Lezione di patologia della visione binoculare del sistema oculomotore, Dipartimento di Oculare. Lezione sulla patologia della visione binoculare del sistema oculomotore Dipartimento di Oftalmologia Cos'è il glaucoma
Strabismo concomitante
Strabismo paralitico
Apparato oculomotore fornisce la rotazione degli occhi, la fissazione dello sguardo (una certa posizione dei bulbi oculari) e la convergenza, grazie alle quali crea anche le condizioni per la visione binoculare (vedi. Capitolo 3 “Funzioni visive”).
L'ampiezza dei movimenti oculari viene valutata nel modo seguente: il paziente osserva con entrambi gli occhi il movimento di un oggetto nei meridiani diretto e obliquo. Il movimento degli occhi verso il muscolo paralizzato sarà limitato.
La capacità di convergenza è caratterizzata dalla capacità del paziente di fissare lo sguardo su un oggetto che si avvicina al ponte del naso (normalmente il punto di convergenza più vicino si trova ad una distanza di 5 cm).
Il tono dei muscoli extraoculari è equilibrato; quando si osservano oggetti distanti, gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli tra loro.
L'ortoforia è un tono assolutamente equilibrato di tutti i muscoli oculomotori (osservato nel 20-30% delle persone).
L’eteroforia è uno squilibrio nel tono dei muscoli extraoculari. Viene fatta una distinzione tra eteroforia minore (che non interferisce con la visione binoculare, ma causa strabismo nascosto) ed eteroforia grave (che compromette la visione binoculare e porta a uno strabismo evidente).
Le patologie del sistema oculomotore comprendono posizione errata degli occhi (strabismo), limitazione o assenza di movimento oculare in una direzione o nell'altra (paresi o paralisi dei muscoli extraoculari), ridotta convergenza e divergenza, nonché ridotta capacità di fissazione degli occhi (nistagmo).
STRABISMO
Strabismo - deviazione (deviazione) di un occhio dal punto comune di fissazione.
Angolo dello strabismo- la quantità di deviazione dell'asse dell'occhio strabico dall'asse dell'occhio contro, espressa in gradi.
L'angolo di deviazione primaria è l'angolo di strabismo dell'occhio strabico. Per misurarlo, al paziente viene chiesto di fissare lo sguardo su un qualsiasi oggetto, socchiudendo un occhio.
L'angolo di deviazione secondaria è la quantità di deviazione dell'asse dell'occhio non strabico. Quando l'occhio che prima non socchiudeva gli occhi è chiuso, devia e il paziente guarda l'oggetto con l'occhio che prima strizzava (cioè, l'angolo di deviazione primaria “scompare” e l'angolo di deviazione secondaria “appare”).
Il metodo più semplice è determinare l'angolo dello strabismo secondo Hirschberg. Il medico si trova di fronte al paziente ad una distanza di 35-40 cm e, attraverso uno specchio oftalmoscopico, osserva la posizione del riflesso luminoso sulla cornea, prima l'uno e poi l'altro
occhi. Pur mantenendo la posizione normale del bulbo oculare, il riflesso coincide praticamente con il centro della cornea. Se è presente strabismo, viene deviato in una direzione o nell'altra (Fig. 18.1). Puoi determinare con maggiore precisione l'angolo dello strabismo usando un sinaptoforo.
Strabismo immaginario si verifica se l'angolo tra l'asse visivo (anatomico) e quello ottico degli occhi supera 3-4?. Lo strabismo immaginario è causato da uno spostamento dei centri delle cornee in una direzione o nell'altra sotto l'influenza delle caratteristiche strutturali del cranio facciale. La visione binoculare non è compromessa, quindi non è necessario il trattamento per lo strabismo immaginario.
Strabismo nascosto si verifica con un leggero squilibrio del tono dei muscoli oculomotori mantenendo il riflesso di fusione e la visione binoculare. La diagnostica si basa su un test con l'occhio coperto, in cui sono escluse le condizioni necessarie per la visione binoculare. Al paziente viene chiesto di fissare l'oggetto con entrambi gli occhi, quindi il medico copre un occhio con la mano. In presenza di eteroforia, he
Riso. 18.1.Determinazione dell'angolo dello strabismo secondo Hirschberg
devierà nella direzione d'azione del muscolo predominante. Quando il medico toglie la mano, l'occhio precedentemente chiuso effettua movimenti di aggiustamento verso la posizione di partenza (nell'ortoforia non ci sono movimenti di aggiustamento). Il trattamento per l’eteroforia di solito non è richiesto. Tuttavia, se il paziente presenta scompenso binoculare e astenopia, vengono utilizzati occhiali sferici o prismatici.
Strabismo evidente si sviluppa con grave eteroforia ed è accompagnato da una visione binoculare compromessa. Isolare lo strabismo amichevole(senza modificare l'angolo dello strabismo quando si muovono gli occhi) e paralitico(con un cambiamento nell'angolo dello strabismo quando si muovono gli occhi).
Strabismo concomitante
Lo strabismo concomitante si verifica nel 2-3% dei bambini piccoli.
Eziologia
Lo strabismo concomitante si sviluppa quando è impossibile formare una visione binoculare. Cause:
L'acuità visiva di uno o entrambi gli occhi è inferiore a 0,3;
L'aniseiconia è una dimensione diversa delle immagini sulla retina di due occhi dovuta all'anisometropia;
Discrepanza tra convergenza e accomodamento;
Coordinazione compromessa dei movimenti oculari e fissazione dello sguardo;
Diminuzione del riflesso di fusione (la capacità del cervello di unire immagini provenienti da aree corrispondenti della retina).
Classificazione
Si distinguono i seguenti tipi di strabismo concomitante:
Secondo l'eziologia e il meccanismo di formazione, lo strabismo concomitante è classificato in accomodativo, non accomodativo e parzialmente accomodativo (misto).
In base alla direzione della deviazione si distingue tra strabismo convergente (l'occhio socchiude gli occhi verso l'altro occhio, cioè medialmente), divergente (l'occhio devia dall'occhio controlaterale, cioè lateralmente) e verticale.
In base alla deviazione di uno o entrambi gli occhi, lo strabismo si distingue in monolaterale (uno e lo stesso occhio devia sempre dal punto di fissazione) e alternato (l'uno o l'altro occhio devia alternativamente dal punto di fissazione).
Patogenesi
L'incapacità di formare una normale visione binoculare porta alla selezione dell'occhio dominante, che guarda con la macula, mentre nell'occhio strabico la funzione della macula è inibita, e guarda con un'area diversa della retina (fissazione eccentrica avviene). Quando l'occhio dominante è chiuso, il secondo occhio inizia a fissare gli oggetti con la macula, ottenendo così una maggiore acuità visiva. Tuttavia, la visione costante con entrambi gli occhi porta alla formazione di uno scotoma di inibizione e alla perdita permanente della funzione della macula dell'occhio strabico (ambliopia disbinoculatoria). L'acuità visiva della macula inibita diventa inferiore all'acuità visiva dell'altra regione della retina, sulla quale cade l'immagine dell'oggetto nell'occhio strabico. Gradualmente, quest'area della retina assume il ruolo di centro funzionale dell'occhio strabico (diventa una “falsa macula”), il che porta ad una corrispondenza anomala delle retine (le aree corrispondenti alla macula dell'occhio dominante sono le aree non maculari della retina dell'occhio strabico). La visione binoculare risultante è difettosa.
Lo strabismo monolaterale porta alla formazione di un'ambliopia disbinoculatoria molto più velocemente dello strabismo alternato, poiché la macula dello stesso occhio è sempre inibita.
Quadro clinico
I segni dello strabismo concomitante sono i seguenti:
Mantenere l'intera gamma di movimento del bulbo oculare;
Uguaglianza degli angoli di deflessione primaria e secondaria;
Assenza di visione doppia quando la visione binoculare è compromessa. Strabismo accomodativo a causa della diversa sistemazione
due occhi o una discrepanza tra accomodamento e convergenza. Lo strabismo accomodativo di solito si verifica all'età di 2-3 anni. Questo è il tipo più comune di strabismo concomitante. L'accomodazione è compromessa quando la rifrazione è inappropriata per l'età: un'elevata ipermetropia porta ad un'eccessiva, mentre la miopia porta ad un'accomodazione insufficiente. Le difficoltà sorgono quando si fissano gli oggetti con entrambi gli occhi e l'occhio che vede peggio viene inibito. La posizione di questo occhio dipende solo dal tono dei suoi muscoli oculomotori, quindi inizia a strizzare gli occhi verso il muscolo predominante. Nei bambini con ipermetropia c'è una tendenza alla convergenza, quindi l'occhio devia a frusta
ri (si verifica uno strabismo convergente). Con la miopia, la convergenza è indebolita e l'occhio devia verso l'esterno (si forma uno strabismo divergente). Con la correzione ottimale dell'ametropia nelle fasi iniziali, lo strabismo accomodativo scompare.
Strabismo non accomodativo causata dalla paresi dei muscoli oculomotori dovuta a traumi intrauterini o malattie del bambino durante il primo anno di vita. Gli errori di rifrazione nello strabismo non accomodativo sono generalmente lievi, quindi la paralisi dell'accomodazione indotta da farmaci e l'uso di occhiali non li correggono.
Strabismo parzialmente accomodativo associato sia a disturbi dell'accomodazione che a paresi dei muscoli extraoculari. Può svilupparsi dopo il trattamento chirurgico dello strabismo non accomodativo.
Trattamento
Il trattamento dello strabismo concomitante ha lo scopo di ripristinare la normale visione binoculare. Per raggiungere questo obiettivo vengono svolte le seguenti attività:
Correzione della posizione errata degli occhi;
Eliminazione dell'ambliopia;
Ripristino della normale capacità di fusione. Il trattamento deve essere tempestivo (il più presto possibile),
complesso, individuale e graduale. È possibile ottenere una visione binoculare stabile nel 70% dei bambini malati.
Durante tutto il trattamento è necessaria una correzione razionale dell'ametropia (gli occhiali sono prescritti per essere indossati costantemente). Nelle prime fasi dello strabismo accomodativo, questo è sufficiente per ripristinare la normale posizione del bulbo oculare e creare le condizioni per la formazione della visione binoculare.
Fasi del trattamento
Primo stadio- trattamento dell'ambliopia (pleottica). Le principali metodiche della pleottica: occlusione diretta e inversa, penalizzazione, stimolazione luminosa locale della macula e utilizzo del fenomeno dell'immagine sequenziale.
Occlusione diretta: esclusione dell'occhio che vede meglio dall'atto visivo per 2-6 mesi. Il metodo è abbastanza efficace; l’acuità visiva di un occhio ambliope aumenta rapidamente nelle prime 3-4 settimane dopo l’inizio dell’occlusione. È necessario un monitoraggio regolare
acuità visiva, e se l'acuità visiva di un occhio chiuso diminuisce, viene utilizzata l'occlusione alternata (l'uno o l'altro occhio viene spento dall'atto della visione). L'occlusione diretta è prescritta in caso di ambliopia con fissazione corretta, quando la “falsa macula” non si è ancora formata.
Occlusione inversa - esclusione dell'occhio ambliope dall'atto visivo per 3-4 settimane. Il metodo viene utilizzato se è già avvenuta la formazione di una “falsa macula” per sopprimerla e attivare la macula.
La penalizzazione è la creazione di condizioni sfavorevoli (imposizione di una “multa”) per l'occhio dominante creando in esso un'ametropia artificiale utilizzando occhiali. In questo caso, la visione dell’occhio che vede meglio si deteriora e l’occhio ambliope diventa fissativo. In questo caso lo scotoma dell'inibizione viene eliminato. La penalizzazione differisce dall'occlusione in quanto nessuno dei due occhi è completamente escluso dall'atto visivo.
La stimolazione luminosa locale della macula serve a disinibire la vera macula durante la fissazione eccentrica.
Il fenomeno dell'immagine sequenziale si verifica se la macula viene schermata durante l'esposizione dell'intera retina. L'immagine dell'oggetto utilizzato per la schermatura viene conservata nella macula per un certo tempo dopo la cessazione dell'esposizione retinica. Ciò crea anche le condizioni per l’attivazione maculare durante la fissazione eccentrica.
Seconda fase- sviluppo della normale visione binoculare (ortottica). L'ortottica è possibile solo quando vengono raggiunte tutte le condizioni necessarie per lo sviluppo della visione binoculare (inclusa un'acuità visiva corretta di almeno 0,3). Sono stati sviluppati esercizi ortottici utilizzando dispositivi sinotipici (sinaptofori), esercizi con immagini stereoscopiche, ecc. L'ortottica viene utilizzata per 6-12 mesi fino a quando non viene stabilita una visione binoculare stabile. Per lo strabismo parzialmente accomodativo e non accomodativo, il trattamento ortottico viene utilizzato fino al momento dell'intervento.
Terza fase- allenamento del riflesso di fusione (diplottica). La diplottica mira a sviluppare la capacità di superare la diplopia ripristinando la fissazione visiva con la macula di entrambi gli occhi. La diplopia artificiale viene creata prescrivendo occhiali prismatici dopo aver raggiunto la corretta posizione degli occhi.
Se il trattamento pleopto-ortopto-diplottico, che di solito viene effettuato per 1,5-2 anni, non è sufficientemente efficace, si ricorre al trattamento chirurgico. È necessario operare un bambino in età prescolare, altrimenti si verificherà un trauma mentale per l'individuo. Il trattamento chirurgico dello strabismo consiste nell'indebolire l'azione del muscolo forte (quello verso il quale è inclinato l'occhio) e nel rafforzare l'azione del muscolo debole (opposto). L'indebolimento dell'azione del muscolo si ottiene allungandolo o spostando posteriormente il punto di attacco. Il rafforzamento dell'azione del muscolo si ottiene accorciandolo (resezione) o spostando anteriormente il sito di inserzione. Dopo l'intervento si prosegue il trattamento pleopto-orto-diplottico, volto ad aumentare ulteriormente l'acuità visiva e a sviluppare la visione binoculare.
Prevenzione
La prevenzione dello sviluppo dello strabismo concomitante risiede nella diagnosi precoce dell'ametropia. Nei bambini ad alto rischio di sviluppare ametropia (gravidanza e parto grave nella madre, presenza di ametropia nei genitori, ecc.), la refrazione deve essere esaminata durante i primi 3-4 mesi di vita. Negli altri bambini la rifrazione viene valutata entro 6-12 mesi di vita. È molto importante prestare attenzione alla presenza di movimenti coordinati dei bulbi oculari nel bambino (normalmente, dai 2-3 mesi di vita, i movimenti oculari si combinano). Inoltre, devono essere rispettate le norme igieniche necessarie per il normale sviluppo dell'organo della vista (i giocattoli non devono essere appesi vicino agli occhi, ecc.).
Strabismo paralitico
Lo strabismo paralitico può verificarsi a qualsiasi età. Tra le malattie dell'organo della vista, lo strabismo paralitico è raro.
Le cause dello strabismo paralitico sono la paresi e la paralisi dei muscoli extraoculari. La compromissione della funzionalità dei muscoli extraoculari si verifica a causa di varie lesioni: centrali (lesione tossica, tumore, infiammazione, ischemia, lesione cerebrale) o periferiche (tumore, infiammazione, lesione orbitale con danno ai nervi innervanti o ai muscoli stessi).
I segni dello strabismo paralitico sono i seguenti:
Limitazione o assenza di movimento del bulbo oculare verso il muscolo interessato;
L'angolo di deflessione secondario è maggiore dell'angolo di deflessione primario;
Diplopia grave e dolorosa (la rotazione forzata della testa verso il muscolo interessato riduce la visione doppia).
Lo strabismo paralitico dovrebbe essere differenziato dallo strabismo concomitante (Tabella 18.1).
Tabella 18.1.Segni diagnostici differenziali del Commonwealth
strabismo della gamba e paralitico
Cartello | Tipo di strabismo |
|
Amichevole | Paralitico |
|
Età di insorgenza della malattia | Di solito fino a 3 anni | Qualunque |
Movimenti del bulbo oculare | Completamente salvato | Limitazione verso il muscolo interessato |
Convergenza | Salvato | Violato |
Simmetria della lesione | Monolaterale o alternato | Mono o bilaterale |
Rapporto tra gli angoli di deviazione primaria e secondaria | L'angolo di deflessione primaria è uguale all'angolo di deflessione secondaria | L'angolo di deflessione secondaria è maggiore dell'angolo di deflessione primaria |
Diplopia | Assente | Espresso |
Vertigini | Assente | Espresso |
Posizione della testa | Non cambiato | Cambiato |
TrattamentoLo strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminare la malattia di base. I tempi del trattamento chirurgico dello strabismo paralitico sono determinati individualmente. Lo strabismo paralitico post-traumatico viene eliminato chirurgicamente dopo almeno 6 mesi dalla lesione. Prima dell'intervento chirurgico, viene utilizzato un trattamento fisioterapico (procedure termiche, elettroforesi, stimolazione elettrica) per ripristinare la funzione muscolare e vengono prescritti occhiali prismatici per eliminare la diplopia.
(S.N. Fedorov, N.S. Yartseva, A.O. Ismankulov “Malattie degli occhi”. Libro di testo per studenti delle università di medicina. 2a ed., rivista e integrata. M.: 2005. 440 pp.)
Viene determinato il tipo di strabismo concomitante, l'angolo dello strabismo viene misurato utilizzando la scala Meddox, un sinoptoforo o il metodo Hirschberg semplice e rapido, ma non sufficientemente accurato.
Il medico posiziona lo specchio dell'oftalmoscopio sul bordo inferiore della sua orbita e osserva i riflessi della luce su entrambe le cornee del paziente, che è posto di fronte a lui a una distanza di 30-35 cm. Se uno degli occhi del paziente è socchiuso, allora il riflesso della luce sulla cornea verrà spostato dal centro al lato opposto alla direzione dello strabismo. Se il riflesso dell'oftalmoscopio con una larghezza pupillare media si trova sul bordo della pupilla, l'angolo dello strabismo è 15°, al centro dell'iride 25-30°, sul limbo - 45°, dietro il limbo - 60° o più.
L'angolo dello strabismo secondo la scala Meddox viene determinato come segue: il soggetto viene seduto ad una distanza di 1 m dalla scala e gli viene chiesto di fissare la sorgente luminosa sulla scala. L'esaminatore si siede sotto la bilancia senza bloccare la fonte di luce. Nell'occhio sano del soggetto, l'immagine della sorgente luminosa sarà al centro della cornea e nell'occhio socchiuso - verso l'esterno o verso l'interno. Al soggetto viene chiesto di spostare lo sguardo dalla sorgente luminosa ai numeri ad essa adiacenti finché l'immagine della sorgente luminosa non si trova al centro della cornea dell'occhio socchiuso. Il numero registrato dall'occhio sano in questo momento indicherà l'entità della deviazione in gradi. Devi solo fare una correzione per l'angolo g.
Puoi anche determinare l'angolo dello strabismo usando il perimetro. Il soggetto appoggia il mento sul supporto in modo che l'occhio socchiuso sia al centro dell'arco perimetrale. Con l'occhio sano, in direzione del punto centrale, il paziente fissa un oggetto distante. Un oggetto luminoso si muove lungo la superficie interna del perimetro finché la sua immagine non colpisce il centro della cornea dell'occhio strabico. Il numero del perimetro rispetto al quale verrà posizionato l'oggetto luminoso indica la quantità di deviazione dell'occhio in gradi.
Tuttavia, il sinoptoforo è ampiamente utilizzato per determinare l'angolo dello strabismo. Sulla base della sua testimonianza si giudica anche lo stato della corrispondenza retinica.
Per la diagnosi dello strabismo concomitante e per la scelta del suo trattamento, di grande importanza è anche lo studio dello stato funzionale dei muscoli. Il metodo più oggettivo è la coordimetria: lo studio dell'adduzione e del rapimento degli occhi. La coordinazione si basa sulla separazione dei campi visivi degli occhi destro e sinistro utilizzando filtri rossi e verdi colorati in colori complementari. Quando questi colori si sovrappongono l'uno all'altro, si verifica l'effetto di oscurare completamente l'immagine.
Viene determinata anche la natura della visione (monoculare, simultanea, binoculare) e, in caso di ambliopia, lo stato di fissazione.
Solo dopo un esame approfondito fanno una diagnosi dettagliata e iniziano il trattamento.
Gli oftalmologi sovietici hanno dato un grande contributo al trattamento dello strabismo, nonché alla diagnosi, all'eziologia e alla patogenesi: Sergievskij L.I., Fisher E.M., Belostotsky E.M., Avetisov E.S., Dobromyslov A.N., Pilman N.I. e così via.
Il trattamento dello strabismo concomitante mira a creare la corretta posizione degli occhi e ripristinare una visione binoculare stabile.
La stabilità della corretta posizione dei bulbi oculari può essere garantita solo ripristinando le normali funzioni visive. Le possibilità di successo sono minori se lo strabismo compare molto presto.
Di solito viene eseguito un trattamento complesso: pleopto-orto-chirurgico
Innanzitutto, dopo aver determinato l'acuità visiva e la rifrazione, viene prescritta la correzione degli occhiali. Se sono presenti ipermetropia e strabismo convergente, vengono prescritte lenti plus, solitamente 0,5-1,0 diottrie in meno rispetto al grado di ipermetropia rilevato, che creano condizioni favorevoli per il lavoro visivo, riducono lo stress dell'accomodazione, che indebolisce l'impulso alla convergenza e quindi riduce o elimina la deviazione. Per l'astigmatismo ipermetrope complesso, una lente sferica viene selezionata secondo la stessa regola e una lente astigmatica viene selezionata 0,5 diottrie in meno rispetto al grado di astigmatismo. Viene data la correzione completa se si elimina la deviazione.
Se con gli occhiali prescritti lo strabismo è assente guardando lontano, ma si manifesta fissando un oggetto vicino, si prescrivono occhiali bifocali con un aumento nella metà inferiore delle lenti di 1,0-2,0 diottrie, se tale aumento porta alla eliminazione della deviazione. Il potere delle lenti si riduce se, indossando gli occhiali, si tende a sviluppare strabismo divergente.
Se lo strabismo divergente è combinato con la miopia, quindi per una miopia fino a 6,0 diottrie, viene prescritta una correzione completa per la distanza e 1,0-3,0 diottrie in meno, a seconda del grado di miopia, per vicino. Per la miopia superiore a 6,0 diottrie sia da lontano che da vicino, la correzione dipende dalla tolleranza. Lo strabismo permanente o periodico con miopia richiede una correzione ottica completa.
In caso di strabismo divergente con ipermetropia, gli occhiali sono necessari quando, senza di essi, si verifica un deterioramento dell'acuità visiva (fino a 0,6-0,4 o meno) in almeno un occhio.
Dopo aver eliminato lo strabismo convergente in combinazione con l'ipermetropia mediante intervento chirurgico con ipereffetto, gli occhiali non vengono prescritti.
Se lo strabismo appare quando si guarda un oggetto vicino, ma non si verifica quando si guarda in lontananza, vengono prescritti occhiali per la visione da vicino. Secondo le regole generali, la miopia viene corretta indipendentemente dal tipo di strabismo e dalla posizione degli occhi. Nei pazienti con strabismo, la rifrazione in condizioni di cicloplegia viene controllata dopo un anno.
La correzione ottica permanente in combinazione con esercizi diplottici e ortottici è il metodo principale per trattare lo strabismo accomodativo. La correzione degli occhiali è prescritta ai bambini fin dalla tenera età (8-12 mesi). La correzione ottica dell'ametropia nella prima infanzia previene lo sviluppo di strabismo accomodativo in un'ampia percentuale di casi
Una volta diagnosticata l’ambliopia, questa viene trattata. Per i bambini di età compresa tra 4 e 5 anni affetti da ambliopia con qualsiasi fissazione, viene eseguita l'occlusione diretta (proposta nel 1746), cioè spegnendo l'occhio migliore. L'occlusione diretta viene eseguita per molti mesi con monitoraggio periodico della vista in entrambi gli occhi, perché è possibile sviluppare ambliopia quando si è spenti, cioè occhio sano.
Allo stesso tempo, l'occhio ambliope viene allenato utilizzando vari carichi visivi (tracciare i contorni delle immagini, disporre piccoli mosaici, classificare diverse varietà di cereali, leggere caratteri piccoli, ecc.).
L'occlusione diretta con fissazione errata non dovrebbe essere utilizzata per i bambini più grandi, perché c'è il pericolo che si radica.
Per il trattamento dell'ambliopia con fissazione centrale, paracentrale ed eccentrica sono stati proposti metodi di trattamento con stimolazione luminosa attiva (Bangerter, Küppers, Belostotsky E.M., Avetisov E.S.). Se l’angolo dello strabismo è molto ampio, il trattamento dell’ambliopia ha scarso successo. In questi casi, viene eseguito un intervento chirurgico per ridurre l’angolo dello strabismo, quindi viene trattata l’ambliopia.
Per la buona riuscita del trattamento è necessario effettuare esercizi ortottici ed eliminare la corrispondenza anomala della retina, preferibilmente sul sinoptoforo.
Se il trattamento attivo ea lungo termine con un complesso di esercizi pleopto-ortottici non elimina lo strabismo, è necessario l'intervento chirurgico, che viene eseguito all'età di 3-6 anni. Il trattamento chirurgico consiste nel rafforzare l'azione di un muscolo extraoculare debole (tenorrafia) o nell'indebolire l'azione di uno forte (recessione). Vengono eseguiti anche mioplastica (allungamento) e interventi combinati. L'effetto migliore si ottiene dopo operazioni combinate secondo Avetisov e tenomioplastica secondo Kovalevskij. Dopo l'intervento chirurgico, il trattamento conservativo continua come prima dell'intervento, ma vengono presi in considerazione i possibili cambiamenti postoperatori della rifrazione.
Lo sviluppo della visione binoculare sotto l'influenza del trattamento richiede in media 2-3 anni. La tempistica dipende dall'età in cui è comparso lo strabismo, dal tipo, dalla forma, dall'angolo dello strabismo, dall'acuità visiva iniziale, dal tempo del trattamento, dalle condizioni generali del bambino, dalla correttezza e dall'attività del trattamento.
La prevenzione dello strabismo è di grande importanza. Per identificare e curare lo strabismo nel nostro Paese sono stati creati numerosi uffici speciali per la protezione della vista dei bambini, composti da personale appositamente formato.
I medici di varie specialità e tutti gli operatori sanitari dovrebbero sapere che all'età di 3-4 mesi appare la fissazione binoculare e i movimenti oculari si combinano. In caso contrario, il bambino deve essere indirizzato a specialisti.
È necessario svolgere un lavoro educativo sanitario già nelle cliniche prenatali, dove alle future mamme viene insegnato a monitorare lo sviluppo della vista del bambino, spiegando loro che i giocattoli non possono essere appesi a distanza ravvicinata dagli occhi, perché. ciò causa tensione di accomodamento e convergenza e può contribuire allo sviluppo dello strabismo. Le misure preventive di massa includono esami precoci dei bambini con determinazione della rifrazione. La rifrazione dovrebbe essere determinata in tutti i bambini a 10-12 mesi e gli occhiali correttivi dovrebbero essere prescritti secondo le indicazioni. Innanzitutto vengono esaminati i bambini i cui genitori presentano l'una o l'altra ametropia o strabismo. Per migliorare la lotta allo strabismo, su iniziativa del Dipartimento di Malattie dell'Occhio della Facoltà di Pediatria 2 MOL-MI, sono organizzati asili nido con sale spleopto-ortottiche per bambini strabici affetti da ambliopia refrattiva con posizione corretta degli occhi.
Strabismo paralitico
Strabismo paralitico nei bambini è raro. Nella stragrande maggioranza dei casi nei bambini, lo strabismo paralitico è congenito o è il risultato di una lesione alla nascita. Può anche essere acquisito dopo neuroinfezione, lesione, avvelenamento (botulismo). La paralisi e la paresi congenita possono coinvolgere uno o due muscoli retti esterni, oppure può esserci una paralisi congenita combinata che coinvolge i muscoli orizzontali, verticali e obliqui. Con la paralisi simultanea di tutti i muscoli oculari, si verifica la completa immobilità dell'occhio, la ptosi (abbassamento della palpebra superiore) e la dilatazione della pupilla - oftalmoplegia completa.
Negli adulti, lo strabismo paralitico è molto più comune che nei bambini. Si verifica a causa della paralisi di uno o più muscoli extraoculari. La causa della paralisi può essere trauma, malattie infettive, neurosifilide, varie intossicazioni, malattie vascolari della base del cervello, ecc.
Si verifica la paralisi più comune del muscolo retto esterno, che dipende dalle caratteristiche del decorso e della struttura del nervo abducente. I principali segni dello strabismo paralitico sono: limitazione o assenza di movimenti nella direzione d'azione del muscolo interessato, l'angolo di deviazione dell'occhio sano (secondario) è maggiore di quello dell'occhio affetto (primario), la presenza di diplopia , che si verifica in conseguenza del fatto che pur preservando la visione binoculare, l'immagine dell'oggetto fisso in entrambi gli occhi si ottiene in punti disparati e non si fonde nella corteccia, essendo proiettata come due immagini separate. Una volta ripristinata la posizione normale dell'occhio, la visione doppia scompare.
Con l'esistenza a lungo termine dello strabismo paralitico, la corteccia sopprime l'immagine dell'occhio socchiuso, la visione binoculare viene persa e la visione doppia si ferma. La diplopia nei bambini, soprattutto sotto i 10-12 anni, è difficile da identificare. Un segno importante di strabismo paralitico può essere le vertigini.
La visione doppia è particolarmente dolorosa quando sono colpiti i muscoli obliqui. Un sintomo peculiare dello strabismo paralitico può essere una posizione forzata della testa. Il paziente gira la testa nella direzione d'azione del muscolo interessato e spesso si libera della dolorosa visione doppia. I bambini a volte sviluppano il cosiddetto torcicollo oculare; il bambino inclina la testa verso il basso per liberarsi della visione doppia. VERO torcicollo (torcicollo) non dipende dalle condizioni degli occhi.
Il trattamento dello strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminare la malattia di base che ne è stata la causa (infezione, tumore, lesione, ecc.).
La paresi e la paralisi acquisite richiedono un trattamento neurologico persistente e a lungo termine. Con lo strabismo paralitico nei bambini, non solo i disturbi motori, ma anche quelli sensoriali si verificano precocemente. L'oculista deve monitorare la dinamica dei movimenti e prevenire complicazioni sensoriali nei bambini. Per lo strabismo paralitico congenito, il trattamento inizia il più presto possibile.
La questione delle indicazioni e del momento dell'intervento viene decisa insieme a un neurologo. oncologo, specialista in malattie infettive, ecc. Lo strabismo post-traumatico viene corretto chirurgicamente non prima di sei mesi dal momento dell'infortunio. Nei bambini, l’intervento chirurgico non preclude un intervento chirurgico futuro.
Nistagmo
Nistagmo — Questi sono movimenti oscillatori spontanei spontanei dei bulbi oculari. A seconda della natura dei movimenti, il nistagmo può essere pendolare con fasi uguali di oscillazioni, a scatti con una fase lenta in una direzione e una fase veloce nell'altra, e misto, quando guardando lateralmente è ritmico e quando guarda avanti è come un pendolo. In base alla direzione il nistagmo si classifica in orizzontale, verticale, rotatorio (circolare e diagonale). La direzione del nistagmo è indicata dalla fase veloce delle oscillazioni. Secondo lo scopo, il nistagmo è diviso in larga scala, media scala e piccola scala.
Il nistagmo congenito non provoca vertigini; il nistagmo acquisito provoca vertigini ed è sempre accompagnato da percezioni visive offuscate.
Esistono nistagmi fisiologici e patologici. Il nistagmo fisiologico è diviso in nistagmo optocinetico, che si verifica quando si osservano oggetti in rapido movimento davanti agli occhi (è diretto nella direzione opposta al movimento di questi oggetti), nistagmo labirintico - a scatti (appare quando il labirinto è irritato dal calore, freddo, corrente galvanica o rotazione di una persona attorno ad un asse verticale) e contrazioni nistagmoidali degli occhi, che si verificano quando sono estremamente rapiti lateralmente a causa del rapido affaticamento dei muscoli oculari.
Sulla base del nistagmo optocinetico, l'acuità visiva può essere controllata nei bambini piccoli e negli aggravanti. Non si verifica con acuità visiva molto bassa, paralisi dei muscoli extraoculari e cambiamenti durante i processi infiammatori nell'area delle vie e dei centri visivi, nonché durante i processi volumetrici.
Lo studio del nistagmo labirintico gioca un ruolo importante nella valutazione dello stato funzionale dell'apparato vestibolare (negli astronauti, piloti, ecc.).
Gli sforzi nel trattamento del nistagmo mirano ad eliminare la causa comune, che è di competenza di molti specialisti, vengono adottate misure per aumentare l'acuità visiva, indebolire il tono muscolare e l'intervento chirurgico sui muscoli. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, il trattamento non ha successo.
PATOLOGIA DELL'APPARATO OCULOMOTORE
La patologia del sistema oculomotore può manifestarsi sotto forma di strabismo, disturbi del movimento e nistagmo.
Lo strabismo (strabismo, eterotropia) è una delle forme più comuni di patologia visiva nell'infanzia, caratterizzata dalla deviazione (deviazione) di uno degli occhi dal punto comune di fissazione e dalla visione binoculare compromessa. Secondo i dati della letteratura, viene rilevato nell'1,5-5% dei bambini. Oltre ad un difetto estetico, psicologicamente molto doloroso, lo strabismo è accompagnato da un grave disturbo delle funzioni binoculari. Ciò complica l'attività visiva e limita la possibilità di scegliere una professione.
Le forme cliniche di strabismo sono varie. Lo strabismo vero dovrebbe essere distinto dallo strabismo immaginario e nascosto.
Lo strabismo immaginario si crea quando l'angolo g formato dalla linea visiva (collega la fovea centrale della macula con l'oggetto fisso) e l'asse ottico (tra la fovea della macula e il centro della cornea) della l'occhio è 2-3° più grande del suo valore normale. La maggior parte delle persone ha un angolo g piccolo, compreso tra 3 e 4°. Spesso la linea visiva parte dall'apice della cornea e l'angolo g è positivo. Se il suo valore è superiore a 2-3° si crea una falsa impressione di strabismo divergente. Meno comunemente, la linea visiva si estende verso l'esterno dall'apice della cornea: l'angolo g è negativo. Se il suo valore è superiore a 2-3° si crea una falsa impressione di strabismo convergente. L'impressione di strabismo può essere creata dall'epicanto, dalle caratteristiche della larghezza della fessura palpebrale o da una distanza insolitamente piccola o grande tra le pupille di entrambi gli occhi (Fig. 1.). L'assenza di movimenti di aggiustamento e la presenza di visione binoculare confermano la diagnosi di strabismo immaginario, che non necessita di trattamento.
Riso. 1. Strabismo immaginario.
Lo strabismo nascosto (eteroforia) è caratterizzato dalla corretta posizione degli occhi con due occhi aperti e visione binoculare normale, ma non appena un occhio viene spento dall'atto della visione binoculare, comincia ad apparire lo strabismo nascosto. La linea visiva di un occhio può deviare verso l'interno (esoforia), verso l'esterno (esoforia), verso l'alto (iperforia) o verso il basso (ipoforia).
L'equilibrio muscolare ideale di entrambi gli occhi è chiamato ortoforia. L'ortoforia crea opportunità ottimali per la fusione binoculare delle immagini dell'oggetto in questione e facilita il lavoro visivo. Nell'ortoforia, i centri delle cornee corrispondono al centro della fessura palpebrale e gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli e diretti all'infinito. Molto più comune dell'ortoforia è l'eteroforia, in cui la forza d'azione dei muscoli extraoculari è diseguale. Con l'eteroforia è necessaria una tensione muscolare costante, che è stancante per il bambino, e si crea astenopia muscolare. L'eteroforia può essere rilevata osservando il movimento di allineamento, ad eccezione delle condizioni per la visione binoculare (Fig. 2). Se chiudi un occhio del paziente con la mano, questo occhio devierà in una direzione o nell'altra, a seconda del tipo di eteroforia, e dopo aver rimosso la mano, farà un movimento di aggiustamento nella direzione opposta a quella in che è stato deviato, il che indica la presenza di strabismo, corretto mediante impulso alla visione binoculare. Con l'ortoforia l'occhio rimane a riposo.
Fig. 2 Cover test per rilevare l'eteroforia.
Lo strabismo nascosto, così come l'ortoforia, possono essere determinati anche utilizzando il metodo Meddox (Fig. 3).
Il soggetto è posto a una distanza di 5 m dalla scala Maddox, che è composta da due barre: orizzontale lunga 2 me verticale - 1,5 M. Nel punto in cui si incrociano si accende una piccola lampadina. Da questo punto, designato "0", i numeri vanno in ordine crescente lungo sia la barra orizzontale che quella verticale, che corrispondono alle tangenti degli angoli di 1, 2, 3°, ecc. ad una distanza di 5 m, al soggetto viene chiesto di guardare la sorgente luminosa e un “bastone” di Maddox, costituito da una serie di cilindri di vetro rosso saldati insieme, viene posto davanti a un occhio. Se guardi attraverso questo bastoncino, che è posizionato in modo che i cilindri siano posizionati orizzontalmente, il punto luminoso si allunga in una linea rossa.
Fig.3 Test “stick” di Meddox.
In questo caso, la visione binoculare è disturbata e con l'occhio davanti al quale si trova l'asta, la persona esaminata vedrà una lunga linea rossa verticale e con l'altro una fonte di luce. Se la linea rossa passa attraverso la sorgente luminosa, allora c'è ortoforia. Nell'eteroforia l'occhio devia a seconda del tono muscolare e la linea rossa si sposta dalla sorgente luminosa da una parte o dall'altra. Il numero attraverso il quale passa la linea rossa sulla scala indica il grado di deviazione dell'occhio in gradi.
Per l'eteroforia accompagnata da disturbi astenopici (mal di testa, dolore agli occhi e tra le creste sopracciliari, nausea), vengono prescritti occhiali prismatici da indossare costantemente. Nel caso della rifrazione emmetrope, per ciascun occhio sono prescritti prismi non più forti di 2 - 3°, con la base nella direzione opposta all'eteroforia (se l'occhio è deviato verso l'esterno, verso l'interno e viceversa).
In caso di ipermetropia e miopia, per eliminare l'eteroforia, a volte è sufficiente prescrivere occhiali correttivi e il loro decentramento (aumento o diminuzione della distanza tra i centri delle pupille). In questi casi all'effetto ottico del vetro si accompagna anche il suo effetto prismatico. Vengono eseguiti anche esercizi ortottici utilizzando un sinoptoforo o utilizzando prismi per ripristinare le normali riserve di fusione. In rari casi, per correggere grandi gradi di eteroforia, viene utilizzato il trattamento chirurgico, come nel caso dello strabismo evidente.
Strabismo immaginario, la maggior parte dei tipi di eteroforia non sono classificati come patologie del sistema oculomotore. La patologia è solo il vero strabismo, che si divide in concomitante (strabismus concomitans) e paralitico (strabismus paralyticus).
Strabismo concomitante.
Lo strabismo concomitante è caratterizzato dalla deviazione costante o periodica di un occhio dal punto comune di fissazione e dalla compromissione della visione binoculare.
Le cause dello strabismo concomitante possono essere malattie congenite e acquisite del sistema nervoso centrale, ametropia, una forte diminuzione dell'acuità visiva o cecità in un occhio. La causa immediata dello strabismo concomitante è la mancanza di allineamento preciso degli assi visivi dei bulbi oculari con l'oggetto di fissazione e l'incapacità di mantenerli sull'oggetto di fissazione, poiché il principale regolatore (visione binoculare) è disturbato. A causa della visione binoculare compromessa, appare una visione doppia e per liberarsene, un occhio devia verso il naso o la tempia: si verifica lo strabismo. Lo strabismo concomitante di solito compare tra i 6 mesi e oltre. fino a 1,5 anni, cioè durante la formazione della visione binoculare, quando avviene il lavoro articolare più attivo degli occhi.
Lo strabismo concomitante è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche: conservazione dell'intera gamma di movimenti dei bulbi oculari; uguaglianza degli angoli di deflessione primari e secondari; assenza di visione doppia, nonostante la visione binoculare compromessa.
L'angolo di deviazione primario è l'angolo di deviazione dell'occhio strabico e l'angolo secondario è l'angolo dell'occhio sano. Gli angoli di deviazione (angolo di strabismo) vengono determinati fissando alternativamente un oggetto con l'uno o l'altro occhio. Se il soggetto, dopo essere stato invitato a fissare un oggetto con lo sguardo, chiude l'occhio sano con uno schermo, quello che strizza gli occhi assumerà una posizione centrale nella fessura palpebrale. L'occhio sano devierà nella direzione in cui deviava l'occhio che precedentemente strizzava gli occhi, e quindi diventerà strabico, e la sua deviazione (secondaria) sarà uguale a quella primaria.
Per determinare l'angolo dello strabismo, viene utilizzato il metodo Hirshberg. Il paziente fissa con gli occhi l'apertura di un oftalmoscopio manuale e il medico, applicandolo all'occhio, osserva da una distanza di 35-40 cm la posizione dei riflessi luminosi sulla cornea dell'uno e dell'altro occhio. L'entità dell'angolo dello strabismo è giudicata dal grado di spostamento del riflesso dal centro della cornea dell'occhio strabico. La coincidenza del riflesso luminoso con il bordo della pupilla (con larghezza media di 3,5 mm) corrisponde ad un angolo di strabismo di 15°; il riflesso sull'iride vicino al bordo della pupilla corrisponde a 20°; riflesso a metà della distanza tra il bordo della pupilla e il limbo - 30°; sull'arto - 45°; sulla sclera a 3 mm dal limbo - 60° (Fig. 4).
Fig. 4 Diagramma della posizione del riflesso corneale durante la determinazione dell'angolo dello strabismo
secondo Hirshberg.
Fig.5 Test di Hirshberg (angolo di strabismo 15°).
Riso. 6 Test di Hirschberg (angolo di strabismo 45°).
Più precisamente, l'angolo dello strabismo può essere determinato sul perimetro e sul sinoptoforo.
Metodo per determinare l'angolo dello strabismo utilizzando il perimetro. Il soggetto appoggia il mento sul supporto in modo che l'occhio socchiuso sia al centro dell'arco perimetrale. Con l'occhio sano, in direzione del punto centrale, il paziente fissa un oggetto distante. L'oggetto luminoso viene spostato lungo la superficie interna del perimetro finché la sua immagine non colpisce il centro della cornea dell'occhio strabico. Il numero del perimetro rispetto al quale verrà posizionato l'oggetto luminoso indica la quantità di deviazione dell'occhio in gradi.
In accordo con la classificazione clinica dello strabismo concomitante proposta da E.S. Avetisov nel 1976 si distingue lo strabismo: periodico; permanente; monolaterale (strizza un occhio); alternato (entrambi gli occhi socchiudono alternativamente); convergente (convergente, esoforia) - l'occhio devia dal punto di fissazione verso il naso; divergente (divergente, esoforia) - l'occhio devia verso la tempia; superergico (iperforia) - strabismo verso l'alto; infravertimento (ipoforia) - strabismo discendente (Fig. 5-6).
Lo strabismo convergente di solito si sviluppa nella prima infanzia. Lo strabismo divergente è molto meno comune dello strabismo convergente ed è caratterizzato da un'esordio tardivo e da una minore incidenza di disturbi sensoriali. Le sue cause possono essere l'insufficienza di convergenza associata a danni al sistema nervoso o una diminuzione dello stimolo accomodativo, un indebolimento della fusione e un eccessivo impulso alla divergenza. Lo strabismo divergente secondario talvolta si verifica a causa dell'ipereffetto degli interventi per lo strabismo convergente.
Durante un esame esterno, oltre a stabilire la direzione, la natura della deviazione e la sua entità, per identificare l'eccesso di divergenza (aumento dell'impulso alla divergenza degli assi visivi), si dovrebbe determinare l'angolo di deviazione durante la fissazione in lontananza. La direzione e l'entità dell'angolo dello strabismo dovrebbero essere esaminate non solo nella posizione primaria degli occhi (guardando dritto davanti a sé), ma anche guardando su e giù, il che rende possibile identificare le sindromi A, Y, X.
La convergenza (deviazione degli assi visivi di entrambi gli occhi verso il naso) è un'importante funzione oculomotoria alla base della visione binoculare. A differenza dello strabismo acquisito, in cui questa funzione è solitamente preservata, i pazienti con strabismo congenito sono caratterizzati dal suo sottosviluppo o addirittura dalla completa assenza.
La valutazione dello stato di convergenza è possibile utilizzando il metodo Worth avvicinando gli occhi di un oggetto. In questo caso si verifica una deviazione simmetrica e simultanea di entrambi gli occhi verso il punto di convergenza più vicino, che normalmente si trova a 8-10 cm dagli occhi. Se è più vicino di 5 cm, la convergenza è considerata rafforzata, se è più lontano di 10 cm dagli occhi, la convergenza è indebolita. La mancanza di convergenza nello strabismo congenito si manifesta con la completa assenza di qualsiasi movimento di un occhio, o con movimento divergente, la deviazione di un occhio verso l'esterno, mentre l'altro occhio fa un normale movimento convergente.
È possibile determinare con maggiore precisione la posizione del punto di convergenza più vicino utilizzando un dispositivo di addestramento alla convergenza.
Lo strabismo concomitante è chiamato accomodativo, se la deviazione viene eliminata sotto l'influenza degli occhiali, e non accomodativo, quando la correzione ottica non influisce sulla posizione dell'occhio strabico. Se l'angolo di deviazione quando si indossano gli occhiali non viene completamente eliminato, si parla di strabismo accomodativo parziale. Lo strabismo non accomodativo richiede solitamente un intervento chirurgico. L'intervento chirurgico può essere necessario anche in caso di strabismo accomodativo, quando la deviazione è assente quando si indossano gli occhiali, ma compare dopo averli tolti.
Lo strabismo accomodativo di solito si sviluppa a 2-4 anni di età con ipermetropia non corretta al di sopra della norma di età (+3,0 D). Durante questi anni, il bambino inizia a guardare piccoli oggetti vicini, il che richiede grandi esigenze di alloggio. Uno sforzo eccessivo dell'accomodazione, soprattutto in caso di ipermetropia non corretta, provoca un eccessivo riflesso alla convergenza. Una fusione non sufficientemente sviluppata non mantiene la posizione corretta degli occhi. Deviano verso l'interno, dapprima in modo discontinuo, poi abbastanza rapidamente lo strabismo diventa permanente.
Lo strabismo accomodativo viene stabilito con la cicloplegia farmacologica (instillazione di atropina all'1% nell'occhio per rilassare l'accomodazione), eseguita per determinare la rifrazione. Gli occhiali vengono prescritti secondo i dati sciascopici con uno sconto di +0,5 D. Lo strabismo accomodativo è il più favorevole tra gli altri tipi di strabismo.
Lo strabismo parzialmente accomodativo ha tutte le caratteristiche dello strabismo accomodativo, ma la cicloplegia farmacologica e la correzione dell'ipermetropia non eliminano completamente l'angolo di deviazione, ma lo riducono solo. Nel processo di esame e osservazione del bambino, si scopre che, insieme ai fattori patogenetici accomodativi (dissociazione dell'accomodamento e convergenza), ci sono disturbi motori: rapimento incompleto, nistagmo in posizioni estreme degli occhi, deviazioni verticali.
Il trattamento è lo stesso dello strabismo accomodativo. Il trattamento conservativo aiuta a ridurre significativamente l'angolo dello strabismo, ma non lo elimina completamente. Non appena viene stabilita la stabilità dell’angolo ridotto dello strabismo, ad es. la deviazione non diminuisce più, è indicato il trattamento chirurgico seguito da un trattamento pleottico e ortottico intensivo.
Lo strabismo non accomodativo è clinicamente diverso dallo strabismo accomodativo in quanto sotto l'influenza della cicloplegia farmacologica e della correzione completa dell'ametropia, l'angolo di deviazione non scompare. Può essere congenito o acquisito molto precocemente. Quando si combinano diversi fattori patogenetici, il ruolo principale spetta a fattori puramente neurogenici, centrali e motori. Lo strabismo non accomodativo si basa sulla paresi dei muscoli extraoculari causata da traumi intrauterini e congeniti o da malattie nel periodo postnatale. Lo strabismo secondario non accomodativo è causato da lesioni organiche monoculari che riducono drasticamente la vista. Lo strabismo persistente non accomodativo è causato dall'ipereffetto dell'intervento chirurgico.
Il trattamento è chirurgico, in più fasi. Il trattamento conservativo consiste nella cicloplegia mediante instillazione di atropina, correzione completa dell'ipermetropia con diminuzione del tono del muscolo ciliare, correzione dell'astigmatismo o trattamento dell'ambliopia.
Complicanze dello strabismo.
Indipendentemente dal tipo di strabismo, insorgono complicazioni che rendono difficile la correzione dello strabismo: scotoma di inibizione; ambliopia disbinoculare; corrispondenza retinica anomala (ARC).
Scotoma di inibizione, cioè soppressione da parte della coscienza dell'immagine proveniente dall'occhio strabico e liberazione del paziente dalla visione doppia. Non appena l'occhio che fissa viene spento dall'atto della visione binoculare (coperto), lo scotoma scompare e viene ripristinata la visione centrale nell'occhio strabico, quindi lo scotoma dell'inibizione è anche chiamato scotoma funzionale.
Con lo strabismo alternato, la percezione dell'occhio attualmente deviato viene inibita, mentre rimane una buona acuità visiva di ciascun occhio. Entrambi gli occhi prendono alternativamente parte all'atto visivo monoculare, l'ambliopia non si sviluppa. Nello strabismo monoculare, uno scotoma di inibizione persistente può portare ad una significativa diminuzione della vista nell'occhio strabico, nonostante l'assenza di cambiamenti nel fondo. Una tale diminuzione della visione dell'occhio strabico senza cause organiche apparenti viene definita ambliopia da disuso o ambliopia disbinoculare. L'ambliopia può essere non solo una conseguenza, ma anche una causa dello strabismo. Ciò può essere osservato con annebbiamento della cornea, del cristallino o con patologia del fondo, che, riducendo notevolmente l'acuità visiva di uno degli occhi (sotto 0,4 - 0,3), lo esclude dall'atto della visione binoculare, che successivamente porta alla sua deviazione, sviluppando "strabismo secondario".
Secondo le caratteristiche eziologiche e patogenetiche, si distinguono diversi tipi di ambliopia (secondo E.S. Avetisov):
1. Isterico.
2. Rifrazione – per errori di rifrazione (ipermetropia, astigmatismo).
3. Anisometrico (differenza nella rifrazione oculare 5,0 – 6,0 diottrie e superiore).
4. Oscuramento (dal latino obscure - oscuramento, annebbiamento) - con opacità congenite o acquisite precocemente dei mezzi ottici dell'occhio.
5. Disbinoculare – per disturbi della visione binoculare.
6. Congenito (visus=0,04 e inferiore).
L’ambliopia disbinoculare si divide in ambliopia con fissazione regolare e ambliopia con fissazione errata.
Per ambliopia con fissazione corretta si intende la capacità dell'occhio socchiuso, quando il secondo è spento, di fissare l'oggetto in questione con la fovea centrale della macula; in ambliopia con fissazione errata - fissazione di un oggetto con la cosiddetta falsa macula.
Con l'ambliopia, la fissazione corretta è spesso sostituita da una fissazione errata. Secondo lo stato di fissazione, si distinguono:
Ambliopia con fissazione centrale corretta.
Ambliopia con fissazione errata (stabile non centrale, instabile non centrale, alternata centrale e non centrale).
Ambliopia con mancanza di fissazione.
A seconda della fissazione, viene eseguito l'uno o l'altro trattamento.
Nello strabismo accomodativo e alternato la foveola conserva la capacità di fissazione; nello strabismo non accomodativo spesso la perde. La perdita della fissazione centrale è una complicanza grave e comune dell’ambliopia disbinoculare.
Lo studio di fissazione si basa sull'oftalmoscopia del centro della retina (Fig. 7). Il medico deve vedere chiaramente la foveola, il riflesso maculare. L'ombra di un oggetto opaco viene proiettata in vari modi sul fondo dell'occhio. Ad esempio, suggeriscono di coprire il centro di una lente oftalmoscopica +13,0 D con un cerchio di 3 mm di diametro (inchiostro). Dopo aver coperto l'occhio sano del soggetto, viene chiesto loro di fissare il punto oscurante sulla lente d'ingrandimento con un occhio socchiuso. La pupilla dell'occhio esaminato è dilatata. Con la fissazione centrale, il medico vede un'ombra da un cerchio al centro della foveola e un alone attorno ad essa. L'ombra del cerchio si sposta dal centro secondo le caratteristiche della fissazione. In pratica, la natura della fissazione viene determinata principalmente utilizzando un “BO-58” (oftalmoscopio senza riflesso). Prima dell'esame, l'ago di fissaggio viene installato in modo che la sua estremità coincida con il centro della lente oftalmoscopica. Poiché la lente ingrandisce l'immagine dell'ago di fissaggio, la sua estremità è chiaramente visibile al paziente, anche con un'acuità visiva molto bassa. Durante l'oftalmoscopia, il paziente deve guardare l'estremità dell'ago di fissazione. Con la fissazione centrale, l'immagine dell'estremità dell'ago di fissazione verrà proiettata sulla fovea centrale della retina; con una fissazione errata, si troverà fuori dal centro della macula in una certa area del fondo ( fissazione non centrale stabile) o su aree alternate (fissazione non centrale instabile). In assenza di fissazione, l'immagine dell'estremità dell'ago di fissazione si muove lungo il fondo dell'occhio senza fermarsi in nessuna parte di esso
Fig.7 Studio della natura della fissazione: a – fissazione centrale;
b – intermittente; c – stabile non centrale; d – instabile non centrale.
Il secondo tipo di reazione adattativa dell'occhio, che allevia il paziente dalla diplopia, è la corrispondenza retinica anormale (ARC). L'essenza di questo fenomeno è che tra la macchia gialla dell'occhio non strabico e l'area della retina su cui cade l'immagine dell'oggetto nell'occhio strabico, si crea una nuova connessione funzionale, adattando l'occhio deviato all'occhio binoculare. visione all'angolo dello strabismo. In questo caso, la visione binoculare è difettosa e non avviene la vera fusione delle immagini (si nota la percezione simultanea di due immagini); tuttavia, questo “surrogato della visione binoculare” fornisce un certo sollievo visivo. In generale, quando si parla della corrispondenza delle retine, si dovrebbe intendere la connessione funzionale non delle aree retiniche stesse, ma delle corrispondenti sezioni corticali dell'analizzatore visivo.
L'ACJ si sviluppa più spesso con strabismo alternato (circa il 65% dei casi). Maggiore è la visione e minore è l'angolo dello strabismo, più veloce e facile si forma l'ACJ. Con uno strabismo significativo (35° o più), di solito non si verifica una SCA, che è associata alla percezione di oggetti nell'occhio strabico da parte della parte periferica insensibile della retina; l'immagine debole che emerge qui non può essere utilizzata per la proiezione binoculare. Al posto dell'ACJ si forma uno scotoma di inibizione con il successivo sviluppo dell'ambliopia.
Va notato che uno scotoma funzionale centrale esiste anche nello strabismo alternato, ma solitamente è piccolo e non interferisce con la formazione dell'ACJ. Allo stesso tempo, in linea di principio, ogni bambino che strizza gli occhi dovrebbe avere un ACS di un grado o un altro, poiché non può esserci una corrispondenza normale con lo strabismo.
Fig. 8 Schema della divisione topografica della fissazione non centrale.
L'ACS è molto importante nella clinica dello strabismo concomitante, poiché la sua presenza complica notevolmente il trattamento e spesso porta alla recidiva dello strabismo, anche dopo un intervento chirurgico riuscito. La prova della presenza di una corrispondenza anomala è la diplopia paradossa, che talvolta si verifica dopo l'eliminazione chirurgica dello strabismo concomitante. Per giudicare la natura della corrispondenza retinica nello strabismo concomitante si utilizzano solitamente dispositivi sinotipici, dove sono presenti oggetti per la giustapposizione o oggetti per la fusione bifoveolare (sinottofori). La natura della corrispondenza retinica è giudicata dalla capacità del paziente di unire le immagini foveali degli oggetti.
Eziopatogenesi dello strabismo
Lo strabismo concomitante è una malattia polietiologica, causata dall'azione di molti fattori che impediscono la formazione e portano alla rottura di uno stereotipo vagamente fissato della visione binoculare.
La causa immediata dello strabismo concomitante è una violazione del meccanismo di bifissazione. Grazie a sottili movimenti correttivi di fusione, il componente più importante del meccanismo di bifissazione, è possibile allineare e mantenere accuratamente gli assi visivi sull'oggetto di fissazione.
Durante il periodo di formazione, ad es. all'età di 6 mesi - 2 anni, la visione binoculare è molto imperfetta, può essere disturbata se esposta a vari fattori e portare allo sviluppo dello strabismo.
Uno di questi motivi potrebbe essere l’ipovisione o la cecità da un occhio, che rendono difficile o impossibile la fusione binoculare. L'occhio che vede peggio smette di fissare l'oggetto visto dall'altro occhio e devia in una direzione o nell'altra. La causa dello strabismo è anche l'anisometropia con immagini di diverse dimensioni sulla retina (aniseikonia). In questo caso, lo sviluppo della fusione viene interrotto e l'aniseikonia, in combinazione con altri fattori sfavorevoli, contribuisce alla comparsa dello strabismo.
Il fattore accomodativo-rifrattivo è della massima importanza nell'eziologia dello strabismo concomitante. La dissociazione dell'accomodazione e della convergenza è stata studiata come fattore patogenetico nello strabismo dal 1851 (Donders et al.). Questa dissociazione, espressa in varia misura, è presente in quasi tutte le forme di strabismo. In 1/3 dei pazienti “strabici”, è il principale fattore patogenetico dello strabismo accomodativo convergente. La relazione ottimale tra accomodazione e convergenza si verifica in condizioni emmetropi. In questo caso il rapporto tra accomodazione e convergenza diventa quasi lineare: ogni diottria di accomodazione corrisponde ad un metroangolo di convergenza, cioè convergenza degli assi visivi di entrambi gli occhi, necessaria per fissare un oggetto situato a una distanza di 1 m Nelle persone con ametropia non corretta, questo rapporto è violato. Il grado di aumento eccessivo dell'accomodazione è proporzionale al grado di lungimiranza. Di conseguenza, con l'ipermetropia, si verifica un maggiore impulso verso la convergenza. Al contrario, nella miopia, la necessità di accomodamento è significativamente ridotta o completamente assente. Ciò indebolisce anche l’incentivo alla convergenza. Pertanto, con l'ipermetropia non corretta c'è una tendenza allo strabismo convergente, con la miopia non corretta - allo strabismo divergente.
Il fattore accomodativo-rifrattivo è incomparabilmente meno importante nell'origine dello strabismo divergente rispetto allo strabismo convergente. Ciò è in gran parte spiegato dal fatto che la rifrazione miopica si sviluppa più spesso durante gli anni scolastici, quando il meccanismo di bifissazione è già ben sviluppato e abbastanza forte.
Il danno al sistema nervoso centrale gioca un ruolo di primo piano nella patogenesi di alcune forme di strabismo. Sulla base di un complesso di studi oftalmico-neurologici ed elettrofisiologici, si ritiene che l'insorgenza dello strabismo non accomodativo sia di natura paretica e sia causato da un danno al tronco encefalico nella prima infanzia; e ha una natura riflessa condizionata con concomitante strabismo. Nei bambini piccoli, lo strabismo paretico, di regola, assume il carattere amichevole. Una grave paresi muscolare provoca deviazione, una lieve paresi è una condizione simile all'eteroforia, che si manifesta solo quando gli occhi sono separati. Nei bambini più grandi, la paresi muscolare “procede” come negli adulti, cioè accompagnato da visione doppia, cambiamenti nella quantità di deviazione in diverse direzioni dello sguardo e torcicollo oculare.
Numerosi ricercatori assegnano un ruolo significativo all'ereditarietà, e non è lo strabismo in quanto tale ad essere ereditato, ma un complesso di fattori che contribuiscono alla sua comparsa.
La natura dello strabismo concomitante è associata alla dissociazione binoculare sensoriale congenita, cioè incapacità congenita di sviluppare la fusione, causata da cause sia locali che generali (ipovisione di un occhio, malattie febbrili, disturbi mentali, convulsioni) - teoria della fusione.
La teoria funzionale si basa sul presupposto della presenza di un deficit congenito della visione binoculare, in assenza di alterazioni del sistema muscolare.
Pertanto, lo strabismo concomitante può essere basato su una serie diversificata di fattori, diversi in ogni singolo caso, ed è improbabile che ci si debba sforzare di spiegare lo strabismo da un qualsiasi punto di vista. Il compito è piuttosto quello di scoprire la varietà delle possibili cause dello strabismo concomitante e, su questa base, effettuare individualmente la prevenzione e il trattamento.
Trattamento dello strabismo
Il trattamento dello strabismo consiste nel ripristinare la bifissazione con la corretta posizione degli occhi, con lo sviluppo della visione binoculare. Comprende: pleottica - correzione ottica dell'ametropia e trattamento dell'ambliopia; ortottica: sviluppo della visione binoculare; intervento chirurgico sui muscoli extraoculari.
Nel trattamento dello strabismo vengono prescritti occhiali per correggere l'errore di rifrazione. Ciò migliora la vista, ha un impatto significativo sulla posizione degli occhi, normalizza la relazione tra accomodazione e convergenza e crea le condizioni per lo sviluppo della visione binoculare.
Fig.9 Strabismo accomodativo.
Gli occhiali vengono prescritti sulla base della determinazione oggettiva della rifrazione in condizioni di rilassamento medicinale dell'accomodamento. Passati gli effetti dei farmaci cicloplegici è consigliabile un controllo soggettivo della correzione ottica, se l’età del bambino non lo impedisce. In futuro, man mano che l'occhio cresce e la rifrazione cambia verso l'emmetropia, la forza degli occhiali correttivi dovrebbe diminuire e alla fine potrebbero essere cancellati del tutto.
Fig. 10 Strabismo convergente congenito
Con lo strabismo convergente, quasi il 70% dei bambini presenta ipermetropia. L'ipermetropia viene completamente corretta con una riduzione di 0,5-1,0 D sul tono del muscolo ciliare.
L'uso degli occhiali è consigliato anche per rare combinazioni di strabismo convergente e miopia, sebbene le lenti negative possano aumentare il grado di deviazione dell'occhio. Per la miopia fino a 6,0 D, è prescritta una correzione completa per lontano e lenti più deboli (di 1,0-3,0 D a seconda del grado di miopia) per lavorare a distanze ravvicinate. Per la miopia superiore a 6,0 D, l'entità della correzione per distanza e vicino è determinata in base alla tolleranza.
Il 60% dei bambini con strabismo divergente soffre di miopia. In questi casi viene prescritta la correzione completa della miopia esistente.
Fig. 11 Strabismo divergente
Se è presente ipermetropia con strabismo divergente, la correzione può aumentare la divergenza, poiché eliminando la necessità di accomodamento indebolisce la convergenza. In questi casi, se l'acuità visiva è sufficientemente elevata, non vengono prescritti occhiali e viene eseguito il trattamento dell'hardware. Se l'acuità visiva è bassa (0,6 o inferiore), viene prescritta una correzione minima dell'ipermetropia.
Con l'anisometropia nei bambini, è accettabile una differenza nella resistenza del vetro fino a 5,0 D.
I vetri prismatici vengono utilizzati nel trattamento dello strabismo e dell'eteroforia. Per lo strabismo divergente si prescrivono occhiali divergenti in combinazione con un prisma con la base verso il naso; per lo strabismo convergente si prescrivono occhiali raccolti con un prisma con la base verso la tempia; quelli. La base del prisma si trova sul lato opposto alla deviazione dell'occhio. I prismi vengono utilizzati anche per alleviare la diplopia nello strabismo paralitico.
La pleoptica è un tipo di trattamento per l’ambliopia, che colpisce circa il 70% dei bambini con strabismo. L’obiettivo principale del trattamento dell’ambliopia è ottenere un’acuità visiva che consenta la visione binoculare. Questo dovrebbe essere considerato un'acuità visiva pari o superiore a 0,4. Il trattamento dell’ambliopia inizia dopo aver indossato gli occhiali prescritti. La base per il trattamento dell'ambliopia è la natura della fissazione visiva.
I principali metodi di trattamento dell'ambliopia comprendono: occlusione diretta, penalizzazione, trattamento mediante un'immagine sequenziale negativa, stimolazione luminosa locale “accecante” della fovea centrale della retina.
Nei bambini in età prescolare, il trattamento dell'ambliopia, indipendentemente dal tipo di fissazione, è consigliabile iniziare con l'occlusione o la penalizzazione diretta, abbinandole, se possibile, alla metodica dell'irritazione locale “accecante” con luce della fovea centrale del retina.
L'occlusione è l'esclusione di un occhio dall'atto visivo. L'occlusione costante dell'occhio che vede meglio è chiamata diretta, mentre l'occhio che vede peggio è chiamata occlusione inversa. Quanto prima si inizia l'occlusione diretta, migliori saranno i risultati del trattamento dell'ambliopia. L'obiettivo dello spegnimento permanente dell'occhio dominante è quello di raggiungere la stessa acuità visiva in entrambi gli occhi e la transizione dallo strabismo monolaterale allo strabismo alternato. Ogni 2-4 settimane. È necessario controllare l’acuità visiva e lo stato di fissazione del bambino. Lo spegnimento continuo dell'occhio dominante deve essere effettuato per almeno 4 mesi. Dopo aver raggiunto la stessa acuità visiva in entrambi gli occhi e la transizione dallo strabismo monolaterale allo strabismo alternato, l'occlusione deve essere continuata per almeno 3 mesi per stabilizzare il risultato ottenuto. A volte, con lo spegnimento prolungato, l'acuità visiva dell'occhio dominante diminuisce. In questi casi, è consigliabile passare all'occlusione alternata: ad esempio, spegnere l'occhio principale per 6 giorni e l'ambliope per 1 giorno, oppure rispettivamente 5 giorni e 2 giorni.
È conveniente spegnere l'occhio utilizzando occlusori fissati alla montatura degli occhiali.
Lo scopo principale dell'occlusione diretta è ridurre la visione formale dell'occhio che vede meglio a tal punto che l'occhio ambliope diventa quello “principale”. Poiché con l'occlusione diretta non è necessario spegnere completamente l'occhio normale, è consigliabile eseguire un'occlusione traslucida. In questo caso, come occlusori vengono utilizzate pellicole di polivinile traslucide, a seconda dell'intensità con cui è necessario ridurre l'acuità visiva dell'occhio spento.
Il principio della penalizzazione (dal francese penalite - multa, penalità) è quello di creare un'anisometropia artificiale nel paziente, a seguito della quale la vista dell'occhio principale e che vede meglio si deteriora (questo occhio viene "multato"), e il l'occhio ambliope diventa quello che fissa. In questo caso, un occhio diventa "presbite" e l'altro "miope".
Il compito della penalizzazione nello strabismo monolaterale è quello di rendere l'occhio ambliope fissativo per il vicino e l'occhio dominante per la distanza. Ciò si ottiene attraverso l'atropinizzazione a lungo termine e la correzione ottica completa dell'occhio dominante e l'ipercorrezione dell'occhio ambliope. Il periodo di applicazione della penalizzazione per le persone vicine non deve superare i 4-6 mesi, poiché nella maggior parte dei casi l'effetto del trattamento è determinato già durante questo periodo. Dopo 3-4 anni, la penalizzazione dovrebbe essere utilizzata solo quando, per qualche motivo, l'occlusione diretta fallisce.
Utilizzando un'immagine sequenziale negativa. Il merito per la fondatezza e lo sviluppo di questo metodo appartiene a Cuppers (1956). Il principio del metodo è che illuminando la retina del polo posteriore dell'occhio, la zona foveale viene contemporaneamente ricoperta da una sfera. Di conseguenza, si crea un'immagine visiva coerente (positiva o negativa), che ha un campo centrale corrispondente all'oggetto coprente.
Per trattare l'ambliopia con il metodo Cuppers, è conveniente utilizzare un grande oftalmoscopio non riflesso, nel cui sistema è inserita una sfera oscurante del diametro di 3 mm, che coincide con il centro della lente oftalmoscopica. Produci rapidamente un'illuminazione intensa per 20-25 secondi. Il paziente si rivolge ad uno schermo bianco (50/50 cm), posto all'altezza degli occhi ad una distanza di 40 cm, e vede dapprima un grande cerchio luminoso con centro scuro (immagine sequenziale positiva), che lascia presto il posto ad uno scuro cerchio con un centro luminoso (immagine sequenziale negativa) . Un ottotipo viene posizionato in un cerchio luminoso in base all’acuità visiva del bambino e questi viene incoraggiato a vederli. Tali esercizi vengono ripetuti 3 volte. Il trattamento viene effettuato 1-2 volte al giorno, il corso prevede 15-20 esposizioni, ripetute dopo 2-4 mesi.
Fig. 12 Immagine visiva coerente (spiegazione nel testo).
Irritazione locale "accecante" alla luce della fovea centrale della retina. L'essenza del metodo è irritare la fovea centrale con la luce di una lampada flash o di un laser elio-neon introdotto nel sistema di un grande oftalmoscopio non riflesso. Il metodo è particolarmente conveniente per la fissazione paracentrale e centrale.
Oltre a quelli descritti, sono utili anche altri esercizi che si possono svolgere a casa. Si consiglia di combinare l'occlusione diretta con giochi-esercizi per l'occhio ambliope come colorare piccoli dettagli di un'immagine, ricalcare immagini, disegnare figure collegando punti, rilevare differenze in due immagini apparentemente identiche, ecc.
Ortottica: sviluppo della visione binoculare. Non appena si stabilisce l'ortoforia sotto l'influenza del trattamento o dell'intervento chirurgico, con acuità visiva dell'occhio ambliope 0,4 o superiore, è necessario aggiungere esercizi alla pleottica per lo sviluppo della visione binoculare nella seguente sequenza: disinibizione dello scotoma di soppressione , creazione della fusione bifoveolare, sviluppo della fusione e della visione binoculare. Il sistema di trattamento ortottico comprende anche la stimolazione elettrica dei muscoli extraoculari ed esercizi per sviluppare la mobilità oculare. Gli esercizi ortottica sono consentiti solo con fissazione centrale e sono disponibili per i bambini dai 4-5 anni in su.
La disinibizione della soppressione dello scotoma e lo sviluppo della fusione bifoveolare vengono effettuati utilizzando dispositivi aploscopici basati sulla separazione dei campi visivi. I dispositivi aploscopici facilitano l'attività del sistema visivo binoculare; non richiedono la bifissazione dell'oggetto, cioè partecipazione del meccanismo stesso, la cui violazione costituisce la base patogenetica dello strabismo concomitante. Il più efficace di questi dispositivi è il sinoptoforo (Fig. 13).
Il sinoptoforo è uno stereoscopio migliorato, i cui modelli possono essere installati in varie posizioni. Il dispositivo è costituito da due tubi con oculari, attraverso i quali un disegno viene presentato separatamente a ciascun occhio. In assenza di strabismo, con gli assi visivi del dispositivo in posizione parallela, i disegni si fondono in modo che invece di un cerchio o un gatto senza orecchie (disegno davanti all'occhio destro) e un quadrato o un gatto senza coda (disegno davanti all'occhio sinistro), sarà visibile un cerchio in un quadrato o un gatto con coda e orecchie. Una varietà di design viene utilizzata in modo simile.
Fig. 13 Sinoptoforo per lo sviluppo della visione binoculare,
capacità di diffusione e di equilibrio muscolare.
Per ottenere la stessa fusione di immagini in presenza di strabismo è necessario modificare la posizione dei tubi sinoptofori, ruotandoli secondo l'angolazione opportuna. Il sinoptoforo non viene utilizzato solo per scopi medicinali; permette anche di determinare l'angolo dello strabismo e lo stato di corrispondenza retinica.
Se il paziente ha la capacità di unire immagini foveali di oggetti, vengono eseguiti esercizi sul sinoptoforo per sviluppare riserve di fusione. Gli oggetti da unire vengono installati nelle cassette del dispositivo e, spegnendo alternativamente gli oggetti e spostando le testine ottiche, viene assegnata loro una posizione in cui si fermano i movimenti di installazione degli occhi. Successivamente le teste ottiche vengono gradualmente avvicinate o allontanate a seconda di quali riserve di fusione, positive o negative, vogliono sviluppare. Il paziente deve mantenere fusi gli oggetti destro e sinistro. Quando le immagini degli oggetti iniziano a raddoppiarsi, sposta le teste nella loro posizione originale e di nuovo avvicinale e allontanale lentamente fino alla successiva doppia visione.
Se, dopo una serie di esercizi pleopto-ortottici, lo strabismo non viene eliminato, si ricorre al trattamento chirurgico. In alcuni casi (solitamente con angoli di strabismo ampi), l'intervento chirurgico può precedere il trattamento pleopto-ortottico.
Per eliminare lo strabismo vengono utilizzati due tipi di operazioni: rafforzamento e indebolimento dell'azione dei muscoli. Le operazioni che migliorano l'azione dei muscoli includono la resezione, ovvero l'accorciamento di un muscolo mediante escissione della sua area nel sito di attacco alla sclera e suturandolo nello stesso punto. Tra gli interventi che indeboliscono l'azione dei muscoli, il più diffuso è la recessione: spostare il muscolo, tagliato nel punto di inserzione, posteriormente (per interventi sui muscoli retti) o anteriormente (per interventi sui muscoli obliqui), suturandolo al sclera. Fasi di un'operazione che indebolisce l'azione di un muscolo.
L'età ottimale per eseguire interventi per strabismo concomitante è da considerarsi 3-5 anni, quando l'inefficacia della correzione ottica dell'ametropia è già chiaramente evidente e si possono eseguire esercizi orttici attivi nel periodo pre e postoperatorio.
Il tipo di intervento chirurgico e l'entità della resezione o recessione vengono selezionati in base al tipo di strabismo e all'angolo dello strabismo. In molti casi è necessario ricorrere ad interventi combinati (ad esempio recessione e resezione), interventi su entrambi gli occhi (per strabismo alternato) e correzione chirurgica dello strabismo in più fasi. Se dopo la prima fase dell'intervento rimane l'angolo residuo dello strabismo, la seconda fase dell'intervento viene eseguita dopo 6-8 mesi.
Nel periodo postoperatorio si continua il trattamento pleopto-ortottico, volto a ripristinare e rafforzare la visione binoculare utilizzando le metodiche sopra elencate.
Strabismo paralitico
Lo strabismo paralitico è causato dalla paralisi o paresi di uno o più muscoli extraoculari. Molto spesso si osserva un danno unilaterale ai muscoli retti esterni e nel 25% dei bambini è bilaterale. Lo strabismo paralitico si verifica quando i nuclei o i tronchi dei nervi oculomotore, trocleare e abducente sono danneggiati, così come quando questi nervi sono danneggiati nei muscoli o nei muscoli stessi per vari motivi (con emorragie o tumori nella zona del nuclei, lesioni del cranio, neuroinfezioni, malattie dell'orbita). Negli adulti, lo strabismo paralitico è molto più comune che nei bambini. Si verifica a causa della paralisi di uno o più muscoli extraoculari.
Segni di strabismo paralitico: assenza o limitazione della mobilità dell'occhio strabico verso il muscolo paralizzato, disuguaglianza degli angoli di deviazione primari e secondari, presenza di diplopia. Un segno importante di strabismo paralitico può essere le vertigini.
Lo strabismo paralitico in più della metà dei bambini è complicato da una posizione forzata della testa (“torcicollo oculare”). La posizione forzata della testa compensa in una certa misura la funzione del muscolo paralizzato ed è un adattamento alla percezione binoculare. È necessario differenziare il “torcicollo oculare” causato da un danno al muscolo oculomotore (solitamente paresi del muscolo obliquus superiore) dal vero torcicollo – torcicollo (dovuto alla fibrosi del muscolo sternocleidomastoideo). Nel “torcicollo oculare”, la posizione della testa dipende da quale muscolo è paralizzato; compare non prima di 18 mesi; nella maggior parte dei pazienti, il torcicollo scompare quando un occhio è chiuso.
Il torcicollo oculare (posizione forzata della testa) è un sintomo peculiare dello strabismo paralitico. Il paziente gira la testa nella direzione d'azione del muscolo interessato e, spesso, si libera della dolorosa visione doppia. Il vero torcicollo (torcicollo) non dipende dalle condizioni dell'occhio.
La differenza negli angoli di deviazione degli occhi nello strabismo paralitico è dovuta al fatto che quando si cerca di fissare un oggetto, gli impulsi nervosi arrivano sia al muscolo interessato dell'occhio strabico che al sinergista sano, provocando una più forte deviazione dell'occhio più recente.
La visione doppia si verifica perché, pur mantenendo la visione binoculare, l'immagine dell'oggetto in questione non cade sui punti corrispondenti, ma su quelli disparati della retina. In alcuni pazienti, in particolare i bambini, la visione doppia scompare nel tempo a causa della soppressione attiva (inibizione) delle impressioni visive dell'occhio malato, nonostante continui a strizzare gli occhi.
Nei bambini più piccoli, lo strabismo, che si verifica a causa della paresi dei nervi che controllano i movimenti oculari, assume solitamente un carattere amichevole, il che rende difficile la diagnosi differenziale.
La diagnosi di strabismo paralitico si basa sui sintomi caratteristici. Per determinare la posizione della lesione, viene eseguito un esame neurologico approfondito.
Il trattamento dello strabismo paralitico neurogeno deve essere causale e viene effettuato da un neurologo, pediatra, otorinolaringoiatra e altri specialisti. Per lo strabismo paralitico congenito, il trattamento inizia il più presto possibile. L'oftalmologo chiarisce la diagnosi, determina la rifrazione, prescrive occhiali per l'ametropia, monitora la dinamica dei movimenti, esegue l'occlusione, conduce la stimolazione elettrica del muscolo interessato ed esercizi volti a sviluppare la mobilità oculare. Per la paresi lieve sono utili gli esercizi ortottici. Per eliminare la visione doppia, vengono utilizzati occhiali con prismi. Viene prescritto il riassorbimento dei farmaci e la terapia stimolante. Per paralisi persistente e paresi, viene eseguito il trattamento chirurgico. L'operazione viene eseguita non prima di 6-12 mesi dopo. dopo il trattamento attivo e in accordo con un neurologo, oncologo, specialista in malattie infettive, ecc.
Il nistagmo (tremore degli occhi) si manifesta con movimenti oscillatori ritmici involontari dei bulbi oculari. Esistono due forme principali di nistagmo patologico: oculare o fissativo e neurogeno o centrale.
Il nistagmo oculare di solito si verifica con deficit visivo congenito o acquisito precocemente a causa di varie malattie dell'occhio, patologie congenite del sistema oculomotore e può anche essere ereditato.
Con un'acuità visiva relativamente elevata, si può pensare alla natura prevalentemente centrale del nistagmo, causata principalmente da una violazione della regolazione dell'apparato oculomotore.
Esistono due tipi morfologici di nistagmo: a pendolo e a scatto.
Il nistagmo a pendolo è caratterizzato da circa la stessa velocità in entrambe le direzioni, simili alle oscillazioni del pendolo di un orologio. Il nistagmo a scatti è caratterizzato da un ritmo bifasico con componenti lente e veloci in direzioni opposte, ed è determinato dalla direzione della fase veloce. Pertanto, il nistagmo destro a scatti è descritto come un ciclo oscillatorio costituito da un movimento lento a sinistra e un movimento veloce a destra.
Secondo la classificazione Duke-Elder, il nistagmo oculare è diviso in fisiologico e patologico. Quelli fisiologici includono il nistagmo optocinetico, il nistagmo di abduzione estrema e il nistagmo volontario.
Un noto esempio di nistagmo optocinetico si verifica quando si visualizzano oggetti in rapido movimento davanti agli occhi (è diretto nella direzione opposta al movimento di questi oggetti), ad esempio il nistagmo ferroviario. Sulla base del nistagmo optocinetico, l'acuità visiva può essere controllata nei bambini piccoli e negli agravanti. Il nistagmo di abduzione estrema viene rilevato solo quando l'oggetto della visione si muove orizzontalmente con fissazione binoculare e normalmente non viene osservato con lo sguardo verticale; si verifica a causa del rapido affaticamento dei muscoli oculari. Il nistagmo volontario (isterico, psicologico) viene valutato come un rapido tremore oculare, che alcuni individui possono causare volontariamente o tramite stress psicologico.
Il tipo patologico del nistagmo oculare, derivante da difetti nel meccanismo di fissazione, è associato a patologie all'interno dell'occhio o nelle vie visive afferenti ovunque dalla retina alla corteccia visiva. Questo tipo di nistagmo è più spesso simile a un pendolo che a scatti. Altre forme di nistagmo patologico sono labirintico (periferico) o centrale (neurogenico) e sono associati alla patologia del sistema nervoso vestibolare e centrale. I pazienti con questi tipi di nistagmo vengono esaminati da otoneurologi e neuropatologi.
I pazienti con forme patologiche di nistagmo oculare devono essere esaminati e trattati da oftalmologi per aumentare l'acuità visiva e ridurre il nistagmo. In alcuni casi (principalmente con nistagmo orizzontale), è possibile ottenere un risultato favorevole attraverso la chirurgia mioplastica.
31-01-2014, 12:25
Descrizione
Patologia del sistema oculomotore è causata sia da cause locali, associate principalmente a cambiamenti nei muscoli o nei rami nervosi, sia da cause centrali, a seconda delle lesioni delle vie e dei centri dei nervi oculomotori dovute a disturbi vascolari, processi infiammatori e tumorali, lesioni o anomalie nello sviluppo di il cervello. Il disturbo più comune nei bambini è lo strabismo concomitante. Molto meno frequentemente e prevalentemente negli adulti si osserva paralisi o paresi dei muscoli extraoculari.
Oltre a questi cambiamenti, c'è anche eteroforia - strabismo nascosto. Si rileva con il cosiddetto movimento di aggiustamento: se si distoglie l'occhio dall'atto visivo con il palmo della mano (otturatore), allora devia verso i muscoli con tono più alto, e se compreso nell'atto visivo si ritorna nella sua posizione originale. Il movimento di allineamento indica la preservazione della visione binoculare. Lentezza o assenza di “movimento di impostazione” possono indicare debolezza binoculare o la presenza della sola visione simultanea, e quindi la possibilità di strabismo permanente.
Esiste anche il cosiddetto strabismo immaginario. A differenza dello strabismo concomitante, in cui l'uno o l'altro occhio “strizza gli occhi”, nello strabismo immaginario sembra che entrambi gli occhi “strizzino” contemporaneamente o verso il naso (strabismo convergente) o verso le tempie (strabismo divergente). Questa condizione è dovuta alle caratteristiche strutturali del cranio facciale e, in particolare, alla posizione divergente o convergente delle basi delle orbite (distanza di base), nonché all'angolo pronunciato tra l'asse visivo e quello ottico dell'occhio (gamma angolo). Con lo strabismo immaginario non ci sono movimenti oculari stabili, come con l'eteroforia. Con l'età può diminuire o scomparire a causa della modificazione del cranio facciale.
STRABISMO COMUNE
Strabismo concomitante (strabismo concomitans) caratterizzato da deviazione costante o periodica di uno degli occhi dal punto articolare di fissazione e disfunzione della visione binoculare. La mobilità degli occhi in tutte le direzioni è gratuita (completamente); gli angoli di deviazione (deviazione) degli occhi destro e sinistro sono identici sia in grandezza che in direzione; Molto spesso un occhio socchiude gli occhi, a volte entrambi gli occhi alternativamente.
Lo strabismo non è solo un difetto estetico che colpisce lo sviluppo psichico e caratteriale dei bambini, ma si accompagna ad un grave deficit funzionale. A causa della mancanza della visione binoculare, ci sono limitazioni nella percezione del mondo esterno. A causa del fatto che con lo strabismo è impossibile valutare correttamente e rapidamente le relazioni spaziali degli oggetti circostanti, ci sono grandi restrizioni nella scelta di una professione.
In media circa 2% Tutti i bambini soffrono di strabismo. Di solito appare per primo 3 anni di vita e in più della metà dei casi è accompagnata da una diminuzione dell'acuità visiva in uno o entrambi gli occhi. Tutto ciò richiede non solo la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo di questa patologia, ma anche la ricerca di metodi e mezzi per prevenirla. L’obiettivo finale del trattamento dello strabismo è ripristinare la visione binoculare.
Tra le cause dello strabismo, le più comuni sono l'ametropia (ipermetropia, miopia), le malattie congenite e acquisite del sistema nervoso centrale, le malattie infettive infantili, le lesioni durante il periodo neonatale, nonché numerosi processi patologici accompagnati da una significativa diminuzione della capacità visiva acutezza e cecità. L'ipovisione porta a una violazione della bifissazione (fissazione di un oggetto con entrambi gli occhi) e a un disturbo del cosiddetto riflesso di fusione optomotore (dal latino fusio - fusione), che garantisce una visione binoculare stabile.
Ambliopia (diminuzione dell'acuità visiva da “inattività”) con concomitante strabismo si sviluppa come risultato di un disturbo della visione binoculare ed è quindi chiamato disbinoculare. Tuttavia, l'ambliopia con strabismo potrebbe non essere sempre disbinoculare. Può precedere lo strabismo ed esserne la causa. Questo tipo di ambliopia comprende diminuzione della vista con ametropia e anisometropia (ambliopia refrattiva), con cataratta e cataratta corneale (ambliopia oscuratoriale).
Può verificarsi anche la cosiddetta ambliopia isterica. Il grado di ambliopia è determinato dall'entità della diminuzione dell'acuità visiva corretta (Tabella 10). L'ambliopia disbinoculare (refrattiva), di norma, può essere trattata efficacemente e la vista viene ripristinata completamente o quasi. Altri tipi di ambliopia non sono sempre reversibili. A volte una forma subclinica di degenerazione maculare (dovuta a emorragie perinatali, ecc.) viene confusa con l'ambliopia. Questa patologia non può essere eliminata.
I dati di questa tabella devono essere confrontati con l'età, poiché i bambini invecchiano 1-3 anno di acuità visiva pari a 0,6-0,8 , può essere una variante della norma di età, e non l'ambliopia, che può essere chiarita conducendo un trattamento di prova.
A seconda del momento della comparsa, della durata, del tipo e di altri segni, lo strabismo può avere caratteristiche diverse (Tabella 11). Innanzitutto occorre distinguere lo strabismo in base al momento di comparsa, cioè congenito o acquisito.
Lo strabismo può essere periodico, trasformandosi in permanente o immediatamente permanente. Successivamente, è importante stabilire la causa dominante dello strabismo, cioè rispondere alla domanda: è primario (solitamente refrattivo), disbinoculare o secondario (cataratta corneale, cataratta, patologia del corpo vitreo e del fondo). Successivamente è necessario decidere se è legato allo stato dell'alloggio o meno.
È presente uno strabismo accomodativo, causato da un'ametropia non corretta. Scompare con la correzione ottimale dell'ametropia mediante occhiali.
Lo strabismo parzialmente accomodativo è caratterizzato dal fatto che, a differenza dello strabismo accomodativo, non scompare completamente dopo la correzione dell'ametropia con gli occhiali.
Infine, lo strabismo non accomodativo non cambia sotto l'influenza della correzione dell'ametropia con gli occhiali.
Successivamente si dovrebbe determinare se lo strabismo è monolaterale (destro o sinistro) o alternato (alternato, intermittente).
Lo strabismo monolaterale è un disturbo visivo più grave dello strabismo alternato, poiché con lo strabismo monolaterale, a causa della deviazione costante di un occhio, si sviluppa sempre e abbastanza rapidamente un'ambliopia grave. Pertanto è necessario “tradurre” lo strabismo monolaterale in strabismo alternato durante il trattamento.
Lo strabismo alternato è caratterizzato dal fatto che l'uno o l'altro occhio “strizza gli occhi” alternativamente. Di conseguenza, con lo strabismo alternato, la visione in entrambi gli occhi è quasi sempre alta e uguale, cioè non si verifica ambliopia.
In conclusione, il tipo di strabismo dovrebbe essere caratterizzato. Esistono strabismi convergenti, divergenti, orizzontali, verticali e misti.
Lo strabismo convergente (Fig. 62) si verifica in 10 volte più spesso che divergenti. È dentro 70-80% casi è combinato con una rifrazione lungimirante. Pertanto, è generalmente accettato che l'ipermetropia non corretta sia uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo convergente, mentre l'occhio ipermetrope si adatta costantemente e quindi stimola sempre una maggiore convergenza. Come risultato della stimolazione sistematica di entrambi gli occhi con una maggiore accomodazione alla convergenza, che non è così necessaria per vedere chiaramente oggetti situati a distanza ravvicinata, la convergenza viene disturbata e uno di loro inizia a “strizzare gli occhi” verso il naso.
Lo strabismo divergente (Fig. 63) è accompagnato da circa 60% casi di rifrazione miopica. Si ritiene che la miopia possa essere uno dei fattori che contribuiscono alla comparsa dello strabismo divergente. Ciò è spiegato dal fatto che le persone miopi hanno un accomodamento debole e quindi non hanno impulsi sufficienti per la convergenza.
La presenza dell'una o dell'altra ametropia nei vari tipi di strabismo non è l'unica causa dello strabismo e può essere considerata solo uno dei tanti fattori che contribuiscono al suo sviluppo.
Quando si caratterizza il tipo di strabismo, è necessario determinare l'entità dell'angolo di deviazione. In questo caso è importante cogliere il carattere patognomonico dello strabismo concomitante (in contrapposizione allo strabismo paralitico). Questa caratteristica è l'uguaglianza degli angoli di deviazione primaria e secondaria. L'angolo di deviazione primario è considerato l'angolo di deviazione dell'occhio che socchiude più spesso gli occhi, mentre l'angolo secondario è considerato l'occhio che socchiude o non socchiude gli occhi meno spesso. Gli angoli di deviazione primaria e secondaria vengono determinati nella pratica ambulatoriale spegnendo alternativamente gli occhi dall'atto visivo (coprendo l'occhio con un otturatore o un palmo). L'entità dell'angolo di deviazione può essere determinata solo approssimativamente, poiché non influisce sul metodo di trattamento conservativo dello strabismo.
Dopo che la caratteristica dello strabismo concomitante è stata completata, è necessario identificare e determinare il grado di ametropia o identificare l'emmetropia.
Per determinare correttamente le cause che possono portare allo strabismo, nonché per stabilire la natura dello strabismo esistente e scegliere il trattamento più razionale, è necessaria un'anamnesi approfondita, che copra le problematiche legate all'andamento della gravidanza e del parto, alle malattie gravi subite, alla età in cui sono comparsi i primi segni di strabismo e misure di trattamento adottate. È indicato un esame oftalmologico completo. L'acuità e la natura della visione (monoculare, monoculare alternata, simultanea, binoculare) devono essere controllate con molta attenzione. Indipendentemente dalla determinazione dell'acuità visiva, la rifrazione viene esaminata in tutti i bambini utilizzando metodi oggettivi (skiascopia, autorefrattometria) e, se necessario, sulla base dei dati ottenuti e tenendo conto dell'età del bambino, viene prescritta la correzione ottimale con gli occhiali. Va ricordato che i bambini si abituano facilmente agli occhiali selezionati in modo errato.
L'angolo dello strabismo viene misurato più spesso con un oftalmoscopio a specchio (secondo Hirshberg). Se il riflesso dell'oftalmoscopio si trova lungo il bordo della pupilla, l'angolo di deviazione è uguale a 15°, al centro dell'iride - 25-30°, al bordo della cornea - 45°, dietro il bordo della cornea - 60° e altro ancora (Fig. 64).
Lo stato funzionale dei muscoli e la gamma dei movimenti oculari sono di grande importanza sia per la diagnosi di strabismo concomitante che per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di trattamento.
Sulla base dei cambiamenti identificati nelle persone con strabismo, dovrebbe essere formulata una diagnosi clinica razionale, che indicherà la strategia, la tattica, la tecnica, la durata e la prognosi del trattamento. La diagnosi dovrebbe essere, ad esempio, la seguente: strabismo primario, concomitante, permanente, parzialmente accomodativo, destro, convergente, con ambliopia moderata e ipermetropia elevata. Tuttavia, un medico di qualsiasi specialità può limitarsi a questa versione della diagnosi: strabismo primario, concomitante costante, convergente, con ambliopia.
Il trattamento dello strabismo concomitante dovrebbe mirare a creare la posizione corretta degli occhi e a sviluppare la visione binoculare. Solo il ripristino delle normali funzioni visive può garantire la stabilità dell'ortoforia (otticotropia) - posizione diritta simmetrica degli occhi.
Il trattamento dei pazienti con strabismo inizia dal momento in cui viene posta la diagnosi ed è spesso di natura complessa non leopto-orto-chirurgica-orto-diplottica.
In genere, quando questo metodo di trattamento è efficace, l’acuità visiva migliora rapidamente nelle prime settimane. Un'altra condizione per il trattamento dell'ambliopia con ipermetropia (ma non con miopia) è l'allenamento simultaneo dell'occhio ambliope utilizzando vari carichi visivi (tracciare i contorni delle immagini, disporre piccoli mosaici, classificare diverse varietà di cereali, leggere caratteri piccoli, ecc. .). In determinate condizioni, il trattamento può iniziare con l’occlusione inversa, in cui l’occhio che vede meno vedente viene spento. 1-3 settimane e poi la macula è irritata (con fissazione non centrale).
Per un trattamento più rapido dell'ambliopia con ipermetropia, viene utilizzata la stimolazione attiva della macchia retinica con la luce (laser).
La non nalizzazione (“multa”, “punizione”) ha trovato un uso diffuso nel trattamento dell’ambliopia. Questo metodo consiste nel creare un'anisometria artificiale nel paziente utilizzando occhiali di diversa intensità. In questo caso, la vista dell'occhio dominante, che vede meglio, peggiora deliberatamente sotto l'influenza delle lenti (questo occhio è “penalizzato”), e l'occhio ambliope diventa l'occhio fisso. La penalizzazione differisce dall'occlusione in quanto nessun occhio è completamente escluso dall'atto visivo e ciò aiuta a ridurre la convergenza accomodativa ed eliminare la deviazione. Nei bambini piccoli la pedalata dovrebbe essere iniziata il più presto possibile, cioè subito dopo la diagnosi.
Se l’angolo di deviazione dell’occhio è significativo, il trattamento dell’ambliopia è inefficace. In questi casi è necessario prima ridurre o eliminare chirurgicamente la deviazione e poi trattare l'ambliopia mediante occlusione diretta o penalizzazione.
La scelta dell'intervento chirurgico dipende dalle condizioni del sistema oculomotore e dall'angolo di deviazione dell'occhio. Attualmente è consuetudine eseguire solo operazioni in cui i muscoli rimangono collegati al bulbo oculare, poiché queste operazioni possono essere dosate in una certa misura. Per indebolire il muscolo vengono eseguite recessione (allontanamento), miotomia parziale (dissezione incompleta), tenomioplastica (allungamento), ecc., E per rafforzare (accorciamento) - resezione della parte muscolo-tendinea e prorrafia (movimento anteriormente) . Nella stragrande maggioranza dei casi (fino a 90 % ). La deviazione minore rimasta dopo l'intervento può essere successivamente eliminata con l'aiuto del trattamento ortoptodiplottico. Raramente sono necessarie operazioni ripetute. In caso di strabismo alternato sono preferibili interventi simultanei sui muscoli omonimi di entrambi gli occhi. Ciò è particolarmente importante poiché tutte le operazioni nei bambini vengono eseguite in anestesia generale. Quando indicato, vengono eseguiti anche interventi combinati, quando indeboliscono (recessione) un muscolo e simultaneamente rafforzano (accorciano) un altro muscolo (resezione) in uno e poi nell'altro occhio.
- 6. Il trattamento postoperatorio prevede gli stessi principi del trattamento preoperatorio e mira a ripristinare e sviluppare la visione binoculare. È molto vario e individuale. Se il successo completo nel trattamento dell’ambliopia non è stato raggiunto prima dell’intervento chirurgico, il trattamento deve essere continuato dopo l’intervento.
Lo sviluppo della visione binoculare sotto l'influenza del trattamento richiede in media 2 dell'anno. Raggiungere una visione binoculare stabile è teoricamente possibile solo 70 % casi.
Il trattamento dei bambini con strabismo concomitante dovrebbe essere strettamente individuale e graduale. Deve esserci una rigorosa continuità (documentata) tra ciascuna fase del trattamento. Per garantire un'eliminazione rapida, sistematica e altamente efficace dello strabismo e dell'ambliopia nei bambini, il nostro Paese ha creato un sistema armonioso di istituti oculistici specializzati per bambini: asili nido; uffici per la protezione della vista dei bambini, sanatori oculistici, campi ricreativi specializzati, ospedali oculistici negli ospedali.
Prevenzione dello strabismo concomitante . Per prevenire lo sviluppo di questa patologia, è necessario un ampio lavoro preventivo nelle cliniche distrettuali per bambini, negli asili nido, negli asili nido, negli orfanotrofi e nelle scuole. Gran parte del lavoro organizzativo e metodologico nella prevenzione dello strabismo dovrebbe essere svolto dagli uffici di cura della vista infantile.
Tutti gli operatori sanitari e i genitori dovrebbero essere consapevoli che normalmente i movimenti oculari di un bambino non sono coordinati fino a quando 2-3 mesi, poi gli occhi assumono la posizione corretta e, grazie alla comparsa della fissazione binoculare, i movimenti oculari si combinano. Se ciò non accade entro l'età specificata, si dovrebbe presumere la presenza di una condizione patologica degli occhi o del sistema nervoso centrale che richiede un'indagine. I pediatri e gli infermieri hanno l’obbligo di instillare nei genitori competenze sanitarie e igieniche che contribuiscano al corretto sviluppo delle funzioni oculari del bambino; I genitori dovrebbero essere consapevoli che i giocattoli non dovrebbero essere appesi vicino agli occhi, poiché ciò causa uno sforzo sull'accomodazione e sulla convergenza e può contribuire allo sviluppo dello strabismo. È molto importante sviluppare una postura corretta nel tuo bambino prima che entri a scuola. Considerando il ruolo della rifrazione nello sviluppo dello strabismo, un oculista deve controllarlo in tutti i bambini di età inferiore a un anno, ma non oltre 1 1/2 anni di vita. In caso di strabismo congenito, a partire dalla seconda metà dell'anno è possibile indossare sul bambino occhiali correttivi (tenendo conto della rifrazione legata all'età). Ciò impedisce lo sviluppo dell’ambliopia.
Va ricordato l'importanza della predisposizione ereditaria allo sviluppo di errori di rifrazione e di strabismo, e quindi lo studio della rifrazione clinica nei bambini i cui genitori hanno l'una o l'altra ametropia o strabismo deve essere effettuato prima di tutto. 3-4 mesi Le squadre organizzate devono essere formate secondo le liste fornite dall'oculista, secondo il principio della rifrazione clinica (gruppi “miopi” e “ipermetropi” nelle scuole dell'infanzia e primarie).
Il successo della prevenzione e del trattamento dello strabismo dipende spesso dall'atteggiamento di genitori, insegnanti e medici verso tutte le attività (esami preventivi, dieta, riposo ed esercizio fisico, uso di occhiali, medicazioni occlusive, ecc.), dalla capacità di affascinare il bambino e sostenere il suo desiderio di guarire. L'attuazione delle misure preventive elencate consente almeno 2 volte per ridurre la possibilità di sviluppare strabismo, causato dall’ametropia.
STRABISMO PARALITICO
Il principale segno principale dello strabismo paralitico, causato dalla disfunzione di uno o più muscoli extraoculari, è la limitazione o l'assenza dei movimenti oculari nella direzione dell'azione del muscolo interessato (Fig. 69). Questo lo distingue dallo strabismo concomitante.
Un sintomo peculiare dello strabismo paralitico può essere un'insolita posizione forzata della testa. Può, in una certa misura, sostituire la rotazione dei bulbi oculari. Il paziente gira la testa nella direzione d'azione del muscolo interessato e così spesso si libera della dolorosa visione doppia.
Quando le funzioni dei muscoli verticali (di solito l'obliquo superiore) sono compromesse, i bambini sviluppano il cosiddetto torcicollo oculare: il bambino inclina la testa per eliminare la visione doppia. Con tale torcicollo, il muscolo sternocleidomastoideo non viene modificato e il bambino può tenere correttamente la testa. Il vero torcicollo non dipende dalle condizioni degli occhi e l'inclinazione della testa con esso è causata da una contrattura primaria del muscolo sternocleidomastoideo. L'angolo di deviazione secondario dell'occhio, a differenza di quello associato allo strabismo, è maggiore di quello primario. C'è visione doppia e vertigini.
Come risultato della deviazione, come nel caso dello strabismo concomitante, si verifica un disturbo della visione binoculare. Va notato, tuttavia, che nei bambini la diagnosi topica dello strabismo paralitico, e talvolta la diagnosi differenziale con lo strabismo concomitante, è molto difficile (Tabella 12).
Lo strabismo paralitico, a differenza dello strabismo amichevole, è relativamente raro nei bambini e negli adulti (centesimi di percentuale della morbilità totale dell'organo della vista).
Lo strabismo paralitico può essere causato da un danno ai nervi corrispondenti o da una violazione della funzione e della morfologia dei muscoli stessi. La paralisi può essere centrale o periferica. I primi si verificano a seguito di cambiamenti volumetrici, infiammatori, vascolari o distrofici e lesioni cerebrali, mentre i secondi in presenza di processi simili e lesioni all'orbita e ai rami nervosi stessi. I cambiamenti nei muscoli e nei nervi possono essere congeniti o verificarsi a seguito di malattie infettive (difterite), avvelenamento (botulismo), cellulite orbitale e spesso a seguito di lesioni dirette (rottura del muscolo stesso). La paralisi congenita è rara e solitamente è combinata.
Con la paralisi simultanea di tutti i nervi ottici si verifica un'oftalmoplegia completa, caratterizzata da immobilità dell'occhio, ptosi e dilatazione della pupilla.
Pertanto, i segni cardinali dello strabismo paralitico sono i seguenti:
- limitazione o assenza di mobilità oculare verso un muscolo oculare esterno non funzionante o poco funzionante;
- l'angolo di deviazione primario è inferiore a quello secondario;
- la deviazione è costante;
- visione doppia degli oggetti davanti agli occhi;
- deviazione forzata della testa nella direzione dell'azione del muscolo interessato (nervo), vertigini.
Il trattamento dello strabismo paralitico consiste principalmente nell'eliminare la malattia di base che lo ha causato (infezioni, tumori, lesioni, ecc.). Se, a seguito delle misure adottate, lo strabismo paralitico non scompare, potrebbe sorgere la questione dell'intervento chirurgico.?
I metodi e i tempi del trattamento chirurgico dello strabismo concomitante nello strabismo paralitico non sono molto accettabili. Le indicazioni e la durata dell'intervento possono essere determinate solo insieme agli specialisti competenti (neurologo, oncologo, specialista in malattie infettive, ecc.). Lo strabismo post-traumatico, di regola, viene corretto chirurgicamente almeno dopo 6 mesi dal momento dell'infortunio, poiché in questo caso è possibile la rigenerazione sia del muscolo che del nervo e, di conseguenza, il ripristino parziale e completo delle loro funzioni.
Nistagmo. OFTALMOPLEGIA
Nistagmo rappresenta i movimenti oscillatori spontanei dell'occhio. Si distinguono i seguenti tipi di nistagmo: pendolare, clonico (a scatti) e misto; in direzione - orizzontale, verticale, rotatoria e diagonale (la direzione è valutata dalla fase veloce delle oscillazioni), in ambito - ampia, media e piccola estensione (oscillazioni, rispettivamente 15°, 10°, 5°). La frequenza dei movimenti oscillatori può superare diverse centinaia al minuto. Il nistagmo acquisito è sempre accompagnato da una percezione visiva offuscata (sebbene la visione centrale possa essere elevata) e vertigini, mentre il nistagmo congenito non provoca vertigini.
Il nistagmo, come la paralisi, si basa sulla genesi centrale o locale. Lo sviluppo del nistagmo può essere causato da lesioni del cervelletto, del ponte, del midollo allungato, del secondo giro frontale, della placca del tetto (quadrigemino), della ghiandola pituitaria e di alcune altre parti del cervello dovute a processi infiammatori e tumorali o a disturbi vascolari. D'altra parte, può verificarsi in connessione con ipovisione in entrambi gli occhi a causa di opacità, anomalie dei mezzi ottici e alterazioni della coroide, della retina e del nervo ottico.
Con lesioni delle parti centrali del sistema nervoso si verificano tipi di nistagmo corticale, vestibolare, diencefalico, isterico e di altro tipo. Il danno alla parte periferica dell'analizzatore visivo o uditivo provoca nistagmo ottico e labirintico.
Esiste anche un nistagmo fisiologico, che comprende tipi come contrazioni optocinetiche, labirintiche e nistagmoidali (con estremo rapimento degli occhi). Come è noto, sulla base del nistagmo optocinetico è possibile controllare l'acuità visiva nei bambini e negli aggravanti. Lo studio del nistagmo labirintico gioca un ruolo importante, ad esempio, nella valutazione dello stato funzionale dell'apparato vestibolare negli astronauti.
Il trattamento del nistagmo è difficile e spesso infruttuoso. Tutti gli sforzi sono volti ad eliminare la causa comune che l'ha causata, che è compito di molti specialisti. Tutte le misure terapeutiche che migliorano l'acuità visiva (trattamento dell'ambliopia, correzione con occhiali, riflessologia, estrazione della cataratta, cheratoplastica, ecc.), nonché il ripristino del tono muscolare, possono portare ad una diminuzione del nistagmo. L'intervento chirurgico sui muscoli è efficace principalmente solo con il nistagmo orizzontale.
Oftalmoplegia (oftalmoplegia) - paralisi dei muscoli del bulbo oculare, può manifestarsi sotto forma di esterna (paralisi dei muscoli extraoculari), interna (paralisi dello sfintere, del dilatatore, del muscolo ciliare) o completa (paralisi dei muscoli interni ed esterni del bulbo oculare) bulbo oculare), che è caratterizzata come “sindrome della fessura orbitale superiore”.
Il trattamento dell'oftalmoplegia deve essere effettuato in consultazione con un neurologo. Dovrebbe innanzitutto mirare ad eliminare la causa della malattia. Molto spesso è necessario ricorrere alla chirurgia plastica, che non sempre dà un effetto positivo (anche cosmetico).
Le principali manifestazioni cliniche della patologia del sistema oculomotore sono le seguenti: posizione errata dei bulbi oculari, limitazione dei movimenti dei bulbi oculari, ridotta convergenza e divergenza, nistagmo.
La patologia più comune del sistema oculomotore è lo strabismo (strabismo), che si verifica nell'8-12% dei bambini ed è un problema medico, sociale e psicologico.
Strabismo
Lo strabismo è caratterizzato da una posizione anomala dei bulbi oculari (deviazione di un occhio dal punto comune di fissazione) e da una visione binoculare compromessa.
Visione binoculare significa visione con entrambi gli occhi, ma in questo caso l'oggetto è visto individualmente, come se con un occhio solo. Il più alto grado di visione binoculare è profondità, rilievo, spaziale, stereoscopica. Inoltre, con la percezione binoculare degli oggetti, l'acuità visiva aumenta e il campo visivo si espande. La visione binoculare è la funzione fisiologica più complessa, lo stadio più alto dello sviluppo evolutivo dell'analizzatore visivo.
La percezione della profondità completa è possibile solo con due occhi. La visione con un occhio - monoculare - dà un'idea solo dell'altezza, della larghezza, della forma di un oggetto, ma non consente di giudicare “in profondità” la posizione relativa degli oggetti nello spazio. La visione simultanea è caratterizzata dal fatto che nei centri visivi superiori gli impulsi dell'uno e dell'altro occhio vengono percepiti simultaneamente, ma non vi è alcuna fusione in un'unica immagine visiva.
La Figura 16.1 mostra schematicamente il meccanismo della visione binoculare.
Riso. 16.1 – Schema del meccanismo della visione binoculare. Spiegazione nel testo
Se entrambi gli occhi fissano il punto A, la sua immagine viene focalizzata sulle fosse centrali della retina (a e a 1, e il punto viene percepito come uno. Ciò è dovuto al fatto che le fosse centrali sono corrispondenti (identiche) o corrispondenti punti della retina Oltre alle zone maculari, i punti corrispondenti comprendono tutti i punti della retina che coincideranno se entrambi gli occhi sono uniti in uno solo, sovrapponendo la fossa centrale, nonché i meridiani orizzontali e verticali della retina.
I restanti punti della retina che non coincidono tra loro sono detti inappropriati (non identici) o disparati. Se l'oggetto in questione è focalizzato su punti disparati, la sua immagine viene trasmessa a diverse parti della corteccia cerebrale e quindi non si fonde in un'unica immagine visiva e si verifica una visione doppia, oppure diplopia(dal greco: diploos– doppio e opos- occhio Questo può essere facilmente verificato se si fissa un oggetto con entrambi gli occhi e quindi si utilizza il dito (all'esterno, attraverso la palpebra superiore o inferiore) per spostare uno dei bulbi oculari dal punto comune di fissazione. La visione doppia è possibile anche quando lo stato funzionale dell'analizzatore corticale è compromesso, ad esempio a causa di affaticamento, intossicazione (incluso alcol), ecc.
Per ottenere una rappresentazione visiva della visione binoculare in te stesso, puoi fare l'esperimento di Sokolov con un "buco" nel palmo, così come esperimenti con ferri da maglia e leggere con una matita.
L'esperimento di Sokolov consiste nel far guardare al soggetto con un occhio in un tubo (ad esempio, in un taccuino arrotolato in un tubo), all'estremità del quale pone il palmo della mano sul lato dell'altro occhio aperto. In presenza di visione binoculare si crea l'impressione di un “buco” nel palmo, attraverso il quale si percepisce l'immagine visibile attraverso il tubo (Figura 16.2).
Riso. 16.2 – L’esperimento di Sokolov
Il fenomeno può essere spiegato dal fatto che l'immagine visibile attraverso il foro del tubo si sovrappone all'immagine del palmo della mano dell'altro occhio. Nella visione simultanea, a differenza della visione binoculare, il “buco” non coincide con il centro del palmo, mentre nella visione monoculare non compare il fenomeno del “buco” nel palmo.
Un esperimento con i ferri da maglia (possono essere sostituiti con ricariche per penne a sfera, ecc.) Viene eseguito come segue. L'ago è fissato in posizione verticale o tenuto dall'esaminatore. Il compito del soggetto, che ha in mano il secondo ferro da calza, è allinearlo lungo l'asse con il primo ferro da maglia. Se hai una visione binoculare, il compito è facilmente realizzabile. In sua assenza, si nota una mancanza, che può essere verificata conducendo un esperimento con due e un occhio aperto.
La prova di lettura con matita (o penna) consiste nel posizionare una matita a pochi centimetri dal naso del lettore e a 10-15 cm dal testo, che naturalmente copre alcune lettere del testo. Leggere in presenza di un simile ostacolo senza muovere la testa è possibile solo se si ha la visione binoculare, poiché le lettere coperte con una matita per un occhio sono visibili all'altro e viceversa.
La visione binoculare è una funzione visiva molto importante. La sua assenza rende impossibile svolgere un lavoro di alta qualità come pilota, installatore, chirurgo, ecc. La visione binoculare si forma all'età di 7-15 anni. Tuttavia, un bambino di 6-8 settimane mostra la capacità di fissare un oggetto con entrambi gli occhi e di seguirlo, e un bambino di 3-4 mesi ha una fissazione binoculare abbastanza stabile. Entro 5-6 mesi si forma il principale meccanismo riflesso della visione binoculare - il riflesso di fusione - la capacità di unire due immagini da entrambe le retine nella corteccia cerebrale in un'unica immagine stereoscopica. Se un bambino di 3-4 mesi presenta ancora movimenti oculari dissociati, dovrebbe essere consultato da un oculista.
Per implementare la visione binoculare, che può essere considerata come un sistema dinamico chiuso di connessioni tra gli elementi sensibili della retina, i centri sottocorticali e la corteccia cerebrale (sensoriale), nonché 12 muscoli extraoculari (motori), sono necessarie una serie di condizioni : acuità visiva in ciascun occhio, di regola, non inferiore a 0,3-0,4, posizione parallela dei bulbi oculari quando si guarda da lontano e corrispondente convergenza quando si guarda da vicino, movimenti oculari associati corretti nella direzione dell'oggetto in questione, la stessa dimensione dell'immagine sulle retine, la capacità di fusione bifoveale (fusione).
Dalla presenza o assenza della visione binoculare si può distinguere il vero strabismo da quello immaginario, apparente e da quello nascosto - eteroforia (dal greco: etero- un altro).
Ortoforia (dal greco: orto - dritto, corretto e feroce- sforzarsi) - la posizione corretta dei bulbi oculari, quando i centri delle cornee corrispondono al centro della fessura palpebrale e gli assi visivi di entrambi gli occhi sono paralleli quando si fissa un oggetto distante. La posizione idealmente corretta dei bulbi oculari è rara. La maggior parte delle persone soffre di una lieve eteroforia.
Per strabismo immaginario si intende uno spostamento dei centri delle cornee dovuto alla divergenza degli assi visivo e ottico dell'occhio. Con lo strabismo immaginario, la visione binoculare è preservata e non richiede trattamento.
Per strabismo nascosto o latente (eteroforia) si intende una tendenza dei bulbi oculari a deviare, che si manifesta durante il periodo in cui è spento dall'atto visivo (ad esempio, quando una persona non fissa un oggetto con lo sguardo, pensa, “entra in se stesso”). L'eteroforia è associata a un diverso tono dei muscoli extraoculari in un momento simile. Il modo più semplice per identificare l'eteroforia è spegnere il bulbo oculare dall'atto della visione binoculare, coprendolo con la mano (al paziente viene prima chiesto di fissare lo sguardo su qualche oggetto). Dopo alcuni secondi, togli la mano e osserva la posizione degli occhi. Se ha effettuato un movimento di aggiustamento verso l'oggetto fissato dal secondo occhio, significa che l'oggetto a portata di mano è stato rifiutato, il che significa presenza di eteroforia. L'eteroforia, di regola, non richiede trattamento, poiché viene corretta dall'atto della visione binoculare. Tuttavia, se vi sono esigenze particolari per la visione binoculare, nella maggior parte dei casi per motivi professionali, è possibile eseguire un trattamento chirurgico per l'eteroforia.
Le condizioni patologiche includono evidente strabismo (eterotropia). È diviso secondo l'eziologia del processo in amichevole e paralitico.
Si distingue tra strabismo monolaterale, quando solo un bulbo oculare si discosta dal punto comune di fissazione, e bilaterale (alternato), in cui si ha una deviazione alternata dell'uno o dell'altro occhio.
Strabismo alternato
Metodi per determinare l'angolo dello strabismo
Il metodo più semplice e approssimato è determinare l'angolo dello strabismo secondo Hirshberg (Figura 16.3).
Riso. 16.3 – Determinazione dell'angolo dello strabismo secondo Hirshberg. Spiegazione nel testo
A distanza di un braccio, entrambi gli occhi del paziente vengono illuminati con una torcia o un oftalmoscopio e viene chiesto di fissare questo oggetto con lo sguardo. Sulla cornea, nella proiezione del centro della pupilla dell'occhio non strabico, si può vedere il riflesso di un raggio di luce proveniente da un oftalmoscopio o da una torcia. In un occhio strabico, la posizione del riflesso della luce rispetto al centro della pupilla sarà eccentrica e determinerà l'entità dell'angolo di strabismo. Quando la luce si riflette lungo il bordo della pupilla (con una larghezza pupillare media), l'angolo dello strabismo sarà 15, lungo il bordo dell'iride - 45, tra loro - 30, dietro l'arto - 60 gradi o più .
Determinazione dell'angolo dello strabismo utilizzando un sinoptoforo
Sinoptoforo(Figura 16.4) - un dispositivo per la valutazione dell'angolo dello strabismo e la valutazione quantitativa della visione binoculare, è costituito da due tubi con uno specchio situato ad angolo retto e una lente da 6,5 diottrie. per ciascun occhio con oculari, attraverso i quali le immagini su una diapositiva vengono presentate a ciascun occhio separatamente.
Riso. 16.4 – Esercizio sul sinoptoforo
I disegni si completano a vicenda (Figura 16.5), ad esempio, su uno - un gatto con orecchie, ma senza coda, sull'altro - con coda, ma senza orecchie (i disegni possono essere diversi).
Riso. 16.5 – Il principio del sinottoforo
Quando gli assi visivi del dispositivo sono paralleli, i disegni si fondono in modo da ottenere un'immagine completa dell'oggetto. Se è presente strabismo, per ottenere un disegno unico è necessario modificare la posizione dei tubi sinoptofori, ruotandoli di un angolo corrispondente all'angolo dello strabismo. I movimenti sono segnati su una scala, quindi il sinoptoforo permette di determinare l'angolo dello strabismo.
Esiste un metodo abbastanza accurato di S.S. Il capo determina l'angolo dello strabismo sul perimetro con una candela.
Attualmente, per determinare con maggiore precisione l'angolo dello strabismo, viene utilizzato un dispositivo: un compensatore oftalmico prismatico (POC).
L'angolo di deviazione primario è l'angolo di deviazione dell'occhio strabico. L'angolo di deviazione secondario è l'angolo di deviazione dell'occhio sano. Si determinano chiudendo un occhio e controllando la deviazione del secondo sotto il palmo al momento dell'apertura.
Il sintomo clinico più importante dello strabismo è la visione binoculare compromessa. La natura della visione viene determinata utilizzando un test del colore a quattro punti.
Test del colore a quattro punti
Il paziente viene posto davanti all'occhio destro con una lente rossa, che esclude tutti i colori tranne il rosso, davanti all'occhio sinistro - una lente verde, che esclude tutti i colori tranne il verde, e viene mostrata una schermata con quattro cerchi : uno rosso, due verdi e uno bianco. Se il paziente vede tutti e quattro i cerchi - ha visione binoculare, solo due rossi - visione monoculare nell'occhio destro, due verdi - nell'occhio sinistro, cinque cerchi - ha visione simultanea.
Caricamento...
