Principali complicanze postoperatorie. Periodo postoperatorio. possibili complicazioni Periodo postoperatorio regolare
27. Periodo postoperatorio. Periodo postoperatorio senza complicazioni. Caratteristiche del periodo postoperatorio senza complicazioni. Cura e monitoraggio del paziente. Complicanze del periodo postoperatorio.
Questo periodo comprende il tempo dalla fine dell’operazione al ripristino della capacità lavorativa del paziente. Durante questo periodo viene attuata una serie di misure volte a prevenire e curare le complicanze, nonché a promuovere i processi di riparazione e adattamento del corpo ai rapporti anatomici e fisiologici delle operazioni eseguite.
Immediato: inizia dalla fine dell'operazione e continua fino alla dimissione dei pazienti dall'ospedale.
Remoto: avviene fuori dall'ospedale e viene utilizzato per l'eliminazione definitiva di disturbi generali e locali causati da traumi chirurgici.
Esistono periodi postoperatori complicati e non complicati. Il periodo postoperatorio senza complicazioni è caratterizzato da moderati disturbi dell'equilibrio biologico nel corpo e da processi reattivi non pronunciati nella ferita chirurgica e dalla stabilità dell'omeostasi.
Le ragioni principali che causano disturbi significativi nell'omeostasi nel primo periodo postoperatorio sono il dolore, la difficoltà respiratoria, i disturbi circolatori, la funzionalità renale compromessa e il disturbo acuto della termoregolazione.
L'insorgenza del dolore è accompagnata da una serie di cambiamenti oggettivi nel corpo che influenzano una varietà di sistemi funzionali (respirazione, circolazione sanguigna, escrezione, termoregolazione). La sensazione soggettiva del dolore è sempre dolorosa e spesso provoca grave sofferenza al paziente. Sotto l'influenza degli impulsi del dolore, entrambe le parti del sistema nervoso autonomo e soprattutto quello simpatico vengono eccitate. Di conseguenza, si sviluppano spasmo vascolare periferico, effetto pilomotore, aumento della sudorazione, cambiamenti ormonali e cambiamenti nei processi metabolici.
Pertanto, l'ingresso degli impulsi del dolore nella zona del talamo, dell'ipotalamo e della formazione reticolare porta ad un cambiamento riflesso nell'attività di quasi tutti i sistemi corporei.
Nel periodo postoperatorio, nel 90% dei casi, si osservano alterazioni del metabolismo dei carboidrati: iperglicemia, eventualmente glicosuria, che si verificano indipendentemente dal tipo di anestesia e scompaiono entro 3-4 giorni. I cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati si verificano a causa di un'insufficiente ossidazione e disfunzione del sistema endocrino.
C'è una violazione dell'equilibrio acido-base (ABC): la riserva alcalina nel sangue diminuisce e si verifica l'acidosi. All'inizio l'acidosi è compensata; man mano che le riserve alcaline diminuiscono, possono comparire vomito, flatulenza, mal di testa, ansia e insonnia. Per prevenire l'acidosi postoperatoria sono necessarie un'adeguata preparazione preoperatoria, una correzione tempestiva dell'equilibrio elettrolitico, un'alimentazione precoce e la somministrazione di glucosio e insulina nel periodo postoperatorio.
I cambiamenti nel metabolismo proteico sono accompagnati da un aumento dell'azoto residuo nel sangue, ipoproteinemia, aumento delle frazioni globuline, ecc. Lo sviluppo dell'ipoproteinemia è facilitato dal sanguinamento durante l'intervento chirurgico. L'ipoproteinemia raggiunge i suoi cambiamenti più pronunciati nei giorni 5-6 dopo l'intervento. Può essere compensato con una dieta nutriente, ricca di proteine, nonché con la somministrazione di sangue, plasma e preparati proteici, in particolare una soluzione di aminoacidi.
I cambiamenti nel metabolismo dell'acqua e degli elettroliti si esprimono in una diminuzione dei cloruri nel sangue. La loro carenza viene compensata nei primi giorni del periodo postoperatorio con la somministrazione di soluzioni di Ringer, di Ringer-Locke, di soluzione ipertonica di cloruro di sodio e di cloruro di potassio.
Contemporaneamente ai cambiamenti negli elettroliti, si osserva un bilancio idrico negativo, che indica la disidratazione del corpo. Una persona sana secerne circa 2-2,5 litri di liquidi al giorno: attraverso i reni (1-1,5 litri), i polmoni (0,5 litri) e la pelle (0,3 litri). A una temperatura corporea normale (36,6/37,0°C), attraverso i polmoni e la pelle vengono rilasciati circa 800 ml di liquidi al giorno. All'aumentare della temperatura corporea, la perdita di liquidi extrarenali aumenta fino a 500 ml per ogni grado. La ragione di ciò è l'aumento della temperatura corporea, la respirazione rapida, la sudorazione, il vomito e la diarrea. La disidratazione è favorita anche da un'inadeguata preparazione preoperatoria del paziente (digiuno, clisteri frequenti). La rapida perdita di liquidi e sali contribuisce alla disidratazione dei tessuti, in particolare dei tessuti degli organi parenchimali del cervello. Allo stesso tempo, il livello di sodio diminuisce nello spazio intercellulare e aumenta nelle cellule. La concentrazione di ioni potassio nelle cellule e nello spazio extracellulare cambia in proporzione inversa al contenuto di ioni sodio. Come risultato dell'esicosi, il trasferimento di calore viene interrotto, si sviluppa il surriscaldamento e persino l'ipertermia. La somministrazione dei liquidi deve essere strettamente individualizzata, raggiungendo una diuresi oraria di almeno 50 ml/ora.
I cambiamenti nella composizione del sangue nel primo periodo postoperatorio sono espressi da un aumento dei leucociti (dovuto principalmente ai neutrofili). La leucocitosi in questo caso è una normale reazione del corpo all'assorbimento dei prodotti di degradazione proteica e alla possibile penetrazione dei microbi nel corpo. Allo stesso tempo, il numero dei globuli rossi e i livelli di emoglobina diminuiscono. Le cause dell'anemizzazione sono la perdita di sangue chirurgica, l'ingresso di fluido tissutale nel flusso sanguigno e la degradazione accelerata dei globuli rossi del donatore dopo la trasfusione di sangue. Nel 75% dei casi aumenta la viscosità del sangue, facilitata dall'aumento delle frazioni globuline e dalla disidratazione del corpo.
28. Possibili complicazioni postoperatorie locali (dalla ferita) e generali (dal sistema cardiovascolare, polmoni, tratto gastrointestinale, reni, fegato, sistema nervoso). Prevenzione delle complicanze postoperatorie.
Le complicazioni del sistema respiratorio comprendono insufficienza respiratoria acuta, tracheite, bronchite, polmonite, pleurite, atelettasia e ascesso polmonare.
Polmonite - la complicanza più comune del periodo postoperatorio. La frequenza della polmonite postoperatoria non dipende dal tipo di anestesia e dal tipo di anestesia. Tuttavia, la durata dell'operazione e dell'anestesia, gli errori durante la sua attuazione aumentano la possibilità di sviluppare una polmonite postoperatoria. Molto spesso, la polmonite si sviluppa dal 2 al 6 giorno dopo l'intervento. La patogenesi della polmonite postoperatoria si basa su violazioni della funzione di drenaggio dell'albero bronchiale, che causano l'ingresso di particelle estranee infette al suo interno e un ritardo nell'escrezione delle secrezioni, disturbi della ventilazione polmonare e della circolazione polmonare, infezioni endogene ed esogene. La respirazione inefficace può essere dovuta al dolore, perché... con il dolore, il volume dell'inspirazione diminuisce e la tosse è difficile. La ventilazione polmonare diventa aritmica (i ritardi vengono sostituiti da un aumento della respirazione). Con una stimolazione del dolore prolungata e significativa, la respirazione diventa frequente e superficiale. La saturazione di ossigeno nel sangue diminuisce, si sviluppano acidosi respiratoria e ipossiemia. La depressione respiratoria post-anestesia è dovuta al fatto che gli anestetici e alcuni farmaci utilizzati per la premedicazione (atropina + morfina) provocano depressione della ventilazione polmonare della durata di 4-5 ore.
La seconda ragione per una respirazione inefficace può essere l'asfissia, ovvero l'ostruzione del flusso di aria e ossigeno attraverso le vie respiratorie superiori. Asfissia - una condizione patologica che provoca ipossia acuta o subacuta e ipercapnia e si manifesta con un grave disturbo del sistema nervoso, della respirazione e della circolazione.
Atelettasia - una condizione del polmone o di parte di esso in cui gli alveoli non contengono o quasi non contengono aria, e quindi sembrano collassati. L'atelettasia può essere: funzionale - ipoventilazione. Si tratta di atelettasia delle parti inferiori o adiacenti alla colonna vertebrale dei polmoni a causa della loro ventilazione insufficiente nei pazienti sdraiati indeboliti.
Atelettasia riflessa - totale o esteso, che si sviluppa a seguito di broncospasmo o intervento chirurgico sui polmoni o con irritazione della mucosa delle vie respiratorie. Nelle aree atelettasiche dei polmoni, la respirazione si arresta. Ciò porta alla carenza di ossigeno e se si verifica un'infezione, si sviluppa la polmonite.
Per prevenire possibili complicazioni a carico del sistema respiratorio, è necessario evitare l'ipotermia del paziente sia alla vigilia dell'operazione che in sala operatoria. Sono necessari un adeguato sollievo dal dolore, tattiche di gestione attiva nel periodo postoperatorio, un'attenta cura, esercizi di respirazione, terapia fisica, massaggi e inalazioni di aerosol. Durante il trattamento: terapia antibatterica, espettoranti, ossigenoterapia. In caso di ascessi polmonari si esegue la puntura pleurica e/o la puntura della cavità ascessuale; è necessaria un'igiene complessa dei bronchi (broncoscopia con somministrazione simultanea di aerosol, antibiotici ed enzimi proteolitici per via endotracheale). In caso di grave insufficienza respiratoria si ricorre alla ventilazione meccanica.
Le complicazioni del sistema cardiovascolare comprendono: insufficienza cardiaca acuta, trombosi, embolia, infarto e si sviluppano a seguito di insufficienza cardiaca primaria o sono secondarie in caso di shock e anemia.
Crollo - insufficienza vascolare in via di sviluppo acuto. È caratterizzato principalmente da un calo del tono vascolare e da una diminuzione acuta del volume del sangue. In questo caso, si verifica una diminuzione del flusso di sangue venoso al cuore, una diminuzione della gittata cardiaca, un calo della pressione arteriosa e venosa, la perfusione tissutale e il metabolismo vengono interrotti, si sviluppa ipossia cerebrale e la funzione dei sistemi di supporto vitale è inibito.
Centralizzazione della circolazione sanguigna : in risposta al trauma chirurgico e alla perdita di sangue, la contrazione dei vasi sanguigni nelle diverse aree non avviene allo stesso modo. La vasocostrizione colpisce principalmente la pelle, il tessuto sottocutaneo, i muscoli scheletrici e numerosi organi interni. Come risultato della vasocostrizione generalizzata, il sangue viene mobilitato nella parte centrale del letto vascolare per garantire la perfusione degli organi sensibili all'ipossia (cervello, cuore). I disturbi circolatori emergenti nel collegamento terminale del sistema circolatorio (nell'area arteriola-capillare-venula) sono molto pericolosi perché i prodotti metabolici tossici si accumulano nei tessuti, causando la paralisi dei capillari e quindi la loro permeabilità al plasma aumenta, si sviluppa un ispessimento del sangue, quindi l'aggregazione degli eritrociti -si verifica una diminuzione ancora maggiore della pressione sanguigna. La prevenzione e il trattamento del collasso e la centralizzazione della circolazione sanguigna sono associati all'inibizione del fattore causale (arresto del sanguinamento durante la perdita di sangue, adeguato sollievo dal dolore, terapia infusionale intensiva). Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci cardiovascolari (strofantina, dopamina, norepinefrina, mezaton), sangue e sostituti del sangue vengono trasfusi (poliglucina, gelatinolo, emodez). Sono necessari riposo, riscaldamento del corpo e ossigenoterapia.
Nell'insufficienza cardiaca acuta vengono utilizzati glicosidi cardiaci (strofantina, corglucon, digossina, celanide), tonici del flusso sanguigno periferico (caffeina, efedrina, dopamina), agenti litici coronarici (nitroglicerina, nitrong, ecc.) e diuretici (Lasix, Triampur, ecc.). .) sono usati. .
La trombosi postoperatoria si sviluppa più spesso nelle vene degli arti inferiori e della pelvi. La trombosi è favorita dal rallentamento del flusso sanguigno, dall’aumento della coagulazione del sangue e dai cambiamenti nelle pareti dei vasi sanguigni.
Per prevenire la trombosi nel periodo postoperatorio, flessione passiva (stiramento dei muscoli del polpaccio), fisioterapia (contrazione tonica periodica dei muscoli delle gambe, delle cosce), alzarsi presto, anticoagulanti diretti (eparina 2,5-5,0 mila unità 3-4 volte al giorno giorno per via sottocutanea intorno all'ombelico).
Per trattare la trombosi risultante vengono utilizzati anticoagulanti diretti e indiretti (eparina, syncumar, fenillina, omefina), fibrinolisina, trypsin. La trombosi ascendente progressiva viene trattata chirurgicamente: legatura delle vene sopra il trombo, plicatura delle vene principali o inserimento di filtri nel lume della vena cava inferiore (filtro cava). Per processi limitati localizzati nel sistema venoso superficiale si procede all'asportazione delle vene trombizzate (flebectomia).
Le complicazioni dell'apparato digerente si osservano più spesso dopo le operazioni sugli organi addominali. Gli interventi chirurgici influenzano sempre, in un modo o nell'altro, la funzione del tratto gastrointestinale. Le cause dello sviluppo di disturbi del tratto gastrointestinale sono associate a ridotta pervietà dello stomaco e dell'intestino a causa di paresi, atonia o spasmo intestinale durante interventi chirurgici su questi organi. La disfunzione del tratto gastrointestinale può essere associata anche a cause meccaniche (gonfiore dell'anastomosi, difetti dell'anastomosi, intrappolamento delle anse intestinali nel mesentere).
Disturbi motori e secretori le funzioni dell'apparato digerente possono manifestarsi con eruttazione, singhiozzo, vomito, flatulenza, diarrea e altri disturbi.
Vomito inarrestabile porta rapidamente a disidratazione, intossicazione e acidosi; Spesso è una manifestazione di peritonite diffusa o di ostruzione intestinale.
Peritonite postoperatoria può verificarsi dopo qualsiasi operazione nella cavità addominale, ma molto spesso si sviluppa a causa della deiscenza delle suture posizionate sullo stomaco o sull'intestino.
Blocco intestinale ka si osserva più spesso nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale può essere di origine meccanica (edema infiammatorio, infiltrazione o anastomosi, formazione di speroni all'angolo anastomotico o volvolo intestinale) e dinamica (atonia gastrica, spasmo intestinale riflesso). La paresi intestinale limita la ventilazione dei polmoni e può causare gravi disfunzioni del fegato, dei reni e disturbi metabolici. Un aumento della pressione intra-addominale può portare all'interruzione del flusso sanguigno transepatico portale, che può manifestarsi con lo sviluppo di vari gradi di insufficienza epatica; alla ridotta funzione di filtrazione dei reni, che può manifestarsi con vari gradi di insufficienza renale.
Per ripristinare il tono delle pareti gastriche e intestinali, viene inserita una sonda e vengono stabilite l'aspirazione periodica o costante del contenuto dello stomaco, la lavanda gastrica attraverso una sonda, la pulizia, i clisteri ipertensivi. 50 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% vengono iniettati per via endovenosa, vengono utilizzati stimolanti della peristalsi (prozerina, pituitrina, ubretide). Per l'ostruzione intestinale dinamica sono efficaci i blocchi di novocaina, i farmaci bloccanti i gangli, i farmaci colinomimetici, il blocco epidurale a livello dei segmenti lombari con terapia ormonale e vitaminica, la regolazione dell'equilibrio idroelettrolitico e proteico. Dovresti sempre ricordare la possibilità di carenza di potassio con paresi del tratto gastrointestinale. Si consiglia di eliminare la paresi intestinale mediante stimolazione elettrica con impulsi di corrente rettangolari. Nella pratica clinica vengono utilizzate anche soluzioni di sorbitolo al 10-20%. L'effetto stimolante del sorbitolo è dovuto all'aumento della secrezione biliare e, inoltre, al suo effetto sulle formazioni pregangliari che regolano le contrazioni dei villi intestinali.
Le complicazioni a carico degli organi urinari possono essere associate a ritenzione urinaria (ischuria), diminuzione della produzione di urina da parte dei reni (oliguria, anuria), infiammazione della pelvi renale (pielite), della vescica (cistite) e dell'uretra (uretrite). Il dolore grave e prolungato inibisce la funzione renale a causa dello spasmo dei vasi renali, possono svilupparsi oliguria e persino anuria. Tutti gli anestetici inibiscono la funzione urinaria dei reni. La compromissione iniziale della funzionalità renale prima dell'intervento chirurgico è importante: insufficienza renale cronica, nefroso-nefrite, nefrosclerosi e glomerulonefrite. L'oliguria e l'anuria postoperatorie sono di natura neuro-riflessiva o associate a danno al parenchima renale. L'ischuria si osserva più spesso dopo interventi sugli organi pelvici, la vescica è piena e il paziente non può urinare mentre è a letto. Si consiglia ai pazienti di urinare in piedi o seduti e di applicare una piastra elettrica sull'area della vescica. Se necessario, viene eseguito il cateterismo della vescica; in condizioni gravi, il drenaggio della vescica viene effettuato attraverso un catetere permanente, che consente di determinare la diuresi oraria, riflettendo lo stato della microcircolazione periferica.
Complicanze da ferite chirurgiche. Questi includono sanguinamento da ferite, ematomi, infiltrati, suppurazione della ferita, deiscenza della ferita e sventramento.
Danno meccanico.
29 . Danno. Classificazione. Il concetto di infortuni industriali, agricoli, domestici, di strada, sportivi, militari. Organizzazione dell'assistenza ai pazienti traumatizzati. Complicazioni della lesione: sanguinamento, svenimento, collasso, infezione. Shock traumatico, clinica , primo soccorso, principi di trattamento. Sindrome compressione a lungo termine, clinica, pronto soccorso, principi di trattamento.
Il trauma è l'impatto di fattori esterni sul corpo umano, che provoca disturbi anatomici e funzionali nei tessuti e negli organi. I fattori esterni dannosi possono essere agenti meccanici, termici, elettrici, chimici e radiazioni.
Classificazione degli infortuni:
1. Infortuni sul lavoro (industriali, agricoli);
2. Non produzione (trasporti, uso domestico, strada, sport, a seguito di catastrofi naturali);
3. Deliberato (combattimento, attacchi);
In base alla natura del danno all'integrità del tegumento:
1. Chiuso - senza violare l'integrità della pelle e delle mucose (trauma contusivo all'addome, trauma contusivo alla testa, al torace, ecc.).
2. Aperto - con violazione dell'integrità della pelle e delle mucose (ferite da coltello e da arma da fuoco, fratture ossee aperte, ecc.). Con lesioni aperte esiste il rischio di infezione.
Per la natura della penetrazione nella cavità:
1. Non penetrante - senza penetrazione dell'agente traumatico nella cavità corporea (addominale, pleurica, ecc.).
2. Penetrante: nella cavità corporea e sussiste il rischio di danni agli organi interni.
Anatomico:
1. Danni ai tessuti molli;
2. Danni alle ossa e alle articolazioni;
3. Danni agli organi interni;
Per difficoltà:
1. Semplice;
2. Combinato;
Shock – una grave condizione generale reattiva del corpo, che si sviluppa subito dopo un infortunio o l’esposizione a qualsiasi altro agente e caratterizzata da un forte declino progressivo di tutte le funzioni vitali del corpo.
Teorie dello sviluppo dello shock.
Teoria tossica(Kenu), secondo il quale gravi disturbi del corpo durante lo shock sono causati da avvelenamento con prodotti di degradazione dei tessuti, in particolare dei muscoli. L'intossicazione porta a disturbi della microcircolazione, aumento della permeabilità vascolare, deposizione di sangue nei tessuti, diminuzione del volume del sangue, disturbi metabolici e morte della vittima.
Teoria vasomotoria(Kreil), ha spiegato la comparsa dello shock come risultato della paralisi riflessa dei vasi periferici dovuta a una lesione, che porta ad un progressivo calo della pressione sanguigna e alla deposizione di sangue nel letto venoso. Ciò porta all'interruzione dell'afflusso di sangue agli organi vitali, allo sviluppo di disturbi strutturali e funzionali e alla morte della vittima.
Teoria dell'acopnia(Genderson) spiega lo sviluppo dello shock con una diminuzione del livello di anidride carbonica nel sangue a causa dell'iperventilazione dei polmoni durante il dolore, che abbastanza spesso si osserva nella fase iniziale dello shock. Ciò è accompagnato da disturbi metabolici, stato acido-base, sviluppo di insufficienza cardiovascolare, disturbi emodinamici e microcircolatori con ristagno del sangue e sviluppo di acidosi metabolica nei tessuti.
Teoria della perdita di sangue e plasma(Blocco). Seguendo questa teoria, il principale fattore patogenetico nello sviluppo dello shock è considerato una diminuzione del volume del sangue a causa della perdita di sangue nei tessuti danneggiati o della perdita di plasma dovuta all'aumentata permeabilità vascolare. Di conseguenza, gravi disturbi emodinamici portano a cambiamenti irreversibili negli organi vitali.
La teoria della crisi simpato-surrenalica(Selye) si riduce al fatto che a seguito di una lesione si verifica un depauperamento funzionale del lobo anteriore dell'ipofisi e delle ghiandole surrenali, con lo sviluppo di uno stato di carenza ormonale e di tutte quelle reazioni patologiche che costituiscono il concetto di traumatico shock.
Teoria dei neuroriflessi(I.P. Pavlov, N.N. Burdenko, ecc.), secondo il quale lo shock è una reazione generale del corpo della vittima, alla cui insorgenza e sviluppo prendono parte le parti superiori del sistema nervoso centrale. In particolare, si ritiene che il flusso di impulsi nervosi provenienti dalla zona del trauma porti ad un'eccessiva stimolazione del sistema nervoso, al suo esaurimento con lo sviluppo di processi di inibizione protettiva e quindi trascendentale in esso.
Patogenesi dello shock traumatico.
Come risultato degli impulsi di dolore shockogenico provenienti dalla lesione, si verifica una forte stimolazione della corteccia cerebrale, dei sistemi ipotalamo-ipofisi e simpatico-surrenale. Tutto ciò porta alla catecolaminemia, che ha lo scopo di garantire un adeguato apporto di sangue agli organi vitali (cervello, cuore, fegato, reni, polmoni) centralizzando il sangue. Di conseguenza, il microcircolo viene disattivato a causa dell'arteriolospasmo e dello smistamento del sangue attraverso gli shunt arteriolovesicolari. Con una pronunciata reazione post-aggressiva, una diminuzione del flusso sanguigno tissutale nei reni porta all'eccitazione dell'apparato iuxtamidollare, al rilascio di renina e, con il suo aiuto, alla conversione dell'angiotensina I in angiotensina II, che migliora e prolunga ulteriormente l'arteriolospasmo . L'arteriolospasmo periferico è favorito anche da una diminuzione della gittata cardiaca cardiaca.
Nei pazienti con lesioni multiple in stato di shock, in quasi la metà dei casi è stato notato un aumento del consumo di fattori della coagulazione del sangue e in un terzo il fenomeno della fibrinolisi reattiva. Insieme alla trombocitopenia osservata nei traumi gravi, la coagulopatia da consumo può causare sanguinamento.
A causa di disturbi della microcircolazione, della funzione cardiaca e della respirazione, caratteristici dello shock, si sviluppa ipossia di tessuti e cellule, aggravando i processi redox.
Lo sviluppo dell'insufficienza cardiovascolare, manifestata da ipotensione arteriosa e venosa, che si sviluppa particolarmente facilmente e rapidamente con la patologia cardiaca iniziale, dà origine ad un altro circolo vizioso emodinamico e metabolico, provocando un aumento dei disturbi microcircolatori nei tessuti e negli organi, compreso il cuore stesso.
Per lo stesso motivo, la funzione del fegato e dei reni viene compromessa con lo sviluppo di insufficienza epatorenale o sindrome epatorenale con danni alla disintossicazione e altre funzioni del fegato e sviluppo di insufficienza renale acuta (ARF). È necessario distinguere tra insufficienza renale funzionale in stato di shock (“rene in shock”) e il cosiddetto rene da shock. Nel primo caso la filtrazione glomerulare diminuisce o si arresta, ma non appena viene ripristinato il flusso sanguigno, la filtrazione glomerulare riprende. Questo tipo di insufficienza renale è anche chiamata “azotemia prerenale o extrarenale”. Con un rene da shock, lo strato corticale del rene molto spesso muore, quindi l'insufficienza renale acuta continua ad esistere anche dopo l'eliminazione dei disturbi circolatori.
Molto spesso, lo shock è accompagnato dallo sviluppo del "polmone da shock", che si sviluppa 1-2 giorni dopo l'infortunio, quando, a quanto pare, nulla minaccia le condizioni del paziente. Come risultato dello sviluppo del polmone da shock, le funzioni respiratorie e numerose funzioni non respiratorie del polmone vengono interrotte.
Un posto importante nella patogenesi dello shock è occupato dalla disfunzione del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della poliendocrinopatia. La disfunzione del sistema nervoso centrale si basa sugli stessi meccanismi dei danni ad altri organi, vale a dire l'influenza diretta di lesioni e irritazione dolorosa della corteccia cerebrale, tossiemia, anemia e ipossia, edema e altre condizioni patologiche.
Classificazione dello shock traumatico.
Lo shock traumatico dovrebbe essere classificato in base al momento dello sviluppo e alla gravità.
Per tempo di sviluppo distinguere tra shock primario e shock secondario.
Scossa primaria si sviluppa come complicazione subito dopo l'infortunio e può risolversi o portare alla morte della vittima.
Scossa secondaria di solito si verifica diverse ore dopo che il paziente si è ripreso dallo shock primario e la causa del suo sviluppo, molto spesso, è un trauma aggiuntivo dovuto a scarsa immobilizzazione, trasporto difficile, intervento chirurgico prematuro, ecc. Lo shock secondario è molto più grave dello shock primario, poiché si sviluppa in un contesto di meccanismi di adattamento molto bassi del corpo, che sono stati esauriti nella lotta contro lo shock primario, quindi la mortalità nello shock secondario è significativamente più alta.
In base alla gravità del decorso clinico, si distinguono shock lieve, shock moderato e shock grave.
Insieme a questo, lo shock è diviso in 4 gradi e la base per questa divisione è il livello della pressione sanguigna sistolica.
Il grado I di shock si osserva quando la pressione sanguigna massima è superiore a 90 mmHg, II - 90-70 mmHg, III - 70-50 mmHg. e IV - inferiore a 50 mmHg. Naturalmente questi numeri acquistano un significato reale se correlati alla clinica, poiché è chiaro che per individui con iper, normo e ipotensione iniziale giocheranno un ruolo diverso.
Durante lo shock, è generalmente accettato che ci siano 2 fasi: erettile E torpido.
Fase erettile caratterizzato da una pronunciata eccitazione del sistema nervoso, si verifica subito dopo l'infortunio e ha una durata variabile.
Fase torpida caratterizzato da una marcata inibizione delle funzioni del sistema nervoso centrale e una diminuzione di tutte le funzioni vitali del corpo.
Va sottolineato che la prima e la seconda fase sono una manifestazione di un unico processo, e si nota che quanto più pronunciata e breve è la fase erettile dello shock, tanto più grave e triplice procede la fase torpida.
Principali specialisti nel campo della cardiologia
Il professor Terent'ev Vladimir Petrovich, Dottore in scienze mediche, dottore onorato della Federazione Russa, capo del dipartimento di medicina interna n. 1 dell'Università medica statale di Rostov, membro della Società internazionale per la riabilitazione cardiaca, membro del consiglio della Società scientifica panrussa dei cardiologi
Il professor Bagmet Alexander Danilovich, Dottore in Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Terapia Policlinica, Università statale di medicina di Rostov
Il professor Kastanayan Alexander Alexandrovich, Dottore in Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Malattie Interne dell'Università Medica Statale di Rostov, Capo del Dipartimento di Reumatologia dell'Università Medica Statale di Rostov
Medico della massima categoria di qualificazione, Cardiologo
Capitolo 11. PERIODO POSTOPERATORIO
La gestione del periodo postoperatorio richiede esperienza e grande ingegno da parte del medico. La pratica dimostra che anche i pazienti molto gravemente malati possono sottoporsi ad un intervento chirurgico in sicurezza. La morte sul tavolo operatorio avviene molto raramente. Più spesso si verifica nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento. Durante questo periodo, una delle tante varianti di condizioni catastrofiche ha il tempo di manifestarsi. Richiedono la vigile attenzione di un medico, conoscenze nel campo della fisiologia patologica del cuore, l'azione farmacologica di vari farmaci cardiaci, diuretici, analgesici, farmaci endocrini, antibiotici, salicilati e altre sostanze medicinali, nonché indicazioni e controindicazioni per infusione endovenosa o intraarteriosa di sangue e suoi sostituti e terapia con carbossigeno. Al periodo postoperatorio saranno dedicate monografie speciali. Ci soffermeremo brevemente solo su alcune questioni.
Periodo postoperatorio. Dopo l'operazione, il paziente viene collocato in una speciale stanza separata, attrezzata per l'ossigenoterapia.
Lo scopo dell'ossigenoterapia è che dopo l'intervento chirurgico la necessità di ossigeno aumenta notevolmente. Secondo Wien e Bochet (Binet e Bochet, 1955), il consumo di ossigeno dopo l'anestesia a lungo termine durante le prime 8-10 ore raggiunge 1200 cm 3 al minuto (invece dei 360-400 cm 3 normalmente), poiché l'acido lattico si accumula e si sviluppa stato acidotico.
Presso l'Istituto intitolato ad A.V. Vishnevsky (N.G. Gataullin), l'ossigenoterapia viene utilizzata per i pazienti con lieve congestione polmonare durante i primi 2 giorni. Per le prime 2-3 ore dopo l'intervento, l'ossigeno viene somministrato ininterrottamente fino al risveglio del paziente, poi a cicli di 40-60 minuti con pause di 20-30 minuti.
Nei pazienti che avevano una respirazione esterna insufficiente e scompenso cardiaco prima dell'intervento chirurgico, l'ossigeno viene prescritto per i primi 2 giorni secondo lo stesso schema dei pazienti precedenti, e nei giorni successivi viene somministrato 3-4 volte al giorno per 40-60 minuti fino a quando il polso, la respirazione e la saturazione di ossigeno nel sangue arterioso non si normalizzano. L'ossigeno viene utilizzato miscelato con aria (60% di ossigeno in volume). L'effetto dell'inalazione di questa miscela non è peggiore di quello dell'ossigeno puro. Ai pazienti che hanno avuto in passato edema polmonare ed emottisi viene somministrato ossigeno (15 litri al minuto) almeno 4 volte al giorno per 9-10 giorni.
Periodo postoperatorio. Secondo N.G. Gataullin, l'inalazione quotidiana di una miscela di ossigeno puro e vapori di alcol per 30 minuti per una settimana dopo l'intervento chirurgico previene l'edema polmonare.
Il posto di medico personale viene assegnato per 1-2 giorni.
Il trattamento postoperatorio può essere approssimativamente suddiviso in tre periodi. Durante il primo periodo (2-3 giorni dopo l'intervento chirurgico), una varietà di quadri clinici di scompenso del sistema cardiovascolare e respiratorio, nonché gravi complicazioni acute, che spesso portano alla morte dei pazienti (tromboembolia, edema cerebrale o polmonare), può essere osservato. Questo è un periodo di massima tensione nel lavoro dei meccanismi adattivo-compensativi in nuove condizioni di flusso sanguigno, in presenza di una ferita chirurgica ampia e fresca del cuore, dei dispositivi nervosi intratoracici, della parete toracica, dopo un effetto lungo e profondo sul corpo degli stupefacenti.
Durante il secondo periodo (4-5 giorni dopo l'intervento), l'organismo e, soprattutto, il sistema cardiovascolare e il sistema nervoso centrale hanno già fatto fronte alle conseguenze immediate della lesione acuta e si sono adattati alle nuove condizioni emodinamiche. La normalizzazione delle funzioni più importanti del corpo inizia in condizioni di riposo a letto e una transizione graduale all'attività fisica. Il secondo periodo è oggettivamente caratterizzato da un relativo scompenso del sistema cardiovascolare. Il terzo periodo (dal 16° al 30° giorno dopo l'intervento chirurgico) è il periodo di normalizzazione dell'attività cardiovascolare e della funzione respiratoria in condizioni di crescente attività fisica (camminata, cura di sé).
CORSO POSTOPERATORIO SEMPLICE
Primo periodo. Al termine dell'operazione, sul tavolo operatorio, vengono iniettati per via endovenosa 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%, 0,5 ml di una soluzione di strofantina allo 0,05% e 10 ml di una soluzione di cloruro di calcio al 10%. In genere, i pazienti si svegliano sul tavolo operatorio, meno spesso nei primi 30-60 minuti dopo l'intervento. Di solito lamentano difficoltà respiratorie, dolore al cuore e ferita chirurgica. Di solito c'è povertà, polso rapido e basso. La pressione sanguigna è moderatamente ridotta.
Periodo postoperatorio. Per ridurre il dolore, viene iniettato sotto la pelle 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo o pantopon e per ridurre l'effetto tossico del pantopon sul centro respiratorio - 1 ml di una soluzione di lobelina o cititon.
Per i pazienti debilitati con segni di attività nervosa superiore indebolita, la dose dei farmaci viene ridotta di 2 volte. Allo stesso tempo, 2 ml di cordiamina vengono iniettati per via sottocutanea e, se indicato, vengono iniettati per via intramuscolare 10 ml di una soluzione al 125% di solfato di magnesio. Il paziente viene posto in una tenda ad ossigeno per 2-13 giorni e l'ossigeno umidificato (da una bombola) viene somministrato attraverso un catetere nasale. Quando il decorso è regolare, a volte è consentito interrompere l'inalazione di ossigeno per 20-30 minuti ogni 2 ore.
P. A. Kupriyanov si astiene dal prescrivere la canfora nel periodo postoperatorio, poiché, secondo L. I. Fogelson e G. G. Gelshtein, la canfora a grandi dosi aumenta il volume del sangue circolante, può inibire l'automatismo del cuore, riduce la conduttività e persino la forza del cuore. abbreviazioni. \Clinicamente non abbiamo osservato alcun effetto negativo derivante dall'uso della canfora durante un decorso regolare del periodo postoperatorio. Le iniezioni vengono somministrate ogni 4 ore. Ecco un programma approssimativo.
Alle 12 il paziente si sveglia.
Alle 16:00 - olio di canfora sottocutaneo (0 ml), 1 ml di soluzione di promedolo al 2%; per via endovenosa - 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% con corglicone e, se indicato, con strofantina alla dose di 0,3-0,6 ml di una soluzione allo 0,05%. L'introduzione di korglykon o strofantina è prescritta per 7-10 giorni.
Periodo postoperatorio. Alle 20 - per via sottocutanea 2 ml di cordiamina e 1 ml di soluzione di pantopon al 2%, se indicato - per via intramuscolare 0,5-1,0 ml di soluzione di mercuzal al 10%.
Per grave mancanza di respiro: 2 ml di soluzione di aminofillina al 24% per via intramuscolare. Evacuazione mediante drenaggio del liquido dalla cavità pleurica.
Dopo 24 ore - per via sottocutanea 2 ml di olio di canfora e 1 ml di soluzione di promedolo al 2%.
Alle 4 del mattino - per via sottocutanea 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo, per via intramuscolare 2 ml di cordiamina.
Alle 8 del mattino - per via sottocutanea 1 ml di una soluzione al 2% di promedolo, 1 ml di una soluzione al 10% di caffeina, evacuazione del contenuto pleurico attraverso il drenaggio. Il regime di trattamento per 2-3 giorni è approssimativamente lo stesso. Fin dal primo giorno, la penicillina 100.000 unità viene somministrata per via sottocutanea 6 volte al giorno, la streptomicina 0,5 g 2 volte al giorno. Per il dolore, il promedolo o il pantopon vengono prescritti ogni 4 o anche ogni 2 ore. Quando il tono vascolare diminuisce, si utilizza mezaton 0,01 g 3 volte/die o norepinefrina. Secondo le indicazioni, viene effettuato il trattamento con anticoagulanti.
Il dolore in alcuni pazienti persiste durante il primo
3-5 giorni, per gli altri - entro 2-4 settimane. L'intensità del dolore dipende dal grado di trauma dei nervi intercostali, dalla presenza di fratture costali e aderenze pleuriche, nonché dalla tolleranza individuale. Per ridurre il dolore postoperatorio, al termine dell'intervento eseguiamo l'alcolizzazione di due nervi intercostali sopra l'incisione toracica e due sotto (lungo la linea paravertebrale). Se è necessario attraversare una costola all'altezza del collo, è meglio resecarla per 1-2 cm, questo elimina l'attrito dei frammenti e riduce i traumi ai nervi intercostali.
Periodo postoperatorio. In alcuni pazienti è necessario eseguire ripetutamente l'anestesia paravertebrale dei corrispondenti nervi intercostali, seguita dall'introduzione di 1-2 ml di alcol a 70° nell'area di ciascun nervo.
Le sostanze analgesiche sono prescritte internamente: analgin, Pyramidon, aspirina, ecc.
Al minimo sospetto della presenza di un'infezione reumatica attiva, dal 3-5° giorno dopo l'intervento, vengono prescritti (butadione 0,16 g 3 volte al giorno per 10-15 giorni, e talvolta per un mese.
Due volte al giorno, il contenuto della cavità pleurica viene aspirato attraverso il drenaggio. In tutti i pazienti operati è stato osservato emotorace. È più conveniente aspirare il contenuto della cavità pleurica con una siringa da 20 grammi. Se si verifica dolore al torace, interrompere l'aspirazione. A quasi tutti i pazienti vengono iniettate una volta al giorno nella cavità pleurica 300.000 unità di penicillina e 0,25 g di streptomicina in una soluzione calda al 2% di novocaina.
La penicillina e la streptomicina vengono somministrate attraverso un tubo di gomma forato con un ago.
Inizialmente, il liquido pompato ha il colore del sangue scuro. La differenza nel contenuto di emoglobina nel contenuto pleurico e nel sangue prelevato da un dito aumenta ad ogni puntura. Nel tempo, il liquido pleurico diventa rosa pallido e se durante la prima evacuazione di solito è possibile pompare 200-300 ml di contenuto, durante la successiva evacuazione il suo volume diminuisce a 15-10 ml. Successivamente nel sedimento possono essere rilevati solo singoli eritrociti e 20-40 leucociti nel campo visivo.
Periodo postoperatorio. Molto spesso, la coltura stabilisce l'assenza di flora microbica.
Il drenaggio viene rimosso 2-3 giorni dopo l'intervento, salvo particolari controindicazioni. Durante i primi interventi sulla valvola mitrale non abbiamo introdotto il drenaggio nella cavità pleurica, ma ne abbiamo evacuato il contenuto mediante una puntura. L'esperienza ha dimostrato che l'uso del drenaggio è più efficace. Le punture ripetute della cavità pleurica sono piuttosto dolorose, mentre la rimozione del contenuto pleurico attraverso i drenaggi non è associata a sensazioni spiacevoli.
Le trasfusioni di sangue e i sostituti del sangue devono essere trattati con estrema cautela. È indicato in caso di perdita di sangue. Il sangue viene solitamente versato in una vena mediante flebo, 1-2 fiale (250-600 ml). Se il periodo postoperatorio è regolare, il sangue non viene trasfuso. Il riempimento eccessivo del flusso sanguigno con liquidi può causare insufficienza ventricolare destra. È consentito bere 2-3 ore dopo l'intervento. Dal 2° giorno il cibo liquido viene somministrato in piccole porzioni 6 volte al giorno.
Secondo periodo. Le inalazioni di ossigeno vengono prescritte 3-6 volte al giorno per 20 minuti. Per i rimedi cardiaci, utilizzare olio di canfora 2 ml e soluzione di caffeina al 10% 1 ml 2 volte al giorno. Durante il giorno viene somministrato 1 ml di promedolo e di notte 1 ml di pantopon al 2%. In caso di scarsa diuresi, previa preparazione con cloruro di ammonio, Mercusal si somministra per via intramuscolare a 0,3-0,5 ml di una soluzione al 10% per 2-3 giorni.
Periodo postoperatorio. I pazienti dovrebbero ricevere cibo completo e facilmente digeribile: zuppe frullate, carne macinata bollita, pesce fresco, frutta e succhi.
L'assunzione di sale è limitata. Il primo giorno al paziente viene assegnata una posizione semiseduta a letto. È consentito sedersi il 2-3o giorno, stare in piedi e camminare nel corso semplice del periodo postoperatorio il 5-7o giorno. Per la febbre lieve, il piramidone viene aggiunto al butadione.
Il 3-4o giorno dopo l'intervento, viene monitorata la condizione della ferita. Di solito gli antibiotici possono essere sospesi il 5-6° giorno. Le suture vengono parzialmente rimosse il 10° giorno, mentre il 12° vengono rimosse le suture rimanenti.
Terzo periodo. Per i pazienti, l’attività fisica viene aumentata individualmente e in dosi. Le restrizioni dietetiche vengono gradualmente eliminate, limitando ancora l’assunzione di liquidi e sale ed escludendo estrattivi, spezie, cibi affumicati, condimenti piccanti e cibi fritti. Il trattamento farmacologico è prescritto rigorosamente individualmente.
Un ruolo importante è svolto dagli esercizi terapeutici e principalmente dagli esercizi di respirazione. Lo prescriviamo dal 2° giorno dopo l'intervento. Gli esercizi terapeutici promuovono il rapido ripristino della forza fisica del paziente, prevengono le complicanze postoperatorie, soprattutto quelle polmonari, e accelerano la rigenerazione dei tessuti. Il metodo di conduzione della terapia fisica è strettamente individualizzato. È controindicato nei periodi postoperatori complicati (shock, sanguinamento, insufficienza cardiovascolare acuta, esacerbazione di infezioni reumatiche).
Periodo postoperatorio. A. N. Nechaeva ha utilizzato con successo la seguente tecnica in 92 pazienti.
6-8 ore dopo l'intervento sono stati prescritti movimenti respiratori per migliorare l'espansione dei polmoni, soprattutto delle sezioni inferiori, e un migliore scarico dell'espettorato. La respirazione diaframmatica migliora la ventilazione polmonare, riduce la mancanza di respiro e favorisce una migliore rimozione dei liquidi attraverso il drenaggio. Per i primi 3-4 giorni la fisioterapia viene effettuata ogni 2 ore per 5-7 minuti almeno 5-6 volte al giorno. Già dal primo giorno agli esercizi di respirazione vengono aggiunti i movimenti delle articolazioni distali degli arti. Il secondo giorno inizia la flessione alternata delle gambe sulle articolazioni del ginocchio e dell'anca, con le gambe non sollevate dal letto, nonché i movimenti attivi nell'articolazione della spalla sinistra con la mano destra.
Dopo la rimozione del drenaggio (24-48 ore dopo l'intervento), i pazienti si siedono sul letto con l'aiuto di un metodologo. Viene eseguito un massaggio alla schiena. Il 3° giorno è consentito il movimento indipendente della mano sinistra. Il paziente si siede sul letto utilizzando le redini legate alla testiera. Il 4-5 giorno i pazienti si siedono sul letto da soli, il 7-10 giorno abbassano le gambe dal letto su una panca. Nella seconda settimana, alcuni esercizi vengono eseguiti in posizione seduta. In media, il 14° giorno puoi alzarti dal letto. Da questo momento fino alla dimissione la terapia fisica viene eseguita quotidianamente, 2 volte al giorno.
Nella prima settimana dopo essersi rimessi in piedi, il 50% degli esercizi viene eseguito in posizione seduta e sdraiata. Dopo 3-4 settimane, gli esercizi vengono eseguiti in posizione eretta.
Periodo postoperatorio. È necessario garantire che l'attività fisica aumenti gradualmente e corrisponda alla forza e alle condizioni del paziente.
La ginnastica non deve essere faticosa né dolorosa. Riteniamo che il 21-30 giorno dopo l'operazione il paziente possa essere trasferito per ulteriori cure in una clinica terapeutica, un ospedale di campagna o un sanatorio, dove dovrebbe rimanere da 2 a 6 mesi. B.V. Petrovsky consente ai pazienti di sedersi il 6° giorno e camminare il 10° giorno dopo la commissurotomia (L.N. Lebedeva) I.S. Kolesnikov consente ai pazienti di camminare alla fine della seconda settimana, B.A. Korolev consente loro di sedersi la 2a settimana 3° giorno, camminare il 12-15 e la dimissione dalla clinica il 30-35 giorno. N. M. Amosov dimette i pazienti in media il 47° giorno e consente loro di lavorare dopo 3-6 mesi.
La clinica ha studiato specificamente i cambiamenti nell'emodinamica renale nei pazienti con stenosi mitralica prima e dopo l'intervento chirurgico (V.P. Pavlov). I test utilizzati sono stati la determinazione del flusso plasmatico renale mediante una singola iniezione endovenosa di una soluzione di Cardiotrust al 36%, la determinazione della filtrazione glomerulare mediante purificazione della creatinina endogena e il calcolo della frazione di filtrazione sulla base dei dati del flusso plasmatico renale e filtrazione glomerulare. Normalmente, il flusso plasmatico è 492-832 ml/min, la filtrazione è 60-170 ml/min, la frazione di filtrazione è 0,12-0,27.
Gli studi sono stati condotti su 22 pazienti prima dell'intervento chirurgico e il primo giorno dopo la commissurotomia. Prima dell’intervento chirurgico, nella maggior parte dei pazienti con stenosi mitralica erano stati riscontrati cambiamenti nell’emodinamica renale. Pertanto, in 14 pazienti è stata osservata una diminuzione del flusso plasmatico a 144-462,5 ml/min, mentre in 8 pazienti il suo valore era normale (505,3-786 ml/min); la filtrazione è stata ridotta a 25,9-78,1 ml/min in 19 pazienti, in 3 pazienti sono stati registrati valori normali (101,5-132,7 ml/min).
Periodo postoperatorio. La frazione di filtrazione in 10 pazienti è stata ridotta a 0,064-0,12, in 11 pazienti era normale e in un paziente era aumentata (0,419).
Si può presumere che i cambiamenti nell'emodinamica renale nei pazienti con stenosi mitralica dipendano dalla diminuzione della gittata cardiaca, dallo spasmo riflesso dei vasi intrarenali e in alcuni pazienti anche da cambiamenti sclerotici nei reni o dal danno ai vasi renali causato da un'infezione reumatica. La normale emodinamica renale in alcuni pazienti può essere dovuta alla normale gittata cardiaca.
I cambiamenti nell’emodinamica renale dopo la commissurotomia mitralica sono influenzati dal decorso del periodo postoperatorio. Pertanto, in caso di insufficienza cardiaca nelle prime 24-48 ore dopo la commissurotomia, alcuni pazienti non sono stati in grado di ottenere l'urina durante la cateterizzazione, il che non ha permesso di determinare indirettamente l'afflusso di sangue ai reni e la circolazione sanguigna al loro interno. Il primo giorno dopo la commissurotomia, il flusso plasmatico era ridotto di 24-480 ml/min in 9 pazienti e in 8 di essi è stata osservata insufficienza cardiaca di vario grado. In 7 pazienti, il flusso plasmatico è aumentato di 4-419 ml/min. In questi pazienti, il decorso del periodo postoperatorio al momento dello studio emodinamico renale era regolare.
Periodo postoperatorio. Nella quantità di filtrazione il primo giorno dopo la commissurotomia, sono stati osservati cambiamenti generalmente simili, ma meno distinti.
Dai cambiamenti nella frazione di filtrazione si può giudicare lo stato del tono delle varie parti dei vasi intrarenali. Pertanto, in 13 pazienti su 18 il primo giorno dopo la commissurotomia, la frazione di filtrazione è aumentata, il che indica la predominanza dello spasmo nell'area delle arteriole efferenti. Un mese dopo la commissurotomia, nei pazienti con decorso regolare del periodo postoperatorio, si osserva un aumento del flusso plasmatico, mentre la filtrazione non cambia o diminuisce e la frazione di filtrazione diminuisce.
Pertanto, i cambiamenti nell'emodinamica renale nel periodo postoperatorio, secondo i nostri dati, dipendono in una certa misura dal grado di compenso del sistema cardiovascolare. Una brusca diminuzione del flusso plasmatico nel periodo postoperatorio dipende apparentemente non solo dalla diminuzione della gittata cardiaca, ma anche dallo spasmo dei vasi intrarenali.
Per migliorare la funzionalità, è spesso necessaria una terapia vigorosa per stimolare il sistema cardiovascolare ed eliminare l'edema (mercusal, solfato di magnesio). In caso di diminuzione pericolosa per la vita della funzionalità renale, vengono utilizzati il blocco perinefrico bilaterale, la diatermia nell'area renale e l'iniezione di soluzioni di novocaina in una vena.
Periodo postoperatorio. Abbiamo studiato l'effetto della commissurotomia sulla saturazione di ossigeno nel sangue utilizzando l'apparato di van Slyke.
A tale scopo, prima dell'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio prima della dimissione dalla clinica (giorni 30-45), sono stati esaminati l'emoglobina del sangue, la capacità di ossigeno, il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e venoso ed è stata calcolata la differenza artero-venosa. Si è riscontrato che nel 20% dei pazienti la differenza artero-venosa aumentava dello 0,2-3,1 vol.%. Alcuni di questi pazienti sono stati operati allo stadio IV del difetto, alcuni hanno avuto varie complicazioni durante l'intervento che non hanno permesso di eseguire una commissurotomia sufficientemente radicale. Nell'80% dei pazienti, a seguito dell'operazione, la composizione dei gas nel sangue è migliorata significativamente. Nel 20% di loro, la differenza artero-venosa è diminuita di 0,5-1 vol.%, nel 20% - di 1,6-12, nel 35% - di 2,5-3 e nel 25% dei pazienti - di 3,5-5 vol. %.
Pertanto, questo test ha anche dimostrato che nella stragrande maggioranza dei pazienti la commissurotomia è una misura terapeutica efficace.
Anche con un decorso semplice del periodo postoperatorio, si osservano sintomi abbastanza comprensibili di una condizione dolorosa: febbre lieve, leucocitosi neutrofila, ROE accelerato, ecc. Questi fenomeni sono associati ai processi di eliminazione del trauma postoperatorio: riassorbimento del sangue versato cavità del pericardio e della pleura, elementi cellulari tissutali respinti dagli strumenti, rilascio e riassorbimento dell'essudato, necrotizzazione del moncone dell'orecchio, ecc. In questi sintomi vediamo la mobilitazione delle difese dell'organismo e non consideriamo questi sintomi come un manifestazione di un decorso complicato del periodo postoperatorio.
COMPLICAZIONI NEL PERIODO POSTOPERATORIO
La maggior parte delle complicanze del periodo postoperatorio sono associate a infezioni o esacerbazione dei reumatismi. I processi infettivi nella ferita, nel pericardio, nella pleura, nei polmoni, ecc., Anche con un decorso semplice del periodo postoperatorio, possono raggiungere la fase sierosa dell'infiammazione. Ma grazie a varie misure terapeutiche (antibiotici, sulfamidici, terapia di disidratazione, ecc.) E alla presenza di sufficienti forze protettive nel corpo, questi fenomeni, di regola, vengono rapidamente eliminati.
Periodo postoperatorio. Tuttavia, in un certo numero di pazienti, le manifestazioni dolorose raggiungono una grande gravità e si sviluppa una condizione pericolosa per la vita.
Di solito, queste complicazioni sono spiegate dall'elevata virulenza dell'infezione, dall'esaurimento dei meccanismi di adattamento e compensazione (principalmente i meccanismi adattivo-compensativi del sistema cardiovascolare), dalla tendenza dell'organismo a reazioni allergiche violente, da gravi disturbi nei processi metabolici, ad es. un rapporto chiaramente sfavorevole tra le difese dell'organismo e la rapida crescita della potenza dei fattori di aggressione e distruzione.
Suppurazione della ferita chirurgica
Nella nostra clinica, la suppurazione dopo le operazioni pulite si sviluppa nello 0,7-0,9% dei pazienti. Dopo la commissurotomia, la percentuale di suppurazioni è aumentata a 8, il che ci provoca costantemente una sensazione di ansia. Quasi sempre la suppurazione si sviluppa nella zona delle cartilagini costali incrociate. Procede lentamente. Dapprima tra i punti fuoriesce una secrezione simile a pus.
Nell'area delle suture i bordi della ferita non si legano. Spesso le suture si tagliano, i bordi della ferita divergono e diventa visibile il tessuto adiposo sottocutaneo con un rivestimento giallo-grigiastro, senza alcun segno della formazione di tessuto di granulazione. Le suture posizionate sui muscoli e sulla cartilagine spesso si staccano. Sembra quindi che l'essudato liquido sanguinante-purulento provenga dallo spazio mediastinico anteriore. L'uso di antibiotici, soluzioni ipertoniche, unguento Vishnevskij, ecc. Non ha accelerato il processo di guarigione, che di solito terminava dopo 2-4 settimane.
Periodo postoperatorio. In alcuni casi è stato necessario disarticolare la cartilagine dell'articolazione dello sterno.
In 2 pazienti le cui costole erano state eccessivamente liberate dal periostio durante l'intervento chirurgico, il processo suppurativo era sostenuto da osteomielite costale. L'escissione della parte sequestrata della costola ha accelerato il processo di guarigione della ferita.
Per ridurre l'incidenza della suppurazione postoperatoria, nella nostra clinica abbiamo introdotto una serie di misure preventive. Il campo chirurgico viene preparato lavando accuratamente la pelle con una soluzione allo 0,6% di ammoniaca o benzina e lubrificandola tre volte con tintura di iodio al 10%. Prima di suturare la ferita al torace si cambiano i guanti, si trattano nuovamente la biancheria chirurgica, gli strumenti e la pelle come appena descritto.
L'incisione dei tessuti molli viene praticata dalla linea parasternale e non dallo sterno. Le cartilagini costali non si incrociano. Per un'apertura più ampia della ferita toracica e una migliore mobilizzazione della quinta costa, questa viene liberata dal periostio solo lungo il bordo superiore e lungo la superficie posteriore. Se la ferita risulta ancora stretta, le costole IV e V vengono resecate nella zona del collo per 1-2 cm Ora che abbiamo cominciato a ricorrere a tutte queste precauzioni, il numero delle suppurazioni ha cominciato a diminuire sensibilmente.
Pneumotorace ed enfisema
Uno pneumotorace prolungato e un esteso enfisema sottocutaneo si verificano solitamente quando il polmone viene danneggiato durante la separazione di potenti aderenze pleuriche. L'aria penetra dalla cavità pleurica attraverso il tessuto mediastinico fino al collo e attraverso la ferita chirurgica sotto la pelle. A volte si sviluppa un quadro di edema polmonare.
Periodo postoperatorio. In presenza di pneumotorace grave, l'aria dalla cavità pleurica deve essere aspirata utilizzando una pompa a getto d'acqua o un drenaggio subacqueo.
Alla sua estremità c'è una valvola ricavata dal dito di un guanto di gomma. L'estremità dello scarico con la valvola viene abbassata in un recipiente con una soluzione disinfettante.
Alcuni pazienti sviluppano una modalità pericolosa per la vita di pneumotorace tensivo.
Paziente K., 32 anni. Diagnosi: cardiopatia mitralica reumatica con restringimento predominante dell'orifizio venoso sinistro (stadio III). Il 3/II 1958 venne eseguita una commissurotomia digitale. La mattina dopo il paziente cominciò ad avere una forte tosse. Quando la tosse cessò, il paziente cominciò a lamentare mancanza di respiro, dolore al petto e mancanza d'aria. Quando si pompava la cavità pleurica mediante puntura (il drenaggio non funzionava), si otteneva una grande quantità di aria.
La percussione a sinistra rivela timpanite elevata; la respirazione non viene eseguita. C'è un'aspirazione d'aria tra le suture della ferita. Enfisema sottocutaneo esteso. La radiografia ha rivelato un pneumotorace iperteso totale a sinistra. In anestesia locale è stato inserito un drenaggio attraverso un'incisione nel settimo spazio intercostale e collegato ad una pompa. Immediatamente, dal tubo di drenaggio è uscito con forza un getto d'aria e il liquido sanguinante (350 ml) è stato versato nella bottiglia. Dopo che tutta l'aria fu evacuata e i polmoni si furono espansi, la pompa fu spenta.
Periodo postoperatorio. Tuttavia, gradualmente le condizioni del paziente iniziarono a peggiorare, la mancanza di respiro aumentò di nuovo, l'enfisema sottocutaneo aumentò e sulla radiografia il polmone fu nuovamente compresso dal pneumotorace.
Sono stati rimossi 2000 cm 3 di aria dalla cavità pleurica ed è stata stabilita un'aspirazione costante con una pompa a getto d'acqua. A poco a poco le condizioni del paziente migliorarono. Dopo 6 giorni, l'enfisema cominciò a risolversi, il polmone si espanse completamente. L'ottavo giorno il drenaggio è stato rimosso. La ripresa è arrivata. Il risultato dell'operazione è stato valutato buono. Il pneumotorace iperteso e l'efisema sottocutaneo sono il risultato di una lesione polmonare durante la separazione chirurgica delle aderenze.
Con danni minori al polmone, la guarigione spontanea è possibile entro 48 ore.
Nei casi più gravi, se si sviluppa un enfisema mediastinico, questo viene drenato attraverso incisioni nel collo.
L'enfisema sottocutaneo contribuisce allo sviluppo della suppurazione nella ferita. Pertanto, nella clinica gestita da A. N. Bakulev, 9 pazienti su 34 con enfisema sottocutaneo presentavano suppurazione dell'intera ferita. In 4 pazienti la suppurazione era di natura più locale.
Sanguinamento
Nel periodo postoperatorio, il sanguinamento può verificarsi da piccoli vasi del pericardio, dalle arterie intercostali, quando la ferita suppura - dall'arteria mammaria interna anteriore e, infine, dal moncone dell'orecchio (la forma più grave).
Periodo postoperatorio. Tutto ciò obbliga il chirurgo a eseguire con attenzione l'emostasi durante l'intervento.
Le arterie intercostali ferite nelle sezioni prossimali devono essere legate con sutura. Quando si pompa il contenuto pleurico, bisogna sempre tenere presente la possibilità di sanguinamento, e quindi è imperativo esaminare il liquido pleurico per il contenuto di emoglobina. Allo stesso tempo, viene esaminata l'emoglobina nel sangue.
N. M. Amosov ha immediatamente pompato 800 ml di sangue dalla cavità pleurica di un paziente. Il paziente ha avvertito un calo della pressione sanguigna. Dopo ripetute toracotomie, è stato stabilito che a causa dell'indebolimento della legatura, il sangue penetrava attraverso la ferita dell'orecchio. Sono state trasfuse 3 fiale di sangue. Il paziente si riprese. In un altro paziente sono stati evacuati ml di sangue, dopo di che è stata eseguita una nuova toracotomia. Non è stato possibile trovare la fonte dell'emorragia. Il paziente si riprese.
T. F. Kogoy (Dipartimento di I. V. Davydovsky) ha studiato il processo di guarigione del moncone dell'orecchio. Il primo giorno vengono rilevate emorragie, edema stromale e necrosi del tessuto muscolare distale alla legatura. Successivamente si può notare l'organizzazione della fibrina. All'ottavo giorno la reazione fibroplastica è chiaramente visibile. L'organizzazione completa della fibrina avviene entro 4 mesi. L'endotelizzazione del moncone con ripristino della continuità endocardica avviene dopo 1-2 mesi. Dopo 8-9 mesi è stata osservata la cicatrizzazione del moncone.
Periodo postoperatorio. Sembrerebbe che in 11a giornata il processo fibroplastico dovrebbe garantire contro il sanguinamento dal moncone.
Tuttavia, il nostro paziente L., 29 anni, ha sviluppato un sanguinamento massiccio dalla ferita il 10° giorno dopo la commissurotomia transventricolare. È stata eseguita una nuova toracotomia. Il sangue usciva dal moncone dell'orecchio sinistro. Sono stati applicati punti aggiuntivi. La possibilità di un sanguinamento così tardivo è un'altra prova del fatto che i processi di rigenerazione nei pazienti con malattia reumatica della valvola sono estremamente lenti.
Quando una ferita suppura nell'area delle cartilagini costali incrociate, è necessario esaminare molto attentamente la posizione delle estremità della cartilagine incrociata rispetto al cuore sottostante. Ciò è necessario perché la formazione di una piaga da decubito dovuta alla pressione nell'area infiammata del cuore può portare a un'emorragia fatale.
Paziente M., 29 anni. Diagnosi: cardiopatia reumatica mitralica con prevalente restringimento dell'orifizio venoso sinistro. L'11 aprile 1960 fu eseguita una commissurotomia transventricolare. Nei primi giorni dopo l'intervento le condizioni del paziente erano soddisfacenti. Il paziente era molto attivo e cominciò a camminare presto. Il 10° giorno i punti sono stati rimossi (a giorni alterni). Nella sezione anteriore della ferita c'è suppurazione. La ferita ha dimensioni di 3x4 cm, di colore grigiastro, ricoperta da tessuto necrotico, senza fenomeni reattivi infiammatori. Sono stati notati febbre di basso grado, grave mancanza di respiro, soprattutto in posizione supina, e soffio sistolico su tutta la regione del cuore.
Periodo postoperatorio. Sono state diagnosticate l'insufficienza della valvola mitrale postoperatoria e l'esacerbazione del processo reumatico.
Il 23° giorno dopo l'intervento chirurgico è stata rilevata una polmonite bilaterale del lobo inferiore. Dopo 2 giorni, la temperatura è aumentata a 38,5-38,9°, apparentemente a causa di un ritardo nello scarico dalla ferita, anche se esteriormente sembrava che la ferita fosse pulita e apparissero delle granulazioni. Al 56° giorno, la benda si inumidì abbondantemente di sangue.
Durante la legatura non è stato possibile rilevare il vaso sanguinante. È stato eseguito uno stretto tamponamento. Quello stesso giorno, verso sera, dalla ferita ci fu un abbondante sanguinamento, il sangue scorreva come una fontana. Dopo aver legato l'arteria mammaria interna, l'emorragia si è fermata. Tuttavia, dopo 3 ore, è iniziato improvvisamente un sanguinamento abbondante. Il sangue sgorgava dalla ferita ad ogni battito del cuore. In anestesia locale, la ferita è stata ampliata. Nella parete del ventricolo destro è stato riscontrato un difetto di 3,5×4 cm e sono state applicate suture di seta. Tuttavia, durante l'operazione, si è verificato un arresto cardiaco.
L'autopsia ha rivelato suppurazione nella ferita con guarigione di una sezione della parete anteriore del ventricolo destro, con sua fusione e sanguinamento secondario dal ventricolo destro.
Periodo postoperatorio. L'osservazione di cui sopra ci obbliga successivamente, se possibile, a non attraversare le cartilagini costali.
Con una lenta e graduale espansione della ferita intercostale nella maggior parte dei pazienti, soprattutto nei pazienti giovani, ciò si è rivelato del tutto possibile. La mobilizzazione della 5a costola dal periostio posteriore e, in casi estremi, l'ulteriore intersezione della costola nella zona del collo, hanno permesso in quasi tutti i casi di abbandonare l'intersezione delle cartilagini e dei muscoli intercostali situati tra loro.
Fenomeni dispeptici
Alcuni pazienti nel periodo postoperatorio avvertono nausea, vomito, ostruzione intestinale e dilatazione acuta dello stomaco. Bailey osservò dolore, gonfiore e ostruzione intestinale durante l'ipotensione. Se si verificano disturbi digestivi, viene prescritta una "dieta da fame" (acqua di riso, gelatina, yogurt), fino a 100 ml di una soluzione di glucosio al 40% vengono iniettati in una vena e 3000 ml di soluzione salina vengono iniettati per via parenterale. Viene stabilita un'aspirazione costante del contenuto dello stomaco. Se l'ostruzione intestinale non scompare entro 2 giorni, si dovrebbe pensare alla possibilità di trombosi o embolia dei vasi mesenterici e, se necessario, ricorrere ad un intervento chirurgico urgente per non perdere tempo per la resezione intestinale.
A volte l'accumulo di una grande quantità di liquido nello stomaco può causare una condizione piuttosto grave. In questi casi, una misura terapeutica così semplice come la lavanda gastrica può dare un effetto molto sorprendente.
Paziente O., 26 anni. Diagnosi: cardiopatia mitralica reumatica con restringimento predominante dell'orifizio venoso sinistro (stadio II). Il 22 gennaio 1958 venne eseguita una commissurotomia digitale. Due giorni dopo l'intervento la paziente cominciò a lamentare un forte gonfiore e pesantezza nella regione epigastrica. Allo stesso tempo, sono stati notati sintomi di edema polmonare e cerebrale: mancanza di respiro, molti rantoli umidi nei polmoni, sonnolenza. Oltre alla terapia abituale (strofantina con glucosio per via endovenosa, infusione di cloruro di calcio, solfato di magnesio, solfato di magnesio), la sera dello stesso giorno lo stomaco è stato lavato e sono stati pompati 2 litri di liquido. Successivamente, le condizioni del paziente sono immediatamente migliorate notevolmente. Successivamente il periodo postoperatorio si è svolto senza intoppi.
Sindrome ipertermica
In alcuni pazienti, entro 1-4 giorni dall'intervento, si osserva un aumento della temperatura fino a 39°, il cui motivo non è chiaro. Se la temperatura sale sopra i 39° bisogna pensare a qualche complicazione: ritenzione di secrezioni bronchiali o atelettasia polmonare. L'assorbimento del sangue dalla cavità pleurica può provocare anche un notevole aumento della temperatura, che in questo caso diminuisce dopo la rimozione del liquido. Se la febbre alta è accompagnata da scompenso cardiovascolare, si può pensare che la causa della febbre sia l'ipossia dei centri termoregolatori. Le misure terapeutiche per un tale aumento della temperatura di eziologia sconosciuta sono di natura puramente empirica: raffreddamento con ghiaccio, antibiotici, ecc.
Periodo postoperatorio. Ombredanne descrisse dettagliatamente la sindrome ipertermica postoperatoria.
Dopo 5-10 ore, meno spesso 20-30 ore dopo l'intervento chirurgico, il paziente sviluppa grave pallore, cianosi, mancanza di respiro, agitazione, convulsioni, vomito ripetuto, oliguria, acidosi, polso debole e rapido e cadute di pressione sanguigna. La temperatura sale prima a 39-40°, e poi anche a 41-42°. A volte questi pazienti muoiono rapidamente. L’eziologia della condizione descritta non è chiara. I fattori che contribuiscono al suo sviluppo sono la rapida perdita di liquidi e l'edema cerebrale in rapido sviluppo.
Laborit e Favre ritengono che nel periodo postoperatorio il contenuto di ioni sodio diminuisca nell'ambiente extracellulare e aumenti nell'ambiente intracellulare. Relazioni inverse si osservano nel contenuto di ioni potassio. Come risultato dello sviluppo di una sproporzione tra la generazione di calore e il trasferimento di calore, si verifica l'ipertermia. Per il trattamento, gli autori raccomandano la somministrazione di grandi quantità di glucosio e trasfusioni di siero sanguigno.
Periodo postoperatorio. S. L. Libov e K. F. Shiryaeva hanno osservato la sindrome descritta in 5 pazienti.
Hanno utilizzato con successo la somministrazione endovenosa di grandi dosi di glucosio (450 ml di una soluzione al 40% in 30 minuti), iniezioni di una soluzione al 2% di aminazina (fino a 2 ml per via intramuscolare), 1 g di Pyramidon per via orale e raffreddamento di aree di grandi dimensioni vasi periferici con impacchi di ghiaccio, ottenendo una diminuzione della temperatura di 1,5-2° in 30-60 minuti. Nei casi più gravi, Wertheimer e Descotes eseguono una tracheotomia con inalazione di ossigeno raffreddato e infusione intraarteriosa di sangue raffreddato. Le recidive di ipertermia sono ancora più gravi e difficili da trattare.
Sindrome postcommissurotomica
Secondo i nostri dati, nel 50-55% dei pazienti si osserva un decorso più o meno regolare del periodo postoperatorio. Altrimenti, il decorso è oscurato da una serie di manifestazioni dolorose che formano una varietà di complessi di sintomi. Soloff (1953) chiamò una di queste sindromi postcommissurotomia. I pazienti con sindrome post-commissurotomia avvertono dolore al cuore, febbre persistente, sintomi di insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, tachicardia parossistica, disturbi mentali, dolore intermittente alle articolazioni, accompagnato da gonfiore, palpitazioni e sudorazione improvvisa.
Soloff associa questa sindrome alla riattivazione di un'infezione reumatica. Ma le varianti cliniche osservate sono estremamente diverse. In presenza di tutti i sintomi descritti o solo di parte dei sintomi, dolore toracico, soprattutto sul lato sinistro, talvolta emottisi, segni oggettivi di pleurite, pericardite, polmonite, confini cardiaci allargati, anemizzazione, leucocitosi neutrofila, moderata accelerazione del ROE e si possono inoltre notare numerosi altri fenomeni patologici.
Periodo postoperatorio. Dopo aver analizzato più di 000 osservazioni, siamo giunti alla seguente comprensione del complicato periodo postoperatorio.
Dopo la commissurotomia si sviluppano numerosi processi reattivi da parte degli organi della cavità toracica, con o senza la partecipazione di un agente infettivo. Si forma una condizione peculiare, caratteristica solo di una persona che ha subito una commissurotomia in condizioni di infezione reumatica attenuata o più o meno attiva. Questa è veramente una sindrome toracica postcommissurotomia, che presenta numerose varianti a seconda del grado di coinvolgimento di alcuni organi e tessuti nel processo e dei cambiamenti patologici nelle loro funzioni.
I sintomi più eclatanti, causati da disfunzioni e cambiamenti morfologici dell'organo più colpito, danno una sfumatura peculiare al quadro clinico, costituendo una delle sue varianti. Nell'insufficienza cardiovascolare acuta, tali segni sono un calo della pressione sanguigna, polso debole e ritmo cardiaco irregolare; con edema polmonare - cianosi, respiro gorgogliante, rantoli umidi, ipossia; con versamento massiccio pleurite - mancanza di respiro, spostamento degli organi mediastinici, ottusità alla percussione associata alla presenza di essudato, ecc.
La base morfologica della sindrome è la pericardite fibrinosa diffusa, la pleurite, la mediastinite, il riassorbimento della parte necrotizzante del moncone auricolare (distale alla legatura), la formazione di trombi parietali nel moncone auricolare e nell'atrio, l'assorbimento del sangue versato, con conseguente trasudato, elementi cellulari uccisi durante la dissezione dei tessuti della parete toracica, del pericardio, delle commissure ventricolari, ecc. Di notevole importanza sono i focolai polmonari che possono insorgere a causa dell'atelettasia prolungata del polmone sinistro, in particolare del lobo inferiore, compresso dal versamento pleurico e effusione di sangue.
Periodo postoperatorio. L'insorgenza di polmonite può essere facilitata dalla pneumosclerosi sviluppatasi prima dell'intervento chirurgico e dalla congestione polmonare con versamento nel tessuto alveolare.
Dal numero di fattori patogenetici non è possibile escludere la manifestazione di allergie ai prodotti di degradazione proteica assorbiti formatisi dopo un'operazione complessa e traumatica (A. A. Shelagurov, P. N. Yurenev, V. V. Murashko). È difficile, e talvolta semplicemente impossibile, identificare il ruolo dell'uno o dell'altro fattore individuale nella formazione di questa sindrome. La sindrome toracica postoperatoria può svilupparsi senza il coinvolgimento di un'infezione. Secondo Bailey e Bolton, un aumento tardivo della temperatura si osserva più spesso nei pazienti operati per malattie di natura non reumatica: in un certo numero di pazienti deceduti dopo l'intervento chirurgico a causa dei sintomi della sindrome postcommissurotomica, l'esame istologico non ha rivelato segni di reumatismi attivi (Brock).
Da quanto sopra ne consegue che la gestione di un periodo postoperatorio complicato spesso si riduce al trattamento di un paziente con danni a più organi. Pertanto, le prescrizioni rappresentano spesso un insieme complesso e macchinoso di misure terapeutiche. Meno organi sono coinvolti nel processo, meno difficile sarà il trattamento del paziente.
Molto raramente, il decorso del periodo postoperatorio è determinato dal danno a un solo organo, ma anche in questi casi si dovrebbe pensare che il medico rilevi solo i sintomi più pronunciati e quando prescrive un complesso terapeutico non dovrebbe trascurare la presenza di quelli inevitabili cambiamenti morfologici e funzionali di cui abbiamo parlato sopra. Pertanto, esponendo di seguito i principi del trattamento delle singole complicanze - polmonite, pleurite essudativa, aritmie cardiache, ecc., vogliamo solo sottolineare quelle specifiche misure terapeutiche utilizzate per questa complicanza. Allo stesso tempo, siamo chiaramente consapevoli che dovrebbero essere solo una parte di un complesso terapeutico costruito tenendo conto dei cambiamenti anatomici e funzionali in altri organi.
Esacerbazione del processo reumatico
L'esacerbazione del processo reumatico dopo la commissurotomia si verifica nel 10-15% dei pazienti.
Periodo postoperatorio. Secondo N.V. Korepanova e V.N. Chinenkova, su 240 pazienti, in 22 è stata osservata la riattivazione dei reumatismi.
La complicanza si manifestava entro la fine della 3-4a settimana ed era sempre accompagnata da disturbi circolatori. Nel periodo postoperatorio, questi pazienti presentavano persistentemente febbre lieve, aumento della frequenza cardiaca (fino a 90-110 battiti al minuto), pallore, dolore al cuore, a volte sudorazione abbondante e peggioramento dell'appetito. I pazienti hanno perso peso, hanno sviluppato sonnolenza, gonfiore alle gambe, ingrossamento del fegato e mancanza di respiro a riposo. Lo spostamento nella formula dei leucociti a sinistra persisteva, la percentuale di cellule della banda raggiungeva 13-20. ROE accelerato a 20-65 mm all'ora. Nelle urine sono comparsi proteine e globuli rossi freschi e inalterati. Il jar test è risultato positivo. Nel sangue sono comparsi gli istiociti. L'insufficienza cardiaca aumentava.
Per prevenire il ripetersi di reumatismi, il piramidone e l'aspirina vengono prescritti anche nel periodo preoperatorio. Nel periodo postoperatorio vengono utilizzati farmaci cardiaci, salicilati, prednisolone, ACTH, antibiotici e butadione a dosi normali. Va ricordato che in un certo numero di pazienti il butadione provoca scompenso: appare mancanza di respiro, il fegato si ingrandisce e si nota ritenzione idrica nel corpo. R. N. Lebedeva ha osservato edema polmonare in un paziente trattato con butadione. Secondo le osservazioni di alcuni autori, il butadione sconvolge il metabolismo del sale marino e favorisce la ritenzione idrica.
N. M. Amosov tratta l'esacerbazione dell'infezione reumatica da 1-2 settimane a diversi mesi. Alcuni pazienti nella nostra clinica hanno ricevuto una terapia antireumatica per un massimo di 3 mesi.
Insufficienza cardiovascolare acuta
L'insufficienza cardiovascolare acuta si sviluppa spesso nel primo giorno. Si basa sullo shock postoperatorio, sull'esaurimento delle forze compensatorie del cuore. L'insufficienza ventricolare sinistra acuta può verificarsi se il miocardio indebolito del ventricolo sinistro non può sopportare il carico che aumenta bruscamente dopo la commissurotomia.
Periodo postoperatorio. A volte lo sviluppo di insufficienza cardiovascolare acuta si verifica a seguito del tamponamento cardiaco quando il sangue si accumula nella cavità pericardica, suturata ermeticamente con suture di seta.
Abbiamo osservato il tamponamento cardiaco solo in un caso, quando durante l'intervento chirurgico, quando una soluzione di novocaina al 5% è stata iniettata nel pericardio, l'arteria polmonare è stata danneggiata. La causa è stata rapidamente riconosciuta ed eliminata. L'applicazione di rare suture al pericardio e la formazione di una finestra dietro il nervo frenico garantiscono contro lo sviluppo del tamponamento cardiaco.
L'insufficienza cardiovascolare acuta si sviluppa spesso in pazienti la cui stenosi mitralica è stata complicata dalla fibrillazione atriale anche prima dell'intervento chirurgico. Questa sindrome può essere difficile da distinguere dallo shock e dall'ipotensione associati alla paralisi vascolare periferica. Tuttavia, ai fini pratici, è improbabile che ciò abbia un’importanza significativa. La misura terapeutica più efficace è la trasfusione di sangue intraarteriosa. Il sangue viene infuso in porzioni di 50-100 ml insieme alla norepinefrina (per 1 fiala di sangue contenente 250 ml, aggiungere 1 ml di soluzione di norepinefrina all'1%).
Periodo postoperatorio. Abbiamo ottenuto buoni risultati iniettando in vena una soluzione di glucosio al 3% in una quantità compresa tra 300 e 500 ml con l'aggiunta di 1 ml di soluzione di norepinefrina e 1 ml (40 unità) di insulina.
Inoltre vengono utilizzati l'ossigenoterapia, la strofantina, il simpaticolo, l'efedrina e il riscaldamento di tutto il corpo. È necessario escludere la possibilità che i sintomi del paziente siano associati a sanguinamento. Dovresti controllare attentamente il tamponamento cardiaco, il sanguinamento nella cavità pleurica dal moncone del cuore, le arterie intercostali e mammarie interne.
Disturbi del ritmo cardiaco
Nel periodo postoperatorio si osservano spesso vari disturbi del ritmo: extrasistoli atriali, fibrillazione atriale, tachicardia parossistica. Le violazioni possono essere transitorie o persistenti. La fibrillazione atriale nel periodo postoperatorio, secondo la letteratura, si verifica nel 15-25% dei pazienti (Bailey, Bolton). Nella clinica diretta da B. A. Korolev, è stato notato nel 5,8% dei pazienti. Nella metà di essi gli autori hanno spiegato la sua comparsa come un'esacerbazione del processo reumatico. In 3 pazienti, la fibrillazione atriale è cessata sotto l'influenza del trattamento con chinidina e farmaci cardiaci entro 1-2 settimane. In N pazienti l'aritmia era persistente. Inoltre, in 2 pazienti è stata notata la comparsa di extrasistole.
R. N. Lebedeva dopo la commissurotomia ha osservato la fibrillazione atriale in 10 pazienti su 55. Più spesso si è verificato il 3-5o giorno. Kittle e Crockett hanno notato la comparsa di fibrillazione atriale in 41 pazienti (26%) su 155 che avevano ritmo sinusale prima dell'intervento. Lo sfarfallio è apparso dal 2 al 4° giorno. Si è fermato da solo in soli 3 pazienti. La fibrillazione atriale era 2 volte meno comune nei pazienti che avevano ricevuto digitale e chinidina nel periodo preoperatorio.
Periodo postoperatorio. I fattori patogenetici più importanti nell'insorgenza della fibrillazione atriale sono il trauma chirurgico del cuore, in particolare l'atrio sinistro, il trauma delle zone riflessogene del mediastino, del pericardio, l'acidosi postoperatoria e l'ipossia miocardica.
Secondo G. G. Gelstein, l'insorgenza della fibrillazione atriale è favorita dalla polmonite postoperatoria e dal massiccio accumulo di essudato nella cavità pleurica. Il versamento peggiora l'ipossia ipossiemica.
Nella nostra esperienza, la fibrillazione atriale e la tachicardia parossistica si sono verificate dopo l'intervento chirurgico solo in singoli pazienti che non presentavano disturbi del ritmo prima dell'intervento.
Le extrasistoli transitorie non hanno avuto alcun effetto significativo sul decorso del periodo postoperatorio. La maggior parte degli autori suggerisce di trattare i disturbi del ritmo cardiaco con preparati a base di chinidina e digitale. N. M. Amosov utilizza la digitale (0,05 g 3 volte al giorno) per le forme bradisistoliche. Per la fibrillazione atriale tachisistolica la dose è raddoppiata. Risultati positivi sono stati ottenuti con il trattamento con chinidina secondo lo schema Ariev: il 1o giorno vengono prescritti 0,2 g di chinidina; il 2° giorno - 2 dosi da 0,2 g, il 3° - 2 dosi da 0,4 g e dal 4° all'8° giorno - 3 dosi da 0,4 g.
G. G. Gelshtein prescrive la chinidina non prima di 2 settimane dopo l'intervento chirurgico. Prima di prescrivere la chinidina, la strofantina viene interrotta e viene prescritta la digitale. La caffeina è controindicata poiché aumenta la stimolazione del muscolo cardiaco.
Periodo postoperatorio. Dexter prescrive chinidina 0,3 g 4 volte al giorno per 70 giorni. La chinidina, secondo Muller, è più efficace contro le aritmie atriali.
Kittle e Crockett ritengono che il maggiore effetto terapeutico si osservi dal trattamento con chinidina in combinazione con digitale. Questa tecnica ha consentito di rimuovere la fibrillazione atriale in 28 pazienti su 33 che presentavano ritmo sinusale prima dell'intervento chirurgico e in 12 pazienti su 45 che presentavano fibrillazione atriale prima dell'intervento.
R. N. Lebedeva ha osservato intossicazione da chinidina e sviluppo di scompenso in 3 pazienti. Secondo le sue osservazioni, una soluzione al 10% di novocainamide con iniezione intramuscolare di 5 ml ogni 4 ore non ha dato risultati positivi.
Gli attacchi di tachicardia parossistica che talvolta si osservano nel periodo postoperatorio sono raramente di carattere minaccioso e solitamente non richiedono la somministrazione di chinidina.
Per fermare l'attacco, ricorrono alle solite misure (pressione sui bulbi oculari, sull'area del seno carotideo, somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio con strofantina, solfato di magnesio, somministrazione intramuscolare di una soluzione al 10% di novocainamide).
Edema polmonare
L'edema polmonare può verificarsi in sala operatoria prima dell'inizio dell'anestesia a causa della sovraeccitazione emotiva associata all'operazione. I sedativi e l'ossigeno vengono prescritti attraverso una maschera pressurizzata. Al paziente viene detto che l'operazione è annullata e viene rimandato in reparto. A volte il salasso viene eseguito fino a 750 ml. Il sangue viene raccolto in un recipiente con una soluzione di citrato di sodio in modo che possa essere utilizzato durante un futuro intervento sullo stesso paziente.
Periodo postoperatorio. Bailey viene operato inaspettatamente per la seconda volta.
Pentothal con glucosio viene somministrato per via endovenosa in reparto e il paziente viene intubato. Viene somministrata l'anestesia e solo dopo il paziente viene portato in sala operatoria.
L'edema polmonare può verificarsi come conseguenza dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta, soprattutto nei pazienti il cui miocardio non può sopportare l'aumento del carico che si verifica dopo una rapida e significativa espansione dell'orifizio atrioventricolare sinistro. L'edema polmonare si osserva anche con ipotensione dovuta a collasso sviluppato, con ipossia associata a blocco delle vie respiratorie da parte di muco, a causa dell'infusione di quantità eccessive di sangue e liquidi nella vena. Molto spesso, l'edema polmonare si verifica a causa di un profondo disturbo emodinamico dovuto a insufficienza cardiovascolare acuta ed è spesso combinato con l'edema cerebrale.
Quest'ultimo fattore può essere di particolare importanza se è stata eseguita una commissurotomia inadeguata o se non è stata eseguita affatto per un motivo o per l'altro.
Nel complesso quadro clinico complessivo di una grave condizione postoperatoria, i sintomi dell'edema polmonare si rivelano solitamente abbastanza chiaramente: cianosi, grave mancanza di respiro, respiro gorgogliante, tosse con espettorato schiumoso, spesso rosato e talvolta grave emottisi, presenza di muco nell'albero tracheobronchiale, profusi rantoli umidi nei polmoni.
Periodo postoperatorio. Il paziente K., 27 anni, 11/II I960, è stato sottoposto a commissurotomia mitralica transventricolare.
Il diametro dell'apertura venosa sinistra è aumentato da 0,5 cm a 4 cm, sono comparsi rigurgito di secondo grado e soffio sistolico ruvido. Il 2° giorno si è sviluppato un quadro di edema polmonare: è apparso improvvisamente un respiro frequente, superficiale e gorgogliante, con molti rantoli umidi su entrambi i lati. Trattamento: 1 ml di una soluzione di pantopon al 2% e 2 ml di una soluzione di cordiamina al 20% sono stati iniettati sotto la pelle, 10 ml di una soluzione di solfato di magnesio al 25% e 0,5 ml di una soluzione di mercuzal al 10% sono stati iniettati per via intramuscolare.
Le condizioni del paziente restano gravi. È stato effettuato il sanguinamento (250 ml) e sono stati somministrati per via endovenosa 0,5 ml di una soluzione al 10% di Mercusal. Le condizioni del paziente migliorarono e il respiro sibilante scomparve presto. Polso 110-112 battiti al minuto. La pressione sanguigna è 115/70 mmHg, il numero di respirazioni è 28-30 al minuto. Sono stati iniettati sotto la pelle 1 ml di una soluzione di pantopon al 2%, 10 ml di una soluzione di cloruro di calcio al 10% e 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%, 9,5 ml di una soluzione di strofantina allo 0,05% e 2 ml di dilrazina al 2,5%. è stata somministrata per via endovenosa una soluzione in 40% di soluzione di glucosio. Dalla cavità pleurica sono stati rimossi 40 ml di liquido sanguinante.
La condizione migliorò, il respiro sibilante scomparve, ma dopo poco tempo ricomparve il quadro dell'edema polmonare. Al paziente sono stati iniettati per via sottocutanea 1 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina, 4 unità di insulina e 900 ml di ossigeno e per via intramuscolare 10 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio. È stato eseguito un blocco vagosimpatico bilaterale.
Il paziente si calmò, il respiro sibilante scomparve.
Periodo postoperatorio. Durante il giorno la situazione è migliorata o peggiorata. Alle 14:30 la mancanza di respiro è aumentata di nuovo, il paziente ha avuto sonnolenza, il numero di sibili nei polmoni è aumentato e il polso è aumentato a 160 battiti al minuto.
È stato effettuato un salasso (200 ml di sangue), 20 ml di una soluzione di glucosio al 40% con 0,5 ml di una soluzione di strofantina allo 0,05%, 1 ml di una soluzione di aminofillina al 24% in una soluzione di glucosio al 40% e 16 ml di una novocaina allo 0,26% la soluzione è stata iniettata per via endovenosa.
Le condizioni del paziente sono migliorate e l'edema polmonare non si è ripresentato. Successivamente ci fu una lenta ripresa. Il paziente è stato salvato solo grazie alla supervisione medica 24 ore su 24 e all'uso di una terapia complessa.
Va ricordato che talvolta la ritenzione di espettorato o muco può simulare la comparsa di edema polmonare. Pertanto è necessario aspirare muco ed espettorato dall'albero tracheobronchiale ogni 2-3 ore attraverso un catetere inserito in trachea. L'inalazione di soluzioni nebulizzate di novocaina aiuta ad alleviare il broncospasmo e a liberare le vie aeree. Bailey ha eseguito la broncoscopia nel 10,7% dei pazienti; se l'aspirazione tramite broncoscopio non dava risultati positivi (nel 3,8% dei pazienti), veniva praticata una tracheostomia per diversi giorni. Attraverso di esso veniva fornito ossigeno e, se necessario, veniva inserito un broncoscopio per esaminare l'albero bronchiale in modo più dettagliato.
Periodo postoperatorio. Per l'edema polmonare si utilizza l'inalazione di ossigeno puro attraverso una maschera o di ossigeno con vapore alcolico attraverso il naso (2 cateteri) ad una portata volumetrica di 20 litri al minuto.
Secondo Dressier, l'ossigeno, espandendo i vasi polmonari, riduce la pressione al loro interno e quindi la pressione nell'atrio sinistro diminuisce. A causa dell'aumentata saturazione di ossigeno nel sangue, il polso rallenta, mentre aumenta la gittata sistolica del ventricolo sinistro, il che porta anche allo scarico dei capillari polmonari, delle arterie e dell'atrio sinistro. Il prolungamento della diastole aiuta a ripristinare le prestazioni del miocardio. Luisada e Cardi nel 1956 scoprirono che l'alcol etilico, modificando la tensione superficiale del fluido che si accumula nell'albero bronchiale, arresta la formazione di espettorato schiumoso.
Si consiglia inoltre di utilizzare preparati di morfina a piccole dosi. La morfina a piccole dosi rallenta la respirazione, ne aumenta l'ampiezza, eccita il centro del nervo vago e provoca una diminuzione del polso.
Secondo l'Istituto di chirurgia A.V. Vishnevsky, questo insieme di misure terapeutiche ha permesso di alleviare l'edema polmonare in un numero di pazienti senza ricorrere al salasso.
Per ridurre la permeabilità vascolare, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di cloruro di calcio al 10%. L'atropina viene utilizzata per ridurre la secrezione di muco.
Siamo sostenitori dei salassi ripetuti (100-250 ml di sangue) se non si è verificata una perdita di sangue significativa durante l'operazione.
Periodo postoperatorio. N. M. Amosov, in caso di edema polmonare, esegue un massiccio salasso (600-700 ml), seguito dalla somministrazione di una soluzione di glucosio con vitamine e strofantina e una soluzione di cloruro di calcio.
Per ridurre la pressione nei vasi polmonari vengono somministrati aminofillina e solfato di magnesio. 0,5-1 ml di Mercusal vengono iniettati per via intramuscolare. Tra i farmaci cardiaci, la strofantina ha l'effetto maggiore. Tuttavia, in caso di edema polmonare, la somministrazione di strofantina spesso non è sufficiente, per cui può essere considerata solo uno degli anelli della catena di misure volte a combattere questa formidabile complicanza. La somministrazione intramuscolare di Mercusal è spesso inefficace ed è necessario ricorrere all'infusione endovenosa di diuretici a base di mercurio.
Recentemente sono stati fatti tentativi per utilizzare alcuni farmaci bloccanti i gangli per l'edema polmonare. A volte è utile un blocco vagosimpatico bilaterale.
Se non ci sono effetti, se si sviluppa un collasso, viene prescritta un'iniezione di sangue intraarterioso in porzioni di 50-70 ml insieme a una soluzione all'1% di norepinefrina.
La combinazione di varie misure terapeutiche, l'ordine di somministrazione dei singoli farmaci o delle loro combinazioni, nonché la necessità di riutilizzare queste misure terapeutiche dipendono dalle caratteristiche individuali del paziente e dallo sviluppo del quadro clinico dell'edema polmonare.
Versamento pleurico
Nella stragrande maggioranza dei pazienti, il liquido sieroso-sanguigno si accumula nella cavità pleurica in conseguenza della reazione pleurica al trauma chirurgico e in seguito all'emorragia dei piccoli vasi. Il liquido viene pompato attraverso il drenaggio 2 volte al giorno. Di solito, con ogni pompaggio è possibile rimuovere 100-300 ml, meno spesso 400-500 ml, di contenuto pleurico. A poco a poco, il numero di globuli rossi e di emoglobina in esso contenuti diminuisce.
Periodo postoperatorio. In alcuni pazienti, il liquido sieroso si accumula nella cavità pleurica in quantità significative.
Secondo N.V. Korepanova e V.N. Chinenkova, in 3 pazienti sono stati pompati fino a 1250-1900 ml di liquido ogni volta. Secondo le nostre osservazioni, ciò si verifica più spesso nei pazienti che presentavano idrotorace e ampio versamento pericardico prima e durante l'intervento chirurgico. Tali pazienti a volte devono essere forati per 2-3 settimane. Bailey ha evacuato il fluido 31 volte da un paziente. È impossibile lasciare liquido poiché ciò porta alla formazione di aderenze pleuriche e pleuromediastiniche. Con massicci versamenti si verifica mancanza di respiro, la respirazione diventa superficiale e appare la cianosi. Il 12% dei pazienti operati da Bailey ha sviluppato empiema pleurico, che ha richiesto la resezione e il drenaggio delle costole.
Nella clinica diretta da A. N. Bakulev, dal 1956 hanno smesso di iniettare antibiotici nella cavità pleurica dopo aver pompato il versamento pleurico, ritenendo che gli antibiotici aumentino la produzione di essudato pleurico.
Noi non condividiamo questa opinione e, per prevenire la pleurite purulenta, iniettiamo sempre nel cavo pleurico una volta al giorno, dopo evacuazione dell'essudato, 100.000-000.000 unità di penicillina e 0,5 g di streptomicina, sciolti in 5 ml di una soluzione allo 0,25%. soluzione calda di novocaina. Gli antibiotici vengono somministrati anche per via sottocutanea, come descritto sopra. È necessario monitorare attentamente se compaiono sintomi di candidosi.
Periodo postoperatorio. Abbiamo osservato un quadro di candidosi grave in uno dei nostri pazienti.
È necessario adottare un approccio strettamente individuale alla prescrizione degli antibiotici e, se il periodo postoperatorio è regolare, interromperli entro e non oltre il 5-6o giorno dopo l'intervento.
Pericardite
La pericardite asettica, che si sviluppa a causa della perdita di fibrina dal sangue versato nella cavità pericardica, si verifica in tutti i pazienti.
Nel 1954-1955 in alcuni pazienti abbiamo suturato il pericardio abbastanza spesso. Spesso, anche da lontano, si poteva sentire un rumore cigolante ad ogni battito cardiaco. È scomparso il 2-3° giorno. Da quando abbiamo iniziato a creare una finestra nel pericardio dietro il nervo frenico, questo fenomeno patologico non è stato osservato. Solo in alcuni pazienti nei primi giorni dopo l'intervento si sente uno sfregamento pericardico.
La pericardite purulenta è estremamente rara. Più spesso è combinato con pleurite, mediastinite, polmonite e si sviluppa con esacerbazione dell'infezione reumatica. Appare un rumore di attrito pericardico, il cuore si espande e la sua pulsazione diminuisce. La puntura della cavità pericardica stabilisce la presenza di pus. A scopo terapeutico, gli antibiotici vengono somministrati nella cavità pericardica. Se non vi è alcun effetto, viene praticata un'incisione pericardica o un'escissione parziale.
Periodo postoperatorio. Abbiamo osservato una pericardite purulenta (associata ad esacerbazione di un'endocardite settica prolungata) in un paziente.
Il paziente ha sviluppato polmonite bilaterale, infarti polmonari multipli con fusione del parenchima, pleurite sierosa del lato destro ed è morto il 44esimo giorno dopo l'intervento.
Nella clinica diretta da B. A. Korolev, la pericardite purulenta si è sviluppata in 2 pazienti su 240. Durante la puntura del pericardio sono stati rimossi 150-200 ml di pus cremoso. Tuttavia, in un paziente di 20 anni, è stato necessario eseguire la pericardotomia e la cardiolisi in 28a giornata, poiché durante l'intervento sono stati scoperti un processo fibrino-purulento e una pericardite adesiva. La cavità pericardica è stata drenata e il paziente è stato dimesso in 82a giornata.
Polmonite postoperatoria
Secondo N.V. Korepanova e V.N. Chinenkova, la polmonite è stata osservata in 20 pazienti su 240 (13 a sinistra e 7 a destra). Nella maggior parte dei pazienti la polmonite era focale.
Non è affatto corretto considerare la polmonite del lato sinistro come una complicanza indipendente. I sintomi dell'infiammazione del polmone sinistro fanno parte di un'unica sindrome postoperatoria, causata anche da processi infiammatori nel pericardio, nella pleura e nel mediastino. Un'altra cosa è la polmonite del lato destro. Il suo sviluppo, oltre all'agente infettivo, è facilitato dall'irradiazione degli impulsi dolorosi dalla ferita, dallo spasmo vascolare riflesso con successiva ischemia, dall'intossicazione delle strutture nervose che forniscono il trofismo tissutale con prodotti di degradazione proteica, disturbi emodinamici nella circolazione polmonare, sclerosi dei vasi polmonari, congestione ed edema nel parenchima polmonare .
Periodo postoperatorio. Tuttavia alcuni autori considerano la polmonite, indipendentemente dalla localizzazione delle lesioni, come una complicanza indipendente.
I. A. Komarov ha riscontrato complicazioni polmonari dopo commissurotomia in 58 pazienti su 434 (13,5%). 35 di loro hanno sviluppato broncopolmonite e 23 hanno sviluppato polmonite da infarto. Tuttavia, osserva che in 18 pazienti su 36 con broncopolmonite, la malattia era associata a pleurite essudativa, empiema pleurico, edema polmonare, infarto polmonare, esacerbazione del processo reumatico, suppurazione della ferita, pericardite, insufficienza cardiaca ventricolare destra ed endocardite settica. .
A nostro avviso non è corretto chiamare broncopolmonite postoperatoria tutte queste sindromi complesse.
L'indipendenza di quelle polmoniti che si sviluppano a causa di infarto polmonare è più evidente. Secondo I. A. Komarov, la polmonite da infarto è stata osservata nel 5,3% dei pazienti operati, più spesso in pazienti con fibrillazione atriale, dal 2 al 126esimo giorno dopo l'intervento. La durata della polmonite da infarto è stata in media di circa 26 giorni. I sintomi più caratteristici sono un improvviso dolore acuto al petto con irradiazione al braccio e alla scapola, emottisi, febbre, mancanza di respiro con respiro rapido e superficiale, debolezza generale, sudorazione, ottusità del suono della percussione nell'area del focolaio infiammatorio, respiro indebolito, rantoli umidi, versamento emorragico nella cavità pleurica.
Spesso una radiografia rivela la presenza di un focolaio polmonare. L'indice di protrombina, secondo I. A. Komarov, nella metà dei pazienti era ridotto al 40-60% e in uno solo era pari al 92%. Tuttavia, 15 pazienti di questo gruppo presentavano anche altre complicanze: empiema pleurico, edema polmonare, atelettasia polmonare, esacerbazione del processo reumatico, pericardite, insufficienza cardiovascolare, enfisema mediastinico. Pertanto, in 15 pazienti, la sindrome postoperatoria consisteva in sintomi di danno non solo al parenchima polmonare, ma anche ad altri organi.
Periodo postoperatorio. Tutto ciò porta, dal nostro punto di vista, a un'importante generalizzazione: praticamente dopo la commissurotomia, spesso si sviluppa una sindrome toracica postoperatoria complessa e unica, e la polmonite è solo una delle componenti.
Pertanto, l'attenzione del medico dovrebbe essere rivolta alla diagnosi dei cambiamenti negli organi del torace e al trattamento completo appropriato. Quando viene riconosciuto un infarto polmonare, il complesso delle misure terapeutiche dovrebbe includere la prescrizione di anticoagulanti.
Se è presente un focus polmonare nella sindrome complessa descritta, prescriviamo penicillina 100.000 unità 6 volte al giorno, streptomicina 0,5 g 2 volte al giorno e sulfodimezina 1 g 4 volte al giorno. Se non si riscontra alcun effetto si deve ricorrere ad altri antibiotici (eritromicina 100.000 unità 6 volte al giorno). Inutile dire che il complesso terapeutico comprende farmaci cardiaci, coppettazione, espettoranti, inalazione di ossigeno, ecc.
In un certo numero di pazienti che, a causa della diminuzione dell'appetito, hanno poca e scarsa alimentazione, nel periodo postoperatorio si osserva oliguria, elevata leucocitosi, eosinofilia e diminuzione dei livelli di sodio e cloruro nel sangue a causa della ritenzione idrica nel corpo. Questa condizione è chiamata sindrome iponatremica.
Periodo postoperatorio. DAngelo, Murdouch e Sealy hanno descritto le caratteristiche del decorso postoperatorio e alcuni cambiamenti biochimici osservati in tali pazienti.
In 5 pazienti su 21, tra il 2° e il 4° giorno dopo l'intervento chirurgico, l'urina è stata escreta quasi 3 volte meno rispetto al periodo preoperatorio. Il sodio sierico e la pressione osmotica sono diminuiti, mentre il potassio è aumentato. Nei giorni 2-4 dopo l'intervento chirurgico, i pazienti hanno ricevuto 20-50 ml di alcol per via orale o per via endovenosa sotto forma di una soluzione di alcol al 5% in una soluzione di destrosio al 5%. Nelle prime 12 ore, la quantità giornaliera di urina è aumentata di 2-6 volte. I livelli sierici di sodio e cloruro sono aumentati fino a livelli normali e la pressione osmotica è aumentata.
Il contenuto di potassio nel sangue è tornato alla normalità. Gli autori spiegano il successo del trattamento con il fatto che l'alcol inibisce l'ingresso nel sangue dell'ormone antidiuretico del lobo posteriore della ghiandola pituitaria ((Wilson), a seguito della quale la diuresi aumenta e l'equilibrio elettrolitico ritorna alla normalità. Gli autori ritengono che uno dei motivi per la normalizzazione del contenuto di sodio nel siero sia la sua mobilizzazione dal tessuto osseo. La limitazione dopo l'intervento chirurgico, l'assunzione di liquidi fino a 1500 ml al giorno previene l'insorgenza della sindrome iponatremica.
Insufficienza surrenalica
La sindrome da insufficienza surrenalica è caratterizzata da debolezza, adinamia, polso raro, sudore freddo e calo della pressione sanguigna. È necessario somministrare adrenalina 0,2 ml in una diluizione di 1: 1000 ogni 4 ore o meglio norepinefrina per via endovenosa insieme a glucosio, nonché prednisone, prednisolone, triamsinolone o cortisone in dosi sufficienti.
Insufficienza epatica
In alcuni pazienti, durante il periodo postoperatorio, appare l'ittero, il livello di bilirubina nel sangue aumenta e talvolta si sviluppa anche il coma epatico. In questi casi vengono prescritti campolon, dieta, vitamine C, B, acido nicotinico, riboflavina, insulina e trasfusioni di sangue.
Lesione al diaframma
Dal 2° giorno dopo l'intervento il paziente S. ha sviluppato dolore nella metà destra dell'addome, particolarmente intenso nell'ipocondrio destro. Il dolore si intensificava con la palpazione. L'addome rimase morbido, si udì la peristalsi e dopo che il clistere passò gas e feci. La temperatura è rimasta tra 37,8-39°. Poiché sui lembi valvolari era presente pietrificazione, abbiamo considerato il quadro clinico come l'immagine di un'embolia di un piccolo vaso mesenterico, che non richiedeva un intervento chirurgico. Il 3° giorno è stata eseguita una radiografia dei polmoni.
Periodo postoperatorio. Si è scoperto che l'assistente non ha valutato chiaramente l'altezza della cupola del diaframma e ha effettuato il drenaggio nel torace attraverso la cavità addominale e la parte costale del diaframma.
Il drenaggio è stato inserito attraverso il settimo spazio intercostale lungo la linea ascellare media. Gas e, apparentemente, versamento sanguigno dalla cavità toracica sono entrati nella cavità addominale. Alla fluoroscopia era chiaramente visibile una bolla di gas tra il fegato e il diaframma. Il dolore è stato spiegato dall'irritazione del peritoneo e dal versamento pleurico. Lo scarico è stato rimosso. Una settimana dopo la temperatura tornò alla normalità e il paziente si sentì bene.
Per prevenire lesioni al diaframma, con una mano inserita nella cavità toracica, esaminare attentamente il seno costofrenico e, se è sigillato o se il diaframma è alto, il drenaggio deve essere inserito uno spazio intercostale sopra l'area dubbia.
Stati psicotici postoperatori
Bailey ha osservato stati psicotici in 24 persone. In alcuni la psicosi si è verificata il primo giorno, in altri diversi giorni dopo la commissurotomia. In 22 pazienti, i disturbi mentali erano temporanei. Tentativi di suicidio sono stati osservati in 2 pazienti. 3 pazienti hanno dovuto essere mandati in un ospedale psichiatrico. Ottimi risultati sono stati ottenuti dal trattamento con elettroshock.
Periodo postoperatorio. R. N. Lebedeva ha osservato la psicosi in un paziente il 10o giorno dopo la commissurotomia.
Nella clinica diretta da B. A. Korolev, sono stati notati disturbi mentali in 2 pazienti. Gli psichiatri hanno diagnosticato una condizione astenica e l'altra una sindrome delirante di natura somatogena. Entrambi i pazienti sono stati dimessi in buone condizioni.
Abbiamo osservato disturbi mentali in 4 pazienti.
Il paziente M., 26 anni, ha sviluppato una grave orticaria il 3° giorno dopo la commissurotomia e la polmonite del lato destro è comparsa il 4° giorno. Il 5° giorno alle 7 del mattino le condizioni del paziente peggiorarono bruscamente: apparve la confusione. In uno stato di eccitazione, il paziente saltò giù dal letto e cercò di scappare dal reparto. Le condizioni del paziente potrebbero essere spiegate con edema cerebrale dovuto ad anossia dovuta a insufficienza cardiaca. Infatti, l'infusione endovenosa di glucosio con strofantina, aminofillina, soluzione al 10% di sale da cucina e l'iniezione intramuscolare di 10 ml di soluzione al 25% di solfato di magnesio e 1 ml di soluzione al 10% di mercusal hanno portato al fatto che dopo 2 ore le condizioni del paziente migliorato. Successivamente il periodo postoperatorio si è svolto senza intoppi.
Periodo postoperatorio. In alcuni pazienti, prima dell'intervento chirurgico sono stati rilevati difetti mentali noti.
Il paziente Sh., 25 anni, affetto da stenosi mitralica di secondo grado, anche prima dell'intervento, era caratterizzato da eccitabilità, conflitto e manierismi insolitamente rapidi. L'ottavo giorno dopo la commissurotomia (25 gennaio 1961), a causa dell'aumento dei disturbi mentali, fu chiamato uno psichiatra, il quale notò che il paziente era ipocondriaco, piangeva molto e aveva paura di morire. Spesso ha la sensazione che coloro che la circondano vogliano strangolarla o ucciderla. Al paziente è stata prescritta clorpromazina 25 mg 2 volte al giorno e andaxina 0,2 g 4 volte al giorno.
Il 33esimo giorno dopo l'intervento, la paziente ha avuto improvvisamente delle convulsioni, è caduta a terra, battendo la testa e dalla bocca è uscito un espettorato schiumoso. Non ha perso conoscenza. Dopo pochi minuti il sequestro cessò. Lamentava debolezza generale e temeva il ripetersi dell'attacco. Dopo 45 giorni si è ripresentato un attacco a breve termine di convulsioni cloniche. Conclusione dello psichiatra: grave condizione isteronevrotica. Il paziente è stato trasferito in un ospedale psichiatrico. Attualmente si sente bene.
Pertanto, gli stati psicotici possono essere basati su difetti mentali nel periodo preoperatorio, sulla presenza in passato di embolia delle arterie cerebrali, come è stato osservato in uno dei nostri pazienti, sull'anossia e sull'edema cerebrale. L'esperienza ha dimostrato che l'uso di andaxin (2-metil 2n-propil-1,3-prapanediolo-dicarbammato) nel periodo pre e postoperatorio calma i pazienti e allevia i sentimenti di tensione e paura. L'andaxina inibisce le connessioni interneuronali. Ha un effetto inibitorio sul sistema nervoso centrale.
Puoi fissare un appuntamento con un cardiologo chiamando il numero 8-863-322-03-16 o utilizzando registrazione elettronica per la consultazione.
Redattore dell'articolo: 
Kutenko Vladimir Sergeevich
La nutrizione del paziente è importante nel periodo postoperatorio dopo la gastrectomia. Il primo giorno il paziente non riceve nulla attraverso la bocca, il suo nutrimento viene fornito tramite infusioni endovenose, le sue labbra e la sua lingua vengono inumidite. Se il decorso del periodo postoperatorio è regolare, il 2o giorno puoi somministrare tè dolciastro da bere in piccole porzioni fino a 400 ml.
Dal 3° giorno dopo l'intervento al paziente viene prescritta la tabella 1a. Da questo giorno riceve la quantità necessaria di liquidi attraverso la bocca. Gli danno brodo, gelatina e succhi di frutta naturali. Il 4° giorno alla tabella incompleta 1a vengono aggiunti 50 g di burro e 2 uova crude o alla coque. Il 5-6o giorno, il paziente riceve la tabella 1b, che comprende porridge di semolino, kefir, zuppe frullate, pane bianco, ricotta, gnocchi di carne - pasti frazionati in piccole porzioni.
Dal 7 all'8 giorno viene prescritta la tabella n. 1 - la dieta abituale, destinata ai pazienti con ulcera, il cui contenuto calorico è di 2800-3500 calorie, mentre la dieta quotidiana del paziente comprende proteine - 100-120 g, grassi - 80 -90 g, carboidrati - 400-500 ge una quantità normale di sale da cucina.
L'alimentazione precoce dei pazienti dopo gastrectomia con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, effettuata nella nostra clinica, dà buoni risultati. Importante è anche la lotta contro il dolore postoperatorio, che dovrebbe iniziare immediatamente. I più efficaci a questo riguardo sono la morfina, il pantopon e il promedolo.
Dal 4° al 5° giorno il paziente può sedersi, dal 7° all'8° giorno - camminare, i punti di sutura dalla ferita chirurgica vengono rimossi il 10° giorno. Il 17° giorno dopo l'intervento viene eseguita una fluoroscopia di controllo per determinare la funzione dell'anastomosi e il 18° giorno il paziente viene dimesso a casa.
Tuttavia, non dovrebbero esserci schemi nella gestione dei pazienti nel periodo postoperatorio. È necessario tenere conto delle condizioni generali del paziente, dell'età, della natura dell'intervento chirurgico, delle difficoltà incontrate durante l'operazione, delle condizioni della cicatrice postoperatoria, ecc.
Nel periodo postoperatorio, i pazienti con ulcera perforata dello stomaco e del duodeno dopo la resezione dello stomaco e la sutura dell'ulcera perforata possono manifestare una serie di gravi complicazioni sia dagli organi addominali che da altri organi e sistemi.
Le complicanze degli organi addominali dopo la sutura di un'ulcera perforata comprendono: peritonite diffusa e incistata (ascesso della tasca di Douglas, ascesso sottodiaframmatico), suppurazione della ferita chirurgica e sventramento degli organi, sanguinamento gastroduodenale, dilatazione acuta dello stomaco, pileflebite, paralisi blocco intestinale.
È necessario notare un decorso più regolare del periodo postoperatorio nei pazienti sottoposti a gastrectomia. Le principali complicanze qui sono: fistola duodenale, peritonite diffusa e limitata, compromissione della funzione di evacuazione gastrica.
PERIODO POSTOPERATORIO
| Nome del parametro | Senso |
| Argomento dell'articolo: | PERIODO POSTOPERATORIO |
| Rubrica (categoria tematica) | Medicinale |
Lezione 8
Periodo operativo
Non appena il paziente oltrepassa il confine della sala operatoria,
inizia il conto alla rovescia periodo di funzionamento, che consiste nei seguenti passaggi:
Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio nella posizione adeguata per ogni intervento chirurgico;
Mettere il paziente sotto anestesia o eseguire l'anestesia locale;
Preparazione del campo chirurgico ,
- esecuzione dell'intervento chirurgico (accesso, punto principale, ripristino dell'integrità del tessuto);
Rimozione del paziente dall'anestesia.
La fase principale del periodo operatorio, che determina il tempo di permanenza del paziente in sala operatoria, è la fase eseguire un intervento chirurgico. La durata di questa fase dipende in gran parte dalla precisione con cui viene determinata la natura del processo patologico per il quale viene eseguita l'operazione e dalla disponibilità del team operativo a eseguire la parte principale dell'operazione.
Al termine dell'intervento, non appena il paziente supera il confine del blocco operatorio, inizia il periodo postoperatorio.
Periodo postoperatorio– il periodo di tempo che va dalla fine dell’intervento fino alla completa guarigione del paziente. La durata in ciascun caso è diversa e dipende in gran parte dalla natura della malattia, dall'entità dell'intervento chirurgico e, naturalmente, dalle condizioni del paziente.
La corretta gestione del periodo postoperatorio è uno dei compiti importanti della chirurgia e richiede che il medico abbia una profonda conoscenza medica e una vasta esperienza.
Negli anni '30 del nostro secolo, il chirurgo francese R. Leriche propose il nome ʼʼ per il periodo postoperatorio malattia postoperatoria. Successivamente, varie scuole chirurgiche hanno svolto un lavoro molto diversificato sullo studio della “malattia postoperatoria” dal punto di vista patologico, morfologico, clinico e di laboratorio, in particolare studi biochimici e, ovviamente, dal punto di vista della lotta contro questo “ malattia".
Ogni chirurgo conosce due tipi di decorso postoperatorio: “liscio” e “complicato”. Durante il periodo postoperatorio “tranquillo”, il medico non rileva alcun segno di “malattia”, ma vede ciò che S.M. Bogoslovsky ha definito una “condizione patologica”. A nostro avviso è meglio usare il termine “condizione postoperatoria”.
Naturalmente, nessuna persona nel periodo postoperatorio dovrebbe essere definita sana, poiché nel suo corpo si verificano cambiamenti che non sono caratteristici del corpo di una persona sana. Allo stesso tempo, con un decorso regolare del periodo postoperatorio, il corpo del paziente è “pronto” per quei cambiamenti che sono naturali per l'intervento chirurgico. Si verifica come reazione protettiva del corpo al trauma chirurgico. Per questo motivo dovremmo parlare di malattia postoperatoria nei casi in cui nel periodo postoperatorio questa reazione protettiva è debolmente espressa e si verificano varie complicazioni.
Tuttavia, è noto che una condizione postoperatoria può facilmente trasformarsi in una malattia postoperatoria se vengono commessi errori durante la gestione del periodo postoperatorio.
Ogni operazione è un test serio per il corpo del paziente. Interrompe l'equilibrio stabilito dei sistemi tissutali, nervosi e ormonali, causando vari cambiamenti nei processi di emopoiesi e metabolismo.
La reazione generale del corpo al trauma chirurgico si manifesta principalmente con i cambiamenti sistema emopoietico . Questi cambiamenti riguardano principalmente la composizione del sangue bianco e si esprimono con un'iperleucocitosi dovuta ad un aumento dei neutrofili, prevalentemente segmentati.
PERIODO POSTOPERATORIO - concetto e tipologie. Classificazione e caratteristiche della categoria "PERIODO POSTOPERATORIO" 2017, 2018.
Questo periodo determina in gran parte la futura qualità della vita del paziente, poiché i tempi e la completezza del recupero dipendono dal suo decorso (se sia complicato o meno). Durante questo periodo, il corpo del paziente si adatta alle nuove condizioni anatomiche e fisiologiche... .
II. Tattica chirurgica Trattamento della peritonite Diagnosi differenziale Con le seguenti malattie: I. Organi respiratori: polmonite, pleurite, emo e pneumotorace. II. Sistema cardiovascolare: angina pectoris, infarto miocardico, III. miocardite,... .
Il periodo postoperatorio è il tempo che va dal momento in cui il paziente viene allontanato dal tavolo operatorio fino alla guarigione della ferita e alla scomparsa dei disturbi causati dal trauma chirurgico. Il periodo postoperatorio senza complicazioni dura solitamente 8-12 giorni; durata del postoperatorio... .
Il periodo postoperatorio inizia dal momento in cui viene completata l'operazione e continua fino al ripristino della capacità lavorativa.Ci sono tre fasi del periodo postoperatorio: 1) precoce - 3 - 5 giorni dopo l'operazione; 2) tardivamente – fino a 2 - 3 settimane dopo l'intervento; 3) remoto - fino a...
Dopo un intervento ginecologico, le donne di solito rimangono in ospedale per circa un mese e talvolta più a lungo. Se avessero iniziato a prendere lo zinco una settimana prima dell'operazione, la dimissione sarebbe avvenuta 2 settimane prima. Ciò significa che lo zinco accelera la guarigione. Ciò vale anche per il periodo successivo... .
25. Periodo preoperatorio. Esame del paziente. Preparazione degli organi e dei sistemi del paziente per l'intervento chirurgico. Prevenzione delle infezioni endogene. Caratteristiche di preparazione per le operazioni di emergenza. L'operazione (dal latino operari - lavorare, operazione: affare, azione) si chiama meccanica... .
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Dopo l'intervento nel corpo di un paziente malato, è richiesto un periodo postoperatorio, volto ad eliminare le complicazioni e fornire cure competenti. Questo processo viene eseguito in cliniche e ospedali e comprende diverse fasi di recupero. In ogni periodo sono necessarie attenzione e cura per il paziente da parte dell'infermiera e supervisione medica per escludere complicazioni.
Qual è il periodo postoperatorio
Nella terminologia medica, il periodo postoperatorio è il tempo che intercorre dalla fine dell’intervento fino al completo recupero del paziente. Si divide in tre fasi:
- periodo iniziale – prima della dimissione dall’ospedale;
- tardi – dopo due mesi dall’intervento;
- periodo a lungo termine è l’esito finale della malattia.
Quanto dura
La fine del periodo postoperatorio dipende dalla gravità della malattia e dalle caratteristiche individuali del corpo del paziente, finalizzate al processo di recupero. Il tempo di recupero è diviso in quattro fasi:
- catabolico – un cambiamento verso l’alto nell’escrezione dei rifiuti azotati nelle urine, disproteinemia, iperglicemia, leucocitosi, perdita di peso;
- periodo di sviluppo inverso - l'influenza dell'ipersecrezione di ormoni anabolici (insulina, somatotropica);
- anabolico – ripristino del metabolismo degli elettroliti, delle proteine, dei carboidrati e dei grassi;
- periodo di aumento del peso corporeo sano.
Traguardi e obbiettivi
L'osservazione dopo l'intervento chirurgico ha lo scopo di ripristinare la normale attività del paziente. Gli obiettivi del periodo sono:
- prevenzione delle complicanze;
- riconoscimento delle patologie;
- cura del paziente - somministrazione di analgesici, blocchi, fornitura di funzioni vitali, medicazioni;
- misure preventive per combattere l'intossicazione e l'infezione.
Periodo postoperatorio precoce
Il primo periodo postoperatorio dura dal secondo al settimo giorno dopo l'intervento. Durante questi giorni, i medici eliminano le complicazioni (polmonite, insufficienza respiratoria e renale, ittero, febbre, disturbi tromboembolici). Questo periodo influisce sull'esito dell'operazione, che dipende dallo stato della funzionalità renale. Le complicanze postoperatorie precoci sono quasi sempre caratterizzate da una compromissione della funzionalità renale dovuta alla ridistribuzione dei liquidi in settori del corpo.
Il flusso sanguigno renale diminuisce, che termina nei giorni 2-3, ma a volte le patologie sono troppo gravi: perdita di liquidi, vomito, diarrea, compromissione dell'omeostasi, insufficienza renale acuta. La terapia protettiva, il reintegro della perdita di sangue, gli elettroliti e la stimolazione della diuresi aiutano a evitare complicazioni. Le cause frequenti dello sviluppo di patologie nel primo periodo dopo l'intervento chirurgico sono shock, collasso, emolisi, danno muscolare e ustioni.
Complicazioni
Le complicanze del primo periodo postoperatorio nei pazienti sono caratterizzate dalle seguenti possibili manifestazioni:
- sanguinamento pericoloso – dopo operazioni su grandi navi;
- sanguinamento della cavità - durante l'intervento nelle cavità addominale o toracica;
- pallore, mancanza di respiro, sete, polso debole e frequente;
- divergenza delle ferite, danni agli organi interni;
- ileo paralitico dinamico;
- vomito persistente;
- la possibilità di peritonite;
- processi purulento-settici, formazione di fistole;
- polmonite, insufficienza cardiaca;
- tromboembolismo, tromboflebite.
Periodo postoperatorio tardivo
Dopo 10 giorni dal momento dell'intervento inizia il periodo postoperatorio tardivo. Si divide in permessi ospedalieri e domiciliari. Il primo periodo è caratterizzato da un miglioramento delle condizioni del paziente e dall’inizio del movimento nel reparto. Dura 10-14 giorni, dopodiché il paziente viene dimesso dall'ospedale e inviato a domicilio per il recupero postoperatorio, vengono prescritti una dieta, l'assunzione di vitamine e restrizioni di attività.
Complicazioni
Vengono identificate le seguenti complicazioni tardive dopo l'intervento chirurgico, che si verificano mentre il paziente è a casa o in ospedale:
- ernie postoperatorie;
- ostruzione intestinale adesiva;
- fistole;
- bronchite, paresi intestinale;
- necessità ripetuta di intervento chirurgico.
I medici citano i seguenti fattori come cause di complicanze nelle fasi successive dopo l'intervento chirurgico:
- lungo periodo di permanenza a letto;
- fattori di rischio iniziali – età, malattia;
- funzione respiratoria compromessa a causa dell'anestesia prolungata;
- violazione delle regole di asepsi per il paziente operato.
L'assistenza infermieristica nel periodo postoperatorio
Un ruolo importante nella cura del paziente dopo l'intervento chirurgico è svolto dall'assistenza infermieristica, che continua fino alla dimissione del paziente dal reparto. Se non è sufficiente o viene eseguito in modo inadeguato, ciò porta a esiti sfavorevoli e al prolungamento del periodo di recupero. L'infermiera dovrebbe prevenire eventuali complicazioni e, se si verificano, impegnarsi per eliminarle.
I compiti di un infermiere nell'assistenza postoperatoria del paziente includono le seguenti responsabilità:
- somministrazione tempestiva di farmaci;
- cura del paziente;
- partecipazione all'alimentazione;
- cura igienica della pelle e del cavo orale;
- monitorare il deterioramento e fornire il primo soccorso.
Dal momento in cui il paziente entra nel reparto di terapia intensiva, l'infermiera inizia a svolgere i suoi compiti:
- ventilare la stanza;
- eliminare la luce intensa;
- posizionare il letto per un approccio confortevole al paziente;
- monitorare il riposo a letto del paziente;
- prevenire tosse e vomito;
- monitorare la posizione della testa del paziente;
- foraggio.
Come sta andando il periodo postoperatorio?
A seconda delle condizioni del paziente dopo l'intervento chirurgico, si distinguono le seguenti fasi dei processi postoperatori:
- periodo di riposo a letto rigoroso: è vietato alzarsi o addirittura girarsi nel letto, è vietata qualsiasi manipolazione;
- riposo a letto: sotto la supervisione di un infermiere o di uno specialista in terapia fisica, è consentito girarsi nel letto, sedersi, abbassare le gambe;
- periodo di reparto: è consentito sedersi su una sedia e camminare per un breve periodo, ma l'esame, l'alimentazione e la minzione vengono comunque effettuati in reparto;
- Regime generale: è consentita la cura personale del paziente, la camminata lungo i corridoi, gli uffici e le passeggiate nell'area ospedaliera.
Riposo a letto
Passato il rischio di complicanze, il paziente viene trasferito dalla terapia intensiva al reparto, dove deve rimanere a letto. Gli obiettivi del riposo a letto sono:
- limitazione dell'attività fisica, mobilità;
- adattamento del corpo alla sindrome da ipossia;
- riduzione del dolore;
- ripristino delle forze.
Il riposo a letto è caratterizzato dall'uso di letti funzionali, che possono supportare automaticamente la posizione del paziente: sulla schiena, sullo stomaco, sul fianco, metà sdraiato, metà seduto. L'infermiera si prende cura del paziente durante questo periodo: cambia la biancheria intima, aiuta a far fronte ai bisogni fisiologici (minzione, defecazione) se sono difficili, nutre ed esegue procedure igieniche.
Seguendo una dieta speciale
Il periodo postoperatorio è caratterizzato dall'adesione ad una dieta speciale, che dipende dal volume e dalla natura dell'intervento chirurgico:
- Dopo gli interventi sul tratto gastrointestinale, per i primi giorni viene somministrata nutrizione enterale (attraverso un sondino), quindi si somministra brodo, gelatina e cracker.
- Quando si opera sull'esofago e sullo stomaco, il primo alimento non deve essere assunto per bocca per due giorni. Viene fornita la nutrizione parenterale: somministrazione sottocutanea ed endovenosa di glucosio e sostituti del sangue attraverso un catetere e vengono eseguiti clisteri nutrizionali. Dal secondo giorno si possono dare brodi e gelatine, dal 4° giorno si aggiungono i cracker, dal 6° giorno la pappa, dal 10° giorno una tavola comune.
- In assenza di violazioni dell'integrità degli organi digestivi, vengono prescritti brodi, zuppe frullate, gelatina e mele cotte.
- Dopo le operazioni sul colon, vengono create le condizioni affinché il paziente non abbia feci per 4-5 giorni. Dieta povera di fibre.
- Quando si opera sul cavo orale, viene inserita una sonda attraverso il naso per fornire cibo liquido.
Puoi iniziare a nutrire i pazienti 6-8 ore dopo l'intervento. Raccomandazioni: mantenere il metabolismo salino e proteico, fornire quantità sufficienti di vitamine. Una dieta postoperatoria equilibrata per i pazienti consiste in 80-100 g di proteine, 80-100 g di grassi e 400-500 g di carboidrati al giorno. Per l'alimentazione vengono utilizzate formule enterali, carne in scatola dietetica e verdure.
Monitoraggio e trattamento intensivo
Dopo che il paziente è stato trasferito nella sala di risveglio, inizia il monitoraggio intensivo e, se necessario, viene effettuato il trattamento delle complicanze. Questi ultimi vengono eliminati con antibiotici e farmaci speciali per mantenere l'organo operato. I compiti di questa fase includono:
- valutazione dei parametri fisiologici;
- mangiare come prescritto dal medico;
- rispetto del regime motorio;
- somministrazione di farmaci, terapia infusionale;
- prevenzione delle complicanze polmonari;
- cura delle ferite, raccolta dei drenaggi;
- esami di laboratorio ed esami del sangue.
Caratteristiche del periodo postoperatorio
A seconda di quali organi sono stati sottoposti a intervento chirurgico, le caratteristiche della cura del paziente nel processo postoperatorio dipendono:
- Organi addominali: monitoraggio dello sviluppo di complicanze broncopolmonari, nutrizione parenterale, prevenzione della paresi gastrointestinale.
- Stomaco, duodeno, intestino tenue: nutrizione parenterale per i primi due giorni, inclusi 0,5 litri di liquidi il terzo giorno. Aspirazione del contenuto gastrico per i primi 2 giorni, sondaggio secondo indicazioni, rimozione delle suture nei giorni 7-8, dimissione nei giorni 8-15.
- Cistifellea: dieta speciale, rimozione del drenaggio, lasciata riposare per 15-20 giorni.
- Intestino crasso: la dieta più delicata dal secondo giorno dopo l'intervento chirurgico, non ci sono restrizioni sull'assunzione di liquidi, sulla somministrazione di olio di vaselina per via orale. Dimissione – 12-20 giorni.
- Pancreas – previene lo sviluppo di pancreatite acuta, monitorando il livello di amilasi nel sangue e nelle urine.
- Gli organi della cavità toracica sono le operazioni traumatiche più gravi, minacciando l'interruzione del flusso sanguigno, l'ipossia e le trasfusioni massicce. Per il recupero postoperatorio è necessario utilizzare prodotti sanguigni, aspirazione attiva e massaggio toracico.
- Cuore – diuresi oraria, terapia anticoagulante, drenaggio delle cavità.
- Polmoni, bronchi, trachea: prevenzione postoperatoria delle fistole, terapia antibatterica, drenaggio locale.
- Sistema genito-urinario – drenaggio postoperatorio degli organi e dei tessuti urinari, correzione del volume del sangue, equilibrio acido-base, risparmio della nutrizione calorica.
- Interventi neurochirurgici – ripristino delle funzioni cerebrali e della capacità respiratoria.
- Interventi ortopedici e traumatologici: compensazione della perdita di sangue, immobilizzazione della parte danneggiata del corpo, viene somministrata terapia fisica.
- Vista – 10-12 ore di riposo a letto, camminata dal giorno successivo, uso regolare di antibiotici dopo il trapianto di cornea.
- Nei bambini: sollievo dal dolore postoperatorio, eliminazione della perdita di sangue, supporto della termoregolazione.
Nei pazienti anziani e senili
Per un gruppo di pazienti anziani, l’assistenza postoperatoria in chirurgia presenta le seguenti caratteristiche:
- posizione elevata della parte superiore del corpo a letto;
- svolta precoce;
- esercizi di respirazione postoperatoria;
- ossigeno umidificato per la respirazione;
- gocciolamento endovenoso lento di soluzioni saline e sangue;
- attente infusioni sottocutanee a causa dello scarso assorbimento dei liquidi nei tessuti e per prevenire la pressione e la necrosi delle aree cutanee;
- medicazioni postoperatorie per controllare la suppurazione della ferita;
- prescrizione di un complesso vitaminico;
- cura della pelle per evitare la formazione di piaghe da decubito sulla pelle del corpo e delle estremità.
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Attenzione! Le informazioni presentate nell'articolo sono solo a scopo informativo. I materiali contenuti nell'articolo non incoraggiano l'autotrattamento. Solo un medico qualificato può fare una diagnosi e formulare raccomandazioni per il trattamento in base alle caratteristiche individuali di un particolare paziente.
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