Blocco intestinale. Il rumore degli schizzi nello stomaco. Rumore di schizzi dal colpo di Obraztsova Rumore di schizzi nel segno dello stomaco

• 5. La storia e le sue sezioni. Reclami maggiori e minori. Dettagli dei reclami.
• 6. La storia e le sue sezioni. La priorità della medicina domestica nello sviluppo di un metodo anamnestico. Il concetto di domande guida: dirette e indirette.
• 8. Diagramma della storia del caso. La priorità della medicina domestica nello sviluppo della storia medica. Il significato dei dati del passaporto (profilo).
• 9. Esame del torace. Cambiamenti nella forma del torace in varie malattie. Palpazione del torace: determinazione della resistenza e del tremore vocale, significato diagnostico dei cambiamenti.
• 10. Linee del torace utilizzate per la percussione topografica dei polmoni.
• 12. Tipi di percussioni: percussioni forti e silenziose; Quando usare le percussioni forti e quando usare le percussioni morbide.
• 13. Percussione comparativa e topografica dei polmoni. Compito, tecnica di esecuzione.
• 1)Stupido
• 2) Timpanico
• 3) In scatola
• 14.Percussione topografica dei polmoni. Altezza degli apici dei polmoni, larghezza dei campi di Krenig. I bordi inferiori dei polmoni (lungo le linee topografiche) a destra e a sinistra sono normali. Cambiamenti nei confini dei polmoni in patologia.
• 15. Mobilità attiva del bordo polmonare inferiore, metodologia, standard. Valore diagnostico dei cambiamenti nella mobilità attiva del bordo polmonare inferiore.
• 16. L'auscultazione come metodo di ricerca. Fondatori del metodo. Metodi di auscultazione.
• 17. Respirazione vescicolare, meccanismo della sua formazione, aree di ascolto. La respirazione laringo-tracheale (o bronchiale fisiologica), il meccanismo della sua formazione e le aree di auscultazione sono normali.
• 19. Ottusità assoluta del cuore: concetto, metodo di definizione. I limiti dell'ottusità cardiaca assoluta sono normali. Cambiamenti nei confini dell'ottusità cardiaca assoluta nella patologia.
• 21. Impulso, sue proprietà, metodo di determinazione. Carenza di polso, metodo di determinazione, significato clinico. Auscultazione delle arterie.
• 22. Pressione sanguigna (BP). Metodologia per determinare la pressione sanguigna utilizzando il metodo auscultatorio di N.S. Korotkov (sequenza delle azioni del medico). I valori della pressione arteriosa sistolica e della pressione arteriosa diastolica sono normali.
• 23. L'auscultazione come metodo di ricerca. Fondatori del metodo. Metodi di auscultazione.
• 24. Luoghi di proiezioni delle valvole cardiache e punti obbligatori di auscultazione del cuore (principali e aggiuntivi)
• 25. Suoni cardiaci (I, II, III, IV), meccanismo della loro formazione.
• 26. Differenze tra il primo tono cardiaco e il secondo tono cardiaco.
• 28. Metodi per determinare l'ascite.
• 29. Palpazione profonda e metodica dell'addome secondo V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko. Quattro punti delle azioni del medico durante la palpazione dell'intestino.
• 30. Auscultazione dell'addome.
• 31. Determinazione del bordo inferiore dello stomaco mediante palpazione a percussione (che provoca un rumore di schizzi) e auscultoaffrizione.
• 32. Palpazione del colon sigmoideo. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del colon sigmoideo normale e suoi cambiamenti nella patologia.
• 33. Palpazione del cieco. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del cieco normale e suoi cambiamenti nella patologia.
• 34. Palpazione di 3 sezioni del colon. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del colon normale e sue alterazioni nella patologia.
• 36. Percussione del fegato. Determinazione delle dimensioni del fegato. Confini e dimensioni del fegato secondo Kurlov (in media, in cm) in condizioni normali e patologiche. Significato clinico dei cambiamenti rilevati.
• 42. Reclami di pazienti con malattie del fegato e delle vie biliari, loro patogenesi.
• 43. Reclami di pazienti con malattie renali, loro patogenesi.
• 44. La sequenza di conduzione di un esame generale del paziente. Tipo di corpo. Costituzione: definizione, tipologie.
• 45. Valore diagnostico dell'esame del viso e del collo.
• 46. ​​Esame della pelle: alterazioni del colore della pelle, valore diagnostico.
• 47. Esame della pelle: umidità, turgore, eruzioni cutanee (emorragiche e non emorragiche).
• 53. Condizioni generali del paziente. Posizione del paziente (attiva, passiva, forzata).
• 54. Stato di coscienza. Cambiamenti nella coscienza: cambiamenti quantitativi e qualitativi nella coscienza.
• 55. Tipo, ritmo, frequenza e profondità dei movimenti respiratori sono normali e i loro cambiamenti nella patologia.
• 56. Palpazione del torace. Cosa si rivela alla palpazione del torace? I tremori vocali sono normali e patologici.
• 57. Cambiamenti nel suono della percussione sui polmoni in patologia (sordo, sordo, sordo-timpanico, timpanico, a forma di scatola). Il meccanismo di formazione di questi suoni. Significato clinico.
• 58. Cambiamenti nella respirazione vescicolare. Cambiamenti quantitativi. Cambiamenti qualitativi (respiro affannoso, respirazione saccadica). Il meccanismo di questi cambiamenti. Significato clinico.
• 62. Classificazione dei suoni respiratori avversi. Crepito. Il meccanismo di formazione del crepitio. Significato clinico. Differenza tra crepitio e altri suoni respiratori avversi.
• 63. Classificazione del respiro sibilante. Respiro sonoro e silenzioso. Il meccanismo del respiro sibilante. Significato clinico. Distinguere il sibilo da altri suoni respiratori avversi.
• 64. Rumore di attrito pleurico. Il meccanismo di formazione del rumore di attrito pleurico. Significato clinico. Differenziazione del rumore di attrito pleurico da altri suoni respiratori avversi.
• 66. Divisione e biforcazione dei suoni cardiaci. Ritmo della quaglia, ritmo del galoppo. Meccanismo educativo. Significato clinico.
• 72. Caratteristiche del rumore nella stenosi della bocca aortica (stenosi aortica)
• 73. Polmonite lobare. Principali reclami dei pazienti. Cambiamenti nei dati fisici nei 3i stadi della polmonite lobare. Diagnostica di laboratorio e strumentale.
• 74. Ipertensione (cioè ipertensione arteriosa primaria, essenziale) e ipertensione arteriosa secondaria (cioè sintomatica). Definizione
• 81. Stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro (stenosi mitralica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.
• 82. Insufficienza delle valvole semilunari dell'aorta (insufficienza aortica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.
• 83. Stenosi della bocca aortica (stenosi aortica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.
• 84. Insufficienza della valvola tricuspide – relativa (secondaria) e primaria (quali sono le differenze). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.
• 85. Insufficienza cardiaca: acuta e cronica, ventricolare destra e sinistra. Manifestazioni cliniche.
• 87. Ecg. Definizione. Registrazione grafica di un elettrocardiogramma – caratteristiche dei suoi elementi (onda, segmento, intervallo, isolinea). Gli scienziati sono i fondatori dell'elettrocardiografia.
• 88. Derivazioni ECG (bipolari e unipolari): standard, amplificate dagli arti e dal torace
• 94. L'ECG è normale: sistole ventricolare elettrica (intervallo qt). Indicatori di intervallo qt normalizzati. Attuale significato clinico dei cambiamenti nell'intervallo qt.
• 95. ECG: determinazione della frequenza cardiaca.
• 96. Asse elettrico del cuore (eos). Varianti della posizione dell'EOS in condizioni normali e patologiche.
• 98. Sequenza dell'analisi dell'ECG. Formulazione della conclusione sull'ecg.

• La presenza di liquido nella cavità addominale può essere rilevata anche utilizzando il metodo della fluttuazione.

  Per fare ciò, la mano sinistra con la superficie palmare viene applicata alla metà destra dell'addome. Le dita della mano destra esercitano pressioni brevi e leggere sulla metà sinistra dell'addome, nella zona in cui si rileva ottusità, che, se è presente una grande quantità di liquido libero nella cavità addominale, sono chiaramente avvertite dal palmo della mano. la mano sinistra.

  Per escludere la possibilità di trasmissione di scosse in onde lungo la parete addominale, è necessario che il paziente (o l'assistente ricercatore) appoggi il palmo della mano con un bordo, verticalmente, sulla linea mediana dell'addome.

  29. Palpazione profonda e metodica dell'addome secondo V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko. Quattro punti delle azioni del medico durante la palpazione dell'intestino.

  Palpazione metodica profonda e scorrevole secondo V.P. Obraztsov consente di palpare parti dell'intestino e dello stomaco. La tecnica della palpazione profonda comprende quattro tecniche: posizionare il pennello sulla proiezione della parte palpata del tubo intestinale, posizionare una piega cutanea, immergersi nella cavità addominale durante l'espirazione, scivolare mentre trattenendo il respiro. La sequenza della palpazione è la seguente: prima viene palpato il colon sigmoideo, poi il cieco, il colon ascendente, il colon discendente, il colon trasverso e lo stomaco. Quando esegue una diapositiva, il ricercatore

  sente il tubo intestinale sotto le dita e ne valuta le dimensioni, la consistenza, la mobilità, lo stato della superficie e la presenza di dolore.

  30. Auscultazione dell'addome.

  Quando si ascolta l'addome in una persona sana, si sente la peristalsi intestinale periodica. Un cambiamento nel normale schema di auscultazione può essere dovuto a:

  aumento fisiologico della motilità intestinale dopo aver mangiato, soprattutto alimenti ricchi di fibre vegetali;

  aumento della motilità intestinale e forte brontolio con infiammazione dell'intestino tenue (enterite) di varie eziologie;

  aumento della peristalsi e brontolio nelle fasi iniziali dell'ostruzione intestinale;

  moderato indebolimento della motilità intestinale nei pazienti con atonia intestinale;

  un forte indebolimento o addirittura assenza di motilità intestinale nei pazienti con peritonite;

  31. Determinazione del bordo inferiore dello stomaco mediante palpazione a percussione (che provoca un rumore di schizzi) e auscultoaffrizione.

  Metodo per rilevare il rumore degli schizzi (palpazione a percussione)

  Al paziente viene chiesto di bere un bicchiere d'acqua. Successivamente, con le dita della mano destra semipiegate e leggermente distanziate l'una dall'altra, si applicano colpi a scatti nella regione epigastrica, rilasciando gradualmente verso il basso. Quando le pareti dello stomaco, nella cui cavità sono presenti aria e liquido, vengono scosse, si verifica un rumore di schizzi piuttosto forte, che scompare non appena i colpi vengono applicati sotto il bordo inferiore dello stomaco. Per migliorare questi fenomeni sonori, la mano sinistra viene posizionata sul torace del paziente, compresa l’area del processo xifoideo. Una leggera pressione con questa mano spinge l'aria dalla parte superiore dello stomaco verso il basso finché non entra in contatto con il liquido.

  Metodo dell'auscultoafflizione

  Con un dito della mano destra si eseguono leggeri movimenti sulla pelle attorno alla circonferenza dello stetoscopio, che si sentono come un fruscio distinto. I movimenti del dito sulla pelle vengono sempre più allontanati dallo stetoscopio e non appena non vengono eseguiti sullo stomaco, il fruscio si indebolisce o scompare bruscamente.

L'esame dello stomaco comprende: domande al paziente, esame fisico, esame delle funzioni dello stomaco (laboratorio, strumentale), (vedi), gastroscopia (vedi), nonché una serie di metodi speciali. Per effettuare esami radiografici è necessario preparare il paziente: la sera prima dell'esame e alle 6 viene effettuato un clistere purificante (vedi). mattina del giorno dello studio. Fino allo stomaco il paziente non deve mangiare, bere, assumere farmaci o fumare.

Interrogare. Scopri i reclami del paziente, l'anamnesi (vedi). Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai cambiamenti dell'appetito, alla presenza di dispepsia (vedi), al dolore, alla loro localizzazione, all'irradiazione, al momento della comparsa, alla connessione con l'assunzione e alla qualità del cibo, allo stress fisico e mentale, nonché a quei fattori che aiutano a ridurre o fermare il dolore (calore, farmaci).

Ispezione. Se ci sono disturbi che suggeriscono una malattia dello stomaco, dovrebbe essere effettuato un esame generale del paziente, che spesso fornisce dati preziosi per la diagnosi della malattia dello stomaco.

Un'improvvisa perdita di peso può suggerire la presenza di un cancro allo stomaco o di una stenosi organica del piloro. Il pallore della pelle e delle mucose si osserva dopo un forte sanguinamento gastrico.

Con una parete addominale normale, lo stomaco non è visibile. A volte è possibile osservare vaghi contorni dello stomaco attraverso la parete addominale quando il paziente ha perso peso in modo significativo. Con restringimento organico o spasmo funzionale del piloro dello stomaco, si può osservare la peristalsi patologica dello stomaco pieno di cibo nella regione epigastrica.

Per determinare il bordo inferiore dello stomaco, vengono utilizzate percussioni molto silenziose. Nella posizione supina del paziente, il bordo inferiore si trova 1-3 cm più in alto rispetto alla linea mediana.

Auscultazione. L'ascolto dei suoni che si verificano nello stomaco viene utilizzato per indurre un "rumore di schizzi". Si ottiene più facilmente con il paziente in posizione supina utilizzando colpi rapidi e brevi con quattro dita semipiegate della mano destra sulla regione epigastrica. Con la mano sinistra dovresti fissare i muscoli addominali nell'area del processo xifoideo. Un "suono schiumoso" può essere causato dalla presenza di gas e liquidi nello stomaco. Il "rumore di schizzi" tardivo, causato diverse ore dopo aver mangiato, indica una violazione della funzione di evacuazione dello stomaco o una forte diminuzione di esso. Un “rumore di schizzi” a destra della linea mediana viene rilevato quando la parte prepilorica dello stomaco si espande (sintomo di Vasilenko).

La palpazione superficiale consente di determinare il grado di tensione dei muscoli addominali nella zona dello stomaco e nelle aree doloranti. Usando il metodo della palpazione profonda (vedi) vengono determinate le curvature dello stomaco e dei tumori.

Pagina 16 di 37

Rumore di schizzi pericardici

Il rumore degli schizzi pericardici (Platschern, bruit de moulin, bruit de roue hydrauli-que, suono della ruota idraulica) è il nome di suoni forti speciali, che ricordano schizzi o gorgoglio di liquidi, sincroni con l'attività cardiaca e uditi nella regione precardiaca lungo con toni cardiaci ovattati o amplificati, talvolta acquisendo anche una tinta metallica. Questo fenomeno auscultatorio, relativamente raro, che ricorda gli schizzi d'acqua causati dalla rotazione della ruota di un mulino, si verifica perché il cuore contraendosi scuote il liquido accumulato nel sacco pericardico, che contiene anche gas. Il rumore dello schizzo pericardico non scompare nemmeno quando il paziente trattiene il respiro. Può essere così forte da poter essere udito anche a distanza dal petto. A volte può anche essere palpabile. Inoltre, quando il torace di un paziente viene scosso dalla presenza di liquido e gas nel sacco pericardico, può essere causato un rumore di schizzi pericardici, simile al suono di schizzi di Ippocrate durante il pneumotorace. Perché si verifichi, è necessario che il gas e il liquido nel sacco pericardico siano in una certa proporzione, cioè che non ci sia troppo di nessuno dei due componenti.

Simili suoni di schizzi, sincroni con l'attività cardiaca, si sentono nella regione precordiale, talvolta insieme allo schizzo ippocratico, con accumulo di liquido e aria nella cavità pleurica sinistra, poi con cavità polmonari situate vicino al cuore, e in rari casi anche con significativo riempimento dello stomaco di gas o con flatulenza del colon trasverso.

Riso. 31. Rappresentazione schematica della comparsa di rumore quando il liquido passa attraverso il tubo, a - restringimento del tubo, b - espansione del tubo, c - blocco parziale del lume del tubo da parte di un setto elastico.
Con il pneumotorace del lato sinistro, a volte si sente un suono speciale sul petto, che di solito si verifica nella fase sistolica dell'attività cardiaca. Il paziente di solito sente questo suono. In letteratura viene solitamente chiamato colpo pericardico.

Questo nome non è adatto, poiché il pericardio, con ogni probabilità, non rappresenta un fattore importante nella comparsa di questo suono. Si ritiene che il suono anomalo sia dovuto al fatto che il cuore, senza ammortizzare il colpo, si scontra durante la diastole con la cupola sinistra del diaframma sopra uno stomaco e un intestino crasso dilatati o con la parete toracica nel pneumotorace sinistro. . Cooper ha attirato l'attenzione sul fatto che il suono di cui sopra si sente in molti casi di pneumotorace terapeutico quando si esamina il paziente in diverse posizioni, specialmente nella posizione sdraiata sul lato sinistro.

Soffi al cuore

Soffi al cuore. Quando si ausculta la zona del cuore, molto spesso non solo in un cuore malato ma anche in un cuore sano, oltre ai suoni cardiaci, e talvolta anche al loro posto, si sentono dei suoni, che nella maggior parte dei casi sono in stretta correlazione con determinate fasi del cuore ciclo cardiaco. Questi fenomeni sonori differiscono dai suoni cardiaci principalmente per la loro maggiore durata e anche per il fatto che il loro inizio e la loro fine non sono così improvvisi come quelli dei suoni cardiaci. Questi suoni sono collettivamente chiamati soffi cardiaci. L'origine e il meccanismo di insorgenza dei soffi uditi nella regione del cuore possono essere molto diversi.
Per quanto riguarda alcuni rumori associati all'attività cardiaca, si può presumere che si manifestino all'interno del cuore o dei vasi: rumori intrinseci del cuore e dei vasi sanguigni, oppure rumori intracardiaci e intravascolari. L'origine dei soffi rimanenti dovrebbe essere ricercata all'esterno della cavità cardiaca: hyum extracardiaco o paracardico.
Di solito viene indicato che i rumori che si verificano all'interno del cuore e dei grandi vasi sono causati dalle vibrazioni dei lembi valvolari, della parete cardiaca e dei grandi vasi durante il passaggio del flusso sanguigno attraverso il cuore e i vasi sanguigni in determinate condizioni, non del tutto normali o completamente patologiche. condizioni. In termini di proprietà acustiche, corrispondono al rumore che può essere provocato artificialmente in vari modi quando il liquido passa attraverso tubi con parete elastica e cedevole (Fig. 31):
a) Accelerando il flusso dei liquidi - un esempio è l'aumento della velocità del flusso sanguigno durante un lavoro fisico pesante, in caso di anemia, ipertiroidismo, ecc.
b) Quando c'è un restringimento in qualche punto lungo il percorso lungo il quale scorre il fluido, ad esempio, quando uno degli orifizi del cuore si restringe (Fig. 31a).
c) Quando si espande in qualche punto lungo il percorso del flusso sanguigno, ad esempio, quando si espande l'ostio cardiaco, raggiungendo un'estensione tale che i singoli lembi valvolari non sono in grado di chiudere il foro (rumore di rigurgito, Fig. 316).
d) Quando il lume della tuba è parzialmente ostruito da un setto capace di vibrare, ad esempio nel cuore nel caso di fusione dei lembi valvolari con stenosi mitralica, o nel caso in cui una parte di qualche tessuto, come una pellicola , è attaccato ad un'estremità alla valvola o alla parete del cuore, o vaso, mentre l'altra estremità fluttua liberamente nel flusso sanguigno, ad esempio parte di una valvola rotta, filo di un tendine, ecc. (Fig. 31c).
L'origine dei soffi che si presentano all'interno del cuore o dei vasi può quindi essere spiegata essenzialmente da tre meccanismi che si influenzano a vicenda. Questi includono:
a) trasformazione del flusso sanguigno stratificato (laminare) in vortice (turbolento);
b) la formazione di movimenti di vortice nel sangue;
c) il meccanismo di un forte flusso di sangue causato dalla pressione (“Pressstrahlmechanismus”).
Il cambiamento nel flusso sanguigno stratificato in un vortice dipende direttamente dalla velocità del flusso sanguigno, dalla viscosità del sangue e dal lume delle cavità del cuore e dei vasi sanguigni. Dopo aver raggiunto una velocità critica, il flusso sanguigno stratificato, a causa della maggiore resistenza causata dall'attrito del sangue contro le pareti del vaso, si trasforma in una corrente parassita. Questa accelerazione critica del flusso sanguigno si verifica in caso di stress fisico, agitazione mentale, febbre, ipertiroidismo e presenza di shunt artero-venosi, nonché di stenosi tra le due parti del cuore. I cambiamenti nella viscosità del sangue svolgono un ruolo nella comparsa di correnti parassite nell'anemia. Con un'improvvisa espansione o restringimento (stenosi) di una sezione limitata del flusso sanguigno, il flusso sanguigno ha un effetto di aspirazione sui tessuti circostanti. La vibrazione delle pareti del cuore e dei vasi sanguigni così provocata dipende dalla loro elasticità e forza di aspirazione. Quest'ultimo, a sua volta, dipende dalla velocità del flusso sanguigno e dalla differenza nella dimensione della sezione trasversale del lume delle singole sezioni delle cavità del cuore o dei vasi sanguigni. Quando le pareti del cuore e dei vasi sanguigni vibrano, si verificano movimenti di vortice che contribuiscono alla generazione del rumore. Inoltre, il flusso sanguigno che colpisce la parete del cuore o del vaso provoca la vibrazione della sua parete. Attraverso quest'ultimo meccanismo, i soffi derivano dall'insufficienza delle valvole aortiche, polmonari e mitraliche.
È necessario sottolineare in anticipo che il restringimento del percorso del flusso sanguigno stesso, senza un'espansione improvvisa, anche solo relativa, del canale dietro il sito di restringimento, non provoca rumore. Anche le irregolarità nella superficie interna della parete cardiaca e nei grandi vasi stessi non causano rumore, poiché ciò non comporta escrescenze endocardiche su un lungo gambo o altre sporgenze che fluttuano nel flusso sanguigno e possono vibrare. Nonostante ciò, gli esperimenti di Weber (Th. Weber) forniscono informazioni interessanti per la patologia, nel senso che con una superficie interna ruvida del tubo, il rumore si verifica, in primo luogo, più facilmente e, in secondo luogo, con una minore accelerazione del flusso sanguigno. Oltre ai cambiamenti nel lume delle cavità del cuore e dei vasi sanguigni, un fattore importante è la velocità del flusso sanguigno. Con una circolazione sanguigna rapida, il rumore è più forte, con una circolazione sanguigna lenta è più debole e con un rallentamento molto significativo del flusso sanguigno, il rumore può scomparire completamente. Di conseguenza, la comparsa e l'intensità del rumore dipendono in una certa misura dalle prestazioni del muscolo cardiaco.
L'intensità del rumore dipende anche da fattori esterni. Negli individui magri con una parete toracica sottile ed elastica, i soffi sono più forti che negli individui paffuti e muscolosi con una parete toracica eccezionalmente spessa. Per lo stesso motivo, i soffi al cuore nei bambini sono chiaramente forti. L'enfisema riduce l'intensità dei soffi allontanando il cuore dalla parete toracica. L'accumulo di liquido nel sacco pericardico comporta anche un indebolimento e addirittura la scomparsa dei soffi cardiaci.
È noto fin dai tempi di Laennec che solo una parte dei soffi cardiaci sono causati da danni all'apparato valvolare. La stragrande maggioranza dei soffi viene udita - spesso per molti anni o addirittura per tutta la vita - in persone senza cambiamenti organici nelle aperture del cuore e nelle valvole. Pertanto i soffi cardiaci sono stati generalmente divisi in due gruppi principali: a) soffi organici causati da danni anatomici alle valvole e agli orifizi cardiaci, b) soffi inorganici, detti anche funzionali, anemici, incidentali, accessori, atonici, non patologici, ecc. . Il nome stesso rumore organico e inorganico è privo di significato dal punto di vista fisico; dal punto di vista clinicopatologico è anche inadeguato, essendo insoddisfacente ed essenzialmente errato. In questo caso, il nome rumore organico viene utilizzato solo per riferirsi al rumore che si verifica a causa di danni anatomici all'apparato valvolare. Tuttavia, una causa comune di soffio è il danno organico al muscolo cardiaco, spesso con una prognosi molto grave, che provoca l'espansione del cuore, senza danni anatomici alle valvole. La designazione di tali rumori con il nome di rumori funzionali provoca l'errata convinzione che il rumore non indichi nulla di grave. Il secondo gruppo comprende, in primo luogo, rumori senza alcun significato clinico che si verificano in individui sani e, in secondo luogo, rumori patologici che si verificano in varie condizioni patologiche, accompagnati da disturbi circolatori e dilatazione delle cavità del cuore, degli osti cardiaci e dei grandi vasi.
Lo stato della scienza attualmente corrisponde meglio alla seguente classificazione dei soffi cardiaci proposta da White et al. (1942):

1. rumori fisiologici uditi in individui i cui altri dati oggettivi sono normali. In questo rientrano alcuni dei rumori detti accidentali, secondo la nomenclatura precedente. I rumori fisiologici vengono ulteriormente classificati in:

A) intracardiaco e intravascolare,
B) extracardiaco: a) cardiopolmonare, b) suoni di attrito pericardico fisiologico;

1. rumori patologici causati da:
2. malattia valvolare organica (soffi valvolari organici, secondo la classificazione precedente),

B) difetti cardiovascolari congeniti;

1. dilatazione dei ventricoli, dell'aorta o dell'arteria polmonare causata da:

a) con una malattia primaria del sistema circolatorio, come cardite reumatica, infarto del miocardio e insufficienza del muscolo cardiaco di varia origine (soffio valvolare funzionale, secondo la nomenclatura precedente);
b) durante alcune condizioni patologiche extracardiache, come anemia, ipertiroidismo, infezioni gravi; ciò dovrebbe includere alcuni dei rumori precedentemente designati come rumori accidentali;
D) pericardite.
Lo stesso paziente può avere diverse ragioni per la comparsa di rumore patologico. Se in questo caso è impossibile decidere se si tratta di rumore fisiologico o patologico, ciò dovrebbe essere indicato nell'anamnesi. Infine, è impossibile prestare attenzione al fatto che esistono numerose malattie cardiache gravi nelle quali non viene rilevato alcun rumore e in molti casi addirittura cambiamenti nei suoni cardiaci, come nei pazienti con malattia coronarica o in alcuni difetti cardiaci congeniti sistema vascolare.
Differenziare i soffi fisiologici da quelli patologici è uno dei problemi più importanti nell'auscultazione cardiaca. Fare una diagnosi di cardiopatia organica in individui con un cuore sano è un errore molto più grave di una malattia valvolare non riconosciuta che non ha alcun significato emodinamico. Non vi è dubbio che l’identificazione di un soffio diastolico durante l’auscultazione cardiaca sia solitamente cruciale per la diagnosi di cardiopatia. Il soffio diastolico udito nella regione del cuore ha quasi sempre un significato semiologico, che spesso non si può dire del soffio sistolico. Il soffio diastolico è quasi sempre un soffio patologico e, a quanto pare, solo in casi eccezionali può essere un soffio fisiologico. In rari casi si tratta di un rumore di origine vascolare, portato dal collo alla zona cardiaca. Le difficoltà più significative sono associate alla valutazione dei soffi sistolici. Si tratta principalmente del soffio sistolico udibile all'apice del cuore.
Fino all'inizio di questo secolo, tutti i soffi sistolici erano considerati un segno di rigurgito mitralico organico, poiché non potevano essere spiegati da altre cardiopatie acquisite o congenite. Questa visione dell'importanza del soffio sistolico è progressivamente scomparsa nel nostro secolo, soprattutto sulla base dell'esperienza acquisita durante la prima guerra mondiale, ed i medici sono arrivati ​​​​a ritenere che il soffio sistolico non abbia quasi alcuna importanza per la diagnosi. di rigurgito mitralico organico. Ormai è noto che in realtà non è così. L'esperienza clinica, soprattutto negli ultimi due decenni, ha dimostrato indiscutibilmente che un soffio sistolico moderato o più forte udito all'apice del cuore è spesso un segno di rigurgito mitralico organico, soprattutto nei casi in cui è costante e non troppo evidente nella respirazione e sono influenzati i cambiamenti nella posizione del corpo del paziente, a condizione che il caso non riguardi un paziente con febbre, anemia o ipertiroidismo. Non vi è dubbio che la stragrande maggioranza dei soffi sistolici non sia indice di cardiopatia organica. Tuttavia non si può negare che anche i soffi sistolici meno forti, soprattutto nei casi in cui non sono limitati alla sola area dell'arteria polmonare, potrebbero non essere un fenomeno fisiologico e costringere sempre il medico a scoprire l'origine del rumore. È vero che spesso indicano un danno funzionale temporaneo, a volte solo di lieve entità. Spesso però si accompagnano a condizioni patologiche relativamente gravi, che possono causare secondariamente diverse disfunzioni del sistema circolatorio, anche se in questo caso la questione non riguarda le malattie cardiache nel vero senso della parola.

– una violazione del passaggio del contenuto attraverso l’intestino, causata da ostruzione del suo lume, compressione, spasmo, disturbi emodinamici o di innervazione. Clinicamente, l'ostruzione intestinale si manifesta con crampi addominali, nausea, vomito, ritenzione di feci e passaggio di gas. Nella diagnosi di ostruzione intestinale vengono presi in considerazione i dati dell'esame obiettivo (palpazione, percussione, auscultazione dell'addome), esplorazione rettale digitale, radiografia semplice della cavità addominale, radiografia con contrasto, colonscopia e laparoscopia. Per alcuni tipi di ostruzione intestinale sono possibili tattiche conservatrici; in altri casi viene eseguito un intervento chirurgico, il cui scopo è ripristinare il passaggio del contenuto attraverso l'intestino o la sua deviazione esterna, resezione di una sezione non vitale dell'intestino.

informazioni generali

L'ostruzione intestinale (ileo) non è una forma nosologica indipendente; in gastroenterologia e coloproctologia, questa condizione si sviluppa in una varietà di malattie. L’ostruzione intestinale rappresenta circa il 3,8% di tutte le emergenze nella chirurgia addominale. Con l'ostruzione intestinale, il movimento del contenuto (chimo) - masse di cibo semi-digerito attraverso il tratto digestivo - viene interrotto.

L'ostruzione intestinale è una sindrome polietiologica che può essere causata da molte ragioni e avere varie forme. La diagnosi tempestiva e corretta dell'ostruzione intestinale è un fattore decisivo per l'esito di questa grave condizione.

Cause di ostruzione intestinale

Lo sviluppo di varie forme di ostruzione intestinale ha le sue ragioni. Pertanto, l'ostruzione spastica si sviluppa a seguito di uno spasmo intestinale riflesso, che può essere causato da irritazione meccanica e dolorosa dovuta a infestazioni da elminti, corpi estranei intestinali, contusioni ed ematomi dell'addome, pancreatite acuta, nefrolitiasi e colica renale, colica biliare, polmonite basale, pleurite, emo e pneumotorace, fratture costali, infarto miocardico acuto e altre condizioni patologiche. Inoltre, lo sviluppo dell'ostruzione intestinale spastica dinamica può essere associato a lesioni organiche e funzionali del sistema nervoso (TBI, trauma mentale, lesione del midollo spinale, ictus ischemico, ecc.), nonché a disturbi circolatori (trombosi ed embolia del mesenterico vasi sanguigni, dissenteria, vasculite), malattia di Hirschsprung.

L'ostruzione intestinale paralitica è causata da paresi e paralisi intestinale, che possono svilupparsi a seguito di peritonite, interventi chirurgici nella cavità addominale, emoperitonio, avvelenamento con morfina, sali di metalli pesanti, infezioni tossiche alimentari, ecc.

Con vari tipi di ostruzione intestinale meccanica, esistono ostacoli meccanici al movimento delle masse alimentari. L'ostruzione intestinale ostruttiva può essere causata da calcoli fecali, calcoli biliari, bezoari e accumulo di vermi; cancro intestinale intraluminale, corpo estraneo; rimozione dell'intestino dall'esterno da tumori degli organi addominali, pelvi, reni.

L'ostruzione intestinale strozzata è caratterizzata non solo dalla compressione del lume intestinale, ma anche dalla compressione dei vasi mesenterici, che può essere osservata con ernia strozzata, volvolo intestinale, intussuscezione, nodulazione - sovrapposizione e torsione delle anse intestinali tra loro. Lo sviluppo di questi disturbi può essere dovuto alla presenza di un lungo mesentere intestinale, di cordoni cicatriziali, di aderenze, di aderenze tra anse intestinali; perdita improvvisa di peso corporeo, digiuno prolungato seguito da eccesso di cibo; aumento improvviso della pressione intra-addominale.

La causa dell'ostruzione vascolare intestinale è l'occlusione acuta dei vasi mesenterici dovuta a trombosi ed embolia delle arterie e delle vene mesenteriche. Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale congenita, di regola, si basa su anomalie nello sviluppo del tubo intestinale (duplicazione, atresia, diverticolo di Meckel, ecc.).

Classificazione

Esistono diverse opzioni per classificare l'ostruzione intestinale, tenendo conto di vari meccanismi patogenetici, anatomici e clinici. A seconda di tutti questi fattori, viene utilizzato un approccio differenziato al trattamento dell'ostruzione intestinale.

Per ragioni morfofunzionali si distinguono:

1. ostruzione intestinale dinamica, che, a sua volta, può essere spastica e paralitica.

2. ostruzione intestinale meccanica, comprese le forme:

• strangolamento (volvolo, strangolamento, nodulazione)
• ostruttivo (intraintestinale, extraintestinale)
• misto (ostruzione adesiva, intussuscezione)

3. ostruzione vascolare intestinale causata da infarto intestinale.

A seconda del livello di localizzazione dell'ostacolo al passaggio delle masse alimentari, si distinguono l'ostruzione del piccolo intestino alta e quella bassa (60-70%) e l'ostruzione del colon (30-40%). A seconda del grado di ostruzione del tubo digerente, l'ostruzione intestinale può essere completa o parziale; secondo il decorso clinico: acuto, subacuto e cronico. In base al momento della formazione delle ostruzioni intestinali, si differenzia l'ostruzione intestinale congenita associata a malformazioni intestinali embrionali, così come l'ostruzione acquisita (secondaria) dovuta ad altri motivi.

Esistono diverse fasi (stadi) nello sviluppo dell'ostruzione intestinale acuta. Nella fase cosiddetta del “grido ileo”, che dura dalle 2 alle 12-14 ore, prevalgono dolore e sintomi addominali locali. Lo stadio di intossicazione che sostituisce la prima fase dura dalle 12 alle 36 ore ed è caratterizzato da "benessere immaginario" - diminuzione dell'intensità del dolore crampi, indebolimento della peristalsi intestinale. Allo stesso tempo si verifica difficoltà nel passaggio dei gas, ritenzione di feci, gonfiore e asimmetria dell'addome. Nella fase tardiva e terminale dell'ostruzione intestinale, che si verifica 36 ore dopo l'esordio della malattia, si sviluppano gravi disturbi emodinamici e peritonite.

Sintomi di ostruzione intestinale

Indipendentemente dal tipo e dal livello di ostruzione intestinale, si verificano dolore intenso, vomito, ritenzione di feci e incapacità di passaggio dei gas.

Il dolore addominale è crampo e insopportabile. Durante una contrazione che coincide con un'onda peristaltica, il viso del paziente è distorto dal dolore, geme e assume varie posizioni forzate (accovacciata, ginocchio-gomito). Al culmine di un attacco doloroso compaiono sintomi di shock: pelle pallida, sudore freddo, ipotensione, tachicardia. La scomparsa del dolore può essere un segno molto insidioso, indicando necrosi intestinale e morte delle terminazioni nervose. Dopo una pausa immaginaria, il secondo giorno dall'inizio dell'ostruzione intestinale, si verifica inevitabilmente la peritonite.

Un altro sintomo caratteristico dell'ostruzione intestinale è il vomito. Il vomito particolarmente abbondante e ripetuto, che non porta sollievo, si sviluppa con l'ostruzione dell'intestino tenue. Inizialmente, il vomito contiene detriti alimentari, poi bile e, nel periodo successivo, contenuto intestinale (vomito fecale) con un odore putrido. Con un'ostruzione intestinale bassa, il vomito, di regola, viene ripetuto 1-2 volte.

Un sintomo tipico dell'ostruzione intestinale inferiore è la ritenzione di feci e gas. L'esame rettale digitale rivela l'assenza di feci nel retto, la distensione dell'ampolla e l'apertura dello sfintere. Con un'elevata ostruzione dell'intestino tenue, potrebbe non esserci ritenzione di feci; lo svuotamento delle parti inferiori dell'intestino avviene indipendentemente o dopo un clistere.

Con l'ostruzione intestinale, si attira l'attenzione sul gonfiore e sull'asimmetria dell'addome, la peristalsi visibile all'occhio.

Diagnostica

La percussione dell'addome in pazienti con ostruzione intestinale rivela timpanite con una tinta metallica (sintomo di Kivul) e ottusità del suono della percussione. L'auscultazione nella fase precoce rivela un aumento della peristalsi intestinale e un “rumore di schizzi”; nella fase tardiva - indebolimento della peristalsi, suono di una goccia che cade. Con l'ostruzione intestinale, si palpa un'ansa intestinale distesa (sintomo di Val); nelle fasi successive – rigidità della parete addominale anteriore.

Di grande importanza diagnostica è l'esame rettale e vaginale, che può essere utilizzato per identificare l'ostruzione del retto e i tumori pelvici. L'oggettività della presenza di ostruzione intestinale è confermata da studi strumentali.

Una radiografia dell'esame della cavità addominale rivela caratteristici archi intestinali (intestino gonfio di gas con livelli di liquidi), coppe di Kloiber (radure a forma di cupola sopra il livello orizzontale del fluido) e un sintomo di pennazione (presenza di striature trasversali del intestino). L'esame con contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale viene utilizzato in casi diagnostici difficili. A seconda del livello di ostruzione intestinale, è possibile utilizzare la radiografia del passaggio del bario attraverso l'intestino o l'irrigoscopia. La colonscopia consente di esaminare le parti distali dell'intestino crasso, individuare la causa dell'ostruzione intestinale e, in alcuni casi, risolvere i fenomeni di ostruzione intestinale acuta.

Effettuare un'ecografia della cavità addominale con ostruzione intestinale è difficile a causa della grave pneumatizzazione dell'intestino, ma lo studio in alcuni casi aiuta a rilevare tumori o infiltrati infiammatori. Durante la diagnosi, l'ostruzione intestinale acuta dovrebbe essere differenziata dalla paresi intestinale - farmaci che stimolano la motilità intestinale (neostigmina); Viene eseguito il blocco perinefrico della novocaina. Per correggere l'equilibrio idrico-elettrolitico, viene prescritta la somministrazione endovenosa di soluzioni saline.

Se, a seguito delle misure adottate, l'ostruzione intestinale non si risolve, si dovrebbe pensare all'ileo meccanico, che richiede un intervento chirurgico urgente. La chirurgia per l'ostruzione intestinale ha lo scopo di eliminare l'ostruzione meccanica, la resezione di una sezione non vitale dell'intestino e di prevenire l'ostruzione ricorrente.

In caso di ostruzione dell'intestino tenue, la resezione dell'intestino tenue può essere eseguita con enteroenteroanastomosi o enterocoloanastomosi; deintussuscezione, srotolamento di anse intestinali, dissezione di aderenze, ecc. In caso di ostruzione intestinale causata da un tumore del colon, si esegue l'emicolonectomia e la colostomia temporanea. Per i tumori inoperabili dell'intestino crasso viene eseguita un'anastomosi di bypass; Se si sviluppa peritonite, viene eseguita la transversostomia.

Nel periodo postoperatorio vengono effettuate la sostituzione del BCC, la disintossicazione, la terapia antibatterica, la correzione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico e la stimolazione della motilità intestinale.

Prognosi e prevenzione

La prognosi dell'ostruzione intestinale dipende dalla data di inizio e dalla completezza del trattamento. Un esito sfavorevole si verifica in caso di ostruzione intestinale riconosciuta tardivamente, in pazienti indeboliti e anziani e in caso di tumori inoperabili. Con un processo adesivo pronunciato nella cavità addominale, sono possibili ricadute di ostruzione intestinale.

La prevenzione dello sviluppo dell'ostruzione intestinale comprende lo screening tempestivo e la rimozione dei tumori intestinali, la prevenzione delle aderenze, l'eliminazione delle infestazioni da elminti, una corretta alimentazione, l'evitamento di lesioni, ecc. Se si sospetta un'ostruzione intestinale, è necessaria la consultazione immediata con un medico.