Decodificare il risultato

I risultati dell'ecografia dei linfonodi del collo (cosa mostra la procedura dopo averla eseguita) saranno inclusi in un apposito rapporto redatto dal medico. Di norma, i risultati vengono decifrati immediatamente dopo l'esame e durante questo periodo al paziente viene chiesto di attendere fuori dall'ufficio. Questo processo dura circa 15-20 minuti; nei casi difficili, altri medici possono essere coinvolti per giungere ad una conclusione più accurata. È accompagnato da una fotografia che mostra i linfonodi e le loro dimensioni annotate. Con questa conclusione, puoi andare dal tuo medico per stabilire una diagnosi e prescrivere un trattamento.

Normale per i linfonodi del collo all'ecografia

Se non sai cosa mostra un'ecografia dei linfonodi del collo e quali dovrebbero essere le loro dimensioni normali, dovresti familiarizzare con gli indicatori normali. Negli adulti, proprio come nei bambini, la dimensione normale di un linfonodo è di 1 centimetro. Un aumento delle dimensioni del nodo può indicare un processo patologico, quindi in questo caso non dovresti esitare a consultare un medico. Se ci sono indicazioni per la procedura, oltre ai linfonodi ingrossati, il medico prenderà in considerazione la struttura, la posizione, i contorni e altri parametri. Solo in questo caso puoi contare sull'ottenimento di un quadro generale della malattia e sulla possibilità di selezionare successivamente tattiche terapeutiche efficaci.

Grazie

Ultrasuoni dei linfonodiè un tipo di esame strumentale dei linfonodi, basato sulla capacità delle onde ultrasoniche di penetrare nei tessuti, riflettersi dalle strutture degli organi per creare un'immagine visibile sul monitor di uno scanner.

Cos'è l'ecografia dei linfonodi? Breve descrizione del metodo

A seconda della profondità della posizione degli organi esaminati, per gli ultrasuoni vengono utilizzati sensori a ultrasuoni con diverse frequenze di onde emesse, poiché possono penetrare a diverse profondità. Pertanto, per l'esame ecografico dei linfonodi vengono solitamente utilizzati sensori da 3-12 MHz, poiché consentono di ottenere un'immagine di alta qualità del tessuto linfoide. Va ricordato che più i linfonodi sono vicini alla superficie della pelle, minore è la frequenza dell'onda da utilizzare del sensore. Ad esempio, per studiare i linfonodi cervicali, che sono vicini alla superficie della pelle, vengono utilizzati sensori da 5-12 MHz. E per studiare i linfonodi intra-addominali situati in profondità nella cavità corporea, vengono utilizzati sensori da 3-5 MHz.

L'immagine dei linfonodi, che il medico vede sullo schermo durante un'ecografia, permette di contarne il numero, valutarne le dimensioni, la forma, la consistenza, l'elasticità, i contorni, la struttura e il loro rapporto con i tessuti circostanti. E la valutazione di vari parametri dei linfonodi ci permette di identificare varie patologie, come, ad esempio, alterazioni infiammatorie, cisti, metastasi o tumori, ecc. L'ecografia dei linfonodi è uno studio molto importante per diagnostica processo tumorale in vari organi e metastasi.

L'ecografia dei linfonodi è un esame indolore e sicuro che non provoca disagio o fastidio al paziente. Ma, nonostante la sua sicurezza, buona tollerabilità e assenza di sensazioni spiacevoli, l'ecografia dei linfonodi è un metodo altamente informativo per diagnosticare varie patologie. Grazie al suo elevato contenuto informativo e alla sua sicurezza, gli ultrasuoni vengono spesso prescritti a persone di qualsiasi età e condizione (comprese donne incinte, anziani, bambini, pazienti debilitati, ecc.).

L'ecografia dei linfonodi viene eseguita in presenza di varie malattie di qualsiasi organo che possono causare patologie del tessuto linfoide vicino. Ad esempio, se una persona soffre di processi infiammatori nella bocca, nella cavità nasale o nelle orecchie, ciò può provocare patologie dei linfonodi cervicali o sottomandibolari. Di conseguenza, l'ecografia dei linfonodi viene eseguita quando si sospetta la loro patologia in relazione ad altri cambiamenti patologici negli organi vicini o nel corpo nel suo insieme. Una volta stabilita la diagnosi, è possibile eseguire l'ecografia dei linfonodi per valutare l'efficacia della terapia e monitorare il decorso della malattia.

Nell'ambito degli esami preventivi, l'ecografia dei linfonodi di solito non viene eseguita, poiché non è necessaria. Dopotutto, di regola, i cambiamenti patologici nei linfonodi sono secondari e sono causati da qualche patologia di un particolare organo.

Cosa mostra l'ecografia dei linfonodi?

Pertanto, nei linfonodi avviene la maturazione dei linfociti, cellule che garantiscono il riconoscimento e la distruzione dei microbi patogeni e delle cellule tumorali. Cioè, i linfonodi fanno parte del sistema immunitario del corpo e forniscono un'immunità normale. Inoltre, i linfonodi creano una barriera naturale alla penetrazione di varie sostanze estranee nei tessuti, intrappolandole nelle loro strutture. I linfonodi mantengono anche un volume normale di liquido extracellulare (linfa) e sono coinvolti nel metabolismo e nella digestione. Pertanto, è ovvio che i linfonodi “puliscono” la linfa e, quindi, assicurano la normale composizione del fluido intercellulare, prevenendo l'infezione di organi e tessuti e la diffusione delle cellule tumorali.

Nel corpo umano ci sono circa 150 gruppi di linfonodi situati in vari organi e tessuti, che creano una barriera alla penetrazione di microbi patogeni, sostanze tossiche e cellule tumorali negli organi vicini. Inoltre, ciascun gruppo di linfonodi filtra il liquido intercellulare che circola negli organi e nei tessuti ad esso adiacenti, e quindi assicura, per così dire, il benessere di una specifica area locale del corpo.

L'ecografia dei linfonodi consente di valutarne il numero, la posizione (localizzazione), la forma, le dimensioni, la struttura, la consistenza, la mobilità, i contorni, i cambiamenti nel flusso sanguigno, l'ecogenicità e il rapporto dei linfonodi con gli organi e i tessuti circostanti (adesione, ecc.). .). Tutte queste caratteristiche specificate, determinate dai risultati degli ultrasuoni, consentono di identificare la presenza e la natura della linfoadenopatia (condizione anormale e dimensione dei linfonodi), le sue possibili cause (processo infiammatorio, malattia infettiva, patologia del tessuto connettivo, processi autoimmuni, patologia del sistema sanguigno, metastasi di tumori maligni, ecc.). Pertanto, dato che il termine linfoadenopatia si riferisce solitamente allo stato anormale dei linfonodi, l'ecografia consente di chiarire la natura della linfoadenopatia e, di conseguenza, di formulare la diagnosi corretta in un particolare caso dubbio. Poiché la linfoadenopatia viene solitamente osservata sullo sfondo di una patologia specifica, l'ecografia dei linfonodi viene solitamente eseguita insieme all'ecografia dell'organo o del tessuto malato.

L'ecografia dei linfonodi consente di identificare o chiarire la presenza delle seguenti condizioni patologiche:

• Infezioni batteriche (ad esempio brucellosi, tularemia, tubercolosi, sifilide, foruncolosi, clamidia, malattia da graffio di gatto, otite, bronchite, laringite e altri processi infettivi e infiammatori di vari organi causati da stafilococchi, streptococchi, ecc.);
• Infezioni virali (mononucleosi infettiva, infezione da citomegalovirus, herpes, HIV/AIDS, rosolia, morbillo, epatite, ecc.);
• Infezioni da protozoi (toxoplasmosi, malaria, tricomoniasi, ecc.);
• Infezioni fungine (istoplasmosi, coccidioidomicosi, aspergillosi, ecc.);
• Malattie autoimmuni e da immunodeficienza (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, malattia da siero, deficit di adesione linfocitaria, malattia granulomatosa cronica, ecc.);
• Condizioni dopo la vaccinazione (vaccinazioni);
• Tumori maligni e metastasi (linfoma, leucemia, metastasi di neuroblastoma, rabdomiosarcoma, cancro alla tiroide, cancro al seno, tessuto nasofaringeo, ecc.);
• Istiocitosi (istiocitosi a cellule di Langerhans, malattia di Rosai-Dorfman, sindrome emofagocitica, ecc.);
• Assunzione di alcuni farmaci (Allopurinolo, Isoniazide, anticonvulsivanti);
• Altre malattie (malattia di Niemann-Pick, malattia di Gaucher, sarcoidosi, malattia di Kawasaki, malattia di Castleman, malattia di Kikuchi, ecc.).

L'accuratezza del metodo ecografico nella diagnosi della linfoadenopatia varia dal 30 al 100% e dipende dalla posizione dei linfonodi, dall'esperienza del medico e dalla qualità dello scanner a ultrasuoni. Naturalmente, gli ultrasuoni forniscono i risultati più accurati quando si esaminano i linfonodi situati vicino alla superficie della pelle (ad esempio parotide, ascellare, ecc.). Quando si esaminano i linfonodi situati nelle cavità del corpo (ad esempio intraperitoneale, intratoracico, ecc.), La precisione degli ultrasuoni è meno elevata, ma, tuttavia, superiore al metodo di palpazione (palpazione con le mani).

Quali linfonodi possono essere esaminati utilizzando gli ultrasuoni?

Attualmente vengono eseguiti esami ecografici dei seguenti gruppi di linfonodi:

1. Linfonodi interni situati nelle cavità corporee vicino agli organi interni:

• Linfonodi intraddominali localizzati nella zona dell'ilo del fegato, della milza, del mesentere intestinale, ecc.;
• Linfonodi dello spazio retroperitoneale, situati nella cavità addominale, ma non coperti dal peritoneo (linfonodi renali);
• Linfonodi del bacino, situati negli organi genitali e urinari;
• Linfonodi mediastinici situati nella zona del torace.

• Linfonodi della testa e del collo (occipitale, parotide, mentale, mandibolare, cervicale anteriore, cervicale posteriore, sopraclavicolare, succlavia);
• Linfonodi dell'arto superiore (ascella, gomito);
• Linfonodi dell'arto inferiore (inguinale, popliteo);
• Linfonodi delle ghiandole mammarie.

Se il decorso della malattia o le condizioni del paziente sono gravi, il medico può prescrivere un'ecografia di diversi gruppi di linfonodi contemporaneamente. Ma in questi casi, di regola, viene eseguita un'ecografia dei gruppi di nodi vicini, ad esempio cervicale e ascellare o inguinale e popliteo, ecc.

Infine, se si sospetta una malattia sistemica, il medico può prescrivere un'ecografia di tutti i gruppi di linfonodi, ma in pratica questa situazione si verifica raramente.

Indicazioni per l'ecografia dei linfonodi

Le indicazioni generali per l'esame ecografico dei linfonodi di una particolare posizione includono quanto segue:

• Dolore, ingrossamento, mobilità eccessiva o durezza alla palpazione dei linfonodi;
• Gonfiore, arrossamento o aumento della temperatura cutanea (calda al tatto) nell'area in cui si trovano i linfonodi;
• Disagio nell'esecuzione dei movimenti, avvertito nella zona in cui si trovano i linfonodi (ad esempio durante la deglutizione, quando si cammina, quando si muove la mano, ecc.);
• Posizione forzata di una parte del corpo a causa del dolore nell'area dei linfonodi (ad esempio, testa chinata, braccio premuto sul corpo, ecc.);
• Mal di testa, debolezza generale e depressione presenti per un lungo periodo di tempo;
• Disturbi irragionevoli del sonno, insonnia o sonnolenza;
• La presenza di processi infettivi o infiammatori a lungo termine nel corpo in un particolare organo (ad esempio otite, laringite, tonsillite, annessite, tromboflebite, congiuntivite, epatite, ecc.);
• Sospetto di malattie sistemiche del tessuto connettivo o di processi autoimmuni (dolore alle articolazioni e ai muscoli, eruzioni cutanee, ecc.);
• Deformazione delle ossa della mascella;
• Dolore all'addome, al torace o al collo;
• Presenza o sospetto di tumori di varie sedi.

L'ecografia dei linfonodi della testa e del collo viene solitamente prescritta specificamente per le seguenti condizioni:

• Crescita eccessiva del tessuto gengivale;
• Deformazioni della mascella e del viso;
• Infezioni croniche degli organi ENT;
• Processi infettivi e infiammatori acuti che si verificano con febbre alta, tosse, naso che cola, difficoltà a deglutire, dolore al cavo orale, ecc.;
• Linfonodi ingrossati, la cui dimensione non è diminuita entro due settimane dopo aver subito una malattia acuta (ad esempio morbillo, rosolia, influenza, ecc.);
• Presenza o sospetto di tubercolosi, sifilide, lebbra;
• Presenza o sospetto di tumore o metastasi ai linfonodi (linfosarcoma, linfoma, linfogranulomatosi);
• La presenza di tumori dei polmoni, della laringe, della trachea, della gola, della lingua o della tiroide.

• Sospetto di tumori della ghiandola mammaria o degli organi del torace (polmoni, cuore, pleura, diaframma, ecc.);
• Ai fini del controllo dopo le operazioni per rimuovere la ghiandola mammaria;
• Segni di un tumore maligno in qualsiasi organo o infezione da HIV.

• Presenza o sospetto di infezioni a trasmissione sessuale (gonorrea, sifilide, clamidia, tricomoniasi, candidosi, ecc.);
• Qualsiasi malattia infiammatoria degli organi pelvici e del sistema urinario;
• Processi infettivi o infiammatori localizzati sull'arto inferiore (ad esempio tromboflebiti, foruncoli, ecc.);
• Infezione da HIV;
• Presenza o sospetto di tumori degli organi pelvici o del sistema urinario.

In generale, possiamo dire che l'ecografia dei linfonodi viene spesso prescritta per identificare metastasi o tumori, poiché sono le patologie oncologiche che più spesso provocano cambiamenti nella normale struttura e dimensione dei linfonodi e, naturalmente, sono le patologie più pericolose possibili .

Controindicazioni all'ecografia dei linfonodi

Se è necessario eseguire un'ecografia dei linfonodi interni, è consigliabile eseguirla 3-5 giorni dopo o prima degli esami endoscopici (gastroscopia, radiografia dello stomaco o dell'intestino con contrasto, ecc.) e degli interventi laparoscopici. .

Preparazione per l'ecografia dei linfonodi

Se vengono esaminati i linfonodi inguinali, prima di farlo è necessario visitare un venereologo (le donne possono consultare anche un ginecologo e gli uomini un urologo) in modo che possa escludere la presenza di una malattia a trasmissione sessuale, che potrebbe essere la causa del lo stato anormale dei linfonodi inguinali.

Se è necessario condurre un'ecografia dei linfonodi interni (pelvici, retroperitoneali, intraaddominali, intratoracici, ecc.), Dovresti prepararti. La preparazione consiste nel seguire una dieta per due o tre giorni prima dello studio, che eliminerà la formazione di gas in eccesso nell'intestino e il gonfiore. Questa dieta comporta l'esclusione dalla dieta degli alimenti che causano una grave formazione di gas nell'intestino, come acqua gassata, noci, pasta, senape, miele, pesce e carne grassi, bevande alcoliche, latticini, verdure con fibre grossolane (cavoli, ravanelli, cipolla, aglio, peperone, ecc.), frutta (melone, banane, mele dolci, ecc.), pane integrale, pane con crusca o pane integrale, legumi (piselli, fagioli, lenticchie, ecc.), nonché eventuali altri alimenti ricchi di fibre. Inoltre, alla vigilia dello studio, è necessario svuotare l'intestino in modo che il suo contenuto non interferisca con l'esame qualitativo dei dettagli della condizione dei linfonodi. Per svuotare l'intestino il giorno dello studio, viene somministrato un clistere o vengono utilizzate supposte di glicerina.

L'esame ecografico dei linfonodi interni vero e proprio va effettuato dopo un digiuno di 8-10 ore (almeno dopo un digiuno di 6 ore), pertanto, se lo studio è programmato al mattino, è opportuno limitarsi ad una cena leggera entro e non oltre le ore 24.00 del giorno precedente. La mattina dell'esame, per non soffrire la fame, è consigliabile fare colazione con pane bianco tostato e tè dolce. Fino all'orario previsto per l'ecografia è consentito mangiare pane bianco secco, uova sode e bere tè dolce o acqua naturale. Se una persona non tollera bene la fame, si consiglia di portare con sé la colazione in struttura medica, che può essere consumata immediatamente dopo il completamento dell'ecografia.

Per un'ecografia dei linfonodi, è necessario portare con sé in struttura medica tovaglioli puliti, carta igienica o un asciugamano in modo che dopo l'esame sia possibile rimuovere il gel dalla pelle, che viene utilizzato per migliorare la qualità dell'ecografia. immagine sul monitor dello scanner a ultrasuoni. Dovresti anche indossare abiti comodi che non limitino i movimenti e permettano di esporre l'area di pelle desiderata.

Prima di eseguire un'ecografia dei linfonodi, non è necessario interrompere l'assunzione di farmaci, ma dovresti assolutamente dire al tuo medico quali farmaci stai assumendo. Dopotutto, l'assunzione dei seguenti farmaci può portare ad un ingrossamento dei linfonodi:

• Allopurinolo;
• Idralazina;
• Pirimetamina;
• Sulindak;
• Farmaci sulfamidici (Biseptol, Groseptol, Ftalazol, Streptocid, ecc.);
• Chinino;
• Antibiotici cefalosporinici (Cefalexina, Ceftriaxone, Cefuroxima, ecc.).

Come viene eseguita l'ecografia dei linfonodi?

Una volta assunta la posizione richiesta, il medico applica sulla pelle uno speciale gel che facilita lo scorrimento del sensore e migliora la qualità dell'immagine ottenuta sul monitor. Successivamente, il medico sposta il sensore sulla pelle dell'addome in diverse direzioni esercitando una leggera pressione, ottenendo un'immagine dei linfonodi sul monitor da diverse angolazioni, che consente una valutazione dettagliata della struttura, dimensione, forma, consistenza e altro parametri degli organi. A seconda di quali linfonodi vengono esaminati, il medico può chiederti di fare un respiro profondo o di espirare o di trattenere il respiro, necessario per una valutazione dettagliata delle condizioni dei linfonodi. Tipicamente, i linfonodi intra-addominali, retroperitoneali o intratoracici vengono esaminati durante l'inspirazione, l'espirazione e l'apnea, ma i linfonodi periferici vengono solitamente studiati nel contesto di una normale respirazione tranquilla.

Dopo aver effettuato le misurazioni e valutato la struttura di tutti i parametri necessari dei linfonodi, il medico completa il processo di esame ecografico e descrive dettagliatamente il risultato sotto forma di un rapporto scritto, che viene consegnato al paziente.

La durata di un'ecografia dei linfonodi di un gruppo è solitamente di 10-20 minuti. Maggiore è il numero dei linfonodi esaminati, maggiore sarà il tempo necessario alla procedura, ma poiché è indolore, sicura e non provoca fastidio, anche un esame relativamente lungo è facilmente tollerato.

Ecografia dei linfonodi: indicazioni, come viene eseguita la procedura, quali linfonodi vengono solitamente esaminati - video

L'ecografia dei linfonodi è normale

Indicatori ecografici dei linfonodi

• Numero di linfonodi. Normalmente, i linfonodi di ciascuna sede si trovano in gruppi di diversi e il loro numero in un gruppo può variare in modo significativo tra persone diverse (di solito da 2 a 10). Le persone anziane spesso sperimentano un “secchezza” o una fusione di alcuni linfonodi nello stesso gruppo. Di conseguenza, più una persona è anziana, più spesso vengono rilevati linfonodi grandi, lunghi e nastriformi.
• Localizzazione dei linfonodi. Viene indicata l'esatta localizzazione dei linfonodi rispetto ad organi e tessuti (ad esempio zona anatomica, fascio neurovascolare, organo, ecc.).
• Forma dei linfonodi. Normalmente, i nodi possono avere una forma rotonda, ovale, a forma di fagiolo o di nastro, che è in gran parte determinata da quali organi e tessuti si trovano nelle vicinanze, da quanto comprimono i nodi, ecc. Ad esempio, i nodi situati tra i fasci muscolari (in particolare quelli occipitali) hanno solitamente una forma oblunga allungata (come se fossero appiattiti). E i nodi situati nei tessuti sciolti (sotto l'ascella, ecc.), Al contrario, di solito hanno una forma più arrotondata e sono meno appiattiti. Molto spesso, i linfonodi hanno la forma di un fagiolo, cioè sono oblunghi, leggermente appiattiti, convessi da un lato e concavi dall'altro. I nodi rotondi sono meno comuni. Le persone anziane hanno spesso lunghi nodi a forma di nastro, che si formano come risultato della fusione di diversi piccoli nodi in uno solo.
• Dimensione dei linfonodi. La dimensione normale dei nodi dipende dall'età della persona, dal tipo di attività lavorativa, dalle caratteristiche della costituzione, dalla regione di residenza e da molti altri fattori. Pertanto, negli adulti, i linfonodi sono generalmente più piccoli che negli adolescenti e nei bambini, nei quali sono più grandi a causa del costante contatto con microbi “nuovi” precedentemente sconosciuti. Negli adulti la dimensione normale dei linfonodi è di 1–1,5 cm e nei bambini fino a 3,5 cm.
• Consistenza dei linfonodi. Normalmente dovrebbe essere elastico. Se la consistenza è densa, questo potrebbe essere un segno di tumore o metastasi e, se è morbida, un processo infiammatorio.
• Motilità dei linfonodi. Normalmente, il linfonodo dovrebbe essere relativamente mobile, cioè può essere leggermente spostato in qualsiasi direzione. Se il linfonodo è immobile (c'è adesione ai tessuti circostanti), ciò indica patologia.
• Contorni dei linfonodi. Normalmente dovrebbero essere chiari e uniformi, possibilmente ondulati. Il contorno può essere ispessito nell'area della porta del nodo, da cui si estendono le partizioni (trabecole) verso l'interno.
• Ecogenicità dei linfonodi. Viene valutato in relazione ai tessuti circostanti il ​​nodo e può essere elevato (iperecogeno), medio (isoecogeno) o basso (ipoecogeno o anecogeno).
• Dolore. Normalmente, i linfonodi dovrebbero essere indolori.
• Struttura dei linfonodi. Normalmente non dovrebbero esserci cisti o inclusioni. I nodi stessi sono solitamente formazioni ipoecogene con una parte centrale più densa e un bordo liscio iperecogeno, leggermente ispessito su un lato. L'area di ispessimento del bordo ha solitamente una forma triangolare - e questa è la porta del linfonodo - le aree attraverso le quali entrano i vasi sanguigni e linfatici. Inoltre, possono esserci diverse porte (ad esempio, nei nodi cervicali, di regola, ci sono 2 porte, nei nodi ascellari - 1 - 2 e nei nodi inguinali - 1). Sotto la capsula si trova la sostanza principale del nodo, che è divisa in parti corticali e midollari. La parte corticale si trova sotto la capsula e la parte midollare occupa il centro del linfonodo. La parte corticale ha l'aspetto di un bordo ipoecogeno sotto la capsula e la parte midollare è una sostanza iperecogena con trabecole. Più il linfonodo è vicino a qualsiasi organo, meno sostanza corticale contiene.
• La relazione dei linfonodi con altri organi e tessuti. Normalmente non dovrebbero esserci aderenze dei nodi con i tessuti e tra loro, dovrebbe esserci una capsula completamente intatta e dovrebbe esserci uno strato di fibra che separa i nodi dagli organi circostanti. Se il nodo è adiacente ad un organo o vaso, quest'ultimo deve essere intatto, senza danni alla struttura.
• Cambiamenti nel flusso sanguigno nei linfonodi. Determinato utilizzando gli ultrasuoni in modalità di mappatura dei colori Doppler. Normalmente non dovrebbero esserci disturbi del flusso sanguigno.

Dimensioni dei linfonodi all'ecografia

Tuttavia, negli adulti, la dimensione dei linfonodi è considerata normale nell’intervallo 10 – 15 mm. Per i bambini e gli anziani, la dimensione normale dei nodi può arrivare fino a 35 mm. Ciò che è importante è il rapporto tra la lunghezza e lo spessore dei nodi, che normalmente dovrebbe essere inferiore a 2.

Interpretazione dell'ecografia dei linfonodi

Quadro ecografico caratteristico di varie patologie dei linfonodi

La linfoadenite è un processo infiammatorio nel tessuto di un linfonodo, che può essere causato da una malattia infettiva, da un processo autoimmune o da una reazione a un focolaio infettivo già rimosso.

Il danno tumorale a un nodo è la presenza nei tessuti di un organo di cellule tumorali di varie strutture e origini. Pertanto, una lesione tumorale può essere una neoplasia nel nodo stesso o metastasi da organi vicini.

La linfoadenopatia è un ingrossamento dei linfonodi di origine sconosciuta, quando non è possibile capire se si tratti di linfoadenite o di danno tumorale. Pertanto il termine linfoadenopatia viene utilizzato raramente e solo in casi poco chiari.

La linfoadenite e le lesioni tumorali dei linfonodi sono caratterizzate da alcuni segni ecografici che ne consentono l'identificazione. Di seguito esamineremo esattamente quali caratteristiche ecografiche sono inerenti ad entrambi i processi patologici nel linfonodo.

La linfoadenite causata da una malattia infettiva o da una reazione vaccinale è caratterizzata da un aumento uniforme delle dimensioni dei linfonodi, cioè aumentano sia la lunghezza che lo spessore dei nodi. E il rapporto tra la lunghezza e lo spessore dei nodi rimane lo stesso del normale, cioè inferiore a 2. Si rivela un aumento della vascolarizzazione: un gran numero di vasi sanguigni normali e non contorti, che il medico descrive come un aumento di il pattern vascolare. Inoltre, in caso di linfoadenite, il medico può registrare tensione, gonfiore o dissezione della capsula linfonodale, che di solito viene indicata come ispessimento della capsula. La capsula è spesso fusa ai tessuti o agli organi circostanti. Inoltre, sono caratteristici l'espansione della zona corticale e l'espansione della porta. In alcuni casi all'interno dei linfonodi sono visibili singole strutture anecoiche simili a cisti.

Se c'è un'iperplasia causata da un processo autoimmune o da un focolaio infettivo rimosso, i nodi vengono solitamente ingranditi a 35x15 mm nella zona inguinale e fino a 25x10 mm in altri punti. I nodi stessi sono spesso ovali, i loro contorni sono chiari e uniformi, la struttura del midollo è iperecogena e vi è un sottile bordo ipoecogeno della corteccia. In alcuni casi, nella linfoadenite indolente, i linfonodi sono ipoecogeni, ovali o rotondi, con un centro iperecogeno. Nella linfoadenite indolente i vasi sono visibili non solo nella zona dell'ilo, ma decorrono ordinatamente lungo la capsula fino al lato opposto all'ilo.

Metastasi nei linfonodi caratterizzati da cambiamenti nella loro forma, dimensione, ecogenicità e struttura. Si ha così un aumento di dimensione dovuto allo spessore, per cui i nodi diventano rotondi o di forma irregolare, con contorni irregolari e poco netti. Più la forma del nodo è arrotondata, maggiore è la probabilità che si formino metastasi. La struttura del nodo diventa più omogenea, ipoecogena o anecogena (meno spesso iperecogena eterogenea), il suo schema viene cancellato, lo strato corticale viene espanso e numerose aree anecoiche vengono identificate nel midollo e nella corteccia. Inoltre, il disegno vascolare risulta migliorato e i vasi risultano tortuosi e deformati. Se le metastasi crescono nei tessuti circostanti, i linfonodi di un gruppo si saldano insieme e formano conglomerati.

Tumori maligni dei linfonodi. All'ecografia la parte centrale del linfonodo è assente o assottigliata e le restanti parti sono ipoecogene o eterogenee con aree ipoecogene e iperecogene alternate. I linfonodi stessi sono ingranditi, i loro contorni sono irregolari e poco chiari e possono essere visibili elementi che crescono nei tessuti circostanti.

Linfonodi ingrossati. Un aumento delle dimensioni dei linfonodi si osserva in qualsiasi tipo di patologia, cioè con linfoadenite, linfoadenopatia e lesioni tumorali. Pertanto, per capire esattamente perché i linfonodi sono ingranditi, è necessario valutarne i contorni e la struttura.

Quali malattie possono essere rilevate utilizzando l'ecografia dei linfonodi di varie sedi?

Ecografia dei linfonodi sottomandibolari. Se i risultati degli ultrasuoni rivelano deviazioni dalla norma nella condizione dei linfonodi sottomandibolari, ciò indica malattie infettive del cavo orale (stomatite, ecc.), Dell'orecchio (otite, ecc.), Dei seni (sinusite), nasofaringe (tonsillite, faringite ), testa e collo (foruncoli, ascessi, ecc.).

Ecografia dei linfonodi succlavi e sopraclavicolari. Una condizione anormale dei linfonodi succlavi e sopraclavicolari può indicare tumori al torace o al mediastino, linfomi, cancro dello stomaco e degli organi retroperitoneali (reni, ecc.), nonché infezioni batteriche e fungine del torace e degli organi addominali.

Ecografia dei linfonodi occipitali. La loro condizione anormale può indicare tigna (tricofitia o microsporia), pidocchi (pidocchi), dermatite seborroica, rosolia, infezione da HIV, tumori della testa e del collo o ferite alla testa infette.

Ecografia dei linfonodi mastoidei. Lo stato anormale di questi linfonodi può indicare otite, mastoidite, rosolia, malattie del cuoio capelluto (infettive e infiammatorie).

Ecografia dei linfonodi parotidei. Lo stato anormale di questi linfonodi può indicare congiuntivite, malattia da graffio di gatto, processi infettivi nella zona degli occhi e sindrome periglandulare di Parinaud (una complicazione della bartonellosi e della tularemia).

Ultrasuoni dei linfonodi mentali. Lo stato anormale di questi linfonodi indica la toxoplasmosi, le infezioni causate dal virus Epstein-Barr e dal citomegalovirus, nonché processi infettivi e infiammatori nelle labbra, gengive, lingua, pelle delle guance e pavimento della bocca.

Ecografia dei linfonodi ascellari. Lo stato anormale di questi linfonodi indica bartonellosi, tumori al seno, linfoma, melanoma, presenza di un innesto di silicone nel torace, nonché processi infettivi e infiammatori nelle braccia, nel torace e nella ghiandola mammaria.

Ecografia dei linfonodi ulnari. Lo stato anormale dei nodi in questa posizione indica sarcoidosi, tularemia, sifilide secondaria, linfoma, processi infettivi e infiammatori nell'area del terzo, quarto e quinto dito, mano e superficie esterna dell'avambraccio.

Ecografia dei linfonodi inguinali e dei linfonodi pelvici. Lo stato anormale dei linfonodi in questa sede indica malattie infettive e infiammatorie delle gambe, dei piedi, degli organi urinari e dei genitali, nonché herpes, gonorrea, sifilide, ulcera molle, granuloma venereo, linfoma, tumori dei genitali esterni e degli organi pelvici .

Ecografia dei linfonodi poplitei. Lo stato anormale dei linfonodi in questa posizione indica malattie infettive e infiammatorie dei piedi e delle gambe.

Ecografia dei linfonodi addominali. La condizione anormale dei linfonodi in questa posizione solitamente indica tumori maligni e adenite mesenterica.

Ecografia dei linfonodi per i bambini

Dove fare un'ecografia dei linfonodi?

Prezzo per l'ecografia dei linfonodi

Linfonodi ingrossati nei bambini: normali o patologici - video

L'ecografia della tiroide ha valore diagnostico per qualsiasi delle sue malattie: gozzo diffuso o nodulare, cancro alla tiroide, iper e ipotiroidismo, tiroidite. La diagnosi di ingrossamento della tiroide si basa attualmente solo sull'ecografia, ad eccezione dei casi di gozzo retrosternale, in cui è necessario eseguire la scintigrafia tiroidea. L'ecografia viene utilizzata anche per identificare i noduli nella ghiandola tiroidea, mentre la scintigrafia serve solo per valutare la sua funzione cumulativa e viene eseguita solo dopo che l'ecografia ha identificato i noduli nella ghiandola tiroidea.

L'ecografia viene eseguita anche per diagnosticare le malattie delle paratiroidi: l'ecografia può individuare gli adenomi in una sede tipica in quasi il 90% dei casi. L'ecografia gioca un ruolo particolarmente importante nella diagnosi dell'iperparatiroidismo persistente dopo resezione aperta o mini-invasiva degli adenomi paratiroidei, consentendo di pianificare un ulteriore trattamento.

Per studiare la tiroide è necessario un sensore con una frequenza operativa di almeno 5 MHz, mentre per diagnosticare gli adenomi paratiroidei o differenziare le piccole cisti tiroidee dai noduli solidi è meglio utilizzare un sensore con una frequenza operativa di 7 MHz o più. La larghezza del sensore deve essere di almeno 5 cm, in modo che anche con la scansione longitudinale l'immagine della tiroide sia la più completa possibile.

Entrambi i lobi della ghiandola tiroidea si trovano sopra la fossa giugulare lateralmente alla trachea e sono collegati tra loro da un istmo situato sulla sua parete anteriore. La ghiandola tiroidea ha anche un lobo piramidale non permanente, una formazione fibrosa di tessuto tiroideo, che si trova anteriormente alla trachea e alla laringe e si estende fino all'osso ioide. Davanti, la ghiandola tiroidea è ricoperta dai muscoli pretracheale e sternocleidomastoideo. Questi ultimi, con la loro fascia, fanno parte dello strato superficiale della propria fascia del collo, i muscoli pretracheali - parte dello strato intermedio della propria fascia del collo. Dorsalmente si trova la ghiandola tiroidea, che è strettamente collegata alla trachea. Lateralmente ad entrambi i lobi della ghiandola tiroidea si trovano le arterie carotidi comuni e le vene giugulari interne. La ghiandola tiroidea è costituita da follicoli, formazioni sferiche rivestite con epitelio a fila singola di tireociti e contenenti colloide. Nei follicoli della ghiandola tiroidea, la tiroxina (tetraiodotironina, T4) viene sintetizzata da molecole precursori associate alla tireoglobulina. Anche la tiroxina si accumula in forma legata e viene rilasciata nel sangue secondo necessità, mentre il contenuto colloidale diminuisce. Nel sangue periferico, a seguito della deiodinazione, la tiroxina viene convertita nell'ormone biologicamente più attivo triiodotironina (T3). I follicoli sono circondati da uno stroma ricco di vasi sanguigni, nel quale si trovano piccoli grappoli annidati delle cosiddette cellule parafollicolari (cellule C). Queste cellule neuroendocrine, che differiscono dalle cellule tiroidee per la loro origine embrionale, producono calcitonina. Questo ormone provoca una rapida diminuzione dei livelli di calcio nel sangue. Si ritiene che il rilascio di calcitonina aiuti a regolare i livelli di calcio nel sangue, che aumentano notevolmente dopo aver mangiato.

Ghiandole paratiroidi

Sulla superficie posteriore della ghiandola tiroidea ci sono quattro corpi epiteliali non più grandi di un chicco di riso: le ghiandole paratiroidi. In circa il 10% dei casi, queste ghiandole hanno una posizione anomala; l'ectopia delle ghiandole paratiroidi caudali è particolarmente comune. Ciò è dovuto al loro anlage embrionale: le ghiandole paratiroidi craniche originano dalla quarta sacca branchiale e, di regola, si trovano in una sede tipica, a livello dei poli superiori dei lobi tiroidei. Le ghiandole paratiroidi caudali, come il timo, hanno origine dalla terza sacca branchiale e possono, insieme ad essa, spostarsi nel torace durante lo sviluppo embrionale o rimanere su questa via a qualsiasi livello. Molto spesso, anche quando localizzati nel mediastino, l'area della loro localizzazione è limitata medialmente dall'esofago, lateralmente dalle arterie carotidi comuni e dal tronco brachiocefalico. Nel 3-20% dei casi, secondo la letteratura, le ghiandole paratiroidi sono più o meno quattro.

Durante gli ultrasuoni, i follicoli tiroidei con il colloide contenuto al loro interno vengono dispersi e riflettono gli ultrasuoni. Per questo motivo, il parenchima della tiroide è normalmente acusticamente denso, omogeneo e assomiglia a “sale e pepe” nella struttura ecografica. Supera sempre l’ecogenicità muscolare. Se i follicoli sono piccoli e contengono poco colloide, come nell'ipertiroidismo immunitario, la diffusione e la riflessione degli ultrasuoni da parte del parenchima è meno pronunciata e la ghiandola tiroidea è ipoecogena. I lobi della tiroide hanno forma triangolare quando vengono scansionati trasversalmente e fusiformi quando vengono scansionati longitudinalmente. Lo spessore dell'istmo è di pochi millimetri, ma con un moderno apparecchio ad ultrasuoni si può facilmente distinguere tra il lobo destro e quello sinistro della tiroide. Il lobulo piramidale, a differenza dell'istmo, può essere visualizzato estremamente raramente. Con l'ipertiroidismo immunitario, come l'intera ghiandola tiroidea, si gonfia e può essere visto sugli ultrasuoni davanti alla trachea e alla laringe.

La trachea può essere visualizzata grazie alla presenza di aria e degli echi riflessi e dell'ombra acustica associati. Durante la scansione con un sensore ad alta risoluzione è possibile vedere anche la cartilagine della trachea.

Le ghiandole paratiroidi normalmente non vengono visualizzate nemmeno con un sensore ad alta risoluzione. Se le ghiandole paratiroidi sono visibili agli ultrasuoni, di norma ciò indica il loro ingrossamento.

A cosa dovresti prestare attenzione?

Volume massimo della tiroide:

nelle donne è 15-20 ml;

per uomini - 20-25 ml.

Le dimensioni della ghiandola tiroidea sono determinate come segue: ogni lobo viene preso approssimativamente come un ellissoide e il volume viene calcolato moltiplicando la sua lunghezza, larghezza e spessore.

Quando si utilizza questa formula si trascurano le dimensioni dell'istmo. L'istmo è considerato un terzo lobo solo quando contiene un nodo. In questo caso il volume dell'istmo è considerato pari alla metà del volume del lobo. Con questo approccio, tuttavia, l’errore di misurazione può essere significativo. La riduzione patologica della ghiandola tiroidea si osserva solo con ipotiroidismo o tiroidite clinicamente manifestati.

L'ecostruttura del parenchima tiroideo è omogenea e supera in densità acustica i muscoli sternocleidomastoidei. Queste caratteristiche sono di grande importanza poiché, ad esempio, l'ipertiroidismo immunitario e la tiroidite cronica sono spesso accompagnati da una diminuzione dell'ecogenicità della ghiandola tiroidea.

Nel parenchima della ghiandola tiroidea non dovrebbero esserci aree che differiscono nella densità acustica dalla parte principale della ghiandola tiroidea: nodi, cisti o focolai di calcificazione. Spesso i nodi sono isoecogeni al parenchima circostante e possono essere riconosciuti solo dal bordo confinante.

Le ghiandole paratiroidi normalmente non vengono visualizzate. Le ghiandole paratiroidi si trovano normalmente sul lato dorsale della ghiandola tiroidea o caudalmente al suo polo inferiore, assomigliando a gocce che cadono, e quindi la visualizzazione del contorno dorsocaudale della ghiandola tiroidea è di grande importanza.

Normalmente non vengono visualizzate le altre strutture dorsali alla tiroide, ad eccezione dei muscoli prevertebrali, dell'ipofaringe e dell'esofago.

Spesso il polo superiore dei lobi tiroidei si estende troppo in alto e raggiunge la laringe. In questi casi, c'è il rischio di confonderlo con il muscolo sternocleidomastoideo e una ghiandola paratiroidea ingrossata.

Metodologia di ricerca

Posizione del paziente. Il paziente giace sulla schiena. La sua testa è leggermente inclinata all'indietro e girata nella direzione opposta (l'estremità della testa del tavolo può essere abbassata e un piccolo cuscino può essere posizionato sotto le spalle).

È difficile effettuare ricerche a lungo tenendo il sensore sospeso perché ciò stanca la mano. È inoltre impossibile appoggiarsi al sensore poiché ciò provoca disagio al paziente ed è anche impossibile eseguire una scansione senza disturbare il paziente. Pertanto, è meglio posizionare l’avambraccio sullo sterno del paziente. Per garantire la distanza necessaria dalla tiroide, al paziente viene chiesto di afferrare con la mano la spalla opposta. L'avambraccio del paziente diventa così un supporto per la mano dell'ecografista.

Scansione trasversale della ghiandola tiroidea.

Con una scansione trasversale, il modo più semplice per trovare la ghiandola tiroidea è concentrarsi sulla trachea (scansione trasversale mediana). Il sensore è posizionato leggermente verso l'alto rispetto alla fossa giugulare.

Per esaminare separatamente ciascun lobo della ghiandola tiroidea, il sensore viene spostato lateralmente.

Gli specialisti alle prime armi spesso confondono erroneamente la sezione iniziale dell'esofago con un nodulo tiroideo o un adenoma paratiroideo.

Durante la scansione trasversale, l'arteria carotide comune ha sempre una forma rotonda, una parete spessa e acusticamente densa. La vena giugulare interna ha una parete sottile e, se scansionata trasversalmente, ha la forma di un triangolo, virgola o fessura, poiché viene facilmente compressa dal sensore. I gel chiedono al paziente di sforzarsi, il lume della vena si raddrizza e aumenta.

I lobi della tiroide possono essere visualizzati meglio se il paziente non solo inclina la testa all'indietro, ma la gira anche leggermente (20°) nella direzione opposta. Quando la ghiandola tiroidea è situata dietro lo sterno nel mediastino superiore, il sensore dovrebbe, se possibile, essere posizionato dietro l'estremità mediale della clavicola e diretto retrosternalmente.

Scansione longitudinale della ghiandola tiroidea.

Per un corretto orientamento nell'anatomia durante la scansione longitudinale, è importante dirigere il sensore lungo l'asse longitudinale dei lobi tiroidei. Questo asse corre lungo l'arteria carotide e va dal basso e medialmente verso l'alto e lateralmente in direzione obliqua. Pertanto, la scansione longitudinale della tiroide inizia posizionando il sensore non lungo la linea mediana del corpo, ma lungo i vasi cervicali. Il sensore deve essere posizionato lungo l'arteria carotide comune, concentrandosi sul bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, e ruotarlo leggermente in modo che coincida nella direzione dell'asse dell'arteria.

Se da questa posizione il sensore viene spostato parallelamente al lato mediale, nello spazio tra l'arteria carotide comune e la trachea è possibile vedere il lobo della tiroide.

L'istmo viene esaminato con il sensore in posizione centrale sopra la trachea.

Errori e difficoltà. Eliminandoli

Errori comuni:

Durante la scansione longitudinale, il sensore è eccessivamente inclinato in direzione craniale. Questo errore può essere evitato posizionando prima il sensore sulla clavicola.

Durante la scansione longitudinale, il sensore non è orientato lungo l'asse lungo del lobo tiroideo. Ciò porta non solo alla poca chiarezza dell'immagine risultante, ma anche ad una determinazione imprecisa della dimensione longitudinale.

Il polo inferiore del lobo tiroideo e la zona direttamente caudale non sono stati esaminati approfonditamente. La coppia inferiore di ghiandole paratiroidi a volte si trova non immediatamente dietro i poli inferiori dei lobi tiroidei, ma caudalmente ad essi.

L'istmo rimane spesso inesplorato, sebbene al suo interno possano essere localizzati dei nodi.

Tessuti molli del collo (linfonodi del collo)

L'ecografia dei linfonodi cervicali viene eseguita per chiarire la causa del loro indurimento (studio orientato ai sintomi), per determinare lo stadio di un tumore della testa e del collo e anche come studio di controllo dopo il trattamento del tumore. Con l'aiuto dell'ecografia del seno, eseguita in relazione ai disturbi della paziente o in merito a cambiamenti focali palpabili, è possibile determinare rapidamente se la formazione di massa palpabile è un tumore, un linfonodo ingrossato a causa di un'infiammazione reattiva o un ascesso, e se è necessaria una biopsia. In questo caso, puoi concentrarti sui cambiamenti morfologici ecografici nella ghiandola mammaria. La situazione è diversa quando si esegue un'ecografia per chiarire lo stadio del tumore o controllare la completezza della sua rimozione. Da un lato, gli ultrasuoni consentono di rilevare recidive del tumore o metastasi prima che diventino accessibili alla palpazione. D'altra parte, in questo caso, il valore diagnostico dell'ecografia è limitato, poiché un linfonodo di dimensioni normali può già presentare piccole metastasi; allo stesso tempo, con l'infiammazione reattiva, il linfonodo può aumentare fino a raggiungere una dimensione caratteristica delle lesioni metastatiche. Tuttavia, l'ecografia della zona del collo, con sufficiente esperienza del medico, non è inferiore in sensibilità e specificità ad altri metodi di imaging, in particolare MRI e TC, e può addirittura superarli.

I linfonodi e i vasi linfatici della regione della testa e del collo formano un plesso complesso attraverso il quale la linfa raggiunge l'angolo venoso - la confluenza delle vene succlavia e giugulare interna, e il dotto linfatico destro drena la linfa dalla metà destra della testa, braccio destro e cingolo scapolare destro. Il dotto linfatico toracico sfocia nell'angolo venoso sinistro, nel quale scorre la linfa dai tronchi linfatici giugulare e succlavia. Pertanto, il dotto linfatico toracico drena la linfa non solo dalla metà sinistra della testa, del collo e del braccio sinistro, ma anche dall'intera parte del corpo sotto il cingolo scapolare. Sono state proposte numerose classificazioni per i linfonodi e i bacini del collo. Secondo la più semplice, i linfonodi sono divisi secondo regioni anatomiche, che possono essere identificate da confini visibili o palpabili e che sono descritte in questo capitolo. Insieme a questo, esiste una classificazione dei linfonodi in gruppi, che è di grande importanza per chiarire lo stadio del linfoma maligno. Un ruolo importante è giocato anche dalla classificazione dei linfonodi per livello, che è pratica e basata sulle caratteristiche anatomiche dei bacini linfatici. La dissezione radicale dei linfonodi cervicali, nel suo senso classico, che è l'escissione su un lato di tutti i linfonodi cervicali in blocco insieme al tumore primario, al muscolo sternocleidomastoideo e alla vena giugulare interna, quando si rimuovono diversi tumori, lascia il posto a una dissezione meno traumatica e quindi resezioni meno complesse che risparmiano i tessuti. Tali resezioni sono limitate, in conformità con gli standard, solo ai livelli individuali. La misura in cui deve essere eseguita la resezione dipende dalla posizione del tumore primario e dallo stadio del processo tumorale determinato prima dell'intervento. Nella diagnosi delle lesioni oncologiche dei linfonodi della testa e del collo, la classificazione utilizzata deve essere concordata con i relativi specialisti.

Il linfonodo ha una forma ovale o allungata. È costituito dal parenchima linfonodale (sostanza corticale), racchiuso in una capsula fibrosa e penetrato da trabecole del tessuto connettivo, seni e follicoli linfatici. I vasi linfatici afferenti penetrano nella capsula, quelli efferenti lasciano il linfonodo nell'area della sua porta.

• l'arteria carotide comune con i suoi rami e la vena giugulare interna;

  tiroide;

  muscolo sternocleidomastoideo;

  muscolo scaleno anteriore;

  muscolo trapezio;

  ghiandole salivari sottomandibolari e parotidi;

  clavicola e mascella inferiore.

Un linfonodo invariato è relativamente piccolo e di solito non è visibile sugli ecogrammi. Se un linfonodo può essere distinto mediante ecografia, ciò indica la sua infiammazione reattiva, che per ragioni pratiche è considerata normale. Esiste una notevole variabilità nella dimensione dei linfonodi. Hanno una forma allungata. Il parenchima dei linfonodi è omogeneo e ipoecogeno. L'ilo del linfonodo sull'ecogramma corrisponde alla sua parte centrale iperecogena. L'immagine ecografica dei linfonodi dipende dalla regione anatomica in cui si trovano. Nella zona del collo, i linfonodi sono generalmente piccoli e difficili da differenziare con gli ultrasuoni, poiché la loro struttura è dominata dal parenchima. Nella regione ascellare o inguinale, i linfonodi hanno un cancello ben definito e la fascia di parenchima circostante ha uno spessore di soli pochi millimetri.

I muscoli sono ipoecogeni agli ultrasuoni e hanno una struttura fibrosa alla scansione longitudinale. Gli anelli cartilaginei della trachea sono ipoecogeni; l'aria nel lume tracheale provoca una riflessione totale dei segnali ultrasonici (nel lume tracheale possono comparire artefatti da riverbero). La ghiandola tiroidea, così come le ghiandole salivari, hanno una struttura iperecogena.

I criteri seguenti servono principalmente a differenziare i tumori benigni da quelli maligni.

Dimensione trasversale<10 мм: продольный размер лимфоузла в качестве критерия не используется, так как он слишком вариабелен.

I linfonodi con alterazioni reattive, soprattutto sottomandibolari e mascellari, talvolta hanno uno spessore superiore a 10 mm. Ciò è dovuto al fatto che le cavità nasali e orali, come la faringe, sono punti di ingresso per agenti patogeni che spesso causano infezioni, le quali, a causa della funzione barriera dei linfonodi, di solito si presentano nascoste. La dimensione dei linfonodi che si trovano nella parte inferiore del collo è solitamente inferiore, poiché i cambiamenti reattivi in ​​essi si osservano meno frequentemente e sono meno pronunciati.

Forma ovale, rapporto tra dimensioni longitudinali e trasversali >2.

Questi criteri sono più informativi per la diagnosi differenziale di tumori benigni e maligni rispetto alla dimensione trasversale del solo linfonodo. Un linfonodo sferico fa sospettare un tumore maligno o, più spesso, metastasi.

Parenchima ipoecogeno omogeneo e parte centrale iperecogena.

È generalmente accettato che le metastasi siano ipoecogene. L'aumento dell'ecogenicità, l'eterogeneità della struttura linfonodale e la presenza di focolai di calcificazione indicano un possibile processo maligno. Aree anecoiche nel linfonodo indicano metastasi e possibile necrosi del tessuto interessato del linfonodo, ma possono anche essere un segno di linfoadenite ascessuale batterica o tubercolare. I linfonodi nei linfomi maligni sono generalmente ipoecogeni e possono essere praticamente anecogeni (“pseudocisti”). Nella zona ascellare o inguinale, dove è presente poco parenchima nei linfonodi, anche il loro aumento uniforme è considerato segno di patologia.

Contorni lisci.

Qualsiasi irregolarità nei contorni di un linfonodo è un segno di patologia e può essere causata da una lesione tumorale o da un'infezione.

Posizione del paziente. Lo studio viene effettuato con il paziente supino, sotto il quale è posto un cuscino in modo da spostare la testa all'indietro. Durante la scansione, al paziente viene chiesto di girare leggermente la testa nella direzione opposta (10-20°), leggermente di più durante la scansione del triangolo laterale del collo.

Metodologia di ricerca

Le aree anatomiche vengono esaminate prima in direzione trasversale e poi in direzione longitudinale.

Il sensore è posizionato attraverso il muscolo sternocleidomastoideo. Durante la scansione longitudinale, i segnali ecologici dei processi trasversali delle vertebre cervicali compaiono sull'ecogramma a intervalli regolari.

Triangolo laterale del collo.

Viene esaminata anche tutta l'area compresa tra i muscoli clavicola, sternocleidomastoideo e trapezio. Al paziente viene chiesto di girare la testa nella direzione opposta a quella da scansionare.

Regione sottomandibolare e postmandibolare.

Il sensore viene posizionato sotto la mascella inferiore (nella regione sottomandibolare), puntandolo leggermente verso il cranio. Durante la scansione viene coperto l'angolo della mascella inferiore (regione mandibolare).

Fossa giugulare e regione pretracheale.

Il sensore è posizionato lungo la linea mediana del corpo in direzione trasversale sopra la fossa giugulare. A volte, a causa dei tendini muscolari, il sensore non aderisce saldamente alla pelle. Devi esaminare l'intera area fino alla laringe.

La scansione longitudinale viene eseguita con un sensore situato lungo la trachea.

Regione sopraclavicolare.

Il trasduttore viene posizionato appena sopra la clavicola e ruotato fortemente caudalmente in modo da puntarlo verso la cavità toracica.

Regione paratracheale (nei pazienti senza ghiandola tiroidea).

Il sensore è posizionato in modo da coprire metà della trachea con il fascio di ultrasuoni. Viene scansionata l'intera area paratracheale fino alla laringe. Nei pazienti sottoposti a tiroidectomia, le arterie carotidi comuni sono adiacenti direttamente alla trachea. Se l'arteria è deviata dalla sua posizione normale, ciò di solito indica una recidiva del tumore.

E.Yu. Trofimova.

Istituto di ricerca di cure mediche d'emergenza dal nome. N.V. Sklifosovsky, Mosca.

Valutare lo stato delle zone di drenaggio linfatico regionale durante l'esame dei pazienti affetti da cancro è fondamentale per determinare le tattiche di trattamento e la prognosi del decorso della malattia. La conoscenza delle vie di drenaggio linfatico consente una ricerca mirata di linfonodi metastaticamente alterati in pazienti con neoplasie maligne. Chiarire la posizione e il numero dei linfonodi alterati identificati consente di chiarire lo stadio del processo tumorale.

L'identificazione dei linfonodi durante l'esame obiettivo non è sempre possibile. Pertanto, secondo R. Chandawarkar e S. Shinde, J. Verbanck et al. , la sensibilità della palpazione nell'identificazione dei linfonodi varia dal 50 all'88%. I linfonodi profondi, ad esempio retromammari, intrapettorali, ecc., non sono disponibili per la valutazione clinica mediante palpazione. Uno dei metodi principali per rilevare la patologia dei linfonodi è l'esame ecografico (US). L'accuratezza degli ultrasuoni nell'identificazione dei linfonodi varia; dipende in gran parte dalla posizione dei linfonodi, dalla qualità dell'attrezzatura e dall'esperienza del ricercatore. La specificità degli ultrasuoni nel rilevamento e nella diagnosi differenziale delle lesioni linfonodali varia dal 30 al 100%. È in aumento il numero di lavori dedicati alla diagnosi ecografica delle lesioni metastatiche dei linfonodi superficiali.

I linfonodi periferici vengono esaminati con sensori lineari con frequenza operativa di 5-12 MHz; per esaminare grandi conglomerati periferici possono essere utilizzati sensori lineari e convessi con frequenza operativa di 3-5 MHz.

Gli studi regionali vengono spesso eseguiti sul lato affetto, talvolta sul lato controlaterale, e nei casi di linfogranulomatosi, linfomi non Hodgkin, leucemia, ecc. L'ecografia dovrebbe essere eseguita tenendo conto del possibile danno ai diversi gruppi di linfonodi.

Quando si esegue un'ecografia, è necessario determinare la posizione dei linfonodi, il loro numero, forma, dimensione e struttura.

Normalmente, i linfonodi sono formazioni a forma di fagiolo, ovali o nastriformi e si trovano in gruppi, spesso in più nodi.

La dimensione dei linfonodi dipende dall'età del soggetto, dalle caratteristiche della costituzione, ecc. Nelle persone clinicamente sane si possono trovare linfonodi la cui lunghezza raggiunge i 3,5 cm, c'è una differenza nella dimensione e nella forma dei linfonodi di diversi gruppi regionali e dei linfonodi situati in aree diverse nello stesso individuo.

La forma dei linfonodi dipende in gran parte dai loro rapporti topografico-anatomici con gli organi adiacenti; solitamente è piuttosto oblunga e appiattita, leggermente convessa da un lato e con una piccola depressione dall'altro, che ricorda un fagiolo. A volte la forma di un linfonodo può essere rotonda. Negli anziani e nei senili si riscontrano spesso forme di linfonodi a forma di nastro, che possono essere considerate il risultato della fusione di nodi più piccoli. Nelle aree limitate dalla fascia (ad esempio nella regione occipitale), i nodi sono più allungati in lunghezza rispetto a quelli situati nel tessuto lasso (ad esempio ascellare) (Fig. 1, 2).

Riso. 1. Linfonodo nel terzo superiore del collo lungo il fascio vascolare (sezioni longitudinali e trasversali). A - arteria carotide comune sinistra; V - vena giugulare sinistra.

Riso. 2.

L'ecogenicità dei linfonodi viene valutata in relazione ai tessuti circostanti (solitamente fibre) e viene descritta come alta, media e bassa (linfonodi iper o ipoecogeni, iso o anecogeni) (Fig. 3, 4).

Riso. 3. Metastasi ai linfonodi (LN) del collo (Ln. Pretrachealis e Lnn. laterotracheales sinistri). Linfonodi rotondi omogenei ipoecogeni.

Riso. 4. Condizione dopo tiroidectomia. Linfonodo pretracheale isoecogeno (a sinistra).

Il linfonodo è ricoperto da una capsula di tessuto connettivo, che è rappresentata da un bordo iperecogeno con contorni lisci (spesso si trova un contorno ondulato, a seconda della struttura della capsula). La capsula, che circonda il linfonodo su tutti i lati, di solito si ispessisce nell'area della porta del nodo, le partizioni del tessuto connettivo - trabecole - sono dirette dalla sua superficie interna in profondità nel nodo (Fig. 5).

Riso. 5. Linfonodo inguinale iperplastico.
1 - capsula; 2 - cancello; 3 - trabecole.

Il numero di porte nei linfonodi varia. Pertanto, nei nodi cervicali profondi, di regola, ci sono 2 porte, nei nodi ascellari centrali - 1-2, nei nodi inguinali superficiali - 1. Nelle porte dei linfonodi, un'arteria e due vene sono più spesso localizzato. L'arteria entra nel linfonodo nella zona dell'ilo, passa in trabecole, si ramifica (a ventaglio) verso la capsula, formando rami circonflessi lungo la superficie interna della capsula. Le vene emergono dal nodo attraverso il cancello. Il rilevamento dei vasi nel nodo dipende dalle capacità del dispositivo; normalmente, molto spesso è possibile vedere i vasi nel cancello del nodo.

Il parenchima del linfonodo è diviso nella corteccia, situata più vicino alla capsula, e nella parte midollare (cervello), che occupa le sezioni centrali del nodo, situata più vicino alla porta dell'organo. Il rapporto tra corteccia e midollo varia a seconda della posizione dei linfonodi.

La corteccia è rappresentata da un bordo omogeneo debolmente ipoecogeno (quasi isoecogeno). Le sezioni centrali (trabecole, ispessimento perilare, inclusioni grasse, in parte il midollo) sono rappresentate da una struttura iperecogena, l'ilo è spesso una struttura ipoecogena omogenea, per lo più irregolare (triangolare).

La struttura dei linfonodi cambia a seconda delle fasi della loro posizione. Pertanto, quando si valuta la struttura dei linfonodi del collo situati in prossimità dell'organo, è chiaro che i linfonodi più vicini all'organo (non costantemente presenti) sono di dimensioni relativamente piccole, rotondi o fusiformi, e la corteccia in essi è meno pronunciato. Nei linfonodi situati più lontano dall'organo, la corteccia è meglio sviluppata.

La relazione del linfonodo con i tessuti circostanti si riferisce alla posizione relativa del nodo e dei tessuti circostanti: mancanza di connessione o conservazione della capsula del linfonodo e presenza di uno strato di fibra (o tessuto connettivo) tra il linfonodo e altre strutture; contatto o adesione ad un organo (vaso, ecc.) senza violarne l'integrità; coinvolgimento nel processo tumorale.

Negli anziani vengono rilevati riduzione e sclerosi dei linfonodi, alcuni di essi crescono insieme (negli anziani vengono rilevati più spesso linfonodi di grandi dimensioni). In questo caso, ampie aree del nodo vengono sostituite da tessuto adiposo. L'infiltrazione di grasso in età avanzata distrugge la capsula del nodo. I linfonodi ricoperti di grasso (solitamente periferici) appaiono come strutture rotonde e ovali con una parte centrale eterogenea iperecogena (a volte reticolare) e un bordo ipoecogeno relativamente sottile. La capsula del nodo può essere visibile in frammenti.

La localizzazione del linfonodo viene descritta in relazione alla regione anatomica, al fascio neurovascolare o all'organo accanto al quale si trova il linfonodo identificato (nel terzo medio del collo, all'esterno del fascio neurovascolare).

Per facilità di diagnosi, la linfoadenite banale (non specifica) viene differenziata come segue:

1. Secondo il decorso della malattia: 1) piccante; 2) subacuto; 3) cronico (Fig. 6, 7).
2. Per localizzazione: 1) isolato; 2) regionale (gruppo); 3) comune; 4) generalizzato.

Riso. 6. Linfoadenite acuta (linfonodo nel terzo medio del collo a sinistra verso l'esterno del fascio vascolare in un paziente con trombosi della vena giugulare). La capsula non è chiaramente differenziata.

Riso. 7. Linfoadenite acuta, distruzione del linfonodo (indicata dalle frecce).
A: arteria carotide comune sinistra.

I cambiamenti reattivi che si verificano in risposta a vari processi patologici nel corpo (processo infiammatorio, vaccinazione, ecc.) contribuiscono all'ingrossamento del linfonodo, alla tensione della sua capsula, all'aumento del pattern vascolare, all'espansione delle zone corticali e pericorticali, gonfiore e disintegrazione della capsula, espansione dei seni, nel linfonodo possono verificarsi singole strutture “cistiche” anecoiche e successivamente può verificarsi la formazione di ascessi. Va tenuto presente che i cambiamenti nei linfonodi situati accanto al tumore possono essere espressi in una reazione infiammatoria aspecifica (Fig. 8).

Riso. 8.

a, b) Linfonodo ingrossato, parte periferica ipoecogena ispessita, capsula ispessita (indicata dalla freccia).

I linfonodi iperplastici sono spesso di forma ovale, ecostruttura iperecogena, con un sottile bordo ipoecogeno che occupa circa 1/3 del nodo; la dimensione dei linfonodi nella zona inguinale di solito non è superiore a 3,5x1,5 cm, nelle altre aree - 2,5x1 cm Il rapporto tra la lunghezza e lo spessore dei linfonodi con iperplasia non supera 1:2. I contorni dei nodi iperplastici sono chiari e uniformi. Nei processi reattivi, l'architettura del nodo viene preservata. I nodi ipoecogeni, di forma ovale o rotonda, con contorni lisci e netti, di piccole dimensioni, talvolta con un centro iperecogeno che occupa meno dei 2/3 del nodo, possono essere iperplastici o metastatici.

Secondo M. Choi et al. , i vasi del linfonodo infiammato sono dilatati rispetto ai vasi del linfonodo metastatico, che, al contrario, possono essere compressi dalle cellule tumorali.

Nei linfonodi normali e reattivamente modificati a causa dell'infiammazione, i vasi visibili si trovano spesso nell'area dell'ilo dei linfonodi o non vengono rilevati affatto. In un linfonodo iperplastico di grandi dimensioni, il disegno vascolare nelle parti periferiche è ordinato, i vasi (arterie) sono definiti lungo la capsula e radialmente dall'ilo alla periferia.

Con l'iperplasia, in caso di effetto positivo del trattamento, i linfonodi diventano meno contrastanti e le loro dimensioni diminuiscono. Nella linfoadenite cronica si osserva spesso un ispessimento della capsula e la sua adesione ai tessuti circostanti.

Le lesioni metastatiche con nodi di grandi dimensioni, la loro forma irregolare, i contorni irregolari o poco chiari possono essere definiti con sicurezza in presenza di aree anecoiche nei nodi e nell'identificazione di conglomerati di linfonodi (Fig. 9, 10).

Riso. 9.

UN) Metastasi a un linfonodo.
B) Linfonodo iperplastico (la struttura iperecogena centrale è preservata).

Riso. 10.

Con il danno metastatico al linfonodo si verifica un cambiamento nella sua forma, dimensione, ecogenicità e struttura. Il fenomeno descritto è alla base dell'uso degli ultrasuoni per la diagnosi delle lesioni metastatiche dei linfonodi.

P. Vassallo et al. (1993) hanno dimostrato che l'infiltrazione del tumore porta ad un cambiamento nella forma del linfonodo (il rapporto tra le dimensioni trasversale e longitudinale o gli assi lungo e corto del linfonodo è inferiore a 1,5): diventa rotondo, ipo- o anecoico ed è visibile l'espansione dello strato corticale. Pertanto, quanto più la forma del linfonodo è rotonda, tanto maggiore è la probabilità di danno tumorale al linfonodo. Quando si infiltra e cresce nei tessuti circostanti, la capsula del nodo non è chiaramente definita, il contorno diventa sfocato.

È noto che con il danno metastatico ai linfonodi aumenta il contenuto di liquido in essi contenuto. Quando si esegue un'ecografia, si nota la cancellazione del pattern linfonodale già nella fase iniziale (sostituzione con cellule tumorali). La capsula del linfonodo si differenzia, ma quando cresce oltre la capsula, il contorno del linfonodo diventa sfocato. Con l'infiltrazione della capsula, l'ulteriore diffusione (germinazione dei tessuti circostanti) oltre il linfonodo e la fusione di più nodi, si osserva la formazione di conglomerati.

Pertanto, l'immagine della struttura dei linfonodi affetti da metastasi può essere: ipoecogena fino a anecogena, iperecogena eterogenea (polimorfica eterogenea) a causa dell'alternanza di aree iperecogene e ipoecogene e con la presenza di aree ipoecogene locali sullo sfondo di un invariato o struttura iperplastica dei linfonodi.

In caso di processi maligni nei linfonodi, la parte centrale iperecogena è spesso assente o si nota il suo assottigliamento, che corrisponde alla sostituzione diffusa o totale delle parti centrali con tessuto tumorale. In alcuni casi, con danno metastatico solo alla parte centrale del linfonodo, esso può apparire invariato, poiché l'immagine del portale è imitata dal tessuto tumorale (più comune nel carcinoma a cellule squamose ben differenziate o in altre forme di cancro che sono accompagnata da necrosi coagulativa, in caso di degenerazione ischemica). A volte il linfonodo può essere osservato come una formazione completamente iperecogena. Sebbene quest'ultima sia più tipica per l'infiltrazione grassa, in questi casi la genesi tumorale delle alterazioni non può essere completamente esclusa.

La struttura del linfonodo quando sostituito dal tessuto tumorale è spesso eterogenea o ipoecogena. Esistono linfonodi anecogeni (ad esempio nel melanoma) o iso- e iperecogeni (nel cancro papillare). A volte in un linfonodo metastatico si possono visualizzare inclusioni iperecogene (calcificazioni) e si può osservare anche necrosi intranodale con un caratteristico quadro ecografico eterogeneo.

Nei linfonodi metastatici si osserva un aumento diffuso della vascolarizzazione con un ampio intervallo di velocità e un pattern vascolare atipico (vasi localizzati in modo caotico con presenza di shunt artero-venosi). Secondo l'analisi spettrale si riscontrano bassi valori dell'indice di resistenza con una contemporanea elevata componente diastolica.

Se ci sono diversi (gruppi) di linfonodi ingrossati situati nelle vicinanze, la loro forma può essere irregolare o policiclica (quando crescono oltre la capsula) e con linfogranulomatosi, quando i linfonodi ingrossati si trovano nelle vicinanze, ma non c'è germinazione della capsula , il gruppo di linfonodi sembra molto caratteristico, come "pacchetti" di linfonodi.

La crescita extracapsulare delle metastasi nei linfonodi porta spesso all'unione di diversi linfonodi colpiti in un conglomerato informe e al coinvolgimento dei tessuti circostanti nel processo tumorale. Un segno di crescita infiltrativa oltre la capsula del nodo è la vaghezza dei suoi contorni. Dovrebbe essere determinato anche il coinvolgimento degli organi e delle strutture adiacenti nel conglomerato tumorale e dovrebbe essere descritta la natura di questo coinvolgimento.

Secondo T. Arita et al. (1993), gli ultrasuoni sono efficaci anche nel valutare i cambiamenti nei linfonodi nel tempo.

Quando si valuta la condizione dei linfonodi, va ricordato che la presenza di un linfonodo alterato può indicare sia l'iperplasia del linfonodo che la sua lesione metastatica, tuttavia, con lesioni tumorali multiple, le metastasi possono appartenere a tumori diversi. Quindi, N.I. Bogdanskaya (1978) descrisse un caso di danno simultaneo al linfonodo cervicale dovuto a metastasi di cancro alla tiroide e linfosarcoma (Fig. 11).

Riso. undici.

Un quadro ecografico abbastanza caratteristico dei linfonodi si osserva nella linfogranulomatosi. Nella maggior parte dei casi sono visibili diversi linfonodi ingrossati (uno o più gruppi di linfonodi). Il nodo ha forma ovale o rotonda, capsula ben visibile, struttura omogenea, spesso debolmente ipoecogena. Un gruppo di linfonodi ingrossati ("pacchetto") è rappresentato da linfonodi chiaramente delimitati che non crescono nella capsula e non si fondono tra loro (come in una lesione metastatica, sotto forma di conglomerato) e possono essere localizzati in una qualsiasi area (ad esempio sopraclavicolare a destra o sinistra) o in più aree (linfonodi ingrossati del mediastino, sopraclavicolare e nel terzo inferiore del collo su uno o entrambi i lati, ecc.).

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La disponibilità, in tutti i sensi, di moderne metodiche diagnostiche funzionali facilita notevolmente la corretta diagnosi. Ciò è particolarmente importante in pediatria, poiché è estremamente raro raccogliere reclami soggettivi da parte dei bambini. Pertanto, l'ecografia dei linfonodi nei bambini, quando sono ingrossati, dolorosi o induriti, svolge un importante ruolo diagnostico e pratico.

Ecografia dei linfonodi in un bambino

La diagnostica nella pratica pediatrica assume forme leggermente diverse rispetto alla terapia convenzionale. Il pediatra non ha la possibilità di intervistare dettagliatamente il paziente per ovvi motivi: i bambini non possono descrivere le loro lamentele o indicare con sufficiente chiarezza il luogo che provoca ansia, soprattutto nei bambini molto piccoli.

Naturalmente la parte descrittiva principale deriva dalle parole dei genitori del bambino. Sono queste circostanze che determinano l'ampiezza dell'uso di metodi diagnostici oggettivi e funzionali, comprese le tecniche ecografiche.

Ecografia dei linfonodi sottomandibolari

Per questa tipologia è necessario posizionare il paziente in modo da garantire il massimo accesso al gruppo delle formazioni linfatiche sottomandibolari. Puoi chiedere di cambiare la posizione della testa e del mento in modo che l'immagine diventi assolutamente chiara.

Ecografia dei linfonodi ascellari

Il gruppo più accessibile di linfonodi si trova sotto le ascelle. Per l'esame, il paziente deve essere adagiato sul lettino e invitato a mettere le mani dietro la testa. In questa posizione, il torace si espande e la respirazione diventa la più ampia possibile. Linfonodi ingranditi, puoi ottenere un quadro chiaro del processo in corso.

Esame ecografico della zona inguinale

Per i bambini più piccoli e di mezzo, l'area inguinale rimane un indicatore molto sensibile dei processi patologici interni. Pertanto, un aumento delle dimensioni del gruppo inguinale - . I bambini solitamente tollerano bene la procedura perché è anche indolore.

Possibili errori durante la ricerca

Poiché l'elenco delle patologie che causano infiammazione e ingrossamento dei linfonodi nei bambini è piuttosto ampio, sono possibili anche errori. Va ricordato che l'ecografia stessa è un metodo chiarificatore che dà un'idea della natura dei cambiamenti nei tessuti del linfonodo, dell'entità della diffusione del processo patologico, ma non può stabilire la causa dell'infiammazione.

Pertanto, al fine di evitare interpretazioni errate dei risultati dell'esame ecografico dei linfonodi, è necessario includere inoltre nel piano diagnostico:

• analisi del sangue;
• colture batteriologiche;
• dati radiografici;
• altri tipi di studi a discrezione del medico.

Un esame completo e completo consentirà di tenere conto delle sfumature della malattia, effettuare una diagnosi accurata e prescrivere un trattamento adeguato.

Video utile

Cosa fare se i linfonodi sono ingrossati è discusso in questo video.

Cosa mostra un'ecografia: decodifica

Il risultato dell'esame nella sala diagnostica ecografica è una conclusione che viene fornita al medico curante. È lui che, sulla base delle informazioni non ricevute, decide il trattamento del paziente.

La conclusione indica la dimensione dei linfonodi esaminati, la loro densità, omogeneità e il grado di spostamento nella localizzazione rispetto ai valori normali. Inoltre, il diagnostico deve indicare la presenza di cambiamenti patologici concomitanti e vicini nei tessuti: aderenze, compressione dei nodi da parte di organi vicini, pervietà dei vasi sanguigni, pienezza o mancanza di afflusso di sangue.

Indicatori normali

I linfonodi ingrossati vengono diagnosticati quando l'indicatore di dimensione supera 1 cm, al di sopra di queste dimensioni ci sono strutture linfatiche che rispondono a un processo infettivo o ad altre cause della malattia. Fanno eccezione i linfonodi inguinali, che nei bambini sani possono raggiungere 1,5 cm di dimensione, a causa dell'elevata circolazione sanguigna nella zona inguinale e della presenza di microflora intestinale.

Dovrebbe anche essere preso in considerazione che i nodi sani hanno una densità ecogenica media o normale. La loro struttura è uniforme, anche la vascolarizzazione - penetrazione dei vasi sanguigni rimane a un livello medio. L'eccesso di questi parametri o il loro decremento indicano un quadro patologico; il bambino dovrà essere esaminato nella maniera più seria.

Costo dell'ecografia pediatrica

Poiché la procedura è abbastanza diffusa, esiste un’ampia scelta di specialisti. Pertanto, quando si prescrivono esami mediante tecniche ecografiche da parte del medico curante, è possibile scegliere in base a diversi criteri:

• capacità tecniche dell'attrezzatura;
• qualifica di un diagnostico;
• costo degli ultrasuoni.

Se i primi due punti devono essere chiariti da specialisti comprensivi, il costo è un indicatore puramente soggettivo. Solo a Mosca il prezzo può variare da 1.000 a 1.500 rubli per procedure simili. Quando si sceglie, ovviamente, è necessario pensare prima di tutto al raggiungimento dell'obiettivo finale dello studio: una diagnosi accurata.