Ведение родов по периодам. Медикаментозное сопровождение преждевременных родов. Определение состояния родовых путей

Второй период родов – период изгнания . У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

1. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)
2. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)
3. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)
4. определять высоту стояния контракционного кольца
5. определять натяжение круглых маточных связок
6. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища
7. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132-144 ударов в минуту.

   Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии.

   Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

8. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.
9. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

   Метод Пискачека

   1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати
   2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены
   3. Сесть справа от роженицы
   4. 2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей
   5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы
   6. Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

   Примечание:

   • Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища
   • Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза
10. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

    Туалет роженицы.

    1. Подставить под таз роженицы подкладное судно
    2. Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии
    3. Надеть стерильные перчатки
    4. Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз
    5. Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

    Обработать перед родами половые органы 1% водным раствором йодоната в той же последовательности.

11. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

    Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

    • набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)
    • ногами упереться в ногодержатели
    • руками охватить ручки ("вожжи") и максимально натянуть их на себя
    • немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)
    • попытаться направить набранный воздух на тазовое дно
    • потужиться 20 секунд
    • сделать плавный выдох через рот
    • вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

    За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

    Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу. Важно чтобы потуги

    • совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.
    • совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.
12. Приготовить все необходимое для родов
    • Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.
    • Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.
    • На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.
13. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.
    • Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.
    • Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

    Подготовка акушерки к родам

    • Надеть стерильную маску, шапочку.
    • Одеть клеенчатый фартук
    • Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика
    • Одеть стерильный халат
    • Надеть стерильные перчатки.
    • Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.
    • Подготовить стерильный стол для родов
    • Взять пеленку для защиты промежности.
14. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

    Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

    Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

    1. предупреждение преждевременного разгибания головки
    2. выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)
       Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.
    3. регулирование потуг
    4. бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)
       При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах
    5. Освобождение плечевого пояса

    Техника приема родов (акушерского пособия)

    • Встать справа от роженицы
    • Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки
    • Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой
    • Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ
    • Поддерживать ладонью этой же руки промежность
    • Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)
    • Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).
    • Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы
    • Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца
    • Продолжать правой рукой защиту промежности
    • Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки
    • Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода
    • Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода
    • Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом
    • Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)
    • Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода
    • Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди
    • После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод "Кенгуру")
15. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

    В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

    Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

16. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

    Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая - на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

    Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

    Первичная обработка пуповины

    1. Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца
    2. Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца
    3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
    4. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода
    5. Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера
    6. Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода
    7. Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

    После отделения ребенка от матери

    • сменить перчатки
    • перенести новорожденного на отдельный столик
    • произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа.
      Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

    Профилактика офтальмогонобленореи

    1. Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки
    2. Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза
    3. Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа
    4. Так же обрабатывается второй глаз
    5. Девочке закапать 2-3 капли в половую щель
    6. Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

    Произвести туалет новорожденного

    • кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).
    • показать маме
    • перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)
    • возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря
    • сменить перчатки
    • провести вторичную обработку пуповины (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

    Вторичная обработка пуповины

    1. Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки
    2. Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом
    3. Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами
    4. Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета
    5. Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают
    6. На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами
    7. Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия
    8. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

    В некоторых родильных домах остаток пуповины с наложенной на него скобкой покрывают в 3 слоя лифузолем (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне), с предварительной обработкой пупучной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.

    • новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.
    • заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;
    • запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

С рождением плода второй период родов заканчивается.

Завершающим этапом любой беременности являются роды. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья мамы и ребенка в дальнейшем. В течение родов медицинский персонал принимает своевременные и адекватные меры, позволяющие избежать многих осложнений. Именно поэтому у нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием.

Тактика ведения родов традиционно имеет выжидательно-активный характер, то есть в ходе родоразрешения идет не только тщательное наблюдение, но и профилактика и коррекция возникающих отклонений, а при необходимости применяется экстренное родоразрешение.

Основные периоды родовой деятельности

В ведении физиологических родов существует три периода, причем в каждом из них медицинский персонал придерживается определенной тактики ведения родов:

• Первый период родов. По продолжительности этот период родов самый длинный – от 8 до 16 часов, а иногда и больше. Началом первого периода родов считается появление схваток с одинаковым интервалом, которые постепенно учащаются. Происходит медленное раскрытие шейки матки, а также формирование родовых путей. Минимальная скорость, с которой идет раскрытие шейки матки – 1 см в час. Отхождение околоплодных вод происходит в первый период родов. При затяжном течении для стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин и проводят амниотомию (прокалывание пузыря);
• Второй период родов. Длительность этого периода составляет 1 – 2 часа. Схватки сменяются потугами, происходит изгнание плода. В первый час головка, постепенно опускаясь, достигает тазового дна. Еще через час она рождается, затем появляются плечики и сразу же туловище новорожденного. Чтобы предотвратить разрывы промежности при затрудненном прохождении головки, проводят эпизиотомию – разрез промежности;
• Третий период родов. Продолжительность третьего периода не более 10 – 30 минут, в течение которых происходит отхождение плаценты и плодных оболочек. Если этот процесс затягивается, применяют ручное отделение последа. Риск возникновения кровотечений возможен именно в последнем периоде.

При ведении физиологических родов также следует учитывать следующие особенности: возраст женщины, объем матки и положение плода, первые или вторые роды. Все эти особенности очень важны и помогают выбрать оптимальную тактику ведения родов в каждом периоде.

Тактика ведения родов в первом периоде

Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).

Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:

• Наружные приемы пальпации;
• Влагалищное исследование;
• Выслушивание сердцебиения плода;
• Ультразвуковое исследование.

Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.

Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.

Тактика ведения второго периода родов

Когда шейка матки полностью раскрыта, начинается второй период родов. Сокращения матки учащаются и удлиняются, головка плода совершает поворот, продвигаясь по родовым путям. Роженица ощущает сильное давление в области прямой кишки, а также боли в ногах и тазу. Кратковременные периоды расслабления сменяются сильными потугами.

Роженице регулярно измеряют давление и другие показатели, а по мере необходимости проводят анестезию. Все данные заносятся в партограмму. Намеченная тактика ведения родов может измениться именно во втором периоде. Это зависит от состояния роженицы, активности родовой деятельности и длительности протекания самого периода.

Здесь на первое место выходит опыт медицинского персонала и индивидуальное ведение родов. Как только появляется головка, акушер готовится к приему плода и начинает помогать его рождению, стараясь одновременно предотвратить разрывы у роженицы, например, проведением эпизиотомии.

Как только рождается головка, врач определяет, есть или нет обвитие, а при его обнаружении старается сместить пуповину вниз. С помощью определенных приемов ведения родов акушер помогает появиться одному плечику, а потом и другому. Затем появляется тельце и ножки новорожденного. Изо рта и носа ребенка аспирируют слизь, а глаза промывают стерильной водой. Малыша на время помещают между ногами матери, чтобы часть плацентарной крови через пуповину вышла к нему. Примерно через 3 минуты пуповину перерезают, а ребенок делает первый вздох и кричит. В это же время состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар. Ребенок осматривается для выявления возможных патологий, а затем кладется на живот матери для первого кормления грудью.

Ведение физиологических родов в третьем периоде

Чтобы не нарушить естественный ход схваток, в третьем периоде запрещено пальпировать матку, иначе правильного отделения плаценты не произойдет. Когда плацента отделяется самостоятельно естественным образом, риск возникновения кровотечений минимален.

Тактика ведения родов в этом периоде сводится к выжиданию. Врач следит за цветом кожных покровов роженицы, пульсом и артериальным давлением. Также необходимо наблюдать за мочевым пузырем: переполненный мочевой пузырь снижает сокращение матки, а значит, нарушается нормальное течение отделения плаценты.

На этом этапе ведения родов роженице предлагают потужиться, однако если рождение последа так и не происходит, акушер прибегает к наружному способу извлечения последа. Попытки выделить послед до того, как отделится плацента, строго запрещены.

Следующая важная задача – осмотр стенок влагалища и шейки матки. При обнаружении разрывов накладывают кетгутовые швы. Целостность промежности после ее повреждения или эпизиотомии также восстанавливают путем наложения швов.

После отхождения последа роженица становится родильницей, наступает послеродовой период. В течение двух часов родильница продолжает находиться в родильном отделении под присмотром врачей и акушеров, которые следят за ее общим состоянием. Спустя два часа женщину переводят в послеродовое отделение.

Роды.

Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути при достижении плодом зрелости.

Причины наступления родов до конца не изучены, это сложный многоступенчатый процесс, ведущая роль в котором принадлежит ЦНС. Имеет большое значение увеличение выработки эстрогенов и снижение прогестерона, выработка гипофизом окситоцина, накопление маткой солей кальция, гликогена, актомиозина, повышение возбудимости нервных элементов и мышцы матки, процессы старения в плаценте.

Наступлению родов предшествует наступление так называемых предвестников родов - это признаки близкого их наступления:

1) опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, в связи с чем у женщин прекращается стеснение диафрагмы и появляется чувство облегчения дыхания

2) отсутствие прибавки веса или его снижение

3) отхождение слизистой пробки вследствие структурных изменений в шейке матки

4) повышение тонуса матки и появление тянущих болей внизу живота и в поясничной области

5) появление болезненных сокращений матки.

Прелиминарный период в отличие от предвестников родов ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности и в норме продолжается не более 12 часов. Клинически он протекает для беременной незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более болезненными и продолжительными и наконец переходят в схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим дозреванием шейки матки - она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки не происходит.

Родовый акт делится на три периода: период раскрытия, период изгнания плода, последовый период.

Первый период родов.

Начинается с появлением первой схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность в среднем 14-16 часов у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих. Изгоняющая сила - схватки, это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.

Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схватки измеряется от начала сокращения мышцы матки до начала расслабления. В начале родов продолжительность схватки 10-15 сек., в конце - 50-60 сек.

Сила схватки зависит от степени сокращения мышцы, схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от качества подготовки беременной к родам.

Интервал между схватками измеряется от начала первой схватки до начала последующей. В начале родов интервал составляет 15-20 минут, в конце - 1-2 минуты.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки матки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка, и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино влагалища и матки.

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного, что соответствует 10-12 см. или 5 поперечным пальцам.

Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию шейки матки.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.

Наружное исследование проводится многократно и систематически.

Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.

Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов - по показаниям.

Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.

Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4) состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)

5) предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз - головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне

2) головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

3) головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

4) головка в широкой части - над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца

заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

5) головка в узкой части - при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.

6) головка в выходе малого таза - крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод - каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.

Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.

Второй период родов .

Изгнание плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Характерным для 2 периода является появление потуг - синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении головки в узкой части малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на тазовое дно.

Потуги повторяются через 2-3 мин., длятся 50-60 сек. Продолжительность 2 периода длится 2-4 часа у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих.

Во 2 периоде необходимо следить за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода после каждой потуги (ритм и звучность тонов), за продвижением предлежащей части (при физиологическом течении не должна стоять в одной плоскости более 2 часов), за характером выделений из половых путей. Наблюдение должно быть тщательным, т.к. в периоде изгнания все органы и системы работают с повышенной нагрузкой.

К приему родов надо быть готовыми, как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуг головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия - это совокупность последовательных манипуляций в конце 2 периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Подготовка к приему родов должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть малого таза: родовой стол обмывают дезинфицирующим раствором, застилают стерильной клеенкой и простыней, раскладывают набор для 1 туалета новорожденного, акушерка моет руки как перед операцией, надевает стерильные перчатки и халат, наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором, обрабатывают йодонатом, задний проход прикрывают салфеткой. Роженица лежит на спине, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать.

Прием родов в затылочных предлежаниях оказываются акушеркой, врач постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности, делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства. Все патологические роды, в том числе тазовые, принимает врач.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки - когда головка по окончании потуг не уходит обратно.

Акушерское пособие включает 5 моментов:

1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки - согнутые пальцы левой руки располагают на головке и препятствуют ее разгибанию

2) бережное выведение головки - после окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти 2 момента оказываются до тех пор, пока головка теменными буграми не приблизиться к половой щели.

3) цель - уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров, акушерка кладет правую руку так, что 4 пальца располагаются в области левой половой губы, а отведенный большой - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

4) умелое регулирование потуг - когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом, правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время необходима потуга - роженице предлагают потужиться. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию 5 момента акушерского пособия.

5) момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища - головку плода захватывают 2 руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико, затем приподнимают головку кверху, осторожно снимают промежность с заднего плечика, рождается заднее, а затем и переднее плечико.

После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате чего без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Третий период родов.

Последовый , начинается после рождения плода и продолжается до рождения последа.

Механизм отделения плаценты: плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

Плацента может отделяться 2 способами: с центра и с краев. При центральном отделении наружного кровотечения нет, и плацента рождается вместе с ретроплацентарной гематомой, при краевом - с самого начала отделения появляются кровянистые выделения из половых путей. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% от веса тела женщины.

Последовый период продолжается от 10 до 30 мин.

Его ведут выжидательно, при тщательном наблюдении за роженицей, при хорошем состоянии и отсутствии кровотечения можно ждать самостоятельного отделения 30 минут. В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты, поэтому необходимо знать признаки отделения плаценты:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии, дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим наружный конец пуповины удлиняется.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что пуповина не отделилась, и наоборот.

Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Если пуповина отделилась, то сразу же приступают к ее выделению после опорожнения мочевого пузыря. Роженице предлагают потужиться, под действием брюшного пресса плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению плаценты наружными приемами:

способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться;

способ Гентера - дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки кладут тыльными поверхностями на дно матки в области ее углов и надавливают на нее в направлении книзу и внутрь; женщина при этом не должна тужиться;

способ Креде-Лазаревича - наиболее травматичен, матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в полости матки, в таких случаях плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек и отслоение их от стенок матки, и выведение их наружу без обрыва.

Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

• составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
• соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
• обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

• нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
• тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
• более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

1. Подтверждение начала родовой деятельности.
2. Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
3. Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

1. Хорошо ли себя чувствует пациентка?
2. Хорошо ли себя чувствует плод?
3. Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

• путь: клинически узкий таз;
• плод;
• потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

• длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
• первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
• вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

• если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
• слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.

Период раскрытия шейки матки - от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод - наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13-18 ч, а у повторнородящих - 6-9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30-40 с) и частыми (через 5-6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 - сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 - заимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 - растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра­щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры в нижних отделов матки в верхние.

Принцип тройного нисходящего градиента: волна сокращения матки имеет определенное направление - сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру­гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2-3 см/с. Через 15-20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки;

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще­ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен­ный эффект действия верхних отделов матки;

Интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте - только 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза больше, чем нижние, вызывая сме­щение мышечных волокон тела матки кверху.

Клиническое тчение родов в периоде раскрытия-самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характе­ризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типич­ными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выражен­ных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений раз­лична. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию. Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро­дящей - 4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода. С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет вза­имоотношение между осью плода и осью родового канала. Движение туло­вища плода сообщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов {латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно- 1 - 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3-4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100-200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов.сбривание волос на промежности, клизма, душ. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней полой вены».Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение а общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. Оценка сократительной способности матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии.Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин. Ведение партограммы.Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. проводить аускультацию, подсчет сердечных сокращений плода.Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей лышимости сердечных тонов плода. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов и про­межности. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,исследуют поверхность стенок малого таза. На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

18. Второй период - период из­гнания . Он продолжается 1-2 ч у первородящих, 5 мин- 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы - возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1-2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Клиническое течение родов в периоде изгнания. После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки. Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягоди­цами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколь­ко минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4-3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его сто­яния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль.от- давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответ­ствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, раз-гибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч. С мо­мента приближения годовки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расшире­нием и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступатель­ных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смы­кается. Происходит врезывание головки. Врезывание годовки ука­зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельнос­ти врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о проре­зывании головки.При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое - к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой пози­ции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее пле­чико - плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруд­нений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Ведение родов в периоде изгнания

требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками - около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. внимание на состояние нижнего сегмента матки - нет ли его истончения и болезненности отека наружных половых органов- сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения -начинающейся отслойке плаценты или о-повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные" и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч.Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторе, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Ро) в крови пред­лежащей части.

Акушерское пособие при головном предлежании.

Первый момент- профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.Второй момент -уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.Третий момент -регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение,выведение головки желательно продолжить вне потуг. роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком

гаи потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги.правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с

плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.четвертый момент -освобождение плечевого пояса и рождение ца плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса" в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение - перинеотомию или срединную эпизиотомию.

19. Третий период – последовый 9 – время от рождения плода до рождения последа (плацента с оболочками и пуповиной). 5-30 мин. Кровопотеря 300-500 мл. Отделение плаценты происходит в губчатом слое слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка) Плацентарная площадка после изгнания плода значительно уменьшается в размерах, плацента приподнимается над пл. площадкой в виде складки, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плац. сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому способствующую дальнейшей отслойке плаценты. Плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью - вариант выделения последа по Шультце (отделение плаценты начинается с ее центра)

По Дункану – отделение пл. начинается с ее края. Кровь свободно стекает вниз и не образует ретропл. Гематому. Пл. рождается в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью

Активное вмешательство в III периоде необходимо если: 1. кровопотеря превышает 500 мл или 0,5 % массы тела 2. меньшая кровопот. но ухудшение общ. сост. роженицы 3. последовый период свыше 30 мин.

Признаки отделения плац.: Шредера – если пл. отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобк. область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу. Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Давженко – Если при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Клейна – Роженица тужится, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.

Наружные методы удаления отделившегося последа: Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку, плотно обхватив пальцами обе прямые мышцы живота. Предлагают роженице потужиться. Послед рождается. Креде-Лазаревича - 1. опорожняется моч пузырь катетером 2. приводят дно матки в срединное положение 3. легкое поглаживание матки 4. обхватывают дно матки кистью, чтоб ладонные поверхности четырех ее пальцев были на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке 5. одновременно надавливают на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами-спереди назад, ладонью-сверху вниз) в направлении к лобку, пока послед не родится.

Определение целостности последа- послед обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту затем оболочки, на наличие дефектов дольки или части дольки и целостность оболочек.

20. Сегменты головки (большой, малый). Большим сегм. головки – та ее наибольшая окружность которой она проходит через различные плоскости малого таза. В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскость малого таза, различна. При согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом явл. окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) – в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки меньший по своему объему чем большой является малым.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки ниже плоскости входа в таз.

21 . Схем. последовательность действий при проведении обезболивания во время родов: 1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин – 0,6 г или элениум- 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. при развитии регулярной родовой деятельности появлении выраж. болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо нарк. анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. 3. В случае неэффективности указанных методов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать след. комбинации: 20-40 мг промедола + 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 40 мг папаверина; 2 мг морадола +10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 прометазина.

Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраж. болезненности схваток, а прекращать за 2-3 ч предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.

22. Физиологическая кровопотеря состовляет 300-500 мл; 0,5 % массы тела. Кровопотеря превышеющая 0.5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а более 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной. Причинами кровотечения в III периоде явл.: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде: задержкой части последа в полости матки; гипотония и атония матки; наследственные или приобретенные дефекты гемостаза; разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

23. Родившегося ребенка кладут на обеззараженный , согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи (1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия). Вначале протирают веки сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, капают на слизистую оболочку одну каплю раствора. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В спец. стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Обработку кожных покровов производят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой смоченной стерильным растительным маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

Определение состояния новорожденного по шкале Апгар (0/1/2 балла соответственно): сердцебиение – отсутствует/менее 100 в мин/100-140 в мин; дыхание – отсутствует/редкие единич. дых. движения/хорошее, крик; рефлекторная возбудимость – нет реакции на раздражение подошв/появляются гримаса или движения/движения, громкий крик; мышечный тонус – отсутствует/снижен/активные движения; окраска кожи – белая или резко цианотичная/розовая, конечности синие/ розовая.

24. Тазовые предлежания делятся на ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные)

Ягодичные: чисто ягодичные – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. Смешанное яг. предлежание – ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: неполные ножные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. Полное ножное – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. Коленное предлежание – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Предположительные факторы тазового предлежания: Материнские – аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. Плодовые – недоношенность, многоплодие, врожденные аномалии плода. Плацентарные – предлежание плаценты расположение ее в области дна и углов матки, маловодие, многоводие.

Диагностика: 4 приема Леопольда, влагалищное исследование, Ультразвуковое исследование, амниоскопия.

25. выделяют 6 моментов мех-ма родов при тазовом предлежании: 1– внутренний поворот ягодиц – начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую При повороте, в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. 2– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – задняя ягодица выкатывается над промежностью вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер входа в таз. 3– внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – завершается установлением плечиков в прямом размере выхода 4- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого пояса и ручек 5- внутренний поворот головки (затылком кпереди) – при переходи из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот при этом сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лобковым сочленением. 6- сгибании головки – головка прорезывается малым косым размером (реже средним косым).

При ножных предлежаниях отличается – первым из половой щели вместо ягодиц показываются ножки(при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой (предлежащей) ножкой бывает, как правило передняя. Когда ножка родилась до колена ягодицы вступают в таз.

26.Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов: - спонтанное начало родов и родоразрешение через естеств родовые пути; - родовозбуждение в срок или до срока родов; - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

В 1 периоде роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению род деятельности, предупр выпадения петель пуповины.Обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки. Во 2 периоде с профил цель рекомендуется в/в кап введение утеротонических средств (окситоцин). Для предупр спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1% растворасульфата аторпина или др спазмолитич средства. Необходимо оказание ручного пособия. При родах в таз предлеж различают 4 этапа: 1- рождение плода до пупка 2- от пупка до нижнего угла лопаток 3- рождение плеч пояса и ручек 4- рождение головки.

27. пособие по Цавьянову осн цель – удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Техника – после прорезывания ягодиц их захватываю руками, чтоб большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца. По мере рождения ножки плода прижимают к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещают вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели, предупреждая выпадение ножек и запрокидывание ручек за голову. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтоб облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляется подбородок, рот, нос плода.