Sintomo della bacchetta. Dita del tamburo

Poteyko P.I., Accademia medica di formazione post-laurea di Kharkov, Dipartimento di tisiologia e pneumologia

Anche nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano nella patologia polmonare cronica (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamò "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita di Ippocrate comprende due segni: “clessidre” (unghie di Ippocrate - ungues Hippocraticus) e deformazione a clava delle falangi terminali delle dita come “bacchette” (Finger clubbing).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi di sviluppo del PG non sono attualmente completamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a seguito di disturbi della microcircolazione, accompagnati da ipossia tissutale locale, interruzione del trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“clessidra”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a forma di mazza o di fiasco. Quanto più pronunciata è l'intossicazione endogena e l'ipossiemia, tanto più gravemente vengono modificate le falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi.

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchetta" possono essere stabiliti in diversi modi.

È necessario individuare uno smussamento dell'angolo normalmente esistente tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della “finestra”, che si forma quando le falangi distali delle dita sono giustapposte con le superfici dorsali rivolte l'una verso l'altra, è il primo segno di ispessimento delle falangi terminali. L’angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l’alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Man mano che le falangi distali delle dita si ispessiscono, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita non modificate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le “bacchette” il rapporto è inverso: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante di PG è la dimensione dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°, con le “bacchette” è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate", nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite appare nell'area delle sezioni terminali delle lunghe ossa tubolari (di solito avambracci e gambe), nonché nelle ossa delle mani e dei piedi. Nei luoghi in cui sono presenti alterazioni periostali si possono osservare grave ossalgia o artralgia e dolorabilità locale alla palpazione; l'esame radiografico rivela un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da una leggera intercapedine (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone; meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primitivi (neoplasie polmonari benigne, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi mediastinici e nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. Una delle caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è lo sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici dell'apparato osteoarticolare, mentre in caso di neoplasie maligne questo processo si calcola in settimane e mesi. Dopo il trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente, il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritte come “bacchette” e le unghie come “vetri da orologio” è aumentato in modo significativo (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. Dobbiamo soprattutto ricordare la connessione “sinistra” di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di PG richiede la corretta interpretazione e implementazione di metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PG e malattie polmonari croniche, accompagnate da intossicazione endogena a lungo termine e insufficienza respiratoria (RF), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60–70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40–60% (per 3–6 mesi o più) (dita “ruvide” di Ippocrate, Fig. 4).

Nella tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di un processo distruttivo diffuso (più di 3-4 segmenti) con un decorso lungo o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal "vetro dell'orologio" sintomo, ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (“dita tenere” di Ippocrate - 60–80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la presenza stessa di PG, indicano una prognosi sfavorevole nell'ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree di vetro smerigliato rilevate sulla tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nei focolai di fibrosi. La PG è uno dei fattori che indica più attendibilmente un alto rischio di formazione di fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con IFA, che è anche associata ad una diminuzione della loro sopravvivenza.

Nelle malattie diffuse del tessuto connettivo che coinvolgono il parenchima polmonare, la PG riflette sempre la gravità del DN e costituisce un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. V. Holcomb et al. ha rivelato alterazioni delle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” in 5 pazienti su 11 esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Man mano che le lesioni polmonari progrediscono, i PG compaiono in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato l'importanza fondamentale di una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e dell'ipossia tissutale nello sviluppo di HOA in pazienti affetti da malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini con fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e del volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi intratoracici e dei polmoni, comprese le manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rilevato la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” sono spesso registrati nelle malattie professionali che coinvolgono l'interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questo segno indica un alto rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi, con lo sviluppo di PG, la loro probabilità di morte è aumentata di almeno 2 volte.
I PG sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori esaminati delle miniere di carbone che soffrivano di silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” sono stati descritti nei lavoratori delle fabbriche che producono fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro produzione.

La connessione tra lo sviluppo di PH e l'ipossiemia è confermata dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto polmonare.

La comparsa di PG in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di danno polmonare attivo, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone che si sviluppa sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre nei casi di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, si riscontra più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo sintomo si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia una PG aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. Viene mostrata la dipendenza della frequenza di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, nella variante a piccole cellule questa cifra è solo del 5%.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue di pazienti con cancro ai polmoni con sintomo di PG, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza cambiamenti nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; Apparentemente questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo la resezione riuscita del tumore polmonare. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento per il cancro del polmone ha avuto successo è una probabile indicazione di recidiva del tumore.

La PG può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori dell'area polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta nei tumori maligni del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato dalla sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

È stata ripetutamente dimostrata la possibilità della formazione di PG nei tumori maligni della mammella e nel mesotelioma pleurico, che non è accompagnata dallo sviluppo di DN.

I PG vengono rilevati nelle malattie linfoproliferative e nella leucemia, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. in caso di recidiva del tumore. Un'osservazione ha mostrato una regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con chemioterapia e radioterapia efficaci per la linfogranulomatosi.

Pertanto, il PG, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migratoria, rientra tra le manifestazioni extraorganiche aspecifiche frequenti dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica delle alterazioni delle falangi distali delle dita, simili a “bacchette”, può essere ipotizzata quando si formano rapidamente (soprattutto in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), nonché in combinazione con altre possibili segni extra-organo e non specifici di un tumore maligno - aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente in varie sedi.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari osservati presso la Clinica Mauo per 15 anni, cambiamenti simili nelle dita sono stati registrati nel 19%; superavano la frequenza dell'emottisi (14%), ma erano inferiori ai soffi sull'arteria polmonare (34%) e alla mancanza di respiro (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descrissero un ictus ischemico di origine embolica sviluppatosi 6 settimane dopo la nascita in un paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono “scoprire” l'esistenza di shunt patologici dal lato sinistro del cuore a quello destro, compreso quello formatosi in conseguenza di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era un piccolo difetto del setto interatriale. Nel periodo successivo all'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato significativamente a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PG in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

La PG è considerata uno dei segni clinici aspecifici, cosiddetti extracardiaci, più tipici dell'endocardite infettiva (IE). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nell'IE può superare il 50%. Febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi testimoniano a favore dell'EI in un paziente con PG; Si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e vari tipi di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno dell'IP è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano “campi venosi del ragno”.
È stata stabilita una connessione tra la formazione di HOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG solitamente non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato durante l'infanzia, inclusa l'atresia congenita del dotto biliare.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, EI, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnate da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, svolge un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso è considerata la più evidente. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori inducibili dall'ipossia di tipo 1a e 2a.

Nello sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita del tipo "bacchetta", la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso può avere un certo significato. È stato dimostrato che nei pazienti con GOA, la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, è significativamente più alta di quella delle persone sane.
I meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica, sono difficili da spiegare. Allo stesso tempo, si riscontrano spesso nel morbo di Crohn (non sono tipici della colite ulcerosa), in cui i cambiamenti nelle dita come “bacchette” possono precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero delle probabili ragioni che causano cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di “vetro da orologio” continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K. Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. hanno riscontrato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con sindrome antifosfolipidica primaria, mentre in lui non sono stati identificati segni di lesioni trombotiche del letto vascolare polmonare. La formazione di PG è stata descritta anche nella malattia di Behçet, anche se non si può escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
I PG sono considerati tra i possibili marcatori indiretti del consumo di droga. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o dell'EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" sono descritti negli utilizzatori non solo di farmaci per via endovenosa, ma anche inalatori, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con frequenza crescente (almeno il 5%), la PG viene registrata nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata a un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico; inoltre, in tali pazienti è più frequente la polmonite linfocitaria interstiziale. Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, spesso di carattere familiare (sindrome di Touraine-Solant-Gole). Viene diagnosticata solo dopo aver escluso la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa della PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi modificate e aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si stabilisce la presenza di PH in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditato difetti cardiaci congeniti (ad esempio, dotto botallus pervio). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Riconoscere le cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo "bacchetta" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifesta e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. Le malattie polmonari interstiziali, principalmente l'ELISA, sono una delle cause più comuni di PG; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività del danno polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità della comparsa di questo fenomeno clinico in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), in cui può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

Poteyko P.I., Accademia medica di formazione post-laurea di Kharkov, Dipartimento di tisiologia e pneumologia

Anche nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano nella patologia polmonare cronica (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamò "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita di Ippocrate comprende due segni: “clessidre” (unghie di Ippocrate - ungues Hippocraticus) e deformazione a clava delle falangi terminali delle dita come “bacchette” (Finger clubbing).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi di sviluppo del PG non sono attualmente completamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a seguito di disturbi della microcircolazione, accompagnati da ipossia tissutale locale, interruzione del trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“clessidra”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a forma di mazza o di fiasco. Quanto più pronunciata è l'intossicazione endogena e l'ipossiemia, tanto più gravemente vengono modificate le falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi.

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchetta" possono essere stabiliti in diversi modi.

È necessario individuare uno smussamento dell'angolo normalmente esistente tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della “finestra”, che si forma quando le falangi distali delle dita sono giustapposte con le superfici dorsali rivolte l'una verso l'altra, è il primo segno di ispessimento delle falangi terminali. L’angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l’alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Man mano che le falangi distali delle dita si ispessiscono, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita non modificate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le “bacchette” il rapporto è inverso: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante di PG è la dimensione dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°, con le “bacchette” è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate", nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite appare nell'area delle sezioni terminali delle lunghe ossa tubolari (di solito avambracci e gambe), nonché nelle ossa delle mani e dei piedi. Nei luoghi in cui sono presenti alterazioni periostali si possono osservare grave ossalgia o artralgia e dolorabilità locale alla palpazione; l'esame radiografico rivela un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da una leggera intercapedine (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone; meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primitivi (neoplasie polmonari benigne, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi mediastinici e nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. Una delle caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è lo sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici dell'apparato osteoarticolare, mentre in caso di neoplasie maligne questo processo si calcola in settimane e mesi. Dopo il trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente, il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritte come “bacchette” e le unghie come “vetri da orologio” è aumentato in modo significativo (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. Dobbiamo soprattutto ricordare la connessione “sinistra” di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di PG richiede la corretta interpretazione e implementazione di metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PG e malattie polmonari croniche, accompagnate da intossicazione endogena a lungo termine e insufficienza respiratoria (RF), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60–70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40–60% (per 3–6 mesi o più) (dita “ruvide” di Ippocrate, Fig. 4).

Nella tubercolosi degli organi respiratori, i PG si formano in caso di un processo distruttivo diffuso (più di 3-4 segmenti) con un decorso lungo o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal "vetro dell'orologio" sintomo, ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (“dita tenere” di Ippocrate - 60–80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la presenza stessa di PG, indicano una prognosi sfavorevole nell'ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree di vetro smerigliato rilevate sulla tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nei focolai di fibrosi. La PG è uno dei fattori che indica più attendibilmente un alto rischio di formazione di fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con IFA, che è anche associata ad una diminuzione della loro sopravvivenza.

Nelle malattie diffuse del tessuto connettivo che coinvolgono il parenchima polmonare, la PG riflette sempre la gravità del DN e costituisce un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. V. Holcomb et al. ha rivelato alterazioni delle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” in 5 pazienti su 11 esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Man mano che le lesioni polmonari progrediscono, i PG compaiono in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato l'importanza fondamentale di una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e dell'ipossia tissutale nello sviluppo di HOA in pazienti affetti da malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini con fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e del volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi intratoracici e dei polmoni, comprese le manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rilevato la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” sono spesso registrati nelle malattie professionali che coinvolgono l'interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questo segno indica un alto rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi, con lo sviluppo di PG, la loro probabilità di morte è aumentata di almeno 2 volte.
I PG sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori esaminati delle miniere di carbone che soffrivano di silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” sono stati descritti nei lavoratori delle fabbriche che producono fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro produzione.

La connessione tra lo sviluppo di PH e l'ipossiemia è confermata dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto polmonare.

La comparsa di PG in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di danno polmonare attivo, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone che si sviluppa sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre nei casi di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, si riscontra più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo sintomo si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia una PG aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. Viene mostrata la dipendenza della frequenza di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, nella variante a piccole cellule questa cifra è solo del 5%.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue di pazienti con cancro ai polmoni con sintomo di PG, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza cambiamenti nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; Apparentemente questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo la resezione riuscita del tumore polmonare. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento per il cancro del polmone ha avuto successo è una probabile indicazione di recidiva del tumore.

La PG può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori dell'area polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta nei tumori maligni del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato dalla sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

È stata ripetutamente dimostrata la possibilità della formazione di PG nei tumori maligni della mammella e nel mesotelioma pleurico, che non è accompagnata dallo sviluppo di DN.

I PG vengono rilevati nelle malattie linfoproliferative e nella leucemia, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. in caso di recidiva del tumore. Un'osservazione ha mostrato una regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con chemioterapia e radioterapia efficaci per la linfogranulomatosi.

Pertanto, il PG, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migratoria, rientra tra le manifestazioni extraorganiche aspecifiche frequenti dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica delle alterazioni delle falangi distali delle dita, simili a “bacchette”, può essere ipotizzata quando si formano rapidamente (soprattutto in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), nonché in combinazione con altre possibili segni extra-organo e non specifici di un tumore maligno - aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente in varie sedi.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari osservati presso la Clinica Mauo per 15 anni, cambiamenti simili nelle dita sono stati registrati nel 19%; superavano la frequenza dell'emottisi (14%), ma erano inferiori ai soffi sull'arteria polmonare (34%) e alla mancanza di respiro (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descrissero un ictus ischemico di origine embolica sviluppatosi 6 settimane dopo la nascita in un paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono “scoprire” l'esistenza di shunt patologici dal lato sinistro del cuore a quello destro, compreso quello formatosi in conseguenza di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era un piccolo difetto del setto interatriale. Nel periodo successivo all'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato significativamente a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PG in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

La PG è considerata uno dei segni clinici aspecifici, cosiddetti extracardiaci, più tipici dell'endocardite infettiva (IE). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nell'IE può superare il 50%. Febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi testimoniano a favore dell'EI in un paziente con PG; Si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e vari tipi di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno dell'IP è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano “campi venosi del ragno”.
È stata stabilita una connessione tra la formazione di HOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG solitamente non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato durante l'infanzia, inclusa l'atresia congenita del dotto biliare.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, EI, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnate da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, svolge un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso è considerata la più evidente. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori inducibili dall'ipossia di tipo 1a e 2a.

Nello sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita del tipo "bacchetta", la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso può avere un certo significato. È stato dimostrato che nei pazienti con GOA, la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, è significativamente più alta di quella delle persone sane.
I meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica, sono difficili da spiegare. Allo stesso tempo, si riscontrano spesso nel morbo di Crohn (non sono tipici della colite ulcerosa), in cui i cambiamenti nelle dita come “bacchette” possono precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero delle probabili ragioni che causano cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di “vetro da orologio” continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K. Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. hanno riscontrato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con sindrome antifosfolipidica primaria, mentre in lui non sono stati identificati segni di lesioni trombotiche del letto vascolare polmonare. La formazione di PG è stata descritta anche nella malattia di Behçet, anche se non si può escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
I PG sono considerati tra i possibili marcatori indiretti del consumo di droga. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o dell'EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" sono descritti negli utilizzatori non solo di farmaci per via endovenosa, ma anche inalatori, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con frequenza crescente (almeno il 5%), la PG viene registrata nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata a un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico; inoltre, in tali pazienti è più frequente la polmonite linfocitaria interstiziale. Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, spesso di carattere familiare (sindrome di Touraine-Solant-Gole). Viene diagnosticata solo dopo aver escluso la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa della PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi modificate e aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si stabilisce la presenza di PH in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditato difetti cardiaci congeniti (ad esempio, dotto botallus pervio). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Riconoscere le cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo "bacchetta" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifesta e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. Le malattie polmonari interstiziali, principalmente l'ELISA, sono una delle cause più comuni di PG; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività del danno polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità della comparsa di questo fenomeno clinico in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), in cui può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

Le dita di Ippocrate (sintomo della bacchetta) sono un sintomo caratteristico di molte malattie. Questa patologia è anche chiamata “vetro d'orologio”, poiché le dita degli arti acquisiscono una forma irregolare. Diventano convessi alle estremità, si ispessiscono e la lamina ungueale è arrotondata. Molto spesso, le dita - bacchette - possono essere viste nelle persone anziane, ma lo sviluppo della malattia non è correlato all'età del paziente.

Il meccanismo chiave è l'ipossia, cioè la carenza di ossigeno nei tessuti. Il fenomeno è indolore e non provoca disagio, ma è quasi impossibile riportare le dita alla loro forma abituale. Anche se il trattamento della malattia di base ha successo, non si verifica uno sviluppo inverso.

Definizione e generalità

La sindrome prende il nome dal medico che per primo la descrisse e la associò allo sviluppo di malattie dell'apparato respiratorio: tubercolosi, empiema, ascessi e varie neoplasie. I cambiamenti nella forma delle falangi delle dita accompagnavano i principali sintomi della malattia o ne precedevano lo sviluppo. Oggi, le dita di Ippocrate sono considerate un segno di osteoartropatia ipertrofica, una malattia in cui i meccanismi di formazione del periostio vengono interrotti e su di esso cresce intensamente una grande quantità di tessuto osseo.

La diagnosi può essere fatta se sono presenti contemporaneamente due sintomi:

• "occhiali da orologio": la lamina ungueale diventa rotonda e aumenta di dimensioni;
• "bacchette" - ispessimento delle falangi distali delle dita.

Le dita di Ippocrate possono formarsi in poche settimane. Questo processo può essere interrotto trattando la patologia sottostante, ma lo sviluppo inverso non viene quasi mai raggiunto.

Cause e meccanismi di sviluppo

Il principale fattore scatenante per la formazione delle dita ippocratiche è considerato l'ipossia, cioè la mancanza di ossigeno nei tessuti. Non è stato possibile studiarlo in dettaglio, ma i medici hanno diverse ipotesi. Pertanto, una diminuzione della velocità di afflusso di sangue al periostio e un apporto insufficiente di nutrienti ne provocano la deformazione. Durante l'ipossia si attivano reazioni compensatorie e i piccoli vasi si dilatano. Ciò provoca una divisione accelerata delle cellule del tessuto connettivo, che è alla base della formazione delle dita di Ippocrate.

La malattia viene spesso diagnosticata contemporaneamente sugli arti superiori e inferiori, ma i suoi sintomi compaiono solo sulle braccia o sulle gambe. Si ritiene che il tasso di sviluppo della malattia dipenda dal livello di carenza di gas vitali, compreso l'ossigeno: minore è il suo apporto ai tessuti, più rapida è la deformazione delle falangi delle dita.

Inizialmente, le cause della patologia erano considerate infezioni polmonari croniche, che si manifestano con sintomi di infiammazione purulenta e ipossia generale. Tuttavia, oggi è stato scoperto un gran numero di malattie che possono manifestarsi come sintomo delle bacchette. Di solito sono classificati in base alla posizione dell'organo interessato.

1. Le malattie dell'apparato respiratorio che provocano la comparsa delle dita di Ippocrate sono patologie gravi che mettono a rischio la vita del paziente. Questi includono cancro, processi purulenti cronici progressivi, tubercolosi, formazione di bronchiectasie (dilatazione locale dei bronchi), ascessi, empiema (accumulo di pus nella cavità pleurica) e altri. Tutti si manifestano anche con insufficienza respiratoria, ipossia generale, dolore alla cavità toracica e un generale deterioramento del benessere.
2. Le malattie del cuore e dei vasi sanguigni sono un altro gruppo di patologie che si manifestano con sintomi di ipossia. Le dita di Ippocrate possono essere segni di difetti cardiaci congeniti di tipo blu. Prendono il nome perché i pazienti presentano una colorazione bluastra della pelle (malattia di Fallot, atresia della tricuspide, drenaggio venoso polmonare, trasposizione dei vasi mitralici, tronco arterioso comune). E la sindrome può anche accompagnare malattie infiammatorie lente delle membrane del cuore di natura infettiva.
3. Anche le malattie del tratto gastrointestinale possono essere alla base dello sviluppo delle dita di Ippocrate. Questi includono la cirrosi epatica, la colite ulcerosa (infiammazione della mucosa dell'intestino crasso), il morbo di Crohn (un processo infiammatorio di origine autoimmune che può manifestarsi in qualsiasi parte del tratto digestivo) e varie enteropatie.

Sono state scoperte altre patologie caratterizzate da cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita degli arti superiori e inferiori. Non sono associati ad agenti patogeni infettivi o a fenomeni di ipossia. Questi includono:

Normalmente dovrebbe esserci uno spazio tra la base delle due unghie, a livello della cuticola: la sua assenza indica la sindrome della bacchetta.

Le dita ippocratiche nella maggior parte dei casi compaiono contemporaneamente sugli arti superiori e inferiori. Tuttavia, in alcuni casi si può notare la loro formazione unilaterale. Ciò può essere dovuto a diversi fenomeni:

• Il tumore di Pancoast è una neoplasia specifica localizzata nella parte superiore del polmone;
• linfangite: processi infiammatori nelle pareti dei vasi linfatici;
• fistola atriovenosa - connessione tra un'arteria e una vena, può essere formata artificialmente per purificare il sangue attraverso l'emodialisi per i pazienti con forme gravi di insufficienza renale.

Le dita di Ippocrate sono spesso uno dei sintomi del complesso di Marie-Bamberger. Questa è una sindrome che si manifesta con una serie di sintomi caratteristici. Nei pazienti, il periostio cresce contemporaneamente in diverse aree; le falangi distali delle dita delle mani e dei piedi sono più spesso colpite. E si osservano reazioni infiammatorie anche nell'area delle sezioni terminali delle ossa tubolari lunghe (tibia, ulna e radio), che si manifestano con una reazione dolorosa. Le cause della sindrome di Marie-Bamberger sono considerate malattie dei polmoni, del cuore e dei vasi sanguigni, del tratto digestivo e altre patologie specifiche. Con la rimozione radicale (chirurgica) della causa principale della malattia, esiste la possibilità di uno sviluppo inverso. In alcuni casi, le condizioni del periostio sono tornate alla normalità entro pochi mesi.

Sintomi

Le dita di Ippocrate si riconoscono già al primo esame. Poiché i cambiamenti sono visibili ad occhio nudo, la diagnosi mira a chiarire la causa del sintomo. Il processo di formazione delle dita che ricordano le bacchette non è accompagnato da sensazioni dolorose e avviene gradualmente, quindi molti pazienti saltano le prime fasi del suo sviluppo.

In futuro, la diagnosi può essere fatta sulla base di diversi segni caratteristici:

• compattazione e proliferazione del tessuto connettivo sulle falangi distali delle dita, questo porta alla scomparsa dell'angolo di Lovibond (è formato dalla base dell'unghia e dai tessuti che la circondano);
• Il sintomo di Shamroth è l'assenza di uno spazio tra le basi di due chiodi se applicati l'uno all'altro;
• crescita eccessiva della lamina ungueale;
• i tessuti molli situati alla base del letto ungueale diventano troppo morbidi e allentati;
• Rigonfiamento dell'unghia: quando viene esercitata pressione sulla lamina ungueale, questa diventa elastica e assorbe gli urti.

Tutte le misurazioni possono essere effettuate a casa. Vale la pena capire che l'aspetto delle dita di Ippocrate è un sintomo pericoloso e accompagna malattie che minacciano la vita del paziente. Se sospetti uno dei segni caratteristici, dovresti cercare urgentemente aiuto medico per una diagnosi e un trattamento urgenti, nonostante l'indolore del processo.

Forme della malattia

La forma delle falangi digitali dipende dal tipo di ipossia e dalle caratteristiche individuali del paziente. Più spesso, i cambiamenti si verificano simmetricamente e colpiscono sia gli arti superiori che quelli inferiori. Il danno unilaterale è tipico di patologie specifiche del cuore e dei polmoni, in cui solo la metà del corpo soffre di ipossia. Esistono quindi diversi tipi di dita di Ippocrate a seconda del loro aspetto:

• “becco di pappagallo” - associato alla crescita delle sezioni superiori delle falangi terminali delle dita;
• "clessidra" - si formano quando il tessuto connettivo cresce attorno alla lamina ungueale, a seguito della quale diventa rotondo e largo;
• “bacchette”: le falangi distali si ispessiscono uniformemente e aumentano di volume.

L'ispessimento delle dita è un processo indolore, ma i cambiamenti patologici possono portare a cambiamenti infiammatori e ad una reazione dolorosa nell'area del periostio.

Metodi diagnostici

La diagnosi delle dita ippocratiche può essere fatta mediante un semplice esame. La diagnosi primaria comprende la conferma dei principali segni della sindrome. Se avviene isolatamente dal complesso Marie-Bamberger, devono essere stabiliti i seguenti aspetti:

• assenza di un angolo di Lovibond normale - questo può essere verificato appoggiando la parte anteriore della falange digitale contro qualsiasi superficie piana, nonché diagnosticando il sintomo di Schamroth;
• maggiore elasticità della lamina ungueale: quando si preme sulla parte superiore dell'unghia, questa affonda nei tessuti molli e poi si livella gradualmente;
• un aumento del rapporto tra il volume della falange terminale del dito nella zona della cuticola e l'articolazione interfalangea, ma questo segno non compare in tutti i pazienti.

Per determinare la causa della comparsa delle unghie ippocratiche, viene effettuato un esame completo. Comprende radiografie dei polmoni, ecografia del cuore e degli organi addominali, test clinici e biochimici del sangue e delle urine. Se necessario, puoi esaminare le condizioni dei singoli organi utilizzando la risonanza magnetica o la TC: questi metodi diagnostici sono considerati i più affidabili.

Puoi determinare tu stesso l'aspetto delle dita di Ippocrate, ma una diagnosi e un trattamento più dettagliati devono essere eseguiti solo in un istituto medico.

Trattamento e prognosi

I metodi terapeutici sono selezionati individualmente, a seconda della causa della comparsa delle dita ippocratiche. Questi possono includere la terapia antibiotica, agenti specifici che sopprimono le reazioni autoimmuni, farmaci antinfiammatori e altri farmaci. In alcuni casi è indicato l'intervento chirurgico (rimozione dei tumori). La prognosi dipende dal successo del trattamento della malattia di base, dall’età del paziente e dalle caratteristiche individuali.

Le dita di Ippocrate sono un sintomo che può apparire per la prima volta in età adulta. Può progredire lentamente e non disturbare il paziente per diversi anni, ma in alcuni casi si verifica rapidamente. È possibile fare una diagnosi, anche a casa, ma la causa di questo sintomo può essere determinata solo sulla base di ulteriori ricerche. Anche l'ulteriore trattamento differisce e dipende dai risultati di una diagnosi completa.

Riepilogo

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" e nelle unghie come "vetri di orologio" (dita ippocratiche) sono un fenomeno clinico ben noto, che indica la possibile presenza di varie malattie, tra le quali la posizione principale è occupata da quelle associate a intossicazione endogena prolungata e ipossiemia, nonché tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità di manifestazione di questa sindrome clinica in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV, ecc.).

L'aspetto delle dita di Ippocrate spesso precede sintomi più specifici, e quindi la corretta interpretazione di questo segno clinico, integrata dai risultati dei metodi di ricerca di laboratorio, consente di stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

Parole chiave

Le dita di Ippocrate, diagnosi differenziale, ipossiemia.

Anche nell'antichità, 25 secoli fa, Ippocrate descrisse i cambiamenti nella forma delle falangi distali delle dita, che si verificavano nella patologia polmonare cronica (ascesso, tubercolosi, cancro, empiema pleurico), e le chiamò "bacchette". Da allora, questa sindrome è stata chiamata con il suo nome: dita ippocratiche (dita ippocratiche) (digiti Hippocratici).

La sindrome delle dita di Ippocrate comprende due segni: “clessidra” (unghie di Ippocrate - ungues Hippocraticus) e una deformazione a clava delle falangi terminali delle dita come “bacchette” (Finger clubbing).

Attualmente, la PG è considerata la principale manifestazione dell'osteoartropatia ipertrofica (HOA, sindrome di Marie-Bamberger) - periostosi ossificante multipla.

I meccanismi di sviluppo del PG non sono attualmente completamente compresi. Tuttavia, è noto che la formazione di PG avviene a seguito di disturbi della microcircolazione, accompagnati da ipossia tissutale locale, interruzione del trofismo periostale e innervazione autonomica sullo sfondo di intossicazione endogena prolungata e ipossiemia. Nel processo di formazione del PG, cambia prima la forma delle lamine ungueali (“clessidra”), quindi la forma delle falangi distali delle dita cambia in una forma a forma di mazza o di fiasco. Quanto più pronunciata è l'intossicazione endogena e l'ipossiemia, tanto più gravemente vengono modificate le falangi terminali delle dita delle mani e dei piedi.

I cambiamenti nelle falangi distali delle dita in base al tipo di "bacchetta" possono essere stabiliti in diversi modi.

È necessario individuare uno smussamento dell'angolo normalmente esistente tra la base dell'unghia e la piega ungueale. La scomparsa della “finestra”, che si forma quando le falangi distali delle dita sono giustapposte con le superfici dorsali rivolte l'una verso l'altra, è il primo segno di ispessimento delle falangi terminali. L’angolo tra le unghie normalmente non si estende verso l’alto per più della metà della lunghezza del letto ungueale. Man mano che le falangi distali delle dita si ispessiscono, l'angolo tra le lamine ungueali diventa ampio e profondo (Fig. 1).

Sulle dita non modificate, la distanza tra i punti A e B dovrebbe superare la distanza tra i punti C e D. Con le “bacchette” il rapporto è inverso: C - D diventa più lungo di A - B (Fig. 2).

Un altro segno importante di PG è la dimensione dell'angolo ACE. Su un dito normale questo angolo è inferiore a 180°, con le “bacchette” è superiore a 180° (Fig. 2).

Insieme alle "dita di Ippocrate", nella sindrome paraneoplastica di Marie-Bamberger, la periostite appare nell'area delle sezioni terminali delle lunghe ossa tubolari (di solito avambracci e gambe), nonché nelle ossa delle mani e dei piedi. Nei luoghi in cui sono presenti alterazioni periostali si possono osservare grave ossalgia o artralgia e dolorabilità locale alla palpazione; l'esame radiografico rivela un doppio strato corticale, dovuto alla presenza di una stretta striscia densa separata dalla sostanza ossea compatta da una leggera intercapedine (sintomo di “rotaie del tram”) (Fig. 3). Si ritiene che la sindrome di Marie-Bamberger sia patognomonica per il cancro del polmone; meno spesso si verifica con altri tumori intratoracici primitivi (neoplasie polmonari benigne, mesotelioma pleurico, teratoma, lipoma mediastinico). Occasionalmente, questa sindrome si verifica nel cancro del tratto gastrointestinale, nel linfoma con metastasi ai linfonodi mediastinici e nella linfogranulomatosi. Allo stesso tempo, la sindrome di Marie-Bamberger si sviluppa anche in malattie non oncologiche: amiloidosi, broncopneumopatia cronica ostruttiva, tubercolosi, bronchiectasie, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, ecc. Una delle caratteristiche distintive di questa sindrome nelle malattie non tumorali è lo sviluppo a lungo termine (nel corso degli anni) di cambiamenti caratteristici dell'apparato osteoarticolare, mentre in caso di neoplasie maligne questo processo si calcola in settimane e mesi. Dopo il trattamento chirurgico radicale del cancro, la sindrome di Marie-Bamberger può regredire e scomparire completamente nel giro di pochi mesi.

Attualmente, il numero di malattie in cui i cambiamenti nelle falangi distali delle dita sono descritte come “bacchette” e le unghie come “vetri da orologio” è aumentato in modo significativo (Tabella 1). La comparsa del PG spesso precede sintomi più specifici. Dobbiamo soprattutto ricordare la connessione “sinistra” di questa sindrome con il cancro ai polmoni. Pertanto, l'identificazione dei segni di PG richiede la corretta interpretazione e implementazione di metodi di esame strumentale e di laboratorio per stabilire tempestivamente una diagnosi affidabile.

La relazione tra PG e malattie polmonari croniche, accompagnate da intossicazione endogena a lungo termine e insufficienza respiratoria (RF), è considerata ovvia: la loro formazione è particolarmente spesso osservata negli ascessi polmonari - 70-90% (entro 1-2 mesi), bronchiectasie - 60-70% (per diversi anni), empiema pleurico - 40-60% (per 3-6 mesi o più) (dita “ruvide” di Ippocrate, Fig. 4).

Nella tubercolosi dell'apparato respiratorio, i PG si formano in caso di processo distruttivo diffuso (più di 3-4 segmenti) con decorso lungo o cronico (6-12 mesi o più) e sono caratterizzati principalmente dal “vetro dell'orologio” sintomo, ispessimento, iperemia e cianosi della piega ungueale (“dita gentili” di Ippocrate - 60-80%, Fig. 5).

Nell'alveolite fibrosante idiopatica (IFA), la PG si verifica nel 54% degli uomini e nel 40% delle donne. È stato stabilito che la gravità dell'iperemia e della cianosi della piega ungueale, nonché la presenza stessa di PG, indicano una prognosi sfavorevole nell'ELISA, riflettendo, in particolare, la prevalenza del danno attivo agli alveoli (aree di vetro smerigliato rilevate sulla tomografia computerizzata) e la gravità della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nei focolai di fibrosi. Il PH è uno dei fattori che indica in modo più affidabile un alto rischio di formazione di fibrosi polmonare irreversibile nei pazienti con IFA, che è anche associato ad una diminuzione della loro sopravvivenza.

Nelle malattie diffuse del tessuto connettivo che coinvolgono il parenchima polmonare, la PG riflette sempre la gravità del DN e costituisce un fattore prognostico estremamente sfavorevole.

Per altre malattie polmonari interstiziali, la formazione di PG è meno tipica: la loro presenza riflette quasi sempre la gravità della DN. J. Schulze et al. hanno descritto questo fenomeno clinico in una bambina di 4 anni con istiocitosi polmonare rapidamente progressiva X. V. Holcomb et al. ha rivelato alterazioni delle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” in 5 pazienti su 11 esaminati con malattia veno-occlusiva polmonare.

Man mano che le lesioni polmonari progrediscono, i PG compaiono in almeno il 50% dei pazienti con alveolite allergica esogena. Va sottolineato l'importanza fondamentale di una persistente diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e dell'ipossia tissutale nello sviluppo di HOA in pazienti affetti da malattie polmonari croniche. Pertanto, nei bambini con fibrosi cistica, i valori della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e del volume espiratorio forzato in 1 secondo erano i più piccoli nel gruppo con i cambiamenti più pronunciati nelle falangi distali delle dita e delle unghie.

Esistono segnalazioni isolate della comparsa di PG nella sarcoidosi ossea (J. Yancey et al., 1972). Abbiamo osservato più di mille pazienti con sarcoidosi dei linfonodi intratoracici e dei polmoni, comprese le manifestazioni cutanee, e in nessun caso abbiamo rilevato la formazione di PG. Pertanto, consideriamo la presenza/assenza di PG come criterio diagnostico differenziale per la sarcoidosi e altre patologie degli organi del torace (alveoliti fibrosanti, tumori, tubercolosi).

Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e delle unghie come “vetri da orologio” sono spesso registrati nelle malattie professionali che coinvolgono l'interstizio polmonare. La comparsa relativamente precoce della GOA è tipica dei pazienti con asbestosi; questo segno indica un alto rischio di morte. Secondo S. Markowitz et al. , durante un follow-up di 10 anni di 2709 pazienti con asbestosi, con lo sviluppo di PG, la loro probabilità di morte è aumentata di almeno 2 volte.
I PG sono stati rilevati nel 42% dei lavoratori esaminati delle miniere di carbone che soffrivano di silicosi; in alcuni di essi, insieme alla pneumosclerosi diffusa, sono stati rilevati focolai di alveolite attiva. Cambiamenti nelle falangi distali delle dita come “bacchette” e unghie come “vetri da orologio” sono stati descritti nei lavoratori delle fabbriche che producono fiammiferi che erano in contatto con la rodamina utilizzata nella loro produzione.

La connessione tra lo sviluppo di PH e l'ipossiemia è confermata dalla possibilità ripetutamente descritta della scomparsa di questo sintomo dopo il trapianto polmonare. Nei bambini affetti da fibrosi cistica, i cambiamenti caratteristici delle dita regrediscono durante i primi 3 mesi. dopo il trapianto polmonare.

La comparsa di PG in un paziente con malattia polmonare interstiziale, soprattutto con una lunga storia di malattia e in assenza di segni clinici di danno polmonare attivo, richiede una ricerca persistente di un tumore maligno nel tessuto polmonare. È stato dimostrato che nel cancro del polmone che si sviluppa sullo sfondo dell'ELISA, la frequenza di GOA raggiunge il 95%, mentre nei casi di danno all'interstizio polmonare senza segni di trasformazione neoplastica, si riscontra più raramente - nel 63% dei pazienti .

Il rapido sviluppo di cambiamenti a forma di "bacchetta" nelle falangi distali delle dita è una delle indicazioni per lo sviluppo del cancro ai polmoni anche in assenza di malattie precancerose. In tale situazione, i segni clinici di ipossia (cianosi, mancanza di respiro) possono essere assenti e questo sintomo si sviluppa secondo le leggi delle reazioni paraneoplastiche. W.Hamilton et al. hanno dimostrato che la probabilità che un paziente abbia una PG aumenta di 3,9 volte.

La GOA è una delle manifestazioni paraneoplastiche più comuni del cancro del polmone; la sua prevalenza in questa categoria di pazienti può superare il 30%. Viene mostrata la dipendenza della frequenza di rilevamento del PG dalla forma morfologica del cancro del polmone: raggiungendo il 35% nella variante non a piccole cellule, nella variante a piccole cellule questa cifra è solo del 5%.

Lo sviluppo di HOA nel cancro del polmone è associato all'iperproduzione dell'ormone della crescita e della prostaglandina E2 (PGE-2) da parte delle cellule tumorali. La pressione parziale dell'ossigeno nel sangue periferico può rimanere normale. È stato riscontrato che nel sangue di pazienti con cancro ai polmoni con sintomo di PG, il livello del fattore di crescita trasformante β (TGF-β) e PGE-2 supera significativamente quello dei pazienti senza cambiamenti nelle falangi distali delle dita. Pertanto, TGF-β e PGE-2 possono essere considerati induttori relativi della formazione di PG, relativamente specifici per il cancro del polmone; Apparentemente questo mediatore non è coinvolto nello sviluppo del fenomeno clinico discusso in altre malattie polmonari croniche con DN.

La natura paraneoplastica delle alterazioni a “bacchetta” nelle falangi distali delle dita è chiaramente dimostrata dalla scomparsa di questo fenomeno clinico dopo la resezione riuscita del tumore polmonare. A sua volta, la ricomparsa di questo segno clinico in un paziente in cui il trattamento per il cancro del polmone ha avuto successo è un probabile indicatore di recidiva del tumore.

La PG può essere una manifestazione paraneoplastica di tumori localizzati al di fuori dell'area polmonare e può anche precedere le prime manifestazioni cliniche di tumori maligni. La loro formazione è descritta nei tumori maligni del timo, nel cancro dell'esofago, nel colon, nel gastrinoma, caratterizzato dalla sindrome di Zollinger-Ellison clinicamente tipica, e nel sarcoma dell'arteria polmonare.

È stata ripetutamente dimostrata la possibilità della formazione di PG nei tumori maligni della mammella e nel mesotelioma pleurico, che non è accompagnata dallo sviluppo di DN.

I PG vengono rilevati nelle malattie linfoproliferative e nella leucemia, inclusa quella mieloblastica acuta, in cui sono stati notati sulle braccia e sulle gambe. Dopo la chemioterapia, che ha fermato il primo attacco di leucemia, i segni della GOA sono scomparsi, ma sono riapparsi dopo 21 mesi. in caso di recidiva del tumore. Un'osservazione ha mostrato una regressione dei tipici cambiamenti nelle falangi distali delle dita con chemioterapia e radioterapia efficaci per la linfogranulomatosi.

Pertanto, il PG, insieme a vari tipi di artrite, all'eritema nodoso e alla tromboflebite migratoria, rientra tra le manifestazioni extraorganiche aspecifiche frequenti dei tumori maligni. L'origine paraneoplastica delle alterazioni delle falangi distali delle dita, simili a “bacchette”, può essere ipotizzata quando si formano rapidamente (soprattutto in pazienti senza DN, insufficienza cardiaca e in assenza di altre cause di ipossiemia), nonché in combinazione con altri possibili segni extra-organo, non specifici di un tumore maligno - aumento della VES, cambiamenti nel quadro del sangue periferico (in particolare trombocitosi), febbre persistente, sindrome articolare e trombosi ricorrente in varie sedi.

Una delle cause più comuni di PH sono i difetti cardiaci congeniti, in particolare il tipo "blu". Su 93 pazienti con fistole artero-venose polmonari osservati presso la Clinica Mauo per 15 anni, cambiamenti simili nelle dita sono stati registrati nel 19%; superavano la frequenza dell'emottisi (14%), ma erano inferiori ai soffi sull'arteria polmonare (34%) e alla mancanza di respiro (57%).

R. Khouzam et al. (2005) descrissero un ictus ischemico di origine embolica sviluppatosi 6 settimane dopo la nascita in un paziente di 18 anni. La presenza di cambiamenti caratteristici nelle dita e nell'ipossia, che richiedevano supporto respiratorio, hanno portato alla ricerca di un'anomalia nella struttura del cuore: l'ecocardiografia transtoracica e transesofagea ha rivelato che la vena cava inferiore si apriva nella cavità dell'atrio sinistro.

I PG possono “scoprire” l'esistenza di shunt patologici dal lato sinistro del cuore a quello destro, compreso quello formatosi in conseguenza di un intervento di cardiochirurgia. M. Essop et al. (1995) hanno osservato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita e un aumento della cianosi per 4 anni dopo la dilatazione con palloncino della stenosi mitralica reumatica, la cui complicazione era un piccolo difetto del setto interatriale. Nel periodo successivo all'intervento, il suo significato emodinamico è aumentato significativamente a causa del fatto che il paziente ha sviluppato anche una stenosi reumatica della valvola tricuspide, dopo la correzione della quale questi sintomi sono completamente scomparsi. J.Dominik et al. hanno notato la comparsa di PG in una donna di 39 anni 25 anni dopo la riparazione riuscita di un difetto del setto interatriale. Si è scoperto che durante l'operazione la vena cava inferiore era erroneamente diretta verso l'atrio sinistro.

La PG è considerata uno dei segni clinici aspecifici, cosiddetti extracardiaci, più tipici dell'endocardite infettiva (IE). La frequenza dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nell'IE può superare il 50%. Febbre alta con brividi, aumento della VES e leucocitosi testimoniano a favore dell'EI in un paziente con PG; Si osservano spesso anemia, aumento transitorio dell'attività sierica delle aminotransferasi epatiche e vari tipi di danno renale. Per confermare l'EI, l'ecocardiografia transesofagea è indicata in tutti i casi.

Secondo alcuni centri clinici, una delle cause più comuni del fenomeno dell'IP è la cirrosi epatica con ipertensione portale e progressiva dilatazione dei vasi della circolazione polmonare, che porta all'ipossiemia (la cosiddetta sindrome pneumo-renale). In questi pazienti, la GOA è solitamente associata a teleangectasie cutanee, che spesso formano “campi venosi del ragno”.
È stata stabilita una connessione tra la formazione di HOA nella cirrosi epatica e un precedente abuso di alcol. Nei pazienti con cirrosi epatica senza concomitante ipossiemia, la PG solitamente non viene rilevata. Questo fenomeno clinico è anche caratteristico delle lesioni epatiche colestatiche primarie che richiedono il trapianto di fegato durante l'infanzia, inclusa l'atresia congenita del dotto biliare.

Sono stati fatti ripetuti tentativi per decifrare i meccanismi di sviluppo dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" nelle malattie, comprese quelle sopra menzionate (malattie polmonari croniche, difetti cardiaci congeniti, EI, cirrosi epatica con ipertensione portale), accompagnate da ipossiemia persistente e ipossia tissutale. L'attivazione indotta dall'ipossia dei fattori di crescita tissutale, compresi i fattori di crescita piastrinici, svolge un ruolo di primo piano nella formazione di cambiamenti nelle falangi distali e nelle unghie. Inoltre, nei pazienti con IP, è stato rilevato un aumento del livello sierico del fattore di crescita degli epatociti e del fattore di crescita vascolare. La connessione tra l'aumento dell'attività di quest'ultimo e la diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso è considerata la più evidente. Inoltre, nei pazienti con IP, si riscontra un aumento significativo nell'espressione dei fattori inducibili dall'ipossia di tipo 1a e 2a.

Nello sviluppo di cambiamenti nelle falangi distali delle dita del tipo "bacchetta", la disfunzione endoteliale associata ad una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso può avere un certo significato. È stato dimostrato che nei pazienti con GOA, la concentrazione sierica di endotelina-1, la cui espressione è indotta principalmente dall'ipossia, è significativamente più alta di quella delle persone sane.
I meccanismi di formazione delle PG nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali l’ipossiemia non è tipica, sono difficili da spiegare. Allo stesso tempo, si riscontrano spesso nel morbo di Crohn (non sono tipici della colite ulcerosa), in cui i cambiamenti nelle dita come “bacchette” possono precedere le vere e proprie manifestazioni intestinali della malattia.

Il numero delle probabili ragioni che causano cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo di “vetro da orologio” continua ad aumentare. Alcuni di loro sono molto rari. K. Packard et al. (2004) hanno osservato la formazione di PG in un uomo di 78 anni che assumeva losartan per 27 giorni. Questo fenomeno clinico persisteva quando il losartan veniva sostituito con valsartan, il che ci permette di considerarlo una reazione indesiderata verso l'intera classe dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina II. Dopo il passaggio al captopril, i cambiamenti nelle dita sono regrediti completamente entro 17 mesi. .

A. Harris et al. hanno riscontrato cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita in un paziente con sindrome antifosfolipidica primaria, mentre in lui non sono stati identificati segni di lesioni trombotiche del letto vascolare polmonare. La formazione di PG è stata descritta anche nella malattia di Behçet, anche se non si può escludere completamente che la loro comparsa in questa malattia sia stata accidentale.
I PG sono considerati tra i possibili marcatori indiretti del consumo di droga. In alcuni di questi pazienti, il loro sviluppo può essere associato a una variante del danno polmonare o dell'EI caratteristica dei tossicodipendenti. I cambiamenti nelle falangi distali delle dita come "bacchette" sono descritti negli utilizzatori non solo di farmaci per via endovenosa, ma anche inalatori, ad esempio nei fumatori di hashish.

Con frequenza crescente (almeno il 5%), la PG viene registrata nelle persone infette da HIV. La loro formazione può essere basata su varie forme di malattie polmonari associate all'HIV, ma questo fenomeno clinico si osserva nei pazienti infetti da HIV con polmoni intatti. È stato stabilito che la presenza di cambiamenti caratteristici nelle falangi distali delle dita nell'infezione da HIV è associata a un numero inferiore di linfociti CD4-positivi nel sangue periferico; inoltre, in tali pazienti è più frequente la polmonite linfocitaria interstiziale. Nei bambini infetti da HIV, la comparsa di PG è una probabile indicazione di tubercolosi polmonare, che è possibile anche in assenza di Mycobacterium tuberculosis nei campioni di espettorato.

È nota la cosiddetta forma primaria di GOA, non associata a malattie degli organi interni, spesso di carattere familiare (sindrome di Touraine-Solant-Gole). Viene diagnosticata solo dopo aver escluso la maggior parte delle cause che possono causare la comparsa della PG. I pazienti con la forma primaria di GOA lamentano spesso dolore nell'area delle falangi modificate e aumento della sudorazione. R. Seggewiss et al. (2003) hanno osservato una GOA primaria che coinvolgeva solo le dita degli arti inferiori. Allo stesso tempo, quando si stabilisce la presenza di PH in membri della stessa famiglia, è necessario tenere conto della possibilità che abbiano ereditato difetti cardiaci congeniti (ad esempio, dotto botallus pervio). La formazione di cambiamenti caratteristici nelle dita può continuare per circa 20 anni.

Riconoscere le cause dei cambiamenti nelle falangi distali delle dita secondo il tipo "bacchetta" richiede una diagnosi differenziale di varie malattie, tra le quali la posizione di primo piano è occupata da quelle associate all'ipossia, ad es. DN clinicamente manifesta e/o insufficienza cardiaca, nonché tumori maligni ed IE subacuta. Le malattie polmonari interstiziali, principalmente l'ELISA, sono una delle cause più comuni di PG; la gravità di questo fenomeno clinico può essere utilizzata per valutare l'attività del danno polmonare. La rapida formazione o aumento della gravità della GOA rende necessaria la ricerca del cancro del polmone e di altri tumori maligni. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità della comparsa di questo fenomeno clinico in altre malattie (morbo di Crohn, infezione da HIV), in cui può manifestarsi molto prima dei sintomi specifici.

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