Setto intrauterino incompleto durante la gravidanza. Setto intrauterino e suo effetto sulla possibilità di concepimento, gravidanza e parto

Un setto intrauterino è una conseguenza della formazione patologica dell'utero durante lo sviluppo prenatale di una ragazza.

Ragioni per la formazione di un setto nell'utero

L'utero fetale è formato dalla fusione di due dotti, scientificamente noti come dotti Mülleriani. Dopo la loro connessione si formano due cavità fuse e tra di loro la parte centrale di questi condotti sotto forma di setto, che poi si risolve gradualmente. Questo è ciò che si osserva normalmente. Se lo sviluppo intrauterino viene interrotto, questo setto non scompare, ma rimane completamente o parzialmente nell'utero.

Opzioni del setto intrauterino

A volte pieno e setto uterino incompleto. La differenza è che un setto completo si estende per tutto l'utero dal fondo alla cervice, mentre un setto incompleto occupa solo una parte della cavità, lunga da 1 a 4 cm e in alcuni casi non termina nel canale cervicale. della cervice e raggiunge la vagina. Il setto vaginale può anche essere trasversale e si forma anche in connessione con un'interruzione della formazione di questi organi nel periodo prenatale. Inoltre, il setto nell’utero può variare in spessore.

Di solito è un setto completo che causa infertilità e altre patologie della gravidanza.

Sintomi di un setto nell'utero

Non ci sono segni caratteristici della presenza di un setto nell'utero. Questa patologia è relativamente rara, si verifica in circa il 2% delle donne nella popolazione generale e si manifesta con segni aspecifici come:

Il rischio di perdere una gravidanza è significativamente più alto nel primo trimestre. Durante questo periodo, la probabilità di aborto è del 30-60% e nel secondo trimestre il rischio diminuisce al 5%. La causa dell'aborto può essere l'impianto di un embrione su un setto che non riesce a sostituire l'endometrio, oppure un'insufficienza istmo-cervicale se il setto interessa il canale cervicale.

Inoltre, può causare posizione fetale anomala, travaglio debole e sanguinamento. La gravità dei segni negativi dipende dallo spessore e dalle dimensioni del setto. Ad esempio, in un caso, un setto può essere rilevato mediante ecografia nelle prime fasi della gravidanza e non verrà ritrovato durante un esame successivo. La domanda sorgerà: cosa le è successo? Si può presumere che il setto fosse molto sottile e rotto a causa della crescita dell'utero e del feto, oppure che fosse premuto contro la parete dell'utero. In un altro caso, il setto potrebbe essere molto più denso e il volume dell'utero durante la gravidanza sarà significativamente inferiore al necessario. È abbastanza ovvio che ciò influenzerà la crescita e lo sviluppo del feto e interromperà il corso fisiologico della gravidanza.

Diagnostica

Esistono diversi metodi per diagnosticare il setto intrauterino.

• Isterosalpingografia . L'accuratezza di questo metodo è solo del 50% circa, poiché in base ai suoi risultati è abbastanza difficile distinguere un utero bicorne da un utero con setto perché nell'immagine è visibile solo la cavità interna.
• Ecografia . C'è lo stesso inconveniente del metodo precedente, tuttavia, con un moderno dispositivo con esame tridimensionale, l'accuratezza diagnostica aumenta al 95%.
• Idrosonografia . Fornisce risultati significativamente migliori rispetto alla semplice ecografia.
• Isteroscopia + laparoscopia . La necessità di combinare questi due metodi è quella di ottenere il quadro più completo del difetto esistente nella struttura dell'utero, che di solito consente di effettuare una diagnosi accurata.
• Risonanza magnetica o tomografia computerizzata . Metodi altamente informativi, senza introdurre nell'organismo alcuno strumento diagnostico o farmaco. Lo svantaggio è che è costoso e inaccessibile.

Rimozione di un setto nell'utero

Considerando le conseguenze negative che un setto completo nell'utero può avere sulla gravidanza, la maggior parte degli esperti consiglia di rimuoverlo tempestivamente prima di iniziare la pianificazione. E allo stesso tempo, molti medici sconsigliano di toccare un setto incompleto, sostenendo che non vi è alcuna indicazione per ciò, e nel 50% dei casi la gravidanza avviene e si sviluppa bene anche senza intervento chirurgico.

Per prepararsi all'operazione, è possibile prescrivere speciali farmaci ormonali per un ciclo di 2-3 mesi per ridurre lo spessore dell'endometrio, oppure l'operazione può essere eseguita nella prima fase del ciclo mestruale senza previa preparazione. Questo punto viene deciso dal medico individualmente.

Il setto intrauterino viene rimosso mediante isteroresectoscopia in anestesia generale. In alcuni casi, sotto controllo laparoscopico obbligatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, questa tecnica consente di non danneggiare l'integrità dello strato muscolare dell'utero, che garantisce il mantenimento della normale contrattilità del miometrio durante il parto. Inoltre, la probabilità di complicanze come sinechie intrauterine e aderenze nella cavità pelvica è ridotta al minimo e il sanguinamento postoperatorio è insignificante. Per prevenire complicazioni infettive durante l’intervento chirurgico, al paziente viene somministrato un antibiotico per via endovenosa.

Dopo l'intervento chirurgico, la pianificazione è consentita dopo 3-4 mesi, a seconda delle condizioni dell'endometrio. Questa procedura è considerata minimamente invasiva e allo stesso tempo aumenta notevolmente le possibilità di rimanere incinta e di avere un figlio con successo, a condizione che il problema sia nel setto e non ci siano altri ostacoli alla gravidanza per la salute della donna. Di solito vengono dimessi dall'ospedale il giorno successivo. Dopo 2-3 mesi è possibile eseguire un'isteroscopia di controllo per valutare l'efficacia dell'intervento.

Se setto nell'utero durante la gravidanzaè stato scoperto durante un'ecografia di routine, quindi i medici aderiscono alla tattica del monitoraggio attivo e della maggiore attenzione, a condizione che l'embrione si sviluppi in tempo. Non è possibile rimuovere il setto durante la gravidanza. Successivamente, il setto intrauterino diventa spesso un'indicazione al taglio cesareo

– un'anomalia dello sviluppo intrauterino, caratterizzata dalla presenza nell'utero di due metà (emipavità), separate da un setto. La presenza di un setto intrauterino può manifestarsi con algodismenorrea, sanguinamento uterino, infertilità o aborto spontaneo. Il setto intrauterino viene diagnosticato durante l'ecografia, l'isterosalpingoscopia ecografica, l'isteroscopia, la risonanza magnetica o la TC spirale e la laparoscopia. Il trattamento di questo difetto si riduce all'escissione transcervicale del setto mediante un isteroscopio. Dopo l'asportazione del setto intrauterino, le possibilità di gravidanza e parto naturale aumentano in modo significativo.

informazioni generali

Si manifesta nel 2–3% delle donne della popolazione generale ed è una delle malformazioni più comuni dell'apparato riproduttivo femminile (48–55%). Il setto intrauterino può avere diverse lunghezze, per questo si distingue tra setto intrauterino incompleto e setto completo, che arriva fino al canale cervicale. Più spesso c'è un setto intrauterino longitudinale da 1 a 6 cm di lunghezza, meno spesso - un setto trasversale. La presenza di un setto intrauterino viene solitamente rilevata relativamente tardi quando si esaminano pazienti per disfunzione mestruale, aborti ricorrenti o infertilità. In alcuni pazienti, il setto intrauterino è combinato con anomalie renali.

Cause

Nel periodo prenatale, l'utero si sviluppa a seguito della fusione dei dotti paramesonefrici (mulleriani). Normalmente, entro la 19-20a settimana di gestazione, si completa la canalizzazione e il riassorbimento del setto mediano che separa i canali utero-vaginali, con la formazione di un'unica cavità nell'utero. Se, a causa di fattori sfavorevoli, l'organogenesi viene interrotta, ciò porta alla conservazione del setto mediano nella cavità uterina.

Nell'eziologia dello sviluppo del setto intrauterino nel feto, cause ereditarie, tossicosi precoce o tardiva della gravidanza, patologia della placenta, infezioni materne (rosolia, morbillo, toxoplasmosi, ecc.), diabete mellito, cattive abitudini, cattiva alimentazione , radiazioni ionizzanti, esposizione a farmaci, ecc. svolgono un ruolo.

Sintomi del setto intrauterino

Le pazienti spesso manifestano disturbi mestruali come algomenorrea o sanguinamento uterino patologico. Altre manifestazioni di un setto intrauterino sono gli aborti abituali (interruzione spontanea della gravidanza) e, meno comunemente, l'infertilità. I rischi di aborto spontaneo nelle pazienti con setto intrauterino nel primo trimestre di gravidanza sono del 30-60%, nel secondo - circa il 5%.

Quando un embrione viene impiantato nel setto intrauterino avascolare, il suo sviluppo viene interrotto, il che porta ad un aborto spontaneo. Inoltre, la presenza di un setto intrauterino riduce il volume della cavità uterina e impedisce la crescita del feto durante la gravidanza. Spesso il setto intrauterino si associa ad un'insufficienza istmico-cervicale, che provoca l'interruzione della gravidanza nel secondo trimestre. Inoltre, la presenza di un setto intrauterino può provocare una posizione trasversale errata del feto, parto prematuro e scarsa contrattilità dell'utero durante il parto. I pazienti con un setto intrauterino hanno una ridotta capacità di concepire.

Diagnostica

Secondo i dati statistici raccolti dalla ginecologia clinica, la presenza di un setto intrauterino viene rilevata più spesso durante l'esame per infertilità abituale, aborto spontaneo o durante un curettage diagnostico separato. Quando si esegue un'ecografia pelvica, non sempre il setto intrauterino viene identificato. A volte il setto viene visualizzato come una struttura a pareti sottili che si estende in direzione anteroposteriore. Sulla base dei dati ecografici, può essere difficile distinguere un setto intrauterino da un utero bicorne.

Più istruttiva per la diagnosi di questa anomalia è l'isterosalpingoscopia ad ultrasuoni, durante la quale è possibile identificare il setto intrauterino, la sua lunghezza e spessore. Per escludere anomalie nello sviluppo del sistema urinario, è indicata un'ecografia dei reni. Tra gli studi endoscopici, l'isteroscopia e la laparoscopia vengono utilizzate per diagnosticare il setto intrauterino. La laparoscopia può rivelare un utero ingrandito, la presenza di una striscia biancastra o una leggera retrazione in direzione sagittale o un'asimmetria delle metà dell'utero.

L'isteroscopia del setto intrauterino serve a chiarire il tipo di difetto e la sua rimozione chirurgica. Durante l'isteroscopia, il ginecologo vede una striscia triangolare di tessuto di varia lunghezza e spessore, che divide lo spazio interno dell'utero in due emivoluzioni isolate, da ciascuna delle quali si estende lungo l'imboccatura della tuba di Falloppio. Se è impossibile differenziare il tipo di anomalia intrauterina, si ricorre alla risonanza magnetica o alla TC multistrato. Le capacità dell'isterosalpingografia nella diagnosi del setto intrauterino sono circa il 50%.

Trattamento del setto intrauterino

Quando viene individuato un setto intrauterino si esegue la metroplastica, il cui scopo è quello di creare un’unica cavità uterina. Molto spesso, la dissezione chirurgica del setto intrauterino viene eseguita utilizzando l'accesso transcervicale attraverso il canale dell'isteroscopio in direzione trasversale o longitudinale. Le forbici endoscopiche vengono utilizzate per tagliare un setto sottile e stretto; per eliminare un setto intrauterino ampio, spesso e vascolarizzato - un isteroresectoscopio. Durante l'isteroscopia chirurgica è possibile la ricostruzione laser della cavità uterina.

Quando il setto intrauterino completo raggiunge il canale cervicale, è consuetudine preservare la parte cervicale del setto per evitare lo sviluppo di un'insufficienza istmico-cervicale secondaria. Come risultato della metroplastica, l'ispezione visiva rivela gli orifizi delle tube di Falloppio posizionati simmetricamente. L'isteroscopia chirurgica e la laparoscopia simultanee sono giustificate per controllare la profondità della dissezione del tessuto uterino. Dopo l'eliminazione del setto intrauterino, vengono prescritti estrogeni o installato uno IUD per accelerare l'epitelizzazione e ridurre il rischio di formazione di sinechie intrauterine.

Previsione

L'escissione isteroscopica transcervicale del setto intrauterino è il metodo più delicato e poco traumatico che non lascia cicatrici. I rischi di aborto nelle pazienti operate sono ridotti e la frequenza delle nascite normali aumenta al 70-85%. Se persistono problemi nel portare il feto, una donna può diventare madre attraverso la ART.

Il setto intrauterino è una malformazione dell'utero in cui la sua cavità è divisa in due metà (emipavità) da un setto longitudinale che si estende a diverse profondità. Nei pazienti con setto intrauterino si osserva una grave disfunzione riproduttiva, manifestata da aborto spontaneo, aborto spontaneo e infertilità (primaria o secondaria).

La diagnosi accurata del setto intrauterino è complessa ed è possibile solo combinando metodi diagnostici moderni, quando i risultati ottenuti vengono interpretati nel contesto della situazione clinica.

La diagnosi finale del setto intrauterino è possibile durante la laparoscopia (L.V. Adamyan et al., 1994; Valle et al., 1993, ecc.) E l'isteroscopia è indicata per determinare il volume della cavità uterina e la gravità del setto intrauterino L'esecuzione di due metodi endoscopici in parallelo (laparoscopia e isteroscopia) è necessaria poiché il quadro isteroscopico con utero bicorne e setto intrauterino è identico (L.V. Adamyan e A.Z. Khashukoeva, 1994; Shit, 1993).

Nei pazienti con setto intrauterino, il quadro laparoscopico ha diverse opzioni: l'utero può essere espanso in diametro, a volte si rileva una striscia biancastra che corre in direzione sagittale e una leggera retrazione in quest'area. Una metà dell’utero può essere più grande dell’altra, ma a volte l’utero ha dimensioni e forma normali.

I metodi endoscopici (isteroscopia, fibroisteroscopia, laparoscopia) vengono utilizzati sia per chiarire la forma del difetto, sia per la sua correzione chirurgica e il successivo monitoraggio dell'efficacia dell'operazione.

Istero- e fibroisteroscopia diagnostica. Il setto intrauterino è definito come una striscia di tessuto di forma triangolare, di vario spessore e lunghezza, che divide la cavità uterina in due emicavità, e in ciascuna di esse si individua un solo orifizio della tuba di Falloppio (Fig. 16-10). . L'esecuzione dell'isteroscopia sotto controllo visivo diretto è talvolta difficile, poiché l'ingresso nella seconda emicavità può aprirsi ad angolo. Solo l'identificazione di due angoli del tubo aiuta a evitare errori diagnostici.

Non è possibile chiarire la natura della malformazione uterina (utero bicorne o setto intrauterino) utilizzando l'isteroscopia diagnostica senza laparoscopia. Il quadro isteroscopico per entrambi i tipi di malformazione uterina (utero bicorne e setto intrauterino) sarà lo stesso.

Quando si esegue l'isteroscopia per donne con setto intrauterino (preferibilmente nella prima fase del ciclo mestruale), viene prestata particolare attenzione alle dimensioni e alla forma della cavità uterina, al rilievo delle sue pareti, alle condizioni dell'endometrio (colore, spessore , piegatura, pattern vascolare), accessibilità e condizione delle tube di Falloppio. Quando si fa avanzare l'isteroscopio, vengono esaminate l'area del fondo uterino, gli angoli tubarici, le pareti laterali dell'utero, la regione istmica e il canale cervicale. La cavità uterina viene esaminata in senso orario.

Durante la fibroisteroscopia, la parte operativa del dispositivo viene spostata ruotando l'isteroscopio o la parte operativa stessa.
Laparoscopia diagnostica. Con un setto intrauterino, viene chiarita la forma dell'utero, viene valutata la condizione delle tube di Falloppio, delle ovaie e del peritoneo pelvico. Nella stragrande maggioranza dei casi, il corpo dell'utero ha un diametro espanso, il fondo dell'utero è piatto o ha una forma a sella (questa forma si trova più spesso con un setto uterino incompleto).

In un terzo dei pazienti si rileva un solco sagittale che decorre in direzione antero-posteriore, con una leggera retrazione nella zona inferiore. In alcuni pazienti si notano retrazione e ispessimento lungo l'intera linea del solco. Questa forma dell'utero si presenta nella maggior parte dei casi con un setto intrauterino completo, che richiede particolare attenzione durante l'esecuzione dell'isteroresectoscopia a causa del pericolo di perforazione uterina.

Nella seconda fase, viene eseguita l'isteroscopia diagnostica per chiarire la diagnosi del setto intrauterino. La dimensione del setto e la forma dell'utero possono variare. Durante l'isteroscopia diagnostica vengono identificate varie varianti del setto intrauterino:
1. Completo - fino alla faringe interna o esterna (con la formazione di due canali cervicali e due emicavità nell'utero).
2. Incompleto: lungo 1-4 cm.
3. Il setto è sottile.
4. Il setto è spesso.
5. Partizione su base larga (a forma di triangolo).
6. Un'emicavità è più lunga dell'altra.

È estremamente raro che venga rilevato contemporaneamente il setto vaginale longitudinale (il terzo superiore della vagina o l'intero setto longitudinale).

Pertanto, solo la laparoscopia e l'isteroscopia simultanee e obbligatorie consentono nel 100% dei casi di effettuare una diagnosi accurata del setto intrauterino e di valutare le condizioni delle tube di Falloppio, delle ovaie e del peritoneo parietale.

La questione della correzione chirurgica della malformazione uterina viene decisa dopo un esame completo ed esclusione di altre possibili cause di disfunzione riproduttiva.

Se viene rilevato un setto intrauterino, al paziente deve essere immediatamente offerta la metroplastica con simultanea correzione della concomitante patologia ginecologica, poiché ripetuti aborti spontanei portano a malattie infiammatorie croniche, che diventano anche causa di infertilità.

Nella stragrande maggioranza dei casi le indicazioni alla chirurgia correttiva sono combinate: oltre all'aborto spontaneo, agli aborti ricorrenti, all'infertilità primaria o secondaria, nel 74,5% delle pazienti viene diagnosticata una concomitante patologia ginecologica: fibromi uterini, endometriosi dei genitali esterni, ostruzione delle tube di Falloppio tube, cisti e tumori benigni delle ovaie, aderenze nella pelvi.

Quando si sceglie un intervento correttivo, si dovrebbe dare la preferenza ai metodi che preservano lo strato muscolare dell'utero, che migliora la funzionalità dell'organo, aumenta la probabilità di gravidanza e aiuta a mantenere la piena contrattilità del miometrio quando il parto si completa attraverso il naturale canale di nascita. Le operazioni tradizionali finora utilizzate (secondo Strassmann, Jones, Tompkins) presentano una serie di svantaggi: resezione obbligatoria, introduzione di vari protettori nella cavità uterina, lunga degenza della paziente in ospedale e nel periodo postoperatorio vi è una alta probabilità di formazione di aderenze nella cavità addominale e di sinechie nella cavità uterina. Il periodo raccomandato di contraccezione postoperatoria varia da 3 a 13 mesi. Quando si verifica una gravidanza, è necessario un ripetuto ricovero preventivo con monitoraggio ecografico obbligatorio dello stato della cicatrice dopo la metroplastica; il parto mediante taglio cesareo è indicato 2-3 settimane prima della data prevista per il parto a causa della possibilità di rottura uterina.

Negli ultimi anni sono apparsi rapporti su un approccio fondamentalmente nuovo al trattamento chirurgico dei pazienti con un setto intrauterino: la metroplastica isteroscopica. La prima relazione su questo metodo di correzione appartiene a Heineberg, che nel 1914 propose un uteroscopio, che consentiva di eseguire la diagnosi topica delle malattie dell'endometrio. Seymour (1926) sviluppò e mise in pratica il suo modello di isteroscopio con canale di uscita, e i famosi ginecologi austriaci Mikulich-Radetzky e Friend nel 1927 eseguirono per la prima volta l'elettrocoagulazione intrauterina nella clinica delle malattie ginecologiche. J. Norment et al. (1957) presentarono la descrizione di un circuito di taglio elettrico.

In urologia il resettoscopio è stato utilizzato dagli anni '20, ma in ginecologia non è stato utilizzato fino a quando J. Norment non ha pubblicato il primo rapporto sulla resezione isteroscopica dei fibromi uterini nel 1978.

Il resettoscopio ha rivoluzionato la chirurgia isteroscopica, consentendo il trattamento ambulatoriale di pazienti con linfonodi miomatosi sottomucosi e altre patologie intrauterine che in precedenza richiedevano la resezione con apertura della cavità uterina (L.V. Adamyan et al., 1992; E.A. Sorur, 1996; Campo et al., 1988 , eccetera.).

Nel 1979, Heimo propose un microcolpoisteroscopio, che consente sia la visualizzazione panoramica della cavità uterina che l'esame microscopico dell'architettura cellulare in vivo.

Per sezionare il setto intrauterino attraverso il canale operativo dell'isteroscopio, vengono utilizzati anse, un elettrodo sferico e forbici flessibili come elettrodo da taglio. Per i setti sottili è possibile utilizzare forbici flessibili. La dissezione di un setto spesso con le forbici è molto difficile; in questo caso è più consigliabile utilizzare un'ansa resettoscopica come elettrodo di taglio.

Versellini (1994) ritiene che la dissezione del setto intrauterino nella zona del canale cervicale con le forbici aiuti a prevenire l'insufficienza istmo-cervicale. Allo stesso tempo, Versellini (1993) non ha riscontrato differenze nella durata dell'intervento, né nelle complicanze intra e postoperatorie, a seconda che fossero utilizzate le forbici o l'ansa resettoscopica; l'autore ritiene che l'uso delle forbici sia un metodo alternativo per tagliare il setto intrauterino.

Quando si seziona un setto intrauterino completo, i chirurghi devono prestare molta attenzione quando lavorano nell'area del canale cervicale, in modo che la donna non sviluppi successivamente un'insufficienza istmico-cervicale. La sua prevenzione consiste nel tagliare parte del setto intrauterino in questa zona con le forbici e non con l'ansa resettoscopica.

Pertanto, l’isteroresectoscopia è l’operazione di scelta per il setto intrauterino. Questa tecnica è poco traumatica, produce meno complicazioni, elimina la necessità di un taglio cesareo in futuro e porta ad un risultato anatomico simile a quello della metroplastica addominale. L'intervento può essere eseguito in regime ambulatoriale, è tecnicamente semplice ed economico.

Tuttavia, nonostante l’apparente semplicità dell’intervento, il chirurgo deve avere una vasta esperienza nella chirurgia addominale. Quando si esegue l'isteroresectoscopia, sono possibili complicazioni: perforazione della parete uterina, sanguinamento, edema polmonare non cardiogeno, shock anafilattico durante la somministrazione di destrani.

In precedenza, per ridurre lo spessore dell'endometrio, ridurre la perdita di sangue e visualizzare meglio il setto intrauterino, alle pazienti venivano prescritti farmaci ormonali: danazolo 400 mg al giorno per 2-3 mesi continuativi o agonisti del GnRH (zoladex o depo-decapeptyl per 2 mesi). Tuttavia, il setto intrauterino può essere sezionato senza preparazione preliminare dell'endometrio nella prima fase del ciclo mestruale.
La resettoscopia è la metodica di scelta per la correzione chirurgica del setto intrauterino.

Utensili

Il resettoscopio è costituito da un elemento di lavoro che include un telescopio e un meccanismo di controllo con le dita per trattenere e manipolare l'elettrodo. Questa unità è racchiusa in un guscio aderente singolo o doppio. Durante la resettoscopia vengono utilizzati elettrodi di diverse forme e dimensioni (ansa, sfera). Gli elettrodi unipolari sono collegati a un generatore elettrochirurgico. La profondità della coagulazione prodotta da un elettrodo a sfera o a manicotto dipende da molte variabili, come la potenza transitoria e la forma d'onda della corrente applicata, la durata del periodo di esposizione, la dimensione dell'elettrodo e le caratteristiche del generatore elettrochirurgico. La profondità della coagulazione non può essere determinata con precisione dall'aspetto della superficie del tessuto. In questo caso, il chirurgo che esegue l'intervento deve avere una certa esperienza nell'uso dell'elettricità e padroneggiare la tecnica chirurgica. La potenza della corrente coagulante utilizzata nel resettoscopio è pari a
60 W.

Tecnica di incisione del setto intrauterino

Il canale cervicale viene espanso con dilatatori Hegar fino al n. 10,5-11,5 e un manicotto per resettoscopio viene inserito nella cavità uterina.
Utilizzando un'ansa a forma di L del resettoscopio, movimenti successivi brevi utilizzando una corrente monopolare con una potenza di 60-80 W nella modalità di taglio puro sezionano costantemente il setto intrauterino dall'alto verso la base lungo il suo centro. Secondo le indicazioni, il setto viene asportato fino alla formazione di una cavità uterina liscia (Fig. 16-11, 16-12).

In caso di sanguinamento diffuso o locale nell'area del setto sezionato, l'emostasi viene eseguita utilizzando un'ansa a forma di L o un elettrodo sferico.

Dopo l'intervento, se c'è tendenza al sanguinamento, si può inserire per 2 ore nella cavità uterina un catetere di Foley a scopo emostatico, riteniamo inappropriata l'introduzione di uno IUD per prevenire le sinechie.

Una condizione necessaria per l'operazione è la visualizzazione costante degli orifizi delle tube di Falloppio. Lo spessore della parete uterina nell'area del setto sezionato viene controllato utilizzando un laparoscopio utilizzando l'effetto di una sfera luminosa (quando il sistema di illuminazione dell'isteroscopio situato nella cavità uterina è acceso e l'illuminazione del laparoscopio è spento, se la parete della cavità addominale è eccessivamente assottigliata, in quest'area è visibile un bagliore). Particolare attenzione deve essere prestata in presenza di un solco sagittale sull'utero, che corre in direzione antero-posteriore e forma una retrazione nel fondo dell'utero. In caso di setto intrauterino spesso situato su una base ampia, l'operazione viene eseguita sotto controllo laparoscopico simultaneo obbligatorio. L'introduzione del fluido e il controllo del suo deflusso vengono effettuati utilizzando una pompa isteroscopica di Karl Stortz (Germania) e Circon (USA). Come mezzo per allungare la cavità uterina vengono utilizzate soluzioni non elettrolitiche: reopoliglucina, mannitolo.

Il volume del fluido iniettato varia da 2 a 6 litri (a seconda delle dimensioni del setto intrauterino), la velocità di apporto del fluido è di 150-400 ml/min, la pressione media nella cavità uterina è di 60-80 mm Hg. Per prevenire complicazioni causate da un possibile sovraccarico del letto vascolare con liquidi, quando l'operazione dura più di 20 minuti, vengono somministrati per via endovenosa 20 mg di Lasix.

La gravità del setto intrauterino e la forma dell'utero influenzano la durata dell'intervento e il rischio di complicanze intraoperatorie (ad esempio perforazione uterina).

La dissezione isteroscopica del setto intrauterino viene eseguita sotto controllo laparoscopico o ecografico, che aiuta a prevenire la perforazione uterina. La laparoscopia consente anche di valutare le condizioni delle tube di Falloppio, del peritoneo pelvico e, se necessario, correggere patologie ginecologiche concomitanti.

Se durante la resettoscopia si verifica una perforazione uterina, l'isteroresectoscopia non viene interrotta. Il setto viene asportato completamente e il foro di perforazione viene suturato con una sutura Vicryl mediante accesso laparoscopico. Questa complicanza non influisce sul decorso del periodo postoperatorio e sulla durata della degenza ospedaliera. Durante la laparoscopia di controllo, eseguita solitamente 2 mesi dopo l'intervento chirurgico, la superficie dell'utero è liscia e non vengono rilevati segni di precedente perforazione.

La durata dell'intervento di isteroresectoscopia varia da 7 a 60 minuti, con una media di 33,4 minuti. La durata dell'intervento chirurgico dipende sia dalla natura del setto intrauterino (completo, incompleto, sottile, a base larga) sia dalla gravità della concomitante patologia ginecologica da sottoporre a correzione chirurgica. Il tempo necessario per dissezionare direttamente il setto intrauterino è in media di 9,5 minuti.

La metroplastica isteroscopica è accompagnata da vari interventi.
Molto spesso, le aderenze e l'ostruzione delle tube di Falloppio sono combinate con una malformazione dell'utero, causata da precedenti malattie ginecologiche, interventi ginecologici e chirurgici, nonché dall'endometriosi.

La metroplastica isteroscopica è accompagnata solo da un lieve sanguinamento; con la metroplastica tradizionale la quantità di sangue chirurgico perso varia da 100 a 700 ml, con una media di 290 ml.
Prevenzione delle complicanze infettive. Durante l'isteroresectoscopia, a tutte le donne vengono somministrati antibiotici per via endovenosa (principalmente cefalosporine). La successiva terapia antibiotica per 24 o 36 ore viene effettuata nei casi ad alto rischio di complicanze infettive.

Dopo la metroplastica isteroscopica, 2 ore dopo il risveglio, la paziente può alzarsi; può essere dimessa dall'ospedale già il giorno successivo, mentre dopo la metroplastica tradizionale i pazienti vengono dimessi non prima di 7-8 giorni dopo.

Periodo postoperatorio

1 . La contraccezione è indicata per 2-3 mesi (il tempo necessario per la completa rigenerazione dell'endometrio).
2. Il parto viene effettuato attraverso il canale del parto naturale in assenza di controindicazioni da parte del feto.
3. La febbre dopo la metroplastica isteroscopica si verifica solo il primo giorno e non supera i 37,6 °C (tale aumento della temperatura può essere spiegato dalla reazione del corpo al destrano che entra nella cavità addominale).
Dopo la metroplastica tradizionale, la temperatura corporea ritorna normale non prima di 4-5 giorni dopo l'intervento e, in alcuni pazienti, dopo 6 giorni.

Pertanto, l'uso della laparoscopia, della fibroisteroscopia e dell'isteroresectoscopia consente di eseguire un intervento chirurgico sul setto intrauterino senza sezionare la parete addominale anteriore e la cavità addominale, ridurre l'incidenza di complicanze intra e postoperatorie, ridurre il tempo di degenza del paziente in ospedale e migliorare i risultati del trattamento.

3 mesi dopo la metroplastica isteroscopica è possibile eseguire una HSG di controllo o un'isteroscopia per monitorare l'efficacia dell'intervento correttivo. Di norma, tutti i pazienti hanno una dissezione completa del setto intrauterino, la cavità uterina è unica, la sua forma è triangolare. In rari casi vengono rilevate sottili sinechie intrauterine, che vengono distrutte durante l'isteroscopia.

Il ciclo mestruale dopo l'isteroresectoscopia nelle donne non cambia e nei pazienti che hanno notato algomenorrea prima dell'operazione, le mestruazioni diventano indolori.

Daley et al. (1989), dopo aver condotto un'analisi retrospettiva di 70 isteroresectoscopie, hanno concluso che la metroplastica isteroscopica è molto efficace nelle pazienti con setto intrauterino e aborti spontanei. Allo stesso tempo, G. Gabbini et al. (1994) ritengono che, sebbene l'infertilità nelle pazienti con setto intrauterino non venga trattata con la metroplastica isteroscopica, questa dovrebbe essere eseguita per prevenire aborti spontanei e successivi aborti.

Gli studi morfologici ed elettronici al microscopio elettronico da noi condotti hanno rivelato che 3 mesi dopo la dissezione isteroresectoscopica del setto intrauterino, si verifica la completa rigenerazione dell'endometrio; l'uso della corrente elettrica durante la resettoscopia non ha un effetto dannoso sull'endometrio.

La funzione riproduttiva dopo l'isteroresectoscopia viene ripristinata nel 63,8% dei casi, durante il parto non è necessario un taglio cesareo, il parto procede senza complicazioni, attraverso il canale del parto naturale (L.V. Adamyan, A.Z. Kha-shukoeva, 1998).

Pertanto, la dissezione isteroresectoscopica del setto intrauterino aiuta a migliorare la tecnica chirurgica (riducendo la durata dell'operazione di 3-5 volte, minima invasività e perdita di sangue rispetto alla metroplastica tradizionale), migliora i risultati del ripristino della funzione riproduttiva e della qualità della vita. Secondo i nostri dati, il tasso di gravidanza è stato del 63,8%, il tasso di taglio cesareo è diminuito del 42,1%.

Abbiamo sviluppato un programma di visita, trattamento chirurgico e riabilitazione di pazienti con varie malformazioni dell'utero e/o della vagina, che contribuisce alla gestione razionale dei pazienti sia nel periodo preoperatorio che nell'immediato e lungo termine dopo l'intervento.

Un setto intrauterino è una conseguenza della formazione patologica dell'utero durante lo sviluppo intrauterino di una ragazza.

Ragioni per la formazione di un setto nell'utero

L'utero fetale è formato dalla fusione di due dotti, scientificamente noti come dotti Mülleriani. Dopo la loro connessione si formano due cavità fuse e tra di loro la parte centrale di questi condotti sotto forma di setto, che poi si risolve gradualmente. Questo è ciò che si osserva normalmente. Se lo sviluppo intrauterino viene interrotto, questo setto non scompare, ma rimane completamente o parzialmente nell'utero.

Opzioni del setto intrauterino

A volte pieno e setto uterino incompleto. La differenza è che un setto completo si estende per tutto l'utero dal fondo alla cervice, mentre un setto incompleto occupa solo una parte della cavità, lunga da 1 a 4 cm e in alcuni casi non termina nel canale cervicale. della cervice e raggiunge la vagina. Il setto vaginale può anche essere trasversale e si forma anche in connessione con un'interruzione della formazione di questi organi nel periodo prenatale. Inoltre, il setto nell’utero può variare in spessore.

Di solito è un setto completo che causa infertilità e altre patologie della gravidanza.

Sintomi di un setto nell'utero

Non ci sono segni caratteristici della presenza di un setto nell'utero. Questa patologia è relativamente rara, si verifica in circa il 2% delle donne nella popolazione generale e si manifesta con segni aspecifici come:

Il rischio di perdere una gravidanza è significativamente più alto nel primo trimestre. Durante questo periodo, la probabilità di aborto è del 30-60% e nel secondo trimestre il rischio diminuisce al 5%. La causa dell'aborto può essere l'impianto di un embrione su un setto che non riesce a sostituire l'endometrio, oppure un'insufficienza istmo-cervicale se il setto interessa il canale cervicale.

Inoltre, può causare posizione fetale anomala, travaglio debole e sanguinamento. La gravità dei segni negativi dipende dallo spessore e dalle dimensioni del setto. Ad esempio, in un caso, un setto può essere rilevato mediante ecografia nelle prime fasi della gravidanza e non verrà ritrovato durante un esame successivo. La domanda sorgerà: cosa le è successo? Si può presumere che il setto fosse molto sottile e rotto a causa della crescita dell'utero e del feto, oppure che fosse premuto contro la parete dell'utero. In un altro caso, il setto potrebbe essere molto più denso e il volume dell'utero durante la gravidanza sarà significativamente inferiore al necessario. È abbastanza ovvio che ciò influenzerà la crescita e lo sviluppo del feto e interromperà il corso fisiologico della gravidanza.

Diagnostica

Esistono diversi metodi per diagnosticare il setto intrauterino.

• Isterosalpingografia . L'accuratezza di questo metodo è solo del 50% circa, poiché in base ai suoi risultati è abbastanza difficile distinguere un utero bicorne da un utero con setto perché nell'immagine è visibile solo la cavità interna.
• Ecografia . C'è lo stesso inconveniente del metodo precedente, tuttavia, con un moderno dispositivo con esame tridimensionale, l'accuratezza diagnostica aumenta al 95%.
• Idrosonografia . Fornisce risultati significativamente migliori rispetto alla semplice ecografia.
• Isteroscopia + laparoscopia . La necessità di combinare questi due metodi è quella di ottenere il quadro più completo del difetto esistente nella struttura dell'utero, che di solito consente di effettuare una diagnosi accurata.
• Risonanza magnetica o tomografia computerizzata . Metodi altamente informativi, senza introdurre nell'organismo alcuno strumento diagnostico o farmaco. Lo svantaggio è che è costoso e inaccessibile.

Rimozione di un setto nell'utero

Considerando le conseguenze negative che un setto completo nell'utero può avere sulla gravidanza, la maggior parte degli esperti consiglia di rimuoverlo tempestivamente prima di iniziare la pianificazione. E allo stesso tempo, molti medici sconsigliano di toccare un setto incompleto, sostenendo che non vi è alcuna indicazione per ciò, e nel 50% dei casi la gravidanza avviene e si sviluppa bene anche senza intervento chirurgico.

Per prepararsi all'operazione, è possibile prescrivere speciali farmaci ormonali per un ciclo di 2-3 mesi per ridurre lo spessore dell'endometrio, oppure l'operazione può essere eseguita nella prima fase del ciclo mestruale senza previa preparazione. Questo punto viene deciso dal medico individualmente.

Il setto intrauterino viene rimosso mediante isteroresectoscopia in anestesia generale. In alcuni casi, sotto controllo laparoscopico obbligatorio. Nella stragrande maggioranza dei casi, questa tecnica consente di non danneggiare l'integrità dello strato muscolare dell'utero, che garantisce il mantenimento della normale contrattilità del miometrio durante il parto. Inoltre, la probabilità di complicanze come sinechie intrauterine e aderenze nella cavità pelvica è ridotta al minimo e il sanguinamento postoperatorio è insignificante. Per prevenire complicazioni infettive durante l’intervento chirurgico, al paziente viene somministrato un antibiotico per via endovenosa.

Dopo l'intervento chirurgico, la pianificazione è consentita dopo 3-4 mesi, a seconda delle condizioni dell'endometrio. Questa procedura è considerata minimamente invasiva e allo stesso tempo aumenta notevolmente le possibilità di rimanere incinta e di avere un figlio con successo, a condizione che il problema sia nel setto e non ci siano altri ostacoli alla gravidanza per la salute della donna. Di solito vengono dimessi dall'ospedale il giorno successivo. Dopo 2-3 mesi è possibile eseguire un'isteroscopia di controllo per valutare l'efficacia dell'intervento.

Se setto nell'utero durante la gravidanzaè stato scoperto durante un'ecografia di routine, quindi i medici aderiscono alla tattica del monitoraggio attivo e della maggiore attenzione, a condizione che l'embrione si sviluppi in tempo. Non è possibile rimuovere il setto durante la gravidanza. Successivamente, il setto intrauterino diventa spesso un'indicazione al taglio cesareo

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Crollo

Uno dei motivi dell'aborto spontaneo è un setto nell'utero durante la gravidanza. Se una donna ha una tale anomalia, può essere completamente sterile o subire costantemente un aborto spontaneo dopo l'aborto. Naturalmente, ci sono casi in cui la gravidanza è andata avanti normalmente e il bambino è nato sano, ma questo non accade sempre. Nel mondo moderno c'è una via d'uscita, la medicina fa miracoli e correggerà tutti gli errori della natura in breve tempo, non sarà necessario fare affidamento sul caso.

Cos'è un setto nell'utero?

Un setto nell'utero viene rilevato nel 3% delle donne. Se parliamo di tutte le anomalie genitali, questo è circa il 50%. È disponibile in diverse lunghezze e la diagnosi e il trattamento dipendono da questo. Il setto può essere completo, arrivare fino alla cervice o incompleto. Esiste anche una patologia trasversale e longitudinale.

L'organo femminile principale si sviluppa da due metà identiche; durante il processo di formazione devono riunirsi e formare così un tutt'uno. Ma se c'è qualche fattore di impatto negativo, rimane un setto, che è considerato un difetto dello sviluppo.

Ragioni per l'apparenza

Potrebbe verificarsi un'anomalia dovuta a:

• predisposizione ereditaria, fattore genetico;
• infezioni subite dalla madre, soprattutto durante il 1° trimestre (rosolia, influenza, varicella, morbillo, toxoplasmosi, herpes e altre malattie simili);
• la presenza di gestosi grave;
• fumo, consumo di alcolici in qualsiasi quantità e dipendenza da sostanze stupefacenti;
• malattie endocrine;
• funzionamento insufficiente della placenta;
• cattiva alimentazione (scarsa qualità, mancanza di vitamine);
• uso di farmaci pericolosi;
• l’effetto di sostanze chimiche, radiazioni, ecc.

Se qualche fattore ha un impatto sul corpo di una donna incinta, soprattutto nel periodo iniziale (le prime 14 settimane), quando si formano tutti gli organi del bambino, allora c'è il rischio di varie anomalie nella loro struttura.

L'influenza del setto uterino sul decorso della gravidanza

Un setto intrauterino durante la gravidanza non è sempre un ostacolo per una donna che diventa madre. Il 45% delle donne con tale anomalia rimane incinta, trasporta e partorisce con successo.

Prima di pianificare una gravidanza, dovresti consultare un medico e sottoporti a un esame completo. Se necessario, il difetto deve essere rimosso prima del concepimento. In assenza di controllo medico, la gravidanza può comportare la perdita del feto nelle fasi iniziali o un parto prematuro, con la perdita di un piccolo organismo già formato.

Un setto nell'utero durante la gravidanza significa che il suo decorso sarà patologico nel 65% dei casi. La maggior parte delle donne cerca di rimanere incinta da anni, ma, ahimè, il concepimento non avviene.

Setto uterino all'ecografia

Se il concepimento è avvenuto, si verificano ulteriori problemi dovuti al fatto che:

• la cavità uterina ha un volume ridotto, che non consente al feto di crescere e svilupparsi;
• l'embrione è attaccato al setto, che non ha vasi sanguigni, e questo colpisce il feto;
• l'anomalia provoca un'alterata funzione di “blocco” del canale cervicale.

Se la struttura anatomica dell'utero non è corretta, solo l'intervento chirurgico può salvarti dall'infertilità.

Se nell'utero è presente un setto incompleto, l'intervento chirurgico può essere evitato, ma è importante essere costantemente sotto la supervisione di un medico. Lo specialista è obbligato a studiare a fondo tutte le sfumature e gestire la gravidanza in modo responsabile.

Durante il primo trimestre esiste il rischio di aborto spontaneo nelle donne in gravidanza: circa il 45%. Durante il secondo trimestre si verifica un parto prematuro che termina con la morte del feto: questa percentuale è del 6%. Durante il parto, la contrattilità dell'organo è compromessa, il feto assume la posizione sbagliata.

Nelle femmine con setto intrauterino sono presenti principalmente sanguinamento uterino regolare e dismenorrea.

Cosa fare se viene scoperto un setto durante la gravidanza?

Il setto è facile da rilevare durante un esame ecografico: il tessuto triangolare divide l'utero in due. Un setto completo comporta molti problemi, quindi molti esperti consigliano di rimuoverlo prima del concepimento. Se è incompleto, a volte viene lasciato, poiché il 50% delle donne può normalmente portare e dare alla luce un bambino senza patologie.

Se il setto viene trovato durante la gravidanza. La maggior parte dei ginecologi cerca di non toccare nulla e di monitorare attivamente lo sviluppo dell'embrione.

Il medico esamina regolarmente il paziente, ascolta attentamente il battito cardiaco del feto e sente le dimensioni dell'utero. Un ruolo speciale è dato agli ultrasuoni, che, forse, mettono tutti i punti. Viene mostrata la stessa donna incinta:

• condurre uno stile di vita sano (non fumare, bere alcolici o assumere droghe);
• rifiutare la produzione e l'uso dannosi di qualsiasi sostanza chimica nella vita di tutti i giorni;
• consumare quante più vitamine possibile, mangiare bene e correttamente;
• non lavorare troppo, evitare lavori fisici pesanti;
• camminare di più all'aria aperta;
• Se avverti il ​​minimo disagio, recati immediatamente in ospedale.

Ma questo continua finché tutto rispetta le scadenze e non ci sono deviazioni. In caso di situazione senza speranza, viene offerto il trattamento chirurgico endoscopico. Ciò ripristina la fertilità e riduce al minimo tutti i rischi di complicanze. La procedura è poco traumatica e la successiva gravidanza non sarà problematica. A volte tale diagnosi serve come motivo per un taglio cesareo.

Se la gravidanza dovesse essere interrotta o si verificasse un aborto spontaneo, i medici aspettano 2-3 mesi finché il corpo non si riprende e solo allora iniziano ad agire. Prima del trattamento chirurgico vengono prescritti farmaci ormonali, che la donna deve assumere per circa tre mesi. Dopo di loro, l'endometrio diventa più sottile. Se non c'è tempo di aspettare, l'operazione viene eseguita nella prima fase del ciclo e la terapia ormonale è facoltativa.

Per chiarire l'anomalia e osservarla in futuro si utilizza la laparoscopia, l'isteroscopia o la fibroisteroscopia.

Se al paziente viene data la possibilità di scegliere un intervento chirurgico correttivo, allora è meglio scegliere una tecnica che preservi gli strati muscolari dell'utero. Ciò migliorerà la funzionalità dell'organo durante il parto e durante la gravidanza. In precedenza, l'operazione Jones, secondo Strassmann, Tompkins, veniva sempre utilizzata tradizionalmente. Ci sono molti svantaggi in tali interventi chirurgici, vale a dire: l'addome è stato tagliato, sono stati introdotti protettori nella cavità uterina, la donna ha dovuto rimanere a lungo in ospedale, dopo di che si sono formate aderenze e sinechie. Dopo tale trattamento, il parto spontaneo era raro, perché l'utero poteva semplicemente rompersi, quindi è stato eseguito un taglio cesareo due o tre settimane dopo. È possibile eseguire l'operazione ora con un intervento chirurgico ordinario, ma in seguito la ferita impiega molto tempo per guarire. Il periodo di recupero può durare fino a 12 mesi, poiché vi sono lesioni gravi. La durata dell'operazione stessa è molto più significativa e si verifica una perdita di sangue.

È comunque preferibile rimuovere il difetto mediante isteroresectoscopia in anestesia generale. Se necessario, viene eseguita l'osservazione laparoscopica. Questo metodo non danneggia i muscoli dell'organo e durante il parto viene preservata la contrattilità dello strato intermedio. Dopo la manipolazione non si verificano sanguinamenti estesi o aderenze. Dopo il trattamento, le possibilità di diventare madre aumentano più volte e puoi partorire da sola.

Se l'operazione viene eseguita in un resettoscopio, vengono utilizzati un doppio anello, speciali forbici ultraflessibili e sottili o un elettrodo sferico. Le partizioni sottili vengono rimosse utilizzando le forbici. È difficile tagliare setti di grandi dimensioni; è consigliabile utilizzare un'ansa per resestoscopia. I rami conducono l'elettricità all'organo, l'ansa taglia il setto. Innanzitutto ciò avviene dal basso, poi il movimento va verso il basso ed è così che si forma una superficie liscia.

Durante la resezione, la cervice si dilata. Per fare questo, vengono utilizzati i dilatatori Hegar, quindi una manica resettoscopica viene inserita nella cavità uterina. Se c'è sanguinamento locale o diffuso, viene eseguita l'emostasi.

Le bocche dei tubi devono essere sempre visibili. Per vedere lo spessore della parete dell'organo, uno specialista utilizza una sfera luminosa. Se sull'organo è presente una scanalatura sanitaria, tutto viene eseguito con estrema attenzione. Per allungare la cavità uterina, un liquido speciale viene iniettato attraverso una pompa isteroscopica. Le soluzioni più comunemente utilizzate sono mannitolo e reopoliglucina.

Quali conseguenze possono esserci per una donna incinta?

Un setto nell'utero durante la gravidanza può portare alla perdita del feto nel 1° o 2° trimestre. Se la gravidanza continua, nel 65% si verificherà con patologie. A volte i medici lo salvano e lo portano fino alla fine. Ma se secondo le indicazioni ha senso interrompere la gravidanza, allora non ha senso resistere. Alcune donne con questa diagnosi non saranno in grado di partorire da sole; sarà necessario un taglio cesareo.

Un setto trovato nell'utero durante la gravidanza non porta sempre a un risultato disastroso. È opportuno essere pazienti, visitare regolarmente il medico, seguire tutte le sue istruzioni e, di conseguenza, avrai un bambino meraviglioso e sano. Se possibile, trattare prima di pianificare.

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