Ювенильные маточные кровотечения в пубертатный период. Маточные кровотечения у девочек. Причины метроррагий у девочек

Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета ), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы ). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.

Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.

Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.

В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).

Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).

Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.

Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.

Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.

Пищевод Баррета - Наблюдение и лечение

В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.

Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..

Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).

Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.

Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.

Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.

Хирургическое лечение пищевода Баррета

Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.

Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.

Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.

Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.

Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.

Эндоскопическая абляция

Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.

Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.

Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.

Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии

При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).

У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.

Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.

Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.

Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода

Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).

Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.

Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.

Выделяют предраковые заболевания органов пищеварения (или предраковые состояния), при которых в значительной мере увеличивается риск развития рака. Также выделяют предраковые изменения (кишечная метаплазия и дисплазия в слизистой оболочке желудка, толстой кишки), при которой рак может развиваться с высокой вероятностью. Нелеченные и/или прогрессирующие предраковые болезни органов пищеварения - предраковые состояния, а также предраковые изменения представляют собой большой риск в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.

Нормальная слизистая Злокачественная опухоль тонкой кишки

I. Предраковые заболевания (болезни) органов пищеварения
или предраковые состояния

1. Предраковые заболевания пищевода : состояние после ожога щелочью, пишевод Барретта () , ахалазия кардии, синдром Пламмера - Винсона.
2. Предраковые заболевания желудка: , хронический атрофический гастрит (риск развития рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения - ; кишечная метаплазия желудка - ); хронический гастрит типа В (с наличием пилорических хеликобактерий - Helicobakter pylori ), ксантомы желудка (), синдром Пейтца-Эгереса, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), состояние после резекции желудка.
3. Предраковые заболевания толстой кишки :

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4

Рис. 1 Гастроскопия. Атрофический гастрит (при эндокопии)
Рис. 2 Аденома на ножке толстой кишки (при эндокопии)
Рис. 3 Аденоматозный полипоз - семейный (при эндокопии)
Рис. 4 Аденома желудка (при гистологическом исследовании биоптата)

аденомы - аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, ворсинчатые аденомы, синдром Пейтца-Эгереса, "участки вдавлений" на слизистой оболочке, синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный юношеский полипоз, наследственный синдром плоских аденом, синдром Мюра-Торре, синдром Кронхайта-Кинада, семейный анамнез по колоректальному раку, состояние после резекции толстой кишки по поводу рака. Следует отметить, что около 85% всех колоректальных раков развиваются из бессимптомных аденоматозных полипов, обнаруживаемых у 40% и более лиц старше 50 лет. Полагают, что при величине аденоматозного полипа более 2 см риск малигнизации составляет 50%, а при ворсинчатой аденоме размером более 1см - 30%. Период трансформации начинающегося небольшого полипа в колоректальный рак может длиться от 5 до 20 лет.

4. Предраковые заболевания тонкой кишки: единичные полипы (истинные доброкачественные полипы, липома, доброкачественная аденома, лейомиома) множественные полипы.
5. Предраковые заболевания печени : хронические прогрессирующие гепатиты В и С, циррозы печени любой этиологии. Кисты (одиночные, множественные печеночные кисты). Аденома (часто выявляют у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы).
6. Предраковые заболевания желчного пузыря : аденоматозные полипы (аденомы > 6 мм; конкремент > 30 мм и > 20 лет; плоская дисплазия у лиц с р53, р16, АJPBO;
диффузно-дистрофическая калцификация стенки пузыря (фарфоровый пузырь)
желчного пузыря.
7. Предраковые заболевания поджелудочной железы: хронический прогрессирующий панкреатит (факторы риска: семейный анамнез и генетические расстройства - у родственников первой линии риск развития рака увеличивается в 2,5 - 5,3 раза; курение; сопутствующий сахарный диабет - риск рака в 1, 82 раза; профессиональные причины: никель и никелевые смеси - в 1,9 раза; гормональные факторы; инфекция H. рylori; частое употребление красного мяса; употребление сахара; ожирение и снижение физической активности), панкреатические кистозные повреждения.

II. Предраковые изменения в органах пищеварения

С учетом сведений литературы выделяют следующие предраковые изменения в органах пищеварения (по данным гистологического изучения взятых биоптатов слизистой оболочки при эндоскопии органов пищеварения):
- хронический эзофагит с метаплазией, дисплазией
- хронический гастрит с метаплазией, дисплазией
- хронический колит с метаплазией, дисплазией

Обнаружение дисплазии печеночных клеток в извлеченных биоптатах печени представляет собой маркер возможной малигнизации.

Таким образом, п рактическое значение для гастроэнтеролога имеет место выявление у пациента не только предраковых заболеваний, но и предраковых изменений (состояний) по данным гистологического изучения биопсийного материала слизистой оболочки пищевода, желудка, толстой кишки, а также биоптатов печени, поджелудочной железы, что должно приводить к адекватным мерам по предупреждению развития рака.

Диагностика предраковых заболеваний органов пищеварения (пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа):
1. Пищевод
Жалобы:
- изжога (часто) и/или горечь во рту
Диагностика:
- эндоскопия ()
- рентгеноскопия
- возможность выявления метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки пищевода
- выявление Нр-pylori
-
2. Желудок
Жалобы:
- отрыжка тухлым
- снижение аппетита и массы тела
Диагностика:
- онкомаркеры крови рака желудка (исключить)
- рентгеноскопия
- эндоскопия (ЭФГДС)
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка (видеоролик)
- выявление Нр-pylori
-
3. Толстая кишка
Жалобы:
- нарушение стула (диарея, запоры)
- вздутия живота
- боли в животе (в любое время суток)
Диагностика:
- ирригоскопия
- компьютерная томография
- капсульная эндоскопия
- колоноскопия ( № 1, 2, 4, 6, 7)
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки толстой кишки
-
4. Тонкая кишка
Жалобы:
- редко - кровотечения (слабость, черный или дегтеобразный стул), инвагинация (боли)
Диагностика:
- видеокапсульная эндоскопия
- рентгеноскопия
- балонная или спиральная энтероскопия с биопсией или субоперационно
-
5. Желчный пузырь
Жалобы:
- боли в правом подреберье после еды (чаще)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ желчного пузыря
-
6. Печень
Жалобы:
- утомляемость, слабость
- тяжесть и/или боли в правом подреберье
- желтушный синдром и/или кожный зуд
- похудание
- нарушение ритма сна
- увеличение живота (асцит)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ и/или МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия пищевода и желудка (исключить или подтвердить варикозное расширение вен пищевода)
- анализы крови (печеночные пробы, маркеры вирусных и иных гепатитов, альфафетопротеин - исключить
-
7. Поджелудочная железа
Жалобы (симптомы и синдромы, они не специфичны):
- боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи
- тошнота или рвота
- аппетит понижен или отсутствует (обычно, объясняется боязнью кушать из-за появления болей)
- повышенная утомляемость
- атаки панкреатита с болевым синдромом
- прогрессирование внешней секреторной недостаточности поджелудочной железы
- появление признаков сахарного диабета
- желтушный синдром (иктеричность склер, желтушность кожи)
-
Анамнез (факторы риска развития рака поджелудочной железы: возраст старше 50 лет принадлежность к негроидной расе, мужчины, прогрессирующий хронический панкреатит с трансформацией в 14-16 раз чаще чем в общей популяции, наследственный панкреатит с трансформацией в 40% случаев, сахарный диабет, гестационный диабет, табакокурение, профессиональный контакт с канцерогенами, ожирение)
Данные объективного исследования:
- пониженное питание (дефицит массы тела)
- бледность кожи лица
- болезненность в проекции поджелудочной железы т (головка, тело, хвост)
Инструментальная диагностика предраковых заболеваний поджелудочной железы (с целью исключения раннего рака):
- УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров головки поджелудочной железы и т.д.)
- компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная холангиография (МРХ), при показаниях
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), при показаниях - для оценки анатомии и состояния желчевыводящих путей без контраста, когда невозможно выполнить ЭРХПГ
- ЭФГДС (эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия), при показаниях
- рентгеноскопия желудка (при показаниях)
- эндосонография - эндоскопическое УЗИ, т.е. эндоскопическая ультрасонография (по информативности близка к ЭРХПГ) при показаниях
- ЭРХПГ (диагностируют опухоли в 80 - 90% случаев) при показаниях
- ангиография (с целью исключения сосудистой инвазии, позволяет выявить опухоль в теле или хвосте ПЖ в 85% случаев) при показаниях
-
Тонкоигольная биопсия поджелудочной железы чрезкожная - при показаниях (под контролем УЗИ или КТ) с целью получения биоптатов для гистологического изучения морфологом
Гистологическое изучение биоптата (биоптатов) поджелудочной железы с целью исключения рака морфологом в лаборатории
Лабораторная диагностика больных с предраковыми заболеваниями поджелудочной железы с определением в крови:
- онкомаркеры (СА 19-9) с увеличением показателей в десятки и сотни раз
- общеклинические (увеличение показателей глюкозы, СОЭ, лейкоцитов, снижение эритроцитов)
- биохимические показатели (ЩФ, ГГТП, билирубин)
- анализы крови (ПЦР на ДНК вируса Эпштейна-Барр, на РНК вируса гепатита С и т.д.)

Лечение лиц с предраковыми заболеваниями и/или изменениями органов пищеварения (проводит подготовленный гастроэнтеролог c возможным участием врача эндоскописта, абдоминального хирурга и/или абдоминального хирурга-онколога):
1. Пищевод:
- изменить образ жизни
- исключить и
-
- медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы и т.д.)
- немедикаментозная терапия
- хирургическое лечение (резекция поврежденного участка слизистой оболочки при эндоскопии и т.д.)
-
2. Желудок:
- или
- исключить алкоголь
- исключить курение
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении Helicobakter pylori - Hp) для эрадикации Нр
- метаболическая терапия лиц с пониженной кислотообразующей функцией желудка
- цитостатики (цитофилы №4 и №13)
- альтернативная терапия с использованием антигомотоксических лекарств (табл., ампулы), только медикаментов из трав (капли, капсулы, ампулы)
- антиоксиданты
- другие виды нехирургического лечения
- хирургическое лечение (при полипах - полипэктомия с выполнением эндоскопии или резекция части желудка при полипе на толстой ножке при показаниях и т.д.)
-
3. Толстая кишка:
- или

- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- антиоксиданты
- употребление кальция и витамина D, фолиевой кислоты (при показаниях)
- биологическая терапия инфликсимаб и т.д.
- хирургическое лечение (при полипах - полипэктомия при показаниях; при полипах меньше 5 мм целесообразно провести их удаление; при семейном аденоматозном полипозе рекомендуют колэктомию или тотальную проктоколэктомию)
- другие способы и методы нехирургического лечения
-
4. Тонкая кишка:
-
- препараты железа (при анемии)
- нивелирование дисбиоза (пробиотики)


-
5. Желчный пузырь:
-
- миотропные спазмолитики
- урсодезоксихолиевая кислота
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение - холецистэктомия (при показаниях)
-
6. Печень:
-
- гепатопротекторы
- энтеросорбенты
- лечение хронических гепатитов и/или циррозов печени различной этиологии
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (резекция аденомы печени и т.д.)
-
7. Поджелудочная железа:
-
- миотропные спазмолитики
- ферментные препараты
- пробиотики
- анальгетики
- ингибиторы протонной помпы
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (при показаниях)
-

Следует помнить , что при выявлении лиц с предраковыми заболеваниями пищевода, желудка, толстой кишки необходимо также провести гистологическое изучение прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки, а при обнаружении (или подтверждении) метаплазии или/и начальной дисплазии (предраковые изменения) вопросами лечения занимается гастроэнтеролог.
При рассмотрении вопроса профилактики рака желудка (в 90% случаев рак желудка ассоциирован с наличием на фоне хронического гастрита) по мнению ряда авторов некардиальный рак желудка вполне может быть предотвращен после своевременной и эффективной антихеликобактерной терапии в 65-85% случаев.
Таким образом, при выявлении на фоне метаплазии и/или начальной дисплазии следует рассмотреть возможность назначения пациенту антихеликобактерной терапии (многолетние данные собственных наблюдений).
Изучен частично вопрос питания. С учетом того, что некоторые продукты питания оказывают в какой то мере разрушающее действие на так называемые «спящие микроопухоли» в слизистой оболочке желудка или толстой кишки, то можно рекомендовать к употреблению пациентам (при отсутствии противопоказаний) красный перец, лук, чеснок, цитрусовые, щавель, салат, рябину, шиповник. Также можно рекомендовать прием пробиотиков курсами в течение 2-3 недель (бифидо - и лакто бактерии), которые защищают организм от токсинов и болезнетворных микроорганизмов и обеспечивают по мнению некоторых авторов до 40% иммунитета (пробиотики содержатся также в цикории, луке, овсянке, яблоках, артишоке) . Некоторые авторы рекомендуют применять антиоксиданты (витамины С, Е), микроэлементы (селен, цинк).

Следует своевременно обращаться к подготовленному в диагностическом и лечебном плане врачу гастроэнтерологу при хронических прогрессирующих заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, гастриты, колиты), обнаружении предраковой патологии или рака органов пищеварения у близких родственников с целью :
- своевременного выявления или исключения у пациентов предраковых заболеваний (и/или слабых, умеренных изменений) органов пищеварения
- своевременного выявления или исключения у пациентов раннего рака (и/или выраженных изменений) органов пищеварения
- назначения и выполнения адекватной терапии (при показаниях)
-

Страница 5 из 25

Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания пищевода
Функциональная «обязанность» пищевода, или, как выражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формально логический, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В частности, доказано, что перистальтические движения пищевода наблюдаются не только в момент принятия пищи или питья, «о и во сне, когда вызываются периодическим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный аппарат, реагирующий на «приятные и неприятные» раздражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступающих с языка, до и от раздражений, идущих со слизистой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызывают спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.
Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Благодаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.
Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установлено, что слизистая оболочка пищевода всасывает не только воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пищеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделению желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.
При анализе статистических данных о распространении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влиянии климата на частоту рака пищевода. Например, данные П. С. Миронова о распространенности рака-пищевода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской области, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пищевода среди населения этих республик, на первый взгляд, свидетельствуют о непосредственном влиянии на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный указанными авторами, показал, что прямого влияния климата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.
Условия быта в Якутской АССР определяются чрезмерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследствие этого в воздухе помещения содержится большое количество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатывается в пищевод. Окись углерода оказывает менее вредное влияние на людей, привыкших дышать носом.
В литературе имеются указания, что наряду с Крайним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики. Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пищевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Туркменской ССР, поражение пищевода занимает первое по частоте место среди различных локализаций рака. Однако в клинике, где работает автор, рак пищевода занимает второе место. «По всей вероятности,- отмечает далее М. Ахмедов,- имеет значение сухой и жаркий климат Туркмении, нарушающий водный обмен». Близкие данные о частоте рака пищевода имеются и по Гурьевской области, граничащей с КараКумами.

Конечно, полагать, что частота рака пищевода непосредственно зависит от нарушений водного обмена в условиях жаркого климата, несколько примитивно. Причиной частоты именно рака пищевода в основном являются дурные бытовые привычки. Например, пищу приготовляют на открытых очагах (без дымопровода). Топливом в пустынях Туркмении служит саксаул, стволы и корни которого содержат большое количество ароматных смол, при сжигании выделяющихся из топлива. Образующиеся при сжигании саксаула угли очень медленно сгорают, поэтому в помещении стоит запах горящего саксаула. Выделяющаяся при этом окись углерода, растворяясь в слюне, заглатывается.
Вопрос о канцерогенном значении табачного дыма много лет обсуждается в литературе. Вскоре после войны в лаборатории, руководимой Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе были проведены работы по экспериментальному подтверждению канцерогенной сущности курения табака. Для эксперимента брали полученную при сжигании табака массу - так называемую табачную смолку, канцерогенность которой убедительно доказана. Опыты Roffo из Буэнос-Айреса о влиянии табака на возникновение рака легкого по своим выводам вполне совпадают с данными Д. Г. Шотадзе. Roffo также полагает, что канцерогенными свойствами обладает не никотин, а табачный деготь - смолка, и что канцерогенные свойства табачной смолки сходны с таковыми дегтя, полученного при сжигании каменного угля. В 1957 г. Л. М. Шабад опубликовал свои экспериментальные данные о бытовых канцерогенах. К ним он относит и образующийся при сгорании табака деготь. Уже 50 папирос, по его данным, дают при сгорании значительное количество 3,4-бензпирена.
Онкологический конгресс в Буэнос-Айресе отнес курение табака к несомненным канцерогенным факторам.
Курение табака ведет к насыщению слюны курящего табачным дымом. При заглатывании слюны табачный деготь оседает на слизистой оболочке пищевода. Однако воздействие как специфических, так и неспецифических раздражителей на слизистую оболочку пищевода может закончиться раком обычно не ранее чем через 20 лет постоянного их воздействия.
Вредное влияние курения табака на слизистую оболочку не ограничивается только местным воздействием. Постоянное и систематическое курение вредно влияет на весь организм человека, особенно на центральную нервную систему. Коэффициент смертности среди курящих при многих общих заболеваниях выше, чем среди некурящих. Так, при среднем коэффициенте смертности, равном 14, для людей много и постоянно курящих он повышается до 16,3 (Doll, Hill, 1954).
Особенно следует отметить несомненно вредное влияние привычки жевать табак или закладывать его под язык. Среди коренного населения Туркменской ССР распространена особая смесь, называемая «насс». В состав ее входят измельченный табак, известь и зола саксаула. «Насс» употребляют как мужчины, так и женщины и даже подростки. Непосредственное канцерогенное свойство различных рецептур жевательной табачной смеси несомненно. Еще в 1935 г. мы опубликовали свои первые наблюдения рака дна ротовой полости, выявленного нами у коренного населения Чарджоуской области Туркмении, употреблявшего «насс». Позднее С. П. Шиловцев в период своей работы в Самарканде опубликовал значительное количество подобных наблюдений. Важным является факт, что в других республиках СССР, где жевание табачных смесей не распространено, подобная локализация рака не отмечалась.
Алкоголь. Нет никаких достоверных клинических или экспериментальных данных о прямом канцерогенном действии алкоголя. Однако как неспецифический раздражитель алкоголь может быть отнесен к группе веществ, способствующих возникновению рака пищевода и желудка. Это относится в первую очередь к лицам, имеющим обыкновение пить крепкую водку или, что еще хуже, неразведенный спирт или его суррогаты (политура, денатурат, самогон). На Дальнем Севере широко распространена привычка пить спирт, очень горячий, обжигающий чай, есть чрезмерно горячую пищу, Приполярный климат создает обстановку для распространения этой привычки. Tannenbaum и Silverston сообщают, что женщины Швеции и Финляндии, живущие за Полярным кругом, предрасположены к раку глотки, ротовой полости и пищевода. Авторы не упоминают о привычке населения этих районов пить крепкую водку или спирт, однако в художественной литературе есть указание на такую привычку.
Механизм влияния алкоголя на возникновение рака пищевода следует расценивать с двух позиций.

1. Алкоголь, употребляемый систематически, ослабляет защитные силы организма, его естественную индивидуальную сопротивляемость, создает неблагоприятный фон, на котором могут развиваться заболевания, впоследствии переходящие в рак.
2. Крепкий алкоголь, неразведенный спирт, крепкая водка при систематическом многолетнем употреблении обжигают слизистую оболочку пищевода. При этом возникают хронические эзофагиты, рубцы от ожогов, гиперкератозы, папилломы, полипоз и другие предраковые заболевания. При непрекращающемся употреблении алкоголя эти образования могут трансформироваться в рак.

Питание. Способ приготовления пищи и ее состав, привычку к неразумной системе питания целесообразно изучать с трех позиций.

1. Пища, употребляемая человеком, может содержать специфические канцерогены.
2. Неполноценный состав пищи и различные примеси к ней, горячая пища могут раздражать или травмировать слизистую оболочку пищевода, способствуют возникновению эзофагита и других предраковых заболеваний.
3. Установившиеся порочные привычки в процессе еды могут способствовать травматизации пищевода и развитию предраковых заболеваний.

Возможность наличия в пище прямых канцерогенов неоднократно подтверждалась работами, проведенными в лаборатории Л. М. Шабада. Это относится прежде всего к анилиновым красителям, употреблявшимся главным образом в кондитерском производстве. В настоящее время в СССР анилиновые красители в пищевой промышленности не используются. К прямым канцерогенам относятся также многократно пережаренные животные жиры. Из них при пережаривании выделяются стеариновая и олеиновая кислоты, канцерогенное действие которых экспериментально доказано. Приготовление пищи на неотрегулированной газовой горелке (неполное сгорание газа) может повлечь за собой растворение в жирах пищи канцерогенной окиси углерода.
По данным Album, у лиц, страдающих раком пищевода, глотки или ротовой полости в анамнезе обычно можно выявить предраковый синдром Плюмера - Винсона. Для этого синдрома характерны анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистых мембран, а позднее гиперкератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Album полагает, что эти явления могут быть связаны с недостаточным содержанием железа и витаминов в пище, характерным для населения, живущего за Поляр ным кругом и употребляющего в пищу оленье мясо и рыбу с небольшим количеством зелени. Для населения западных районов Туркмении, где, по данным М. Ахмедова, рак пищевода занимает первое место среди раковых заболеваний, основным видом пищи являются пережаренное мясо, копченая и вяленая рыба и малое количество овощей и фруктов.
Немаловажное значение имеют и дурные привычки в процессе еды. Плохо пережеванная пища может содержать мелкие мясные, куриные, рыбьи косточки, а также косточки от фруктов. Они наносят иногда едва заметные царапины и ссадины, особенно в местах так называемых физиологических сужений пищевода. Такие же провреждения слизистой оболочки пищевода может вызывать термическая травма, если она систематически повторяется, как это бывает у лиц, привыкших есть и пить чрезмерно горячую пищу. Такие повреждения способствуют возникновению хронических заболеваний пищевода. Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки пищевода следует рассматривать как предраковые заболевания пищевода.
Нет достаточно проверенных статистических данных, на основании которых можно судить о весомости предраковых заболеваний в сумме всех влияний, приводящих к раку пищевода. Имеются лишь отдельные отрывочные наблюдения и заключения, личный опыт специалистов-онкологов. Между тем изучение роли канцерогенов и значения неопухолевых заболеваний пищевода в плане их влияния на частоту рака пищевода имеет решающее значение для профилактической борьбы против рака.
На первое место среди предраковых заболеваний пищевода надо поставить хронические неспецифические эзофагиты, в особенности рецидивирующие, сопровождающиеся эксфолиативными процессами, часто заканчивающимися Рубцовыми изменениями в пищеводе. Эти рубцы, как и возникающие после ранений пищевода или ожогов его, являются основой, на которой может возникнуть раковая опухоль. Особенно реальна опасность перехода в рак рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода в случаях, когда на рубце образуется язва. Момент перехода рубцовых изменений в рак практически установить невозможно, поэтому каждая хроническая, упорно не заживающая язва пищевода должна расцениваться как потенциальный рак и подвергаться оперативному лечению.
Доброкачественные опухоли пищевода также могут рассматриваться как предраковые заболевания. Однако степень опасности их злокачественного превращения различна.
Бородавки и папилломы пищевода могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные бородавки небольшой величины, не имеющие наклонности к росту и не изъязвившиеся, не представляют серьезной опасности перехода в рак. Иные последствия может иметь множественный папилломатоз, возникающий на фоне хронического эзофагита, особенно опасны случаи изъязвления и возникновения раковых образований на фоне обширного папилломатоза слизистой оболочки пищевода. Описаны случаи перехода папиллом пищевода в рак (Mikhelovich, А. И. Фельдман).
Кисты пищевода, если их размеры невелики, чаще всего являются случайными находками и обычно не сопровождаются никакой симптоматикой. Кисты ретенционные, а также мерцательные, развившиеся из остатков зародышевого эпителия, не представляют опасности в смысле возникновения рака пищевода. Другое дело, если киста бывает выстлана цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка. Подобные кисты происходят из «заблудившихся» желез желудка и могут располагаться не только в дистальных отделах пищевода, но и на всем его протяжений. Переходя в рак, гистологически они проявляют себя как аденокарциномы, типичные для желудка. Рак пищевода, возникший из собственного покровного его эпителия,-рак плоскоклеточный.
Фибромы, липомы, миомы, лейомиомы, гемангиомы, аденомы и миксомы - опухоли, сравнительно редкие в пищеводе. Их значимость как предраковых заболеваний пищевода незначительна. Мы только однажды встретились с лейомиомой пищевода, верифицированной во время операции патогистологом, которая при дальнейшем исследовании была расшифрована как лейомиома с элементами перехода в рак.
Реальную опасность перехода в рак представляют полипы пищевода. А. И. Фельдман определяет полипы пищевода как понятие собирательное, точнее, клинико-морфологическое, так как при патогистологическом исследовании их часто диагностируются фибромы, фибромиомы, липомиомы и даже карциномы, а иногда полипообразные разрастания слизистой оболочки вокруг инородных тел, воспалительные гранулемы. Полипы развиваются довольно быстро, начинаясь в субмукозном слое или в muscularis mucosae, они покрыты нормальной слизистой оболочкой, часто изъязвленной. По краям изъязвления нередко отмечается переход полипа в рак.
Дивертикулы пищевода могут быть источником рака в случае, если имеет место застой в них пищи. В этом случае последняя подвергается брожению и разложению и почти постоянно инфицируется. При частом длительном застое пищи в полости может образоваться язва дна дивертикула, часто трансформирующаяся и рак. Подобные случаи описаны в литературе.
Приведенные нами специфические и неспецифшческие раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и так называемые предраковые заболевания далеко не всегда вызывают раковую опухоль или переходят в рак. Один из первых наших больных раком нижнего отдела пищевода, очень культурный человек, при первом же осмотре сообщил, что, когда он был еще юношей, отец его умер от рака пищевода. Сам он никогда не пил водки и вина, не курил, не употреблял острых приправ, ел только охлажденную пищу, пил теплый чай. Ему было 54 года. Когда больной обратился к нам с жалобами на спазмы пищевода, был обнаружен рак нижней его трети. Пробная торакотомия выявила циркулярную опухоль пищевода, нижний край которой был на 3-4 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоль была признана радикально неоперабельной. Больной умер в больнице. На вскрытии обнаружен циркулярный рак пищевода, интимно сросшийся с грудной аортой. Патогистологическое исследование установило наличие плоскоклеточного рака.
Следует подчеркнуть, что этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается неясной. В возникновении рака пищевода роль системы питания и методов приема пищи, употребления раздражающих и обжигающих напитков и пищи, а также курения табака несомненна. Однако это не исчерпывает всей проблемы патогенеза рака пищевода.