«У меня кость широкая»: что говорят ученые о плотности и весе костей. Детский остеопороз – недостаток костной массы

Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Главное отличие остеопороза от других заболеваний опорно-двигательного аппарата, - почти полное отсутствие клинических проявлений вплоть до перелома .

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием, так называемый первичный остеопороз и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным .

Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали , что распространенность ОП среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин. При этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП в виде переломов при незначительной травме. После 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и у одного из восьми мужчин.

Развитие ОП прямо связано со снижением костной массы и соответственно минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определяющей прочность кости и ее устойчивость к чрезмерному физическому воздействию. Костная масса нарастает приблизительно до 25 лет пропорционально росту всего организма и после завершения роста у зрелых людей остается практически неизменной. В периоде старения резорбция начинает преобладать над синтезом кости, что обусловливает уменьшение костной массы.

Уровень костной массы в пожилом возрасте и риск развития ОП, в равной степени зависит от двух факторов :
массы кости , сформированной в детском и подростковом периодах (так называемой пиковой костной массы)
скорости ее потери в процессе старения

На величину пиковой костной массы влияют :
генетический статус
уровень физической активности
характер питания (в первую очередь, адекватность потребления кальция, витамина D и белка)

Скорость потери косной массы потенцируется недостатком половых гормонов (менопауза, оофрэктомия, аменорея, гипогонадизм) и возрастными изменениями - снижением физической активности и ослаблением абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте за счет уменьшения синтеза витамина D. Кроме того, остеопения может быть следствием хронических заболеваний (эндокринных, ревматических, гематологических гастроэнтерологических, нефрологических, алкоголизма и др.) или лекарственной терапии, прежде всего, глюкокортикоидной.

Факторами риска компрессионных переломов позвонков являются :
низкая костная масса
пожилой возраст
наличие переломов в анамнезе

!!! В отличие от остеопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела и выявляются случайно (так называемые низкоэнергетические переломы , обусловленые минимальной травмой).

Только 50% остеопоротических переломов связывают с падением. Как правило, это падение с высоты собственного роста, что считается критерием так называемого «низкоэнергетического перелома ».

Средний возраст возникновения вертебральных переломов составляет 67±7 лет.

Вместе с тем микропереломы могут происходить при обыкновенной ежедневной активности . Переломы после 75 лет происходят постепенно и не всегда сопровождаются болью. При этом в процесс может быть вовлечено несколько позвонков.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно.

Одним из главных клинических проявлений , наблюдающихся при остеопоротических переломах тел позвонков и влияющих на снижение качества жизни, является хроническая боль . При вертебральных переломах этот симптом кардинально меняет не только самочувствие и состояние пациента, но и его образ жизни.

Также, при развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков.

Переломы позвонков сопровождаются :
острой болью в спине - при компрессионном переломе
хронической болью в спине - при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела
развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза
постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей

Таким образом, выделяют две формы течения в начальной стадии остеопоротического прелома тела позвонка :
острое
хроническое

Как уже было сказано, острое начало обусловлено компрессионными переломами тел позвонков, что может сопровождаться резко выраженным болевым синдромом. Локализация боли зависит от уровня повреждения и может быть уточнена при пальпации костных структур (остистых отростков) позвонков по ходу позвоночного столба.

Для хронического течения остеопороза характерны постоянные тупые боли в спине, которые усиливаются в сидячем положении, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при незначительной нагрузке по оси (постукивание по пяткам, ношение зимней одежды).

Очень важным признаком остеопороза позвоночника , позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если они регистрируются у пациента с болью в спине и компрессией позвонка, нужно исключать опухоль и другие болезни.

Основными причинами боли при остеопоротических изменениях в позвоночнике считают :
микропереломы тел позвонков
увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза
спазм паравертебральных мышц и развитие их "усталости", что может обусловить изменения в межпозвоночных дисках

ДИАГНОСТИКА

1.Нарушения осанки:

Усиление грудного кифоза вплоть до формирования "горба вдовы",
компенсаторный гиперлордоз
постепенно теряется линия талии, отмечается провисание живота
формирование кожных складок на животе и спине

2.Антропометрия:

2.1 у данной категории пациентов она предусматривает измерение:
роста
выраженности грудного кифоза с помощью кифометра
расстояния от затылка пациента до стены в положении стоя
расстояния от нижнего края XII ребра к гребням подвздошных костей
угла наклона таза

!!! Выраженный кифоз, при котором увеличивается расстояние от затылочного бугра до стены и уменьшается расстояние от XII ребра к гребню подвздошной кости, в сочетании с потерей роста свыше 4 см, свидетельствует о наличии перелома как минимум одного позвонка.

2.2 Для определения темпов потери роста пользуются следующей методикой: измеряют рост с помощью обычного ростомера, расстояние между кончиками III пальцев разведенных рук (величина предыдущего роста) и сравнивают обе величины. Кроме того, для точного измерения роста пользуются электронными ростомерами.

!!! Уменьшение роста в динамике на 6 мм может указывать на появление нового компрессионного перелома позвоночника.

2.3 В клинической диагностике спинального остеопороза применяют определение и сравнение между собой расстояний от верхушки темени до лонного симфиза и от симфиза до стоп. В норме они одинаковы.

!!! Уменьшение первого размера относительно второго больше чем на 5 см свидетельствует о наличии остеопороза.

3.Рентгенография (наиболее простой, дешевый и доступный методом диагностики остеопороза)

Трабекулярная резорбция тел позвонков на рентгенограммах проявляется в истончении поперечных трабекул вплоть до их полного исчезновения и утолщении продольных, ориентированных по линиям нагрузки. Это приводит к возникновению картины "полосатой" кости. Именно этот признак отличает рентгенологическую картину остеопороза от остеомаляции. Потеря губчатой кости вызывает также усиление контуров замыкательных пластинок, что вызывает картину "пустого коробка" или "оконной рамы".

Вследствие этого тела позвонков теряют прочность, что приводит к возникновению типичных остеопоротических деформаций :
двояковогнутой , которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка
клиновидной , которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка
компрессионного перелома , для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка.

"Излюбленными" локализациями остеопоротических деформаций являются так называемые переходные зоны, то есть места перехода более подвижного отдела позвоночника в менее подвижный и наоборот :
двояковогнутые деформации часто наблюдаются в сегментах Th4-Th8 и L3-L4
клиновидные деформации часто наблюдаются в сегментах Th6-Th7, Th11-L1
компрессионные деформации часто наблюдаются в сегментах Th12-L1

Однако рентгенография является достаточно неточным методом оценки потери костной ткани позвоночника:до 50 % потери губчатой кости может быть невидимой на рентгенограммах, поскольку на обычных снимках четко визуализируется только кортикальная костная ткань.

Интерпретация изображения на снимке зависит от :
киловольтажа -при большем вольтаже снижается визуальная плотность кости
положения тела больного - псевдовогнутость тел позвонков при неправильной центрации луча
квалификации специалиста, который оценивает рентгенограмму

Что также снижает диагностическую ценность рентгенографии.

4.Рентгеноморфометрия

Для определения остеопоротических деформаций лучше применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфо-метрических индексов.

Методика McCloskey - самый распространенный метод диагностики спинального стеопороза, который предусматривает измерение передней, средней и задней высот тел позвонков от Th4 к L5 и сравнение данных величин с таковыми у молодых здоровых людей. Стандартное отклонение высот тела позвонка от 0 до -1 SD считается нормой, от -1 SD до -2,5 SD свидетельствует об остеопении и менее -2,5 SD указывает на остеопороз.

Индекс вогнутости позвонка - определяется как отношение средней высоты тела позвонка к передней его высоте, выраженное в процентах. В норме его величина составляет не менее 80%.

Индекс Barnett-Nordin - определяется по рентгенограммам кисти. Объектом исследования является II пястная кость. Индекс вычисляется по следующей формуле:
INDEX = (TW- MW)/TW, где TW - ширина диафиза кости, MW - ширина медуллярного канала; значение 0,45 и ниже свидетельствует об остеопорозе, а 0,35 и меньше - о наличии выраженного остеопороза.

Доказано , что значение индекса Barnett-Nordin хорошо коррелирует с показателями рарефикации тел позвонков.

Кроме обычной рентгенографии для диагностики спинального остеопороза используются методы, которые предусматривают определение минеральной плотности костной ткани. Наиболее информативными считаются двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография.

5.Двухфотонная абсорбциометрия

Двухфотонная абсорбциометрия позволяет определять минеральную плотность поясничных позвонков. Исследование позвоночника проводится в передне-задней проекции. Недостатком метода является увеличение процента погрешностей при наличии остеофитов и кальциноза аорты у лиц старше 60 лет.

6.Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия дает возможность обследовать поясничный отдел позвоночника в двух проекциях :
боковая позволяет исключить из измерения дужки и остистые отростки позвонков, а также кальциноз аорты, что снижает ошибку воспроизведения
латеральная позволяет измерять толщину позвонка синхронно с площадью его передне-задней поверхности, что дает возможность расчета массы минеральных веществ на единицу объема.

7.Количественная компьютерная томография

При количественной компьютерной томографии получают изображение тонкого поперечного среза тела позвонка, что позволяет определить объемную плотность минеральных веществ кости (г/см3) по сравнению с эталоном, независимо от окружающего кортикального пласта и наличия кальциноза аорты. То есть количественная компьютерная томография позволяет определить плотность только губчатой ткани тел позвонков, что является более приемлемым и привлекает все большее внимание к данному методу.

8.Сцинтиграфия с технецием-Т99

В диагностике осложнений остеопороза позвоночника кроме рентгенографии значительную роль играет сцинтиграфия с технецием-Т99. Переломы, определяемые по данной методике, проявляются в виде "горячих костров", исчезающих через 18-24 мес, что позволяет установить давность перелома.

9.Ультразвуковая костная денситометрия (ультрасонометрия)

Значительный интерес вызывают методики диагностики остеопороза, в которых не используется источник ионизующего излучения. Прежде всего, это ультразвуковая костная денситометрия. Количественные ультразвуковые (КУЗ) методы были разработаны и предложены в последние годы для оценки состояния скелета. Сегодня ультразвуковая денситометрия или, как более принято, ультрасонометрия - общепринятый метод оценки костной ткани in vivo, который клинически эквивалентен аксиальной рентгенденситометрии и лучше периферической денситометрии.

Основные преимущества ультразвуковой денситометрии в сравнении с другими методами оценки состояния костной ткани :
ультразвуковая оценка может быть проведена неинвазивным путем, и при этом пациент не подвергается ионизирующему облучению, что увеличивает желание пациента пройти исследование
ультразвуковая технология менее дорогостоящая по сравнению с аппаратурой для рентгеновской денситометрии; разработанные устройства портативны. Поэтому ультразвуковая диагностика имеет более широкое применение, чем обычная рентгеновская денситометрия, и может использоваться в эпидемиологических исследованиях
отсутствие ионизирующего излучения облегчает размещение, лицензирование и использование оборудования ввиду меньшего количества требуемых инструкций для персонала и помещения для размещения аппарата. Однако соответствующее обучение персонала и необходимые меры гарантии качества должны быть обеспечены

!!! Вопрос, насколько плотность пяточной кости коррелирует с плотностью позвонков, по-прежнему является дискуссионным, хотя есть данные о том, что ультразвуковая денситометрия пяточной кости дает такие же результаты в отношении прогнозирования переломов тел позвонков, как и двухфотонная абсорбциометрия при обследовании больных с остеопорозом грудного отдела позвоночника.

10.Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика больных с остеопорозом должна быть направлена на :
выявление причинных факторов вторичного остеопороза
проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями костной системы, приводящими к остеопорозу
определение активности процесса на основе метаболических и морфологических исследований
оценку методов фармакотерапии заболевания
выявление групп риска по остеопорозу

Методы оценки костной ткани основываются на :
характеристике кальций-фосфорного обмена и кальций регулирующих гормонов
определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции
определении морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани

К рутинным методам лабораторной диагностики относится определение :
кальция
фосфора
щелочной фосфатазы в крови
суточной экскреции кальция и фосфора с мочой
оценка экскреции кальция с мочой (натощак) по отношению к концентрации креатинина
определение оксипролина в моче

Эти показатели позволяют провести первичный скрининг при дифференциальной диагностике остеопороза и других метаболических остеопатии :
остеомаляции
почечной остеодистрофии
первичного гиперпаратиреоза

!!! При остеопорозе изменений вышеуказанных показателей не отмечается. При остеомаляции и почечной остеодистрофии содержание кальция в сыворотке крови может быть понижено или приближаться к границам нормы. При первичном гиперпаратиреозе оно повышено. Показатели фосфора повышены при почечной остеодистрофии и первичном гиперпаратиреозе. Паратгормон, оксипролин и щелочная фосфатаза при первичном гиперпаратиреозе могут быть повышенными или приближаться к норме.

Использование рутинных методов биохимического анализа может быть начальной ступенью в лабораторной диагностике остеопороза и метаболических остеопатии.

Использование современных методов исследования, основанных на применении биохимических маркеров, значительно расширяет возможности дифференциально-диагностических подходов.

По своей природе маркеры метаболизма костной ткани являются производными деятельности остеобластов и остеокластов. Это могут бы ть:
продукты распада зрелого коллагена
продукты вновь синтезированного коллагена
ферменты

Определение их в крови или моче дает представление об интенсивности обменных процессов в костной ткани. При этом в большей мере полагаются на маркеры органического обмена, чем минерального.

В качестве маркеров формирования костной ткани используются :
щелочная фосфатаза
остеокальцин
карбокси-терминальный пропептид проколлагена типа

В качестве маркеров резорбции костной ткани используются :
гидроксипролин
пиридизолин
деоксипиридинолин
N-концевой телопептид коллагена I типа
компонент С-терминального телопептида коллагена I типа
карбокситерминальный телопептид коллагена I типа
галакозилгидроксилизин
тартратрезистентную кислую фосфатазу

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Основные задачи профилактики системного остеопороза :
достижение как можно большего пика костной массы в период созреваия
формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками
снижение и предотвращение отрицательного влияния экзогенных и эндогенных факторов на костную ткань
поддержание на прежнем уровне и, по возможности, повышение плотности костной ткани

Профилактика и лечение остеопороза можно разделить на 3 этапа :
первичная профилактика , направленная на достижение пика костной массы в период созревания
вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы
лечение остеопороза и его осложений

1.Диета, направленная на положительный баланс кальция

При увеличении поступления кальция до 1200 мг/сутки баланс становится положительным, а при дальнейшем увеличении (до 2300 мг) улучшения в балансе не наступает.

Поступление кальция с пищевыми продуктами предпочтительнее, чем с фармакологическими средствами.

Основными источниками кальция являются: молочные (молоко, творог, твердые сыры и т. д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста.

Усвоению кальция препятствуют: продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.)

Продукты питания также должны включать в себя достаточное количество белков (мясо, бобовые) и, что особенно важно, витамина D, высокое содержание которого отмечено в морской рыбе, яйцах, какао, сливках.

Поддержание кальциевого баланса в организме зависит не только от его количества в пище, но и от интенсивности всасывания в кишечнике, которая, в свою очередь, зависит от многих причин: функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, характер соединений кальция в пищевых продуктах и их количество, обеспеченность витамином D, соотношение кальция и других минеральных веществ

2. Применение препаратов , замедляющих костную резорбцию и препаратов преимущественно усиливающих костеобразование, т.е. применение антирезорбентов и стимуляторов остеогенеза и препаратов многопланового действия, направленного на ремоделирование костной ткани:

препараты кальция
препараты витамина D
активные метаболиты витамина D - кальцитриол и альфакальцидол
эстрогены
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) - ралоксифен
бисфосфонаты - этидронат, клодронат, памидронат
кальцитонин - миакальцик
анаболические стероиды
фтористые соединения - флюорид натрия и натрия монофлюорофосфат
флаваноиды - иприфлавон (остеохин)
паратиреоидный гормон - терипаратид
стронция ранелат

Более подробно о медикаментозном лечении остеопороза см.: статья "Остеопороз (принципы терапии и профилактики)" в разделе "ревматология" медицинского портала сайт

3.Особое внимание небходимо уделять психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Надлежит ориентировать пациента на то, что уже имеющиеся деформации позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состоит в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций.

4.Прводятся занятия с пациентами по обучению их навыкам, направленных на предупреждение падений.

5.Физическая активность имеет принципиальное значение как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. В том случае, если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В такой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза.

Общими принципами упражнений при остеопорозе являются :
исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков
ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника
упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник
упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений
при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы
важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется

6. Рекомендации: Пациентам рекомендуется избегать резких движений, поднятия тяжестей, со сгибанием и ротацией позвоночника, использование ортезов (корсетов), отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), использование опорной трости, упражнения по укреплению мышц брюшного пресса. Регулярное посещении школ по остеопорозу.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА

Оценка эффективности терапии остеопороза проводится клинически по отсутствию переломов , развивающихся при небольшой травме.

Однако более тонкую и точную оценку дает денситометрическое исследование , которое рекомендуется проводить: 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год.

Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное денситометрическое исследование выполнялось на том же аппарате .

В большом городе образ жизни ребенка трудно назвать здоровым. Чего только стоит вопиющий факт - только 10% детей, окончивших школу, признаются абсолютно здоровыми. Болезни, которые раньше преследовали стариков, уже одолевают молодежь. Вот и остеопороз до недавнего времени считался болезнью пожилых людей. А теперь его можно считать детским заболеванием. Самое страшное, что он стремительно распространяется. Детский остеопороз - недостаток костной массы - становится большой проблемой. Его уже называют «безмолвной эпидемией».

1 67663

Фотогалерея: Детский остеопороз – недостаток костной массы

Детский остеопороз, это нарушение обмена веществ в костной ткани. Он характеризуется уменьшением костной массы и нарушением микроструктуры. Кости становятся очень хрупкими, повышается риск переломов. Это заболевание малосимптомно, поэтому его трудно диагностировать. Диагноз чаще всего ставится, когда болезнь прогрессирует, вызывая множественные и частые переломы.

Внутренние процессы.

В нашей костной ткани постоянно происходит омоложение клеток. Одни - отмирают, другие образовываются. В молодости обмен веществ интенсивный, образование новых клеток происходит быстрее отмирания. Поэтому дети растут. В среднем возрасте этот процесс уравнивается. А у пожилых людей внутренние процессы замирают, происходит деградация костей. Переломы получить легко, а срастаются они плохо. Поэтому до недавнего времени остеопороз считался болезнью стариков.

В нормальных условиях костная ткань строится при наличии соответствующих кирпичиков - витаминов, микро- и макроэлементов. Важнейшим строительным элементом является кальций. Наибольший рост костей происходит в период полового созревания. И уже к 25 годам человек набирает 85% костной массы. Содержание кальция в организме достигает 1,5 килограммов. Для сравнения - у новорожденного кальция всего 25 грамм. Достаточное количество костной массы - залог здоровья и долголетия.

Но это в идеале. А теперь представьте достаточно распространенную картину. У ребенка несбалансированное питание, часто от недостатка аппетита. Низкие физические нагрузки. Нездоровый воздух и «плохая» вода. Нервные перенапряжения в саду, школе и дома (если семья неблагополучная). Что хорошего может из этого получиться? У детей в раннем возрасте появляются хронические болезни! В том числе и детский остеопороз. Особенно рискуют недоношенные дети и перенесшие в раннем возрасте рахит. Также стимулируют остеопороз многие лекарственные препараты, особенно от бронхиальной астмы.

Как определить детский остеопороз.

Детский остеопороз долгое время никак себя не проявляет. Строение костей меняется постепенно и незаметно. Конкретных жалоб ребенок не выказывает, однако страшный процесс уже запущен. Первые симптомы следующие: ломкость ногтей и волос, сухость кожи, подергивания и судороги в мышцах, повышенная утомляемость, снижение успеваемости. Все эти симптомы присущи и другим заболеваниям. Тем более - это повод обратиться к специалистам. Если ничего не делать, начальный этап болезни незаметно переходит в острую стадию детского остеопороза. Характерные симптомы: боли в крупных суставах и позвоночнике, а также замедление роста ребенка.

Но самым явным симптомом являются частые переломы в безобидных ситуациях. При неловком падении, в результате переноса тяжести, при резком движении. Если здоровый ребенок ежедневно проделывает все это без последствий, то больной остеопорозом может получить множественные переломы, несоответствующие тяжести травмы.

Распознать остеопороз можно при помощи рентгеновской денситометрии. С помощью компьютерной программы анализируется рентгеновский снимок по многим параметрам, после чего определяется плотность костной ткани. Однако более безопасным является метод ультразвуковой денситометрии. Для полного подтверждения диагноза следует провести полный гормональный анализ. Потому что снижение плотности костей может быть вызвано также осложнениями в эндокринной системе.

Лечение детского остеопороза.

Справиться с этим серьезным заболеванием можно только при соблюдении всех рекомендаций врача. Потенциал растущего организма очень высок, и в большинстве случаев можно добиться прекрасных результатов. Лечение начинают с диеты и режима. Специальными кальциевыми лекарствами здесь не обойтись. Нужно создать условия, чтобы кальций доходил до органов и полностью усваивался.

Обязательна мануальная терапия и лечебная физкультура. Они необходимы для улучшения кровообращения, следовательно - питания костной массы. При составлении рациона следует включать продукты, богатые кальцием и витамином D. Главными источниками несинтетического кальция являются молочные продукты. Особенно твердые сыры. В них содержится около 800 мг кальция в ста граммах продукта. Также богата кальцием фасоль: 130 мг на 100 г продукта. В рационе обязаны присутствовать гречневая и овсяная крупа, немодифицированная соя, петрушка. Невозможно добиться хороших результатов без употребления жирной рыбы. Помимо кальция в ней много полезного фосфора. Лосось, селедку и сардины желательно кушать вместе с мелкими косточками, при этом тщательно пережевывая. Полезна морская капуста, в ней много витамина D. Из овощей следует отдавать предпочтение культурам с зелеными листьями. Единственным противопоказанием являются: шпинат, щавель и листья капусты. В них содержится щавелевая кислота, которая связывает кальций, препятствуя его усвоению. Из других растительных плодов можно порекомендовать семечки и орехи. Следует исключить из рациона кофеиносодержащие продукты и напитки: энергетики, чай, кофе, шоколад. Кофеин выводит кальций с мочой.

К занятиям спортом по понятным причинам придется относиться с особым вниманием. Вместе со специалистом следует выработать полезный комплекс упражнений. Не забудьте согласовать его с учителем физкультуры в школе. Если ребенок посещает спортивную секцию и испытывает предельные физические нагрузки, обязательно проконсультируйтесь с врачом о целесообразности таких занятий. Недопустимо привлекать больных детей к переноске тяжестей и не допускать изнуряющих нагрузок. Приучайте к труду ребенка более гуманными методами.

Природные факторы выздоровления нужно применять по полной программе. Солнечные и воздушные ванны, водные процедуры закаляют организм. Высвобождают скрытые резервы. Солнечные лучи, к примеру, незаменимы для выработки и усвоения витамина D. Грудного ребенка даже зимой можно на полчаса подставлять солнечным лучам. Если пасмурно, можно применять приборы ультрафиолетового излучения. И главное - не поддавайтесь панике! Не занимайтесь самолечением! Прием витаминов и микроэлементов предписывает только врач. В этой ситуации не работает принцип: «Чем больше, тем лучше». Наоборот, передозировка витамином D неизбежно приводит к токсическому отравлению.

Как избежать переломов.

При детском остеопорозе - недостатке костной массы, следует соблюдать технику безопасности. Обеспечьте хорошее освещение в затемненных уголках дома или квартиры. Обычно это лестницы, коридоры, кладовки, туалет и ванная комната. Проходы должны быть свободными от лишних предметов, чтобы ребенок случайно не споткнулся. В зимний период наибольшую опасность представляет гололед. Чтобы не получить перелом, научите ребенка правильно двигаться по скользкой поверхности:

Тренировать равновесие под присмотром взрослых.

Он должен внимательно смотреть под ноги.

Шагать медленно и нешироко.

Наступать на всю подошву (не на пятку, не на носок).

Заранее планируйте маршрут, избегайте нерасчищенных участков. Выбирайте тротуары, посыпанные песком. Это и понятно, почему. Полезно прикрепить к подошве полоску крупнозерновой наждачной бумаги или хотя бы обычный лейкопластырь. Обувь покупайте нескользящую. Девушкам следует забыть о высоких каблуках. В темноте пользоваться фонариком.

Детский остеопороз, возникающий от недостатка костной массы - не приговор. Если ответственно, даже самоотверженно подойти к данной болезни, то с ней вполне можно справиться общими усилиями. Главное - всеобъемлющее внимание, как со стороны врачей, так и со стороны родителей, педагогов, друзей и подруг.

Для цитирования: Скрипникова Н.А. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА // РМЖ. 1997. №15. С. 1

Остеопороз (ОП) - системное заболевание, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением архитектоники костей, ведущими к повышенной хрупкости костей и появлению переломов. Приведены критерии, предложенные ВОЗ для интерпретации результатов измерения минеральной плотности кости (МПК) у женщин белой расы. Риск развития ОП-переломов зависит от максимального количества и прочности кости и от скорости потери костной массы. Для оценки МПК используются следующие методы: радиографическая денситометрия, одно- и двухфотонная рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, количественное ультразвуковое исследование. Костная денситометрия может применяться также для оценки эффективности лечения. В группу наиболее высокого риска развития ОП входят женщины в постменопаузе. Профилактика снижения костной массы является одним из основных путей предотвращения переломов. “Золотым стандартом” профилактики ОП является гормональная заместительная терапия. В статье приводятся краткие характеристики групп препаратов, используемых для профилактики и лечения ОП, определены перспективы дальнейших исследований в этой области.

Osteoporosis (OP) is a systemic disease which is characterized by a reduction in the mass of bones and by an abnormality in their architectonics, leading to higher osseous fragility and fractures. The criteria proposed by the WHO for interpretation of the measurements of bone mineral density (BMD) in white women are presented in the paper. The risk of OP-related fractures depends on the maximum amount and density of bone and on the rate of bone mass loss. For evaluation of BMD, the following techniques are employed: radiographic densitometry, one- or two-photon X-ray densitometry, quantitative computerized tomography, quantitative ultrasonography. Bone densitometry may be also used to evaluate the efficiency of treatment. Postmenopausal women comprise a highest OP risk group. Prevention of bone mass reduction is one of the basic ways of prevention of fractures. The gold standart of OP prevention is hormonal replacement therapy. The paper briefly characterizes drug groups used in the prevention and treatment of OP, defines prospects for further studies in this area.

И.А. Скрипникова Институт ревматологии (дир. - акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва

I.A. Skripnikova Institute of Rheumatology (Director V.A. Nasonova, Academician of the Russian Aademy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В настоящее время является общепризнанным определение остеопороза (ОП) как системного заболевания скелета, характеризующегося уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышенной хрупкости кости и появлению переломов. Среди множества скелетных и экстраскелетных факторов риска переломов костей наибольшее внимание привлекает костная масса, которая наряду с минеральной плотностью кости (МПК) может быть измерена с достаточно высокой точностью и является основой для постановки диагноза ОП в клинической практике. Исследовательской группой ВОЗ были разработаны следующие диагностические категории для интерпретации результатов измерения МПК у женщин белой расы.

• Определенный (выраженный) остеопороз - МПК более чем на 2,5 стандартных отклонения (СО) ниже среднего уровня пика костной массы у молодых здоровых женщин и наличие переломов.
• Остеопороз - МПК более чем на 2,5 СО ниже среднего уровня пика костной массы у молодых здоровых женщин.
• Снижение костной массы (остеопения) - МПК на 1 - 2,5 СО ниже среднего уровня пика костной массы у молодых здоровых женщин.
• Норма - МПК не более чем на 1 СО ниже среднего уровня пика костной массы у молодых здоровых женщин.

Предложенные четыре диагностические категории удобны для использования в клинической практике, но не совершенны, и для постановки диагноза важное значение имеют данные анамнеза, результаты осмотра больного, биохимического исследования маркеров костного обмена.

Симптомы

Основные симптомы ОП - переломы, среди которых наиболее серьезными считаются переломы бедренной кости, вызывающие значительную заболеваемость и смертность. Переломы позвоночника и лучевой кости встречаются также часто и вызывают боль, деформации и функциональные нарушения у больных ОП, значительно влияя на качество жизни. Очевидны и эмоциональные последствия физического повреждения. Пациенты чувствуют, что стареют и теряют независимость, это вызывает негативные эмоции. Часто потеря костной массы происходит постепенно, незаметно, бессимптомно и диагностируется после переломов, поэтому ОП называют “безмолвной” эпидемией.

Значимость проблемы

ОП - серьезная, постепенно усугубляющаяся проблема всемирного здравоохранения. В США, Европе и Японии ОП страдают 75 млн человек, треть которых составляют женщины в постменопаузальном периоде. Большинство пациентов - люди пожилого возраста, среди которых немало мужчин. Только в США ОП приводит к возникновению 1,3 млн переломов ежегодно, затраты на лечение которых составляют 15 млрд долларов в год. Переломы бедра являются довольно частой причиной заболеваемости и требуют наибольших затрат на лечение. Частота смертельных исходов после перелома бедра составляет 10 - 20%, а половина выживших длительное время нетрудоспособны. Заболеваемость и смертность от переломов бедра возрастают прямо пропорционально возрасту. Переломы позвоночника, вызывающие нарушение осанки и уменьшение роста, являются, возможно, самыми частыми ОП-переломами, однако смертность от них составляет 4%. Риск развития ОП-переломов бедра у женщин на протяжении всей жизни больше, чем риск развития рака легких, матки и яичников вместе взятых. А риск развития переломов бедра у мужчин выше, чем риск развития рака предстательной железы.
Из-за увеличения продолжительности жизни и демографических изменений ОП становится все более серьезной проблемой здравоохранения: ожидается, что количество ОП-переломов увеличится вдвое в первой половине следующего столетия, а также возрастет заболеваемость ОП у мужчин.

Факторы риска переломов

Риск развития ОП-переломов зависит от максимального количества и прочности кости, достигнутых человеком в течение жизни, и в дальнейшем от скорости потери костной массы. Пик костной массы обычно достигается в ранней молодости, спустя несколько лет после пубертатного периода. В настоящее время большое внимание уделяется факторам, определяющим пик костной массы. Близнецовые и другие семейные исследования доказали как важность генетических факторов в формировании пика костной массы, так и их влияние на последующее развитие ОП. Предполагается, что ОП является полигенным заболеванием и в формирование пика костной массы и в контроль костного обмена вовлечено множество генов, среди которых, возможно, ген рецептора витамина D, область активатора витамина D гена остеокальцина, гены типа 11 коллагена, рецептор эстрадиола и цитокины.
Гормональные, нутритивные и другие факторы внешней среды также влияют на формирование пика костной массы. Периоды дефицита эстрогенов (нервная анорексия и аменорея), длительная иммобилизация вследствие переломов или других заболеваний, дефицит кальция у молодых могут приводить к снижению пика костной массы. Адекватная физическая активность играет большую роль в достижении высокого пика костной массы.

Уменьшение пика костной массы

После достижения пика среднегодовая скорость снижения костной массы составляет 1 - 2% в год у женщин в постменопаузальном периоде и 0,2 - 0,5% у мужчин. При отсутствии необходимых профилактических мероприятий процесс снижения костной массы у женщин в постменопаузе может резко ускоряться и достигать 2 - 5%, а в отдельных случаях - 10% в год. У женщин в большинстве случаев остеопения и ОП являются результатом снижения содержания эстрогенов, чаще всего связанного с менопаузой. В то же время к развитию ОП могут привести и другие причины, обусловливающие эстрогенную недостаточность. Патогенез ОП у мужчин исследован не до конца, но, вероятно, определенную роль играет недостаточность андрогенов. Следовательно, методы профилактики и лечение ОП у мужчин требуют дальнейшей разработки. Отмечено, что у мужчин прогрессивное снижение костной массы начинается в третьем десятилетии жизни и в последующем продолжается.
Снижение костной массы может быть обусловлено не только эстрогенной или андрогенной недостаточностью. Некоторые неопластические процессы (множественная миелома), метаболические заболевания (гипертиреоидизм), желудочно-кишечные заболевания (синдром мальабсорбции), прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов), курение и злоупотребление алкоголем могут приводить к развитию остеопении и ОП.

Схема структуры кости

Измерение костной плотности

Оценка МПК является “краеугольным камнем” диагностики ОП. В настоящее время существует много способов оценки МПК, позволяющих исследовать как кортикальную, так и губчатую кость. Среди них радиографическая денситометрия, однофотонная и двухфотонная рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, количественное ультразвуковое исследование. Все техники, основанные на рентгеновской абсорбциометрии, используют единый принцип, за исключением ультразвукового исследования. Методы отличаются точностью, достоверностью полученных результатов, быстротой и низкой стоимостью измерений МПК, а также низкой степенью облучения, которое получает пациент. Очевидно, что ценность различных методов должна определяться результатами популяционных исследований.
Наиболее широко распространенными методами измерения МПК являются одно- и двухфотонная рентгеновская денситометрия для периферического (лучевая кость и пятка) и осевого скелета (проксимальный отдел бедренной кости и позвоночник). В ряде исследований было доказано, что, измеряя МПК этими методами, можно предсказать возникновение переломов. К тому же последние данные позволяют предположить, что измерение МПК в любом участке скелета одинаково информативно для предсказания переломов. Однако имеются данные, что измерение МПК в проксимальном отделе бедренной кости позволяет предсказывать появление переломов этой локализации с большей точностью, чем измерение в других участках скелета.
Ультразвуковое исследование является диагностическим средством со значительными возможностями для широкого использования в клинической практике благодаря отсутствию радиации и низкой стоимости его проведения. Существуют аппараты для исследования пяточной кости, надколенника, большеберцовой кости и фаланг пальцев кистей. Критерии для клинического использования ультразвука в прогнозе ОП, возможно, сходны с таковыми при измерении костной плотности методами, основанными на рентгеновской абсорбциометрии. Рекомендации по использованию ультразвука для контроля за течением болезни и лечением недостаточно обоснованы.
Хотя скрининг всех женщин не рекомендован из-за высокой стоимости обследования, измерение МПК показано у женщин с повышенным риском развития ОП.
Костная денситометрия может применяться также для оценки эффективности терапии. Однако имеется ограниченная информация в отношении рекомендаций по повторным исследованиям. Считается, что измерения костной массы должны повторяться не чаще чем через год.

Исследование костного обмена

Для оценки костного обмена при ОП можно использовать биохимические тесты. Исследование биохимических маркеров наиболее эффективно для оценки терапии ОП в сравнительно короткие промежутки времени, когда денситометрическое исследование еще неинформативно. В идеале измерение должно быть выполнено перед началом лечения и через 3 и 6 мес.
Имеются данные, что чем выше скорость костного обмена, тем выше скорость снижения костной массы. Женщины с высоким уровнем костного обмена теряют больше костной массы за продолжительный период времени, и у них выше риск ОП-переломов. Некоторые данные свидетельствуют о том, что скорость костного обмена может предсказать риск развития переломов, возможно, независимо от костной массы. В связи с этим биохимические исследования могут быть использованы для предсказания скорости снижения костной массы и предоставить данные для прогностической оценки ОП. Для подтверждения этого положения в настоящее время проводится ряд клинических исследований.

Профилактика и лечение

Наиболее логичным подходом в борьбе с переломами, ведущими к уменьшению продолжительности и ухудшению качества жизни, является профилактика.

Профилактика снижения костной массы

Общие мероприятия, которые должны проводиться среди населения, включают потребление адекватного количества кальция и витамина D, регулярные сохраняющие массу физические упражнения, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем. Тем не менее целесообразность подобных мероприятий еще не определена. На некоторые патогенетические факторы, вовлеченные в процесс возникновения переломов, в настоящее время влиять невозможно. Профилактика снижения костной массы является одним из основных путей предотвращения переломов. Другие пути включают предотвращение падений и разработку приспособлений, защищающих бедренные кости в пожилом возрасте.
Никогда не поздно проводить профилактику потери костной массы, но оптимальным периодом для терапевтического вмешательства является менопауза, поскольку женщины в менопаузальном периоде входят в группу наиболее высокого риска переломов. Все женщины в постменопаузальном периоде должны быть осмотрены врачом с целью оценки необходимости применения гормонозаместительной терапии (ГЗТ), которая является “золотым стандартом” профилактики ОП. Если нет противопоказаний для назначения эстрогенов и пациентка согласна принимать их, то ГЗТ должна быть обязательно назначена. Тем более многие женщины принимают ГЗТ для облегчения приливов и других проявлений, характерных для климактерического периода. Доказана эффективность ГЗТ также в профилактике ишемической болезни сердца и болезни Альцгеймера. Оптимальная продолжительность ГЗТ неизвестна, но требуются длительные курсы - до 10 лет и более. После прекращения ГЗТ костная масса снижается с большей скоростью, чем до начала лечения.
Лекарственные средства, которые оказывают фармакологическое воздействие на костную ткань, не должны использоваться без предварительного исследования костной плотности, за исключением специфической группы больных с множественными ОП-переломами. Антирезорбтивные препараты, такие как кальцитонин и бисфосфонаты, считают возможной альтернативой ГЗТ. Заслуживают внимания тканевые специфические аналоги эстрогенов, которые оказывают положительное влияние на костную ткань, сердце, мозг без стимуляции эндометрия и повышают защиту от развития рака легкого вследствие длительной терапии.
Фармакологические дозы кальция оказывают некоторое положительное влияние на кортикальную кость; эффект далек от оптимального, но такая терапия все же лучше, чем отсутствие лечения.
Лечение ОП проводят при сниженной костной массе с отсутствием или наличием переломов. Наряду с медикаментозным лечением нужно попытаться устранить патогенетические факторы, такие как сидячий образ жизни, длительная иммобилизация, недостаточное питание, дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоидизм и другие причины. Правильное питание и осутствие состояний, ведущих к истощению костной ткани, имеют очень важное значение. Известно, что усиленная потеря кальция в сочетании с недостаточностью витаминов D, В 12 , К повышают риск развития ОП.
Физические упражнения играют немаловажную роль в формировании костной ткани, а длительная иммобилизация ведет к значительному снижению костной массы. Нет убедительных данных, что физические упражнения увеличивают костную массу у взрослых, но у пожилых пациентов и больных ОП дозированная физическая нагрузка ведет к повышению мобильности, ловкости, мышечной силы, улучшению координации и снижению вероятности падений.
Эстрогены снижают частоту развития переломов шейки бедра и являются препаратом выбора у женщин в постменопаузальном периоде, но малоэффективны у женщин старше 70 лет. Применение эстрогеноподобных препаратов открывает перспективы для пожилых. Продолжительные режимы комбинированной ГЗТ и ливиала, помимо положительного влияния на костную ткань, позволяют избежать циклических кровотечений у пожилых женщин.
Инъекционная и интраназальная формы кальцитонина одобрены во многих странах. Кальцитонин ингибирует остеокластопосредованную костную резорбцию и может снижать частоту переломов. Достоинствами кальцитонина являются выраженный анальгезирующий эффект и низкая частота побочных реакций. Недостатком препарата является снижение его эффективности при длительном применении.
Бисфосфонаты - аналоги пирофосфатов, ингибирующие костную резорбцию, применяются перорально. Они предотвращают уменьшение костной массы и снижают частоту переломов. Алендронат, клодронат, этидронат и памидронат успешно применяются во многих странах, а ибандронат, резидронат, тилудронат и золендронат находятся в стадии разработки, проводятся исследования их безопасности и переносимости.
Фториды в значительной степени стимулируют формирование костной ткани и повышают МПК позвонков, но данных о снижении частоты переломов пока не получено.
Анаболические стероиды используются для лечения ОП в течение многих лет. Они преимущественно ингибируют костную резорбцию и представляют особый интерес в терапии сенильного ОП. Побочные эффекты включают гирсутизм, изменения голоса, дислипопротеидемию, что ограничивает их использование у молодых пациентов.
Иприфлавон - негормональный препарат. Было показано в экспериментах и в исследованиях с участием пациентов с высоким уровнем обмена костной ткани, что иприфлавон ингибирует резорбцию. В контролированных исследованиях иприфлавон, применяемый перорально, повышал костную массу в первые годы менопаузы, у женщин после овариэктомии и пожилых людей. Однако данных о снижении риска переломов еще не получено.
Не уменьшается интерес к паратиреоидному гормону (ПТГ), который оказывает выраженное анаболическое воздействие на костную ткань. Длительное введение ПТГ приводит к подавлению формирования кости, в то время как прерывистое поступление ПТГ стимулирует синтез коллагена и формирование костной ткани. Исследуется возможность применения ПТГ с антирезорбтивными агентами, такими как эстрогены и бисфосфонаты.
Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфакальцидол) в сочетании с препаратами кальция широко применяются для профилактики ОП в группах населения, потребляющих пищу с низким содержанием кальция. Недавнее изучение эффективности кальцитриола у белых женщин показало снижение частоты переломов по сравнению с таковой на фоне приема плацебо.

Перспективы дальнейших исследований

Несмотря на то что последние 10 лет отмечены значительными достижениями в понимании функций и контролирующих механизмов костных клеток, биология костной ткани находится на самой ранней стадии развития. А новые подходы к лечению ОП требуют фундаментальных знаний в этой области. К сожалению, широко применяемая в настоящее время терапия ОП назначается без глубокого понимания клеточных и молекулярных механизмов.
Дальнейшие исследования в области фармакотерапии ОП, по-видимому, будут направлены на создание новых препаратов для перорального приема, воздействующих на разные звенья патогенеза ОП, селективное их применение с профилактической целью у пациентов, генетически предрасположенных к ОП.

Литература:

Материалы итоговой конференции по остеопорозу, Амстердам, 1996.

Остеопороз – это заболевание, которое, поражая костную ткань, приводит к хрупкости костей и подвергает больного повышенному риску переломов. Больные остеопорозом могут, например, сломать ногу в результате незначительных для здорового человека нагрузок. К уменьшению плотности костей приводят различные факторы, среди которых называют нарушение обмена веществ, гормональные нарушения, прием лекарственных препаратов, возраст и даже питание. Определенные продукты могут приводить к уменьшению плотности костей и повышают риск развития остеопороза..

Продукты, которые приводят к уменьшению плотности костей

Вам наверняка известно, что витамин D и кальций – залог крепких костей. Однако есть и такие вещества, которые способствуют уменьшению плотности костей. К ним относятся:

1. Слишком большое количество белка

Если человек поглощает слишком большое количество белка, в организме вырабатываются химические вещества – сульфаты, которые приводят к «утечке» кальция из костей. Такое негативное воздействие на плотность костей оказывают преимущественно белки животного происхождения. В исследовании с участием 116686 женщин, которое проводилось на протяжении 10 лет Гарвардским университетом, было установлено, что женщины, которые употребляют красное мясо минимум 5 раз в неделю, больше подвержены риску переломов, чем употребляющие красное мясо всего раз в неделю.

2. Избыток кофеина

Шведские ученые провели исследование, в ходе которого выяснили, что 330 или больше мг кофеина в день (примерно 4 чашки кофе и больше) повышают риск переломов костей. При этом риск возрастает в случае недостаточного употребления кальция. При этом исследовали не наблюдали негативного влияния чая на плотность костей, такой негативный эффект оказывает только кофе.

Кола (в том числе диетическая) также негативно сказывается на здоровье костей. Скорее всего, это связано с наличием в ней фосфора.

3. Витамин А в форме ретинола

Витамин А (ретинол) в дозах, превышающих 3000 мкг в день, в два раза повышает риск перелома бедра у женщин по сравнению с меньшей дозой – 1500 мкг. Хотя витамин А необходим для роста костей, слишком большое количество витамина А в форме ретинола препятствует абсорбции витамина D, что приводит к снижению плотности костей. Ретинол содержится в продуктах животного происхождения, таких как печень, яичные желтки, молочные продукты и, само собой, ретинол в добавках. Провитамин А (каротин), который содержится в моркови, не оказывает негативного воздействия на костную ткань.

Прочие факторы, которые приводят к снижению плотности костей

На плотности костей негативно могут сказаться следующие вещества:

• натрий в больших количествах способствует выведению кальция с мочой и потом, поэтому не стоит злоупотреблять соль и обработанными продуктами;
• оксалаты (соль щавелевой кислоты) – еще одна форма соли – могут препятствовать усвоению кальция, если оксалаты и кальций содержатся в одном и том же продукте (шпинат, ревень, сладкий картофель); конечно, такие продукты являются частью здорового питания, но как источники кальция их воспринимать не стоит;
• пшеничные отруби – 100%-е пшеничные отруби, если употреблять их одновременно с кальцием, также препятствуют усвоению минерала; поэтому принимать такие отруби лучше за несколько часов до или после кальция;
• чрезмерное употребление алкогольных напитков также связано с уменьшением плотности костей, поскольку алкоголь препятствует абсорбции и кальция, и витамина D.

Как поддерживать нормальную плотность костей и снизить риск остеопороза

Рацион питания, в котором недостает фруктов и овощей и присутствует избыток животных белков и углеводов, приводит к ацидозу, который является причиной уменьшения плотности костей и развития заболеваний костной ткани.

Нейтрализовать кислотное воздействие такого рациона можно, включив в него достаточное количество фруктов и овощей. Это позволит поддерживать здоровье костей на протяжении длительного времени.

Сбалансированное питание – непростая задача. Однако необходимо приучить себя к употреблению преимущественно полезной пищи, учитывая при этом влияние употребляемых продуктов на абсорбцию кальция и витамина D.

9. ОСТЕОПОРОЗ

1. Что такое остеопороз?
Остеоиороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов костей.

2. Какие переломы чаще всего связаны с остеопорозом?
Характерны переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей и дистального отдела лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном, месте), но возможен любой перелом.

3. Каковы осложнения остеопоротических переломов?
Боль и потеря трудоспособности имеют место при переломах любого типа. Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста и переднему кифозу позвоночника. Переломы бедренных костей ведут к повышенной смертности, главным образом, вследствие тромбоэмболической болезни.

4. Каковы два фактора, способствующие наибольшему риску возникновения остеопоротического перелома?
1. Низкая костная масса.
2. Ускоренная потеря массы кости по отношению к исходным показателям.

5. Почему у больного возникает низкая костная масса?
У женщин в норме костная масса увеличивается с рождения до 18-20 лет, остается относительно стабильной до менопаузы, быстро снижается в первые 5-10 лет после менопаузы, затем в оставшиеся годы жизни снижается более медленно. Мужчины отличаются тем, что достигают большего пика костной массы, чем женщины, и в норме у них не отмечается периода быстрой потери костной массы. Низкая костная масса может быть результатом недостаточного достижения адекватного пика костной массы в течение роста организма, вследствие чрезмерной потери костной массы в зрелом возрасте, а также у лиц, доживших до глубокой старости.

6. Каковы факторы риска в отношении низкой костной массы?
Семейный анамнез. Курение сигарет. Хрупкое телосложение. Избыточное употребление алкоголя. Светлая кожа. Избыточное потребление кофеина. Ранняя менопауза. Лекарственные препараты (кортикостероиды,левотироксин, противосудорожные средства, гепарин).Малоподвижный образ жизни. Низкое потребление кальция

7. Каковы наилучшие источники пищевого кальция?
Главными источниками биологически доступного кальция являются молочные продукты и соки цитрусовых с добавкой кальция.

Больных следует спросить, употребляют ли они эти продукты. Если потребление кальция с пищей является недостаточным, то следует принимать кальциевые добавки, чтобы добиться необходимого его потребления.

8. Как измеряется костная масса?
Стандартная рентгенография не вполне достаточна для точного определения костной массы. Однофотонная абсорбциометрия, двухфотонная абсорбциометрия, компьютерное томографическое сканирование и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DEXA - недавно разработанные методы, обладают хорошей точностью и воспроизводимостью и могут быть использованы для исследования различных участков скелета для ранней диагностики остеопороза. Из них в настоящее время DEXA считается наиболее приемлемым методом ввиду наибольшей точности, воспроизводимости и низкой радиационной дозы.

9. Каковы общепринятые показания к измерению костной массы?
1. Решение относительно начала или продолжения заместительной терапии эстрогенами, а также другого антиостеопоротического лечения.
2. Оценка остеопении или деформации позвонков, обнаруженных на стандартных рентгеновских снимках.
3. Стероидная терапия.
4. Наличие асимптоматического первичного гиперпаратиреоза.

10. Какая информация из отчета по измерению костной массы является самой полезной?

• Т-критерий: сравнение костной массы пациента с таковой у молодых здоро- j вых субъектов. Т-показатель указывает, на сколько стандартных отклонений ((SD) минеральная плотности кости (МПК) у конкретного субъекта ниже или I выше средних значений для молодых здоровых лиц (пик костной массы), Т-показатель "-2" свидетельствует о том, что у пациента МПК на 2 SD ниже пика костной массы. По Т-критерию судят, есть ли у пациента остеопороз.
  
• Z-критерий: сравнение костной массы пациента с возрастной нормой. Z-кри-терий выражается в числах SD ниже или выше возрастной нормы(Или в процентах от возрастной нормы. - Прим. ред.). Z-критерий показывает, соответствует ли костная масса пациента его возрасту, и могут ли другие факторы влиять на избыточную потерю костной массы.

11. Как диагностировать остеопороз?
Остеопороз диагностируется при наличии характерных остеопоротических переломов. При отсутствии этих переломов диагноз ставится методом оценки Т-критерия при измерении костной массы. Т-критерий интерпретируется следующим образом.

Т-критерий > -1	Норма
Т-критерий между -1 и -2,5	Остеопения
Т-критерий < -2,5	Остеопороз

Таким образом, Т-критерий менее, чем - 2,5 позволяет поставить диагноз остеопороза даже при отсутствии переломов. Перед тем, как сделать заключение, что сниженная костная масса или перелом вследствие остеопороза, необходимо исключить прочие причины низкой костной массы.

12. Какие другие нарушения должны быть рассмотрены в качестве причины низкой костной массы?

13. Расскажите в общих чертах о необходимых исследованиях для исключения состояний, описанных в вопр. 12.
Необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование. После этого необходимо провести следующие тесты, приемлемые для большинства пациентов.

• Общий анализ крови с определением СОЭ.
  
• Определение содержание в плазме кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина и тиреотропного гормона.
  
• Определение уровня тестостерона (у мужчин).
  
• Определение в суточной моче кальция и креатинина.

14. Каковы наиболее значимые факторы риска падения из вертикального положения?
1. Применение седативных средств.
2. Нарушения зрения.
3. Когнитивные нарушения.
4. Заболевания нижних конечностей.
5. Невозможность амбулаторной медицинской помощи на дому.

15. Объясните процесс ремоделирования кости.
Костное ремоделирование - процесс, при котором удаляется старая костная ткань и формируется новая. Остеокласты, многоядерные гигантские клетки, располагаются на поверхности кости, где секретируют кислоту и протеолитические ферменты, растворяя подлежащую кость, оставляя резорбционную полость. Затем появляются остеобласты и секретируют остеоид, который впоследствии минерализуется кальцием и кристаллами фосфора (гидроксиапатит), заполняя резорбционное пространство новой костной тканью. Костное ремоделирование происходит во всем скелете как адаптация к переменному механическому давлению на кость.

16. Какие маркеры применяются для оценки костного ремоделирования?

17. Какую полезную информацию дает оценка костного ремоделирования?
1. Остеопороз с высоким уровнем обмена (около 33% больных).

• Интенсивная костная резорбция.
  
• Нормальное или интенсивное костеобразование.

2. Остеопороз с низким уровнем обмена (около 67% больных).

• Неинтенсивная или низная костная резорбция.
  
• Сниженное костеобразование.

18. Какие нефармакологические меры целесообразны для профилактики остеопороза?
1. Адекватное поступление кальция:
1000 мг/день для женщин в пременопаузе и мужчин
1500 мг/день для женщин в постменопаузе.
2. Адекватное поступление витамина D: 400 ЕД/день.
3. Адекватная физическая нагрузка: аэробика и силовые упражнения (с тяжестями).
4. Отказ от курения.
5. Ограничение употребления алкоголя до 2 рюмок в день и менее.
6. Ограничение употребления кофе до 2 чашек в день и менее.
7. Профилактика падений.

19. Как обеспечить адекватное поступление кальция и витамина D?
Поощрять употребление продуктов с низким содержанием жиров; это самый безопасный путь увеличения потребления кальция без увеличения риска нефролитиаза. Рекомендации в соответствии с содержанием кальция приведены в таблице вопроса 7. Недостаток кальция в диете должен восполняться таблетками или эликсирами, содержащими кальций. Мультивитамины содержат 400 ЕД витамина D в таблетке; одна таблетка в день достаточна для большинства пациентов.

20. Как можно предотвратить падения?
Что касается падений, то основные факторы риска связаны с применением седатив-ных средств, лекарственных препаратов, изменяющих работу центров восприятия внешних впечатлений, и гипотензивных средств; нарушением зрения, потерей про-приоцептивной чувствительности и нарушением функции нижних конечностей. Минимум изменяемых факторов риска и устранение препятствий для передвижения в домашних условиях являются недорогими и эффективными мерами по сокращению частоты переломов при падении.

21. Какие фармакологические составляющие применяются для профилактики и лечения остеопороза?
Препараты для профилактики и лечения остеопороза делятся на две главных кате
гории: ингибирующие костную резорбцию и стимулирующие костеобразование.

22. Разное ли влияние на костную массу оказывают препараты, замедляющие костную резорбцию, и препараты, стимулирующие костеобразование?
Да. Ингибиторы костной резорбции увеличивают костную массу на 0-4% у больных с остеопорозом с низким уровнем обмена и на 5-20% у больных с остеопорозом с высоким уровнем обмена. Костная масса увеличивается в течение первых 6-18 месяцев лечения и затем стабилизируется на постоянном уровне. В отличие от ингибиторов костной резорбции стимуляторы костеобразования способствуют линейному постоянному приросту костной массы у большинства пациентов (см. схему на следующей странице).

23. Каким образом ингибиторы костной резорбции увеличивают костную массу?
Эти препараты значительно снижают костную резорбцию, в то время как костеобразование изначально не изменяется. В результате костеобразование временно превышает резорбцию, и костная масса растет. Тенденция к увеличению больше у пациентов с остеопорозом с высоким уровнем обмена, в связи с тем, что изначальная скорость костеобразования нормальная или несколько повышена. Через 6-18 месяцев, однако, скорость костеобразования постепенно снижается до скорости резорбции, и костная масса стабилизируется. Этот феномен расматривается как транзитор-ное костное ремоделирование.

24. Эффективны ли препараты для профилактики развития остеопороза?
Заместительная терапия эстрогенами, начатая во время менопаузы, заметно снижает риск развития остеопороза. Было ясно замечено, что заместительная терапия у женщин в постменопаузе увеличивает костную массу на 4% и заметно снижает частоту переломов. Подобным образом было показано, что алендронат заметно увеличивает костную массу при назначении в дозе 5 мг ежедневно женщинам в постменопаузе, не получающим эстрогены. В свете сказанного этот бисфосфонат является отличной альтернативой для пациенток, которым противопоказана или нежелательна терапия эстрогенами.

25. Какова роль заместительной терапии эстрогенами при остеопорозе?
Некоторые исследования продемонстрировали высокую эффективность эстрогенов как метода выбора лечения женщин в постменопаузе с уже имеющимся остеопоро-зом, включая женщин со сроком менопаузы более 15 лет. Эстрогены заметно увеличивают костную массу в среднем на 4% у каждой пациентки и снижают риск новых переломов. Женщины с интактной маткой также должны получать прогестерон для профилактики эстроген-индуцированного рака эндометрия.

Распространенные схемы заместительной терапии эстрогенами

	ДОЗА, мг	СХЕМА
Заместительная терапия эстрогенами		ЦИКЛИЧЕСКАЯ	ЕЖЕДНЕВНАЯ
Конъюгированные эстрогены (Премарин)	0,625-1,25	Дни 1-25	Ежедневно
Этинил эстрадиол	50	Дни 1-25	Ежедневно
Эстрогеновые пластыри (Эстрадерм)	0,05-0,1	Каждые 3 дня, дни 1-25	Каждые 3 дня
Заместительная терапия прогестинами
Медроксипрогестерон (Провера)	10	Дни 13-25
	2,5		Ежедневно

В Европе и России в качестве эстрогенов для лечения женщин в постменопаузе применяются эст-радиола валерат или 17(3 эстрадиол, этинил эстрадиол практически не применяется, а конъюгиро-ванные эстрогены - редко. - Прим. ред.

26. Эффективны ли бисфосфонаты при установленном диагнозе остеопоророза?
Алендронат является единственным бисфосфосфонатом, одобренным для широкого. применил при лечении остеопороза. В больших многоцентровых исследованиях показано, что прием 10 мг препарата ежедненвно увеличивает массу кости за 3 года в среднем на 8% и достоверно уменьшает частоту возникновения новых переломов костей. Основным побочным эффектом является раздражение пищевода. Кишечная абсорбция алендроната существенно нарушается, когда он принимается вместе с пищей или другими лекарствами, особенно если они содержат кальций. Чтобы избежать проблем с пищеводом и достичь максимальной абсорбции, алендронат рекомендовано принимать утром, натощак за 30 мин до завтрака, запивая полным стаканом воды. Пациенту не следует ложиться 30-60 мин после приема этого препарата.

27. Насколько эффективен кальцитонин при лечении остеопороза?
Кальцитонин оказывает угнетающее действие непосредственно на остеокласты. У пациентов, получающих кальцитонин, обнаруживается незначительная прибавка костной массы, подобная той, которую наблюдают при лечении эстрогенами. Случаи переломов костей также уменьшаются. Кроме того, кальцитонин значительно уменьшает боль у 80% больных с переломами. Вероятным аналгетическим механизмом является высвобождение опиоида центральной нервной системой.

28. Какова роль фтористого натрия в лечении остеопороза?
Фторид натрия стимулирует остеобластическое костеобразование. Назначаемый пациентам с остеопорозом в дозе 50-75 мг в день, он значительно увеличивает массу кости в позвонках. Однако при этом наблюдаются гистологически нарушения в минерализации, и поэтому не отмечено снижение частоты переломов. Этот факт объясняется тем, что вновь образованная кость не является нормальной по механическим и структурным свойствам. Недавно появились препараты фтористого натрия, характеризующиеся его медленным высвобождением (монофлюорофосфаты - Прим. ред.). Имеются сообщения, что они увеличивают массу кости (в позвоночнике - Прим. ред.) на 16-20% за 4 года лечения и уменьшают частоту новых переломов тел позвонков без значимых побочных эффектов. Рекомендуемая доза 25 мг два раза в день в 14-месячном цикле (12 месяцев приема и 2 мес. перерыв в лечении).

29. Эффективны ли другие препараты, стимулирующие костеобразование?
Андрогены выступают как анаболические агенты, стимулирующие остеобласты. Было показано, что назначение метилтестостерона (2,5 мг/день) в комбинации с эстрогенами женщинам в постменопаузе заметно эффективнее вызывало прирост костной массы, чем только эстрогены. Подобно этому было выявлено, что андрогены других различных типов увеличивают костную массу у женщин с остеопорозом. При назначении подобных медикаментов частыми побочными эффектами являются гир-сутизм, акне и височное облысение. Паратиреоидный гормон, гормон роста и ростовые факторы также стимулируют костеобразование и увеличивают костную массу, но в настоящее время только проходят испытания и еще не готовы для широкого клинического применения.

30. Как вы определите, в каком случае стоит применять ингибиторы костной резорбции, а в каком - препараты, стимулирующие костеобразование?
Антирезорбтивные препараты эффективны у пациентов с остеопорозом с высоким уровнем обмена и приводят к приросту костной массы на 5-20%; в меньшей степени они увеличивают костную массу (приблизительно на 0-4%) у пациентов с остеопорозом с низким уровнем обмена. Тем не менее, снижение числа переломов наблюдается в обеих группах. Препараты, стимулирующие костеобразование, теоретически являются методом выбора в лечении остеопороза с низким уровнем обмена; однако, достоверность профилактики переломов, экономическая эффективность и безопасность должны быть для них подтверждены крупными клиническими исследованиями. Таким образом, в настоящее время большинству пациентов назначают антире-зорбтивлые препараты с надеждой на то, что стимуляторы костеобразования станут существенным дополнением к арсеналу лекарственных средств для лечения остеопороза.

31. Что такое согласованная терапия?
Согласованная терапия, также известная как ADFR (A, activate - активизация процессов костного ремоделирования, D, deppress - их подавление, F - free - свободный период, R, repeat - повторение цикла), - программа, в которой препараты, ингиби-рующие костную резорбцию, применяются в сочетании или в чередовании с препаратами, стимулирующими костеобразование. Однако еще не было продемонстрировано, что такие комбинации заметно лучше монотерапии. Таким образом, хотя ADFR и привлекательный метод, нужны дополнительные исследования, чтобы он получил всеобщее одобрение.

32. Как лечить остеопороз у мужчин?
Мужчинам с гипогонадизмом следует назначать заместительную терапию андроге-нами во внутримышечных и трансдермальных формах. С другой стороны, те же нефармакологические и фармакологические средства, которые применяются у женщин, за исключением эстрогенов, являются эффективными.

33. Каким образом стероиды вызывают остеопороз?
Кортикостероиды в дозах, превышающих физиологические (доза преднизона более 7 мг/день), непосредственно угнетают образование костной ткани, препятствуют всасыванию кальция в кишечнике и усиливают экскрецию кальция почками. Вследствие этих множественных эффектов, в течение 6 месяцев от начала лечения кортикосте-роидами может развиваться остеопороз.

34. Как можно предотвратить и лечить остеопороз, индуцированный кортикостероидами?
Больные, получающие терапию кортикостероидами, должны принимать кальций (1500 мг) и витамин D (400 ЕД) ежедневно Если экскреция кальция с мочой превышает 300 мг, можно добавить тиазидный диуретик Сообщается, что как кальци-тонин, так и бисфосфонаты предотвращают или уменьшают потерю костной ткани у этих пациентов. В качестве альтернативы, в настоящее время проводится исследование кортикостероидов, щадяще воздействующих на костную ткань.