиники и течения

Первые симптомы гранулематоза Вегенера неспецифичны и подходят ко многим болезням: пациента беспокоит слабость, отсутствие аппетита, похудение. Затем присоединяется повышенная температура, боли в суставах и мышцах, поражение носа, пазух, трахеи и глаз. Изменения в других органах возникают позже.

локальных поражений - включает проявления некротического ринита, синуситов, подсвязочного ларингита, гранулем в глазнице;
ограниченных изменений - прибавляется патология легочной ткани;
генерализованная форма - кроме двух первых обязательно имеются изменения в почках и других органах.

Воспалительная реакция оболочек глаза способствует прободению роговицы, вызывает необратимую слепоту

При разрастании гранулем по краю орбитального кольца у пациента определяется экзофтальм (выпуклые глазные яблоки).

Насморк носит упорный характер. Отделяемое из носа - гнойно-кровянистое. На слизистой имеются очень болезненные язвы и корки. Деформация носа вызывается разрушением перегородки. Одновременно во рту возможны проявления язвенного стоматита. Поражение среднего уха распространяется на сосцевидный отросток и вызывает мастоидит.

Гранулематозные разрастания возможны по ходу периферических нервов. Они вызывают клинику полинейропатии с болями в конечностях, по ходу нервных стволов.

Распад гранулем в легких способствует переходу в плевральную полость с накоплением жидкости. Плеврит определяется по типичным болям на высоте вдоха, при аускультации.

Со стороны сердца наиболее характерен перикардит. Миокард и эндокард редко вовлекаются в патологический процесс.

В случае развития гломерулонефрита почечная недостаточность развивается довольно быстрыми темпами. С мочой постоянно выводится белок и эритроциты. ¼ часть больных не имеет признаков поражения почек и легких.

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Согласованных критериев диагностики не существует. В 1990 году ревматологами США предложено учитывать, как основные:

наличие признаков гранулематозного воспаления в тканях, взятых на биопсию;
имеющееся типичное воспаление в стенке артерии или в окружающих тканях (периваскулярных);
эозинофилию в крови;
содержание в анализе клеточного состава крови более 10% клеток лейкоцитарного типа;
моно- и полиневропатию, вызванную васкулитом;
«летучие» инфильтраты в легочной ткани.

Как видите, здесь нет ссылок на какие-либо иммунные тесты, почечную недостаточность. Поэтому не все врачи согласны с этими критериями.

Особенности диагностики

Диагностика гранулематоза Вегенера очень затруднена на ранних стадиях болезни. Первые симптомы отличаются малой специфичностью.

Костные разрастания с западением области перегородки

При наличии насморка и болей в носовых ходах необходим осмотр отоларинголога. Он выявляет язвы в носоглотке, гнойный характер выделений, признаки перфорации перегородки, одновременное поражение среднего уха со снижением слуха.

Для анализа крови наиболее типичны:

резкое повышение СОЭ;
умеренно сниженные эритроциты (анемия);
лейкоцитоз;
эозинофилия;
небольшая гипергаммаглобулинемия (за счет фракции IgA);
наличие ревматоидного фактора;
тромбоцитоз.

В моче начальные проявления выявляются по гематурии, протеинурии (эритроциты при микроскопии осадка более 5 в поле зрения), белок, которого быть в норме не должно.

В легочной ткани на рентгенограмме определяют инфильтраты, картину узелков, полости в центре.

Эти признаки должны подтверждаться результатами биопсии.

Ревматологи считают, что приведенные признаки, если обнаружено 2 и более, специфичны для диагностики гранулематоза Вегенера в 90% случаев.

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

Подтвердить иммунный механизм воспалительных реакций можно с помощью обнаружения антител. В качестве диагностического теста при болезни Вегенера используют количественную реакцию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Считается, что именно АНЦА:

активизируют нейтрофилы;
связывают нейтрофилы с эндотелием сосудов;
напрямую разрушают ткани.

Родоначальниками АНЦА являются иммунные В-клетки. Взаимодействуя с Т-клетками, они «подтверждают» наличие чужеродного антигена и поддерживают состояние гипериммунитета. Поэтому один из изучаемых современных вариантов лечения гранулематоза Вегенера направлен на снижение В-клеток.

Для исследования используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Доказано, что вероятность подтверждения диагноза в первом случае всего 15%, но во втором - 71%.

На основании показателя предложено определять активность воспалительного аллергического процесса, подбирать дозировку препаратов для лечения. Но пользоваться только информацией по АНЦА недостаточно. Практикующие врачи требуют учитывать клинические проявления и степень распространенности поражения внутренних органов.

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

В дифференциальной диагностике следует помнить о других васкулитах, возникающих как отдельные заболевания или сопровождающих не менее тяжелую патологию с почечно-легочным поражением.

Клинические признаки необходимо сравнить с:

полиангиитом,
узелковым периартериитом,
геморрагическим васкулитом,
синдромами Гудпасчера, Чарга-Стросса,
стрептококковой пневмонией на фоне гломерулонефрита,
лимфоидным гранулематозом,
злокачественными опухолями,
срединной гранулемой носа,
саркоидозом,
туберкулезом,
системными грибковыми заболеваниями,
сифилисом,
проказой,
СПИДом.

На томограмме видны разрушения в области носовой перегородки и пазух

Проблемы лечения

Лечение гранулематоза Вегенера зависит от формы заболевания.

При локальных и ограниченных формах удается добиться длительной ремиссии в ¾ случаев сочетанием Метотрексата и глюкокортикоидов. При этом пациенты постоянно сдают анализы для исключения присоединения поражения почек.

Генерализованные формы протекают тяжело, ставят под угрозу функционирование органов и жизнь пациента. В терапии применяются:

Циклофосфамид внутривенно или внутрь;
затем длительно Азатиоприн или Метотрексат.

Лечение проводится длительными курсами (более года). Дозировки препаратов меняют от ударных до минимальных поддерживающих. Применение Циклофосфамида требует контроля за числом лейкоцитов.

Исследуется воздействие Ритуксимаба для подавления В-клеток.

К показанным методам гемокоррекции относятся:

плазмаферез - менее показан при гранулематозе, поскольку удаляет зашлакованность, но оставляет иммунные комплексы;
способ введения криомодифицированной собственной плазмы (аутоплазмы) - основан на способности при холодной температуре образовывать соединения типа полимеров с активными центрами, избирательно собирающими антитела и метаболиты.

Местные процедуры

При таком локальном явлении, как сужение дыхательных путей в области подсвязочного пространства за счет рубцевания, используется местное введение в фиброзные ткани глюкокортикоидов в инъекциях. Процедура проводится под наркозом несколько раз с применением ларингоскопа.

Если стеноз дыхательного горла продолжается, то устанавливают трахеостому (через разрез вводится трубка в трахею и закрепляется на коже).

Воспаление и корки в носовых ходах, гайморовых пазухах промывают ежедневно изотоническим раствором. Присоединение инфекции требует назначения антибиотиков как в дренаж, так и внутримышечно.

Инструменты, имеющиеся у отоларинголога, позволяют осмотреть без наркоза верхние отделы гортани

Прогноз

Лечение у 90% пациентов заканчивается с определением отсутствия активности болезни. Но серьезность проблемы состоит в том, что даже после достаточно интенсивного курса лечения:

от 25 до 40% случаев дают рецидивы;
12% заканчиваются летально;
у 86% формируется хроническая почечная недостаточность, из них каждому десятому показан гемодиализ;
деформация носа проявляется у 28% пациентов;
теряют слух 35%, зрение - 8%;
выраженный стеноз трахеи остается у 13% больных.

Без лечения летальный исход неминуем в течение года. Описаны случаи длительной ремиссии от четырех до 10 лет. Это значительный успех терапии.

Болезнь Вегенера, к счастью, очень редко встречаемая патология. Ее изучение и применение опыта разных научных клиник вселяет надежды на успех.

Клинические формы

Клиническое течение гранулематоза Вегенера разнообразно. Выделяют локальную форму, с изолированным поражением ЛОР-органов, глаз, и генерализованную - с характерной для нее триадой признаков. Помимо лихорадки при локальном гранулематозе Вегенера возможны артриты/артралгии и миалгии.

У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы) проявления гломерулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному (лимитированному) варианту гранулематоза Вегенера .

В 1976 году R.de Remee и соавт. предложили ELK-классификацию этого заболевания. Аббревиатура ELK расшифровывается так: Е - от ENT (ear - уши, nose - нос, throat - горло), L - (lung - легкие) и К (kidney - почки). Эта классификация позволяет разграничивать формы с изолированной патологией ЛОР-органов или легких от форм с поражением двух или трех органов.

P.Boudes (1990) предложил выделять чисто гранулематозную форму болезни. По мнению автора, при ней образование гранулемы может быть первым и в течение длительного времени единственным проявлением заболевания, предшествующим развитию локализованного или генерализованного васкулита.

Следует отметить, что выделение клинических форм гранулематоза Вегенера условно, так как преимущественное поражение того или иного органа может быть лишь этапом прогрессирования болезни.

Лабораторные признаки

Лабораторные изменения при гранулематозе Вегенера, как и других системных васкулитах, неспецифичны. В период активности заболевания наблюдаются нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Отмечается положительная корреляция между уровнем С-реактивного белка (СРБ) и клинической активностью болезни. В сыворотке крови может обнаруживаться РФ, который также рассматривают как неспецифический маркер воспалительной активности.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен. Иммунные комплексы как в сыворотке крови, так и в тканях обнаруживаются редко. Нехарактерно развитие гипокомплементемии.

Практически не выявляются антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к базальной мембране клубочков почки. Таким образом, возможности использования рутинных лабораторных методов для диагностики и оценки активности гранулематоза Вегенера ограничены. В то же время для решения этих задач важное значение имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) .

Диагноз

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера представлены в таблице 8.5. Это 4 признака: язвенно-некротический ринит и/или стоматит, гранулемы в легких при рентгенографии грудной клетки, изменения мочевого осадка в виде микрогематурии и картина гранулематозного васкулита при биопсии.

Данные биопсии играют решающую роль в диагностике болезни. При этом диагностическая значимость открытой биопсии легкого гораздо выше трансбронхиальной или морфологического исследования тканей слизистой носа и его придаточных пазух. Ценность биопсии неповрежденных тканей также невысока.

Напротив, высокоинформативна биопсия периорбитальной ткани. При отсутствии результатов гистологического исследования или неинформативности полученных данных в критерии заболевания вводится дополнительный клинический признак: кровохарканье.

У больных с развернутой клинической картиной гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические затруднения нередко возникают на ранней стадии заболевания.

Так, у 25% больных в дебюте болезни не имеется признаков поражения почек или легких. Полагают, что только в половине случаев диагноз гранулематоза Вегенера устанавливается в первые 3-6 месяцев от начала заболевания. У 7% больных оно не диагностируется в течение 5-16 лет от момента появления первых клинических симптомов.

Таблица 8.5. Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (R.Leavitt et al.,1990)

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм гранулематоза Вегенера, так как клиническая картина, данные рутинного лабораторного обследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда достаточно информативны.

Вместе с тем хорошо известно, что раннее начало цитотоксической терапии замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз. Не менее сложными являются оценка активности воспалительного процесса и выявление инфекционных осложнений у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.

Дифференциальный диагноз при гранулематозе Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдается легочно-почечный синдром. К ним относятся микроскопический полиангиит (МПА) , синдром Чарга-Стросса и Гудпасчера, геморрагический васкулит, системная красная волчанка (СКВ) и стрептококковая пневмония с гломерулонефритом.

Исключаются также ангиоцентрические иммунопролиферативные заболевания (лимфоматоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома), опухоли, другие гранулематозы (саркоидоз, туберкулез, проказа), системные микозы, сифилис и СПИД. Гранулематоз Вегенера следует разграничивать от подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.

Достаточно сложно проведение дифференциального диагноза у больных с локальным и ограниченным гранулематозом Вегенера. Деструктивные процессы в дыхательных путях могут наблюдаться при инфекциях (микобактерии, грибки, сифилис), опухолях или при ингаляционном воздействии лекарств (кокаин).

В этих случаях биопсия легкого для подтверждения диагноза «гранулематоз Вегенера» должна проводиться только после получения отрицательных результатов культурального исследования.

Лечение

Стандартная терапия гранулематоза Вегенера (схема A.S.Fauci) основана на пероральном приеме циклофосфана (ЦФ) (2-3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки). Лечение глюкокортикоидами (ГК) в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитотоксика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день).

Длительность такой терапии ГК зависит от индивидуального ответа пациента на нее. После достижения полной ремиссии лечение ЦФ продолжают не менее 1 года. Затем дозу препарата уменьшают на 25 мг каждые 2-3 месяца.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитотоксика составляет не менее 3-5 мг/кг/сутки. Одновременно назначаются глюкокортикоиды (2-15 мг/кг/сутки). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Имеются данные об определенной эффективности ежемесячной пульс-терапии циклофосфаном, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания. Однако в дальнейшем у больных нередко развивается обострение болезни, требующее их перевода на пероральный прием лекарства .

В последнее время для лечения больных гранулематозом Вегенера без угрожающих для их жизни осложнений используют метотрексат (МТ) (0,15-0,3 мг/кг/неделю) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1мг/кг/сутки) .

G.Hoffman и соавт. (1992) провели исследование эффективности МТ у 39 больных гранулематозом Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких. Тяжесть заболевания у них определялась активным гломерулонефритом, прогрессирующим поражением легких и ЛОР-органов.

Еженедельный прием препарата в средней дозе 20 мг в сочетании с ГК привел к улучшению у 29 (76%) больных, а в 69%) случаев была достигнута ремиссия. Только у 2 пациентов после его отмены развилось обострение. По данным K.Handrock и соавт. (1994), низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную ЦФ ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

Привлекают внимание результаты исследования К. de Groot и соавт. (1996), которые наблюдали 65 пациентов с гранулематозом Вегенера. Больные были разделены на 4 группы. Первой группе (п=22) проводилось лечение только МТ (0,3 мг/кг/неделю внутривенно), второй (п=24) - триметопримом/сульфаметоксазолом (по 160 и 800 мг 2 раза в сутки), третьей (п=11) назначали метотрексат в сочетании с преднизолоном (3 мг/кг/сутки) и четвертой (п=8) - триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с преднизолоном (10 мг/сутки). Установлено, что лечение низкими дозами МТ позволяет чаще (86-91%) достигать ремисии, чем применение триметоприма/сульфаметоксазола (58%).

Трудной и до конца не решенной проблемой остается поддержание ремиссии больных гранулематозом Вегенера. Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений.

По данным A.Fauci и соавт. (1983), на фоне снижения дозы циклофосфана обострение имело место у 25 (29,4%) из 85 больных. G.Hoffman и соавт. (1992) полагают, что, несмотря на частое (75%) достижение ремиссии заболевания на фоне стандартной терапии, у 50% больных в течение последующих 8 лет отмечаются его обострения. По мнению C.Gordon и соавт. (1993), в течение 18 месяцев после постановки диагноза у 44% больных с генерализованным гранулематозом Вегенера независимо от характера проводимой терапии наблюдается возвращение симптомов болезни.

С другой стороны, применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных .

В этой связи привлекают внимание данные C.Stegeman и соавт. (1996), которые провели рандомизированное плацебоконтролируемое 24-месячное исследование эффективности триметоприма/сульфаметоксазола у 81 больного гранулематозом Вегенера.

Установлено, что на фоне приема препарата ремиссия сохранялась у 82% больных, в то время как у пациентов, получавших плацебо, - в 60% случаев (р
Данное исследование послужило основанием рекомендовать всем больным в период индукции ремиссии профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола .

Другая проблема ведения больных с гранулематозом Вегенера связана с высоким риском развития у них злокачественных новообразований, в первую очередь рака мочевого пузыря. С.Talar-Williams и соавт. (1996), наблюдая в течение восьми с половиной лет за 145 больными, получавшими циклофосфамид, обнаружили, что его частота составляет 5%.

Полагают, что при более длительном приеме (более 15 лет) она возрастает почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита - нередкого побочного эффекта терапии ЦФ. В связи с этим всем больным с непочечнои гематурией (отсутствие эритроцитарных цилиндров) необходимо проводить цистоскопию.

В последнее время для лечения гранулематоза Вегенера стали использовать циклоспорин А (ЦсА) . Проведено открытое 12-месячное испытание эффективности этого препарата (в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов) у больных, у которых предшествующее лечение циклофосфана было недостаточным для индукции ремиссии или ассоциировалось с тяжелыми побочными эффектами . Отмечена определенная эффективность ЦсА в начальной дозе (5 мг/кг/сутки), однако при ее снижении до поддерживающей (1-2 мг/кг/сутки) у пациентов развивалось обострение.

Имеются данные об успешном применении для лечения гранулематоза Вегенера ВВИГ .

Прогноз

Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера составляет 5 месяцев, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80% .

Рано начатое лечение ЦФ и ГК позволяет существенно улучшить прогноз болезни.

Так, по данным Е.Н.Семенковой (1988), 5-летняя выживаемость при монотерапии глюкокортикоидами составляет 12%, а при сочетании ее с цитостатиками - 61%. A.S. Fauci и G.S.Hoffmann (1992) отмечают, что на фоне терапии циклофосфана и преднизолоном ремиссия продолжительностью около четырех лет отмечается у 93% больных гранулематозом Вегенера.

В отдельных случаях ее длительность достигает 10 лет. Тем не менее смертность больных гранулематозом Вегенера продолжает оставаться на высоком уровне. Она в 5 раз выше ожидаемой . Наиболее частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные инфекции, дыхательная и

Гранулематозный васкулит. Болезнь Вегенера: симптомы и лечение. Подходы к терапии

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение гранулематоза Вегенера

Прогнозы

Причины патологии

Формы и симптомы заболевания

Оториноларингологическая форма

Офтальмологическая форма

Кожная форма

Легочная форма

Почечная форма

Нейропатическая форма

Диагностика

Методы лечения

Прогноз при заболевании

Классификация гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика и лечение

Суть, причины и классификация патологии

Поражение слизистой носа, околоносовых пазух

Патология легких и почек при АНЦА-васкулите

Что еще выявляют при васкулите?

Гранулематоз Вегенера диагностика

Подходы к терапии

Гранулематоз Вегенера – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Причины и факторы риска

Формы заболевания

Стадии заболевания

Симптомы гранулематоза Вегенера

Диагностика гранулематоза Вегенера

Лечение гранулематоза Вегенера

Возможные осложнения и последствия

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Профилактика

Полный обзор болезни гранулематоз Вегенера: причины, виды, лечение

Причины патологии

Формы и симптомы заболевания

Оториноларингологическая форма

Офтальмологическая форма

Кожная форма

Легочная форма

Почечная форма

Нейропатическая форма

Диагностика

Методы лечения

Прогноз при заболевании

Механизм развития и характерные патологические изменения

Причины заболевания

Клинические проявления

Особенности клиники и течения

Стандартные критерии, подтверждающие диагноз

Особенности диагностики

Что такое АНЦА в диагностике гранулематоза?

От каких заболеваний следует отличать гранулематоз Вегенера?

Проблемы лечения

Местные процедуры

Прогноз

Клинические формы

Лабораторные признаки

Диагноз

Лечение

Прогноз

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама