Modello universale per l'esame iniziale da parte di un medico. Modello campione per appuntamento (esame) con un terapista Esempio di rapporto di un otorinolaringoiatra

Lavoro di un otorinolaringoiatra nella clinica è associato al mantenimento di determinate cartelle cliniche in conformità con l'Ordinanza del Ministero della Salute n. 1030 "Sull'approvazione dei moduli di documentazione medica primaria delle istituzioni sanitarie" e le Istruzioni sulla procedura per la registrazione delle visite ai medici e al personale infermieristico in istituzioni sanitarie (Lettera del Ministero della Salute n. 08-14/9-14), regolamentando l'attività del personale medico e finalizzata a renderla più efficiente.
Medico Qualsiasi specialità nella sua area di lavoro è un organizzatore sanitario, quindi è necessario conoscere alcune informazioni sulla documentazione medica e le regole per compilarla.

Principale documento in caso di visita ambulatoriale viene utilizzata la tessera sanitaria ambulatoriale. Riflette: dati del passaporto, risultati degli esami medici preventivi annuali, risultati dell'osservazione dinamica del dispensario, dell'esame e del trattamento, dati sull'osservazione e sul trattamento medico attuale, informazioni sull'invalidità temporanea per tutte le malattie con cui il paziente si è recato in clinica, registri dei pazienti ricoverati trattamento e altre informazioni mediche sul paziente.

I registri vengono conservati in ordine cronologico, devono essere chiari e concisi. Innanzitutto viene fissata la data dell'esame, della ricerca o della consultazione. Quando si presta assistenza a domicilio, oltre alla data, viene indicata anche l'ora. Durante una visita preventiva è indicata una “visita preventiva da parte di un medico ORL” prima di fissare un appuntamento. Quella che segue è una descrizione della condizione degli organi ENT, viene stabilita una diagnosi, viene determinato un gruppo per la registrazione del dispensario e vengono fornite raccomandazioni.

Se malato durante l'esame sono stati rilevati alcuni farmaci, una nota a riguardo è posta sul lato anteriore della copertina della tessera sanitaria. In questo caso, è consigliabile indirizzare il paziente per un esame (consultazione) a un allergologo.

Quando si contatta malato Quando si visita un medico in relazione a una malattia, i reclami del paziente, l'anamnesi, i dati dell'esame e ulteriori metodi di esame (esami, radiografie, ecc.) vengono inseriti nella scheda ambulatoriale. Tutto ciò ci consente di convalidare la diagnosi stabilita per il paziente. Sulla tessera vengono inoltre annotate la modalità (ambulatoriale, letto), il trattamento e la data della prossima visita dal medico.

Oltretutto, nella cartella clinica C'è un foglio per le diagnosi finali (perfezionate), in cui sono scritte. Quando si diagnostica una malattia acuta, viene indicata la data della sua istituzione e viene apposto un segno "+". Per le malattie croniche, la diagnosi rivista viene effettuata una volta all'anno solare ed è contrassegnata con un "-". Il segno “+” è contrassegnato solo nel caso di diagnosi di una malattia cronica rilevata per la prima volta nella vita.

Se la condizione salute Se il paziente è tale da dover essere sollevato dall'adempimento dei compiti ufficiali, gli viene rilasciato un certificato di incapacità temporanea al lavoro e la cartella clinica indica la data di rilascio e la data della prossima visita del paziente dal medico o da un medico attivo visita a casa sua. Le regole per la valutazione della capacità lavorativa e la preparazione della documentazione medica pertinente sono trattate in un capitolo speciale.

A rinvio del paziente Per il ricovero in ospedale, nella scheda ambulatoriale viene effettuata una registrazione corrispondente indicante la diagnosi e la giustificazione della necessità del ricovero e viene compilato un apposito modulo contabile.
SU appuntamento ambulatorialeè necessario compilare un modulo statistico in cui vengono inserite le informazioni sul paziente e la diagnosi stabilita. È completato da un'infermiera.

Oltre a quelli indicati documenti Quando viene identificato un paziente cronico che necessita di osservazione dinamica del dispensario, viene compilato un apposito modulo di registrazione.
Di fine della giornata lavorativa il medico compila le colonne del diario statistico. Tutti i documenti e le registrazioni del medico sono certificati dalla sua firma.

Certificati ed estratti di cartelle cliniche i pazienti vengono rilasciati solo su richiesta ufficiale di istituzioni mediche, organi investigativi, pubblici ministeri e autorità (articolo 61. Riservatezza medica "Fondamenti della legislazione della Federazione Russa "Sulla protezione della salute dei cittadini"), firmata dal medico curante, capo del dipartimento (ufficio) e primario o il suo vice. In questo caso è necessario apporre un contrassegno sulla carta e incollare una seconda copia del documento rilasciato.

Analizzare il lavoro dell'ufficio(dipartimenti) nel loro complesso e per valutare individualmente l’attività di ciascun medico, si consiglia di conservare i seguenti registri (con sistema di registrazione decentrato):
- operativo;
- indirizzato al ricovero;
- visite a domicilio;
- inviato per consultazione;
- procedurale;
- lavoro educativo sanitario;
- rilascio ed estensione dei certificati di inabilità al lavoro;
- materiale bioptico;
- commenti sulla gestione dei pazienti (sulla base del monitoraggio della predisposizione delle schede ambulatoriali).

Un'altra versione del modello (modulo) per l'esame da parte di un terapista:

Esame da parte di un terapista ​

Data dell'ispezione: ______________________
NOME E COGNOME. paziente:_______________________________________________________________
Data di nascita:____________________________
Denunce, contestazioni in caso di dolore dietro lo sterno, nella regione del cuore, mancanza di respiro, battito cardiaco accelerato, interruzioni della funzione cardiaca, gonfiore degli arti inferiori, viso, mal di testa, vertigini, rumore alla testa, alle orecchie__________________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Storia della malattia:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informazioni su malattie, infortuni, operazioni (HIV, epatite, sifilide, tubercolosi, epilessia, diabete, ecc.): ___________________________________________________________________

Anamnesi allergica: non gravato, gravato________________________________
_______________________________________________________________________________

La condizione generale è soddisfacente, relativamente soddisfacente, moderata, grave. Posizione del corpo attiva, passiva, forzata
Tipologia fisica: astenico, normostenico, iperstenico_____________________
Altezza__________ cm, peso__________kg, BMI____________(peso, kg/altezza, m²)
Temperatura corporea: __________°C

Pelle: colore pallido, rosa pallido, marmorizzato, itterico, arrossato,
iperemia, cianosi, acrocianosi, bronzo, terroso, pigmentazione_____________________
_______________________________________________________________________________
Pelle umida, secca_____________________________________________________________________________
Eruzioni cutanee, cicatrici, smagliature, graffi, abrasioni, varici, emorragie, gonfiori ________________________________________________________________________________

Mucosa orale: rosa, iperemia_________________________________________________________

Congiuntiva: rosa pallido, iperemico, itterico, bianco-porcellanato, edematoso,
la superficie è liscia, allentata_________________________________________________________

Tessuto adiposo sottocutaneo espresso in modo eccessivo, parsimonioso, moderato.

Linfonodi sottocutanei: non palpabile, non ingrandito, ingrandito__________
_______________________________________________________________________________

Il sistema cardiovascolare. I toni sono chiari, forti, ovattati, sordi, ritmici, aritmici, extrasistolici. Soffi: nessuno, sistolici (funzionali, organici), localizzati all'apice, compreso quello di Botkin, sopra lo sterno, a destra dello sterno ________________
_______________________________________________________________________________
Pressione sanguigna ________ e ________ mmHg. Frequenza cardiaca ________ al minuto.

Sistema respiratorio. La dispnea è assente, inspiratoria, espiratoria, si verifica quando _____________________________________________________. Frequenza respiratoria: ________ per 1 minuto. Il suono della percussione è chiaro, polmonare, sordo, accorciato, timpanico, scatolato, metallico ___________________________
____________________________. Bordi dei polmoni: prolasso unilaterale, bilaterale, spostamento verso l'alto dei bordi inferiori ______________________________ Nei polmoni, durante l'auscultazione, la respirazione è vescicolare, dura, indebolita a sinistra, a destra, nelle sezioni superiore, inferiore, lungo la parte anteriore, posteriore, superficie laterale_________________________________________. Assenza di sibili, singoli, multipli, di piccolo-medio-grande gorgoglio, secco, umido, sibilante, crepitante, stagnante di natura sinistra, destra, sulla superficie anteriore, posteriore, laterale, nelle parti superiore, media, inferiore _____________________
_________________________________. Espettorato_______________________________________.

Apparato digerente. Odore dalla bocca ____________________________________. La lingua è umida, asciutta, pulita, rivestita __________________________________________
L'addome ____ è ingrossato per presenza di tessuto adiposo, edema, protuberanze erniarie ________________________________________________________________________, molle, indolore, doloroso alla palpazione __________________________________________________________
Sintomi di irritazione peritoneale sì o no___________________________________________
Il fegato lungo il bordo dell’arco costale è ingrossato_____________________________________________,
____superficie dolorosa, densa, morbida, liscia, grumosa _____________________
_______________________________________________________________________________
La milza è ____ingrossata_______________________________________, ____dolorosa. Peristalsi ____disturbata _________________________________________________.
Defecazione ______ una volta al giorno/settimana, indolore, dolorosa, si formano feci, liquide, marroni, senza muco e sangue ____________________________
____________________________________________________________________________

sistema urinario. Sintomo di picchiettamento sulla parte bassa della schiena: negativo, positivo a sinistra, a destra, su entrambi i lati. Minzione 4-6 volte al giorno, indolore, dolorosa, frequente, poco frequente, nicturia, oliguria, anuria, urine dal colore paglierino chiaro____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

La diagnosi è stata stabilita sulla base delle informazioni ottenute durante l'interrogatorio del paziente, i dati dell'anamnesi e della malattia, i risultati dell'esame fisico, i risultati degli esami strumentali e di laboratorio.

Piano di indagine(consulti specialistici, ECG, ecografia, FG, OAM, UBC, glicemia, esame del sangue biochimico): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Piano di trattamento:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Firma_______________________Nome completo

Per la versione integrale del documento si veda l'allegato al messaggio

Lavorando come medico in un ospedale distrettuale, molto spesso non c'è abbastanza tempo per un esame iniziale più completo del medico e della sua documentazione. Pertanto, ho provato a creare un modello, utilizzando il quale è quasi impossibile perdere l'uno o l'altro sistema corporeo, inoltre ci vuole meno tempo per compilarlo.

Visita iniziale da parte di un medico_______________________________________

DENUNCE, CONTESTAZIONI:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESI MORBI.

Mi sono ammalato acutamente, gradualmente. Insorgenza della malattia dal _______________________________________

Per cure mediche (non) contattare l'Ospedale Regionale Centrale, VA____________ medico_________________ Cure ambulatoriali: no, sì: ______________________________________________________________________
Effetto del trattamento: sì, no, moderato. Contattare i servizi di emergenza: no, sì___orario(i). Consegnato all'area di sosta entro
indicazioni di emergenza (sì, no) dal luogo dell'incidente, strada, casa, lavoro, luogo pubblico attraverso____
min, ora, giorno SMP eseguito:_______________________________________________________________
È ricoverato nel reparto _________________________ dell'Ospedale del Distretto Centrale.

ANAMNESI VITAE.
ETÀ/BAMBINI: da___ber,___nascita (naturale, lirica). Decorso della gravidanza: b/pathol., complicato _______________________________________________________________alla ________settimana.
Nato a termine (sì, no), a ___settimane, peso______g,
Altezza (cm. Allattamento (sì, no, misto) fino a ___anno(i) Vaccinazioni puntuali, visite mediche
ritiro per motivo _________________________ La visita dal pediatra è regolare (si, no). Lo sviluppo generale corrisponde all'età (sì, no), al sesso (sì, no), allo sviluppo maschile/femminile.
Composto dalla “D” (si, no) del medico____________________ con DZ:___________________________
Regolarità delle cure (si, no, amb, statistiche) Ultimo ricovero.____________dove__________________
Attività riprogrammate: TBS no, sì______g. Vir. Epatite no, sì_______d. Brucellosi no, sì__________d
Operazioni: no, sì___________________________________complicazioni_________________________________
Trasfusioni di sangue: no, sì_________g, complicanze__________________________________________
Anamnesi allergica: calma, gravata_________________________________________________
Condizioni di vita: (non) soddisfacenti, cibo (non) sufficiente.
Eredità (non) gravata____________________________________________________________________________
Epidemiologia, anamnesi: contatto con un paziente affetto da malattie infettive con sintomi: ________________________ (sì, no),
dove quando____________________________________________
Cattive abitudini: fumare no, sì____anni, alcol no, sì____anni, droghe no, sì____anni.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Condizione generale (moderata, grave, estremamente grave, terminale) gravità, (in)stabile
condizionato da _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Coscienza (chiara, inibita, dubbiosa, stuporosa, stuporosa, coma)
Secondo la scuola di Glasgow_____ punti Comportamento: (dis)orientato, eccitato, calmo Reazione
all'esame: calmo, negativo, lacrimoso Posizione del paziente: attivo, passivo, forzato
____________________________________________________________________________________
Costituzione: astenica, normostenica, iperstenica Proporzionale sì, no__________
______________________________Simmetrico sì, no________________________________________
Pelle: pulita, irritata_______________________________________________________________
Colore normale, pallido, (sub)itterico, giallastro, iperemico_____________________________
Cianosi: no, sì, diffusa, locale________________________________________________________
Umidità: secca, normale, aumentata, iperidrosi Mucose visibili: pallide, rosa, iperemiche__________________________________________________________________________ Umidità: secca, ridotta, normale, aumentata Caratteristiche_________________________________
Fibra grassa: debole, moderata, eccessivamente espressa, (non) uniformemente ____________
Edema periferico: no, sì, generalizzato, locale_________________________________
Nodi periferici ingranditi: no, sì__________________________________________T_________*S_
Muscoli: ipo, normale, iper tono Sviluppato: debole, moderato, pronunciato. Altezza_____cm, peso_____kg.
Convulsioni: no, sì. Toniche, cloniche, miste. _____________________________________________
Organi respiratori: respirazione libera attraverso bocca e naso sì, no_________________________________
Gr.cell: simmetrico sì, no________________deformazione no, sì__________________________
Durante la respirazione, la mobilità di entrambe le metà è simmetrica sì, no______________________________
Retrazione patologica delle aree cedevoli del torace: no, sì_____________
Partecipazione di ulteriori gruppi muscolari all'atto della respirazione: no, sì_____________________________________________
Palpazione: dolore: no, sì, a destra lungo la linea ____________, a livello delle ____________ costole,
a sinistra lungo la linea_________________________________, all'altezza delle_________________costole.
I tremori vocali vengono eseguiti in modo uniforme sì, no________________________________________________________
Percussione: suono polmonare normale sì, no________________________________________________________
I bordi inferiori dei polmoni vengono spostati no, sì, su, giù, destra, sinistra.___________________________
Respirazione ascoltata: vescicolare, puerile, dura, bronchiale, laringotracheale,
tipo saccadico, anforico, indebolito, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk
tutti i polmoni, sezioni destra, sinistra, superiore, media, inferiore________________________Sibilo:
no, sì; secco (timbro alto, basso, medio), umido (bollicine fini, medie, grossolane, crepitio),
su tutti i polmoni, sezioni destra, sinistra, superiore, media e inferiore.
Rumore di attrito pleurico: no, sì, su entrambi i lati, destra, sinistra_____________________________
Mancanza di respiro: no, sì, inspiratorio, espiratorio, misto. NPV_______ al minuto.
Sistema cardiovascolare.
All'esame: le vene giugulari sono gonfie, sì, no. S-m *carotide danzante* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Il battito apicale è determinato no, sì a ____ m/r. Battito cardiaco no, sì, rovesciato.
Pulsazione epigastrica no, sì_________________________________________________________
Palpazione: S-m * Gatto che fa le fusa * ot, pavimento, sopra l'aorta, all'apice, ____________
Percussione: i confini del cuore sono normali, spostati a destra, in alto, a sinistra_____________________________
Auscultazione: i toni sono chiari, ovattati, indeboliti, sonori a causa della valvola artificiale,
caratteristiche dei toni______________________________________________________________________________
I soffi cardiaci sono funzionali, organici.Caratteristiche:___________________________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmo del peccato: sì, no Tachicardia, bradicardia, tachiaritmia, bradiaritmia. Frequenza cardiaca_____ al minuto.
Riempimento e tensione del polso: proprietà piccole, deboli, piene, intense, soddisfacenti, vuote, filettate
visibile, assente. Frequenza Ps____in min. Deficit di polso: no, sì____________al minuto
PA____________________________________________mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
Organi gastrointestinali.
Lingua: umida, un po' secca, secca. Pulito, rivestito con ______________________placca________________
La deglutizione è compromessa no, sì_______________________________________________________________
Passiamo l'esofago: sì, difficile, no________________________________________________________
Pancia: forma regolare sì, no______________________________________________________________

Protuberanze erniarie: no, sì__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dimensioni: infossate, normali, aumentate per obesità, ascite, pneumatosi, tumore, ostruzione.
Palpazione: molle, difesa muscolare, tesa. Doloroso no, sì a_______________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________reg.
S-m Kocher genere, neg. Piano S-m Voskresensky, negativo. Piano S-m Rovzinga, neg. Piano S-m Sitkovsky, neg.
Piano S-m Krymova, negativo. S-m Volkovich 1-2 piano, neg. S-m Ortner genere, neg. Genere S-Zakharya, negativo.
Piano S-m Mussi-Georgievskij, neg. Piano S-m Kerte, neg. Piano Sm Mayo-Robson, neg.
Fluttuazione del liquido libero nella cavità generale: no, sì_________________________________
Auscultazione: motilità intestinale: attiva, lenta, assente. Fegato: ingrossato no, sì
_____cm sotto l'arco costale, rugoso, ridotto, doloroso sì, no
Consistenza: pl-elast, morbido, duro. Bordo: affilato, arrotondato. Sensibile: no, sì___________
Cistifellea: palpabile - no, sì__________________________________________, dolorosa: no, sì.
Milza: palpabile no, sì. Ingrandito: no sì, denso, morbido Lunghezza percussione______ cm.
Feci: regolari, stitiche, frequenti Consistenza: acquosa, mucoso, liquida, pastosa,
di forma normale, solido. Colore: normale, giallo, verde, aholic, nero.
Impurità: nessuna, muco, pus, sangue. Odore: normale, disgustoso. Niente elminti, sì_________________
Sistema urinario.
L'area dei reni è visivamente modificata: no, sì, destra, sinistra_____________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m rappresentante Pasternatsky, pavimento, destra, sinistra. Palpabile: no, sì, destra, sinistra __________________
Diuresi: conservata, regolare, ridotta, frequente, piccole porzioni, ischuria (acuta, cronica, paradossa,
completo, incompleto), nicturia, oliguria_______ml/giorno, anuria______ml/giorno.
Dolore: no, sì, all'inizio, alla fine, durante tutta la minzione.
Secrezione dall'uretra: nessuna, mucosa, purulenta, sanguigna, sanguinolenta, ecc.___________________
Sistema riproduttivo.
I genitali esterni sono sviluppati in tipologia maschile, femminile, mista. Corretto: sì, no___________
_____________________________________________________________________________________
Marito: visivamente lo scroto è ingrandito, no, sì, sinistra, destra. Non ci sono vene varicose, sì, a sinistra ____ grado.
Doloroso alla palpazione no, sì, destra, sinistra. Non c'è ernia, sì, a destra, a sinistra. Carattere__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Donne: le secrezioni vaginali sono scarse, moderate, abbondanti. Carattere: viscido, formaggioso,
sanguinante, sangue. Colore: trasparente, giallo, verdastro. Puzzolente no, sì_________________
Danni visibili: no, sì, carattere_________________________________________________
STATO NERVOSO.
Faccia simmetrica: sì, no. Levigatezza del triangolo nasolabiale: sinistra, destra.
Rime palpebrali D S. Mele principali: al centro, convergenti, divergenti, sincronizzate a sinistra, sincronizzate a destra.
Alunni D S. Fotoreazione: vivace, lenta, assente. Diametro della pupilla: OD ristretto, medio, dilatato.
Sistema operativo ristretto, medio, espanso. Movimenti delle principali mele: conservate, limitate ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmo no, sì: orizzontale, verticale, rotazionale; grande, medio, piccolo; costante,
nelle derivazioni marginali. Paresi: no, sì. Emiparesi: sinistra, destra. Paraparesi: inferiore, superiore.
Tetraparesi. Deviazione della lingua: no a destra, a sinistra. La deglutizione è compromessa: no, sì____________________
_____________________________________________________________________________________
La palpazione dei tronchi nervosi e dei punti di uscita è dolorosa: no, sì_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tono muscolare D S. Ipo-, a-, normo-, tonia (sinistra, destra). Riflessi tendinei: a destra sono animati,
ridotto, assente, a sinistra, ripreso, ridotto, assente.______________________
Segni meningei: rigidità dei muscoli del collo sulle _____ dita. S-m Kernig rif, piano_____________
S-m Brudzinsky rappresentante, pavimento. Segni radicolari: S-m Lasega ref,pol._______Dati aggiuntivi:
STATO LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNOSI PRELIMINARE:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PIANO DI INDAGINE:
1 UAC (schierato), OAM. 5 Ultrasuoni.
2 BHC, COAGULOGRAMMA, gruppo sanguigno e Rh. 6ECG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLE.
4 Feci per I/g, scatologia, coltura in vasca delle feci. 8 FGDS

9 R-grafia in due proiezioni____________________________________________________________
10 Consultazione con un medico -________________________________________________________________

PIANO MANAGERIALE:

MODALITÀ____ TABELLA N.____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesista-rianimatore
Ospedale del distretto centrale di Zhambyl.

L'esame inizia dall'organo malato; in caso di patologia dell'orecchio, l'esame inizia dall'orecchio sano; se non ci sono disturbi, l'esame inizia dal naso, poi si esamina la faringe, la laringe e le orecchie.

1) Ispezione esterna viso, collo, orecchie (dietro l'area dell'orecchio) - valutare il colore della pelle, la forma del naso, delle orecchie, della laringe.

2)Palpazione pareti facciali dei seni paranasali, processi mastoidei, cartilagini laringee, linfonodi (premandibolari e sottomandibolari, cervicali e parotidei).

4)Esame degli organi ENT:

UN) rinoscopia anteriore: colore della mucosa nasale, volume dei turbinati nasali, forma del setto nasale, contenuto delle fosse nasali

(esempio di descrizione di una norma: La forma del naso non è cambiata. La respirazione nasale è libera. Il senso dell'olfatto non è compromesso. Il vestibolo del naso è libero. Setto nasale nella linea mediana. I turbinati nasali non sono ingranditi. I passaggi nasali sono liberi. La mucosa è rosa, umida. Le secrezioni sono moderate, mucose).

B) faringoscopia: colore, umidità della mucosa orale, orofaringe, stato delle gengive, dei denti, della lingua, dotti escretori delle ghiandole salivari, palato duro, stato delle tonsille palatine: contenuto delle lacune, presenza di aderenze, grado di mobilità del palato molle

(esempio di descrizione di una norma: La mucosa è di colore normale. Denti igienizzati. La lingua è pulita e umida. Palato duro senza caratteristiche. Il palato molle non è cambiato, è mobile. Le tonsille palatine non sono ingrossate (grado I). Le lacune sono gratuite. Gli archi sono rosa e non fusi alle tonsille. La parete posteriore della faringe non è cambiata).

V) rinoscopia posteriore eseguita dall'insegnante: la cavità nasofaringea, le coane, le estremità posteriori delle conche nasali, lo stato delle tonsille faringee e tubariche, le bocche delle tube uditive

(esempio di descrizione di una norma libere le coane, gli imbocchi delle trombe di Eustachio e il fornice. Vomere sulla linea mediana).

G) laringoscopia indiretta condotto dall'insegnante: colore,
umidità della mucosa della laringe e dell'ipofaringe, condizione
fosse piriformi, tonsille linguali, epiglottide, colore, umidità
pieghe vestibolari e vocali, forma della glottide, condizione
spazio sottoglottico

(esempio di descrizione di una norma: respirare liberamente. Voce
salvato, non modificato. I seni piriformi sono liberi. Epiglottide
forma abituale. Le pieghe ariepiglottiche sono sagomate. Non ho raccolto
lo spazio modificato, mobile, interaritenoideo è libero.
Le corde vestibolari e vocali non vengono modificate e la loro mobilità non è limitata. Durante la fonazione le corde vocali si chiudono lungo la linea mediana. Lo spazio sottoglottico è libero).

D) Otoscopia: condizione della pelle del canale uditivo esterno, sua
larghezza, colore del timpano, presenza e posizione della perforazione, sua
elementi identificativi della membrana (ansa, riflesso luminoso, pieghe,
breve processo del martello);

(esempio di descrizione di una norma: la pelle dei processi mastoidei non è alterata, la palpazione e la percussione sono indolori. I canali uditivi esterni sono liberi. Il timpano è color perla, i punti di identificazione sono ben definiti).

AKUMETRIA

VESTIBOLOMETRIA:

Nistagmo spontaneo

Nistagmo pressorio

Nistagmo post-rotazionale

O. (edifici I, II, III st.)

VR (0, I, II, III st.)

Cognome I.O. ___________________________________________________ N. I/B _______________ B/Foglio __________________ Data di nascita:_______ ___________ ___________________________età________________________________ Luogo di lavoro, posizione________________________________________________________________ Luogo di residenza_______________________________________________________________________ Data di ricovero in ospedale________________________________________________________________ Diagnosi al momento del ricovero:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Denunce, contestazioni:

- al momento del ricovero:

- al momento della supervisione:

Storia di vita ( anamnesi vitae ) : - malattie pregresse:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - malattie croniche:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- maledetto Botkin(), venereich. malattie (),da confermare() - trasfusioni di sangue:________________________________________________________________________________ - lesioni, operazioni:___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia ereditaria:________________________________________________________________________________ - storia di allergie:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Cattive abitudini:______________________________________________________________________________ - anamnesi ginecologica:____________________________________________________________________________ Storia medica ( anamnesi morbi ) : - insorgenza della malattia: si considera malato dal ________________________________________________________________ quando sono comparsi i sintomi_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - decorso della malattia:_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ - causa della malattia: associa la sua malattia a_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - visita medica (data , luogo):_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ - trattamento eseguito, incl. e indipendente (data, luogo, sua efficacia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stato generale:

Stato generale:__________________________________________________________________________

Tipo di corpo:____________________________________________________________________________

Altezza peso:______________________

Stato nutrizionale-_________________________________________________________________________________________

Pelle, mucose visibili -________________________________________________

Tessuto adiposo sottocutaneo -_______________________________________________________________

Edema periferico -______________________________________________________________________________

I linfonodi-______________________________________________________________________

Sistema muscolare -______________________________________________________________________________

Sistema osteoarticolare_________________________________________________________________________________

Stato ORL:

- Naso ( esame esterno, palpazione del naso esterno e della zona dei seni paranasali):________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestibolo nasale, setto, colore della mucosa, stato delle fosse nasali, turbinati, natura della secrezione e sua localizzazione ): _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale; condizione della mucosa, denti. Orofaringe(faringoscopia): palato molle, archi palatali, tonsille palatine - dimensione, colore, consistenza, piega triangolare, lacune e il loro contenuto quando si preme sull'area delle arcate anteriori, placca: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Condizioni della mucosa della faringe posteriore parete: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Linfonodi cervicali _________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sezione dell'arco faringe (rinoscopia posteriore): volta della faringe nasale, stato delle coane, tonsille faringee, orifizi delle tube uditive: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia); condizione della tonsilla linguale, della vallecola, dell'epiglottide, dei seni piriformi________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringe- voce, respirazione: esame esterno, stato delle cartilagini della laringe, loro spostamento, sintomo di crepitio: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indiretta- stato delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo, pieghe ariepiglottiche, pieghe vestibolari e vocali, colore, simmetria dei movimenti, grado di mobilità, larghezza della glottide, chiusura durante la fonazione. Spazio sottoglottico, parte visibile della trachea:__________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orecchie(destra e sinistra separatamente); condizione del padiglione auricolare, area mastoidea. Larghezza del canale uditivo esterno, timpano - punti di identificazione, colore. La cosa separata è il carattere. Perforazione della membrana - posizione, dimensioni. Polipi, granulazioni, pervietà delle tube uditive: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Passaporto uditivo

Conclusione sullo stato dell'analizzatore del suono:

Vestibolometria:

Carattere di vertigini.

Nistagmo spontaneo (+) (-), sue caratteristiche.

Deviazione spontanea delle mani.

Prova del dito.

Prova dito-dito.

Stabilità nella posa di Romberg.

Test per l'adiadococinesi.

Andatura dritta.

Andatura laterale.

Prova della fistola. Conclusione sullo stato della funzione vestibolare:

Condizione degli organi ENT:

Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Esame e piano di trattamento:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Medico curante:_____________________________/___________________________/