Fegato: posizione nel corpo, come sentirlo. Cosa significa il fegato lungo il bordo dell'arco costale? Il fegato è denso alla palpazione e fa male

La palpazione è uno dei metodi iniziali di esame per determinare i bordi e la densità degli organi addominali e i cambiamenti superficiali. La palpazione determina l'intensità del dolore, la posizione degli organi e le possibili formazioni patologiche.

Attraverso la diagnostica superficiale viene stabilito il grado di densità ed elasticità del fegato, della cistifellea, del pancreas e persino dello stomaco. Durante la palpazione, il medico identifica le aree dolorose, determina la gravità della lesione e la sua posizione.

Esistono diversi tipi di palpazione. Esiste una distinzione tra ricerca profonda e superficiale. Coinvolge le dita, la superficie palmare, una o due mani.

• scorrimento (studio della superficie dell'organo, confini, volume delle formazioni);
• a scatti (consente di identificare il liquido in eccesso durante l'ascite);
• penetrante (premendo la punta delle dita si determinano i punti dolorosi e l'intensità delle sensazioni).

La palpazione viene eseguita con le mani pulite e calde. I primi movimenti vengono utilizzati sotto forma di piccoli tocchi e osservazione della reazione del paziente. Se il paziente riesce a sopportare la pressione superficiale, viene eseguita una palpazione più approfondita.

L'esame iniziale viene eseguito in una determinata sequenza. Innanzitutto si palpano la pelle e i tessuti, quindi viene applicata la pressione. Ciò consentirà al paziente di rilassarsi prima di un'esposizione più profonda.

Durante l'esame, il paziente deve essere avvertito di tutte le sensazioni emergenti. Quando palpa la parete addominale nei bambini, il medico presta attenzione ai cambiamenti nelle espressioni facciali del bambino.

Altrettanto importante è il turgore del tessuto sottocutaneo; la sua densità è determinata dalle prese digitali più profonde. In genere, l'ingrossamento del fegato è riconosciuto dalla pressione normale. In caso di disturbi diversi, i bordi dell'organo fuoriescono da sotto l'arco costale, che uno specialista può facilmente calcolare con l'aiuto delle dita.

Regole della tecnica

Quando si esegue la palpazione, è importante sapere come procede:

1. Durante l'esame, il paziente viene posizionato sulla schiena.
2. Dovrebbe abbassare le braccia lungo il corpo. Una condizione importante è la superficie su cui giace il paziente. Di solito viene utilizzato un divano rigido e sulla testata viene posizionato un cuscino basso.
3. Prima della palpazione, le mani devono essere riscaldate.
4. Il paziente non deve mangiare cibo prima dello studio; è consigliabile evacuare.
5. Il paziente respira attraverso la bocca, i movimenti sono fluidi e profondi senza interruzioni.
6. Lo stomaco è completamente rilassato.
7. Mentre inspiri, la mano del medico si muove verso l'alto e mentre espiri segue dolcemente i movimenti della parete addominale.

Palpazione superficiale dell'addome

La palpazione inizia con leggeri movimenti di scorrimento. Ciò consente di determinare la resistenza dei muscoli della parete addominale, il livello di risposta all'impatto e al dolore. Utilizzando le dita, lo specialista rileva la diastasi o la separazione delle fibre muscolari. Viene esaminato l'anello ombelicale.

In condizioni complicate, il medico determina immediatamente il comportamento dei muscoli addominali. La fuoriuscita di pus all'interno o ascite è caratterizzata da un abbassamento e un sollevamento irregolare della parete addominale.

La diagnosi superficiale viene effettuata con la mano destra o con entrambe le mani lungo linee simmetriche. Il palmo si chiude e le dita dello specialista si raddrizzano. I movimenti vengono eseguiti in modo fluido, senza penetrazione visiva e pressione sulla cavità addominale. Tutte le azioni sono di natura scorrevole e accarezzante. Il pennello si sposta gradualmente da una parte all'altra dell'addome.

Il paziente non deve parlare durante la palpazione superficiale. Le sensazioni dolorose vengono discusse brevemente. Il medico deve prestare attenzione alle espressioni facciali del paziente per determinare la reazione alla palpazione.

La tecnica prevede movimenti sequenziali su aree accoppiate dell'addome (regioni iliache, laterali e sottocostali). Successivamente il medico passa alle zone spaiate (epigastrio, zona dell'ombelico e sopra il pube). Le aree con aumento del dolore vengono identificate nell'ultima fase.

• parete addominale non tesa;
• i muscoli sono elastici, non c'è dolore;
• la stampa addominale risponde con una vaga resistenza alla pressione;
• le dita non cadono nell'anello ombelicale e nei muscoli addominali.

In caso di patologie d'organo, la reazione del tessuto muscolare è leggermente ridotta o del tutto assente. La resistenza dell'addome provoca una sindrome dolorosa sorda ma tollerabile. In alcuni casi, il disagio lieve o accentuato appare senza dolore.

È anche possibile uno spasmo acuto nell'addome, proveniente dalla cistifellea o dall'intestino. Questa condizione è determinata da una colica manifestata improvvisamente.

Palpazione profonda dell'addome

Un esame più approfondito può rivelare un'irritazione del peritoneo. Grazie alla pressione delle dita si determinano i sintomi:

• appendicite;
• pancreatite;
• milza ingrossata e molte altre patologie.

Con una sporgenza erniaria che coinvolge le anse dell'intestino tenue, vengono rilevati un suono rimbombante e una trasfusione di liquidi. Durante la palpazione profonda, il medico può ridurre autonomamente l'ernia se non c'è strangolamento.

Palpazione profonda di altri organi

Ogni organo richiede un approccio individuale:

• Stomaco

I movimenti consecutivi influenzano la regione pilorica e la curvatura dello stomaco. In condizioni normali, le altre parti non possono essere percepite. Un'eccezione è la carcinomatosi, in cui la parete addominale è tesa e sporgente. Dovresti anche sapere:

1. La piega della pelle si muove davanti alle dita; durante l'espirazione la mano si immerge in profondità verso la colonna vertebrale.
2. Vengono eseguiti movimenti di scorrimento. Normalmente, la curvatura maggiore ha mobilità limitata, assenza di dolore e produce un suono rimbombante quando viene premuta.
3. La regione pilorica può essere palpata quando la mano è posizionata sul muscolo retto dell'addome destro.
4. Le dita sono posizionate a 3 cm dall'anello ombelicale. Muovono la piega della pelle e palpano l'area dal lato sinistro verso l'alto, poi verso il lato destro e verso il basso.

• Pancreas

L'organo si trova dietro lo stomaco nella parete posteriore dell'addome. La testa si trova sul lato destro della colonna vertebrale e la coda è visibile a sinistra. In condizioni normali, il diametro della ghiandola non supera i 2 cm, il palmo destro è posto in posizione longitudinale sullo stomaco, la piega cutanea viene spostata e durante l'espirazione si palpa l'organo dietro la curvatura. La testa del pancreas è definita come una cresta liscia e indolore.

Nella maggior parte dei casi, un organo in condizioni normali non viene rilevato dalla palpazione superficiale. Il pancreas si trova in profondità nella cavità addominale, quindi viene spesso palpato in condizioni patologiche. La compattazione e l'allargamento sono associati a un processo tumorale

• Fegato

L'organo è caratterizzato da una leggera mobilità alla palpazione, nonché da:

1. Inizialmente, i movimenti determinano il bordo inferiore dell'organo, che si trova nella regione trasversale e occupa l'intero ipocondrio destro.
2. Dopo aver posizionato le dita sulla superficie, il medico esegue piccoli picchiettamenti. Questo tipo di movimento consente di determinare i confini della transizione.
3. Quando si tocca il fegato, si sente un suono sordo e sordo.
4. L'esame del fegato si effettua con il palmo della mano posizionato sull'ipocondrio destro. I polpastrelli si trovano sul bordo inferiore dell'organo. Il pollice non è coinvolto nella palpazione. Durante la procedura, lo specialista monitora la respirazione del paziente.

Normalmente il fegato non appare a causa dell'arco costale, ad eccezione del prolasso dell'organo se non sono presenti altre patologie. In altri casi, il rilevamento di un bordo durante la palpazione indica un cambiamento nel fegato dovuto a epatite, cirrosi o cancro.

• Cistifellea

L'organo si trova nella parte inferiore sulla superficie del fegato. La sua consistenza è morbida e durante la palpazione in uno stato normale è inaccessibile. Una cistifellea leggermente ingrossata è difficile da palpare, cosa che accade con la colelitiasi. Di solito non c'è dolore alla palpazione. In quali casi viene rilevata una determinata malattia mediante palpazione:

1. In caso di idropisia dell'organo e violazione del deflusso della bile, la palpazione determina un rigonfiamento nella parte inferiore dell'arco costale. Le pareti sono tese, l'organo stesso è mobile durante la respirazione.
2. Grave ingrossamento e dolore possono indicare processi purulento-sierosi all'interno dell'organo. Se il medico sospetta il rischio di rottura di calcoli biliari, la palpazione viene eseguita con estrema attenzione.

Esame dell'addome mediante metodi di percussione e auscultazione

La palpazione, la percussione e l'auscultazione nella fase iniziale dell'esame possono indicare al medico possibili anomalie. È impossibile fare una diagnosi accurata utilizzando questi metodi, ma sono necessari per ulteriori tattiche:

• Percussione, uno dei metodi diagnostici medici che utilizza la maschiatura manuale. Il medico esegue movimenti ritmici e valuta la natura dei suoni prodotti. L'entità del suono, la sua frequenza e il tempo di decadimento sono direttamente correlati alle proprietà fisiche dell'ambiente da cui proviene. Gli organi della cavità addominale differiscono in densità, quindi quando vengono toccati producono suoni diversi.
• Un altro metodo per determinare il funzionamento degli organi è auscultazione. Aiuta a determinare la tonalità, il ritmo e il rumore emanati dagli organi. L'auscultazione può essere eseguita direttamente quando il medico posiziona l'orecchio sul corpo. Ma nella maggior parte dei casi viene utilizzato uno stetoscopio. L'auscultazione crea silenzio e calore nella stanza. Il torace del paziente è esposto in modo che il rumore degli indumenti non interferisca.

Puoi anche guardare un video che mostra chiaramente il processo di palpazione del fegato, dei reni e della milza.

La palpazione del fegato si basa sulla mobilità dell'organo nella cavità addominale durante la respirazione. Questo metodo diagnostico clinico è prescritto a pazienti con malattie delle vie biliari e patologie del fegato.

Il significato della palpazione del fegato

Palpando il fegato è possibile determinare:

• localizzazione e natura del bordo inferiore dell'organo;
• dolore d'organo;
• consistenza e forma del fegato;
• posizione del bordo inferiore dell'organo rispetto all'arco costale;
• caratteristiche della superficie.

Percussione del fegato

Prima della palpazione, i confini del fegato del paziente vengono determinati mediante percussione. Questa procedura consente anche di determinare la dimensione dell'organo in esame.

Il fegato è un organo senz'aria e, quando viene picchiettato, emette un suono sordo, mentre la parte del fegato bloccata dal polmone produce un suono di percussione abbreviato. Il medico utilizza il tapping per determinare:

• confini e altezza dell'ottusità epatica;
• i bordi superiore e inferiore dell'organo.

La percussione epatica viene eseguita secondo il metodo del Professor M.G. Kurlova. In questo caso, i confini dell'organo sono fissati lungo tre linee principali:

• linea mediana anteriore;
• linea emiclaveare destra;
• arco costale.

Nella pratica medica è importante determinare il bordo inferiore dell’organo, poiché nella maggior parte dei casi il cambiamento delle dimensioni del fegato avviene verso il basso. Usando le percussioni, lo specialista determina di quanti centimetri sporge il fegato da sotto l'arco costale.

Preparazione per la palpazione del fegato

La palpazione del fegato nelle istituzioni mediche viene spesso eseguita secondo il metodo classico del professor V.P. Obraztsova. Questo esercizio diagnostico dovrebbe essere eseguito in una stanza ben illuminata e calda. Prima della palpazione:

1. Il medico si siede di fronte al paziente sul lato destro.
2. Il paziente giace sulla schiena con la testa leggermente sollevata. Le gambe sono in una posizione raddrizzata o piegata.
3. Le mani del paziente vengono posizionate sul torace per limitarne la mobilità.

La tecnica della palpazione si basa su V.P. Obraztsov ha trovato il concetto di formazione di una "tasca". Durante il processo di inspirazione, il fegato discendente vi entra, e poi al culmine dell'espirazione scivola fuori dalla “tasca”. La tecnica della palpazione del fegato comprende i seguenti passaggi:

In una persona sana, il fegato non è palpabile. Puoi palpare un organo solo quando è abbassato o ingrandito.

Cause dell'ingrossamento del fegato

Un significativo ingrossamento del fegato è caratteristico delle seguenti malattie:

• cancro al fegato;
• epatite;
• cirrosi;
• malattie epatiche croniche;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra;
• anemia;
• leucemia;
• linfogranulomatosi;
• disturbi del deflusso biliare;
• infezioni croniche.

Proprietà del fegato palpabile

Il bordo sano del fegato è morbido e uniforme e la sua superficie è liscia. La palpazione è indolore.

La superficie liscia del fegato è caratteristica della cirrosi, del fegato congestizio e dell'epatite, mentre la superficie granulare dell'organo è caratteristica della sifilide, dell'ascesso e della cirrosi atrofica. Nel cancro, il bordo inferiore del fegato è ispessito, duro e irregolare.

Il dolore al fegato si verifica quando è allungato o infiammato.

Quando si diagnostica il fegato, la dinamica dei cambiamenti nelle dimensioni dell'organo è importante. Un forte aumento delle dimensioni del fegato è caratteristico del cancro e della degenerazione grassa, mentre una diminuzione è caratteristica dell'epatite acuta e della cirrosi.

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Palpazione del fegato

In una persona sana, il fegato si trova a destra sotto le costole ed è accessibile per la ricerca.

Lungo l'ultima linea, il bordo del fegato sporge di 8-9 cm, contando dalla base del processo xifoideo. La palpazione del bordo inferiore viene effettuata nella posizione dell'esaminato sdraiato. Viene utilizzata la palpazione bimanuale.

Per fissare un po' il torace e aumentare l'escursione respiratoria del fegato, la mano sinistra con il pollice fisso sulla superficie anteriore comprime leggermente l'apertura inferiore, mentre allo stesso tempo il fegato si sposta leggermente in avanti. L’esaminatore posiziona il palmo della mano destra sulla metà destra dell’addome del paziente. La palpazione dovrebbe iniziare abbastanza in basso, a livello della linea ombelicale, per non perdere un'epatomegalia significativa. Posizionando il palmo della mano sulla parete addominale, il medico immerge gradualmente la punta delle dita più in profondità senza rimuovere il palmo.

È stato stabilito che quando si palpa un organo attraverso qualsiasi mezzo, la sensazione più distinta appare al momento di un improvviso cambiamento di consistenza (una cistifellea grande molto densa, un fegato o una milza di grandi dimensioni). In base a ciò, spesso con respirazione profonda, si può determinare un'epatomegalia significativa con un semplice movimento della mano destra verso l'organo da individuare con una leggera immersione nelle profondità delle dita palpanti.

Utilizzando la palpazione del fegato, viene determinato quanto segue:

• localizzazione del bordo - la distanza in centimetri dal punto di intersezione dell'arco costale (RC) con la linea emiclaveare destra (M-C) al bordo del fegato. È necessario differenziare l'ingrossamento del fegato dalla sua discesa. A questo scopo è necessario innanzitutto determinare il limite superiore, che cambia in modo diverso con il prolasso e l'ingrossamento del fegato;
• consistenza e densità dei bordi;
• carattere, rilievo del bordo;
• dolore al bordo.

Con la palpazione profonda del fegato, è necessario verificare la presenza di epatomegalia e fornire una descrizione dettagliata del bordo dell'organo che sporge da sotto il bordo del fegato e della sua superficie accessibile all'esame. Il fegato si trova sia nell'ipocondrio che nella regione epigastrica, quindi il bordo del fegato ingrossato dovrebbe essere valutato prima di "spostarsi" nell'ipocondrio sinistro opposto.

La palpazione dovrebbe iniziare a livello della linea ombelicale, tenendo conto della possibile epatomegalia significativa. Oltre alla localizzazione del bordo, è importante valutarne la forma (affilata o arrotondata), il carattere (liscio, irregolare), la consistenza (morbido, denso, roccioso), il dolore (doloroso, indolore).

L'epatomegalia può essere causata da vari motivi, che di solito sono combinati tra loro:

• iperemia infiammatoria attiva (aumento dell'essudazione);
• infiltrazione patologica (cancro, amiloidosi, epatite, cirrosi, steatosi - infiltrazione grassa);
• ipertrofia del tessuto epatico, rigenerazione patologica, nodi rigenerati privi di attività funzionale;
• proliferazione del tessuto connettivo, fibrosi;
• tumori di grandi dimensioni, cisti, ascessi.

Dopo aver completato la palpazione, vengono esaminati i punti dolorosi della cistifellea, che nelle malattie del parenchima epatico (cirrosi, epatite) confermano sempre disturbi infiammatori o motori nel sistema biliare.

La palpazione termina con l'esame di sintomi speciali, di cui ce ne sono molti. I più importanti tra questi sono tre sintomi: di Murphy, di Ortner e di Courvoisier.

Quando si determina il sintomo di Murphy, la mano dell'esaminatore viene posizionata in profondità nell'ipocondrio destro, sotto il bordo del fegato, e in questo momento l'organo si abbassa ed entra in contatto con la punta delle dita, in caso di infiammazione della parete della cistifellea (colecistite ), si verifica un dolore evidente: il sintomo di Murphy. Nei casi di colangite il dolore asimmetrico viene determinato (soprattutto a destra) con un colpo obliquo con il bordo del palmo dell'esaminatore lungo le arcate costali (segno di Ortner positivo).

In situazioni patologiche, viene palpato sotto forma di un voto rotondo o di una formazione allungata sotto il bordo del fegato.

Se una pietra viene pizzicata nel collo della cistifellea, aumenta la secrezione di fluido sieroso nel suo lume, che porta alla comparsa di idropisia. Se all'idropisia si unisce un'infezione, questa si trasforma in un empiema della vescica. Entrambe le condizioni patologiche richiedono la supervisione di un chirurgo e molto spesso servono come indicazione diretta per il trattamento chirurgico.

Percussione del fegato. Inizialmente, il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta è determinato da l.medioclavicularis dextra. Normalmente si trova a livello della VI costola. Con lo sviluppo dell'epatomegalia, il confine si sposta verso l'alto.

V. X. Vasilenko raccomandava di usare la percussione dal basso (dal gastrointestinale al suono sordo) per determinare il bordo inferiore dell'organo, che normalmente corre lungo la linea S-K destra, a livello del bordo RD. Quando l'organo si allarga o si abbassa, il cambiamento nel suono della percussione avviene prima, al di sotto dell'RD (la percussione del bordo inferiore è particolarmente conveniente nelle persone obese, quando la palpazione del bordo del fegato è estremamente difficile). Tale percussione può essere considerata un'aggiunta puramente indicativa e utile alla palpazione prioritaria generalmente accettata del bordo del fegato.

Un esame fisico dettagliato spesso consente di fare la diagnosi corretta, ma è necessario determinare il grado di partecipazione del fegato patologicamente alterato ai processi metabolici.

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Fegato

32. Qual è il modo migliore per palpare il bordo inferiore del fegato?

Il paziente è disteso sulla schiena, preferibilmente con le ginocchia e le anche piegate (per rilassare i muscoli della parete addominale). Il medico posiziona la mano sull'addome del paziente parallelamente ai muscoli retti; dita rivolte verso la testa.

superficie: presenza di nodi, dolorabilità, pulsazione o tremori, quindi ascoltare il fegato per suoni sistolici o di attrito.

Un metodo alternativo di palpazione è una tecnica in cui le dita del medico sono dirette verso le gambe del paziente e il medico cerca di afferrare delicatamente il bordo del fegato.

33. Quali informazioni si possono ottenere dalla palpazione del fegato?

La palpazione consente di valutare le condizioni del bordo inferiore del fegato: (1) la sua forma e densità; (2) formazioni patologiche sulla superficie (ad esempio, presenza di noduli); (3) dolore; (4) pulsazione sistolica; (5) tremori al fegato e suoni di attrito.

Riso. 15.9. Palpazione del fegato. A. Le punte delle dita tese si trovano sulla linea emiclaveare destra, al di sotto del livello della dolorabilità epatica e dirette verso la testa. 13. Un metodo alternativo, in cui le dita sono posizionate parallelamente al margine costale. B. Palpazione del fegato con le dita che stringono il bordo costale. (Riprodotto con il permesso di: N.M. 5ere1,

Mobyuz Cyrye 1o RNuzgsa1 EhattaIop,

Accidenti a lei. 5b. Losh, Mosby, 1995)

34. Quanto è affidabile la valutazione della densità del bordo del fegato durante la palpazione?

Non molto affidabile. I risultati dello studio variano ampiamente tra i diversi specialisti. In due studi condotti su pazienti con danno epatico alcolico e ittero, diversi esperti sono giunti ad un consenso sulla densità patologica del bordo palpabile del fegato solo nell'11% dei casi e sulla presenza di noduli sulla sua superficie in 26-29 casi. %. Solo sulla questione del dolore al bordo del fegato, l'opinione degli specialisti coincideva nel 49%.

35. Cosa significa dolore al fegato?

Di solito indica uno stiramento della capsula epatica, che si verifica quando la malattia è congestizia. Tuttavia, si tratta di un sintomo molto aspecifico che può essere causato da infiammazione e persino da tensione nei muscoli della parete addominale.

36. Cosa significa un bordo denso e duro del fegato?

Un bordo molto duro del fegato fa sospettare un tumore, mentre un bordo tagliente suggerisce la cirrosi. Un fegato sodo ma non sassoso e senza bordo appuntito si riscontra solitamente nell'insufficienza cardiaca congestizia. I noduli indicano cirrosi, ma possono verificarsi anche in caso di cancro al fegato. Queste due malattie possono essere distinte in base alla dimensione dei noduli (più grandi sono i noduli, maggiore è la probabilità di avere un tumore al fegato).

37. Cosa significa la pulsazione del bordo del fegato?

Indica una delle due condizioni patologiche: (1) rigurgito della valvola tricuspide o (2) pericardite costrittiva.

38. Come puoi distinguere tra queste due condizioni?

L'aumento della pulsazione durante l'inspirazione aiuta a distinguere la vera insufficienza della valvola tricuspide dalla pericardite costrittiva. D'altra parte, la pulsazione sullo sfondo dell'epatomegalia è un indicatore affidabile di pericardite costrittiva. Pertanto, su 55 pazienti con pericardite costrittiva, la pulsazione epatica con il suo aumento è stata rilevata in 35 persone (64%). La pulsazione si rileva meglio a metà e alla fine dell'inspirazione e viene solitamente avvertita come una doppia spinta del bordo del fegato, sincrona con la pulsazione delle vene giugulari. Quest'ultimo si osserva immediatamente dopo la pulsazione delle arterie carotidi con forte riempimento delle parti destre del cuore in diastole.

In una nota. Poiché la pulsazione epatica è un sintomo altamente sensibile della pericardite costrittiva, la sua assenza rende improbabile questa diagnosi. Tuttavia, questo sintomo non è molto specifico e potrebbe in realtà essere una pulsazione dell'aorta, che si trasmette attraverso un fegato ingrossato.

39. Cos'è il reflusso epatogiugulare? 1

Una delle tecniche fisiche per diagnosticare l'insufficienza cardiaca congestizia. Il paziente giace sulla schiena e respira con calma. In questo momento, il medico esercita una pressione intensa con la mano sul bordo del fegato. La pressione viene applicata direttamente sotto il bordo dell'arco costale, contemporaneamente in profondità e verso l'alto. Il reflusso epatogiugulare si manifesta con il sangue che riempie le vene del collo.

In una nota. Questa tecnica viene utilizzata anche per identificare o aumentare il rumore dell'insufficienza della valvola tricuspide. Ha una specificità del 100% e una sensibilità del 66%, mentre il test di Rivero-Carvallo (aumento del soffio inspiratorio con rigurgito della valvola tricuspide) ha una specificità del 100% e una sensibilità dell'80%. Insieme, questi due test hanno una specificità del 100% e una sensibilità del 93%.

Come viene eseguita la palpazione del fegato? Regole procedurali e interpretazione dei risultati

La medicina oggi ha nel suo arsenale molti modi per diagnosticare le malattie del fegato, così come molti modi per curarle. Un medico esperto in ogni situazione può scegliere il metodo diagnostico più appropriato tra tutte le sue diversità, senza costringere il paziente a compiere “movimenti del corpo non necessari”. In particolare, palpando il fegato, o più precisamente il bordo inferiore di questo organo, è possibile stabilire o chiarire la diagnosi. Questo semplice metodo diagnostico è chiamato palpazione del fegato.

Cos'è la palpazione

Il termine "palpazione" è di origine latina - dalla parola "palpatio" - letteralmente "sentire". Questo è un importante metodo diagnostico che consente di esaminare gli organi interni al fine di identificare alcuni cambiamenti in essi.

Questo metodo si basa sulla mobilità del fegato durante la respirazione. Viene utilizzato per esaminare pazienti affetti da malattie del fegato e delle vie biliari.

Ci sono palpazione superficiale e profonda. L'esame superficiale viene eseguito con uno o entrambi i palmi delle mani, che il medico appoggia sulla zona da esaminare. Viene utilizzato per esaminare la pelle e le articolazioni.

La palpazione profonda viene eseguita utilizzando tecniche speciali (ad esempio, si distingue la cosiddetta palpazione scorrevole) e viene utilizzata per esaminare il fegato, lo stomaco, la milza e alcuni altri organi.

La palpazione del fegato viene effettuata attraverso la superficie della zona epigastrica (cioè la parte superiore della cavità addominale), combinata con l'esame dell'ipocondrio destro. In alcuni casi, anche un leggero tocco sul corpo del paziente provoca sensazioni spiacevoli, indicando la presenza di anomalie nel fegato.

In particolare, un paziente affetto da colecistite avvertirà immediatamente dolore alla palpazione vicino alla cistifellea.

La palpazione come metodo diagnostico

Prima di palpare il fegato stesso, è necessario palpare la zona addominale. Questa procedura viene eseguita principalmente durante l'esame esterno iniziale del paziente. Questo metodo diagnostico non richiede l'uso di apparecchiature. Contano solo le competenze e l’esperienza del medico.

La palpazione del fegato è un metodo per diagnosticare le malattie di questo organo, basato sulle sensazioni del medico ottenute toccando il bordo inferiore del fegato durante la respirazione profonda del paziente. Il metodo per far scorrere le dita palpanti è chiamato “palpazione Obraztsov-Strazhesko”.

Il fegato è l'organo più mobile della cavità addominale. Un prerequisito per la palpazione è la respirazione profonda del paziente durante la procedura.

L'elevata attività respiratoria durante la palpazione è il primo principio di questo metodo diagnostico: senza di essa è impossibile sentire il fegato. L'affidabilità dei risultati è determinata direttamente dalla correttezza della respirazione. Il secondo principio è che il medico palpatore, con l'aiuto delle dita, crea una sorta di “tasca” nella cavità addominale anteriore, che si forma nel momento in cui il paziente espira.

Il terzo principio è che la palpazione stessa avviene al momento dell'inspirazione. Il quarto principio è chiarire il limite superiore della stupidità. L'ottusità epatica viene considerata dal medico in termini relativi (margine reale superiore) e in termini assoluti (determinando la natura dell'ottusità del segmento superiore del fegato).

Quali malattie possono essere diagnosticate?

Il fegato nel suo stato normale non sporge mai da sotto le costole. In caso di protrusione, si trae una conclusione sulla presenza di processi patologici al suo interno o sulla sua discesa, poiché normalmente il bordo inferiore durante la palpazione non dovrebbe sporgere da sotto le costole. Il danno ai legamenti epatici causato da una caduta dall'alto sulle gambe è la causa del prolasso di questo organo.

Se non ci fossero cadute, la sporgenza del bordo indica un aumento delle dimensioni dell'organo, e non la sua discesa.

Questo fenomeno può essere causato dalle seguenti malattie:

• malattie del fegato: cirrosi, ittero, cancro;
• patologie che impediscono la rimozione della bile;
• malattie del sangue;
• malattie infettive;
• insufficienza cardiaca.

Come viene eseguita la palpazione?

Se le condizioni del paziente sono gravi e presenta gonfiore, il medico deve avvisarlo prima della palpazione che l'esame deve essere effettuato a stomaco vuoto. A causa delle caratteristiche anatomiche del corpo umano, è possibile palpare il fegato lungo il bordo dell'arco costale in condizioni normali, senza l'utilizzo di alcuna attrezzatura.

Il paziente deve sdraiarsi, anche se talvolta la palpazione viene eseguita in posizione eretta. Alcune fonti contengono raccomandazioni su come palpare il fegato da soli.

Fasi dello studio (in alcune fonti sono chiamate “momenti di palpazione”):

• Fissazione. Rappresenta una mano che afferra il lato destro della regione toracica sottostante. Il pollice di questa mano si trova davanti, le restanti 4 dita coprono la parte posteriore del torace. In questo modo il corpo del paziente viene fissato. Allo stesso tempo, questo crea un ulteriore impulso per aumentare la capacità motoria del diaframma. Quindi il palpatore posiziona il palmo della mano destra sull'ipocondrio situato a destra (il 2o e il 5o dito dovrebbero trovarsi sulla stessa linea). Questa posizione consente di posizionare le mani sul bordo inferiore del fegato.
• Tuffo tascabile. Grazie alla formazione della cosiddetta tasca in diversi momenti della respirazione del paziente, il medico ha l'opportunità di immergere le dita nell'ipocondrio destro al momento dell'espirazione.
• Palpazione diretta. Il medico lascia la mano nell'area dell'ipocondrio destro e il paziente deve fare un respiro profondo. In questo momento, il medico dovrebbe avere il tempo di eseguire un piccolo movimento verso l'alto e di sentire il movimento del fegato verso il momento dell'inalazione. Le sensazioni tattili ricevute dal medico in questo momento sulle dita permettono di trarre conclusioni sullo stato dell'organo.

La percussione, che è una componente della palpazione, merita un'attenzione particolare. Il medico determina la dimensione dell'organo conoscendo alcuni punti del corpo ed eseguendo misurazioni visive:

• la distanza tra il 1° ed il 2° punto è normalmente di 9-11 cm;
• la distanza tra il 3° ed il 4° punto è normalmente di 8-9 cm;
• la distanza obliqua dal 3° al 5° punto è normalmente di 7-8 cm.

Decodificare i risultati

I seguenti criteri hanno significato diagnostico:

• condizione del bordo del fegato (densità, forma, gravità dei contorni, natura della superficie);
• la presenza di dolore nel paziente con diversi movimenti delle dita del medico durante la palpazione;
• posizione dell'organo e sue dimensioni.

La percentuale di palpazione secondo V.P. Obraztsov-Strazhesko è dell'88%. Ciò significa che normalmente il fegato nei bambini e negli adulti dovrebbe essere palpabile correttamente in 88 casi su 100. La risposta alla domanda “il fegato non è palpabile, cosa significa?” include diverse opzioni.

Come si dovrebbe palpare il fegato?

Il fegato sia nei bambini che negli adulti non dovrebbe essere adiacente all'arco costale (la posizione normale di questo organo è 120 mm sotto l'arco costale). Il bordo dovrebbe essere chiaramente palpabile e morbido (i medici spesso confrontano la densità del fegato con la densità della lingua di una persona), con una chiara affilatura. Piccoli movimenti forzati non dovrebbero causare dolore.

Nel caso di altri scenari di palpazione, c'è motivo di sospettare la presenza di alcune malattie, che richiede successiva conferma o confutazione mediante test, ecografia, TC, risonanza magnetica e biopsia. Con l'aumento delle dimensioni del fegato, la sua sezione anteriore superiore può essere chiaramente percepita durante la palpazione.

Con la cirrosi, i bordi di questo organo sono molto affilati e con il progressivo sviluppo dell'epatosi grassa accade il contrario: il fegato è leggermente gonfio e arrotondato (ha bordi sfocati). Uno spostamento significativo del bordo superiore dell'organo è caratteristico del cancro.

Il ristagno di sangue può portare al prolasso epatico. La palpazione palpabile di questo organo lungo la linea emiclaveare dà motivo di sospettare la presenza di epatosi. Normalmente, il fegato lungo questa linea non è affatto palpabile.

In caso di ascite (eccessivo accumulo di liquido nella cavità addominale), la palpazione può essere effettuata esclusivamente in posizione verticale, ma i suoi principi e la sua metodologia non cambiano. Per correggere i risultati, all'esame può essere aggiunta la tecnica della palpazione della scheda elettorale. In questo caso, la palpazione viene eseguita con movimenti a scatti che si allontanano nella cavità addominale.

Se si avverte dolore durante la palpazione del fegato, si può prima sospettare un processo infiammatorio in questo organo. Può anche indicare una congestione causata da insufficienza cardiaca. Una compattazione eccessiva può indicare epatite o epatosi. In alcuni casi, un fegato troppo duro indica uno scompenso cardiaco. Ha la più alta densità negli ultimi stadi della cirrosi e del cancro.

La tecnica della palpazione viene costantemente integrata e migliorata ed è un metodo di esame abbastanza semplice ma efficace che consente di formulare ipotesi affidabili. I miglioramenti implicano principalmente varie opzioni aggiuntive per la posizione delle mani e delle dita del palpatore e la posizione del paziente durante la palpazione.

L’esperienza del medico è fondamentale per ottenere risultati accurati. Le abilità di palpazione possono essere padroneggiate solo attraverso la pratica.

Percussione

Il fegato non è un organo cavo, ma denso, quindi la sua percussione è accompagnata da un suono sordo e sordo. L'area del fegato, situata sotto i polmoni, emette suoni brevi quando viene percossa. Per determinare la precisione dei confini del fegato, i medici ne percuotono diversi segmenti, rilevando la natura del suono.

I medici utilizzano da molto tempo la palpazione e le percussioni per valutare rapidamente le condizioni di un determinato organo. Allo stesso tempo, le diagnosi preliminari effettuate dopo la palpazione vengono spesso confermate successivamente attraverso metodi più accurati, come test e procedure diagnostiche strumentali.

Palpazione del fegato

Al giorno d'oggi, la medicina dispone di molti metodi per esaminare il fegato per identificare le malattie. Questi metodi includono la palpazione del fegato, che viene eseguita palpando il bordo inferiore dell'organo. Viene utilizzata anche la percussione; durante la procedura, il medico inizia a picchiettare la parete dello sterno per determinare, utilizzando fenomeni sonori, malfunzionamenti nel fegato.

Nelle fasi iniziali del controllo della salute del fegato, i medici ricorrono all’esame “manuale” dell’organo mediante palpazione.

Perché sono necessarie le percussioni?

Gli organi umani hanno densità diverse e, se si tocca il torace e la cavità addominale, si formano suoni di diverso tipo. Utilizzando l'analisi durante le percussioni, i medici determinano la posizione del fegato e i disturbi nel suo funzionamento. Uno degli indicatori significativi è l'ottusità renale, la parte dell'area dell'organo che non è coperta dal tessuto polmonare. Quando si verifica l'assenza di ottusità epatica, ciò può indicare pneumoperitoneo (accumulo di gas nel peritoneo). I confini dell'ottusità epatica vengono stabiliti utilizzando i cambiamenti nei suoni delle percussioni. Spesso la gamma del suono varia da chiara, polmonare a sorda. La determinazione del bordo superiore durante la percussione avviene grazie a 3 caratteristiche dell'arco costale:

La tecnica per determinare il bordo inferiore dell'organo è la stessa. Una volta trovato, è possibile identificare la presenza di malfunzionamenti nel fegato. In un paziente che ha organi interni normali e sani, il limite inferiore viene stabilito utilizzando la linea ascellare anteriore. Segue quindi attraverso la linea medioclavicolare. Lungo la linea periferica a destra il bordo scende di 2 centimetri rispetto alla tacca precedente. Lungo la linea mediana anteriore non raggiunge per alcuni centimetri la linea inferiore del processo urinario dello sterno (da 3 a 6), e lungo la linea parasternale a sinistra il confine attraversa l'arco costale sinistro.

Caratteristiche individuali durante la percussione

La parte inferiore dell'organo cambia in base alla costituzione corporea di un determinato paziente e spesso si osserva la scomparsa dell'ottusità epatica, causata dalla flatulenza e dalla presenza di anse intestinali tra fegato e diaframma. Una persona magra in condizioni normali ha una posizione dell'organo piuttosto bassa. Le persone nel corpo hanno una posizione più alta della parte inferiore (2 centimetri più alta del normale).

Analizzando i risultati delle percussioni, i medici tengono conto non solo della struttura del corpo, ma anche dell'età del singolo paziente. Nell'infanzia, il limite inferiore è piuttosto basso. Ciò è dovuto al fatto che negli adulti la massa epatica rappresenta il 3% del peso totale e nei bambini circa il 6%. Più giovane è la persona, maggiore è lo spazio coperto dal fegato nel peritoneo.

Dimensionamento secondo Kurlov

La dimensione del fegato secondo Kurlov inizia a essere determinata nei bambini la cui età ha già raggiunto i 7 anni. Le percussioni consentono di impostare 3 dimensioni di organo:

1. Utilizzando una linea che attraversa il centro della clavicola e il lato destro del corpo, vengono determinati i 2 confini del fegato: inferiore e superiore. Lo spazio tra loro è la dimensione del fegato 1.
2. Utilizzando la linea mediana e le differenze nella gamma del suono, viene determinata la dimensione 2.
3. Il terzo è installato diagonalmente sui bordi superiore e inferiore. Calcolare la lunghezza dalla linea mediana all'arco costale (a sinistra).

Tabella delle dimensioni normali degli organi nei bambini e negli adulti

Tabella delle taglie salutari per adulti secondo Kurlov durante le percussioni:

Dimensione normale degli organi nei bambini durante le percussioni:

Quali malattie indica il cambiamento dei confini?

Se la percussione rivela che il bordo superiore dell'organo è spostato verso l'alto, ciò indica le seguenti malattie:

• neoplasie di vario tipo;
• formazioni cistiche causate da echinococchi;
• accumulo di pus sotto il diaframma (ascesso subfrenico);
• infiammazione degli strati pleurici (pleurite);
• posizione del diaframma alto.

Le condizioni in cui il limite superiore viene spostato verso il basso si sviluppano a causa di:

• aumento dell'ariosità del tessuto polmonare (enfisema polmonare);
• prolasso degli organi addominali (visceroptosi);
• accumulo di aria o gas nella cavità pleurica (pneumotorace).

Quando il bordo inferiore viene spostato verso l'alto, il paziente sviluppa:

• atrofia del fegato;
• eccessivo accumulo di gas nell'intestino;
• accumulo di liquido libero nel peritoneo (ascite).

Se la percussione evidenzia un movimento verso il basso del bordo inferiore, significa che il paziente soffre di:

• epatite;
• neoplasie maligne;
• fegato congestizio;
• disturbi nel funzionamento del cuore.

Perché viene eseguita la palpazione?

La palpazione del fegato viene eseguita utilizzando il metodo Obraztsov-Strazhesko, che si basa sul fatto che lo specialista palpa il bordo inferiore dell'organo con le dita mentre il paziente fa un respiro profondo. Considerando che il fegato è l'organo più mobile del peritoneo durante la respirazione per la sua vicinanza al diaframma, il risultato della palpazione dipende interamente dalla mobilità respiratoria dell'organo e non dalle dita che eseguono la manipolazione.

A causa delle peculiarità della struttura del corpo umano, la palpazione viene eseguita in posizione eretta o sdraiata. Durante le manipolazioni, il medico aderisce ai principi della palpazione. Innanzitutto, la procedura viene eseguita per determinare la parte anteriore dell'organo, la sua consistenza, forma, contorno e dolore. Nei casi in cui durante le manipolazioni si palpa una parte anteriore pronunciata del fegato, ciò indica sia un aumento dell'organo che la sua discesa. Poiché il bordo dell'organo può differire in base alle caratteristiche anatomiche di ciascun paziente e non sempre può essere palpato, prima della procedura di palpazione viene utilizzata la percussione epatica, che consente di determinare la posizione della parte inferiore dell'organo.

Cosa può determinare la palpazione secondo Obraztsov?

Utilizzando la palpazione con il metodo Obraztsov-Strazhesko, i medici identificano le seguenti condizioni:

• ingrandimento degli organi;
• dolore e sensibilità del bordo inferiore;
• superficie dell'organo;
• consistenza;
• forma;
• bordo.

Tecnica del metodo Obraztsov - Strazhesko e procedura

Per palpare il fegato secondo Obraztsov, il paziente viene posto sulla schiena e le sue braccia sono incrociate sul petto. Il peso leggero delle mani permette di frenare il trascinamento del torace. Il medico con la mano sinistra afferra l'area dell'ipocondrio a destra in modo che la parte posteriore dello sterno inferiore si trovi sulle quattro dita del medico. Il pollice della stessa mano, che si trova sul lato del torace, viene utilizzato per applicare la compressione. Sembra che il medico stia cercando di collegare le dita della mano sinistra. Con l'aiuto di questa manipolazione, la parte posteriore dello sterno viene compressa, il che aiuta a impedirne l'espansione durante un respiro profondo. Se lo sterno si espande, i polmoni esercitano pressione sul diaframma e esercitano pressione sul fegato, provocando un abbassamento significativo dell'organo durante l'inspirazione.

Quindi il medico ricorre all'altra mano e collega 4 dita in modo che i cuscinetti si trovino allo stesso livello. Il medico cerca di penetrare il più profondamente possibile nell'ipocondrio destro, costruendo una cosiddetta tasca. La sua parete anteriore è la parte inferiore dell'arco costale a destra, e la parete posteriore è la piega del peritoneo e le dita che lo premono in profondità. In questo modo appare il bordo del fegato nella zona tra l'arco costale e la piega creata dalle dita.

Successivamente, lo specialista inizia a premere sulla parte inferiore dello sterno con la mano sinistra e il paziente fa un respiro profondo, consentendo al fegato di abbassarsi. A causa dei suoi polmoni espansi, non entra più nella “tasca” costruita. L’organo esce dalla tasca e incontra i polpastrelli della mano destra dello specialista. È in questo momento che si palpa il fegato e si avverte una sensazione che permette di ottenere informazioni sul bordo inferiore dell'organo, sulla consistenza e sulla presenza di dolore.

Palpazione di un fegato sano

Un organo sano viene palpato esclusivamente in posizione eretta e solo se il medico è in grado di approfondire le dita nell'ipocondrio e palpare l'organo. Per determinarlo, una persona dovrà sporgersi in avanti. Un fegato normale è talvolta palpabile sotto l'arco delle costole quando è in stato di prolasso. In questo caso diminuisce anche il limite superiore dell'ottusità, ma il limite inferiore dell'organo lungo l'arco costale è standard. Alla palpazione, un fegato sano ha una buona densità, i suoi bordi sono affilati e lisci, la superficie è liscia e le manipolazioni non causano dolore.

Quali malattie possono essere determinate mediante la palpazione?

Nelle situazioni in cui il paziente ha una posizione bassa del bordo del fegato, ciò indica:

1. Prolasso d'organo, che si verifica a causa di visceroptosi, enfisema e ascesso subfrenico. Durante questa condizione i confini rimangono invariati, ma possono essere palpati raramente, poiché l'organo discende.
2. Ingrandimento dell'organo. Si osserva sia l'ingrandimento dell'intero fegato che l'ingrandimento parziale. L'allargamento completo viene diagnosticato con ristagno del sangue, epatite acuta, obesità, processi infettivi e leucemia (una malattia maligna del sistema ematopoietico). Per combattere il sovrappeso e l'obesità si consiglia di picchiettare il canale epatico. L'insufficienza cardiaca può provocare un aumento. In questo caso, alla palpazione, le vene del collo del paziente si gonfieranno (sintomo di Plesch). Un aumento parziale si verifica a causa di neoplasie, infiammazioni purulente e formazioni cistiche provocate da echinococchi.

Se l'organo diminuisce di dimensioni, molto spesso ciò indica cirrosi epatica. In tali situazioni, i medici raramente sono in grado di palpare. Normalmente il fegato ha una consistenza morbida. Quando viene diagnosticato un nodulo lieve, la colpa è dei sintomi di epatite acuta. Se c'è una grave compattazione - cirrosi, neoplasie e amiloidosi (disturbi del metabolismo proteico). L'obesità, i processi infettivi e il ristagno del sangue contribuiscono all'ingrossamento del fegato, ma non causano la compattazione.

Il bordo normale del fegato è morbido, affilato e leggermente arrotondato. I casi in cui è affilato indicano lo sviluppo della cirrosi. Nell'amiloidosi si osserva un bordo smussato dell'organo. Con neoplasie maligne diventa intermittente. La superficie del fegato è determinata quando l'organo è leggermente denso. Normalmente la superficie dovrebbe essere liscia. Quando è granulare, il paziente sviluppa cirrosi, ma se è grumoso si sviluppano tumori cancerosi.

Quando, alla palpazione, il paziente avverte dolore al bordo dell'organo, ciò indica periepatite (infiammazione della capsula epatica), colangite acuta (infiammazione dei dotti biliari intrarenali o extrarenali) e ristagno del sangue dovuto a insufficienza cardiaca. Con l'epatite si avverte un dolore sottile. Quando compaiono cirrosi e amiloidosi, il bordo del fegato rimane indolore. La pulsazione degli organi si osserva durante l'insufficienza della valvola cardiaca tricuspide (un difetto cardiaco in cui il lembo valvolare non chiude ermeticamente l'orifizio atrioventricolare destro). Durante la palpazione, il medico avverte la pulsazione su tutta la superficie del fegato.

Palpazione del fegato e della cistifellea con il paziente disteso

La palpazione del fegato e della cistifellea viene effettuata secondo i principi della palpazione profonda degli organi addominali (fig. 432).

Il paziente è solitamente in posizione orizzontale; meno spesso lo studio viene eseguito in posizione verticale, sdraiato sul lato sinistro e seduto. Presta attenzione alla posizione delle mani del medico. La mano sinistra copre e comprime l'arco costale, limitandone il movimento durante l'inspirazione, il che contribuisce ad un maggiore spostamento verso il basso del fegato. Le dita della mano destra sono poste parallelamente al bordo del fegato, la mano giace sullo stomaco, obliquamente, il palmo si trova sopra l'ombelico.

La particolarità della palpazione del fegato in posizione sdraiata è che i muscoli addominali dovrebbero essere il più rilassati possibile, le spalle dovrebbero essere leggermente premute sul petto, gli avambracci e le mani dovrebbero essere posizionati sul petto. Il significato di questa posizione delle mani è limitare significativamente la respirazione costale superiore e rafforzare la respirazione diaframmatica. In questo modo si ottiene il massimo spostamento verso il basso del fegato con un respiro profondo, la sua uscita dall'ipocondrio e una maggiore accessibilità alla ricerca.

Ulteriore partecipazione alla palpazione del fegato è la mano sinistra del medico. La mano sinistra è posizionata sulla regione lombare destra dal livello delle ultime due costole perpendicolari alla colonna vertebrale e immersa in essa il più possibile, il che porta ad un significativo spostamento in avanti della parete addominale posteriore. Il pollice della stessa mano è posto davanti al bordo dell'arco costale. In questo modo si creano le condizioni per una significativa riduzione della sezione posterolaterale della parte inferiore del torace, che ne impedisce l'espansione durante l'inspirazione profonda e favorisce un maggiore spostamento del fegato dall'ipocondrio. Il palmo della mano destra del medico è posizionato piatto sullo stomaco nell'ipocondrio destro con quattro dita estese e il dito medio leggermente piegato in modo che le estremità delle dita siano in linea parallela al bordo inferiore stimato o già noto dalla percussione. fegato. I polpastrelli delle dita devono essere posizionati 1-2 cm sotto il bordo del fegato (arco costale) lungo la linea medioclavicolare e formare una piccola piega cutanea, spostando la pelle verso il basso. Dopo aver installato le mani, al paziente viene chiesto di inspirare ed espirare a media profondità; durante ogni espirazione, le dita si immergono gradualmente e con attenzione (non approssimativamente) nelle profondità dell'ipocondrio destro (in basso e in avanti sotto il fegato). È necessario prestare attenzione affinché durante l'inspirazione le dita rimangano immerse, opponendo resistenza alla parete addominale che si solleva. Di solito sono sufficienti 2-3 cicli respiratori. La profondità di immersione delle dita dipenderà dalla resistenza della parete addominale del paziente e dalle sue sensazioni; se appare un dolore moderato, lo studio viene interrotto. È necessario effettuare la prima immersione delle dita poco profonda (circa 2 cm), dato che il bordo del fegato si trova superficialmente immediatamente dietro la parete addominale. Dopo che le dita sono entrate nella cavità addominale, al paziente viene chiesto di fare un respiro calmo ma profondo nell'addome. In questo caso il fegato scende e il bordo antero-inferiore del fegato cade in una tasca artificiale (duplicazione della parete addominale), che si forma quando la parete addominale viene premuta con le dita del medico. Al culmine dell'inspirazione, quando le dita non sono immerse in profondità, il bordo del fegato scivola fuori dalla tasca e gira attorno alle dita. Durante un'immersione profonda, il medico sposta la punta delle dita verso l'alto fino all'arco costale, scivolando lungo la superficie inferiore del fegato e poi lungo il suo bordo.

La tecnica della palpazione viene ripetuta più volte, il grado di immersione delle dita nella profondità dell'ipocondrio aumenta gradualmente. In futuro, uno studio simile verrà effettuato spostando la mano palpante del medico a destra e a sinistra della linea medioclavicolare. Se possibile, è necessario esaminare il bordo del fegato per tutta la sua lunghezza dall'arco costale destro a quello sinistro. Se la palpazione fallisce, il bordo del fegato non viene catturato, è necessario cambiare la posizione delle dita, spostandole leggermente verso il basso o verso l'alto. Utilizzando il metodo descritto, il fegato può essere palpato nella maggior parte delle persone sane (fino all'88% nei giovani).

Non può essere palpato per i seguenti motivi:

• potente sviluppo dei muscoli della parete addominale;
• resistenza del test soggetto alla palpazione;
• obesità;
• girando indietro il fegato attorno all'asse frontale (posizione del bordo: il bordo inferiore del fegato si sposta verso l'alto e il bordo superiore si sposta indietro e verso il basso);
• una raccolta di anse intestinali gonfie tra la parete addominale e la superficie anteriore del fegato, che spinge indietro il fegato.

Molto spesso, il bordo di un fegato normale viene palpato sul bordo dell'arco costale lungo la linea medioclavicolare e all'altezza dell'inspirazione cade 1-2 cm sotto il bordo delle costole. Lungo altre linee verticali, soprattutto lungo la parasternale destra e la mediana anteriore, il fegato spesso non è palpabile a causa della tensione dei muscoli retti. Anche un fegato normale lungo la linea ascellare anteriore destra non è palpabile, ma a causa della profondità della sua posizione sotto l'arco costale. Se la parete addominale non oppone una forte resistenza e non vi è obesità, gonfiore e il fegato non è palpabile (questo di solito è combinato con una significativa diminuzione dell'ottusità epatica), il metodo di palpare il fegato in posizione eretta o in posizione È possibile utilizzare la posizione del paziente sul lato sinistro. Il principio della palpazione è lo stesso. La palpazione in piedi viene eseguita con una leggera inclinazione del paziente in avanti, che aiuta a rilassare i muscoli addominali e ad abbassare il fegato di 1-2 cm.

La palpazione superficiale per le malattie del fegato può rivelare un'area di dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Un dolore locale particolarmente grave, anche con un leggero tocco sulla parete addominale anteriore nell'area della proiezione della cistifellea, si osserva nella colecistite acuta e nella colica biliare. Nella colecistite cronica, di solito si rileva solo un dolore lieve o moderato nel cosiddetto punto della colecisti: corrisponde alla proiezione del suo fondo sulla parete addominale anteriore e normalmente è localizzato nella maggior parte dei casi direttamente sotto l'arco costale destro lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro.

La palpazione del fegato viene eseguita utilizzando il metodo Obraztsov-Strazhesko. Il principio del metodo è che quando si fa un respiro profondo, il bordo inferiore del fegato cade verso le dita palpanti e poi, urtandole e scivolando via, diventa palpabile. È noto che il fegato, per la sua vicinanza al diaframma, ha la maggiore mobilità respiratoria tra gli organi addominali. Di conseguenza, quando si palpa il fegato, il ruolo attivo appartiene alla sua stessa mobilità respiratoria e non alle dita palpanti, come quando si palpa l'intestino.

La palpazione del fegato e della cistifellea si effettua con il paziente in piedi o supino (in alcuni casi, però, la palpazione del fegato risulta più semplice quando il paziente è posizionato sul fianco sinistro; in questo caso il fegato fuoriesce l'ipocondrio sotto l'influenza della gravità e quindi è più facile palparne il bordo anteriore inferiore). La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo le regole generali della palpazione, e soprattutto l'attenzione è rivolta al bordo inferiore anteriore del fegato, per le cui proprietà (contorni, forma, dolore, consistenza) il fisico vengono giudicate le condizioni del fegato stesso, la sua posizione e forma. In molti casi (soprattutto in caso di prolasso o ingrossamento dell'organo), oltre al bordo del fegato, che spesso può essere tracciato con la palpazione dall'ipocondrio sinistro a quello destro, è possibile palpare anche la superficie anteriore superiore del fegato. fegato.

L'esaminatore si siede a destra accanto al letto su una sedia o su uno sgabello di fronte al soggetto, appoggia il palmo e quattro dita della mano sinistra sulla regione lombare destra e con il pollice della mano sinistra preme lateralmente e anteriormente sull'arco costale, che aiuta ad avvicinare il fegato alla mano destra palpante e, rendendo difficile l'espansione del torace durante l'inspirazione, aiuta a rafforzare le escursioni della cupola destra del diaframma. Il palmo della mano destra viene posizionato piatto, con le dita leggermente piegate, sullo stomaco del paziente direttamente sotto l'arco costale lungo la linea medioclavicolare e premuto leggermente con la punta delle dita sulla parete addominale. Dopo tale posizione delle mani, al soggetto viene chiesto di fare un respiro profondo; Il fegato, discendendo, prima si avvicina alle dita, poi le gira attorno e scivola fuori da sotto le dita, cioè si palpa. La mano dell'esaminatore rimane sempre immobile e la tecnica viene ripetuta più volte.

La posizione del bordo del fegato può variare a seconda delle circostanze, quindi, per sapere dove posizionare le dita della mano destra, è utile determinare prima mediante percussione la posizione del bordo inferiore del fegato .

Secondo V. P. Obraztsov, un fegato normale è palpabile nell'88% dei casi. Le sensazioni della palpazione ottenute dal bordo inferiore del fegato consentono di determinarne le proprietà fisiche (morbido, denso, irregolare, acuto, arrotondato, sensibile, ecc.). Il bordo del fegato inalterato, palpabile alla fine di un respiro profondo 1-2 cm sotto l'arco costale, è morbido, affilato, facilmente retraibile e insensibile.

Il bordo inferiore di un fegato normale può solitamente essere palpato lungo la linea emiclaveare destra; a destra di esso il fegato non può essere palpato, poiché è nascosto dall'ipocondrio, e a sinistra la palpazione è spesso difficile a causa della gravità dei muscoli addominali. Quando il fegato si ingrandisce e si indurisce, si può sentire su tutti i fronti. Si consiglia di esaminare i pazienti con distensione addominale a stomaco vuoto per facilitare la palpazione. Quando il liquido si accumula nella cavità addominale (ascite), non è sempre possibile palpare il fegato in posizione orizzontale del paziente. In questi casi si utilizza la tecnica indicata, ma la palpazione viene eseguita in posizione eretta o con il paziente posizionato sul fianco sinistro. Se si accumula una quantità molto grande di liquido, viene prima rilasciato mediante paracentesi. Se c'è un grande accumulo di liquido nella cavità addominale, anche il fegato viene palpato utilizzando la palpazione push-and-pull. Per fare ciò, la mano destra con le dita II-IV leggermente piegate viene posizionata nella metà inferiore destra dell'addome, perpendicolare al presunto bordo inferiore del fegato. Con le dita chiuse della mano destra si applicano colpi a forma di spinta sulla parete addominale e si muovono nella direzione dal basso verso l'alto fino a sentire il corpo denso del fegato che, colpito dalle dita, si sposta prima nel profondità della cavità addominale, per poi colpirli e diventare palpabile (sintomo di un pezzo di ghiaccio galleggiante).

Il dolore è caratteristico del danno infiammatorio al fegato con la transizione del processo infiammatorio alla capsula epatica o al suo allungamento (ad esempio, con ristagno di sangue nel fegato a causa di insufficienza cardiaca).

Il fegato di una persona sana, se accessibile alla palpazione, ha una consistenza morbida; nell'epatite, nell'epatosi e nello scompenso cardiaco è più denso. Il fegato è particolarmente denso in caso di cirrosi (il suo bordo è tagliente e la superficie è liscia o finemente grumosa), lesioni tumorali di metastasi tumorali multiple (in questi casi, a volte la superficie del fegato è ruvida e bitorzoluta, corrispondente a superficie metastasi localizzate e il bordo inferiore è irregolare), con amiloidosi. A volte è possibile palpare un tumore o una cisti idatidea relativamente piccola.

La distanza del bordo inferiore del fegato ingrossato è determinata in relazione all'arco costale lungo l'ascellare anteriore destra, proprio vicino alle linee sternale e parasternale sinistra. I dati della palpazione chiariscono le idee sulla dimensione del fegato ottenuta mediante percussione.

La cistifellea normalmente non è palpabile, poiché è morbida e praticamente non sporge da sotto il bordo del fegato. Ma quando la cistifellea si ingrandisce (idropisia, otturazione di calcoli, cancro, ecc.), diventa accessibile alla palpazione. La palpazione della vescica viene effettuata nella stessa posizione del paziente della palpazione del fegato. Si trova il bordo del fegato e direttamente sotto di esso, sul bordo esterno del muscolo retto destro, si palpa la cistifellea secondo le regole per la palpazione del fegato stesso. Può essere rilevato più facilmente spostando le dita trasversalmente all'asse della cistifellea. La cistifellea è determinata dalla palpazione sotto forma di un corpo a forma di pera di varie dimensioni, densità e dolore, a seconda della natura del processo patologico in sé o negli organi che lo circondano (ad esempio, una vescica molle-elastica allargata quando il dotto biliare comune è bloccato da un tumore - segno di Courvoisier-Terrier; vescica densa - bitorzoluta a causa di neoplasie nella sua parete, quando è piena di calcoli, quando la parete è infiammata, ecc.). La vescica ingrossata è mobile durante la respirazione e compie movimenti simili a un pendolo. La mobilità della cistifellea viene persa a causa dell'infiammazione del peritoneo che la ricopre, pericolecistite. Con colecistite e colelitiasi, il dolore acuto e la tensione riflessa dei muscoli della parete addominale anteriore nell'area dell'ipocondrio destro rendono difficile la palpazione.

Questo metodo di palpazione del fegato e della cistifellea è il più semplice, conveniente e dà i migliori risultati. La difficoltà della palpazione e allo stesso tempo la consapevolezza che solo essa permette di ottenere dati preziosi per la diagnosi ci ha costretto a cercare il metodo di palpazione migliore. Sono state proposte varie tecniche, che si riducono principalmente a varie posizioni delle mani dell'esaminatore o a cambiamenti nella posizione dell'esaminatore rispetto al paziente. Tuttavia, questi metodi non presentano alcun vantaggio nello studio del fegato e della cistifellea. Il punto non è nella varietà delle tecniche, ma nell'esperienza del ricercatore e nella sua attuazione sistematica del piano per l'esame della cavità addominale nel suo insieme.

Il metodo a percussione consente di determinare i confini, le dimensioni e la configurazione del fegato. La percussione determina i confini superiore e inferiore del fegato. I limiti superiori di due tipi di ottusità epatica si distinguono: ottusità relativa, che dà un'idea del vero limite superiore del fegato, e ottusità assoluta, cioè il bordo superiore della sezione della superficie anteriore del fegato, che è direttamente adiacente al torace e non è coperta dai polmoni. In pratica, si limitano a determinare solo i confini dell'ottusità assoluta del fegato, poiché la posizione del limite superiore dell'ottusità relativa del fegato non è costante e dipende dalle dimensioni e dalla forma del torace, dall'altezza del seno destro cupola del diaframma. Inoltre, il bordo superiore del fegato è nascosto molto profondamente sotto i polmoni ed è difficile determinare il limite superiore dell'ottusità relativa del fegato. Infine, in quasi tutti i casi, l'ingrossamento del fegato avviene prevalentemente verso il basso, a giudicare dalla posizione del suo bordo inferiore.

La percussione del fegato viene eseguita rispettando le regole generali della percussione topografica. Per determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato, vengono utilizzate percussioni silenziose. La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso lungo le linee verticali, come quando si determinano i confini inferiori del polmone destro. I confini si trovano dal contrasto tra il suono polmonare chiaro e il suono sordo proveniente dal fegato. Il bordo trovato è contrassegnato da punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito pessimetro lungo ciascuna linea verticale. Normalmente il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato si trova lungo la linea parasternale destra sul bordo superiore della VI costola, lungo la linea emiclavicolare destra sulla VI costola e lungo la linea ascellare anteriore destra sulla VII costola, cioè il il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato corrisponde alla posizione del bordo inferiore del polmone destro. Allo stesso modo, è possibile determinare la posizione del bordo superiore del fegato e della schiena, ma di solito si limitano a determinare solo lungo queste tre linee.

Determinare il limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato è alquanto difficile a causa della vicinanza di organi cavi (stomaco, intestino), che danno un'elevata timpanite alla percussione, nascondendo il suono del fegato. Tenendo conto di ciò, dovresti usare la percussione più silenziosa o, ancora meglio, usare la percussione diretta con un dito secondo il metodo di Obraztsov. La percussione del limite inferiore dell'ottusità assoluta del fegato secondo Obraztsov Strazhesko inizia nell'area della metà destra dell'addome lungo la linea ascellare anteriore destra con il paziente in posizione orizzontale. Il dito del pessimetro è installato parallelamente alla posizione prevista del bordo inferiore del fegato e ad una distanza tale che quando viene applicato un colpo si sente un suono timpanico (ad esempio, a livello dell'ombelico o al di sotto). Spostando gradualmente il dito-pessimetro verso l'alto, raggiungono il confine della transizione del suono timpanico ad uno assolutamente sordo. In questo punto, lungo ciascuna linea verticale (linea emiclaveare destra, linea parasternale destra, linea mediana anteriore) e se il fegato è significativamente ingrandito, lungo la linea parasternale sinistra, viene tracciato un segno sulla pelle sul bordo inferiore del dito pessimetro.

Quando si determina il bordo sinistro dell'ottusità assoluta del fegato, si installa un pessimetro da dito perpendicolare al bordo dell'arco costale sinistro a livello delle costole VIII-IX e si percuote a destra direttamente sotto il bordo dell'arco costale per il punto in cui il suono timpanico (nell'area dello spazio di Traube) diventa sordo.

Normalmente, il limite inferiore di ottusità assoluta del fegato in posizione orizzontale di un paziente con forma del torace normostenico passa nella linea ascellare anteriore destra sulla costola X, lungo la linea medioclavicolare lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro, lungo la linea parasternale destra 2 cm sotto il bordo inferiore dell'arco costale destro, lungo la linea mediana anteriore 3-6 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo (al confine del terzo superiore della distanza dalla base dello xifoideo processo all'ombelico), a sinistra non si estende alla linea mediana posteriore. La posizione del bordo inferiore del fegato può normalmente variare a seconda della forma del torace e della costituzione della persona, ma ciò si riflette principalmente solo a livello della sua posizione lungo la linea mediana anteriore. Pertanto, con un torace iperstenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente sopra il livello indicato, e con un torace astenico, più in basso, approssimativamente a metà della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico. Nella posizione verticale del paziente si nota uno spostamento verso il basso del bordo inferiore del fegato di 1 - 1,5 cm. Quando il fegato è ingrandito, la posizione del suo bordo inferiore viene misurata dal bordo dell'arco costale e dal processo xifoideo; il confine del lobo sinistro del fegato è determinato lungo la linea parasternale destra, scendendo dal bordo dell'arco costale ea sinistra di questa linea (lungo il corso dell'arco costale).

I dati ottenuti dalla percussione epatica permettono di determinare l'altezza e la dimensione dell'ottusità epatica. Per fare questo, la distanza tra i due punti corrispondenti dei limiti superiore e inferiore dell'ottusità epatica assoluta viene misurata lungo linee verticali. Questa altezza normale lungo la linea ascellare anteriore destra è di cm. lungo la linea emiclaveare destra 9-11 cm, e lungo la linea parasternale destra cm. Da dietro è difficile determinare la zona di ottusità del fegato percussiva (si fonde con la zona di suono sordo formata da uno spesso strato di muscoli lombari, reni e pancreas), ma a volte è possibile sotto forma di una striscia 4-6 cm di larghezza. Ciò permette di evitare l'erronea conclusione che il fegato sia ingrandito nei casi in cui è abbassato e si estende da sotto l'arco costale destro, ed è anche un po' ruotato anteriormente attorno al suo asse, quindi la fascia del suono sordo dietro si restringe.

Percussione del fegato secondo Kurlov. Quando si percuote il fegato secondo Kurlov, vengono determinate le seguenti tre dimensioni: la prima dimensione lungo la linea emiclaveare destra dal bordo superiore a quello inferiore dell'ottusità assoluta del fegato (normalmente 9-11 cm), la seconda dimensione lungo la linea anteriore linea mediana dal bordo superiore del fegato a quello inferiore (normalmente 7 9 cm), la terza dimensione lungo il bordo dell'arco costale (normalmente 6-8 cm).

La determinazione dei confini di percussione del fegato e delle sue dimensioni ha valore diagnostico. Tuttavia, uno spostamento del bordo superiore (in alto o in basso) è più spesso associato a cambiamenti extraepatici (posizione alta o bassa del diaframma, presenza di un ascesso sottodiaframmatico, pneumotorace, pleurite essudativa). Solo con l'echinococcosi e il cancro al fegato il suo bordo superiore può spostarsi verso l'alto. Uno spostamento verso l'alto del bordo inferiore del fegato indica una diminuzione delle sue dimensioni, ma può anche essere osservato con flatulenza e ascite, che spingono il fegato verso l'alto. Uno spostamento verso il basso del bordo inferiore del fegato si osserva, di regola, quando l'organo si ingrandisce a causa di vari processi patologici (epatite, cirrosi, cancro, echinococco, ristagno di sangue nell'insufficienza cardiaca, ecc.), ma è a volte spiegato dalla posizione bassa del diaframma. L'osservazione sistematica dei bordi di percussione del fegato e dei cambiamenti nell'altezza dell'ottusità epatica permette di giudicare l'aumento o la diminuzione di questo organo nel corso della malattia.

La cistifellea di solito non viene determinata mediante percussione, ma con un ingrandimento significativo può essere determinata utilizzando percussioni molto silenziose.

La percussione viene utilizzata non solo per determinare le dimensioni del fegato e della cistifellea (percussione topografica), ma anche per valutarne le condizioni: la percussione (attenta) sulla superficie del fegato ingrossato o sull'area in cui si trova la cistifellea provoca dolore durante processi infiammatori (epatite, colecistite, pericolecistite, ecc.). La picchiettatura (succusio) lungo l'arco costale destro provoca dolore anche nelle malattie del fegato e delle vie biliari, soprattutto nella colelitiasi (sintomo di Ortner).

La palpazione della milza viene effettuata con il paziente disteso sulla schiena o sul fianco destro. Nel primo caso, il paziente giace su un letto con testiera bassa, le sue braccia sono distese lungo il corpo e anche le sue gambe sono estese. Nel secondo caso, il paziente è posizionato sul lato destro, la testa è leggermente inclinata in avanti verso il petto, il braccio sinistro, piegato all'altezza dell'articolazione del gomito, poggia liberamente sulla superficie anteriore del torace, la gamba destra è estesa, la sinistra è piegata alle articolazioni del ginocchio e dell'anca. In questa posizione si ottiene il massimo rilassamento della stampa addominale e la milza si avvicina alla parte anteriore. Tutto ciò rende più semplice la determinazione mediante palpazione anche con leggero ingrandimento. Il medico si siede alla destra del paziente, di fronte a lui. Il medico posiziona la mano sinistra sulla metà sinistra del torace del paziente tra le costole VII e X lungo le linee ascellari e la stringe leggermente, limitandone i movimenti durante la respirazione. Il medico posiziona la mano destra con le dita leggermente piegate sulla superficie anterolaterale della parete addominale del paziente, sul bordo dell'arco costale, alla giunzione dell'estremità della costola X con esso, o, se l'esame e i dati preliminari della percussione lo consentono sospettare un ingrossamento della milza, nella posizione prevista del suo bordo antero-inferiore. Quindi, mentre il paziente espira, il medico preme leggermente con la mano destra la parete addominale, formando una tasca; Quindi il medico chiede al paziente di fare un respiro profondo. Al momento dell'inspirazione, se la palpazione è accessibile e viene effettuata correttamente, la milza, spostandosi verso il basso mediante il diaframma discendente, con il suo bordo antero-inferiore si avvicina alle dita della mano destra del medico, si appoggia ad esse e, con il suo ulteriore movimento, scivola sotto di loro. Questa tecnica viene ripetuta più volte, cercando di esaminare l'intero bordo palpabile della milza. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione alle dimensioni, al dolore, alla densità (consistenza), alla forma, alla mobilità della milza e viene determinata la presenza di tacche sul bordo anteriore. Una o più tacche sul bordo anteriore, caratteristiche della milza, vengono identificate ad alto ingrandimento. Aiutano a distinguere la milza da altri organi addominali ingrossati, come il rene sinistro. Con un aumento significativo della milza, è anche possibile esaminare la sua superficie anteriore, che emerge da sotto il bordo dell'arco costale.

Normalmente la milza non può essere palpata. Diventa accessibile alla palpazione solo in caso di prolasso significativo (raramente con gradi estremi di enteroptosi), più spesso con ingrossamento. L'ingrossamento della milza si osserva in alcune malattie infettive acute e croniche (febbre tifoide e ricorrente, malattia di Botkin, sepsi, malaria, ecc.), cirrosi epatica, trombosi o compressione della vena splenica, nonché in molte malattie del sistema nervoso. sistema emopoietico (anemia emolitica, porpora trombocitopenica, leucemia acuta e cronica). Un significativo ingrossamento della milza è chiamato splenomegalia (dal greco Splen - milza, megas - grande). Il maggiore ingrossamento della milza si osserva nello stadio finale della leucemia mieloide cronica, in cui spesso occupa l'intera metà sinistra dell'addome e con il suo polo inferiore entra nel bacino.

Nelle malattie infettive acute, la densità della milza è bassa; La milza è particolarmente molle, con consistenza pastosa nella sepsi. Nelle malattie infettive croniche, nella cirrosi epatica e nella leucemia, la milza diventa densa; È molto denso nell'amiloidosi.

Nella maggior parte delle malattie, la palpazione della milza è indolore. Diventa doloroso con infarto splenico, perisplenite e anche in caso di rapido allargamento dovuto allo stiramento della capsula, ad esempio quando il sangue venoso ristagna al suo interno a causa della trombosi della vena splenica. La superficie della milza è generalmente liscia, l'irregolarità del suo bordo e della sua superficie è determinata nelle perispleniti e nei vecchi infarti (sono presenti retrazioni), la tuberosità della sua superficie si osserva nelle gomme sifilitiche, nelle cisti echinococciche e in altre cisti e nei tumori estremamente rari della milza milza.

La mobilità della milza è solitamente piuttosto significativa; è limitato alla perisplenite. Una milza notevolmente ingrandita rimane immobile durante la respirazione, ma di solito può ancora essere spostata manualmente durante la palpazione. Spesso, nella leucemia, non solo la milza, ma anche il fegato (a causa della metaplasia), che viene esaminato anche mediante palpazione, risulta ingrandito.

Quando si studia il sistema di organi ematopoietici, la percussione ha un valore limitato: viene utilizzata solo per una determinazione approssimativa della dimensione della milza. A causa del fatto che la milza è circondata da organi cavi (stomaco, intestino) contenenti aria e che producono un forte suono timpanico durante la percussione, è impossibile determinarne con precisione le dimensioni e i confini utilizzando questo metodo.

La percussione viene eseguita con il paziente in piedi o sdraiato sul lato destro. È necessario percussare molto piano passando da un suono chiaro a uno sordo; È meglio usare il metodo Obraztsov. Per determinare il diametro dell'ottusità splenica, la percussione viene eseguita lungo una linea situata 4 cm lateralmente alla linea costarticolare sinistra (questa linea collega l'articolazione sternoclavicolare con l'estremità libera dell'undicesima costola). Normalmente l'ottusità splenica si determina tra le costole IX e XI: la sua dimensione è di 4-6 cm La lunghezza della milza si estende medialmente alla linea costarticolare; la dimensione della percussione dell'ottusità della milza lunga è di 6-8 cm

Funzioni del tessuto epatico

Le strutture di questo organismo svolgono:

• Produzione di bile.
• Neutralizzazione di sostanze tossiche ed estranee che sono entrate nel corpo.
• Metabolismo dei nutrienti (rappresentati da vitamine, grassi, proteine ​​e carboidrati).
• Accumulo di glicogeno, che è la principale forma di stoccaggio del glucosio nel corpo umano. Depositato nel citoplasma delle cellule epatiche, il glicogeno è una riserva energetica che, se necessario, può ripristinare rapidamente la carenza acuta di glucosio.

Le sensazioni dolorose, di regola, compaiono insieme all'ingrandimento dell'organo e al conseguente allungamento della capsula. In particolare, il periodo di incubazione per l'epatite ad eziologia virale può essere di almeno sei mesi.

In questa fase non ci sono ancora sintomi clinici, ma si stanno già verificando cambiamenti patologici nelle strutture del fegato.

Il primo compito del medico è raccogliere attentamente le informazioni, compresa l'analisi dei reclami e la valutazione delle condizioni generali del paziente. La fase successiva della diagnosi è un esame fisico del paziente, che comprende la percussione e la palpazione obbligatorie del fegato.

Queste tecniche diagnostiche, che non richiedono molto tempo e non richiedono alcuna preparazione preliminare del paziente, aiutano a stabilire la dimensione reale dell'organo interessato, che è estremamente importante per una diagnosi tempestiva e per prescrivere le corrette tattiche terapeutiche.

Data l'elevata prevalenza di malattie che portano a danni al fegato, il problema della loro diagnosi tempestiva continua ad essere rilevante oggi. Il contributo più significativo allo sviluppo di metodi per l'esame della palpazione e della percussione del fegato è stato dato dai terapisti Obraztsov, Kurlov e Strazhesko.

Percussione

Il metodo della percussione, che consente di determinare la posizione, la condizione e vari tipi di disturbi nel funzionamento degli organi interni, consiste nel picchiettare la cavità addominale o il torace. La diversa natura dei suoni che ne derivano è dovuta alle diverse densità degli organi interni.

Fare una diagnosi preliminare dipende dalla capacità del medico di analizzare correttamente le informazioni ottenute durante la percussione.

Esistono due tipi di percussioni:

• Diretto, consistente nel picchiettare sulla superficie del torace o della parete addominale.
• Mediocre, eseguito con l'aiuto di un plessimetro, il cui ruolo può essere svolto da una piastra speciale (metallo o osso) o dalle dita del medico stesso. Modificando costantemente l'ampiezza delle manipolazioni delle percussioni, uno specialista esperto è in grado di determinare le capacità funzionali degli organi interni situati a una profondità fino a sette centimetri. I risultati di un esame percussivo possono essere influenzati da fattori quali: lo spessore della parete addominale anteriore, l'accumulo di gas o di liquidi liberi nella cavità addominale.

Quando si percuote il fegato, è clinicamente importante determinare l'assoluta ottusità di quelle parti del fegato che non sono coperte dal tessuto polmonare. Nel determinare i confini dell'organo in esame, il medico è guidato dai cambiamenti nella natura dei suoni delle percussioni, la cui gamma può variare da chiaro (polmonare) a sordo.

Per determinare i bordi superiore e inferiore del fegato, lo specialista utilizza tre linee verticali come guida visiva:

In un soggetto con fisico normostenico e senza segni esterni di danno agli organi interni, è possibile rilevare una zona di assoluto ottusità utilizzando la linea ascellare anteriore: sarà localizzata sul lato destro, all'incirca a livello della decima costola .

Il prossimo punto di riferimento - la linea medioclavicolare - indicherà che il confine del fegato continua lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro. Raggiunta la linea successiva (parasternale destra), scenderà un paio di centimetri sotto il segno appena menzionato.

Nel punto di intersezione con la linea mediana anteriore, il bordo dell'organo non raggiunge la fine del processo xifoideo di diversi centimetri. Nel punto di intersezione con la linea parasternale, il confine del fegato, spostandosi verso la metà sinistra del corpo, raggiunge il livello dell'arco costale sinistro.

Quando si analizzano i risultati delle percussioni, è necessario tenere conto dell'età del paziente, poiché nei pazienti giovani si osserva uno spostamento verso il basso di tutti i confini.

Pertanto, in un paziente adulto, il fegato non rappresenta più del 3% del peso corporeo totale, mentre in un neonato questa cifra è almeno del 6%. Pertanto, più piccolo è il bambino, maggiore è lo spazio nella sua cavità addominale occupato dall'organo che ci interessa.

Il video mostra il metodo Kurlov delle percussioni epatiche:

Dimensioni secondo Kurlov

L'essenza del metodo Kurlov, destinato a determinare la dimensione del fegato, è la seguente: i confini e le dimensioni di questo organo vengono rivelati utilizzando le percussioni, una manipolazione diagnostica che si riduce a toccare questo organo e analizzare i fenomeni sonori che si presentano.

A causa dell'elevata densità del fegato e della mancanza di aria nei suoi tessuti, durante le percussioni si verificano suoni sordi; quando si tocca una parte di un organo bloccato dal tessuto polmonare, il suono della percussione viene notevolmente ridotto.

Il metodo di Kurlov, che è il modo più informativo per determinare i confini del fegato, si basa sull'identificazione di diversi punti che consentono di indicarne la vera dimensione:

• Il primo punto, che indica il limite superiore dell'ottusità epatica, dovrebbe essere localizzato sul bordo inferiore della quinta costa.
• Il secondo punto, corrispondente al bordo inferiore dell'ottusità epatica, è localizzato a livello o un centimetro sopra l'arco costale (rispetto alla linea emiclaveare).
• Il terzo punto dovrebbe corrispondere al livello del primo punto (rispetto alla linea mediana anteriore).
• Il quarto punto, che segna il confine inferiore del fegato, si trova solitamente al confine del terzo superiore e medio del segmento tra l'ombelico e il segmento xifoideo.
• Il quinto punto, che segna il bordo inferiore dell'organo affusolato a forma di cuneo, dovrebbe trovarsi a livello della settima o ottava costola.

Dopo aver delineato i confini della posizione dei punti di cui sopra, iniziamo a determinare le tre dimensioni dell'organo in esame (questa tecnica viene solitamente utilizzata in relazione a pazienti adulti e bambini di età superiore ai sette anni):

• La distanza tra il primo e il secondo punto è la prima dimensione. Il suo valore normale negli adulti varia da nove a undici, nei bambini in età prescolare – da sei a sette centimetri.
• La seconda dimensione, determinata dalla differenza nella natura dei suoni delle percussioni, dà la distanza tra il terzo e il quarto punto. Negli adulti è da otto a nove centimetri, nei bambini in età prescolare da cinque a sei centimetri.
• La terza dimensione, obliqua, viene misurata lungo la diagonale che collega il quarto e il quinto punto. Nei pazienti adulti è normalmente da sette a otto, nei bambini – non più di cinque centimetri.

Norme per bambini e adulti

Nelle cliniche moderne, i risultati ottenuti durante la palpazione e la percussione del fegato possono essere chiariti utilizzando apparecchiature ad alta tecnologia utilizzate per ultrasuoni, risonanza magnetica e tomografia computerizzata.

Tutte queste procedure forniscono informazioni complete sui confini, le dimensioni, il volume dell'organo esaminato e sui possibili disturbi nel suo funzionamento.

La misurazione dei lobi destro e sinistro del fegato viene effettuata separatamente, concentrandosi su tre indicatori principali: dimensione verticale obliqua, altezza e spessore.

• La dimensione anteroposteriore (spessore) del lobo sinistro dell'organo in un adulto sano non deve superare gli otto centimetri, quella destra - dodici.
• La dimensione craniocaudale (altezza) del lobo destro può variare tra 8,5 e 12,5 cm, quella sinistra - 10 cm.
• Il valore della dimensione verticale obliqua per il lobo destro dell'organo è normalmente di quindici centimetri, per il sinistro non più di tredici.

I parametri epatici di un bambino differiscono significativamente da quelli di un adulto. Le dimensioni di entrambi i lobi (insieme al diametro della vena porta) cambiano costantemente man mano che il suo corpo cresce.

Ad esempio, la lunghezza del lobo destro del fegato in un bambino di un anno è di sei, il lobo sinistro è di tre centimetri e mezzo, il diametro della vena porta può variare da tre a cinque centimetri. All'età di quindici anni (è a questa età che termina la crescita della ghiandola), questi parametri sono rispettivamente: dodici, cinque e da sette a dodici centimetri.

Preparazione alla palpazione

Nelle istituzioni mediche russe, la palpazione delle strutture epatiche nei pazienti adulti e nei bambini viene spesso eseguita utilizzando il metodo classico Obraztsov-Strazhesko. Chiamata palpazione bimanuale, questa tecnica si basa sulla palpazione del bordo inferiore del fegato mentre si fa un respiro profondo.

Prima di eseguire questo test, il medico deve preparare adeguatamente il paziente (soprattutto un bambino piccolo), convincendolo a rilassarsi completamente, alleviando la tensione nei muscoli addominali. Considerando l’elevata morbilità dell’organo colpito, questa operazione non è affatto semplice.

La palpazione del fegato può essere eseguita sia con la posizione verticale che orizzontale del paziente, tuttavia, assumendo una posizione supina, si sentirà più a suo agio. Questa affermazione è particolarmente vera per i bambini piccoli.

• Prima di palpare il fegato, lo specialista dovrebbe posizionarsi sul lato destro del paziente, di fronte a lui.
• Al paziente viene chiesto di sdraiarsi sulla schiena (su un divano con la testata del letto leggermente rialzata). Gli avambracci e le mani dovrebbero appoggiarsi sul petto; le gambe possono essere raddrizzate o piegate.
• La mano sinistra dello specialista che esegue la palpazione dovrebbe fissare la parte inferiore della metà destra del torace del paziente. Il medico, trattenendo l'arco costale e limitandone così l'escursione al momento dell'inspirazione, provoca un maggiore spostamento verso il basso dell'organo in esame. La mano che palpa (destra) è posizionata piatta a livello dell'ombelico sulla metà destra della parete anteriore dell'addome, leggermente a lato del bordo esterno del muscolo retto. Il dito medio della mano destra dovrebbe essere leggermente piegato.

Tecnica per eseguire la palpazione del fegato

Durante l'esame del fegato del paziente, il medico utilizza tecniche di palpazione profonda applicate agli organi addominali.

Per effettuare la palpazione il paziente il più delle volte assume una posizione supina, molto meno spesso viene effettuata con il corpo in posizione eretta.

Alcuni specialisti fanno sedere i pazienti o li posizionano sul lato sinistro prima di eseguire la palpazione. Diamo un'occhiata a diverse tecniche di palpazione in modo più dettagliato.

• La palpazione del fegato, eseguita con il paziente sdraiato, viene eseguita in sincronia con la respirazione del paziente (una descrizione dettagliata della postura del paziente e della posizione delle mani del medico è riportata nella sezione precedente del nostro articolo). Durante la fase di espirazione, il medico immerge la mano palpante nella cavità addominale del paziente, tenendola perpendicolare alla parete anteriore dell’addome e parallela al bordo del fegato.

Grazie ad un'adeguata preparazione del paziente, il medico è in grado di ottenere il massimo spostamento della ghiandola esaminata verso il basso durante un respiro profondo e la sua uscita dall'ipocondrio, rendendo l'organo più accessibile all'esame.

Durante la fase di inspirazione, la mano che palpa si muove in avanti e verso l’alto, formando una piega cutanea chiamata “tasca artificiale”. Al momento dell'immersione molto attenta e graduale delle dita in profondità nella cavità addominale, il medico chiede al paziente di effettuare inalazioni ed espirazioni lente di media profondità.

Ad ogni espirazione, le dita del ricercatore si muovono costantemente verso il basso e leggermente in avanti, sotto la ghiandola esaminata. Al momento dell’inspirazione, le dita del medico, opponendo resistenza alla parete ascendente dell’addome, rimangono immerse nella zona dell’ipocondrio destro.

Dopo due o tre cicli respiratori si ottiene il contatto con il bordo dell'organo studiato, grazie al quale lo specialista può ottenere informazioni sui contorni, i confini, le dimensioni e la qualità della sua superficie.

• Il bordo di una ghiandola sana e indolore, che ha una superficie liscia e una consistenza morbida ed elastica, dovrebbe trovarsi a livello dell'arco costale.
• Il prolasso del fegato comporta uno spostamento del suo bordo superiore, determinato durante la percussione. Questo fenomeno di solito accompagna un ingrossamento della ghiandola che si verifica in pazienti affetti da epatite acuta e cronica, ostruzione del dotto biliare, cirrosi, cisti e lesioni tumorali del fegato.
• Il fegato ristagnante ha consistenza molle e bordo tagliente o arrotondato.
• I pazienti con cirrosi o epatite cronica hanno una ghiandola con un bordo più denso, appuntito, doloroso e irregolare.
• La presenza di un tumore provoca la formazione di un bordo smerlato.
• Nei pazienti con epatoma in rapido sviluppo (tumore maligno primario dell'organo esaminato) o con presenza di metastasi, la palpazione rivela la presenza di un fegato denso ingrossato con grandi nodi sulla superficie.
• La presenza di cirrosi scompensata è indicata dalle piccole dimensioni di un organo significativamente densificato con una superficie irregolare. La palpazione è estremamente dolorosa.
• La superficie granulare dell'organo interessato si osserva durante lo sviluppo di un ascesso e nei pazienti affetti da sifilide o cirrosi atrofica.
• Se il rapido restringimento del fegato continua per qualche tempo, il medico può presumere lo sviluppo di un'epatite grave o di una necrosi massiccia.

La tecnica di palpazione sopra descritta viene utilizzata più volte, aumentando gradualmente la profondità di immersione delle dita all'interno dell'ipocondrio. Se possibile, è opportuno esaminare il bordo dell'organo interessato per tutta la sua lunghezza.

Se, nonostante tutti gli sforzi, non è possibile sentire il bordo della ghiandola, è necessario cambiare la posizione delle dita della mano che palpa, spostandole leggermente verso l'alto o verso il basso. Questo metodo può essere utilizzato per palpare il fegato in quasi il 90% delle persone completamente sane.

Dopo aver completato la procedura di palpazione, il paziente deve essere mantenuto in posizione supina per un po', quindi aiutato con attenzione e lentamente ad alzarsi. Si consiglia ai pazienti anziani sottoposti a questa procedura di assumere una posizione seduta per un po ': ciò eviterà vertigini e altre conseguenze negative.

• La palpazione del fegato è possibile anche in un paziente in posizione seduta. Per rilassare il più possibile i muscoli addominali, dovrebbe piegarsi leggermente in avanti, appoggiando le mani sul bordo di una sedia dura o di un divano.

Raggiunta la parete di fondo, lo specialista chiede al paziente di inspirare lentamente e profondamente. In questo momento, la superficie inferiore dell'organo esaminato si troverà sul palmo del medico, dandogli l'opportunità di palpare attentamente la sua superficie. Piegando leggermente le dita ed effettuando movimenti di scorrimento con esse, lo specialista può valutare il grado di elasticità dell'organo, la sensibilità e la natura del suo bordo e della superficie inferiore.

La palpazione, effettuata in posizione seduta (a differenza del metodo classico sopra descritto, che permette di toccare il fegato solo con la punta delle dita), consente al medico di palpare con tutta la superficie la ghiandola di nostro interesse superficie delle falangi terminali, dotata della massima sensibilità per una persona.

• Nei pazienti con ascite grave (una condizione patologica accompagnata dall'accumulo di liquido libero nella cavità addominale), non è sempre possibile palpare il fegato utilizzando i metodi sopra descritti. In questi casi, gli specialisti utilizzano la tecnica della palpazione a scatti (o "balloting").

Stringendo insieme tre dita della mano destra (seconda, terza e quarta), il medico le posiziona sulla parete dell'addome - sopra la posizione del fegato - ed esegue una serie di brevi movimenti a scatti diretti nella cavità addominale. La profondità di immersione delle dita dovrebbe essere compresa tra tre e cinque centimetri.

Dopo aver iniziato l'esame dal terzo inferiore dell'addome, il medico gradualmente, aderendo a speciali linee topografiche, si sposta verso il fegato.

Nel momento in cui lo colpisce, le dita del ricercatore avvertono la presenza di un corpo denso che affonda facilmente nel liquido ascitico e ritorna presto nella posizione precedente (questo fenomeno è chiamato sintomo del “ghiaccio galleggiante”).

La palpazione tirante può essere utilizzata anche in pazienti che non hanno ascite, ma hanno un fegato ingrossato e una parete addominale molto debole, per rilevare il bordo dell'organo interessato.

Stringendo forte due o tre dita della mano destra, il medico inizia a eseguire leggeri movimenti a scatti o scivolamenti verso il basso dalla fine del processo xifoideo e dal bordo dell'arco costale. Quando entrano in collisione con il fegato, le dita sentiranno resistenza, ma nel punto in cui finisce, le dita, senza incontrare resistenza, cadranno semplicemente in profondità nella cavità addominale.

Il video mostra la tecnica di palpazione del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko:

La palpazione con il metodo Obraztsov-Strazhesko consente di determinare:

Aumento delle dimensioni del fegato;

Sensibilità, dolore del bordo inferiore del fegato;

La superficie del fegato (liscia, irregolare, bitorzoluta, con nodi);

La consistenza del fegato (morbido, denso, roccioso);

Il bordo del fegato (liscio, irregolare, appuntito, arrotondato, morbido, denso, doloroso)

Normalmente il fegato non è palpabile oppure il bordo del fegato è palpabile, indolore e di consistenza morbida.

Con l'epatite, il fegato è ingrossato, doloroso e ha una consistenza più densa.

Nella cirrosi, il fegato è denso, solitamente indolore, il bordo è affilato, la superficie è liscia o finemente grumosa.

In caso di insufficienza cardiaca congestizia nella circolazione sistemica - il fegato è ingrossato, di consistenza morbida, il bordo è arrotondato, doloroso alla palpazione, si può rilevare il sintomo di Plesha

Metodo di palpazione a scatti (utilizzato per ascite di grandi dimensioni): vengono applicati leggeri colpi a scatti sulla parete addominale dal basso verso l'alto; - il fegato sembra un "pezzo di ghiaccio galleggiante"

La palpazione del fegato viene eseguita come segue. Il paziente giace sulla schiena con le gambe distese e le braccia appoggiate lungo il corpo, la testa è abbassata. Il paziente deve respirare profondamente con la bocca aperta (si ottiene il rilassamento della parete addominale anteriore). La palpazione viene eseguita con la mano destra. Il medico posiziona il palmo e quattro dita della mano sinistra sulla regione lombare destra, cercando di spingere in avanti la parete addominale posteriore. Con il pollice della mano sinistra, il medico preme le costole inferiori davanti, impedendo l'espansione del torace durante l'inspirazione. Questo avvicina il fegato alle dita della mano destra. Il palmo della mano destra viene posizionato piatto con le ultime quattro dita estese e la terza leggermente piegata (le estremità delle dita formano una linea retta) nell'ipocondrio destro del paziente, a livello del bordo inferiore del fegato precedentemente riscontrato lungo il linea medioclavicolare. Mentre espiri, la mano affonda dietro il bordo costale. Durante un’inspirazione profonda, il bordo inferiore del fegato, premuto verso il basso dal diaframma, entra nello spazio tra l’arco costale e la mano del medico, quindi si piega attorno alle dita del medico e scivola sotto di esse. A questo punto è necessario determinare la consistenza, la natura e la tenerezza del bordo inferiore del fegato.

In caso di ascite, flatulenza grave, quando il fegato viene spinto verso l'alto in posizione supina, è consigliabile palpare il bordo inferiore del fegato con il paziente in posizione eretta. Il paziente dovrebbe stare leggermente inclinato in avanti e respirare profondamente. La tecnica di palpazione non cambia.

Una posizione bassa del bordo del fegato si verifica con:

- omissione fegato (epatoptosi) si manifesta con visceroptosi, enfisema polmonare, pleurite versante, ascesso sottodiaframmatico, mentre il bordo del fegato non cambia, ma non è sempre possibile palparlo, perché il fegato devia verso il basso e all'indietro;

- crescente le sue dimensioni, possono colpire sia l'intero fegato (ristagno sanguigno, epatite acuta, obesità, infezioni, leucemia, amiloidosi) che singole parti (tumori, ascessi, echinococco).

Una diminuzione delle dimensioni del fegato si osserva solitamente nella cirrosi. In questo caso la palpazione non è sempre possibile.

Normalmente il fegato ha una consistenza morbida. Una compattazione moderata si osserva nell'epatite acuta, una compattazione significativa si osserva nella cirrosi, nelle neoplasie e nell'amiloidosi. Il ristagno del sangue, l'obesità, le infezioni, pur provocando l'ingrossamento del fegato, non portano alla sua compattazione.

- normalmente - affilato o leggermente arrotondato;

- con cirrosi - si acuisce;

- per ristagno di sangue, steatosi epatica non alcolica, amiloidosi - smussato, arrotondato;

- per il cancro - irregolare.

La superficie del fegato può essere valutata quando il fegato è compattato. Normalmente è liscio. Con la cirrosi diventa irregolare, granulare, con processi focali nel fegato - grumosi.

Il dolore al bordo del fegato appare con periepatite, colangite acuta, ristagno di sangue sullo sfondo di insufficienza cardiaca scompensata e, in misura minore, con epatite acuta. Con la cirrosi e l'amiloidosi, il fegato è indolore.

La pulsazione epatica si verifica quando la valvola cardiaca tricuspide è insufficiente. In questo caso la pulsazione si avverte su tutta la superficie, a differenza della pulsazione trasmittente dell'aorta addominale, quando la pulsazione si avverte lungo la linea mediana.

La palpazione è un metodo utilizzato in medicina e consiste nell'esaminare il paziente utilizzando le dita e i palmi delle mani. Consiste in una sensazione tattile che appare al medico quando preme le dita o l'intero palmo sull'organo esaminato. Utilizzando questo metodo diagnostico, puoi scoprire:

• posizione degli organi;
• la loro dimensione e forma;
• densità e mobilità;
• dolore;
• accumulo di gas nell'intestino

La palpazione può essere superficiale o profonda. Il primo viene eseguito con uno o due palmi contemporaneamente, che il medico posiziona di piatto sulla zona della pelle, delle articolazioni e del cuore. Il secondo tipo viene eseguito utilizzando tecniche speciali (ad esempio la palpazione scorrevole), esaminando le condizioni dello stomaco, della milza, del fegato e di altri organi.

Perché viene eseguita la palpazione del fegato?

In caso di prolasso o ingrossamento patologico dell'organo, mediante palpazione il medico determina il bordo inferiore, il contorno del bordo del fegato, la presenza di dolore e processi patologici. La palpazione del fegato viene eseguita secondo le regole generali per la palpazione degli organi situati nella cavità addominale. Innanzitutto viene eseguita la palpazione superficiale del fegato, dopodiché viene eseguita la palpazione profonda e scorrevole.

Quando si esegue questa procedura, l'attenzione del medico si concentra sulla parte anteriore inferiore del fegato. La condizione dell'intero fegato è determinata dalla sua condizione.

Come viene eseguita la palpazione del fegato?

La procedura di palpazione viene eseguita sia con il paziente sdraiato che in piedi. In posizione sdraiata, la parte inferiore del fegato si trova sotto le costole e in posizione eretta l'organo viene mostrato a 1,5 - 2 cm da sotto le costole, il che rende possibile l'esame. Il fegato può essere palpato molto bene con il paziente in piedi, quando si osserva una patologia dell'organo. In questo caso il fegato ha dimensioni maggiori e forma compattata. Tuttavia, l'esame principale viene eseguito in posizione supina. La palpazione del fegato viene eseguita con il paziente sdraiato sulla schiena, la testa deve essere leggermente sollevata e le gambe non devono essere completamente piegate alle ginocchia o raddrizzate. Per limitare la mobilità del torace durante l'inspirazione e rilassare i muscoli addominali, il paziente deve posizionare le mani sul petto. Successivamente, il medico inizia la procedura.

Va notato: se una grande quantità di liquido si accumula nella cavità addominale, la palpazione del fegato diventa difficile o l'implementazione di questa procedura diventa completamente impossibile.

In una situazione del genere, vengono utilizzati altri metodi di esame per diagnosticare la malattia.

Quali malattie possono essere rilevate?

Se la condizione del fegato è normale, non sporge da sotto le costole e non è possibile eseguire la palpazione. Se il fegato sporge, si verificano processi patologici o si osserva il prolasso dell'organo.

La causa del prolasso epatico è il danno ai legamenti del fegato, che si verifica a causa del fatto che una persona è caduta in piedi da un'altezza o ha eseguito un lancio con il paracadute.

Se non ci sono cadute, il bordo sporgente del fegato non indica il prolasso dell'organo, ma la sua maggiore dimensione. Le cause di questo fenomeno possono essere le seguenti malattie e condizioni:

• malattie del fegato: ittero, cirrosi, processi oncologici;
• si verificano processi negativi che rendono difficile la rimozione della bile;
• insufficienza cardiaca;
• varie malattie del sangue;
• infezioni acute e croniche e altre malattie.

Se la palpazione del fegato rivela un bordo affilato, ondulato, compatto, ma completamente indolore, allora questi sintomi indicano una possibile cirrosi epatica. Se il bordo dell'organo è ispessito, duro e la superficie non è uniforme e potrebbe anche non essere osservato dolore, si sospetta un cancro al fegato. Una consistenza molto densa dell'organo si verifica anche con l'amiloidosi.

La presenza o l'assenza di dolore alla palpazione del fegato è spiegata dal rapido sviluppo di cambiamenti patologici nell'organo.

Le irregolarità superficiali, osservate sotto forma di rigonfiamento locale, si osservano con disturbi focali nell'organo. Questi sintomi sono tipici delle seguenti malattie:

• echinococcosi;
• gomma sifilitica;
• ascesso.

Ultimo consiglio: se avete qualche sospetto di malattia epatica, non esitate a visitare il vostro medico. Utilizzando non solo il metodo della palpazione del fegato, ma anche altre forme di esame, il medico farà una diagnosi accurata e prescriverà un trattamento.

La palpazione superficiale per le malattie del fegato può rivelare un'area di dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica. Un dolore locale particolarmente grave, anche con un leggero tocco sulla parete addominale anteriore nell'area della proiezione della cistifellea, si osserva nella colecistite acuta e nella colica biliare. Nella colecistite cronica, di solito si rileva solo un dolore lieve o moderato nel cosiddetto punto della colecisti: corrisponde alla proiezione del suo fondo sulla parete addominale anteriore e normalmente è localizzato nella maggior parte dei casi direttamente sotto l'arco costale destro lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro.

La palpazione del fegato viene eseguita utilizzando il metodo Obraztsov-Strazhesko. Il principio del metodo è che quando si fa un respiro profondo, il bordo inferiore del fegato cade verso le dita palpanti e poi, urtandole e scivolando via, diventa palpabile. È noto che il fegato, per la sua vicinanza al diaframma, ha la maggiore mobilità respiratoria tra gli organi addominali. Di conseguenza, quando si palpa il fegato, il ruolo attivo appartiene alla sua stessa mobilità respiratoria e non alle dita palpanti, come quando si palpa l'intestino.

La palpazione del fegato e della cistifellea si effettua con il paziente in piedi o supino (in alcuni casi, però, la palpazione del fegato risulta più semplice quando il paziente è posizionato sul fianco sinistro; in questo caso il fegato fuoriesce l'ipocondrio sotto l'influenza della gravità e quindi è più facile palparne il bordo anteriore inferiore). La palpazione del fegato e della cistifellea viene eseguita secondo le regole generali della palpazione, e soprattutto l'attenzione è rivolta al bordo inferiore anteriore del fegato, per le cui proprietà (contorni, forma, dolore, consistenza) il fisico vengono giudicate le condizioni del fegato stesso, la sua posizione e forma. In molti casi (soprattutto in caso di prolasso o ingrossamento dell'organo), oltre al bordo del fegato, che spesso può essere tracciato con la palpazione dall'ipocondrio sinistro a quello destro, è possibile palpare anche la superficie anteriore superiore del fegato. fegato.

L'esaminatore si siede a destra accanto al letto su una sedia o su uno sgabello di fronte al soggetto, appoggia il palmo e quattro dita della mano sinistra sulla regione lombare destra e con il pollice della mano sinistra preme lateralmente e anteriormente sull'arco costale, che aiuta ad avvicinare il fegato alla mano destra palpante e, rendendo difficile l'espansione del torace durante l'inspirazione, aiuta a rafforzare le escursioni della cupola destra del diaframma. Il palmo della mano destra viene posizionato piatto, con le dita leggermente piegate, sullo stomaco del paziente direttamente sotto l'arco costale lungo la linea medioclavicolare e premuto leggermente con la punta delle dita sulla parete addominale. Dopo tale posizione delle mani, al soggetto viene chiesto di fare un respiro profondo; Il fegato, discendendo, prima si avvicina alle dita, poi le gira attorno e scivola fuori da sotto le dita, cioè si palpa. La mano dell'esaminatore rimane sempre immobile e la tecnica viene ripetuta più volte.

La posizione del bordo del fegato può variare a seconda delle circostanze, quindi, per sapere dove posizionare le dita della mano destra, è utile determinare prima mediante percussione la posizione del bordo inferiore del fegato .

Secondo V. P. Obraztsov, un fegato normale è palpabile nell'88% dei casi. Le sensazioni della palpazione ottenute dal bordo inferiore del fegato consentono di determinarne le proprietà fisiche (morbido, denso, irregolare, acuto, arrotondato, sensibile, ecc.). Il bordo del fegato inalterato, palpabile alla fine di un respiro profondo 1-2 cm sotto l'arco costale, è morbido, affilato, facilmente retraibile e insensibile.

Il bordo inferiore di un fegato normale può solitamente essere palpato lungo la linea emiclaveare destra; a destra di esso il fegato non può essere palpato, poiché è nascosto dall'ipocondrio, e a sinistra la palpazione è spesso difficile a causa della gravità dei muscoli addominali. Quando il fegato si ingrandisce e si indurisce, si può sentire su tutti i fronti. Si consiglia di esaminare i pazienti con distensione addominale a stomaco vuoto per facilitare la palpazione. Quando il liquido si accumula nella cavità addominale (ascite), non è sempre possibile palpare il fegato in posizione orizzontale del paziente. In questi casi si utilizza la tecnica indicata, ma la palpazione viene eseguita in posizione eretta o con il paziente posizionato sul fianco sinistro. Se si accumula una quantità molto grande di liquido, viene prima rilasciato mediante paracentesi. Se c'è un grande accumulo di liquido nella cavità addominale, anche il fegato viene palpato utilizzando la palpazione push-and-pull. Per fare ciò, la mano destra con le dita II-IV leggermente piegate viene posizionata nella metà inferiore destra dell'addome, perpendicolare al presunto bordo inferiore del fegato. Con le dita chiuse della mano destra si applicano colpi a forma di spinta sulla parete addominale e si muovono nella direzione dal basso verso l'alto fino a sentire il corpo denso del fegato che, colpito dalle dita, si sposta prima nel profondità della cavità addominale, per poi colpirli e diventare palpabile (sintomo di un pezzo di ghiaccio galleggiante).

Il dolore è caratteristico del danno infiammatorio al fegato con la transizione del processo infiammatorio alla capsula epatica o al suo allungamento (ad esempio, con ristagno di sangue nel fegato a causa di insufficienza cardiaca).

Il fegato di una persona sana, se accessibile alla palpazione, ha una consistenza morbida; nell'epatite, nell'epatosi e nello scompenso cardiaco è più denso. Il fegato è particolarmente denso in caso di cirrosi (il suo bordo è tagliente e la superficie è liscia o finemente grumosa), lesioni tumorali di metastasi tumorali multiple (in questi casi, a volte la superficie del fegato è ruvida e bitorzoluta, corrispondente a superficie metastasi localizzate e il bordo inferiore è irregolare), con amiloidosi. A volte è possibile palpare un tumore o una cisti idatidea relativamente piccola.

La distanza del bordo inferiore del fegato ingrossato è determinata in relazione all'arco costale lungo l'ascellare anteriore destra, proprio vicino alle linee sternale e parasternale sinistra. I dati della palpazione chiariscono le idee sulla dimensione del fegato ottenuta mediante percussione.

La cistifellea normalmente non è palpabile, poiché è morbida e praticamente non sporge da sotto il bordo del fegato. Ma quando la cistifellea si ingrandisce (idropisia, otturazione di calcoli, cancro, ecc.), diventa accessibile alla palpazione. La palpazione della vescica viene eseguita nella stessa posizione del paziente come palpazione del fegato. Si trova il bordo del fegato e direttamente sotto di esso, sul bordo esterno del muscolo retto destro, la cistifellea viene palpata secondo le regole per palpare il fegato stesso. Può essere facilmente individuato muovendo le dita trasversalmente all'asse della cistifellea. La cistifellea si presenta palpabilmente sotto forma di un corpo a forma di pera di dimensioni, densità e dolore variabili, a seconda della natura del fegato il processo patologico in sé o negli organi che lo circondano (ad esempio, vescica molle-elastica ingrossata quando il dotto biliare comune è bloccato da un tumore - segno di Courvoisier-Terrier; vescica densa - tuberosa con neoplasie nella parete, con traboccamento di calcoli, con infiammazione della parete, ecc.). La tensione riflessa dei muscoli della parete addominale anteriore nell'area dell'ipocondrio destro rende difficile la palpazione.

Questo metodo di palpazione del fegato e della cistifellea è il più semplice, conveniente e dà i migliori risultati. La difficoltà della palpazione e allo stesso tempo la consapevolezza che solo essa permette di ottenere dati preziosi per la diagnosi ci ha costretto a cercare il metodo di palpazione migliore. Sono state proposte varie tecniche, che si riducono principalmente a varie posizioni delle mani dell'esaminatore o a cambiamenti nella posizione dell'esaminatore rispetto al paziente. Tuttavia, questi metodi non presentano alcun vantaggio nello studio del fegato e della cistifellea. Il punto non è nella varietà delle tecniche, ma nell'esperienza del ricercatore e nella sua attuazione sistematica del piano per l'esame della cavità addominale nel suo insieme.

La palpazione del fegato è un importante metodo di esame fisico della ghiandola, che consente di determinare le proprietà del tessuto e identificare i cambiamenti fisiologici in esso.

La procedura si basa sulla capacità dell'organo di muoversi all'interno della cavità addominale durante i movimenti respiratori. La tecnica viene utilizzata in pazienti con patologie delle vie biliari e malattie del fegato.

Molto spesso, in presenza di una condizione patologica del fegato, viene eseguita la palpazione del fegato e della milza, dovuta alla stretta relazione tra gli organi e alla capacità del fegato di avere un impatto significativo sulle condizioni della milza .

Il significato della palpazione e della percussione del fegato

Mediante la palpazione, il medico determina la posizione e la natura del bordo inferiore dell'organo, identifica la presenza e l'intensità del dolore nell'organo e determina la consistenza e la forma della ghiandola.

Inoltre, l'uso della palpazione consente di determinare la posizione del bordo inferiore dell'organo rispetto all'arco costale e di identificare le caratteristiche della superficie del parenchima epatico.

Esistono due tipi di metodi di palpazione: profondo e superficiale. Durante la procedura viene utilizzato prima il metodo della palpazione superficiale e poi quello profondo.

Sono stati sviluppati diversi metodi di ricerca; una delle procedure più informative è l'uso della palpazione del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko.

Inoltre, esiste la tecnica di Kruglov, l'uso di quest'ultimo consente di determinare la dimensione di un organo cercando i suoi confini durante la palpazione.

Prima della palpazione, i confini del fegato del paziente vengono determinati utilizzando il metodo della percussione. L'uso della percussione consente anche di determinare la dimensione della ghiandola.

Il fegato è un organo senz'aria e quando viene picchiettato il tessuto emette un suono sordo, mentre la parte dell'organo chiusa dai polmoni produce un suono di percussione abbreviato.

Il medico determina:

• confini e altezza dell'ottusità epatica;
• bordi superiori ed inferiori della ghiandola.

Le percussioni vengono eseguite secondo il metodo Kruglov. La procedura di palpazione dovrebbe avvenire in una stanza ben illuminata e calda.

Prima di iniziare la palpazione della ghiandola, il medico si siede di fronte al paziente, posizionandosi alla sua destra. Il paziente dovrebbe sdraiarsi sulla schiena con la testa leggermente sollevata. Le gambe del paziente devono essere dritte o piegate.

Le mani del paziente devono essere posizionate sopra il torace per limitarne la mobilità.

L'esame viene effettuato solo da un medico, poiché è impossibile farlo da soli.

Tecnica d'esame

Secondo Obraztsov, il concetto di tasca viene utilizzato come base per la palpazione del fegato. Al momento dell'inspirazione, la ghiandola scende al suo interno, quindi, mentre espiri, scivola fuori dalla tasca risultante.

La tecnica della procedura comprende tre fasi: preparazione, esecuzione della procedura e fase finale.

Quando esaminato in una persona sana, il bordo inferiore del fegato non è palpabile durante la palpazione. Puoi sentirlo solo quando la ghiandola si abbassa o si ingrandisce.

Nella fase preparatoria, il medico posiziona la mano destra con le dita piegate su di essa sullo stomaco, nell'area in cui il bordo inferiore della ghiandola era stato precedentemente determinato mediante percussione.

Usando la mano sinistra, il medico fissa il lato destro del torace. In questo caso, il pollice dovrebbe trovarsi davanti all'arco costale e il resto dietro.

La procedura inizia con la mano destra del medico, mentre il paziente espira, spostando la pelle verso il basso e immergendo dolcemente la punta delle dita nella cavità addominale. Con questo movimento della mano si forma una piega della pelle: una tasca. Dopo aver eseguito le manipolazioni, il medico chiede al paziente di fare un respiro profondo. Con questa inspirazione, il bordo inferiore della ghiandola viene abbassato nella depressione creata e viene fissato il bypass delle dita.

Se la procedura non riesce a palpare il bordo inferiore della ghiandola, deve essere ripetuta. Prima di ripetere la procedura, il medico sposta le estremità delle dita di 2 centimetri verso l'alto, più vicino all'arco costale. Lo studio viene ripetuto più volte.

In caso di accumulo di una grande quantità di liquido nel fegato, l'esame viene effettuato mediante spinte. Il medico applica brevi scosse con le dita nella direzione dal basso verso l'alto lungo la parete anteriore del peritoneo. Tali manipolazioni consentono di palpare il corpo denso del fegato durante l'esame.

Nella fase finale, il medico tratta le sue mani con un antisettico e valuta i risultati dello studio diagnostico:

1. Sensibilità.
2. La forma della ghiandola.
3. Densità del tessuto.
4. La presenza di irregolarità sulla superficie del fegato.

Il bordo sano del fegato di un adulto è morbido e uniforme, la sua superficie dovrebbe essere liscia. Una ghiandola sana non dovrebbe far male alla palpazione

Effettuare la palpazione in un bambino

L'esame del fegato del bambino mediante palpazione viene effettuato a livello delle linee emiclaveari e ascellari anteriori mediante palpazione scorrevole.

La mano del pediatra esaminatore scivola dal bordo del fegato, grazie al quale viene determinata la dimensione della ghiandola e vengono valutati i bordi dell'organo.

La norma per un bambino è una situazione in cui il bordo dell'organo sporge da sotto l'arco costale di soli due centimetri. I parametri degli organi vengono valutati da un medico lungo la linea medioclavicolare. Il bordo dell'organo determinato nel bambino dovrebbe essere indolore, liscio, affilato, morbido ed elastico.

In un bambino sano di età inferiore a 7 anni, il bordo del fegato sporge dall'ipocondrio sul lato destro del corpo ed è accessibile alla palpazione.

Per un bambino sano di età inferiore a tre anni, la norma è che il fegato sporge alla palpazione 2-3 cm sotto l'ipocondrio sul lato destro del corpo. Quando i bambini raggiungono i sette anni, la posizione dell'organo nei bambini corrisponde alla posizione nell'adulto.

Decodificare i risultati ottenuti

La palpazione del fegato mostra che nell'88% dei casi il bordo inferiore della ghiandola si trova normalmente vicino all'arco costale. Una persona sana ha un bordo del fegato affilato o leggermente arrotondato.

Il bordo dell'organo è morbido e non provoca dolore alla palpazione; si ripiega facilmente alla palpazione.

Se vengono rilevate deviazioni dai parametri specificati, il medico determina la presenza di patologia.

Se il fegato inizia a sporgere sotto l'arco costale, ciò indica il suo aumento di dimensioni o spostamento. Se l'organo è di dimensioni normali, questa situazione indica il prolasso della ghiandola.

Se l'esame rivela uno spostamento solo del bordo inferiore, ciò indica un aumento del volume della ghiandola. Questa situazione si verifica con ristagno venoso, infiammazione delle vie biliari e del fegato, sviluppo di processi infettivi acuti come malaria, colera, epatite acuta e cronica, febbre tifoide e dissenteria, nonché cirrosi nelle fasi iniziali della progressione della patologia.

Uno spostamento del bordo inferiore sopra l'arco costale può indicare un processo di riduzione del volume della ghiandola. Questo processo è caratteristico dello stadio terminale della cirrosi.

In rari casi, lo spostamento del bordo superiore del fegato può indicare lo sviluppo di echinococcosi o cancro al fegato. Molto spesso, questa situazione si osserva quando il diaframma si trova in alto, tipico della gravidanza, dell'ascite e della flatulenza. Questo fenomeno può verificarsi quando il diaframma si allontana dal fegato a causa dell’accumulo di gas.

Il rilevamento della tuberosità sulla superficie della ghiandola può indicare la presenza di echinococcosi e sifilide nel corpo del paziente. L’aumento della densità del fegato si verifica quando è affetto da cancro.

Il dolore alla palpazione può indicare la presenza di processi infiammatori nel parenchima o un eccessivo allungamento della capsula epatica mentre si ingrandisce.