Заболевание крови эритремия лечение. Народные средства от эритремии. В чем опасность заболевания и каковы его причины

Данное заболевание связано с поражением крови. При данном процессе происходит разрастание костномозговой ткани. Образуются кровяные клетки, главным образом эритроциты. Обычно болезнь протекает в форме хронического доброкачественного лейкоза.

Болезнь сопровождается не только увеличением количества эритроцитов, но и увеличением количества лейкоцитов, тромбоцитов. Что свидетельствует о воспалительном стойком патологическом процессе. Источник опухолевого образования – стволовая клетка.

Следует отметить, что для эритремии характерна первая и вторая стадия развития. Первая стадия развития является начальной. Вторая стадия развития болезни является развернутой, то есть симптоматические признаки начинают проявляться выражено.

Третья стадия эритремии является наиболее опасной. Ее называют терминальной. То есть больных могут находиться в терминальном состоянии. Требуется оказание своевременной помощи.

Что это такое?

Эритремия – доброкачественное поражение крови. При этом имеет значимость прогрессивный процесс нарастания числе эритроцитов. В связи с этим нарушается регуляция кровообразования. Этот симптом наиболее свидетельствует о заболевании.

Болезнь может сопровождаться образованием тромбов сосудов мозга. В том числе тромбоз может затрагивать кишечник. Начало болезни постепенное. Однако течение прогрессивное.

Летальность при данном заболевании связана с тромбозом мозговых и внутрибрюшных сосудов. Болезнь может сочетаться с циррозом печени. Цирроз еще более усложняет процесс развития заболевания.

Причины

Этиология заболевания по большей части остается неизвестной. Однако в некоторых случаях прослеживается этиология болезни, связанная со следующими признаками:

• инфекционные факторы;
• воздействие ядов;
• поражение головного мозга.

В ряде случаев болезнь может сочетаться с гипертонией и язвенной болезнью желудка. Болезнь может иметь врожденный характер. Врожденный характер болезни связывают с аномалиями развития. Но чаще всего болезнь может быть связана с наследственностью.

Инфекционные заболевания нередко связаны с туберкулезным процессом. Туберкулез по большей части касается селезенки. Яд можно связать с воздействием кобальта. Кобальт является наиболее опасным ядом при эритремии.

Воздействие ядов способствует интоксикации организма. Интоксикация организма приводит к необратимым явлениям. Страдает и система кроветворения. Нормальное состояние клеток крови становится патологическим.

Поражение головного мозга развивается при участии гипофиза. Самым опасным осложнением заболевания является тромбоз. При этом велика вероятность летального исхода.

Симптомы

Заболевание связано с повышенным образованием эритроцитов. Эритроциты – кровяные клетки крови. При этом у больного наблюдается определенный внешний вид. Главным образом внешняя симптоматика следующая:

• вишнево красное лицо;
• воспаление конъюнктив;
• вишневого цвета губы;
• вишневого цвета язык.

Характер также цианоз. Нарушается также мозговое кровообращение. При этом проявляется следующая симптоматика:

• головная боль;
• чувство тяжести;
• ощущение полноты;
• распирания в голове;
• нарушение зрения.

При данном заболевании также характерны клинические признаки, связанные с головокружением, обмороками, шумом в ушах. У больных отмечается ухудшение памяти, раздражительность, слабость, носовое кровотечение. Со стороны органов отмечается увеличение в размерах. Например, увеличивается в размерах селезенка.

Отмечается при эритремии повышенное кровенаполнение легких. В том числе прослеживается расширение вен, геморрагия. Наблюдается также альбуминурия. Также огромное количество лейкоцитов.

В течение четырех или пяти лет эритремия приводит к смерти. Смерть чаще всего наступает от кровотечений. А также от тромбоза мозговых сосудов. Если имеет место раковая опухоль, то больной может погибнуть от кахексии.

Более подробно о болезни на сайте: сайт

Обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Диагностика

Диагностика эритремии основана на применении анамнеза. В большинстве случаев установить причину болезни можно с помощью анамнеза. Имеет значение в диагностике осмотр больного. Так как внешние признаки болезни на лицо.

Большую роль в диагностике заболевания играет лабораторное исследование. Лабораторное исследование позволяет выявить лейкоцитоз. А также в крови обнаруживается повышенное количество эритроцитов. В моче обнаруживается большое количество белков.

Диагностика включает также рентгенографию. Она позволяет обнаружить повышенное кровенаполнение легких. Имеет значимость осмотр окулиста. При этом обнаруживается расширение вен глазного дна.

Ультразвуковая диагностика также актуальна в исследованиях при данном заболевании. Она позволяет обнаружить увеличение селезенки. Однако данное увеличение умеренное.

Гемоглобин может быть повышен. Многое зависит от причин возникновения болезни. В крови увеличивается количество билирубина. Увеличивается также вязкость крови.

Для диагностики характерно применение МРТ головного мозга. Так как нередко наблюдается нарушение мозгового кровообращения. А мозговое кровообращение ведет к определенной симптоматике.

Диагностика направлена на консультацию у специалистов. В том числе особую значимость составляет исследование врача гематолога. А также дополнительное исследование окулиста, терапевта.

Диагностика заболевания также должна опираться на выявлении наследственной предрасположенности. Хотя не доказано, что эритремия является наследственной патологией. Необходимо провести тщательное обследование.

Профилактика

Меры предупреждения заболевания направлены на устранение факторов негативного воздействия. Преимущественно важно исключить воздействие ядов. Также профилактика эритремии направлена на определенное диетическое питание.

Диета включает исключение железа и мяса. Лучше всего питаться мясом диетического происхождения. Предпочтение отдают растительной пищи, фруктам и овощам. Важным методом профилактических мероприятий является:

• здоровый образ жизни;
• режим питания;
• укрепление иммунитета.

При наличии злокачественных опухолей целесообразно пройти курс химиотерапии. Это снижает риск развития патологий кроветворной системы. В профилактике играет роль исключение инфекционных факторов. Инфекционными факторами являются различные заболевания. В том числе туберкулез.

Наличие язвы желудка и гипертония усложняют течение болезни. Поэтому необходимо своевременно излечивать данные заболевания. Для этого целесообразно корректировать образ жизни, снизить показатели артериального давления.

Например, язву желудка можно предупредить путем правильного питания, здорового образа жизни. Язва желудка может быть следствием гастритов. Также необходимо вовремя добиться излечения от гастритов.

Профилактика эритремии направлена на диспансеризацию. Диспансеризация способна определить болезнь на раннем этапе ее развития. Ведь в дальнейшем симптоматика может рецидивировать. Поэтому обращайтесь своевременно за помощью к специалистам!

Лечение

Лечение преимущественно направлено на устранение причин заболевания. Однако если болезнь сочетается с туберкулезным процессом, то целесообразно провести лечебную терапию основного заболевания. Основная методика лечения направлена на подавление кроветворения.

Самым эффективным в терапии эритремии является метод кровопускания. Дозировка кровопускания следующая:

• пятьсот миллилитров два раза в неделю;
• семьсот миллилитров один раз в неделю.

Выбор дозировки зависит от причин и течения болезни. Важно также уменьшить риск развития тромбозов. При этом необходимо использовать гирудотерапию. А именно, использовать пиявки.

Широко применяют в лечении заболевания рентгенотерапию. Однако чаще всего ее применение характеризуется большими дозировками. В настоящее время используется метод лечения радиоактивным фосфором.

Используют и хирургические методы лечения. Преимущественно применяют резекцию желудка. Данная методика действенна с целью выключения желудочного фактора кроветворения. При туберкулезе селезенки используют ее удаление.

Удаление селезенки является единственным правильным решением. Так как в данный процесс замешен вторичный фактор эритремии. Однако данная методика проводиться по показаниям!

У взрослых

Эритремия у взрослого человека чаще встречается в пожилом возрасте. Примерно от пятидесяти до шестидесяти лет. При этом у пожилых людей выделяют определенную симптоматику.

• тяжесть в голове;
• утомляемость;
• снижение умственной деятельности;
• нарушение сна;
• зябкость конечностей.

Данная симптоматика у пожилых людей наблюдается на начальном этапе болезни. Впоследствии болезнь приобретает более выраженную симптоматику. У пожилых людей отмечаются следующие признаки:

• головные боли;
• нарушение зрения.

Боль в сердце может носить характер стенокардии. Наблюдается похудание, нарушение слуха. Больных может беспокоить кожный зуд. В терминальной стадии может развиваться цирроз печени.

Болезнь при недостаточности лечения у взрослых людей может привести к острому лейкозу. То есть злокачественному поражению. Наиболее тяжелым осложнением заболевания также является сосудистое нарушение.

Причинами заболевания у взрослых людей могут быть инфекции. А также различные воздействия ядов. При этом заболевании необходимо провести своевременную диагностику. Лечебный процесс затруднен при наличии неизвестной этиологии.

У детей

Эритремия у детей встречается крайне редко. Имеются определенные предрасполагающие факторы к заболеванию. Предрасполагающими факторами являются:

• потоотделение;
• диарея;
• ожоги.

Этиология болезни у детей может быть связана с кислородным голоданием. Также причинами эритремии является врожденная патология. В том числе пороки сердца. Значительно реже имеют значения болезни легких.

У детей также наблюдается определенная симптоматика при данной болезни. Клиническими признаками эритремии являются:

• слабость;
• утомляемость;
• шум в ушах;
• покраснение кожных покровов.

У детей также наблюдается повышенная кровоточивость десен. Кровоточивость может быть носовая. А также кровоточивость желудочно-кишечного тракта.

Прогнозирование заболевания у детей зависит от течения патологического процесса. В большинстве случаев болезнь приводит к тромбозу сосудов. Могут возникать кровоизлияния в жизненно важные органы. Однако это встречается при неадекватной терапии заболевания.

Эритремия у детей заметно ухудшает процесс качественного образа жизни. Ребенок страдает от внешних проявлений. В школьный период снижается интеллектуальная работоспособность. Поэтому следует, как можно раньше обнаружить заболевание.

Эритремия у детей может проявляться в любом возрасте. Чем младше ребенок, чем тяжелее течение болезни. Родители должны вовремя забить тревогу. Иначе велика вероятность развития осложнений.

Прогноз

При эритремии прогноз чаще благоприятный. Однако болезнь может перейти в стадию развития рецидивов. Для того чтобы уменьшить риск развития рецидивов необходимо назначить больному своевременную терапию.

Прогноз благоприятный, если больной не только следует рекомендациям врача, но и соблюдает определенную диету. Однако при сочетании болезни с язвой желудка прогноз может измениться. Изменяется прогноз в худшую сторону.

На прогноз оказывает влияние и возраст больного. У пожилых людей нередко возникают осложнения. Причем с развитием тромбозов сосудов. Тромбоз сосудов может привести к инвалидности.

Исход

Смертность высокая, если болезнь сочетается с циррозом печени. Еще одним опасным осложнением является лейкоз. Лейкоз является злокачественным заболеванием.

Исход благоприятный при значительном улучшении состояния больного. Нередко требуется хирургическое вмешательство. Особенно при наличии язвенного поражения желудка.

Выздоровление наблюдается при комплексном лечении. Имеет значимость диета и корректирование образа жизни. В большинстве случаев болезнь заканчивается хорошо.

Продолжительность жизни

Длительность жизни обычно не уменьшается при данном заболевании. Особенно, если своевременная оказана медицинская помощь. Больной следует рекомендациям врача и ведет здоровый образ жизни.

На продолжительность жизни при данном заболевании оказывает влияние основное заболевание. Если болезнь сочетается с циррозом печени, то длительность жизни сокращается. Возможны летальные исходы.

Продолжительность жизни уменьшается при развитии тромбозов сосудов. Тромбозы сосудов приводят к необратимым явлениям. Поэтому необходимо предупредить развитие рецидивов!

Учебно-практическое пособие перенесено с форума "Компас здоровья" для обеспечения сохранности в связи с частичным удалением с сайта радикал картинок пользователя, разместившего данный материал на форуме и отсутствием ответа на запрос о сложившейся ситуации от владельцев ресурса.

Демидова А.В., д.м.н, проф., зав. кафедрой внутренних
болезней Центрального института усовершенствования врачей

Эритремия является хроническим доброкачественным лейкозом, для которого характерна повышенная продукция эритроцитов и в меньшей степени и непостоянно - лейкоцитов и тромбоцитов.

Клинические симптомы заболевания определяются прежде всего плеторой - увеличением массы циркулирующих эритроцитов - и ее последствиями в виде сгущения и повышения вязкости крови. Плеторический синдром определяет ряд характерных субъективных "сосудистых" жалоб - слабость и понижение трудоспособности, изменение окраски кожи по типу эритроцианоза, небольшую спленомегалию, а также сосудистые осложнения - эритромелалгию, тромбозы, геморрагии, кровотечения, диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов (ДВА), ДВС - синдром, симптоматическую артериальную гипертонию и такие висцеральные осложнения, как язвы желудка и 12-перстной кишки, нефропатию.

Повышенное образование тромбоцитов и нарушение их функциональных свойств ответственны за происхождение эритромелалгии (острые жгучие боли в кончиках пальцев с гиперемией и отеком кожи) и безусловно увеличивают риск развития всех остальных и особенно тромботических осложнений эритремии.

Эритремия, если ее не лечить, является типичным примером тромбофилического синдрома с высокой вероятностью развития клинических симптомов нарушений гемостаза.

Повышенное образование гранулоцитов, в том числе и базофилов, сопровождается появлением так называемых миелопролиферативных симптомов, к которым относятся кожный зуд, связанный с приемом водных процедур (очень специфичен для эритремии), а также нарушение уратового обмена - гиперурикемия и урикозурия без или с клиническими проявлениями в виде мочекислого диатеза и камней в почках, подагры или подагрической полиартралгии. Уратовый диатез часто осложняется хроническим пиелонефритом.

Увеличение селезенки является характерным симптомом эритремии и может быть обусловлено:

1. повышенным депонированием клеточных элементов крови;
2. "рабочей" гипертрофией вследствие увеличения ее секвестрирующей функции;
3. экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза).

Эти причины спленомегалии часто сочетаются. Аналогичны, но не тождественны причины увеличения печени: к гепатомегалии могут привести и хронический холецистогепатит, вызванный частым инфицированием желчи из-за ее плейохромии и повышенного камнеобразования, фиброз печени.

Диапазон клинических симптомов, сосудистых и висцеральных осложнений широко варьирует в зависимости от индивидуальной тяжести и продолжительности заболевания, степени вовлечения в миелопролиферативный процесс отдельных ростков кроветворения, возможного участия селезенки в миелоидном кроветворении, присоединения инфекционных и аллергических осложнений (последние весьма свойственны эритремии и проявляются крапивницей, вазомоторным ринитом и непереносимостью ряда лекарств), влияния "фоновых" заболеваний (эритремией болеют преимущественно в пожилом и старческом возрасте). Нередко на передний план выходят неврологическая, нефрологическая, кардиальная патология, а также сосудистая симптоматика в разных вариантах, вплоть до тромбирования артериальных стволов, гангрены пальцев стоп, хронической венозной недостаточности и т.д.

Эритремии свойственны определенная стадийность заболевания и смена плеторической стадии на анемическую обычно через фазу миелоидной метаплазии селезенки. Известен, однако, особый вариант эритремии, который сопровождается спленомегалией за счет миелоидной метаплазии с самого начала.

Патогенез анемии в анемической стадии заболевания неоднозначен. Различают:

• анемию вследствие дефицита железа и фолиевой кислоты;
• гемодилюционную анемию;
• гиперсеквестрационную гемолитическую анемию;
• аутоиммунную гемолитическую анемию;
• анемию вследствие нарушенного образования эритроцитов (неэффективный эритропоэз, подавление эритропоэза при лейкемизации, резко выраженный миелофиброз, гипоплазия кроветворения и т.д.). Эти причины могут сочетаться.

Нозологические формы анемической стадии включают постэритремический миелофиброз, Rh"-позитивный и Rh"-негативный хронический миелолейкоз (встречается очень редко), острый лейкоз, аплазии кроветворения (две последние формы обычно отмечаются у леченных цитостатиками). В отдельных случаях терминальные состояния в исходе эритремии трудно квалифицируются.

Опрос, осмотр и обследование больных эритремией должны осуществляться по определенному плану, целью которого является получение полного представления о клинических особенностях данного случая эритремии, наличии или отсутствии осложнений, стадии заболевания, его давности, достоверности диагноза, проведенном лечении и его эффективности. Последняя имеет значение для очередного выбора метода лечения, а также для прогнозирования исходов эритремии, некоторые из которых и особенно острый лейкоз находятся в причинной связи с лейкозогенным эффектом цитостатиков.

Терапия оказывает воздействие на клинические и гематологические проявления эритремии, нивелируя их и затрудняя диагноз.

Предлагаемый ниже план обследования больных эритремией рассчитан и на научный анализ получаемой при опросе и осмотре больных информации.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЭРИТРЕМИЮ

• Опрос больного [показать]

  ПРИ ОПРОСЕ БОЛЬНЫХ СЛЕДУЕТ ВЫЯСНИТЬ:

  1. имеются или нет следующие жалобы - слабость, потливость, снижение работоспособности, потеря массы тела, головные боли и головокружения, снижение памяти, сжимающие боли в области сердца, острые жгучие боли в области пальцев, снимаемые ацетилсалициловой кислотой, боли в конечностях, обусловленные тромбозами венозных сосудов и (или) нарушением артериального кровоснабжения, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, эпизоды крапивницы и другие аллергические проявления, тяжесть в левом подреберье, острые боли этой локализации, диспепсические явления и боли в эпигастрии (натощак или после еды, ночные боли и др.), дизурические явления и боли типа почечной колики, отхождение с мочой песка или камней, артралгии;
  2. время проявления первых признаков заболевания (важно для уточнения продолжительности заболевания) и их характер;
  3. время первого обнаружения изменений в анализах периферической крови и их характер;
  4. время и место постановки диагноза эритремии, наличие или отсутствие на этот период таких критериев диагноза эритремии, как спленомегалия, панцитоз и панмиелоз в гистоморфологическом препарате костного мозга;
  5. особенности течения заболевания, наличие или отсутствие сосудистых и висцеральных осложнений эритремии в анамнезе, предшествующее лечение и его эффективность (ремиссии полные и неполные, частичное улучшение, отсутствие эффекта), продолжительность ремиссий, клинические проявления рецидивов заболевания, динамика заболевания.
• Осмотр больного [показать]

  ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:

  • окраска кожи лица, ладоней, стоп, видимых слизистых. Оценка степени свойственного эритремии эритроцианоза: + легкая, ++ умеренно выраженная, +++ значительная;
  • окраска кожи нижних конечностей (имеются ли пигментации как последствие тромбофлебитов, трофические расстройства, отеки, уртикарии,геморрагии);
  • размеры селезенки по Курлову;
  • размеры печени по Курлову;
  • состояние периферических артериальных и венозных сосудов;
  • кровяное давление;
  • масса тела больных;
  • состояние легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, почек по данным физикального исследования.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • анализ периферической крови с подсчетом числа ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ. Изучение морфологии эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в окрашенном мазке. Показатель гематокрита (центрифугировать в течение 40 мин при 3000 об/мин).
  • цитохимическое исследование - содержание щелочной фосфатазы нейтрофилов в мазке периферической крови.
  • биохимическое исследование крови - железо сыворотки крови, билирубин, печеночные трансаминазы, белки и белковые фракции, протромбиновый индекс, креатинин, азот мочевины, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, гистамин и гистидиндекарбоксилаза;
  • анализ мочи. При низком удельном весе - проба Зимницкого; обратить внимание на возможное наличие уратов в моче, лейкоцитурии, бактериурии;
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • трепанобиопсия подвздошной кости (желательна дополнительная окраска гистологических препаратов нитратом серебра, азурэозином по Маллори-Гейденгайну и берлинской лазурью на железо).

    Показана во всех случаях предполагаемой эритремии для подтверждения диагноза, уточнения морфологического варианта и стадии заболевания. Оцениваются степень клеточной гиперплазии, особенно мсгакариоцитов, состояние ретикулиновой и коллагеновой стромы, содержание железа;

  • стернальная пункция. Показана в основном при подозрении на развитие острого лейкоза. Наряду с подсчетом миелограммы, осуществляется цитогенетическое исследование клеток пунктата. Следует избегать забора больших количеств аспирата, разведения кровью. В пунктате костного мозга определяется содержание сидеробластов, подсчитываются клеточность и число мегакариоцитов в 1 мм 3 (в камере);
  • пункция селезенки. Показания - в эритремической стадии при выступании селезенки из-под реберного края более чем на 5 см (или) при наличии лейкоэритробластической картины периферической крови; лейкоцитоз более 15000, выраженный палочкоядерный и более левый сдвиг, эритрокариоцитоз, анизопойкилоцитоз; при подобной картине крови ожидается миелоидная метаплазия селезенки.
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • измерение массы циркулирующих эритроцитов с помощью метки эритроцитов Сr 51 . Показание - во всех случаях предполагаемой эритремии и особенно при необходимости проводить дифференциальную диагностику с относительными эритроцитозами;
  • сцинтитопографическое исследование гемопоэза с помощью 99м Те. Показания:
    • непальпируемая селезенка с целью уточнения ее истинных размеров (имеет значение для дифференциального диагноза с эритроцитозами);
    • для уточнения стадии заболевания (диафизарное кроветворение обычно наблюдается во 2Б-3 стадиях эритремии).

    В настоящее время определение размеров селезенки можно осуществлять более простым - ультразвуковым исследованием, а также компьютерной томографией;

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 . Показание - подозрение на неэффективный эритропоэз у больных в анемической стадии заболевания и на экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворение;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов с помощью метки Сr 51 . Показание - спонтанная нормализация показателей красной крови, особенно при большой селезенке. Подозрение на гиперспленизм и гемолитический характер анемии.
• Исследование транспорта кислорода [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА

  Определение насыщения артериальной крови кислородом, P 50 , кривой диссоциации оксигемоглобина. Показание - дифференциальная диагностика с гипоксическими эритроцитозами в случаях, когда диагноз эритремии вызывает сомнение.

• Культуральное исследование [показать]

  КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (забор материала с помощью стернальной пункции):

  • эритроидная культура без и с добавлением эритропоэтина. Показание - дифференциальная диагностика эритремии с эритроцитозами, не разрешаемая другими методами;
  • культура гранулоцитов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами (при эритремии число гранулоцитарных предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при сублейкемическом миелозе - резко увеличено);
  • культура фибробластов. Показание - дифференциальная диагностика с сублейкемическим миелозом, не разрешаемая другими методами. При эритремии рост фибробластов хороший и наоборот.
• Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче [показать]

  ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ

  Показание - дифференциальная диагностика эритремии и эритроцитозов, если она не разрешается другим путем. При неинформативности разового определения содержания эритропоэтинов необходимо их повторное исследование до и после нескольких кровопусканий.

• Исследование гемостаза [показать]

  ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОСТАЗА

  Желательно во всех случаях, обязательно по следующим показаниям:

  • клинические признаки нарушения микроциркуляции и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (эритромелалгия, динамические нарушения мозгового кровообращения, стенокардия, носовые, десневые и маточные кровотечения, геморрагии на коже и др.);
  • осложнение эритремии тромбозами артериальных и венозных сосудов;
  • подозрение на диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов.

  Исследуются следующие тесты: спонтанная и АДФ - агрегация тромбоцитов, аутокоагуляционный тест, каолин-кефалиновое время свертывания крови, антигепариновая активность плазмы и тромбоцитов (по В.Г.Лычеву в модификации Б.Ф.Архипова), протромбиновое время по Квику, тромбиновое время по Биггсу и Макфарлану, концентрация антитромбина III по Abildgaard в модификации К.М.Бишевского, тромбин-гепариновое время свертывания по К.М.Бишевскому (для определения гепаринорезистентности плазмы), XII - зависимый фибринолиз по Г.Ф.Еремину и Б.Ф.Архипову, концентрация ПДФ в сыворотке (с помощью антифибриногеновых сывороток или по тирозиновому методу), этаноловый и протаминсульфатный тесты, фибринолитическая активность крови по эуглобулиновому лизису.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЭРИТРЕМИЕЙ В АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Опрос и осмотр больного [показать]

  При опросе и осмотре больных следует обратить внимание на жалобы, связанные с анемическим синдромом, возможным нарушением гемостаза с геморрагиями и кровотечениями, спленомегалией, гепатомегалией и портальным блоком, уратовым диатезом (полиартралгии, мочекислый диатез с приступами почечной колики и отхождением песка и камней), а также на возможное появление лихорадки, оссалгий, лимфоаденопатии, истощения, инфекционных осложнений.

  НЕОБХОДИМО УКАЗАТЬ

  • время спонтанной нормализации показателей красной крови, появление анемии, ее динамику;
  • вес виды примененной цитостатичсской терапии, курсовые и суммарные дозы, ее переносимость и цитопенические осложнения, эффективность лечения;
  • последнее лечение цитостатиками (время, препарат, переносимость, эффект);
  • результаты предшествующего пункционно-трепанационного обследования больных в эритремичсскоя и анемической стадиях.
• Лабораторные исследования [показать]

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • анализ крови + тромбоциты + рeтикулоциты + гематокрит + щелочная фосфатаза нейтрофилов (в мазках периферической крови);
  • анализ мочи, проба Зимницкого;
  • белки и белковые фракции, билирубин сыворотки крови, печеночные трансаминазы, щелочная фосфатаза, азот мочевины, креатинин, мочевая кислота в сыворотке крови, лактатдегидрогеназа, железо сыворотки крови.
• Морфологические исследования [показать]

  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Стернальная пункция с подсчетом миелограммы и цитогенетическим исследованием, трепанобиопсия подвздошной кости, пункция селезенки (при числе тромбоцитов более 100000 и отсутствии геморрагии), пункция увеличенных лимфатических узлов (если таковые имеются).

• Рентгенологические исследования [показать]

  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • рутинные исследования (грудная клетка, желудочно-кишечный тракт, почки - по клиническим показаниям);
  • рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника, тазовых костей, одной бедренной кости и плечевой (на предмет выявления остеосклероза).
• Радиологические исследования [показать]

  РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • функциональное исследование эритропоэза с помощью Fе 59 на предмет оценки эффективности эритропоэза, его топографии, продолжительности жизни эритроцитов;
  • исследование продолжительности жизни эритроцитов по Сr 51 , исследование топографии гемопоэза по 99м Те;
  • исследование содержания фолиевой кислоты (радиоиммунным методом).
• Иммунологические исследования [показать]

  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • иммунные комплексы в плазме крови и в нейтрофилах;
  • иммунохимическое исследование белков сыворотки крови;
  • определение Т- и В-лимфоцитов;
  • определение субтипов Т-лимфоцитов.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭРИТРЕМИИ

Эритремия относится к числу заболеваний, диагностика которых не является простой. Факторы, определяющие трудности в диагностике эритремии:

1. Возможность смешения эритремии с вторичными абсолютными и относительными эритроцитозами (см. схему 1) в тех случаях (30-35%), когда отсутствуют лейкоцитоз, тромбоцитоз и спленомегалия, на основании которых диагностируется эритремия.
2. Внешние проявления эритремии и изменения в окраске крови могут быть нивелированы развитием хронического дефицита железа, обусловленного явными или оккультными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и десен. Их причиной является венозное полнокровие в сочетании с нарушением функции тромбоцитов, а также частое осложнение эритремии эрозиями и язвами желудка и 12-перстной кишки, которые могут протекать с болевым синдромом и без него. Больные с железодефицитной эритремией имеют обычную окраску кожных покровов и нормальное количество гемоглобина в анализе периферической крови, поэтому она часто не диагностируется.
3. Нивелировать проявления эритремии может и ее осложнение внутрипеченочной и, особенно, внепеченочной портальной гипертонией. Развивающийся при этом гиперспленизм сводит на нет гематологические проявления гиперпродукции клеток крови. Наличие эритремии в подобных случаях выявляет спленэктомия (СЭ), которую обычно проводят по поводу внепеченочной портальной гипертонии, не предполагая, что она является осложнением эритремии.
4. Диагностику эритремии может усложнить и направить по ложному пути наличие таких сопутствующих заболеваний, как диффузный пневмосклероз, гипертоническая болезнь, реноваскулярная гипертония, гипернефроидный рак почки и др., которые и сами могут быть причиной развития реактивного вторичного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход (при наличии причины предполагать последний и наоборот) может привести к ошибочным выводам.

   За самостоятельные заболевания могут быть приняты и такие осложнения эритремии, как уратовый диатез, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония и др., тем более, что изменения в анализах крови, характерные для эритремии, могут быть нерезко выраженными.

5. Отрицательное влияние на диагностику эритремии оказывает назначение лечения до уточнения причин краснокровия. Кровопускания осложняют диагностику как по линии нивелировки плеторы, так и из-за возможности развития реактивных лейкоцитоза и тромбоцитоза, которые обычно расцениваются в пользу эритремии. Обречена на неудачу дифференциальная диагностика эритремии и вторичных эритроцитозов после проведения терапии.
6. Принято считать, что лейкоцитоз и тромбоцитоз свидетельствуют о наличии эритремии. Между тем, это не всегда так. По нашим данным, совпадающим с полученными С.С.Соболевой с соавт. (1972), внепеченочная портальная гипертония, обусловленная тромбозом селезеночной вены, а также синдром Бадда-Киари могут сопровождаться не только "чистыми" эритроцитозами, но и панцитозами. Это же относится и к отдельным случаям паранеобластических эритроцитозов, а также к реноваскулярной гипертонии на основе аномалий развития почечных артерий.

   Интерпретация характера гемопатий при вышеуказанных заболеваниях очень трудна, поскольку каждое из них может оказаться и осложнением эритремии. 1

   * 1 Уместно напомнить, как Lawrence с соавт. (1977) разрешили вопрос о природе краснокровия, протекающего с пацитозом, у больных с поликистозом почек: увеличение эритропоэтической активности, казалось бы, говорило в пользу реактивной природы краснокровия, но когда после медикаментозной облитерации кист содержание эритропоэтинов в крови упало, а панцитоз остался, авторы пришли к выводу о случайной ассоциации двух отдельных заболеваний - эритремии и кист почек.

   Во всех случаях при проведении дифференциального диагноза необходимо попытаться правильно понять причину и следствие, руководствуясь не только логикой клинических факторов, но и всей системой разграничения лейкемического от реактивного (см.протокол N5), используя для этой же цели культуральные исследования не только эритроцитов, но и фибробластов и гранулоцитов.

7. Диагностику эритремии может затруднить ее атипическое начало, например, с лейкоцитоза, тромбоцитоза или только спленомегалии без изменений показателей красной крови. Развитие плеторического синдрома иногда запаздывает на ряд лет, что определяет первоначально постановку иного, чем эритремия, гематологического диагноза - первичной тромбоцитемии или сублейкемического миелоза - миелофиброза. Иногда этот гематологический атипизм начала заболевания расшифровывается очень просто, например, обнаружением дефицита железа, маскирующего плетору, но в других случаях он является спонтанным, связанным с необычной эволюцией миелопролиферативного процесса.
8. В отдельных случаях заболевание, будучи сходным с эритремией по плеторическому синдрому, имеет ряд признаков других миелопролиферативных заболеваний, например, резко выраженную спленомегалию, обусловленную миелоидной метаплазией, лейко-эритробластическую картину периферической крови, ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз в гистологическом препарате костного мозга, что более характерно для сублейкемического миелоза-миелофиброза, чем для эритремии.

   Иногда форма заболевания является близкой к первичной тромбоцитемии (хроническому мегакариоцитарному миелозу). Проблематично, куда относятся эти "гибридные", по определению Реttit с соавт. (1981), формы заболевания и как их обозначать. Взаимное перекрещивание симптомов - явление, весьма характерное для хронических миелопролиферативных заболеваний (ХМПЗ). Несмотря на эти трудности, следует стремиться к постановке нозологического диагноза, так как он определяет и прогноз, и терапию.

9. Одной из причин диагностических ошибок является переоценка возможностей гистоморфологического исследования костного мозга - трепанобиопсии подвздошной кости. Факторы отрицательного значения можно систематизировать следующим образом:
   • Получение неудачных в техническом отношении образцов костного мозга (по количеству материала, его раздробленности и качеству обработки).
   • Стандартная окраска препаратов гематоксилин-эозином при обычной толщине срезов в 5мк не позволяет уверенно дифференцировать мелкие клетки и, следовательно, определять тип пролиферации. Исключение составляют только мегакариоциты. Необходимо применять дифференцирующие окраски, в частности азур-эозин, красящий элементы эритроидного ряда; а также импрегнацию азотнокислым серебром для оценки состояния ретикулиновой стромы и сосудов, часто измененных при эритремии и еще более при других гемобластозах.
   • Сравнительно мало известно, что результаты исследования могут зависеть от места забора костного мозга. Так, в отдельных наших наблюдениях в трепанате, полученном при биопсии через гребень подвздошной кости, оказался миелофиброз, при поперечной биопсии - нормальный костный мозг, и лишь в биоптате, полученном из заднего бугра, был обнаружен панмиелоз, подтвердивший клинический диагноз эритремии. Заключительный диагноз, поставленный на основе анализа первых двух препаратов, может быть ошибочным; в этой связи предпочтительнее "задняя" биопсия костного мозга.
   • Следующее положение имеет особо важное значение. Морфологически диагноз эритремии считается точным, если обнаруживается трехростковая гиперплазия, обозначаемая термином "панмиелоз". Frish с соавт. предложили новую морфологическую классификацию эритремии, в которой, помимо вышеуказанного классического варианта, выделены еще три: гиперплазия эритроидного и гранулоцитарного ростков, эритроидного и мегакариоцитарного ростков и только эритроидного. Выделение последнего морфологического варианта, т.е. одноросткового лейкоза, подлежит проверке (по нашим, данным, этот признак не свидетельствует в пользу эритремии); при его подтверждении диагностические возможности морфологического метода исследования еще более сузятся.
   • При исследовании трепаната в обычном световом микроскопе почти невозможно отличить лейкемическую (эритремическую) миелопролиферацию от реактивной. Возможно, это будет осуществимо с помощью электронной микроскопии, но на практике следует в трудных случаях стремиться к получению иных, чем морфологические, дополнительных доказательств диагноза эритремии.
   • Известно, что примерно в 1 % случаев изменения костного мозга при достоверной эритремии могут отсутствовать (Ellis с соавт.,1975). Два наших наблюдения подтверждают такую возможность, которая является скорее связанной со случайным попаданием в неизмененный участок, но важен сам факт.

   Все сказанное не дискредитирует значение трепанобиопсии, пионером применения которой в стране и в мирe является наша клиника, но требует объективной оценки возможностей данного метода. Kurnick (1972) также считает, что трепанобиопсия при эритремии обладает диагностическими возможностями лишь в 80-85%. Отметим, что информативность метода может быть повышена не только в результате улучшения качества забора, обработки и окраски препаратов, ускорения сроков обработки препаратов, которые в исследованиях Ellis с соавт. составляют 1 сутки, но и в результате применения окраски на железо, снижение содержания которого в препарате характерно для эритремии.

10. Разработанные в США и ставшие общепринятыми критерии диагностики эритремии основаны на комплексной оценке определенного круга исследований.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРАСНОКРОВИЯ

1. ЭРИТРЕМИЯ (истинная полицитемия)
2. ВТОРИЧНЫЕ АБСОЛЮТНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
   1. НА ОСНОВЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ГИПОКСИИ

      А. С артериальной гипоксемией

      • Высотная болезнь
      • Хронические обструктивные заболевания легких
      • Врожденные пороки сердца
      • Приобретенные заболевания сердца: миксома, гипертрофическая кардиомиопатия
      • Артериовенозные шунты в легких
      • Первичная легочная гипертония, болезнь Айерса-Арриляга, альвеолярно-капиллярные блоки различного происхождения
      • Синдром Пиквика
      • Карбоксигемоглобинемия

      Б. Без артериальной гипоксемии

      • Гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
      • Врожденный дефицит 2,3 ДР9 в эритроцитах
   2. ПАРАНЕОБЛАСТИЧЕСКИЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ
      • Гипернефроидный рак
      • Гемангиобластома мозжечка
      • Гепатома
      • Фибромиома
      • Опухоли желез внутренней секреции
   3. НА ОСНОВЕ ЛОКАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ ПОЧЕК
      • Гидронефроз
      • Стенозы почечных артерий (преимущественно врожденные)
3. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ (синдром Гайсбека)
4. ПЕРВИЧНЫЙ ЭРИТРОЦИТОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ЭНДОГЕННОЙ ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ ЭРИТРОПОЭТИНА (преимущественно рецессивно-наследственное заболевание)
5. СЕМЕЙНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (наследственный эритроцитоз в Чувашии и Якутии)

Пункт 1 из категории А признаков предусматривает измерение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) по Сr 51 с расчетом на 1 кг массы тела. Выявление увеличения МЦЭ позволяет сразу же исключить относительный эритроцитоз, в чем заключается главное значение метода. Для окончательной диагностики этого эритроцитоза рекомендуется дополнительное измерение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) по сывороточному альбумину, меченому I 131 , поскольку расчет ОЦП по венозному гeматокриту неточен: он не отражает гематокритного показателя всего тела. По данным Gilbert (1982), диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если ОЦП < N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Следует обратить внимание на эти относительные эритроцитозы, о которых в нашей стране известно сравнительно мало, в то время, как, по данным американских авторов, они встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные абсолютные эритроцитозы (Berlin, 1975). Представляет интерес информация Gilbert (1982) о причинной связи с курением табака не только абсолютного, но и относительного эритроцитоза.

При проведении дифференциального диагноза между эритремией и абсолютными эритроцитозами метод измерения МЦЭ не информативен, так как ее увеличение наблюдается в обоих случаях. Отсутствие или малая степень увеличения МЦЭ может иметь место при железодефицитной эритремии в связи с микроцитозом и уменьшением объема каждого эритроцита.

Следует отметить, что Комитетом по стандартизации радиологических исследований изменены нормативы МЦЭ: для мужчин нормой считается 36 мл/кг, для женщин - 32 мл/кг. Предпочтительным, как более достоверным, является расчет МЦЭ на 1м 2 поверхности тела. Повышаются требования к достоверности радиологических измерений: Gilbert (1982) за увеличение считает только те цифры МЦЭ, которые более чем на 25% превышают предполагаемую для данного человека норму на 1 м 2 поверхности тела.

Введение в число критериев диагностики нормального насыщения артериальной крови кислородом (92%) сделано для исключения наиболее часто встречающихся вторичных абсолютных эритроцитозов, вызванных артериальной гипоксемией.

Нужно, однако, отметить, что для полного исключения гипоксических эритроцитозов одного этого исследования уже недостаточно (см. протокол N3).

Диагностическое значение изменения показателя фосфатазной активности нейтрофилов ограничено тем, что ее повышение наблюдается лишь примерно у 80% больных эритрeмией.

Увеличение ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови при эритремии, определяемое радиоиммунным методом, связано с усиленной секрецией транскобаламина - белка носителя вит. В 12 (Wasserman с соавт.,1956). Метод в стране не поставлен, к тому же проблематична его специфичность.

Многие случаи эритремии не вписываются в эти критерии диагноза, и тогда вопрос с верификацией диагноза остается открытым. Мы считаем обязательным получение подтверждения диагноза с помощью трепанобиопсии подвздошной кости, всегда очень тщательно анализируем особенности клинической картины заболевания, обращаем внимание на наличие кожного зуда, связанного с водными процедурами, как на убедительный симптом эритремии. Это же относится и к тромбофилическому и одновременно геморрагическому диатезу, которые свойственны только эритремии и не наблюдаются при эритроцитозах.

Возможности диагностики эритремии в настоящее время расширились в результате применения радиологических, культуральных, биологических и других тестов, которые излагаются ниже.

Проведенное нами совместно с Я.Д.Сахибовым (1983) сцинтиграфическое исследование топографии гемопоэза с помощью 99м Те показало, что оно дает представление о размерах селезенки, в чем заключается его главное значение. Что касается топографии гeмопоэза, то она зависит от стадии эритремии и часто ничем не отличается от наблюдаемой при эритроцитозах.

Bateman с соавт. (1980) подчеркивают большое значение измерение селезеночного пула эритроцитов: по их данным, при эритремии он всегда увеличен, составляет от 121 мл при непальпируемой селезенке до 203 мл при ее увеличении.

Значение цитогенетических исследований ограничивается отсутствием маркерных для эритремии измерений, однако сам факт обнаружения анэуплоидии, наблюдаемой у 20-25% больных, при применении современных методов исследования должен рассматриваться в пользу эритремии, а не вторичных эритроцитозов.

Большим достижением является разработка метода получения культуры эритроцитов и его использование для диагностики и дифференциальной диагностики эритремии (Zanjani, 1975). Рост эритроидной культуры в среде без добавления эритропоэтина (ЭП) рассматривается в пользу эритремии, рост только в среде с добавлением ЭП - в пользу эритроцитозов (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Диагностическое значение имеет и культура фибробластов: при эритремии она растет, при эритроцитозах этого не наблюдается.

Большое значение придается также определению в сыворотке крови ЭП, содержание которых при эритремии резко снижено, а при вторичных абсолютных эритроцитозах повышено почти не зависимо от их происхождения.

По сведениям Napier и Wieczorek (1981), диагностическое значение определения содержания ЭП увеличивается, если исследования проводятся до и после кровопусканий: для эритремии характерны отсутствие или малая степень ответа на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов - значительное увеличение, для паранеобластических и почечных - отсутствие ответа.

В дифференциальной диагностике эритремии в настоящее время могут быть использованы сведения о морфологических и функциональных особенностях клеток крови, изложенные в протоколе N5. Наибольшее значение придается повышению содержания в крови гистамина и гистидиндекарбоксилазы, лизоцима, серотонина, абсолютному увеличению числа базофилов, выявляемому с помощью специальной окраски акриловым синим. Используются и другие, в том числе иммунологические, особенности неопластического клона клеток (см. протокол N5).

Таким образом, в настоящее время имеются практически полные возможности определить природу краснокровия, но при условии постановки соответствующих исследований, что является актуальной задачей для здравоохранения страны. Служба обследования больных должна быть централизована.

На практике всегда следует, с одной стороны, искать подтверждения диагноза эритремии, с другой, при отсутствии таковых - искать причины для реактивного вторичного эритроцитоза, располагая знаниями патогенетической классификации эритроцитозов (см. схему 1) и учитывая указанные в пункте 3 соображения. Направление исследований (искать ли гипоксический эритроцитоз, или паранеопластический, или почечный, или гормональный) обычно определяет сама клиническая картина заболевания.

Подход к диагностике может быть и стандартизированным, как это предлагает Gilbert (1982), которая разработала 5 представленных ниже протоколов исследования больных, "запускаемых" с момента обнаружения повышенного показателя гематокрита.

Приводим краткие комментарии, облегчающие пользование этими протоколами.

По протоколу N1 исследуются больные с показателем гематокрита (Нt)<55>55%. При увеличении МЦЭ возможны как эритремия, так и абсолютный эритроцитоз. Если показатели соответствуют критериям диагноза эритремии, то ставится этот диагноз; если имеется подозрение на эритремию, но информации в ее пользу недостаточно, больные дополнительно исследуются по протоколу N5. При отсутствии признаков панмиелоза и непальпируемой селезенке проводится ультразвуковое или сцинтиграфическое определение ее размеров. Обнаружение спленомегалии увеличивает вероятность диагноза эритремии, но окончательное подтверждение диагноза дает исследование по протоколу N5.

Изолированный эритроцитоз без спленомегалии является показателем для дальнейшего исследования больных по протоколу N3, назначение которого - выявлять или исключать все виды гипоксического эритроцитоза на основе как артериальной гипоксемии, так и только тканевой, причиной которого могут быть как гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, так и дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах. Следует также исключить карбоксигемоглобинемию, вызванную злостным курением табака, другие редкие причины гипоксичсских эритроцитозов, в частности ночную гиповентиляцию легких, общее ожирение и др. (см. протокол N3). Исследования должны быть достаточно глубокими и в отдельных случаях мониторными, что достигается наложением артериального катетера.

При исключении гипоксичсских эритроцитозов дальнейшее исследование проводится по протоколу N4, целью которого является выявление зритроцитозов на основе различных опухолей (см. схему 1) и локальной ишемии почек. Если рутинными клиническими исследованиями последние не выявляются, проводится исследование эритроидной культуры и содержание эритропоэтинов (см. выше).

При отсутствии повышения уровня эритропоэтинов и эндогенном росте колоний диагностируется эритремия.

В пользу эритремии говорят не только количественные показатели числа лейкоцитов и тромбоцитов, но и их качественные изменения, а также продуцирование гранулоцитами повышенных количеств гистамина, лизоцима, транскобаламина-3 с увеличением ненасыщенной вит. В 12 -связывающей способности сыворотки крови. Особенности клеток эритремического клона, указанные в протоколе N5, рекомендуется учитывать в тех единичных случаях, когда, несмотря на глубокие исследования, природа краснокровия остается неясной.

Больные с краснокровиeм неясного гeнеза цитостатиками не лечатся и периодически обследуются до тех пор, пока не устанавливается природа краснокровия.

ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Современная терапия эритремии состоит из средств цитостатической терапии и эксфузий крови. Последние могут быть самостоятельным методом лечения или дополнением к цитостатической терапии. Теоретическим основанием для применения последней являются современные представления об эритремии как о неопластическом заболевании системы крови.

В лечении эритремии большое значение имеют и методы симптоматической терапии таких проявлений и осложнений эритремии, как кожный зуд, уратовый диатез, эритромелалгия, тромбозы сосудов и кровотечения, артериальная гипертония, язвы желудка и 12-перстной кишки и потеря веса.

В отличие от других лейкозов, которые в основном лечатся по стандартизированным программам, при эритремии всегда приходится решать вопрос о выборе предпочтительной именно для данного больного терапии. Это определяется большим разнообразием клинико-гематологических форм заболевания, различием его тяжести, стадией заболевания, необходимостью учитывать возраст больных и доказанные лейкозогенные последствия терапии радиоактивным фосфором, Р 32 , и некоторыми химиотерапевтическими препаратами алкилирующего механизма действия. Это особенно относится к хлорбутину (Вечк и соавт., 1986), но распространяется и на миелосан (Landaw, 1984), алкеран (мелфалан), в меньшей степени, на имифос.

Стремление добиваться с помощью цитостатиков нормализации красной крови, для которой требуются достаточно большие дозы этих препаратов, является излишним, поскольку тот же, но более быстрый и лишенный отрицательных последствий эффект можно получить от кровопусканий. Поэтому цитостатическая терапия в настоящее время всегда сочетается с кровопусканиями: назначение первых - нормализация числа лейкоцитов, тромбоцитов и размеров селезенки, назначение вторых - нормализация показателя гeматокрита (Нt-45%), к которому всегда следует стремиться. Целесообразность этой комбинации следует и из того, что цитостатики вызывают ремиссию через 2-3 мес. по завершению лечения, а кровопускания оказывают быстрый эффект в отношении плеторического синдрома, обычно определяющего клинику заболевания.

УСЛОВИЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

1. Доказанность диагноза эритремии [показать]

   Особенно важна при назначении цитостатической терапии, за которое врач несет личную ответственность. Поскольку эритремия не является единственной причиной краснокровия и поскольку она может протекать без таких опорных пунктов ее диагноза, как спленомегалия, лейкоцитоз и тромбоцитоз, необходимо привлекать дополнительные методы исследования, помогающие разрешать проблему дифференциальной диагностики эритремии и вторичных симптоматических эритроцитозов (см. выше).

2. Установление стадии заболевания [показать]

   Установление стадии заболевания: эритремической, которая подразделяется на начальную или малосимптомную (стадия 1), развернутую, без миелоидной метаплазии (2А), развернутую с миелоидной метаплазией селезенки и анемической (3 стадия) с указанием частного патогенеза анемии и характера гематологического исхода. Естественно, что активность терапии и ее конкретное содержание будут различаться на разных этапах развития заболевания.

   • I стадия характеризуется наличием умеренной плеторы; в анализе периферической крови увеличены только показатели красной крови, число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Селезенка чаще не пальпируется, но ультразвуковое, сцинтиграфическое исследование обычно выявляют ее небольшое увеличение.
   • II стадия - эритремическая, стадия развернутых клинических проявлений эритремии. Частыми симптомами в этом периоде являются головные боли, тяжесть в голове, стенокардия, слабость, артериальная гипертония, кожный зуд, связанный с приемом водных процедур, кровоточивость десен, массивные кровотечения после любых, даже малых оперативных вмешательств, тромботические осложнения, эритромелалгия. Она подразделяется на:
     • IIA стадию , протекающую без миелоидной метаплазии селезенки, с незначительным или умеренным увеличением селезенки, обусловленным ее повышенным кровенаполнением и усилением депонирующей и секвестрирующей функции. Изменения в анализе периферической крови могут протекать как по чистому эритроцитсмическому варианту, так и по типу панцитоза. В костном мозге (гистоморфологическое исследование) обнаруживается гиперплазия трех или двух ростков кроветворения различной степени выраженности, мегакариоцитоз.
     • IIБ стадию - с миелоидной метаплазией селезенки. Наряду с клиническими симптомами, обусловленными плеторой (увеличением массы циркулирующих эритроцитов), широко представлены т.н. миeлопролиферативные симптомы: кожный зуд, выраженная спленомегалия, нередко - уратовый диатез, потеря веса. В костном мозге наряду с клеточной гиперплазией и мегакариоцитозом обычно наблюдается ретикулиновый миелофиброз (выявляется при окраске гистоморфологического препарата азотнокислым серебром), гиперплазия и огрубение сосудов, а нередко очаговый или диффузный коллагеновый миелофиброз. В пунктате селезенки наблюдается трехростковая миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза. В этой стадии может наблюдаться постепенное уменьшение плеторы и распространение кроветворения на диафизы трубчатых костей. В гематологическом отношении характерны нарастающий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево до миелоцитов, эритрокариоцитоз, анизо-пойкилоцитоз, полихроматофилия эритроцитов.

       Эта стадия может завершаться периодом нормализации показателей красной крови за счет усиления селезеночной секвестрации эритроцитов или неэффективного эритропоэза, или сочетания обоих причин со сменой ведущей линии миелопролиферации на гранулоцитарную и изредка мегакариоцитарную.

   • III стадия - анемическая, имеет в своей основе разные механизмы анемизации, из которых главными являются нарастание селезеночного гемолиза эритроцитов, неэффективный эритропоэз и редукция костно-мозгового эритропоэза как за счет смены ведущей линии миелопролиферации (лейкомизации), так и развивающегося диффузного коллагенового миелофиброза. Анемическая стадия может иметь в своей основе другие, чем постэритремическая миелоидная метаплазия и миелофиброз, исходы эритремии: предостролейкозную миелодисплазию, острый лейкоз, хронический Ph"-негативный и Рh"-позитивный миелолейкоз, постцитостатическую аплазию кроветворения, аутоиммунный гемолиз эритроцитов, дефицит железа и фолиевой кислоты. Причины развития анемии могут сочетаться.

     Наряду с анемией, в клинической картине этой стадии представлены симптомы, вызванные значительной сплено-гепатомегалией: истощение, уратовый диатез, кровоточивость, вызванная тромбоцитопенией, ДВС-синдром, инфекционные осложнения, и др. Возможен портальный блок, обусловленный фиброзом печени и изредка - вторичным Бадд-Киари-синдромом. Миелодисплазия характеризуется цитопениями, оссалгией, нередко неинфекционной лихорадкой. Размеры селезенки при последней могут быть как большими, если миелодисплазия развивается у больных, прошедших через стадию миелоидной метаплазии селезенки, так и небольшими.

     Клиника острого лейкоза не нуждается в комментариях. Особенностью картины крови при остром лейкозе у больных эритремией является частое (но не обязательное) сочетание бластоза с нейтрофилезом в формуле крови. Pазвитию острого лейкоза нередко задолго предшествует лихорадочный синдром, не находящий объяснения в анализе периферической крови.

     У части больных миелоидная метаплазия селезенки выявляется не в конце эритремической стадии многолетнего течения, а с самого начала, на момент диагностики. Это своеобразные, значительно более тяжелые и трудно поддающиеся терапии формы эритремии, нуждающиеся в почти постоянном химиотерапевтическом лечении, более часто завершающиеся острым лейкозом.

3. Определение гематологического варианта [показать]

   Различают чистый эритроцитемический, панцитозный, бицитозный (эритро+тромбоцитоз, эритро+лейкоцитоз). Оценивается и формула крови. Сдвиг лейкоцитарной формулы до промежуточных клеток гранулоцитопоэза, наличие эритрокариоцитов (нормобластов), как правило, являются проявлениями миелоидной метаплазии селезенки. Естественно, что при чистом эритроцитемическом варианте заболевания логичнее ограничиваться терапией одними кровопусканиями и наоборот.

4. Анализ клинической картины заболевания [показать]

   Анализ клинической картины заболевания проводится с позиций вычленения плеторических (гемодинамических) симптомов, обусловленных увеличением массы циркулирующих эритроцитов, и миелопролиферативных, к которым относят кожный зуд, уратовый диатез, крапивницу и другие виды аллергии, значительную спленомегалию, эритромелалгию и др. Кровопусканиями можно устранить плеторические симптомы, но не миелопролиферативные, наличие которых часто определяет выбор терапии цитостатиками. Тяжесть заболевания в целом может быть веским аргументом в пользу более активной, т.е. цитостатической терапии.

5. Оценка данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза [показать]

   Наличие (или отсутствие) сосудистых осложнений с уточнением их патогенеза, т.е. с оценкой данных исследования тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза. Больные, имеющие тромбозы сосудов на данный момент или в анамнезе, составляют группу риска, т.к. они склонны рецидивировать. Прогностически особенно опасны рецидивы ишемических (тромботических) инсультов. Это обязывает и к своевременному назначению средств коррекции нарушений гемостаза, и к принципиальному лечению эритемии именно с помощью цитостатиков. Самостоятельному лечению подлежит и артериальная гипертензия, усугубляющая риск развития ишемических и геморрагических инсультов.

6. Наличие или отсутствие висцеральных осложнений эритремии, язв желудка и 12-перстной кишки [показать]

   Будучи гистаминобусловленными, они могут определить выбор терапии цитостатиками, а не кровопусканиями.

7. Возраст больных и желание иметь потомство [показать]

   При прочих равных условиях молодой возраст является важным аргументом в пользу воздержания от цитостатической терапии по вполне понятным причинам (угроза развития острого лейкоза, влияние на менструальный цикл, на потомство).

8. Данные измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела [показать]

   При решении вопроса о целесообразности и объеме эксфузий крови крайне желательно располагать данными измерения массы эритроцитов с помощью Сr 51 , рассчитанной на 1кг веса тела.

9. Данные трепанобиопсии подвздошной кости [показать]

   Наличие данных трепанобиопсии подвздошной кости важно как для подтверждения диагноза эритремии, так и для оценки тяжести заболевания, степени клеточной гиперплазии и ее характера: резко выраженный панмиелоз с мегакариоцитозом и гиперплазией миелоидных клеток рассматривается в пользу назначения цитостатиков, тогда как небольшая степень гиперплазии и ее преимущественная направленность в сторону эритропоэза - в пользу терапии кровопусканиями.

   Информация о состоянии костного мозга, получаемая при его гисто-морфологическом исследовании, имеет прямое отношение и к выбору дозы цитостатика. Как недостаточный эффект, так и цитопенические осложнения нередко обусловлены несоответствием между принятой курсовой дозой цитостатика и степенью гиперплазии костного мозга.

10. Функциональное состояние почек [показать]

    Необходимо учитывать функциональное состояние почек (хотя бы удельный вес мочи в пробе по Зимницкому, азот мочевины и креатинин). Оно имеет отношение к выведению химиотерапевтических агентов и оказывает влияние на частоту и тяжесть побочного действия цитостатиков. Нужно также обращать внимание на присутствие уратов в моче - свидетелей мочекислого диатеза, требующего коррегирующей терапии аллопуринолом вообще, а при проведении цитостатической терапии в частности.

11. Сопутствующие заболевания [показать]

    Следует выявлять и оценивать значение сопутствующих эритремии заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, легких и печени. Они оказывают влияние на переносимость кровопусканий, продолжительность ремиссий, требуют дополнительной лекарственной коррекции. По нашим наблюдениям, наличие сопутствующего пневмосклероза, легочного сердца и артериальной гипоксемии укорачивает сроки достигаемых ремиссий. Больные, страдающие пороками сердца, хуже переносят массивные кровопускания. Больные с плохим функциональным, состоянием печени должны с осторожностью лечиться цитостатиками. Больные с сопутствующей артериальной гипертонией должны дополнительно принимать гипотензивные препараты в соответствии с предполагаемым (или доказанным) патогенезом подъема кровяного давления.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Кровопускания

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла от избытка крови, что приносит быстрый симптоматический эффект в отношении "сосудистых" жалоб. Повторные кровопускания создают состояние железодефицитности, которое контролирует гемоглобинобразование, в меньшей степени эритропоэз.

Для железодефицитной эритремии характерны отсутствие плеторического синдрома (окраска кожи и слизистых нормальная или близкая к норме) и хорошо известная врачам-лаборантам диспропорция между сниженным в различной степени количеством гемоглобина и повышенным числом эритроцитов, снижение цветового показателя, микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Масса циркулирующих эритроцитов при этом близка к норме благодаря микроцитозу и уменьшению объема отдельного эритроцита. При гематокритном показателе (Нt) в 45% физические свойства крови приближаются к норме, опасность геморрагических осложнений почти исчезает, а тромботических - значительно уменьшается.

Кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов, более того, они могут быть причиной развития реактивного тромбоцитоза, преходящего или стабильного. В этой связи кровопускания вряд ли можно считать адекватным методом лечения больных с исходно увеличенным числом тромбоцитов и лейкоцитов.

Влияние кровопусканий на размеры селезенки вариабельно, во многих случаях оно положительно. Это относится к конгестивной спленомeгалии, но не к вызванной миелоидной метаплазией. В последнем случае тенденция к нарастанию размеров селезенки остается и не контролируется ими, что породило в последующем не подтвердившееся предположение об ускоряющем развитие миелофиброза влиянии кровопусканий. Они иногда облегчают кожный зуд, что можно объяснить удалением вместе с кровью части гистамина и серотонина. Обычно же кожный зуд не устраняется кровопусканиями, как и эритромелалгия, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, уратовый диатез.

К недостаткам терапии кровопусканиями относится и техническая трудность их производства, которая, однако, преодолима (см. ниже). За кровопусканиями значится одно неоспоримое преимущество, которым является отсутствие лейкозогенного и онкогенного побочного действия, а также обеспечение хорошей медианы выживаемости.

ПОКАЗАНИЕМ к кровопусканиям как самостоятельному методу лечения являются эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитeмический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно, и в предклимактерическом периоде (преждевременно возникающий после приема цитостатиков климакс часто имеет патологическое течение и тяжело переносится больными), при рецидивах эритремии после цитостатической терапии, если они протекают со сниженным или нормальным числом лейкоцитов и тромбоцитов.

Задачей этой терапии является нормализация показателя гематокрита (Нt) или количества гемоглобина (НЬ), соответственно 45% и 140-150 г/л. Именно при этих показателях риск сосудистых осложнений резко снижается. Число кровопусканий, требующихся для нормализации Нt и НЬ, у различных больных широко колеблется, что определяется тяжестью заболевания и степенью напряжения эритропоэза. У отдельных больных оно составляло 15-20, и при этом эффект неполный и непродолжительный, у других всего 3-4. Нормализация окраски покровов достигается скорее, чем Ht.

При достижении в результате выполнения этой программы лечения нормализации Нt и НЬ больному назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 нед. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации. Если ремиссия (нормальный Нt) удерживается, больному назначается очередной осмотр через 2 мес., и так постоянно.

Кровопускания назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Возможен и более редкий ритм кровопусканий, например, 1-2 раза в неделю. Однако, предпочтителен более интенсивный режим лечения, обеспечивающий достижение желаемого результата в более короткие сроки.

У больных старого возраста и имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, за один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений, возникновению которых способствует реактивное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых, гиперфункциональных тромбоцитов, целесообразно назначение курса дезагрегантной терапии, начинающегося накануне первого кровопускания и заканчивающегося через 1-2 недели после окончания курса кровопусканий (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза): курантил по 150-200 мг в сутки ежедневно и аспирин или прерывисто, по 0,5 г в день кровопускания, или постоянно по 100 мг 2 раза в сутки после еды. В группе риска тромботических осложнений доза аспирина может быть увеличена до 0,5 г в сутки. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуем внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки - 5000ед. гепарина.

При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, функциональная дефектность тромбоцитов со склонностью к геморрагиям) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила (у некоторых больных он вызывает головные боли и (или) стенокардию) его можно заменить другими дезагрегантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 3 раза в день, никотиновой кислотой по 0,05 4 раза в день после еды или тренталом в суточной дозе 300-600 мг.

Данная дезагрегантная терапия в курсовом варианте обязательна для больных с высоким риском тромботических осложнений (их наличие в анамнезе и особенно в период кровопусканий, эритромелалгия, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоцитозный гематологический вариант эритремии, гиперкоагуляция по данным исследования гемостаза) и желательна во всех остальных случаях, если к ней нет противопоказаний. Кровопускания на фоне дезагрегантной терапии легко выполняются, тогда как без них они трудны из-за высокой вязкости крови. С их помощью достигается профилактика тромботических осложнений кровопусканий: если раньше в ходе эксфузионной терапии они не являлись редкостью, то в настоящее время практически отсутствуют.

Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопусканий, является задачей лечения, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях. Только при тяжелой переносимости дефицита железа и появлении резкой слабости, сухости кожи, ломкости ногтей, снижении сопротивляемости к инфекциям показана терапия препаратами железа. Поскольку вслед за ее назначением обычно наступает рецидив заболевания, требующий очередных кровопусканий, рекомендуется устранить этот порочный круг одновременным назначением препаратов железа и цитостатиков.

Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактивного тромбоцитоза. При числе тромбоцитов менее 1 млн. показано продолжение дезагрегантной терапии, пока оно не снизится до 400000, а при стабилизации тромбоцитемии - назначение цитостатиков. В дальнейшем можно продолжить лечение кровопусканиями, руководствуясь тем же принципом достижения постоянного контроля над плеторой, поддерживая нормальными Ht и НЬ.

Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями является вышеуказанная и клинически выраженная железо-дефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, необходимость в частом назначении кровопусканий и удалении больших количеств крови с малым сроком действия, развитие панцитоза и спленомегалии, т.е. прогрессировать миелопролиферации.

Кровопускания могут быть заменены эритроцитафeрезом (ЭЦФ), задачей которого также является нормализация Нt и Нb.

Метод ЭЦФ может осуществляться крупностаканными центрифугами или фракционаторами крови (РК-0,5, ФК-3,5, ФКУ-5000, IВМ, СS-1000 и др.). Он основан на изъятии у больных 1000-1400 мл эритроконцентрата с возвращением полученной собственной плазмы и возмещением удаленного объема эритроцитов изотоническим раствором хлорида натрия и реополиглюкином. Число процедур ЭЦФ зависит от исходного количества и объема циркулирующих эритроцитов (1-2 процедуры в среднем с интервалами в 5-7 дней). ЭЦФ обычно хорошо переносится больными и вызывает длительную нормализацию показателей крови (в среднем 1-1,2 года).

Простота и безопасность лечения, лучший по сравнению с кровопусканиями эффект лечения эритроцитаферезами являются явным преимуществом данной терапии. Однако она также не контролирует миелопролиферативные симптомы эритремии, лейкоцитоз и тромбоцитоз. Их нарастание является основанием для перевода больных на цитостатическое лечение.

ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Любая цитостатическая терапия при эритремии направлена на подавление повышенной активности костного мозга и достижение контроля над гиперпродукцией клеточных элементов. Правильно подобранный препарат и его доза могут обеспечить нормализацию клеточно-жировых соотношений в костном мозге.

Показания к цитостатической терапии: эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности предшествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение клинически проявляющимся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (более 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания больных в сельской местности расширяют показания к цитостатической терапии.

Противопоказанием к цитостатической терапии являются детский и юношеский возраст больных, наличие рeфрактерности к лечению на прошлых этапах, а также чрезмерно активная в прошлом цитостатическая терапия из-за опасения перехода заболевания в фазу анемии.

Эффект цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес. после окончания лечения, что объясняется тем, что продуцированные до лечения эритроциты в среднем живут около 2-3 мсс. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше, соответственно срокам их жизни, и максимум цитопенического действия приходится на конец первого месяца лечения.

Критерием эффективности любой цитостатической терапии является достижение гематологических ремиссий, полных, когда все показатели крови нормализуются, и частичных, при которых чаще всего остаются несколько повышенными или только эритроциты, или лейкоциты и (или) тромбоциты. Ремиссии сопутствуют регресс клинических симптомов, также полный или неполный.

Показателем качества лечения является и продолжительность ремиссий, а его непосредственной безопасности - степень побочного цитопенического действия.

СИСТЕМА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ХОДОМ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Лечение радиоактивным фосфором практически не требует контрольных исследований крови в процессе лечения, но по его завершению рекомендуется исследовать анализ крови 1 раз в 2 недели в течение 3-х месяцев для того, чтобы своевременно выявить цитопеническое действие препарата.

В ходе химиотерапии эритремии гематологический контроль должен осуществляться с частотой 1 раз в 7-10 дней на протяжении первых трех недель лечения и 1 раз в 5 дней в последующем; сроки исследования периферической крови после лечения - каждые 2 недели в течение трех месяцев. Гематологическая динамика в процессе лечения оказывает влияние на выбор конечной курсовой дозы того или иного препарата. Следует останавливаться в лечении при падении числа лейкоцитов до 5000 и (или) числа тромбоцитов до 150 000 с учетом неизбежности наращивания цитопении даже при отмене препарата. Если этих цитопeнических эффектов, ограничивающих курсовую дозу препаратов, не наступает, больному вводится полная намеченная курсовая доза препарата.

В период menses нужно делать перерыв в лечении, что в какой-то степени способствует сохранению менструальной функции.

В настоящее время цитостатическая терапия эритремии осуществляется с помощью радиоактивного фосфора, Р 32 , и различных химиотерапевтических препаратов: алкилирующих агентов и антиметаболитов. Хотя Р 32 в нашей стране применяется редко, укажем две схемы лечения этим препаратом.

1. Фракционный метод с приемом Р 32 внутрь дробными дозами по 2-3 мС с интервалами в 5-7 дней, который взят эмпирически.

   Курсовая доза при этом методе лечения составляет 5-8 мС (всасываемость препарата составляет 70-50% от принятой дозы). Применяется в нашей стране.

2. Препарат вводится внутривенно в разовой дозе 2,3 мС/м 2 , но не более 5 мС. Через 12 недель при недостаточном эффекте Р 32 вводится повторно в дозе, превышающей первую на 25%. Через следующие 12 недель, при необходимости, проводится третий курс лечения с очередным увеличением дозы на 25%, но не более 7 мС. Следующее лечение Р 32 при необходимости проводится не ранее, чем через 6 мес. Общая ежегодная доза не должна превышать 15 мС. На этой терапии достигается эффект, не требующий поддерживающей терапии, у 85-90%, больных.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В лечении эритремии находят применение:

1. Цитостатические препараты алкирующего воздействия:
   • Этиленаминные - хлорбутин (лейкеран), циклофосфан, мелфалан. После установления высокого мутагенного эффекта хлорбутина проспективными исследованиями американских авторов (Вечк и соавт., 1981,1986) для лечения эритремии он перестал применяться.
   • Этилениминные - имифос, тренимол, дипин.
   • Бусулыран (миелосан, милеран), миелобромол, цитостоп
   • Продимин
   • Натулан (прокарбазин)
2. Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, гидроксимочевина, тиогуанин, азауридин (азарибин), цитозинарабинозид.

В последнее время из этих препаратов предпочтение отдается гидроксимочевине, а 6-меркатопурин применяется преимущественно при появлении бластемии.

В табл.1 приведены схемы лечения, применяемые наиболее часто, указаны суточные и курсовые дозы препаратов. Таблица N1 . Схемы лечения эритремии различными цитостатиками

Препарат	Дозы		Схемы лечения
	суточные	курсовые
Имифос	50мг	400-600 мг	Схема N1 По 50мг (1 флакон) в разведении на 10 мл физиологического раствора в/м или в/в, первые 3 дня ежедневно, а затем через день. Схема N2 Введение 50мг имифоса ч/день (с самого начала)
Миелосан	2-4-6 мг	180-280 мг и более	По 1 табл. (2 мг) внутрь 1-2-3 раза в день ежедневно, а по мере снижения числа лейкоцитов, через день и реже на протяжении 2-3 мес., до наступления ремиссии.
Миелобромол	250мг	7,5-10 г и более	По 1 табл. (250 мг) в день ежедневно, по мере снижения числа лейкоцитов, через день и реже, до наступления ремиссии
Цитостоп	400 мг-1 г	7-10 г	Схема N1 По 1г (10 табл. по 100мг) однократно на протяжении 7- 10 дней Схема N2 По 400-600 мг в сутки (4-6 табл. по 100 мг в 2-3 приема) ежедневно на протяжении 12 и более дней, до достижения курсовой дозы в 7-10 г
Мелфалан (алкеран)	6-10 мг		По 6-10 мг внутрь 1 раз в день до завтрака в течение 5-7 дней, а затем по 2-4 мг в день в течение трех недель и более

Выбор метода лечения в целом и средства цитостатической терапии в частности представляет определенные трудности. По рекомендации Polycythemia vera Stnoly Group (Вечк и соавт., 1986, США), основанной на многолетних проспективных исследованиях:

1. Для больных в возрасте 70 и более лет предпочтительна Р 32 - терапия в сочетании с кровопусканиями.
2. Для больных менее 50 лет, особенно женщин детородного возраста, только терапия кровопусканиями. При наличии абсолютных показаний к цитостатической терапии в этом возрасте - только гидроксимочевина (Hydrea, Litalir). Этот препарат не учащает исходов эритремии в острый лейкоз, не вызывает аменореи и достаточно хорошо контролирует лейкоцитоз и тромбоцитоз.
3. В возрасте 50-70 лет - индивидуальный выбор терапии. При отсутствии риска тромбозов предпочитаются кровопускания. Из цитостатиков гидроксимочевина предпочтительна и здесь.

Следует отметить, что с точки зрения эффективности гидроксимочевина уступает алкилирующим агентам по силе воздействия на эритроидный росток и поэтому у принимающих этот препарат сохраняется существенная потребность в кровопусканиях. Если лечение алкилирующими агентами является курсовым, то лечение гидроксимо-чевиной - постоянным. В отдельных случаях препарат избирательно подавляет тромбоцитопоэз, что ограничивает возможность нормализации числа лейкоцитов. Влияние на размеры селезенки (проблема 2Б стадии заболевания и постэритремической миелоидной метаплазии) более слабое, чем у имифоса, миелосана и др. алкилирующих препаратов. В связи с этим, отказ от применения алкилирующих агентов представляется преждевременным и недостаточно обоснованным, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

При выборе препарата этой группы рекомендуется учитывать следующее: имифос одинаково эффективен как в случаях эритремии, протекающей с панцитозом, так и без лейкоцитоза и тромбоцитоза. Ремиссии продолжаются от 1 года до 5 лет, в среднем 2-3 года. Его можно считать средством выбора среди других алкилирующих агентов, с учетом не только высокой эффективности, но и простоты схемы лечения и малого мутагенного эффекта.

Миелосан предпочтителен для лечения тромбоцитозных и лейкоцитозных форм заболевания, его 2Б стадии. Достоинством, но одновременно и недостатком является его избирательная тропность к мегакариоцитарному ростку: он хорошо контролирует тромбоцитоз, но и может быть причиной развития хронической тромбоцитопении. Передозировки чреваты опасностью развития прогностически неблагоприятных аплазий кроветворения. Неудобна и схема лечения: двух-трехмесячный прием препарата в меняющихся суточных дозах требует постоянного гематологического контроля. Тем не менее терапия миелосаном - это достаточно эффективный метод лечения эритремии. Поддерживающая терапия с назначением 2-4 мг препарата в неделю удлиняет сроки ремиссии.

Терапия миелобромолом удобна для поликлинического лечения эритремии. Средняя продолжительность ремиссии без поддерживающей терапии не превышает 8мес., побочное цитопеническое действие значительно менее выраженное, чем у имифоса и миелосана, и всегда обратимо. Препарат хорошо себя зарекомендовал в лечении 2Б стадии эритремии и постэритрeмической миелоидной метаплазии селезенки в качестве средства контроля за прогрессирующим нарастанием числа лейкоцитов и размеров селезенки. Остальные алкилирующие агенты, в том числе и мелфалан, используются в порядке исключения, например, при неэффективности имифоса и миелосана или при значительной спленомегалии (препарат существенно сокращает размеры селезенки).

Рецидивы заболевания должны лечиться тем же цитостатиком, который вызвал ремиссию. Переход на новый препарат должен быть аргументирован или недостаточной эффективностью предшествующего или новым качеством болезни. Если рецидив после цитостатической терапии протекает без миелопролиферативных симптомов и панцитоза и без сосудистых осложнений, его можно лечить эксфузиями крови до тех пор, пока они эффективны и пока не появятся тромбоцитоз и существенный лейкоцитоз.

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЭРИТРЕМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В начальной стадии можно выделить 3 возможных варианта терапевтической тактики:

• Воздержание от всех видов активной терапии. Показанием является полное субъективное благополучие и малая выраженность симптомов заболевания, а также отсутствие прогрессирования заболевания при динамическом наблюдении. Косвенным фактором, определяющим подобную тактику лечения, является молодой возраст больных, желание иметь потомство.
• Терапия кровопусканиями. Показанием к ней является выраженность плеторического синдрома и "сосудистых" жалоб больных.
• Цитостатическая терапия. Показанием к ней является сочетание эритремии с выраженным атеросклерозом сосудов и особенно с наличием признаков нарушения артериального кровообращения в конечностях, динамических нарушений мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, венозных тромбозов.

Лечение эритремии в стадии 2А - без миелоидной метаплазии селезенки - осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатиками. Принципы выбора терапии обсуждены выше.

При чисто эритроцитемических формах 2А стадии цитостатическая терапия показана, если плетора достигает большой тяжести, субъективное состояние больных значительно нарушено и терапия кровопусканиями дает малый эффект или не может быть выполнена по ряду соображений.

При наличии сосудистых осложнений вопрос о назначении цитостатиков решается в их пользу, независимо от гематологического варианта заболевания. В этой стадии мы предпочитаем имифос.

II Б стадию заболевания лечат с помощью цитостатических препаратов, но задачей лечения является не достижение полных гематологических и клинических ремиссий (она не выполнима), а сдерживание миелопролиферативного процесса. Используются гидроксимочевина, миелосан, миелобромол, реже имифос. В случаях ранней миелоидной метаплазии селезенки требуется более интенсивная цитостатическая химиотерапия. Р 32 -терапия неэффективна, более опасна лейкозогенными последствиями, и у больных с этой необычной формой заболевания не должна применяться.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Лечение сосудистых осложнений требует, прежде всего, устранения плеторы с помощью кровопусканий, а затем применения цитостатиков. Кроме того, проводятся следующие терапевтические мероприятия.

• При тромбозах сосудов назначаются дезагреганты тромбоцитов: аспирин по 0,5-1 г в сутки и курантил по 150 мг в сутки, на фоне которых можно производить и кровопускания без риска усугубления тромбоза; если исследования гемостаза выявляют гипeркоагуляцию и наличие продуктов деградации фибриногена, показано назначение гепарина внутривенно или под кожу живота в разовой дозе 5 000-10 000 ед. 2-4 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертыванием крови и визуальным наблюдением за местами инъекций гепарина (при выраженных гематомах препарат отменяется).

  Острый тромбоз крупной вены и артерии может быть и объектом тромболитической терапии.

  При тромбогeнной опасности, по данным клиники (динамические нарушения мозгового кровообращения, нестабильная стенокардия и др.) или лабораторных исследований, с целью профилактики применяются преимущественно дезагреганты тромбоцитов, реже гепарин. Следует иметь в виду, что терапия аспирином у больных эритрсмией нередко осложняется носовыми, десневыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Это осложнение вызвано как наличием предпосылки к нему в виде нераспознанных язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, свойственных эритремии и могущих до приема аспирина протекать клинически бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой аспирином. В этой связи при решении вопроса о его назначении, особенно в больших дозах, следует осуществлять гастроскопическое исследование.

  Местное лечение при острых тромбофлебитах: обкладывание ноги пузырями со льдом в первые сутки, гепариновая мазь и мазь Вишневского в последующую неделю. При подозрении на осложнение рожей курс пенициллина или полусинтетических препаратов пенициллина.

• Выраженные кровотечения, особенно возникающие после оперативных вмешательств, требуют применения общей и местной гемостатической терапии. Эффективны внутривенные введения аминокапроновой кислоты, свежезамороженной плазмы в количестве 400 мл, а также местное применение аминокапроновой кислоты.
• Эритромелалгия - наиболее типичное для эритремии микроциркуляторное осложнение, которое проявляется в виде приступов острых жгучих болей в пальцах или подошвенной поверхности ног на фоне ограниченного покраснения этого участка. Оно является показанием к назначению 0,5 г аспирина или 25 мг метиндола. Участившаяся эритромелалгия с недостаточным эффектом от приема аспирина - показание к дополнительному назначению гепарина.

  Аналогично лечатся и другие микроциркуляторные нарушения, в частности динамические нарушения мозгового кровообращения. В последнем случае применяется и реополиглюкин как средство неотложной терапии, без или с кровопусканиями.

• Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями в виде почечнокаменной болезни, подагры или бессимптомный) требует постоянного приема аллопуринола (милурита) в суточной дозе от 200 мг до 1 г; кроме того, рекомендуется обильное питье щелочных вод, ощелачивающая диета.
• Кожный зуд облегчается назначением антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен). За рубежом с этой целью применяется периактин (ципрогептадин), который обладает антигистаминовым и антисеротониновьтм механизмом действия. Он назначается по 4 мг внутрь до 3 раз в день или перед приемом водных процедур. Может оказаться эффективной терапия блокатором H2-рецепторов гистамина - циметидином, который назначают по 300 мг внутрь 3 раза в день. Сведения о положительном эффекте холестирамина не подтвердились. Некоторые авторы рекомендуют для терапии кожного зуда аспирин, но, по нашим наблюдениям, он здесь неэффективен.
• Артериальная гипертония. Выбор метода лечения определяется ее патогенезом и тяжестью. Во многих случаях достаточны эксфузия крови, но стабильная гипертония с фиксированным повышением периферического и почечно-сосудистого сопротивления подлежит лечению вазодилятаторами, в том числе и антагонистами кальция (нифедипином, коринфаром), клофелином или бета-адреноблокаторами. При реноваскулярном механизме гипертонии (при эритремии он возможен) показан каптоприл.
• Диетотерапия эритремии. Показана диета с умеренным ограничением мяса, как продукта с богатым содержанием железа. Излишние ограничения нецелесообразны.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Значительная постцитостатическая цитопения (лейкоциты <1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Наличие свежих сосудистых осложнений.
• Выраженная тяжесть заболевания, затрудняющая частые явки больного в поликлинику для лечения и контроля за ходом лечения.
• Подозрение на гематологическую трансформацию заболевания и необходимость его уточнения с помощью пункции селезенки, печени, костного мозга и трепанобиопсии подвздошной кости, цитогенетического исследования.
• Необходимость в проведении кровопусканий у больных, ранее переносивших сосудистые осложнения.
• Необходимость проведения оперативных вмешательств, даже таких малых, как экстракция зубов.

Во всех остальных случаях больные должны наблюдаться и лечиться амбулаторно.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЭРИТРЕМИЧЕСКОЙ МИЕЛОИДНОЙ МЕТАПЛАЗИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Этот период характеризуется прогрессирующим ростом селезенки, исчезновением плеторического синдрома, нередко (но не всегда) нарастанием лейкоцитоза и омоложением формулы крови. Число тромбоцитов может быть повышенным, нормальным и сниженным. Костный мозг остается гиперклеточным, но уже имеются ретикулиновый, а нередко и коллагеновый миелофиброз. Все эти признаки служат основанием для отказа от терапии кровопусканиями, за исключением изредка наблюдаемых рецидивов плеторического синдрома, которые устраняются назначением кровопусканий.

Показанием к цитостатической терапии являются лейкоцитоз >30000/мм 3 , тромбоцитоз >600000/мм 3 , а также прогрессирующий рост селезенки. Применяются гидроксимочeвина, миелобромол или миелосан по 2-6 мг в сутки, но короткими курсами (в 10-20 дней). Задачей лечения является сдерживание миелопролиферативного процесса: уменьшение лейкоцитоза до 10.000-15.000/мм 3 , тромбоцитоза - до 500.000/мм 3 и ниже, уменьшение размеров селезенки и приостановка прогрессирования сплeномегалии. Лечение должно проводиться под более строгим, чем в эритрeмической стадии, гематологическим контролем вследствие возможности неожиданно быстрого падения показателей крови на дачу сравнительно небольших доз цитостатиков (несмотря на повышенное число клеток крови, запасы стволовых клеток, очевидно, в какой-то степени истощены). Целесообразно одновременно назначение аллопуринола в связи с большой частотой мочекислого диатеза в этой стадии и вероятностью его нарастания в процессе лечения.

При доброкачественном течении этой стадии, стабильных показателях крови, лейкоцитозе < 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Терапевтическая тактика при обнаружении тромбоцитопении зависит от ее патогенеза. При ее гиперспленическом генезе применяются преднизолон (см. ниже), его сочетание с гамма-терапией или цитостатиками в небольших дозах, а также спленэктомия.

При нарушении образования тромбоцитов спленэктомия противопоказана. Консервативная терапия разработана недостаточно. Применяется в основном преднизолон. Если одновременно с тромбоцитопенией наблюдается лейкемизация или диагностирована миелодисплазия, следует апробировать возможности терапии цитозин-арабинозидом в малых дозах (10-25мг в сутки), или винкристином в дозе 1мг в/в 1 раз в неделю.

Стабилизация картины красной крови на нормальном уровне возможна и у больных с небольшой степенью сплeномегалии без ее явной миeлоидной метаплазии. При отсутствии лейкоцитоза и тромбоцитоза активная терапия не требуется, а при их наличии хороший эффект оказывает постоянный прием литалира в суточной дозе 0,5-1гр. Применение алкилирующих агентов желательно ограничить по вышеуказанным соображениям.

ТЕРАПИЯ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ

Терапия анемической стадии осуществляется дифференцирование, с учетом ее патогенеза. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия (дозы фолиевой кислоты 5-15 мг/сутки).

Гемодилюционный механизм анемии реален при значительной спленомегалии, всегда сочетающейся с увеличением объема циркулирующей плазмы. Клиническими признаками анемии гемодилюция не сопровождается. В этих случаях анемия - это лабораторный феномен, не более. Если ее и лечить, то с помощью средств сокращения селезенки: лучевой терапии, цитостатиков и (или) преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительнее лечить андрогенами или анаболическими гормонами. Преднизолон преимущественно назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии (и тромбоцитопении), а также с целью сокращения размеров селезенки. Используют две схемы лечения:

1. назначение высокой дозы преднизолона (по 90-120 мг в сутки) сроком на 2 нед. с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффективном лечении и отменой препарата при его неэффективности;
2. назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) сроком на 2-3 меc, с обязательной отменой препарата на 1-2 мес. и возобновлением лечения. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, механизм действия которой до конца не выяснен.

В ПРАКТИКЕ ТЕРАПИИ АНЕМИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЭРИТРЕМИИ В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ НАХОДИТ ПРИМЕНЕНИЕ СПЛЕНЭКТОМИЯ.

Показаниями к спленэктомии являются:

• Гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунными осложнениями заболевания. В пользу гемолитического генеза анемии свидетельствуют ретикулоцитоз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, меченных Сr 51 , а в пользу роли селезенки в гипергемолизе эритроцитов - увеличение селезеночного индекса секвестрации. Косвенное, но позитивное значение имеет положительный эффект стероидной терапии, которая должна назначаться до направления больных на операцию.
• Огромная величина селезенки, определяющая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки.
• Осложнение внутри- и внепеченочной портальной гипертонией с соответствующими клиническими проявлениями.

Противопоказанием к спленэктомии являются миелодисплазия, (после удаления селезенки у этих больных вскоре развивается острый лейкоз), высокий лейкоцитоз с зрелой и незрелой формулой крови, значительное увеличение печени; осложнение ДВС-синдромом, нарушенное функциональное состояние почек, сердечно-сосудистой системы, старый возраст (ухудшается переносимость операции).

Удаление селезенки весом более 3 кг является серьезным оперативным вмешательством, прежде всего, вследствие закономерных нарушений гемостаза и опасности кровотечений во время операции и тромбофилических осложнений после нее. Поэтому на спленэктомию должны направляться только больные, у которых возможности консервативной терапии полностью исчерпаны и которые по своему соматическому статусу в состоянии ее перенести.

Спленэктомия должна осуществляться лишь в специализированных хирургических отделениях, располагающих хорошо поставленной службой гемостаза и реанимации, высококвалифицированными хирургами.

При правильном отборе больных на операцию достигаются хорошие результаты на многие годы.

Исходы эритремии в острый лейкоз лечатся с помощью полихимиотерапии, на выбор которой оказывает влияние его гистохимический вариант. Часто практикуемое уменьшение суточных и курсовых доз вызвано одновременным наличием миелофиброза. Эффективность лечения низкая, но в отдельных случаях жизнь больных удается продлить на 1-2 года.

Лечение миелодиспластических состояний у больных эритремией практически не разработано.

Картины крови, напоминающие хронический миелолейкоз или являющиеся таковыми, лечатся с помощью миелосана, миелобромола и литалира. Внезапное нарастание числа лейкоцитов имеет плохое прогностическое значение в плане последующего развития властного криза.

Наиболее частой морфологической основой всех гематологических трансформаций эритремии является миелофиброз. Средств воздействия на последний не существует (исключением является очаговый миелофиброз, частично обратимый под влиянием адекватной цитостатической терапии). Лечение определяется гематологическими и клиническими проблемами стадии постэритремической миелоидной метаплазии и миелофиброза.

Показанием к гемотрансфузиям является уровень гемоглобина ниже 80-90 г/л, независимо от типа гематологического исхода.

Прогрессирующая потеря веса может быть приостановлена анаболическими гормонами (неробол - 15-30 мг в сутки, ретаболил, станазонол и др.).

Трудно квалифицируемые гематологические исходы чаще всего являются предостролейкозной миелодисплазией. Перспективы ее лечения небольшие, схемы лечения не разработаны.

При выявлении у больного эритремией того или иного лимфопролиферативного заболевания: множественной миeломы, лимфоцитарой или пролимфоцитарной лимфомы и др., выбираются схемы лечения, адаптированные к последним, оказывающие влияние и на эритремические показатели красной крови.

• Терапевтический нигилизм при эритремии не оправдан из-за опасности сосудистых осложнений, инвалидизирующих больных и являющихся основной причиной смерти в эритремической стадии, однако, не оправдана и чрезмерная терапевтическая активность в отношении этого доброкачественного гемобластоза. Действия врача должны быть обоснованными и деликатными.
• Хотя степень субъективных расстройств, естественно, отражает тяжесть заболевания, при решении вопроса о лечении нужно руководствоваться не столько ими, сколько объективными критериями тяжести заболевания, ибо они могут не совпадать. Ятрогенное воздействие анализа крови и обнаружения в нем "повышенных" показателей хорошо известно. Больные истерического склада, переоценивающие значение анализа крови, сразу же начинают плохо себя чувствовать и нередко требуют от врача неоправданно активных методов лечения.
• Не следует делать поспешных и необоснованных заключений о неэффективности назначенного препарата. Оно должно основываться на опыте по крайней мере двух-трех полных курсов лечения, после которых препарат может быть заменен на другой. Не оправдана и опасна нередко практикуемая врачами быстрая замена одного препарата другим. Есть больные, которым за короткий срок назначались миелосан, миелобромол, имифос, хлорбутин и т.д. Эта терапевтическая чехарда часто вызвана тем, что с помощью выбранного цитостатика не достигается полной нормализации красной крови. Между тем, этот, действительно, нередкий факт является лишь основанием к дополнительному назначению кровопусканий.
• Забота относительно предотвращения наращивания общих доз алкилирующих цитостатиков обоснована подтверждением их лейкозогенного действия. Нет уверенности и в том, что по крайней мере некоторые из них не ускоряют развитие миелофиброза или определяют тяжесть его течения. Ограничение общих доз может быть достигнуто разумным сочетанием курсов цитостатической терапии с курсами терапии одними кровопусканиями в случаях, когда рецидивы заболевания протекают по чисто эритроцитемической линии. Введение в практику лечения эритремии таких антиметаболитов как гидроксимочевина, очень целесообразно, как и поиск других немутагенных цитостатических препаратов.
• Симптоматическая терапия отдельных проявлений и осложнений эритремии должна основываться на знании их патогенеза, и тогда она эффективна.
• Следует знать о высокой опасности для жизни больных оперативных вмешательств. Они сопровождаются массивными кровотечениями, а в последующем тромбозами сосудов, ДВС-синдромом.

Плановые операции нужно производить в периоде ремиссии эритремии в гематологических центрах, где есть хирургическое отделение, гемостазиологическая служба и грамотный врач. Неотложные операции нужно проводить после быстрой ликвидации плеторы эритроцитаферезом или массивными кровопусканиями с последующим введением криоплазмы до 1 л в сутки, применением децинона, адроксона, ингибиторов фибринолиза, обеспечением хорошего местного гемостаза.

Даже такая малая операция, как экстракция зубов должна быть приурочена к периоду ремиссии и осуществляться преимущественно в стационаре. Врач-стоматолог должен быть информирован о наличии у больного заболевания эритремией.

Эритремия – это злокачественная патология крови, сопровождающаяся интенсивной миелопролиферацией, приводящей к появлению в кровяном русле большого числа эритроцитов, а также некоторых других клеток. Эритремию еще называют истинной полицитемией. Иными словами это хронический лейкоз.

Клетки крови, образующиеся в переизбытке, имеют нормальную форму, строение. Из-за того, что число их растет, повышается вязкость, существенно замедляется ток крови, начинают развиваться тромбы. Все это вызывает проблемы с кровоснабжением, приводит к гипоксии, которая нарастает со временем. Первый раз о болезни в конце девятнадцатого века заговорил Вакез, а уже в первое пятилетие двадцатого века Ослер поведал о механизме появления этой патологии крови. Он же и определил эритремию, как отдельную нозологию.

Эритремия причины

Не смотря на то, что об эритремии известно почти полтора века, она по-прежнему плохо изучена, достоверные причины появления неизвестны.

Эритремия МКБ (международная классификация болезней) – D45. Некоторые исследователи сделали вывод во время эпидемиологического мониторинга, что эритремия имеет взаимосвязь с процессами преобразования в стволовых клетках. Они пронаблюдали мутацию тирозинкиназы (JAK2), в которой фенилаланин заменил валин в шестьсот семнадцатой позиции. Такая аномалия – спутник многих болезней крови, но при эритремии происходит особенно часто.

Считается, что к болезни существует семейная предрасположенность. Так, если эритремией болели близкие родственники, шанс получить эту болезнь в будущем возрастает. Существуют и некоторые закономерности возникновения данной патологии. Болеют эритремией преимущественно люди в возрасте (шестьдесят – восемьдесят лет), но все же бывают единичные случаи, когда она развивается у детей, молодых людей. У юных больных эритремия протекает очень тяжело. Мужчины в полтора раза чаще страдают недугом, но среди редких случаев заболеваемости среди молодежи преобладает женский пол.

Среди всех патологий крови, сопровождающихся миелопролиферацией, эритремия – наиболее часто встречающийся хронический недуг. Из ста тысяч людей, истинной полицитемией болеют двадцать девять человек.

Эритремия симптомы

Болезнь эритремия манифестирует медленно, некоторое время человек даже не подозревает, что болен. Со временем заболевание дает о себе знать, в клинике преобладают явления полнокровия, а также связанные с этим осложнения. Так, на коже, а особенно на шее, становятся хорошо заметными набухшие большие вены. Кожа при полицитемии имеет вишневый цвет, особенно выражена такая яркая окраска на открытых участках (лице, кистях). Губы и язык принимают красно-синий оттенок, гиперемирована и конъюнктива (глаза как бы налиты кровью).

Еще один характерный признак эритремии – симптом Купермана, при котором мягкое небо отличается по цвету, а твердое остается прежним. Такие цвета кожа и слизистые получают из-за того, что мелкие сосуды, находящиеся на поверхности, переполняются кровью, ее движение становится медленным. По этой причине почти весь гемоглобин переходит в восстановленную форму.

Эритремия проходит 3 стадии. При начальной эритроцитоз умеренный, в ККМ – панмиелоз. Сосудистых, органных осложнений еще нет. Незначительно увеличена селезенка. Эта стадия может длиться пять и более лет. В пролиферативной фазе плетора и гепатоспленомегалия выражены ярко из-за миелоидной метаплазии. Больные начинают истощаться. В крови картина бывает разной. Может быть исключительно эритроцитоз или тромбоцитоз с эритроцитозом, или же панмиелоз. Вариант нейтрофилеза и сдвиг влево тоже нельзя исключать. В сыворотке крови мочевая кислота существенно повышена. Эритремия в фазе истощения (третья стадия) характеризуется большой печенью, селезенкой, в которых находят миелодисплазию. В крови растет панцитопения, в ККМ – миелофиброз.

Эритремия сопровождается снижением веса, симптомом «носок и перчаток» (ноги и руки особенно интенсивно меняют цвет). Эритремия сопровождается также высоким давлением, повышенной склонностью к , респираторным болезням. Во время трепанобиопсии диагностируется гиперпластический процесс (продуктивного характера).

Эритремия анализ крови

Лабораторные данные при эритремии сильно отличаются от показателей здорового человека. Так, показатель количества эритроцитов существенно увеличен. Гемоглобин крови тоже растет, он может составить 180-220 грамм на литр. Цветной показатель при данном заболевании, как правило, ниже единицы, и составляет 0,7 – 0,8. Суммарный объем циркулирующей по организму крови намного больше нормального (в полтора – два с половиной раза). Это происходит из-за роста числа эритроцитов. Гематокрит (соотношение элементов крови с плазмой) тоже стремительно изменяется благодаря повышению эритроцитов. Он может достигать отметки в шестьдесят пять и более процентов. О том, что регенерация эритроцитов при эритремии протекает в ускоренном режиме, свидетельствует высокое число клеток ретикулоцитов. Их процент может достигать пятнадцати – двадцати процентов. В мазке можно найти эритробласты (единичные), в крови обнаруживается полихромазия эритроцитов.

Число лейкоцитов увеличивается тоже, обычно в полтора-два раза. В некоторых случаях лейкоцитоз может быть еще более выраженным. Увеличению способствует резкий рост нейтрофилов, которые достигают семидесяти – восьмидесяти процентов, а иногда и больше. Иногда происходит сдвиг миелоцитарного характера, чаще – палочкоядерного. Фракция эозинофилов тоже растет, иногда вместе с базофилами. Количество тромбоцитов может вырасти до 400-600*10 9 л. Иногда тромбоциты могут достичь и больших отметок. Серьезно повышена и вязкость крови. Скорость оседания эритроцитов не превышает двух миллиметров в час. Количество мочевой кислоты тоже повышается, иногда стремительно.

Следует знать, что для постановки диагноза одного лишь анализа крови будет недостаточно. Диагноз «эритремия» ставят на основе клиники (жалоб), высокого гемоглобина, большого количества эритроцитов. Вместе с анализом крови при эритремии делают и исследование костного мозга. В нем можно найти разрастание элементов КМ, в большинстве случаев это происходит из-за клеток-предшественниц эритроцитов. При этом способность созревать у клеток в костном мозге сохраняется на прежнем уровне. Эту болезнь нужно продифференцировать с разными эритроцитозами вторичного характера, которые появляются из-за реактивного раздражения эритропоэза.

Эритремия протекает в форме длительного, хронического процесса. Опасность для жизни сводится к высокому риску кровотечений и формирования тромбов.

Эритремия лечение

В самом начале развития болезни эритремии показаны мероприятия, направленные на общее укрепление: нормальный режим, как труда, так и отдыха, прогулки, сведение к минимуму солнечных ванн, физиотерапевтических мероприятий. Диета при эритремии – молочно-растительная. Животные белки следует ограничить, но не исключить. Нельзя употреблять те продукты, в которых содержится много аскорбиновой кислоты, железа.

Главная цель терапии эритремии – приведение в норму гемоглобина (до ста сорока – ста пятидесяти), а гематокрита – до сорока пяти-сорока шести процентов. Нужно также минимизировать осложнения, которые были вызваны преобразованиями в периферической крови при эритремии: боль в конечностях, недостаток железа, проблемы с кровообращением в мозге, а также органах.

Для того чтобы нормализовать гематокрит с гемоглобином, до сих пор применяют процедуру кровопускания. Объем кровопускания при эритремии – пятьсот миллилитров за один раз. Кровопускание делают раз в двое суток или каждые четыре-пять дней до тех пор, пока вышеуказанные показатели не нормализуются. Этот метод допустим в рамках неотложных мероприятий, так как стимулирует костный мозг, особенно функцию тромбопоэза. С этой же целью может быть использован и эритроцитаферез. При данной манипуляции из кровотока извлекают лишь эритроцитарную массу, возвращая плазму. Делают это зачастую тоже через день, используя особый фильтрационный прибор.

Если эритремия сопровождается интенсивным зудом, ростом лейкоцитарной фракции, а также тромбоцитов, большой селезенкой, болезнями внутренних органов (ЯБЖ или ДПК, ИБС, проблемами в мозговом кровообращении), осложнениями со стороны сосудов (тромбозы артерий, вен), то используют цитостатики. Эти лекарственные средства используют для подавления размножения разных клеток. К ним относят Имифос, Миелосан, а также радиоактивный фосфор (Р32).

Самым эффективным считают фосфор, так как он скапливается в высоких дозах в костях, тем самым угнетает костномозговую функцию, влияет на эритропоэз. Р32 назначают перорально трех-четырехкратно по 2 mC. Интервал между приемом двух доз – от пяти суток до недели. На курс требуется от шести до восьми mC. Если лечение увенчалось успехом, пациента ждет ремиссия на протяжении двух – трех лет. Ремиссия эта как клиническая, так и гематологическая. Если эффект недостаточен, курс проводят повторно через несколько месяцев (обычно три-четыре). От приема этих препаратов может появиться цитопенический синдром, который с большой вероятностью может перерасти даже в остеомиелофиброз, хронический . Для того чтоб избежать таких неприятных исходов, а также при метаплазии печени, селезенки, необходимо держать под контролем суммарную дозу препарата. Врач должен следить, чтоб пациент не принял более тридцати mC.

Имифос при эритремии выражено угнетает размножение эритроцитов. На курс требуется пятьсот-шестьсот миллиграмм Имифоса. Его вводят по пятьдесят миллиграмм через сутки. Длительность ремиссии – от полугода до полутора лет. Следует помнить, что это средство оказывает пагубное действие на миелоидную ткань (содержит миелотоксины), а это вызывает гемолиз эритроцитов. Именно поэтому данный препарат при эритремии нужно использовать особенно осторожно, если в процесс не втянута селезенка и фракции тромбоцитов, лейкоцитов мало отличаются от нормы.

Миелосан не является средством выбора при эритремии, но его изредка назначают. Данный препарат не используется, если лейко-, тромбоциты по результатам исследования находятся в пределах нормы или же понижены. Как дополнительные средства используют антикоагулянтные лекарства (при наличии тромбоза). Такое лечение производят исключительно под строгим контролем протромбинового индекса (он должен быть не ниже шестидесяти процентов).

Из антикоагулянтов непрямого воздействия пациентам с эритремией дают Фенилин. Его принимают ежедневно по триста миллиграмм. Используют и дезагреганты тромбоцитов (ацетиловой кислоты по пятьсот миллиграмм ежедневно). После приема Аспирина в вену вводят физиологический раствор. Такая последовательность необходима для того, чтобы устранить плетор.

Если эритремию лечат в условиях палатного режима, целесообразно использовать Миелобромол. Назначают каждый день по двести пятьдесят миллиграмм. Когда лейкоциты начинают падать, препарат дают через сутки. Полностью отменяют, когда лейкоциты снижаются до 5*10 2 л. Хлорбутин назначают по восемь – десять миллиграмм перорально. Длительность терапии этим средством при эритремии – около шести недель. Через некоторое время лечение Хлорбутином повторяют. До самого наступления ремиссии больным надо принимать Циклофосфамид ежедневно по сто миллиграмм.

Если при эритремии начинается гемолитическая анемия аутоиммунного генеза, используют глюкокортикостероиды. Предпочтение отдают Преднизолону. Его назначают по тридцать-шестьдесят миллиграмм в сутки. Если такое лечение не дало особых результатов, больному рекомендуют спленэктомию (хирургическая манипуляция по удалению селезенки). Если эритремия перешла в с острым течением, его лечат по соответствующей схеме терапии.

Так как почти все железо связано с гемоглобином, другие органы его не получают. Чтобы у больного не было дефицита этого элемента, при эритремии в схему вводят препараты железа. К ним относят Гемофер, Феррум Лек, Сорбифер, Тотема.

Гемофер – это капли, которые назначают по пятьдесят пять капель (два миллилитра) дважды в сутки. Когда уровень железа нормализовался, в целях профилактики дозу снижают вдвое. Минимальный срок лечения при эритремии этим средством составляет восемь недель. Улучшение картины будет заметно через два-три месяца с момента начала терапии Гемофером. Средство иногда может оказывать действие на ЖКТ, вызывая плохой аппетит, тошноту с рвотой, чувство переполненности эпигастрия, или, наоборот, .

Феррум Лек можно вводить только в мышцу, внутривенно нельзя. Перед началом лечения нужно дать тестовую дозу этого лекарственного средства (половину или четверть ампулы). Если в течение четверти часа никаких нежелательных эффектов не выявлено, вводят оставшееся количество препарата. Дозу препарата назначают индивидуально, учитывая показатели дефицита железа. Обычная доза при эритремии – одна-две ампулы средства в сутки (сто – двести миллиграмм). Содержимое двух ампул вводят лишь в том случае, если гемоглобин слишком высокий. Феррум Лек обязательно вводят глубоко, в левую, правую ягодицы поочередно. Чтобы уменьшить боль при введении, препарат колят в наружный квадрант иглой, длина которой составляет не менее пяти сантиметров. После того, как кожа обработана дезсредством, перед введением иглы ее надо сдвинуть на пару сантиметров вниз. Это необходимо для предотвращения обратного вытекания Феррум Лека, которое может привести к окрашиванию кожи. Сразу после укола кожу отпускают, а место инъекции плотно прижимают пальцами с ватой, удерживая так не меньше минуты. Следует обратить внимание на ампулу перед тем, как делать укол: препарат должен выглядеть гомогенным, без осадка. Вводить его следует непосредственно после вскрытия ампулы.

Сорбифер принимают внутрь. Пьют по одной таблетке дважды в сутки перед завтраком и ужином за тридцать минут. Если препарат вызвал побочные эффекты (неприятный привкус в ротовой полости, тошноту), нужно перейти на однократный прием (по одной таблетке). Терапию Сорбифером при эритремии осуществляют под контролем железа в русле. После приведения уровня железа в норму лечение необходимо продолжать еще два месяца. Если случай тяжелый, длительность лечения можно увеличить до четырех – шести месяцев.

Одну ампулу препарата Тотема добавляют в воду или напиток, не содержащий этанол. Пить лучше натощак. Назначают по сто – двести миллиграмм на сутки. Длительность терапии при эритремии – три-шесть месяцев. Тотему не стоит принимать, если эритремии сопутствуют ЯБЖ или ЯДПК, гемолитическая форма анемии, апластическая и сидероахрестическая анемии, гемосидероз, гемохроматоз.

Эритремия может сопровождаться и уратовым диатезом. Он вызывается быстрым разрушением эритроцитов, сопровождающимся попаданием в кровь разнообразных продуктов обмена. Привести ураты в норму при эритремии можно посредством такого медицинского препарата, как Аллопуринол (Милурит). Суточная дозировка средства вариабельна, зависит от тяжести течения, количества в организме мочевой кислоты. Обычно количество препарата колеблется в пределах от ста миллиграмм до одного грамма. Один грамм – это максимальная доза, назначающаяся в исключительных случаях. Зачастую ста – двухсот миллиграмм при диагнозе «эритремия» бывает вполне достаточно. Важно знать, что Милурит (или Аллопуринол) нельзя принимать, если эритремия сопровождается почечной недостаточностью или аллергией к каким-либо составляющим данного медицинского препарата. Лечение должно быть долгим, перерывы между приемами средства более двух суток недопустимы. При лечении эритремии этим средством нужно пить много воды для того, чтобы обеспечить диурез не менее двух литров за сутки. Этот препарат не рекомендуют использовать во время противоопухолевой терапии, так как Аллопуринол делает эти препараты более токсичными. Если же невозможно избежать одновременного приема, дозу цитостатика снижают вдвое. При употреблении Милурита усиливается действие и непрямых антикоагулянтов (в том числе и нежелательные эффекты). Также этот препарат не нужно пить одновременно с препаратами железа, так как это может поспособствовать накоплению элемента в печени.

Эритремия – это злокачественная патология крови, сопровождающаяся интенсивной миелопролиферацией, приводящей к появлению в кровяном русле большого числа эритроцитов, а также некоторых других клеток. Эритремию еще называют истинной полицитемией. Иными словами это хронический лейкоз.

Клетки крови, образующиеся в переизбытке, имеют нормальную форму, строение. Из-за того, что число их растет, повышается вязкость, существенно замедляется ток крови, начинают развиваться тромбы. Все это вызывает проблемы с кровоснабжением, приводит к гипоксии, которая нарастает со временем. Первый раз о болезни в конце девятнадцатого века заговорил Вакез, а уже в первое пятилетие двадцатого века Ослер поведал о механизме появления этой патологии крови. Он же и определил эритремию, как отдельную нозологию.

Эритремия причины

Не смотря на то, что об эритремии известно почти полтора века, она по-прежнему плохо изучена, достоверные причины появления неизвестны.

Эритремия МКБ (международная классификация болезней) – D45. Некоторые исследователи сделали вывод во время эпидемиологического мониторинга, что эритремия имеет взаимосвязь с процессами преобразования в стволовых клетках. Они пронаблюдали мутацию тирозинкиназы (JAK2), в которой фенилаланин заменил валин в шестьсот семнадцатой позиции. Такая аномалия – спутник многих болезней крови, но при эритремии происходит особенно часто.

Считается, что к болезни существует семейная предрасположенность. Так, если эритремией болели близкие родственники, шанс получить эту болезнь в будущем возрастает. Существуют и некоторые закономерности возникновения данной патологии. Болеют эритремией преимущественно люди в возрасте (шестьдесят – восемьдесят лет), но все же бывают единичные случаи, когда она развивается у детей, молодых людей. У юных больных эритремия протекает очень тяжело. Мужчины в полтора раза чаще страдают недугом, но среди редких случаев заболеваемости среди молодежи преобладает женский пол.

Среди всех патологий крови, сопровождающихся миелопролиферацией, эритремия – наиболее часто встречающийся хронический недуг. Из ста тысяч людей, истинной полицитемией болеют двадцать девять человек.

Эритремия симптомы

Болезнь эритремия манифестирует медленно, некоторое время человек даже не подозревает, что болен. Со временем заболевание дает о себе знать, в клинике преобладают явления полнокровия, а также связанные с этим осложнения. Так, на коже, а особенно на шее, становятся хорошо заметными набухшие большие вены. Кожа при полицитемии имеет вишневый цвет, особенно выражена такая яркая окраска на открытых участках (лице, кистях). Губы и язык принимают красно-синий оттенок, гиперемирована и конъюнктива (глаза как бы налиты кровью).

Еще один характерный признак эритремии – симптом Купермана, при котором мягкое небо отличается по цвету, а твердое остается прежним. Такие цвета кожа и слизистые получают из-за того, что мелкие сосуды, находящиеся на поверхности, переполняются кровью, ее движение становится медленным. По этой причине почти весь гемоглобин переходит в восстановленную форму.

Второй важный признак – кожный зуд. Он бывает почти у половины людей, болеющих эритремией. Особенно интенсивным этот зуд становится после купания в теплой и горячей воде. Причиной этому становятся высвобождающиеся серотонин, простагландины и гистамин. Часто встречается эритромелалгия. Она ознаменуется очень сильным болезненным жжением на кончиках пальцев. Своеобразная боль сопровождается покраснением и образованием цианотичных пятен. Причина жжения – большое количество тромбоцитов, из-за чего формируются микротромбы.

Эритремия истинная часто сопровождается ростом в размере селезенки. Увеличение этого органа может быть любой степени. Пострадать может и печень. Гепатомегалия в таком случае будет вызвана повышенным кровенаполнением, непосредственным участием печени в процессах миелопролиферации.

В некоторых случаях эритремии отмечается появление язв ДПК, желудка. Язва двенадцатиперстной кишки у таких больных бывает чаще. Это связано с тем, тромбы в сосудах слизистой влекут ухудшение трофики, что снижает способность организма сдерживать рост Helicobacter pylori.

Еще один опасный симптом – развитие в сосудах тромбов. Раньше тромбы становились основной причиной смерти при эритремии. Тромбы формируются у пациентов с этой болезнью из-за чрезмерно высокой вязкости, изменений в стенке сосудов. Это вызывает дефект кровообращения в венах мозга, ног, сосудах селезенки, а также в венечных сосудах. Не смотря на высокую способность организма к тромбообразованию, эритремия может сопровождаться и кровотечениями. Достаточно часто кровотечения бывают из пищеводных вен, десен.

Эритремия может сопровождаться и суставными болями подагрического характера. Причина тому – рост уровня мочевой кислоты. По итогам мониторинга этот симптом отмечает каждый пятый больной эритремией человек. Истинной полицитемии весьма часто сопутствует облитерирующий эндартериит, поэтому больные жалуются на боль в ногах. Боль вызовет и вышеупомянутая эритромелалгия. На гиперплазию КМ указывает боль при давлении или поколачивании плоских костей.

Субъективные симптомы, на которые больной эритремией может указать: усталость, шум, звон в ушах, «мушки» перед глазами, головные боли, плохое зрение, головокружение, одышка. Из-за вязкости крови давление у больных стабильно повышенное. При длительном течении болезни может появиться кардиосклероз, сердечная недостаточность.

Эритремия проходит 3 стадии. При начальной эритроцитоз умеренный, в ККМ – панмиелоз. Сосудистых, органных осложнений еще нет. Незначительно увеличена селезенка. Эта стадия может длиться пять и более лет. В пролиферативной фазе плетора и гепатоспленомегалия выражены ярко из-за миелоидной метаплазии. Больные начинают истощаться. В крови картина бывает разной. Может быть исключительно эритроцитоз или тромбоцитоз с эритроцитозом, или же панмиелоз. Вариант нейтрофилеза и сдвиг влево тоже нельзя исключать. В сыворотке крови мочевая кислота существенно повышена. Эритремия в фазе истощения (третья стадия) характеризуется большой печенью, селезенкой, в которых находят миелодисплазию. В крови растет панцитопения, в ККМ – миелофиброз.

Эритремия сопровождается снижением веса, симптомом «носок и перчаток» (ноги и руки особенно интенсивно меняют цвет). Эритремия сопровождается также высоким давлением, повышенной склонностью к бронхиту, респираторным болезням. Во время трепанобиопсии диагностируется гиперпластический процесс (продуктивного характера).

Эритремия анализ крови

Лабораторные данные при эритремии сильно отличаются от показателей здорового человека. Так, показатель количества эритроцитов существенно увеличен. Гемоглобин крови тоже растет, он может составить 180-220 грамм на литр. Цветной показатель при данном заболевании, как правило, ниже единицы, и составляет 0,7 – 0,8. Суммарный объем циркулирующей по организму крови намного больше нормального (в полтора – два с половиной раза). Это происходит из-за роста числа эритроцитов. Гематокрит (соотношение элементов крови с плазмой) тоже стремительно изменяется благодаря повышению эритроцитов. Он может достигать отметки в шестьдесят пять и более процентов. О том, что регенерация эритроцитов при эритремии протекает в ускоренном режиме, свидетельствует высокое число клеток ретикулоцитов. Их процент может достигать пятнадцати – двадцати процентов. В мазке можно найти эритробласты (единичные), в крови обнаруживается полихромазия эритроцитов.

Число лейкоцитов увеличивается тоже, обычно в полтора-два раза. В некоторых случаях лейкоцитоз может быть еще более выраженным. Увеличению способствует резкий рост нейтрофилов, которые достигают семидесяти – восьмидесяти процентов, а иногда и больше. Иногда происходит сдвиг миелоцитарного характера, чаще – палочкоядерного. Фракция эозинофилов тоже растет, иногда вместе с базофилами. Количество тромбоцитов может вырасти до 400-600*109л. Иногда тромбоциты могут достичь и больших отметок. Серьезно повышена и вязкость крови. Скорость оседания эритроцитов не превышает двух миллиметров в час. Количество мочевой кислоты тоже повышается, иногда стремительно.

Следует знать, что для постановки диагноза одного лишь анализа крови будет недостаточно. Диагноз «эритремия» ставят на основе клиники (жалоб), высокого гемоглобина, большого количества эритроцитов. Вместе с анализом крови при эритремии делают и исследование костного мозга. В нем можно найти разрастание элементов КМ, в большинстве случаев это происходит из-за клеток-предшественниц эритроцитов. При этом способность созревать у клеток в костном мозге сохраняется на прежнем уровне. Эту болезнь нужно продифференцировать с разными эритроцитозами вторичного характера, которые появляются из-за реактивного раздражения эритропоэза.

Эритремия протекает в форме длительного, хронического процесса. Опасность для жизни сводится к высокому риску кровотечений и формирования тромбов.

Эритремия лечение

В самом начале развития болезни эритремии показаны мероприятия, направленные на общее укрепление: нормальный режим, как труда, так и отдыха, прогулки, сведение к минимуму солнечных ванн, физиотерапевтических мероприятий. Диета при эритремии – молочно-растительная. Животные белки следует ограничить, но не исключить. Нельзя употреблять те продукты, в которых содержится много аскорбиновой кислоты, железа.

Главная цель терапии эритремии – приведение в норму гемоглобина (до ста сорока – ста пятидесяти), а гематокрита – до сорока пяти-сорока шести процентов. Нужно также минимизировать осложнения, которые были вызваны преобразованиями в периферической крови при эритремии: боль в конечностях, недостаток железа, проблемы с кровообращением в мозге, а также органах.

Для того чтобы нормализовать гематокрит с гемоглобином, до сих пор применяют процедуру кровопускания. Объем кровопускания при эритремии – пятьсот миллилитров за один раз. Кровопускание делают раз в двое суток или каждые четыре-пять дней до тех пор, пока вышеуказанные показатели не нормализуются. Этот метод допустим в рамках неотложных мероприятий, так как стимулирует костный мозг, особенно функцию тромбопоэза. С этой же целью может быть использован и эритроцитаферез. При данной манипуляции из кровотока извлекают лишь эритроцитарную массу, возвращая плазму. Делают это зачастую тоже через день, используя особый фильтрационный прибор.

Если эритремия сопровождается интенсивным зудом, ростом лейкоцитарной фракции, а также тромбоцитов, большой селезенкой, болезнями внутренних органов (ЯБЖ или ДПК, ИБС, проблемами в мозговом кровообращении), осложнениями со стороны сосудов (тромбозы артерий, вен), то используют цитостатики. Эти лекарственные средства используют для подавления размножения разных клеток. К ним относят Имифос, Миелосан, а также радиоактивный фосфор (Р32).

Самым эффективным считают фосфор, так как он скапливается в высоких дозах в костях, тем самым угнетает костномозговую функцию, влияет на эритропоэз. Р32 назначают перорально трех-четырехкратно по 2 mC. Интервал между приемом двух доз – от пяти суток до недели. На курс требуется от шести до восьми mC. Если лечение увенчалось успехом, пациента ждет ремиссия на протяжении двух – трех лет. Ремиссия эта как клиническая, так и гематологическая. Если эффект недостаточен, курс проводят повторно через несколько месяцев (обычно три-четыре). От приема этих препаратов может появиться цитопенический синдром, который с большой вероятностью может перерасти даже в остеомиелофиброз, хронический миелолейкоз. Для того чтоб избежать таких неприятных исходов, а также при метаплазии печени, селезенки, необходимо держать под контролем суммарную дозу препарата. Врач должен следить, чтоб пациент не принял более тридцати mC.

Имифос при эритремии выражено угнетает размножение эритроцитов. На курс требуется пятьсот-шестьсот миллиграмм Имифоса. Его вводят по пятьдесят миллиграмм через сутки. Длительность ремиссии – от полугода до полутора лет. Следует помнить, что это средство оказывает пагубное действие на миелоидную ткань (содержит миелотоксины), а это вызывает гемолиз эритроцитов. Именно поэтому данный препарат при эритремии нужно использовать особенно осторожно, если в процесс не втянута селезенка и фракции тромбоцитов, лейкоцитов мало отличаются от нормы.

Миелосан не является средством выбора при эритремии, но его изредка назначают. Данный препарат не используется, если лейко-, тромбоциты по результатам исследования находятся в пределах нормы или же понижены. Как дополнительные средства используют антикоагулянтные лекарства (при наличии тромбоза). Такое лечение производят исключительно под строгим контролем протромбинового индекса (он должен быть не ниже шестидесяти процентов).

Из антикоагулянтов непрямого воздействия пациентам с эритремией дают Фенилин. Его принимают ежедневно по триста миллиграмм. Используют и дезагреганты тромбоцитов (ацетиловой кислоты по пятьсот миллиграмм ежедневно). После приема Аспирина в вену вводят физиологический раствор. Такая последовательность необходима для того, чтобы устранить плетор.

Если эритремию лечат в условиях палатного режима, целесообразно использовать Миелобромол. Назначают каждый день по двести пятьдесят миллиграмм. Когда лейкоциты начинают падать, препарат дают через сутки. Полностью отменяют, когда лейкоциты снижаются до 5*102л. Хлорбутин назначают по восемь – десять миллиграмм перорально. Длительность терапии этим средством при эритремии – около шести недель. Через некоторое время лечение Хлорбутином повторяют. До самого наступления ремиссии больным надо принимать Циклофосфамид ежедневно по сто миллиграмм.

Если при эритремии начинается гемолитическая анемия аутоиммунного генеза, используют глюкокортикостероиды. Предпочтение отдают Преднизолону. Его назначают по тридцать-шестьдесят миллиграмм в сутки. Если такое лечение не дало особых результатов, больному рекомендуют спленэктомию (хирургическая манипуляция по удалению селезенки). Если эритремия перешла в лейкоз с острым течением, его лечат по соответствующей схеме терапии.

Так как почти все железо связано с гемоглобином, другие органы его не получают. Чтобы у больного не было дефицита этого элемента, при эритремии в схему вводят препараты железа. К ним относят Гемофер, Феррум Лек, Сорбифер, Тотема.

Гемофер – это капли, которые назначают по пятьдесят пять капель (два миллилитра) дважды в сутки. Когда уровень железа нормализовался, в целях профилактики дозу снижают вдвое. Минимальный срок лечения при эритремии этим средством составляет восемь недель. Улучшение картины будет заметно через два-три месяца с момента начала терапии Гемофером. Средство иногда может оказывать действие на ЖКТ, вызывая плохой аппетит, тошноту с рвотой, чувство переполненности эпигастрия, запоры или, наоборот, диарею.

Феррум Лек можно вводить только в мышцу, внутривенно нельзя. Перед началом лечения нужно дать тестовую дозу этого лекарственного средства (половину или четверть ампулы). Если в течение четверти часа никаких нежелательных эффектов не выявлено, вводят оставшееся количество препарата. Дозу препарата назначают индивидуально, учитывая показатели дефицита железа. Обычная доза при эритремии – одна-две ампулы средства в сутки (сто – двести миллиграмм). Содержимое двух ампул вводят лишь в том случае, если гемоглобин слишком высокий. Феррум Лек обязательно вводят глубоко, в левую, правую ягодицы поочередно. Чтобы уменьшить боль при введении, препарат колят в наружный квадрант иглой, длина которой составляет не менее пяти сантиметров. После того, как кожа обработана дезсредством, перед введением иглы ее надо сдвинуть на пару сантиметров вниз. Это необходимо для предотвращения обратного вытекания Феррум Лека, которое может привести к окрашиванию кожи. Сразу после укола кожу отпускают, а место инъекции плотно прижимают пальцами с ватой, удерживая так не меньше минуты. Следует обратить внимание на ампулу перед тем, как делать укол: препарат должен выглядеть гомогенным, без осадка. Вводить его следует непосредственно после вскрытия ампулы.

Сорбифер принимают внутрь. Пьют по одной таблетке дважды в сутки перед завтраком и ужином за тридцать минут. Если препарат вызвал побочные эффекты (неприятный привкус в ротовой полости, тошноту), нужно перейти на однократный прием (по одной таблетке). Терапию Сорбифером при эритремии осуществляют под контролем железа в русле. После приведения уровня железа в норму лечение необходимо продолжать еще два месяца. Если случай тяжелый, длительность лечения можно увеличить до четырех – шести месяцев.

Одну ампулу препарата Тотема добавляют в воду или напиток, не содержащий этанол. Пить лучше натощак. Назначают по сто – двести миллиграмм на сутки. Длительность терапии при эритремии – три-шесть месяцев. Тотему не стоит принимать, если эритремии сопутствуют ЯБЖ или ЯДПК, гемолитическая форма анемии, апластическая и сидероахрестическая анемии, гемосидероз, гемохроматоз.

Эритремия может сопровождаться и уратовым диатезом. Он вызывается быстрым разрушением эритроцитов, сопровождающимся попаданием в кровь разнообразных продуктов обмена. Привести ураты в норму при эритремии можно посредством такого медицинского препарата, как Аллопуринол (Милурит). Суточная дозировка средства вариабельна, зависит от тяжести течения, количества в организме мочевой кислоты. Обычно количество препарата колеблется в пределах от ста миллиграмм до одного грамма. Один грамм – это максимальная доза, назначающаяся в исключительных случаях. Зачастую ста – двухсот миллиграмм при диагнозе «эритремия» бывает вполне достаточно. Важно знать, что Милурит (или Аллопуринол) нельзя принимать, если эритремия сопровождается почечной недостаточностью или аллергией к каким-либо составляющим данного медицинского препарата. Лечение должно быть долгим, перерывы между приемами средства более двух суток недопустимы. При лечении эритремии этим средством нужно пить много воды для того, чтобы обеспечить диурез не менее двух литров за сутки. Этот препарат не рекомендуют использовать во время противоопухолевой терапии, так как Аллопуринол делает эти препараты более токсичными. Если же невозможно избежать одновременного приема, дозу цитостатика снижают вдвое. При употреблении Милурита усиливается действие и непрямых антикоагулянтов (в том числе и нежелательные эффекты). Также этот препарат не нужно пить одновременно с препаратами железа, так как это может поспособствовать накоплению элемента в печени.

vlanamed.com

Эритремия – причины, лабораторная диагностика, симптомы, лечение.

Эритремия (синонимы - истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера) – заболевание опухолевой природы, являющееся одной из разновидностей хронических лейкозов (опухолевых заболеваний системы крови). Характеризуется увеличением в крови преимущественно эритроцитов (а также, в той или иной степени, других клеток крови - тромбоцитов и лейкоцитов), повышением уровня гемоглобина, увеличением объема циркулирующей крови.

Для данной болезни крови характерно относительно длительное и доброкачественное течение, не исключающее, однако, злокачественного перерождения в острый лейкоз со смертельным исходом.

Эритремия считается довольно редким заболеванием и встречается с частотой 4 – 7 случаев на 100 миллионов населения в год. Болеют, преимущественно, люди среднего и пожилого возраста (старше 50 лет), однако были зарегистрированы случаи болезни и в более раннем возрасте. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.

Интересные факты

• Эритроциты составляют около 25% всех клеток человеческого организма.
• Каждую секунду в костном мозге образуется около 2,5 миллионов новых эритроцитов. Примерно столько же разрушается во всем организме.
• Красный цвет эритроцитам придает железо, входящее в состав гемоглобина.
• Эритремия является одним из самых доброкачественных опухолевых процессов крови.
• Эритремия может протекать бессимптомно в течение многих лет.
• Пациенты с эритремией склонны к обильным кровотечениям, несмотря на то, что количество тромбоцитов (отвечающих за остановку кровотечений) повышено.

Эритроциты (красные кровяные тельца) – наиболее многочисленные клетки крови, основной функцией которых является осуществление газообмена между тканями организма и окружающей средой. По форме эритроцит представляет собой двояковогнутый диск, средний диаметр которого равен 7,5 – 8,3 микрометра (мкм). Важной особенностью данных клеток является их способность сворачиваться и уменьшаться в размерах, что позволяет им проходить через капилляры, диаметр которых равен 2 – 3 мкм. Нормальное количество эритроцитов в крови различается в зависимости от пола.

Норма эритроцитов составляет:

• у женщин – 3,5 – 4,7 х 1012 в 1 литре крови;
• у мужчин – 4,0 – 5,0 х 1012 в 1 литре крови.

Цитоплазма (внутренняя среда живой клетки) эритроцита на 96% заполнена гемоглобином – белковым комплексом красного цвета, содержащим атом железа. Именно гемоглобин отвечает за доставку кислорода ко всем органам и тканям организма, а также за удаление углекислого газа (побочного продукта тканевого дыхания).

Процесс транспортировки газов происходит следующим образом:

• В легочных капиллярах (тончайших кровеносных сосудах) к железу, входящему в состав гемоглобина, присоединяется молекула кислорода (образуется окисленная форма гемоглобина – оксигемоглобин).
• Из легких с током крови эритроциты переносятся в капилляры всех органов, где происходит отделение молекулы кислорода от оксигемоглобина и переход ее в клетки тканей организма.
• Взамен к гемоглобину присоединяется углекислый газ, выделяемый тканями (образуется комплекс, называемый карбгемоглобином).
• При прохождении эритроцитов, содержащих карбгемоглобин, через легочные капилляры происходит отсоединение углекислого газа от гемоглобина и выделение его с выдыхаемым воздухом, а взамен присоединяется очередная молекула кислорода и цикл повторяется.

Нормальное содержание гемоглобина в крови различается в зависимости от пола и возраста (у детей и у пожилых людей его количество ниже).

Норма гемоглобина составляет:

• у женщин – 120 – 150 грамм/литр;
• у мужчин – 130 – 170 грамм/литр.

Образование эритроцитов происходит постоянно и непрерывно, начиная с 3 недели внутриутробного развития эмбриона и до конца жизни человека. Основными органами кроветворения у плода являются печень, селезенка и тимус (вилочковая железа). Начиная с 4 месяца эмбрионального развития появляются очаги кроветворения в красном костном мозге, который является основным кроветворным органом после рождения ребенка и на протяжении всей жизни. Общий его объем у взрослого человека составляет около 2,5 – 4 кг и распределен в различных костях организма.

У взрослого человека красный костный мозг расположен:

• в костях таза (40%);
• в позвонках (28%);
• в костях черепа (13%);
• в ребрах (8%);
• в длинных трубчатых костях рук и ног (8%);
• в грудине (2%).

В костях, кроме красного, располагается еще и желтый костный мозг, который представлен преимущественно жировой тканью. В нормальных условиях он не выполняет никакой функции, однако при некоторых патологических состояниях способен превращаться в красный костный мозг и участвовать в процессе кроветворения. Образование клеток крови происходит из так называемых стволовых клеток. Они образуются в процессе эмбрионального развития в количестве, достаточном для обеспечения кроветворной функции на протяжении всей жизни человека. Их отличительной особенностью является способность размножаться (делиться) с образованием клонов, которые могут превращаться в любую клетку крови.

При делении стволовой клетки образуются:

• Клетки-родоначальники миелопоэза. В зависимости от потребностей организма они могут делиться с образованием одной из клеток крови - эритроцита, тромбоцита (отвечающего за остановку кровотечений) или лейкоцита (обеспечивающего защиту организма от инфекций).
• Клетки-родоначальники лимфопоэза. Из них формируются лимфоциты, обеспечивающие иммунитет (защитную функцию).

Образование эритроцитов происходит в красном костном мозге. Данный процесс называется эритропоэзом и регулируется по принципу обратной связи - если организм испытывает недостаток в кислороде (при физической нагрузке, в результате кровопотери, либо по другой причине), в почках образуется особое вещество – эритропоэтин. Он оказывает влияние на клетку-предшественницу миелоидного ряда, стимулируя ее превращение (дифференцировку) в эритроциты. Данный процесс включает в себя несколько последовательных делений, в результате которых клетка уменьшается в размерах, теряет ядро и накапливает гемоглобин.

Для образования эритроцитов необходимы:

• Витамины. Такие витамины как В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин), В12 (кобаламин) и фолиевая кислота необходимы для образования нормальных клеток крови. При недостатке данных веществ нарушаются процессы деления и созревания клеток в костном мозге, в результате чего в кровоток выделяются функционально несостоятельные эритроциты.
• Железо. Данный микроэлемент входит в состав гемоглобина и играет основную роль в процессе транспортировки кислорода и углекислого газа эритроцитами. Поступление железа в организм ограничено скоростью его всасывания в кишечнике (1 – 2 миллиграмма в сутки).

Длительность дифференцировки составляет около 5 дней, по истечении которых в красном костном мозге образуются молодые формы эритроцитов (ретикулоциты). Они выделяются в кровоток и в течение 24 часов превращаются в зрелые эритроциты, способные в полном объеме участвовать в процессе транспортировки газов. В результате увеличения количества эритроцитов в крови улучшается доставка кислорода к тканям. Это угнетает процесс выделения эритропоэтина почками и уменьшает его влияние на клетку-предшественницу миелопоэза, что тормозит образование эритроцитов в красном костном мозге. В среднем эритроцит циркулирует в крови от 90 до 120 дней, после чего его поверхность деформируется, становится более жесткой. В результате этого он задерживается и разрушается в селезенке (основном органе, в котором происходит разрушение клеток крови), так как не в состоянии пройти через ее капилляры.

В процессе разрушения эритроцита железо, входящее в состав гемоглобина, выделяется в кровоток и специальными белками транспортируется в красный костный мозг, где вновь принимает участие в формировании новых эритроцитов. Данный механизм чрезвычайно важен для поддержания процесса кроветворения, требующего в норме от 20 до 30 миллиграмма (мг) железа в сутки (в то время как с пищей всасывается всего лишь 1 – 2 мг).

Как упоминалось ранее, эритремия – опухолевый процесс, характеризующийся нарушением деления клетки-предшественницы миелопоэза. Это происходит в результате мутации различных генов, которые в норме регулируют рост и развитие клеток крови. В результате мутаций происходит образование аномального клона данной клетки. Он обладает такими же способностями к дифференцировке (то есть может превращаться в эритроцит, тромбоцит либо лейкоцит), однако неподконтролен регуляторным системам организма, поддерживающим постоянный клеточный состав крови (его деление происходит без участия эритропоэтина или других факторов роста). Мутантная клетка-предшественница миелопоэза начинает интенсивно размножаться, проходя при этом все описанные выше стадии роста и развития, а результатом этого процесса является появление в крови абсолютно нормальных и функционально состоятельных эритроцитов. Таким образом, в красном костном мозге появляется два разных вида клеток-предшественниц эритроцитов - нормальные и мутантные. В результате интенсивного и неконтролируемого образования эритроцитов из мутантной клетки количество их в крови значительно увеличивается, превышая потребности организма. Это, в свою очередь, угнетает выделение эритропоэтина почками, что приводит к снижению его активирующего влияния на нормальный процесс эритропоэза, однако никак не влияет на опухолевую клетку.

Кроме того, по мере прогрессирования заболевания количество мутантных клеток в костном мозге увеличивается, что приводит к вытеснению нормальных кроветворных клеток. В результате наступает момент, когда все (или почти все) эритроциты организма образуются из опухолевого клона клетки-предшественницы миелопоэза.

При эритремии большинство мутантных клеток превращается в эритроциты, однако определенная их часть развивается по другому пути (с образованием тромбоцитов или лейкоцитов). Этим объясняется увеличение не только эритроцитов, но и других клеток, предшественником которых является клетка-родоначальница миелопоэза. С течением заболевания количество тромбоцитов и лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки, также увеличивается.

Вначале эритремия никак не проявляется и почти не влияет на систему крови и на организм в целом, однако по мере прогрессирования заболевания могут развиваться определенные осложнения и патологические состояния.

В развитии эритремии условно выделяют:

• начальную стадию;
• эритремическую стадию;
• анемическую (терминальную) стадию.

Начальная стадия Может длиться от нескольких месяцев до десятилетий, никак себя не проявляя. Характеризуется умеренным увеличением количества эритроцитов (5 – 7 х 1012 в 1 литре крови) и гемоглобина.

Эритремическая стадия

Характеризуется увеличением числа эритроцитов, образующихся из аномальной клетки-предшественницы (более 8 х 1012 в 1 литре крови). В результате дальнейших мутаций опухолевая клетка начинает дифференцироваться в тромбоциты и лейкоциты, обуславливая увеличение их количества в крови. Следствием этих процессов является переполнение кровью сосудов и всех внутренних органов. Кровь становится более вязкой, скорость прохождения ее по сосудам замедляется, что способствует активации тромбоцитов прямо в сосудистом русле. Активированные тромбоциты связываются друг с другом, образуя так называемые тромбоцитарные пробки, которые закупоривают просветы мелких сосудов, нарушая ток крови по ним.

Кроме того, в результате увеличения количества клеток в крови происходит усиленное их разрушение в селезенке. Результатом данного процесса является чрезмерное поступление в кровь продуктов клеточного распада (свободного гемоглобина, пуринов).

Анемическая стадия

При прогрессировании заболевания в костном мозге начинается процесс фиброза – замещения кроветворных клеток фиброзной тканью. Кроветворная функция костного мозга постепенно уменьшается, что приводит к снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови (вплоть до критических значений).

Результатом этого процесса является появление экстрамедуллярных очагов кроветворения (вне костного мозга) – в селезенке и печени. Эта компенсаторная реакция направлена на поддержание нормального количества клеток крови.

Кроме того, появление экстрамедуллярных очагов кроветворения может быть обусловлено выходом опухолевых клеток из костного мозга и миграцией их с током крови в печень и селезенку, где они задерживаются в капиллярах и начинают интенсивно размножаться. Причины эритремии, как и большинства опухолевых заболеваний крови, точно не установлены. Существуют определенные предрасполагающие факторы, которые могут повышать риск возникновения данного недуга.

Возникновению эритремии могут способствовать:

• генетическая предрасположенность;
• ионизирующая радиация;
• токсические вещества.

На сегодняшний день не удалось установить генные мутации, которые непосредственно приводят к развитию эритремии. Однако генетическую предрасположенность доказывает тот факт, что частота встречаемости данного заболевания у лиц, страдающих определенными генетическими заболеваниями, значительно выше, чем в общей популяции.

Риск развития эритремии повышен при:

• Синдроме Дауна – генетическом заболевании, проявляющемся нарушением формы лица, шеи, головы и отставанием ребенка в развитии.
• Синдроме Клайнфельтера – генетическом заболевании, проявляющемся в период полового созревания и характеризующемся непропорциональным развитием тела (высоким ростом, длинными и тонкими руками и ногами, длинной талией), а также возможными умственными отклонениями.
• Синдроме Блума – генетическом заболевании, характеризующемся низким ростом, гиперпигментацией кожи, непропорциональным развитием лица и предрасположенностью к опухолям различных органов и тканей.
• Синдроме Марфана - генетическом заболевании, при котором нарушается развитие соединительной ткани организма, что проявляется высоким ростом, длинными конечностями и пальцами, нарушением зрения и сердечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что перечисленные заболевания никак не относятся к системе крови и не являются злокачественными новообразованиями. Механизм развития эритремии в данном случае объясняется нестабильностью генетического аппарата клеток (в том числе клеток крови), в результате чего они становятся более восприимчивыми к действию других факторов риска (радиации, химическим веществам). Радиационное излучение (рентгеновские или гамма-лучи) частично поглощаются клетками живого организма, вызывая повреждения на уровне их генетического аппарата. Это может приводить как к гибели клетки, так и к возникновению определенных мутаций ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), ответственной за реализацию генетически запрограммированной функции клетки.

Наиболее сильному воздействию радиации подвергаются люди, находящиеся в зонах взрыва атомных бомб, катастроф на атомных электростанциях, а также больные злокачественными опухолями, у которых в качестве лечения применялись различные методы радиотерапии.

Вещества, способные при попадании в организм вызывать мутации на уровне генетического аппарата клеток, называются химическими мутагенами. Их роль в развитии эритремии доказана многочисленными исследованиями, в результате которых было выявлено, что люди, больные эритремией, в прошлом контактировали с данными веществами.

Химическими мутагенами, приводящими к возникновению эритремии, являются:

• Бензол – входит в состав бензина, химических растворителей.
• Цитостатические медикаменты – азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.
• Антибактериальные препараты – хлорамфеникол (левомицетин).

Риск развития эритремии значительно увеличивается при сочетании цитостатических медикаментов с радиационной терапией (при лечении опухолей). Симптомы эритремии различаются, в зависимости от стадии болезни. В то же время, некоторые из них могут присутствовать в течение всего заболевания. Вначале заболевание протекает без каких-либо особых проявлений. Симптомы эритремии на этой стадии неспецифичны, могут появляться при других патологиях. Их возникновение более характерно для пожилых людей.

Проявлениями начальной стадии эритремии могут быть:

• Покраснение кожи и слизистых оболочек. Происходит в результате увеличения количества эритроцитов в сосудах. Покраснение отмечается на всех участках тела, в области головы и конечностей, слизистой полости рта, оболочек глаз. На начальной стадии заболевания данный симптом может быть слабо выражен, в результате чего розоватый оттенок кожных покровов часто принимается за норму.
• Боли в пальцах рук и ног. Данный симптом обусловлен нарушением тока крови по мелким сосудам. На начальной стадии это в большей степени обусловлено повышенной вязкостью крови из-за увеличения количества клеточных элементов. Нарушение доставки кислорода к органам приводит к развитию тканевой ишемии (кислородному голоданию), что проявляется приступами жгучей боли.
• Головные боли. Неспецифический симптом, который, однако, может быть весьма выражен в начальной стадии заболевания. Частые головные боли могут возникать в результате нарушения циркуляции крови в мелких сосудах мозга.

Клинические проявления второй стадии заболевания обусловлены увеличением количества клеток в крови (в результате чего она становится более вязкой), усиленным разрушением их в селезенке, а также нарушениями свертывающей системы крови.

Симптомами эритремической стадии являются:

Покраснение кожных покровов Механизм развития такой же, как и в начальной стадии, однако цвет кожных покровов может приобретать багрово-синюшный оттенок, могут появиться точечные кровоизлияния в области слизистых оболочек (в результате разрыва мелких сосудов).

Эритромелалгии

Причины данного явления точно не установлены. Считается, что оно связано с нарушением циркуляции крови в мелких периферических сосудах. Проявляется резко возникающими приступами покраснения и острой, жгучей боли в области кончиков пальцев рук и ног, мочек ушей, кончика носа. Обычно поражение носит двусторонний характер. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Некоторое облегчение наступает при погружении пораженного участка в холодную воду. По мере прогрессирования основного заболевания зоны болезненности могут увеличиваться, распространяясь на кисть, стопу.

Некрозы пальцев рук и ног

Увеличение количества образующихся тромбоцитов (характерное для этой стадии заболевания), а также замедление тока крови из-за увеличения ее вязкости, способствует образованию тромбоцитарных пробок, закупоривающих мелкие артерии. Описанные процессы приводят к местным нарушениям кровообращения, что клинически проявляется болезненностью, которая впоследствии сменяется нарушением чувствительности, понижением температуры и отмиранием тканей в пораженной области.

Увеличение артериального давления

Возникает из-за увеличения общего объема циркулирующей крови (ОЦК) в сосудистом русле, а также в результате повышенной вязкости крови, что обуславливает увеличение сосудистого сопротивления кровотоку. Артериальное давление повышается постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Клинически это может проявляться повышенной утомляемостью, головными болями, нарушением зрения и другими симптомами.

Увеличение печени (гепатомегалия)

Печень является растяжимым органом, в норме депонирующим до 450 миллилитров крови. При увеличении ОЦК кровь переполняет печеночные сосуды (в ней может задерживаться более 1 литра крови). При миграции опухолевых клеток в печень либо при развитии в ней очагов экстрамедуллярного кроветворения орган может достигать огромных размеров (десять и более килограмм).

Клиническими проявлениями гепатомегалии являются тяжесть и боли в правом подреберье (возникающие из-за чрезмерного растяжения капсулы печени), нарушения пищеварения, нарушение дыхания.

Увеличение селезенки (спленомегалия)

Из-за увеличения ОЦК происходит переполнение селезенки кровью, что со временем приводит к увеличению размеров и уплотнению органа. Также этому процессу способствует развитие патологических очагов кроветворения в селезенке. В увеличенном органе более интенсивно происходят процессы разрушения клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов).

Кожный зуд

Появление данного симптома вызвано влиянием особого биологически активного вещества – гистамина. В нормальных условиях гистамин содержится в лейкоцитах и высвобождается только при определенных патологических состояниях, чаще аллергического характера.

При длительном течении заболевания происходит увеличение количества лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки. Это приводит к более интенсивному их разрушению в селезенке, в результате чего в кровоток попадает большое количество свободного гистамина, который, помимо прочих эффектов, вызывает сильный кожный зуд, усиливающийся при контакте с водой (при мытье рук, приеме ванны, попадании под дождь).

Повышенная кровоточивость

Может возникать как в результате повышения давления и ОЦК, так и в результате избыточной активации тромбоцитов в сосудистом русле, что приводит к их истощению и нарушению свертывающей системы крови. Для эритремии характерны длительные и обильные кровотечения из десен после удаления зубов, после небольших порезов и травм.

Боли в суставах

В связи с усиленным разрушением клеток крови в кровоток попадает большое количество продуктов их распада, в том числе пуринов, входящих в состав нуклеиновых кислот (генетического аппарата клеток). В нормальных условиях пурины превращаются в ураты (соли мочевой кислоты), которые выделяются с мочой.

При эритремии количество образуемых уратов увеличено (развивается уратовый диатез), в результате чего они оседают в различных органах и тканях. Со временем происходит их накопление в суставах (сперва в мелких, а затем и в более крупных). Клинически это проявляется покраснением, болезненностью и ограничением подвижности в пораженных суставах.

Язвы органов желудочно-кишечной системы

Их возникновение связано с нарушением циркуляции крови в слизистой оболочки желудка и кишечника, что значительно снижает ее барьерные функции. В результате кислый желудочный сок и пища (особенно острая или грубая, плохо обработанная) травмирует слизистую, способствую развитию язв.

Клинически данное состояние проявляется болями в животе, возникающими после еды (при язве желудка), либо натощак (при язве двенадцатиперстной кишки). Другими проявлениями являются изжога, тошнота и рвота после приема пищи.

Симптомы дефицита железа

Как упоминалось ранее, количество железа, поступающего в организм с пищей, ограниченно скоростью всасывания его в кишечнике и составляет 1 – 2 мг в сутки. В нормальных условиях в организме человека содержится 3 – 4 грамма железа, при этом 65 – 70% входит в состав гемоглобина.

При эритремии большая часть поступающего в организм железа (до 90 – 95%) используется для образования эритроцитов, результатом чего является недостаток данного элемента в других органах и тканях.

Проявлениями дефицита железа являются:

• сухость кожи и слизистых оболочек;
• истончение и повышенная ломкость волос;
• трещины в углах рта;
• расслаивание ногтей;
• отсутствие аппетита;
• нарушение пищеварения;
• нарушение вкуса и обоняния;
• снижение сопротивляемости инфекциям.

Тромботический инсульт Инсульт (острое нарушение кровообращения в определенном участке головного мозга) также развивается в результате образования тромбов в сосудистом русле. Проявляется внезапной потерей сознания и различными неврологическими симптомами (в зависимости от области мозга, в которой нарушен кровоток). Является одним из наиболее опасных осложнений эритремии и без срочной медицинской помощи может привести к смертельному исходу.

Инфаркт миокарда

Механизм возникновения инфаркта такой же, как при инсульте - образующиеся тромбы могут закупоривать просвет кровеносных сосудов, питающих сердце. Так как компенсаторные возможности данного органа крайне малы, в нем очень быстро истощаются запасы кислорода, что приводит к некрозу сердечной мышцы. Инфаркт проявляется внезапным приступом сильнейшей, острой боли в области сердца, которая длится более 15 минут и может распространяться на левое плечо и в область спины слева. Данное состояние требует срочной госпитализации и оказания квалифицированной медицинской помощи.

Дилатационная кардиомиопатия

Данным термином обозначается нарушение работы сердца, связанное с увеличением объема циркулирующей крови. При переполнении камер сердца кровью постепенно происходит растяжение органа, что является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание кровообращения. Однако компенсаторные возможности данного механизма ограничены, и при их истощении сердце растягивается слишком сильно, в результате чего утрачивает способность к нормальным, полноценным сокращениям.

Клинически данное состояние проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, болями в области сердца и нарушениями сердечного ритма, отеками.

Третья стадия эритремии также называется терминальной, развивается при отсутствии соответствующего лечения в первой и второй стадиях и часто заканчивается смертельным исходом. Характеризуется уменьшением образования всех клеток крови, что и обуславливает клинические проявления.

Основными проявлениями терминальной стадии эритремии являются:

Кровотечения Появляются спонтанно либо при минимальной травматизации кожи, мышц, суставов и могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, представляя опасность для жизни человека. Характерными признаками являются повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния в мышцы, суставы, кровотечения желудочно-кишечной системы и т. д.

Возникновение кровотечений в терминальной стадии обусловлено:

• уменьшением образования тромбоцитов;
• образованием функционально несостоятельных тромбоцитов.

Анемия Данное состояние характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови, которому часто сопутствует уменьшение количества эритроцитов.

Причинами анемии в терминальной стадии заболевания могут быть:

• Угнетение кроветворения в костном мозге. Причиной этого является разрастание соединительной ткани (миелофиброз), которая полностью вытесняет кроветворные клетки из костного мозга. В результате развивается так называемая апластическая анемия, проявляющаяся снижением уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
• Дефицит железа. Недостаток данного микроэлемента ведет к нарушению образования гемоглобина, в результате чего в кровь поступают большие, функционально несостоятельные эритроциты.
• Частые кровотечения. В данном случае скорость образования новых клеток крови недостаточна, чтобы восполнить потери, возникающие при кровотечениях. Эта ситуация еще более усугубляется дефицитом железа.
• Усиленное разрушение эритроцитов. В увеличенной селезенке задерживается большое количество эритроцитов и тромбоцитов, которые со временем разрушаются, обуславливая развитие анемии.

Клиническими проявлениями анемии являются:

• бледность кожи и слизистых оболочек;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• чувство нехватки воздуха (особенно при физических нагрузках);
• частые обмороки.

Диагностикой и лечением данного недуга занимается врач-гематолог. Заподозрить заболевание можно, основываясь на его клинических проявлениях, однако для подтверждения диагноза и назначения соответствующего лечения необходимо провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Наиболее простой, и в то же время один из самых информативных лабораторных тестов, позволяющих быстро и точно определить клеточный состав периферической крови. Общий анализ крови (ОАК) назначают всем пациентам, у которых заподозрен хотя бы один из симптомов эритремии. Забор крови для анализа производится утром, натощак, в специально оборудованном кабинете. Как правило, кровь берут из безымянного пальца левой руки. Предварительно обработав кончик пальца ватой, смоченной спиртом, специальной иглой производят прокол кожи на глубину 2 – 4 мм. Первую образовавшуюся каплю крови стирают ватным тампоном, после чего в специальную пипетку набирают несколько миллилитров крови. Полученная кровь переносится в пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Основными параметрами, исследуемыми при ОАК, являются:

• Количество клеток крови. Отдельно подсчитывается количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. На основании количества клеток в исследуемом материале делаются выводы об их количестве в сосудистом русле.
• Количество ретикулоцитов. Их количество определяется по отношению к общему числу эритроцитов и выражается в процентах. Дает информацию о состоянии кроветворения в костном мозге.
• Общее количество гемоглобина.
• Цветовой показатель. Данный критерий позволяет определить относительное содержание гемоглобина в эритроците. В норме в одном эритроците содержится от 27 до 33,3 пикограмм (пг) гемоглобина, что характеризуется цветовым показателем, равным 0,85 – 1,05 соответственно.
• Гематокрит. Отображает долю клеточных элементов по отношению к общему объему крови. Выражается в процентах.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Определяется время, в течение которого произойдет разделение клеток крови и плазмы. Чем больше эритроцитов в объеме крови, тем сильнее они отталкиваются друг от друга (из-за отрицательно заряженных поверхностей клеточных мембран), и тем медленнее будет СОЭ.

Изменения общего анализа крови, в зависимости от стадии эритремии

Показатель	Норма	Начальная стадия	Эритремическая стадия	Анемическая стадия
Количество эритроцитов	Мужчины (М): 4,0 – 5,0 х 1012/л	5,7 – 7,5 х 1012/л	более 8 х 1012/л	менее 3 х 1012/л
Женщины (Ж): 3,5 – 4,7 х 1012/л	5,2 – 7 х 1012/л	более 7,5 х 1012/л	менее 2,5 х 1012/л
Количество тромбоцитов	180 – 320 х 109/л	180 – 400 х 109/л	более 400 х 109/л	менее 150 х 109/л
Количество лейкоцитов	4,0 – 9,0 х 109/л	не изменено	более 12 х 109/л (при отсутствии инфекции или интоксикации)	менее 4,0 х 109/л
Количество ретикулоцитов	М: 0,24 – 1,7%	не изменено	более 2%
Ж: 0,12 – 2,05%	не изменено	более 2,5%
Общее количество гемоглобина	М: 130 – 170 г/л	130 – 185 г/л	более 185 г/л	менее 130 г/л
Ж: 120 – 150 г/л	120 – 165 г/л	более 165 г/л	менее 120 г/л
Цветовой показатель	0,85 – 1,05	не изменен	менее 0,8	может быть нормальным, повышенным или пониженным
Гематокрит	М: 42 – 50%	42 – 52%	53 – 60% и выше	менее 40%
Ж: 38 – 47%	38 – 50%	51 – 60% и выше	менее 35%
Скорость оседания эритроцитов	М: 3 – 10мм/час	2 – 10 мм/час	0 – 2мм/час	более 10мм/час
Ж: 5 – 15мм/час	3 – 15 мм/час	0 – 3 мм/час	более 15мм/час

Лабораторное исследование, с помощью которого можно определить количество определенных веществ в крови.

Забор крови для биохимического анализа производится из локтевой или лучевой подкожных вен руки, располагающихся на передней поверхности локтевого сгиба. Пациент садится на стул и кладет руку на его спинку. Медсестра перевязывает жгутом руку пациента на 10 – 15 см выше локтевого сгиба, и просит его «поработать кулаком» – сжимать и разжимать пальцы руки (это увеличит приток крови к венам и облегчит процедуру).

Определив расположение вены, медсестра тщательно обрабатывает место будущего прокола ватой, смоченной в спирте, после чего вводит в вену иглу, подсоединенную к шприцу. Убедившись, что игла находится в вене, медсестра снимает жгут и производит забор нескольких миллилитров крови. Игла выводится из вены, на место прокола на 5 – 10 минут прикладывается вата, пропитанная спиртом. Полученный материал переносится в специальную пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

При эритремии определяют:

• Количество железа в крови.
• Печеночные пробы. Из печеночных проб наиболее информативно определение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Данные вещества содержаться в клетках печени и высвобождаются в кровь в больших количествах при их разрушении.
• Билирубин (непрямая фракция). При разрушении эритроцита из него выделяется пигмент билирубин (непрямая или несвязанная фракция). В печени данный пигмент быстро связывается с глюкуроновой кислотой (образуется прямая, связанная фракция) и выводится из организма. Таким образом, оценка непрямой фракции билирубина дает информацию о выраженности процесса разрушения эритроцитов в организме.
• Количество мочевой кислоты в крови.

Изменения биохимического анализа крови при эритремии

Данный метод широко применяется в диагностике эритремии, так как дает информацию о составе и функциональном состоянии всех видов кроветворных клеток в костном мозге. Суть метода заключается во введении вглубь кости специальной полой иглы с острым концом и заборе материала костного мозга с последующим изучением его под микроскопом. Чаще пунктируют грудину, реже – подвздошную кость таза, ребро или остистый отросток позвонка.

Техника выполнения довольно проста, но, в то же время, болезненна для пациента (проводится без обезболивания, так как оно может исказить полученные данные) и сопряжена с определенными рисками (проколом грудины и травматизацией легких, сердца, крупных кровеносных сосудов). Поэтому выполнять процедуру должен опытный врач и только в стерильных условиях операционной.

Место будущей пункции тщательно дезинфицируют раствором спирта или йодом, после чего специальной иглой, расположенной по центру и под прямым углом к грудине, прокалывают кожу и надкостницу на глубину 10 – 12 мм, попадая при этом в полость кости. К игле присоединяют шприц и оттягиванием поршня набирают от 0,5 до 1 мл вещества костного мозга, после чего, не отсоединяя шприц, выводят иглу из кости. Место прокола закрывается стерильным тампоном и заклеивается пластырем. Вещество костного мозга сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, поэтому полученный материал сразу же переносится на предметное стекло, на котором мазок окрашивается специальным красителем и фиксируется. В дальнейшем образцы исследуются под микроскопом, а полученные данные представляются в виде таблицы или диаграммы, которая называется миелограммой.

При микроскопическом исследовании оценивается:

• Количество клеток в костном мозге. При этом вначале определяется их общее число, а затем производится количественный и процентный подсчет клеток каждого из ростков - эритроидного, тромбоцитарного (мегакариоцитарного) и лейкоцитарного.
• Наличие очагов раковых клеток.
• Наличие очагов разрастания соединительной ткани (признаки фиброза).

Изменения миелограммы при эритремии

Стадия заболевания	Характеристика миелограммы
Начальная стадия	увеличение общего количества клеток (преимущественно за счет эритроидного ростка); возможно увеличение тромбоцитарного и/или лейкоцитарного ростков (реже).
Эритремическая стадия	значительное увеличение общего количества клеток; гиперплазия (разрастание) всех трех кроветворных ростков; дефицит железа в костном мозге; определяются очаги кроветворения в желтом костном мозге; возможно появление очагов фиброза.
Анемическая стадия	общее количество клеток уменьшено; все три кроветворных ростка гипоплазированы (уменьшены в размерах); увеличено число сосудов в костном мозге; определяются обширные очаги фиброза (вплоть до полного замещения кроветворных клеток фиброзной тканью).

Определенные анализы дают более подробную информацию о функциональном состоянии системы кроветворения в костном мозге.

В диагностике эритремии применяются:

• определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
• определение уровня эритропоэтина

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) Часть железа, циркулирующего в крови, связана со специальным белком – трансферрином, на поверхности которого имеются определенные активные центры, к которым может присоединяться железо. Данный белок образуется в печени и выполняет транспортную функцию, доставляя всасывающееся в кишечнике железо к различным органам и тканям. В номе около 33% активных центров трансферрина связано с железом, остальные 2/3 остаются свободными. При дефиците данного микроэлемента печенью вырабатывается большее количество трансферрина, что позволяет фиксировать больше железа. Напротив, при избытке железа в организме оно связывается с большим числом свободных активных центров трансферрина, в результате чего их количество уменьшается. Суть метода заключается в постепенном добавлении к исследуемой крови раствора, содержащего железо, до тех пор, пока все свободные активные центры трансферрина не окажутся связанными. В зависимости от количества железа, необходимого для полного насыщения трансферрина, делаются выводы о дефиците или избытке данного микроэлемента в организме.

Для проведения исследования необходимо:

• исключить прием пищи за 8 часов до сдачи крови;
• исключить прием алкоголя и курение табака за 24 часа до сдачи крови;
• исключить физические нагрузки за 1 час до сдачи крови.

Кровь берется из локтевой или лучевой вен. Техника и правила забора материала такие же, как для биохимического анализа крови. Полученную кровь в пробирке отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования. Нормальное значение ОЖСС может колебаться в зависимости от времени суток, физической активности и приема пищи, однако в среднем находится в пределах от 45 до 77 мкмоль/л.

Эритремия характеризуется:

• В начальной стадии – умеренным повышением ОЖСС в результате усиленного образования эритроцитов в костном мозге.
• В эритремической стадии – выраженным повышением ОЖСС, обусловленном дефицитом железа в организме.
• В анемической стадии – может определяться как понижение ОЖСС (при выраженных кровотечениях), так и ее повышение (при фиброзе костного мозга и нарушении образования эритроцитов).

Определение уровня эритропоэтина в крови Данное исследование позволяет определить состояние кроветворной системы, а также косвенно указывает на количество эритроцитов в крови.

С целью определения уровня эритропоэтина применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Суть метода заключается в выявлении искомого вещества (антигена) в крови при помощи специфических антител, взаимодействующих только с этим веществом. Антигеном в данном случае является эритропоэтин.

Методика проведения ИФА состоит из нескольких последовательных этапов. На первом этапе исследуемую кровь помещают в так называемые «лунки», состоящими из специального вещества, к которому может фиксироваться искомый антиген (эритропоэтин).

В лунки добавляется раствор, содержащий антитела к эритропоэтину. Происходит образование комплексов антиген-антитело, которые прочно фиксированы на поверхности лунки. К поверхности антител заранее прикрепляется особый маркер, который может изменять свой цвет при взаимодействии с определенными веществами (ферментами).

На втором этапе производится промывание лунок специальным раствором, в результате чего удаляются антитела, не соединенные с антигенами. После этого в лунки добавляется особый фермент, который вызывает изменение цвета маркеров, фиксированных на поверхности антител. На заключительном этапе с помощью специального аппарата производится подсчет количества окрашенных комплексов антиген-антитело, на основании чего делаются выводы о количестве эритропоэтина в исследуемой крови.

Норма эритропоэтина в плазме составляет 10 – 30 мМЕ/мл (международных миллиединиц в 1 миллилитре). В начальной и эритремической стадиях данный показатель снижен, так как большое количество эритроцитов угнетает выработку эритропоэтина почками. В терминальной стадии при развитии анемии количество эритропоэтина в крови значительно превышает норму.

Помогают в диагностике различных осложнений эритремии.

С диагностической целью применяются:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;
• допплерография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) Данный метод отличается простотой и безопасностью и с успехом применяется для диагностики увеличения внутренних органов, в первую очередь селезенки и печени.

Метод основан на способности тканей организма по-разному отражать звуковые волны (в зависимости от их плотности и состава). Ультразвуковые волны, отражающиеся от поверхности исследуемого органа, воспринимаются специальным датчиком, и после компьютерной обработки полученных сигналов на мониторе отображаются точные данные о расположении, размерах и консистенции органа.

УЗИ внутренних органов при эритремии характеризуется:

• переполнением кровью всех внутренних органов;
• увеличением размеров селезенки и печени;
• очагами гиперэхогенности в селезенке и печени (соответствующими фибротическим процессам);
• наличием инфарктов в селезенке и печении (зона гиперэхогенности конусовидной формы).

Допплерография Метод, основанный на принципе ультразвуковых волн, позволяющий определить наличие и скорость кровотока в сосудах различных органов и тканей. При эритремии применяется главным образом для диагностики тромботических осложнений – инсульта, инфаркта селезенки, печени. Принцип метода заключается в следующем - специальный прибор излучает ультразвуковые волны, которые, отражаясь от крови в исследуемом сосуде, улавливаются приемником, расположенным вблизи источника ультразвука. Длина и частота отраженных волн будет различной в зависимости от направления тока крови. После компьютерной обработки полученная информация отображается на мониторе. Синим цветом обозначаются участки сосудов, где кровь течет в направлении от источника ультразвука, а красным - по направлению к источнику ультразвука. Это позволяет судить о кровоснабжении исследуемого органа.

При тромбозе сосудов мозга, селезенки, печени и других органов кровоток в них может быть снижен или вовсе отсутствовать (в зависимости от степени перекрытия просвета сосуда тромбом), что подтверждается киническими проявлениями ишемии данных органов.

При подтверждении диагноза эритремии важно как можно скорее начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

Основными направлениями в лечении эритремии являются:

• медикаментозная терапия основного заболевания;
• улучшение текучести крови;
• снижение уровня гемоглобина и гематокрита;
• устранение дефицита железа;
• коррекция уратового диатеза;
• симптоматическая терапия.

Химиотерапия назначается в эритремической стадии заболевания. Целью лечения является уменьшение количества делений мутантной клетки и ее уничтожение, поэтому основными применяемыми препаратами являются цитостатические медикаменты, нарушающие процессы клеточного деления и развития. Данные препараты обладают рядом побочных реакций, наиболее опасной из которых является развитие острых лейкозов. Чтобы снизить риск развития осложнений, лечение следует проводить только в стационаре, строго соблюдая дозировку и режим приема препаратов, под постоянным контролем показателей периферической крови - эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Показаниями к применению цитостатиков являются:

• быстропрогрессирующее увеличение количества клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов);
• выраженное увеличение селезенки и печени;
• частые тромботические осложнения (инсульты, инфаркты).

Медикаментозное лечение эритремии

Название препарата	Механизм лечебного действия	Способы применения и дозы	Оценка эффективности лечения
Миелосан (Бусульфан)	Противоопухолевое средство, селективно угнетающее деление клеток-предшественниц миелопоэза. Уменьшает образование эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (в большей степени, чем других клеток крови).	Принимать внутрь, после еды, в зависимости от количества лейкоцитов в крови: 40 – 50 х 109/л – 1 – 1,5мг три раза в день; до 200 х 109/л – 1 – 2 мг три раза в день; более 200 х 109/л – 2,5 – 3,5 мг три раза в день. Курс лечения 3 – 5 недель. После развития ремиссии назначается поддерживающая доза – 0,5 – 2 мг в сутки.	В период лечения необходимо проведение ОАК 1 раз в неделю. В период ремиссии – 1 раз в месяц. Критериями эффективного лечения являются: уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови; нормализация артериального давления; устранение покраснения кожи и кожного зуда; уменьшение размеров селезенки и печени.
Миелобромол	Противоопухолевый препарат, угнетающий кроветворение в красном костном мозге. Назначается при неэффективности миелосана.	Применяется внутрь, перед едой: начальная доза – 250 мг в сутки в течение 4 – 6 недель; при нормализации показателей крови дозу постепенно уменьшают до 125 мг в сутки и принимают еще в течение 4 недель; поддерживающая доза – 125 мг 1 – 3 раза в неделю, в течение 12 недель.
Гидроксимочевина	Противоопухолевый препарат, нарушающий процессы образования ДНК, что замедляет и останавливает клеточное деление. Особенно эффективен при сочетании эритремии с увеличением количества тромбоцитов.	Принимать внутрь, за час до еды. Начальная доза составляет 500 мг в сутки, разделенная на три приема. При неэффективности суточная доза может быть увеличена до 2000 мг. Принимать до развития ремиссии, после чего переходят на поддерживающую дозу – 500 мг ежедневно.	Критерии контроля кроветворения и эффективности лечения такие же, как у миелосана.

Повышенная вязкость крови приводит к нарушению микроциркуляции, тромбозам мелких сосудов пальцев рук и ног, повышению артериального давления. Своевременная и адекватная коррекция данного состояния важна для предотвращения развития тромботических осложнений.

Методы уменьшения вязкости крови

Медикаментозные методы
Название	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)	Противовоспалительное средство. Угнетает синтез определенных ферментов в тромбоцитах, в результате чего снижается их способность к агрегации (связыванию друг с другом и образованию тромбоцитарных сгустков).	С целью уменьшения вязкости крови применяется внутрь, в дозе 125 – 500 мг, 2 – 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 8 г.	снижение артериального давления; восстановление чувствительности кончиков пальцев рук и ног; исчезновение эритромелалгии.
Курантил (Дипиридамол)	Сосудорасширяющий препарат. Улучшает кровоток в периферических сосудах и сосудах сердца (преимущественно в артериях). В комбинации с аспирином усиливает его антиагрегантную активность, уменьшая вероятность образования тромбов.	Принимать внутрь, за 1 час до еды. Начальная доза 75 мг 3 – 6 раз в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 100 мг 3 – 6 раз в сутки.	Критерии эффективности лечения такие же, как у аспирина.
Гепарин	Противосвертывающий препарат, угнетающий активность факторов свертывания крови (тромбина, IXa, Xa, XIa и XIIa факторов). При эритремии применяется, в основном, перед кровопусканиями с целью уменьшения вязкости и улучшения текучести крови.	Вводится внутривенно, за 20 – 30 минут до начала процедуры кровопускания, в дозе 5000 ЕД.	Свертывание крови замедляется почти сразу, что подтверждается соответствующими тестами (увеличением времени свертывания крови, увеличением активированного частичного тромбопластинового времени и другими).
Немедикаментозные методы
Название метода	Механизм лечебного действия	Методика выполнения	Контроль эффективности лечения
Кровопускание	Суть метода заключается в искусственном удалении определенного количества крови из сосудистого русла. Так как количество плазмы восстанавливается гораздо быстрее, чем количество клеточных элементов, данный метод приводит к временному снижению вязкости крови и улучшению микроциркуляции.	Специальной иглой, после обработки кожи ватой, смоченной в спиртовом растворе, прокалывается одна из поверхностных вен (чаще локтевой области) и производится забор 150 – 400 мл крови. Процедура повторяется через день.	Критериями эффективности лечения являются: нормализация количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов; нормализация показателей гемоглобина и гематокрита; исчезновение эритромелалгии; снижение артериального давления.

Иногда течение эритремии может характеризоваться значительным увеличением количества эритроцитов при нормальных показателях других клеток крови. В таких случаях лечебная тактика сводится к удалению преимущественно красных клеток крови, что снижает показатели гематокрита и благоприятно влияет на течение заболевания.

Методы снижения уровня гемоглобина и гематокрита

Название метода	Механизм лечебного действия	Методика выполнения	Контроль эффективности лечения
Кровопускания	Механизм лечебного действия, методика выполнения и контроль эффективности такие же, как при устранении вязкости крови данным методом.
Эритроцитаферез	Метод, являющийся альтернативой кровопусканию. Суть его заключается в извлечении из кровотока исключительно эритроцитов, что уменьшает количество гемоглобина и снижает показатели гематокрита.	Процедура проводится в специально оборудованном кабинете. В вену локтевой области устанавливается катетер, который подключается к специальному аппарату. Аппарат производит забор 600 – 800 мл крови, селективно удаляет из нее эритроциты и возвращает в сосудистое русло плазму и другие клеточные элементы крови. Эритроцитаферез проводится 1 раз в неделю, курс лечения – 3 – 5 недель.	Критериями эффективности лечения являются: снижение эритроцитов менее 5 х 1012/л; снижение гемоглобина менее 160г/л; снижение гематокрита менее 50%.

Дефицит железа может развиваться в результате повышенного образования эритроцитов либо являться следствием кровопусканий или эритроцитафереза. В любом случае, независимо от причины, недостаток железа в организме должен быть как можно скорее восполнен, так как данное состояние негативно влияет на течения заболевания. Коррекция дефицита железа проводится препаратами железа.

Медикаменты, устраняющие дефицит железа в организме

Название медикамента	Механизм действия	Способ применения и дозы	Контроль эффективности лечения
Феррум Лек	Комплекс железа, входящий в состав данного медикамента, схож с естественным соединением железа в организме (ферритином), в результате чего быстро восстанавливается недостаток данного микроэлемента в организме.	Вводят глубоко внутримышечно. Средняя доза – 100 – 200 мг в стуки. Длительность лечения не менее 4 недель.	Критериями эффективности лечения являются: нормализация количества железа в крови; устранение симптомов дефицита железа; нормализация уровня гемоглобина (при анемии).
Мальтофер	Препарат железа для приема внутрь. Механизм действия такой же, как у препарата Феррум Лек.	Применяется внутрь, во время или сразу после еды, в дозе 100 – 150 мг, 1 – 3 раза в сутки. Таблетку можно разжевывать или глотать целиком. Длительность лечения – 3 – 5 месяцев. Поддерживающая терапия – 100 мг препарата 1 раз в сутки, в течение 2 – 3 месяцев (для восстановления запасов железа в организме).	Критерии эффективности такие же, как у препарата Феррум Лек.

Повышенное количество солей мочевой кислоты характеризуется поражением суставов, что может приводить к развитию инвалидности, поэтому лечение данного состояния следует начинать сразу при его обнаружении.

Медикаменты, влияющие на обмен уратов в организме

Название медикамента	Механизм действия	Способ применения и дозы	Контроль эффективности лечения
Аллопуринол	Противоподагрическое средство, нарушающее синтез мочевой кислоты в организме, что предотвращает образование уратных отложений в органах и тканях.	Внутрь, после еды. Начальная доза 200 – 400 мг в сутки, разделенная на 2 – 3 приема. При неэффективности доза может быть увеличена до 600 мг в сутки.	Критериями эффективности лечения являются: исчезновение суставных проявлений заболевания.
Антуран (Сульфинпиразон)	Повышает выделение мочевой кислоты с мочой, что приводит к снижению ее концентрации в крови.	Внутрь, во время еды. Начальная доза 100 – 200 мг, разделенная на 3 – 4 приема. При неэффективности дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы – 800 мг.	Критериями эффективности лечения являются: увеличение количества мочевой кислоты в моче; уменьшение количества мочевой кислоты в крови; устранение суставных проявлений заболевания.

Симптоматическая терапия применяется на всех стадиях эритремии. Целью лечения является коррекция проявлений увеличенного ОЦК, устранение тромботических, а в терминальной стадии – анемических осложнений заболевания.

Основными направлениями симптоматической терапии являются:

• Коррекция повышенного артериального давления – антигипертензивные средства (Лизиноприл, Амлодипин).
• Устранение кожного зуда – антигистаминные препараты (Периактин).
• Коррекция анемии – переливание донорской крови, отмытых эритроцитов, тромбоцитов.
• Улучшение работы сердца (при сердечной недостаточности) – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон).
• Профилактика развития язв желудка – гастропротекторы (Омепразол, Алмагель).
• Коррекция усиленного разрушения клеток крови в селезенке – хирургическое удаление органа (при неэффективности других методов лечения).
• Консультации других специалистов – онколога, невролога, гастролога, ревматолога.

Несмотря на то, что эритремия считается доброкачественным опухолевым заболеванием, без соответствующего лечения она всегда заканчивается смертельным исходом.

Прогноз при эритремии определяется:

• Своевременной диагностикой – чем раньше выявлено заболевание, тем скорее начнется его лечение, и прогноз будет более благоприятным.
• Адекватной и своевременной терапией – при правильном лечении симптомы заболевания могут полностью исчезать.
• Уровнем эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови – чем он выше в течение заболевания, тем хуже прогноз.
• Ответом организма на проводимое лечение – в некоторых случаях эритремия прогрессирует, несмотря на проводимые лечебные мероприятия.
• Выраженностью фибротических процессов в костном мозге – чем больше кроветворной ткани останется в костном мозге, тем благоприятнее будет исход заболевания.
• Тромботическими осложнениями – при тромбозах сосудов мозга, сердца, печени, селезенки, легких и других органов прогноз неблагоприятный.
• Скоростью злокачественного перерождения опухоли – эритремия может перейти в острый лейкоз с весьма тяжелым течением и смертельным исходом.

В целом, при своевременной диагностике и правильном лечении пациенты живут 20 и более лет с момента установления диагноза эритремии.

www.polismed.com

Острая и хроническая эритремия

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) относится к опухолевым заболеваниям, поскольку вызвана разрастанием клеток эритроцитарного ряда. В 2/3 случаев одновременно увеличивается количество лейкоцитов и тромбоцитов. Ее считают доброкачественной болезнью. Человек с клиническими проявлениями может прожить долго, но летальный исход предопределяют тяжелые осложнения.

Заболевание чаще выявляется в пожилом возрасте. Мужчины страдают этой патологией несколько чаще женщин. Эритремия относится к редким болезням. Ежегодно регистрируется 4–5 новых случаев на миллион населения.

Виды патологии

По международной классификации (МКБ-10), болезнь относится к группе лейкозов. Выделяются 2 формы:

• острая или эритролейкоз (код С94.0);
• хроническая (код С94.1).

С учетом возникновения и развития патологии крови эритремию делят на:

• истинную - собственно и определяет заболевание с увеличением эритроцитарной массы, очень редко встречается у детей;
• относительную (ложную) - возникает при нормальном количестве эритроцитов, но значительном снижении объема плазмы при потере организмом жидкости.

Так выглядят склеры больного

По патогенезу в настоящей (истинной) полицитемии различают:

• первичную - связанную с нарушенным развитием клетки миелоцита;
• вторичную - возможна как реакция на недостаток кислорода при заболеваниях легких, подъеме на высоту, курении; либо является следствием повышенного синтеза гормона эритропоэтина почками при опухолях, гидронефрозе, кистозных изменениях, новообразованиях мозжечка, матки.

В детском возрасте наблюдают относительный эритроцитоз при поносе, рвоте, выраженных ожогах. Вторичная эритремия связана с врожденными пороками сердца (тетрада Фалло), ревматическими пороками (митральный стеноз), тяжелыми бронхитами, опухолями гипофиза и почек.

Как изменяется развитие клеток крови?

Патология вызвана образованием в красном костном мозге двух линий развития клеток крови: нормальной и из мутантного миелоцита. Аномальный клон продуцирует эритроциты правильных размеров, обладающие всеми необходимыми качествами. Разница только в том, что эти клетки «не подчиняются» никаким регулирующим «приказам», не реагируют на гормоны и другие факторы.

Поскольку клетка-предшественница сама «решает», как размножаться, она одновременно продуцирует большее, чем необходимо, количество лейкоцитов и тромбоцитов.

К определенному сроку все эритроциты крови становятся последователями нарушенного развития.

Почему возникает мутация

Причины эритремии до настоящего времени точно не установлены. Выявлены лишь факторы риска. К ним относят:

• наследственную предрасположенность - доказана большей частотой заболеваний в одной семье; конкретные гены, ответственные за мутацию, не известны, особенно высок риск распространенности у пациентов с другими генетическими болезнями (синдром Дауна, Марфана);
• последствия воздействия радиации - подтверждены повышенной частотой заболевания в зонах аварий, после атомных взрывов, на фоне лечения лучевыми методами;
• контакт с токсическими веществами - наибольшим мутирующим эффектом обладают соединения бензола (бензин), лекарства цитостатики, которыми лечат рак (Циклофосфан, Азатиоприн), некоторые противобактериальные средства (Левомицетин).

Сочетание этих факторов значительно увеличивает риск эритремии.

Стадии заболевания

Деление течения болезни на стадии весьма условно. Оно основано на клинике и количественном анализе крови. Принято различать 3 стадии:

1. Начальная - практически не имеет симптомов, может длиться долго. Единственной находкой является умеренное повышение эритроцитов в крови до 7 х 1012 на литр одновременно с гемоглобином.
2. Эритремическая - количество эритроцитов доходит до 8 и более х 1012, растет уровень тромбоцитов и лейкоцитов, из-за переполнения сосудистого русла кровь становится вязкой, образуются мелкие тромбы, нарушающие кровоток. Проявляется реакция селезенки как органа, уничтожающего кровяные клетки. Она увеличивается, а в анализе крови определяется повышение свободного гемоглобина и пуриновых веществ (продукты распада эритроцитов).
3. Анемическая - после периода повышенной активности костный мозг угнетается и зарастает соединительной тканью. «Производство» клеток крови падает до критического уровня. В качестве компенсации возникают очаги кроветворения в печени и селезенке.

Ученые приравнивают этот процесс к метастазированию мутантных клеток с попытками дальнейшего использования тканей печени и селезенки для производства своей линии.

Клинические проявления

Симптомы эритремии зависят от стадии течения заболевания. Некоторые держатся весь период болезни, не исчезая. Клиническая картина заболевания у детей не отличается от взрослых. Более вероятен переход болезни в хронический миелолейкоз или острый эритромиелоз.

Постоянно красные руки - типичное проявление болезни

Начальная стадия

В начальной стадии клинические проявления не заметны для пациента, они маскируются возрастными изменениями у людей после 50 лет.

• Головная боль - постоянная, тупая. Вызвана нарушенной проходимостью мелких сосудов мозга (ишемией).
• Покраснение кожи лица, головы, конечностей, склер глаз, полости рта.
• Болезненность при движениях в пальцах рук и ног.

При эритремической стадии появляются:

• багрово-синий цвет кожных покровов;
• гипертония;
• жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, на носу, мочках ушей, помогают холодные примочки, погружение рук и стоп в воду;
• нарушение чувствительности, затем некротические изменения кожи на руках и ногах, как проявление тканевой ишемии и недостатка питания;
• увеличение печени и селезенки сопровождается тупыми болями в подреберьях;
• сильный кожный зуд - связан с высвобождением гистамина из разрушенных лейкоцитов;
• кровоточивость десен, длительные кровотечения при ранениях, удалении зуба - указывают на снижение тромбоцитов, истощение их синтеза в костном мозге;
• суставные боли - вызываются тромботическими нарушениями питания суставной сумки, накоплением солей мочевой кислоты;
• острые язвенные изменения в желудке и кишечнике - с картиной внезапных болей в животе, связанных с едой, тошнотой и рвотой, желудочным кровотечением, жидким черным стулом.

Низкий уровень железа образуется из-за его повышенного потребления для продукции эритроцитов. Он проявляется сухой кожей, ломкостью волос, «заедами» в углах рта, нарушением вкуса, резким снижением иммунитета.

Начиная с эритремической стадии, тромбоз может поражать сосуды головного мозга, вызывая ишемический инсульт. При этом наблюдается разная степень потери сознания, очаговая симптоматика в зависимости от локализации тромба, параличи, нарушение чувствительности.

Инфаркт миокарда также вызывается повышенной свертываемостью крови и тромбозом венечных артерий сердца. Типичны внезапный сильные боли слева от грудины, с иррадиацией в челюсть, плечо, лопатку. Картина зависит от распространенности зоны некроза в миокарде.

Изменения со стороны сердца при эритремии могут вызвать растяжение всех камер с потерей сократительной способности. Подобные нарушения называются дилатационной кардиомиопатией и ведут к формированию сердечной недостаточности с отеками, общей слабостью.

Анемическая стадия

Это терминальный период болезни. Появляется при отсутствии лечения эритремии в предыдущих стадиях. Основные симптомы возникают за счет:

• выраженной анемии - общая слабость, бледность кожи, обмороки, одышка, сердцебиения;
• кровотечений - кровоизлияния происходят в мышцы, суставы, полость плевры, перикарда, желудок, кишечник.

Компенсировать подобные симптомы практически невозможно. Поскольку своих клеток крови очень мало.

Обследование для выявления эритремии

Диагноз ставится уже в начальной стадии на основании данных общего анализа крови. По количеству клеток можно предположить стадию развития заболевания.

Основные диагностические параметры:

• рост общего количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
• увеличенный уровень ретикулоцитов;
• повышение гемоглобина;
• цветовой показатель в пределах или выше нормы;
• гематокрит - отражает % эритроцитарной массы в крови;
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - уменьшается по мере накопления эритроцитов, поскольку зависит от отрицательного заряда мембраны клеток.

Изменения в биохимических тестах

Для подтверждения диагноза необходимо проверить уровень определенных веществ, связанных с разрушением эритроцитов. Об этом говорит:

• рост свободного железа (не связанного);
• повышение печеночных проб;
• рост непрямого билирубина;
• увеличение мочевой кислоты.

Специфическим тестами являются:

• выявление способности связывать железо по уровню трансферрина;
• количество гормона эритропоэтина (при норме 10 – 30 мМЕ/мл в начале заболевания отмечается падение, в анемической стадии - значительный рост).

Процедура забора костного мозга из грудины

Пункция костного мозга

Исследование пунктата костного мозга позволяет выявить очаги мутантных клеток, провести подсчет их линий развития, визуально оценить степень замещения соединительной тканью. Анализ называется миелограммой.

Прочие методы

В диагностике осложнений используют инструментальные методики:

• УЗИ селезенки и печени - выявляет повышенное кровенаполнение, увеличенные размеры, очаговый фиброз, зоны инфарктов ткани;
• допплерография - позволяет оценить кровоснабжение органов, подтвердить тромбоз сосудов мозга, сердца.

Лечение эритремии ставит несколько целей для направленного воздействия. Необходимо:

• подавить размножение клеток-мутантов;
• снизить вязкость крови и предотвратить тромбообразование;
• уменьшить количество гемоглобина, гематокрит;
• компенсировать дефицит железа;
• провести коррекцию продуктов распада клеток крови;
• симптоматическое лечение.

Процедура кровопускания аналогична донорскому забору крови

Существует ли специальная диета?

Но приходится считаться со способностью некоторых продуктов стимулировать кроветворение. Поэтому из диеты нужно исключить мясо и рыбу, печень, бобовые, гречку. Щавель и шпинат повышают уровень пуринов, поэтому тоже не рекомендуются.

Целевое применение медикаментов

Для лечения используются препараты, которые способны вызвать осложнения. Поэтому дозировка постоянно контролируется результатами анализов крови.

1. Группа цитостатиков для подавления роста клеток мутантов (химиотерапия) - применяются Миелосан, Миелобромол, Гидроксимочевина.
2. В качестве средств, улучшающих текучесть крови, используют - Аспирин, Курантил, Гепарин в инъекциях.
3. Чтобы снизить уровень гемоглобина и гематокрит, применяют метод кровопускания (по 200–400 мл крови из локтевой вены курсами через день).
4. Способ эритроцитофереза заключается в заборе до 800 мл крови, пропускании ее через специальные фильтры, отделяющие эритроцитарную массу, и возвратном переливании плазмы с лейкоцитами и тромбоцитами. Проводят раз в неделю, на курс - 5 процедур.
5. Для компенсации потери железа в лечение включаются Феррум Лек, Мальтофер.
6. Из медикаментов, влияющих на обмен солей мочевой кислоты, применяют Аллопуринол, Антуран.

Переливание «здоровых» эритроцитов позволяет задержать болезнь

Симптоматическая терапия

Во всех стадиях болезни необходимо предотвращать тяжелые последствия. Необходимы средства, устраняющие конкретные симптомы.

• При повышенном давлении используются антигипертензивные препараты.
• Кожный зуд снимается противогистаминными средствами.
• При нарастании анемии переливают донорскую кровь, отмытые эритроциты.
• Язвы желудка и кишечника лечат Альмагелем, Омепразолом.
• Развитие сердечной недостаточности требует применения гликозидов.

Больные эритремией состоят на диспансерном учете, ежегодно осматриваются гастроэнтерологом, неврологом, ревматологом. Консультируются и наблюдаются гематологом.

Как лечить болезнь народными средствами?

Существует растение, снижающее гемоглобин - козья ива, ее кора. Любители готовят из нее настойку на спирту. Выдерживать необходимо в темном месте три дня. Принимать предлагается по столовой ложке трижды за день, до еды.

Прогноз

Прогноз для больного с эритремией зависит от выполнения рекомендаций врача по лечению, стадии обращения за медицинской помощью, своевременности начальной терапии.

При правильной диагностике и лечении пациенты живут по 20 лет и более после выявления болезни. Невозможно заранее предсказать, как будет отвечать организм на терапию, по какому пути пойдет болезнь. Летальный исход имеет высокие риски для острого инфаркта, инсульта.Доброкачественность полицитемии не влияет на осложнения. Поэтому на фоне заболевания пациентам приходится лечить более тяжелые состояния.

serdec.ru

Прогноз при эритремии

Есть категория людей, для которых прием теплого душа ─ это проблема. Любой контакт кожи с горячей водой вызывает у них сильный зуд и покраснение кожных покровов. Причиной такого состояния человек связывает с аллергией на бытовую химию (мыло, гель для душа, шампунь) или на хлор, содержащийся в воде. Но в действительности это самый первый и главный признак онкологического заболевания, которое называется эритремия ─ болезнь избытка крови.

В чем опасность заболевания и каковы его причины?

Главный признак, который должен насторожить и побудить к дополнительному обследованию, это высокое содержание гемоглобина в крови. Большинство людей уверенны, что чем больше этого компонента, тем лучше. Однако, это ошибочное суждение.

Высокие показатели эритроцитов и гемоглобина приводят к двум парадоксальным состояниям. С одной стороны ─ кровоточивость, с другой ─ вязкость крови, которая способствует образованию тромбов. Последние, в свою очередь, провоцируют развитие опасных тромбоэмболических осложнений ─ инфарктов, инсультов, слепоты.

Научная медицина выдвигает гипотезу, что причина заболевания связана с трансформацией стволовых клеток, которые содержатся в губчатом веществе костного мозга. В этих клетках происходит мутация фермента тирозинкиназы, он является основным звеном передачи сигналов в клетке. Его одна незаменимая кислота ─ валит, которая отвечает за синтез и рост всех тканей организма, подменяется другой ─ фенилаланином. Аминокислота фенилаланин отвечает за укладку белка в свернутую структуру (ДНК и РНК). Ошибки этого процесса вызывают образование неправильно свернутого или неактивного белка. Такие аномальные конфигурации накапливаются и становятся причиной заболевания.

Происходит неконтролируемое размножение эритроцитов в ожесточенном режиме, подавляя нормальный процесс кроветворения.

Эритремия крови ─ это заболевание кроветворного аппарата, для которого характерно увеличение числа эритроцитов, гемоглобина и объема всей циркулирующей крови. Чаще болеют мужчины в возрасте от 50 лет.

Ранние признаки и зрелые симптомы заболевания

Мучительный кожный зуд ─ специфический диагностический признак, который появляется задолго до первых симптомов и связан с высвобождением гормонов серотонина и гистамина.

Симптомы, характеризующие общее состояние:

• головокружение, усиливающаяся головная боль;
• приливы крови к головному мозгу;
• отдышка, слабость;
• нарушение зрения, помутнение в глазах;
• повышенное артериальное давление ─ компенсаторный ответ сосудистой системы на увеличение вязкости;
• сердечная недостаточность, атеросклероз (поражение крупных кровеносных сосудов).

Постоянная вязкость крови приводит к замедлению кровотока и нагрузке на сердце, ему становится тяжело перекачивать густую кровь. Развивается гипоксия ─ ткани и органы не получают кислород.

Симптомы поздних стадий:

1. Покраснение кожи за счет расширения кожных вен, наиболее выражен симптом на открытых участках тела ─ шея, кисти рук. Губы и язык красного цвета с синюшным оттенком. В области шеи видны набухшие вены. Глазное яблоко налито кровью.
2. Тромбы из-за нарушения кровообращения в коронарных, мозговых, селезеночных сосудах, нарушение кровообращения в нижних и верхних конечностях.
3. Эритромелалгия ─ сильная жгучая боль кончиков пальцев рук и ног. Причина ─ нервно-сосудистое расстройство, при котором повышенные тромбоциты приводят к образованию микротромбов в капиллярах.
4. Кровотечения, чаще из десен и расширенных вен пищевода.
5. Увеличенная селезенка за счет чрезмерного ее наполнения кровью, боль в левом подреберье.
6. Боли в суставах и костях разной интенсивности. Если болевые ощущения не выражены, то их можно выявить при давлении на кость, либо поколачивании по ней. Боль может быть спонтанной.
7. Тромбозы мелких сосудов слизистой ЖКТ совместно с трофическими нарушениями снижают ее устойчивость к бактерии хеликобактер, что в 10 ─ 15% случаев приводит к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внешнее проявление заболевания

Что входит в диагностику?

Диагностика, в первую очередь, должна исключить заболевания, которые могут приводить к увеличению продукции красных кровяных телец: болезни сердца, легких, почек, при которых вырабатываются вещества, стимулирующие образование эритроцитов.

Заподозрить эритремию можно по результатам обычного клинического анализа крови:

• эритроциты ─ 6 ─ 12×1012 л.;
• гемоглобин ─ 160 ─ 200 г/л.;
• гематокрит увеличен до 0, 60 ─ 0,80 г/л.;
• лейкоцитоз;
• тромбоцитоз;
• пониженное СОЭ из-за вязкости;
• пониженный эритропоэтин ─ гормон, регулятор процесса образования эритроцитов.

Точный диагноз ставится на основе результатов морфологического исследования клеток красного мозга, взятых путем трепанобиопсии (пункции).

Современное лечение и народная медицина

Лечение направлено на уменьшение массы циркулирующей крови и на подавление неконтролируемой выработки эритроцитов.

Для того, чтобы убрать избыток крови из организма, современная медицина использует древний метод кровопускания, который сейчас называется флеботомия. Вену прокалывают толстой иглой и выпускают нужное количество крови.

Чтобы уменьшить продуцирование эритроцитов и заблокировать их избыточное размножение, применяют циторедуктивную терапию (химиопрепараты, угнетающие красные клетки крови):

• “Гидроксимочевина”;
• “Миелобромол”;
• “Имифос”;
• “Миелосан”;
• Р32 ─ радиоактивный фосфор.

Чтобы снизить риск развития тромбоза успешно применяют Ацетилсалициловую кислоту (“Аспирин”). При кровотечениях препарат отменяется. Для уменьшения зуда кожи назначают антигистаминные препараты.

Существует множество народных средств и рецептур, которые эффективно разжижают кровь и регулируют уровень гемоглобина. Тем не менее, для лечения эритремии их применять нельзя. При наличии онкологии травы и их сборы могут вызвать обратный эффект, усугубив течение заболевания и общее состояние пациента.

Прогноз

Эритремия отличается относительно доброкачественным течением. При адекватном и своевременном лечении прогноз составляет 15 ─ 20 лет, и более (раньше продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом не превышала и двух лет).

Online Тесты

• Ваш ребенок: звезда или лидер? (вопросов: 6)

  Данный тест предназначен для детей в возрасте 10-12 лет. Он позволяет определить, какое место ваш ребенок занимает в коллективе сверстников. Чтобы правильно оценить результаты и получить самые точные ответы, не стоит давать много времени на раздумье, попросите ребенка отвечать то, что первым придет ему в голову...

Эритремия

Что такое Эритремия -

Эритремия - хронический лейкоз с поражением на уровне клетки - предшественницы миелопоэза с характерным для опухоли неограниченным ростом этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно по красному. На определенных этапах заболевания, а иногда и с самого начала, к разрастанию клеток в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.

Что провоцирует / Причины Эритремии:

Патогенез (что происходит?) во время Эритремии:

Специфических цитогенетических аномалий при эритремии не найдено.

Количественные дефекты хромосом, структурные аберрации имеют клональный характер и не обнаруживаются в лимфоцитах. У больных, прошедших лечение цитостатиками, они встречаются чаще. По данным авторов, больные с первоначально

обнаруженными нарушениями хромосомного набора не предрасположены к более злокачественному течению заболевания.

Хотя морфологических, ферментных и цитогенетических признаков поражения лимфатической системы при эритремии не имеется, функциональное состояние Т-лимфоцитов изменено: обнаружен сниженный ответ на известные митогены и повышение их спонтанной активности.

В эритремической стадии в костном мозге обычно наблюдается полное нарушение структуры ростков с вытеснением жира.

Помимо этого классического варианта, могут наблюдаться изменения еще 3 типов: увеличение эритроидного и мегакариоцитарного ростков, увеличение эритроидного и гранулоцитарного ростков; увеличение преимущественно эритроидного ростка. Запасы железа в костном мозге значительно уменьшены. Плацдарм кроветворения часто расширен, жировой костный мозг может выглядеть красным, кроветворным.

Селезенка переполнена кровью, содержит участки инфарктов различной давности, агрегаты тромбоцитов и нередко начальные, умеренные или значительные признаки миелоидной метаплазии с локализацией в синусах. Фолликулярная структура обычно сохранена.

В печени наряду с полнокровием наблюдаются очаги фиброза, соединение печеночных балок, иногда миелоидная метаплазия с локализацией в синусоидах. В желчном пузыре часто видны очень густая желчь и пигментные камни.

Нередкой находкой являются уратовые камни, пиелонефрит, сморщенные почки, значительная патология их сосудов.

В анемической стадии заболевания наблюдается выраженное миелоидное преобразование селезенки и печени, а также их увеличение. Костный мозг часто фиброзирован. При этом миелоидная ткань может быть и гиперплазированной, и редуцированной, сосуды костного мозга резко увеличены в количестве и структурно изменены. В паренхиматозных органах выявляются дистрофические и склеротические изменения. Нередки проявления тромботического синдрома или геморрагического диатеза.

Функциональное состояние продукции эритроцитов, по данным радиологических исследований, резко усилено: укорочен период полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усилена его утилизация костным мозгом и ускорен кругооборот.

Средняя продолжительность жизни тромбоцитов часто укорочена, имеется отрицательная связь между их выживаемостью и величиной селезенки.

Симптомы Эритремии:

Заболевание начинается постепенно. Нарастает покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и особенно острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1-3 дня. У многих больных задолго до установления диагноза наблюдались кровотечения после удаления зубов, кожный зуд после ванны и «хорошие» показатели красной крови, которым врачи не придавали должного значения.

В I стадии, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренное увеличение циркулирующей крови, селезенка не прощупывается. В крови на этой стадии преобладает умеренное образование эритроцитов. В костном мозге увеличение всех ростков кроветворения. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

Выделение начальной (I) стадии эритремии условно. По существу, это стадия с малосимптомными проявлениями, более свойственная пожилым больным. Селезенка обычно не прощупывается, но ее исследование нередко выявляет небольшое увеличение. Тромботические осложнения возможны и в этой стадии заболевания.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее нехарактерно миелоидное преобразование селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-15 лет и более. Повышен объем циркулирующей крови, увеличена селезенка, а несколько ранее возможно увеличение печени. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще. Анализ крови указывает на «чистую» эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Увеличение объема крови может быть выражено в большей или меньшей степени, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови в этой стадии отмечается увеличение эритроцитов, тромбоцитов с лейкоцитозом выше 15 Ч 103 в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и во IIА стадии, может преобладать увеличение гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, обостряющиеся тромботические осложнения и кровоточивость.

III стадию эритремии называют анемической. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других снижен. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидное преобразование. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз, гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические изменения.

Артериальная гипертония, возникающая при эритремии в 35-50% случаев, обусловлена повышением периферического сопротивления в ответ на увеличенную вязкость крови, развитием уратового диатеза, хронического пиелонефрита, нарушениями кровообращения в паренхиме почек, тромбозом и склерозом почечных артерий.

Специфичный для эритремии кожный зуд, связанный с мытьем, наблюдается у 50-55% больных. У многих больных он становится главной жалобой, возникает не только от контакта с водой, но и спонтанно, сказывается на работоспособности.

Частыми осложнениями развернутой стадии заболевания являются микроциркуляторные расстройства с клиникой эритромелалгии, преходящих нарушений церебрального и коронарного кровообращения и геморрагических отеков голеней, а также тромбозы венозных и артериальных сосудов и кровотечения. Уже на этой стадии могут быть нарушения гемостаза, которые выглядят нередко как латентная тромбогенная опасность, выявляемая только лабораторно и не имеющая клинических проявлений. Вместе с тем нарушения гемостаза могут быть и более выраженными, вести к локальному внутрисосудистому свертыванию по типу микротромбозов или к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию - ДВС-синдрому.

Механизм развития тромботических осложнений эритремии состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов, замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Их развитию способствуют тромбоцитоз и качественные нарушения тромбоцитов. В плазме крови нередко определяются циркулирующие агрегаты тромбоцитов, что бывает следствием не только их количественного увеличения, но и нарушения функциональных свойств тромбоцитов.

Геморрагические осложнения эритремии полностью ликвидируются у больных, леченных кровопусканиями, когда нормализуется показатель гематокрита.

С развитием эритремии нередко наблюдается дефицит железа, устраняющий полнокровие. Клинические проявления дефицита железа - слабость, воспаление языка, снижение сопротивляемости инфекциям, истончение ногтей - чаще наблюдаются у лиц старшего возраста.

Развитию анемической стадии предшествует определенная динамика клинико-геморрагических данных, в частности увеличение селезенки, постепенное уменьшение полнокровия, появление лейкоэритробластической картины периферической крови. В костном мозге постепенно развивается миелофиброз, которому могут сопутствовать смена типа, клеточное разрастание, нарастание патологии сосудов костного мозга и неэффективность кроветворения - исход эритремии во вторичный миелофиброз.

Существуют и другие формы и варианты течения заболевания, при которых с самого начала выявляется увеличение селезенки за счет миелоидного преобразования. Обострения заболевания после лечения цитостатиками протекают преимущественно с полнокровием и увеличением селезенки. Это всегда панцитозные формы заболевания с лейкоэритробластической картиной крови, более тяжелые, чем обычная эритремия.

От эритремии они отличаются ранним и выраженным внекостномозговым распространением, большей трехростковой направленностью роста и ретикулиновым миелофиброзом, а от идиопатического миелофиброза - наличием полнокровия и длительностью миелопролиферации, отсутствием тенденции к быстрому завершению ретикулинового миелофиброза.

Вместе с тем анемия, развивающаяся при эритремии, может иметь различный механизм развития, не всегда связана с прогрессией процесса и во многих случаях с успехом лечится.

Анемия может быть железодефицитной, обусловленной кровотечениями и кровопусканиями; гемодилюционной, связанной с увеличением объема циркулирующей плазмы вследствие увеличения селезенки, гемолитической, вызванной повышением функции селезенки. Наконец, анемия при эритремии может быть следствием неэффективного кроветворения. При исходе эритремии в острый лейкоз или в гипоплазию кроветворения наблюдается анемия, свойственная этим процессам.

Частота исхода эритремии в острый лейкоз составляет 1% у нелеченных и 11-15% у леченных цитостатиками (хлорбутином), чаще развивается острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Предвестниками острого лейкоза, возникающими иногда за 2-3 года до его диагностики, являются неинфекционная лихорадка, немотивированные лейкопения, тромбо- или панцитопения, иногда дерматиты.

Постэритремический миелофиброз - результат естественной эволюции заболевания. Он наблюдается у каждого больного эритремией, доживающего до этого периода. Поразительно различие его гематологических проявлений и течения - от доброкачественного, с гематологической компенсацией, до злокачественного, с быстрой анемизацией, депрессией грануло- и тромбоцитопоэза, иногда с малопроцентной бластемией. В этих случаях, вероятно, следует предполагать опухолевую прогрессию заболевания, до проявлений которой в форме бластного криза могут пройти месяцы и годы.

Диагностика Эритремии:

Диагностика эритремии осложняется тем, что она не является единственной причиной эритроцитоза.

Различают следующие виды краснокровия.

1. Эритремия.
2. Вторичные абсолютные эритроцитозы (вследствие повышенного образования эритропоэтинов).
3. При генерализованной тканевой гипоксии (гипоксические, компенсаторные):

1) с артериальной гипоксемией: «высотная» болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки сердца, артериовенозные соустья, карбоксигемоглобинемия (преимущественно вследствие курения табака);

2) без артериальной гипоксемии: гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефицит 2, 3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

При опухолях: рак почек, гемангиобластома мозжечка, синдром Гиппеля - Линдау, гепатома, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоев надпочечников, аденома и киста гипофиза, маскулинизирующие опухоли яичников.

При локальной ишемии почек (дисрегуляторные): кисты почек (солитарные и множественные), гидронефроз, отторжение почечного трансплантата, стеноз почечных артерий.

1. Кобальтовые (преимущественно экспериментальные).
2. Вторичные относительные, гемоконцентрационные эритроцитозы: стресс-эритроцитоз, синдром Гайсбека, псевдополицитемия.
3. Первичный эритроцитоз.

Эритремию диагностируют по определенным стандартизированным критериям. Можно заподозрить эритремию по увеличению показателей красной крови и гематокрита в периферической крови: для мужчин более 5,7 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл, НВ более 177 г/л, Ht 52%; для женщин более 5,2 Ч 106 эритроцитов в 1 мкл.

Критерии диагностики эритремии следующие.

1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин - более 36 мл/кг, для женщин - более 32 мл/кг.

1. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).
2. Увеличение селезенки.
3. Лейкоцитоз более 12 Ч 103 в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).
4. Тромбоцитоз более 4 Ч 105 в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).
5. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

7. Увеличение ненасыщенной витамин В 12-связывающей способности сыворотки крови.

Диагноз достоверен при 3 любых положительных признаках.

При полнокровии, увеличении селезенки, лейкоцитозе и тромбоцитозе диагноз эритремии сложностей не представляет, однако даже в этих случаях обязательно исследование подвздошной кости с целью подтверждения диагноза и сравнительной диагностики с другими миелопролиферативными заболеваниями.

Диагностические проблемы возникают в отношении чисто эритроцитемических форм полицитемии без увеличения селезенки, которые могут оказаться как эритремией, так и эритроцитозами: около 30% больных эритремией при диагностике не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза.

Для сравнительной диагностике необходимо радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов, а иногда и объема циркулирующей плазмы с помощью сывороточного альбумина.

При обнаружении нормальной массы циркулирующих эритроцитов и уменьшенного объема плазмы диагностируется относительное увеличение эритроцитов.

Относительный эритроцитоз следует предполагать тогда, когда при повышенных показателях красной крови больные имеют обычную окраску кожи и слизистых оболочек.

При увеличении массы циркулирующих эритроцитов проводится сравнительная диагностика между эритремией и абсолютными эритроцитозами. У курящих исследование содержания карбоксигемоглобина проводят утром, днем и вечером, а также через 5 дней после прекращения курения.

При исключении гипоксических эритроцитозов объектом исследования должны стать почки, а затем другие органы и системы, заболевания которых сопровождаются эритроцитозом.

Гистологическое исследование подвздошной кости позволяет установить врачу правильный диагноз в 90% случаев. Изредка изменений костного мозга при эритремии нет, и тогда диагноз эритремии врач может поставить лишь при убедительной клинико-гематологической картине.

Для сравнительной диагностики эритремии и эритроцитозов исследуют эритропоэтины, количество которых при эритремии снижено, а при эритроцитозах увеличено.

Следует учитывать морфологические и функциональные характеристики клеток крови. Эритремию подтверждают крупные формы тромбоцитов и нарушение их агрегационных свойств; увеличение количества нейтрофилов более 7 Ч 103 в 1 мкл; повышение содержания в них щелочной фосфатазы; обнаружение высокого содержания на мембране нейтрофилов рецепторов к IgG; повышение содержания лизоцима; увеличение

абсолютного числа базофилов (окраска акриловым синим) более 65/мкл; увеличение содержания гнетамина в крови и моче (продукт секреции базофилов).

Больные, у которых причины полицитемии выяснить не удалось, должны относиться к группе больных неклассифицируемой полицитемией. Цитостатическое лечение таким больным не показано.

Лечение Эритремии:

Задача лечения - нормализация количества гемоглобина до 140-150 г/л (85-90 ЕД) и показателя гематокрита (46-47%), поскольку именно при этом риск сосудистых осложнений резко снижается. Кровопускания назначают по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Вместо кровопусканий лучше проводить эритроцитаферез. Количество кровопусканий определяется достижением нормальных показателей красной крови.

У больных пожилого возраста, или имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, или плохо переносящих кровопускания, однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день процедуры или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недель после окончания лечения следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту по 0,5-1 г/сут и курантил по 150-200 мг/сут одновременно. Дополнительно непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина.

При противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты врач назначает курантил, папаверин или препараты никотиновой кислоты. По окончании лечения состояние больных и картину крови контролируют каждые 6-8 недель.

Показанием к назначению цитостатиков служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и увеличение селезенки, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, тяжелым состоянием больного, а также недостаточная эффективность предшествующего лечения кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, плохая переносимость и осложнение как стабильным тромбоцитозом, так и клинически проявляющимся дефицитом железа. В последнем случае на фоне лечения цитостатиками проводится заместительная терапия препаратами железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями расширяют показания к лечению цитостатиками.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями, назначаемыми до нормализации гематокрита и количества гемоглобина с самого начала цитостатической терапии.

Гематологический контроль за ходом лечения проводят еженедельно, а к концу лечения - каждые 5 дней.

Уратовый диатез является показанием к назначению милурита (аллопуринола) в суточной дозе от 0,3 до 1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина, содержание которого увеличивается вследствие клеточного

гиперкатаболизма. При лечении цитостатиками препарат назначают профилактически в суточной дозе от 200 до 500 мг и более.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия (приступы внезапных жгучих болей преимущественно в конечностях с местным покраснением и отеком кожи), обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на у-овне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой по 0,31 г в день. Эффективность одного курантила при эритромелалгии значительно ниже.

Нельзя не отметить появившихся в связи с широким применением ацетилсалициловой кислоты желудочно-кишечных кровотечений, в том числе длительных и представляющих реальную опасность. Возможны длительные носовые и десневые кровотечения.

Это осложнение лечения вызвано как нераспознанными язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, свойственными эритремии и протекавшими бессимптомно, так и исходной функциональной дефектностью тромбоцитов, усугубляемой ацетилсалициловой кислотой.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

При лечении в анемической фазе учитывают механизм развития анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия. Лечение гемодилюционной анемии должно быть направлено на уменьшение селезенки с помощью лучевой терапии, цитостатиков и преднизолона. Анемию, вызванную недостаточным образованием эритроцитов, предпочтительно лечить андрогенами или анаболическими стероидами. Преднизолон назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунное происхождение анемии и тромбоцитопении, а также с целью уменьшения селезенки.

Используют 2 схемы лечения:

1) назначение высокой дозы преднизолона - 90-120 мг/сут на 2 недели с последующим переходом на средние и небольшие дозы при эффекте и отменой препарата при неэффективности;

2) назначение с самого начала средних суточных доз (20-30 мг), а затем малых доз (15-10 мг) на 2-3 месяца с обязательной отменой препарата. Во многих случаях наблюдается четкий положительный эффект стероидной терапии, хотя механизм ее действия до конца не ясен.

При исходах в острый лейкоз используют полихимиотерапию с учетом гистохимического варианта, а при исходах в типичный и атипичный миелолейкоз -миелосан и миелобромол, гидроксимочевину, но с малым эффектом. При постэритремическом миелофиброзе, нарастающем лейкоцитозе и прогрессировании спленомегалии целесообразны короткие курсы терапии миелобромолом (по 250 мг/сут) или миелосаном (4-2 мг/сут в течение 2-3 недель).

При анемическом и тромбоцитопеническом синдромах применяют глюкокортикостероиды, нередко в сочетании с цитостатиками (в небольших дозах) при подозрении на увеличение селезенки. С этой же целью можно применять у-терапию на область селезенки в курсовой дозе 5 Гр, иногда несколько больше, если позволяет число тромбоцитов. Замечено положительное действие небольших доз преднизолона (15-20 мг/сут), назначаемых 2-3 месяца, на размеры селезенки, общие проявления заболевания и картину крови, но оно ограничивается периодом лечения и ближайшим временем после его отмены.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эритремия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эритремии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

B12-дефицитная анемия

Анемии, обусловленные нарушением синтеза утилизацией порфиринов

Анемии, обусловленные нарушением структуры цепей глобина

Анемии, характеризующиеся носительством патологически нестабильных гемоглобинов

Анемия Фанкони

Анемия, связанная со свинцовым отравлением

Апластическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Болезни тяжелых цепей

болезнь Верльгофа

Болезнь Виллебранда

болезнь Ди Гулъелъмо

болезнь Кристмаса

Болезнь Маркиафавы-Микели

Болезнь Рандю - Ослера

Болезнь тяжелых альфа-цепей

Болезнь тяжелых гамма-цепей

Болезнь Шенлейн - Геноха

Внекостномозговые поражения

Волосатоклеточный лейкоз

Гемобластозы

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом витамина Е

Гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов

Геморрагическая болезнь новорожденных

Гистиоцитоз злокачественный

Гистологическая классификация лимфогранулематоза

ДВС-синдром

Дефицит К-витаминзависимых факторов

Дефицит фактора I

Дефицит фактора II

Дефицит фактора V

Дефицит фактора VII

Дефицит фактора XI

Дефицит фактора XII

Дефицит фактора XIII

Железодефицитная анемия

Закономерности опухолевой прогрессии

Иммунные гемолитические анемии

Клоповое происхождение гемобластозов

Лейкопении и агранулоцитозы

Лимфосаркомы

Лимфоцитома кожи (болезнь Цезари)

Лимфоцитома лимфатического узла

Лимфоцитома селезенки

Лучевая болезнь

Маршевая гемоглобинурия

Мастоцитоз (тучноклеточный лейкоз)

Мегакариобластный лейкоз

Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах

Механическая желтуха

Миелоидная саркома (хлорома, гранулоцитарная саркома)

Миеломная болезнь

Миелофиброз

Нарушения коагуляционного гемостаза