Прощупывается желчный пузырь. Что выявляет пальпация? Пальпация в положении сидя

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположен­ная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы жи­вота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положи­телен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпен­дикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками гру­динно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

Перкуссия печени. Размеры печени и перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.

Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединно-ключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию.

Также определяют три перкуторных размера печени по Курлову.

Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединно-ключичной линии. Он составляет 9-11 см.

Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см.

Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге.

Пальпация печени производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова– Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.

Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря. При пальпации в норме желчный пузырь не определяется. Если желчный пузырь патологически изменен, он определятся в виде плотного округлого образования на поверхности печени.

• 
  Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии . Звук, слышимый при перкуссии над областью печени , получается тупым.
  Пальпация желчного пузыря . При пальпации в норме желчный пузырь не определяется.


• 
  Перкуссия , пальпация печени и желчного пузыря .
  Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря . Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре .


• 
  Перкуссия , пальпация печени и желчного пузыря .
  Исследование больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Осмотр больного иногда дает возможность с первого взгляда предположить диагноз.


• 
  печени , желчных путей и желчного пузыря . Классификация.
  При пальпации


• 
  5) воспалительные заболевания печени , желчных путей и желчного пузыря . Классификация.
  При пальпации дефанс мышц брюшной стенки, положительный симптом Ортнера, Кера, Мерфи.


• 
  Перкуссия , пальпация печени и желчного пузыря .
  Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии . Звук, слышимый при пер... подробнее ».


• 
  3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени ; 4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток.


• 
  В начальной стадии заболевания печень при пальпации почти безболезненна, если в процесс не вовлекается брюшина и желчный пузырь . Необходимо учитывать перенесенные в прошлом сепсис, гнойные поражения органов брюшной полости и др.


• 
  Острый холецистит – воспаление желчного пузыря . Наиболее приемлема следующая классификация ост. Биопсия печени и методы исследования желчного пузыря и желчных протоков.


• 
  5) воспалительные заболевания печени , желчных путей и желчного пузыря . Классификация.
  При пальпации дефанс мышц брюшной стенки, положительный симптом Ортнера, Кера, Мерфи.

Найдено похожих страниц:10

23.03.2018 2094

Эта статья не заменяет соответствующую главу стандартного учебника пропедевтики. В ней просто описан мой собственный опыт, как я сам пальпирую печень и желчный пузырь.

Но предварительно одно замечание общего порядка. Некоторые врачи полагают, что все эти тонкости пальпации теперь не нужны: ведь стоит лишь приложить к брюшной стенке ультразвуковой датчик, и на экране появятся не только размеры внутренних органов с точностью до миллиметра, но также их внутреннее строение, наличие камней и, вообще, масса важных сведений, о которых прежде доктора могли только мечтать. Всё это верно, но есть одно большое НО. Воспользоваться этими аппаратными благами уже при первой встрече с пациентом можно только в приемном покое крупной больницы. В поликлинике это исследование придется ждать несколько дней. Что же тогда говорить о больных, прикованных к постели у себя дома, а также о сотнях тысяч пациентов, проживающих в отдаленных районах, куда еще не дошли все достижения медицинского прогресса? Врач должен быть готов к встрече с больным в любых условиях! Кстати, вся эта процедура (если её делают для общей ориентировки) занимает всего одну – две минуты…

Часто я вижу, как врач уже с многолетним опытом, потыкав живот больного своей рукой - лопатой, и ничего, конечно, не обнаружив, переходит от этого бесплодного (по его мнению), но почему-то обязательного этапа к более надежному, как ему кажется, методу – к определению нижнего края печени посредством перкуссии. Всякий раз я думаю при этом: «Бедняжка, как же тебе не повезло! Не обучили тебя пальпации печени, а ведь это так просто!». И снова с горячей благодарностью вспоминаю своего замечательного учителя В. А. Каневского.

Что же касается популярного совета определять нижний край печени с помощью перкуссии, то для его оценки вспомним некоторые анатомические факты. Печень в сагиттальной плоскости напоминает острый клин, верхушкой обращенный кпереди и книзу. Только на значительном удалении от края толщина печени становится достаточной, чтобы вызвать притупление перкуторного звука. Если к тому же учесть, что изменение оттенка звука приходится искать на фоне громкого кишечного тимпанита, то становится ясной вся сомнительность, можно даже сказать – безнадежность этого диагностического приема. И действительно, если не полениться и найти край печени с помощью пальпации, то он обязательно окажется, по крайней мере, на 2-3 см ниже, чем это представляется по данным перкуссии. Вот почему я лично никогда не пользуюсь перкуссией с этой целью.

Если печень увеличена хотя бы на два сантиметра, ее можно прощупать почти всегда. Как же это сделать? Для предварительной ориентировки мягко положим правую ладонь плашмя на живот в правом подреберье так, чтобы направление пальцев совпало с длинником туловища, а их концы легли чуть ниже реберной дуги. Затем слегка погрузим несколько раз в живот чуть согнутые ногтевые фаланги II-IV пальцев. Если печень выступает из-под реберного края, то мы ощутим некоторое сопротивление, резистентность. Тотчас, пока не забыто это ощущение, перенесем ладонь в симметричный участок левого подреберья и повторим тот же маневр. Вы сразу почувствуете, что на сей раз погружение происходит гораздо легче, и это не удивительно – здесь пальцам противостоят лишь петли кишок или желудок. Снова вернемся в правое подреберье, но теперь положим руку чуть ниже (ближе к тазу) и повторно слегка вдавим пальцы в живот. Такая попеременная легкая поверхностная пальпация с обеих сторон по направлению от реберных дуг вниз, к тазу позволяет быстро и совершенно безболезненно определить примерное положение нижнего края печени: это граница между нормальной и увеличенной резистентностью. Само собой разумеется, если печень не увеличена, то никакой дополнительной резистентности в правом подреберье не будет, и пальпаторные ощущения справа и слева будут одинаковыми.

Можно поступить несколько иначе. Попытаемся погрузить пальцы, как было только что описано, непосредственно под правой реберной дугой, а затем сразу перенесем пальпирующую руку как можно ниже в правую подвздошную область и снова повторим этот маневр. Здесь, внизу, пальцы заведомо не встретят сопротивления. Приняв это последнее ощущение за «эталон», начнем постепенно передвигать руку вверх, по направлению к искомому краю печени, всякий раз лишь слегка погружая кончики пальцев. Как только ногтевые фаланги лягут на переднюю поверхность печени, мы сразу и отчетливо ощутим, что резистентность увеличилась.

Для успеха дела давление пальцев должно быть мягким, деликатным, ибо только тогда можно уловить разницу в резистентности двух смежных участков брюшной стенки. Не надо вдавливать пальцы очень глубоко; наоборот, глубина погружения не должна превышать одного-двух сантиметров. Если же надавить грубо, изо всей мочи, то стенка живота обязательно прогнется, уйдет вниз, независимо от того, что лежит под ней - кишечная петля, заполненная воздухом, или плотная печень. Пальпаторное ощущение в обоих случаях окажется одинаковым. Итак, нежная, щадящая пальпация предпочтительна не только из гуманных соображений: она к тому же и гораздо более информативна!

Между прочим, любой вор-карманник предпочитает совершать кражу в густой толпе, в условиях давки: он отлично знает, что на фоне сильного давления добавочное легкое прикосновение почти незаметно. Вот почему, если пальпирующая рука давит сильно, то пальцы не ощутят дополнительного легкого перемещения искомого органа под ними!

А теперь проверим себя. Положим ладонь на живот таким образом, чтобы ногтевые фаланги II-IV пальцев оказались чуть ниже найденной нами границы печени и вновь погрузим их в живот, но на сей раз чуть поглубже. Зафиксировав погруженные пальцы, попросим больного глубоко вдохнуть (все предыдущие маневры проводят при спокойном спонтанном дыхании). Как только больной по нашей команде вдохнет, мы сразу почувствуем, как что-то плотное проскользнуло под нашими пальцами. Чтобы сделать это ощущение более отчетливым, сделаем встречное движение: как только начнется вдох, быстро сместим пальцы вверх, к ребрам, вместе с кожей; при этом пальцы должны по-прежнему оставаться полусогнутыми и слегка погруженными в живот. А во время следующего выдоха вновь сдвинем полусогнутые ногтевые фаланги, но теперь уже вниз, к тазу. При этом последнем маневре часто возникает ощущение, будто пальцы соскальзывают с какой-то ступенечки.

Описанные приемы позволяют легко и совершенно безболезненно найти край печени даже при очень толстой брюшной стенке. Если обнаруженный таким образом край выступает из-под ребер намного (3–5 см или больше), то надо сразу же обследовать и переднюю (верхнюю) поверхность печени – гладкая ли она или бугристая. С этой целью положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки на переднюю поверхность печени, то есть между найденным краем и реберной дугой и вновь сделаем несколько скользящих движений: при вдохе вверх (к ребрам), а при выдохе вниз (к тазу). При этом давление пальцев также должно быть небольшим, чтобы не притупить тактильные ощущения; пальцы должны смещаться вместе с кожей. Перемещая таким образом пальцы, мы легко обнаружим даже небольшие неровности на поверхности печени.

При пальпации в области прямых мышц живота иногда можно прощупать западения, обусловленные поперечными сухожильными перемычками, характерными для этих мышц. Чтобы выяснить, принадлежит ли эта неровность печени или же брюшной стенке, достаточно предложить лежащему больному слегка приподнять голову. Мышцы брюшного пресса напрягутся, и, если неровность останется, значит, она находится в прямой мышце.

Обнаружив, таким образом, край печени, то есть её нижнюю границу, постараемся затем выяснить свойства этого края – острый он или нет, степень его плотности и чувствительности. Для этого используют несколько иные пальпаторные приемы. Положим ногтевые фаланги II-IV пальцев правой руки чуть ниже предполагаемого края печени. Во время спокойного выдоха плавно погрузим поглубже полусогнутые пальцы и зафиксируем их в этом положении: в первые мгновения последующего глубокого вдоха наши пальцы должны остаться неподвижными, то есть оказать некоторое (впрочем, умеренное!) сопротивление начинающей уже вздыматься брюшной стенке. За это время край печени опустится и упрется в кончики пальцев; если брюшная стенка дряблая, а пальцы погружены достаточно глубоко, то движущийся вниз, к тазу, край печени ляжет на ногтевую поверхность концевых фаланг. Обычно это касание ощутимо, хотя и не очень отчетливое. Даже если мы его почувствовали, надо спустя несколько мгновений от начала вдоха сделать быстрое разгибательное движение пальцами и всей кистью (но не отрывая пальцы от кожи живота!) и затем сразу подать по-прежнему полусогнутые пальцы вверх, по направлению к реберной дуге. Получится траектория, напоминающая «ход конем» в шахматах. При этом маневре, который, кстати, очень прост и легок, несмотря на громоздкое описание, край печени, продолжая свое движение вниз, к тазу, проскальзывает вокруг кончиков пальцев, так что в конце вдоха ладонные поверхности (подушечки) ногтевых фаланг оказываются на передней поверхности печени, чуть выше её края. Еще раз подчеркну, что на протяжении всего этого маневра пальцы ни на мгновение не отрываются от брюшной стенки: они всё время остаются погруженными в живот. Просто в конце они располагаются не столь глубоко, как вначале. Кроме того, снова напомню, что без правильного, то есть более глубокого, чем в норме, но не форсированного дыхания, пальпация печени редко дает желаемые результаты.

Само проскальзывание занимает лишь мгновение, но ощущение при этом бывает настолько отчетливым, что сразу можно дать развернутую характеристику края печени: острый он или закругленный, мягкий или твердый, болезненный или нет, ровный или зазубренный. Независимо от того, обнаружили мы указанным способом край печени или нет, надо затем сделать обратное движение: как только начнется следующий выдох, следует сдвинуть пальцы вместе с кожей вниз (к тазу) и вглубь. При этом возникает ощущение, что пальцы как бы соскальзывают с какой-то ступенечки. Нередко только на этом втором этапе, то есть уже во время выдоха, удается прощупать край печени.

Естественно, овладеть этими приемами легче всего под руководством опытного врача. Увы, не всегда молодому врачу везет в этом отношении, но отчаиваться не стоит. В этом случае надо самому найти подходящий объект для начальной тренировки. Необходимо сочетание гепатомегалии с достаточно тонкой и мягкой брюшной стенкой. Конечно, в таких условиях печень и её край можно прощупать и без вышеописанных манипуляций, просто методом «тыка». Но врач, желающий научиться пальпировать по-настоящему в любых условиях, сможет именно в такой, облегченной ситуации изучить технику скользящей пальпации, поскольку здесь возможен постоянный самоконтроль.

Перейдем теперь к диагностическим заключениям, которые может дать пальпация печени. У здорового человека край печени либо совсем не прощупывается, либо, самое большее, чуть-чуть выходит на высоте вдоха из-под правой реберной дуги. В таком случае он безболезнен, мягко эластичен и слегка закруглен. Если же край печени выступает на один поперечный палец или еще ниже, то это явное отклонение от нормы.

Первое, что надо выяснить в таком случае – увеличена ли печень на самом деле, или же она просто опущена, отдавлена вниз. Последнее нередко бывает при выраженной эмфиземе легких, поскольку при этом заболевании диафрагма уплощается и стоит очень низко. Здесь помогает перкуторное определение верхней границы печени, что, кстати, гораздо более надежно, чем перкуссия нижней границы. Расстояние между прощупываемым нижним краем печени и её верхней (перкуторной) границей по правой срединно-ключичной линии не должно превышать 10-12 см (примерно ширина ладони). Если печень отдавлена правосторонним массивным гидротораксом, то, естественно, перкуссия здесь не поможет. Но когда печень просто опущена, то её край сохраняет нормальную мягко-эластичную консистенцию, он безболезнен, да и выступает ненамного – максимум, на 3-4 см. Если же край печени выступает значительно – на два-три поперечных пальца или еще больше, то сомневаться не приходится: печень увеличена, имеется гепатомегалия.

Причин увеличения печени много, но в повседневной работе врача общей практики первые диагностические соображения должны быть следующими. Общее состояние больного вполне удовлетворительное (нет похудания, болей в животе, желтухи, диспепсических жалоб), печень увеличена умеренно (на два-три сантиметра), её край нормальной консистенции и безболезненный. В этой ситуации надо подумать о сердечной недостаточности, алкоголизме, сахарном диабете. Непременно надо поискать селезенку: ее увеличение сразу направит диагностический поиск в сторону цирроза печени или болезней крови. Однако довольно часто ни одно из только что упомянутых предположений не подтверждается; функциональные пробы печени и ультразвуковое исследование оказываются нормальными. В таком случае можно временно воздержаться от дальнейших, более трудоемких и сложных исследований и ограничиться наблюдением за больным.

Печень увеличена значительно (на два-три поперечных пальца и более). Чаще всего это оказывается результатом давней тяжелой недостаточности сердца. При такой застойной индурации край печени заострен, плотен, безболезненный. Селезенка либо не пальпируется (чаще всего), либо слегка выступает из-под левой реберной дуги. Другими, уже более редкими причинами являются хронический гепатит, жировая дистрофия печени на почве хронического алкоголизма или диабета и, наконец, метастазы злокачественной опухоли (кстати, при этом печень не обязательно бывает бугристой). В только что перечисленных случаях селезенка не пальпируется.

Наоборот, если селезенка также увеличена, то диагностический поиск направляется в сторону болезней крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз) и цирроза печени. Разумеется, здесь перечислены только наиболее частые причины гепатомегалии, о которых следует подумать в первую очередь, тут же у постели больного, еще в процессе непосредственного физикального исследования. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных методов могут дать новую пищу для диагностических размышлений.

По-другому приходится искать печень при большом асците. Уложим больного на спину. Поднесем свою правую кисть к правому подреберью больного и чуть коснемся брюшной стенки концами слегка согнутых II-IV пальцев (при этом ладонь остается на весу и не касается стенки живота!). Затем резко, отрывисто толкнем брюшную стенку перпендикулярно вглубь и оставим кончики пальцев в соприкосновении с кожей. Если в этом месте под пальцами находится печень, то от нашего толчка она сначала уйдет в глубину – «утонет», а затем снова всплывет. Именно в момент её возвращения в исходное положение наши пальцы почувствуют легкий толчок. Там же, где позади брюшной стенки печени нет, и плавают лишь кишечные петли, описанная толчкообразная пальпация не дает такого ощущения. Этот прием показал мне мой учитель В.А.Каневский; он называл это «феномен всплывающей льдинки». Передвигая постепенно руку вниз от реберной дуги к тазу и повторяя толчки, можно получить приблизительное представление о степени увеличения печени, хотя край печени прощупать при асците не удается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. Если отток желчи из желчного пузыря нарушен, он набухает, растягивается и выходит из-под края печени. Тогда его нередко можно прощупать. При значительном увеличении желчный пузырь определяется как гладкое эластичное тело с четкой округлой нижней границей (дно пузыря). Его тело прощупывается уже не столь ясно, хотя и создается впечатление, что оно уходит куда-то вглубь, под правую реберную дугу или – если печень увеличена – под её край. Иногда пузырь увеличивается настолько, что наощупь он напоминает маленький баклажан. В этом случае он смещается не только при дыхании вместе с печенью (краниально и каудально), но его можно даже сдвинуть пальпирующей рукой вправо и влево. От увеличенной почки это тело отличается тем, что при бимануальной пальпации его ощущает только передняя рука, лежащая на животе, тогда как другая ладонь, расположенная сзади, в поясничной области, его не чувствует. Однако такие громадные размеры желчного пузыря встречаются редко.

Чаще можно прощупать лишь дно пузыря, выступающее из-под печени на один-три сантиметра. Если при этом увеличена и сама печень, то нередко при пальпации её передней поверхности можно обнаружить возле её края как бы небольшую припухлость: создается впечатление, что непосредственно под нижним краем печени имеется какое-то небольшое округлое тело, вроде сливы, приподнимающее довольно тонкий языкообразный край печени. Сам край при этом также образует небольшой округлый выступ. Чтобы выяснить, имеем ли мы дело просто с неровностью печеночного края, или же этот выступ образован дном желчного пузыря, полезен прием, которому меня научил доктор А.С. Вольфсон. Исходное положение пальпирующей руки такое же, как и при обычной пальпации края печени (ладонь плашмя на животе, концевые фаланги II-IV пальцев чуть ниже края печени). Теперь раздвинем третий и четвертый пальцы таким образом, чтобы интересующий нас «выступ» оказался в проеме между ними, и попросим больного глубоко вдохнуть. Если этот выступ является дном желчного пузыря, то есть шаровидного образования, то при вдохе, когда пузырь опустится, этот «шарик» еще больше раздвинет наши пальцы. Если же имеется всего лишь неровность печеночного края, то все пальцы будут просто оттеснены вниз, к тазу, но мы не почувствуем дополнительного раздвигания третьего и четвертого пальцев.

Между прочим, следует заметить, что при пальпации желчный пузырь очень часто оказывается не в традиционной «точке желчного пузыря», а гораздо латеральнее, вправо от правой среднеключичной линии. Конечно, желчный пузырь прощупывается не так часто, как край печени, но всё же гораздо чаще, чем кажется врачам, не владеющим техникой скользящей пальпации. Поэтому я очень советую не пожалеть нескольких десятков секунд и поискать желчный пузырь в каждом случае, когда мы предполагаем возможность его заболевания.

Желчный пузырь прощупывается в нескольких ситуациях. Если пузырь болезненный, и если, к тому же, заболевание острое (недавно возникшие боли в правом подреберье, лихорадка), то диагноз острого холецистита становится весьма вероятным. Если же пузырь безболезненный, то надо подумать о хронической водянке желчного пузыря, причем здесь встречаются два совершенно разных варианта.

Увеличенный безболезненный желчный пузырь без желтухи указывает на давнюю закупорку (камнем) шейки пузыря или пузырного протока (ductus cysticus). В этом случае желчь из печени продолжает оттекать в двенадцатиперстную кишку, как и положено, по общему желчному протоку (ductus choledochus) в обход желчного пузыря, и желтуха не возникает.

Если же мы находим безболезненный увеличенный желчный пузырь на фоне желтухи, это значит, что закрыт общий желчный проток. Такая ситуация чаще всего обусловлена опухолью головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье). Кстати, при подозрении на рак поджелудочной железы полезно приложить фонендоскоп к брюшной стенке в эпигастрии по срединной линии примерно на уровне поджелудочной железы. Дело в том, что иногда раковая опухоль сдавливает крупную артерию, пронизывающую длинник поджелудочной железы, и тогда во время систолы можно услышать стенотический сосудистый шум. Если такой шум обнаружен, то возникает вопрос, где он образуется – в склеротически измененной брюшной аорте или же действительно в панкреатической артерии, которая сдавлена опухолью? Чтобы выяснить это, сместим головку фонендоскопа влево от срединной линии. Если шум вызван стенозом панкреатической артерии, то он будет распространяться по её ходу, то есть влево. Если же шум возникает в аорте, то он будет распространяться только вниз по срединной линии, то есть по ходу аорты, а справа и слева от аорты мы его не услышим. Этот феномен я несколько раз встретил в собственной практике.

В заключение еще одно замечание. Все диагностические манипуляции, которые собственноручно выполняет лечащий врач, не только снабжают его важными сведениями. Кроме того, каждая такая манипуляция способствует установлению симпатии и доверительных отношений между пациентом и врачом. Её проведение убеждает больного лучше любого диплома, висящего на стене кабинета, что перед ним не чиновник в белом халате, а настоящий доктор; в этот момент он буквально своей кожей ощущает, что попал в теплые, умелые и добрые руки…

Кстати, хочу предостеречь от проведения пальпации только для вида в надежде, что больной всё равно ничего в этом не понимает. Наблюдательность и смышлёность наших пациентов иногда просто поражает. Вот памятный пример из времен моей учебы в клинической ординатуре.

Как-то Борис Евгеньевич Вотчал подошел во время своего профессорского обхода к кардиологической больной, которую курировал я. Он внимательно выслушал её сердце и уже собирался перейти к соседней больной, но я сказал ему: «Б.Е., у неё увеличена печень». Профессор положил руку на живот больной, сделал несколько пальпирующих движений и внушительно произнес: «Да, печень увеличена». Я-то увидел, что он не пропальпировал печень, но я понимал, что профессор устал к концу рабочего дня, а вопрос – увеличена ли печень, в данном случае не имел никакого значения; просто мне хотелось, чтобы профессор проверил мои пальпаторные данные, ведь он знал толк в пальпации. Так что это вызвало у меня только легкое сожаление. Но после обхода больная подозвала меня к себе и прошептала разочарованно: «Н.А., а ведь профессор не прощупал мою печень». Действительно, момент проскальзывания края печени мимо пальцев врача больные ощущают очень отчетливо. Мне стало ужасно стыдно за всю нашу медицину…

Использованы материалы из моей книги "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств", М. 2014 г.

Получить электронный вариант книги можно совершенно бесплатно у меня по адресу

Перкуссия печени и желчного пузыря используется только в случае, если для этого имеются диагностические показания. В отличие от этого приема, пальпация печени является обязательным диагностическим приемом при любом обращении пациента за медицинской помощью к врачу терапевту. Ухудшение состояния печени типично для многих заболеваний.

Границы печени и ее размеры определяют перкуторно по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Нижний край легкого частично прикрывает печень, поэтому определяют две верхние границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. В клинической практике обычно определяют границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю).

Для определения верхней границы перкуссию печени начинают сверху вниз по срединной, окологрудинной, среднеключичной, передне- и среднеподмышечной линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени, которую отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Для определения нижней границы перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхнюю границу, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тим- панический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука.

При физикальном методе исследования определяют три перкуторных размера печени по Курлову:

• Первый размер соответствует размеру печени, от верхнего до нижнего края по правой среднеключичной линии. В норме составляет 9-11 см.
• Второй определяется размером печени, от верхнего до нижнего края по срединной линии. Он составляет 7-9 см.
• Третий размер соответствует расстоянию, определяемому по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. В норме не более 6-8 см.

Пальпация печени

Как правило, для пальпации печени используют метод глубокого погружения Образцова-Стражеско.

Пациент лежит на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами, руки лежат на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц брюшного пресса). Врач садится справа от больного и ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот. В области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге. Это ограничивает расширение грудной клетки на вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе врач оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпация нижнего края печени производится обычно на уровне правой среднеключичной линии. При выраженном асците применяют толчкообразную баллотирующую пальпацию. Сомкнутыми II, II
I, IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги до ощущения плотного тела - печени. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т.е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»). Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Если размеры печени не изменены, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы вниз, говорит об опущении печени. При увеличении печени вниз смещается только нижняя ее граница. Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) встречается довольно редко, например, при эхинококкозе, метеоризме, беременности.

Помимо размеров оценивают характеристики края печени: гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации.

В норме край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Повышение плотности печени возникает при циррозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Болезненность наблюдается при воспалительном процессе или растяжении капсулы (например, застойная печень).

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, он определяется при его увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т.д.) или утолщении его стенок.

Пальпация желчного пузыря производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже при увеличении печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Симптомы патологии желчного пузыря

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде округлого образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Существуют симптомы патологии желчного пузыря, которые определяются физикальными методами исследования.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом продолжительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок, которые становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии конкрементов.

Пальпация желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидной формы образования возможна при обтурации желчного протока (например, камнем или при эмпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье-Терье). Патологические симптомы, возникающие при заболеваниях желчного пузыря:

• симптом Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге в области проекции желчного пузыря);
• симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
• симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха);
• симптом Образцова-Мерфи (возникновение или усиление боли на вдохе после медленного и глубокого погружения кисти в брюшную полость в области правого подреберья на выдохе).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках. Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром ладони или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX- XI грудных позвонков. Определяется также положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется.

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти - левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).

На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные - располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.

При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом", врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.

Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.

Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.

Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).

Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен - гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю - перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.

Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.

Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).

Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:

• симптом Василенко - болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
• симптом Грекова-Ортнера - боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
• симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).

Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости