Ваша история аппендицита. Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат - история болезни. Система органов пищеварения

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита , ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Код МКБ-10

В 1961 году была открыта новая советская антарктическая станция — Новолазаревская. Леонид Рогозов работал на станции врачом в экспедиции, состоявшей из 13 человек. Уникальное событие, сделавшее 27-летнего хирурга известным на весь мир, произошло 29 апреля во время первой же зимовки на станции.

1 час 45 минут

29 апреля Леонид Рогозов почувствовал себя плохо. Подскочила температура, появились слабость и тошнота, боли в правой подвздошной области. Антибиотики не помогли, а из-за сильного бурана прислать самолёт за заболевшим врачом просто не могли.

Учитывая все симптомы, хирург понял — у него острый аппендицит, а этот диагноз требует безотлагательного хирургического вмешательства. Состояние Рогозова только ухудшалось, операцию решено было делать на месте.

Хирургу помогали метеоролог Александр Артемьев , подававший инструменты, и инженер-механик Зиновий Теплинский — он держал у живота зеркало и направлял свет от настольной лампы. Ещё в комнате дежурил начальник станции Владислав Гербович — на случай, если кому-то из присутствующих станет плохо.

Рогозов продезинфицировал инструменты, дал инструкции своим ассистентам и начал операцию. Хирург проводил операцию в положении полусидя, с полунаклоном на левый бок. Произведя местную анестезию раствором новокаина, Рогозов сделал скальпелем 12-сантиметровый разрез в правой подвздошной области. Работал Рогозов в основном на ощупь и без перчаток. Он удалил воспалённый аппендикс и ввёл антибиотик в брюшную полость. Временами у хирурга развивалась слабость и головокружение, но даже с перерывами на отдых к полуночи операция, длившаяся 1 час 45 минут, была завершена. Уже через несколько дней температура спала, ещё через пару дней — были сняты швы.

История о мужественном подвиге хирурга Леонида Рогозова и необычной операции стала известна на всю страну. Правильно поставив диагноз и решив не медлить, он спас себе жизнь. На сегодняшний день иного лечения, кроме хирургического, у аппендицита нет. В случае с аппендицитом ни в коем случае нельзя терпеть боль, так как это состояние чревато осложнениями. Если не сделать вовремя операцию, то воспаление может перерасти в перитонит — а это уже смертельное осложнение.

Аппендицит не может ждать

Воспаление аппендикса — одно из самых распространённых заболеваний в абдоминальной хирургии. На него приходится почти 70 % всех хирургических операций брюшной полости. Главная задача пациентов — вовремя заподозрить неладное и вызвать скорую помощь.

Аппендикс — подвижный орган, у всех людей он располагается в разных местах, и от этого зависит клиническая картина при воспалении червеобразного отростка.

Симптомы могут быть схожими с почечной коликой, циститом, холециститом, а иной раз даже с пневмонией.

Самые распространённые симптомы острого аппендицита:

• внезапная боль выше пупка (в верхних отделах живота);
• через 2-4 часа боль опускается в правую нижнюю часть живота;
• боль становится схваткообразной и усиливается;
• возникает ощущение тошноты и рвота;
• живот вздут.

Однако острый аппендицит может прятаться и за нетипичными симптомами, например, у больного возможен понос, боль в области придатков матки (у женщин), токсикоз (у женщин в ранние сроки беременности), у детей часто температура повышается до 37,5. Кроме этого, боль может отдавать в руку или ногу. При наличии хотя бы малейшего подозрения на острый аппендицит — нужно как можно скорее вызывать скорую помощь.

После начала заболевания взрослый должен оказаться на операционном столе не позднее чем через 12 часов, а ребёнок — через 3-4 часа.

В ожидании скорой помощи ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие, прикладывать к больному месту тёплую грелку, пить активированный уголь и желчегонные препараты, делать клизмы — всё это помешает поставить правильный диагноз и может ускорить развитие перитонита.

В больнице пациентам делают анализ крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости и другие исследования, чтобы подтвердить диагноз. Операцию проводят чаще всего с помощью лапароскопического оборудования — через одно отверстие вводится лапароскоп с видеокамерой, через другие — лапароскопические зажимы и ножницы. Наркоз применяют только общий, а после операции следов на коже практически не остаётся.

Отсутствие аппендикса человеку ничем не грозит, так как его роль в иммунной защите организма берут на себя другие органы.

История

Ещё древние хирурги обратили внимание на случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, но они трактовались как воспаление мышц или послеродовые осложнения и лечились консервативно. Первую аппендэктомию сделали в 1735 году в Лондоне, хирург и основатель госпиталя Святого Георгия прооперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. Термин «аппендицит» появился в 1886 году, тогда же врачи пришли к выводу, что лучшее лечение в данном случае — это удаление червеобразного отростка.

В России первая операция по поводу аппендикулярного гнойника была сделана в 1888 году. В Петропавловской больнице врач К. П. Домбровский трёхлетнему ребёнку перевязал у основания червеобразный отросток. В 1890 году врач А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга произвёл первую в Россию аппендэктомию. Но, не смотря на это, ещё долгое время российские хирурги придерживались выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 году.

Острый аппендицит – болезнь, наиболее часто встречающаяся в практике хирургов и причина являющаяся поводом для экстренной госпитализации пациентов. Современные врачи понимают важность проведения операции по удалению аппендикса как можно скорее, но, к сожалению, так было не всегда. Вплоть до начала 20 века врачи старались прибегнуть к хирургическому вмешательству пациентов с жалобами на острую боль в подвздошной области лишь при развитии осложнений. Сегодня «Популярно о здоровье» расскажет вам об истории болезни аппендицит, как проводилась операция первого его удаления. Кто первый провёл такую операцию в России?

Первые упоминания об аппендиксе

Первое представление о существовании в теле человека червеобразного отростка слепой кишки сформировалось ещё во времена Леонардо да Винчи. Этот легендарный человек упоминал о нём в собственных трудах. Спустя несколько десятилетий, в 16 веке, об аппендиксе упомянул и Андреас Везалий, врач и анатом из Нидерландов. В то время врачи неоднократно сталкивались с жалобами больных на сильную боль в правой нижней части живота, однако древние лекари связывали эти симптомы с воспалением мышц брюшины или у женщин с осложнениями после родов. Врачи называли их маточными нарывами. В то время если и проводились вскрытия аппендикулярных нарывов, сопровождающиеся удалением отростка, или без него, то они носили случайный характер. Сейчас вы узнаете, кто же является первопроходцем, удалив аппендикс.

Удаление аппендицита, операция

Самый первый случай проведения операции по удалению аппендикса датируется 1735 годом. Клаудиус Амианд, известный хирург своего времени, являющийся руководителем общества хирургов, оперировал одиннадцатилетнего мальчика. Маленький пациент попал под нож по совершенно другому поводу. Ему диагностирована была пахово-мошоночная грыжа. Во время этой операции, которая продолжалась около 30 минут, Амианд обнаружил червеобразный отросток, который был сложен вдвое. В нём было отверстие, но больше всего удивляло то, что в аппендиксе была обнаружена булавка, вся покрытая солевыми отложениями. Хирург удалил отросток, а грыжу ушил. Вскоре маленький пациент пошёл на поправку. До этой операции аппендикс не удалял никто, разве что проводились вскрытия подвздошной ямки для устранения абсцесса. Кстати, первое такое вскрытие было проведено успешно ещё в 30 году нашей эры.

Как возрастал интерес врачей к аппендиксу в дальнейшем ?

Следующий случай удаления червеобразного отростка произошёл спустя 24 года, в 1759 году. Операцию тогда провёл хирург Местивер. У пациента отросток был перфорирован инородным телом. В 1812 году Паркинсон описывает смертельный случай, произошедший с маленьким ребёнком, который умер от развившегося перитонита. Заражение произошло из-за перфорации аппендикса каловым камнем. Такие события пробуждали интерес врачей к аппендиксу и заставляли выдвигать различные идеи о природе воспалительного процесса в правой части подвздошной области.

В начале 19 столетия известный французский доктор Дюпюитрен предположил, что гнойное воспаление аппендикса провоцирует воспалительный процесс в слепой кишке. Однако спустя несколько лет английские врачи Аддисон и Брайт доказали, что теория француза неверна. Воспаление червеобразного отростка является первичным по отношению к заболеванию слепой кишки. Эта идея озвучивалась и ранее, в двадцатые годы 19 века, врачами Луи Феллерме и Франсуа Миллером, но их теорию не поддержали. Теперь, благодаря британским хирургам стало понятно, что проявления острого аппендицита требуют немедленного вмешательства врачей, и отросток подлежит удалению.

В 1886 году доктор Фитц ввёл используемый и сегодня термин – аппендицит, и подчеркнул, что лучшим способом его лечения является удаление отростка. Немногим позже, в 1889 году, доктор Макбурней подробно описал клиническую картину этого заболевания. Кстати, название разреза для проникновения к червеобразному отростку стали называть именем Макбурнея, как и один из многочисленных симптомов заболевания. После этого операции по удалению аппендикса стали проводиться вначале в Европе, а позже – в России.

Первые случаи аппендектомии в Европе и России

Первую операцию в Англии успешно провёл Фредерик Махоумд в 1884 году. В этот же год в Германии проводилась первая операция по удалению аппендикса с осложнениями, и сделал её Рудольф Кренлейн. В России первопроходцем в этой области стал Домбровский в 1888 году, который успешно прооперировал маленького мальчика, перевязав червеобразный воспалённый отросток у основания. Два года спустя в Петербурге была произведена полноценная аппендектомия хирургом Трояновым.

К сожалению, русские доктора продолжали придерживаться взгляда о том, что прибегать к оперативному вмешательству при аппендиците следует лишь при угрозе жизни пациента и начале осложнений. Такой взгляд сохранялся вплоть до 1909 года. В это время был проведён 9 съезд российских хирургов, после окончания которого доктора стали более активно лечить больных с острым аппендицитом используя для его удаления операцию.

История заболевания острый аппендицит захватывает и впечатляет. Сегодня мы не можем оставаться равнодушными к многочисленным попыткам древних врачей облегчить жизнь больным пациентам. Радует и то, что мы живём во время расцвета цивилизации, когда медицина развита на максимальном уровне.

Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год

Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?

Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.

Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи , профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи , датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке

1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи

Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.

Аппендикс как причина заболевания

Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера . При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).

В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда , 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.

Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита

Как описывали аппендицит в истории

Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.

Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.

Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).

Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.

Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)

Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.

Теперь про лечение аппендицита в прошлом

Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).

Так кто же первым удалил аппендикс?

Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.

Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.

И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?

30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.

В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: . Только этот французский хирург решался применять разрезы.

1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.

1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)

Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.

1848 год. Генри Хенкок (H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)

1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам ) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)

1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.

1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27

1880 год Роберт Лоусон Тайт (Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к « «. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».

1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс . 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285) , что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?

1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.

1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.

1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата

1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.

1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.

Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма , который удалил аппендикс в 1981 году.

В заключение

Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).

Отказались в последующем из-за проблем с пищеварением у оперированных в дальнейшем. Червеобразный отросток нужен для полноценного развития . А так, в истории хирургии приницип — «нет органа — нет проблемы», довольно часто прослеживается))

А разве так можно? В 2018м живемс…

Ответить

1. Аппендэктомия — сейчас метод выбора при лечении острого аппендицита. Лапароскопически или нет — это вопрос оснащения больницы. Лапароскопических операций сейчас намного больше, чем 10 лет назад.

Как бы то ни было, аппендицит является самым частым из острых хирургических заболеваний, требующих оперативного лечения, аппендэктомии же составляют более половины всех оперативных вмешательств (Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Фомин, Е. Д. Двужильная). История аппендицита и аппендэктомии исчисляется более чем двумя столетиями и се можно разделить на два основных периода.

Первый - случайные вскрытия аппендикулярных абсцессов с удалением или без удаления отростка, второй - признание роли аппендикса в воспалении области правой подвздошной ямки и выделение «аппендицита» в самостоятельную нозологическую форму.

Первый период принято вести от первой аппендэктомии, которую сделал Claudius Amyand в 1735 г. в Англии. Он был выдающимся хирургом своего времени, опубликовавшим большое число работ, королевским хирургом в период правления трех монархов, руководителем общества хирургов. Ему пришлось оперировать мальчика 11 лет с пахово-мошоночной грыжей, осложненной каловым свищом . Во время операции Amyand обнаружил в содержимом грыжи сложенный вдвое отросток с перфорационным отверстием и инкрустированной солями булавкой в нем. Отросток был удален, грыжа ушита. Вся операция продолжалась полчаса, ребенок выздоровел. До этой операции производилось лишь вскрытие «нарывов» подвздошной ямки, и в этом приоритет можно отдать Aretaeus of Cappadocia, который в 30 г. до нашей эры успешно вскрыл такой абсцесс.

Следующая зарегистрированная аппендэктомия относится к 1759 г., когда Mestivier удалил отросток по поводу перфорации его инородным телом. В 1812 г. Parkinson описал смерть ребенка от перитонита, развившегося в результате перфорации отростка каловым камнем. В 1824 г. Blackadder опубликовал наблюдение со смертельным исходом после острых болей в животе, когда на вскрытии обнаружили обтурацию отростка аскаридой . Все это были случайные находки, однако, свидетельствовавшие о пробуждающемся внимании к роли аппендикса. Первые детальные рассуждения о значении отростка в развитии гнойных заболеваний правой подвздошной области принадлежат Muller (1827) и ему же - мысль о том, что в острых случаях целесообразна аппендэктомия. Ferrall (1831), описывая 6 случаев «флегмонозных опухолей правой подвздошной области», в 5 из них источником воспаления считал аппендикс. Довольно четко определяли роль отростка в этом вопросе и Burne (1839), Hancock (1848) и др. В 1867 г. Parker уже пытается подразделить поражение червеобразного отростка на стадии.

Русские врачи середины XIX века - П. С. Платонов, П. Ю. Неммерт и др. - не отставали от своих зарубежных коллег, а иногда шли впереди, признавая роль отростка в образовании подвздошных нарывов или перитифлита, диагноз которого с легкой руки Puchelt (1829) стал широко распространенным. В своей диссертации Г. Шахтингер уже в 1861 г. рассматривает воспаление аппендикса как самостоятельную нозологическую единицу. В 1890 г. А. А. Троянов впервые в России удалил червеобразный отросток.

К концу XIX века все настойчивее звучат голоса в пользу раннего удаления воспаленного червеобразного отростка. В 1884 г. в Германии Miculicz выдвигает эту хирургическую тактику как принцип, который в 1885 г. в Цюрихе осуществляет Kronlein. Хотя первая его аппендэктомия была неудачной (больной умер на 2-й день), он произвел вторую попытку удалить отросток при уже развившемся перитоните , но не обнаружил отростка и зашил живот. К общему удивлению больной поправился. Свои первые наблюдения Kronlein обобщил в статье, в которой он цитирует Tait: «Если врач сомневается, а больной находится в опасности, делай эксплораторную лапаротомию и сделай все, что можешь в соответствии с обнаруженной картиной». Kronlein, по-видимому, является автором первой запланированной аппендэктомии.

Немного позже (1887) в США Morton диагностирует острый аппендицит и удаляет ряд отростков по этому поводу. В то же время появляются высказывания в пользу профилактической аппендэктомии. Так, Chapman считает, что «бесполезный орган (аппендикс) у человека надо удалять, так как он является просто капканом для вишневых косточек и других инородных тел». По мнению Duckworth, следует подумать о профилактическом удалении отростка в раннем детском возрасте. Полная неясность в вопросах роли аппендикса в норме и патологии приводила к выбору различных методов операции, которые сейчас кажутся просто курьезными. Например, Treves в 1887 г. оперировал больного в межприступный период и, обнаружив извитой в сращениях отросток освободил его от спаек и выпрямил. В 1888 г. Sands диагностировал перфорацию отростка и ушил ее с благополучным исходом для больного. Tait описывал свой метод лечения рецидивирующего аппендицита путем «расщепления» («Splitting») отростка, хотя до этого и произвел две аппендэктомии.