Причины и механизм образования акцента II тона, расщепления II тона. Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях - в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Интенсивность I тона (англ.):

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона . Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона . Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление - начальная фаза, а раздвоение - более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

Физиологически расщепленный I тон (англ.):

Раздвоенный I тон (англ.):

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади - «ритм галопа ». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III-IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

gallop rhythm an auscultatory finding of three (triple r.) or four (quadruple r.) heart sounds; the extra sounds occur in diastole and are related either to atrial contraction (S), to early rapid filling of a ventricle (S), or to concurrence of both events (summation gallop) .

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Summation gallop:

Четырехчленный ритм (англ.):

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Парадоксальное расщепление II тона (англ.):

Патологическое раздвоение II тона (англ.):

Фиксированное расщепление II тона (англ.):

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, - «ритм перепела ». Область распространения его обширна - от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско . Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Тоны изгнания (англ.):

Все тоны сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.

Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.

Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).

Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.

Усиление тонов сердца при выслушивании

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.

Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.

Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».

Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.

Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:

при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.

Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.

Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).

Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.

Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.

Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.

Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.

Выслушивание добавочных тонов сердца

В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.

Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.

Выслушивание ритма перепела

Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.

Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.

Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.

Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.

Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.

Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).

С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.

Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:

митральный клапан,
аортальный клапан,
клапаны легочной артерии,
трехстворчатый клапан.

Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.

Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.

По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Прослушивание сердца (аускультация)

Правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие - с мембраной;

а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;

2) клапан аорты - во II межреберье справа от грудины;

3) трехстворчатый клапан - у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:

2) частоту и ритм;

4) свойства шумов или отсутствие их.

Тоны сердца:

Тоны сердца - это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;

2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;

3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;

2) колебания створок этих клапанов.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;

2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;

3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;

4) колебание стенок аорты и легочной артерии;

5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.

Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

Изменение звучности 1 тона сердца:

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят следующие:

1) паралитическая грудная клетка;

2) понижение воздушности легочной ткани;

3) бочкообразная грудная клетка;

4) толстая грудная клетка;

5) эмфизема грудной клетки;

6) выпот в область перикарда.

1) поражение мышцы сердца;

2) миокардит, кардиосклероз;

3) разрушение клапанов;

4) снижение амплитуды движения створок клапанов;

5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;

6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

Изменение звучности 2 тона сердца:

Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Усиление тонов сердца при выслушивании

при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Выслушивание добавочных тонов сердца

Выслушивание ритма перепела

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

митральный клапан,
аортальный клапан,
клапаны легочной артерии,
трехстворчатый клапан.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

Другие статьи по этой теме:

Оставьте комментарий:

ТОП-10 полезных для здоровья радостей жизни. Иногда можно!

ТОП препаратов, способных увеличить длительность вашей жизни

ТОП-10 методов продления молодости: лучшие средства против старения

Акцент второго тона на аорте

Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон (систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) - с диастолой желудочков.

Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (герц, 0.08-0.12 с.).

На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца - второй тон громче первого.

Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре (расщепленный, раздвоенный).

Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении(ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения (кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже - атеросклерозе).

Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия. При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычного различается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок. Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.

Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца. Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении - меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона. В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого, в фазу быстрого расслабления протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал "невинными" тонами.

С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

Протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов; - пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов; - четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов; - суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

Для врача важно уметь различать "невинные" трехчленные ритмы у здоровых от патологических ритмов галопа.

Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

Признаки "невинного" протодиастолического ритма галопа:

Нет других признаков патологии сердца; - дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; - трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; - возраст до 30 лет.

Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

Признаки "невинного" пресистолического ритма галопа:

Отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до 0.20); - 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; - склонность к брадикардии; - возраст менее 30 лет.

При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана - opening snap.

У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно. При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук - тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него. Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия. В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки - в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук - систолический щелчок. Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды). При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном), щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

Вибрации напряженных волокон миокарда;
Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

Схлопывания створок аортального клапана:
Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца — обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
Выпотном перикардите;
Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
Артериальной гипертензии;
Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.

24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".

III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.

25.Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана.

Раздвоение II тона- связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии из-за разной продолжительности сокращений левого и правого желудочков соответственно изменениям в большом и малом круге.При повышении давления,повышенном кровенаполнении в малом или большом круге.В норме может быть небольшое раздвоение(на основании сердца-во 2 межреберье)-у молодых при глубоком вдохе(из-за увеличенного притока крови к правому сердцу систола правого желудочка удлиняется,над легочной артерией-расщепление.второй его компонент связан с захлопыванием клапана аорты.В патологии-при дилатации правого желудочка на фоне стеноза легочной артерии,при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка Гиса(более позднее захлопывание клапана легочной артерии).При дефекте межпредсердной перегородки-увеличение объема крои в правом предсердии,затем-в правом желудочке,что приводит к перегрузке кровью малого круга(расщепление сильное,над легочной артерией не зависит от фаз дыхания).При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких(расщепление менее выраженное и отчетливое,т.к. правый желудочек гипертрофирован и его систола не удлинена.Раздвоение I тона- в норме вдоль левого края грудины(слышен трехстворчатый компонент),иногда на верхушке вместе с IV тоном и ранним систолическим щелчком.В патологии-при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам пучка Гиса,что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Тон открытия митрального клапана- идет после II тона,на верхушке сердца(медиальнее и вдоль левого края нижней трети грудины) в положении больного на левом боку.Он высокий,щелкающий.У больных с митральным стенозом(при склерозе и сращении створок)-их раскрытие в начале диастолы ограничено,поэтому поток крови вызывает колебание этих створок(они прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии).

Причины и механизм образования акцента II тона, расщепления II тона. Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Выслушивание тонов сердца

Диагностика выслушивания тонов сердца

Прослушивание сердца (аускультация)

Правила проведения аускультации:

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках: