Предвестники родов. Прелиминарный период. Прелиминарный период: что это такое

Оглавление темы "Ведение третьего периода родов. Забота о новорожденном при рождении. Аномалии родовой деятельности. Патологический прелиминарный период.":
1. Третий период родов. Ведение третьего периода родов. Окситонические средства в третьем периоде родов.
2. Тракция за пуповину. Стимуляция сосков роженицы. Активное ведение третьего периода родов. Кровотечение в последовом периоде.
3. Целостность плаценты. Проверка плаценты. Клеммиривание пуповины. Перевязка пуповины. Когда клеммировать пуповину?
4. Забота о новорожденном при рождении. Скрининговая оценка плода при рождении.
5. Аномалии родовой деятельности. Нарушения родовой деятельности. Классификация нарушений родовой деятельности.
6. Классификация аномалий сократительной деятельности матки.

8. Нормальный прелиминарный период. Пролонгированная латентная фаза. Продолжительность патологического прелиминарного периода. Этиология клиники прелиминарного периода.
9. Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода. Тактика при патологическом прелиминарном периоде.
10. Лечение патологического прелиминарного периода. Медикаментозный отдых. Медикаментозный сон.

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся родовой доминанты , т. е. при биологической готовности организма к родам. Формирование родовой доминанты завершается в течение последних 2-3 нед. беременности, что дает основание выделить так называемый подготовительный период (предвестники родов). Подготовительный период в свою очередь переходит в прелиминарный, а прелиминарный - в роды.

Предвестники родов характеризуются многими признаками. Так, перед наступлением родов предлежащая часть плода и дно матки опускаются, что обусловлено формированием нижнего сегмента матки.

К предвестникам родов относятся также: снижение массы тела беременной (на 400-1000 г), учащение мочеиспускания, увеличение во влагалище транссудата и появление слизистых выделений, умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях. Важным предвестником родов являются безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности сокращения матки, описанные Брекстоном-Гиксом. При первой беременности сокращения Брекстона-Гикса обычно безболезненны до начала родов но с каждой последующей беременностью сокращения становятся все более болезненными задолго до начала родов. Сокращения матки во время беременности улучшают ее кровообращение и наряду с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия способствуют формированию нижнего сегмента матки (плодовместилище), укорочению и размягчению шейки матки, ее "созреванию".

По данным M.P.Nageotte et al (1988), частота маточных сокращений возрастает с увеличением срока беременности с 0,65 за 10 мин в 30 нед. до 1,0 за 10 мин - в 40 недель.

При многоканальной гистерографии установлено, что водитель ритма при схватках Брекстона-Гикса находится в различных отделах матки и волна сокращения распространяется на различные расстояния. Эти сокращения иногда принимают за начало родов ("ложные роды").

При физиологическом течении беременности прелиминарный период клинически не проявляется. Сокращения мышц матки в прелиминарном периоде не сопровождаются болевыми ощущениями и не вызывают предродового дискомфорта. Нередко беременная просыпается ночью в связи с внезапным спонтанным началом родовой деятельности. Умеренные болевые ощущения у этого контингента беременных, составляющих около 70%, появляются с развитием регулярной родовой деятельности. Роды у них протекают без патологических отклонений, длительность их укладывается в оптимальные сроки, схватки нерезко болезненны, исход родов благоприятный.

Дискуссии о роли и значении прелиминарного периода ведутся в литературе давно. Большое внимание к этой проблеме обусловлено серьезным значением ее для профилактики возникновения аномалий родовой деятельности.

Каждому акушеру хорошо известны случаи поступления беременных женщин на роды со схваткоообразными болями внизу живота и в пояснице, но без характерных для первого периода родов структурных изменений шейки матки. В иностранной литературе это состояние зачастую описывают как «ложные роды». По мнению основателя казанской школы акушеров-гинекологов В. С. Груздева (1922), в этом периоде маточные сокращения нередко малоболезненны, у некоторых же женщин, напротив, при слабых сокращениях наблюдается чрезмерная их болезненность, зависящая от повышенной чувствительности маточной мышцы («маточный ревматизм» по образному выражению старых акушеров), которому исследователи старшего поколения придавали большое значение в патологии родового акта. Е. Т. Михайленко (1975) указывает, что периоду раскрытия шейки матки предшествует период предвестников и прелиминарный период. По данным Г. Г. Хечинашвили (1973), Ю. В. Раскуратова (1975), его продолжительность колеблется от 6 до 8 ч.

О причинах возникновения прелиминарного периода высказаны разные гипотезы. Одной из наиболее убедительных нам представляется интерпретация его с точки зрения отсутствия биологической готовности к родам. Так, Г. Г. Хечинашвили, оценивая состояние шейки матки у беременных в прелиминарном периоде, указывает на наличие в 44 % случаев зрелой шейки матки; в 56 % шейка матки оказалась плохо или недостаточно подготовленной. По данным Ю. В. Раскуратова, производившего, помимо пальпаторной оценки шейки матки, функциональный шеечно-маточный тест, зрелую шейку матки имели 68,6 % беременных с клинически выраженным подготовительным периодом.

В настоящее время разработан специальный аппарат для определения степени зрелости шейки матки. Некоторые акушеры рассматривают случаи клинически выраженного подготовительного периода как проявление первичной слабости родовой деятельности и, исходя из этой оценки, предлагают как можно раньше применять родостимулирующую терапию.

В. А. Струков (1959) считает допустимым применять даже профилактическую родостимуляцию, а диагностику слабости родовой деятельности осуществлять в течение 12 ч с момента появления схваток. Однако следует подчеркнуть, что родостимуляция далеко не во всех случаях приводит к положительному эффекту. Так, по данным П. А. Белошапко, С. А. Арзыкулова (1961), методы родостимуляции оказываются эффективными не более чем в 75 % случаев.

До настоящего времени не выработано единой тактики ведения беременных с прелиминарным периодом. Одни исследователи утверждают, что при наличии прелиминарного периода показано применение транквилизаторов, спазмолитиков, эстрогенов. А. Б. Гиллерсон (1966) полагает, что несвоевременное назначение родовозбуждающих средств не дает должного эффекта, а нередко оказывает неблагоприятное влияние на последующее течение родов, ведет к дискоординации и слабости родовой деятельности. Такого же мнения придерживаются и некоторые другие исследователи.

Существенно отметить, что, по данным Г. М. Лисовской и соавт. (1966), частота аномалий родовых сил при родах, начавшихся с прелиминарных схваток, в 10,6 раза превышала этот показатель в группе родов, начавшихся без предвестников, а по данным Г. Г. Хечинашвили (1974), у женщин с физиологически развивающейся беременностью первичная слабость родовой деятельности наблюдалась в 3 %, а у исследуемых, перенесших клинически выраженный подготовительный период, - в 58 % случаев.

Другой очень важный аспект проблемы состоит в том, что патологически протекающий прелиминарный период увеличивает количество неблагоприятных исходов у детей. Так, по данным Ю. В. Раскуратова (1975), у этого контингента женщин в 13,4 % случаев плод испытывает гипоксию, являющуюся результатом нейроэндокринных нарушений в конце беременности и патологической сократительной активности матки.

Нами обследовано 435 беременных с прелиминарным периодом. Первородящих было 316, повторнородящих - 119. У 23,2 % обследованных женщин имелись нарушения менструального цикла, что указывает, вероятно, на наличие у каждой 5-й женщины при прелиминарном периоде гормональных нарушений.

В группе первородящих общий процент осложнений и соматических заболеваний составил 46,7 %, в группе повторнородящих - 54,3 %.

Мы считаем целесообразным разделять прелиминарный период на два вида: нормальный и патологический.

Клиническими признаками нормального (неосложненного) течения прелиминарного периода являются редкие, слабые схваткообразные боли внизу живота и пояснице, не превышающие 6-8 ч и возникающие на фоне нормального тонуса матки. У 11 % обследованных женщин наблюдалось ослабление схваток и их полное прекращение с последующим возникновением через сутки и более. У 89 % прелиминарные схватки усиливались и переходили в родовые.

Определение: нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов - эти схватки нарушают ритм сна и бодрствования, вызывают утомление роженицы, не приводят к раскрытию шейки матки, приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода. Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки. При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У таких женщин часто наблюдается сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройного нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих. Патологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки. При патологическом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом, патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз. Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде является отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что после отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется: выраженностью клинических проявлений, состоянием шейки матки, состоянием плода, и зависит - имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет. Патологический прелиминарный период необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности, потому что при патологическом прелиминарном периоде и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать. Снятие патологического прелиминарного периода:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипальфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.

2. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов. При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение, потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требует времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

Амниотомия.

Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна. Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологическом прелиминарном периоде развивается гипоксия плода (наличие мекония в водах). Если находят гипоксию, то амниотомия обязательно, потому что наличие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктует необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) роды затягиваются, и все равно надо делать кесарево сечение.

Таким образом, лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:

1. медикаментозный сон

2. спазмолитики

3. бета-адреномиметики

4. амниотомия

Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность.

Михнина А.А.

Когда же пора ехать в роддом? Этим вопросом задается каждая первородящая, а зачастую и повторнородящая женщина.

Есть классические акушерские рекомендации на этот счет, в которых говорится об экстренных ситуациях, когда в роддом нужно мчаться незамедлительно:
— открывшееся маточное кровотечение,
— резкое ухудшение самочувствия беременной женщины на фоне позднего токсикоза,
— травмы матери, которые могли повредить плоду.
Не стоит затягивать с отъездом в роддом также, если до начала регулярных схваток отошли околоплодные воды, но тут есть в запасе пара часов.

В остальных случаях нормального начала родовой деятельности рекомендуется приезжать в РД с регулярными схватками через каждые 5 минут.

Раньше времени приезжать обычно нет смысла, поскольку открытие шейки матки будет еще маленьким, собственно до рождения малыша еще далеко, и во многих роддомах в силу их большой загруженности в приемном покое женщин отправляют «погулять» (иначе говоря, разворачивают домой) до состояния более значимого раскрытия шейки матки, поскольку акушерской помощи в первом периоде родов им как правило не требуется.

Почитав рекомендации специальных психологов, методистов по техникам естественных родов, западных практиков акушерства (в частности, популярных У. и М. Сирз), можно придти к выводу, что в роддом вообще не стоит торопиться до конца первой фазы родов. Благоприятная и спокойная обстановка дома или прогулка роженицы на свежем воздухе помогает естественному протеканию и развитию родового процесса гораздо лучше, чем больничный стресс. Свобода в принятии поз и смене обстановки (ванна, прогулка, постель, мягкое кресло, фитбол, танец и проч.) помогают раскрытию матки. В стационаре же свобода поведения роженицы и положения ее тела в пространстве как правило довольно сильно ограничена. Учитывая еще и растущий сегодня негатив и недоверие женщин к персоналу российских роддомов, стремление многих к минимуму вмешательств в родовой процесс и желание подольше находиться в окружении близких, ощущая их поддержку, велик соблазн приехать в роддом к самым потугам, чтобы только залезть на кресло и родить. Вот тут и хочется предостеречь женщин от возможных негативных последствий подобных действий.

В качестве предисловия приведу описание стадий родового процесса:

Первый период родов — самый продолжительный. Он состоит из нескольких последовательных этапов (фаз).

● I Латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3–4 см. Продолжительность фазы около 5–6 часов. Фазу называют «латентной», потому что схватки в этот период безболезненные или малоболезненные, при физиологических родах нет нужды в медикаментозной терапии, скорость раскрытия составляет 0,35 см/ч.

● II Активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. Характерна интенсивная родовая деятельность и довольно быстрое дальнейшее раскрытие. Средняя продолжительность фазы составляет 3–4 часа. Скорость раскрытия у первородящих составляет 1,5–2 см/ч, у повторнородящих 2–2,5 см/ч.

● III Фаза замедления: длится от раскрытия шейки матки на 8 см до полного раскрытия. У первородящих длительность составляет от 40 минут до 2-х часов. У повторнородящих фаза может отсутствовать. Клиническое проявление данной фазы не всегда выражено, но её выделение необходимо для избежания необоснованного назначения родостимулящии, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла. Изменение протекания родовой деятельности связано с тем, что в это время головка достигает плоскости узкой части малого таза, плоду следует миновать её медленно и спокойно.

Второй период родов — изгнание плода.

Начинается с полного открытия маточного зева и включает в себя не только механическое изгнание плода, но также его подготовку к самостоятельной жизни вне материнской утробы. Происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал.
Продолжительность данного периода у первородящих составляет 30–60 минут, у повторнородящих - 15–20 минут.

Обычно для рождения младенца достаточно 5–10 потуг. При более длительных потугах происходит уменьшение маточно- плацентарного кровообращения, что может повлиять на шейный отдел позвоночника плода.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в среднем у первородящих составляет 10–12 ч, у повторнородящих - 6–8 ч. Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.

Третий период родов — рождение плаценты.

После рождения плода происходит резкое уменьшение объёма матки. Через 5–7 мин после рождения плода на протяжении 2–3 схваток происходит изгнание последа. Перед этим дно матки расположено на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем её отделе находится отделившееся детское место. При появлении потуги происходит рождение последа. После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, её дно находится между пупком и лоном.

В случае непервых родов ситуация иногда развивается по весьма неожиданному сценарию, и нарастание схваток до частоты 2-3 минуты может произойти в течение часа-двух от их начала. Тут тоже не стоит доверяться советам отложить отъезд в роддом до момента полного раскрытия, т.к. можно банально не успеть и почувствовать потуги, находясь за несколько километров от родовспомогательного учреждения. Если, конечно, вы не любительница экстремальных ситуаций.

Итак, существует проблема патологического протекания прелиминарной (латентной) фазы первого периода родов. И встречается она не так уж редко.
Во время латентной фазы ощущения роженицы должны быть минимально дискомфортными на всем протяжении перехода из подготовительной фазы родов в активную. Болевые ощущения в пределах обычных менструальных болей, схватки хотя и регулярные, но редкие и малоболезненные, похожие, скорее, на потягивания внизу живота и в области поясницы. В таком состоянии женщина может находиться достаточно продолжительное время, вести привычный образ жизни, полноценно отдыхать, спать.

При патологическом протекании латентной фазы схватки нарастают, не приводя к необходимому раскрытию шейки матки. В итоге после нескольких часов сильных болевых ощущений к концу латентной фазы раскрытие может не превышать пары сантиметров. Дальнейший ход родов может при этом идти по самым разным сценариям от применения размягчающих шейку и родостимулирующих препаратов до операции Кесарева сечения. Чаще всего переутомление роженицы из-за мучительной патологически протекавшей латентной фазы приводит к дискоординации родовой деятельности, разрывам у матери, потере сил, приостановке родовой деятельности, гипоксии плода, плохим потугам и в результате травмирующим мероприятиям по извлечению ребенка из родовых путей.

В целом совет в отношении того, когда же все-таки разумно появиться в приемном покое родильного дома, если нет опасных симптомов, описанных в начале статьи, и не начали отходить околоплодные воды, таков: отправляйтесь в роддом как только у вас появились регулярные схватки!

Пусть даже они идут с интервалом в 30 минут.
Врачи посмотрят динамику родового процесса на месте, и проведут, при необходимости, медицинские манипуляции для избежания ненужных эксцессов и осложнений в родах.

И немного примеров из жизни (мой личный опыт):

первого ребенка я рожала 16 часов, вдоволь «насладившись» сильными схватками в прелиминарном периоде. Начавшись в 23 часа с интервалом в 15 мин., схватки «раскочегарились» примерно к часу ночи так, что я не могла вылезти из ванны, сидя под душем и продыхивая их как паровоз. Иначе было очень больно, терпение быстро заканчивалось. Ванна здорово отвлекала. Только к 6 утра периодичность схваток стала раз в 8 минут, и я поехала в роддом. Там поставили раскрытие 3 см! Всего-то, за 7 часов мучений!!! При этом я уже была порядком измотана бессонной ночью и сильной болью. Сделали укол Но-Шпы и отправили вродзал. К 8 утра схватки стали дискоординированными, то через 5 минут, то через 8. На смену вышла новая родильная бригада, в 9 утра мне поставили окситоцин и сделали амниотомию, через час — полное раскрытие. Но плод высоко, нужно опускать. И еще 3 часа мучительных схваток под окситоцином, ребенок вошел в родовые пути. Потуги не ощущались. И сил на них у меня уже не осталось. Последний период второй фазы родов прошел как в тумане под команды акушерки «тужься!», «не тужься»!. Тужилась я плохо, применили метод Кристеллера (надавливание на верхнюю часть живота роженицы). Малыш родился с гипоксией и небольшой травмой шеи. Гипертонус, повышенная возбудимость, плохой сон, плохое пищеварение. Год потом занимались с ним реабилитирцющими занятиями: массаж, остеопат, бассейн. А могло быть гораздо хуже! По мнению врача, который вел эти роды, у меня был тот самый патологический прелиминарный период. И затягивать с визитом в роддом до утра мне не следовало.

Вторые роды через 3 года. Я настраивалась на похожий сценарий, только поменьше продолжительностью во времени. Часов 8-10. В итоге схватки начались в 6 утра с интервалом в 10 минут, а в 10 утра того же дня я уже прижимала к груди своего второго сына! В роддом я приехала уже с полным раскрытием, но плод стоял высоко, и если бы не выполнили своевременно амниотомию и не подобрали нужную позу для эффективного опускания ребенка, неизвестно, как бы протекали дальше мои роды. Схватки были очень сильны и интенсивны, но потуги могли не начаться сами при высоко находящемся ребенке, я бы, возможно, опять измоталась, и пошла бы дискоординация родовой деятельности. Вероятно, могло все закончиться экстренным Кесаревым сечением, поскольку было подозрение на крупный плод (4 кг) при моем узком тазе. К счастью, я попала в руки акушеров как раз во время! И родила, как говорят, «что песню спела»: быстро, без вспомогательных медикаментов и процедур (только поверхностная эпизиотомия), малыш 9/10 по шкале Апгар. В случае этих родов с визитом в роддом не стоило затягивать, поскольку я могла банально не успеть доехать 🙂

Вот такие непохожие роды одной женщины.

Желаю всем легких родов и здоровых малышей!

А. Г. Савицкий ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Научно-исследовательский институт

акушерства и гинекологии

им. Д. О. Ото РАМН, Санкт-Петербург

■ Патологический прелиминарный период (ППП) представляется реальной акушерской проблемой, патогенез которой до конца остается неясной. В изучении особенностей его возникновения и течения лежит возможность предвидения серьезной патологии в родах (аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и др.). Различают гипотонический вариант ППП, при котором активируется фазный компонент маточного сокращения, и гипертонический вариант, при котором характерно повышение тонуса миометрия. При любом варианте подобная патология требует лечения, для чего производится регуляция сократительной деятельности матки токолитическими препаратами (¡3-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов), принимаются меры для ускоренного созревания шейки матки (простагландины группы Б), нормализуется психосоматическое состояние беременных (медикаментозный сон, физиотерапия). Необходимо проводить динамическую оценку маточно-плацентарного кровообращения и состояния плода методами КТГ, УЗИ и допплерометрии. В случае затяжного течения ППП (более 5 суток) и неуспехе лечебных мероприятий рекомендуется родоразрешение операцией кесарева сечения. Требуется дальнейшее изучение проблем возникновения

и течения ППП с привлечением современных диагностических методик, что позволит профилактировать осложнения в родах.

■ Ключевые слова: аномалия родовой деятельности, прелиминарный период, гипоксия плода, маточно-плацентарное кровообращение

Общеизвестно, что в последние две недели физиологически протекающей беременности в состоянии детородного органа происходят существенные морфофункциональные преобразования, необходимые для нормального перехода беременности в роды и последующего нормального течения родов . В акушерской литературе этот период получил название прелиминарного (подготовительного) . Установлено, что наиболее важные изменения наступают в функциональном состоянии миометрия, гемодинамике матки и в морфофункциональном состоянии шейки . Обнаружено, что по мере приближения к календарному сроку родов, начиная с 37-38 недели беременности, вследствие активации механорецепторных свойств миоцитов миометрия и постепенного снятия Р-адренергической блокады гладкомышечных клеток повышаются базальный тонус миометрия, его возбудимость и чувствительность к контрактильным влияниям, вследствие чего схватки беременных, необходимые для регуляции венозного оттока от матки, постепенно переходят в сокращения маточной мускулатуры, которые индуцируются активирующимся пейсмекер-ным механизмом миоцитов . Повышение базального тонуса миометрия еще больше затрудняет венозный дренаж матки, особенно из вен маточно-плацентарного контура, на интенсивность которого оказывает влияние и изменившаяся форма матки после ее опускания, что увеличивает давление ее задней стенки на нижнюю полую вену . По мере нарастания изменений морфофункционально-го состояния миометрия и гемодинамики матки нарастают весьма специфические преобразования в коллагеновой основе и сосудистой системе шейки матки, свидетельствующие о ее «созревании» . Оказалось, чем ближе календарный срок родов, чем чаще возникают ощущаемые беременной сокращения матки, тем выраженнее изменения в морфофункциональном состоянии ее шейки, особенно резко выраженные в ее сосудистой системе . Сосудистая система шейки резко увеличивает количество особых синусоидального типа венозных сплетений и активации до этого не функционирующих артериовенозных шунтов . Как правило, предлежащая часть плода к этому времени фиксируется ко входу в малый таз .

Акушеры давно заметили, что если в последние 10-14 дней беременности не появляются признаки, характерные для нормального течения прелиминарного периода или эти признаки носят иной, патологический характер, роды часто не наступают в срок или первично приобретают патологический характер . Иными словами, патологическое течение прелиминарного периода предопределяет патологическое течение предстоящих родов. Более того, сегодня уже хорошо известно, что патологическое течение прелиминарного периода создает угрозу здоровью матери и особенно плода . Так сформулировалось представление о патологическом прелиминарном периоде (ППП).

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА "ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ 11 ВЫПУСК 2/2003

В отечественном акушерстве ППП рассматривается как патология, обусловленная аномалиями сократительной деятельности матки . Как нозологический вариант этой патологии он включен практически во все современные отечественные классификации сократительной деятельности матки . В зарубежной акушерской литературе понятие ППП как самостоятельного вида патологии сократительной деятельности матки не существует. Преждевременная активация сократительной деятельности матки при доношенной беременности рассматривается лишь как вариант «ложных» родов (false labor), либо как патология латентной фазы начавшихся родов . Во всяком случае, в МКБ X пересмотра ППП как специфическая патология конца доношенной беременности не фигурирует вообще. Рубрики 047.1 (ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности) и 047.9 (ложные схватки неуточненные) не имеют четкой патофизиологической характеристики и не могут быть адекватно сопоставлены с нашими представлениями о патофизиологии и клиническом значении ППП.

Согласно современным учебникам и руководствам по акушерству , ППП характеризуется следующим образом:

1. Подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность ППП может составлять от 24 до 240 часов, лишая женщину сна и покоя.

2. Структурных изменений шейки матки не происходит.

3. Возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены.

4. Предлежащая часть плода не прижимается к входу в малый таз.

5. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей затруднена.

6. Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает.

7. Нарушается психоэмоциональное состояние беременной .

Следовательно, наиболее важными признаками ППП являются преждевременная активация сократительной деятельности матки, первично носящая патологический характер, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, истощению компенсаторных возможностей плода с последующим развитием гипоксических состояний разной степени тяжести, изменениям в психосоматическом статусе беременной, что оказывает существенное влияние на поведение

беременной. Очень важно, что патологические сокращения маточной мускулатуры развиваются на фоне «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейки матки и не приводят к ее структурным изменениям . Иными словами, сократительная деятельность матки при ППП первично неэффективна.

Не все клиницисты одинаково рассматривают как общий патогенез ППП, так и отдельные его компоненты, что неизбежно сопровождается отличающимися клинико-патофизиологическими характеристиками ППП. В последнее время выделилось два клинико-патогенетических варианта ППП, в основе которых лежит либо первичная гипотоническая дисфункция матки, либо, наоборот, первичная гипертоническая дисфункция матки .

Первичная гипотоническая дисфункция матки может сопровождаться развитием следующего кли-нико-патогенетического варианта ППП: часто схватки чередуются через 5-7 минут и длятся 25- 35 секунд. Схватки безболезненные у первородящих, но иногда сопровождаются болевыми ощущениями у повторнородящих. Нередко на фоне возникновения схваток усиливается двигательная активность плода. Эти схватки могут продолжаться многие часы и служат основной причиной обращения беременной к врачу. У приблизительно 1/3-1/4 части беременных они могут спонтанно прекращаться и через несколько часов отсутствия возобновляются вновь. При осмотре врач констатирует отсутствие готовности шейки матки к родам и наличие подвижной над входом в таз предлежащей части. При наружной гистерографии у подобных пациенток действительно регистрируются довольно регулярные (1,5-2 сокращения за 10 минут) схватки, которые могут продолжаться многие часы без какого-либо воздействия на шейку матки, т. е. «созревания» шейки не происходит и предлежащая часть плода остается подвижной над входом в малый таз. Обычно состояние плода по данным кардиотокографии не меняется. Отмечается лишь некоторое усиление его двигательной активности. Патогенез прелиминарной гипотонической дисфункции матки остается до сих пор неясным. Существует мнение, что на фоне активации фазного компонента сокращения низкий тонический компонент маточной активности не оказывает необходимого влияния на гемодинамику матки и не позволяет схваткам производить работу по созреванию и сглаживанию шейки матки . Очень часто этот вариант ППП осложняется преждевременным излитием околоплодных вод.

Поскольку на заключительном этапе ППП при его гипотоническом варианте, т. е. на этапе вхождения в роды очень сложно дифференцировать ППП и первичную слабость родовой деятельности, как

■ ЖУРИЛЛЪАКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ том LH выпуск 2/2003

вариант первичного развития гипотонической дисфункции матки; с клинической точки зрения рассматривают подобную патологию как ППП .

Также известен другой вариант развития событий - незадолго до календарного срока родов, чаще всего за 12-24 часа, у беременной появляются и постепенно увеличивают частоту маточные сокращения, которые сразу же приобретают болезненный характер. Боли во время маточного сокращения могут быть довольно интенсивными. Они могут локализоваться не только внизу живота, но и в области крестца и поясницы. Временами к этим болям присоединяются боли опоясывающего характера. Очень часто болевые ощущения - характерные тупые, распирающие боли внизу живота сохраняются и в паузе между сокращениями матки. Характерно, что с появлением этих болей беременные, как правило, перестают ощущать шевеление плода. Схватки могут быть сравнительно редкими, через 7-10 минут, короткими или даже средней продолжительности 25-35 с. Схватки в своей большей части низко- или среднеамплитудные, но развиваются они на фоне первично высокого базального тонуса миометрия. Иногда базальный тонус миометрия превышает 16-18 мм рт. ст. (2,1-2,4 кПа). Нередко подобные маточные сокращения могут продолжаться часами и даже сутками. Беременные лишаются сна и покоя. Как правило, независимо от имевшегося у беременной исходного нервно-психического статуса появляется и быстро нарастает по интенсивности синдром тревоги. Быстро нарастают симптомы асте-низации: беременные беспрестанно плачут, выражают страх перед предстоящими родами, теряют веру в их благоприятный исход, появляются признаки неуравновешенности, раздражительности. При осмотре обычно врач фиксирует наличие «гипертонуса» матки, пальпация мелких частей обычно затруднена или невозможна, сердцебиение плода, как правило, приглушено. Хотя базальный тонус матки высокий, предлежащая часть плода чаще остается подвижной над входом в таз. Шейка матки «незрелая» или «недостаточно зрелая». Несмотря на многочасовую сократительную деятельность матки «созревание» шейки матки обычно не происходит: она остается длинной, эксцентрично расположенной, шеечный канал остается узким, часто наружный зев пропускает только кончик пальца. Иными словами, для прелиминарной гипертонической дисфункции матки характерно наличие «незрелой» шейки матки, которая не меняет своего функционального состояния, несмотря на длительно продолжающуюся сократительную деятельность матки. При продолжающейся патологической сократительной деятельности матки этого типа уже через 8-12 часов появляются признаки ухудшения функционального состояния плода - на кардиотахограмме

можно зафиксировать снижение осцилляций сердечного ритма - регистрируется «монотонный» ритм. В тяжелых случаях отмечаются децелерации сердечного ритма на схватку. При аускультации почти всегда можно отметить глухость тонов сердца плода. По данным разных авторов, этот вариант развития событий встречается довольно часто: от 10 до 18 % родов . Здесь особенностью патогенеза является активация тонического компонента маточного сокращения, что определяет высокий базальный тонус миометрия. Есть основания полагать, что это может быть связано с поступлением в локальный кровоток больших концентраций плодового окситоцина, который накапливается в переполненных венозных резервуарах матки, что увеличивает время действия гормона и усиливает его действие на миоциты [ 18, 22].

В литературе есть предположения о том, что ППП - это своеобразное обобщенное выражение несоответствия степени готовности к родам организмов матери и плода . Также его развитие связывают с особенностями психосоматического статуса беременных, с гиперактивностью адренергической и холинергической системы, и даже с воздействием различных погодных факторов на метеочувствительных пациенток .

Сейчас есть серьезные основания предполагать, что основная роль в развязывании патологической маточной активности принадлежит плодово-плацентарному комплексу и во многом зависит от особенностей функционирования этого комплекса и его составляющих . Однако ответить на вопрос - почему преждевременно активируется миометрий и какие гуморальные и биохимические агенты играют здесь ведущую роль, в настоящий момент затруднительно.

Многочисленными исследованиями обнаружены изменения гормонального, вегетативного, биохимического статуса у беременных с ППП [ 1, 3, 4, 5, 8, 9, И, 14, 16, 17, 19, 21, 23, 25, 26, 31]. Среди них отмечено повышение в крови уровня адреналина и норадреналина, снижение ацетилхолинэстераз-ной активности эритроцитов, увеличение содержания прекалликреина, снижение АТФ-азной активности миозина, антиоксидантной защиты, преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы, повышение уровня серотонина и гиста-мина, гипокальциемия. Все это может способствовать повышению возбудимости и тонуса матки, однако клинически значимую информацию для анализа течения ППП эти данные пока не несут. В оценке готовности организма беременной к родам широко обсуждается возможность определения в цервикальных и вагинальных мазках уровня эмбрионального фибронектина . Западные исследователи чаще пытаются использовать

ЖУРНЛЛЪАКУШЕРСТВА11ЖЕНСКИХЪБОЛЬЗНЕЙ том lii выпуск 2/гооз

этот тест при оценке женщин с угрожающими преждевременными родами, однако как диагностическая методика при ППП данное исследование может оказаться перспективным.

Возможно, что преждевременная активация сократительной деятельности матки как-то связана с изменением локального гомеостаза матки, в частности гормонального - появлением относительной эстрадиолемии явно не плодово-пла-центарного происхождения . Повышение концентрации эстрадиола в локальном кровотоке матки может снять или способствовать снятию бета-адренергической блокады миометрия.

Среди стимулирующих факторов обсуждается роль кислородсвязывающего гемопротеида - миоглобина в околоплодной жидкости, который появляется в крови только при гипоксических и травматических повреждениях миоцитов . Приведенные данные свидетельствуют, что миоглобин стимулирует синтез простагландинов в плодных оболочках. Миоглобин может служить поставщиком молекулярного кислорода, необходимого для функционирования простагландинциклооксигена-зы, возможно непосредственное изменение кон-формации фермента фосфолипазы А2 под действием миоглобина. По-видимому, централизация кровообращения плода, сопровождающаяся редукцией кровотока в его скелетной мускулатуре, приводит к усиленному выходу миоглобина в кровь плода с последующим выделением с мочой в околоплодные воды. В этом аспекте интересны факты о связи ППП с плацентарной недостаточностью , которую авторы этого предположения рассматривают как основную причину развития ППП. При этом все клинико-патогенетические проявления ППП являются внешними проявлениями нарушения маточно-плацентарного кровотока. Однако акушеры помнят о том, что на регуляцию именно маточно-плацентарного кровотока оказывает решающее влияние тонус миометрия. Имеются данные о роли гормонов фетоплацентарного комплекса в биосинтезе биологически активных веществ утеротонического действия (серотонина, ацетилхолина, простагландинов) . Вероятно, важна роль фетального окситоцина в развитии патологического симптомокомплекса . Если при этом в локальном кровотоке матки увеличивается содержание плодового окситоцина, как известно в меньшей мере влияющего на тонический компонент фазного сокращения матки, но оказывающего явное воздействие на пейсмекерный механизм миоцитов, то этими факторами можно пытаться объяснить преждевременную активацию спонтанной сократительной активности миоцитов.

Второй компонент симптомокомплекса ППП - незрелость шейки матки, которая не преодолевает-

ся маточными сокращениями. В созревании последней принимают участие многие факторы, включая простагландины, релаксин, которые способствуют деградации коллагена и накоплению жидкости . Однако в последнее время обнаружен факт развития в зрелой шейке матки особого сосудистого образования, превращающего ее практически в кавернозное тело . Пальпаторно установить этот факт не представляется возможным. Роль его в созревании и раскрытии шейки, видимо, существенна и обоснована в современных гемодинамических доктринах маточного сокращения . Возможно предположить, что оценка одной консистенции шейки видимо недостаточна, что, вероятно, и лежит в основе разных вариантов развития событий, в том числе и при ППП, при внешне сходном характере зрелости последней.

Явные психосоматические нарушения и ней-ровегетативный дисбаланс, наблюдающиеся при ППП , выявлены многими исследователями, но первичность или вто-ричность этих изменений, а также их диагностическая ценность окончательно не определены и требуют дальнейших исследований. Тем более что представления о ППП, как о нейровегетативном синдроме, который развивается вследствие нарушения функции высших вегетативных центров ЦНС, не бесспорно . Однако очевидно, что психосоматические нарушения могут приводить к изменению общей и региональной гемодинамики, влиять на сосудистый тонус, изменять маточную гемодинамику. В связи с этим включение в схему обследования пациенток с ППП психологического и психосоматического тестирования обосновано и необходимо. Определение уровня тревоги возможно с помощью простых и практичных методов тестирования по методам САН-ТУВ, Спилберга-Ханина, Немчина и др.

Вопросы разработки методов лечения при ППП в основном шли по эмпирическому пути развития, опережая научные исследования в этой области. За прошедшие десятилетия удалось найти практические схемы коррекции ППП, которые в ряде случаев помогают найти выход из складывающейся патологической ситуации. Однако в каждом руководстве имеется рекомендация к родоразрешению операцией кесарева сечения при неуспехе всех мероприятий. Это, с одной стороны, указывает на сложность коррекции возникающих явлений, с другой, - говорит об определенной ограниченности наших знаний о патогенезе ППП. Основные вопросы, которые приходится решать акушеру при лечении подобных беременных, можно сформулировать следующим образом:

■ ЖУРНАЛЪАКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪБОШНЕЙ том ш выпуск 2/2003

1. Снятие патологической маточной активности.

2. Применение мер, направленных на скорейшее созревание шейки матки.

3. Нормализация вегетососудистого балланса и психокоррекция.

Для решения первой задачи сейчас наиболее широко применяется токолитическая терапия на основе применения р-адреномиметиков (гинипрал, партусистен, бриканил и др.), действие которых хорошо сочетается с употреблением антагонистов кальциевых каналов (верапамил, изоптин, карди-зем и др.). Они не только потенцируют действие друг друга, но и снимают отрицательное хроно-тропное действие р-миметиков . Имеются сообщения об использовании антагонистов окситоциновых рецепторов, их эффект более достаточен, но лишь незначительно отличается от действия р-миметиков. У беременных с противопоказаниями для применения р-миметиков (заболевания сердца, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет и др.) возможно применение сульфата магния, м-холинолитиков, антагонистов кальция, нестероидных противовоспалительных препаратов, вазоактивных и метаболически активных субстанций (инстенон) . В комплексную терапию некоторые авторы рекомендуют добавлять электроаналгезию, электрорелаксацию матки. Хорошо добавлять к лечению спазмолитики, витамины, анальгетики. Таким образом, достигается снятие патологической маточной активности, нормализация базального тонуса матки, улучшение маточной гемодинамики. Часто прелиминарные схватки после токолиза приобретают физиологический характер и женщина вступает в роды. Однако многочисленные исследования подтверждают, что при длительном вхождении в роды, особенно на фоне ППП, значительно увеличивается процент аномалий родовой деятельности, из которых характерными являются слабость и дискоординация родовой деятельности . Необходимо предвидеть подобные осложнения и раньше применять меры для их коррекции.

Правда с помощью токолиза не всегда можно достичь желаемого результата и параллельными шагами целесообразно пытаться достичь ускоренного созревания шейки матки. Не все методы (эстрогены, спазмолитики) оптимальны для применения при ППП. Главная цель - достичь скорейшего созревания шейки матки и не оказать значительного возбуждающего действия на миометрий. Из наиболее популярных методов рассматривается местное применение простагланди-нов Е2, как наиболее оптимального средства, позволяющего выполнить указанные выше условия. Основное их действие реализуется в виде дегра-

дации коллагена в шейке матки и незначительном побуждающем действии на миометрий. Применение простагландинов наиболее эффективно в виде гелей - препидил-гель, цервипрост, которые вводятся в задний свод влагалища . Такие процедуры, как амниотомия, применение окситоцина, простагландинов Р2а не рекомендуются, вследствие выраженного возбуждающего действия на миомет рий, что на фоне незрелых родовых путей может привести к развитию тяжелой акушерской патологии (гипертонической дисфункции матки, преждевременной отслойке плаценты, гипоксии плода и т. д.).

Среди способов лечения ППП многими исследователями отмечено положительное действие медикаментозного сна с применением ГОМК, наркотических анальгетиков, транквилизаторов . При применении комплексной терапии на выходе из сна от 50 до 80 % беременных оказываются в первой фазе родов. Механизм действия наркоза до конца не ясен, однако под его воздействием восстанавливаются силы беременной, нормализуется ее психосоматический статус, снимается патологически высокий базальный тонус миометрия и нередко происходит ускоренное созревание шейки матки.

Сроки лечения ППП предлагаются разные, однако большинство специалистов склоняются к тому, что проводить лечебные процедуры целесообразно не более 3-5 дней, а начинать через 6-8 часов, особенно при гипертонических формах . Разумные временные рамки терапии определяются скоростью созревания шейки матки на фоне стабильного удовлетворительного состояния плода. Целесообразно ежедневно проводить допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока. Необходима профилактика гипоксии плода с использованием растворов глюкозы, витаминов, антигипоксантов и антиоксидантов.

Самоизлечение при ППП, особенно при гипертонических формах, происходит редко, и при неудаче проводимых мероприятий иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению, что само по себе говорит о том, что механизмы развития и течения изучаемой патологии остаются во многом неясными, а действие лечебных процедур часто непрогнозируемым. Таким образом, существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения проблем ППП с учетом новых данных о физиологии маточного сокращения с применением комплексных методов оценки маточно-плацентарного кровотока, с расширением представлений о том, что такое «созревание» шейки матки и объективизацией параметров этого процесса.

ЖУРНАЛЪАКУШЕРСТВА иЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕП ТОМ ш выпуск 2/2003

55 N "6 84-0461 ■

Литература

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей//СПб.: Специальная литература, 1996. - 668 с.

2. Абрамченко В. В., Омельянюк Е. В., Бетоева Е. В. Профилактика аномалий родовой деятельности// Орджоникидзе; изд. УР., 1984 - С. 54.

3. Айламазян Э. К. Акушерство//СПб.: Специальная литература, 2002. - 496 с.

4. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике// Санкт-Петербург: Издательство H-JI. - Руководство. - 2002. - 430 с.

5. Акушерство: Учебник для мед.вузов//Айламазян Э. К., Пашюва Л. П., П&чинсо Г. К. и др.//2-е изд., испр. - СПб.: Специальная литература. - 1999. - 494 с.

6. Воскресенский С. Л. Функциональная ультразвуковая анатомия матки//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. -

№ 1. - С. 46-52.

7. Воскресенский С. Л. Биомеханизм родов: дискретно-волновая теория//Минск: ВК000 «ПолиБиГ». - 1996. - 185 с.

8. Газазян М. Г. О некоторых патогенетических механизмах развития сократительной деятельности матки// Акушерство и гинекология. - 1986. - № 1. - С. 31-34.

9. Газазян М. Г. Дискоординированная родовая деятельность: возможности прогнозирования и профилактики//Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.: 1989. - 41 с.

10. Горовенко В. И., Иванов А. И. Применение партусистена для профилактики слабости родовых сил у женшин с длительным прелиминарным периодом// Акушерство и гинекология. - 1981. - № 11. - С. 53-55.

11. Гусарова Т. А. Особенности сократительной деятельности матки в подготовительном периоде к родам//Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. Л.: 1969. - 20 с.

12. Гусарова Т. А. Атипический подготовительный период и некоторые особенности течения родов после него//Готовность организма к родам. Сб. трудов/Ред. Ю. И. Новиков. - Л., 1978. - С. 95-100.

13. Иванова И. И. Состояние плода и плаценты при клинически выраженном подготовительном периоде к родам//Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иваново, 1981. - 24 с.

14. Капленко О. В. Клинико-фармакологические обоснования сочетанного применения Р-адреномиматиков и блокаторов кальциевых каналов для подготовки к родам//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб. - 2001. - 19 с.

15. Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., Омельянюк Е. В. Лечебный наркоз при атипическом подготовительном периоде как способ нормализации сократительной активности матки в родах// Готовность организма к родам. Сб. трудов/Ред.

Ю. И. Новиков. - Л., 1978. - С. 100-102.

16. Менгал Е. В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоактивными

17. Омельянюк Е. В. Клинико-физиологическая характеристика сократительной активности матки в прелиминарном периоде и современная тактика ведения беременности при нем//Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1974. - 34 с.

18. Орлов В. И., Погорелова Т. Н., Мелконова К. Ю. Новые данные о роли плода в инициации родов// Акушерство и гинекология. - 1991. - № 12. - С. 26-27.

19. Раскуратов Ю. В. Аномалии родовой деятельности (Особенности патогенеза, клиники и терапии в зависимости от характера прелиминарного периода)// Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, СПб., 1995. - 32 с.

20. Савицкий Г. А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах//Кишинев: ШТИИНЦА. - 1988. - 112 е.; Изд. 2-е. СПб.: ЭЛБИ. - 1999. - 112 с.

21. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки// СПб.: ЭЛБИ. - 2003. - 287 с.

22. Серов В. Н., Салов И. А., Бурлев В. А., Маринихин Д. Н. Роль фетального окситоцина в индукции сократительной деятельности матки//Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1. - № 1. - С. 15-18.

23. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: Медпресс. - 2000. - 311 с.

24. Фадеева N. И., Ремнева О. В., Гаранина Т. С., Селиванов Е. В. Характеристика фетоплацентарного комплекса у женщин с патологическим прелиминарным периодом//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 3. - С. 27-30.

25. Чернуха Е. Л., Малгаждарова Б. С. Прелиминарный период//Акушерство и гинекология. - 1990. - № 9. - С. 12-14.

26. Чернуха Е. Л. Родовой блок//Москва., 1999. - 534 с.

27. Di Stefano L, Carta G, Di Paolantonio L, Palermo P, Moscarini M. Preterm delivery: predictive value of cervico-vaginal fetal fibronectin. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999; 26 (3-4): 187-9.

28. Eganhouse D. J. A comparative study of variables differentiating false labor from early labor.//J Perinatol 1991 Sep; 11 (3): 249-257.

29. Keresztes P., Ayers J., Menon K., Romani Г. Comparison of peripheral, uterine and cord estrogen and progesterone levels in laboring and non-laboring women at term//The J. of reproductive medicine. - 1988. - Vol. 33. - N 8. -

30. Longer B, Boudier E, Schlaeder G. Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor//Acta Obstet Gynecol Scand 1997 Mar; 76 (3): 218-221.

31. Mansouri A, Tadjerouni A, El Rabiey G, Baube S, Gamier G, Tribalat S. Is fetal fibronectin a valid test predictive of premature labor//Contracept Fertil Sex 1997 May; 25 (5): 380-384.

PATHOLOGICAL PRELIMINARY PERIOD

■ The summary: Pathological preliminary period (PPP) is represented real obstetric problem, patogenesis with which up to the end stay not clear. Ill study of features of its occurrence and current the opportunity of a prediction serious pathology in labour (anomaly of patrimonial activity, hypoxia of a fetus etc.). Distinguish hypotonic variant PPP, at which activate fasic a component of uterus contruction, and the hypertonic variant, at which characteristic increase tonus of myometrium. At any variant similar pathology requires treatment, for what is made regularize contructionf activity of the uterus by tocolitical preparations, are arranged for the accelerated maturing cervix (prostoglandins of group E), is normalized a psyxo-somatic condition of the pregnant women (medicine dream, fysiotherapy). It is necessary to carry out a dynamic estimation uteroplacentaly hemodinamics and condition of a fetus. In case of long current PPP (more than 5 day) and unsuccessful of medical measures is recommended labor by operation section of cesarea. The further study of problems of occurrence and current PPP with attraction of modern diagnostic techniques is required, that will allow prediction of complication in labour.

■ Key words: pathological preliminary period, anomaly patrimonial activity, hypoxia of a fetus, uteroplacentar haemodinamics

■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ Б0ШНЕЙ