Salute, medicina, stile di vita sano. Sindrome coronarica. Cause, sintomi, segni, diagnosi e trattamento della patologia Sindrome del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra
“SCELTA DELLA TATTICA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI PAZIENTI CON IHD CON DANNO AL TRONCO DELL'ARTERIA CORONARIA SINISTRA...”
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FKU "MEDICO EDUCATIVO E CLINICO SCIENTIFICO
loro. P.V.MANDRYKA" Ministero della Difesa RF.
Come manoscritto
DALININ Vadim Vadimovich
SCELTA DELLE TATTICHE DI TRATTAMENTO CHIRURGICO PER I PAZIENTI
IHD CON LESIONE DEL TRONCO CORONARICO SINISTRO
14/01/26 - chirurgia cardiovascolare
Tesi di laurea in Scienze Mediche
Direttore scientifico:
Dottore in scienze mediche, professor Borisov I.A.
PUNTI FONDAMENTALI TESI PUBBLICATE
PER LA DIFESA……………………………………….. …11ESECUZIONE DEL LAVORO, VOLUME E STRUTTURA DEL LAVORO....12 CAPITOLO I
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI PAZIENTI CON IHD CON
LESIONI AL TRONCO DELLA CORONARIA SINISTRA (REVISIONE
LETTERATURA)1.1. Incidenza delle lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra e caratteristiche cliniche della malattia…………………...14
1.2. Decorso naturale della malattia e prognosi nei pazienti con malattia coronarica con danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra………………………………………...17
1.3. Aspetti chirurgici del trattamento dei pazienti affetti da malattia coronarica con danno al tronco della coronaria sinistra (stato attuale della questione)……………… 20 1.3.1. Patogenesi delle lesioni LMCA e indicazioni all'impianto di stent o CABG………………………………21 1.3.2. Una ragionevole spiegazione del CABG come procedura di scelta per le lesioni dell’arteria principale sinistra………………….. ….22 1.3.3. Risultati attuali del CABG per la stenosi del tronco……………...22 1.3.4. Stent “coperti” per stenosi del tronco LMCA………...24 1.3.5. Confronto tra APiS e CABG nel trattamento della stenosi dell'arteria coronaria sinistra…………...27 1.3.6. Trombosi degli stent ricoperti……………..29 1.3.7. Trattamento chirurgico del paziente anziano con malattia coronarica e lesioni del tronco dell'arteria coronaria sinistra…………………..30 CONCLUSIONI………….. …………… ……………...…..31 CAPITOLO II
2. 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti……………..34
2.2. Metodi di ricerca sui pazienti………………..38
2.3. Distribuzione dei pazienti con lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra in gruppi a seconda della localizzazione della lesione………. …...48 CAPITOLO III
DANNO AL TRONCO DELL'ARTERIA CORONIALE SINISTRA………......523.1. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con stenosi ostiale del tronco dell'arteria sinistra (gruppo 1) e metodi del loro trattamento……….54
3.2. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con restringimento della parte media dell'arteria coronaria sinistra (gruppo 2) e metodi del loro trattamento…………....60
3.3. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con stenosi distale del tronco dell'arteria coronaria sinistra (gruppo 3) e metodi del loro trattamento…………….72
3.4. Razionale delle tattiche di trattamento per i pazienti con stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra………………….. 78 CAPITOLO IV.
TRATTAMENTI NEI GRUPPI DI STUDIO
4.1. Caratteristiche della gestione dei periodi pre e post-perfusionale dell'intervento chirurgico in pazienti con danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra………………83
4.2. Peculiarità della tecnica chirurgica per l'intervento di CABG in pazienti con lesioni della coronaria principale sinistra…………………85
4.3. Caratteristiche della tecnica chirurgica dell'intervento di CABG nei pazienti anziani con danno al tronco della coronaria sinistra......87
4.4. Risultati immediati del trattamento chirurgico……….89
4.5. Mortalità ospedaliera………………………94 CAPITOLO V.
GRUPPI DI STUDIO ………………………………………....96 CONCLUSIONI………………… …….100 CONCLUSIONI… …………………………109 RACCOMANDAZIONI PRATICHE…………………110 ELENCO LETTERATURA……………………………...111ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI UTILIZZATE.
CABG - innesto di bypass aortocoronarico.APiS – angioplastica e stent.
VTK è un ramo del bordo ottuso dell'arteria coronaria sinistra.
VEM - bicicletta ergometrica.
DV - ramo diagonale dell'arteria coronaria sinistra.
IHD - malattia coronarica.
IR - circolazione sanguigna artificiale.
MI - infarto del miocardio.
IRO - indice di rischio di complicanze.
CA - arteria coronaria.
CAG - angiografia coronarica.
EDP - pressione diastolica finale.
LVG - ventricolografia sinistra.
LV - ventricolo sinistro.
MCA - anastomosi mammarocoronarica.
NS - angina instabile.
OB - ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra.
RCA: arteria coronaria destra.
LAD - ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra.
PRO - operazioni ricostruttive dirette.
SI - indice cardiaco.
stLCA: tronco dell'arteria coronaria sinistra.
EF - frazione di eiezione.
FC - classe funzionale.
ECG - elettrocardiogramma.
EchoCG - ecocardiogramma.
NYHA è la classificazione dell'insufficienza circolatoria della New York Heart Association.
INTRODUZIONE
RILEVANZA DELL'ARGOMENTO
I pazienti con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra sono uno dei gruppi più gravi di pazienti con malattia coronarica, avendo una prognosi sfavorevole nel decorso naturale della malattia, a causa dell'elevata probabilità di morte improvvisa, dello sviluppo di recidive e ripetute infarti del miocardio. I pazienti con arteria coronaria principale sinistra criticamente ristretta sono a maggior rischio di morte improvvisa.MS Jotsman et al. Il tronco dell'arteria coronaria sinistra era figurativamente chiamato "arteria della morte improvvisa". Infarti miocardici transmurali estesi, così come ricorrenti e ripetuti con questo tipo di cambiamenti nel letto coronarico si sviluppano tre volte più spesso rispetto a lesioni di altra localizzazione. A. V. G. Bruschke et al. hanno scoperto che nei pazienti con stenosi LMCA, il tasso di mortalità entro cinque anni dopo un infarto miocardico è del 42,5% e del 49% dopo due infarti miocardici, che supera significativamente il tasso di mortalità nei pazienti che non hanno avuto un infarto miocardico (29,2%). Secondo R.M. Norris et al., in questo gruppo di pazienti con malattia coronarica il rischio di morte dopo due infarti miocardici supera il 50% entro la fine del terzo anno. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra varia dal 33% al 49%, mentre la stragrande maggioranza dei pazienti sopravvissuti è disabile e soffre di angina pectoris grave, nonostante la terapia farmacologica. Secondo M.V.Cohen e R.Gorlin, il 50% dei pazienti con danno all'arteria coronaria principale sinistra muore entro la fine di 2,5 anni di follow-up (il tasso di mortalità a un anno è del 18,8%).
Da quando è stato eseguito il primo intervento di CABG nel 1967, sono stati condotti numerosi studi che confrontavano l’efficacia del trattamento chirurgico e medico. I risultati di questi confronti non erano sempre gli stessi. Agli albori della chirurgia cardiaca, i pazienti con lesioni LMCA erano considerati difficili da trattare chirurgicamente. I tassi di sopravvivenza in ospedale e a 5 anni nel gruppo di trattamento farmacologico erano spesso significativamente più alti di quelli del gruppo di trattamento chirurgico.
Spesso gli interventi e il primo periodo postoperatorio sono stati complicati da IMA fatale.
Successivamente, diversi ampi studi randomizzati hanno dimostrato che il CABG, rispetto alla terapia conservativa, aumenta significativamente la sopravvivenza dei pazienti con lesioni LMCA. Lo studio CASS (1995) merita un'attenzione particolare con il maggior numero di pazienti (912) e il periodo di follow-up più lungo (16 anni). La sopravvivenza mediana in questo studio nel gruppo di pazienti sottoposti a CABG è stata di 13,1 anni rispetto a 6,2 anni nel gruppo di pazienti sottoposti a terapia conservativa. I migliori risultati dopo CABG sono stati dimostrati in pazienti con ridotta contrattilità del ventricolo sinistro (LV) e stenosi LMCA superiore al 60%. Non per niente il CABG è considerato l'approccio standard per il trattamento dei pazienti con stenosi dell'arteria principale sinistra.Tecnologie e farmaci a nostra disposizione.
Attualmente possono migliorare significativamente i risultati immediati e a lungo termine del trattamento chirurgico preparando il paziente in generale e il cuore in particolare all’intervento chirurgico.
Dagli anni '90 del 20 ° secolo, la cardiologia interventistica ha iniziato a svilupparsi attivamente. L'uso dell'angioplastica con palloncino e dello stent nei pazienti con stenosi LMCA era precedentemente considerato controindicato a causa della difficoltà tecnica della procedura e dell'elevata mortalità.
Tuttavia, negli ultimi anni, a causa dell’avvento di nuovi stent, nuovi cateteri, moderni metodi di ricerca e una nuova generazione di agenti antipiastrinici, le procedure interventistiche hanno iniziato a competere con il CABG in gruppi di pazienti con malattia coronarica non complicata, lesioni isolate dell’arteria coronaria arteria coronaria sinistra e senza compromissione significativa della contrattilità miocardica del ventricolo sinistro. Non si evolvono e cambiano solo i mezzi e i metodi di trattamento della malattia coronarica, ma anche l'eziologia dei cambiamenti patologici nei vasi coronarici. Solo 10-15 anni fa, la stenosi isolata della LMCA di origine aterosclerotica non era molto più comune delle lesioni della LMCA dovute ad ateroma, displasia fibromuscolare, sifilide o malattia di Takayasu. Si riscontra sempre di più tra i giovani e, soprattutto, tra le donne. Negli ultimi anni il problema delle lesioni aterosclerotiche del tronco dell'arteria sinistra, accompagnate da alterazioni multivasali del letto coronarico, è diventato sempre più urgente. All'inizio degli anni '90 del secolo scorso, la stenosi dell'LMCA si verificava nel 4% dei pazienti con malattia coronarica ed era isolata nel 95% dei casi. Oggi abbiamo circa il 20% dei pazienti con alterazioni dell'arteria coronaria sinistra e nel 90% dei casi in combinazione con lesioni coronariche multivasali. E infine, l'emergere del termine “equivalente alla stenosi dell'arteria principale sinistra” è diventato un simbolo del peggioramento del decorso della malattia coronarica. Attualmente, il trattamento chirurgico dei pazienti con restringimento critico del tronco dell'arteria coronaria sinistra presenta un innegabile vantaggio rispetto alla terapia farmacologica e questa patologia costituisce un'indicazione assoluta all'intervento chirurgico. Tuttavia, l'angioplastica e lo stenting sono indicati da molti autori come un'alternativa al trattamento chirurgico, nonostante la complessità della procedura stessa e i risultati controversi.
Dobbiamo lo sviluppo della chirurgia a raggi X all'emergere del concetto di tronco LMCA “non protetto”: stenosi inizialmente identificata del tronco LMCA in presenza di un flusso sanguigno coronarico di tipo sinistro e in assenza di una storia di bypass chirurgia.
Numerosi studi di autori nazionali e stranieri sono dedicati allo sviluppo di metodi ottimali per fornire ed eseguire operazioni per la malattia coronarica con lesioni di LMCA. La maggior parte degli studi si riferisce al periodo 1980-1995.
Tutto quanto sopra impone la necessità di un approccio differenziato all'uso di vari tipi di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica con varie forme di danno all'arteria coronaria principale sinistra, tenendo conto dei fattori di rischio chirurgico e della localizzazione dei cambiamenti.
SCOPO DELLO STUDIO:
migliorare i risultati del trattamento chirurgico della malattia coronarica in pazienti con varie forme di lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra ottimizzando i metodi di rivascolarizzazione del miocardio.GLI OBIETTIVI DELLA RICERCA.
1. Sviluppare un approccio differenziato alla selezione dei metodi di rivascolarizzazione in diversi gruppi di pazienti con malattia coronarica con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, in base alle caratteristiche della localizzazione anatomica della lesione e al grado di compromissione della circolazione coronarica.
2. Valutare l'efficacia di vari metodi di interventi di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica con stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra nell'immediato e nel lungo termine.
3. Determinare indicazioni e controindicazioni per l'esecuzione di vari tipi di operazioni di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica con varie forme di danno all'arteria coronaria principale sinistra.
4. Identificare la frequenza delle complicanze che si sviluppano durante gli interventi di rivascolarizzazione per restringimento critico del tronco dell'arteria coronaria sinistra e il loro impatto sui risultati immediati e a lungo termine.
NOVITÀ SCIENTIFICA.
È stato sviluppato un approccio differenziato alla selezione dei metodi di intervento di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica con varie forme di danno all'arteria coronaria principale sinistra, basato su una valutazione completa della gravità della loro condizione e della localizzazione anatomica dei cambiamenti il letto coronarico, tenendo conto dei fattori di rischio operativo.
È stata formulata e utilizzata nella pratica clinica un'originale divisione delle alterazioni patologiche del tronco dell'arteria coronaria sinistra, tenendo conto della possibilità di eseguire diversi tipi di interventi di rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica, in base alle caratteristiche della localizzazione anatomica dell'arteria coronaria sinistra. il processo.
Viene valutata l'efficacia dell'utilizzo di un approccio differenziato nella scelta del metodo di rivascolarizzazione miocardica nei pazienti con malattia coronarica, a seconda della forma del danno all'arteria coronaria principale sinistra.
VALORE PRATICO DELL'OPERA.
I risultati del trattamento chirurgico dei pazienti affetti da malattia coronarica con stenosi dell'arteria coronaria sinistra sono stati migliorati.È stato sviluppato un algoritmo per la scelta del metodo di rivascolarizzazione, basato su una valutazione completa della posizione anatomica della lesione coronarica, della gravità delle condizioni del paziente e dei fattori di rischio chirurgico.
DISPOSIZIONI FONDAMENTALI DELLA TESI SPEDITA A
PROTEZIONE.1. Per ottenere il massimo effetto dal trattamento chirurgico dei pazienti con malattia coronarica con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, è necessario un approccio differenziato alla scelta del metodo delle operazioni di rivascolarizzazione, basato su una valutazione completa della localizzazione anatomica dell'arteria coronaria principale sinistra. la lesione coronarica, la gravità delle condizioni del paziente e i fattori di rischio chirurgico.
2. È dimostrata la fattibilità pratica dell'identificazione di diversi gruppi di pazienti con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, sulla base di una valutazione completa delle loro caratteristiche cliniche, emodinamiche e angiografiche, che consente un approccio differenziato alla selezione di un metodo di rivascolarizzazione adeguato per ogni specifico paziente.
3. È stata dimostrata l'efficacia di un approccio differenziato alla scelta del metodo di rivascolarizzazione chirurgica del miocardio (CABG o APiS) in pazienti con malattia coronarica con varie forme di restringimento critico nel tronco dell'arteria coronaria sinistra.
REALIZZAZIONE DEL LAVORO.
Risultati della ricerca introdotto nella pratica della clinica di chirurgia cardiovascolare degli FKU MUNKT im. Ministero della Difesa della Federazione Russa P.V. Mandryk.SCOPO E STRUTTURA DEL LAVORO.
La tesi è presentata su 130 pagine di testo dattiloscritto e consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, cinque capitoli che caratterizzano i materiali e i metodi di ricerca e i risultati delle proprie osservazioni, conclusioni, conclusioni e raccomandazioni pratiche.L'opera è illustrata con 16 tavole, 2 schemi e 27 disegni. L'indice bibliografico comprende 161 fonti (46 in russo e 115 in lingue straniere).
*** L'autore dell'opera esprime profonda gratitudine alla direzione del 2o Ospedale Clinico Militare Centrale da cui prende il nome. P.V. Mandryk del Ministero della Difesa della Federazione Russa (di seguito Centro Clinico Medico-Educativo e Scientifico FKU intitolato a P.V. Mandryk del Ministero della Difesa della Federazione Russa) rappresentato dal capo dell'ospedale, Maggiore Generale del Servizio Medico, Corrispondente Membro dell'Accademia russa delle scienze mediche, professore Vladimir Borisovich Simonenko, primario di chirurgia dell'ospedale, capo del dipartimento di chirurgia (miglioramento dei medici) dell'Istituto statale di medicina interna del Ministero della difesa della Federazione Russa, Maggiore Generale del Servizio Medico, Membro Corrispondente dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, Professor Nikolai Alekseevich Efimenko - per l'opportunità di scrivere e difendere la sua tesi; nonché al mio supervisore scientifico e insegnante, Dottore in Scienze Mediche, Professore Borisov Igor Alekseevich per la guida scientifica e l'assistenza completa nella creazione di questo lavoro.
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI PAZIENTI CON LESIONI IHD
TRONCO DELL'ARTERIA CORONARIA SINISTRA
(ARTICOLO DI LETTERATURA)1.1. La comparsa di lesioni del tronco dell'arteria coronaria sinistra e caratteristiche cliniche della malattia Sono trascorsi più di 50 anni dalla descrizione della prima osservazione della morte di un paziente per infarto miocardico (IM), la cui causa era l'occlusione del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LMCA), realizzato da I. Herrick nel 1912, prima Perché il problema del trattamento della malattia coronarica con lesioni dell'arteria arteria sinistra è diventato oggetto di grande attenzione da parte di molti ricercatori. La diagnosi permanente della stenosi LMCA e la cura efficace per i pazienti sono diventate una realtà grazie all'introduzione dell'angiografia coronarica selettiva (CAG) e dell'innesto di bypass coronarico (CABG) nella pratica clinica.
Secondo i dati CAG, il restringimento dell'arteria coronaria sinistra si osserva nel 4-8% dei pazienti con malattia coronarica. Tuttavia, D. L. Jeffery et al. hanno identificato cambiamenti nell'LMCA nel 15,5% dei pazienti esaminati e lo hanno spiegato con il fatto che l'età media dei pazienti nel loro gruppo era di 10-14 anni superiore rispetto ai gruppi di pazienti di altri ricercatori.
I casi di restringimento isolato dell'arteria coronaria arteriosa sinistra nei gruppi chirurgici di pazienti sono dell'1,5-13%. Ciò indica che nella maggior parte dei casi di stenosi LMCA è combinata con danni ad altre arterie coronarie (CA).
Pertanto, M. De Mots et al. hanno riportato un restringimento significativo della stLMCA e della 3a arteria coronaria nel 70% dei pazienti esaminati, G.Lawrie et al. - nell'81% dei pazienti. Secondo il D.L. Jeffrey et al. oltre alla stenosi dell'LMCA, il 91% dei pazienti presentava stenosi multiple delle arterie coronarie.
La combinazione di restringimento emodinamicamente significativo dell'arteria coronaria sinistra e lesione aterosclerotica dell'arteria coronaria destra (RCA) è osservata abbastanza spesso. Quindi, H.J. Zeft et al., F.D. Loop et al. ha rivelato un restringimento significativo della RCA nel 66% dei pazienti esaminati, G.Lawrie et al.
Nel 75% dei pazienti, e R.P. Anderson et al. - anche nel 93% dei pazienti. L'occlusione completa dell'arteria coronaria sinistra con angiografia coronarica selettiva è rara. N.S. Buslenko et al. su 1300 CAG sono state rilevate occlusioni della coronaria sinistra in 9 su 169 “tronco”
pazienti. Si ritiene che l'occlusione dell'arteria coronaria sinistra si verifichi raramente durante l'angiografia coronarica a causa della rapida morte dei pazienti dopo l'inizio dell'occlusione completa. Allo stesso tempo, si nota anche una piccola percentuale di occlusione della LMCA nella struttura di occlusione di tutti i vasi di grandi dimensioni. G. Reul et al. riportato occlusione dell'arteria coronaria sinistra in 2 su 167 pazienti con occlusione di una o più arterie coronarie. G.Baroldl, G.Scomazzonl nel 1966, durante un'autopsia patologica, riscontrarono l'occlusione della coronaria sinistra in un solo caso su 213 studi, mentre l'occlusione completa della RCA era presente in 39 su 183 casi. Disturbi significativi della circolazione coronarica nel miocardio di pazienti con malattia coronarica con lesioni dell'arteria sinistra causano un quadro clinico grave della malattia e un aumento del rischio di sviluppare infarto miocardico o morte improvvisa, come consentito da numerosi autori.
identificare questa condizione con l'angina instabile (UA), indipendentemente dalla gravità della condizione clinica, e M.S. Jotsman et al. chiamare figurativamente l'arteria arteria "l'arteria della morte improvvisa".
La presenza di NS nella stenosi LMCA è variabile in letteratura. Quindi, H.J.
Zeft et al., R.Vajaaynagar et al. indicano che la NS si verifica nel 75-83% dei pazienti, mentre Y. Klto et al. è stata osservata solo nel 24% dei pazienti esaminati con lesioni della coronaria sinistra. N.S.Buslenko, L.S.Vasilkova tra i pazienti con NS hanno identificato un restringimento emodinamicamente significativo della LMCA nel 38,3% dei pazienti. La stenosi dell'LCA può essere sospettata sulla base di una storia "breve" (fino a 2 anni) della malattia o di un netto peggioramento delle condizioni del paziente per un lungo periodo di tempo. Tuttavia, l'elettrocardiogramma (ECG) a riposo in questa forma della malattia nella maggior parte dei pazienti non differisce dall'ECG dei pazienti con altra localizzazione della lesione e in alcuni pazienti dalla norma. In questo caso sono caratteristici un sottoslivellamento del tratto ST della linea isoelettrica superiore a 2 mm e un lungo periodo di recupero superiore a 6 minuti.La mortalità nei pazienti con sottoslivellamento del segmento ST di 2 mm o più durante un test da sforzo è 8 volte superiore a quella in caso di depressione del segmento ST inferiore a 0,9 mm. Allo stesso tempo, IH Rabkin et al. non ha evidenziato alcuna peculiarità del test del cicloergometro nei pazienti con lesioni dell'LMCA. Recentemente sono apparsi lavori che indicano la possibilità di una diagnosi non invasiva dei cambiamenti aterosclerotici nell'arteria coronaria arteriosa mediante scansione settoriale ad ultrasuoni. Tuttavia, il valore e l’efficacia di questo metodo non sono stati completamente rivelati e richiedono ulteriori ricerche.
Secondo Yu.S. Petrosyan, L.S. Zingerman, N.S. Buslenko, i pazienti con lesioni dell'LMCA hanno caratteristiche caratteristiche. Questi includono principalmente angina grave: dolore notturno, dolore durante o dopo i pasti, sullo sfondo di una bassa soglia di tolleranza all'esercizio, profonda depressione del segmento ST e un lungo periodo di recupero.
L'angina pectoris in questi pazienti è molto più grave rispetto ai pazienti con malattia multivasale, il che rende possibile differenziare questi gruppi di pazienti. Tuttavia, secondo alcuni autori, non esistono caratteristiche cliniche caratteristiche che possano essere utilizzate per diagnosticare la stenosi LMCA prima della CAG. M.De Mots et al. Ritengono che non vi siano caratteristiche cliniche specifiche inerenti alle lesioni del stLMCA e che questa patologia sia possibile in tutti i pazienti sottoposti ad angiografia coronarica. Nonostante alcuni segni clinici che consentono di sospettare la lesione del paziente nell'arteria coronaria sinistra, l'unico metodo diagnostico più informativo è l'angiografia coronarica selettiva. Tuttavia, la mortalità associata alla malattia coronarica in questo gruppo è più elevata rispetto ai pazienti con malattia coronarica con stLMCA intatto. Ciò è notato da J.B.
Farinha et al. (tasso di mortalità 10 volte superiore) e F.D. Loop et al. (il tasso di mortalità è 2 volte più alto). La principale causa di morte durante o dopo l'angiografia coronarica nei pazienti con lesioni LMCA è l'insufficienza coronarica acuta dovuta a disturbi circolatori coronarici inizialmente gravi. Allo stesso tempo, un’attenta preparazione dei pazienti alla CAG e la vigilanza nel contrasto alla LCA possono ridurre significativamente la mortalità e garantire la sicurezza della CAG. Nei pazienti con malattia coronarica e stenosi LMCA, è stata osservata la "sindrome da alta viscosità del sangue" con la presenza di prodotti di degradazione della fibrina nel sangue, che indica un significativo deterioramento delle proprietà funzionali degli eritrociti e la loro tendenza a formare aggregati eritrociti-piastrine, che contribuisce alla formazione di trombi.
Da un lato, questo è un fattore che aumenta il rischio di sviluppare complicazioni potenzialmente letali e, dall'altro, può essere utilizzato come una sorta di indicatore di grave danno al letto coronarico.
1.2. Decorso naturale della malattia e prognosi nei pazienti con malattia coronarica con danno all'arteria coronaria principale sinistra L'analisi della letteratura sul decorso naturale della malattia in pazienti con malattia coronarica con lesioni dell'arteria coronaria sinistra ha rivelato una prognosi estremamente sfavorevole per tutta la vita con trattamento conservativo, a causa dell'elevata probabilità di morte improvvisa Tasso di sopravvivenza a cinque anni con .
il trattamento conservativo varia dal 39 al 67%. Secondo P.Lavin et al. nella metà dei pazienti non operati la morte è avvenuta 25 mesi dopo la diagnosi, mentre il 30% dei pazienti osservati con lesioni della LMCA è morto entro un mese dal momento in cui è stata eseguita l'angiografia coronarica. Le questioni relative all’influenza di vari fattori sull’aspettativa di vita dei pazienti con trattamento conservativo rimangono controverse.
MI Conley et al. Si ritiene che la sopravvivenza del paziente dipenda dal grado di restringimento dell'LMCA. Pertanto, con un restringimento della coronaria arteriosa del 50-70%, la sopravvivenza a tre anni, secondo questi autori, è stata del 66%, mentre con una stenosi superiore al 70%, la sopravvivenza nello stesso periodo è stata del 41%. Tuttavia, I.S.Lim et al. non ha rivelato una relazione tra la sopravvivenza e il grado di cambiamenti nella LMCA.
Mentre L. Campeau et al. hanno dimostrato che le concomitanti lesioni RCA peggiorano la prognosi di vita nei pazienti con stenosi LMCA. Tuttavia, M.V.Cohen, R.Gorlln non hanno identificato l'effetto dei cambiamenti nell'RCA sulla sopravvivenza. Secondo A.V.G. Bruschke et al. Solo l'occlusione dell'RCA accorcia la vita dei pazienti con lesioni LMCA. Nei lavori di M.De Mots, et al., I.S.Llm et al. È stato notato che la stenosi combinata del stLMCA, dei suoi rami e dell'RCA influisce significativamente sulla sopravvivenza dei pazienti con trattamento conservativo. A. Oberman et al. sono giunti alla conclusione che la prognosi per i pazienti con lesioni LMCA è sfavorevole e non dipende né dal grado di stenosi del tronco né dal grado di compromissione della capacità contrattile del miocardio ventricolare sinistro (LV). Allo stesso tempo, I. Fabian et al. indicano una prognosi estremamente sfavorevole nei pazienti con restringimento della LMCA con ridotta funzione miocardica contrattile. Secondo MI Conley et al. un anno dopo l'angiografia coronarica, tra i pazienti con stenosi LMCA superiore al 70% e ridotta funzione contrattile del miocardio LV, solo il 61% dei pazienti è rimasto in vita, mentre nel gruppo con normale funzione contrattile dei pazienti. I pazienti con occlusione della LMCA rappresentano il gruppo più grave e meno studiato di pazienti con malattia coronarica, poiché la diagnosi intravitale dell'occlusione della LMCA è estremamente rara e il numero di osservazioni è piccolo e ammonta allo 0,04-0,7%. J. Mehta et al.
hanno dimostrato che i pazienti con stenosi grave della LMCA hanno un rischio maggiore di sviluppare un infarto miocardico fatale rispetto a quelli con un grado minore di stenosi della LMCA.
Pertanto, la bassa incidenza di occlusione completa dell'arteria coronaria sinistra è dovuta all'esito fatale nella maggior parte dei pazienti con questa lesione prima dell'angiografia coronarica.
Lim et al. hanno dimostrato che il 51% dei pazienti trattati con farmaci muore entro 5 anni. L'angina grave, l'insufficienza cardiaca e la ridotta contrattilità del miocardio del ventricolo sinistro peggiorano drasticamente la prognosi, ma il destino dei pazienti con questo restringimento critico è imprevedibile. Pertanto, R. L. Kerschbaum et al. hanno descritto un paziente con occlusione LMCA che è morto immediatamente dopo la CAG. Secondo I.S.Lim et al. Dei tre pazienti con occlusione dell'arteria coronaria sinistra, uno è morto dopo un anno, il secondo dopo 7 anni e il terzo è rimasto in vita 10 anni dopo il CAG. L'esito della malattia nei pazienti con occlusione dell'LCA dipende principalmente dallo sviluppo di collaterali, sia intercoronarici dal sistema RCA che extracoronarici dalle arterie mediastiniche. Pertanto, una lesione emodinamicamente significativa della RCA modifica drasticamente la gravità dell'angina e la prognosi nei pazienti con occlusione dell'arteria coronaria sinistra.
1.3. Aspetti chirurgici del trattamento dei pazienti con malattia coronarica con danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra (lo stato attuale della questione) La diffusa introduzione di stent “ricoperti” (LS) ha spinto gli interventisti a utilizzare APiS in caso di qualsiasi grave lesione del letto coronarico, tuttavia il LS non risulta aumentato.
sopravvivenza e non riducono l’incidenza di IMA rispetto agli stent “non rivestiti” e, nonostante il buon rapporto prezzo-efficacia e il ridotto rischio di trombosi degli stent, cercano di giustificare l’entusiasmo per il loro utilizzo nelle arterie coronarie utilizzandoli per la stenosi del tronco dell'arteria sinistra, in cui il CABG è una procedura raccomandata e standard ben consolidata e i risultati sono supportati da più di uno studio multicentrico. Ad esempio, nelle raccomandazioni ACC/AHA (2008), lo stent LMCA è una procedura di classe III (la procedura è generalmente inefficace e può persino danneggiare il paziente) nei pazienti per i quali è indicato il CABG, e questa posizione si riflette nelle raccomandazioni di la Società Europea di Cardiologia sull’APiS e afferma che lo stent è “non protetto”
lesioni dell'arteria sinistra possono essere eseguite solo se non è possibile eseguire il CABG. Nonostante ciò, un sondaggio tra specialisti condotto nel 2004 ha dimostrato che l’APiS per la stenosi del tronco è stato eseguito nel 29% dei pazienti in Europa e nel 18% negli Stati Uniti. Nell'eseguire queste procedure, gli interventisti si sono basati sull'analisi dei soli risultati a breve termine in un piccolo campione di pazienti accuratamente selezionati sottoposti a stent LMCA con stent coperti e hanno considerato questi dati convincenti per la sostituzione completa del CABG con stent coperti. Nonostante ciò, il ruolo dell’AP&S è innegabile nei pazienti con lesioni dell’arteria principale sinistra che sono emodinamicamente instabili o per i quali il CABG non è più fattibile. Il nostro compito è presentare una panoramica dei risultati attuali di APiS e CABG in pazienti con restringimento dell’arteria coronaria arteriosa sinistra e, ancora una volta, valutare la fattibilità dell’utilizzo di APiS per la stenosi del tronco “non protetta”.
1.3.1. Patogenesi delle lesioni LMCA e indicazioni allo stent o al CABG.
Una stenosi affidabile dell'arteria coronaria dell'arteria sinistra è considerata un restringimento del lume della nave di oltre il 50%. Attualmente, la stenosi del tronco cerebrale viene rilevata nel 4-6% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica o in più del 30% dei pazienti sottoposti a CABG. Stenosi del tronco encefalico – la più “attraente”
lesione da stent, poiché è la parte prossimale del bacino LCA e ha un diametro relativamente grande. Tuttavia, nella vita reale, tre importanti componenti anatomiche determinano il successo dello stent o del CABG per la stenosi del tronco.
1 - solo il 6-9% dei pazienti presenta una stenosi del tronco come stenosi isolata, mentre nel 70-90% dei casi la stenosi del tronco è associata a lesioni coronariche multivasali e in questo caso il CABG è indicato nella massima misura possibile.
2 - nella maggior parte dei casi (40-94%) la stenosi dell'arteria coronaria sinistra viene rilevata nel segmento distale e si diffonde ai segmenti prossimali delle arterie coronarie come biforcazione o;
una lesione della triforcazione ha un alto rischio di restenosi. Lo sviluppo di una situazione acuta in quest'area anatomica termina sempre fatalmente.
3 - Morfologicamente circa la metà delle stenosi del fusto presentano un elevato grado di calcificazione.
La localizzazione anatomica dei cambiamenti e le loro caratteristiche morfologiche influenzano in modo critico i risultati sia immediati che a lungo termine dello stent, mentre non hanno praticamente alcun effetto sui risultati del CABG.
1.3.2. Una spiegazione ragionevole per il CABG come procedura di scelta per le lesioni dell'arteria principale sinistra.
Nel 1975, Cohen e Gorlin riportarono per la prima volta che il CABG aumentava significativamente la sopravvivenza a 10 anni rispetto alla terapia medica in pazienti con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, il che fu confermato da 3 studi randomizzati.
Sebbene la terapia farmacologica e le tecniche chirurgiche fossero significativamente diverse all’epoca (aspirina, statine e HAV non erano ampiamente utilizzati), una meta-analisi di questi studi ha dimostrato una significativa riduzione del rischio di morte improvvisa del 66% in 5 anni di follow-up. -up e una riduzione continua a 10 anni.
Infatti, nel più grande studio prospettico sulle lesioni del tronco cerebrale in cui 1.484 pazienti del CASS (Coronary Artery Surgery Study) sono stati seguiti per 16 anni, la sopravvivenza mediana per i pazienti dopo CABG è stata di 13,3 anni, contro 6,6 per i pazienti in terapia medica. quegli studi, progressi nel campo.
la terapia farmacologica ha avuto un effetto positivo sia sul piano “chirurgico”
e nei gruppi “farmaci”. Considerando gli effetti clinici e angiografici positivi del CABG, le attuali linee guida ACC/AHA affermano che “il vantaggio del trattamento medico rispetto alla chirurgia nei pazienti con coinvolgimento significativo dell’LMCA (più del 50%) è scarsamente dimostrato”.
1.3.3. Risultati attuali del CABG per la stenosi del tronco.
Negli ultimi anni, 7 team di autori provenienti da Europa, Stati Uniti e Russia (incluso quello dell’autore) hanno riportato i risultati del CABG in gruppi comprendenti almeno 300 pazienti con lesioni del stLMCA (Tabella 1). Complessivamente, questi studi hanno incluso più di 11.000 pazienti, di cui 1/3 (5-57%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza, con una mortalità intraospedaliera media del 2,5% e una mortalità a 30 giorni del 3-4,2% (Tabella 1). . Nello studio più ampio (Society of Cardiothoracic Surgery in the U.K.), gli autori hanno riportato un tasso di mortalità del 3% in 5.003 pazienti sottoposti a CABG per stenosi principale nel 2003 (rispetto a un tasso di mortalità del 2% in 17.000 pazienti dopo CABG senza stenosi principale).
Due restanti studi britannici riportano tassi di sopravvivenza a 2 anni del 94-95%. Va inoltre ricordato che la mortalità dopo CABG per stenosi del tronco è influenzata da fattori causati da patologie concomitanti. Ad esempio, Ellis et al. hanno riferito che la mortalità a 3 anni dopo CABG per stenosi LMCA varia dal 4% nel gruppo a basso rischio al 40% nel gruppo con comorbidità multiple.
La stenosi LCA è una situazione in cui è possibile utilizzare il bypass bimammario. Il potenziale angiografico di entrambi gli IMA utilizzati per la rivascolarizzazione del territorio LCA è del 95% sia dopo una settimana che dopo 7 anni, il che può essere considerato un risultato che aumenta significativamente la sopravvivenza. In un'analisi sistemica di 15.000 pazienti selezionati per età, sesso, diabete e funzione ventricolare sinistra, il rischio di morte improvvisa era 0,81 con il bypass bimammario rispetto al solo LVAD. Ciò conferma ancora una volta il fatto che l'intervento di bypass bimammario è completamente giustificato. L’Arterial Rivascolarizzazione Trial (ART) mostra un tasso medio di mortalità a 30 giorni di circa l’1% in più di 3.000 pazienti.
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1.3.4. Stent a rilascio di farmaco (“coperti”) per la stenosi del tronco LMCA.
Gli stent a rilascio di farmaco (DES) hanno rivoluzionato il trattamento della malattia coronarica riducendo il tasso di restenosi intrastent dal 20–40% con stent metallici nudi al 6–8% con DES.
Ad oggi, esiste esperienza nell’uso dei seguenti tipi di farmaci per rivestire gli stent coronarici:
Anticoagulanti (eparina, irudina, absciximab);
Immunosoppressori con effetti antiproliferativi (desametasone, rapamicina (sirolimus, zotarolimus));
Inibitori della migrazione (inibitori della C-proteinasi e inibitori delle metalloproteasi);
Agenti che accelerano la riparazione (inibitori della HMG-CoA reduttasi, 17-estradiolo);
Antitumorale (actinomicina D, paclitaxel).
Due DES di seconda generazione, lo stent Endeavour a eluizione di Zotarolimus e lo stent Xience-V a eluizione di Everolimus, hanno mostrato risultati promettenti in due studi randomizzati e controllati (SPIRIT ed ENDEAVOR) e in un registro (E-FIVE). stent metallici (BMS) e DES di prima generazione.
Gli ultimi stent di terza generazione - biostent privi di polimeri realizzati con polimeri bioassorbibili a base di poli-L lattide (PLLA) o magnesio - sono stati studiati in studi preclinici e clinici iniziali. Tuttavia, nonostante i risultati iniziali incoraggianti, mancano ancora dati affidabili supportati da ampi studi randomizzati pluriennali, nonché il loro confronto con gli stent di prima e seconda generazione già approvati dopo gli studi.
Rispetto agli stent bimetallici, gli stent ricoperti non riducono il rischio di morte improvvisa o di sviluppo di IMA nei pazienti con angina stabile, ma la loro capacità di ridurre la probabilità di restenosi giustifica il loro utilizzo nei pazienti con stenosi LMCA (Tabella 2).
Tuttavia, diversi gruppi di autori hanno pubblicato i risultati del trattamento di 599 pazienti tra il 2004 e il 2006, dove l'interpretazione dei dati è difficile a causa delle piccole dimensioni del gruppo (50-130 per studio), della valutazione angiografica incompleta della restenosi (solo uno studio aveva il controllo angiografico in tutti i pazienti), un breve follow-up (in media 11 mesi) e la presenza di un gruppo di controllo solo in due studi.
Come mostrato nella Tabella 2, il 42% - 94% dei pazienti con stenosi distale o biforcazione definita dell'LMCA e il 37% -100% con comprovata malattia coronarica hanno ottenuto un effetto clinico immediato.
La mortalità intraospedaliera è stata in media del 2,4% (0% - 11%), la necessità di ripetere la rivascolarizzazione d'emergenza è stata in media del 2% (0% - 6%) e l'IMA confermato biochimicamente è stato in media del 6% (0% - 9%). Tuttavia, in 11 mesi di follow-up (6 - 18 mesi), la mortalità è aumentata al 7% (0% - 14%) e la rivascolarizzazione ripetuta al 13% (2% - 38%). Un gruppo di autori non ha riportato mortalità in 116 pazienti con stenosi del tronco nell'arco di 18 mesi di follow-up, ma il loro tasso di restenosi è stato del 13% sull'85% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica 6 mesi dopo la procedura. Al contrario, nell’unico studio con controllo angiografico completo, il tasso di restenosi è aumentato dal 34% a 3 mesi al 44% a 9 mesi dopo la procedura. Questa discrepanza nell'incidenza della restenosi riflette non solo i diversi approcci alla selezione dei pazienti, le differenze nelle tecniche interventistiche e l'accuratezza e la durata del follow-up angiografico, ma, soprattutto, la differenza nell'incidenza della stenosi distale della biforcazione sinistra arteria coronaria principale. L'importanza della stenosi distale dell'LMCA come predittore di esito sfavorevole è stata analizzata da Valgimigli et al. che, in una media di 18 mesi di follow-up, hanno riportato un aumento di 3 volte del numero di eventi ischemici nei pazienti di questo gruppo (30%) rispetto ad altri siti di lesione (11%). Anche Price et al. e Palmerini et al. osservato che il monitoraggio angiografico è necessario durante tutto il periodo di osservazione, poiché la restenosi nelle fasi iniziali è asintomatica. È chiaro che una tale strategia non solo mette in discussione il rapporto costo-efficacia dell’APiS, ma lascia anche aperta la domanda: per quanto tempo dovrebbe essere continuata questa “osservazione angiografica”, dato il rischio di problemi con gli stent coperti nelle fasi successive?
D’altro canto, l’uso di stent coperti nei casi di stenosi non biforcuta (isolata, nel terzo medio) (una situazione ormai piuttosto rara), stenosi LMCA “non protetta” si dimostra una procedura relativamente sicura ed efficace, poiché evidenziato da uno studio multicentrico su 147 pazienti in cui solo l'1% presentava restenosi a 6 mesi dalla procedura, eventi ischemici si sono verificati nel 7,4% dei casi e la mortalità cardiaca complessiva è stata del 2,7% in un follow-up di 886 giorni.
1.3.5. Confronto tra APiS e CABG nel trattamento della stenosi LMCA.
(confronto tra stent di stenosi di LMCA “non protetta” e CABG per la stessa patologia) - uno studio randomizzato di 52 APIS (35% utilizzando stent coperti) e 53 CABG, di cui il 60% presentava stenosi distale di LMCA e di cui il 75% da stent CABG e il 60% del gruppo APiS presentavano lesioni coronariche a 3 vasi. Si è inoltre osservato che nel gruppo CABG le complicanze erano più comuni nell’immediato periodo postoperatorio (nel primo mese dopo l’intervento), la frequenza degli eventi ischemici nel primo anno era la stessa in entrambi i gruppi e il 15% del gruppo AP&S ha richiesto ripetere la rivascolarizzazione (CABG o stent). Il fatto che solo il 72% del gruppo CABG abbia utilizzato l’IHA, nonostante il suo innegabile effetto positivo sugli esiti positivi del trattamento, solleva interrogativi sulla qualità del trattamento chirurgico in questo studio, mentre l’uso dell’IHA dovrebbe raggiungere il 100% nella pratica quotidiana della cardiochirurgia.
Tavolo 2.
L'uso di stent ricoperti per la stenosi del tronco
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Uno studio randomizzato molto più ampio, lo studio SYNTAX, ha mostrato risultati simili, sebbene non sia stato completato.
Solo 3 gruppi di ricercatori hanno riportato i loro risultati su pazienti con stenosi del tronco LMCA sottoposti ad AP&S con stent coperti o CABG con un periodo di follow-up di 1 anno. Nel “registro di Bologna” di 311 pazienti con stenosi del tronco operati, il 68% è stato sottoposto ad APiS e CABG, il 19% solo a CABG e il 13% solo APiS. Nel corso di una media di 14 mesi di follow-up, la mortalità è stata del 12% dopo CABG e del 13% dopo APiS. Il tasso di rivascolarizzazione ripetuta è stato rispettivamente del 3% per CABG e del 26% per APiS.
Nel registro italiano di 249 pazienti staminali, non è stata riscontrata alcuna differenza nella mortalità a 1 anno in 107 pazienti dopo AP&S e 142 pazienti dopo CABG, che erano significativamente più anziani (68 anni contro 64 anni) con una maggiore incidenza di insufficienza renale (8 % contro 2%).
La rivascolarizzazione ripetuta è stata eseguita nel 20% del gruppo AP&S rispetto al 4% del gruppo CABG, il che potrebbe essere stato una conseguenza del fatto che l'87% dei pazienti aveva una stenosi della biforcazione dell'arteria coronaria principale sinistra. La mancanza di risultati a lungo termine è la principale limitazione e lacuna di tutti questi studi.
1.3.6. Trombosi degli stent rivestiti Se la restenosi è una complicanza nota degli stent bimetallici, la trombosi degli stent è una complicanza grave che si sviluppa quando si utilizzano stent ricoperti, principalmente a causa della loro lenta endotelizzazione. Mentre la restenosi ha esiti clinici relativamente innocui (ad eccezione della restenosi nel tronco dell'arteria sinistra), la trombosi dello stent è associata ad un aumento del 65-70% del rischio di sviluppare IMA e ad un aumento della mortalità al 25-45%. Queste complicazioni devono essere prevenute mediante la co-somministrazione di aspirina e clopidogrel se assunti per almeno un anno per gli stent coperti, rispetto a 1 mese per gli stent bimetallici.
L’effettiva incidenza della trombosi degli stent ricoperti non è nota. Inizialmente è stato segnalato lo 0,5%, come per i bimetallici (in pazienti a basso rischio con follow-up limitato a 9-12 mesi). Servizio governativo degli Stati Uniti "Pannello sui dispositivi circolatori della Food and Drug Administration"
hanno concluso che gli stent ricoperti sono attualmente utilizzati nell’80% di tutte le applicazioni di stent, di cui il 60% è utilizzato off-label. L'ACC/AHA raccomanda che l'uso a lungo termine di aspirina e clopidogrel riduca il rischio di trombosi tardiva dello stent, nonostante lo sviluppo di sanguinamento tardivo e i costi elevati.
1.3.7. Trattamento chirurgico del paziente anziano con malattia coronarica e lesioni del tronco dell'arteria sinistra.
La diminuzione del tasso di natalità con l'aumento dell'aspettativa di vita e dell'età media dei residenti russi (37,7 anni nel 2002, 39 anni nel 2010) ha portato all'“invecchiamento” della popolazione. Allo stesso tempo, si registra un’elevata morbilità e mortalità negli anziani per malattie cardiovascolari. Nel 2010, l'incidenza totale delle malattie del sistema circolatorio negli adulti in Russia era superiore a 27.
350 casi ogni 100mila abitanti, di cui il 23,2% dovuti a cardiopatia ischemica. Allo stesso tempo, il tasso di mortalità della popolazione per malattie del sistema circolatorio era del 56,8%, di cui il 51,9% per malattie coronariche. Con l'invecchiamento della popolazione, le questioni relative alla fornitura di cure mediche efficaci agli anziani e alle persone senili e, prima di tutto, ai pazienti affetti da malattie cardiovascolari stanno diventando sempre più rilevanti. In questa fascia di età, la cardiopatia ischemica più comune è caratterizzata da lesioni multivasali multifocali delle arterie coronarie (CA), restringimento del tronco dell'arteria coronaria sinistra (LCA), disfunzione ventricolare sinistra (LV), grave calcificazione dell'aorta e della mitrale valvole (AV, MV), insufficienza MV di origine ischemica, aterosclerosi diffusa, malattie concomitanti e classe funzionale elevata (FC) secondo CCS o NYHA. Ciò rende i pazienti del gruppo descritto dal punto di vista prognostico più “gravi” rispetto ad altre età. Durante la chirurgia cardiaca negli anziani, è prevedibile un aumento della durata del bypass cardiopolmonare (CPB) e del clampaggio crociato aortico, nonché un aumento dell'incidenza di complicanze postoperatorie, della mortalità intraospedaliera e della durata della degenza ospedaliera. La mortalità dopo intervento cardiochirurgico nei pazienti di età inferiore a 45 anni varia dallo 0 al 4,2%; 50-60 anni – dal 3 al 6%; 60-70 anni – dal 4,5 al 17%; e oltre gli 80 anni può raggiungere il 25%.
Pertanto, il trattamento chirurgico dei pazienti anziani con malattia coronarica è un compito difficile. Ma il miocardio di un paziente anziano con stenosi del tronco dell'arteria sinistra e malattia multivasale, a seguito di un'ischemia a lungo termine del muscolo cardiaco, si trova nello stato del cosiddetto. “precondizionamento vitale”, ma le sue riserve sono fortemente limitate. Questo fatto deve essere preso in considerazione quando si pianificano sia le tattiche terapeutiche in generale che l'intervento chirurgico in particolare.
Conclusione Sia quando i terapisti utilizzano approcci terapeutici diversi, sia il coinvolgimento dei relativi specialisti nel processo di trattamento porta necessariamente al raggiungimento del miglior risultato per il paziente, il che è particolarmente importante nel caso di pazienti con stenosi del tronco dell'arteria sinistra.
Se specialisti di settori correlati (interventisti, cardiologi, cardiochirurghi) prendono parte al processo di trattamento, sceglieranno inevitabilmente il metodo di trattamento ottimale o la sua combinazione per un dato paziente. Sono in grado di fornire al paziente le informazioni più complete sui risultati di tutti i possibili metodi di trattamento, compresi i risultati immediati, intermedi e a lungo termine. Ognuno di loro individualmente, con l’obiettivo di non perdere il paziente, è in grado di influenzare attivamente la scelta del paziente a favore del proprio metodo di trattamento.
Semplificare informazioni di questo tipo: “possiamo rimuovere il blocco nell'arteria o il chirurgo ti aprirà il torace e ti sventrerà” è quanto meno errato e, di fatto, disinforma il paziente, che ha diritto a un'informazione più completa sui possibili metodi di trattamento e sui probabili risultati.
Il fatto che la maggior parte dei pazienti con stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra presenti lesioni distali/della biforcazione e concomitanti alterazioni multivasali nelle arterie coronarie non parla a favore di un esito positivo dell'uso degli stent in questa categoria di pazienti.
Pertanto, in assenza di controindicazioni al trattamento chirurgico, l’intervento di bypass coronarico dovrebbe rimanere l’intervento di scelta nei pazienti con stenosi dell’arteria coronaria principale sinistra in combinazione con malattia coronarica multivasale.
L'angioplastica coronarica transluminale percutanea dovrebbe rimanere una valida alternativa alla chirurgia nei casi di stenosi isolata dell'LMCA senza coinvolgimento distale o quando il CABG non è fattibile.
Tuttavia, l'APiS (senza o con l'uso di vari tipi di stent) non fornisce risultati positivi affidabili rispetto alla terapia farmacologica ben scelta nei pazienti con angina stabile. Ciò riguarda in misura maggiore il rischio di trombosi degli stent ricoperti, soprattutto se utilizzati off-label.
Nonostante alcune limitazioni, gli studi multicentrici volti a confrontare i risultati di CABG e APiS dovrebbero fornire la valutazione più obiettiva dei vari metodi di trattamento della stenosi LMCA e delle loro possibili combinazioni, e dovrebbero raccomandare tattiche di trattamento ottimali per diversi gruppi di pazienti con stenosi LMCA (età , comorbilità, ecc.). Fino a quando ciò non accadrà, ci saranno conflitti tra le linee guida dell’ACC/AHA e della Società Europea di Cardiologia.
Come affermato da Serruys et al., “Il CABG dovrebbe rimanere la procedura di rivascolarizzazione preferita nei pazienti non complicati con malattia coronarica principale sinistra”. Attualmente non esiste un approccio differenziato a gruppi di pazienti con restringimento critico dell'arteria coronaria sinistra in combinazione con lesioni multiple del letto coronarico in base alle caratteristiche della localizzazione anatomica dei cambiamenti, ai fattori di rischio chirurgico, alla probabilità di disturbi emodinamici e ischemici , la cui incidenza è elevata indipendentemente dal tipo di anestesia.
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MATERIALI E METODI DI RICERCA
2. 1. Caratteristiche cliniche dei pazienti La base dello studio era costituita da 155 pazienti con malattia coronarica con lesioni aterosclerotiche del letto coronarico, inclusa la stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra. Tutti i pazienti sono stati operati per malattia coronarica presso la clinica SSC dell'Istituto statale federale “MUNKTs im.
P.V. Mandryk" nel periodo dal 2006 al 2011. L'età media dei pazienti era di 61,5 anni (+ 20,5), 147 (94,8%) erano uomini, 8 (5,2%) donne.
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La percentuale maggiore era costituita da pazienti di età compresa tra 61 e 70 anni – 45,2% (Tabella 3). La durata della storia della malattia variava da 3 mesi a 10 anni con una media di 62+16 mesi.
In quasi tutti i casi, la diagnosi di malattia coronarica è stata fatta prima del ricovero nell'ospedale di cardiochirurgia.
L'esame in clinica aveva carattere chiarificatore ed era finalizzato a determinare indicazioni e controindicazioni per il trattamento chirurgico della malattia coronarica.
Lo stato funzionale dei pazienti è presentato nella Tabella 4.
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La classe funzionale del sistema cardiovascolare è stata valutata secondo la classificazione NYHA - New York Heart Association.
Allo stesso tempo, l'insufficienza circolatoria secondo la classificazione Vasilenko-Strazhesko è stata rilevata in 68 (43,9%) pazienti (Tabella 6).
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Va notato che c'era un'alta percentuale di pazienti con un precedente infarto miocardico acuto: 107 persone (69%). Inoltre, circa un terzo di loro ha sofferto di 2 o più IMA, 3 pazienti (1,9%) hanno avuto un aneurisma ventricolare sinistro post-infarto emodinamicamente significativo. La gravità delle condizioni dei pazienti operati è indicata anche dai dati sulle malattie concomitanti (Tabella 7).
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In tre pazienti (1,9%) è stata identificata una cardiopatia aortica degenerativa (aterosclerotica) con predominanza di stenosi, che ha influenzato significativamente la decisione tattica a favore della chirurgia a cielo aperto e dell'ulteriore sostituzione della valvola aortica.
L'infarto miocardico acuto in tre pazienti (1,9%) è stato complicato dalla formazione di un aneurisma ventricolare sinistro, che ha richiesto un intervento di chirurgia plastica del ventricolo sinistro.
Il sintomo principale lamentato in tutti i pazienti era il dolore anginoso dietro lo sterno, nella metà sinistra del torace, con irradiazione alle estremità superiori. Il dolore, di regola, appare con l'attività fisica o il suo aumento. In 6 pazienti (3,9%) la sindrome dolorosa era grave con alterazioni dell'ECG, che richiedevano misure urgenti a causa della natura instabile dell'angina.
2.2. Metodi di ricerca
Tutti i pazienti della clinica sono stati sottoposti ad un esame clinico generale, comprendente esami del sangue generali e biochimici, uno studio del sistema emostatico, un'analisi generale delle urine, una radiografia del torace, un esame ecografico degli organi addominali e un ECG.
Per valutare lo stato funzionale del sistema circolatorio e lo stato del letto coronarico, sono stati utilizzati i seguenti metodi:
Ecocardiografia 1D e 2D
Monitoraggio quotidiano dell'ECG
Ergometria della bicicletta
Angiografia coronarica con contrasto selettivo
Ventricolografia sinistra
Elettrocardiografia Per la registrazione di un elettrocardiogramma (ECG) sono state utilizzate 12 derivazioni standard e derivazioni bipolari secondo Neb. A tutti è stato eseguito un ECG al momento del ricovero e quotidianamente nel periodo postoperatorio. I pazienti con angina instabile, aritmia cardiaca e disturbi della conduzione, così come tutti i pazienti nel primo periodo postoperatorio, sono stati sottoposti a monitoraggio ECG 24 ore su 24. Nel valutare l'ECG è stato utilizzato il codice del Minnesota proposto dall'OMS [J. Rose, 1984].
Studio elettrocardiografico funzionale Lo studio elettrocardiografico funzionale, ovvero un test con attività fisica su cicloergometro, è stato effettuato secondo il metodo dell'attività fisica dosata. Per determinare la soglia di tolleranza, è stato utilizzato il metodo del carico incrementale a gradini intermittenti, con una pausa tra ciascun livello di carico per 3-5 minuti. La durata più efficace con questo metodo di carico è stata considerata il tempo di carico allo stato stazionario secondo gli indicatori principali [Z.V. Chernyavskaya, 1978]. La potenza del carico e la velocità del suo aumento sono state determinate secondo il protocollo R.A. Bruce (1969). Le registrazioni ECG sono state eseguite da 12 derivazioni standard generalmente accettate a riposo, ad ogni intervallo di tempo di 3 minuti durante l'esercizio e a 1, 2, 3, 6 e 9 minuti del periodo di recupero, se necessario, fino a 16 minuti. Durante l'esecuzione del test con l'attività fisica, ci siamo lasciati guidare dalla frequenza cardiaca, interrompendo il test a una frequenza cardiaca designata come submassimale e corrispondente al 75% della frequenza massima per una determinata età. La frequenza cardiaca submassimale per persone di diversi gruppi di età è stata determinata secondo i criteri dell'OMS (1971). Le indicazioni per l'interruzione del test sono state suddivise in cliniche ed elettrocardiografiche. Le indicazioni cliniche per l'interruzione del test erano le seguenti: attacco di angina; riduzione della pressione sanguigna del 20-25% rispetto al livello iniziale; aumento della pressione sanguigna a 230/130 mm Hg. Arte. e altro ancora; attacco di soffocamento e grave mancanza di respiro; debolezza generale grave; vertigini, nausea, forte mal di testa; rifiuto del paziente di effettuare ulteriori accertamenti. I criteri ECG per l'interruzione del test erano i seguenti: depressione o sopraslivellamento del tratto ST rispetto alla linea isoelettrica di oltre 1 mm;
Inversione dell'onda T; la comparsa di frequenti (1:10) extrasistoli ventricolari, tachicardia parossistica, fibrillazione atriale; disturbi della conduzione atrioventricolare e intraventricolare; cambiamenti nel complesso QRS: una forte diminuzione dell'ampiezza dell'onda R, un approfondimento e un ampliamento delle onde Q e QJ3 preesistenti, la transizione delle onde Q a QJ3.
La tolleranza dei pazienti all'attività fisica è stata calcolata in base alla potenza di carico di soglia e al volume di lavoro svolto. Durante l'attività fisica con una potenza fino a 150 kgm/min (25 W), la tolleranza all'esercizio è stata valutata come molto bassa (IV FC); a potenze da 150 a 450 kgm/min. (25-75 W) - basso (III FC); ad una potenza di 600-750 kgm/min. (100-125 W) - come medio (II FC) e a 750 kgm/min. e più (125 W e oltre) - altrettanto alto (I FC).
La VEM è stata eseguita in 81 pazienti (52,3%) prima dell'intervento chirurgico, entro un periodo compreso tra 6 e 14 giorni (in media 12,04+0,81 giorni) e nel periodo postoperatorio in tutti i pazienti nei giorni 21-30 (in media 23,01+ 1,04 giorni) solo nei casi di stent coronarico e durante il periodo di riabilitazione nei giorni 60-85 (in media 71,04+1,4 giorni). Prima dell’intervento chirurgico, gli studi sono stati condotti quando le condizioni del paziente erano stabili, i parametri dell’ECG erano normalizzati e i pazienti avevano padroneggiato il regime del reparto. La base per la VEM nel periodo preoperatorio era il quadro clinico insolito dell'angina pectoris. Nel periodo postoperatorio, la VEM è stata eseguita dopo la stabilizzazione delle condizioni generali dei pazienti (nella fase di riabilitazione).
Radiografia Utilizzando metodi di ricerca radiologica (fluoroscopia e radiografia), è stata studiata la condizione del ventricolo sinistro del cuore e delle sue altre parti, è stato rilevato l'ingrossamento del ventricolo sinistro e di altre camere del cuore; valutato lo stato della circolazione polmonare; sono stati identificati concomitanti difetti della valvola cardiaca.
Ecocardiografia L'ecocardiografia (EchoCG) è stata eseguita in modalità M e B su dispositivi “Toshiba” Power Vision 8000 SSA di “VIVID 7” (General Electrics) 390 A, con una frequenza del sensore di 2,5-3,5 MHz, secondo metodi standard in posizione del paziente sulla schiena o sul fianco e, se necessario, un sensore transesofageo. Quando si studia la funzione VS utilizzando la scansione bidimensionale settoriale secondo il metodo generalmente accettato di N.
Feigenbaum (1986) studiarono le strutture del cuore, la capacità funzionale del ventricolo sinistro e l'emodinamica intracardiaca: calcolarono i volumi delle cavità cardiache, il volume telediastolico e telesistolico (ESV) del ventricolo sinistro, la FE ( secondo Simpson e Teicholtz), volume sistolico (SV), indice cardiaco (CI). Sono state ottenute informazioni sullo spessore delle pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro, sulla cinetica della parete posteriore, sul movimento del setto interventricolare e sono stati identificati disturbi locali nella cinetica delle pareti del ventricolo sinistro. Per caratterizzare il grado di disturbo nella cinetica delle pareti del ventricolo sinistro è stata utilizzata la terminologia generalmente accettata: ipocinesia, acinesia e discinesia. Sono state identificate e valutate anche la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro e il suo tipo.
L'ecoCG è stato eseguito su tutti i pazienti operati al momento del ricovero in ospedale di cardiochirurgia, durante l'intervento e nel periodo postoperatorio da 2 a 12 giorni, nonché durante un esame di follow-up da 3 mesi a 20 mesi.
Angiografia coronarica poliposizionale selettiva L'angiografia coronarica poliposizionale selettiva è stata eseguita secondo il metodo M. Judkins. Il contrasto dell'arteria coronaria sinistra è stato eseguito in proiezioni oblique dirette, anteriore destra e sinistra. L'angiografia coronarica per contrasto dell'RCA è stata eseguita nelle proiezioni oblique dirette e sinistre. Per studiare le condizioni dell'LMCA, è stato eseguito uno studio nella proiezione assiale.
È stata utilizzata un'unità angiografica della Siemens, dotata di un amplificatore elettro-ottico e di un display televisivo. I risultati sono stati registrati e archiviati elettronicamente in formato *.DICOM.
Gli angiogrammi coronarici sono stati studiati su un personal computer funzionante utilizzando il software PCLite di Siemens. Nel valutare il grado delle lesioni aterosclerotiche dell'arteria coronaria, è stata utilizzata la classificazione di Yu S. Petrosyan e L. S. Zingerman (1974). Il restringimento del lume dell'arteria coronaria del 75% e il restringimento dell'LMCA del 50% sono stati considerati emodinamicamente significativi. Il tipo di dominanza coronarica è stata determinata secondo il metodo di M.J. Schlesinger (1940). Il grado totale del danno al letto coronarico è stato valutato in percentuale secondo il metodo di Yu.S. Petrosyan e D.G. Ioseliani (1976).
La ventricolografia sinistra è stata eseguita nella proiezione obliqua destra introducendo 40-60 ml nella cavità ventricolare sinistra. omnipaca attraverso uno speciale catetere dotato di numerosi fori laterali. L'agente di contrasto è stato iniettato con una siringa automatica “Contract” in ragione di 10-12 ml. al secondo. Contemporaneamente alla somministrazione del mezzo di contrasto sono state registrate le immagini. Sulla base dei ventricologrammi ottenuti, è stata valutata la mobilità delle pareti del ventricolo sinistro (grado di asinergia), sono stati calcolati i parametri volumetrici e lo stato di capacità contrattile del miocardio del ventricolo sinistro.
La frazione di eiezione totale e segmentale del ventricolo sinistro è stata determinata in 5 segmenti utilizzando l'elaborazione computerizzata.
Il grado di rivascolarizzazione è stato valutato in percentuale secondo il metodo di M. Hollenberg (1983). Sono stati considerati emodinamicamente significativi e soggetti a rivascolarizzazione un restringimento dell'arteria coronaria superiore al 75% e un restringimento dell'arteria coronaria soffocante superiore al 50%. Il sistema coronarico era diviso in 5 segmenti, di cui 4 appartenevano al sistema dell'arteria coronaria sinistra (ramo interventricolare anteriore della LAD, ramo diagonale - DV, ramo circonflesso - OB, ramo del bordo ottuso - VTK) e uno all'arteria coronaria destra sistema.
Dei 155 pazienti inclusi nello studio, 9 (5,8%) presentavano lesioni aterosclerotiche isolate del tronco dell'arteria coronaria sinistra. I restanti 146 presentavano un restringimento emodinamicamente significativo dei rami del letto coronarico sullo sfondo della stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra (Tabella 8).
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0-3 punti – rischio basso 4-6 punti – rischio medio 6 o più punti – rischio alto Un punteggio EUROScore significava il rischio di morte.
EUROScore (123-127) Utilizzando il modello di punteggio del fattore di rischio additivo, è possibile calcolare un modello di regressione logistica (“EuroSCORE logico”).
Per i pazienti selezionati, l’EuroSCORE logico, ovvero il tasso di mortalità stimato derivante dall’equazione logica di regressione, può essere calcolato utilizzando la seguente formula:
Mortalità stimata = e (o + i Xi) / 1+ e (o + i Xi) dove e è il logaritmo naturale = 2,718281828...
o – costante dell'equazione di regressione logica, pari a = -4,789594 i – coefficiente della variabile Xi nella regressione logica, indicato in tabella.
Xi = 1 se il fattore di rischio è presente e 0 se assente.
Per l'età, Xi = 1 se l'età del paziente è 60 anni; Xi aumenta ulteriormente di uno all'anno;
per 59 anni e meno Xi = 1, per 60 anni Xi = 2, per 61 Xi = 3 e così via.
Invece di calcolare il coefficiente di rischio utilizzando una determinata formula, gli specialisti possono utilizzare il calcolatore EuroSCORE (additivo o logico) (sito web EuroSCORE) per calcolarlo. (Tabella 9)
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La combinazione di tutti i metodi di ricerca utilizzati, una valutazione comparativa dei dati pre e postoperatori ottenuti, ha permesso di studiare il meccanismo di manifestazione dell'effetto clinico dopo CABG in pazienti con malattia coronarica con lesioni dell'LMCA e dell'APiS, e sviluppare un approccio differenziato alla scelta dell'uno o dell'altro metodo di rivascolarizzazione miocardica in ciascun caso specifico.
Metodi per l'analisi statistica dei risultati della ricerca. I dati ottenuti sono stati elaborati su un computer utilizzando il pacchetto software statistico “Statistica 10”. I risultati sono presentati come M± (media ± deviazione standard). Per confrontare gli indicatori quantitativi nei gruppi e determinare le differenze tra loro, è stato utilizzato il test di Student. Per identificare le differenze tra i gruppi nella frequenza di comparsa dei vari segni, sono stati utilizzati il criterio 2 e il test esatto di Fisher con la costruzione di tabelle a quattro campi. Per identificare i fattori che influenzano in modo indipendente, è stato utilizzato il metodo dell'analisi di regressione multivariata. Per calcolare la sopravvivenza è stato utilizzato il metodo Kaplan-Meier. I dati sono stati considerati statisticamente significativi con un valore p di 0,05.
2.3 Distribuzione dei pazienti con lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra in gruppi a seconda della localizzazione della lesione. La stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra è stata divisa in tre tipi in base alla localizzazione del restringimento: stenosi ostiale, media e della biforcazione (Fig. 1a, 1b, 1c, 1d).
La stenosi ostiale è stata rilevata in 67 pazienti (Fig. 3). in questo caso, un restringimento emodinamicamente significativo dell'orifizio LMCA è stato accompagnato da un danno alle parti più distali del letto coronarico.
Riso. 3. Segmento 1 - stenosi ostiale n=67 Un restringimento significativo della sezione centrale della parte del tronco dell'LCA si è verificato in 26 pazienti (Fig. 4). In 9 pazienti è stato isolato e determinato il quadro clinico della malattia.
Riso. 4. Segmento 2 – stenosi del terzo medio n=26 Il terzo tipo di lesione del tronco LMCA era il suo restringimento distale a livello della divisione nei rami principali (LAD e OA), spesso diffondendosi ad essi. C'erano 62 pazienti di questo tipo (Fig. 5).
Riso. 5. Segmento 3 – stenosi della biforcazione n=71 Fig. 6. Rappresentazione schematica di tre tipi di stenosi LMCA in base alla posizione (1 - ostiale, 2 - media, 3 - distale (biforcazione).
Sulla base della posizione anatomica di un restringimento emodinamicamente significativo (stenosi) nel tronco dell'arteria coronaria sinistra, tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati divisi in tre gruppi (Fig. 6):
Il gruppo 1 era costituito da pazienti con lesioni multivasali del letto coronarico e lesioni prossimali (ostiali) del tronco dell'arteria sinistra. (n=67) Il gruppo 2 è stato formato dai sottogruppi – 2.1 e 2.2 – a seconda della presenza di lesioni coronariche multivasali in combinazione con stenosi del segmento medio dell'arteria coronaria sinistra. (n2,1 = 8; n2,2 = 9).
Il gruppo 3 comprendeva pazienti con lesioni coronariche multivasali e lesioni distali (biforcazione) del tronco LMCA. (n=71) Sulla base del quadro clinico della malattia, confermato da ulteriori ricerche, nonché della localizzazione della lesione nel letto coronarico, comprese le caratteristiche della lesione nel tronco dell'arteria sinistra, ai pazienti è stato proposto l'intervento chirurgico. La scelta e l'entità dell'intervento chirurgico sono state oggetto di discussioni dettagliate con valutazione dei rischi e dell'efficacia.
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA CAUSATA IHD
DANNO AL TRONCO DELL'ARTERIA CORONIALE SINISTRA.
Sulla base della posizione anatomica del restringimento (stenosi) del tronco dell'arteria sinistra, sono stati studiati i metodi di trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche della malattia. Nel nostro arsenale c'erano due dei metodi più comuni di trattamento chirurgico nelle condizioni moderne: 1. Chirurgico - chirurgia aperta - bypass aortocoronarico e bypass mammarocoronarico e 2. Angioplastica endovascolare a raggi X e stent dell'area interessata (aree) dell’arteria coronaria, utilizzando stent a rilascio di farmaco.Gli interventi di bypass aortocoronarico sono stati eseguiti in condizioni di circolazione artificiale, con normotermia mediante cardioplegia sanguigna. Questo studio non ha incluso pazienti sottoposti a intervento chirurgico di CABG o MCB a cuore battente. In tutti i casi è stata utilizzata l’anestesia endovenosa con intubazione tracheale.
L'angioplastica endovascolare e lo stent dell'arteria coronaria sono stati eseguiti, di regola, in anestesia locale con moderata sedazione del paziente.
Il metodo dell'intervento chirurgico e le tattiche di trattamento per un particolare paziente sono stati finalmente determinati dopo l'esame in un consiglio che comprendeva un cardiologo, un cardiochirurgo, un chirurgo endovascolare a raggi X e un anestesista.
Se necessario, altri specialisti sono stati attivamente coinvolti nella discussione delle tattiche terapeutiche:
endocrinologo, neurologo, gastroenterologo, urologo e altri. Nel corso del dibattito sono state poste al Consiglio le seguenti domande:
1. Disponibilità di indicazioni per il trattamento chirurgico.
2. Presenza di controindicazioni assolute alla chirurgia in generale o ad ogni tipo di intervento.
3. Valutazione del rischio dell'intervento chirurgico in generale e della sua tipologia specifica.
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5. Valutazione dell'effetto clinico atteso dell'intervento.
Quando si discuteva delle tattiche terapeutiche, particolare importanza (se non decisiva) è stata data all'opinione non dei chirurghi, ma del cardiologo (prima di tutto) e dell'anestesista.
I fattori decisivi a favore della chirurgia a cielo aperto sono stati:
1. Lesione multivasale
2. Localizzazione anatomicamente “complessa” delle stenosi delle arterie coronarie.
3. La presenza di forme complicate di malattia coronarica - aneurisma ventricolare sinistro post-infarto, insufficienza mitralica.
4. Combinazione di malattia coronarica e malattia della valvola aortica.
Di seguito viene presentata un'analisi dei materiali di partenza sulle condizioni dei pazienti studiati e sul loro trattamento chirurgico.
3.1. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con stenosi ostiale del tronco dell'arteria sinistra (gruppo 1) e metodi del loro trattamento.
Nei pazienti del gruppo 1 è stata osservata una predominanza significativa della stenosi meno grave dell'arteria principale sinistra (fino al 75% - 83,6% dei pazienti). Tavolo 10.
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Inoltre, tutti i pazienti di questo gruppo presentavano lesioni aterosclerotiche multivasali del letto coronarico e nella maggior parte dei casi si sono verificate stenosi di 2 e 3 arterie (eccetto il tronco) - 77,6% (52,2% e 25,4%, rispettivamente).
Apparentemente, a questo proposito, era elevata la percentuale di persone che avevano sofferto di IMA (64,2%), che ha comportato una diminuzione della contrattilità miocardica in quasi un terzo dei pazienti (EF50%, 26,9%). In termini di età, questo gruppo era caratterizzato da una predominanza di pazienti relativamente giovani (la percentuale di persone sotto i 60 anni era del 50,7%) e da una piccola percentuale (5,9%) di persone anziane (oltre i 70 anni).
La valutazione del rischio operativo secondo EUROScore ha mostrato che la percentuale di pazienti a basso rischio era piccola, mentre prevalevano i livelli di rischio medio (62,4%) e alto (17,9%).
Considerando la questione delle tattiche di gestione del paziente e la scelta del trattamento chirurgico in questo gruppo (stenosi ostiale dell'arteria coronaria sinistra), siamo stati guidati dai seguenti argomenti:
1. Posizione nell'estuario del restringimento del tronco dell'arteria coronaria sinistra, che minaccia lo sviluppo di alterazioni ischemiche gravi e irreversibili nel bacino dell'LMCA (ischemia, infarto, fibrillazione ventricolare) quando il catetere guida si inceppa nel tronco dell'LMCA durante l'angioplastica e procedura di stent - in tutti i pazienti di questo gruppo.
2. Presenza di forme complicate di IHD:
Aneurisma ventricolare sinistro (1 paziente)
- Rigurgito mitralico “ischemico” (6 pazienti)
4. Condizione instabile del paziente, che ha richiesto l'uso della contropulsazione con palloncino intra-aortico nel periodo preoperatorio (7 pazienti).
6. Presenza di occlusione dell'arteria coronaria destra – 19 pazienti. Va notato che le lesioni combinate del tronco LMCA e dell'RCA si sono verificate in 37 pazienti e, come si può vedere, in 19 di essi era maggiore, cioè in più della metà dei casi la RCA era occlusa.
7. Presenza di una stenosi della biforcazione “scomoda” nel sito di origine dell'arteria diagonale dal ramo interventricolare anteriore della LMCA (11 pazienti).
La presenza di 2 o più dei fattori sopra indicati ha determinato la decisione della consultazione preoperatoria a favore della chirurgia a cielo aperto. Pertanto, tutti i pazienti di questo gruppo sono stati sottoposti a bypass aortocoronarico nelle arterie interessate. Per uno di loro l'intervento è stato ampliato eseguendo la resezione di un aneurisma post-infartuale, plastica ventricolare sinistra secondo V.Dor (1989) e plastica MV secondo Alfieri. Oltre al CABG, 5 pazienti sono stati sottoposti a riparazione della valvola mitrale con insufficienza mitralica di grado II o superiore; è stato utilizzato un anello di supporto di Carpentier. Un paziente è stato sottoposto anche a sostituzione della valvola aortica a causa di un difetto degenerativo (stenosi).
La mortalità intraospedaliera in questo gruppo è stata dell’1,5% (1 paziente).
Esempio clinico 1:
Paziente P., 65 anni, IB n. 2337 Diagnosi clinica: IHD: angina pectoris classe III. Cardiosclerosi post-infarto (2007). Aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie.
Ipertensione di stadio III. NYHA FC II.
Diagnosi concomitante: encefalopatia discircolatoria di stadio 1, di origine aterosclerotica. Urolitiasi... calcolo nel rene destro.
Reclami al momento del ricovero: dolore pressante al petto durante l'attività fisica (salire al 1° piano), alleviato dall'assunzione di nitrati, aumento periodico della pressione sanguigna fino a 170/110 mm Hg.
Storia della malattia: l'IHD è stata diagnosticata dal 2002. Ho cominciato a notare per la prima volta un dolore pressante dietro lo sterno un anno e mezzo fa. Nell'agosto 2007 ha subito un infarto miocardico di grandi dimensioni nella zona delle pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Aumenti della pressione sanguigna a 170\110 mm Hg. celebra gli ultimi 1,5 anni. Esaminata presso il 2o Ospedale Clinico Militare Centrale intitolato a P.V. Mandryk, l'angiografia coronarica ha rivelato lesioni multivasali delle arterie coronarie. Trasferimento al reparto di cardiochirurgia per il trattamento chirurgico come previsto.
Storia della vita: Malattie passate: raffreddore, urolitiasi. Operato per - o. appendicite. Anamnesi allergica
Non notato. Cattive abitudini - nega.
Durante l'esame:
ECG: ritmo sinusale, frequenza cardiaca - 60 al minuto, posizione orizzontale dell'EOS, disturbo non specifico della conduzione endovenosa, possibili cambiamenti cicatriziali nelle pareti anteriore e posteriore del LV. Possibile aneurisma post-infartuale della regione postero-inferiore del ventricolo sinistro, segni di aumento del carico sul ventricolo sinistro.
ECHO-CG: EDV – 133 ml, ESV – 57 ml, IVS – 1,2 cm, LV CVD – 1 cm, LA – 3,5x4 cm, EF – 58%. La funzione diastolica del ventricolo sinistro è compromessa secondo il tipo 1.
Cambiamenti cicatriziali post-infarto nella parete posteriore del ventricolo sinistro con transizione ai segmenti apicali posteriori. Ipocinesi moderata dei segmenti anterolaterali del ventricolo sinistro. L'apparato valvolare è intatto. La pressione media nell'arteria polmonare è di 19 mm Hg. (Fig. 8a) Angiografia coronarica – Tipo bilanciato di flusso sanguigno coronarico. Tronco LMCA - stenosi subtotale, LAD - stenosi 80% in n\3, 1DA - subtotale, RCA - 60% in n/3, quindi subtotale (ostiale), ZBA e ZMA
60%.(Fig.7)
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Riso. 7: CG del paziente P., 65 anni, IB n. 2337 Radiografia del torace: non sono stati rilevati nuovi cambiamenti focali e infiltrativi. Le radici dei polmoni non sono espanse, strutturali. I seni sono liberi. I contorni del diaframma sono chiari e uniformi. Il cuore ha un diametro moderatamente espanso a causa del LV. L'aorta è compattata ed espansa.
EGDS: esofagite superficiale distale. Insufficienza cardiaca.
Gastrite diffusa superficiale dell'antro e del corpo dello stomaco.
Formazione polipoide dell'antro dello stomaco. Bulbo diffuso subatrofico.
È stata eseguita la seguente operazione: innesto di bypass aortocoronarico di LMCA1, MGZHA2, OA, DA, innesto di bypass mammarocoronarico di LAD in condizioni di IR e cardioplegia a sangue caldo.
Protocollo: tempo IR - 96 minuti, tempo di clampaggio aortico - 57 minuti.
In anestesia endotracheale (vedi nota dell'anestesista) è stata eseguita una sternotomia mediana. Allo stesso tempo, la VGS è stata isolata dall'arto inferiore sinistro. LVGA è stato assegnato. Il pericardio è aperto. L'AIC (aorta-atrio destro) è collegato. All'esame: lesione aterosclerotica pronunciata del tronco dell'arteria coronaria sinistra e delle arterie coronarie. È stata eseguita cardioplegia termica alla radice aortica. Le anastomosi distali sono state eseguite in sequenza tra innesti autovenosi e ZMZhA1, ZMZhA2 (in sequenza), OA e DA secondo il tipo “end to side” (Prolene 7/0). È stata eseguita un'anastomosi termino-laterale tra l'arteria mammaria interna sinistra e la LAD (Prolene 7/0). Dopo aver rimosso la pinza dall'aorta, l'attività cardiaca si è ripresa da sola. Con la compressione laterale dell'aorta, sono state eseguite anastomosi prossimali tra innesti autovenosi e l'aorta ascendente (Prolene 5/0). Disattivazione della pompa della pressione arteriosa in un contesto di emodinamica stabile.
Il periodo postoperatorio è stato tranquillo.
Ferite postoperatorie guarite per prima intenzione.
Figura 8: EchoCG prima (a) e dopo (b) l'intervento chirurgico (paziente P., 65 anni, IB n. 2337)
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Durante l'esame di controllo: ECG: ritmo sinusale, posizione orizzontale, deviazione EOS, frequenza cardiaca - 83 per 1 minuto, non sono stati rilevati cambiamenti focali acuti. ECHO-CG: EF -55%, non sono state rilevate violazioni della contrattilità locale del VS; le camere cardiache non sono dilatate, le valvole sono intatte (Fig. 8b) Il paziente ha proseguito la riabilitazione in un sanatorio cardiologico specializzato.
3.2. Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con restringimento della parte centrale dell'arteria coronaria sinistra (gruppo 2) e metodi del loro trattamento.
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La particolarità di questo gruppo era che includeva pazienti con una singola lesione del letto coronarico nella parte centrale del tronco dell'arteria sinistra (9 pazienti). La percentuale di pazienti con lesioni aterosclerotiche multivasali del letto coronarico è stata del 65,4% (17 pazienti) e stenosi di 2 e 3 arterie, oltre al tronco, si sono verificate in un terzo dei pazienti - 30,8% (19,2% e 11,6 % rispettivamente). Solo un quinto dei pazienti di questo gruppo (23,1% - 6 persone) aveva una storia di IMA. Questo gruppo aveva i migliori indicatori di contrattilità miocardica. Pertanto, è stata osservata una diminuzione dell'EF inferiore al 50% nel 77% dei casi e una EF inferiore al 30% nel 15,4% dei casi. In termini di età, il gruppo era caratterizzato da una distribuzione abbastanza uniforme tra i gruppi: tipico per la malattia coronarica, sotto i 60 anni - 46,2%, sotto i 70 anni - 50%, c'era un paziente sopra i 70 anni.
L'analisi del rischio operativo secondo EUROScore ha rivelato una percentuale piuttosto elevata di pazienti con rischio medio - 61,5%, con un rischio elevato nell'11,6% dei pazienti di questo gruppo.
La discussione dei pazienti nella scelta della tattica e del metodo dell'intervento chirurgico ha affrontato i seguenti problemi:
1. Fattibilità tecnica dell'esecuzione di procedure endovascolari:
fissazione di un catetere nell'arteria coronaria sinistra, presenza e grado di calcificazione dell'arteria coronaria, grado di sviluppo del flusso sanguigno coronarico collaterale.
2. Presenza di forme complicate di IHD
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3. Condizione instabile del paziente, utilizzando contropulsazione con palloncino intra-aortico nel periodo preoperatorio (2 pazienti).
4. Lesione multivascolare (2 o più arterie) – 8 pazienti
5. Presenza di occlusione RCA – 7 pazienti
6. Presenza di stenosi “scomoda” – 1 paziente La presenza di una singola stenosi del tronco LMCA nella sua parte centrale con flusso sanguigno preservato attraverso l'arteria coronaria destra ha consentito in 9 casi (34,6%) di eseguire la dilatazione con palloncino della stenosi del tronco LMCA con successiva installazione di uno stent.
17 pazienti (65,4%) sono stati sottoposti a CABG nelle arterie interessate. In un caso, a causa di una grave insufficienza mitralica, l'intervento è stato integrato con un intervento di chirurgia plastica della valvola mitrale con un anello di supporto.
In questo gruppo non si sono verificati casi di mortalità ospedaliera.
Di seguito sono riportate le osservazioni cliniche dei pazienti di questo gruppo.
Esempio clinico di stenosi della parte media dell'arteria coronaria sinistra e 2-1:
lesione multivascolare del letto coronarico.
Paziente F., 69 anni, caso clinico n. 3431 Diagnosi clinica: IHD. Angina pectoris 11FC.
Cardiosclerosi post-infarto Disfunzione ischemica della valvola mitrale. Ipertensione stadio 111, rischio 4.
Reclami: Il paziente è stato ricoverato nel reparto di cardiologia con disturbi di pressione sanguigna instabile, aumento a 165/100 mmHg, diminuzione a 75/50 mmHg, accompagnato da mal di testa, battito cardiaco aritmico parossistico, sensazione parossistica di “paletti” nella regione precordiale e mancanza di respiro quando si cammina a un ritmo normale, dolore alle articolazioni del ginocchio quando si cammina, che limita il ritmo e la durata della camminata.
Nell'anamnesi: secondo il paziente e i dati medici. documentazione a partire dai 17 anni di ipertensione arteriosa con aumento massimo della pressione arteriosa fino a 160/100 mmHg, adattato ai valori 120-140/80 mmHg. Dall'età di 55 anni, occasionalmente assumeva capoten quando la sua pressione sanguigna aumentava. È stato ricoverato presso il City Clinical Hospital con dolore toracico e gli è stato diagnosticato un infarto miocardico (nessuna nota di dimissione). Ho preso Prestarium, Thrombo ACC, Concor. Secondo i dati HMECG dal 2006.
è stata registrata extrasistole ventricolare. Successivamente, a causa della comparsa di disturbi del ritmo quali fibrillazione atriale parossistica e tendenza alla diminuzione della pressione arteriosa, concor è stato sostituito con cordarone.
Negli ultimi mesi ha notato una diminuzione della tolleranza allo sforzo, la pressione sanguigna è diventata di nuovo più frequente e aumenta, dolore sotto forma di "paletto" nella zona precordiale quando la deambulazione è diventata più frequente e mancanza di respiro quando camminare è diventato più frequente. È stato eseguito un CMECG: è stato registrato il ritmo sinusale al minuto, la frequenza cardiaca media era di 75 al minuto. Singoli atriali 56-122 extrasistoli, 4 in totale, 1 paio. Frequenti singole extrasistoli ventricolari monomorfe in media 45 all'ora, 604 episodi di trigemino.
Depressione orizzontale costante del segmento ST fino a 0,8 mm. su 2 e 3 canali. Si è verificato un episodio di aumento della pressione sanguigna, polso aritmico rapido, linguaggio offuscato e mal di testa. Consultato con un neurologo: la diagnosi di ictus è stata rimossa. Secondo i dati BCA CDS, gli indicatori di velocità del flusso sanguigno sono al limite inferiore del normale, gli indici di resistenza vascolare simmetrici rientrano nei limiti normali. La risonanza magnetica non ha rivelato cambiamenti focali. Prende costantemente Thrombo ACC, Prestarium 2 mg. n/n, cordarone 100 mg. al mattino, atoris. Effettuare l'angiografia coronarica e determinare ulteriori tattiche di trattamento.
Malattie e infortuni subiti: 1964 fratello Tifo. Artrosi deformante delle articolazioni del ginocchio. Osteocondrite della colonna vertebrale. Secondo i dati ecografici sono presenti formazioni nodulari su entrambi i lobi della tiroide e la condizione è eutiroidea. Epatosi grassa.
Durante l'esame: gli esami del sangue e delle urine non hanno mostrato anomalie/spostamenti evidenti.
ECG: ritmo sinusale, frequenza cardiaca 64 al minuto. Frequenti extrasistole ventricolari. Segni di dilatazione del ventricolo sinistro, disturbi nutrizionali nelle pareti anterolaterali, settali e posteriori del ventricolo sinistro.
EchoCG (Fig. 11): Atrio sinistro: allargato 4,0 x 5,1 cm, volume LA 60 ml (mod). (a-l – 59 ml) (n fino a 40 ml) Camere destre del cuore: RV non ingrandito da 3,0 a 3,6 cm, AD non ingrandito Ventricolo sinistro: LV LV d 1,2 cm LV LV con 1,4 cm IVS (e) 1,3 cm IVS (c) fino a 1,5 cm ESD 106 ml EDV 231 ml ESD 4,1 cm ESD 5,9 cm Ls – 6,9 cm SV 71 ml FEV LV 45%. La frazione di accorciamento è ridotta dal 18% (n 25-40%) EF (secondo Teicholz) al 50% sui segmenti basali, a circa il 40% sui segmenti medi.
Contrattilità compromessa: non è stata rilevata alcuna compromissione locale della cinetica del ventricolo sinistro. La funzione diastolica del miocardio LV è significativamente compromessa secondo il tipo 1. LVMM (massa miocardica del VS in modalità B) 209 g (normale da 140 g). VS mm in modalità M (tenendo conto della superficie corporea) 121 g.
Valvola mitrale: FC allargata di 32-35 mm. Le valvole sono ispessite fibrosamente, i movimenti mobili delle valvole sono multidirezionali.
Il rigurgito è costante, significativo, centrale di 2-3 gradi.
Non è stato rilevato alcun gradiente patologico. Valvola aortica: le cuspidi sono ispessite fibrosamente. Calcificazione grado AK1. Valvola tricuspide.
FC23 mm. L'apertura sistolica delle valvole non è ridotta - 1,7 cm Il gradiente medio sulla valvola è di 7,8 mmHg. Massimo 11,7 mmHg. V - 2,3 m/s.
Rigurgito 1° grado. L'aorta ascendente è compattata, non dilatata.
Valvola tricuspide: FC allargata. Le valvole sono mobili e fibrose. Rigurgito 2° grado. Non è stato rilevato alcun gradiente patologico. La pressione media nell'arteria polmonare è di 29 mmHg.
Conclusione:
Ipertrofia e dilatazione del ventricolo sinistro. LP. Disfunzione dell'MK. La funzione di pompaggio del LV è preservata.
Angiografia coronarica: tronco dell'arteria coronaria sinistra – 80%. LAD - 70% nel terzo prossimale, poi stenosi 60%, fino al 90% nel terzo distale. DV1-subclusione alla bocca, OA
– terzo prossimale – 80%, occlusione nel terzo distale. RCA – prossimalmente fino al 60%, distalmente fino all’80% (Fig. 9-10).
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Riso. 9. CG del paziente F., 69 anni, caso paziente n. 3431 (bacino LCA) RCA Fig. 10. KG del paziente F., 69 anni, caso paziente n.-3431 (bacino RCA) L'intervento è stato eseguito: BYPASS AORTO-CORONARIO BYPASS in RCA, OA, DA-1; INNESTO DI BYPASS MAMMAROCORONARIO.
ANNULOPLASTICA DELLA VALVOLA MITRALE CON ANELLO DI SUPPORTO
"CARBOMEDICS AnnuloFlex -30" in condizioni di cardioplegia ematica IR e termica..Intervento: tempo IR - 105 minuti, tempo di clampaggio aortico - 72 minuti In anestesia endotracheale, è stata eseguita una sternotomia mediana con uno sternotomo elettrico. LVGA è stato assegnato. Allo stesso tempo, la GSV dal livello della caviglia al terzo superiore della coscia è stata isolata dalla gamba sinistra. Il pericardio è aperto. L'AIK è connesso. È stata eseguita una cardioplegia alla radice aortica.
1. È stata eseguita un'anastomosi distale degli shunt autovenosi all'MGV RCA “end to side” (Prolene 7/0), all'OA “end to side” (Prolene 7/0) e al DA-1 “end to side” (Prolene 7/0). È stata eseguita un'anastomosi termino-laterale tra l'arteria mammaria interna sinistra e la LAD (Prolene 7/0).
2. Viene aperta la cavità dell'atrio destro tra la vena cava. L'atrio sinistro è stato aperto tramite MPP. La valvola mitrale: l'anello fibroso è notevolmente dilatato. Su 8 suture a U (ethibond) è stata eseguita l'annuloplastica della valvola mitrale con un semianello di supporto CARBOMEDICS AnnuloFlex - 30. L'MPP e la parete dell'atrio destro sono stati suturati con una sutura a doppia fila (Prolene 3/0 ).
Prevenzione dell'embolia aerea e materiale. Dopo aver rimosso la pinza dall'aorta, l'attività cardiaca è stata ripristinata in modo indipendente.
Sono state eseguite anastomosi prossimali di shunt autovenosi all'aorta (Prolene 5/0). Gli elettrodi epicardici vengono suturati. Disattivazione della pompa della pressione arteriosa in un contesto di emodinamica stabile. Controllo dell'emostasi e dei corpi estranei.
Lo sterno è suturato con legature in acciaio.
Il periodo postoperatorio è proceduto senza complicazioni.
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Figura 11: EchoCG prima (a) e dopo (b, c) intervento chirurgico (paziente F., 69 anni, paziente n.). L'ECG di controllo non ha rivelato cambiamenti focali. L'EchoCG di controllo (Fig. 11c, d) ha mostrato caratteristiche volumetriche in normale, diminuzione dinamica del volume, nessuna zona di ipodiscinesia.EF –54%.
Non c'è rigurgito sulla valvola mitrale. Mercoledì gradiente di pressione 2 mm Hg. Non c'è liquido nelle cavità pleuriche e nel pericardio. Le ferite guarirono per intenzione primaria e le suture cutanee furono rimosse nei giorni 9-11.
Il 14° giorno il paziente è stato dimesso dall'ospedale per continuare la riabilitazione nel luogo di residenza con raccomandazioni.
Esempio clinico 2-2: stenosi isolata della parte centrale dell'arteria coronaria sinistra.
Paziente K., 61 anni, caso n° 103
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assume regolarmente farmaci antipertensivi, la pressione sanguigna abituale è 130-140/80 mm Hg. Di notte, 2 mesi prima del ricovero, per la prima volta nella mia vita, comparivano attacchi di bruciore retrosternale con irradiazione su entrambi gli avambracci, che venivano alleviati con 2-1 compresse di nitroglicerina sotto la lingua dopo 1-3 minuti, ricorrenti dopo 1 -1,5 ore, solo 4 volte a notte. Un mese prima di questo ricovero, era stato ricoverato per malattia coronarica:
angina progressiva. Successivamente, durante l'assunzione di Cardiquet 80 mg/die, Egilok 50 mg/die, Korenitek 1 tabella. 2 volte al giorno, cardiomagnyl 1 compressa. al giorno, simvastatina 20 mg/die, gli attacchi di angina non si sono ripresentati. Periodicamente, in un punto dell'apice del cuore si verifica un lieve dolore a breve termine, senza connessione con l'attività fisica, senza irradiazione, per la quale assume nitroglicerina. Durante il ricovero si sono verificati al mattino anche attacchi di fastidio al torace, che sono stati alleviati con nitroglicerina sotto la lingua. La CAG (Fig. 12) ha evidenziato un'aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie con danno al tronco dell'arteria sinistra fino al 70%.
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Riso. 12. CG del paziente K., 61 anni e/b n. 103 (bacino dell'arteria coronaria sinistra) ECG: ritmo sinusale, posizione orizzontale, deviazione EOS, frequenza cardiaca - 75 al minuto, non sono stati rilevati cambiamenti focali acuti. Segni di malnutrizione nelle regioni settale e anterolaterale del ventricolo sinistro. ECHO-CG: non sono stati rilevati disturbi EF della contrattilità locale del LV; le camere cardiache non sono dilatate, le valvole sono intatte.
Durante una consultazione con la partecipazione dei principali specialisti dell'ospedale, è stata presa la decisione di eseguire lo stent del tronco LCA.
Intervento (Fig. 13, 14): in anestesia locale con novocaina 0,5%-20, l'aorta è stata cateterizzata utilizzando l'accesso transfemorale sinistro. Catetere guida EBU
3.75 6F l'arteria coronaria sinistra è stata cateterizzata. Durante il controllo si nota la stenosi del tronco nella sezione centrale. Un conduttore metallico viene fatto passare attraverso un catetere guida nel letto distale dell'OB. Uno stent Xience 2.75-18 è stato impiantato direttamente attraverso un filo guida nell'area della stenosi. È stato ottenuto un risultato angiografico soddisfacente. La postdilatazione dell'orifizio del tronco è stata eseguita utilizzando un catetere a palloncino ad alta pressione 3.0-15 a 14 atm. Si è ottenuto un risultato angiografico ottimale, senza stenosi residue, il lume dell'arteria è stato ripristinato, il paziente ha tollerato l'intervento in modo soddisfacente, l'emodinamica era stabile. L'introduttore viene rimosso e sul sito della puntura viene applicata una benda asettica a pressione. Il polso sottostante è preservato. È stato somministrato un totale di 200 ml di soluzione Visipak 320.
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Riso. 14. È stato installato uno stent nel tronco dell'arteria coronaria sinistra (paziente K., 61 anni, anamnesi n. 103). Il periodo postoperatorio è stato tranquillo.
Ferite postoperatorie guarite per prima intenzione. Le suture sono state rimosse il 9° giorno dopo l'intervento.
Durante l'esame di controllo: ECG: ritmo sinusale, posizione orizzontale, deviazione EOS, frequenza cardiaca - 83 per 1 minuto, non sono stati rilevati cambiamenti focali acuti. ECHO-CG: EF -55%, non sono state rilevate violazioni della contrattilità locale del VS; le camere cardiache non sono dilatate, le valvole sono intatte. Il paziente ha continuato la sua riabilitazione in un sanatorio cardiologico specializzato.
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Riso. 15. Controllo CG dopo 6 mesi (paziente K., 61 anni, caso clinico n. 103) Caratteristiche cliniche e angiografiche dei pazienti con 3.3.
stenosi distale del tronco dell'arteria sinistra (gruppo 3) e metodi del loro trattamento.
Il gruppo 3 di pazienti con lesioni della parte distale dell'LCA sembra essere il più complesso e diversificato. In esso, i pazienti sono stati equamente divisi in base all'entità del restringimento emodinamicamente significativo dell'LMCA (fino al 75% - 50%, oltre il 75% - 50%). In questo caso, le lesioni aterosclerotiche del letto coronarico erano, di regola, di natura generalizzata. Pertanto, la percentuale di una combinazione di stenosi della LMCA e restringimento di 2 o più arterie coronarie è stata dell'80,6%, mentre nel 9,7% era presente un danno aterosclerotico totale al letto coronarico (tronco della LMCA e 4 arterie coronarie) Tabella 12.
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Spesso, il restringimento terminale del tronco LMCA si estendeva ai suoi rami principali – LAD e OA, il che aggravava significativamente il quadro clinico della malattia. In questo gruppo, la stragrande maggioranza dei pazienti (93,5%) ha sofferto di IMA. Anche la percentuale di pazienti con contrattilità ridotta e nettamente ridotta del ventricolo sinistro è significativamente elevata (rispettivamente 75,8% e 19,4%). Questo gruppo aveva il maggior numero di pazienti di età superiore a 65 anni (29%). Il rischio di intervento chirurgico in questo gruppo è stato il più alto: la percentuale di pazienti con rischio medio era del 33,9% e ad alto rischio - 35,5%.
La cosa più difficile e drammatica in questo gruppo è stata la discussione dei pazienti durante la consultazione preoperatoria.
1. Il primo e importante problema era la tollerabilità dell'intervento da parte del paziente, tenendo conto del danno totale al letto coronarico, della diminuzione della contrattilità miocardica, delle scarse riserve corporee dovute alla durata della malattia e delle malattie concomitanti. (58 pazienti).
2. Valutazione del significato delle forme complicate di malattia coronarica - aneurisma post-infarto e insufficienza mitralica. (14 pazienti).
3. Presenza di un difetto degenerativo della valvola aortica, che comporta la sua sostituzione durante l'intervento chirurgico (2 pazienti).
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5. Determinazione del volume di intervento sul letto coronarico in caso di lesioni multivasali (42 pazienti).
6. Valutazione delle caratteristiche anatomiche e morfologiche (calcificazioni) delle stenosi emodinamicamente significative delle arterie coronarie alla luce della possibilità di stent sicuro (57 pazienti).
In quasi ciascuno dei pazienti di questo gruppo, il consiglio di specialisti nel periodo preoperatorio ha dovuto cercare risposte a tutte le domande di cui sopra.
Di conseguenza, a tutti i 62 pazienti di questo gruppo è stata offerta la rivascolarizzazione miocardica a cielo aperto (CABG). Due pazienti con un aneurisma ventricolare sinistro post-infarto hanno dovuto sottoporsi a resezione ed esecuzione della riparazione ventricolare sinistra. In entrambi i casi l'intervento è stato integrato con un intervento di chirurgia plastica della valvola mitrale utilizzando un anello di supporto.
In 12 casi (19,4%), se i pazienti presentavano un'insufficienza mitralica iniziale, l'insufficienza mitralica è stata eseguita utilizzando un anello di supporto.
In 2 casi, quando le lesioni aterosclerotiche del letto coronarico si associavano a un difetto degenerativo della valvola aortica, si è resa necessaria la sua sostituzione. In un caso è stata utilizzata una protesi meccanica, nell'altro una protesi biologica.
Un esempio clinico di un paziente di questo gruppo, purtroppo con esito fatale:
Esempio clinico 3:
Paziente M., 80 anni, caso clinico n. 1379 Diagnosi: IHD. Angina pectoris 3 f.k. Cardiosclerosi post-infarto. Ipertensione stadio 3, rischio 4. NK-0. Aneurisma dell'aorta sottorenale.
Reclami: durante il ricovero ha lamentato dolori periodici schiaccianti nella zona del cuore, che si manifestavano camminando a passo accelerato e salendo al 2° piano, accompagnati da mancanza di respiro, scomparendo a riposo e dopo l'assunzione di nitrofarmaci.
Storia della malattia: Secondo il paziente, fino a maggio dell'anno scorso non aveva notato alcun dolore nella zona del cuore. Dall'ottobre dello scorso anno, sullo sfondo di un aumento della pressione sanguigna a 220/110 mmHg, si è sviluppato un infarto miocardico focale di grandi dimensioni, complicato da shock cardiogeno, fibrillazione ventricolare ed edema polmonare. Era nel City Clinical Hospital. Successivamente è stato sottoposto a riabilitazione presso una filiale dell'ospedale.
L'angiografia coronarica è stata eseguita presso il City Clinical Hospital, che ha rivelato:
Stenosi della triforcazione del tronco dell'arteria sinistra 80% con transizione a LAD, OV, AI.
RCA-85%, occlusione OB nel terzo prossimale. È stato ricoverato in ospedale su rinvio per ulteriori esami e determinazione di ulteriori tattiche terapeutiche.
Malattie pregresse, interventi chirurgici, ferite: coltellata al torace sinistro, senza danni agli organi esterni; ernia della linea bianca dell'addome;
colecistectomia, flemmone della schiena, gamba sinistra.; TOUR della prostata. Cattive abitudini: fumare.
Durante l'esame: gli esami del sangue e delle urine non hanno mostrato patologie visibili.
ECG: bradicardia sinusale, frequenza cardiaca - 57 al minuto. Blocco di PNPG, LPVPG, alterazioni miocardiche principalmente nella parete posterolaterale del ventricolo sinistro.
EcoCG (Fig. 17a): LA 3,9 - 4,7 PP, VD non ingrandito. VS: EDV/ESR – 157/51MZhP-1,3-1,5 FV-40%. Cambiamenti cicatriziali post-infarto nella parete posteriore del ventricolo sinistro - ipocinesi, iperecogenicità. La funzione miocardica diastolica è compromessa secondo il tipo 1. Rigurgito MK fino allo stadio 2. AK, TK - senza caratteristiche. Mercoledì pressione nel LA - 26 mm Hg.
Angiografia coronarica (Fig. 16 a, b): tipo di flusso coronarico destro, aterosclerosi stenosante delle coronarie con lesioni subtotali del tronco arterioso sinistro con passaggio a LAD, IMV, OB, occlusione dell'OB al centro terzo, RCA - 60% e 80% nel terzo prossimale e medio. Aneurisma dell'aorta addominale (infrarenale, calcificato).
Figura 16 a,b: CG del paziente M., 80 anni, i/b n. 1379
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L'intervento è stato eseguito: BYPASS AORTO-CORONARIO della RCA, OA; BYPASS MAMMAROCORONARIO in condizioni di cardioplegia IR e a sangue caldo.
Operazione: tempo IR - 72 minuti, tempo di clampaggio aortico - 34 minuti.
In anestesia endotracheale, è stata eseguita una sternotomia mediana utilizzando uno sternotomo elettrico. LVGA è stato assegnato. Allo stesso tempo, la GSV dal livello della caviglia al terzo superiore della coscia è stata isolata dalla gamba destra. Il pericardio è aperto.
L'AIK è connesso. È stata eseguita una cardioplegia alla radice aortica. Durante l'audit, il tronco dell'arteria sinistra, l'imbocco della RCA e le arterie coronarie erano diffusamente colpiti da aterosclerosi e calcificati. Sono presenti estesi campi cicatriziali nell'area della parete posteriore del ventricolo sinistro. Al momento dell'isolamento dell'LVGA si è notato un forte calo emodinamico che ha reso necessario il collegamento di emergenza all'apparato IR.
È stata eseguita un'anastomosi distale termino-laterale degli shunt autovenosi all'RCA
(prolene 7/0), a OA “end to side” (prolene 7/0). Perfusione attraverso shunt. È stata eseguita un'anastomosi termino-laterale tra l'arteria mammaria interna sinistra e la LAD.
(prolene 7/0).
Dopo aver rimosso la pinza dall'aorta, l'attività cardiaca è stata ripristinata mediante la scarica del defibrillatore. Sono state eseguite anastomosi prossimali di shunt autovenosi all'aorta (Prolene 5/0). Gli elettrodi epicardici vengono suturati. Disattivazione della pompa della pressione arteriosa in un contesto di emodinamica stabile. Controllo dell'emostasi e dei corpi estranei.
Drenaggi: retrosternale, pericardico, pleurico a sinistra. Lo sterno è suturato con legature in acciaio. Sutura a strati della ferita. Adesivo asettico.
Figura 17: EchoCG prima (a) e dopo (b) l'intervento chirurgico (paziente M., 80 anni, caso clinico n. 1379)
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Nell'immediato periodo postoperatorio si è verificato un calo dell'emodinamica con fibrillazione ventricolare, che ha richiesto misure di rianimazione complete. Misure di rianimazione con effetto.
3.4. Razionale per le tattiche di trattamento per i pazienti con stenosi del tronco dell'arteria sinistra.
La fase più difficile nel controllo di un paziente con malattia coronarica attualmente è la scelta da parte del medico curante di tattiche terapeutiche adeguate, efficaci e sicure. La moderna scienza medica offre una vasta gamma di opzioni terapeutiche: dalla terapia farmacologica conservativa con un arsenale estremamente ampio di farmaci, ai metodi chirurgici, comprese sia le procedure endovascolari che le operazioni di rivascolarizzazione diretta. In conformità con gli scopi e gli obiettivi dichiarati dello studio, questo lavoro esamina due metodi di trattamento chirurgico di pazienti con malattia coronarica con lesioni del tronco dell'arteria sinistra, vale a dire l'operazione di bypass coronarico aorto-(mammaro-) e l'intervento chirurgico di bypass coronarico intervento di angioplastica con palloncino e stent delle arterie coronarie.
Analizzando la nostra esperienza nel trattamento di 155 pazienti, non rivendichiamo la verità assoluta. Molto probabilmente, ci sbagliamo in molti modi, ma risultati abbastanza buoni (sia immediati che a lungo termine) ci consentono di esprimere la nostra opinione sulla scelta delle tattiche terapeutiche.
La decisione si è basata su due fattori:
1. Condizione iniziale del paziente e
2. Capacità cliniche (a livello umano – specialistico e logistico).
Il grado di manifestazione della malattia nei pazienti è stato in gran parte determinato dal danno al tronco dell'arteria sinistra. In questo caso, la gravità delle manifestazioni cliniche è stata determinata dalla presenza di una stenosi emodinamicamente significativa e non dalla sua entità (Fig. 18).
Fig. 18: Entità della stenosi del tronco dell'arteria coronaria sinistra in gruppi.
Ciò ha determinato anche l'elevata classe funzionale in tutti i gruppi (Schema 4).
Fig. 19: Grado di gravità dell'angina pectoris e dell'IMA nell'anamnesi.
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37,1%, mentre la percentuale di persone che hanno sofferto di IMA è stata la più alta (93,5%) e il 95,2% dei pazienti presentava disfunzione miocardica (Fig. 19-21).
Fig. 21: Grado di disfunzione miocardica in diversi gruppi.
È generalmente accettato che l'indicatore integrale del grado di rischio sia il numero di punti EUROScore (che corrisponde alla probabilità di morte). La stessa presenza di stenosi del tronco LMCA e le sue conseguenze (ischemia, disfunzione della valvola miocardica e mitrale) aumentano notevolmente il rischio di intervento (Fig. 22).
Fig. 22: Distribuzione per livello di rischio (EUROScore).
Di seguito sono riportati i criteri principali che abbiamo seguito nel determinare il metodo di correzione del flusso sanguigno coronarico compromesso nei pazienti studiati (Tabella 13). Va detto che la medicina clinica non si ferma, i metodi di chirurgia endovascolare e i metodi di gestione anestesiologica si stanno sviluppando rapidamente e stanno comparendo nuovi ausili chirurgici.
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Pertanto, un paziente con malattia coronarica con danno al tronco dell'arteria sinistra sembra essere un oggetto multiforme per l'intervento medico. Una valutazione obiettiva e approfondita di tutti gli aspetti e le caratteristiche di ciascun caso specifico, una considerazione completa di tutti i fattori di rischio è la chiave del successo dell'intervento chirurgico per la malattia coronarica con stenosi LMCA.
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RISULTATI IMMEDIATI DELLA CHIRURGICA
TRATTAMENTI NEI GRUPPI DI STUDIO
146 pazienti sono stati sottoposti a rivascolarizzazione miocardica diretta - CABG con IR nelle arterie interessate. Tutti gli interventi di CABG sono stati eseguiti utilizzando cardioplegia termica, il tempo medio di clampaggio aortico è stato di 41,7 minuti, il numero medio di bypass è stato di 3,6. In 3 casi, il CABG è stato combinato con la riparazione del ventricolo sinistro secondo DOR (1989) per l'aneurisma post-infartuale.Si è deciso di sottoporsi ad angioplastica e stent del tronco dell'arteria sinistra in 9 pazienti (gruppo 2.2). In questo gruppo di pazienti si è verificata una stenosi della parte centrale dell'arteria coronaria sinistra con danno emodinamicamente insignificante alle altre arterie coronarie (danno isolato al tronco).
I pazienti del gruppo 2.1 (n=17) sono stati sottoposti a CABG a causa della gravità della calcificazione delle placche nel tronco dell'arteria sinistra.
4.1. Caratteristiche della gestione dei periodi pre e post-perfusione dell'intervento chirurgico in pazienti con danno al tronco dell'arteria coronaria sinistra.
Come dimostrato dai risultati della valutazione del decorso dei periodi pre e post-perfusione, i pazienti con lesioni del stLMCA presentano un alto rischio di sviluppare complicanze ischemiche, emodinamiche e di riperfusione, indipendentemente dai metodi di anestesia, soprattutto nei pazienti con lesioni del stLMCA superiore al 75% in combinazione con lesioni multivasali dell'arteria coronaria. Di norma, si tratta di pazienti con NS che inizialmente presentano già un'ischemia miocardica. Tali pazienti richiedono il posizionamento di un contropulsatore intraaortico con contropulsazione del palloncino. Questo è un dispositivo di supporto circolatorio.
L'essenza del metodo è aumentare la pressione diastolica e diminuire la pressione presistolica nell'aorta. Con un aumento della pressione diastolica, il flusso sanguigno coronarico aumenta e, di conseguenza, migliora la nutrizione del miocardio indebolito; con una diminuzione della pressione presistolica nell'aorta, il precarico sul ventricolo sinistro diminuisce, quindi aumenta la sua produzione.
Le indicazioni alla contropulsazione intraaortica in cardiochirurgia sono: a) insufficienza cardiaca preoperatoria, che non consente il trasporto del paziente sul tavolo operatorio; b) insufficienza cardiaca postoperatoria mentre il paziente è disconnesso dal bypass cardiopolmonare artificiale; c) insufficienza cardiaca nel periodo postoperatorio, che si sviluppa nell'unità di terapia intensiva.
Gli indicatori clinici di AHF che richiedono IABP sono:
L'indice cardiaco è inferiore a 2,5 l/min m,
La pressione media nell'aorta è inferiore a 80 mm Hg,
La pressione media nell'atrio sinistro è superiore a 15 mm Hg.
Diuresi inferiore a 20 ml/h
Dose di dopamina superiore a 5 mcg/kg min. Le controindicazioni alla contropulsazione intra-aortica sono un'insufficienza cardiaca più grave, che richiede metodi più efficaci (bypass) di supporto circolatorio, tachicardia e aritmia gravi, un pronunciato processo aterosclerotico nell'arteria femorale e iliaca, che impedisce il passaggio del palloncino nell'aorta. Il metodo IABP rimane il metodo più comunemente utilizzato di supporto circolatorio nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra refrattaria alla terapia farmacologica.
4.2. Caratteristiche della tecnica chirurgica dell'intervento di CABG nei pazienti con lesioni della coronaria principale sinistra La tecnica chirurgica dell'intervento di CABG nei pazienti con lesioni della coronaria principale sinistra prevede le seguenti fasi: 1) accesso al cuore, effettuato per via mediana sternotomia; 2) isolamento di LVGA; 3) prelievo di innesti autovenosi dalle gambe del paziente e/o autoarteriosi (arteria radiale) dall'avambraccio; 3) incannulazione dell'aorta ascendente, dell'atrio destro e della vena cava inferiore con due cannule luminali e collegamento dell'IR; 4) applicazione di un clamp aortico per il clampaggio completo dell'aorta e inizio del bypass; 5) iniezione di una soluzione cardioplegica nella radice aortica (si utilizza la cardioplegia a sangue caldo); 6) applicazione di anastomosi distali con le arterie coronarie più prossimalmente al sito di stenosi dell'arteria coronaria, in particolare la LAD, utilizzando una sutura intrecciata continua con filo “Prolene” (7/0); 7) ripristino dell'attività cardiaca; 8) compressione parietale dell'aorta ascendente e applicazione di anastomosi prossimali degli shunt con l'aorta mediante sutura avvolgente continua utilizzando un filo di "Prolene" (5/0); 9) prevenzione dell'embolia gassosa e rimozione della pinza a croce dall'aorta; 10) disconnessione del bypass, decannulazione dell'aorta e dell'atrio destro; 11) sutura della ferita con drenaggio della cavità pericardica e del mediastino anteriore.
L'esperienza accumulata nel trattamento chirurgico di pazienti con malattia coronarica con lesioni del MLCA ha dimostrato che il successo dell'intervento di CABG dipende dal soddisfacimento di quattro condizioni principali: 1) mantenimento a un livello stabile del flusso sanguigno minimo nel miocardio, ovvero presente in pazienti con stenosi grave dell'MLCA nelle fasi di induzione dell'anestesia, intubazione e sternotomia; 2) eseguire un'adeguata cardioplegia; 3) rapida “accensione” dello shunt nel flusso sanguigno dell'arteria coronaria bypassata immediatamente dopo il completamento della formazione dell'anastomosi distale con l'arteria coronaria collegandosi alla linea arteriosa del dispositivo IR; 4) ottenere una rivascolarizzazione miocardica efficace e sufficiente per ogni specifico paziente.
L'esecuzione della cardioplegia in pazienti con lesioni del SLCA deve essere effettuata tenendo conto del fatto che la distribuzione non uniforme della soluzione cardioplegica nel miocardio in pazienti con malattia coronarica, la cosiddetta plegia “a mosaico”, con iniezione standard in la radice aortica risulta ulteriormente potenziata nei pazienti con gravi stenosi e occlusioni del SLCA e soprattutto con concomitanti lesioni del RCA. A questo proposito, in tali pazienti, integriamo la somministrazione di una soluzione cardioplegica nella radice aortica introducendo la stessa soluzione in ciascuno shunt applicato (“shuntplegia”), il che ci consente di ottenere una distribuzione più uniforme della soluzione cardioplegica e migliora la qualità della protezione miocardica.
L'appartenenza alla fascia di età ha influenzato la determinazione del volume dell'intervento di bypass. Per i pazienti di età inferiore a 65 anni, l’intervento di bypass è stato eseguito nella “massima misura possibile”. Per i pazienti di età superiore a 65 anni, l’intervento di bypass è stato eseguito al “volume minimo richiesto”.
Questa tattica nei pazienti della fascia di età più avanzata si basava su diversi punti:
nei pazienti con una lunga storia di malattia coronarica, si osservano disturbi metabolici profondi nel miocardio, che dopo la rivascolarizzazione provocano la sindrome da riperfusione, la cui gravità corrisponde al volume di rivascolarizzazione. Ma d'altra parte, il miocardio in questi pazienti è più adatto all'ipossia
Quanto più marcata è la riperfusione, tanto maggiore è l'impatto negativo che ha nel periodo post-perfusione sul funzionamento degli organi interni (fegato, pancreas, reni), portando spesso allo sviluppo di insufficienza multiorgano.
Ottimizzando il volume del bypass, da un lato assicuriamo la necessaria rivascolarizzazione nelle arterie interessate e, dall'altro, riduciamo il tempo di clampaggio aortico e il tempo di circolazione artificiale.
Di conseguenza, diminuisce la gravità della reazione del corpo alla circolazione artificiale, la risposta infiammatoria sistemica, che nei pazienti anziani innesca lo sviluppo di insufficienza multiorgano.
4.3. Caratteristiche della tecnica chirurgica dell'intervento di CABG nei pazienti anziani con danno all'arteria coronaria principale sinistra.
I pazienti con malattia coronarica e lesioni LMCA di età superiore a 65 anni meritano un'attenzione particolare. Questo gruppo di pazienti presenta un maggior numero di patologie concomitanti, che a loro volta influenzano la scelta della tattica chirurgica e il decorso postoperatorio.
Nello studio erano presenti 23 pazienti (15%) di età superiore a 65 anni. La composizione per età dei gruppi è mostrata in Fig. 23.
Fig. 23: Schema 8. Distribuzione per età nei gruppi di studio.
22 di loro sono stati sottoposti a bypass aortocoronarico. Tutti gli interventi di rivascolarizzazione miocardica sono stati eseguiti dalla sternotomia longitudinale mediana sotto bypass cardiopolmonare con connulazione dell'atrio destro (RA) e perfusione normotermica e cardioplegia a sangue caldo (BC).
La durata dell'IR variava da 53 a 135 minuti, con una media di 95,2 ± 21 minuti. Il tempo di clampaggio crociato aortico variava da 20 a 102 minuti, con una media di 56,1 ± 18,6 minuti.
In tutti i pazienti di questo gruppo è stato eseguito un bypass coronarico isolato (CABG). L’intervento di bypass è stato eseguito secondo il principio della scelta del “volume minimo richiesto”. Ciò è stato fatto per ridurre al minimo il tempo IR.
La degenza ospedaliera dopo l'intervento variava da 11 a 77 giorni con una media di 22,2 ± 15,1 giorni, con il 75% delle osservazioni in media avvenute in un periodo di circa 16 giorni.
Caratteristiche della senilità (più anziana):
lesione solitamente multifocale del letto coronarico.
“Grande bouquet” di malattie concomitanti (sotto e 2.
diabete mellito scompensato, BPCO con significativa diminuzione della funzione ventilatoria polmonare, malattia renale cronica con ridotta capacità escretoria, malattie del fegato e del pancreas, disturbi dell'emostasi, disturbi della circolazione cerebrale, ecc.) Aterosclerosi generalizzata e, di conseguenza, danno vascolare 3.
cervello, cancellando l'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori.
Per proteggere il cervello e mantenere un adeguato flusso sanguigno renale – 4.
mantenendo una pressione di perfusione più elevata durante la circolazione artificiale (fino a 80-90 contro 60 nel caso standard).
Durante il CPB, evitare una significativa emodiluizione.
Estubare e mobilizzare il paziente il prima possibile.
Evitare un'anemia significativa nel periodo postoperatorio.
Stabilizzazione di alta qualità dello sterno.
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Le complicanze più comuni nei pazienti di età superiore a 65 anni sono state insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione.
Una grave insufficienza cardiaca con volume minuto e sistolico ridotto e indice cardiaco, disturbi della contrattilità è stata riconosciuta solo in 3 pazienti (13%). Questi pazienti con infarto miocardico perioperatorio hanno richiesto alte dosi di supporto cardiotonico e farmaci inotropi (inclusa adrenalina alla dose di 0,04-0,1 mcg/kg/min). Di questi, un paziente ha ricevuto supporto circolatorio: contropulsazione con palloncino intra-aortico (IABP). Nella maggior parte dei pazienti (61%) i farmaci inotropi (dopamina) sono stati utilizzati in dosi fino a 5 mcg/kg e nel 33% in dosi medie (5-6 mcg/kg).
Disturbi del ritmo e della conduzione (parossismi di fibrillazione atriale, vari tipi di blocchi) che dettavano la necessità di una terapia antiaritmica complessa, compresi quelli che richiedevano stimolazione cardiaca temporanea o cardioversione, erano presenti in un paziente su due ed erano più comuni fino a 5 giorni dopo l'intervento.
In 6 casi (23%) è stata osservata insufficienza respiratoria, che ha richiesto una ventilazione artificiale prolungata (24 ore o più).
In 6 (23%) pazienti si è verificata un'insufficienza renale clinica nell'immediato periodo postoperatorio, che è stata risolta con farmaci con successivo ripristino completo della funzione escretrice di azoto dei reni.
Un quarto dei pazienti – 7 (30%) – aveva una riparazione tissutale ritardata. La maggior parte di loro soffriva di diabete. In questi casi si è verificata una linforrea prolungata e una diastasi cutanea che hanno richiesto suture secondarie. Mediastinite sierosa è stata osservata in 2 pazienti.
Insufficienza multiorgano, ad es. la disfunzione di due o più organi e sistemi era presente in 2 (33%) pazienti.
Il sanguinamento nel primo periodo postoperatorio è servito come indicazione alla resternotomia in 1 caso.
In 20 pazienti (86%) nel periodo postoperatorio sono stati osservati segni di encefalopatia (agitazione o ritardo psicomotorio a breve termine), che hanno richiesto un ciclo di terapia neurotropica complessa per 2-4 giorni fino alla risoluzione dei sintomi. I pazienti presentavano un disturbo dinamico della circolazione cerebrale (33%) con completa regressione dei sintomi neurologici anormali anche in fase ospedaliera e assenza di alterazioni patologiche secondo la tomografia computerizzata del cervello.
Di conseguenza, la gravità del periodo postoperatorio in entrambi i gruppi di età è stata determinata sia dalla natura della malattia di base che dalla patologia concomitante e non è dipesa in alcun modo dall'età dei pazienti.
Un uomo di 81 anni è morto per insufficienza multiorgano dopo essere stato sottoposto a CABG dell'arteria coronaria destra, dell'arteria circonflessa e MCB dell'arteria interventricolare anteriore. In questo caso, gli eventi fatali hanno cominciato a svilupparsi a seguito di una pancreatite acuta distruttiva, che si è sviluppata il 25° giorno postoperatorio. Questa complicanza ha richiesto ripetuti interventi: il paziente è stato sottoposto a drenaggio laparoscopico di un ascesso nello spazio subfrenico sinistro e coagulazione laser di ulcere gastriche da stress.
4 pazienti del gruppo con lesioni LMCA isolate sono stati sottoposti ad angioplastica e stent LMCA con buon effetto emodinamico.
Come risultato dell'approccio di cui sopra, abbiamo determinato la tattica per i pazienti con diversa localizzazione delle lesioni LMCA e natura della placca (Schema 1).
Schema 1. Selezione del tipo di trattamento chirurgico della malattia coronarica in base alla posizione e alla natura della lesione nel tronco dell'arteria sinistra.
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Nel gruppo di pazienti operati sono stati analizzati i fattori di rischio che influenzano in modo indipendente lo sviluppo di complicanze fatali. Questi fattori includevano: età del paziente (sotto i 65 anni e oltre i 65 anni); Malattie concomitanti (IRC, BPCO, ictus, aterosclerosi generalizzata);
AMI precedente; angina instabile prima dell'intervento chirurgico; tipo di flusso sanguigno coronarico; lesione coronarica totale in%;
indice cardiaco; EF ventricolare sinistra (più del 50%, 40-50%, meno del 40%).
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I fattori che hanno influenzato in modo indipendente l'incidenza della morte (con un coefficiente di 0,48-0,56) sono stati i seguenti: età superiore a 65 anni;
malattie concomitanti (il loro numero e grado di compensazione);
angina instabile; stenosi del tronco superiore al 75%; tipo sinistro di afflusso di sangue coronarico; lesione coronarica totale superiore al 60%;
diminuzione dell'indice cardiaco inferiore a 3,0 l/min; diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%. I dati ottenuti integrano l'elenco EuroSCORE dei fattori di rischio operativo.
4.5. Mortalità ospedaliera
Come risultato della tattica scelta, la mortalità ospedaliera è stata del 2,1%. 3 pazienti sono morti nel primo periodo postoperatorio. In due casi, la causa era una debolezza miocardica acuta, complicata da insufficienza multiorgano. Un paziente è morto durante l'APiS a causa dello sviluppo di aritmie potenzialmente letali. Le complicazioni del primo periodo postoperatorio che si sono sviluppate nei restanti pazienti non sono state fatali.
Conclusione.
La scelta della tattica per il trattamento chirurgico della malattia coronarica con lesioni del tronco dell’arteria sinistra dovrebbe essere basata su una valutazione completa delle condizioni del paziente. Ciò include fattori cardiaci e non cardiaci.
I fattori cardiaci includono: gravità della stenosi LMCA;
la presenza e la natura della diffusione delle lesioni aterosclerotiche in tutto il letto coronarico; localizzazione della lesione nel tronco dell'arteria sinistra; la natura della placca stessa; durata della storia di malattia coronarica;
I fattori non cardiaci includono: età del paziente; presenza, natura ed estensione della patologia concomitante.
La corretta scelta della tattica chirurgica, in funzione dei fattori sopra indicati, consente di ottenere risultati ottimali di rivascolarizzazione e ridurre al minimo il “trauma” del corpo derivante dalla circolazione artificiale.
RISULTATI A LUNGO TERMINE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO IN
GRUPPI DI STUDIO
I risultati a lungo termine e le manifestazioni cliniche della malattia sono stati studiati in 121 pazienti con malattia coronarica con lesioni del tronco dell'arteria sinistra, che rappresentavano il 78% del numero totale di pazienti dimessi, per un periodo fino a 60 mesi. Il gruppo dei pazienti operati è stato analizzato nel suo insieme, riflettendo così l'efficacia di un approccio differenziato nella scelta del metodo di trattamento chirurgico. Indipendentemente dal metodo scelto per la rivascolarizzazione miocardica, nessuno dei pazienti operati ha sviluppato infarti miocardici ricorrenti o ripetuti.Secondo la classificazione funzionale NYHA, è stato notato un miglioramento nel 97% dei pazienti (prima dell'intervento NYHA IV-III, dopo l'intervento NYHA II-I), il 3% dei pazienti ha mostrato un leggero miglioramento, che è stato associato alla progressione di concomitanti non- patologia cardiaca (Fig. 24).
3% 97% Fig. 24: Condizione dei pazienti con lesioni LMCA secondo la classificazione NYHA dopo il trattamento chirurgico.
In tutti i pazienti esaminati è stato eseguito un test da sforzo dopo l’intervento chirurgico. Dopo CABG, tutti i pazienti hanno mostrato un aumento della tolleranza all’esercizio; nel 3% dei pazienti, il test da sforzo è diventato negativo, mentre la tolleranza all’esercizio è cambiata leggermente da 65,0+5,0 W a 105,0+1,5 W (P0,001). Questi stessi pazienti erano caratterizzati da un leggero aumento della classe funzionale NYHA. Nel 97% dei pazienti si è verificato un aumento della tolleranza all’esercizio da 75,0+5,0 W a 125,0+1,5 W (P0,001). E in media tra i gruppi, la tolleranza all’esercizio è aumentata da 70,0+5,0 W a 115,0+1,5 W (P0,001) (Fig. 25).
– – –
70.0+5.0 Fig. 25: Cambiamento nella tolleranza all'esercizio dopo l'intervento chirurgico (W).
In 24 (92,3%) pazienti è stato notato un aumento della FE rispetto ai dati preoperatori; in 2 (7,7%) casi la FE totale del ventricolo sinistro non è cambiata, rispetto ai dati preoperatori, in pazienti con valori di FE inizialmente normali (rispettivamente 62% e 60%).
Lo studio dei cambiamenti nella FE complessiva del ventricolo sinistro in gruppi di pazienti, a seconda del suo valore iniziale, ha mostrato che i maggiori cambiamenti si osservano nei pazienti con FE inferiore al 45%, dove la FE aumenta durante il trattamento chirurgico da 44,3 + 1,7% a 50,0 + 1,6% (P0,001), mentre nel gruppo di pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra iniziale superiore al 50%, le variazioni rilevate non erano significative.
L’aumento della FE totale del ventricolo sinistro è stato significativamente influenzato dalla completezza della rivascolarizzazione miocardica durante il CABG. Nei pazienti con rivascolarizzazione miocardica completa ed efficace, la FE ventricolare sinistra è aumentata dopo l'intervento chirurgico da 42,0+3,7% a 62,4+2,3% (p0,001).
Nel periodo postoperatorio a lungo termine, si è verificato un leggero aumento dell'EF segmentale nei segmenti normocinetici da 54,7+2,7% a 57,4+3,2% (p0,05). In presenza di moderata ipocinesia, è stato notato un aumento significativo della FE segmentale del ventricolo sinistro da 46,2+2,1% a 59,4+4,8% (p0,01).
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Riso. 26. Sopravvivenza dopo il trattamento chirurgico della malattia coronarica con lesioni dell'LMCA In caso di ipocinesia grave, anche l'aumento dell'EF segmentale è stato significativo - da 32,4 + 2,1% a 48,6 + 3,8% (p0,001). In tre segmenti acinetici, in due casi si è verificato un aumento della contrattilità con una regressione all'ipocinesia, mentre nel restante non è stata osservata alcuna dinamica positiva rispetto ai dati preoperatori. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è stato del 94,2% (Fig. 26). Va notato che tutti i decessi sono stati causati da patologie non cardiache. La libertà da eventi ischemici (recidiva di angina) durante l'intero periodo di osservazione è stata dell'85,3% (Fig. 27). Tutti i pazienti con angina ricorrente a seguito di trombosi dello shunt (n=8), sulla base dei risultati della shuntografia, sono stati sottoposti a ricanalizzazione degli shunt e al loro stent.
100% 90% 80% 85,3 % 70%
– – –
Riso. 27. Libertà da eventi ischemici durante il periodo di osservazione dopo trattamento chirurgico di malattia coronarica con lesioni della LMCA.
Conclusione.
Il trattamento chirurgico porta a un miglioramento clinico significativo nella maggior parte dei pazienti con lesioni LMCA. Si osserva un miglioramento sia nella classe funzionale che nella soglia di tolleranza all'esercizio, mentre la stabilità dei risultati dipende dalla completezza ed efficienza della rivascolarizzazione miocardica. Il miglioramento della contrattilità del miocardio LV nei pazienti con lesioni dell'LMCA è dovuto ad una diminuzione del grado di disfunzione miocardica ischemica. La natura dei cambiamenti dipende dallo stato funzionale iniziale del miocardio, dall'adeguatezza e dalla completezza della rivascolarizzazione miocardica durante il CABG.
CONCLUSIONE Secondo le linee guida pratiche accettate, il trattamento chirurgico della stenosi LMCA è rappresentato da due metodi: angioplastica e stenting o CABG. La combinazione di questi metodi e l’analisi dei risultati non trovano sufficiente riscontro in letteratura. Esistono solo casi isolati di combinazioni di metodi di trattamento. I sostenitori dell’approccio “interventistico” utilizzano pazienti sempre più malati. Hanno introdotto il concetto di canna LKA protetta e non protetta. Questo parla solo di un atteggiamento “sportivo” nei confronti del problema. Trascurare la gravità del paziente e l’eccessiva fiducia in se stessi dei medici porta solo a un deterioramento dei risultati immediati e a lungo termine del trattamento chirurgico nella pratica clinica.
Ciò vale sia per i cardiologi interventisti che eseguono stent sia per i chirurghi che eseguono CABG.
Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi randomizzati volti ad un confronto completo dei metodi interventistici e chirurgici per il trattamento delle lesioni dell'arteria coronaria. La conclusione di questi studi può essere riassunta come segue.
Con i moderni sviluppi tecnologici, i risultati a lungo e a breve termine del trattamento dei pazienti con malattia coronarica multivasale - APiS e CABG - non sono distinguibili in modo affidabile. Tuttavia, la frequenza dei reinterventi dopo AP&S supera significativamente quella dopo CABG.
Lo sviluppo di indicazioni chiare per un particolare metodo di trattamento è il modo per ottenere i migliori risultati immediati e a lungo termine nel trattamento delle lesioni dell'arteria coronaria.
Gli stessi concetti si applicano direttamente ai pazienti con malattia coronarica multivasale e stenosi LMCA.
È stata trovata una correlazione tra il numero di infarti subiti, il grado di danno coronarico e il volume telediastolico. L’ultima scoperta solleva interrogativi sullo sviluppo di una condizione chiamata “cardiomiopatia ischemica”. A nostro avviso, un trattamento adeguato di tali lesioni coronariche ridurrà significativamente la lista di attesa per il trapianto di cuore.
La gravità della condizione iniziale tra i pazienti nel gruppo di età più avanzata era dovuta all'elevata FC secondo CCS/NYHA e alla patologia concomitante. Il ruolo principale è stato svolto dall'ipertensione arteriosa, dalle malattie croniche degli organi addominali e toracici, dall'aterosclerosi multifocale diffusa e diffusa. Inoltre, la stragrande maggioranza dei pazienti presentava contemporaneamente diverse malattie concomitanti.
Probabilmente tutto quanto sopra può spiegare l’elevata frequenza di utilizzo del supporto inotropo nel periodo postoperatorio e nel nostro studio clinico. È stato inoltre confermato che nel 50% delle nostre osservazioni i pazienti anziani dopo l'intervento chirurgico presentavano vari disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione.
La presenza di patologie concomitanti di organi e sistemi, il ripristino a lungo termine del tono muscolare nel primo periodo postoperatorio, un periodo di recupero relativamente lungo in generale, nonché una lenta riparazione dei tessuti erano caratteristiche dei pazienti anziani nelle nostre osservazioni. Ciò ha portato ad un aumento del tempo di ventilazione meccanica, del tempo trascorso dal paziente nell’unità di terapia intensiva e ad un aumento dei giorni di degenza postoperatori. Con il passare degli anni aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, che è associato sia all'invecchiamento generale dell'organismo, sia all'elevata frequenza di malattie concomitanti.
Con l’avanzare dell’età si verificano cambiamenti anatomici e fisiologici
– diminuzione della massa muscolare, diminuzione della capacità vitale dei polmoni (a causa della parziale perdita di elasticità del tessuto polmonare), diminuzione della funzionalità epatica e renale. Anche il rischio di complicanze peri e postoperatorie aumenta con l’età. Come è noto, la decisione di eseguire il trattamento chirurgico in ciascun caso specifico deve essere presa tenendo conto del rischio individuale, del beneficio e delle prospettive di miglioramento futuro della qualità della vita e della prognosi di ogni singolo paziente anziano. Tutto quanto sopra ci consente di considerare i pazienti del gruppo senile come la parte più grave dei pazienti con malattia coronarica. Le caratteristiche di questa fascia di età richiedono non solo un approccio più equilibrato alla scelta della tecnica chirurgica - intervento di bypass nel "volume minimo richiesto", che consente di ridurre il tempo di circolazione artificiale, che ha un effetto così dannoso sull'organismo che invecchia come un monitoraggio completo, ma, senza dubbio, più attento delle condizioni degli organi e dei sistemi, un supporto farmacologico tempestivo e adeguato, nonché il rispetto del principio di continuità per l'ulteriore riabilitazione dei pazienti in un ospedale terapeutico o in un sanatorio cardiologico.
Nel nostro studio, tutti i 155 pazienti sono stati divisi in gruppi a seconda della localizzazione della lesione nel tronco dell'arteria sinistra e del grado di restringimento.
Inoltre, i pazienti con ridotta contrattilità miocardica e i pazienti di età superiore a 65 anni sono stati divisi in gruppi separati.
Sulla base della localizzazione anatomica del restringimento (stenosi) del tronco dell'arteria sinistra, sono stati studiati metodi di trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche della malattia. Nel nostro arsenale c'erano due dei metodi più comuni di trattamento chirurgico nelle condizioni moderne: 1. Chirurgico - chirurgia a cielo aperto - innesto di bypass aortocoronarico e innesto di bypass mammarocoronarico 2. Angioplastica endovascolare a raggi X e stent dell'area (aree) interessata di l'arteria coronaria, utilizzando stent a rilascio di farmaco.
Nei pazienti del gruppo 1 (con stenosi ostiale del tronco LMCA), è stata osservata una predominanza significativa della stenosi meno pronunciata del tronco LMCA (fino al 75% del lume) - nell'84% dei pazienti. Inoltre, tutti i pazienti di questo gruppo presentavano lesioni aterosclerotiche multivasali del letto coronarico e nella maggior parte dei pazienti (77%), oltre alla stenosi dell'arteria coronaria principale sinistra, erano presenti stenosi di due e tre arterie coronarie ( rispettivamente 52% e 25%).
Considerando la questione delle tattiche di gestione del paziente e la scelta del trattamento chirurgico per la stenosi ostiale del tronco dell'arteria sinistra, siamo stati guidati dai seguenti argomenti:
3. La posizione ostiale del restringimento del tronco LMCA minaccia lo sviluppo di cambiamenti ischemici gravi e irreversibili nell'afflusso di sangue (ischemia, infarto, fibrillazione ventricolare) quando il catetere guida si inceppa nel tronco LMCA durante la procedura di angioplastica e stent - in tutti i pazienti di questo gruppo.
4. Presenza di forme complicate di IHD:
Aneurisma ventricolare sinistro (1 paziente); - insufficienza mitralica “ischemica” (6 pazienti).
3. Cambiamenti degenerativi della valvola aortica che richiedono un intervento (1 paziente).
4. Condizione instabile del paziente, che ha richiesto l'uso della contropulsazione con palloncino intra-aortico nel periodo preoperatorio (7 pazienti).
5. Lesione multivascolare (2 o più arterie) (52 pazienti).
6. Presenza di occlusione dell'arteria coronaria destra – 19 pazienti. Va notato che lesioni combinate del tronco LMCA e RCA si sono verificate in 37 pazienti e, come mostrato sopra, in 19 di essi, vale a dire in più della metà delle osservazioni la RCA era occlusa.
7. Presenza di una stenosi della biforcazione “scomoda” all'origine dell'arteria diagonale dal ramo interventricolare anteriore della LMCA (11 pazienti).
Nel gruppo 2 (stenosi della parte centrale del tronco LMCA), le stenosi emodinamicamente significative del tronco LMCA sono state presentate come segue: fino al 75% del lume - nel 58% dei pazienti, più del 75% - nel 42%.
La discussione sulla tattica e sul metodo dell'intervento chirurgico dei pazienti ha toccato i seguenti temi:
3. Fattibilità tecnica dell'esecuzione di procedure endovascolari:
fissazione di un catetere nel tronco LCA, presenza e grado di calcificazione dell'arteria coronaria, grado di sviluppo del flusso sanguigno coronarico collaterale.
4. Presenza di forme complicate di malattia coronarica: insufficienza mitralica (2 pazienti).
3. Condizione instabile del paziente, utilizzando contropulsazione con palloncino intra-aortico nel periodo preoperatorio (2 pazienti).
4. Lesione multivascolare (2 o più arterie) – 8 pazienti.
5. Presenza di occlusione RCA – 7 pazienti.
6. Presenza di stenosi “scomoda” – 1 paziente.
La presenza di una singola stenosi del tronco dell'LMCA nella sua parte centrale con flusso sanguigno preservato attraverso l'arteria coronaria destra ha consentito in 9 casi (35%) di eseguire la dilatazione con palloncino della stenosi del tronco dell'LMCA con successiva installazione di uno stent.
17 pazienti (65%) sono stati sottoposti a CABG nelle arterie interessate.
In un caso, a causa di una grave insufficienza mitralica, l'intervento è stato integrato con un intervento di chirurgia plastica della valvola mitrale con un anello di supporto.
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Sindrome del tronco cerebrale comprende tre livelli di danno: mesencefalico, pontino e bulbare, le cui caratteristiche anatomiche e fisiologiche determinano le manifestazioni cliniche del loro danno.
Mesencefalico o mesencefalo livello di danno al tronco encefalico caratterizzato da un disturbo delle reazioni pupillari, paralisi e paresi dei singoli muscoli dell'occhio, una violazione dei movimenti coniugati verso l'alto dei bulbi oculari, una violazione del tono muscolare e la comparsa di nistagmo convergente, rotatorio e verticale. In caso di trauma cranico non si osserva danno totale alle strutture mesencefaliche, perché tali lesioni sono incompatibili con la vita della vittima. Tipicamente si verificano danni parziali, tra i quali si distinguono le sindromi quadrigeminale, tegmentale, peduncolare e la sindrome alternante che coinvolge metà del tronco.
Sindrome quadrigeminale comprende disturbi dello sguardo verso l'alto, disturbi della convergenza, disturbi delle reazioni pupillari, varie forme di nistagmo (verticale, orizzontale, diagonale, convergente, rotatorio).
Sindrome tegmentale o tegmentale comprende disfunzione dei nervi oculomotori, disturbi della conduzione della sensibilità, del tono muscolare e disturbi della coordinazione. Con l'aumento del danno alle parti tegmentali del cervello, si sviluppano rigidità decerebrata, ipertermia e disturbi del ritmo respiratorio.
Sindrome peduncolare comprende disturbi del movimento degli arti controlaterali (dalla mono all'emiparesi).
Livello Pontino le lesioni catturano i nucleiV,VI,VII,VIII coppie di nervi cranici, ad es. un gruppo di nervi dell'angolo cerebellopontino, che determina la natura delle manifestazioni cliniche. Disturbi dell'udito, diminuzione della sensibilità nell'area del nervo trigemino, disfunzione dei nervi facciali e abducenti sono spesso combinati con sintomi cerebellari.
Livello bulbare caratterizzata da danno al midollo allungato con comparsa di disfagia, afonia, anartria con disturbi della deglutizione e dell'articolazione. Sono combinati con disturbi delle funzioni cardiache e respiratorie, diminuzione della pressione sanguigna e comparsa di contrazioni fascicolari e fibrillari dei muscoli della lingua. Il coinvolgimento dei conduttori del midollo allungato nel processo è caratterizzato dalla comparsa di insufficienza piramidale omolaterale, disturbi della sensibilità o dallo sviluppo di sindromi alternate.
È caratteristico che nel trauma cranico i sintomi del tronco possano essere non solo il risultato del danno traumatico primario a queste formazioni, ma anche essere una conseguenza del danno secondario a seguito di lussazioni ed ernia delle strutture del tronco.
Quando si descrive la semiotica del danno cerebrale nel trauma cranico, è particolarmente necessario notare l'unicità delle manifestazionisindrome della “disconnessione”.al DAP. Vengono rilevati più chiaramente durante la transizione dei pazienti dal coma allo stato transitorio o vegetativo. In assenza di segni di funzionamento della corteccia cerebrale, i meccanismi sottocorticali, del tronco encefalico e spinali sono chiaramente manifestati. Si riscontra una varietà di sindromi oculomotoria, pupillare, orale, bulbare, piramidale ed extrapiramidale. Appaiono spontaneamente o in risposta a qualsiasi irritazione con un'ampia varietà di reazioni e posture tonico-posizionali e difensive, sincinesi facciali.
Separatamente, è necessario soffermarsi sulle sindromi da ernia, che spesso si sviluppano in vittime con gravi lesioni cerebrali traumatiche. Esistono ernie transtentoriali, temporotentoriali, cerebellari-tentoriali, nonché ernie sotto il processo falciforme e ernie delle tonsille cerebellari.
Ernia tentoriale si verifica a causa di edema cerebrale diffuso o con massicci processi occupanti spazio centrali e bilaterali (ematomi, contusioni). In questo caso, il tronco encefalico si sposta caudalmente e si sviluppano sintomi caratterizzati da alterazione della coscienza, sviluppo della respirazione di tipo Cheyne-Stokes, costrizione delle pupille e scomparsa della loro reazione alla luce, comparsa di decorticazioni e persino postura decerebrata del paziente.
Ernia temporotentoriale si verifica a seguito dello spostamento laterale del cervello dovuto all'effetto massa nelle contusioni emisferiche, ematomi sopratentoriali unilaterali. In questo caso si verifica un'ernia erniata del giro dell'ippocampo nello spazio tra il bordo del tentorio e il tronco encefalico. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da progressiva depressione della coscienza, dilatazione della pupilla e disfunzione del nervo oculomotore del lato affetto, disfunzione del mesencefalo, comparsa di rigidità decerebrata e iperventilazione.
Ernia cerebellare-tentoriale si verifica quando aumenta la pressione nello spazio sottotentoriale (ematoma del cervelletto e della fossa cranica posteriore). Il tronco encefalico si sposta in direzione rostrale, il che è accompagnato da un disturbo acuto della coscienza e dallo sviluppo della sindrome quadrigeminale.
Ernia delle tonsille cerebellari si verifica anche con processi occupanti spazio nella fossa cranica posteriore, che porta all'abbassamento e all'ernia delle tonsille cerebellari nel forame magno con lo sviluppo della sindrome del midollo allungato e frequenti disturbi respiratori.
Ernia sotto il processo falciforme proprio come l'ernia temporotentoriale avviene durante i processi occupanti spazio laterali. Il giro cingolato sporge ernialmente sotto il processo della falce e il flusso sanguigno attraverso l'arteria cerebrale anteriore viene interrotto; l'occlusione del forame di Monroe può verificarsi con difficoltà nel deflusso del liquido cerebrospinale dal ventricolo laterale.
I segni di danno cerebrale descritti si applicano a tutte le fasce di età delle vittime, ma è anche ovvio che i bambini in questo contesto rappresentano un gruppo speciale di vittime e quanto più giovane è l’età del paziente, tanto maggiori sono le differenze. Nei bambini spesso non è possibile studiare le circostanze della lesione, la storia premorbosa, il grado e la durata della compromissione della coscienza, della parola, delle funzioni mentali e molto altro. La conservazione di alcuni riflessi patologici nei bambini è spesso solo una norma legata all'età, e la formazione di ritardo psicomotorio e sindrome asteno-vegetativa o vegetativo-viscerale pronunciata nel tardo periodo post-traumatico nei bambini è un fatto ben noto e richiede il proprio approccio speciale sia ai costrutti diagnostici che alle tattiche di trattamento nei bambini con trauma cranico.
Kolesnik Inna Iosifovna, medico di famiglia, Tallinn
Definizione sindrome coronarica acuta (OK) combina sintomi caratteristici di una forte esacerbazione forma stabile. Infatti OK non può essere definita una diagnosi, è solo un insieme di manifestazioni (sintomi), caratteristico sia del quadro di sviluppo che di quello instabile.
I medici usano il termine sindrome coronarica acuta per una valutazione approssimativa delle condizioni del paziente e per fornire un’assistenza adeguata anche prima della diagnosi definitiva.
Anatomia del sistema circolatorio del miocardio
Il sangue arricchito di ossigeno scorre verso miocardio(muscolo cardiaco) attraverso le arterie situate sotto forma di corona sulla sua superficie, e venoso, con un alto contenuto di anidride carbonica e prodotti metabolici, viene scaricato attraverso le vene. È proprio a causa della somiglianza con l'attributo reale che i vasi coronarici del cuore erano chiamati "coronarici" nella versione russa, e nella versione latina accettata in medicina - "coronaria" (da "corona" - corona). Il grande Leonardo da Vinci realizzò i primi schizzi anatomici di organi umani e inventò alcuni di questi nomi poetici.
Passiamo dai testi ai confronti utilitaristici, così che le cose complesse diventino più semplici e chiare. Quindi, qualsiasi muro arterie ha uno standard di struttura unico, simile al familiare tubo dell'acqua intrecciato. All'esterno c'è uno strato denso di tessuto connettivo, poi c'è la parte muscolare, è in grado di contrarsi e rilassarsi, creando un'onda di polso e favorendo il flusso sanguigno. Quindi - il guscio interno, il più sottile e perfettamente liscio intimo, O endotelio, migliora il flusso sanguigno riducendo l'attrito. È a questo che sono associati i problemi della maggior parte dei pazienti "cuore". Malattia coronarica, in senso anatomico, inizia con un danno al guscio interno arterie coronarie.
Per disturbi metabolici lipidi, al confine dello strato muscolare e intimo Il colesterolo può accumularsi e formare conglomerati - morbidi. L'endotelio sopra di loro si alza e si assottiglia, di conseguenza un sottile strato di cellule sfonda e forma un'elevazione all'interno dell'arteria.
Il flusso sanguigno dà turbolenza locale e rallenta, creando le condizioni per nuovi depositi e la precipitazione di sali di calcio insolubili - loro. Tali placche “cresciute”, con calcificazioni irregolari e dure, sono già molto pericolose: possono ulcerarsi, danneggiando lo strato muscolare delle arterie; Su di essi si depositano masse trombotiche che riducono il lume fino ad ostruirlo completamente. Infine - ischemia, angina, infarto, è in questa sequenza che si sviluppano gli eventi.
Ragioni per lo sviluppo dell'ACS
Meccanismi di sviluppo ( patogenesi) sono uguali per tutti ischemico, cioè associato a mancanza di ossigeno, malattie cardiache, inclusa la sindrome coronarica acuta. Ci sono solo due ragioni che interrompono il normale movimento del sangue attraverso le arterie: cambiamento del tono arterioso E riduzione del loro lume.
1. Spasmo della parete vascolare possono verificarsi a causa di un aumento delle emissioni adrenalina, ad esempio in una situazione stressante. L'espressione "il cuore sprofondava nel petto" descrive accuratamente lo stato di una persona con un attacco ischemico a breve termine. La mancanza di ossigeno a breve termine è facile compensato: La frequenza cardiaca (FC) aumenta, il flusso sanguigno aumenta, il flusso di ossigeno aumenta, il benessere e l'umore migliorano ancora.
Le persone appassionate di sport estremi e attività ricreative ricevono costantemente brevi "attacchi" di adrenalina al cuore e sensazioni piacevoli associate: eccitazione gioiosa, afflusso di energia. Un vantaggio fisiologico di qualsiasi carico, anche piccolo, è una diminuzione della sensibilità dei vasi coronarici allo spasmo e quindi prevenzione dell’ischemia.
Se la situazione stressante è stata prolungata (il tempo varia a seconda dell’“allenamento” del cuore), allora fase di scompenso. Le cellule muscolari consumano le riserve energetiche di emergenza, il cuore inizia a battere più lentamente e più debole, l'anidride carbonica si accumula e riduce il tono delle arterie e il flusso sanguigno nelle arterie coronarie rallenta. Di conseguenza, il metabolismo nel muscolo cardiaco viene interrotto, una parte di esso potrebbe morire ( necrosi). Vengono chiamati focolai di necrosi della parete muscolare del cuore infarto miocardico.
2. Riduzione del lume delle arterie coronarie è associato a disturbi dello stato normale della loro membrana interna o al blocco del flusso sanguigno da parte di un trombo (coagulo di sangue, placca aterosclerotica). La frequenza del problema dipende da fattori di rischio, con un'esposizione prolungata che porta a disordini metabolici e alla formazione.
Di base esterno fattori:
- Fumo – intossicazione generale, distruzione delle cellule dello strato interno delle arterie, aumento del rischio di coaguli di sangue;
- Dieta squilibrata - ; apporto di proteine inadeguato al fabbisogno dell’organismo; cambiare l'equilibrio di vitamine e microelementi; squilibrio metabolico;
- Bassa attività fisica: un cuore "non allenato", una diminuzione della forza delle contrazioni cardiache, un deterioramento dell'apporto di ossigeno ai tessuti e l'accumulo di anidride carbonica in essi;
- Stress – livelli di adrenalina costantemente aumentati, spasmo arterioso prolungato.
D'accordo, il nome "esterno" non è una coincidenza; il loro livello può essere abbassato o aumentato dalla persona stessa, semplicemente cambiando il suo stile di vita, le sue abitudini e l'atteggiamento emotivo nei confronti di ciò che sta accadendo.
Nel tempo, l'effetto quantitativo dei rischi si accumula e si trasforma in cambiamenti qualitativi - malattie già classificate come fattori di rischio interni insufficienza coronarica acuta:
- Eredità– Anche le caratteristiche strutturali dei vasi sanguigni e i processi metabolici vengono trasmessi dai genitori, ma come fattori di rischio relativi. Cioè, possono essere aggravati o ridotti significativamente evitando fattori esterni.
- CON aumento persistente dei lipidi nel sangue e– depositi nelle arterie sotto forma di placche aterosclerotiche con restringimento del lume, ischemia miocardica.
- DI grassezza– aumento della lunghezza totale dei vasi sanguigni, aumento del carico sul cuore, ispessimento della parete muscolare ().
- – valori pressori costantemente elevati, alterazioni delle pareti delle arterie (sclerosazione) con diminuzione della loro elasticità, manifestazioni congestizie – edema
- – aumenta la viscosità del sangue e si forma il rischio di coaguli; i cambiamenti nelle arteriole (i vasi arteriosi più piccoli) portano all’ischemia degli organi, compreso il miocardio.
Combinazione Diversi fattori aumentano la probabilità che si formino coaguli di sangue che blocchino completamente le arterie del cuore. La conseguenza degli sviluppi in questo scenario sarà morte coronarica improvvisa , il secondo esito più comune (dopo l'infarto miocardico) della sindrome coronarica acuta.
Forme cliniche di ACS e grado di rischio per il paziente
Esistono due forme principali di ACS:
- Angina instabile– dolore al petto, caratteristico di un infarto, comparso per la prima volta o ripetutamente, subito dopo uno stress fisico o emotivo, oppure in una posizione calma.
- Infarto miocardico– necrosi (necrosi) della parete muscolare del cuore. A seconda dell'area della lesione, si distinguono tra piccoli focali () ed estesi, in base alla localizzazione - secondo i nomi accettati delle pareti del cuore - setto diaframmatico e interventricolare anteriore, laterale, posteriore. Le principali complicazioni potenzialmente letali sono fatali e.
Classificazione importante sia per valutare la gravità della patologia che per analizzare il livello di rischio di morte coronarica improvvisa (che si verifica non oltre le 6 ore dall'esordio dell'attacco).
Alto rischio
presenza di almeno uno dei seguenti segni:
- Un attacco di angina per più di 20 minuti e fino ad oggi;
- Edema polmonare (difficoltà di respirazione, respiro gorgogliante, espettorato schiumoso rosato, posizione seduta forzata);
- All'ECG: diminuzione o elevazione del segmento ST più di 1 mm sopra l'isolina;
- Angina pectoris con diminuzione della pressione nelle arterie;
- Laboratorio: variazione del livello dei marcatori di necrosi miocardica.
Rischio medio
Discrepanza con elementi ad alto rischio o presenza di uno dei segni menzionati:
- Un attacco di angina della durata inferiore a 20 minuti, che si è interrotto durante l'assunzione di nitroglicerina;
- Angina a riposo da meno di 20 minuti, che si è interrotta dopo l'assunzione di nitroglicerina;
- Attacchi notturni di dolore toracico;
- Angina grave comparsa per la prima volta negli ultimi 14 giorni;
- Età superiore a 65 anni;
- Sull'ECG: cambiamenti dinamici dell'onda T verso la normalità, onde Q superiori a 3 mm, diminuzione del segmento ST a riposo (in diverse derivazioni).
A basso rischio
in caso di discrepanza con i criteri di rischio alto e medio:
- Attacchi più frequenti e gravi del solito;
- Livello inferiore di stress fisico che provoca un attacco;
- L'angina è apparsa per la prima volta, da 14 giorni a 2 mesi;
- Sull'ECG: curva normale in accordo con l'età, oppure nessun nuovo cambiamento rispetto ai dati ottenuti in precedenza.
Come si manifesta la sindrome coronarica acuta?
Di base sintomi insufficienza coronarica acuta sono pochi e caratteristica per ciascuna forma di ACS.
- Il primo e più importante segno è il dolore forte e costante dietro lo sterno, di natura schiacciante, bruciante o schiacciante. La durata di un attacco può variare da mezz'ora a diverse ore, ma ci sono casi in cui i pazienti hanno sopportato un dolore che è durato più di un giorno. Molte persone lamentano l'irradiazione (conduzione degli impulsi del dolore lungo le terminazioni nervose locali) alla parte superiore sinistra del corpo: scapola, braccio e mano (area del mignolo), collo e mascella inferiore. Con infarto miocardico localizzato nella parete diaframmatica posteriore del cuore, le sensazioni dolorose possono essere concentrate solo nella regione dell'angolo costale, alla giunzione delle costole con lo sterno.
- Il dolore inizia immediatamente dopo l'attività fisica o sullo sfondo di un completo riposo - di notte o al mattino presto, quando la persona è ancora a letto.
- La reazione del sistema nervoso allo stress estremo: uno stato eccitato ed estremamente irrequieto. Caratteristico è un sentimento che si intensifica solo rispetto all'inizio dell'attacco. L'autocontrollo è minimo, la coscienza è confusa.
- La pelle è pallida, sulla fronte appare sudore freddo. Il paziente avverte una costante mancanza d'aria, cerca di assumere una posizione più comoda per l'inalazione (ortopnea), chiede un cuscino più alto o cerca di sedersi.
Quale trattamento può aiutare prima che arrivi il medico?
Ulteriori tattiche di trattamento sono determinate dal medico; dipende dalla diagnosi finale fatta sulla base dei dati dell'elettrocardiogramma e degli esami del sangue biochimici. I pazienti con insufficienza coronarica acuta devono ricoverato in ospedale.
Test diagnostici per l'ACS
Elettrocardiogramma e suoi valori nelle varie forme di SCA
Angiografia coronarica (coronografia)
Introduzione nelle arterie di un mezzo di contrasto radiografico, che consente di visualizzare lo schema coronarico e valutare il grado di occlusione vasi (sovrapposti). Il metodo ha un posto di primo piano nella diagnosi delle lesioni cardiache ischemiche. Il rischio di complicanze della procedura non è superiore all'1%, non esistono controindicazioni assolute, relative: insufficienza renale acuta, condizioni di shock.
Svantaggi: esposizione fino a 6,5 mSv
Attualmente risponde alle domande: A. Olesya Valerievna, Ph.D., insegnante presso l'università di medicina
Le malattie cardiovascolari, in particolare la malattia coronarica (CHD), sono la principale causa di morte nella Federazione Russa. Nel 2007, 1,2 milioni di persone sono morte per malattie del sistema circolatorio.
Attualmente esistono metodi di trattamento altamente efficaci che possono non solo ridurre la mortalità dovuta a infarto miocardico, ma anche ridurre la probabilità di sviluppare insufficienza cardiaca, aritmie cardiache e altre complicazioni che portano alla disabilità.
L'efficacia del trattamento dipende dalla diagnosi tempestiva dell'infarto miocardico. Questo articolo presenta criteri moderni per la diagnosi elettrocardiografica delle forme acute di malattia coronarica. Possono essere utilizzati dai medici di emergenza i cui compiti includono fornire terapia intensiva ai pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) e garantire il loro trasporto in ospedale.
Dinamica dei segni elettrocardiografici di ACS
Lo sviluppo dell'ischemia miocardica nell'ACS si manifesta principalmente Cambiamento dell'onda T. Con l'occlusione completa delle arterie coronarie, si forma un'onda T alta e ampia, in media 30 minuti dopo lo sviluppo delle manifestazioni cliniche dell'ACS.
Quando si analizza l'ECG di un paziente con SCA, è importante tenere in considerazione non solo la dimensione e la presenza dell'inversione dell'onda T, ma anche la sua forma. Varianti delle variazioni dell'onda T nelle prime ore di infarto miocardico penetrante sono presentate in Fig. 1.
Riso. 1. Varianti di alterazioni dell'onda T come segno di ischemia miocardica prolungata, caratteristiche della fase più acuta dell'AMI: A - l'onda T in V4 è molto alta e ampia, superando in dimensioni il complesso QRS; B - derivazione V3 - depressione del segmento ST nel punto j e un'onda T ampia e alta; C - T ampia e alta, molto più grande del complesso QRS; D - onda T molto alta e appuntita, con la forma di quella osservata nell'iperkaliemia (questa opzione è meno comune) Nell'IMA con sopraslivellamento del tratto ST, l'onda T diventa negativa in media 72 ore dall'esordio della malattia, ma non più profonda di 3-5 mm. Successivamente, di norma, dopo un mese la forma dell'onda T ritorna normale; se ciò avviene prima, allora è necessario escludere un IMA ripetuto con “pseudonormalizzazione” dell'onda T.
Con l'occlusione incompleta dell'arteria coronaria si verifica l'inversione dell'onda T che diventa negativa in quelle derivazioni dove dovrebbe essere (o era, rispetto al precedente ECG) positiva. Di seguito sono presentati criteri più dettagliati per i cambiamenti nell'onda T sullo sfondo dell'ischemia senza sopraslivellamento del segmento ST.
- l'onda T dovrebbe essere positiva nelle derivazioni I, II, V3-6;
- l'onda T dovrebbe essere negativa nella derivazione aVR;
- l'onda T può essere negativa in III, aVL, aVF, V1, meno spesso in V1, e con disposizione verticale dell'asse elettrico del cuore nei giovani e nella derivazione II;
- con una variante giovanile persistente dell'ECG, l'onda T può essere negativa in V1, V2 e V
- la profondità dell'onda T negativa supera 1 mm;
- L'inversione dell'onda T viene registrata in almeno due derivazioni adiacenti;
- una profondità dell'onda T nelle derivazioni V2–4 superiore a 5 mm, combinata con un aumento dell'intervallo Q-T corretto a 0,425 s o più in presenza di un'onda R, può essere il risultato di riperfusione spontanea e svilupparsi come risultato di ST- elevazione ACS.
Formazione Onda Q patologica può iniziare 1 ora dopo lo sviluppo dell'occlusione dei vasi coronarici e terminare 8-12 ore dopo lo sviluppo dei sintomi dell'ACS. Di seguito sono riportate le caratteristiche dell'onda Q patologica a seconda della derivazione in cui viene registrato l'ECG:
- nella derivazione V2 qualsiasi onda Q è considerata patologica;
- nella derivazione V3, quasi tutte le onde Q indicano la presenza di disturbi;
- nella derivazione V4, un'onda Q più profonda di 1 mm o più larga di 0,02 sec, o più profonda (più ampia) di un'onda Q nella derivazione V5 non viene normalmente registrata;
- nella derivazione III, l'onda Q non deve superare 0,04 s di larghezza ed essere superiore al 25% della dimensione dell'onda R;
- in altre derivazioni, l'onda Q normalmente non dovrebbe essere più ampia di 0,03 s;
- fanno eccezione le derivazioni III, aVR e V1, dove normalmente è possibile registrare onde Q ampie e profonde non patologiche, nonché la derivazione aVL, dove l'onda Q può essere più ampia di 0,04 s o più profonda del 50% dell'onda R in presenza di un'onda P positiva in questa derivazione.
Elevazione del segmento ST con occlusione completa dell'arteria coronaria, si sviluppa rapidamente e si stabilizza entro 12 ore dalla comparsa dei sintomi.
Quando si analizza un ECG, si valuta l'entità dell'elevazione del segmento ST, è importante tenere conto non solo del grado della sua elevazione, ma anche della forma della sua elevazione. Nella fig. La Figura 2 mostra la dinamica caratteristica dei cambiamenti nel segmento ST durante lo sviluppo di infarto miocardico penetrante.
Riso. 2. Dinamica dei cambiamenti nella ripolarizzazione sullo sfondo dell'ACS con elevazione del segmento ST. Il segmento ST inizialmente normale alle 07:13 ha una forma concava, alle 07:26 si è raddrizzato (una linea retta dal punto j all'apice di T), poi ha acquisito una forma convessa, e alle 07:56 l'elevazione della ST segmento aumentato, tipico del segmento ST dell'AMI elevato Pertanto, se il segmento ST diventa convesso e il suo innalzamento non ha ancora raggiunto un livello critico, questi cambiamenti dovrebbero essere considerati come un danno subepicardico, che dovrebbe essere trattato con terapia trombolitica di riperfusione.
Tuttavia, i cambiamenti nella ripolarizzazione non sempre iniziano con un cambiamento nella forma del segmento ST. In alcuni casi, questo segmento rimane concavo e si forma in elevazione sullo sfondo dell'ischemia in corso. Questa variante del sopraslivellamento del segmento ST è diagnosticamente più favorevole, poiché l'area del danno miocardico in questo caso è significativamente più piccola rispetto alla forma convessa del tratto ST.
Occasionalmente, la forma del segmento ST rimane concava e il suo rialzo è così lieve che i segni di un attacco cardiaco potrebbero non essere notati; in questo caso, l'analisi della forma dell'onda T aiuta.
Nell'interpretazione è necessario tenere conto della presenza di un'onda T “ischemica”, caratteristica della fase acuta dell'IMA, dei cambiamenti reciproci sotto forma di depressione del tratto ST, della dinamica dell'ECG (confronto con quella iniziale e durante osservazione), la forma (convessità) del segmento ST, nonché la presenza di un'onda patologica Q.
Criteri per valutare il sopraslivellamento del tratto ST nell'ACS
- Il grado di elevazione del segmento ST viene valutato dalla posizione del punto j (il luogo in cui il complesso QRS passa al segmento ST) rispetto al livello superiore dell'intervallo P - R. In questo caso, i cambiamenti devono essere registrati almeno due derivazioni consecutive.
- Per gli uomini di età superiore ai 40 anni, un sopraslivellamento del segmento ST di 2 mm o più nelle derivazioni precordiali V2–3 e di 1 mm o più nelle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 e V4–6 è considerato patologico.
- Per gli uomini di età inferiore a 40 anni, è considerato patologico un sopraslivellamento del segmento ST superiore a 2,5 mm nelle derivazioni V2-3 e 1 mm o più nelle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 e V4-6.
- Nelle donne, è considerato patologico un sopraslivellamento del tratto ST superiore a 1,5 mm nelle derivazioni V2-3 e 1 mm nelle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 e V4-6.
- A basso voltaggio, un elevazione del segmento ST meno pronunciata (0,5 mm o più) può essere considerata significativa dal punto di vista diagnostico.
- Nelle derivazioni aggiuntive V7-9, un aumento di 0,5 mm è diagnosticamente significativo.
- Nelle derivazioni aggiuntive V3-4, un aumento di R di 0,5 mm è considerato patologico.
- Il sopraslivellamento del tratto ST può essere transitorio, la trombolisi spontanea si verifica nel 20% dei casi.
- L'infarto miocardico laterale dovuto alla completa occlusione dell'arteria circonflessa sinistra o del ramo diagonale dell'arteria coronaria interventricolare anteriore può portare allo sviluppo di IMA penetrante senza segni di sopraslivellamento del tratto ST o con un leggerissimo sopraslivellamento del tratto ST solo nella derivazione aVL. I potenziali della parete laterale si riflettono scarsamente nelle registrazioni ECG standard.
- Il grado di depressione viene valutato al punto j e correlato con il livello inferiore dell'intervallo P - R.
- La depressione è patologica solo se si registra in almeno due derivazioni consecutive.
- La depressione del segmento ST non può essere un segno di infarto subendocardico se è reciproca.
- La depressione del segmento ST che raggiunge 0,5 mm o più, registrata nelle derivazioni V2–3 e (o) 1 mm o più nelle derivazioni I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1 e V4–6, è considerata un segno subendocardico acuto infarto (danno) del miocardio.
- La comparsa di una depressione profonda 0,5 mm, pur non essendo un segno di infarto subendocardico, indica un aumento del rischio del suo sviluppo. Se persiste nonostante l'uso dell'intero arsenale di terapie adeguate, è consigliabile eseguire l'anoplastica coronarica entro 48 ore.
- Una depressione del segmento ST superiore a 2 mm, registrata in tre o più derivazioni, indica una prognosi sfavorevole. Se la coronarioplastica non viene eseguita, il rischio di morte è del 35% entro il mese successivo e del 47% entro 4 anni.
- La depressione del segmento ST in otto o più derivazioni combinata con l'elevazione delle derivazioni aVR/V1 è un segno di danno al tronco principale dell'arteria coronaria sinistra o di danno a diverse arterie coronarie di grandi dimensioni se raggiunge 1 mm.
Si deve tenere conto del fatto che i criteri per i cambiamenti ischemici sull'ECG non vengono utilizzati per rilevare l'infarto del miocardio se il paziente presenta disturbi della conduzione intraventricolare con cambiamenti pronunciati nella ripolarizzazione, sindrome di Wolff-Parkinson-White, ritmo di sostituzione ventricolare, nonché un pacemaker artificiale che stimola i ventricoli. In questi casi si verificano disturbi iniziali della ripolarizzazione e cambiamenti nel complesso ventricolare.
Segni di ipertrofia ventricolare, embolia polmonare e disturbi elettrolitici rendono difficile la diagnosi di SCA. In questi casi, è necessario prendere in considerazione innanzitutto le manifestazioni cliniche della malattia.
La determinazione dei marcatori di necrosi miocardica (troponina o frazione CPK MB) e l'ecocardiografia eseguita in ospedale durante l'osservazione aiuteranno a verificare la diagnosi.
In alcuni casi, il sopraslivellamento del tratto ST viene rilevato in pazienti senza sindrome coronarica acuta; Pertanto, negli uomini giovani, il sopraslivellamento del segmento ST può raggiungere i 3 mm nelle derivazioni precordiali destre. Inoltre, con la sindrome da ripolarizzazione precoce, viene registrato l'elevazione del segmento ST, che ha una forma concava ed è massimamente pronunciata nella derivazione V4; esempi di tali cambiamenti sono presentati in Fig. 3.
Riso. 3. Le varianti del sopraslivellamento del segmento ST sono normali: a- tipiche dei maschi, più spesso registrate nei giovani; b-sindrome da ripolarizzazione precoce; c- cambiamenti non specifici nella ripolarizzazione, manifestati dall'elevazione concava del segmento ST, inversione dell'onda T, una caratteristica è un breve intervallo Q-T Caratteristiche dei cambiamenti sull'ECG a seconda della posizione dell'IM
Quando si analizza l'ECG, è importante tenere conto delle caratteristiche dei cambiamenti caratteristici di varie varianti di localizzazione del danno ischemico.
L'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST può presentarsi con depressione reciproca in alcune derivazioni. In alcuni casi, quando si registra un ECG in 12 derivazioni standard, i cambiamenti reciproci sono espressi più chiaramente dei segni diretti di danno miocardico. A volte, in base alla presenza di depressione reciproca, per identificare i segni diretti di infarto miocardico, è necessario rimuovere ulteriori derivazioni per diagnosticare una SCA con sopraslivellamento del tratto ST.
Molto dipende dal tipo di occlusione delle arterie coronarie (la posizione anatomica delle arterie coronarie è mostrata in figura).
Per occlusione persistente tronco principale dell'arteria coronaria sinistra Di regola, lo shock cardiogeno si sviluppa con esito fatale. Un ECG rivela segni di un esteso infarto anterosettale che coinvolge la parete laterale.
In caso di occlusione subtotale del tronco principale dell'arteria coronaria sinistra, l'ECG rivela un sottoslivellamento del segmento ST superiore a 1 mm in 8 o più derivazioni in combinazione con un sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni aVR e (o) V1.
Se occlusione arteria interventricolare anteriore si è verificato distalmente rispetto all'origine del ramo diagonale, quindi si sviluppa un infarto miocardico anteriore, che si manifesta con la formazione di cambiamenti infartuati nelle derivazioni V2-4; con tale localizzazione dell'AMI, i cambiamenti reciproci di solito non vengono rilevati.
La compromissione del flusso sanguigno lungo l'arteria coronaria interventricolare anteriore (AIVCA) prossimale all'origine del ramo diagonale porta allo sviluppo di AMI anterolaterale. La presenza di segni di AMI anteriore è combinata con l'elevazione del tratto ST nella derivazione aVL; un aumento di 0,5 mm è un segno altamente sensibile di AMI e 1 mm è un segno altamente specifico di occlusione prossimale dell'LCA. Con questo tipo di occlusione si registrano cambiamenti reciproci nella derivazione III.
In completa assenza di flusso sanguigno nella LVCA (occlusione prossimale all'origine del ramo settale), i cambiamenti compaiono non solo in V2–4, ma anche nelle derivazioni aVR, aVL e V1.
Il sopraslivellamento del segmento ST in V1 non è un segno specifico di IMA e si riscontra spesso normalmente, tuttavia, un sopraslivellamento del segmento ST superiore a 2,5 mm è un criterio affidabile per il danno al setto e (o) alle sezioni basali anteriori, stabilito confrontando i dati ecocardiografici con dati elettrocardiografici.
I cambiamenti reciproci sotto forma di depressione del segmento ST sono registrati nelle derivazioni II, III, aVF e V5. Il sopraslivellamento del tratto ST in aVR, l'eccesso dell'ampiezza del sottoslivellamento reciproco del tratto ST nella derivazione III rispetto al sopraslivellamento del segmento ST in aVL, il sottoslivellamento ST in V5, così come il blocco di branca destra sono considerati predittori di occlusione della LAD prossimale all'origine del setto ramo.
Con occlusione ramo laterale dell’arteria coronaria circonflessa sinistra O ramo diagonale di PMZHKA, si sviluppa un infarto della parete laterale. Tale infarto in circa il 36% dei casi si manifesta con un sopraslivellamento del tratto ST nell'aVL della derivazione, solitamente non superiore a 1 mm. Solo nel 5% dei casi il sopraslivellamento del tratto ST raggiunge i 2 mm. In 1/3 dei pazienti con IMA laterale non si notano cambiamenti nell'ECG, in 2/3 dei casi si osserva un innalzamento o un abbassamento del segmento ST.
Il segno più affidabile dell'IM con sopraslivellamento del tratto ST sono i cambiamenti reciproci sotto forma di depressione del segmento ST nelle derivazioni II, III e aVF. Con l'occlusione della LCA o della RCA, l'infarto laterale si manifesta molto più spesso con l'elevazione del tratto ST - nel 70-92% dei casi. Con l'occlusione della LVCA, l'infarto della parete laterale è spesso combinato con l'IMA posteriore.
In circa il 3,3-8,5% dei casi, l'infarto miocardico, confermato dai risultati delle analisi biochimiche (MB-CK e test della troponina), ha una localizzazione posteriore. Poiché i cambiamenti nella forma del sopraslivellamento del segmento ST non vengono rilevati su un ECG registrato in 12 derivazioni standard, l'AMI isolato della parete posteriore può rimanere non diagnosticato.
L'AMI della parete posteriore può essere rilevato da cambiamenti reciproci nelle derivazioni toraciche destre. I cambiamenti si manifesteranno con la depressione del segmento ST nelle derivazioni V1-4 (a volte solo in V2-4, se inizialmente vi era un leggero innalzamento entro l'intervallo normale nella derivazione V1, e talvolta solo in V1).
Inoltre, nelle derivazioni toraciche destre si registra spesso un'onda R reciproca elevata, come conseguenza della formazione dell'onda Q nelle derivazioni che caratterizzano i potenziali della parete posteriore. In alcuni casi, non è facile identificare la depressione reciproca nelle derivazioni precordiali destre, poiché molti pazienti inizialmente presentano un leggero sopraslivellamento del tratto ST in V2-3 e la depressione reciproca sarà meno distinta, quindi è importante valutare l'ECG nel tempo.
Per confermare l'AMI posteriore, è necessario eseguire un ECG nelle derivazioni aggiuntive V7-9 (quinto spazio intercostale, linea ascellare posteriore - V7, linea verticale dall'angolo della scapola sinistra - V8, linea paravertebrale sinistra - V9). L'analisi di routine delle derivazioni aggiuntive in tutti i pazienti con dolore toracico non viene utilizzata, poiché la presenza di alterazioni reciproche nelle derivazioni precordiali destre è un segno abbastanza sensibile di IMA posteriore.
L'afflusso di sangue alla parete inferiore del ventricolo sinistro è assicurato nell'80% dei casi arteria coronaria destra(RCA), nel 20% - dal ramo circonflesso (OB) della LCA.
L’occlusione della RCA è la causa più comune di infarto del miocardio inferiore. Con l'occlusione prossimale della RCA, al di sopra dell'origine del ramo ventricolare destro, lo sviluppo di un infarto inferiore si combina con la formazione di un infarto ventricolare destro.
All'ECG, l'infarto della parete inferiore si manifesta con la formazione di un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni II, III e aVF ed è quasi sempre accompagnato dalla presenza di depressione reciproca nella derivazione aVL.
Se la causa dello sviluppo dell'infarto inferiore è l'occlusione ramo busta della LCA, quindi l'ECG mostra segni di danno non solo alla parte inferiore, ma anche a quella posteriore, nonché alle pareti laterali del ventricolo sinistro.
Poiché con una combinazione di infarto inferiore e laterale, la depressione reciproca in aVL, che è una conseguenza dell'infarto inferiore, viene livellata dal sopraslivellamento del segmento ST, che è un segno di infarto laterale, non si registrano cambiamenti nella derivazione aVL. Tuttavia, nelle derivazioni V5-6, dovrebbe essere rilevato un sopraslivellamento del segmento ST, come segno di infarto miocardico laterale. Se non vi è un sottoslivellamento reciproco del tratto ST in aVL e non vi sono segni di infarto laterale in V5-6, allora il sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni II, III e aVF può essere considerato pseudoinfarto.
L'occlusione prossimale dell'RCA porta allo sviluppo dell'AMI del ventricolo destro (RV) sullo sfondo dell'AMI inferiore. Clinicamente, un tale attacco cardiaco si manifesta con lo sviluppo di ipotensione, deterioramento della salute derivante dall'uso di nitrati e miglioramento della salute sullo sfondo della somministrazione endovenosa di soluzioni. La prognosi a breve termine è caratterizzata da un'elevata probabilità di sviluppare complicanze con esiti fatali.
Sull'ECG, l'AMI del ventricolo destro si manifesta con un sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni V1-3 e simula un infarto miocardico anterosettale. Una caratteristica dell'infarto del ventricolo destro è la gravità del sopraslivellamento del segmento ST in V1-2, in contrasto con l'AMI del setto anteriore, in cui si osserva il massimo sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni V2-3.
Per verificare l'infarto del ventricolo destro, è necessario rimuovere ulteriori derivazioni toraciche destre: V4R (l'elettrodo per la registrazione delle derivazioni toraciche deve essere posizionato nel punto situato nel quinto spazio intercostale lungo la linea emiclaveare a destra) e V3R (registrato su l'area situata tra le posizioni degli elettrodi per la registrazione delle derivazioni V1 e V4R).
Un sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni V3-4R di 0,5 mm o più è considerato diagnosticamente significativo. Un ECG nelle derivazioni aggiuntive V3–4R deve essere eseguito nei casi in cui sull'ECG vengono registrati cambiamenti caratteristici di un infarto miocardico inferiore.
Se combinato con una grave ipertrofia ventricolare destra, l'elevazione del tratto ST nelle derivazioni precordiali può essere significativa e assomigliare a un infarto anteriore, anche in presenza di elevazione delle derivazioni II, III e aVF.
In conclusione, è importante notare che in generale, la sensibilità della diagnosi ECG di infarto miocardico, secondo cardiologi stranieri e specialisti in medicina d'urgenza, è solo del 56%, quindi il 44% dei pazienti con infarto acuto non presenta segni elettrocardiografici dell'infarto miocardico. malattia.
A questo proposito, in presenza di sintomi caratteristici della sindrome coronarica acuta, sono indicati il ricovero e l'osservazione in ospedale; la diagnosi verrà stabilita sulla base di altri metodi di esame.
Allo stesso tempo, l'ECG è il metodo che ci consente di determinare la presenza di indicazioni per la terapia trombolitica. Secondo le raccomandazioni della Società scientifica panrussa di cardiologia, in caso di occlusione completa dell'arteria coronaria, è consigliabile eseguire la trombolisi per ripristinare l'afflusso di sangue al miocardio.
A questo proposito, se all'ECG viene rilevato un sopraslivellamento del segmento ST in un paziente con segni clinici di sindrome coronarica acuta, è indicato il ricovero d'urgenza nell'ospedale in cui è possibile la terapia trombolitica. Negli altri casi, il ricovero con diagnosi di “SCA senza sopraslivellamento del tratto ST” è raccomandato in qualsiasi ospedale dotato di unità di terapia intensiva.
O. Yu. Kuznetsova, T. A. Dubikaitis
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