Эктопия устья мочеточника. Причины эктопии устья мочеточника
Нередко врачами наблюдается такая аномалия, при которой устье мочеточника расположено нетипично. Патология именуется эктопией устьев мочеточника. Наблюдается внутрипузырное или внепузырное расположение. В первом случае возможно развитие пиелонефрита, а при внепузырном расположении у человека подтекает урина после мочеиспускания. Эктопия нуждается в своевременной диагностике с помощью ультразвукового исследования и других процедур. Эктопия имеет несколько видов, каждый из которых подразумевает особое лечение.
Общая информация
Эктопия мочеточника связана с аномальным расположением устьев внутреннего органа, которые могут располагаться во внепузырной или внутрипузырной области. В таком случае устье нередко включено в матку, влагалище, уретру или другие рядом расположенные органы. Зачастую вместе с эктопией устья мочеточника выявляется удвоение органа и лоханки. В редких случаях наблюдается эктопия основного или солитарного мочеточника. Как правило, медики наблюдают эктопированный мочеточник, который соединен с лоханкой, расположенной вверху.
Такое явление имеет врожденный характер, и дает о себе знать через короткое время после рождения. Патология преимущественно диагностируется у представительниц слабого пола, у мужчин отклонение встречается крайне редко. Таким образом, патологический процесс по-разному проявляется у обеих полов и имеет отличия по месту локализации.
Разновидности
Есть несколько классификаций патологического процесса, при которых будет отличаться симптоматика и лечение. Учитывая локализацию устья внутреннего органа, эктопия бывает кишечной, маточной, влагалищной, гименальной, вестибулярной или парауретральной. Патология может иметь односторонний или двусторонний характер. В первом случае поражается один внутренний орган. При двусторонней патологии повреждается две почки. Симптоматика будет проявляться в зависимости от вида аномального явления. Лечение зависит и от разновидности, и от степени протекания заболевания. Различают и такие формы эктопии:
- внутрипузырная;
- внепузырная.
При внутрипузырной эктопии мочеточник располагается в нетипичном месте мочевика. В таком случае у пациента развивается уретерогидронефроз или пиелонефрит. Если диагностирована внепузырная эктопия устья мочеточника, то у мужчин выводящий проток входит в задний мочеиспускательный канал, семенной бугорок или пузырьки. Нередко устья присоединяются к предстательной железе или семявыводящему протоку. У женщин устья мочеточника присоединяются к влагалищу, телу матки, мочеиспускательному каналу или шейке матки. При таком отклонении у больного фиксируется подтекание урины, но процесс мочевыведения не нарушается.
Основные причины
Развивается патология, как правило, при внутриутробном формировании плода. Мочеточник и вся мочевыводящая система формируется на 3-8-й неделях беременности. Из-за соматических болезней женщины или под воздействием лекарственных препаратов во время беременности, в процессе формирования происходят аномалии, которые влияют на нормальное развитие системы. В некоторых случаях роль играет наследственный фактор. В результате мочеточниковые устья не присоединяются к мочевому пузырю, а остаются присоединенными к первичной почке. Таким образом, провоцируется эктопия мочеточников.
Затем происходит формирование влагалища, матки и труб (у девочек), при котором устья располагаются в одном из этих органов. Порой устья заходят в мочеиспускательный канал или шейку пузыря. Как правило, у женщин устья мочеточника расположены за мочевой системой, что приводит к подтеканию урины. В мужском организме при формировании придатков яичек, семенных пузырьков, семявыносящего протока мочеточниковые трубы присоединяются к одной из этих структур. Но из-за того, что у мужчины анатомически отличается мочевыводящая система, у них не происходит подтекания урины. Нередко у обеих полов наблюдается патология вместе с другими почечными патологиями, а именно с поликистозом, уретероцеле, удвоением внутренних органов и другими.
Разница эктопии устьев мочеточника у мужчин и женщин
Медиками замечено, что данная проблема в 3-4 раза чаще диагностируется у представительниц слабого пола. Если мужчина и сталкивается с отклонением, обычно такая аномалия - самостоятельная (первичная). При поражении женского организма диагностируется одновременно эктопия и удвоенный мочеточник. Для женщины характерно подтекание урины, а у мужчин такой признак не наблюдается, поэтому они не всегда обращаются за помощью. Этот факт объясняется различной структурой мочевыделительной системы. В женском организме отверстие внутреннего органа расположено ниже сфинктера уретры, поэтому урина вытекает. У большинства мужчин устья внутреннего органа впадают в предстательную железу, а крайне редко встречается эктопия с выходом в семявыбрасывающий проток. У представительниц слабого пола патологический процесс происходит в уретру, а у меньшей части устья мочеточника располагаются в матке.
Симптоматика
Самый верный признак патологического процесса у девушек и женщин является выделение урины, которое сложно контролировать. Но при этом не наблюдается нарушения при мочеиспускании. Особенно часто урина выделяется при интенсивных физических нагрузках, во время смены положения или при передвижении. Нередко пациента жалуется на такие симптомы, которые указывают на эктопию устьев мочеточника:
- выделения из влагалища;
- воспалительные процессы во внутреннем половом органе;
- болезненные ощущения в области живота;
- поясничные боли;
- воспаление эпителиального покрова промежности.
У представителей сильного пола отмечается пиелонефрит, который имеет свойство рецидивировать. Пациент жалуется на боли тупого характера в поясничном отделе и животе. Нередко наблюдаются гнойные выделения в процессе мочеиспускания. Процесс выведения урины учащается. Если устье впадает в придатки яичка, то возникает воспалительный процесс этого органа и проявляется характерная для патологии симптоматика. В некоторых случаях беспокоит неопределенная боль, которая локализуется в малом тазу и промежности. При длительном течении патология приводит к бесплодию и нарушенной эякуляции. Патология сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, на фоне которого возникает гидронефроз.
Нередко на фоне эктопии правого или левого мочеточника возникают различные инфекционные поражения мочевыводящей системы. В большинстве случае эктопия устьев сопровождается уретероцеле, при которой происходит закупорка мочеточников, что приводит к застою урины. Если патологию своевременно не выявить и не заняться лечением, то развивается почечная недостаточность со всеми вытекающими симптомами.
Диагностика
При эктопии устьев мочеточника необходима комплексная диагностика, заключающаяся в инструментальных и лабораторных исследованиях. В первую очередь врач интересуется присутствующими симптомами, которые наблюдаются у больного. Затем производится осмотр пациента, после чего назначаются диагностические мероприятия. В первую очередь следует пройти ультразвуковую диагностику почек и органов мочевыводящей системы.
Эффективными диагностическими методами являются уретроскопия и цистоскопия. При цистоскопии возможно выяснить патологию, при которой устья дополнительного мочеточника не обнаруживаются в мочевом треугольнике. Уретроскопия позволяет определить эктопию устья и его степень. В большинстве случаев больной проходит экскреторную урографию, выявляющую удвоенную почку или мочеточник. С помощью восходящей уретрографии определяют, в каком месте нарушен мочеточник.
Для постановки диагноза применяют цветную пробу с помощью индигокармина, который вводят в пузырь через катетер. Если урина подтекает через катетер, то это указывает на эктопию. С помощью компьютерной томографии выясняют месторасположение дисфункционирующей почки. Применяя микционную цистоуретрографию можно выяснить место присоединения мочеточника к мочевому пузырю. Метод определяет наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Немаловажными являются лабораторные методы диагностики, особенно когда имеется подозрение на пиелонефрит. В таком случае общий анализ крови укажет на значительное присутствие лейкоцитов и бактерий. Назначают бактериологический посев, чтобы определить возбудителя инфекционного поражения. Еще одним методом исследования инфекционного травмирования является мазок из мочеиспускательного канала.
Основные методы лечения
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое возможно двумя путями. Исходя из сложности и степени заболевания пациенту проводят операцию, при которой сохраняют внутренний орган или удаляют полностью. Если почечная функция не нарушена, то прибегают к пересадке мочеточника в мочевой пузырь. Данная процедура в медицине именуется уретероцистоанастомозом.
Если у пациента обнаружен удвоенный мочеточник, то назначается оперативное вмешательство под названием уретероуретероанастамоз.
Во время процедуры налаживают межмочеточниковые и лоханочно-мочеточниковые соединения. Мочеточник, в котором произошла эктопия устья, удаляют, а часть почки оставляют. У парней при внепузырной патологии быстро теряется почечная функция, поэтому проводится срочное оперативное вмешательство, при котором удаляют орган.
Когда у больного наблюдается сниженная естественная функция половины почки, тогда проводят геминефрэктомию или уретерэктомию. В первом случае удаляют верхнюю часть почки, а во втором производиться удаление мочеточника. При полной потери почечной функции, больному показана экстренная нефрэктомия с последующим удалением поврежденного органа.
Послеоперационный период и осложнения
После проведения оперативного вмешательства больному показана повторная радиография, ультразвуковая диагностика и микционная цистоуретрография. Эти исследования важны, чтобы исключить присутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и закупорки мочеточника. Если у больного имелся гидронефроз, то после оперативного вмешательства он может сохраняться на протяжении нескольких лет. Рекомендуется контролироваться артериальную гипертензию и протеинурию пациентам, у которых имелась дисплазия почек.
Если своевременно не обнаружить отклонение, то возможны различные осложнения, которые сложно или невозможно вылечить. После операции возможно инфекционное поражение мочевыводящих путей. Нередко сохраняется гематурия, что не является нормой. На поздней послеоперационной стадии возможны такие осложнения, как возникновение рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочеточника. В редких случаях у пациента наблюдается деваскуляризация нижнего отдела почки после проведения частичной нефрэктомии.
Мочеточники - трубы, которые обычно несут мочу от почек до мочевого пузыря. Каждый мочеточник заканчивается в определенной части мочевого пузыря, который собирает мочу и в конечном счете выводит ее через уретру. Эктопические мочеточники заканчиваются в неправильном месте, поэтому моча сочится из уретры постоянно или периодически, в зависимости от того, где заканчивается эктопический мочеточник. Собаки с эктопией мочеточников рождаются с этим нарушением; это - развивающийся дефект, который, вероятно, является наследственным. У самок вероятность родиться с эктопическими мочеточниками выше чем у самцов. Трудно сказать, насколько это нарушение дискомфортно для собаки. Они даже могут не знать, что что-то неправильно. Иногда, однако, из-за этого анатомического дефекта возникает жжение при мочеиспускании и инфекции мочевых путей, что вызывает у собаки большой дискомфорт.
Причины
У определенных пород есть предрасположенность к рождению с эктопическими мочеточниками. К ним относятся: золотистый ретривер, бульдог, скай-терьер, лабрадор ретривер, сибирский хаски, вест-хайленд-уайт-терьер, миниатюрный пудель, той-пудель, фокстерьер, ньюфаундленд. У сук вероятность гораздо выше, чем у кобелей.
Распространение патологии позволяет утверждать, что дефект имеет генетический компонент, а не образуется случайно во время перинатального развития. К сожалению, тип наследования не определен. Суки с эктопическими мочеточниками могут родить помет, в котором ни один из щенков не имеет данного дефекта - или, по крайней мере, ни один из них не показывает периодического или постоянного недержания, связанного с этой патологией. Недостаток витаминов у сук во время беременности также может приводить к развитию эктопических мочеточников у щенков.
Симптомы
Симптомы могут варьироваться от средних до тяжелых. У самцов данное заболевание может протекать бессимптомно и часто диагностируется уже в зрелом возрасте. Считается, что это происходит из-за более сильного контроля уретрального сфинктера у кобелей, что позволяет им скрывать капающую мочу в молодом возрасте.
Собаки с одним эктопическим мочеточником могут продолжать писать, как обычно.
В большинстве случаев эктопия мочеточников идентифицируется к возрасту 6 месяцев.
Когда есть клинические признаки эктопии мочеточников, владельцы могут заметить следующее:
- Недержание мочи (периодическое или постоянное; обычно означает двустороннюю патологию).
- Постоянное подтекание мочи (особенно у молодых животных).
- Влажность вокруг наружных половых органов.
- Мутная моча (пиурия).
- Неприятный запах от мочи (при инфекции мочевыводящих путей).
- Краснота, воспаление и раздражение кожи вокруг вульвы и влагалища у сук.
Трудно сказать, как данное состояние влияет на жизнь собаки. Возможно, что она вообще не будет знать о наличии патологии. Однако, если возникнет жжение при мочеиспускании или инфекция мочеполовых путей, то собака будет испытывать весьма значительный дискомфорт пока не будет произведено хирургическое вмешательство.
Диагностика
Для правильного диагноза необходим детальный сбор анамнеза и клинический осмотр . Также на начальном этапе обычно берутся анализы мочи и крови . Если у собаки нет параллельной почечной инфекции, инфекции мочевого пузыря или другой болезни мочевых путей, результаты этих предварительных анализов должны быть нормальными. Моча может дополнительно исследоваться, чтобы исключить бактериальную инфекцию , которая, к сожалению, весьма распространена у собак с эктопией мочеточников. Для взятия образца мочи для исследования чувствительности бактерий к антибиотикам применяют цистоцентез. Это - довольно безопасная процедура, при которой стерильная игла вводится через брюшную стенку собаки в мочевой пузырь, и при помощи шприца извлекаетя необходимое количество мочи. Таким образом, вероятность случайного загрязнения образца мочи сводится к минимуму.
Более детальное исследование может включать в себя ультразвуковое исследование , чтобы оценить анатомическую целостность структур мочевых путей. При квалифицированном исполнении, эта процедура позволяет довольно точно поставить диагноз “эктопия мочеточников”.
Прогноз
Этот порок развития возникает вследствие того, что уретральный зачаток отходит от мезанефрального протока более краниально. В этих условиях создаются большие возможности для уретерального зачатка мигрировать вместе с элементами вольфова протока и оканчиваться каудальнее места, где нормально локализуется развивающийся мочеточник. Эта концепция объясняет патогенез эктопии устья в уретру, семенные пузырьки, семявыбрасывающий и семявыносящий протоки, но не указывает на причину эктопии устья мочеточника во влагалище, матку, широкую связку.Классификация . Выделяют две группы эктопий мочеточника. Устье мочеточника открывается в производные уретерогениталыюго синуса (шеечно-пузырная эктопия, уретральная эктопия и парауретральная - вестибулярная); устье мочеточника открывается в производные парамезонефральных протоков и кишечной трубки (влагалищная эктопия, маточная эктопия, кишечная эктопия).
У девочек эктопическое устье мочеточника чаще располагается в вульве, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала (в области преддверия влагалища), у мальчиков - в задней уретре, предстательной железе, в семенном пузырьке и семявыносящем протоке, а также в прямой кишке.
Симптомы эктопии устья мочеточника .
Характерным клиническим симптомом эктопии устья мочеточника является сочетание нормального акта мочеиспускания с постоянным недержанием мочи. Казалось бы, несмотря на простоту диагностики эктопии устья мочеточника, дети с этим пороком развития долго и безрезультатно лечатся у педиатров и невропатологов. Постоянное недержание мочи вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер. При исследовании больного выясняют место постоянного подтекания мочи. Ребенка укладывают на гинекологическое кресло с широко разведенными ногами, при тщательном и подчас долгом осмотре наружных половых органов удается установить место подтекания (уретра, влагалище, промежность).
Диагностика заболевания . В трудных для диагностики случаях выполняют внутривенную индигокармииную пробу: во влагалище вводят тампон, при окрашивании его проводят болсс тщательный осмотр влагалища. Обнаруженное эктопироваппос устье необходимо катетеризировать. Производят ретроградную пиелографию и определяют аномалию развития. Посредством цистоскопии устанавливают число устьев мочеточника с каждой стороны. Наибольшие трудности возникают при эктопии в шеечной области. В подобных случаях необходимо тщательно осмотреть шейку пузыря. Нередко клиническое обследование позволяет установить только предположительный диагноз.
Чтобы определить объем операции, необходима экскреторная урография, которая позволяет выявить функцию верхнего сегмента почки, наличие удвоения мочевых путей, асимметрию чашечек с обеих сторон. При выраженной потере функции верхнего сегмента показана отсроченная урография. На микционной цистоуретрограмме часто выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для уточнения функции каждого сегмента почки целесообразно проведение радиоизотопного их исследования.
Следует учесть, что в ряде случаев экскреторная урография не даст возможности судить о взаимоотношениях эктопированного устья мочеточника с почкой. Это связано с тем, что почка, к которой относится эктопированный мочеточник, часто недоразвита, поэтому плохо контрастируется. В трудных случаях (при условии функционирования почки) внутривенное введение индигокармина помогает по месту его выделения определить топографию устьев мочеточника.
Наибольшие трудности возникают при сочетании эктопии устья мочеточника и недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В подобных случаях показано исследование функции сфинктера. У некоторых детей при эктопированном устье отсутствует недержание мочи, что связано с локализацией устья в области сфинктера шейки или со значительным нарушением функции почки. Мочи выделяется мало, она собирается в расширенном тазовом сегменте эктопированного мочеточника. У таких больных лишь при физическом напряжении и в положении стоя периодически отмечается недержание мочи, которое порой рассматривается как стрессовое недержание. Этот симптом отсутствует при эктопии в задний отдел уретры, прямую кишку, семенной пузырек и семявыносящий проток, о чем нужно помнить.
Лечение эктопии устья мочеточника . Выбор вида вмешательства обусловлен наличием эктопированного устья мочеточника единственной или удвоенной почки (при наличии контралатеральной почки), степенью нарушения функции этой почки и локализацией эктопии. При диагностировании эктопированного устья единственной хорошо функционирующей почки показан уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике, при удвоенной почке с сохранением функции обоих сегментов - пиелоуретеро- или уретероуретероанастомоз. При гибели сегмента с эктопированным устьем выполняют геминефрэктомию с резекцией мочеточника.
При выявлении эктопированного устья мочеточника в семенной пузырек показана резекция кистовидного расширения, семенного бугорка и наложение уретероцистоанастомоза. Значительные трудности возникают при ликвидации эктопированного устья в области наружного сфинктера. В этих наблюдениях необходимо проявить максимальную техническую осторожность.
Дискуссию вызывает вопрос о целесообразности при оперативном вмешательстве выделения дистопированного отдела мочеточника, проходящего через толщу стенки мочевого пузыря. Есть ли в этом необходимость? Одни авторы стремятся выделить мочеточник до уровня локализации эктопированного устья в области шейки мочевого пузыря или наружного сфинктера, другие являются противниками такой тактики и ограничиваются резекцией мочеточника на уровне вхождения его в стенку мочевого пузыря. По-видимому, предпочтение должно отдаваться последней тактике, позволяющей провести операцию с минимальной травматизацией стенки мочевого пузыря.
Ветеринария – профессия довольно увлекательная. Врачам нередко приходится разбираться с тем, как и отчего лечить очередного четвероногого пациента. Но, как правило, все случаи довольно стандартны. Бывает, что о каких-то недугах специалист знает только из книг, ни разу не встречаясь с ними на практике. Вот, к примеру, эктопия мочеточников у собаки. Редчайшая патология, но уж если собаке не повезло ей страдать…
Прежде немного расскажем о нормальной собачьей анатомии. Итак, есть почки, которые фильтруют кровь и выдают мочу. Она идет по мочеточникам в мочевой пузырь, а уж оттуда выводится в уретру. Последний этап – сознательный, то есть животное может управлять актом мочеиспускания.
Так в чем суть эктопии мочеточников? Все дело в том, что при этой патологии мочеточники впадают напрямую в уретру, минуя мочевой пузырь. И что из этого следует? Все просто – моча, едва успевая синтезироваться в почках, тут же вытекает во внешнюю среду. Животное не может управлять этим процессом, а потому постоянно ходит… мокрым, испускающим едкий дух аммиака. Как правило, заболевание начинает ярко проявляться еще с трехнедельного возраста (у сук). У кобелей патология может оставаться необнаруженной значительно дольше.
Но запах – далеко не самое неприятное. Проблема в том, что моча, постоянно вытекающая из наружных половых органов, попросту разъедает кожу, из-за нее у собаки массово выпадает шерсть с «задних регионов». Подобное безобразие значительно повышает риск развития многих инфекционных заболеваний, в том числе эндометрита, цистита, вагинита и прочих. Так как болезнь эта встречается и у кобелей, проблем у них не меньше, вплоть до орхита, эпидидимита, баланопостита. Самки и самцы, страдающие от этого заболевания, очень часто становятся бесплодными.
Читайте также: Пневмония у собак - признаки, диагностика и лечение воспаления лёгких
Заметим, что практически у всех больных животных наблюдается гематурия. Связано это с тем, что слизистая влагалища и прилегающих органов постоянно раздражается, в связи с чем на ней появляются язвы и эрозии. Оттуда в мочу и попадает кровь. Так как естественные выделения организма весьма агрессивны с химической точки зрения, состояние слизистой неуклонно ухудшается, в связи с чем кровь может обнаруживаться в моче постоянно.
Заболевание наследственное! Имеются особо предрасположенные породы. К ним относятся: хаски, лабрадоры, золотистые ретриверы, ньюфаундленды, английские бульдоги, корги и все разновидности пуделей. Заводчики сообщают, что патология практически во всех случаях обнаруживается у однопометных животных. Несмотря на столь яркие подтверждения наследственной теории, в настоящее время ген, который отвечает за передачу этой болезни, не найден.
Важно! профессиональные заводчики и ветеринары советуют исключать таких животных из процесса воспроизводства вне зависимости от их племенной ценности. К сожалению, этому правилу следуют далеко не все.
Диагностирование
Как проводится диагностика эктопии мочеточников у собаки? Диагноз вполне реально поставить по совокупности клинических признаков. Мы уже говорили, что первичные симптомы проявляются в самом раннем возрасте, так что особенных сложностей при этом не предвидится. Но все же есть определенные анализы, которые весьма желательно провести в любом случае.
Обязательно делается анализ мочи и высев ее на питательные среды. Кроме того, показана проверка крови, так как это позволяет выяснить, не осложнилась ли эктопия вторичной инфекцией. Обязательно проведение также рентгенографии и ультразвукового исследования брюшной полости. Очень желательно проведение контрастной рентгеноскопии, так как только этот метод позволяет четко увидеть сами мочеточники. Соответственно, вместе со всеми их патологиями строения.
Читайте также: Власоеды у собак: признаки заболевания и методы лечения
Точная визуализация мочевыводящих путей проводится при помощи уретроскопа (аналогично проверяется также их проходимость). Так можно обнаружить врожденные аномалии мочеточных отверстий, мочевого пузыря, уретры, преддверия влагалища и самого влагалища. Процедура эта весьма ценна в плане подготовки к операции, так как позволяет оценить общую длину мочеточников и серьезность предстоящего оперативного вмешательства.
Терапия
Увы, но единственный выход из сложившейся ситуации - операция . Консервативное (медикаментозное) лечение неэффективно. Помочь может только хирургическое вмешательство. Оно довольно сложное и предусматривает «принудительное» введение мочеточников в мочевой пузырь. Увы, но даже при удачно проведенной операции от побочных эффектов заболевания удается избавиться далеко не во всех случаях.
Ветеринары отмечают, что восстановление сознательного мочеиспускания наблюдается у 50-63% прооперированных собак. Зависимость здесь довольно проста: чем раньше было проведено оперативное вмешательство, тем больше шансов на восстановление этой функции. У остальных животных на протяжении всей оставшейся жизни наблюдаются случаи спорадического недержания мочи. Как правило, сделать с этим уже ничего нельзя.
Но это относится лишь к классическим схемам хирургии. В последние несколько лет были разработаны перспективные методики проведения оперативного вмешательства при эктопии мочеточников, при которых хирург проводит восстановление мышечных структур. Если все пройдет успешно, то шансы на полное восстановление нормального процесса мочеиспускания повышаются до 70-86%. Как и в прошлом случае, огромное значение имеет возраст оперируемого животного. Чем раньше (но не ранее полугодовалого возраста) была проведена операция, тем лучше для собаки.
– это врожденная аномалия топографии мочеточника, заключающаяся в нетипичном внутрипузырном или внепузырном расположении его устья. При внепузырной эктопии отмечается непроизвольное подтекание мочи на фоне сохранного мочеиспускания; внутрипузырные виды аномалии сопровождаются развитием пиелонефрита и уретерогидронефроза. Диагностика может включать проведение УЗИ, цистоскопии и уретроскопии, экскреторной урографии, цистографии, уретеропиелографии, почечной ангиографии, гинекологического осмотра у женщин, ректороманоскопии. При сохранной функции почки проводится наложение уретероуретероанастомоза или уретеропиелоанастомоза. При утрате функции почки показана частичная или тотальная нефроуретерэктомия.
Общие сведения
При эктопии мочеточника его устье может открываться дистальнее угла треугольника Льето либо впадать в соседние органы (уретру, влагалище, матку, кишечник, семенные пузырьки). Патология в большинстве случаев сочетается с полным удвоением мочеточника и лоханки, при этом эктопированным, как правило, является мочеточник, соединяющийся с верхней лоханкой. Реже встречается неправильное расположение основания солитарного или основного мочеточника. Эктопия устья – врожденная аномалия мочеточника , которая проявляет себя уже в детском возрасте. В практической урологии данный порок развития в 4 раза чаще выявляется у девочек, чем у мальчиков.
Причины
Развитие урогенитальной системы в процессе эмбриогенеза происходит между 3-ей и 8-ой неделями гестации. Первоначально зачатки мочеточников формируются из мезодермальных протоков проксимальнее области своего будущего расположения. Постепенно они мигрируют книзу для впадения в заднюю стенку мочевого пузыря в типичном месте. Под влиянием тератогенов (соматических заболеваний беременной, профессиональных вредностей, приема лекарств, наследственных факторов и прочих неблагоприятных воздействий) устья мочеточников своевременно не имплантируются в мочевой пузырь, оставаясь в зачатках мезонефрального протока.
В дальнейшем из парамезонефральных протоков у девочек формируются влагалище, матка и маточные трубы, поэтому мочеточник оказывается открывающимся в одну из этих структур, или дериваты урогенитального синуса – мочевой пузырь латеральнее треугольника Льето, уретру, шейку мочевого пузыря, парауретральную область. Все варианты эктопии у женщин обнаруживаются либо вне мочевой системы, либо ниже уровня наружного сфинктера мочевого пузыря, что клинически проявляется капельным подтеканием мочи.
Из мезонефральных зачатков у мужчин развиваются придатки яичек, семенные пузырьки и семявыносящий проток, а эктопированный мочеточник, как правило, открывается в данные структуры. Однако, поскольку указанные анатомические образования располагаются проксимальнее наружного жома мочевого пузыря, эктопия мочеточника у мужчин никогда не сопровождается недержанием мочи. Патология часто сочетается с удвоением почки и мочеточника, уретероцеле , дистопией почки , гипоплазией и поликистозом почек и др. врожденными аномалиями.
Классификация
Эктопия основания мочеточника может быть односторонней или двусторонней, интравезикальной (внутрипузырной) или экстравезикальной (внепузырной). Внутрипузырно-эктопированный мочеточник открывается в нетипичном месте мочевого пузыря. Внепузырно-эктопированный мочеточник у женщин может впадать в преддверие влагалища, уретру, влагалище, шейку или тело матки; у мужчин – в заднюю уретру, семенные пузырьки, семенной бугорок, семявыносящий проток, простату или придаток яичка.
В зависимости от локализации устья мочеточника различают шеечно-пузырную, уретральную, парауретральную (вестибулярную), гименальную, влагалищную, маточную, кишечную и другие виды эктопии. Разновидность патологии обусловливает особенности клинических проявлений, диагностики и лечебной тактики при данном пороке.
Симптомы
Патогномоничным признаком внепузырной эктопии основания мочеточника у девочек и женщин служит постоянное неконтролируемое капельное выделение мочи при сохранном нормальном акте мочеиспускания. Усиление непроизвольного выделения мочи наблюдается при движениях, смене положения тела, физической активности. Кроме этого, могут отмечаться выделения из половых путей, явления вульвита и кольпита , боли в животе и пояснице, воспаление кожи промежности ввиду постоянного контакта с мочой (мочевой дерматит).
У мальчиков и мужчин эктопия в простатическую уретру проявляется рецидивирующими пиелонефритами , тупыми болями в пояснице и животе, пиурией, ургентными позывами и учащенным мочеиспусканием. При впадении эктопированного мочеточника в придаток яичка может развиваться клиника эпидидимита . Также для заболевания у мужчин характерны боли неопределенного характера в промежности и области таза, дискомфорт при эякуляции, запоры, бесплодие , асимметрия мошонки или живота, пальпируемое образование в животе или поясничной области. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловливает постепенное развитие гидронефроза .
Диагностика
Обследование при подозрении на эктопию основания мочеточника включает сбор жалоб, осмотр пациента, проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, уретроскопии и цистоскопии , экскреторной урографии, цистографии , восходящей уретрографии . Для выявления осложнений и оценки функционирования почек требуется проведение сцинтиграфии , почечной ангиографии , КТ, МРТ. Комплексное эхографическое, эндоскопическое, рентгенологическое обследование мочевой системы позволяет обнаружить анатомические аномалии почек и мочеточников – дистопию, удвоение, эктопию; оценить состояние чашечно-лоханочной системы.
Парауретральная эктопия хорошо доступна наружному осмотру и не представляет сложностей в диагностике. Влагалищное расположение устья у женщин может быть обнаружено при гинекологическом исследовании и кольпоскопии с выполнением катетеризации эктопированного мочеточника. Сложнее диагностируется маточная эктопия, требующая проведения УЗИ органов малого таза, гистероскопии, иногда – диагностической лапароскопии .
У мужчин обязательным является пальцевое обследование прямой кишки и выполнение уретроскопии. Редкие случаи кишечного расположения основания мочеточника могут быть выявлены при ректороманоскопии . Лабораторные данные при эктопии устья характеризуются типичным для пиелонефрита обнаружением в общем анализе мочи лейкоцитов и бактерий. Для идентификации возбудителей, поддерживающих воспаление, проводится бактериологическое исследование мочи и мазка из уретры.
Лечение эктопии устья мочеточника
Лечение оперативное, включающее два принципиально различных подхода – органосохраняющий или органоудаляющий. При сохранных функциональных характеристиках почки может быть предпринята имплантация эктопированного мочеточника в мочевой пузырь – уретероцистоанастомоз . В случае удвоения мочеточников хорошие результаты дает наложение лоханочномочеточниковых и межмочеточниковых анастомозов – уретеропиелоанастомоза и уретероуретероанастамоза . При данных вмешательствах добавочный мочеточник, имеющий эктопию устья, удаляется, а та часть почки, которую он дренировал, сохраняется.
При внепузырной эктопии у мужчин почка довольно быстро теряет способность нормально функционировать, поэтому часто приходится прибегать к органоудаляющим вмешательствам. В случае снижения функции одной половины почки показана геминефрэктомия с уретерэктомией. При полной утрате функций почки проводится нефрэктомия .
Прогноз и профилактика
При своевременном начале лечения и отсутствии осложнений прогноз обычно благоприятный. В раннем послеоперационном периоде возможно присоединение инфекций мочевыводящих путей, длительно сохраняющаяся гематурия. У мужчин после геминефрэктомии в редких случаях наблюдаются нарушения кровоснабжения почки, требующие полного удаления органа. Пациентам обоих полов показано наблюдение врача-уролога , контроль артериального давления, периодическая сдача анализов для исключения протеинурии. Профилактические мероприятия предусматривают исключение тератогенных влияний.
Загрузка...
