Indicazioni per l'anestesia e l'analgesia epidurale. Anestesia combinata spinale-epidurale Livelli di anestesia epidurale

Tutte le donne provano dolore durante il parto, la cui intensità dipende da molti fattori: stato mentale, intensità e durata delle contrazioni, velocità di dilatazione cervicale, grado di allungamento del tessuto perineale, età, ecc. Il dolore severo provoca reazioni corrispondenti di tutti gli organi e sistemi e può avere un impatto negativo sulle condizioni della donna e del feto.

In questo contesto, l’eliminazione del dolore diventa di grande importanza nella gestione del parto. Negli ultimi decenni, i metodi più efficaci e sicuri per alleviare il dolore per le donne incinte sono considerati l'analgesia epidurale durante il parto, l'anestesia spinale e l'anestesia epidurale (peridurale) durante il parto chirurgico, che sono vari tipi di anestesia regionale.

Principi generali dei metodi di riduzione del dolore

In base alla localizzazione dei recettori che percepiscono l'irritazione, si distinguono tre tipi di sensibilità:

1. Esterocettivo (dolore, temperatura e tattile), che rappresenta le informazioni provenienti dai recettori situati nella pelle e nelle mucose.
2. Propriocettivo - dai recettori situati nelle articolazioni, tendini, muscoli, ecc.
3. Interocettivo: dai recettori degli organi interni, dei vasi sanguigni, ecc.

La maggior parte degli impulsi provenienti dalle terminazioni nervose vengono trasmessi lungo i nervi e ulteriormente lungo le strutture delle radici nervose fino al midollo spinale e ulteriormente lungo i percorsi fino ai vari centri del cervello. Grazie a ciò, alcuni di essi vengono percepiti dalla coscienza e si forma una risposta cosciente o riflessa del corpo all'irritazione sotto forma di reazioni muscolari, cardiache, vascolari, endocrine e di altro tipo. Inoltre, la risposta può formarsi attraverso le strutture del midollo spinale e lungo altre vie nervose.

Le vie nervose che conducono gli impulsi durante il parto sono costituite principalmente dai seguenti tre componenti:

1. Dall'utero al midollo spinale, a livello dal decimo segmento toracico al primo segmento lombare.
2. Nella seconda fase del travaglio si verifica l'irritazione degli organi pelvici. Da loro, gli impulsi lungo ulteriori percorsi entrano nel midollo spinale a livello dal quinto segmento lombare al primo segmento sacrale.
3. L'irritazione del tessuto perineale provoca impulsi, che vengono eseguiti nel 2o - 4o segmento sacrale.

Lo scopo dell'anestesia è ridurre l'intensità o interrompere il flusso degli impulsi al midollo spinale e/o al cervello e, di conseguenza, ridurre o eliminare la risposta negativa del corpo della partoriente e del feto.

La riduzione della maggior parte dei tipi di sensibilità di una parte o dell'intero corpo è l'anestesia, che è accompagnata da una diminuzione del tono muscolare o da una completa assenza delle loro contrazioni. Nelle donne che partoriscono, viene utilizzato sotto forma di anestesia generale combinata, anestesia endovenosa, anestesia regionale o una combinazione delle stesse, solo se è necessario eseguire altre manipolazioni dolorose. Questi metodi escludono il periodo di spinta e la possibilità di una partecipazione attiva e mirata della donna al processo del parto.

A differenza dell’anestesia, l’analgesia consiste principalmente nella riduzione della sensibilità al dolore mantenendo altri tipi di sensibilità al dolore e contrazioni muscolari. Il sollievo dal dolore viene effettuato iniettando analgesici narcotici e non narcotici in una vena o per via intramuscolare, inalando una miscela di ossigeno nitroso e utilizzando metodi regionali di sollievo dal dolore.

Negli ultimi decenni, l’analgesia epidurale per il parto naturale ha guadagnato grande popolarità. Ciò è dovuto alla sua elevata efficienza, alla relativa sicurezza per la donna in travaglio e per il feto, alla flessibilità nel processo del travaglio, alla conservazione della coscienza della donna e alla partecipazione attiva al processo del parto e alla possibilità di passare all'anestesia se il parto chirurgico è necessario. I pro e i contro della tecnica sono la ragione per cui in alcune istituzioni ostetriche la frequenza del suo utilizzo raggiunge il 90%.

È doloroso partorire con l'analgesia epidurale?

L'anestesia con questo metodo, a differenza di altri tipi, consente di bloccare quasi completamente la sensibilità al dolore. Vengono preservate le sensazioni di pressione, “espansione”, temperatura, posizione degli arti e del corpo nello spazio, ecc.

Cos'è meglio: l'anestesia epidurale o l'anestesia generale?

Quest'ultimo è legato a:

• la complessità della selezione individuale dei farmaci per l'anestesia e il loro dosaggio;
• modificando i loro dosaggi prima e dopo l'estrazione del feto;
• difficoltà e possibilità di fallimento dell'intubazione tracheale, che porta all'ipossia della madre e del feto;
• alto rischio di aspirazione o rigurgito del contenuto gastrico con conseguente sviluppo della sindrome da distress da aspirazione;
• un forte aumento della pressione sanguigna durante la laringoscopia e l'intubazione tracheale con conseguente disturbo acuto della circolazione cerebrale o coronarica, sviluppo di eclampsia, insufficienza cardiaca acuta, disturbi della circolazione uteroplacentare;
• possibile conservazione parziale della coscienza della donna durante l'operazione;
• depressione post-anestesia del neonato, che richiede misure di rianimazione, inclusa la ventilazione artificiale;
• molti altri rischi.

L'anestesia epidurale per il taglio cesareo, come l'anestesia spinale, consiste nell'interrompere il flusso di impulsi di tutti i tipi di sensibilità nel midollo spinale utilizzando soluzioni anestetiche locali.

Questi ultimi entrano nel flusso sanguigno generale in dosi minime e non sono in grado di provocare un effetto tossico o gravi conseguenze negative per il bambino sotto forma di interruzione delle funzioni vitali, in particolare la respirazione.

Inoltre, questo metodo evita tutti i rischi sopra menzionati e, subito dopo la rimozione del feto, la madre può vedere suo figlio, il che è di grande importanza per entrambi. Allo stesso tempo, ci sono alcuni rischi e possibili conseguenze negative dell’anestesia/analgesia epidurale, che possono essere evitate se vengono seguite le regole per la sua attuazione e l’anestesista ha sufficientemente esperienza.

Come viene somministrata l'anestesia/analgesia epidurale?

I metodi regionali vengono eseguiti solo da anestesisti che hanno seguito la formazione necessaria e hanno sufficiente esperienza. Il reparto deve essere dotato di tutte le attrezzature necessarie per consentire il monitoraggio continuo della madre e del feto, l'anestesia generale e, se necessario, la terapia intensiva e la rianimazione della gestante e del feto.

Durante l'intero periodo di anestesia e i primi giorni dopo la sua cessazione, la donna dopo il parto deve essere osservata non solo da un ostetrico-ginecologo, ma anche da un anestesista. La questione dell'utilizzo di metodi regionali di riduzione del dolore in tutti i casi viene decisa dall'anestesista insieme all'ostetrico-ginecologo in assenza di controindicazioni e con il consenso della donna in travaglio.

Preparazione alla manipolazione

La fase preparatoria comprende l'esame da parte di un anestesista e la preparazione psicologica della donna in travaglio, familiarizzando quest'ultima con i principi e le fasi dell'anestesia/analgesia epidurale, spiegando l'essenza, la fattibilità dell'uso di questi metodi e il loro vantaggio rispetto ad altri, nonché ottenere il suo consenso.

Il cateterismo percutaneo della vena periferica viene eseguito con un catetere contrassegnato con 16G o più. In presenza di disidratazione anche lieve e segni di ipovelemia è necessaria la correzione dei disturbi. Inoltre, per effettuare l'anestesia regionale, è necessario garantire un'adeguata contrattilità dell'utero e l'efficacia delle contrazioni quando il travaglio è debole.

Al fine di prevenire una significativa diminuzione della pressione sanguigna durante l'anestesia regionale dovuta al blocco parziale dei nervi simpatici e dei gangli nervosi dopo la somministrazione dell'anestetico, della vasodilatazione, nonché del rilassamento muscolare e dell'aumento del volume del flusso sanguigno, flebo endovenoso prima dell'inizio dell'anestesia (pre-infusione) è necessaria la somministrazione di almeno 1 litro di soluzioni saline isotoniche.

La preinfusione deve essere effettuata prima dell'inizio dell'analgesia epidurale se è preceduta da un lungo periodo di travaglio, accompagnato dalla restrizione dell'assunzione di liquidi.

Tecnica e preparazioni

La procedura viene eseguita in condizioni corrispondenti alla sterilità della sala operatoria con capacità di terapia intensiva e rianimazione.

La donna giace preferibilmente sul lato sinistro, le sue gambe vengono portate il più possibile all'addome (se possibile) piegando le articolazioni del ginocchio e dell'anca e tenute con la mano destra nella zona delle articolazioni del ginocchio. La mano sinistra è posta sotto la testa, che viene portata il più possibile dal mento allo sterno. La schiena assume una posizione arcuata. Ciò è necessario per aumentare la distanza tra le vertebre nel sito dell'ago.

È anche possibile dare alla donna una posizione seduta con le ginocchia portate allo stomaco, la testa piegata e la schiena inarcata. Nella posizione selezionata, la pelle della schiena viene trattata con una soluzione antisettica e coperta con un lenzuolo sterile con una “finestra”.

Il “fare” fa male? La procedura in sé è indolore, poiché nel punto di puntura con un ago speciale (ago di Tuohy), la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono prima anestetizzati con un ago sottile utilizzando una soluzione di novocaina o lidocaina. Ulteriori manipolazioni sono generalmente completamente insensibili.

Quindi, un ago di Tuohy (con il diametro del lume richiesto) collegato ad una siringa riempita con una soluzione isotonica e una bolla d'aria viene inserito con cura nello spazio epidurale. In questo caso, dopo aver forato il legamento giallo, l'anestesista avverte il “fallimento” dell'ago nel “vuoto”.

Dopo averne individuata la presenza nello spazio epidurale, per la quale esistono diversi esami (tranne la sensazione di “cedimento”, “goccia sospesa”, assenza di deformazione della bolla d'aria nella siringa, libero inserimento del catetere, assenza di cerebrospinale fluido nell'ago), un catetere speciale viene inserito attraverso il lume dell'ago nella direzione della testa di 3-4 cm.

L'ago viene rimosso, una cannula sigillata con un filtro viene inserita sull'estremità opposta del catetere e il catetere viene fissato con materiale sterile lungo la colonna vertebrale e quindi portato fuori sulla superficie anteriore superiore del torace. Successivamente, attraverso il catetere, viene iniettata una soluzione anestetica locale.

In precedenza, per escludere una posizione errata del catetere (in un vaso o nello spazio subaracnoideo), non vengono iniettati più di 3 ml di una soluzione al 2% di lidocaina (dose di prova). Dopo la somministrazione della prima dose, la donna in travaglio deve rimanere a letto sotto osservazione per mezz'ora. In questo momento, la sua emodinamica, la respirazione, le condizioni generali e le condizioni del feto vengono monitorate e valutate. Successivamente, se il blocco motorio degli arti inferiori non si sviluppa, le è permesso alzarsi dal letto e camminare.

Livelli di anestesia/analgesia epidurale: il cateterismo con puntura viene effettuato al livello tra la II e la III o tra la III e la IV vertebra lombare, che consente di alleviare il dolore durante le contrazioni e la dilatazione del canale cervicale, della vagina e della zona perineale.

Se è necessario un taglio cesareo, viene iniettata una quantità maggiore di soluzione allo stesso livello o viene eseguito un cateterismo tramite puntura tra la I e la II vertebra lombare. In questi casi, l'anestesia raggiunge un livello di 4 cm o più, sopra l'ombelico. Ciò allevia il periodo di spinta e offre l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico mantenendo la piena coscienza della donna e indicatori adeguati delle sue condizioni fisiologiche.

L’analgesia/anestesia epidurale ha effetti sul bambino?

Se utilizzati correttamente, le dosi e le concentrazioni dei farmaci anestetici locali utilizzati non hanno alcun effetto negativo sul bambino, a differenza dell'anestesia generale per inalazione o dei farmaci analgesici somministrati per via endovenosa e intramuscolare alla partoriente. Inoltre, i metodi regionali di riduzione del dolore aiutano a migliorare la circolazione uteroplacentare.

I principali farmaci per l'anestesia epidurale sono la lidocaina, la bupivacaina (Marcaina), la ropivacaina (Naropin), che è un analogo di quest'ultima, ma ha un effetto collaterale meno pronunciato sul cuore e sui vasi sanguigni. Ai fini dell'analgesia durante il travaglio vengono utilizzati gli stessi farmaci, ma in concentrazioni e dosaggi diversi.

Quanto dura l'anestesia per il taglio cesareo e l'analgesia per il parto?

L'effetto richiesto della lidocaina si sviluppa 10-15 minuti dopo la somministrazione e dura fino a 1,5 - 2 ore, per il resto - 20-25 minuti e 2-4 ore, rispettivamente. Se necessario, sono possibili iniezioni ripetute di farmaci in bolo, ma in volumi più piccoli. Esiste anche un metodo di somministrazione a goccia.

Quanto dura l'analgesia epidurale?

Questo periodo corrisponde solitamente alla durata d'azione dei farmaci sopra menzionata e il recupero dall'anestesia epidurale, compreso il completo ripristino del tono muscolare, dipende dalla durata dell'intervento chirurgico e, di conseguenza, dalla quantità di anestetico somministrato. Questo di solito dura altre 2-4 ore.

In cosa differisce l’anestesia spinale da quella epidurale?

Il principio della tecnica per eseguirli è identico e i farmaci utilizzati sono gli stessi. Principali differenze:

• il primo è tecnicamente più semplice da realizzare;
• diversi aghi per puntura (nel primo caso il loro diametro è molto più piccolo e la loro lunghezza è maggiore);
• livello di puntura - principalmente tra la I e la II vertebra lombare, in caso di difficoltà tecniche - tra la II e la III vertebra lombare;
• l'ago viene fatto passare oltre lo spazio epidurale (nello spazio subaracnoideo) finché nell'ago non appare il liquido cerebrospinale;
• il volume dell'anestetico iniettato è 10-15 volte inferiore e la gravità del blocco è maggiore;
• dopo l'introduzione di un farmaco anestetico nello spazio subaracnoideo, il periodo prima dell'inizio dell'anestesia è molto più breve e di solito non supera i 5 minuti;
• maggior rischio di disturbi emodinamici e minor tempo per la loro correzione, a causa della rapida insorgenza del blocco;
• rischio maggiore in termini di sviluppo di complicanze successive (si possono sviluppare mal di testa, aracnoidite asettica, meningite).

Indicazioni e controindicazioni

Le indicazioni per l'analgesia epidurale e l'anestesia in ostetricia sono così ampie che quando si scelgono si prendono in considerazione principalmente le controindicazioni.

Principali indicazioni:

1. Il desiderio della partoriente.
2. Efficacia insufficiente dei metodi alternativi per alleviare il dolore.
3. Il decorso del travaglio con forte dolore durante le contrazioni.
4. Presenza, particolarmente grave.
5. La presenza di malattie concomitanti come ipertensione arteriosa di qualsiasi eziologia, asma bronchiale, alcuni tipi di malattie cardiache, glomerulonefrite cronica, miopia elevata.
6. Alcuni tipi di anomalie del travaglio (incoordinazione uterina).
7. Taglio cesareo.
8. Parto utilizzando una pinza ostetrica.

Le principali controindicazioni assolute all'anestesia e all'analgesia epidurale:

1. Rifiuto e intolleranza della donna agli anestetici locali.
2. Esperienza insufficiente dell'anestesista nel padroneggiare questi metodi e nel monitorare le condizioni della donna in travaglio.
3. La presenza di un processo infiammatorio cutaneo nell'area della puntura proposta.
4. Condizioni settiche.
5. Riduzione del numero delle piastrine nel sangue materno, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, coagulopatia, terapia con farmaci anticoagulanti.
6. Sanguinamento, grave ipovolemia e disidratazione.
7. La presenza di sindrome convulsiva o la sua probabilità (con eclampsia).
8. Gittata cardiaca fissa e bassa in presenza di pacemaker artificiale, stenosi aortica o stenosi grave della valvola mitrale, coartazione dell'aorta.
9. Deformazione significativa della colonna vertebrale, malattie del sistema nervoso centrale, neuropatia periferica, segni di aumento della pressione intracranica.
10. Sindrome da sofferenza fetale (grave) o disfunzione cardiaca.

Esistono anche controindicazioni relative, ma la maggior parte di esse vengono concordate con l'ostetrico-ginecologo. In che modo la procedura può essere pericolosa?

Complicanze dopo anestesia/analgesia epidurale

Dopo aver utilizzato metodi regionali, sono possibili varie complicazioni. Ad esempio, a volte possono comparire mal di testa. Questi fenomeni persistono per qualche tempo. Di solito sono associati alla fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso una puntura nella dura madre durante l'anestesia spinale o a un danno accidentale allo stesso durante la puntura dello spazio epidurale.

Inoltre, in rari casi, possono essere causati dallo sviluppo di aracnoidite (infiammazione dell'aracnoide) a causa di lesioni, irritazione da anestesia o infezione.

A volte, dopo l'anestesia/analgesia epidurale, la schiena e la parte bassa della schiena fanno male, il che di solito è causato da un danno ai nervi radicolari durante la puntura o dalla formazione di un ematoma in quest'area, che esercita pressione sui nervi.

È possibile anche un grado di anestesia insufficiente o “a mosaico”. Ma molto più pericolose sono complicazioni come:

1. Una marcata diminuzione della pressione sanguigna (oltre il 20%) dopo la somministrazione di un farmaco anestetico.
2. Alto livello di blocco spinale con disfunzione respiratoria e cardiaca e collasso, solitamente associato a perforazione accidentale di catetere o ago dello spazio subaracnoideo e somministrazione di anestetico a una dose destinata allo spazio epidurale.
3. L'effetto tossico degli anestetici quando un catetere viene inserito accidentalmente in un vaso sanguigno, che è accompagnato da un cambiamento nel comportamento della donna, perdita di coscienza, sindrome convulsiva e arresto circolatorio.

Quindi, il dolore eccessivo durante il parto e l'effetto dei farmaci per l'anestesia generale sono tutt'altro che innocui per la donna in travaglio, per il feto e, successivamente, per il neonato. I metodi regionali sono attualmente i più adeguati ed efficaci. Se eseguiti correttamente, gli effetti collaterali gravi sono praticamente esclusi.

Qualsiasi anestesista sa molto sull'anestesia-analgesia epidurale da molto tempo. Tutto è iniziato con un lungo ago epidurale riutilizzabile senza fermi per le dita, una siringa di vetro e una singola dose piuttosto grande di lidocaina. Molto è cambiato da allora. Sono comparsi una siringa a “perdita di resistenza”, un catetere epidurale, un filtro epidurale piatto e connettori per catetere di vari modelli. La cosa principale è apparsa: la possibilità di eseguire un blocco epidurale prolungato.

In quali situazioni utilizziamo più spesso l'anestesia epidurale prolungata?

1. Sollievo dal dolore durante il travaglio normale. Ciò include anche l'anestesia per un taglio cesareo.
2. Anestesia per interventi traumatologici e ortopedici sugli arti inferiori e sul bacino.
3. Come parte dell'anestesia combinata per interventi ginecologici e urologici sugli organi pelvici.
4. Come parte dell'anestesia combinata per operazioni sugli organi addominali.
5. Come parte dell'anestesia combinata per interventi sulla cavità toracica.

Sì, tutto questo non è una novità. Qualsiasi anestesista fa tutto questo regolarmente, giorno dopo giorno. Sembrerebbe, di cos'altro c'è da parlare? Ecco di cosa stiamo parlando: della seconda parte del nome della nostra specialità: rianimatore. Si si! Credo che nel lavoro dei reparti di terapia intensiva, senza anestesia epidurale, nelle condizioni moderne, non ci sia nulla.

Quindi, in quali situazioni l'anestesia epidurale prolungata può aiutare il rianimatore:

1. Trattamento conservativo della pancreatite acuta grave e della necrosi pancreatica. La prima lamentela di un paziente del genere è il dolore addominale persistente. Come intorpidirlo? FANS? - non puoi! La mucosa gastrica nei pazienti di questa categoria è già “compromessa” e nessuno ha bisogno di complicazioni sotto forma di gastrite erosiva o ulcera gastrica acuta. Anche gli analgesici narcotici non sono la scelta migliore! Tutti gli oppiacei, in un modo o nell'altro, causano lo spasmo dello sfintere di Oddi, il deflusso della bile viene interrotto, la pancreatite minaccia di svilupparsi in colecistopancreatite, epatite colestatica, ittero ostruttivo. Rimane praticamente l'unica scelta corretta: il blocco epidurale prolungato! La seconda lamentela di un tale paziente è il gonfiore. La paresi intestinale accompagna quasi sempre la pancreatite. Appare il cosiddetto “terzo spazio”, elettroliti e liquidi vengono scaricati nel lume intestinale e la successiva emoconcentrazione porta ad un deterioramento delle proprietà reologiche del sangue. L'afflusso di sangue a tutti gli organi e tessuti viene interrotto, in particolare al pancreas infiammato e gonfio. La scelta dei farmaci per il trattamento della paresi intestinale è ormai piuttosto limitata. Ciò che resta è l'anestesia epidurale prolungata. Il principale meccanismo patogenetico per lo sviluppo della pancreatite acuta è lo spasmo dei dotti pancreatici, l'interruzione del deflusso degli enzimi pancreatici. Insieme agli antispastici, anche il blocco epidurale aiuterà a combattere questo. Pertanto, il blocco epidurale prolungato apre il circolo vizioso spasmo-dolore-paresi e ha un effetto patogenetico in misura maggiore rispetto a quello sintomatico. La puntura dello spazio epidurale nel trattamento della pancreatite acuta-necrosi pancreatica viene eseguita a livello Th7-Th8. Il catetere viene inserito cranialmente per 3-4 cm. Viene somministrata una dose di prova di lidocaina al 2% -20 mg. Successivamente è possibile somministrare un bolo (lidocaina 2% - 6-8 ml, ropivacaina 0,5% - 8-10 ml). Successivamente, il blocco viene mantenuto mediante un'infusione continua di anestetico a bassa concentrazione (solitamente ropivacaina 0,2% - 6-8-10 ml/ora). L'efficacia del blocco epidurale viene valutata sulla base dei segni clinici: assenza o significativa riduzione dell'intensità della sindrome del dolore addominale, riduzione del gonfiore addominale, comparsa e miglioramento della motilità intestinale, secrezione di gas. Anche i parametri di laboratorio migliorano: diminuiscono la leucocitosi ematica, l'amilasi ematica e la diastasi urinaria. L'immagine ecografica mostra una diminuzione del gonfiore del pancreas, l'assenza o la diminuzione della quantità di liquido libero nella cavità addominale e nella borsa omentale. Ti spiego perché: migliora il deflusso delle secrezioni pancreatiche, si attenua il processo infiammatorio, diminuiscono l'essudazione e il gonfiore.
2. Trattamento dello stato asmatico. Si discute ancora sull’efficacia e sull’opportunità del blocco epidurale in questa situazione. Molte persone sono imbarazzate nell’eseguire una procedura su un paziente in condizioni così gravi. Ma immagina l'immagine: il paziente è seduto con un cingolo scapolare fisso, grave cianosi, mancanza di respiro espiratorio fino a 40 al minuto, l'espettorato non esce, vengono somministrati "polmone silenzioso", glucocorticosteroidi e aminofillina, non c'è alcun effetto. Cosa fare? Ventilatore? In tali condizioni, la ventilazione meccanica non sarà altrettanto efficace (i piccoli bronchi sono spasmati e intasati di muco, lo scambio alveolare è impossibile). E ora è il momento di iniziare a pensare fuori dagli schemi! Si ritiene che un organo denervato diventi più sensibile alla regolazione umorale (mediatore, ormonale). Pertanto, aumenta l'efficacia della terapia ormonale in tale organo. Come denervare il polmone? Giusto! Blocco epidurale a livello toracico superiore! Il secondo punto di applicazione sono le navi. Lo spasmo dei vasi polmonari scompare, lo scambio di gas sulla membrana alveolare migliora e l'ossigenazione dei tessuti migliora. E infine, il terzo punto di applicazione del blocco epidurale sono i bronchi. Anche lo spasmo dei piccoli bronchi diminuisce, l'espettorato inizia a scomparire e lo scambio di gas alveolare migliora. La puntura dello spazio epidurale nel trattamento dello stato asmatico viene eseguita a livello Th4-Th5. Il catetere viene inserito cranialmente per 3-4 cm. Viene somministrata una dose di prova di lidocaina al 2% -10 mg. Successivamente è possibile somministrare un bolo (lidocaina 2% - 3-5 ml, ropivacaina 0,5% - 4-6 ml). Successivamente, il blocco viene mantenuto mediante un'infusione continua di anestetico a bassa concentrazione (solitamente ropivacaina 0,2% -4-6-8 ml/ora).
3. Trattamento dell'arterite obliterante dei vasi degli arti inferiori. In questa situazione, tutto è ovvio: trasformiamo l'effetto collaterale in quello principale! Vale a dire, desimpatizzazione indotta da farmaci. Un semplice analogo della simpatectomia. Quando si esegue un blocco epidurale, si sviluppa una grave vasoplegia periferica a causa della cessazione dell'innervazione simpatica della parete vascolare. Il flusso sanguigno periferico migliora. L'ischemia delle estremità distali è ridotta. Inoltre, la sindrome del dolore, se presente, viene alleviata. Purtroppo, in questa situazione, l’anestesia epidurale può essere considerata solo come un mezzo di terapia sintomatica temporanea e non porta alla guarigione del paziente. La puntura dello spazio epidurale nel trattamento dell'arterite obliterante dei vasi degli arti inferiori viene eseguita a livello L3-L4. Il catetere viene inserito cranialmente per 3-4 cm. Viene somministrata una dose di prova di lidocaina al 2% -20 mg. Successivamente è possibile somministrare un bolo (lidocaina 2% - 6-8 ml, ropivacaina 0,5% - 8-10 ml). Successivamente, il blocco viene mantenuto mediante un'infusione continua di anestetico a bassa concentrazione (solitamente ropivacaina 0,2% - 6-8-10 ml/ora). L'efficacia del blocco epidurale viene valutata sulla base dei segni clinici: sollievo dal dolore, riduzione dei segni di ischemia degli arti (riscaldamento della pelle, scomparsa del pallore e della cianosi). In tali pazienti è consigliabile effettuare l’infusione continua utilizzando pompe per infusione elastomeriche monouso che, senza compromettere la mobilità del paziente, consentono di mantenere una velocità di infusione stabile e di mantenere l’asepsi.

Per concludere l'articolo, di seguito nelle fotografie sono presentate la procedura per eseguire un blocco epidurale e alcune caratteristiche dei moderni kit per la procedura.

Una caratteristica speciale dell'ago Tuohy nel set Portex Minipack è la possibilità di installare fermi per dita larghi con rientranze in una posizione comoda per il medico.

Il secondo componente originale dei set epidurali Portex è un adesivo per fissare il catetere Locklt Plus. Un cuscinetto in schiuma con uno strato adesivo consente di fissare saldamente il catetere alla pelle del paziente senza causare disagio o irritazione. Il meccanismo piatto e trasparente fissa saldamente il catetere, consente al medico di osservare facilmente il sito di uscita del catetere e non causa disagi al paziente.

Il connettore del catetere EpiFuse è un componente standard dei set epidurali Portex. L'unico connettore dotato di meccanismo di bloccaggio, che non richiede solo l'uso delle mani per l'apertura, evitando l'apertura accidentale da parte del paziente o del personale medico. Il connettore viene aperto utilizzando una siringa Luer. Ha un clic distinto durante la chiusura. Il colore giallo del corpo lo rende facilmente identificabile come catetere epidurale. La forma piatta migliora il comfort del paziente.

Perdita di resistenza della siringa.

Installazione di un ago epidurale nello spazio interspinoso. Passaggio del legamento interspinoso con ago e mandrino. I segni dell'ago sono chiaramente visibili. Non ci sono segni per i primi quattro centimetri dalla punta. Ciò è spiegato dal fatto che nei pazienti adulti la profondità di inserimento dell'ago è di almeno 4-4,5 cm. Per facilitare il calcolo della profondità di inserimento del catetere, non ha senso segnare l'ago fin dalla punta.

Ulteriore avanzamento dell’ago, con pressione costante sul pistone della siringa, “perdita di resistenza”. L'angolo di inserimento dell'ago è chiaramente visibile (fino a 45 gradi, poiché la puntura viene eseguita a livello medio-toracico).

Il catetere viene avvolto fino alla tacca tripla (15 cm). Pertanto, la lunghezza della parte del catetere situata nello spazio epidurale è di 4 cm.

Ogni giorno nelle cliniche mediche vengono eseguite un gran numero di operazioni. L'intervento chirurgico è impossibile senza un'anestesia adeguata, cioè è necessaria l'anestesia, altrimenti sarà semplicemente insopportabile sopportare tale dolore. Esistono molti tipi di anestesia. In questo articolo vedremo cos'è l'anestesia epidurale, in quali casi può essere utilizzata e se ci sono controindicazioni.

Cos'è l'anestesia epidurale

Questo tipo di sollievo dal dolore è uno dei metodi epidurali regionali: è l'introduzione di farmaci direttamente nello spazio epidurale della colonna vertebrale attraverso un catetere. Durante tale anestesia si possono ottenere i seguenti risultati:

• Perdita di sensibilità al dolore.
• La sensibilità generale diminuisce o quasi scompare.
• Rilassamento muscolare.

Il meccanismo d'azione dell'anestesia epidurale è dovuto al fatto che il medicinale penetra attraverso gli accoppiamenti durali, a seguito dei quali viene bloccato il passaggio degli impulsi nervosi.

Come funziona l'anestesia epidurale

Negli esseri umani, la colonna vertebrale e le terminazioni nervose del collo si trovano nella dura madre. La regione epidurale si trova attorno alla membrana e corre lungo la colonna vertebrale. I nervi in ​​direzione del collo, delle braccia e delle spalle lo attraversano, la loro infiammazione porta al dolore nella zona epidurale.

La medicina iniettata in quest'area provoca perdita di sensibilità e ottusità del dolore. La trasmissione degli impulsi nervosi viene bloccata, il che dà questo effetto.

Quando viene utilizzata l'anestesia epidurale?

Considerando che questo tipo di anestesia viene utilizzata durante interventi chirurgici in varie zone del corpo, possiamo dire che il rischio di utilizzo può essere maggiore o minore. Ad esempio, l’anestesia epidurale per il torace, l’inguine, le gambe e l’addome è meno rischiosa dell’analgesia per il collo e le braccia. L'uso di tale anestesia per la testa è impossibile, perché l'innervazione di questa parte del corpo viene effettuata utilizzando il sistema cranico.

L'anestesia epidurale viene spesso utilizzata:

1. Come anestetico locale se non è previsto un intervento chirurgico, ad esempio durante il travaglio.
2. In aggiunta all’anestesia generale, è quindi possibile ridurre la quantità di oppioidi utilizzati.
3. L'anestesia epidurale è spesso utilizzata per il taglio cesareo.
4. Nel periodo postoperatorio per alleviare il dolore.
5. Per il trattamento del mal di schiena. In questo caso, nella zona epidurale vengono iniettati farmaci steroidi e analgesici.

Il medico decide quale anestesia preferire, anestesia generale o epidurale, in ciascun caso specifico.

Metodi di anestesia epidurale

Ogni anno nell'arsenale dei medici compaiono sempre più nuovi mezzi per questo tipo di sollievo dal dolore. Quando i medici si trovano di fronte a una scelta: anestesia generale o epidurale, se possibile, scelgono quest'ultima. Un'ampia selezione di farmaci per la sua implementazione consente di scegliere l'opzione più adatta per ciascun paziente.

Oltre alla varietà di farmaci per l'anestesia, esistono vari metodi di tale anestesia:

1. Continuo. In questo caso, l'anestetico viene iniettato continuamente nello spazio spinale. In questo modo è possibile ottenere sollievo dal dolore per l'intero periodo dell'intervento e saranno necessari meno farmaci.
2. Amministrazione periodica. La fornitura del farmaco è assicurata solo in caso di urgente necessità.
3. Sollievo dal dolore su richiesta del paziente. Quando si utilizza questo metodo, il paziente ha un pulsante sotto le mani. Se è necessario alleviare il dolore, quando lo si preme, parte del medicinale viene erogata nell'area epidurale.

I medici hanno farmaci che alleviano perfettamente il dolore, ma mantengono la mobilità e mantengono la coscienza lucida.

In quali casi è indicata l’anestesia epidurale?

La maggior parte dei chirurghi considera questo metodo di anestesia il più adatto durante gli interventi chirurgici alle gambe. Permette non solo di alleviare il dolore e rilassare il più possibile i muscoli, ma anche di ridurre la perdita di sangue.

Le indicazioni per l'uso dell'anestesia epidurale possono variare, ad esempio:

1. Questo metodo è assolutamente sicuro per i reni e la prostata.
2. Utilizzato per gli organi addominali e pelvici.
3. Ampiamente usato durante gli interventi chirurgici sullo stomaco e sull'intestino.
4. Può essere utilizzato per difetti cardiaci e diabete.

Ma questo non significa che per tali patologie venga sempre utilizzata l'anestesia epidurale. Tutto viene deciso caso per caso individualmente.

Controindicazioni per l'uso

L'anestesia epidurale presenta le seguenti controindicazioni: categorica e relativa. La prima categoria comprende:

Le controindicazioni relative sono molto più ampie e includono:

• Peso in eccesso.
• Pessime condizioni fisiche.
• Malattie croniche della colonna vertebrale.
• Infanzia.
• Malattie di natura neurologica.
• Grave ipotensione e molti altri.

La qualità dell'anestesia epidurale dipenderà non solo dalla patologia esistente e dallo stato di salute del paziente, ma anche dal farmaco che si intende utilizzare.

Anestesia epidurale per taglio cesareo

Quando sono disponibili tutte le indicazioni per un taglio cesareo, spesso viene utilizzata l'epidurale. Questo metodo viene selezionato in anticipo, poiché richiede una certa preparazione.

Il farmaco viene somministrato in un punto specifico a livello lombare, dove le terminazioni nervose escono dal midollo spinale. Il farmaco viene somministrato attraverso uno speciale tubo catetere; è possibile aggiungere farmaci in qualsiasi momento durante l'intervento.

Come risultato di tale anestesia, la coscienza rimane chiara e la sensibilità sotto la cintura scompare. La donna può vedere e sentire i medici, ma non sente dolore.

Quando si sceglie tra l'anestesia epidurale o generale per il taglio cesareo, vale la pena considerare le indicazioni e le controindicazioni per l'anestesia.

Indicazioni per tale anestesia

Molto spesso viene utilizzata l'anestesia epidurale:

1. Se il travaglio inizia prima del tempo, ad esempio a 36-37 settimane. Questa anestesia rilassa i muscoli pelvici e la testa del bambino non subisce lo stesso stress mentre si muove attraverso il canale del parto.
2. Grave ipertensione.
3. quando diverse parti dell’utero si contraggono a velocità diverse. L'anestesia epidurale riduce l'intensità della contrazione.
4. Durante il travaglio prolungato, quando non c'è un rilassamento completo per molto tempo. Ciò può portare ad anomalie alla nascita, quindi l'anestesia epidurale viene utilizzata per aiutare la donna ad acquisire forza.

Controindicazioni

Oltre alle indicazioni, in caso di taglio cesareo esistono anche controindicazioni per tale anestesia, tra cui:

• La presenza di un processo infiammatorio nel sito di puntura.
• Malattie infettive.
• Reazione allergica ai farmaci.
• Se c'è una cicatrice sull'utero.
• Se il bambino si trova trasversalmente o assume una posizione obliqua.
• Bacino stretto di una donna in travaglio.
• Peso del bambino grande.
• Se la donna stessa non vuole questo tipo di anestesia, i medici non possono usarla contro la sua volontà.

Prima di utilizzare l'anestesia epidurale è necessario considerare le conseguenze, gli svantaggi e i vantaggi.

Benefici dell'anestesia epidurale per il taglio cesareo

I vantaggi di questo tipo di sollievo dal dolore includono:

1. La donna rimane cosciente durante tutto l'intervento; non vi è alcun rischio di intubazione o aspirazione.
2. Non c'è irritazione del tratto respiratorio superiore, come con l'anestesia generale, che è particolarmente preferibile per i pazienti con asma.
3. Il sistema cardiovascolare funziona stabilmente, poiché il farmaco agisce gradualmente.
4. La relativa capacità di eseguire movimenti è preservata.
5. Con questa anestesia è possibile aumentare il tempo di sollievo dal dolore, poiché l'anestetico viene iniettato attraverso il catetere in qualsiasi momento.
6. Dopo l’intervento chirurgico, possono essere somministrati farmaci oppioidi per alleviare il dolore.

Oltre ai vantaggi, è necessario notare gli svantaggi di tale anestesia.

Svantaggi dell'anestesia epidurale

Qualsiasi metodo di intervento chirurgico, così come l'anestesia, presenta i suoi inconvenienti. Gli svantaggi del sollievo dal dolore epidurale includono:

1. L'anestesista ha commesso un errore nel somministrare il farmaco quando il medicinale è entrato nel vaso. Ciò può portare a convulsioni e ad un forte calo della pressione sanguigna.
2. Esiste il pericolo di un'iniezione subaracnoidea, a seguito della quale si sviluppa un blocco spinale totale.
3. Per eseguire tale anestesia è necessario possedere buone capacità, poiché questa anestesia è la più difficile.
4. Il farmaco inizia ad agire solo dopo 15-20 minuti, quindi l'intervento chirurgico non può iniziare immediatamente.
5. Se le terminazioni nervose non sono completamente bloccate e il disagio persiste durante l'intervento, esiste il rischio di un sollievo dal dolore inadeguato.
6. È necessario selezionare attentamente i farmaci per tale anestesia durante il taglio cesareo, poiché alcuni possono penetrare nella placenta e causare disturbi nella respirazione e nella frequenza cardiaca del feto.
7. Dopo l'operazione potresti avvertire mal di schiena e mal di testa.

Per fare la scelta giusta se sottoporsi ad un'anestesia epidurale o generale, è necessario valutare i pro e i contro. Prendere in considerazione le controindicazioni esistenti e scegliere il tipo di anestesia più adatto.

Complicazioni dell'anestesia epidurale

L’anestesia epidurale raramente causa complicazioni, sebbene tali casi si verifichino.

Più spesso notato:

1. In 1 paziente su 20, il farmaco non agisce completamente e le terminazioni nervose non sono completamente bloccate, il che significa che il sollievo dal dolore sarà inefficace.
2. In presenza di coagulopatia esiste il rischio di formazione di ematomi.
3. Lesioni accidentali durante la puntura possono provocare la fuoriuscita di liquido cerebrospinale nell'area epidurale. Ciò può portare a mal di testa dopo l'intervento chirurgico.
4. Una grande dose di antidolorifici può essere tossica, determinando un blocco inefficace.
5. Potrebbero verificarsi effetti collaterali derivanti dall'uso di farmaci antidolorifici specifici.

Da tutto quanto sopra possiamo concludere che l’epidurale ha gravi conseguenze sulla salute in casi molto rari.

L'anestesia epidurale è una variante dell'anestesia di conduzione causata dal blocco farmacologico delle radici spinali. Con l'anestesia epidurale, una soluzione anestetica viene iniettata nello spazio tra lo strato esterno e quello interno della dura madre e blocca le radici spinali che si trovano lì.

La storia dell’anestesia epidurale è stata drammatica. Sebbene la prima iniezione di cocaina nello spazio epidurale sia stata effettuata da Corning nel 1885, 14 anni prima della pubblicazione di Bier, questo evento passò inosservato e non ebbe la risonanza che meritava a causa del fatto che lo stesso Corning valutò erroneamente il meccanismo di ottenne un sollievo dal dolore, suggerendo che l'anestetico fosse entrato nel plesso venoso e avesse raggiunto il midollo spinale per via ematogena.

Nel 1901 Cathelin riferì la possibilità di un'anestesia di conduzione quando introduceva la cocaina nello spazio epidurale attraverso il foro sacrale. Tuttavia, solo nel 1921 Pages ricevette un'anestesia segmentale quando introduceva un anestetico nello spazio epidurale della regione lombare. In Russia, B. N. Kholtsov (1933) fu il primo a utilizzare l'anestesia epidurale nella pratica urologica. Nella ginecologia operativa, questo metodo è stato ampiamente utilizzato da M. A. Aleksandrov, durante le operazioni sugli organi addominali - da I. P. Izotov, nella chirurgia toracica da V. M. Tavrovsky. L’anestesia epidurale è un eccellente metodo per alleviare il dolore negli interventi chirurgici agli arti inferiori. Fornendo un completo sollievo dal dolore, rilassamento muscolare e sanguinamento minimo, questo metodo crea condizioni ottimali per l'intervento chirurgico. La sicurezza pratica del blocco radicolare epidurale, sufficiente per l'anestesia degli organi pelvici, l'eccellente rilassamento dei muscoli della parete anteriore della cavità addominale e del pavimento pelvico spiegano l'uso diffuso dell'anestesia di conduzione in ginecologia operativa. L'assenza di effetti tossici sul feto e il rilassamento dei muscoli della cervice e della vagina giustifica l'uso del metodo durante le operazioni ostetriche.

L'anestesia epidurale è ampiamente utilizzata nella pratica urologica. L'assenza di effetti tossici sui reni, sul fegato e sul miocardio ha permesso a S.S. Yudin di affermare che "gli urologi hanno a loro disposizione un metodo che consentirà loro di non dover affrontare affatto l'anestesia. Eccellente sollievo dal dolore, rilassamento muscolare, contrazione della pelle liscia i muscoli del tratto gastrointestinale creano condizioni di comfort durante gli interventi sullo stomaco, sull'intestino, sui dotti biliari, sul fegato e sulla milza." L'anestesia epidurale a lungo termine viene utilizzata a scopo terapeutico in caso di lesioni dei vasi periferici degli arti inferiori (la disattivazione dell'innervazione simpatica provoca vasodilatazione, miglioramento della circolazione sanguigna), nonché per la stimolazione dell'intestino con paresi del tratto gastrointestinale.

L'effetto fisiologico dell'anestesia epidurale è il risultato totale della chiusura simultanea delle fibre sensoriali, motorie e simpatiche nella zona di innervazione delle radici bloccate.

Metodologia per condurre l'EA.

In posizione sdraiata laterale o seduta, in condizioni sterili, al livello richiesto (vedi tabella), viene eseguita l'anestesia cutanea. Un ago di Tuohy (con l'estremità arrotondata) viene iniettato tra le vertebre e l'ago viene fatto avanzare gradualmente. Entrati per 1,5-2 cm nello spessore del legamento interspinoso, rimuovere il mandrino e posizionare sull'ago una siringa contenente 3-4 ml di soluzione salina con una bolla d'aria. L'ulteriore avanzamento dell'ago è accompagnato dalla pressione sul pistone della siringa, alla quale si avverte una resistenza elastica; la soluzione salina non viene espulsa, l'aria nella bolla viene compressa. Quando si passa attraverso i legamenti intervertebrali, si avverte resistenza al movimento dell'ago e anche quando si preme lo stantuffo della siringa. Quando entra nello spazio epidurale, lo stantuffo e l'ago della siringa si muovono liberamente e la soluzione viene espulsa liberamente dal pistone. Per evitare di entrare nella nave, viene eseguita una prova di aspirazione, il pistone viene tirato verso se stesso. Non dovrebbe esserci sangue. Puoi controllare la posizione dell'ago utilizzando il metodo della caduta sospesa. Al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo, la pressione nello spazio epidurale diminuisce e la goccia appesa all'estremità dell'ago viene attirata verso l'interno. Questo metodo è più indicativo di una puntura nella colonna vertebrale toracica. Quando l'ago è posizionato correttamente, il catetere entra facilmente nello spazio epidurale. A volte, con l'introduzione del fisico. soluzione, rifluisce e crea l'illusione del liquido cerebrospinale che fuoriesce. Questi liquidi possono essere distinti al tatto ponendo la mano sotto le gocce. Il liquore è sempre caldo e salato. soluzione - temperatura ambiente. Dopo essersi assicurati che l'ago sia nella posizione corretta, vengono iniettati 2 ml di una soluzione di lidocaina al 2%, una dose insufficiente per l'anestesia epidurale, ma che provoca l'anestesia spinale se entra accidentalmente nello spazio subaracnoideo. Se dopo 5 minuti non si notano segni di sollievo dal dolore, viene somministrata l'intera dose: 25-30 ml di soluzione anestetica. Se l'anestetico penetra nello spazio subaracnoideo, a volte è possibile eseguire l'operazione in anestesia spinale. L'anestesia completa e il rilassamento muscolare si verificano solitamente 10-20 minuti dopo la somministrazione dell'intera dose e durano circa 1,5 ore. I pazienti di solito sentono il calore, il freddo, il tatto. Viene disattivata solo la sensibilità al dolore. Spesso non possono muovere gli arti.

Differenze nel corso di EA da SA.

L'EA è tecnicamente più complessa.

Il sollievo dal dolore con EA avviene entro 10-20 minuti. Dopo.

L'EA può anestetizzare il torace, l'addome superiore e inferiore, il bacino e gli arti, mentre l'SA può anestetizzare solo l'addome inferiore e inferiore.

La dose di anestetici locali per l'EA è circa 5 volte superiore.

Il cateterismo dello spazio epidurale consente di prolungare il sollievo dal dolore fino a diversi giorni (ad esempio, nel periodo postoperatorio), il cateterismo dello spazio subdurale è una manipolazione esotica in Russia.

La percentuale di EA falliti è più alta.

Le controindicazioni per l'anestesia epidurale sono le stesse dell'anestesia spinale.

Le possibili complicazioni sono piuttosto rare. Secondo Harold Breivik (Oslo, Norvegia) 1 caso su 1000 di E.A.

Ipotensione arteriosa

Ritenzione urinaria

Mal di schiena

Mal di testa (dovuto principalmente alla puntura accidentale della dura madre, che provoca la fuoriuscita di liquido cerebrospinale nello spazio epidurale con sviluppo di ipotensione del liquido cerebrospinale)

Con la somministrazione epidurale di grandi dosi di oppioidi (solitamente morfina), sono possibili depressione respiratoria, prurito cutaneo e nausea.

Complicazioni rare ma pericolose sono:

Ematomi epidurali

Ascessi epidurali, epiduriti.

Le complicazioni includono l’inefficacia dell’E.A., cosa che purtroppo a volte accade.

La maggior parte delle complicanze sono reversibili e facilmente trattabili. Il compito dell'anestesista è valutare tutti i fattori di rischio e prevenire le complicanze.

A causa del fatto che un'anestesia epidurale elevata può essere accompagnata da depressione respiratoria, sono necessarie apparecchiature per la ventilazione artificiale e l'ossigeno.

Il livello della puntura epidurale è determinato dal livello desiderato di sollievo dal dolore:

Oggetto dell'operazione Livello di foratura.

Arti inferiori, perineo L 3 -L 4, L 4 -L 5

Ernie inguinali e femorali, utero L 1 -L 5

Reni, intestino Gi 10 - Gi 11

Appendice vermiforme Th 11 - Th 12

љStomaco, vie biliari, milza Gi 7 - Gi 8

Ghiandola mammaria Th 5 - Th 6

Polmoni, esofago Th 2 -Th 3

Th - vertebre toraciche.

L - vertebre lombari.

L'anestesia epidurale a lungo termine può essere fornita mediante cateterizzazione dello spazio epidurale. Per fare ciò, lo spazio epidurale viene perforato con un ago spesso attraverso il quale viene inserito un catetere. Il catetere viene fissato alla pelle con nastro adesivo. Per l'anestesia chirurgica utilizzare una soluzione di lidocaina al 2% (dose media 4-6 mg/kg), aggiungere alla lidocaina adrenalina in diluizione 1/200000 (1 goccia per 10 ml di soluzione) per allungare il tempo di sollievo dal dolore, insieme all'adrenalina si possono aggiungere 1-2 ml di fentanil oppure 0,5-1 ml di morfina oppure 1-2 ml di soluzione di clonidina. Questi farmaci migliorano il sollievo dal dolore e allungano la durata dell’anestesia epidurale. Possibili effetti collaterali degli analgesici narcotici sono prurito cutaneo (alleviato dagli antipsicotici), complicazioni - arresto respiratorio, diminuzione della pressione sanguigna se somministrati ad alti livelli.

Marcain è un farmaco moderno per l'EA, funziona in modo più efficace e dura più a lungo.

Quando si esegue l'EA negli anziani e nei pazienti con ipovolemia, è possibile una diminuzione dell'A/D. L'introduzione rapida di 1000-2000 ml di soluzioni saline previene questa complicanza.

L’anestesia sacrale è un tipo di epidurale e viene utilizzata per interventi su piccola scala nella zona pelvica. Gli anestetici locali vengono iniettati nella zona della coda della colonna vertebrale (anestesia caudale) attraverso il foro sacrale.

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Gli interventi chirurgici al colon vengono eseguiti nella maggior parte dei casi (fino all'80%) a causa della presenza di un tumore. L'intervento chirurgico richiede l'apertura del lume dell'intestino crasso, il che determina un alto rischio di complicanze infettive. Le lesioni dell'intestino crasso (tumori benigni e maligni, colite ulcerosa) possono essere accompagnate dalla diffusione di microbi oltre la parete del colon. Ciò spiega l'incidenza (fino al 40%) di cellulite e peritonite.
La preparazione preoperatoria, che viene eseguita nell'arco di diversi giorni (fino a una settimana), gioca un ruolo importante per il buon esito di qualsiasi operazione al colon. È consuetudine distinguere tra attività di formazione generale e speciale (locale).
Di grande importanza nella chirurgia del colon sono la preparazione e il rilascio dell'intestino, che comprende la somministrazione di una dieta facilmente digeribile e priva di rifiuti, cioè privo di fibre, amido, ma con un alto contenuto di substrati energetici.
Alcuni autori preferiscono utilizzare preparati nutrizionali speciali che vengono completamente assorbiti nell'intestino tenue. Il giorno prima dell'operazione, al paziente viene somministrato un lassativo e viene purificato l'intestino con clisteri ripetuti. Lo svuotamento intestinale non si ottiene solo in caso di perforazione diagnosticata o minacciata della parete intestinale, nonché in caso di sanguinamento intestinale abbondante. La preparazione dell'intestino all'intervento chirurgico con olio di ricino e solfato di magnesio richiede attenzione, poiché può essere accompagnata da disidratazione, metabolismo elettrolitico alterato e persino insufficienza renale (oliguria). Un posto speciale dovrebbe essere occupato dall'uso preventivo di agenti antibatterici. Quando si scelgono i farmaci per la preparazione preoperatoria del colon, è necessario tenere conto del fatto che negli ultimi anni la flora anaerobica non sporigena o la sua associazione con gli aerobi ha avuto una posizione dominante nello sviluppo di gravi processi purulento-settici. La normale microflora del colon è costituita da 20 ceppi permanenti e transitori di aerobi e da più di 50 ceppi di anaerobi. I principali agenti causali delle complicanze purulente postoperatorie sono: dagli aerobi - Escherichia coli, dagli anaerobi - bacteroides. Quando si scelgono i farmaci per la profilassi antibatterica, ci si concentra su questi agenti patogeni.
I farmaci antibatterici non assorbibili o le loro combinazioni, prescritti per via orale, sono ampiamente utilizzati. Le combinazioni di neomicina con eritromicina e kanamicina con eritromicina sono state valutate positivamente come farmaci efficaci per la profilassi antibiotica nella chirurgia del colon. Attualmente, il metronidazolo occupa un posto speciale nella prevenzione della suppurazione dopo un intervento chirurgico al colon grazie alla sua elevata efficacia contro gli anaerobi non clostridiali. Esistono prove del vantaggio della somministrazione parenterale di metronidazolo e kanamicina rispetto alla somministrazione orale.
Insieme a misure speciali, di solito è richiesto un allenamento generale volto ad eliminare anemia, ipoproteinemia o disproteinemia, ipovolemia e disturbi elettrolitici (ipokaliemia). Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai pazienti anziani e senili a causa di un maggiore grado di rischio operativo dovuto alla ridotta funzione escretoria dei reni, al metabolismo alterato dei farmaci nel fegato, all'ipoproteinemia e all'ipoalbuminemia. Il cancro, oltre ai segni di danno al colon, può essere accompagnato da una diminuzione della funzione delle ghiandole surrenali (metastasi) e della tiroide. È possibile un sanguinamento significativo dal tumore e la presenza di un tumore villoso (adenoma papillare) può causare notevoli disturbi idrici ed elettrolitici, disidratazione, iponatriemia, ipocloremia, ipokaliemia e azotemia. Prima di eseguire l'operazione, è necessario correggere i disturbi idroelettrolitici osservati in tali pazienti. Esistono indicazioni di un alto rischio di sviluppare gravi complicanze (inclusa la morte) durante gli interventi per tumori villi con ipokaliemia irrisolta.
L'esecuzione di interventi chirurgici su larga scala e di lunga durata sull'intestino crasso richiede un rilassamento e un'analgesia sufficienti. Inoltre, quando si esegue la resezione della metà sinistra del colon o del retto, il paziente deve trovarsi contemporaneamente nella posizione di Trendelenburg e nella posizione litotomica. Questa circostanza provoca cambiamenti posturali nella respirazione e nell'emodinamica. La metodica di scelta è l'anestesia generale endotracheale con un buon grado di rilassamento muscolare e la ventilazione meccanica. La permanenza prolungata nella posizione di Trendelenburg porta al gonfiore delle palpebre, del viso e della parte posteriore della testa. In questo caso, il ristagno di sangue nella metà superiore del corpo può mascherare la quantità di perdita di sangue intraoperatoria, che può essere significativa. Durante l'intervento è necessario garantire il controllo della pressione sanguigna e della pressione venosa centrale, della frequenza cardiaca e dell'ECG, della diuresi oraria e della temperatura corporea. Considerando che lo stato del flusso sanguigno nel colon è un fattore decisivo per la guarigione dell'anastomosi del colon, è importante compensare adeguatamente e tempestivamente la perdita di sangue chirurgica. Una diminuzione del flusso sanguigno nel colon è accompagnata da vasospasmo, che a volte non si ferma nemmeno dopo l'intervento chirurgico.
Quando si sceglie il metodo di anestesia e i farmaci per la sua attuazione, si dovrebbe tener conto del loro effetto sul flusso sanguigno del colon e sulla guarigione dell'anastomosi del colon. L'anestesia spinale ed epidurale, riducendo l'attività del simpatico e aumentando relativamente il tono della parte parasimpatica del sistema nervoso, riduce il lume del colon. Inoltre, l'anestesia spinale ed epidurale può compromettere il flusso sanguigno mesenterico se accompagnata da ipotensione arteriosa sistemica. Considerati questi effetti, si può presumere che questi tipi di anestesia abbiano un effetto indesiderato sull'integrità dell'anastomosi. Questa circostanza, a quanto pare, è stata la base per raccomandare l'uso limitato dell'anestesia spinale ed epidurale durante tali operazioni. I beta-bloccanti riducono anche il lume intestinale.
La morfina può essere utilizzata durante la resezione del cancro del colon. Tuttavia, non può essere utilizzato per la premedicazione e per alleviare il dolore postoperatorio in caso di diverticolite. I pazienti con diverticolite del colon hanno una maggiore sensibilità agli analgesici narcotici. Dopo la somministrazione di morfina a pazienti con diverticolite, la pressione intraintestinale può aumentare fino a 90 mmHg. Arte. (la pressione normale è solitamente di 10 mm Hg, con un aumento medio a 20-30 mm Hg dopo la prescrizione della morfina). In caso di diverticolosi del colon, la morfina deve essere esclusa per non provocare un forte attacco di dolore e l'insorgenza della sindrome da “flora leak”.
Si ritiene che l'uso della proserina durante l'anastomosi ileorettale possa contribuire alla perdita di flora e al fallimento anastomotico. Inoltre, la prozerina riduce del 50% il flusso sanguigno nel mesentere. Questo effetto può essere invertito dall’atropina. L'introduzione dell'atropina (fino a 1 mg) prima della proserina impedisce un effetto dannoso sull'anastomosi. Si ritiene che l'attività dei muscoli intestinali sia inversamente proporzionale alla frequenza del polso. Nel primo periodo postoperatorio è necessario il monitoraggio della frequenza cardiaca. Quando rallenta, si consiglia di somministrare atropina. Dopo l'intervento chirurgico, deve essere eseguita una terapia di infusione endovenosa per la reidratazione (almeno 5 giorni) e la correzione dei disturbi emergenti. È importante mantenere un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio.
Gli interventi chirurgici sull'ano e sul retto (per emorroidi, ragadi, ecc.) possono essere eseguiti in anestesia di infiltrazione, anestesia spinale inferiore o epidurale. Durante l'intervento per fistole, a causa delle possibili difficoltà nel determinare il tratto della fistola, è consigliabile astenersi dall'utilizzare miorilassanti.