Что такое болезнь золотуха. Золотуха у взрослых: симптомы и лечение. Почему возникает золотуха

← + Ctrl + →
12.5. Преждевременные роды

12.6. Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременное излитие околоплодных вод - осложнение беременности, характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности.

Если преждевременный разрыв плодного пузыря произошел незадолго до предполагаемой даты родов, врач может просто подождать начала родов или приступить к их стимуляции, чтобы избежать риска развития внутриматочной инфекции. Если же разрыв околоплодного пузыря произошел на достаточно раннем сроке беременности и риск заражения сведен к минимуму, женщине могут прописать специальные препараты (антибиотики, токолитики и стероиды), чтобы продлить беременность как можно дольше. Также часто проводят ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Патофизиология

При доношенной беременности преждевременное излитие вод наблюдается чаще в тех случаях, когда предлежащая часть плода не опускается в малый таз и не образуется пояс соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние - при узком тазе, тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибательном предлежании головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки матки и нижнего сегмента матки, что ведет к провисанию плодного пузыря и преждевременному разрыву плодных оболочек. Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность.

При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительные и болезненные, сопровождаются слабостью родовых сил, развитием гипоксии плода. При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) часто возникают хориоамнионит (воспаление плодных оболочек - хориона и амниона), эндометрит.

Диагноз подтверждают с помощью амниоскопии, которую проводят при сформированной шейке матки. В случае раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании плодный пузырь не определяется. Диагностическое значение имеет также обнаружение при микроскопии в выделениях из влагалища элементов, содержащихся в околоплодных водах (волос плода, частиц первородной смазки и др.).

. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного излития околоплодных вод.

В случае недоношенной беременности акушерская тактика зависит также от наличия или отсутствия инфекции. При выявлении признаков инфекции назначают антибиотики, создают гормональный фон и проводят родовозбуждение. При отсутствии признаков инфекции и сроке беременности до 35 нед. показаны выжидательная тактика и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности. С целью профилактики респираторного дистресс‑синдрома у новорожденного назначают глюкокортикоиды. При пролонгировании беременности необходимы тщательный контроль над состоянием женщин (термометрия, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого) и профилактика инфекции (стерильные подкладные пеленки, частые подмывания и др.). Следует также контролировать состояние плода, проводить мероприятия, направленные на предотвращение гипоксии плода и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения. При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики. При выраженном маловодии, когда матка плотно обхватывает плод, беременность пролонгируют не более чем на 10-12 дней, так как при более длительном выжидании могут возникать деформации скелета плода.

Первичный осмотр

Прослушайте сердцебиение плода.

Определите гестационный возраст плода, используя дату первого дня последней менструации или данные УЗИ.

Пропальпируйте матку, чтобы определить размеры плода.

Проверьте наличие признаков инфекции у матери - лихорадка, выделения из влагалища, эмбриональная тахикардия.

Околоплодные воды

Околоплодные воды - ОВ (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) - жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Околоплодные воды секретируются амнионом, частично пополняются пропотевающей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода.

Обычно ОВ прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав ОВ входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный ОВ, способствует нормальному раскрытию шейки матки. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние ОВ, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние ОВ, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие ОВ: преждевременное, или дородовое, и раннее - до полного раскрытия шейки матки. В ряде случаев ОВ после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод.

Большое клиническое значение имеют многоводие и маловодие. Многоводие (количество ОВ превышает 2 л) рассматривают как нарушение секреторной и резорбционной функции амниона. Многоводие может наблюдаться при сахарном диабете, нефрите, сердечно‑сосудистых заболеваниях беременной, а также при внутриутробном инфицировании и пороках развития плода. Обычно оно развивается в середине или во второй половине беременности. Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие характеризуется быстрым накоплением ОВ, приводящим к резкому увеличению матки, сдавливанию соседних органов; сопровождается одышкой, недомоганием, ощущением тяжести и боли в животе, отеками нижних конечностей. При хроническом многоводии количество ОВ увеличивается постепенно, перечисленные выше симптомы менее выражены. При остром многоводии беременность нередко прерывается преждевременно, при хроническом в большинстве случаев роды наступают в срок. При остром и хроническом многоводии уровень перинатальной смертности и частота возникновения пороков развития плода выше, чем при нормальном количестве околоплодных вод.

Диагностика многоводия не представляет трудностей и основывается на клинических данных (несоответствие величины матки сроку беременности, напряженность и повышенный тонус стенок матки, симптом флюктуации при легком постукивании по стенке матки, повышенная подвижность плода) и результатах ультразвукового исследования плодного пузыря.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают ОВ (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития ОВ объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки. После рождения плода с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки.

Маловодие (количество ОВ менее 0,5 л ) встречается реже, чем многоводие. Оно может быть связано с недостаточным развитием амниотического эпителия и снижением его секреторной функции либо с повышением способности амниона к резорбции. Нередко маловодие наблюдается при пороках развития плода, плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышах. Беременные с маловодием жалуются на почти постоянные боли в животе, усиливающиеся во время движения плода. Размеры матки нередко меньше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Маловодие неблагоприятно влияет на развитие плода, нередко отмечаются задержка развития, деформация костей, возможна внутриутробная гибель плода. Роды чаще, чем при нормальном количестве ОВ, наступают преждевременно, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, медленным раскрытием маточного зева, болезненными схватками. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря для профилактики преждевременной отслойки плаценты и уменьшения продолжительности родов.

Первая помощь

Излитие околоплодных вод на любом сроке беременности является показанием для госпитализации в акушерский стационар.

Последующие действия

Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациентки, следите за состоянием плода.

Предупредите пациентку о необходимости отказаться от половых сношений.

Окажите эмоциональную поддержку.

Прогноз зависит от срока беременности, осложнений, состояния здоровья беременной и плода.

Превентивные меры

Необходимо раннее выявление аномалии родовой деятельности и их своевременная коррекция.

В акушерском стационаре женщине должен быть назначен постельный режим с возвышенным положением таза.

← + Ctrl + →
12.5. Преждевременные роды 12.7. Эктопическая беременность

Точные причины многоводия не выявлены до сих пор. Но есть категории женщин, наиболее подверженные этому заболеванию. Это не значит, что оно обязательно возникнет, но риск всё-таки высок у следующей группы беременных:

• женщины с заболеваниями почек
• женщины с сахарным диабетом
• женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
• беременные с инфекционными заболеваниями
• беременные с резус-конфликтом мамы и малыша
• беременные двойней (многоплодность)
• беременные крупным плодом

А также причинами многоводия могут быть:

• пороки развития плода
• сниженная выделительная функция плода
• нарушенная функция заглатывания у плода

И всё же в 30% случаев врачи бессильны в поиске истинной причины многоводия

Симптомы заболевания

Симптомы зависят от вида многоводия.

При остром многоводии (которое встречается редко) беременная ощущает сильные боли в промежности и пояснице. При этом у женщины может повыситься артериальное давление. Количество вод увеличивается быстро, поэтому будущая мама ощущает и тяжесть в животе, и дискомфорт, и замечает быстрое увеличение размеров живота.

При хроническом многоводии симптомы не столь заметны: живот увеличивается постепенно, а к некоторым недомоганиям женщина приспосабливается, не придавая им большого значения. Но многоводие – это признак патологии в женском организме, оно требует обязательного лечения.

Признаки заболевания

И всё же выделим несколько признаков многоводия, которые практически всегда указывают на наличие заболевания:

• Отёки ног
• Слабость и недомогание
• Одышка
• Усиленное покрытие живота растяжками
• Боль и тяжесть в животе
• Учащённый пульс
• Отчётливое бульканье в полости живота

Виды заболевания

Выделяют острое и хроническое многоводие .

Острая форма заболевания отличается резким увеличением околоплодных вод, и оно действительно опасно. Такая форма многоводия может развиться в течение нескольких часов или суток. Если объём живота сильно увеличился, это свидетельствует о развитии острой формы многоводия.

Хроническая форма многоводия отличается умеренным характером нарастания амниотической жидкости (околоплодных вод). Признаки этой формы болезни не столь явные, поэтому диагностировать заболевание часто проблематично. Некоторый дискомфорт беременные считают нормой, а стоило бы сказать о недомоганиях доктору, чтобы лечение было своевременным.

Чем опасно многоводие во время беременности?

Для мамы
Для женского организма многоводие чревато:

• сильнейшим токсикозом
• обезвоживанием
• кровотечением
• поздним гестозом

Для малыша
Заболевание может повлечь за собой:

• тазовое/поперечное предлежание ребёнка
• развитие фетоплацентарной недостаточности (ребёнок недополучает кислород и питательные вещества из плаценты мамы)
• задержка роста ребёнка
• поражение нервной системы
• снижение иммунитета плода

Главная опасность многоводия – самопроизвольное преждевременное прерывание беременности. К сожалению, статистика говорит о большом числе подобных исходов

Диагностика заболевания

Необходимые анализы и обследования
Исследование матки позволяет диагностировать многоводие: увеличенная не по сроку матка, эластичная и напряжённая говорит о заболевании. Прощупывая, врач отмечает её округлую или бочкообразную форму.

Также при многоводии сильно подвижен плод – он постоянно меняет своё положение.

С помощью УЗИ диагноз подтверждается, обязательно проводится КТГ для того, чтобы оценить состояние ребёнка.

Также проводится анализ крови на выявление внутриутробной инфекции.

Лечение и профилактика многоводия при беременности

При лёгком многоводии назначается медикаментозное лечение, которое производится в амбулаторных условиях.

При многоводии средней тяжести беременную госпитализируют, в больнице она находится под врачебным контролем, принимает определённые аппараты (антибиотики, витамины, диуретики). Как правило, в этом случае беременность доводится до логического конца – роды не стимулируют.

При тяжёлой степени многоводия врач принимает решение об экстренном родоразрешении, так как здоровье и жизнь матери и ребёнка под серьёзной угрозой. Если срок ещё не позволяет вызвать роды, беременной назначено выпускание амниотической жидкости (процедура, требующая большой осторожности).

Лечение назначает врач на основе полученных результатов обследования, определения формы протекания заболевания

Профилактическими мероприятиями , позволяющими существенно снизить риск возникновения многоводия, являются простые, в общем-то вещи:

• строгое соблюдение всех назначений врача, своевременное прохождение всех обследований
• пешие прогулки на свежем воздухе
• правильный режим питания и употребления жидкости
• поход к врачу при наличии любых подозрительных симптомов

Особенности ведения беременности и родов при многоводии

Если врач выявил многоводие у беременной, ей будут назначены дополнительные исследования, которые исключат пороки развития плода. К врачу придётся ходить чаще , равно как и на УЗИ, равно как и чаще нужно будет сдавать определённые анализы.

Часто требуется стационарное лечение , нередко беременной приходится быть в больнице до самых родов. Но это всё разумные меры предосторожности, ведь патология отнюдь не безобидная.

Осложнения в родах при многоводии , к сожалению, тоже не так редки. Восстановительный период тоже может длиться дольше. В 22% случаев у беременных с многоводием встречается слабость родовой деятельности. Массивные кровотечения – ещё одна угроза, вызванная этой паталогией.

Но не стоит настраиваться на худшее – врачи сделают всё возможное, чтобы минимизировать риски. Дисциплинированная беременная, нацеленная на самый положительный исход, имеет высокие шансы его же получить.

Главное, не избегать врачей, не пренебрегать их рекомендациями, быть терпеливой и действовать разумно

Вместо заключения

Итак, многоводие является серьёзной патологией беременности. 5 тезисов об этом заболевании:

1. Выделяют два вида многоводия: острое и хроническое. Первое является опаснейшим осложнением, в большинстве случаев заканчивается экстренным родоразрешением.

2. Истинных причин многоводия врачи не определили, но есть женщины, наиболее подверженные этому заболеванию.

3. Даже некоторый дискомфорт (боль в пояснице, в промежности), слабость, отдышка и учащённый пульс должны быть поводом внеочередного обращения к врачу.

4. Многоводие лёгкой степени лечится амбулаторно, средней степени тяжести – стационарно, острое многоводие требует кардинальных мер (роды, выпускание амниотической жидкости).

5. Чем раньше многоводие выявлено, тем легче его контролировать и лечить.

ОВ (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) - жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Секретируются амнионом, частично пополняются пропотевающей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода. Обычно ОВ прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав ОВ входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение : обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный ОВ, способствует нормальному раскрытию шейки матки.

При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние ОВ, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние ОВ, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие ОВ: преждевременное, или дородовое, и раннее - до полного раскрытия шейки матки, В ряде случаев ОВ после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод.

Большое клиническое значение имеют многоводие и маловодие . Многоводие (количество ОВ превышает 2 л) рассматривают как нарушение секреторной и резорбционной функции амниона. Многоводие может наблюдаться при сахарном диабете, нефрите, сердечно-сосудистых заболеваниях беременной, а также при внутриутробном инфицировании и пороках развития плода. Обычно оно развивается в середине или во второй половине беременности. Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие характеризуется быстрым накоплением ОВ, приводящим к резкому увеличению матки, сдавливанию соседних органов; сопровождается одышкой, недомоганием, ощущением тяжести и боли в животе, отеками нижних конечностей. При хроническом многоводии количество ОВ увеличивается постепенно, перечисленные выше симптомы менее выражены. При остром многоводии беременность нередко прерывается преждевременно, при хроническом в большинстве случаев роды наступают в срок. При остром и хроническом многоводии уровень перинатальной смертности и частота возникновения пороков развития плода выше, чем при нормальном количестве околоплодных вод.

Диагностика многоводия не представляет трудностей и основывается на клинических данных (несоответствие величины матки сроку беременности , напряженность и повышенный тонус стенок матки, симптом флюктуации при легком постукивании по стенке матки, повышенная подвижность плода) и результатах ультразвукового исследования плодного пузыря.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают ОВ (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития ОВ объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки. После рождения плода с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки.

Маловодие (количество ОВ менее 0,5 л) встречается реже, чем многоводие. Оно может быть связано с недостаточным развитием амниотического эпителия и снижением его секреторной функции либо с повышением способности амниона к резорбции. Нередко маловодие наблюдается при пороках развития плода, плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышах. Беременные с маловодием жалуются на почти постоянные боли в животе, усиливающиеся во время движения плода. Размеры матки нередко меньше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Маловодие неблагоприятно влияет на развитие плода, нередко отмечаются задержка развития, деформация костей, возможна внутриутробная гибель плода. Роды чаще, чем при нормальном количестве ОВ, наступают преждевременно, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, медленным раскрытием маточного зева, болезненными схватками. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря для профилактики преждевременной отслойки плаценты и уменьшения продолжительности родов.

Беременная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на одышку, резкое увеличение размеров живота, отеки ног и ослабление движений плода.

Анамнез . Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу; взрослой часто болела простудными заболеваниями. В течение года страдает хроническим цервицитом; при бактериологическом исследовании были обнаружены кандиды, получала соответствующую терапию, однако заболевание имело рецидивирующий характер.

Менструации с 13 лет, цикл установился через 2 мес, месячные приходят через 28 - 30 дней, продолжаются по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последняя менструация была в середине июля (точной даты не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров. В течение первых 2 лет замужества пользовалась средствами контрацепции. Первая беременность закончилась искусственным абортом при беременности 8 нед, вторая беременность - настоящая.

Течение беременности

В первой половине женщину беспокоили явления раннего токсикоза, которые исчезли в 11 нед. В 20 нед перенесла ОРЗ, сопровождающееся катаральными явлениями, высокой температурой и длившееся 2,5 нед. Получала сульфаниламидные препараты, анальгин и салицилаты. Систематически наблюдалась в женской консультации. С 28 нед беременности у больной значительно увеличилась масса тела , несмотря на отсутствие в тот период периферических отеков. Имело место неустойчивое положение плода ( , тазовое предлежание). С 30 нед беременности отмечает отеки ног. АД было нормальным, белка в моче не было. Кровь беременной резус-положительная, группа крови II(A).

Данные общего и акушерского исследования

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 80 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые, подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. На ногах отеки. Температура тела 36,7 °С. Отмечается одышка, частота дыхания 26 в минуту. В легких перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет.

Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом у корня. Живот значительно увеличен в размерах, пупок выпячен. Имеются многочисленные рубцы беременных розового цвета. Высота стояния дна матки над лоном 34 см. Матка напряжена, сократительная деятельность отсутствует. Пальпация матки безболезненна. Положение плода продольное, над входом малого таза прощупывается мягкая часть, в дне матки - округлая плотная крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом с трудом, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул был утром.

Были поставлены следующие вопросы: о каком осложнении беременности идет речь, каковы возможные причины этого осложнения, как следует поступить с беременной, с какими формами патологии необходимо провести дифференциальную диагностику, какова дальнейшая акушерская тактика?

На основании анализа анамнеза, данных объективного и акушерского обследования большинство участников акушерского семинара совершенно правильно диагностировали беременность 31 нед, тазовое предлежание плода, многоводие, водянку беременных, хронический цервицит. Во всех письмах подчеркивалось, что ведущей формой патологии в данном случае, безусловно, является многоводие. К сожалению, на возникновение данного осложнения беременности указали не все участники семинара, хотя они совершенно правильно отметили другие осложнения беременности, о которых сказано выше.

«Анамнез, данные клинического и акушерского обследования дают возможность поставить следующий диагноз: беременность 31 - 32 нед, многоводие, тазовое предлежание плода, водянка беременных, хронический цервицит (по данным анамнеза). Ведущей формой акушерской патологии является многоводие. Оно бывает острым и хроническим (последнее встречается значительно чаще). Многоводие - серьезное осложнение беременности и родов. Вопрос о происхождении данной патологии до настоящего времени не вполне ясен. Некоторые авторы считают, что многоводие развивается вследствие чрезмерной функции амниотического эпителия , который, как известно, продуцирует околоплодные воды. Высказывается мнение, что в генезе многоводия важное значение имеют такие заболевания, как , инфекции, заболевания почек, резус-конфликт, аномалии развития плода.

Во время беременности многоводие часто сопровождается преждевременными родами и неправильным положением плода. В родах могут возникнуть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, что связано с перерастяжением матки большим количеством околоплодных вод. Дифференцировать многоводие обычно приходится с многоплодной беременностью, крупным плодом, реже - с пузырным заносом и кистомой больших размеров, а также с асцитом различного происхождения. Акушерская тактика зависит от особенностей клинического течения многоводия. В случае возникновения острого многоводия, нарастающих явлений недостаточности кровообращения и дыхания показано прерывание беременности путем вскрытия плодного пузыря и медленного выпускания околоплодных вод, при этом необходимо тщательно следить за выпадением петли пуповины и мелких частей плода. При хроническом многоводии используют антибиотики (учитывая возможный инфекционный характер патологии), диуретические средства, витамины и другие препараты».

В приведенном письме даны правильные ответы на поставленные вопросы. Однако многие стороны этой проблемы требуют более пристального рассмотрения. Это тем более необходимо, что некоторые участники семинара не диагностировали данную патологию.

Околоплодные воды являются продуктом деятельности амниотического эпителия. Не исключено также, что в их образовании участвуют сосуды плаценты, откуда путем транссудации в амниотическую полость поступает плазма крови. В физиологических условиях в конце беременности количество околоплодных вод составляет 1 -1,5 л. Амниотическая жидкость очень быстро обменивается. Установлено, что полный обмен ее совершается в течение нескольких часов. До 30 % вод из общей циркуляции проходит через плод как через промежуточную среду в кровоток матери, а остальная часть проникает через плодные мембраны. Скорость циркуляции амниотической жидкости в конце беременности приближается к 350 мл в час. Большую роль в циркуляции амниотической жидкости играет заглатывание ее плодом и выделение почками. Плод может заглатывать около 20 мл вод в час, или 500 мл в день, за счет усиленной перистальтики кишечника. При атрезии кишечника, глубоком поражении головного мозга (анэнцефалия) развивается многоводие.

После краткой характеристики физиологии околоплодных вод следует остановиться на происхождении многоводия. Многоводие - это патологическое состояние, характеризующееся избыточным скоплением околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. В отдельных случаях количество околоплодных вод может достигать 5 л и даже более. Хотя скопление амниотической жидкости удается обнаружить с помощью ультразвука в самые ранние сроки беременности, обычно это патологическое состояние диагностируют лишь после 20-й недели беременности.

Острое и хроническое многоводие

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое многоводие встречается очень редко (в 0,03 % случаев) и чаще развивается в 16 - 24 нед беременности. Оно характеризуется быстрым увеличением размеров матки, повышением ее тонуса. Беременная жалуется на сильные боли в животе и поясничной области, одышку, обусловленную быстрым изменением внутрибрюшного давления. Нередко возникают нарушение кровообращения и выраженные отеки. Тяжелая одышка является симптомом начинающейся сердечной и легочной недостаточности. При наружном акушерском исследовании из-за повышенного тонуса матки не представляется возможным определить крупные и мелкие части плода и отчетливо прослушать его сердечные тоны. Чаще всего острое многоводие бывает обусловлено монозиготной двойней или острыми инфекциями.

Хроническое многоводие встречается в самые различные сроки беременности и протекает с более стертой клинической картиной. Частота данной патологии колеблется от 0,6 до 1,25 %. Принято различать 3 степени многоводия: легкую - 1000-3000 мл вод, средней тяжести - 3000-5000 мл и тяжелую - свыше 5000 мл. Чаще всего хроническое многоводие возникает в 28-32 нед беременности. У наблюдаемой нами женщины оно, по-видимому, развилось в 27 - 28 нед. Об этом, в частности, свидетельствовала прибавка массы тела при отсутствии периферических отеков. Явные симптомы многоводия были обнаружены при осмотре женщины 20 февраля 1987 г., т. е. в 31 - 32 нед беременности. Таким образом, патологический процесс развивался постепенно, что позволяет предположить наличие хронического многоводия. Однако в данном случае у больной имеются характерные жалобы, свойственные значительному скоплению в амниотической полости амниотической жидкости (одышка).

Причины многоводия

Многоводие является полиэтиологическим заболеванием и останавливаются на возможной причине его в данном случае. Необходимо отметить, что в основе этой патологии могут лежать причины, исходящие как из организма матери, так и плода, а также плодных оболочек. Но чаще всего многоводие развивается в связи с сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, с резус-конфликтом, двойней и уродствами плода. Рассмотрим эти факторы в отдельности и более подробно.

Среди экстрагенитальных заболеваний матери многоводие наиболее часто сопровождает развитие сахарного диабета. Частота многоводия при сахарном диабете колеблется от 25 до 30 %. Некоторые авторы даже считают многоводие специфическим осложнением сахарного диабета. У таких больных развитию сахарного диабета, по-видимому, способствуют многочисленные обменно-эндокринные нарушения в организме матери и плода, присущие данному заболеванию. Непосредственную причину многоводия усматривают в патологии капилляров миометрия и плаценты.

Важную роль в патогенезе многоводия играет инфекция половых путей, которая встречается в 16 - 25 % случаев. Значительное место также отводится общим инфекционным заболеваниям: вирусная инфекция (краснуха и др.), токсоплазмоз, сифилис. По данным некоторых авторов, у 1/3 женщин, страдающих многоводием, в анамнезе были указания на инфекционные заболевания во время беременности. Роль их в патогенезе многоводия подтверждается еще и тем, что при патологическом исследовании плаценты таких женщин более чем в половине случаев обнаруживаются различные признаки воспаления. Специальные исследования, посвященные роли урогенитальной инфекции в происхождении многоводия, показали, что у 10 % таких женщин развивается многоводие. При микоплазменной инфекции многоводие возникает у 17 % беременных, при хроническом пиелонефрите - у 9 %. У 15% женщин развитие многоводия можно было связать с перенесенным во время беременности ОРЗ. По-видимому, инфекционные заболевания приводят к патологическим изменениям плодных оболочек, нарушающим физиологические процессы резорбции амниотической жидкости.

Наблюдаемая нами беременная страдает хроническим цервицитом и кольпитом. Кроме того, в середине беременности (20 нед) она перенесла ОРЗ, сопровождающееся высокой температурой. Следовательно, можно с полным основанием предположить, что в нашем наблюдении в развитии многоводия ведущую роль играет местный и общий инфекционный процесс. Такой точки зрения совершенно правильно придерживаются почти все участники акушерского семинара.

Многоводие нередко возникает при гемолитической болезни плода, особенно при ее отечной форме (почти в 90% случаев). У нашей беременной кровь резус-положительная, что позволяет исключить возможность этой причины в возникновении многоводия.

Уродства плода сопровождаются развитием многоводия в 20-80% случаев. Среди аномалий развития первое место занимают поражения ЦНС, особенно анэнцефалия. Многоводие также часто наблюдается при множественных уродствах плода, при атрезии верхнего отдела его желудочно-кишечного тракта. Патология легких и поликистоз почек также часто сопровождаются многоводием. При двойне нередко возникает многоводие одного из плодов. Однако патогенетическая зависимость между пороком развития амниона и пороком развития плода полностью не установлена.

Некоторые участники акушерского семинара останавливаются на особенностях течения беременности при многоводии и отмечают, что при этой акушерской патологии значительно чаще встречаются такие осложнения, как ранний и поздний токсикоз, тазовое предлежание плода, его поперечные и косые положения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У наблюдаемой нами беременной имелся ранний токсикоз и сравнительно рано возникла водянка. Все авторы отмечают, что при многоводии поздний токсикоз почти всегда характеризуется ранним началом. Следует отметить, что своевременно начатое лечение водянки беременных может способствовать некоторому уменьшению количества околоплодных вод.

Осложнения

Роды при многоводии также нередко протекают осложненно. Чаще, чем обычно, наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Чаще возникают фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденного. Высоким остается процент . Естественно, осложненное течение беременности и родов отрицательно отражается на показателях перинатальной смертности, которая может превышать 30%.

Таким образом, представленные данные позволяют считать многоводие достаточно серьезной акушерской патологией. Поэтому диагностика и терапия ее имеют очень большое практическое значение.

Диагностика

Итак, мы в основном рассмотрели 2 первых вопроса акушерской задачи. Несколько слов необходимо добавить о диагностике многоводия. Его диагностируют обычно на основании клинического обследования: сопоставления в динамике размеров матки и срока беременности, обнаружения их несоответствия. Большое значение имеют указания на быстрый рост матки, который чаще всего определяют путем измерения окружности живота и высоты стояния дна матки. У нашей больной размеры матки значительно превышают таковые при 31 нед беременности, что характерно для многоводия. Большое клиническое значение имеет такой признак, как напряженное состояние матки при отсутствии ее сокращений. Значительное скопление амниотической жидкости обусловливает плохое выслушивание сердечных тонов плода, а его выраженная подвижность способствует возникновению тазового предлежания.

Ценные данные можно получить при ультразвуковом исследовании беременной . Хотя не существует ультразвуковых признаков, позволяющих оценить количество околоплодных вод, все же по наличию косвенных данных судить о такой патологии оказывается возможно. Так, для многоводия характерно увеличение свободных эхоструктур пространств, что свидетельствует о повышенном скоплении жидкости. Плацента вследствие перерастяжения матки обычно резко истончается. Конечности плода заметны более четко, чем обычно. Плод, как правило, обладает повышенной подвижностью. Нередко на сканограммах удается заметить аномалии его развития.

Как следует поступить с беременной? На этот вопрос все участники семинара дали совершенно правильный ответ: необходима срочная госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома для обследования и лечения. В стационаре обычно проводят и дифференциальную диагностику многоводия с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Многоводие следует в первую очередь уметь дифференцировать с многоплодной беременностью (двойней). В процессе дифференциальной диагностики этих состояний необходимо учитывать следующие моменты. При многоплодной беременности в анамнезе нередко имеются указания на наличие двойни у ближайших родственников. Тщательное акушерское обследование дает возможность установить более 2 крупных частей плода, при аускультации удается прослушать 2 сердцебиения с зоной затухания между ними; при этом частота сердцебиений обычно различна (разница превышает 10 в минуту). Значительные диагностические сложности могут возникнуть при развитии многоводия одного из плодов. В таких случаях большую помощь оказывает ультразвуковое исследование.

В сравнительно редких случаях многоводие приходится дифференцировать с пузырным заносом больших сроков. Для него характерна диссоциация между предполагаемым сроком беременности и размерами матки (размеры матки значительно превышают срок беременности). Следует также обращать внимание на наличие типичной тугоэластической консистенции матки при пузырном заносе и отсутствие в матке плода (при полном заносе). В трудных в диагностическом отношении случаях решающее значение имеют данные ультразвукового исследования и резко выраженные положительные реакции мочи на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе).

Иногда многоводие можно спутать с беременностью и большой кистомой яичника , которая располагается спереди от матки. В таких случаях большое диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее установить нормальную беременность с обычным содержанием околоплодных вод и наличие кистозного образования, не имеющего связи с маткой.

Какова дальнейшая акушерская тактика? Акушерская тактика при развитии многоводия определяется следующими моментами. Прежде всего необходимо заранее выделять группу беременных с высокой степенью риска возникновения данной патологии: больные сахарным диабетом, общими и местными инфекционными заболеваниями, особенно инфекцией мочеполовых органов, беременные с резус-отрицательной кровью, с двойней, с уродствами плода и многоводием в анамнезе. Такие беременные подлежат тщательному наблюдению в женской консультации с обязательным ультразвуковым исследованием (нередко повторным). При наличии многоводия показано всестороннее обследование беременных (эндокринологическое, иммунологическое, генетическое, бактериологическое, ультразвуковое). Необходимы раннее выявление и лечение сопутствующих осложнений беременности, особенно ранних и поздних токсикозов, невынашивания.

При наличии инфекции мочеполовых органов необходимо провести курсы соответствующей терапии. У нашей больной, по-видимому, имеется инфекция в шейке матки и во влагалище. Следует отметить, что цервицит во время беременности практически не подлежит активному лечению из-за опасности прерывания беременности. Однако кольпит после определения флоры влагалища подлежит этиотропному лечению в обязательном порядке.

В стационаре при наличии возможностей необходимо стремиться определить состояние фетоплацентарной системы, поскольку при развитии многоводия нередко наблюдается дисфункция плаценты, приводящая к гипотрофии и гипоксии плода. Лечение выявленной фетоплацентарной недостаточности проводят по общим правилам.

Лечение

Лечение самого многоводия консервативным способом (антибиотики, бийохинол, диета и др.), в большинстве случаев малоэффективно или совсем неэффективно. Если нет выраженных нарушений кровообращения и дыхания, необходимо стремиться сохранить беременность до срока нормальных родов, когда плод будет жизнеспособным. Именно к такой акушерской тактике следует прибегнуть и у наблюдаемой нами больной.

При остром многоводии или же при его хронической форме, но при наличии выраженных явлений нарушений функции кровообращения и дыхания возникает необходимость досрочного родоразрешения . После соответствующей подготовки беременной к родам (создание гормонально-глюкозо-кальциевого фона) осторожно вскрывают плодный пузырь. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение петли пуповины или ручки. После излития вод объем матки уменьшается, стенки матки приобретают необходимый тонус и обычно вскоре начинается самостоятельная родовая деятельность. Начиная со второго периода родов и на протяжении всего третьего и раннего послеродового периода осуществляют мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Следует отметить, что при наличии многоводия и тазового предлежания плода раннее вскрытие плодного пузыря не производят.

В послеродовом периоде осуществляют профилактику субинволюции матки и эндометрита. Дети, родившиеся у женщин с многоводием, требуют особого внимания. При наличии показаний у них проводят необходимое лечение.

А. Общая характеристика .

Распространенность составляет 0,5—1,5%. На 30—37-й неделе беременности количество околоплодных вод не должно превышать 1700 мл. О многоводии говорят, когда при доношенной беременности количество околоплодных вод превышает 2000 мл. Клинические проявления обычно возникают, если объем околоплодных вод превышает 3000 мл.

1. При хроническом многоводии количество вод нарастает медленно. Ниже приведены самые частые причины хронического многоводия.

а. У плода

1) Пороки развития ЦНС, например анэнцефалия, гидроцефалия, менингоцеле.

2) Атрезия пищевода или двенадцатиперстной кишки.

б. У матери. Сахарный диабет, гемолитическая анемия, многоплодная беременность.

в. Особенности сосудов плаценты и пуповины (при однояйцовой многоплодной беременности, хориоангиоме).

2. Острое многоводие встречается значительно реже хронического. Количество околоплодных вод при этом резко увеличивается в течение нескольких часов или суток. Состояние требует активного лечения. Как правило, возникают преждевременные роды. Ребенок обычно погибает вследствие недоношенности.

Б. Диагностика

1. Наблюдается значительное увеличение размеров матки (обычно на 21—37-й неделе беременности).

2. В некоторых случаях появляются боль в животе, одышка и выраженные отеки. Состояние беременной может ухудшиться настолько, что требуется неотложная помощь.

3. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. При этом обнаруживают обширные гипоэхогенные зоны в полости матки. УЗИ также помогает диагностировать пороки развития плода. Объем околоплодных вод оценивают на основании индекса объема околоплодных вод. О многоводии говорят, если индекс составляет 24 см и более.

4. Для диагностики пороков развития ЦНС определяют содержание альфа-фетопротеина в околоплодных водах.

5. Определяют содержание пролактина в околоплодных водах. Его снижение относительно нормы для данного срока беременности указывает на многоводие.

В. Лечение

1. При удовлетворительном состоянии беременной и отсутствии пороков развития плода показано амбулаторное лечение.

2. При остром многоводии и ухудшении состояния беременной показаны госпитализация и постельный режим. Ограничение потребления поваренной соли и диуретики неэффективны.

3. При выраженной одышке и боли в животе показан абдоминальный амниоцентез. Жидкость выпускают медленно, со скоростью 500 мл/ч. Быстрое выведение даже незначительного количества околоплодных вод может осложниться преждевременной отслойкой плаценты и преждевременными родами. Преждевременные роды могут развиться даже при медленном выведении околоплодных вод. Амниоцентез повышает риск внутриутробной инфекции.

4. Объем околоплодных вод быстро нарастает вновь, поэтому амниоцентез обычно приходится выполнять повторно. При многоводии, особенно остром, высок риск преждевременных родов.

Г. Осложнения в родах

1. Нарушения положения и предлежания плода (особенно часто — тазовое предлежание).

2. Выпадение пуповины.

3. Кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Д. Осложнения у плода

1. Прогноз для плода неблагоприятный. Перинатальная смертность достигает 50%. Основные причины смерти — пороки развития и недоношенность.

2. Грубые пороки развития наблюдаются в 20—30% случаев многоводия.

3. Новорожденного тщательно обследуют. В первую очередь исключают атрезию пищевода или двенадцатиперстной кишки.

4. В 60% случаев многоводие не связано с заболеваниями матери или плода.

Е. Осложнения у матери . В связи с перерастяжением матки возможны дискоординация и слабость родовой деятельности. Для профилактики послеродового кровотечения после рождения ребенка вводят окситоцин, 10—20 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы.